Sentencia Contencioso-Administrativo 609/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 842/2022 de 16 de junio del 2025

PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Noemi, se dirige contra la resolución de 18 de julio de 2022, dictada por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública (por delegación del Consejero de Sanidad), por la que se desestimó su reclamación de responsabilidad patrimonial con fecha de entrada en el registro de la Consejería de Sanidad de 11 de noviembre de 2020, por la asistencia sanitaria que le fue dispensada en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de Madrid, con motivo de su patología lumbar, que considera fue defectuosa por no realizar tratamiento quirúrgico, habiéndose visto obligada a acudir a la sanidad privada en el año 2019, siendo intervenida quirúrgicamente, pero perdiendo la oportunidad de lograr una curación completa.

Considera la actora que se ha producido un retraso en el diagnóstico y en el tratamiento, y que se ha producido en el curso del tiempo en el que le ha sido dispensada la asistencia sanitaria por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón las pruebas diagnósticas que se le han realizado resultan insuficientes.

A modo de síntesis expresa en su demanda: "La defectuosa prestación de asistencia sanitaria la concretamos:

1. Falta de pruebas diagnósticas y retraso en el tratamiento en la asistencia por el Hospital Universitario Gregorio Marañón desde el año 2016 hasta el año 2019.

Durante dichas fechas acude en numerosas ocasiones, tanto a urgencias como a consultas de atención primaria, traumatología, reumatología y unidad del dolor. En ninguna de ellas se le realiza pruebas para contrastar las diferentes patologías lumbares que se le han ido diagnosticando a lo largo de los años. Tampoco contemplan la intervención quirúrgica como tratamiento alternativo al conservador, cuando es más que evidente que este no termina de causar los efectos deseados en la paciente.

2. Actuación médica incorrecta, al no haber realizado las pruebas diagnósticas necesarias para el correcto tratamiento y recibir la correcta asistencia dada la clínica que presentaba En el presente caso, es evidente que, tal y como se ha relatado ha habido una concatenación de errores y omisiones que si se hubieran efectuado las pruebas y se hubieran adoptado las decisiones adecuadas en el momento oportuno en relación a la clínica que en ese momento presentaba la paciente, y se hubieran realizado las pruebas diagnósticas oportunas, y consecuentemente las actuaciones ya reiteradas en el cuerpo de este escrito, no se hubiera revelado el daño producido, o por lo menos no se hubiera prolongado la espera de la paciente para la internvención quirúgica y se hubieran ocasionado las secuelas que presenta a la vista de las anteriores consideraciones se aprecia la relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la inadecuada prestación de atención sanitaria, ya que no se adecuó a la "lex artis ad hoc"

En el sexto de los fundamentos de derecho en su demanda la actora explica el daño que considera se le ha producido así como los criterios de la indemnización que reclama. Dice lo siguiente:

"Es patente la existencia de relación de causalidad y antijuridicidad del daño ocasionado a la paciente, quien estuvo esperando años por un diagnóstico correcto y un tratamiento que realmente paliara la sintomatología que presentaba, totalmente posible con los medios de los que dispone la sanidad pública y que no fueron empleados correctamente, pudiendo evitar que la paciente tuviese que verse obligada a pedir segundas opiniones en otros centros sanitarios.

A los efectos de valorar el daño ocasionado en el presente caso entendemos de aplicación orientativa el baremo aprobado por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre. Que ha sido valorado por el informe pericial del Dr. Pedro que fue aportado al expediente administrativo."

En el escrito de conclusiones reitera la actora las consideraciones que ha efectuado su escrito de demanda, analizando las pruebas practicadas en el curso del procedimiento. Mantiene la actora su consideración de que existe relación de causalidad entre la actuación sanitaria habida cuenta de que ha estado durante años esperando un diagnóstico correcto y un tratamiento correcto, que paliara la sintomatología que presentaba, diagnóstico que hubiera sido posible si se hubiera utilizado losmedios de los que dispone la sanidad pública, que considera que no fueron correctamente empleados, y que de haberse ampliado hubieran podido evitar que hubiera tenido que acudir a pedir segunda sus opiniones en centros hospitalarios diferentes.

La Comunidad de Madrid ha presentado escrito oponiéndose a la demanda por considerar que la atención sanitaria prestada a la actora durante todo el proceso asistencial al que se refiere la demanda, ha sido conforme con la buena praxis, habiéndo puesto a su disposición los medios diagnósticos precisos, en cada momento en el que la actora precisó asistencia sanitaria, y habiéndose llegado a un diagnóstico certero, y ofrecido la intervención terapéutica que precisaba.

La compañía aseguradora de la administración demandada, RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA, también se opone a la demanda y en su escrito de contestación a la demanda sostiene la correcta asistencia sanitaria prestada a la actora quien nunca fue tributaria de tratamiento quirúrgico en atención a la clínica que presentaba, sintomatología, y en atención a la correcta interpretación de las pruebas diagnósticas que le fueron practicadas, así como la respuesta de la paciente a los tratamientos de carácter conservador que fueron instaurados, que resultaban indicados.

Ambas partes rechazan que no se hubiera llegado a un diagnóstico certero de la patología dolorosa que afectaba a la recurrente, y rechazan que el tratamiento indicado hubiera sido el tratamiento quirúrgico.

La FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ, U.T.E., ha presentado escrito de contestación a la demanda en el que pone de relieve que la atención sanitaria que fue prestada a la paciente por el HOSPITAL FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ fue correcta en todo momento, y adecuada a las circunstancias de la paciente. Pone de relieve que en la demanda no se ha expresado queja alguna en relación con la asistencia sanitaria que le fue prestada la paciente en dicho hospital, motivo por el cual alega su falta de legitimación pasiva para estar en el presente procedimiento.

SEGUNDO.- La resolución de 18 de julio de 2022, que desestimó la reclamación formulada por la actora, ha señalado que se ha incorporado al expediente administrativo la historia clínica de la paciente en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón y en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, así como diversos informes de los servicios intervinientes en el proceso asistencial del paciente, referidos a los siguientes:

- Informe del Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de 3 de febrero de 2021.

- Informe del Servicio de Rehabilitación del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de 12 de febrero de 2021.

- Informe de la Inspección Sanitaria, de 6 de septiembre de 2021 que considera que la atención dispensada a la paciente por los facultativos de la sanidad pública de la Comunidad de Madrid se acomodó a lex artis. Mediante nota de 21 de febrero de 2022 la Inspección Sanitaria ratificó su informe.

- Informe del jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de 17 de enero de 2022.

También se refiere la resolución recurrida al informe pericial aportado por la reclamante, elaborado por perito de su elección, al estimar que mediante dicha pericia se acredita el fundamental motivo de su reclamación, esto es, la indicación quirúrgica, y, así, que la paciente en el año 2016, contaba con una RNM realizada a través de su sociedad médica, indicativa de que una hernia discal L5-S1, que requería tratamiento quirúrgico, y, sin embargo, los profesionales del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, descartaron esa solución, aplicando un tratamiento rehabilitador ineficiente; en base a dicho informe considera la paciente paciente que los estudios de Reumatología que le fueron realizados en dicho hospital se demoraron indebidamente, retrasando la adopción de decisiones adecuadas a su dolencia, pues el hecho de tener el antígeno HLAB27 positivo no indicaba que tuviera manifestación de enfermedad reumática inflamatoria.

Concluye dicha resolución que la historia clínica y los informes médicos que obran en el expediente administrativo ponen de manifiesto que la asistencia sanitaria dispensada fue conforme a la lex artis, dando respuesta dichos informes de forma clara a cada uno de los reproches. En particular atiende dicha resolución al informe de la Inspección Médica, en atención a las siguientes consideraciones:

- La paciente ha simultaneado las asistencias en varios centros sanitarios del sistema público (Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, además de su Centro de Salud y los correspondientes Centros de Especialidades) con las prestadas en los centros de su seguro médico privado de salud, habiéndose realizado numerosas pruebas, consultas y tratamientos por parte de diversas especialidades (Neurología, Neurocirugía, Traumatología, Reumatología, Rehabilitación, Unidad del Dolor, etc.) coincidiendo todos, en esencia, en el diagnóstico y tratamiento de la paciente hasta 2019, en lo que refiere a la patología objeto de reclamación.

- Ha sido correcta la actuación de neurocirugía del Hospital General Universitario Gregorio Marañón en consulta de 14 de septiembre de 2018. Descartó el tratamiento quirúrgico al no detectarse compresión radicular;tampoco el resto de hallazgos con correcta alineación, lordosis fisiológica, normalidad en cuerpos vertebrales, justificaba la necesidad de una descompresión quirúrgica. Dicha decisión tomó en consideración:

1. Que la paciente había pasado "estudios por Reumatología para valorar posible espondilitis, que parece haber sido descartada, además con EMG con lesión crónica en S1., ya valorada por U de dolor y por Neurocirugía en centro privado...";

2. - La exploración de la paciente no dio positividad con la elongación ciática bilateral, y tratándose de protrusiones, y no de hernias discales;

3. A la luz de la RNM de 12 de noviembre de 2017, y conociendo las asistencias del centro privado: constan de esas fechas, según Informe de Neurología de la Fundación Jiménez Díaz de 4 de marzo de 2019, las siguientes resonancias de columna: "RM columna lumbar 2017. Discopatía L5-S1 y L4-L5 destacando la reducción de ambos recesos laterales a valorar clínicamente con posible radiculopatía L5 bilateral asociada. RM columna 14/07/2018: Rectificación lordosis lumbar. protusión L4-L5 y prolapso discal L5-S1".

- La ausencia de mejoría de la paciente después de haber realizado el tratamiento consistente en bloqueo radicularen el espacio con afectación por EMG, L5-S1 realizado por la Unidad de Dolor el 17 de enero de 2019, que confirma que la decisión de no interveniren aquél momento había sido acertada ya que de haber existido compresión radicular, dicha técnica habría mostrado alivios importantes,contrariamente a lo que ocurrió pues la paciente firmó no haber tenido ninguna mejoría.

- No ha existido negativa a realizar la intervención quirúrgica por parte de la sanidad pública puesto que a la paciente se la ofreció en la Fundación Jiménez Díaz a cargo del Servicio Madrileño de Salud, pero lo desestimo decidiendo acudir a la Clínica CEMTRO, donde la tuvieron que operar dos veces, en seis meses, al ser insuficientes los resultados de la primera intervención.

- La paciente fue diagnosticada a los 28 años de edad de dolor lumbar crónico sin datos de radiculopatía,con pruebas de imagen que no evidencian hernia hasta 2018 (11 años después), y con pruebas analíticas sugerentes de proceso inflamatorio. En este contexto es valorada por reumatología, rehabilitación y unidad del dolor, traumatología y neurocirugía. Es valorada además durante ese periodo (2007 a 2018) en circuito privado por múltiples especialistas, con el mismo resultado, no estando a priori indicada la cirugía. De hecho, realizada la misma en la sanidad privada, precisó de dos intervenciones, sin una mejoría sustancial.

También atiende la resolución recurrida al criterio expresado por la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su Dictamen n° 391/22, de 14 de junio, que concluye en el mismo sentido en atención a los informes de los servicios implicados en la asistencia cuestionada y de la Inspección Médica.

Dicho dictamen analiza el informe del Servicio de Neurocirugía del HGUGM, que explica que la paciente padecía dolor lumbar crónico, que fluctuaba con agudizaciones, y que se le realizaron multitud de pruebas diagnósticas y diversos tratamientos sintomáticos y rehabilitadores durante 11 años de tratamiento y que la decisión adoptada en la consulta de 14 de septiembre de 2018, de mantener un tratamiento conservador fue la correctapues, en ese momento, pues ni la sintomatología, ni los datos de la exploración clínica o el electromiograma, mostraron compresión radicular a nivelde segmentos lumbares inferiores, sin requerir la práctica de otras pruebas en ese momento.

También analiza el informe del jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del HGUGM, informe que destaca que en las exploraciones realizadas en el Centro de Especialidades Periférico de Moratalaz por su dolor lumbar (motivo de la reclamación), sólo se apreciaron signos degenerativos y pequeñas hernias en L5- S1, que no justificaban un tratamiento quirúrgico, sino la adopción de un tratamiento sintomático y rehabilitador.

Analiza el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora, la pertinencia de la valoración de la paciente por el Servicio de Rehabilitación, y concluye que resultaba plenamente razonable la derivación de la paciente a Reumatología, junto con el tratamiento del dolor, pues la paciente presentó informes de un centro privado que apuntaban esa posibilidad: RNM de cadera sacroilíaca con evidencias que sugerían patología inflamatoria, analítica con aumento de reactantes de fase agudan y HLB27 positivo.

El dictamen de la Comisión Jurídica Asesora apunta a una ruptura del nexo causal entre la intervención de la sanidad madrileña y el daño por el que se reclama, pues la paciente ha utilizado indistintamente los recursos del sector público y de la medicina privada a la que acudía a través de una sociedad médica, y ha acudido al Hospital Universitarios Fundación Jiménez Díaz, en base a su concierto con el servicio madrileño de la salud, y, porque la paciente ha sufrido accidentes y episodios que no cita en la reclamación: el que tuvo en 2016 practicando deporte, causante de una rotura de calcáneo, y dos accidentes de tráfico, que han agravado sus dolencias.

TERCERO.- El artículo 106.2 de la Constitución proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que:

"Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Admi-nistrativo Común, disponía:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administra-ciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, disponen, a su vez:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e indivi-dualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aqué-llos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan es-tablecer para estos casos.

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se po-drá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efecti-vamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimien-to de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autóno-mas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conje-turas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la anti-juridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o con-dición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine qua non, esto es, como acto o hecho sin el cual es inconce-bible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( STS de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a compu-tarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( STS de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

La sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la STS de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

"...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la "lex artis" , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO.- Ha de señalarse que no todo daño que produzca la Administración es in-demnizable sino tan sólo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo, por no existir causas de justificación que lo legitimen. Las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 1998, y de 17 de octubre de 2000 (Rec. 9201/1995) han enumerado los siguientes requisitos para que concurra la responsabilidad patrimonial de la Administración: a) El primero de los elementos es la lesión patrimonial equivalente a daño o perjuicio en la doble modalidad de lucro cesante o daño emergente. b) En segundo lugar, la lesión se define como daño ilegítimo. c) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración, implica una actuación del poder público en uso de potestades públicas. d) Finalmente, la lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, pues el perjuicio tiene naturaleza exclusiva con posibilidad de ser cifrado en dinero y compensado de manera individualizable, debiéndose dar el necesario nexo causal entre la acción producida y el resultado dañoso ocasionado; a lo que hay que añadir, la ausencia de fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.

Con carácter general, debemos recordar que la Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente, y desde antiguo (así en sentencias de 14 de mayo, 4 de junio, 2 de julio, 27 de septiembre, 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1994, 11 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1619/92, fundamento jurídico cuarto y 25 de febrero de 1995, al resolver el recurso de casación 1538/1992, fundamento jurídico cuarto, así como en poste-riores sentencias de 28 de febrero y 1 de abril de 1995) que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, bastando para de-clararla que como consecuencia directa de aquella, se haya producido un daño efectivo, eva-luable económicamente e individualizado. Esta fundamental característica impone que no sólo no es menester demostrar para exigir aquella responsabilidad que los titulares o gestores de la actividad administrativa que ha generado un daño han actuado con dolo o culpa, sino que ni siquiera es necesario probar que el servicio público se ha desenvuelto de manera anómala, pues los preceptos constitucionales y legales que componen el régimen jurídico aplicable extienden la obligación de indemnizar a los casos de funcionamiento normal de los servicios públicos.

Al margen de la matización que recoge igualmente la doctrina del Tribunal Supremo ( SSTS de 5 de junio de 1998, de 13 de septiembre de 2002; y STS de 17 de abril de 2007) no procede generalizar ese principio de responsabilidad patrimonial objetiva más allá del principio de causalidad, aun de forma mediata, indirecta o concurrente, de manera que, para que exista aquélla, es imprescindible el nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso producido, y que la socialización de riesgos que justifica la responsabilidad objetiva de la Administración cuando actúa al servicio de los intereses generales no permite extender dicha responsabilidad hasta cubrir cualquier evento, lo que, en otras palabras, significa que la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquélla de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico; la doctrina general, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial sanitaria recibe otras matizaciones importantes y específicas que se derivan de la naturaleza de la obligación asumida, puesto que nos encontramos ante una obligación de medios, no de resultados. La jurisprudencia del TS considera que esta «obligación de medios» implica la puesta a disposición del paciente de cuantos medios conozca la ciencia médica, en la fecha de los hechos, en relación con el proceso patológico sufrido, obligación que no queda referida sólo a los medios técnicos y estructurales, sino, también, al factor humano. Y, aun cuando los medios no fueran suficientes, dicha circunstancia, por sí, no determina la existencia de responsabilidad, de la Administración. En la ponderación de esa obligación de medios, es preciso tener en cuenta las limitaciones lógicas de todo servicio público; la prioridad en la utilización de los medios limitados, el plazo en que pueden ser puestos a disposición del usuario. En este sentido, las SSTS de 25 de febrero de 2009, y STS de 24 de mayo de 2011.

Derivada de esa obligación de medios, en las reclamaciones que nacen de la actuación médica o sanitaria, resulta insuficiente, en doctrina de nuestro Alto Tribunal, la existencia de una lesión (que conduciría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, solo en el caso de que se produzca una infracción de dicha Lex artis responde la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberán ser soportados por el perjudicado. La obligación se concreta en prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Estamos ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no solo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio (así lo recuerda la STSJ DE CYL, Burgos, Secc. 2ª, de 6 de mayo de 2010, y lo expresa con claridad la STS de 10 de julio de 2012).

La aplicación de este criterio se traduce en la práctica en la asunción de la regla de res-ponsabilidad por culpa, analizando los distintos supuestos en los que puede concurrir una vulneración de la lex artis, como serían el error de diagnóstico; la tardanza en el mismo; en la determinación del tratamiento, etc. En todo caso, en la apreciación de esa vulneración de las normas y leyes de la ciencia médica, deben considerarse una serie de criterios, a saber: i) El estado de la ciencia, como criterio de referencia para valorar la idoneidad de la actuación sanitaria; ii) Inversión de la carga de la prueba de la culpa sin perjuicios de excepciones, como en el caso de la denominada doctrina del daño desproporcionado; supuestos de facilidad y disponibilidad probatorias, por aplicación del art. 217.6 de la LEC; Pérdida o extravío de la historia clínica ( STS 20 de noviembre de 2012 Rec. de Casación 4891/2011); o Infecciones nosocomiales); iii) Teoría de la pérdida de oportunidad; y, iv) La teoría de la responsabilidad por actuación sanitaria conjunta defectuosa.

En este punto, procede recordar nuestra doctrina jurisprudencial sobre lo que debe en-tenderse por lex artis, y más concretamente sobre la lex artis ad hoc recoge. Así, ya el Tribunal Supremo en SSTS de fecha 8 de junio de 1994 y STS de 25 de mayo de 1999, señalaba: "Es la Medicina la que establece y define la lex artis y la lex artis ad hoc, siguiendo estándares aceptados en el propio ejercicio de la profesión y teniendo en cuenta las circunstancias y condiciones de la ciencia y la concreta situación del paciente, así como la existencia de la llamada "libertad clínica", que obliga al médico a tomar decisiones que pueden ser discutibles, pero que deben considerarse prudentes entre tanto no existan elementos de los que quepa inferir lo contrario. Debe tenerse en cuenta que la ciencia médica no es una ciencia exacta, sino que la exigencia de responsabilidad presenta siempre grandes dificultades porque su ciencia es inexacta por definición. Concurren en ella factores y variables imprevisibles que pueden provocar serias dudas sobre las causas determinantes del daño, a lo que debe de añadirse la libertad del médico que nunca debe de caer en audacia o aventura".

En la valoración de la conducta del profesional sanitario queda descartada, como ya se señaló más arriba, toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, estando, por tanto, a cargo del paciente la carga de la prueba de la culpa o negligencia correspondiente, en el sen-tido de que ha de dejar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo (lex artis ad hoc) ( SSTS 8 de septiembre de 1998; 26 junio 2006).

Y dentro de esta actividad probatoria opera con especial relevancia la prueba pericial. No se escapa que para poder apreciar si concurre o no defectuosa praxis o lex artis ad hoc, se hace necesario analizar y valorar la técnica médica empleada en cada supuesto y para ello es necesario un estudio técnico para el que se exigen conocimientos médicos específicos. La aportación de dichos conocimientos solo puede realizarse a través de una prueba pericial que tiende a convertirse en muchos supuestos, en el centro del recurso. La trascendencia de la prueba pericial se aprecia con más intensidad en supuestos en los que la estimación o no de la reclamación depende de que se determine si se ha producido una violación o no de la lex artis; y a partir de ahí, concluir si el daño reúne la condición de antijurídico, o si debe entenderse que es una consecuencia inherente al padecimiento mismo de la enfermedad y que, por tanto, no debe dar lugar a indemnización.

En la valoración de esta prueba, existe una constante doctrina jurisprudencial que se expresa, entre muchas otras, en la sentencia de esta Sala y Sección de fecha 30 de diciembre de 2014, citando la jurisprudencia del TS:

"Finalmente, no puede desconocerse que para la determinación de la existencia de posibles infracciones de la lex artis se requieren especiales conocimientos de la ciencia médica que deben ser facilitados por técnicos especializados en la materia. En tal sentido, la jurisprudencia viene sosteniendo que la valoración de los informes periciales o de técnicos peritos requiere un análisis crítico de los mismos, incumbiendo al órgano judicial valorar los datos y conocimientos expuestos en ellos de acuerdo con los criterios de la sana crítica que determina el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , y debiendo atender a la fuerza probatoria de los dictámenes con base en la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional. Y precisa que el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez o Tribunal decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generadora de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica [ sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 20-11-2012 (recurso 5870/2011 ) y 21 de diciembre de 2012 ( 4229/2011 )]".

Por otro lado, en cuanto a la teoría de la pérdida de oportunidad, esta pretende indemnizar aquellos daños derivados, no tanto de una conducta activa del causante de los daños, como de una omisión. De no haber ocurrido tal omisión, el daño no se habría materializado, o el resultado habría sido más favorable. Consiste en entender que deben estimarse aquellas reclamaciones en la que se acredite que la asistencia sanitaria se ha producido de tal modo que de haberse producido de otra manera habría sido posible obtener otro resultado distinto y más favorable a la salud del paciente respecto del que se plantea en la reclamación.

La pérdida de oportunidad entiende que basta con que se acredite una cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera haber evitado el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza, para que proceda la indemnización que deberá reconocerse en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad. Aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina los ciudadanos deben contar con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias.

A tales efectos, se debe precisar que la llamada pérdida de oportunidad se caracteriza, según reiterada jurisprudencia, por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance del mismo [ SSTS de 19 de octubre de 2011 ( RCAs 5893/2006), 22 de mayo de 2012 ( RCAs 2755/2010) y 21 de diciembre de 2012 (RCAs 4229/2011)].

La Sentencia de esta misma Sala de 4 de junio de 2018, señala:

"En este punto recordaremos que la jurisprudencia ha apreciado que "la caracterización de la pérdida de oportunidad se concreta en el grado de incertidumbre que rodea a una determinada actuación médica para constatar en qué medida se hubiera evitado un resultado lesivo, atendida la gra-vedad del daño, o se hubiera mejorado la situación del paciente de haberse tomado una decisión concreta" ( STS del 26 de Septiembre de 2014 (RJ 2014, 5048), rec. 3637/2012 ), como "la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo" ( STS de 19 de Octubre de 2011 (RJ 2012, 1298), rec. 5893/2006 )".

La STS de 20 de marzo de 2018, recurso 2820/2016, respecto a la doctrina de la pérdida de oportunidad, dice:

"NOVENO.- Y no puede ser ello de otro modo, porque la razón de la acogida por parte de la jurisprudencia de esta doctrina se mueve en distinto plano que el de la "lex artis". Concretamente, se sitúa en el terreno de la incertidumbre, como, entre tantas otras, resaltan las resoluciones que precisamente cita la sentencia recurrida, nuestras Sentencias de 19 de octubre de 2011 RC 5893/2006 y 22 de mayo de 2012 RC 2755/2010 ): "la denominada pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

Como, por otra parte, señala también la más reciente STS de 27 de enero de 2016, RC 2630/2014:

"En el caso enjuiciado, lo que se considera indemnizable es la pérdida de oportunidad que se produjo como consecuencia del retraso de 18 y 20 minutos, respectivamente, en avisar enfermería al ginecólogo de guardia y al anestesista. Sobre la base de un supuesto de hecho diferente, como el aportado de contraste, se pretende una modificación al alza de la cuantía concedida. Y, es sabido, el "quantum" de la indemnización no es susceptible de ser combatido en casación.

Es decir, no se ha apreciado que haya mala praxis, sino pérdida de oportunidad, con-ceptos que no son estrictamente equiparables y que, por tanto, impiden apreciar la triple iden-tidad en cuanto fundamentos, hechos y pretensiones del recurso de casación para la unifica-ción de doctrina.

En sentencia de 3 de diciembre de 2012, recurso de RCAs núm. 2892/2011 , entre otras, se dijo: "Podemos recordar la Sentencia de esta Sala y Sección de veintisiete de septiembre de dos mil once, recurso de casación 6280/2009 , en la que se define la doctrina de la pérdida de oportunidad, recordando otras anteriores:

Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009, recurso de casación 1593/2008: La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3 ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material corres-pondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran to-mado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concep-to indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente" (FD 7º)".

En definitiva, como afirma la Sentencia de 21 de diciembre de 2012, RC 4229/2011 , la doctrina de la pérdida de oportunidad "existe en aquellos supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una evidente incertidumbre sobre la misma". En este sentido cumple señalar que se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradi-cional resultante de las cláusulas generales de responsabilidad ("un régimen especial de imputación probabilística", atendiendo a lo establecido por la Sala Primera de este Tribunal: Sentencia de 16 de enero de 2012 )".

Dado que la parte actora cita expresamente la doctrina relativa a la pérdida de oportunidad, y teniendo en cuenta que, como sabemos a responsabilidad patrimonial puede ser, en ocasiones, exigible a título de pérdida de la oportunidad, interesa que asistir en la doctrina declarada por el tribunal supremo, trayendo a colación, entre otras, las STS de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hu-biera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente" (FD 7º)".

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la STS de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

La STS de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la pérdida de oportunidad [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una "falta de servicio"".

En la STS de 12 de julio de 2007, tras declarar que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que "Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la STS de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la STS de 7 de julio de 2008 insistió en que "acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible...Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la facilidad de la prueba, aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas". Todo ello nos lleva a la conjetura en relación con los llamados cursos o nexos causales no verificables, siendo significativa la Sentencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, Sección 6ª, de 18 de octubre de 2005 (RJ 2005, 8530) al declarar que "basta la certidumbre manifiesta de que el conjunto de circunstancias han repercutido en el daño sufrido para estimar responsabilidad".

Es preciso recordar que en materia de responsabilidad patrimonial adquiere gran importancia la correcta aplicación de las normas sobre la carga de la prueba, de modo que corresponderá a quien sostiene que la Administración ha incurrido en responsabilidad patrimonial acreditar la concurrencia de los requisitos a los que nos hemos referido, incluidos los distintos conceptos por los que reclama una indemnización y el importe de los mismos, siendo carga de la Administración probar los hechos impeditivos u obstativos a la pretensión de la parte actora, conforme dispone el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, debiéndose recordar en este punto que a tal fin son admisibles tanto las pruebas directas como las indirectas. Las normas de la carga de la prueba deben cohonestarse con el principio de facilidad probatoria (cuando a una de las partes le resulta fácil probar el hecho controvertido y no lo hace) y con el de la posibilidad probatoria (ya que no es posible exigir pruebas que resulten difíciles o de imposible realización).

En esta línea, resulta evidente que en este ámbito opera con especial relevancia la prueba pericial. No se escapa que para poder apreciar si concurre o no defectuosa praxis o lex artis ad hoc, se hace necesario analizar y valorar la técnica médica empleada en cada supuesto y para ello es necesario un estudio técnico para el que se exigen conocimientos médicos específicos.

No obstante esa importancia de la pericia, a la hora de efectuar la tarea de valorar los medios probatorios debe partir de la consideración previa, cual es que las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado, por lo que no prevalece, en todo caso, y necesariamente, sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarla, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro, como decimos, que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida, entre otros criterios, como se señala, en su fundamentación y coherencia interna, la especialidad del autor, en las fuentes de información, y documentación científica consultada, y/o en la independencia o lejanía del perito respecto a los intereses de las partes; en cualquier caso toda opinión técnica proporcionada a instancia de cualquiera de las partes en litigio.

Y lo anterior debe aplicarse teniendo en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que: "B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

QUINTO.- Se han aportado por las partes en el presente procedimiento diversos informes periciales a los que nos vamos a referir a continuación.

La parte actora ha aportado con su demanda dos informes periciales, uno de ellos con el objetivo de acreditar el daño por ella sufrido y por el cual solicita ser indemnizada, que consta unido al procedimiento, y que no pudo ser aclarado ni ratificado en audiencia pública, conforme que ha solicitado dicha parte, en atención a las circunstancias puestas de manifiesto por la parte actora en relación con el firmante de dicho documento. También ha aportado otro informe pericial, que había aportado previamente en el curso del procedimiento administrativo, elaborado por perito de su elección, y en el cual ha apoyado fundamentalmente su demanda al afirmar la mala praxis como consecuencia de no haberle realizado en el momento oportuno la intervención quirúrgica que considera resultaba indicada, habiendo demorado un diagnóstico certero y, consecuentemente, el tratamiento indicado. Dicho informe pericial ha sido elaborado por el Dr. Don Ezequiel, estando fechado el día 22 de septiembre de 2022. En el informe elaborado expresa su firmante la titulación y méritos, aspecto en relación con el cual la compañía aseguradora de la administración demandada ha puesto de manifiesto que carece de la especialidad adecuada, concretamente en traumatología, explicando, no obstante, el firmante del informe que si bien dispone de dicha especialidad, carece de su homologación en España.

Expresa el Doctor Don Ezequiel que el objeto de su informe consiste en analizar "la atención médica prestada a Dª Noemi por la Comunidad Autónoma de Madrid en relación con la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos a consecuencia de la hernia discal L5-S1 que le fue diagnosticada en el año 2007 en el Hospital Universitario de Jaén."

Concluye el Doctor Ezequiel que, después del análisis de la documentación presentada la paciente no fue debidamente valorada y el tratamiento realizado no fue el adecuado y que, por tanto, la atención médica prestada no se ajusta a la lex artis.

Reproducimos a continuación la parte del informe elaborado por el Doctor Ezequiel en relación con lo que denomina análisis de la praxis médica, en el que expresa lo siguiente:

"Nos encontramos ante una lesionada de sexo femenino de 40 años, que en el año 2007, a los 26 años, sufrió el primer episodio lumbociatalgia derecha con déficit motor, fue diagnosticada por el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario de Jaén de una hernia discal L5-S1, donde se descartó de manera correcta el tratamiento quirúrgico y se indicó tratamiento de rehabilitación, medicación analgésica y antiinflamatoria ya que se trataba de una paciente joven con un primer episodio de lumbociatalgia.

En el año 2008 la paciente traslada su residencia a Madrid por lo que continúa el seguimiento y tratamiento de su patología en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, donde durante 9 años realizó reiteradas consultas en distintos servicios como Urgencias, Traumatología, Reumatología, Neurocirugía y Unidad del dolor ya que no solo continuaba con dolor, sino que también su cuadro clínico iba empeorando y no presentaba una respuesta favorable al tratamiento médico conservador con medicación, infiltraciones y rehabilitación indicado por los distintos especialistas a lo largo de esos 9 años.

Después de varias pruebas y tratamientos en el año 2017 el servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, con diagnóstico de lumbalgia crónica con irradiación a MMII sin patrón radicular descarta de manera errónea el tratamiento quirúrgico al no detectar de manera incorrecta la compresión radicular. A los 10 meses es valorada nuevamente por el servicio de Neurocirugía quien nuevamente de manera errónea con diagnóstico principal de espondiloartropatía recomienda higiene postural, fisioterapia y ajuste apropiado de peso recomendado. Tratamiento conservador de patología espinal, evitando pesos y esfuerzos y valorar Rhb en su centro.

En 2019 el servicio de Reumatología del Hospital Universitario Gregorio Marañón descarta, de manera correcta, el diagnostico de espondiloartropatía inflamatoria y le comentan la escasa oferta de tratamientos disponibles en ese momento. Ante el continuo empeoramiento de su sintomatología, la lesionada decide acudir a dos centros privados para pedir una segunda opinión, en primer lugar, acude a la Fundación Giménez Diaz que confirma de manera correcta que la única posibilidad terapéutica es la quirúrgica. En segundo lugar, acude a la Clínica CEMTRO donde tras los resultados de la RMN y el EMG: "signos de denervación crónica en miotomas L5-S1 derechos (predominio S1) y datos de denervación aguda en miotoma distal S1 derecho. A la vez que se evidencia una importante pérdida de unidades motoras en el miotoma distal S1 derecho", le indican de manera correcta también tratamiento quirúrgico. Por lo tanto, es intervenida quirúrgicamente en abril de 2019 en la Clínica CEMTRO realizándole hemilaminectomía L4-L5 derecha con disectomía y colocación de dispositivo interespinoso de titanio Coflex de PRIM, técnica indicada para este tipo de patologías.

Luego de 7 meses y ante la lenta evolución y con una mínima mejoría postoperatoria, es intervenida quirúrgicamente nuevamente de manera correcta realizándole hemilaminectomía L4-L5 ampliada con foraminotomía derecha y colocación de gel antifibrosis de PRIM.

Finalmente, en enero del año 2020 la evolución postoperatoria ha sido favorable y con marcada mejoría no solo clínica sino también en el estudio de EMG: afectación de la raíz L5-S1 que está reinervada."

Las que se denominan conclusiones generalesdel informe elaborado por el Doctor Ezequiel, son del siguiente tenor:

"La prevalencia de hernia discal lumbar sintomática es de aproximadamente 1-3%, con mayor prevalencia entre las personas de 30-50 años.

La cirugía está indicada cuando falla el tratamiento conservador, junto con esto, el número de cirugías de columna lumbar ha ido en aumento durante los últimos 20 años.

En el caso que nos ocupa nos entramos ante una paciente joven que se encuentra en el rango etario de mayor prevalencia de hernia discal lumbar, la cual fue diagnosticada en el año 2007 por el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario de Jaén y posteriormente realizó en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón distintos tipos de tratamientos médicos, infiltraciones y rehabilitación, los cuales resultaron insuficientes prolongándose en exceso durante 9 años. Pero a pesar de que su sintomatología no solo no mejoraba, sino que fue empeorando, descartaron de manera errónea el tratamiento quirúrgico, hasta que finalmente tuvo que concurrir a un centro privado para que le realicen el tratamiento indicado, que en este caso es el quirúrgico, no solo para mejorar la sintomatología de la paciente, sino también para evitar las complicaciones y secuelas que pueden presentar a futuro las compresiones nerviosas crónicas debido a una discopatía lumbar. Podemos concluir que, de no haberse prolongado el tratamiento conservador más de lo que corresponde y de haberse realizado la cirugía en el tiempo que correspondía, podrían haber sido evitadas las secuelas anteriormente mencionadas, en el extracto del informe emitido por el Dr. Pedro, tras la exploración física de la paciente en octubre de 2020."

A instancia de la parte actora ha sido aportado a las presentes actuaciones un informe pericial, elaborado, a su petición, por perito designado por insaculación, habiendo recaído el nombramiento en el Dr. Don Severiano, especialista en neurocirugía.

Ha elaborado el Doctor Severiano un extenso informe pericial, fechado el 8 de noviembre de 2023, cuyas conclusiones finales son del siguiente tenor:

"La paciente padecía un cuadro de lumbalgia incapacitante y episodios de lumbociática repetidos de años de evolución agravados en 2016.

Se produjo un daño irreversible en L5-S1 a partir de 2016 afectando a raíz S1 derecha.

Lo lógico hubiera sido comprobar en 2016 si había compresión en ese momento mediante RM, que no consta en la historia de forma clara aunque se alude a una RNM realizada por via privada con protusión difusa en L5-S1 pero no se realiza Electromiograma. 24-6-16, con 34 años discopatía L4-L5 y protusión difusa L5-S1 cambios inflamatorios en L5-S1 Doc 881. No está el documento de una RM lumbar en esa fecha aunque existe ese comentario. Lo lógico hubiera sido realizar EMG en ese momento.

Aunque se indicó una artrodesis en Centro Privado no eran claros lo resultados nes el daño a estaba instaurado en S1 derecha segun demuestran los EMGs de 2017 y 2018.

El estudio Reumatológico, al aparecer focos de sacroileitis, estaba plenamente justificado.

No se demostró elongación radicular positiva para intervenir L5-S1 y además la RM no demostró que hubiese compromiso a dicho nivel en 2017 ni en 2018.

Desconozco si Neurocirugía en Gregorio Marañón conocía la RM de 2018 y tampoco se porque no hizo un seguimiento con mayor frecuencia a la enferma ni porqué no se prescribió un EMGEMGy una RM dado que, al parecer, sólo se apoyó en la RM de 2017. Ha s ue decir s ue esta RM tampoco había variado tanto con respecto a la que llevaba la enferma en la Cirugía de 2019 pero sin embargo se dejó evolucionar a la enferma hacia una denervación activa reflejada en el EMG de 6-3-19 tanto en Hospital Gre orio Marañón como en el Centro Privado donde se intervino.

Se tenía que haber informado a la enferma específicamente, del más que posible fracaso de las técnicas quirúrgicas empleadas, pues no había una indicación clara. Supongo que se le informó , pero no hay constatación escrita.

Al final se logró en el EMG 10-12-19, la reinervación de S1 derecha aunque no se operó L5-S1

La larga evolución de la enfermedad apoyada por el hecho de que se pensaba que la enferma presentaba una espondiloartritis que no se excluyó hasta tardíamente de forma justificada, la falta de actuación cuando empeoró la enferma en 2016 por Traumatología y después por Neurocirugía a pesar de que había una atrofia gemelar correpondiente con una afectación S1 derecha y la inadecuada descompresión quirúrgica, incluso con fecha 12-4-19 influyeron en la evolución tórpida de la enfermedad que padece la paciente. Por lo tanto la falta de actuación tratando de detectar la afectación S1 derecha derivó en una radiculopatía crónica puesta de manifiesto en los Electromiogramas realizados tardíamente a partir de 2017 con una clínica cambiante. Cuando existe un lassége positivo el 14-7-18 en Urgencias, aunque se envía a la enferma a Neurocirugía con fecha 17-9-18, al no existir Lassége ya, no se pide un nuevo Electromiograma y la clínica deriva hacia una radiculopatía S1 derecha con denervación activa, puesta de manifiesto en 2019 lo que obliga entonces a la descompresión quirúrgica.

Por lo tanto puedo concluir que la falta de diligencia al no haber intervenido precozmente la hernia discal extruida detectada en 2007 creó una radiculopatía crónica S1 derecha, con clínica cambiante que desorientó el diagnóstico exacto, acentuado este hecho por la presencia de sacrolleitis detectada en RM con HLAB27 positivo y ANA positivos que obligó a la exclusión de una espondilitis de forma justificada.

Además el empeoramiento de la clínica en 2016 con la presencia de una atrofia gemelar y la de un disco con protusión difusa en contacto con S1 derecha debía de haber obligado a realizar un EMG que hubiera detectado la posible afectación aguda en ese momento de la raíz S1 derecha, no pudiendo excluir sin embargo que la radiculopatía ya se hubiese cronificado entonces.

Por lo tanto, no se ha cumplido con la Lex Artis, a pesar de las dificultades de diagnóstico en este caso, al no haberse detectado precozmente la radiculopatía S1 derecha por los diferentes Servicios que trataron a la paciente desde 2007."

Las consideraciones y afirmaciones que realiza dicho informe pericial en el apartado del informe denominado "relacion causa efecto entre las actuaciones medicas y las secuelas",son del siguiente tenor:

"La paciente presentaba un cuadro de lumbalgias y de ciática de larga evolución Los episodios de ciática duraban semanas y los tratamientos continuados mas de seis meses según los episodios clínicos constatados. Hay dos episodios dentro de la clínica predominante de lumbalgias en que se detecta un Lassége positivo derecho: 17-7-17 y 14-7-18 pero que desaparece en la exploración de NEC con fecha 17-9-18. Estos hechos nos hablan de un clínica cambiante como corresponde a una neuropatía instaurada sobre la cuál no se tomó una decisión porque no se detectó la afectación aguda entre 2007 y 2016,siendo este año cuando empeora de forma definitiva la paciente.

La clínica era de predominio S1 derecha con a t uíleo abolido con EMG tic demostraba afectación crónica y perdida de unidades motoras de la raiz S1 derecha, sin embargo en la RM de 2017 no había compresión clara en S1 derecha cine justificaría la clínica y los hallazgos de EMG en 2017 em RM. En 2007 la enferma presentaba una hernia discal extruida em L5-S1 .

La enferma empeoró en 2016 a raiz de una lesión en calcáneo evidenciándose en RM atrofia gemelar lo que es compatible con afectación S1 derecha.

Cabe deducir ante esto que la enferma habiendo sido diagnosticada de hernia discal L5-S1 previamente y sufrió una agravación de la hernia L5-S1 en 2016 comprimiendo temporalmente la raíz S1 derecha, pues hay una RM de 2016 que habla de protusión discal difusa en S1 derecha, antes de que se realizara la RM en 2017 y dando lugar a la radiculopatía S1 derecha que se estabilizó en los EMG com afectación crónica S1 derecha, porque la RM de 2017 no demostraba ya compresión en L5-S1.

Es por ello que Neurocirugía en Centro Privado prescribe artrodesis L4-L5-S1 en 2016 pero tampoco los resultados podían ser claros porque la compresión ya se había producido y aunque había fenómenos inflamatorios en L5-S1 y protusión difusa en L5-S1 no se demostró en estudio dinámico inestabilidad clara paara realizar artrodesis. Tampoco se realiza EMG hasta 2017.

La actitud de Neurocirugía en 2018 es lógica al no encontrar datos que explique la clínica en el Gregorio Marañón, con lassege negativo. Sin embargo, no prescribe nueva RMN ni electromiograma. Se sabía que la enferma tenía previsto seguir tratamiento en clínica privada pero aún así se dejó progresar a una denervación activa en el electromiograma de 2019. La Fundación Jimenez Díaz ya había propuesto realizar una descompresión en L4-L5-S1 derechas a la vista de RM practicada en 2018 y 2019.

Sin embargo en Clinica Cemtro se realiza la hemilaminectomía en L4-L5 no abordándose L5-S1. La RM y el Scanner demuestran que hay estenosis todavía en L4-L5 y la reinervación en el EMG se produce tardíamente después de una ampliación de la hemilaminectomía, con lo que persiste el daño agudo en EMG hasta finales de 2019."

El apartado séptimo del informe elaborado por el Dr. Severiano, en sus consideraciones generales, dice:

"Esta paciente estaba afecta de una hernia discal L5-S1, demostrada en RM en 2007, que no se intervino dada la juventud de la paciente la clínica fue siempre de S1 derecha en los episodios de lumbociática. Además varios documentos hablan de una hernia extruida L5-S1 derecha en RM de 2007.

Desde 2008 vista en Gregorio Marañón por un sin fin de patologías. Destacaban los problemas articulares, lesiones dematológicas un antígeno positivo HLAB27 compatible con espodiloartritis e incluso en una RM signos de sacroileitis lo que motivó su valoración repetida por Reumatología y que fue justificable con ANA positivos hasta que se normalizó RM de sacroiliacas el 12 de febrero de 2019. En 2013 RM que consta en la Historia es de hombro.

Aunque se valoró a la paciente repetidas veces por Traumatología y posteriormente por Neurocirugía, 12-9-18, en Gregorio Marañón y hasta 2019 en FJD a causa de episodios repetidos de lumbalgia y a veces lumbociática no se detectó tanto en la exploración clínica con Lassége negativo como en los EMG una radiculopatía activa con denervación hasta 6-3-19 y sí únicamente un radiculopatía crónica S1 derecha con perdida de unidades motoras en S1 derecho con fechas 17-7-17 y 18-6-18.

Desde 2016 la enferma había empeorado a raíz de una lesión en calcáneo, objetivándose una atrofia muscular derecha a nivel gemelar en RM protusión difusa en 15-S1 con contacto en raíz S1 derecha compatible con una lesión crónica S1 derecha con perdida de unidades motoras y también con la lesión de calcáneo derecho. RM de 5-12-16. Con fecha 23-10-17 Unidad del Dolor detecta en la exploración irradiación hacia miembros inferiores.

En la RM de 12-11-2017 había discopatía en L4-L5 y L5-S1 siendo el nivel mas afecto L4-L5 con protusión discal y estenosis foraminal, lo cuál no era compatible con la afectación en EMG S1 derecha. Sin embargo en Clínica Privada, Dic.2016, dada la evolución crónica de la sintomatología de mas de seis meses de evolución de forma subintrante se le había propuesto una artrodesis lumbar e incluso una cirugía combinada por dos vías de abordaje, anterior y posterior según resultados.

Desde 2017 no se realiza nueva RM en Seguridad Social a pesar de la sintomatología recidivante aunque no congruente en la exploración clínica como se objetivó por Neurocirugía, al ser las maniobras de Lassége negativas repetidas veces y el nivel L4-L5 mas afecto no correspondiente con el EMG positivo con afectación crónica en S1 derecha. Al parecer se había realizado una RM en clínica privada en fecha 14-7-2018 que seguía demostrando la estenosis con protusión discal en L4-L5. Había discopatía L5-S1 con protusion difusa y contacto S1 derecha en 2016 y disminuye la protusión en 2018. Esta RM o no se le mostró a Neurocirugía en Gregorio Marañón o no viene reflejada en asistencia de ese Servicio.Con fecha 14-7-18 en Urgencias se detecta un Lassége a 30. grados derecho.

En FJD en 2019 se indica descompresión a nivel de L4-L5 y L5-S1 pues el EMG demostraba ya una denervación activa en S1 derecha con un aquíleo abolido. Contrasta el hecho de que siendo la clínica predominante S1 derecha, corroborada en EMG, se interviniese en Clínica Cemtro de una hemilaminectomía derecha L4-L5, 12-4-19, sin atender al espacio L5-S1 derecho aunque efectivamente la estenosis era predominante en L4-L5 derecha. Incluso en la reintervención, tras nueva revisión en Neurocirugía en la que se aprecia disestesia y perdida de fuerza en MID con fecha 1-10-19 en Fundación Jimenez Díaz se propone foraminotomía en L4-L5-S1 derecha pero se sigue interviniendo solo el espacio L4-L5 con fecha 8-11-19, a pesar de que en la FJD se había hecho hincapié en la exploración quirúrgica adicional de L5-S1 derecha.El CT de control se sigue observando estenosis en L4-L5. La paciente tarda en mejorar pero en el EMG finalmente hay datos de reinervación con fecha 10-12-19."

SEXTO.- RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA, aportado a las presentes actuaciones el informe pericial elaborado por perito de su elección, por el Doctor Don Sixto, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, quien en su informe de 21 de noviembre de 2022, ha expresado que su objeto consiste en analizar la asistencia prestada a Doña Noemi en el Servicio Madrileño de Salud en relación al tratamiento de su patología lumbar.

Las conclusiones generales del informe del Dr. Sixto son del siguiente tenor:

"1. La paciente presenta una lumbalgia crónica con presencia de una hernia discal, no se menciona en la documentación aportada si dicha hernia condicionaba clínica de radiculopatía. Es manejada de forma conservadora.

2. Ante la aparición nuevamente de lumbalgia, busca atención médica, realizándose una valoración exhaustiva. Tras descartar datos de alarma y clínica de radiculopatía, se decide nuevamente manejo conservador como está indicado según la bibliografía.

3. La paciente exhibe su falta de confianza en el personal médico, acudiendo de forma reiterada a diversos especialistas, en diversos centros (incluidos privados), buscando múltiples opiniones acerca de su diagnóstico y tratamiento.

4. La paciente presenta un dolor axial atípico, enfocado en sacroilíacas y sin respuesta a manejo habitual. La presencia de sacroileítis en RMN y la positividad de HLAB27 recomiendan descartar patología reumatológica.

5. Una vez descartada dicha patología, se orienta a la paciente a manejo conservador, ya que el dolor lumbar discogénico sin radiculopatía y sin respuesta a técnicas intermedias (ej. bloqueo caudal) desaconseja el manejo quirúrgico estandarizado y a menudo ofrece resultados decepcionantes.

6. La paciente decide por su cuenta intervenirse a nivel privado. No obtiene una mejoría duradera, por lo que decide intervenirse nuevamente.

7. Tras dos intervenciones, la paciente presenta ausencia de mejoría, y de hecho ahora refiere aparición de nueva sintomatología, que puede estar relacionada tanto con la evolución de base de su propia patología lumbar crónica, como con cambios postquirúrgicos esperables tras múltiples cirugías, como es la fibrosis postoperatoria.

8. No se han escatimado recursos diagnóstico-terapéuticos en el seguimiento y tratamiento de esta paciente en ningún momento.

9. Desde el inicio del proceso hasta la fecha actual, no hemos encontrado indicio alguno, de mala praxis, habiéndose cumplido en todo momento la Lex Artix ad hoc."

En el apartado del informe realizado por el Dr. Sixto, relativo a la praxis médica, consta lo siguiente:

"Se trata pues de una mujer de 26 años al comienzo del caso que nos ocupa, diagnosticado de lumbalgia crónica desde el año 2008, con una RMN realizada en la que existía una hernia discal L5-S1.

Otros de sus antecedentes relevantes incluyen foliculitis en contexto de rosácea, cervicalgia crónica, síndrome del intestino irritable, dolor pélvico crónico, trastorno ansioso depresivo en seguimiento por Psicología y Psiquiatría.

La paciente no aporta documentación referente a su historia inicial en su ciudad de origen.

Si bien queda claro que tenía dolor lumbar, no existen referencias a que asociara un componente radicular. Se le solicitó una prueba de imagen en la cual se apreció una hernia discal L5-S1, y fue manejada de forma conservadora con analgesia y rehabilitación. Como hemos visto en las consideraciones médicas, tanto si se trataba de una lumbalgia mecánica como si asociaba un componente de radiculopatía, sería esta la actitud adecuada de inicio en un paciente sin datos de alarma.

Dicha lumbalgia crónica no cesó con su cambio de ciudad, por lo que buscó nuevamente atención médica. El primer especialista que la valoró en el Hospital Gregorio Marañón solicitó la prueba de imagen de elección para patología de raquis, una RMN. La paciente no presentaba datos de radiculopatía, sino dolor excluxivamente lumbar, y la prueba de imagen mostró de forma correspondiente sólo signos degenerativos, sin datos sugerentes de atrapamiento de raíz nerviosa. En base a esto, se le indicó correctamente continuar con manejo conservador. No sólo eso, sino que ella habla de un "empeoramiento de su hernia discal",cuando dicha hernia L5-S1 había desaparecido, y la que se encontraría en pruebas de imagen posteriores es una hernia diferente localizada a nivel L4- L5.

Durante todo el seguimiento la paciente acude varias veces a Urgencias, y es valorada en consultas externas por especialistas en Traumatología, Neurocirugía, Neurología, Rehabilitación, Unidad del dolor...muchos de ellos pertenecientes a diversos centros. A pesar del cambio de centro y de especialidad, en prácticamente todas las exploraciones se hace hincapié una exploración neurovascular distal normal y sin datos de alarma, junto con la ausencia de datos sugerentes de radiculopatía, tanto en la clínica como en las pruebas de imagen. A pesar de esto, no se escatima en recursos diagnósticos, realizándole numerosas radiografías, RMN, EMG y derivaciones preferentes. Tampoco se escatima en el manejo conservador, en consonancia con las indicaciones existentes en la bibliografía: ajuste de medicación analgésica, fortalecimiento de espalda, derivación a Rehabilitación y a la Unidad del dolor, bloqueos caudales, iontoforesis.

Los EMG realizados a lo largo de todo el seguimiento sólo contemplan afectación de una raíz nerviosa: S1. Además, se habla en todo momento de afectación crónica. El origen de la afectación de dicha raíz nos es desconocido, pero claramente tuvo lugar mucho antes del caso que nos ocupa: en ningún momento se ha visto compresión o atrapamiento de la misma en su seguimiento en los múltiples centros a los que la paciente ha acudido. No sólo eso, sino que la paciente no presentaba clínica radicular alguna, y en consonancia con esto, cuando se le practicaron técnicas como son los bloqueos radiculares (L5-S1), tampoco experimentó mejoría alguna.

La lumbalgia del paciente se manejó por tanto inicialmente de forma conservadora como es habitual, un tratamiento no quirúrgico siempre es primera elección salvo existencia de un síndrome de cola de caballo o progresión de clínica neurológica, especialmente si además no hay datos de radiculopatía. Sin embargo, la paciente mantiene sus quejas álgicas y desde el principio presenta un patrón de ausencia total de confianza en los médicos que la tratan, buscando de forma constante segundas, terceras y, en general, múltiples opiniones sobre su diagnóstico y tratamiento, acudiendo a una miríada de especialistas que le solicitan un número desmesurado de pruebas diagnósticas, sin llegar a conclusiones claras, ya que la paciente presenta un dolor lumbar atípico que no responde a manejo conservador.

En todo momento y en la inmensa mayoría de los evolutivos aportados, podemos comprobar que el dolor de la paciente era de predominio axial, localizado en zona lumbar y con características atípicas, focalización a nivel de sacroilíacas. Los profesionales médicos que han manejado su caso, de forma completamente razonable, intentaron descartar la presencia de patología reumatológica en este contexto. La positividad de HLAB27 efectivamente no garantiza dicho diagnóstico, pero unida a un dolor lumbar atípico que no responde a manejo habitual obliga a descartar la posibilidad. Ella comenta que se perdió tiempo en el Hospital Gregorio Marañón descartando el diagnóstico de espondiloartropatía, y que esto condujo a su empeoramiento clínico y a la presencia de secuelas. Sin embargo, podemos comprobar en la documentación aportada que a nivel privado se enfocaron TAMBIÉN en descartar dicho diagnóstico, intentando encontrar una causa tratable para poder ofrecerle el mejor tratamiento posible.

Una vez dicha patología reumatológica queda razonablemente descartada, se intenta orientar nuevamente a la paciente al manejo conservador: como ya hemos visto, no sólo no existe una correlación directa entre signos degenerativos lumbares y lumbalgia, sino que se desaconseja el manejo quirúrgico estandarizado del dolor lumbar discogénico, ya que los resultados a menudo son decepcionantes e impredecibles.

La paciente orienta la ausencia de mejoría tras sus cirugías al retraso en su realización. Sin embargo, la realidad es que nunca presentó clínica ni afectación radiológica o electromiográfica de raíces nerviosas. Por tanto, es razonable pensar que una descompresión nerviosa no tenía garantía alguna de mejorar su dolor. Y es así como la paciente, tras dos cirugías ofrecidas con carácter privado, no ha cambiado en absoluto su situación, tanto a nivel de sintomatología, como a nivel de la única afectación electromiográfica que presentaba: la denervación crónica en raíz S1 derecha que no se encontró en ningún momento relacionada con el cuadro que nos ocupa.

Ninguna de estas circunstancias sugiere, por tanto, la presencia de mala praxis, y no se trata más que de la evolución de una paciente con patología lumbar crónica, ahora intervenida múltiples veces con todo lo que esto conlleva (fibrosis, posible atrapamiento de raíces previamente libres, alteración de la anatomía de la zona) y nada de esto puede achacarse a la "desatención" por parte del personal sanitario del Hospital Universitario Gregorio Marañón, que no ha hecho sino intentar ofrecer a la paciente el diagnóstico y tratamiento más adecuados en todo momento.

Por todo esto consideramos que la actuación de los médicos del Hospital Universitario Gregorio Marañón que han seguido a esta paciente ha sido intachable. El manejo clínico del servicio de Traumatología ha sido en consonancia con la lex artix y la situación funcional de la paciente no puede achacarse a una incorrecta actuación en el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de su patología."

SEPTIMO.- Finalmente no son referiremos al informe técnico de inspección sanitaria de 6 de septiembre de 2021, así como a los informes de los servicios intervinientes en el proceso asistencial de la paciente, incorporados al expediente administrativo.

La resolución administrativa que desestimó la reclamación formulada por la actora se ha basado fundamentalmente, como ha quedado señalado más arriba, en el informe técnico de inspección sanitaria, informe que concluye que el seguimiento de la paciente por los facultativos de la sanidad pública de la Comunidad de Madrid fue ajustado a la lex artis. Pasamos a reproducir, en parte, dicho informe técnico, que, en sus conclusiones expresa:

"1°.- La paciente ha sido tratada en varios hospitales del sistema público y también por una sociedad privada por la que se ha realizado numerosas pruebas complementarias. Consultas y tratamientos en diferentes centros del ámbito privado.

2°.- La paciente ha tenido accidentes y episodios que no cita en la reclamación como son el de que tuvo en 2016 un accidente con rotura de calcáneo, jugando al baloncesto y del que no habla en su reclamación que la reagudizó la molestia lumbar, por lo que en esa época se valoró el intervenirla quirúrgicamente pero se descartó por la edad. Y, otro en septiembre de 2018, un accidente de circulación in itinere, que le produjo latigazo cervical y que no refiere en la reclamación y si en la historia de la FJD y desde entonces refiere latigazo cervical. Ese accidente quizá haya sido posterior a la visita a neurocirugía del HUGM, pues no se habla de el .

3° No consideramos justificadas las críticas que se hacen a todos los servicios que han a esta paciente en el HUGM, Pensamos que han actuado conforme a la lex artis . El tratamiento conservador en protrusiones discales o dolores lumbares es una actitud correcta.

4° la valoración en neurocirugía del HUGM en septiembre de 2018 es correcta por La exploración de la paciente en la que no se dio positividad con la elongación ciática bilateral, además tenía una RNM que hablaba protrusiones, no de hernias discales, esto se repetía tanto en la RNM de 2017 como la de julio de 2018 que la paciente tenia . En septiembre de 2018, en fecha desconocida se produjo el accidente de circulación no reflejado en la reclamación de latigazo cervical, desconocemos si fue antes o después de la consulta en el HGUGM

5° No se han dado situación de denegación de asistencia pues a la paciente se la ofreció intervenir en la FJD a cargo del SEMAS resto zonas Libre elección y la paciente lo desestimo acudiendo a la Cínica CEMTRO donde la tuvieron que operar dos veces, en seis meses al ser insuficientes los resultados de la primera intervención. En la fundación Jiménez Diaz a esta paciente la hicieron completos estudios y un seguimiento muy activo a través de SERMAS.

6° No se queda acreditada los daños que se reclaman sean debidos a la actuación de los profesionales del sistema Sanitario publico."

En el apartado correspondiente a la valoración de los hechos más relevantes en el proceso asistencial de la paciente, la inspección sanitaria dice:

"La paciente se la diagnostica en 2007 de una hernia de disco en Jaén y se recomienda vista las circunstancias tratamiento conservador, posteriormente tiene una fractura de calcáneo en 2016 (de la que en ningún momento habla en la reclamación) jugando a baloncesto y se la reagudiza su dolor lumbar por lo que según se dice se plantea intervenirla pero se desaconseja por su edad . En Septiembre del año 2018 tiene un accidente in itinere con latigazo cervical del cual tampoco habla nada en su reclamación.

En el informe pericial y en la reclamación se desacredita todas las actuaciones llevadas a cabo por el sector público tanto en la unidad del dolor como en rehabilitación, como en reumatología y especialmente se desacredita que en septiembre del año 2018 en el servicio de neurocirugía del Hospital universitario Gregorio Marañón se desaconsejara la intervención quirúrgica y se la diera de alta en base a la exploración clínica realizada en ese momento y con una RNM realizada unos meses antes , tenía una l año anterior septiembre de 2017 y otra de julio de 2018 con resultados similares donde aparecían protrusión L4 L5 y prolapso discal L5 S1 (página 29 del archivo 4). Los resultados de esta atención no nos parece que estén alejados de la malpraxis, sino en la concordancia con los resultados de la exploración efectuada y de las RNM vistas en ese momento que puedes ser la de 2017 o la de julio de 2018 que tienen datos similares. El tratamiento expectante y conservador puede ser una opción válida.

Hace tiempo existía la urgencia vital o la denegación de asistencia como justificante para pagar gastos de la medicina privada en la sanidad pública. En este caso no se trata ni de urgencia vital ni tampoco denegación de asistencia pues los gastos parece que han sido cubiertos a través de una póliza de seguro privado, Además advertimos que no se ha producido ninguna denegación de asistencia, pues la paciente a través de una asistencia rapidísima y con gran dedicación se la dio la opción de ser intervenida en la FJD a través de la libre elección de médico, y ella decidió ser intervenida en la clínica CEMTRO, En la atención a la FJD, 6 meses después de ser vista en el HUGM, no se apreciaba en un inicio gravedad en su situación salvo en los resultados de las Rx dinámica y la RNM previa a la intervención, por lo que no se puede reprobar la actuación del servicio de neurocirugía del HUGM, 6 meses antes a ser vista en otro servicio idéntico financiado también con fondos públicos como es la FJD, que le ofreció intervenirla y que la paciente rechazo.

La intervención de la clínica CEMTRO no salió bien y tuvo que ser reintervenida 6 meses después, ampliándola la heminalectomia y ampliando la apertura de foramen

La paciente ha utilizado indistintamente tanto los recursos del sector público como de la medicina privada a la que acudía a través de una sociedad médica, también ha acudido en base a la Libre elección por ser de otra área asistencial al Hospital Fundación Jiménez Diaz en base a su concierto con el servicio madrileño de la salud que con gran rapidez le han realizado numerosas pruebas y exploraciones con una dedicación exquisita.

Es atendida en diferentes servicios del Hospital Gregorio Marañón descartando la existencia de espondilo artrosis pese a que tiene marcador de HLAB27. Consideramos adecuados los estudios realizados en el HUGM

En septiembre de 2018 es vista en neurocirugía del HUGM y además de la exploración se valora una RNM pedida por reumatología en noviembre de 2017 (tenía otra RNM de julio de 2018 que la paciente debería haber aportado como aporto en la FJD) donde se dice que tiene protrusiones discales y se descarta en ese momento intervención quirúrgica por no tener compromiso radicular, se valora la situación como lumbalgia crónica con irradiación a miembros inferiores sin patrón radicular

La valoración que hacemos es que básicamente consideramos la asistencia como correcta aunque quizá podría haberse hecho con una nueva RNM mas reciente pues con la que se hizo tenía 10 meses de antigüedad. Lo cierto es que en el informe de la fundación Jiménez Diaz se habla de una RMN de julio de 2018 (dos meses antes que o bien no se vio o no se citó esa fecha) y que está reflejada en la página 13 del archivo 4 En la exploración que se hace en esa visita al neurocirujano del HUGM se aprecia que la elongación ciática bilateral es negativa, lo que lleva al diagnóstico de espondilo artrosis y se recomiendan medidas higiénicas como el no coger pesos y control por su médico de familia. Nos parece por tanto adecuada la valoración que se hace en ese momento.

El hecho de que el servicio de neurocirugía en un momento determinado no valore la necesidad de intervención quirúrgica para su lesión no es sinónimo de malpraxis. La paciente ha acudido a numerosas consultas tanto del sistema público (en varios hospitales) como de la sociedad médica."

Brevemente haremos referencia a los informes obrantes en el expediente administrativo y realizados por los servicios implicados en el proceso asistencial de la paciente del Hospital General Universitario Gregorio.

Así, el informe del Servicio de Neurocirugía de fecha 3 de febrero de 2021 sostiene que resultaba adecuado el tratamiento sintomático del dolor en la Unidad del Dolor y tratamiento rehabilitador, descartando el tratamiento quirúrgico pues no se detectaba compresión radicular. Que la patología de la paciente ha sufrido cambios y muestra sintomatología diferente, con dolor sólo en el miembros inferior derecho y ya no en el glúteo, por ejemplo, y que la valoración evolutiva de la paciente (en caso de haber sido reenviada), cuando se produjeron esos cambios, podría haber planteado opciones quirúrgicas. Que la posterior cirugía en L4-L5, no objetivó una respuesta completamente favorable, ni clínica ni nerviosa y que, el mantenimiento del dolor, incluso después de la reintervención, así como la afectación de la fuerza y de la sensibilidad, puede hacer plantear como probable un síndrome de espalda fallida tras la cirugía lumbar, asociada a patología basal de la paciente.

El informe de la responsable del Servicio de Rehabilitación de 12 de febrero de 2021, indica que en septiembre de 2017 fue valorada por última vez en esa área, donde refirió la continuidad del dolor y aportó pruebas de un neurocirujano de un centro privado, informando que acudía a la Unidad del Dolor de ese mismo centro, donde le habían relazado infiltración inicialmente epidural y según evolución facetaria, siendo dada de alta en el servicio en de Rehabilitación del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, al ser atendida en otros servicios del mimo centro hospitalario.

El informe del jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de 17 de enero de 2022, refería que la paciente fue vista por primera vez el 9 de mayo de 2015 en el Centro de Especialidades Periférico de Moratalaz por su dolor lumbar, solicitando RNM en la que sólo se apreciaban signos degenerativos y pequeñas hernias en L5- S1, que no justificaban un tratamiento quirúrgico instaurando de entrada, un tratamiento médico y rehabilitador. En una consulta posterior comentó la paciente que quería una segunda opinión y fue vista por otro especialista del servicio de Cirugía Ortopédica y rehabilitación, con la misma conclusión. En 2018 el servicio de Neurología descartó tratamiento quirúrgico al no detectar compresión radicular.

OCTAVO.- Teniendo en cuenta las alegaciones que, en relación a la defectuosa asistencia sanitaria, formula la actora, y valorando el resultado de la actividad probatoria de las partes en el presente proceso, así como el contenido del expediente administrativo del cual forma parte la historia clínica de la paciente, e informes técnicos referidos, hemos de concluir desestimando la demanda pues consideramos que de las pruebas practicadas no se puede concluir de una manera concluyente y clara que, como sostiene la actora, se hubiera producido un retraso en el diagnóstico de la patología por ella sufrida, que no se hubieran realizado las pruebas diagnósticas precisas para el diagnóstico de su patología, ni tampoco que el tratamiento quirúrgico, como sostiene, resultar indicado desde el principio de la aparición de sus síntomas.

En el presente caso disponemos de informes periciales que han sido aportados al presente proceso, que expresan discrepancias respecto de la valoración de los datos consignados en la historia clínica, y su interpretación, así como en relación cual hubiera sido el correcto proceder ante la clínica y resultado de las pruebas diagnósticas practicadas a la paciente. Ante esta discrepancia y, a su vez, ante la concurrencia de informes periciales de diverso sentido y contradictorios en sus conclusiones, procede realizar la valoración de su contenido y necesaria información suministrada al tribunal, según las reglas de la sana crítica, recordando que las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado y recordando, a su vez, que no existen reglas generales preestablecidas para su valoración, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso.

Los informes periciales a los que nos hemos referido, como han puesto de relieve las partes en sus respectivos escritos de conclusiones analizando el resultado de la prueba, han sido aclarados en audiencia pública pues así lo habían solicitado las partes en sus respectivos escritos de demanda. A dicho acto concurrieron los peritos designados por las partes, así como el perito designado por insaculación, quienes han valorado los datos obrantes en la historia clínica de la paciente.

Una mera lectura de los informes periciales a los que nos referimos, así como resultado su explicación en audiencia pública, pone de relieve la discrepancia de los peritos informantes sobre los datos fundamentales de la historia clínica de la paciente en relación con la patología por la cual reclama.

Así, si el Dr. Sixto pone de relieve que fue correcto el manejo de la lumbalgia crónica con presencia de una hernia discal, pues la paciente no presentaba clínica de radiculopatía. Reitera su criterio de que el manejo de forma conservadora fue correcto cuando la paciente presentó nuevamente de lumbalgia, habiéndose sido examinada de manera exhaustiva, rechazando la conclusión de que la paciente hubiera presentado clínica de radiculopatía en algún momento, por lo que califica de adecuado el manejo conservador. Considera también ha adecuada la recomendación de realizar estudios de reumatología habida cuenta de la presencia de sacroileítis en RMN y la positividad de HLAB27, que recomendaba descartar patología inflamatoria de dicha naturaleza. Después de ser evaluada por reumatología, opina el Dr. Sixto, que también fue correcto el manejo conservador y explica que "el dolor lumbar discogénico sin radiculopatía y sin respuesta a técnicas desaconseja el manejo quirúrgico estandarizado y a menudo ofrece resultados decepcionantes";que el seguimiento de la paciente fue correcto, y que no se han escatimado recursos diagnóstico o terapéuticos en ningún momento.

En el mismo sentido el informe técnico de inspección sanitaria califica de correcto el tratamiento conservador pautado a la paciente, por ser el tratamiento indicado en protrusiones discales o dolores lumbares.En relación con la valoración que realizó de la paciente el servicio de neurocirugía del HUGM en septiembre de 2018, fecha más próxima a la fecha la que la paciente fue intervenida quirúrgicamente en una clínica privada, lo cual aconteció en el año 2019, en dos ocasiones, considera que fue correcto habida cuenta de que la exploración de la paciente no dio positividad con la elongación ciática bilateral, y tenía una RNM que hablaba protrusiones, no de hernias discales, lo cual se repetía en la RNM de 2017 y de julio de 2018. También pone de relieve que a la paciente se le ofreció en el año 2019 intervención quirúrgica en la FJD a cargo del SERMAS donde le hicieron completos estudios y un seguimiento muy activo a través de SERMAS.

El Dr. Ezequiel indica en su informe que a pesar de que la sintomatología de la paciente no mejoraba se descartó de manera errónea el tratamiento quirúrgico, habiéndose visto obligada a acudir a un centro privado donde le realizaron el tratamiento que considera indicado, esto es, el tratamiento quirúrgico; considera que de no haberse prolongado el tratamiento conservador indebidamente y de haberse realizado la cirugía en el tiempo, podrían haberse evitado las secuelas que la paciente padece, y a las que hace referenciael informe del Dr. Pedro, tras la exploración física de la paciente en octubre de 2020.

Debemos destacar de su informe, que en el apartado relativo a la praxis médica, a pesar de que afirma que incorrectamente se descartó el tratamiento quirúrgico, pone de relieve que después de la realización de varias pruebas y tratamientos en el año 2017 fue diagnosticada la lumbalgia crónica con irradiación a miembros inferiores sin patrón radicular.No explica el citado informe porqué se afirma, a continuación, folio 14 de su informe, que de forma incorrecta no se detectó la compresión radicular. En diversos apartados el informe se refiere al resultado de las pruebas diagnósticas practicadas a la paciente, reiterandose en varios de los apartados del informe que el resultado de las pruebas practicadas no manifestó radiculopatía en la paciente. No entendemos, en consecuencia, de qué manera concluye que erróneamente no fue detectada la compresión radicular. Debería haber expresado con mayor claridad el perito cuáles han sido los medios diagnósticos que fueron en su día incorrectamente interpretados, y por los cuales considera que se debería haber llegado a una tan clara conclusión, esto es, que el tratamiento quirúrgico sobre la base de la presencia de radiculopatía, teniendo cuenta especialmente el resultado de las pruebas diagnósticas realizadas en el curso de 2017 y 2018, así como el resultado de las terapias conservadoras que fueron aplicadas. Consideramos que el informe pericial debería haber sido más explicativo respecto de los motivos por los cuales afirma que la patología que la paciente presentaba un componente de radiculopatía que la hacía tributaria de un tratamiento quirúrgico. Especialmente consideramos necesaria una mayor claridad si tenemos en cuenta que de contrario se nos explica que uno de los tratamientos instaurados a la paciente fue el de bloqueos radiculares (L5-S1), tratamiento conservador que fue aplicado la paciente sin que ésta experimentará mejoría alguna. Se nos explica de contrario que si le paciente hubiera tenido compresión o atrapamiento radicular, la aplicación de dicha técnica hubiera determinado mejoría; sin embargo, esto no ocurrió. Explica de contrario el Dr. Sixto en su informe que "Los EMG realizados a lo largo de todo el seguimiento sólo contemplan afectación de una raíz nerviosa: S1. Además, se habla en todo momento de afectación crónica. El origen de la afectación de dicha raíz nos es desconocido, ....No sólo eso, sino que la paciente no presentaba clínica radicular alguna, y en consonancia con esto, cuando se le practicaron técnicas como son los bloqueos radiculares (L5-S1), tampoco experimentó mejoría alguna."Expresa en su ratificación que no es lo mismo el bloqueo epidural que el bloqueo radicular, y que la paciente le fue realizado el bloqueo radicular en enero de 2019. También ha explicado la ausencia de radiculopatía en exploración que se realizó la paciente en el año 2019.

En el mismo sentido se ha expresado la inspección sanitaria al poner de relieve la ausencia de mejoría tras el bloqueo radicular en el espacio con afectación por EMG, LS-S1 realizado por la Unidad de Dolor el 17 de enero de 2019, que estima que confirma que la decisión de no intervenir en aquél momento a la paciente fue acertada ya que, de haber existido compresión radicular, dicha técnica habría mostrado alivios importantes, contrariamente a lo que ocurrió. La ausencia de patrón radicular también es expresada en el informe de inspección sanitaria en relación con la exploración y pruebas realizadas a la paciente por el servicio de neurocirugía en setiembre de 2018, donde se afirma que la paciente tiene protrusiones discales pero se descarta intervención quirúrgica por no tener compromiso radicular.

El Dr. Severiano, afirmando las dificultades de diagnóstico que presentaba el presente caso, considera que no se ha cumplido con las reglas de la buena praxis en atención de la paciente, al no haberse detectado precozmente la radiculopatía S1 derecha por los diferentes Servicios que trataron a la paciente desde 2007. Considera que el empeoramiento en el año 2016 de la clínica que presentaba la paciente con la presencia de una atrofia gemelar y la de un disco con protusión difusa en contacto con S1 derecha debía de haber obligado a realizar un EMG que hubiera detectado la posible afectación aguda en ese momento de la raíz S1 derecha, no pudiendo excluir sin embargo que la radiculopatía ya se hubiese cronificado entonces.

Discrepa de las consideraciones del Dr. Severiano el Dr. Sixto al poner de relieve que no es lo mismo tener atrapada la L5 que la S1. Por otra parte, si tenemos en cuenta que la prueba indicada para detectar el compromiso radicular es la resonancia magnética, no acertamos entender por qué se afirma que un nuevo electromiograma hubiera permitido alcanzar un diagnóstico diferente, hubiera permitido, en definitiva, afirmar el compromiso radicular. El Dr. Severiano refiere en su informe la que hubiera sido correcta indicación de realizar un nuevo electromiograma ante la clínica que presentaba la paciente, prueba que considera que hubiera detectado la posible afectación aguda en ese momento de la raíz S1 derecha.Dicha afirmación entendemos que se realiza en términos de posibilidad, pero no de seguridad, no siendo, por otra parte, dicha prueba la prueba diagnóstica indicada para el diagnóstico del compromiso radicular.

En el informe realizado por el Dr. Severiano se afirma que la clínica cambiante de la paciente desorientó un diagnóstico, acentuado por la sacrolleitis detectada en RM con HLAB27 positivo y ANA positivos que obligó a la exclusión de una espondilitis, motivo por el que considera justificada la derivación a la paciente para su valoración por reumatología.

Considera Dr. Severiano que se produjo una falta de diligencia al no haber intervenido precozmente la hernia discal extruida detectada en 2007 que creó una radiculopatía crónica S1 derecha; explica que la falta de actuación tratando de detectar la afectación S1 derecha derivó en una radiculopatía crónica, que se puso de relieve en los electromiogramas realizados tardíamente a partir de 2017, y también explica que se valoró como lassége positivo el 14-7-18 en Urgencias, en viéndose a la paciente a Neurocirugía el 17-9-18, si bien en dicho momento al no existir Lassége, no se pidió un nuevo electromiograma.

Valoramos como no concluyentes las consideraciones efectuadas por el Dr. Severiano quien, en su informe, pone de relieve las dificultades que presentaba el caso.

Por otra parte, también se ha puesto de manifiesto en el informe pericial elaborado por el Dr. Sixto la corrección del tratamiento conservador como es lo habitual en el manejo de la lumbalgia, pues el tratamiento quirúrgico no debe constituir la primera elección salvo que concurran otros datos que no concurrían el presente caso, como un síndrome de cola de caballo o progresión de clínica neurológica, especialmente si además no hay datos de radiculopatía.

También afirma el Dr. Sixto en su informe que la paciente presentaba un dolor lumbar atípico que no respondia al manejo conservador; que el dolor que presentaba era de predominio axial, localizado en zona lumbar y con características atípicas, focalización a nivel de sacroilíacas; que fue acertado y razonable descartar patología reumatológica para intentar encontrar una causa tratable y poder ofrecerle el mejor tratamiento posible. Insiste el Dr. Sixto en su ratificación en audiencia pública, que la paciente nunca presentó clínica ni afectación radiológica o electromiográfica de raíces nerviosas, por lo que, razonablemente se pensó que una descompresión nerviosa no tenía garantía alguna de mejorar el dolor que presentaba.

Las pruebas practicadas, especialmente las pruebas periciales practicadas a instancia de las partes, consideramos que no resultan plenamente convincentes para afirmar la mala praxis que afirma la actora en su demanda, para afirmar que de una manera irrazonable o injustificada, por no estar sustentada en el resultado de las pruebas diagnósticas, así como en la atención a la clínica que presentaba la paciente, se le negó el acceso a un tratamiento quirúrgico que hubiera podido mejorar la sintomatología que presentaba o que hubiera podido obtener su "curación". Sin perjuicio de que las cirugías que le fueron practicadas en el año 2019, en las dos ocasiones en las que fue intervenida, haya obtenido un buen resultado y haya mejorado la clínica de la paciente, consideramos que las pruebas aportadas al procedimiento no permiten calificar de una manera clara que se haya privado a la paciente de un acceso a medios diagnósticos precisos para la realización de un correcto diagnóstico, o que se haya producido un error en el diagnóstico incomprensible o irrazonable en atención al resultado de los medios aplicados; tampoco, en consecuencia, que se le hubiera denegado el tratamiento quirúrgico que en el presente caso, en atención al resultado de dichas pruebas, no se ha acreditado de manera indudable que fuera el indicado para el tratamiento o de su patología. En definitiva, la afirmación en la que se sustenta la demanda, la indicación del tratamiento quirúrgico durante el proceso en el que fue asistida en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de Madrid, con motivo de su patología lumbar, no resulta plenamente corroborada en virtud de las pruebas practicadas.

Procede, pues, la desestimación de la demanda.

NOVENO.- Resta por analizar la alegada falta de legitimación pasiva en la que la Fundación Jiménez Díaz estima incurre la demanda como consecuencia del ausencia de reproche por parte de la actora respecto de las actuaciones médicas realizadas en el Hospital Fundación Jiménez Díaz. Abordamos dicha cuestión en este momento ha pues estimamos que las alegaciones que en tal sentido formula la Fundación Jiménez Díaz no tienen que ver, en esencia, con su falta de legitimación activa para estar en el presente procedimiento, sino que tienen que ver, como señala en su escrito de contestación a la demanda y de conclusiones, con la que afirma de correcta asistencia sanitaria prestada al actora en la citada fundación, pues no cabe duda de que su intervención en el proceso asistencial de la paciente fue cierto, habiendo sido reiterada por la actora, así como por las demandadas, su participación en el proceso asistencial de la paciente, refiriéndose, a su vez, los informes periciales aportados al presente proceso, así como el informe de inspección sanitaria, a la intervención de la Fundación Jiménez Díaz en el proceso asistencial de la paciente, habiéndo ofrecido en el 1019, intervención quirúrgica, y así consta en el informe de Neurocirugía de la fundación, en el que el 26 de marzo el neurocirujano recomienda que estaría indicado la realización de laminotomía con flavectomia recalibrado lumbar L4-L5 dcho. La intervención quirúrgica no se llevó a cabo en dicho centro habida cuenta de que la paciente optó por acudir a otro diferente.

Por tanto, procede desestimar la alegada falta de legitimación pasiva.

DECIMO. - A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, consideramos que la desestimación de la demanda no debe determinar la imposición de las costas procesales a la parte que ha visto desestimada su pretensión, fundamentalmente teniendo cuenta el esfuerzo argumentativo y probatorio desarrollado por la parte actora quien ha aportado al procedimiento informes periciales de su elección así como el informe pericial al que nos hemos referido elaborado por perito designado por insaculación, de tal manera que no se puede considerar su pretensión totalmente desasistida de sustento.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;