Sentencia Contencioso-Administrativo 610/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 87/2023 de 16 de junio del 2025

PRIMERO.- Doña Amparo interpuso el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 1 de agosto de 2022 para la indemnización, en la cantidad de 400.000 de euros, de los daños y perjuicios derivados de la falta de atención por parte del Centro de Salud Puerta Bonita desde el mes de mayo de 2020, y al retraso en el diagnóstico de la leucemia mieloide crónica que padecía, de la que se sospechó tardíamente con motivo de un análisis indicado por el Servicio de del Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla en el mes de abril de 2021, y se confirmó el 25 de junio de 2022, precisando posterior tratamiento oncológico.

La resolución expresa dictada por la Viceconsejera de Sanidad en fecha de 27 de agosto de 2024, desestimó la reclamación con fundamento en las historias clínicas de la paciente, el informe de la directora del Centro de Salud Puerta Bonita, de 2 de septiembre de 2022, el informe de la Inspección Sanitaria de 10 de noviembre de 2023 y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid de 13 de junio de 2024.

Previa narración de los hechos resultantes de las actuaciones, la resolución administrativa desestimó la reclamación al concluir que no se habían acreditado los requisitos para la generación de la responsabilidad patrimonial, porque, aun cuando se hubiese incurrido en cierto retraso diagnóstico, esta demora no tuvo trascendencia clínica sobre la paciente, ya que no afectó a la forma de presentación de la enfermedad, fase crónica, (que es la presentación clínica más común de la leucemia mieloide crónica, que no supone enfermedad avanzada, como son la fase acelerada y la fase blástica), ni tampoco a la respuesta al tratamiento, que fue muy buena, además de haber sido constante la atención a la reclamante por parte del centro de salud en lo que se refiere al resto de sus patologías.

De la demanda, conclusiones y escritos de alegaciones de la parte actora resulta que doña Amparo asume el tardío informe de la Inspección Sanitaria y concluye que se vulneró la "lex artis" en dos consultas:

"Una en el resultado de la analítica registrada el 29/05/2020 en el que la cifra de plaquetas muestra elevación por encima del límite superior y debería haber sido confirmada con nuevo hemograma. Y otra en la valoración del 5/02/2021 por palpitaciones con registro de TA por encima del límite normal, 155/76, en el que se debería haber añadido nueva medicación antihipertensiva y controlado posteriormente". Con lo cual queda acreditada la vulneración de la Lex Artis en la actuación asistencial a mi representada".

Y afirma que tales infracciones repercutieron en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de leucemia mieloide crónica de la recurrente porque la elevación de plaquetas en la analítica del 29 de mayo de 2020 podría haber tenido como causa una patología oncológica -y debería haberse repetido la analítica-, que ya estaba presente en ese momento, por lo que su detección tardía, un año después, agravó la enfermedad, lo que solicita que se le indemnice en la cantidad de 95.000 euros.

En lo que ahora interesa, la Comunidad de Madrid también asume los argumentos y conclusiones del informe de la Inspección Sanitaria, pero sostiene que las vulneraciones de la "lex artis" no comportaron perdida de la oportunidad porque no tuvieron repercusiones clínicas graves.

RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA, compañía aseguradora de la Administración demandada, se opone a las pretensiones de la demandante sin discutir frontalmente el informe de la Inspección, pero matizándolo y modulándolo a resultas de la prueba pericial practicada a su instancia, según la cual la repetición de la primera analítica no habría contribuido a un diagnóstico más precoz porque el alto nivel de plaquetas no está en relación con la enfermedad por la que se reclama y porque la elevada tensión arterial constatada en la revisión de 5 de febrero de 2021 se resolvió sin necesidad de tratamiento antihipertensivo, a lo que añade, como la Administración demandada, que de tales actuaciones no se han derivado graves repercusiones clínicas.

SEGUNDO.- Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento en que se dispensó la asistencia sanitaria por la que se reclama, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

TERCERO.- En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)",es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO.- Puesto que la demandante afirma que del retraso en el diagnóstico de la leucemia mieloide crónica se ha podido derivar responsabilidad patrimonial a título de pérdida de la oportunidad, porque la tardanza repercutió en el agravamiento de la enfermedad, interesa también citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

< Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto ».

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que " Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que " acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

QUINTO.- Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid con las únicas excepciones recogidas en el informe de la Inspección Sanitaria, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado si esas actuaciones desajustadas a la buena praxis tuvieron o no, repercusiones clínicas graves, en los términos que doña Amparo afirma en este proceso.

Para ello se han de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, 10 de junio de 2008, 29 de enero de 2010, y 20 de mayo y 1 de junio de 2011, y conforme a la que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionar si hubo el error o retraso diagnóstico o inadecuación del tratamiento si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior del paciente y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico, ya que la valoración ha de efectuarse según los síntomas y los signos existentes en el momento de la valoración y de los medios diagnósticos y terapéuticos entonces disponibles, no siendo válido incurrir en la prohibición del regreso a partir del diagnóstico final.

SEXTO.- Las cuestiones litigiosas que se han planteado en este proceso son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica determinar la conformidad a la "lex artis" de la asistencia sanitaria dispensada a la demandante.

Resulta que, cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial y, en su caso, el informe de la Inspección Sanitaria.

En este proceso se han practicado a instancia de la parte actora dos pruebas periciales, realizadas por peritos de designación judicial

La primera es un dictamen realizado por el perito judicial don Carlos Jesús, Especialista en Oncología Médica.

El dictamen, que indica sus fuentes e incluye una detallada y precisa narración de los hechos, que resume en los siguientes términos, que ningún perito ni la Inspección Sanitaria han discutido:

"En RESUMEN, se trata de una paciente mujer de 51 años de edad cuando se diagnostica del proceso tumoral hematológico. Anteriormente, al llegar a España procedente de su país de residencia, Perú, es valorada para el seguimiento de sus procesos de base, hipertensión e hipotiroidismo, entre otros, y en la analítica que se realiza en mayo del 2.020, durante la pandemia de COVID, se evidencia un incremento leve de la cifra de plaquetas. La paciente es seguida en su Centro de Atención Primaria y acaba citada en el servicio de ginecología para valoración de mioma uterino. Durante la valoración del mioma uterino, retrasada dado que se pierde la primera consulta prevista, en abril de 2.021 se objetiva en los resultados del hemograma, una leucocitosis con formas inmaduras, solicitándose consulta preferente en el servicio de hematología, que tras el estudio del caso, se llega al diagnóstico de leucemia mieloide crónica, iniciándose tratamiento con Hydrea y posteriormente con imatinib, consiguiéndose una respuesta clara en la analítica realizada en agosto de ese mismo año, 2.021. La paciente es valorada para la modificación del tratamiento hipertensivo y para la cirugía del mioma, que se realiza el día 3 de mayo. La analítica realizada el día 13 de mayo de 2.022, no muestra alteraciones de las cifras del hemograma, salvo una ligera anemia, sin datos de displasia, persistiendo la respuesta al tratamiento con imatinib para la leucemia mieloide crónica".

El dictamen explica qué es la leucemia mieloide crónica, su diagnóstico y su tratamiento, así como el concepto de trombocitosis. Seguidamente, examina largamente el caso de autos, y concluye con las siguientes contestaciones a las preguntas que han sido objeto de la pericia:

"1. El proceso fundamental que la paciente presenta es una enfermedad tumoral hematológica denominada leucemia mieloide crónica, junto con otras comorbilidades, como la hipertensión y alteraciones endocrinas.

2. La trombocitosis es un signo muy inespecífico y con diferentes causas que lo pueden originar y en este caso no había otros signos y/o síntomas como presentación del cuadro oncológico que pudieran anticipar el diagnostico de leucemia mieloide crónica, que se diagnostica habitualmente en más del 50% de los casos como hallazgo casual al evidenciarse leucocitosis y/o presencia de formas inmaduras en el frotis sanguíneo.

3. La trombocitosis que la paciente presenta en el mes de mayo de 2.020 no parece ser una urgencia médica, dado que las cifras son ligeramente elevadas y no presenta sintomatología relevante que haga pensar en la urgencia.

4. Como antecedente presenta un mioma uterino, por el que se solicita revisión con ginecología, no acudiendo a la primera cita, y siendo preciso el volverla a solicitar. Sera en la realización de la analítica del preoperatorio en abril de 2.021 donde se detecta alteraciones en el hemograma que muestran la necesidad de consulta con hematología y desencadena las actuaciones que llegan al diagnóstico de la leucemia. Quizás, de haber acudido a la consulta de ginecología cuando estaba previsto, se hubiera anticipado el diagnóstico de la leucemia.

5. Durante el periodo desde la analítica de mayo de 2.020 hasta el diagnóstico de la enfermedad en abril de 2.021, no hay sintomatología que alerte de la presencia del proceso hematológico, ni se muestran situaciones en las que la paciente haya presentado riesgo vital ni urgencia médica de actuación inmediata.

6. Tras el diagnóstico de leucemia mieloide crónica, se comienza tratamiento con imatinib consiguiéndose una respuesta en los tres meses siguientes y ha mantenido la respuesta hasta la última analítica tras la cirugía del mioma uterino.

7. El tratamiento con imatinib es el tratamiento estándar en el caso de la leucemia mieloide crónica en el caso de presentarse de forma crónica, con supervivencias a 5 años muy elevadas, por encima del 80%.

8. Bajo mi punto de vista, el hecho de no repetir de forma inmediata el hemograma tras la presencia de la trombocitosis y de haber modificado el tratamiento antihipertensivo ante el episodio de palpitaciones comentado en el informe de la inspección, no se ha derivado en repercusiones clínicas para la paciente en el control de la enfermedad tumoral hematológica.

El perito judicial don Carlos Jesús ha contestado por escrito a las preguntas que las partes le han formulado en explicación y aclaración de su dictamen: Mediante explicaciones muy motivadas, ha descartado que el aumento del número de plaquetas en la analítica del 29 de mayo de 2.020 fuera un signo inequívoco de leucemia mieloide crónica, cuyos signos característicos son "el incremento de las cifras de globulos blancos (leucocitosis), la esplenomegalia y la anemia. Y dado que la célula que crece de forma desorganizada y es la causante del tumor es el leucocito, necesariamente tiene que haber una leucocitosis para diagnosticar una leucemia mieloide crónica, no observándose ese dato en la analítica de la paciente de fecha 29 de mayo de 2.020",por lo que no tenía que haberse repetido el análisis, ya que la trombocitosis leve no está relacionada con la leucemia mieloide crónica -como tampoco lo están la cefalea y dolores que la paciente aquejó en agosto de 2020-, añadiendo que no existe ningún dato que avale que la paciente tenía la enfermedad tumoral en 2021, y que el estadio de la enfermedad tumoral en el momento del diagnóstico es el de mejor pronóstico, y éste no habría variado si se hubiera podido diagnosticar un año antes.

La segunda prueba pericial consiste en un dictamen del perito judicial don Gonzalo, Especialista en Hematología y Hemoterapia, de 30 de diciembre de 2024, cuyo objeto ha sido determinar: "si la asistencia sanitaria prestada a Dña. Amparo en el proceso de Leucemia Mieloide Crónica que padece, es o no acorde a la lex artis y en caso de haber, si se han llegado a producir algún tipo de secuelas a causa de ello".

Se ha de señalar que el doctor Carlos Jesús había advertido en su dictamen que la patología de la recurrente se trata en nuestro país por parte de los servicios de Hematología, dada su formación en tumores hematológicos, por lo que leatribuye superior criterio al dictamen del doctor Gonzalo.

El dictamen indica sus fuentes, describe los hitos esenciales de la prestación sanitaria, explica consideraciones medico legales sobre la enfermedad de leucemia mieloide crónica y su diagnóstico, y examina el caso, llegando a las siguientes conclusiones:

"Dña. Amparo es portadora de una Leucemia Mieloide Crónica diagnosticada en junio de 2021 en el Hospital Gómez Ulla de Madrid.

2. Su diagnóstico fue un hallazgo casual al encontrarse aumentada la cifra de plaquetas en un análisis de sangre, realizado con motivo de una valoración ginecológica por presentar una enfermedad miomatosa.

3. Antes del diagnóstico de su leucemia no ha presentado síntomas que pudieran haber estado relacionados con ella.

4. La forma de presentarse su leucemia al diagnóstico como un hallazgo casual es la forma más típica de presentación de la enfermedad, ya que así ocurre hoy día en más de la mitad de los casos.

5. Está siendo tratada con el tratamiento estándar recomendado por las asociaciones científicas relacionadas con su enfermedad.

6. La enfermedad no le ha producido ninguna secuela.

7. Tras el estudio de la documentación aportada, el manejo de la enfermedad de Dña. Amparo ha sido el adecuado y no se aprecia conducta ni tratamiento negligente alejado de la lex artis".

El perito judicial don Gonzalo ratificó y aclaró su dictamen en comparecencia judicial y, contestando a las preguntas de las partes, explicó las razones por las que había concluido que la leucemia mieloide crónica no estaba presente en el análisis de 2020 y que, una vez que se objetivaron casualmente signos de la misma, en 2021, la paciente fue diagnosticada y tratada correctamente, y evolucionó de forma satisfactoria.

SÉPTIMO.- RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA ha aportado al proceso un dictamen realizado por el perito de su designación don Cayetano, Especialista en Medicina Interna, cuyo objeto fue "Valorar a atención prestada por el SERMAS a Dª Amparo en el centro de salud donde no se le prestó atención a sus molestias negándose el MAP a enviar al especialista por lo que tuvo que recurrir en varias ocasiones a urgencias desde donde le generaron una nueva cita para Ginecología tras haber perdido la previa y en el estudio se detectó una alteración de las plaquetas y trombosis y una leucemia mieloide crónica"

Previa enumeración de sus fuentes, el dictamen resume detalladamente la historia clínica en el centro de salud y en el hospital, explica consideraciones médicas sobre la leucemia mieloide crónica, sus fases, manifestaciones, diagnostico, pronostico y tratamiento, analiza la praxis médica en el caso de autos y concluye:

"CONCLUSIONES GENERALES

1. Se trata de una enferma de 51 años que, a los 5 meses de llegar de Perú, acude al centro de salud para tratamiento de las enfermedades de las que está diagnosticada (HTA, hipotiroidismo autoinmune, prediabetes mellitus y mioma uterino), Se solicita analítica en mayo de 2020 que es prácticamente normal, salvo anticuerpos antitiroideos positivos, aumento de triglicéridos y de plaquetas (523.000) y proteinuria. Se inicia tratamiento de la HTA, diabetes e hipotiroidismo y se pide control en seis meses que muestra buen control de la diabetes y función tiroidea. Se solicita entonces interconsulta con Ginecología.

2. Hubiese sido prudente repetir en la analítica de control de octubre un hemograma para confirmar el aumento del número de plaquetas, pero no se hizo porque la elevación de plaquetas era muy discreta y única y, de cualquier forma, se iba a repetir en el hospital cuando fuese evaluada en Ginecología. La cita en este servicio era el 28 de diciembre, pero la enferma no acudió, retrasándose hasta el 23 de febrero.

3. En la consulta de Ginecología se pidió estudio preoperatorio que se hizo el día 16 de abril. En él se observaba un aumento del número de plaquetas superior a un millón, muy discreto aumento de leucocitos, aumento de basófilos y metamielocitos en sangre periférica. Por este motivo fue citada de forma preferente en Hematología que 11 días después había realizado estudio de médula ósea que orientaba a trombocitemia esencial pero el estudio genético la descartó, estableciendo el diagnóstico de leucemia mieloide crónica.

4. El día 25 de junio comenzó el tratamiento con un inhibidor de la tirosina cinasa de primera generación (imatinib) con la que se consiguió remisión completa hematológica y citogenética y respuesta molecular mayor a los tres y siete meses.

5. A pesar de que el inicio de la atención coincidió con la fase de mayor presión asistencial por la pandemia COVID, la paciente fue atendida en todo momento de forma excelente poniendo a su disposición todos los medios necesarios que han permitido que su leucemia esté controlada.

6. El retraso en el diagnóstico es justificable porque la leucemia mieloide crónica tuvo una presentación atípica que hacía imposible pensar en esa posibilidad inicialmente. Aunque se hubiese iniciado antes el estudio de la trombocitosis no se hubiera ganado un tiempo significativo ya que, con una cifra de plaquetas solo discretamente aumentada, el estudio no hubiese sido preferente como se hizo unos meses después

7. El mínimo retraso en el diagnóstico no ha supuesto un aumento de la gravedad vital de la paciente. Aunque se ha producido un ligero aumento de índice de Sokal este índice no mide la gravedad vital si no el riesgo de recidiva.

8. El diagnóstico se hubiese hecho igual aunque la paciente no tuviese que ser intervenida de histerectomía porque 12 días después del primer hemograma se hizo otro, solicitado desde Endocrinología que igualmente hubiese detectado las alteraciones hematológica.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

Creo que la actuación seguida con esta paciente es correcta, y acorde a lex artix ad hoc, poniendo a su disposición todos los medios necesarios que han permitido una remisión completa hematológica y citogenética y molecular mayor de la leucemia mieloide crónica que hubiese sido igual si el estudio de la trombocitosis se hubiese iniciado inmediatamente después de descubrirla".

El doctor Cayetano también ratificó y aclaró su dictamen en comparecencia judicial, contestando a las preguntas que le formularon las partes con claridad y coherencia con su dictamen escrito.

OCTAVO.- Destacaremos, por último, el informe la Inspección Sanitaria realizado en fecha de 10 de noviembre de 2023 por la Médica Inspectora doña Natalia, tardíamente remitido a los autos.

A la luz de los motivos de la reclamación administrativa y de la historia clínica, el informe incluye la relación de los hechos probados, consideraciones médicas y el siguiente juicio crítico:

"Juicio Crítico

El 1 de Agosto de 2022 inicia reclamación de responsabilidad patrimonial por la asistencia médica recibida por su Médico asignado en el centro de salud Puerta Bonita. Refiere que acudió en multitud de ocasiones por mal estar general, hipertensión arterial, molestias urinarias, mioma entre otros síntomas y que su Médico no le prescribía medicación para tratar las patologías correspondientes y tampoco le remitía al especialista para valoración. En cambio, en urgencias del centro de salud sí, tanto prescripción de medicación como solicitud de interconsulta a Ginecología. Finalmente, por un análisis solicitado por Ginecología con el fin de ser intervenida por el mioma, es detectado un aumento de la cifra de plaquetas, siendo remitida a Hematología donde es diagnosticada de Leucemia Mieloide Crónica.

El 22/05/2020 se solicita analítica cuyo resultado se emite el 29/05/2020 en donde la cifra de plaquetas está por encima del límite superior establecido (523000/ul rango entre 150-450x10e3/ul). Ante el hallazgo de una trombocitosis, la bibliografía recomienda repetir de nuevo el hemograma y evaluar si se trata de un proceso de trombocitosis reactivo o primario, ya que si se trata de éste último hay que realizar pruebas adicionales. En este caso, no se repitió el hemograma, pero ello no ha tenido trascendencia clínica sobre la paciente. A raíz de un hemograma solicitado por Ginecología como parte del estudio preoperatorio (16/04/2021) se identifica una cifra de plaquetas elevada. Se remite a Hematología y una vez se realizan todos los estudios necesarios, la paciente es diagnosticada de Leucemia Mieloide Crónica en fase crónica.Se inicia tratamiento con un inhibidor de la Tirosin Kinasa, Imatinib, obteniéndose mayor respuesta (respuesta citogenética completa y molecular mayor) al objetivo que se debe lograr a los 3 meses (BCR:ABL1 S10% y/o S35% de células metafásicas positivas para el cromosoma Filadelfia (Ph+)).

Todo ello permite concluir que el retraso en el diagnóstico no ha afectado a la forma de presentación de la enfermedad, fase crónica, ni tampoco a la respuesta al tratamiento, obteniéndose muy buena respuesta al mismo.

El 5/02/2021 la paciente acude por palpitaciones. Se le realiza un electrocardiograma que es normal. Sin embargo, en el registro de TA se anota 155/76mmHg. No se modifica el tratamiento antihipertensivo ni se añade nueva medicación. Inicialmente, la paciente estaba tomando Nebivolol 5mg al día y el 31/08/2020 por consulta covid con una TA de 130/100mmHg se le aumenta la dosis de Nebivolol a 5mg en desayuno y medio comprimido en comida. El 21/04/2021 por TA 160/100 se le añade al tratamiento de Nebivolol Enalapril 20mg. La bibliografía deja claro que se debe establecer un objetivo de TA y éste debe ser inferior a 140/90mmHg. Si no hay buen control con monoterapia debe pasarse a terapia combinada. Por ello, el 5/02/2021 con clínica de palpitaciones y una tensión arterial superior al objetivo (tensión objetivo <140/90) se debería haber añadido medicación tras la subida de dosis de Nebivolol de Agosto/2020 y haber realizado un control posterior con un registro de tensiones tomadas en su domicilio. Si bien es cierto, que la paciente era conocedora de su patología crónica (HTA de más de 10 años de evolución en Perú) y sólo se tomaba la tensión ocasionalmente (de forma no regular) como deja constancia el informe de Medicina Interna. A pesar de todo ello, esto no derivó en ninguna complicación y el 21/04/2021 sí se le añadió nueva medicación. En el estudio realizado por Medicina Interna no se han apreciado consecuencias graves derivadas de hipertensión (ecocardiograma normal salvo leve dilatación auricular izquierda y derecha) ni tampoco lesiones sobre otros órganos (fondo de ojo normal) y en el estudio MAPA sólo se identificó una determinación de 140, resto normales. Posteriormente, tras la cirugía ginecológica, el tratamiento antihipertensivo tuvo que ser suspendido dado que la paciente tendía a la hipotensión arterial y desde entonces se ha mantenido con tensión arterial normal sin necesidad de medicación antihipertensiva.

Por la patología de hipotiroidismo y bocio multinodular la paciente realizó controles analítico y ecográfico y se le remitió a Endocrinología mediante la solicitud realizada el 5/02/2021 de interconsulta.

Por síndrome miccional se le ha solicitado en múltiples ocasiones sedimento de orina, urocultivo y finalmente se le remitió a Urología (21/07/2021).

Además, en todo momento que la paciente ha precisado valoración por especialistas médicos, su Médico de Familia ha solicitado interconsulta. El 16/10/2020 le fue solicitada la interconsulta a Ginecología por mioma. Posteriormente, el 28/12/2020 de nuevo fue solicitada nueva interconsulta a Ginecología por no acudir a la cita primera. El 5/02/2021 le solicitó interconsulta a Endocrinología y a Ginecología por tercera vez por no acudir en las dos citas anteriores. También ha sido adjudicada otra Médico de Atención Primaria cuando la paciente solicitó cambio de profesional médico".

Y finaliza con las siguientes conclusiones:

"La asistencia sanitaria prestada en el Centro de Salud Puerta Bonita fue adecuada a la Lex Artis ad hoc salvo en dos consultas. Una en el resultado de la analítica registrada el 29/05/2020 en el que la cifra de plaquetas muestra elevación por encima del límite superior y debería haber sido confirmada con nuevo hemograma. Y otra en la valoración del 5/02/2021 por palpitaciones con registro de TA por encima del límite normal, 155/76, en el que se debería haber añadido nueva medicación antihipertensiva y controlado posteriormente. Ambas actuaciones no han derivado en graves repercusiones clínicas como se describe en el juicio crítico (LMC diagnosticada en fase crónica con buena respuesta al tratamiento e HTA resuelta con tendencia a la hipotensión y sin necesidad de medicación antihipertensiva)".

NOVENO. -Ya se ha dicho que el carácter técnico de las cuestiones planteadas en el proceso hace necesario valorar los dictámenes de los peritos de designación judicial y de designación de RELYENS, respecto a los que se ha de subrayar que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

También se ha tener en consideración el informe de la Inspección Sanitaria que, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que la Médica Inspectora ha informado con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, y de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Pues bien, la valoración conjunta y racional de los precitados medios probatorios conduce a la conclusión de que doña Amparo no ha cumplido con la carga probatoria de acreditar los presupuestos determinantes de la responsabilidad patrimonial que reclama:

Las pruebas periciales de praxis están muy motivadas y posteriormente fueron explicadas de manera exhaustiva mediante la contestación de los peritos, dos de ellos de designación judicial, al interrogatorio de las partes; todos los dictámenes son objetivos porque se ajustan a los datos resultantes de las historias clínicas, y la capacidad de sus autores no está en cuestión porque son especialistas en Oncología Médica, en Hematología y Hemoterapia y en Medicina Interna, lo que permitió el examen de las cuestiones litigiosas desde las diversas perspectivas de sus respectivas especialidades.

La coincidencia de las explicaciones y conclusiones de los peritos determina que la Sala les atribuya plena fuerza de convicción en aquellos aspectos en que también son completamente compatibles con el informe de la Inspección Sanitaria, lo que conduce a que la Sala excluya toda vulneración de la "lex artis" en la atención sanitaria atinente a las enfermedades de hipotiroidismo y bocio multinodular, síndrome miccional y mioma uterino.

En lo que se refiere al tratamiento de la hipertensión, la Médica Inspectora considera que, en la asistencia de 5 de febrero de 2021, en que se objetivó una tensión arterial superior a 140/90, se debería haber reforzado el tratamiento que la paciente seguía, con ulterior control con un registro de tensiones tomadas por la propia paciente, pero, sin perjuicio de que la nueva la medicación se le añadió en la consulta del día 21 de abril de 2021, lo cierto es que, como la propia Inspectora añade -coincidiendo con el criterio del doctor Carlos Jesús-, no hubo ninguna complicación ni repercusión desfavorable para la salud de la demandante, y que, tras la cirugía ginecológica, la paciente se mantuvo con una tensión arterial normal y no tuvo necesidad de tomar medicación antihipertensiva.

Finalmente, en relación con la Leucemia Mieloide Crónica, la Inspectora ha considerado en su informe que, cuando en una consulta del Centro de Salud Puerta Bonita del mes de mayo de 2020, se objetivó una cifra de plaquetas por encima del límite superior establecido, se debió repetir el hemograma para evaluar si se trataba de un proceso de trombocitosis reactivo o primario, ya que en éste último había que realizar pruebas adicionales.

Esa valoración no se comparte por los peritos. En concreto, en el apartado de consideraciones médico legales, el perito judicial don Gonzalo argumenta lo siguiente:

"1º.- ¿Qué es una Leucemia Mieloide Crónica (LMC)?:

La LMC es una neoplasia de una célula madre hematopoyética anómala, que produce la expansión clonal de células diferenciadas de la línea mieloide, provocada por la producción incontrolada de una proteína cinasa única Bcr-abl constitutivamente activa. Se identifica por el gen de fusión resultado de la translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22 (denominado históricamente como cromosoma Philadelphia), que codifica a la proteína quimérica Bcr-abl. El estímulo que ejerce Bcr-Abl provoca la proliferación incontrolada de la línea celular mieloide en la médula ósea, con el consiguiente aumento en sangre periférica de las células mieloides, en distintos estadios de maduración y con aparente normalidad morfológica. La causa de la translocación genética es desconocida, en algunos casos se ha atribuido a factores ambientales como radiaciones ionizantes, compuestos químicos, derivados del benceno, pero realmente se desconoce el origen.

En cuanto a su epidemiología, la LMC es una enfermedad rara que incide en todas las razas, con ligero predominio en los varones. Representa el 15-20% de todas las leucemias. Puede presentarse a cualquier edad, aunque la mediana de edad de aparición está alrededor de los 50 años y es infrecuente en la infancia. La incidencia de LMC en USA se ha estimado anualmente en 1-1,5 casos por 100.000, con una prevalencia de 1/17.000, diagnosticándose entre 3.500 y 5.000 nuevos casos/año, constituyendo el 14% de los casos diagnosticados de leucemia (https://seer.cancer.gov/). La incidencia de LMC en Europa no está aún bien establecida, se estima que puede estar entre 8 y 22 casos por millón de habitantes/año.

.../...

Su pronóstico ha sufrido un gran cambio en los últimos años. Previo a la introducción de imatinib, el primer inhibidor de la cinasa Bcr-abl, la esperanza de vida a los 10 años del diagnóstico era inferior al 10%. La introducción de los inhibidores de tirosincinasa (ITCs) en el tratamiento de los pacientes con LMC, ha modificado la historia natural de la enfermedad, pasando de ser una enfermedad potencialmente mortal a una afección crónica que puede manejarse con una terapia oral de por vida y en muchos casos pudiendo ser suspendida tras varios años, encontrándose actualmente el 90% de los pacientes vivos a los 10 años del diagnóstico.

En el 40% de los casos la enfermedad se diagnostica de forma casual al realizar un hemograma, y aproximadamente la mitad de los pacientes no presentan síntomas asociados a la leucemia en el momento del diagnóstico. En el 50% restantes, pueden presentar al diagnóstico síntomas leves o moderados, como astenia, anorexia, pérdida de peso, sudoración nocturna, o molestias abdominales como consecuencia de un aumento de tamaño del bazo. Estos síntomas no son exclusivos de la enfermedad y pueden ocurrir en muchas otras afecciones tanto malignas como no malignas.

En el 85% de los casos el diagnóstico se realiza en la fase crónica de la enfermedad. Clínicamente se caracteriza por una evolución bi o trifásica con una fase inicial, conocida como fase crónica, con escasas manifestaciones clínicas, y que se puede prolongar durante muchos años. Una 2ª fase de aceleración, en la que ya aparecen síntomas sistémicos, con cambios en la proporción de los elementos inmaduros en la sangre periférica y la 3ª de crisis blástica por sufrir una transformación en leucemia aguda.

2.- En cuanto a la enfermedad de Dña. Amparo

Dña. Amparo padece una leucemia mieloide crónica que se detectó de forma casual, al presentar en un análisis realizado con motivo de una valoración ginecológica un aumento en la cifra de plaquetas. Esta forma de presentación es muy común en esta enfermedad, ya que así ocurre en torno a la mitad de los casos.

Lo que es bastante infrecuente, en este caso, aunque no tiene ninguna transcendencia sobre el análisis del caso, fue el debut con plaquetas muy elevadas en torno a un millón, sin o con un mínimo aumento de los leucocitos, ya que en esta enfermedad pueden aumentar algo las plaquetas, pero lo que predomina es el aumento de los leucocitos-neutrófilos. Cuando nos encontramos con un aumento así de las plaquetas, la sospecha inicial es que el paciente pueda padecer una Trombocitemia Esencial, que se trata de otra enfermedad del grupo de Síndromes Mieloproliferativos Crónicos, como lo es la LMC, pero que tiene unas características clínicas muy diferentes. Esta enfermedad tiene otros marcadores genéticos diferentes al Bcr/abl: Jak2, CALR y MPL que se le solicitaron y fueron negativos.

3.- En cuanto a lo expresado en la demanda

Dice que "Cuando tuve cita en el hospital para mis exámenes de la operación me detectaron las plaquetas completamente alteradas y trombosis, ...".

Las plaquetas sí, pero en ningún momento de su historia clínica aparece ninguna referencia a que la paciente haya podido padecer una trombosis".

Se ha de destacar que el mes de mayo de 2020 doña Amparo no presentaba síntomas ni signos específicos de su enfermedad, en especial, su análisis no reveló la existencia de leucocitosis, como sí apareció el hemograma solicitado en 2021 por el Servicio de Ginecología,

Y, en cualquier caso, la Médico Inspectora y con ella todos los peritos, consideran que el hecho de no haber realizado nuevo hemograma a raíz de la analítica de mayo de 2020, no ha afectado a la forma de presentación de la enfermedad, en fase crónica -que, como se ha dicho, es la presentación clínica más común de la leucemia mieloide crónica, y que no supone enfermedad avanzada, como son la fase acelerada y la fase blástica-, siendo, además, que no se ha demostrado que esa enfermedad estuiera presente en mayo de 2020. Se añade que el hecho de que la enfermedad se diagnosticara un año más tarde no ha tenido ninguna trascendencia clínica sobre la paciente, así como que, cuando se diagnosticó la enfermedad en fase crónica, se inició el tratamiento indicado, con muy buena respuesta, lo que excluye la apreciación en este caso de los presupuestos de la responsabilidad patrimonial por la que se reclama en este proceso.

Por todo ello, al no haberse desvirtuado los fundamentos de la actuación administrativa impugnada, no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

DÉCIMO. -El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

Resulta que este caso presentaba serias dudas de hecho porque la recurrente tuvo que formular la demanda sin contar con elementos esenciales del expediente administrativo, ya que la Comunidad de Madrid remitió el informe de la Inspección Sanitaria con posterioridad a la presentación de la demanda y de las contestaciones, y dictó la resolución expresa en plana fase de práctica de pruebas, por lo que no procede formular condena en costas.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,