Sentencia Contencioso-Administrativo 758/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 1218/2023 de 18 de julio del 2025

PRIMERO.- Doña Benita interpuso el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 27 de julio de 2022 para la indemnización, en cuantía no determinada entonces, de los daños y perjuicios derivados de la deficiente asistencia sanitaria dispensada por el Centro de Salud Mental DIRECCION000, de DIRECCION001, Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001 y Hospital DIRECCION003 de DIRECCION004 entre los meses de mayo de 2019 y mayo de 2022, por desatención del riesgo de suicidio, que dio lugar a que se cortara las venas de la muñeca izquierda, y en el cuidado de las lesiones que se causó y de la infección posteriormente contraída, lo que derivó en la amputación del brazo izquierdo, primero por debajo del codo, y luego a nivel del hombro.

La resolución dictada en fecha de 3 de diciembre de 2024 por la Viceconsejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid desestimó la reclamación, con base en las historias clínicas de la paciente en el Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001, el Hospital DIRECCION003 de DIRECCION004 y el Centro de Salud DIRECCION005; informes de 23 de marzo de 2022 del Servicio de Psiquiatría del Centro de Salud DIRECCION000, de DIRECCION001, de 15 de septiembre de 2022, del jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de 7 de septiembre de 2022, del jefe del Servicio de Psiquiatría y Salud Mental ambos del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001; informes del Servicio de Medicina Interna de 10 de junio de 2024, y del Servicio de Urgencias de 25 de junio de 2024, ambos del Hospital de DIRECCION004; informe de la Inspección Sanitaria de 14 de julio de 2023, corregido el 6 de noviembre de 2023, e informe de ampliación del anterior de fecha 4 de julio de 2024; y dictámenes de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid de fechas 23 de mayo y de 21 de noviembre de 2024.

Y concluye que en el caso de autos no concurren los requisitos exigidos para apreciar la responsabilidad de la Administración al no haberse demostrado la existencia de mala praxis, sino que, al contrario, las actuaciones han acreditado que la asistencia sanitaria fue prestada conforme a la "lex artis".

Con múltiples y extensas remisiones a los informes de los servicios concernidos y a los de la Inspección Sanitara, la resolución de 3 de diciembre de 2024 argumenta al efecto:

"1.-Por lo que se refiere al primero de los reproches, relativo a la desatención de su patología psiquiátrica, señala el informe, la paciente con el diagnóstico por parte de Centro de Salud Mental DIRECCION000 de trastorno de adaptación, acude a Urgencias del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001 el día 19 de mayo de 2019, por presentar angustia y verbalizando ideación autolítica.

Se atiende a la paciente de forma correcta y acorde a protocolos de actuación hospitalarios, realizando anamnesis exhaustiva y exploración psicopatológica adecuada, además de evaluando el riesgo de intencionalidad de suicidio. Tras comprobar que la paciente se encontraba consciente y orientada, colaboradora y negando ideación autolítica en ese momento, junto con una capacidad de juicio, se decide contacto con la familia de la paciente y se administra medicación ansiolítica. Tras dicha medicación y acompañada de familia, la paciente se muestra más tranquila y abordable, por lo que se decide alta de servicio de Urgencias a la paciente acompañada de familiar y se solicita cita en programa de Atención al Riesgo Suicida. Dicha cita se da para el día siguiente, 20/05/2019 si bien, de acuerdo con la historia clínica, no acudió a la cita.

Los pacientes que han cometido un intento de suicidio o lo verbalicen su intención, pueden ser dados de alta con una cita en los próximos días para el seguimiento por parte de especialista en Psiquiatría, como se realizó en este caso. En el Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001, la paciente fue evaluada el día 19 de mayo de 2019 por el Servicio de Psiquiatría del Hospital y se descartó riesgo suicida en ese momento. Tras asegurarse ausencia de riesgo y mejoría de la paciente se decidió dar de alta a su domicilio con cita en programa Atención al Riesgo Suicida con menos de 24 horas de demora, plazo que entra dentro del rango más que deseable (en los próximos días).

A pesar de esto y sin poder dilucidar si la paciente acudió finalmente o no a la cita que tenía programada, como se afirma en la reclamación, (y en caso de hacerlo con más de una hora y media de demora), se considera que la actuación del Servicio de Psiquiatría fue correcta y acorde a la evidencia científica, dado que se evaluó correctamente el riesgo de suicidio de la paciente y se le entregaron todos los recursos disponibles para tratar de subsanar dicha conducta lesiva.

Por todo lo expuesto en este punto queda rebatida la alegación en la que consta que a paciente fue dada de alta sabiendo que tenía un problema psiquiátrico grave para que cuidara de sus heridas sin control ambulatorio de enfermería. La documentación obrante en el expediente demuestra todo lo contrario.

2.- Por otro lado, en lo relativo al manejo de la patología infecciosa y las altas hospitalarias de la paciente, desde el primer ingreso se valoró adecuadamente la lesión que presentaba la paciente por personal de enfermería.

Se realizaron curas periódicas por parte de enfermería, cuyas indicaciones no siempre eran respetadas por la propia paciente, como queda reflejado en la historia clínica. Al alta se entregó informe de curas para poder realizar una adecuada continuidad de cuidados y curas por parte de enfermería de centro de salud y la propia paciente. Tras dicho ingreso fue valorada por personal médico y de enfermería de su centro de salud, quienes continuaron realizando curas y pautaron antibioterapia por evolución insatisfactoria. A pesar de esto, se decide derivación a Servicio de Urgencias de Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001 para valoración por equipo de Traumatología por la mala evolución de la herida de antebrazo izquierdo, quien decide cambio de antibioterapia y seguimiento en consulta de curas de Traumatología. En dichas consultas no evolucionó favorablemente y finalmente acabó ingresando a cargo de servicio de Traumatología del referido Hospital

Durante todos los ingresos que presentó la paciente en Traumatología en el Hospital a lo largo de 2019, se realizaron múltiples intervenciones quirúrgicas sobre la extremidad superior izquierda, tanto cuando existía la sospecha de síndrome compartimental como para conseguir curas por segunda intención y/o revisión de herida. Además, se realizaron múltiples exploraciones complementarias, todas ellas pertinentes y que no retrasaron en ningún momento la actitud adecuada que se debe adquirir en el síndrome compartimental, es decir, la intervención quirúrgica precoz si se considera.

Por este motivo, se considera que la actitud en todo momento respecto a las curas por parte de equipo de enfermería y del manejo de las complicaciones infecciosas de herida en antebrazo izquierdo por parte del servicio de Traumatología ha sido correcta y acorde a la evidencia científica.

En uno de los ingresos a cargo de servicio de Traumatología (del 06 de julio al 08 de julio de 2019) la paciente expresó en múltiples ocasiones su voluntad para ser dada de alta por diferentes motivos. Se valoró por parte de servicio de Traumatología e Infecciosas la evolución de herida y, tras toma de muestras e inicio de antibioterapia, dada la estabilidad se aceptó alta voluntaria de la paciente ante insistencia, firmando ella misma el documento de alta voluntaria. Señal la Inspección, que tratándose de una paciente con antecedentes de intento autolítico en mayo de 2019, podría haberse asegurado la valoración de la paciente por servicio de Psiquiatría de cara al alta para evitar altas voluntarias, como se realizó en el siguiente ingreso del 18 de julio al 26 de julio de 2019. No obstante, tampoco se puede obviar el hecho de que la paciente en toda valoración por parte del servicio de Psiquiatría desde el primer ingreso del 21/05/2019, presentó un juicio de realidad conservado, verbalizaba planes de futuro y no presentaba riesgo de ideación autolítica ni alucinaciones visuales.

Por este motivo, si bien es cierto que habría sido mejor asegurarse el alta hospitalaria y una adecuada continuidad de cuidados mediante interconsulta con servicio de Psiquiatría o con familia, se considera que desde el punto de vista del manejo de la paciente por parte del servicio de Traumatología fue correcto desde el punto de vista médico.

3. Por último, y por lo que se refiere a alegada mala praxis en la amputación, destaca la Inspección, que uno de los principales factores de mala evolución del síndrome compartimental que puede finalizar con la amputación del miembro afecto es la demora en el diagnóstico.

En este caso concreto cabe destacar que en todo momento existió una coordinación exquisita entre el servicio de Traumatología e Infecciosas, valorando conjuntamente el manejo global de la patología de la paciente no solo durante el ingreso (se solicitaba valoración del servicio de Infecciosas desde el primer día), sino también en consultas externas. Este hecho hizo posible que una paciente con una patología con un 15% de mortalidad y una posibilidad no desdeñable de amputación de la extremidad afecta (como acabó ocurriendo) no solo no precisara amputación en ese intervalo de tiempo (desde mayo a diciembre de 2019), sino que adicionalmente estuvo un año sin precisar nuevos ingresos hospitalarios conservando la extremidad superior izquierda. Por este motivo, tras revisar la documentación aportada, se puede concluir que la actuación por parte del servicio de Traumatología fue correcta y acorde al estado actual de la ciencia".

SEGUNDO.-Previa extensa narración fáctica, y con invocación de los artículos 106.2 de la Constitución Española, 139 y siguientes de la Ley 30/1.992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de la Administración del Estado y del Procedimiento Administrativo Común, y 1, 25, 26 y siguientes de la Ley 26/84 de 19 de julio de 1998 Ley General para la Defensa de Consumidores y Usuarios así como con cita de doctrina jurisprudencial sobre la responsabilidad patrimonial sanitaria, doña Benita afirma que el caso cumple con los requisitos generadores de la responsabilidad patrimonial sanitaria al haberse incurrido en vulneración de la "lex artis", por cuanto que:

"1. Se trata de una enferma con un historial psiquiátrico de trastorno adaptativo, que tuvo un intento autolítico 19 años atrás debido a un hecho traumático, así como situaciones vitales que han cursado con ansiedad y depresión.

2. El 19 de mayo de 2019 acudió a pedir ayuda al Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001, siendo derivada al Centro de Salud Mental, al día siguiente, sin tener en cuenta el riesgo suicida de la paciente, y que tras negarse el Psiquiatra a ser atendida por llegar a consulta 10 minutos tarde, se cortó las venas en la muñeca izquierda.

3. Posteriormente sufrió un cuadro infeccioso por la falta de cuidado de las lesiones durante su ingreso en Psiquiatría, donde no le fueron realizadas curas, y requirió de varios ingresos hospitalarios, con varias intervenciones de limpieza en quirófano, complicándose cada vez más y una evolución tórpida de las heridas en antebrazo.

4. La paciente solicitaba la alta voluntaria y era dada de alta, a pesar de estar en tratamiento psiquiátrico, siendo encontrada en la puerta del hospital con actitud ida y sin consciencia, desorientada y pidiendo limosna para poder ir a su casa.

5. Tras año y medio de reingresos, con limpiezas en quirófanos e injertos, se realiza amputación por debajo del codo, y posteriormente es reintervenida nuevamente realizando amputación del brazo desde el hombro, en el Hospital de DIRECCION004.

6. Por lo que entendemos se pudo infligir la Lex Artis asistencial, al no mantener y proporcionar a la Paciente, una asistencia de calidad hasta conseguir una mejoría más duradera en su patología psiquiátrica, y que, a buen seguro, habría evitado el intento de autolisis protagonizado por la enferma y que estuvo a punto de costarle la vida, dejándole con unas secuelas muy graves, con el sufrimiento que todo ello conlleva.

7. También se hubiese podido evitar la amputación de su antebrazo izquierdo con posterior amputación a nivel transradial alto por infección polimicrobiana, de haber sido realizada las curas durante su ingreso en Psiquiatría, y su posterior tratamiento de dicha infección".

En relación a la causa de los daños la demanda afirma:

"Se ha producido en este caso una clara negligencia en la actuación del Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001, así como el Centro de Salud Mental DIRECCION000 de DIRECCION001, en cuánto a permitir que se produzcan los hechos relatados, y que han sido determinados previamente, mediante una actuación grosera, según la Lex Artis Ad Hoc, en una clara relación causal entre la deficiente actuación y el resultado dañoso.

Así mismo se ha vulnerado el Derecho a la Protección de la Salud recogido en el Artículo 43 de la Constitución Española , y a recibir una atención sanitaria adecuada.

El resultado de graves secuelas traumatológicas (amputación de brazo izquierdo), tras autolesión en la muñeca, en la persona de DOÑA Benita, debido al trato negligente al no haber sido correctamente atendida de su patología psiquiátrica, así como la falta de una buena asistencia de su lesión autoinfligida en la muñeca que derivó en una amputación del brazo tras múltiples ingresos para limpiezas e injertos en el hospital durante un año y medio, siendo desproporcionado a la edad y la evolución de su situación, de haber recibido el diagnóstico adecuado y haber sido convenientemente abordada en su momento, lo cual revela claramente la penuria negligente de medios empleados, según el estado de la ciencia y el descuido en su conveniente y diligente utilización, según la Regla Res Ipsa Logitur".

La Comunidad de Madrid solicitó la desestimación del recurso contencioso administrativo por no haberse acreditado los requisitos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, ya que la asistencia sanitaria se ajustó a la "lex artis", y, en su caso, porque la indemnización solicitada es excesiva y no se ha justificado su cuantía.

Iguales pretensiones y motivos de oposición ha deducido RELYENS MUTUAL INSURANCE, Sucursal en España, anteriormente SHAM, que, con apoyo en dictámenes de peritos de su designación, sostiene que en el caso no concurren relación causal ni antijuricidad del daño, dada la conformidad con la "lex artis" de la asistencia sanitaria relacionada con la patología psiquiátrica y con el tratamiento de la lesión que se causó la recurrente, por lo que a la Administración sanitaria no se le pueden reprochar las amputaciones del brazo, considerando, además, que la indemnización reclamada sobrevalora el daño, es excesiva y no se corresponde con ningún baremo.

Se señala que, previamente a la oposición de fondo, se hace valer, con carácter subsidiario, la franquicia de 15.000 por siniestro incluida en la póliza suscrita con el Servicio Madrileño de Salud, cuyo examen y valoración no resulta procedente en esta sentencia porque en la demanda no se han deducido pretensiones de condena contra la compañía aseguradora de la Administración demandada.

TERCERO.- Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, actualmente vigente, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO.-En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)",es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO.-Puesto que en la demanda también se contempla la responsabilidad patrimonial a título de pérdida de la oportunidad, interesa también citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

< Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto ».

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que " Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que " acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

La ya citada sentencia del Tribunal Supremo de 2 de enero de 2012, con cita de otras, delimita los ámbitos de la responsabilidad patrimonial sanitaria por vulneración de la lex artis y por pérdida de la oportunidad, así como la interrelación entre ambas, en un supuesto de fallecimiento con demora en el diagnóstico y en el tratamiento la citada sentencia parte de una inicial vulneración de la lex artis: aunque en el caso existió un lapso temporal inicial en el que el diagnóstico fue adecuado a la sintomatología del paciente, se vulneró la lex artis cuando, al no mejorar, no se reevaluaron los síntomas y signos ni se efectuó un diagnóstico diferencial, lo que le privó de un diagnóstico adecuado más temprano, sin embargo, la indemnización del daño causado se determinó en función de la pérdida de oportunidad, no solo por la inicial adecuación del diagnóstico a los síntomas y signos que entonces presentaba el paciente, sino también por la incertidumbre sobre el curso que habría tomado la enfermedad si se hubiera diagnosticado precozmente.

Por ello, en los casos en que no conste, de manera clara e indubitada, que se ha incurrido en una clara y patente vulneración de la lex artis, aun existiendo un cierto quebranto de la misma, o cuando el daño producido no sea consecuencia de una acción directa de los facultativos, sino debidos a errores de diagnóstico u omisiones de pruebas o de tratamiento, o cuando no haya certidumbre sobre el resultado final en el caso de no haber mediado aquel quebranto, se estaría ante un supuesto de pérdida de la oportunidad debiendo determinarse la indemnización en proporción a la pérdida sufrida.

SEXTO.-Tal y como se desprende del debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios públicos, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de los mismos en los términos que se afirman en la demanda.

La resolución de dichas cuestiones pasa por examinar los elementos probatorios aportados al proceso y por valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte-.

Por haberse aludido en la demanda al daño desproporcionado, conviene tener en consideración la sentencia dictada por el Tribunal Supremo en fecha de 14 de marzo de 2018 (recurso de casación 347/2017), que define el daño desproporcionado como el que "tiene lugar en los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender".

En la sentencia de 6 de abril de 2015 (recurso 1508/2013) se ha declarado que la doctrina del daño desproporcionado o resultado clamoroso se aplica cuando el resultado lesivo no se produce normalmente, o no guarda relación o proporción con entidad de la intervención y no era previsible, sino inesperado e inexplicado por la demandada, pero es inasumible -por su desproporción- ante lo esperable de la intervención, por lo que es antijurídico, de ahí que no quepa apreciar daño desproporcionado cuando el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

Por su parte, la ulterior sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2016 (recurso 2822/2014) concreta los requisitos del daño desproporcionado en los siguientes términos:

"La doctrina del daño desproporcionado o "resultado clamoroso" significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado".

Es decir, conforme a jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis ad hoc", en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de junio de 2013).

SÉPTIMO.-Las partes de este proceso no cuestionan los hechos relacionados en los informes de la Inspección Sanitaria, basándose en las historias clínicas de la paciente, en la documentación obrante en el expediente y en los informes de los servicios sanitarios concernidos, narración fáctica que ha sido asumida como probada en la resolución de 3 de diciembre de 2024, en la cual se refieren los siguientes hechos acreditados:

"La reclamante, de 47 años de edad en la fecha de los hechos que se describen en la reclamación, acude el día 19 de mayo de 2019 al Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001 refiriendo angustia e ideación autolítica.

La interesada es valorada por el Servicio de Psiquiatría, que en la anamnesis anota que la paciente no recibe tratamientos psicofarmacológicos previos, ni tratamientos previos en Salud Mental. Su hermano fallece en 1997 y su hija en el 1998. Tiene un hermano con esquizofrenia y minusvalía. Vive con su pareja, su hermano y su hijo, de 17 años, "es el que me frena". Describe conflictividad con su pareja.

La noche anterior había tomado varios comprimidos de Tranxilium (enseña el blíster vacío, eran de su hermano) con idea de dormir. Cuenta que no era la primera vez que lo hacía. Por la mañana, se sintió muy avergonzada por todo lo que había ocurrido, pero sin planificación previa ni estructuración clara. Refiere ideas de muerte que se han visto frenadas al pensar en su hijo. Ha decidido acudir al hospital a pedir ayuda.

Se realiza una valoración psicopatológica de la paciente y se constata ausencia de ideación autolítica en ese momento, así como que la paciente es capaz de realizar autocrítica de dicha ideación. Dada la estabilidad se decide contacto con familiar de la paciente (su pareja). Acuden el hermano y la pareja que colaboran con la reclamante, mostrándose más tranquila. Se solicita cita en el "Programa de Atención al Suicidio" (ARSUIC) para el día siguiente y se da de alta a la paciente dada la ausencia de datos de alarma. Se pauta medicación y se recomienda volver a Urgencias.

Según consta en documentación aportada, el día 20 de mayo de 2019, tenía cita programada en el Centro de Salud Mental DIRECCION000, si bien consta que no acudió a la cita.

El día 20 de mayo de 2019, la reclamante acude al Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001 por intento autolítico mediante cortes en ambos antebrazos con ingreso hospitalario a cargo del Servicio de Psiquiatría. Durante el ingreso se realiza resonancia magnética que no objetiva hallazgos patológicos. Se realizan curas diarias de lesiones, constatando peor aspecto de muñeca izquierda y se refleja en alguna anotación que la paciente no sigue las indicaciones suministradas por auxiliares de Enfermería acerca de no mojarse las heridas y autorretirada de apósitos. Presenta lesión en glúteo que es valorada por el Servicio de Dermatología, quien considera posible herpes zóster y se pauta aciclovir. Dada la estabilidad y ausencia de riesgo autolítico se decide alta a su domicilio habitual, el día 29 de mayo de 2019. Además, se entrega informe de alta de cuidados de Enfermería, donde se dan indicaciones de curas a realizar en su domicilio, así como datos de alarma por los que deberá consultar.

La interesada acude el 2 de junio de 2019 al Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001 refiriendo exantema cervical que se considera posible herpes zóster y se mantiene tratamiento con aciclovir.

Es vista el 3 de junio de 2019 en el Centro de Salud DIRECCION005 para revisión de la herida de la muñeca izquierda. Se observa edema y eritema, decidiéndose derivación al Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001. La reclamante es valorada por el Servicio de Traumatología y se considera evolución tórpida de lesión de muñeca izquierda. Se indica cambio de antibioterapia a amoxicilina/clavulánico con cita para revisión por parte del Servicio de Traumatología en 7 días.

El 7 de junio de 2019, acude a consulta de curas del Servicio de Traumatología. Se observa dehiscencia en zona central y exudado posible purulento, por lo que se dan indicaciones de curas y nueva valoración el día 12 de junio de 2019. Ese día es valorada por el Servicio de Traumatología y, dado que no se aprecian datos de alarma, mantiene revisiones e indica síntomas por los que acudir al Servicio de Urgencias.

En la consulta de curas del día 14 de junio de 2019, persiste enrojecimiento y la paciente refiere menor dolor que días previos. Se pauta revisión para el 16 de junio de 2019.

El día 16 de junio de 2019, la reclamante acude al Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001, por persistencia de dolor e inflamación de muñeca izquierda. A la exploración física eritema por cara anterior de tercio medio de antebrazo sin fluctuación ni colecciones. Se realiza analítica que muestra elevación de reactantes de fase aguda (PCR 29) y se ingresa a la reclamante a cargo del Servicio de Traumatología.

En dicho ingreso se evalúa funcionalidad y alteraciones neurosensoriales de extremidad superior izquierda, y se realiza resonancia magnética de antebrazo izquierdo que muestra celulitis y tenosinovitis en muñeca y tercio distal de antebrazo con mínima colección laminar. Se descarta síndrome compartimental. Se realiza resonancia magnética el día 19 de junio, con hallazgos compatibles con celulitis y tenosinovitis séptica. Se consulta con el Servicio de Infecciosas, que opta por cambio de antibioterapia, con evolución clínica satisfactoria.

El día 20 de junio de 2019, se decide el alta hospitalaria con citas de seguimiento por parte del Servicio de Traumatología. Además, se entrega informe de alta de cuidados de Enfermería, donde se dan indicaciones de curas a realizar en su domicilio, así como datos de alarma por los que deberá consultar.

La reclamante acude al Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001 el día 22 de junio de 2019 por referir temblores y sensación distérmica. Es valorada por el Servicio de Traumatología que objetiva celulitis en cara volar del carpo y antebrazo distal, además de flexión de 2-3 dedo de mano izquierda con dolor al estiramiento y disestesias en territorio de nervio mediano. Se realizan sucesivas ecografías de antebrazo izquierdo donde se aprecian extensos cambios infecciosos/inflamatorios en tejido celular subcutáneo con extensión desde la muñeca hasta flexura del codo y el túnel del carpo con afectación del nervio mediano.

Dados los hallazgos se solicita valoración por el Servicio de Infecciosas y el 24 de junio se realiza revisión quirúrgica urgente. Tras dicha intervención, que transcurre sin incidencias, se realiza el día 26 de junio de 2019 resonancia magnética que muestran extensos cambios inflamatorios/infecciosos en carpo y antebrazo junto con celulitis, fascitis, tenosinovitis y miositis en dicha localización. Durante el ingreso se mantienen curas periódicas por parte de Enfermería y valoración por el Servicio de Traumatología. Dada la buena evolución de la paciente con antibioterapia de amplio espectro y deseo verbalizado por la reclamante de estar en su domicilio, se decide alta hospitalaria el día 3 de julio de 2019 con ajuste de antibioterapia por parte del Servicio de Infecciosas. Se entrega informe de alta de cuidados de Enfermería, donde se dan indicaciones de curas a realizar en su domicilio, así como datos de alarma por los que debería consultar.

Los días 4 y 5 de julio de 2019, la reclamante es valorada en su centro de salud, donde se refiere fiebre de 38°C y se recomienda valoración nuevamente por el Servicio de Urgencias, donde acude el 6 de julio, por empeoramiento de celulitis y tenosinovitis de antebrazo izquierdo. Se realiza ajuste de antibioterapia por parte del Servicio de Infecciosas, con evolución favorable. La paciente solicita alta voluntaria el día 8 de julio de 2019 y, dada la ausencia de datos de alarma y tras firmar la paciente el documento de alta voluntaria, se da de alta hospitalaria con seguimiento en consultas por parte de los servicios de Traumatología e Infecciosas.

El día 10 de julio de 2019, se realiza consulta telefónica por parte de Enfermería del centro de salud. Refiere curas hospitalarias y buen estado general.

El día 18 de julio de 2019, la reclamante es derivada al Servicio de Urgencias desde consultas de curas de Traumatología, tras ser valorada conjuntamente por parte de los servicios de Traumatología e Infecciosas, por presentar fiebre termometrada de hasta 38°C y mala evolución de herida de antebrazo izquierdo con supuración purulenta y valoración de cultivo de exudado extraído durante ingreso previo, donde creció Acinetobacter y Pseudomona aeruginosa.

Se pauta ingreso hospitalario, durante el cual se realizan curas periódicas por parte de Enfermería, así como resonancia magnética el día 22 de julio de 2019, que muestra cambios inflamatorios e infecciosos en el antebrazo izquierdo ya conocidos junto con colecciones abscesificadas fusiformes en cara anterior de antebrazo distal. Dados los hallazgos radiológicos se comenta caso conjuntamente y se decide, dada la mejoría clínica y analítica, mantener actitud expectante sin realizar intervención quirúrgica. Se explica actitud a la paciente, así como posibilidad de reintervención si fuera preciso. Se realiza interconsulta al Servicio de Psiquiatría ante insistencia de la paciente para irse de alta voluntaria nuevamente. Se constata juicio de realidad conservado y ausencia de ideas de muerte y autolíticas en ese momento. Buena evolución tras antibioterapia durante ingreso, por lo que se decide alta hospitalaria el día 26 de julio de 2019 con antibioterapia oral.

El día 30 de julio de 2019, la interesada acude nuevamente al Servicio de Urgencias, por dolor y aumento de volumen de antebrazo izquierdo. Se realiza ecografía de partes blandas de urgencia que muestra colección fusiforme de 4cm junto con otra dudosa colección intramuscular en el tercio proximal del músculo flexor de 13x8mm junto con discreto engrosamiento de nervio mediano a nivel de muñeca.

Se decide intervenir mediante fasciotomía y limpieza quirúrgica de urgencia con anestesia general. En las muestras, se observa crecimiento de aeromonas y el Servicio de Infecciosas ajusta antibioterapia a lo largo del ingreso. Durante el ingreso, el Servicio de Psiquiatría realiza seguimiento psicopatológico y deja constancia de que la paciente presenta un juicio de realidad conservado y ausencia de ideas de muerte y autolíticas en ese momento. Además, precisa limpieza quirúrgica de herida los días 2, 6, 9 y 13 de agosto de 2019. La evolución es favorable, con herida cicatrizada sin exudado y analítica, con ausencia de elevación de reactantes de fase aguda. Recibe el alta hospitalaria el 26 de agosto de 2019, con antibioterapia oral.

Los días 29 de agosto, 5 de septiembre y 9 de septiembre, acude a curas del Servicio de Traumatología y, al no presentar complicación ni exudado, se decide alta de consultas de curas de ese servicio.

El día 12 de septiembre de 2019, la interesada acude al servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION006 por aumento de diámetro y enrojecimiento de antebrazo izquierdo. Se prescribió antibioterapia y fue dada de alta a su domicilio. El día 13 de septiembre de 2019, se realiza seguimiento telefónico por parte de médico de Atención primaria recopilando información de la atención en el Hospital DIRECCION006. El día 15 de septiembre de 2019, es vista en el Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION006 por evolución tórpida de antebrazo izquierdo. Se indica que acuda a su hospital de referencia.

La interesada ingresa a cargo del Servicio de Traumatología del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001 el día 16 de septiembre de 2019 por dolor y aumento de volumen de antebrazo izquierdo tras evolución tórpida con tratamiento pautado en el Hospital DIRECCION006. Durante el ingreso se realiza evacuación y limpieza quirúrgica el día 17 de septiembre, apreciándose en exudado crecimiento de Enterobacter cloacae. El día 30 de septiembre de 2019, se realiza nueva cirugía para aproximar bordes; el 4 de octubre de 2019 se realiza cierre secundario y el día 24 de octubre de 2019 se realiza cierre de extremo distal donde presenta defecto de cierre. Se realizan curas periódicas por parte de Enfermería con valoración por parte del Servicio de Traumatología e Infecciosas, así como por el Servicio de Psiquiatría, que refleja ideas pasivas de muerte, ocasionales, animo bajo reactivo a patología física actual y complicaciones derivadas de la misma. Acude durante el ingreso a consulta programada en el Centro de Salud Mental DIRECCION000, sin incidencias, y se realiza ajuste de tratamiento farmacológico durante el ingreso sin incidencias. Durante todo el ingreso por parte del Servicio de Psiquiatría se refiere que la paciente se encuentra consciente, lúcida, tranquila, abordable y colaboradora con un discurso espontáneo y coherente, así como no presentar ideación ni planificación autolítica y juicio de realidad conservado. Recibe el alta hospitalaria el 14 de noviembre de 2019.

La reclamante acude a consulta de curas de Traumatología, el día 18 de noviembre de 2019. Se realiza cura seca con Mepitel. Se solicita valoración por el Servicio de Infecciosas, que solicita analítica ante aparición de nódulo de 3 cm. de diámetro en tercio medio de antebrazo.

El 21 de noviembre de 2019 acude nuevamente a consultas de curas de Traumatología y se realiza cura con Mepitel, sin presentar exudado ni complicación franca. Se analiza analítica por parte del Servicio de Infecciosas, que no muestra datos de gravedad y nueva valoración el día 23 de noviembre de 2019.

La reclamante precisa nuevo ingreso a cargo del Servicio de Traumatología el día 23 de noviembre de 2019 por presentar evolución tórpida de herida en antebrazo izquierdo. Se realiza ecografía que describe imágenes lineales hipoecoicas anfractuosas extendidas hasta planos profundos musculares y tendinosos sin clara visualización de colecciones susceptibles de drenaje. En analítica elevación progresiva de reactantes de fase aguda. Asimismo, se solicita resonancia magnética que muestra extensa alteración de musculatura de compartimento anterior, músculos flexores con signos de edema difuso y edema en partes blandas adyacentes, así como de tejido subcutánea sin claras colecciones valorables. Se realiza también ajuste de antibioterapia y valoración durante ingreso por parte del Servicio de Psiquiatría. Se extraen hemocultivos que son negativos y exudado inflamatorio del propio antebrazo que es estéril y se inicia antibioterapia de amplio espectro. También se realiza el día 5 de diciembre de 2019 ecodoppler, con diagnóstico de trombosis venosa de vena braquial. Se solicita valoración por Hematología, que ajusta tratamiento anticoagulante.

El día 8 de diciembre de 2019, la paciente presenta intento autolítico autoinfligiéndose un corte con unas tijeras cortaúñas en el antebrazo izquierdo. Es valorada por el Servicio de Psiquiatría y se realiza ajuste de tratamiento médico. Tras este episodio y ajuste de medicación, la paciente no presenta sintomatología afectiva mayor ni clínica de tipo psicótico, además de no tener ideación autolítica y mostrarse tranquila, abordable, colaboradora y con juicio de realidad conservado y ganas de mejoría.

La paciente presenta buena evolución desde el punto de vista traumatológico, infeccioso y psiquiátrico, recibiendo el alta hospitalaria el día 19 de diciembre de 2019.

El día 21 de diciembre de 2019, acude a consultas de Psiquiatría para actualizar tratamiento médico. Se anota que la paciente se encuentra consciente, orientada y coherente. Se administra medicación y se indica activación de receta electrónica por su médico de Atención primaria.

El día 13 de enero de 2020, la reclamante acude a consultas del Servicio de Traumatología. No impresiona de datos de infección en ese momento y se solicita consulta de revisión por parte del Servicio de Traumatología que se realiza el día 25 de febrero de 2020. Se constata buena evolución, sin antibioterapia desde diciembre de 2019 y sin haber precisado nuevo ingreso hospitalario.

El día 27 de mayo de 2021, tras un año en la que no consta atención en la historia clínica del Hospital DIRECCION002 de DIRECCION001 ni en el centro de salud, la reclamante acude al Servicio de Urgencias del Hospital DIRECCION003 de DIRECCION004 por aumento de volumen de cara ventral de antebrazo izquierdo, donde se considera sobreinfección del túnel carpiano. Se pauta antibioterapia y se da de alta a la paciente, indicando motivos de alarma por los que acudir.

Acude nuevamente el día 31 de mayo de 2021 por empeoramiento, precisando ingreso a cargo del Servicio de Medicina Interna con buena evolución y alta el día 15 de junio de 2021, pero precisando nuevo ingreso a los 7 días por evolución tórpida. En este segundo ingreso a cargo del Servicio de Traumatología precisa limpieza quirúrgica el día 4 de julio de 2021, así como múltiples lavados posteriores los días 8, 10, 12, 16 y 21 de julio de 2021, con evolución satisfactoria desde el punto de vista infeccioso y pudiendo ser dada de alta el día 20 de agosto de 2021.

El día 26 de agosto de 2021, acude nuevamente al Servicio de Urgencias. Ingresa a cargo del Servicio de Traumatología y se realizan varias limpiezas quirúrgicas, con evolución desfavorable, por lo que se decide de acuerdo con la paciente y tras valoración conjunta con los servicios de Infecciosas, Psiquiatría y Traumatología, amputación transradial alta de extremidad superior izquierda el día 20 de septiembre de 2021, con buena evolución desde el punto vista infeccioso y del muñón de amputación, recibiendo el alta hospitalaria el día 8 de octubre de 2021.

No obstante, la reclamante presentó mala evolución posterior por infección de muñón, con ingreso a cargo del Servicio de Traumatología el día 6 de noviembre hasta el 29 de noviembre de 2021, con nuevo ingreso a cargo de mismo servicio el día 3 de febrero de 2022. En este ingreso se decidió, tras limpieza quirúrgica y desbridamiento infructuosos, amputación a nivel transhumeral el día 21 de febrero de 2022, con alta hospitalaria el 3 de marzo de 2022 por mejoría desde el punto de vista infeccioso y quirúrgico.

La reclamante precisó dos ingresos adicionales el día 28 de abril de 2022 y 27 de mayo de 2022, por infección del lecho quirúrgico, que se resolvieron con limpieza quirúrgica y antibioterapia de amplio espectro".

OCTAVO.-Resulta que, cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial. También se ha tener en consideración el informe de la Inspección Sanitaria que, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye también un notable elemento de juicio técnico.

En este caso se ha practicado a instancia de la recurrente una prueba pericial consistente en informe médico legal psiquiátrico realizado por el perito judicial don Manuel, Especialista en Psiquiatría, en Neurología y en Medicina Legal.

El Informe, que incluye exploración directa de doña Benita, con su resultado, y que luego fue explicado y aclarado a preguntas de las partes en el acto de la vista, resume los hechos en que consistió la asistencia sanitaria y expone las siguientes consideraciones médico legales sobre el caso:

"1.- En psiquiatría lo prioritario, para una actuación terapéutica adecuada es el diagnostico. Y para ese diagnóstico los medios de que la especialidad se puede valer son muy limitados, no existiendo pruebas analíticas ni de imagen que aseguren el diagnostico de forma indudable como en otras especialidades. En psiquiatría estas pruebas de imagen solo pueden informar acerca de algunas circunstancias etiológicas: los trastornos de conducta o las anomalías del nivel de conciencia, en determinadas enfermedades orgánicas cerebrales como la epilepsia, los tumores, la atrofia cerebral. Tampoco las analíticas son pruebas diagnósticas específicas y solo pueden confirmar algunas sospechas que el medico habrá inducido y modificaran parcialmente el tratamiento, como en los trastornos endocrinos que pueden tener síntomas psíquicos o en las anemias frente a determinados síntomas psicofísicos de cansancio, astenia, apatía etc., por ejemplo.

En psiquiatría la herramienta fundamental es la exploración mediante la observación atenta y la entrevista terapéutica, la entrevista psiquiátrica: escuchar, ver y preguntar son las maneras fundamentales de comprender lo que le pasa al paciente y hacer una opción diagnóstica y terapéutica.

En el caso que nos ocupa, no fue necesario recurrir a otras pruebas para llegar al diagnóstico y seleccionar un tratamiento: un trastorno depresivo ansioso en un entorno circunstancial de estrés comprensible como factor desencadenante.

2.- Una vez hecho el diagnóstico y optado por un proyecto terapéutico es evidente que se ha hecho una elección. Y elegir es priorizar entre otras con una finalidad especifica: tratar la sintomatología depresiva y ansiosa y evitar el suicidio. Ambas se consiguen con los medios adecuados convencionales actuales y posibles: mejoría progresiva de la depresión, alivio de la ansiedad y protección, evitación, del suicidio.

3.- No se evidencia que la decisión diagnostica y la opción terapéutica hayan privado a la, paciente, a doña Benita, de otros medios u oportunidades, ni por lo que se hizo ni por lo que se omitió, que la privaran de mejor evolución clínica: no son reconocibles otras opciones que hubieran sido más benéficas.

4.- La Lex Artis ad Hoc, hace referencia a "el conjunto de prácticas médicas aceptadas como adecuadas para el diagnóstico y el tratamiento del paciente en el momento en que se trata". Es una opción de medios y no de resultados".

Finaliza con las siguientes conclusiones, en las que el perito responde a las preguntas que la parte actora interesó en la proposición de la prueba:

"CONCLUSIONES PERICIALES

Se me pide, como perito "Médico especialista en Psiquiatría que dictamine sobre el caso de acuerdo a las siguientes preguntas:

1.-Diga el perito si ha existido una falta de cuidado y vigilancia en el tratamiento de la paciente, y una posible falta de la utilización de medios científicos a su alcance.

Desde el punto de vista que se requiere mi dictamen, es decir desde la actitud psiquiátrica presentada por los profesionales que la asistieron, no se aprecia ninguna falta de cuidado: fue explorada, según pauta adecuada, diagnosticada correctamente y se la prescribió un tratamiento correcto, convencional, incluso facilitándole la cita para ser atendida en 24 horas siguientes a ser dada de alta, en el centro idóneo.

2.- Diga el perito si considera que se produjo una Perdida de Oportunidad Terapéutica.

No considero que haya habido ninguna pérdida de oportunidad terapéutica: el diagnostico era el correcto y el tratamiento adecuado y convencional. Incluso, en su momento, el internamiento precautorio hasta la suficiente mejoría para ser dada de alta y los permisos terapéuticos previos al alta hospitalaria.

3.- Diga el perito si considera que existe una relación de causalidad entre la perdida de oportunidad y las graves secuelas que sufre la paciente.

No considero una pérdida de oportunidad: desde el punto de vista psiquiátrico se tomó una decisión terapéutica adecuada tras un diagnóstico correcto de la forma idónea. En consecuencia, según mi opinión como perito, no considero esa relación: las secuelas sufridas son la consecuencia de una evolución complicada, infecciosa, grave; una complicación indeseable, pero ajena a la causalidad psíquica, de la lesión sufrida de inicio.

4.- Diga si ha existido una vulneración de la Lex Artis ad Hoc."

La lex artis ad hoc se refiere al conjunto de prácticas médicas aceptadas como adecuadas para tratar al paciente en el momento en que se le trata. Se refiere a los medios diagnósticos y a los terapéuticos. En este caso se hizo un diagnóstico correcto y por los medios adecuados: la exploración psíquica, la entrevista psiquiátrica, las analíticas oportunas. Y se tomaron las medidas pertinentes y se le prescribió el tratamiento adecuado".

NOVENO.- Por su parte, RELYENS MUTUAL INSURANCE, SUCURSAL EN ESPAÑA, ha aportado al proceso dos dictámenes periciales de praxis, uno de Psiquiatría y el otro de Medicina Interna, respectivamente, realizados por peritos de su designación. Ambos fueron explicados y aclarados a preguntas de las partes en diligencia judicial posterior.

El dictamen de praxis de Psiquiatría ha sido elaborado por la perito doña Reyes, Especialista en Psiquiatría.

Incluye la relación de sus fuentes, resumen de la historia clínica a los efectos de la prueba pericial, consideraciones médicas sobre la valoración del riesgo suicida, los factores de riesgo y el control de los mismos y alternativas terapéuticas. Continúa con el análisis de la práctica médica, y finaliza con las siguientes conclusiones:

"V. CONCLUSIONES GENERALES

- Se trata de una paciente con factores de riesgo y protectores de conducta suicida que fueron adecuadamente valorados y estimados por el equipo de psiquiatría.

- La exploración de la ideación autolítica fue extensa y adecuada tanto en su atención en urgencias como durante su ingreso en psiquiatría.

- La actuación llevada a cabo y las recomendaciones dadas se ajustan a los protocolos habituales, así como al nivel de riesgo que presentaba la paciente.

VI. CONCLUSIÓN FINAL

De la revisión de la documentación aportada, esta perito no encuentra pruebas de negligencia o mala práctica en la atención clínica practicada a este paciente, tanto en los medios utilizados como en los plazos de realización de los mismos. Por este motivo se puede concluir que el proceso médico se llevó a cabo de acuerdo con criterios convencionales de "lex artis ad hoc".

El dictamen de praxis de Medicina Interna ha sido elaborado por la perito doña Frida, Especialista en Medicina Interna.

El dictamen relaciona sus fuentes, resume con mucho detalle la historia clínica e incluye consideraciones médicas sobre las diversas infecciones de la mano y sus terapias. Tras el análisis de la praxis, concluye:

"V.- CONCLUSIONES GENERALES

1. Se actuó correctamente por parte de Psiquiatría el 19/05/2019, al realizar una completa evaluación psicopatológica, hablar con sus familiares, descartar ideación suicida en ese momento, y gestionar una cita para el día siguiente en el Centro de Asistencia al riesgo suicida. Se pusieron a su alcance todos los medios disponibles. No obstante, y como sucede con muchos pacientes psiquiátricos, no acudió a su cita al día siguiente a la hora de la misma (8:30 am).

2. El día 20/05/2019 se autolesionó generando cortes superficiales en ambas muñecas, consultado por ello en Urgencias del DIRECCION002 donde se quedó ingresada a cargo de Psiquiatría tras ser valorada por Traumatología (con sutura de las heridas y vendaje).

3. Como se describe en los informes de psiquiatría, padecía un trastorno ansioso depresivo, pero con factores protectores frente a la intención suicida (solo un intento previo hacia 19 años, buen soporte familiar, y siempre pedía ayuda). Fue valorada por Psiquiatría en los ingresos y en Urgencias, así como en consultas y la actuación llevada a cabo fue correcta.

4. NO es cierto que sufriera un cuadro infeccioso por falta de cuidados de las lesiones en el ingreso en Psiquiatría. Durante el ingreso del 20/05/19 se registran anotaciones por enfermería sobre las curas que le realizan. En la exploración psicopatológica al alta se registra que la paciente no tiene ideas suicidas y mantiene el juicio de realidad conservado. Al alta el 29 de mayo de 2019 se le entrega informe de cuidados de enfermería, donde se dan indicaciones de curas a realizar en su domicilio, así como datos de alarma por los que deberá consultar. El seguimiento en consulta de enfermería y de Traumatología fue correcto. Se iniciaron en ellas tratamientos antibióticos desde el 31/05, día en que se aprecian los primeros signos infecciosos. Por mala evolución tuvo su primer ingreso por infección el 17/06/19.

5. En la historia se refleja que en ocasiones las pautas de cuidado de las heridas, no eran respetadas por la propia paciente.

6. En 2019 ingresa en el DIRECCION002 en numerosas ocasiones. Se diagnostica celulitis y tenosinovitis, se realizan desbridamientos y curas en quirófano, enviando muestras y ajustando la terapia antibiótica empírica a otra dirigida a los aislamientos microbiológicos en los casos en los que se contó con esta información. En el ingreso en julio de 2019 presentó una grave fascitis que se manejó de forma excelente y lo que evitó un cuadro de infección grave o de amputación en ese momento.

7. En 2020 no se recoge ningún incidente, apareciendo en el Historial solo dos consultas en Traumatología en enero y febrero de 2020 donde describen la buena evolución clínica de la cirugía. El seguimiento en estos meses fue correcto.

8. En 2021 vuelve a infectarse requiriendo frecuentes ingresos todos ellos en el Hospital DIRECCION003 de DIRECCION004, el primero en Medicina Interna y el resto en Traumatología, siempre con el asesoramiento del servicio de Infecciosas.

Se sugirió la posibilidad de una linfangitis crónica (esto supone un mal retorno linfático, que favorece edemas e infecciones, y que no tiene tratamiento curativo, aunque la Rehabilitación puede ayudar, y fue correcta su recomendación). En cada uno de los ingresos anteriormente expuestos y analizados, no encuentra este perito, ninguna mala praxis. En todos ellos se llevaron a cabo curas, casi siempre en quirófano.

En las ocasiones en las que hubo sospecha de fascitis necrotizante, cuyo retraso diagnóstico puede suponer riesgo vital y amputaciones muy traumáticas, se sospechó siempre desde el primer momento, sin demora alguna. Así se actuó con urgencia, de manera excelente, llegando siempre a tiempo para controlar la infección. De hecho, nunca tuvo criterios de sepsis (infección grave).

Tras los numerosos intentos por salvar la extremidad, finalmente y de acuerdo con la paciente, que quería una solución más definitiva, se llevó a cabo la amputación infracondílea programada en agosto de 2021, salvando el codo. Ésta tuvo que ser ampliada en 2022 hasta el hombro por persistir con infección recurrente. El manejo fue excelente.

9. Se realizaron numerosos cultivos desde 2019 a 2022, y las pautas antibióticas se ajustaron a los resultados microbiológicos en los casos en los que estos fueron concluyentes, y se mantuvieron pautas empíricas cuando no lo fueron. Se contó además con el apoyo de la Unidad de Infecciosas en ambos hospitales en los que se trataron sus infecciones. Se actuó perfectamente. En definitiva, el manejo de la patología infecciosa fue correcto en todo momento.

10. No es cierto que el intento de autolisis con los cortes en las muñecas estuvo a punto de costarle la vida, como señala la demanda. Los cortes fueron superficiales, con la mala suerte de que en la izquierda sufrió una infección de inicio leve, en el hospital se realizaron curas como se recoge en los evolutivos. Esta infección nunca supuso un foco de sepsis. Fue más relevante en su evolución, en los momentos en los que supuso una fascitis, pero su excelente manejo evitó cualquier complicación mayor.

11. Como cualquier herida, la evolución pudo haber sido favorable como sucedió con los cortes en la muñeca derecha, o infectarse como sucedió en la izquierda. De hecho, era llamativo el deterioro al llegar a casa tras el alta en numerosas ocasiones, dada con la herida en muy buen estado. Por lo que es muy probable que, en la mala evolución de las infecciones en esta paciente, haya participado en ello, un mal cuidado de las mismas por su parte. No puede afirmarse que se llegó a la amputación por culpa de la ausencia de curas en el servicio de Psiquiatría en su primer ingreso, porque las recibió, y además hasta llegar a la amputación transcurrieron muchos meses, en los que hay que desgranar cada episodio para entender los motivos que realmente llevaron a realizarla. Estos motivos sin duda, NO fueron por la ausencia de adecuados cuidados, puesto que los que recibió fueron excelentes.

12. Tampoco es cierta la aseveración de que se habría evitado la autolisis, de haberla atendido el día 20/05 en el centro de Psiquiatría donde estaba citada. Eso no podremos saberlo nunca. De modo que en absoluto se ha producido en este caso una absoluta negligencia en el Hospital de DIRECCION001 y en el centro de Salud Mental DIRECCION000 como menciona la demanda. Tampoco es cierto que haya sufrido un daño desproporcionado a la edad dado que la infección crónica puede llevar a esta situación de amputación independientemente de la misma. El diagnóstico no fue inadecuado. En todo momento se describen diagnósticos acordes a lo acontecido. Sin que este perito haya encontrado en el análisis, una actuación que la demanda describe ofensivamente como "de penuria negligente de medios empleados.

Por tanto, este perito No considera que haya existido una falta de cuidado y vigilancia en el tratamiento de las heridas de la paciente.

Se utilizaron todos los medios disponibles a su alcance, tanto por parte de Psiquiatría como de Traumatología / Infectología, actuando en todo momento de acuerdo a las guías clínicas y protocolos hospitalarios.

En absoluto existió pérdida de oportunidad terapéutica.

No existe a mi entender, relación de causalidad entre la pérdida de oportunidad y las secuelas que sufre.

VI.- CONCLUSION FINAL

Se actuó de acuerdo a la lex artis en el manejo infeccioso de las lesiones cutáneas".

DÉCIMO.- Obra en las actuaciones sendos informes de la Inspección Sanitaria: El primero de ellos y su corrección fue realizado por el Médico Inspector don Juan García Martínez. El segundo amplió el anterior teniendo en cuenta los informes de los Servicios de Medicina Interna y de Urgencias del Hospital de DIRECCION004, y fue realizado por la Médica Inspectora doña Almudena, que mantuvo la conclusión previa de haberse ajustado la asistencia sanitaria a la "lex artis".

Tomaremos por guía el dictamen de 14 de julio de 2023, con las correcciones y matices derivados de los demás, por ser el informe básico.

Contiene una minuciosa relación de hechos probados, consideraciones médicas sobre la celulitis, el síndrome compartimental, y los intentos autolíticos, y un detallado examen del caso, con base en lo cual se concluye:

"Conclusión

Se trata de una paciente que acude a servicio de Urgencias del DIRECCION002 el día 19 de mayo de 2019 por ideación autolítica. Tras valoración por servicio de Psiquiatría y asegurar ausencia de riesgo en ese momento, se da de alta a la paciente con cita al día siguiente en CSM DIRECCION000. Al día siguiente no acudió a su cita y, el día 21 de mayo de 2019, acudió a servicio de Urgencias con lesiones en ambos antebrazos tras intento autolítico. Ingresa a cargo de servicio de Psiquiatría, donde se ajusta tratamiento psiquiátrico y se realizan curas periódicas de ambos antebrazos, con buena evolución de lesión de antebrazo derecho. Tras alta hospitalaria la herida de antebrazo izquierdo evolucionó desfavorablemente, precisando antibioterapia y posteriormente sucesivos ingresos a cargo de servicio de Traumatología por celulitis / tenosinovitis / síndrome compartimental de extremidad superior izquierda, todos ellos en DIRECCION002. Se realizan múltiples limpiezas quirúrgicas, así como desbridamiento y tomas de muestras, adecuando antibioterapia por servicio de Infecciosas a gérmenes que crecieron en dichas muestras, presentando último ingreso en DIRECCION002 en diciembre de 2019. Tras este ingreso seguimiento en consultas de Traumatología, donde se constata buena evolución en febrero de 2020. Posteriormente, más de un año después, en mayo de 2021, la paciente ingresa primero a cargo de servicio de Medicina Interna de DIRECCION003 y luego a cargo de servicio de Traumatología de DIRECCION003, precisando amputación transradial alta/infracondílea en agosto de 2021 y después amputación a nivel transhumeral en febrero de 2021. (téngase en cuenta que las fechas de estas intervenciones fueron posteriormente ajustadas en la rectificación del informe).

Durante el año 2019, en el ingreso a cargo de servicio de Psiquiatría y en los múltiples ingresos a cargo de servicio de Traumatología de DIRECCION002, servicios a los que se les reprocha quiebra de la lex artis, fue atendida de acuerdo a las guías de práctica clínica, así como protocolos hospitalarios actualizados y evidencia científica de calidad. Por este motivo, considero que la asistencia prestada por parte de los servicios de Psiquiatría y Traumatología fue correcta y acorde a la lex artis".

UNDÉCIMO- En orden a valorar las pruebas practicadas, se ha de señalar que los dictámenes periciales no acreditan por sí mismos y de una forma irrefutable el acierto de determinadas valoraciones y apreciaciones técnicas de los hechos o datos aportados al proceso, expresando solo el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado. Por ello, dichos informes no prevalecen necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlo salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los informes o dictámenes periciales reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes. Por su parte, la fuerza de convicción de los informes de la Inspección Sanitaria proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

La valoración conjunta y racional las pruebas practicadas conduce a la conclusión de que la recurrente no ha cumplido con la carga probatoria de acreditar la vulneración de la "lex artis" en la asistencia sanitaria que se le ha dispensado a lo largo del tiempo transcurrido entre mes de mayo de 2019 y el de mayo de 2022: todas las pruebas periciales, una de ellas practicadas por perito de designación judicial, están muy motivadas y las conclusiones de sus autores -especialistas en las materias objetos de las pericias y sobre cuya capacidad y objetividad no existen razones para dudar-, son por completo coherentes con las historias clínicas de la paciente, además de compatibles entre sí y de estar respaldadas por el informe de la Inspección Sanitaria.

Todos estos elementos probatorios presentan la máxima fuerza de convicción en orden a la acreditación de la buena praxis tanto en la asistencia psiquiátrica como en la dispensada a raíz y durante la evolución de las lesiones que la demandante se causó a sí misma, que en absoluto ha quedado desvirtuada por ningún otro medio de prueba, excluyéndose la aplicación al caso de la doctrina del daño desproporcionado porque los elementos probatorios traídos al proceso han acreditado que todas las dolencias de las demandante se diagnosticaron y trataron correctamente desde el principio, y que en todo momento se practicaron las pruebas y se instauraron los tratamientos requeridos por la evolución de la paciente y ajustados a los protocolos, así como la inexistencia de relación causal entre la asistencia sanitaria y el daño cuya indemnización se reclama, que en absoluto puede calificarse como antijurídico.

La responsabilidad patrimonial no es exigible con independencia de que la asistencia sanitaria se haya dispensado de conformidad con la "lex artis" y por el mero hecho de no haberse obtenido un resultado objetivo favorable a la paciente, pues ello no se compadece con la doctrina jurisprudencial a que se ha hecho referencia en precedentes fundamentos jurídicos, por cuanto que, aun no habiéndose alcanzado un resultado satisfactorio, la obligación de la Administración sanitaria no es la de garantizar un resultado óptimo sino la de utilizar todos los medios proporcionados por el estado de la ciencia de los que pueda disponer, y ello ha quedado plenamente acreditado en el caso de autos, sin que la parte actora haya demostrado ni vulneración de la "lex artis" ni que el conocimiento científico actual indicara otros medios diferentes de los utilizados, por todo lo cual, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada, no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

DUODÉCIMO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, no procede formular condena en costas, dado que la parte actora interpuso el recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial, y la extemporaneidad de los informes de la Inspección Sanitaria y de la resolución expresa desestimatoria de la misma.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,