Sentencia Contencioso-Administrativo 703/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 1093/2022 de 28 de octubre del 2024

PRIMERO.- Doña Lorenza interpuso recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada en fecha de 18 de abril de 2022 para la indemnización, en la cantidad entonces fijada en 200.000 euros, de los daños y perjuicios sufridos como consecuencia de la vulneración de la "lex artis" en la intervención quirúrgica de varices realizada en 13 de mayo de 2021 en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.

El recurso contencioso administrativo se amplió posteriormente a la resolución dictada en fecha de 21 de marzo de 2024 por la Viceconsejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación con fundamento en las historias clínicas de la paciente en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz y en el Centro de Salud Martín de Varga, el informe de la jefa del Servicio de Cirugía Vascular del hospital, de 15 de julio de 2022 y en el informe de la Inspección Sanitaria de 14 de septiembre de 2023, así como el Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid de 7 de marzo de 2024.

La resolución de 21 de marzo de 2024 recoge una extensa relación fáctica y descarta la mala praxis al resultar de las historias clínicas y de los informes que se actuó con la diligencia debida, tanto en la intervención quirúrgica como en el completo seguimiento posterior de la paciente.

Previa narración detallada de los hechos, y con invocación del artículo 106.2 de la Constitución Española, los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, del Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en relación con el artículo 2 del Reglamento de los Procedimiento de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, así como de doctrina jurisprudencial, se sostiene en la demanda, que en el caso concurren los presupuestos determinantes de la generación de responsabilidad patrimonial porque la técnica utilizada en la intervención quirúrgica estaba obsoleta y en la administración de la anestesia epidural se produjo una complicación que determinó que perdiera el conocimiento y tuviera un largo periodo de recuperación, sin que tal eventualidad se tuviera en cuenta al alta hospitalaria, en la que no se le prescribió medicación alguna con anticoagulantes.

Añade que en los meses posteriores a la intervención padeció fatiga muscular, dolores, dificultad en los movimientos, pinchazos, ardor, hormigueo, pérdida de fuerza progresiva y de control de esfínteres y sincopes, y que el resultado las pruebas practicadas en diversos servicios de Cirugía Vascular, Cardiología, Neurología, Traumatología, y Rehabilitación del Hospital de la Fundación Jiménez Díaz fue informado como normal en relación a las dolencias que la paciente achacaba a la intervención de varices, por lo que no se le prescribió ningún tratamiento farmacológico al tales efectos, pese a que el resultado de las pruebas que se le practicaron en centros médicos privados evidenciaban la existencia de trombosis venosa profunda, pautándosele heparina y otros medicamentos cuya dispensación no fue autorizada por el SERMAS al haberse prescrito por centro privado, así como infiltraciones en la columna.

Se sostiene en la demanda que, como consecuencia de las complicaciones derivadas de la operación, doña Lorenza estuvo en situación de incapacidad temporal durante 127 días, padece disminución de la movilidad, ha tenido problemas de espalda y dolores abdominales y de pecho que no han sido correctamente diagnosticados, fue despedida de su empleo ante la necesidad de atender numerosas citas médicas, y tiene severas dificultades para trabajar y para su vida ordinaria, sus relaciones familiares, su estado psicológico y su autoestima personal.

Al considerar que la actuación del Hospital Fundación Jiménez Díaz incurrió en múltiples vulneraciones de la "lex artis" directamente causantes de daños y perjuicios antijurídicos, y solicita una indemnización de 449.245,5 euros en total, por los conceptos de estancia hospitalaria, días impeditivos de baja laboral y en proceso de curación, secuelas, pérdida de ingresos y de calidad de vida, y gastos de desplazamiento y médicos (tratamiento y seguro privado).

En el escrito de conclusiones añade falta de consentimiento informado donde aparezcan posibles intervenciones a elegir y los riesgos que entrañan cada una de ellas.

La Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo al haberse actuado conforme a la "lex artis" en la intervención de varices, su tratamiento, control y revisiones, que no causaron trombos a la recurrente, cuyas dolencias y tratamientos no guardan relación con la citada operación, como tampoco los perjuicios personales y económicos que alega, añadiendo, finalmente, que la cantidad solicitada con indemnización es excesiva y no se acomoda a lo dispuesto en el artículo 34 y concordantes de la Ley 40/2015.

La FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ, U.T.E. ha solicitado la desestimación de la demanda, al resultar de las actuaciones que fue correcta la atención sanitaria dispensada a la paciente tanto en la indicación y en la técnica quirúrgica, no obsoleta y debidamente explicada a la aquí demandante, utilizada en la operación de varices, como en su seguimiento postoperatorio, ya que se pusieron a su disposición todos los medios al alcance de la Administración sanitaria, siendo que no existe indicación de profilaxis tromboembólica de forma rutinaria, que la formación de trombos aparece como una de las posibles complicaciones de la intervención, como figura en el consentimiento informado suscrito por la paciente, y que en los meses posteriores se realizaron las pruebas necesarias y adecuadas para detectar signos de trombosis venosa profunda (eco-dopler, EMG y potenciales evocados), sin que se objetivaran hasta el mes de agosto de 2021, en un informe de centro privado, signos compatibles con trombosis venosa profunda que no fueron confirmados por la eco-doppler realizada ese mismo mes en el Hospital Fundación Jiménez Díaz. Igualmente, se aduce que la cantidad solicitada como indemnización es excesiva e injustificada.

SEGUNDO.-Con carácter previo al examen y decisión de las cuestiones de fondo conviene tener en cuenta que en el escrito de demanda no se alegó, como motivo de impugnación, la falta de consentimiento informado, ni defectos del mismo, habiéndose planteado la cuestión por primera vez en el escrito de conclusiones de la parte actora.

La cuestión no puede prosperar porque esa modificación de los términos de la demanda efectuada mediante el escrito de conclusiones no puede considerarse válida ya que, conforme a lo dispuesto en el artículo 56.1 de la Ley Jurisdiccional, en la demanda se han de consignar con la debida separación los hechos, los fundamentos de derecho y las pretensiones que se deduzcan, en justificación de las cuales podrán alegarse cuantos motivos de impugnación, o cuestiones, se consideren procedentes, lo que supone que, con carácter general, la demanda es la que debe contener los datos necesarios para identificar e individualizar los sujetos y el objeto del proceso, a saber: quién demanda, es decir, quién es el recurrente; contra quién, o quién es el demandado y, en su caso, el codemandado; qué demanda, o cual es el "petitum" o las pretensiones que se deducen; y por qué se demanda, o cual es la causa de pedir que, a su vez, abarca tanto el fundamento histórico de la acción, es decir, los concretos presupuestos fácticos relevantes que apoyan la petición, como la fundamentación jurídica esencial de la pretensión deducida, si bien ha de señalarse que, en puridad de doctrina y al hilo del principio "iura novit curia", un sector doctrinal suele acotar el concepto de "causa petendi" a los hechos jurídicamente trascendentes que sirven de fundamento a la petición, individualizando e identificando la pretensión procesal.

Y dado que el artículo 65 de la Ley de esta Jurisdicción prohíbe que en el acto de la vista o en el escrito de conclusiones se planteen cuestiones que no se hayan suscitado en los escritos de demanda y contestación, es obligado concluir que las variaciones que el escrito de conclusiones de la recurrente ha introducido en la narración fáctica que constituía el fundamento histórico de la demanda ha dado lugar a una alteración de la "causa petendi", es decir, de los hechos esenciales que conformaban la acción ejercitada en el proceso, con indefensión de la parte demandada, que difícilmente podría oponerse con eficacia a estos cambios sobrevenidos una vez precluido el período probatorio; en consecuencia, al resultar improcedente el cambio en conclusiones de los hechos que identifican la infracción de la "lex artis", introduciendo la alegación fáctica de que el consentimiento informado o no se firmó o fue incompleto, consideramos que tales cuestiones deben quedar fuera del objeto de este proceso, por lo que no pueden resolverse en la presente resolución.

TERCERO.- Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la reclamación a que este proceso se refiere, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

Pues bien, doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non", esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO.- En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)",es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO.- Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta praxis de los servicios sanitarios del Hospital Fundación Jiménez Díaz, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de los mismos en los términos que se afirman en la demanda.

Para ello se han de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio",si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar, por cuanto que en el expediente administrativo y en los autos obra la documentación necesaria para resolver la litis.

Ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, 10 de junio de 2008, 29 de enero de 2010, y 20 de mayo y 1 de junio de 2011, y conforme a la que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionar si hubo el error o retraso diagnóstico o inadecuación del tratamiento si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior del paciente y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico, ya que la valoración ha de efectuarse según los síntomas y los signos existentes en el momento de la valoración y de los medios diagnósticos y terapéuticos entonces disponibles, no siendo válido incurrir en la prohibición del regreso a partir del diagnóstico final.

SEXTO. -La resolución de las cuestiones litigiosas pasa por fijar los hechos acreditados en este proceso relativos al tratamiento sanitario dispensado a doña Lorenza. La Sala considera que tales hechos son los contenidos en el relato fáctico del informe de la Inspección Sanitaria que, en lo esencial, también se han recogido en la resolución administrativa, al resultar los mismos de las historias clínicas:

<< RELACIÓN DE LOS HECHOS AVERIGUADOS

Doña Lorenza, de ahora en adelante "la paciente" o "la reclamante", de 55 años de edad al inicio de los hechos que describe en su reclamación, presentaba como antecedentes médicos un episodio de tromboflebitis referido por la paciente en su país de origen en 2018, no filiado en SNS, pero recogido en su historia clínica. Antecedentes quirúrgicos: cesáreas, lipoma en columna, ligadura de trompas, quistes ováricos.

La paciente acudió a fecha 04/05/2021 a las consultas del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Fundación Jiménez Díaz (FJD), derivada desde su médico de cabecera por molestias flebostáticas en ambos MMII (miembros inferiores), siendo peor la pierna derecha. Refiere aquí un episodio de tromboflebitis de pierna izquierda hace unos 3 años. No usa medias de compresión.

Eco-Doppler Venoso en bipedestación: "Ambos MMII: sistema venoso profundo permeable y suficiente.

MID: Safena interna permeable y suficiente. Insuficiencia de vena safena accesoria a partir de tercio distal de muslo que da colaterales varicosas en región genicular. Safena externa permeable y suficiente.

MII: safena interna permeable y suficiente. Safena externa permeable y suficiente.

No se observan signos de TVP ni TVS."

Es diagnosticada de insuficiencia venosa crónica (IVC) clase C2 de la CEAP: venas varicosas asintomáticas.

En el informe es recogido que se explican opciones médico-quirúrgicas, con sus riesgos y beneficios. La paciente desea operarse, por lo que se incluye en lista de espera para flebectomía de MID (miembro inferior derecho). Firma consentimiento informado que se aporta en la Historia Clínica (pág. 347-349 de Doc.2).

El día 14/05/21 se realiza la intervención quirúrgica, una Flebectomía (safenectomía con fleboextracción de vena safena accesoria) de MID mediante anestesia regional (raquídea) utilizando un bloqueo intradural. En el informe (pág. 16 y sucesivas Doc.2) se recoge que tanto la intervención como el postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias.

"Se procede bajo anestesia regional (previo consentimiento informado de la paciente). Previa asepsia y antisepsia se realiza bloqueo intradural con bolo de 5 mg de bupivacaína hiperbárica. La paciente se mantiene estable durante la intervención y se procede bajo sedación profunda con bolo de 5 mg de MDZ y 50 mg de propofol. En el postoperatorio inmediato de le administran Ondansetrón 8 mg - Dexametasona 4 mg - Dolantina 25 mg. Refiere mejoría paulatina de sensación nauseosa."

Informe de enfermería URPA, redactado 14/05/2021 a 22:04h:

"Paciente estable hemodinámicamente en reanimación postquirúrgica ambulatoria de URPA tras intervención safenectomía bajo anestesia espinal. Normotensa, normocárdica. Saturaciones del 98% primero con GN a 3lpm posteriormente basales desde su salida de quirófano.

Ausencia de sangrado. (...) Buen estado general, refiere encontrarse bien. Buena tolerancia oral. Ausencia de nauseas tras adm de 4mg de dexametasona y 4mg de ondansetron.

Como aún no se mantiene de pie ni puede caminar por la anestesia espinal y aún no haber recuperado en su totalidad bloqueo motor se traslada a Reanimación".

Informe Ud. de Reanimación, redactado el 14/05/2021 a 23:33h: "Paciente que es trasladada de la URPA tras Flebectomía miembro inferior derecho bajo anestesia raquídea. Hemodinámicamente estable. Consciente y orientada. Eupneica con saturaciones justas sin oxígeno. Afebril. Buen control del dolor, se administra 50mcg de fentanilo a 23h. Coloco la doble media de compresión. Buen estado general alta a domicilio tras explicar recomendaciones."

La paciente acude a la primera revisión posquirúrgica por C. Vascular a fecha 27/05/2021, donde se informa:

"(...) Miembros Inferiores: Heridas de flebectomía con buena evolución. Eco-Doppler Venoso en bipedestación: Ambos MMII: sistema venoso profundo permeable y suficiente. MII: safena interna permeable y suficiente. Safena externa permeable y suficiente. No se observan signos de TVP ni TVS en el momento actual.

DIAGNOSTICO: Venas varicosas asintomáticas- Flebectomía MID. TRATAMIENTO: Medias de compresión normal para ambos miembros inferiores, hasta la cintura o hasta la raíz del muslo. Paracetamol si dolor."

Posteriormente, a fecha 21/06/2021, la paciente acude a revisión con su Médico de Atención Primaria (MAP) que recoge mejoría sintomática.

Vuelva a acudir el 25/06/21 donde su MAP recoge "refiere síntomas por los que no mejora. Dolor en la cama, nota hormigueos (parestesisas), sensación de ardor". También se refiere piel caliente y dificultad para deambular el día 02/07/2021.

Su MAP realiza una e-consulta al Servicio de C. Vascular a fecha 07/07/2021, "paciente operada en vuestro servicio hace dos meses que presenta dolor refractario que le impide caminar. No le han dado cita hasta septiembre y parece una complicación de la cirugía."

El día 12/07/2021 se contesta a la e-consulta requiriendo valoración presencial y, dada la tardanza de la cita, que se refiere de 2 meses, la MAP deriva a la paciente a Urgencias para conseguir una valoración más temprana.

Por ello la paciente acude a URGENCIAS ese mismo día 12/07/2021, donde recogen en su informe: "Mujer de 55 años con operación hace dos meses de flebectomía en MID que acude por mal control del dolor que dificulta la deambulación y disautonomía. No claudicación de la marcha, no otras alteraciones de tipo infeccioso local.

(...) Exploración MMII: presenta medias de compresión, al retirarlas, no edemas respecto a pierna contralateral, pulsos pedios presentes y conservados de forma bilateral, no aumento de calor.

Se comenta con C. Vascular y se cita preferentemente a la paciente el día 16/07".

La paciente es explorada por C. Vascular el 16/07/2021: "Acude por dolor en muslo y en pierna, por molestias que incluso le impiden levantarse de la cama." Se indica heridas de flebectomía con buen aspecto y se realiza Eco-Doppler venoso sin datos de TVP ni TVS.

Deciden, dada la clínica de la paciente, la realización de un electromiograma (EMG) y revisión posterior.

Se realiza EMG el día 20/07/2021 sin datos de afectación neuromuscular en los territorios explorados. Se informa "Exploradas conducciones de los nervios peroneal profundo y tibial derechos, y peroneal superficial y sural bilaterales, y músculos vasto lateral (cuádriceps), tibial anterior, gemelo medial y extensor corto de los dedos derechos. (...) El estudio neurofisiológico no muestra datos de afectación neuromuscular en los territorios explorados en el momento actual." Dada la clínica referida por la paciente (parestesias y pérdida de fuerza del miembro inferior derecho, disautomía y pérdida de control del esfínter urinario) y la normalidad de esta prueba neurofisiológica, se recomienda la realización de potenciales evocados somatosensoriales (PESS).

Acude a consulta de C. Vascular el 06/08/2021 donde refieren mejoría clínica y ausencia de datos de afectación neuromuscular en EMG. Solicitan PESS y derivan a neurología para valoración de la paciente.

Se recoge en informe "Eco-Doppler Venoso: Ecografía doppler sin datos de TVP ni TVS en el momento actual"

La paciente acude a un centro privado "INSTITUTO VASCULAR INTERNACIONAL", el día 12/08/2021, (aporta informe en su reclamación), donde se recoge la presencia de una imagen ecogénica en la luz de la vena soleo-gemelar interna de MID, compatible con TVP con recanalización parcial. Se indica anticoagulación con Hibor 10.000UI (heparina de bajo peso molecular, HBPM).

El día 25/08/2021 se realizan potenciales evocados somatosensoriales, dentro de la normalidad, con conclusión "PESS normales bilateralmente. La ausencia de potencial poplíteo en MII puede estar en relación con falta de relajación de la paciente, a correlacionar con clínica y estudios complementarios."

La paciente es vuelta a valorar por C. Vascular ese mismo día, 25/08/2021, tras realización de potenciales evocados, donde sigue refiriendo molestias parestésicas sobre todo en área del maléolo y que empeoran con el apoyo del pie. Refieren en su informe una ecografía en centro privado, por médico especialista en cirugía vascular, el 12/08 que informa de imagen hiperecogénica en plexo soleogemelar e indican heparina de bajo peso molecular (HBPM).

Por ello se realiza ecografía doppler, donde no visualizan ningún trombo e nivel del plexo soleogemelar derecho. Describen venas permeables y compresibles y con respuesta doppler normal.

La paciente es valorada por Neurología el día 26/08/2021, donde se describen episodios de cefaleas y sincopes vasovagales previos ya historiados. Se indica flebectomía y clínica en MID, pese a doppler, EMG y PESS normales.

Se solicita valoración por cardiología, electroencefalograma (EEG), Resonancia Magnética (RM) Craneal y Doppler de Troncos Supraaórticos.

El día 28/09/2021 la paciente acude de nuevo al servicio privado de Angiologia del INSTITUTO VASCULAR INTERNACIONAL, (aporta informe en su reclamación) donde es diagnosticada de TVP parcial femoral y soleogemelar interna de MID.

El día 14/09/2021 acude a Cardiología donde recogen: "vuelve a acudir a nuestras consultas remitida desde NRL porque ha tenido dos episodios sincopales (...) No otros síntomas.

JC: Síncopes de perfil vaso-vagal. Ausencia de cardiopatía estructural (2018)" Solicitan una batería de pruebas: ECOTT (ecocardiograma transtoracico), Holter y AngioTC de pulmonares y revisión tras resultados.

El día 24/09/2021 se realiza Angio-TAC de arterias pulmonares informado como normal, sin signos de TEP ni alteraciones patológicas en relación al motivo clínico y el día 29/09/21 RM Craneal sin hallazgos reseñables.

Es valorada el día 27/09/2021 por C. Vascular, donde exclusivamente se recoge "Conclusión Tronco Supra-aórticos Vertebrales cefálicas Ecodoppler de TSA sin alteraciones morfológicas ni hemodinámicas".

El día 27/09/2021 se realiza EEG con conclusión "actividad bioeléctrica cerebral normal de aspecto desincronizado, probablemente por falta de relajación durante el registro o tratamiento medicamentoso (p.ej. benzodiazepinas)." El mismo dia se reevalúa por C. Vascular, donde se recoge "Ecodoppler de TSA (troncos supraaórticos) sin alteraciones morfológicas ni hemodinámicas."

Se reevalúa a la paciente en C. Vascular el 13/10/21 realizando nuevo EcoDoppler Venoso: MID Safena interna con cayado suficiente, venas femoral y poplítea permeables y suficientes. Sin signos de TVP.

Se diagnostica de posible Neuropatía post-flebectomía, manteniendo el tratamiento con medias de compresión normal para ambos miembros inferiores, se da de alta por este servicio, y se solicita interconsulta a Unidad del dolor.

Cardiología 18/10/21: Se recogen en el informe los resultados del ETT, dentro de la normalidad.

El día 21/12/2021 la paciente acude en centro privado (Sanitas) a Consultas de C. Vascular. Refieren dolor en todo el MID con calambres y parestesias. Dolor al caminar y dificultad para bipedestación. También refieren clínica de calambres y dolor en MII, donde no fue operada.

Realizan eco-doppler, donde indican permeabilidad del sistema venoso profundo a todos los niveles, permeabilidad de safena interna/externa y ausencia de signos de TVP y TVS.

Remiten a Traumatología para descartar radiculopatía.

Los días 07/02/2022 y 04/03/2022 acude a consultas de Rehabilitación (RHB), donde se refiere en el informe raquialgia derecha de 8 meses de evolución, con irradiación a MID. Refiere que el dolor comenzó tras una cx de varices de la MID. Dolor en charnela lumbosacra y ambas articulaciones sacroilíacas, con maniobra de Lasségue positiva en MID, marcha normal y maniobra de talones y puntillas normal.

Tras realización de RM se recoge: Lumbarización de S1, Rectificación de la lordosis fisiológica, Anterolistesis, Discopatía degenerativa, Artrosis facetaria.

Se ofrece y realiza infiltración epidural.

Acude a consulta de Ud. del Dolor el día 28/04/2022, donde se recoge "cuadro de dolor en ambas extremidades, sobretodo derecha (cirugía de varices) con sensación de quemazón y calambres acompañantes. Cuenta sensación de acorchamiento de planta de pie y dedo derecho. Cuenta que además se acompaña de lumbalgia irradiada a glúteo/coxis con irradiación a ambos muslos, sobretodo derecho. (...)

Todo el cuadro álgico se ha exacerbado a raíz de la cirugía de varices.

Ha sido valorada por el servicio de RHB y hace unos días los de columna le han realizado epidural sin alivio e incluso nota más molestia (le explico que es pronto para evaluar resultado)".

Acude a consulta de C. Vascular el día 06/10/2022, donde se recoge "desde la cirugía de varices (flebectomía MID) tiene dolor atípico. Refiere:

- dolor en toda la pierna desde la ingle hasta los dedos junto con escozor y quemazón por dentro, más acusado en muslo, pantorrilla.

- acorchamiento de los dedos de la pierna derecha.

- que no se puede agachar ni arrodillar ni puede subir escaleras porque al hacerlo le duele el muslo.

- que nota más calor en la pierna derecha en relación con la izda.

- que al caminar no puede mover la pierna a veces por sensación de peso que no le permite avanzar.

- que en relación al cambio de la pisada tiene fascitis plantar

- que por estos motivos ha perdido a su pareja y su trabajo y que toma pastillas para dormir por la ansiedad que le provoca todo ello.

Ha sido valorada por U dolor, Psiquiatría, RHB, ... realizándose estudio EMG y RMN, y con múltiples tratamientos farmacológicos, infiltraciones..., algunos no los tolera, otros no han sido útiles.

Exploro vascular sin hallazgos, explico la ausencia de relación con la gran mayoría de sus síntomas, y le ofrezco repetir los estudios en otras especialidades (U Dolor, NRL).

Se realiza nueva eco-doppler, sin TVP femoropoplitea, con vena safena interna/externa permeables."

Ultima consulta Neurología (19/05/2023) "Probable trastorno neurológico funcional, que cursa con alteración de la marcha con debut a partir de 2017. (...), precipitante flebectomía MID, perpetuadores por explorar.">>.

SÉPTIMO.- En el supuesto de autos algunas de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada adecuadamente, si fue acorde con la "lex artis", es decir, si doña Lorenza fue atendida debidamente en la intervención quirúrgica y en su postoperatorio, y si la actuación de los facultativos del Hospital de la Fundación Jiménez Díaz se ajustó al estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios disponibles.

Resulta que, cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial y, en su caso, el informe de la Inspección Sanitaria.

En este caso se ha practicado en el proceso una prueba pericial, consistente en informe de la perito judicial doña Adoracion, Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, cuyo objeto ha consistido en: "Determinar si en la intervención de flebectomía que fue realizada en la fecha 14 de mayo de 2021 y en el seguimiento postoperatorio prestada a la paciente Dª. Lorenza fue cometida o no una mala praxis médica".

El informe contiene indicación de sus fuentes, cronología de los hechos, análisis de la intervención de 14 de mayo de 2021, su indicación y la técnica quirúrgica utilizada, el consentimiento informado que firmó la paciente, y el seguimiento y control clínico postoperatorio, de lo que concluye que:

CONCLUSIONES:

En función de los datos analizados y en base a lo expuesto anteriormente, este perito establece lo siguiente:

1. RESPECTO A LA INDICACIÓN QUIRÚRGICA: La paciente presentaba varices en la pierna derecha, evidenciando insuficiencia de la vena safena accesoria. La valoración clínica, eco-doppler venoso, y la clasificación CEAP respaldaron la indicación quirúrgica. La paciente expresó su deseo de operarse tras recibir información detallada sobre opciones médico-quirúrgicas. La intervención fue correctamente indicada.

2. RESPECTO A LA TÉCNICA QUIRÚRGICA: La elección de la flebectomía se basó en la evaluación individualizada, siendo una técnica actual respaldada por guías. El procedimiento se realizó sin incidentes, ajustándose a los conocimientos médicos modernos.

3. RESPECTO AL SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO: La valoración del riesgo tromboembólico fue individualizada, considerando factores como la técnica quirúrgica y el riesgo del paciente. La paciente recibió atención postoperatoria adecuada, y la trombosis venosa posterior no puede considerarse mala praxis.

4. EN RELACIÓN CON EL CONTROL CLÍNICO POSTOPERATORIO: La interpretación del ecodoppler venoso puede variar, pero se destacó la competencia del operador y la calidad de la imagen. A pesar de la trombosis posterior, la actuación médica se ajustó a los estándares.

5. EN RELACIÓN CON EL CONSENTIMIENTO INFORMADO: El consentimiento informado reflejó posibles complicaciones, incluyendo lesiones nerviosas y trombosis venosas. La información brindada respaldó la toma de decisiones informada.

Por tanto, "No aprecio datos de una mala praxis en la actuación de los médicos implicados en el proceso quirúrgico, y considero que la reclamación que pretende llevar a cabo el paciente no es viable debido a que tanto la indicación quirúrgica como la técnica empleada y el seguimiento postoperatorio se ajustaron a las prácticas médicas actuales, y que las posibles complicaciones fueron debidamente informadas".

En diligencia judicial con intervención de las partes, la doctora Adoracion, contestó a las preguntas que se le formularon en relación a su dictamen escrito.

La FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ, U.T.E. ha aportado al proceso un dictamen del perito de su designación don Cesar, Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, cuyo objeto ha sido analizar la asistencia sanitaria dispensada a doña Lorenza.

El dictamen, con exposición de sus fuentes y resumen de la historia clínica, incluye consideraciones medicas sobre si la intervención de varices estaba indicada, si la técnica ejecutada y el alta fueron correctas, la relación con la intervención de las dolencias que padece, si las complicaciones que alega la paciente estaban contempladas en el consentimiento informado. Examina también las razones por las que existen diferencias entre los eco-doppler realizados y por las que no se le prescribieron cierto tipo de anticoagulantes, así como en qué medida interfirió en la evolución clínica la prescripción de paracetamol.

Y el dictamen finaliza concluyendo:

"CONCLUSIONES

En resumen considero que la intervención fue realizada de acuerdo a las actuales recomendaciones clínicas reflejadas en las guías clínicas y la literatura de la especialidad, el procedimiento siguió y respetó los trámites correctos para un procedimiento de sus características y que las complicaciones que la paciente expresa relacionadas con la intervención no guardan una relación directa de causalidad, salvo la posible presencia de trombosis localizada en vena gemelar que constaba en el consentimiento informado por ella firmado".

Destacaremos también el informe la Inspección Sanitaria realizado en fecha de 13 de septiembre de 2023 por el Médico Inspector don Eladio, obrante a los folios 592 y siguientes del expediente administrativo, a la luz de los motivos de la reclamación administrativa y de la historia clínica de la paciente, y teniendo en consideración los informes de los servicios de Cirugía Vascular, Rehabilitación, Cardiología, Neurología y el de Atención Primaria.

El informe contiene la detallada relación de hechos averiguados que se ha recogido en anterior fundamento jurídico, seguida de consideraciones medicas sobre la insuficiencia venosa crónica, las varices como manifestaciones más comunes de la enfermedad, sí como diagnóstico, protocolo terapéutico de la misma. Continua con un análisis de la praxis y concluye:

"Por todo lo anterior, se concluye que la asistencia prestada a Dña. Lorenza en el Servicio de Cirugía Vascular y Angiología del Hospital Fundación Jiménez-Díaz ha sido adecuada a lex artis, tanto en la intervención quirúrgica, como en el completo seguimiento posterior de la paciente".

OCTAVO.- Ya se ha dicho que el carácter técnico de la cuestión relativa a la conformidad de la asistencia sanitaria a la "lex artis" hace necesario valorar en este caso los dictámenes de los peritos de designación judicial y de parte, respecto de los que se ha de señalar que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos al margen de la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, y que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

También se ha tener en consideración el informe de la Inspección Sanitaria que, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Pues bien, la valoración conjunta y racional las pruebas practicadas conduce a la conclusión de que la recurrente no ha cumplido con la carga probatoria de acreditar la vulneración de la "lex artis" en la asistencia sanitaria que se le ha dispensado en la intervención quirúrgica de varices y con posterioridad a la misma: los dictámenes periciales, uno de ellos practicado por perito de designación judicial, están motivados y las conclusiones de sus autores -especialistas en las materias objetos de las pericias y sobre cuya capacidad y objetividad no existen razones para dudar-, son por coherentes con las historia clínicas de la paciente, además de compatibles entre sí y de estar respaldadas por el informe de la Inspección Sanitaria. Todos estos elementos probatorios presentan la máxima fuerza de convicción, que en absoluto ha quedado desvirtuada por ningún otro medio de prueba, y han acreditado que las dolencias de la demandante se diagnosticaron, trataron y siguieron correctamente, y que en todo momento se practicaron las pruebas y se instauraron los tratamientos requeridos.

Así, ha quedado demostrado en este proceso, mediante los dictámenes periciales y el informe del Inspector Médico, que la operación realizada en 14 de mayo de 2021 estaba indicada, a la vista de que en la consulta del anterior día 4 la paciente presentaba varices en región genicular de la pierna derecha con varículas abundantes en ambos miembros inferiores y que el eco-doppler venoso realizado objetivó insuficiencia de la vena safena accesoria a partir de tercio distal de muslo que da colaterales varicosas en región genicular.

Sin perjuicio de que las cuestiones relativas al consentimiento informado se sitúan extramuros de este proceso, por las razones ya expuesta, es de señalar que la paciente firmó el documento previamente a la intervención, y que en el mismo se contemplaba, entre otras complicaciones posibles, las lesiones nerviosas (hormigueos, acorchamiento, dolor) y las trombosis venosas.

De las pruebas practicada también resulta que la técnica de flebectomía utilizada no es obsoleta, sino actual, se eligió en función de la situación clínica de la paciente, y se realizó correctamente y sin complicaciones ni incidentes intraoperatorios, sin que la recuperación de la anestesia, durante un tiempo superior a la media, demuestre mala praxis del anestesista ni del cirujano.

De las pruebas resulta que la inmediata anticoagulación postquirúrgica no está indicada tras una cirugía de varices, cuando, como es el caso, la intervención no se ha debido a que la paciente presentaba comorbilidades tromboémbolicas anteriores, no requería un periodo de inmovilidad prolongado, ni tenía pautado tratamiento anticoagulante previo a la intervención.

No se ha acreditado la insuficiencia de información al alta de doña Lorenza. Al contrario, el Médico Inspector recoge en su informe:

"La paciente refiere, en su reclamación, que fue dada de alta sin ser informada de las pertinentes recomendaciones posquirúrgicas, sin embargo, en el informe de enfermería de Reanimación se recoge que estas fueron explicadas, y, en su reclamación la paciente aporta un documento de C. Vascular (Quirón salud) entregado previo a la cirugía [páginas 12-13 de reclamación (doc1)], donde se detallan las recomendaciones postoperatorias a seguir, por lo que si puede considerarse que fue informada.

En dicho informe se indica tanto el cuidado domiciliario de las heridas quirúrgicas, como el uso de las medias de compresión, y la necesidad de deambulación y realización de vida normal lo más tempranamente posible, para la prevención de estasis venosa. También se indica la importancia de evitar estancias prolongadas de pie, sentada o el cruce de piernas. Se desconoce el seguimiento de estas recomendaciones por parte de la paciente, dado lo que expone inicialmente".

En lo atinente a la falta de diagnóstico y tratamiento de trombosis venosa profunda en la pierna izquierda, es de señalar que la interpretación del eco-doppler está sujeta a diversos factores, como la habilidad del operador, la calidad de la imagen, las limitaciones tecnológicas y el análisis subjetivo del intérprete, lo que puede determinar la existencia de interpretaciones que no sean totalmente compatibles entre sí. En ese sentido, el perito don Cesar explica por qué existen distintos resultados en los eco-doppler realizados por diferentes centros, con el siguiente razonamiento:

"Una cuestión importante a valorar en este punto es, como muy bien señala el Dr. Lorenzo en su excelente libro sobre Eco Doppler vascular "la subjetividad en la valoración de las exploraciones es el principal problema del EcoDoppler. Sabemos, al menos en teoría, que dos exploradores analizando al mismo paciente pueden concluir resultados diferentes".

El EcoDoppler es hoy día el método de imagen más utilizado en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP), gracias a su carácter no invasivo, bajo coste y altas tasas de sensibilidad y efectividad que presenta. Recordemos que la sensibilidad sería la probabilidad de que la prueba identifique como enfermo a aquel que efectivamente lo está, y la efectividad la probabilidad de que la prueba identifique como no enfermo a aquel que realmente no lo está. Estas tasas se encuentran en valores entre el 89¬ 100% de sensibilidad y 94-99% de efectividad para el estudio de venas proximales, es decir aquellas que están por encima de poplitea. Para las venas consideradas distales, es decir aquellas que están por debajo de la rodilla (plexo venoso soleogemelar y troncos tibioperoneos) estos valores disminuyen hasta situarse en torno al 73-75%, lo que indica una mayor probabilidad de realizar un diagnóstico erróneo.

En este caso se realizó un primer estudio EcoDoppler en la consulta inicial como diagnóstico previo a la indicación quirúrgica (4 mayo 2021) sin ningún signo de TVP. Posteriormente se realizó otro tras la intervención (27 mayo 2021) en la revisión postquirúrgica que también se informa como sistema venoso profundo permeable y suficiente, sin signos de TVP en ese momento. El 16 de Julio se vuelve a valorar en la consulta de Cirugía Vascular por referir dolor en muslo y pierna que incluso le impide levantarse de la cama. Para descartar posible lesión nerviosa se solicita estudio neurofisiológico (EMG) aprovechando para nueva valoración ecográfica con resultado también negativo. Posteriormente se solicitó estudio complementario neurofisiológico (Potenciales Evocados) al referir sintomatología no relacionada con el riesgo quirúrgico (pérdida de control de esfínteres). Estos estudios neurofisiológicos no demostraron ningún resultado patológico.

La primera referencia a TVP consta en informe de centro privado (12 Agosto 2021) que informa de los hallazgos siguientes en miembro inferior derecho, "las venas femoral común, superficial y profunda son permeables, compresibles, con flujo espontáneo fásico con la respiración, con onda de aumento positiva y competencia valvular" (todos signos que descartan la presencia a dicho nivel de TVP) y continúa "el plexo gemelar más dilatado que el contralateral se encuentra ocupado por una imágen hipercogénica sugestiva de trombo que ocupa su luz parcialmente, capta señal pobre y no toma color" con resto de exploración sin hallazgos reseñables y siendo etiquetado de trombosis parcial vena gemelar derecha, iniciando tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular.

Unos días más tarde (25 agosto 2021) se vuelve a valorar en Fundación Jiménez Díaz realizando nuevo EcoDoppler que no localiza la lesión gemelar referida previamente. Recordar la posibilidad de diferentes resultados con diferentes exploradores y la marcada disminución en las tasas de sensibilidad y especificidad al explorar venas distales.

Por otro lado, hay que señalar que desde la intervención hasta la primera referencia a posible TVP han pasado unos 3 meses en los que la paciente refiere dolores intensos que impedían la normal deambulación estando mucho tiempo en reposo. El reposo prolongado es una de las causas más importantes para el desarrollo de una trombosis venosa. El tiempo transcurrido desde la intervención, el haber realizado movilización precoz tras la misma hace que la cirugía como factor de riesgo haya perdido"

Así resulta que no se objetivaron signos de trombosis venosa profunda en los informes de eco-doppler correspondientes a las revisiones de 27 de mayo y 17 de julio de 2021. Cuando la paciente aportó las pruebas realizadas en el mes de agosto por el "INSTITUTO VASCULAR INTERNACINAL", que objetivaba una imagen compatible con trombosis venosa profunda parcial y distal de la extremidad inferior derecha, se le realizó un eco-doppler en fecha de 25 de agosto que fue informado "sin datos de TVP", por lo que la perito judicial considera ese primer resultado como posiblemente secundario al reposo que la paciente realizó como consecuencia de dolor que la impedía la deambulación, máxime cuando también fue negativo a TVP el realizado del eco-doppler 13 de octubre de 2021, a lo que se añade que tampoco se encontraron signos en el efectuado el 21 de diciembre de 2021 en un centro privado, que recomendó valoración por Traumatología de patología raquídea. Sin perjuicio de lo anterior el Médico de Atención Primaria realizó tratamiento anticoagulante tras la aportación de los informes privados por la paciente, que lo siguió hasta el mes de diciembre.

Los peritos y el Médico Inspector también están de acuerdo en que la paciente fue revisada exhaustivamente por los Servicios de Neurología, Cardiología, Rehabilitación y Unidad del Dolor, que realizaron numerosas pruebas diagnósticas, y en que éstas no objetivaron ninguna relación directa entre la flebectomía y las secuelas que alega la recurrente (paresia grave en su pierna derecha, en la que no ha recuperado la movilidad, dolores que le impiden moverse con normalidad, dolores por todo el cuerpo y el pecho, insuficiencia venosa, lumbarización de S1, rectificación de la lordosis fisiológica, anterolistesis, discopatía degenerativa y artrosis facetaria, así como problemas en el páncreas y en el aparato digestivo, sincopes vasovagales y un preictus basal, y edema y despigmentación en la piel de la pierna intervenida).

Finalmente, el doctor Cesar destaca que:

"Es cierto que en algún informe consta como prescripción Paracetamol para tratamiento del dolor, pero en ningún sitio consta información de ningún cuadro clínico compatible con reacción alérgica que es lo que podía haber acontecido en su caso. La posible toma de Paracetamol no va a ser motivo de exacerbación de cuadro doloroso, neurológico, trombótico u otros que plantea.

Por otro lado, en caso de que le prescriban una medicación que ella conozca sea alérgica a la misma lo puede indicar en el momento para que el facultativo modifique la prescripción".

Así las cosas, resulta que los términos en que se han formulado la demanda y las conclusiones de la parte actora sugieren que la responsabilidad patrimonial se produce con independencia de que la asistencia sanitaria se haya dispensado de conformidad con la "lex artis" y por el mero hecho de que la paciente presente patologías no derivadas de la operación de 14 de mayo de 2021; y que la Administración sanitaria ha utilizado todos los medios proporcionados por el estado de la ciencia para diagnosticar y tratar las dolencias de la paciente, estándose, además, en el caso de que la parte actora no ha demostrado que el conocimiento científico actual indicara la realización de pruebas o la instauración de tratamientos diferentes de los efectuados, ni que en ellos se haya incurrido en deficiencias o errores técnicos, por todo lo cual procede desestimar el presente recurso contencioso administrativo.

NOVENO.- El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso, dado que la resolución administrativa tardía determinó la interposición del recurso contencioso administrativo contra la desestimación de la pretensión por silencio administrativo, y que la demanda se presentó sin que se hubiera remitido a la Sala el informe de la Inspección Sanitaria, no procede formular condena al pago de las costas procesales al apreciarse que tales circunstancias pudieron dar lugar a dudas de hecho en el inicio del caso y en la formulación de la demanda.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,