Sentencia Contencioso-Administrativo 540/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 499/2023 de 29 de mayo del 2025

PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Eufrasia, se dirige contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de su reclamación en concepto de responsabilidad patrimonial presentada el día 22 de diciembre de 2022, y dirigida a la Consejeria de Sanidad, de la Comunidad de Madrid, a fin de ser indemnizada en los daños y perjuicios que considera se le han causado como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria por ella recibida en el Hospital DIRECCION000.

Doña Eufrasia ha formulado demanda en la que ha expresado los hechos y fundamentos de derecho que ha estimado de relevancia para el éxito de su pretensión, habiendo solicitado el recibimiento del pleito a prueba y solicitado se tengan por presentados los documentos acompañados, y la designación de un perito por insaculación judicial, médico experto en la valoración del daño corporal, para que, a la vista de la historia clínica de la paciente, y tras reconocer a la actora, emita informe acerca del procedimiento seguido en sus intervenciones quirúrgicas (parto por cesarea, legrado), su causa, tratamiento médico, y secuelas que pueda presentar.

En su demanda expresa que sufrió una hemorragia posparto y el legrado al que hubo de someterse para retirar restos placentarios no advertidos tras el alumbramiento mediante cesárea, que se debió a una defectuosa asistencia sanitaria dispensada durante la intervención y como consecuencia le irrogó graves perjuicios, físicos y psíquicos a ella y a su otro hijo menor de edad, debiendo ser indemnizada por los mismos. Adjunta a su demanda un informe de 20 de enero de 2023 emitido por el Centro de Salud Mental de DIRECCION001 en el que manifiesta que constan las enfermedades graves después de sufrir una intervención quirúrgica de urgencia tras el parto de su segunda hija; así como un informe de Salud Mental de su hijo Celso, de 29 de noviembre de 2022, que refiere que durante los meses de octubre y noviembre de 2021 sufrido un elevado estado de ansiedad en relación a la hospitalización de su madre después de dar a luz. La cuantía en la que estima debe ser indemnizada ha sido por ella calculada en 41.764,72 euros.

En su escrito de conclusiones, la actora no ha valorado la prueba practicada habiéndose remitido a los hechos y fundamentos del escrito de demanda.

La COMUNIDAD DE MADRID, ha presentado escrito de contestación a la demanda, así como de conclusiones, en los cuales sostiene que la asistencia sanitaria prestada la paciente fue en todo momento correcta y conforme con la buena praxis. Apoya su postura procesal en el informe del servicio de ginecología y obstetricia, y en el informe de inspección sanitaria.

REYNELS MUTUAL SUCURSAL EN ESPAÑA, ha presentado escrito de contestación a la demanda, así como de conclusiones, en los cuales expresa la procedencia de desestimar la demanda interpuesta al haber recibido la paciente una correcta asistencia sanitaria. Expresa que otorga plena veracidad a los hechos que se recogen en el expediente administrativo y, en particular a los que resultan de la historia clínica de doña Begoña, el informe de Inspección Sanitaria, emitido por la doctora doña Milagros (folios 296 a 312 del EA), informes de los jefes de servicio, informe de don Cesar, jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del hospital DIRECCION000 (folios 291-295 del EA), así como en el informe pericial que aporta con la demanda elaborado por perito de su elección, el doctor don Alejandro, especialista en Ginecología y Obstetricia, así como el informe pericial de la doctora doña Aida, de valoración del daño.

SEGUNDO.- En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006, sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003)".

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la STS de 9 de octubre de 2012 declaraba que "la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo".

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No resulta suficiente la existencia de una lesión, recuerda la STS de 6 de mayo de 2015, recurso de casación nº 2099/2013,"... (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la "lex artis" , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

TERCERO.- La resolución de las cuestiones litigiosas planteadas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo, y en los autos, a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alega en la demanda, si se ha producido vulneración de la lex artis.

Los medios probatorios han de valorarse en su conjunto y según las reglas de la sana crítica puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

El artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, en las que se declara que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Por último, diremos que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.

CUARTO.- Teniendo en cuenta las alegaciones que, en relación a la defectuosa asistencia sanitaria, formula la actora, y valorando el resultado de la actividad probatoria en el presente proceso, así como el contenido del expediente administrativo del cual forma parte la historia clínica de la paciente, hemos de concluir desestimando la demanda, pues no ha quedado acreditada la mala praxis que se afirma en la demanda.

Examinamos los informes periciales aportados al presente procedimiento, asi como los informes tecnicos obrantes en el expediente administrativo.

A instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada, ha sido incorporado el informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente por el doctor don Alejandro, perito que ostenta la especialidad médica adecuada habida cuenta de que en la expresión de su titulación y méritos dice que es Licenciado en Medicina y Cirugía, y especialista en Obstetricia y Ginecología.

Dicho informe pericial ha tenido por objeto el análisis de "la asistencia prestada por el Hospital DIRECCION000 de Madrid a Dª. Begoña en relación a la asistencia a la cesárea y posterior sangrado puerperal en los días entre el 21 y 31 de octubre de 2021".

Relata el doctor don Alejandro en su informe de 13 de diciembre de 2023, peste tomado en consideración para su elaboración entre las cuales se encuentra la demanda, y escritos de contestación a la demanda, la historia clínica de la paciente del Hospital DIRECCION000, el informe de inspección sanitaria de 8 de noviembre de 2023, y el informe del Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000 Dr. Cesar, de 11 de enero de 2023)

El doctor don Alejandro ha expresado en su informe consideraciones generales en relación con la naturaleza del asistencia sanitaria prestada a la paciente, y explicado conceptos, refiriendo los datos fundamentales de la atención sanitaria prestada la paciente en el informe "análisis de la práctica médica", apartado en el cual reseña los datos fundamentales de la asistencia sanitaria del caso que nos ocupa, señalando los factores de riesgo y patologías de la gestante, así como su edad. Señala que se trataba de un embarazo moderado-alto riesgo, la edad de la paciente, fumadora, hipotiroidismo, obesidad, diabetes gestacional diagnosticada en primer trimestre, alto riesgo de preeclampsia en la ecografía del primer trimestre, en tratamiento, precisó ingreso hospitalario del 19 al 22 de septiembre de 2021 por pielonefritis aguda] tratada con antibioterapia, y ingreso del 6 al 15 de octubre de 2021 por preeclampsia sin claros criterios de severidad. Que el 21 de octubre de 2021 la gestante de 36 semanas, ingresa en la planta de hospitalización obstétrica del Hospital DIRECCION000 de Madrid remitida desde las consultas de obstetricia de alto riesgo con el diagnóstico de preeclampsia con posibles criterios de gravedad para finalizar la gestación de forma programada el día NUM000 de 2021 mediante cesárea por cesárea anterior y no deseo de parto vaginal (firma consentimiento de cesárea programada).

El citado perito informa que la manera recomendada por la SECO de terminar la gestación en casos de cesárea anterior es intentar parto vaginal, pero que la paciente manifestó su deseo de no realizar parto vaginal optando por realización de cesárea, firmando el correspondiente consentimiento informado el que se hicieron constar los riesgos de una cesárea como hemorragia y atonía uterina. El día NUM000 de 2021, a las 12:25 h nace su hija tras practicarle una cesárea, pero sin complicaciones salvo que el útero tiene tendencia a atonía, por lo que se administra oxitocina con buena respuesta. La administración de oxitocina se realiza de acuerdo con los protocolos, y de manera correcta, y teniendo cuenta el sangrado estimado durante la intervención, se realizar transfusión de 2 concentrados de hematíes. El día 24 de octubre 2021, después de realizar la analítica se decide transfusión de otros dos concentrados adicionales de hematíes (en total durante este ingreso se transfunden 4 concentrados de hematíes). Los posteriores controles de la paciente se realizaron los días 25 y 26 de octubre estando dentro de la normalidad. De manera correcta se inicia hierro oral y se administra heparina profiláctica para la prevención de enfermedad tromboembólica ante la presencia de factores de riesgo (cesárea programada, preeclampsia, obesidad, tabaquismo, edad materna). La paciente fue dada de alta el día 26 de octubre 2021, tras la exploración de la misma con indicaciones por parte de Ginecología y Medicina Interna. Acudió el día 30 de octubre de 2021 a Urgencias por sangrado vaginal superior a una regla de 2 horas de duración. Se le administra, de acuerdo con los protocolos, oxitocina intravenosa y, al persistir sangrado vaginal y presencia de restos eco-mixtos intracavitarios se indica legrado uterino. Los restos extraídos se envían a Anatomía Patológica que confirma presencia de coágulos y fragmentos de endometrio. No se objetivan restos placentarios en el material enviado. Al presentar la pacienteel un sangrado mayor de lo habitual se le administró de manera correcta prostaglandinas y se inició perfusión de oxitocina, habiendo cedido el sangrado. Posteriormente la paciente presentó sangrado vaginal leve pero persistente. Al no conseguir cese de sangrado con varios fármacos se decide pasar al siguiente escalón terapéutico que es la colocación de un balón intrauterio tipo BAKRI. Se transfunden tres concentrados de hematíes. Tras el procedimiento y transfusión la paciente permanece estable. Se deja el balón hasta el día siguiente y tras su retirada se objetiva el cese de sangrado.

Informa el Dr. Alejandro:

"La hemorragia post-parto complica del 5-15% de todos los partos. Es la causa aislada más importante de mortalidad materna. La mitad de las hemorragias post-parto son precoces (las que ocurren en las primeras 24 horas posparto). La OMS estima en 150.000 el número de muertes anuales por hemorragia post-parto en el tercer mundo, mientras que en algunos países como Francia esta mortalidad se calcula en 1-2 por cada 100.000 nacimientos y de ellas, 8-9 de cada 10 serían evitables. En España se ha registrado una incidencia moderada: la mortalidad materna se estima en 7,15 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos y la HPP es responsable de 23,07% de la misma.

Una vez diagnosticada la hemorragia post-parto se debe actuar de manera secuencia! y rápida. La actuación ha de ser lógica y reglada. Por ello se recomienda disponer de un plan de acción previamente establecido y que resulte familiar al personal de la maternidad.

Simultáneamente a la realización de un masaje continuado del útero se procede a la administración vía parenteral de fármacos uterotónicos de manera secuencia (lo que se hizo en el caso que nos interesa)....la actuación de los profesionales fue coordinada. Se realizó un abordaje escalonado, sin llegar a la necesidad de utilizar los procedimientos más agresivos. Consta en comentarios de evolución de enfermería que se ofrece ingreso conjunto del recién nacido durante su estancia en planta, que la madre rechaza."

Las conclusiones de su informe pericial son del siguiente tenor:

"Conforme a la documentación disponible por este perito, la atención prestada a Da Begoña en relación a la asistencia realizada en el Hospital DIRECCION000 de Madrid el mes de octubre de 2021, fue acorde a la Lex Artis ad Hoc; debido a:

La paciente presentaba embarazo de moderado-alto riesgo por presencia de múltiples factores y patologías (Fumadora de 20 cigarrillos/día, Obesidad con peso de 106,8 kg, Diabetes gestacional, Preeclampsia e hipotiroidismo).

Ante aparición de preeclampsia con criterios de gravedad (edemas con fóvea hasta abdomen y comorbilidad clínica asociada: diabetes gestacional insulinizada) de manera correcta se decide finalizar la gestación

Se le ofrece a la paciente intento de parto vaginal, pero la paciente opta por realización de cesárea.

Se la informa de los riesgos de la cesárea. La paciente los entienda y acepta. Firma consentimiento informado donde constan los riesgos de una cesárea como hemorragia y atonía uterina.

Durante la cesárea la paciente presenta sangrado de unos 1.000 ml y tendencia a atonía. Se resuelven estos problemas con transfusión de 4 concertados de sangre y uso de fármacos uterotónicos.

Cuando la paciente ingresa el 30 de octubre de 2021 por sangrado se actúa de manera coordinada. Se realizó un abordaje escalonado, se practicó un legrado para vaciar la cavidad uterina, se administró tratamiento uterotónico y se colocó un balón tipo Bakri, sin llegar a la necesidad de utilizar los procedimientos más agresivos (que podrían haber incluido una histerectomía).

Los restos extraídos de la cavidad uterina durante el legrado se envían a Anatomía Patológica, que confirma presencia de coágulos y fragmentos de endometrio. No se objetivan restos placentarios en el material enviado:

"Se reciben, fijados en formol, múltiples fragmentos de tejido que agrupados miden 6x5x2 cm. Su consistencia es blanda, su color gris rosado y su forma irregular. No se identifican vellosidades coriónicas. Totalidad en 8 bloques.

Diagnosticos Anatomopatologicos: Material hemático, necrosis y restos deciduales."

Conclusión Final

A la vista de los hechos considero que la actuación médica ha sido correcta, ajustándose en todo el momento a los protocolos asistenciales vigentes."

QUINTO.- El informe técnico de inspección sanitaria, que obran el expediente administrativo, de fecha 8 de noviembre de 2023, concluye en el mismo sentido al decir que la asistencia prestada se ha ajustado a la lex artis.

La inspeccion sanitaria dice en su informe:

"la reclamante presentaba varios factores de riesgo de la hemorragia posparto, que se incluyen en las guías clínicas vigentes2, como son: edad materna avanzada (48 años) y diagnóstico de preeclampsia, entre otros. Además, la paciente también tiene el antecedente de cesárea previa en 2007 (período intergenésico largo) por presentación podálica.

El diagnóstico de la HPP es clínico y subjetivo, y se basa tanto en la cuantificación de la pérdida hemática como en la sensación de que la estabilidad hemodinámica de la puérpera está en riesgo.

En los casos en los que surge esta complicación, siempre hay que realizar un tratamiento individualizado, según las características de cada paciente, y además es secuencial, progresando desde las medidas menos invasivas (farmacológicas) a las más invasivas (mecánicas, quirúrgicas), en función de la situación y respuesta clínica de la paciente.

Todas estas medidas fueron realizadas correctamente durante la asistencia médica de la paciente.

El análisis de las actuaciones clínicas llevadas a cabo en la atención sanitaria prestada a la paciente desde el inicio del proceso asistencial permite objetivar que las decisiones diagnósticas y terapéuticas adoptadas, en función de los signos y síntomas evidenciados en cada momento, fueron adecuadas."

Contiene dicho informe técnico una descripción de las actuaciones llevadas a cabo con la paciente, calificadas en el informe como hechos acreditados, así como consideraciones médicas en relación con la hemorragia posparto, la atonía uterina, el diagnóstico HPP, el manejo de la atonía uterina, los trastornos hipertensivos en la gestación: preeclampsia, la edad materna avanzada, la diabetes, la cesaría, etc.

En el apartado de dicho informe denominado juicio crítico, la inspección sanitaria, entre otras consideraciones, dice:

- nos encontramos ante una gestante de riesgo (edad materna avanzada, gestación por FIV-ovodonación), motivo por el que ha precisado seguimiento en consulta de obstetricia de alto riesgo, presentando un embarazo con comorbilidad clínica asociada (alto riesgo de preeclampsia desde el primer trimestre, diabetes gestacional insulinizada diagnosticada en primer trimestre con control metabólico errático posteriormente, diagnóstico de preeclampsia en semana 28).

- La paciente ingresa en planta con diagnóstico de preeclampsia con posibles criterios de severidad. Teniendo en cuenta que la evolución de la enfermedad puede ser rápida y que el tratamiento debe ser la finalización de la gestación, debe plantearse de forma coordinada con los servicios de anestesiología y pediatría para optimizar el manejo materno-fetal. La vía de parto preferible es la vaginal si las condiciones maternas y/o fetales lo permiten6, quedando reflejado en la literatura médica que, si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es razonable el intento de parto por vía vaginal en las mujeres con cesárea previa, ya que la tasa de éxito del parto por vía vaginal después de una cesárea oscila entre el 72-76%, llegando al 87-90% si ha habido un parto vaginal previo8.

- En esta situación en concreto se habla de cesárea a demanda, puesto que la paciente solicita la realización de cesárea electiva sin intento de parto vaginal, no presentando ninguna contraindicación clínica para el mismo. En estos casos, se deberá informar de los riesgos maternos y fetales de la intervención (infección de la herida quirúrgica, endometritis e implicaciones en futuras gestaciones), dejando constancia en el consentimiento informado, preferentemente por escrito, puesto que este tipo de intervenciones quirúrgicas generan un exceso de morbilidad y mortalidad materna y un alto coste para el sistemas.

- En el Documento 4 de la documentación aportada, págs 183-184, consta el consentimiento informado de cesárea programada, firmado por la paciente, donde se recogen las complicaciones y/o riesgos y fracasos de la intervención quirúrgica, entre las que aparecen la hemorragia y la atonía uterina como complicaciones frecuentes en este tipo de procedimientos quirúrgicos.

- Tras el legrado, pasa al área de reanimación postquirúrgica para control postoperatorio y a las 23:42 horas avisa enfermería por sangrado mayor de lo habitual tras haber realizado el legrado evacuador. El equipo de ginecología de guardia realiza nueva valoración, que incluye ecografía ginecológica: "útero con endometrio sin restos intracavitarios", e indica administración de prostaglandinas (misoprostol 800 mcg vía rectal) e inicio de perfusión de oxitocina, tras lo que cede el sangrado.

- A las 01:30 horas del 31/10/2021, la ginecóloga de guardia reevalúa de nuevo a la paciente, que no presenta sangrado activo, aunque persiste sangrado leve con la movilización en la cama. Ante la persistencia de hemorragia obstétrica secundaria a atonía uterina, con anemización importante respecto a la analítica previa tras el primer legrado (Hemoglobina Hb- previa: 9.3 g/dl Hb 8 g/dl), se decide colocar dispositivo de taponamiento uterino (Balón de Bakri), pasando a quirófano para realizar dicho procedimiento bajo sedación (anestesia general).

- Según consta en protocolo quirúrgico, tras la aspiración de coágulos intrauterinos se coloca el balón de Bakri bajo control ecográfico, con 200cc de suero salino fisiológico, y se deja una compresa en vagina. El balón de Bakri queda colocado en fondo uterino, desapareciendo el sangrado vaginal tras su inserción. Durante la colocación del balón, y debido a inestabilidad hemodinámica, la paciente precisa administración de volumen, vasopresores y 3 concentrados de hematíes (CH).

- Tras la segunda intervención vuelve al área de reanimación postquirúrgica, donde permanece estable, lo que permite la retirada del balón intrauterino a las 11:00 horas del 01/11/2022, bajo sedación ligera y sin incidencias, siendo dada de alta a planta de hospitalización obstétrica a las 12:00 horas de ese mismo día, tras iniciar tratamiento con hierro intravenoso por hemoglobina de 8.2 g/dl en la analítica de control realizada.

- En base a la literatura médica, la atonía uterina (falta de contracción del útero tras el parto) es la causa predominante de la hemorragia posparto (HPP), ocasionando el 80% de los casos, y es responsable del 4% de las muertes maternas. Puede ocurrir durante las primeras 24 horas tras el parto o de forma tardía (se producen entre las primeras 24 horas posparto y hasta 12 semanas después del parto).

- Es decir, la reclamante presentaba varios factores de riesgo de la hemorragia posparto, que se incluyen en las guías clínicas vigentes2, como son: edad materna avanzada (48 años) y diagnóstico de preeclampsia, entre otros. Además, la paciente también tiene el antecedente de cesárea previa en 2007 (período intergenésico largo) por presentación podálica.

- El diagnóstico de la HPP es clínico y subjetivo, y se basa tanto en la cuantificación de la pérdida hemática como en la sensación de que la estabilidad hemodinámica de la puérpera está en riesgo.

- En los casos en los que surge esta complicación, siempre hay que realizar un tratamiento individualizado, según las características de cada paciente, y además es secuencial, progresando desde las medidas menos invasivas (farmacológicas) a las más invasivas (mecánicas, quirúrgicas), en función de la situación y respuesta clínica de la paciente.

- Todas estas medidas fueron realizadas correctamente durante la asistencia médica de la paciente.

- El análisis de las actuaciones clínicas llevadas a cabo en la atención sanitaria prestada a la paciente desde el inicio del proceso asistencial permite objetivar que las decisiones diagnósticas y terapéuticas adoptadas, en función de los signos y síntomas evidenciados en cada momento, fueron adecuadas.

SEXTO.- Se han aportado al procedimiento dos informes periciales sobre valoracion del daño: el aportado a instancia de la actora, elaborado por perito designado por insaculacion a peticion de la parte actora; y, el aportado por la compañoa aseguradora de la administracion demandada, elaborado popr perito de su eleccion.

El informe pericial de valoración del daño corporal emitido por la Dra. Doña Adoracion, designada por insaculacion, ha tenido por objeto la "valoración y baremación del daño corporal reclamado en base a la Ley 35/2015, en relación con la demanda contencioso administrativa interpuesta por Dª Begoña...en relación con la atención médica recibida en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital DIRECCION000 durante el parto y puerperio en NUM000 de 2021".

Aclara la Dra. Doña Adoracion, que no es objeto de su informe el "análisis de la praxis. Se lleva a cabo la valoración de las secuelas existentes, sin que ello suponga en forma alguna la acreditación de que las lesiones sufridas sean secundarias a una asistencia inadecuada".

El informe emitido por Dra. Aida, aportado por la compañoa aseguradora de la administracion demandada, también se ha centrado, como el anterior, en la "Determinación y baremación del daño corporal en base a Ley 35/2015, en relación con la reclamación presentada por Dª Begoña por la atención recibida en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000 de Madrid."

Dichos informes, dada la desestimacion de la pretension, no seran objeto de valoracion en la presente sentencia de que en atención a los informes técnicos a los que nos hemos referido en los precedentes fundamentos de derecho, no es posible concluir que la atención sanitaria que le fue prestada a la actora sea contraria a la buena praxis, pues, al contrario, dichos informes técnicos acreditan la correcta atención sanitaria que le fue prestada a la paciente con motivo de su embarazo, y con motivo del parto mediante cesárea que le fue practicado.

No es posible concluir, como pretende la actora, que la atención sanitaria que le ha sido prestada con motivo de su embarazo, y parto, en el Hospital DIRECCION000 de Madrid, haya infringido la reglas de la buena praxis. El informe pericial aportado al procedimiento así como el informe técnico de inspección sanitaria han informado acerca de las características del embarazo que presentaba la paciente, calificado como de moderado-alto riesgo por presencia de múltiples factores y patologías (Fumadora de 20 cigarrillos/día, Obesidad con peso de 106,8 kg, Diabetes gestacional, Preeclampsia e hipotiroidismo); también han informado acerca de la correcta atención que le fue prestada con ocasión de la aparición de preeclampsia con criterios de gravedad (edemas con fóvea hasta abdomen y comorbilidad clínica asociada: diabetes gestacional insulinizada), habiéndose decidido de manera correcta finalizar la gestación. También se nos informa de que de manera correcta se le ofreció a la paciente parto vaginal, habiendo optado, sin embargo, por realización de cesárea, intervención respecto de la cual la paciente fue informada de sus riesgos, habiendo firmado el documento de consentimiento informado, en el que quedó reflejado la posibilidad de sufrir, como riesgo, hemorragia y atonía uterina. Practicada la cesarea la paciente padeció sangrado y tendencia a atonía, habiendo sido resueltos ambos problemas con transfusión de 4 concertados de sangre y uso de fármacos uterotónicos. También se nos informa, de manera coincidente, en el informe pericial elaborado por el doctor Alejandro, y por la inspección sanitaria, en coincidencia también con el informe técnico de servicio interviniente en el proceso asistencial de la paciente, que cuando la paciente ingresó el día 30 de octubre de 2021 por sangrado, se actuó de manera coordinada, habiéndose realizado un abordaje escalonado, practicándose un legrado para vaciar la cavidad uterina, y administrando a la paciente tratamiento uterotónico, y colocando un balón tipo Bakri, sin llegar a utilizar procedimientos más agresivos (que podrían haber incluido una histerectomía).

Dice la inspección sanitaria que en los casos en los que surge esta complicación, hay que realizar un tratamiento individualizado, según las características de la paciente, secuencial y progresando desde las medidas menos invasivas (farmacológicas) a las más invasivas (mecánicas, quirúrgicas), en función de la situación y respuesta clínica de la paciente, medidas que fueron realizadas correctamente durante la asistencia médica de la paciente.

No ha sido aportado al procedimiento informe alguno que permita sustentar la tesis que mantiene la actora en su demanda. Probablemente así lo ha entendido si tenemos en cuenta que en el escrito de conclusiones presentado por la actora no se ha realizado valoración alguna de las pruebas practicadas, habiéndose limitado a decir que reitera los antecedentes de hecho y de derecho expresados en la demanda.

Procede, en consecuencia, la desestimación de la demanda.

SEPTIMO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, consideramos que no procede realizar imposición de las costas procesales a la parte actora a pesar de la desestimación de la demanda, dado que la administración no ha dado respuesta a la reclamación por ella formulada habiendo sido dirigido el recurso jurisdiccional contra la desestimación presunta de su reclamación de 22 de diciembre de 2022.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;