Sentencia Contencioso-Administrativo 265/2026 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 553/2024 de 30 de marzo del 2026

PRIMERO. -Don Jose Carlos, doña Zaira y don Juan Enrique interpusieron el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 24 de octubre de 2022 para la indemnización, en la cantidad de 219.137,94 euros, de los daños y perjuicios derivados del fallecimiento de doña Angustia, de 59 años de edad y respectivamente esposa y madre de los recurrentes, a las 3:55 horas del 3 de noviembre de 2021, a consecuencia de una disección aórtica no diagnosticada por vulneración de la "lex artis" de los servicios sanitarios del Hospital Universitario Infanta Leonor.

El recurso contencioso administrativo se amplió posteriormente a la resolución expresa dictada por la Viceconsejara de Sanidad de la Comunidad de Madrid en fecha de 30 de diciembre de 2024, que desestimó la reclamación con base en la historia clínica; el informe del Coordinador de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor, de 25 de noviembre de 2022; el informe de la Unidad Central de Radiodiagnóstico de fecha 18 de octubre de 2023; el informe de la Inspección Sanitaria, de 14 de noviembre de 2023; y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, de 19 de diciembre de 2024.

A partir de los elementos probatorios citados y de los hechos acreditados en la historia clínica, la resolución de 30 de diciembre de 2024 desestimó la reclamación por inexistencia en el caso de prueba de los presupuestos generadores de la responsabilidad patrimonial y porque los informes obrantes en el expediente han descartado la mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada, ya que se realizaron todas las pruebas necesarias para descartar la patología más frecuente en una paciente de la edad de doña Angustia y que la misma carecía de factores de riesgo, a lo que se añade que:

Ninguna de las pruebas realizadas en la primera asistencia de Urgencias, de 1 de noviembre de 2021, por dolor torácico de brusca aparición fue concluyente para indicar la existencia de aneurisma de aorta, se descartaron el síndrome coronario agudo y el tromboembolismo pulmonar, y el dolor cedió con la administración de analgésicos.

En la segunda asistencia de Urgencias, en la tarde del día 2 de noviembre de 2021, se realizaron RX de tórax y TAC, que no informaban concluyentemente de patología aórtica aguda, ya que la aparición de febrícula, aumento de Dímero D y Proteína C reactiva no eran determinantes de ese diagnóstico, y la paciente no presentó alteraciones en los signos vitales hasta que fue trasladada a sillones, siendo monitorizada.

Señala la resolución de 30 de diciembre de 2024 que, aunque el informe de la Unidad Central de Radiodiagnóstico "describe de forma genérica en RX simple: dilatación y ensanchamiento mediastínico. TC: hematoma en torno a la raíz de aórtica dilatada, con un área de aumento de densidad mal delimitado compatible con contenido hemático y posible extravasación de contraste",datos que hubieran orientado el diagnóstico diferencial a daño de la aorta ascendente, lo cierto es que el informe del TAC no valoró aneurisma aórtico y que la paciente falleció hora y media después de la emisión de ese informe, por lo que, aún en el caso de haberse orientado el diagnóstico de lesión de la raíz aórtica, la evolución tan precipitada tampoco permitió plantear ningún estudio complementario.

Y, finalmente, considera una mera suposición la afirmación de que la medicación suministrada a la paciente cuando sufrió la parada cardiorrespiratoria, que no era desfibrilable, produjo aumento del sangrado.

SEGUNDO.- Con invocación de los artículos 9.3, 43, 51 y 106.2 de la Constitución Española, de los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y de los artículos 1 y 3, del Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, que aprobó el Texto Refundido de la Ley General para la de los Consumidores Usuarios, así como de la doctrina jurisprudencial sobre su interpretación y aplicación, y con base en el dictamen pericial de praxis realizado por la doctora doña Eloisa aportado con el escrito de demanda, se solicita en la misma una indemnización de 219.137,94 euros en total, que se desglosa en función de las concretas circunstancias personales de cada uno de los recurrentes, correspondiendo la cantidad de 113.783,18 euros a don Jose Carlos, y a cada uno de los hijos de doña Angustia, doña Zaira y don Juan Enrique, la de 52.677,38 euros.

Se alega, en esencia, que:

El día 1 de noviembre de 2021 doña Angustia acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor por presentar dolor torácico de tipo opresivo que irradiaba a cuello, asociado a diaforesis y disnea.

Se le realizó hemograma, electrocardiograma y radiografía de tórax. No se solicitó Dímero D y se pasó por alto la elongación aortica reflejada en la radiografía.

Descartándose un síndrome coronario agudo y un tromboembolismo pulmonar, y habiendo mejorado el dolor con la administración de analgesia, se le dio de alta a las 22:47 horas, con indicación de control por MAP, y siendo el diagnostico "dolor torácico de carácter atípico sin datos de alarma en el momento actual".

A la mañana siguiente la paciente acudió a su Médico de Atención Primaria, que, al revisar la radiografía de tórax realizada en el hospital, la remitió de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor para descartar tromboembolismo pulmonar.

Se realizó analítica que presentó datos de alarma, y nueva radiografía de tórax que reflejaba dilatación aortica / ensanchamiento mediastínico superior mayor a la radiografía previa que, sin embargo, no fue informada.

Con el posible diagnóstico diferencial de un tromboembolismo pulmonar, a las 0:33 horas se realizó TAC de arterias pulmonares con contraste, en el que se veía un pequeño derrame pericárdico y colección/hematoma en el mediastino superior en torno a la raíz aortica dilatada, y una posible extravasación del contraste.

Habiendo descartado el síndrome coronario agudo y el tromboembolismo pulmonar, tampoco en esta ocasión se planteó diagnóstico diferencial respecto a un posible aneurisma de aorta o disección aortica, pese a los valores analíticos elevados y a las pruebas de imagen.

Sin ser vista por un Cardiólogo, se pasó a la paciente a sillones, y a las 2:55 horas sufrió una parada cardiorrespiratoria. Se iniciaron maniobras de RCP y se administró adrenalina, atropina, así como bolo de tenecplase, tratamiento contraindicado porque incrementó el sangrado e hizo imposible la recuperación de la parada cardiorrespiratoria

La paciente falleció a las 3:55 horas del día 3 de noviembre de 2021.

Realizada autopsia clínica se diagnosticó de "disección de aorta ascendente asociada a hemotorax izquierdo, hemopericardio, hematoma mediastínico y retroperitoneal".

Cuestionando el valor probatorio del informe del Coordinador de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor y del informe de la Inspección Sanitaria, los demandantes sostienen que en el caso concurren todos los presupuestos determinantes de la responsabilidad patrimonial e imputan a la asistencia sanitaria vulneración de la "lex artis" por falta de utilización de los medios disponibles y adecuados, según los protocolos médicos, para diagnosticar y tratar a la paciente ya que, pese a sus síntomas y signos, no se realizó el obligado diagnóstico diferencial respecto la disección de aorta que causó la parada cardiorrespiratoria provocando el fallecimiento de doña Angustia, que habría podido evitarse con una actuación correcta y precoz.

TERCERO.- Con base en los informes del Coordinador de Urgencias del Hospital, de la Unidad Central de Radiodiagnóstico y de la Inspección Sanitaria, la Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación de la demanda afirmando la inexistencia de responsabilidad patrimonial por no haberse acreditado vulneración de la "lex artis", ya que el diagnóstico y el tratamiento de la paciente se ajustaron sus síntomas clínicos y al resultado de las pruebas que se realizaron a lo largo de su evolución, que fue tan rápida hacia el "éxitus" que no dio lugar a plantear estudios complementarios. Finalmente, cuestiona las cuantías de las indemnizaciones solicitadas por considerarlas injustificadas y excesivas, y sostiene que la parte actora no ha acreditado los conceptos e importes reclamados.

RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA también ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, oponiendo, en primer lugar, la franquicia de 15.000 euros pactada en la póliza de seguros para el caso de que se declarara la existencia de responsabilidad patrimonial.

Adelantamos ya que el planteamiento de esta cuestión es irrelevante por incongruencia con los términos de la demanda, en la que no se ha deducido ninguna pretensión de condena contra la compañía aseguradora de la Administración demandada, lo que excusa su examen y decisión por situarse fuera del objeto de este proceso.

En cuanto al fondo, apoyándose en los dictámenes periciales de praxis y de valoración del daño corporal respectivamente realizados por los peritos designados por la parte, los doctores don Luis Angel y don Marcelino, RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA sostiene la inexistencia de las circunstancias precisas para la generación de la responsabilidad patrimonial, por haberse ajustado a la "lex artis" la asistencia sanitaria prestada a doña Angustia, en el Hospital Universitario Infanta Leonor, que utilizó los medios disponibles a su alcance atendidos los síntomas, signos y antecedentes de la paciente, que no inducían a sospecha de disección de aorta.

Y, para el caso de considerarse la procedencia de indemnización, sostiene que en la determinación de su importe habría que aplicar la doctrina de la pérdida de oportunidad de acuerdo a las probabilidades de que otra actuación médica hubiera podido cambiar la evolución de los hechos, por lo que entiende que su cuantía debería ascender a 142.439,66 euros en total.

CUARTO.- Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Finalmente, en lo que interesa al caso, el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, aplicables al supuesto de autos, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../..."

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

QUINTO. -En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

Puesto que a este caso podría ser aplicable la doctrina de la pérdida de la oportunidad terapéutica, interesa citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

< Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>> .

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto ».

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que " Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que "acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

SEXTO.- La resolución de las cuestiones litigiosas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio y su relación con el fallecimiento de doña Angustia.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde a la parte demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde a la parte demandada "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".No obstante, las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que:

"B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

SÉPTIMO. -Interesa ahora dejar constancia de los hechos que declaró probados la resolución dictada por la Viceconsejara de Sanidad de la Comunidad de Madrid en fecha de 30 de diciembre de 2024. Son los siguientes:

<<- La paciente de 59 años de edad a la fecha de los hechos objeto de reclamación, carecía de antecedentes médicos relevantes a efectos de la reclamación interpuesta.

- El 1 de noviembre de 2021, acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor.

Se recoge al respecto "acude por dolor centro torácico de tipo opresivo irradiado a cuello, que aumenta con la inspiración profunda y que no se modifica con el movimiento, asociado a diaforesis y disnea de unos 20 minutos de duración que ha comenzado mientras estaba haciendo la comida. Posteriormente presenta temblor generalizado, y sensación de palpitaciones, sin otros síntomas. No clínica a otros niveles. Apirética. Es la primera vez que le ocurre".

En la exploración física se advierte, "TA 140/70 mmHG, FC 86 lpm, 98%, TO 36.ºC. BEG, normocoloreada, normohidratada. AC. rítmica sin soplos. AP MVC.

Abodm. RHA+, blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda. Sin signos de IP: Blumberg y Murphy negativos.

EEWII; pulsos pedios presentes, no signos de isquemia, ni de TVP. no edemas".

Consta comentario de Enfermería de Urgencias a las 14:35 horas, dando cuenta que se administra el tratamiento pautado y que se realiza electrocardiograma.

En relación a este electrocardiograma se informa "ECG: FC 85 lpm, eje normal, PR normal, QRS estrecho, sin alteración en la repolarización".

Consta igualmente la realización de una radiografía de tórax, con el siguiente informe "Rx de tórax: Se compara con RX previa del 2013.

No se observan claras imágenes de infiltrados ni consolidaciones en parénquima pulmonar.

Pinzamiento del seno costofrénico izquierdo de probable origen crónico, si bien no disponemos de placas previas recientes (previa del 2013) Atelectasias subsegmentarias en ambos lóbulos inferiores.

Elongación aórtica.

Índice cardiotorácico dentro de límites normales. Estructuras óseas con cambios degenerativos".

En nota de Urgencias, de las 20:57 horas, se recoge "JC Dolor torácico de carácter atípico sin datos de alarma en el momento actual".

En igual nota de las 21:58 horas, se hace constar "la paciente refiere nuevo dolor tras la ingesta de agua. Lo refiere como un dolor retroesternal intenso de epigastrio hasta faringe. Administramos Tramadol iv con lo que cede el dolor. Impresiona de posible espasmo esofágico".

Ante la mejoría clínica y ausencia de patología clínica urgente se decide alta y control por su MAP.

- El 2 de noviembre de 2021, vuelve a acudir a Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor por la tarde.

Se hace constar al respecto de dicha visita "paciente mujer de 59 años que acude, remitida por su MAP tras revisar rx de torax realizada ayer en urgencias donde se objetiva pinzamiento de SCF izq, no presente en Rx previa de 2013, no existiendo previas para comparar para descartar TEP. La paciente acudió ayer por episodio único autolimitado de dolor torácico de tipo opresivo con sensación de irradiación hacia el cuello de horas de evolución sin cortejo asociado, sin náuseas sin mareo, sudor frío esta mañana asociando Tª 37,7 y posteriormente cuando se ha tomado un paracetamol no disfagia, no atragantamientos, no RGE, no regurgitación, no disnea, no palpitaciones, no dolor pleurítico, no otalgia no odinofagia, no diarrea, no clínica miccional, no otra clínica. Ayer fue catalogado como dolor torácico atípico sin datos de alarma no fuma no toma de medicación".

En cuanto a la exploración física que le es practicada, se recoge "FC l00 lpm satO2 94% Tª 37,5ºC

AC rítmico taquicárdico sin soplos

AP MVC sin ruidos añadidos EE no edemas no datos de TVP". Se realiza electrocardiograma.

Consta hemograma, en el que resaltan "hemograma - Sangre Total ( ), Hemograma. Serie Blanca ( ), Leucocitos 12.96 10E3/mcL (3.9 - 10.2), Neutrófilos 9.6 10E3/mcL (1.5 - 7.7)".

En estudio de coagulación se advierte "dímero D (turbidirnétrico) 1320.0 Apg/L (O.O - 500.0),". De igual modo figura "proteína c reactiva 56.2 mg/L (O.O - 5.0)".

- Se pide TC de arterias pulmonares que se realiza en la madrugada, 01:16 horas, del 3 de noviembre de 2021, respecto del que consta "se realiza adquisición de imágenes desde el opérculo torácico hasta los senos costofrénicos posteriores tras la administración de contraste intravenoso. No se dispone estudios previos para comparar.

No se identifican defectos de repleción en las arterias pulmonares principales, lobares, segmentarias ni subsegmentarias. Se objetiva cardiomegalia expensas de cavidades derechas predominantemente aurícula ipsilateral, sin clara rectificación del tabique interventricular. No se objetiva reflujo de contraste sistema venoso.

Aorta y tronco de la arteria pulmonar de calibre normal. Vena ácigos izquierda como variante anatómica de la normalidad.

No se identifican adenopatías mediastínicas, hiliares, subcarinales, ni axilares de tamaño significativo.

Mínima cuantía de derrame pericárdico.

Parénquima pulmonar con múltiples atelectasias laminares en língula, LID, língula y LII, Presencia de fenómenos hipoventilatorios en regiones declives. No se objetivan áreas de consolidación ni nódulos pulmonares sospechosos.

Engrosamientos pleuroparenquimatosos apicales bilaterales de aspecto residual. No se objetiva derrame pleural.

En pared torácica se objetiva lesión nodular de bordes bien definidos en el cuadrante inferior externo de la mama izquierda, ya documentada en mamografía del 26/07/1019.

Estructuras óseas con cambios incipientes degenerativos del esqueleto axial. Abdomen superior incluido en la imagen de hernia de hiato por deslizamiento. CONCLUSIÓN:

Estudio negativo para TEP.

Hipertrofia de cavidades cardíacas derechas, asociado a mínima cuantía de derrame pleural".

En comentario de Enfermería de Urgencias de las 01:27 horas, se refleja "Se realizan:

- ECG normal con tira de ritmo

- ECG con derivaciones drcha.

- ECG con derivaciones posteriores drchas

- ECG con derivaciones posteriores izq.

ALÉRGICA A FENILEFRINA

Se toman nuevas ctes.

Se decide pasar a observación de agudos nº 13 para monitorización.

Se administra ceftriaxona 2 gr i.v. por sospecha de infección respiratoria. Reposo relativo. MD. Continente.

Pte de analítica de sangre de seriación y control a las 7 horas. Pte de ITC con CARD mañana".

En nota de Urgencias del referido 3 de noviembre de 2021, 01:50 horas, se recoge que se repite electrocardiograma, respecto del que consta "sin alteraciones de la repolarización, con derivaciones posteriores y derechas sin alteraciones, ni datos que sugieran isquemia aguda. Sinusal a 97 lpm".

Se recoge igualmente en dicha nota "juicio clínico: Dolor torácico prolongado con MDM negativos, en paciente con febrícula y leve derrame pleural.

Probable infección respiratoria. Antigenuria negativa. Pendiente de hemocultivos Hipertrofia de cavidades derechas (hallazgo en angio-TAC) sin TEP

Plan:

Pasa a sillones

Dejo nueva seriación, y mañana ITC a Cardiología. Informado de plan paciente y familia".

Se recoge igualmente que, en el cambio de silla a cama, la paciente refiere encontrarse mareada con posterior parada cardiorrespiratoria en segundos.

Al respecto de dicha situación, consta reanimación cardiopulmonar durante 55 minutos, con administración de 15 ampollas de adrenalina más 2 de atropina y bolo de alteplasa, sin recuperación de circulación espontánea eficaz en ningún momento por lo que se decide suspender las maniobras de reanimación ante la ausencia de respuesta. Consta exitus a las 03:55 horas".

OCTAVO. -Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" o producido pérdida de la oportunidad.

Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales.

Es de señalar que los dictámenes periciales aportados a los autos fueron objeto de explicación y aclaración a preguntas de las partes formuladas en diligencia judicial.

Se está en el caso de que en este proceso la parte actora ha aportado un dictamen de praxis realizado por la perito de su designación doña Eloisa, Doctora en Medicina y Cirugía y Especialista en Medicina Intensiva, cuyo objeto ha sido valorar si la asistencia sanitaria que recibió doña Angustia en el Hospital Infanta Leonor los días 1 y 2 de noviembre de 2021 hasta su fallecimiento el día 3, se ajustó a la "lex artis", o por el contrario hubo mala praxis.

Tras exponer las fuentes del dictamen y resumir la historia clínica, la perito explica en qué consiste la disección de aorta, sus clases, signos y síntomas, diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico. Seguidamente analiza la asistencia sanitaria dispensada en ambos ingresos en el Servicio de Urgencia, explicando lo que se hizo y lo que se debería haber hecho en ellos, y concluye:

"CONCLUSION

Es evidente la existencia reiterativa de mala praxis al no diagnosticar disección de aorta a pesar de signos, síntomas y pruebas de imagen evidentes.

La omisión del diagnóstico de disección aortica, por desconocimiento y por mala interpretación de las pruebas de imagen, permitió que esta evolucionara, atravesara la pared aortica externa, y se produjera la parada cardiorrespiratoria.

Durante la reanimación de la parada cardiorrespiratoria se administraron trombolíticos (tenecteplasa) en bolo y en perfusión, lo cual, solo está indicado en el diagnostico de TEP, el cual había sido descartado, y está totalmente contraindicado en la disección de Aorta, porque produce hemorragia masiva a través de la disección, lo cual imposibilita la recuperación de la Parada cardiorrespiratoria.

CONCLUSIÓN FINAL

Existe mala praxis por omisión diagnostica reiterativa de la disección de aorta, responsable de su fallecimiento"

También se ha practicado en este proceso a instancia de la parte actora una prueba pericial consistente en el dictamen del perito judicial don Andrés, Especialista en Radiodiagnóstico, cuyo objeto ha sido valorar si los estudios de imagen realizados a doña Angustia se adecuan a los protocolos médicos al uso, o si éstos han sido vulnerados.

El dictamen, después de enunciar sus fuentes y enumerar brevemente los antecedentes clínicos de la paciente, expone consideraciones médico-forenses sobre la valoración de las pruebas de imagen, en concreto el estudio radiológico de tórax p-a y lateral de fecha 1 de noviembre de 2021, el estudio radiológico de tórax p-a y lateral de fecha 2 de noviembre de 2021, y estudio radiológico TAC de arterias pulmonares de 3 de noviembre de 2021, así como consideraciones médicas sobre el aneurisma de aorta, su clasificación, etiología, historia natural, clínica, diagnóstico y tratamiento. Y continua así:

"DICTAMEN MÉDICO PERICIAL.

1.- En el estudio radiológico de Tórax realizado a la paciente el 1-11-2021 se detecta una dilatación aortica en su raiz ( aorta ascendente ) que no se detectó, ni se especificó en el informe de Radiodiagnostico de urgencias del Hospital Infanta Leonor .

Existió un error diagnostico al no valorar la dilatación de la aorta.

2.- En el estudio radiológico de Tórax realizado a la paciente el día 2-11-2021 se detectaba una dilatación de la aorta en su raíz, aorta ascendente y ensanchamiento mediastínico superior que no se detectó ni se especificó en el informe de Radiodiagnóstico de urgencias del Hospital Infanta Leonor.

Existió un error diagnostico al no valorar la dilatación de la aorta y sobretodo el ensanchamiento mediastino superior que indica patología grave y aguda.

3.- En el estudio radiológico comparativo de las imágenes de fecha 1-11-2021 y 2-11-2021 se puede observar de forma significativa que existe un ensanchamiento mediastínico en los estudios del 2-11-21 que no estaba en los estudios de fecha 1-11-21.

Este signo diagnostico queda reflejado en el informe que a posteriori realizo el Servicio Central de Radiodiagnóstico del Hospital Infanta Leonor de fecha 11-10-2023 que comparó ambos estudios radiológicos, pero no tenemos constancia que en los informes de radiodiagnóstico de urgencias el dia 2-11-2021 se comparase ambos estudios de Torax, ni se especificó en el informe radiológico.

Existió un grave error diagnostico al no comparar ambos estudios diagnósticos y al no detectar el ensanchamiento mediastínico superior que indica patología aguda grave (hemomediastino) .

4.- En el estudio de radiológico TAC de arterias pulmonar se debió valorar como parte del diagnóstico diferencial, el aneurisma de aorta ascendente y su disección al comprobar que existía colección vs hematoma en el mediastino superior y a nivel de la aorta en su raíz, además de una zona mal delimitada de sangre o extravasación de contraste en la misma zona. Dato fundamental para el diagnostico.

En conjunto con los datos del TAC de arterias pulmonares se llega al diagnóstico definitivo de aneurisma disecante de aorta.

Existió un grave error diagnostico al no valorar adecuadamente los datos que se apreciaban en el TAC, como se expone a posteriori , en el informe de la Unidad Central de radiodiagnóstico de fecha 11-10-2023.

6.- CONCLUSIONES MÉDICO PERICIAL.

1.- Existió error diagnostico en el informe de la radiología de tórax de fecha 1-11-2021 al no valorar la dilatación de la aorta ascendente.

2.- Existió grave error diagnostico en el informe de la radiología de tórax de fecha 2-11-21 al no valorar el ensanchamiento mediastínico superior y además se incrementa ese error diagnostico al no realizar un estudio comparativo con la radiología previa de tórax de fecha 1-112021 que al no existir indica una patología grave y aguda.

3.-Existio error grave y definitivo al no valorar los signos radiológicos que se observan en el TAC que indican una patología aguda y grave de la aorta ascendente con signos radiológicos que indican disección de aorta con extravasación de sangre y hematoma pericárdico y periaórtico (hemomediastino)".

NOVENO. - La entidad RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA ha aportado a los autos un dictamen de praxis realizado por el perito de su designación don Luis Angel, Licenciado en Medicina y Cirugía y Especialista en Medicina Intensiva, cuyo objeto ha sido determinar si fue adecuada, o no, la asistencia prestada a doña Angustia, especialmente en lo relativo al manejo del cuadro de dolor torácico que presentaba.

El precitado dictamen enuncia sus fuentes, expone con detalle los hechos resultantes de la historia clínica, efectúa consideraciones médicas sobre la asistencia en un Servicio de Urgencias, sobre el dolor torácico, sus clases y las fases de evaluación de los pacientes; la disección aortica aguda, su clasificación, síntomas, signos, pruebas generales y específicas, tratamiento y pronóstico.

Seguidamente se analiza la práctica sanitaria en las dos visitas al Servicio de Urgencias, y finaliza con la siguiente conclusión:

"V.- CONCLUSION

Tras la revisión de la documentación aportada, la asistencia prestada a Dña. Angustia en el Hospital Universitario Infanta Leonor fue acorde a las circunstancias específicas del cuadro clínico y los datos tanto clínicos como de imagen de los que disponían los médicos de Urgencias del citado hospital.

Tratándose de una paciente sin factores de riesgo cardiovascular que acude con una presentación clínica atípica, con un episodio único de dolor torácico que no se repite en ningún momento y que cede con analgesia convencional, estable desde el punto de vista hemodinámico, y sin datos en los informes radiológicos (incluido un TAC) sugestivos de una complicación aórtica, no es razonable pretender ( salvo un análisis post hoc) que los médicos de Urgencias primero y los de la UCI después, debían sospechar la existencia de una patología aórtica aguda grave".

RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA ha presentado un segundo dictamen realizado por el perito de su designación don Marcelino Licenciado en Medicina y Cirugía y Médico Valorador del Daño Corporal cuyo objeto ha sido la valoración de una posible pérdida de oportunidad en el cuadro que desencadenó el fallecimiento de doña Angustia.

También este dictamen enumera sus fuentes y contiene un resumen de los hechos más relevantes de la historia clínica. Expone la teoría de la pérdida de la oportunidad, indicando que la finalidad de su informe no es valorar si la atención sanitaria fue correcta o cuáles eran las alternativas adecuadas, sino "intentar valorar qué hubiera pasado si se hubiera actuado de otra forma".

Para ello distingue los tipos de disección aórtica y la mortalidad en cada caso; y expone los factores de riesgo y manejo de la disección de aorta y su tratamiento.

A continuación, el dictamen se centra en valorar la mortalidad durante la hospitalización de la disección de aorta tipo A, y partiendo de una cifra de mortalidad de aproximadamente un 35%, determina que en el caso de autos la pérdida de oportunidad sería del 65%.

Considerando que la cuantificación de las indemnizaciones solicitadas en la demanda es acorde a la Ley 35/2015 para el año 2021, y aplicando el porcentaje del 65% de perdida de oportunidad a la cantidad de 219.137,94 euros, concluye:

"En conclusión, el estudio de la posible pérdida de oportunidad puede resumirse en que un diagnóstico más precoz hubiera podido mejorar la supervivencia, estimándose una pérdida de oportunidad del 65%, por lo que se cuantifica el presente informe en 142.439,66".

DÉCIMO.- El informe de la Inspección Sanitaria obrante a los folios 133 y siguientes del expediente administrativo, se ha realizado por la Médico Inspectora doña Flora en fecha de 14 de noviembre de 2023.

El precitado informe, teniendo en cuenta los motivos de la reclamación, enumera la documentación en que se ha basado y la actuación practicada por la Inspectora, con especial referencia al informe de la Unidad Central de Diagnóstico de la Comunidad de Madrid y al informe de autopsia -que se incorporan como Anexo III y IV-, efectuó una detallada relación de los hechos averiguados resultantes de la historia clínica, a lo que siguen consideraciones médicas sobre la disección aórtica, sus factores de riesgo, manifestaciones clínicas y diagnóstico, incluido el realizado por técnicas de imagen, complicaciones y tratamiento, así como sobre el hematoma intramural de aorta.

Tras efectuar un juicio crítico del caso, examina las asistencias sanitarias prestadas en urgencias los días 1 y 2 de noviembre de 2021, finaliza con las siguientes conclusiones:

"Paciente de 59 años que, sin ningún antecedente y factor de riesgo personal significativo, presenta de forma brusca dolor torácico. Consulta en Urgencias del Hospital Infanta Leonor y tras las exploraciones oportunas (incluida RX de tórax), se descarta un posible IAM y tras administrar analgésicos, es dada de alta por mejoría de sus síntomas y remitida a su MAP.

En algo más de 24h, es remitida de nuevo por su médico a Urgencias por presentar de nuevo dolor y con la indicación de descartar TEP. En esta visita a Urgencias, se solicita nueva analítica, TAC Y RX de tórax.

En ninguno de los informes emitidos por Radiología, se menciona lesión de aorta ascendente. Únicamente se presentan como síntomas indiciarios, la aparición de febrícula, aumento de Dímero D y Proteica C reactiva. Ninguno de ellos determinantes para diagnosticar SAA.

No obstante, solicitado por esta inspectora un segundo informe de las imágenes a un especialista independiente describe de forma genérica en RX simple: dilatación y ensanchamiento mediastínico.

TC: hematoma en torno a la raíz de aórtica dilatada, con un área de aumento de densidad mal delimitado compatible con contenido hemático y posible extravasación de contraste.

Estos datos, que hubieran orientado el diagnóstico deferencial a daño de la Aorta Ascendente, no fueron informados en el TAC, a las 01:16 del día 2/11/2021.

No obstante, la paciente falleció apenas 1h:39, después de su realización.

Conclusión final

Los facultativos de Urgencias le asistieron conforme a la Lex Artis de acuerdo a los datos clínicos y pruebas que de forma escalonada fueron solicitadas y obtenidas para establecer un diagnóstico diferencial, teniendo en cuenta que ninguno era concluyente.

La evolución hacia el éxitus fue muy rápida (menos de 1h:39 desde la obtención de imágenes del TC).

El informe radiológico del HUIL, se orientó a descartar TEP. Un informe radiológico más preciso hubiera orientado el diagnóstico a una lesión de la raíz aórtica, pero la evolución tan precipitada que tampoco dio lugar a plantear ningún estudio complementario".

UNDÉCIMO. -Ningún informe o dictamen pericial acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolver las cuestiones litigiosas planteadas en el proceso: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

De otra parte, sin ser propiamente una prueba pericial, el informe de la Inspección Sanitaria constituye, a su vez, un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Pues bien, la valoración conjunta y racional las pruebas practicadas, a la luz de la secuencia asistencial, nos lleva a las siguientes consideraciones y conclusiones:

El dictamen pericial de praxis aportado a los autos por la parte actora señala que en la primera visita de doña Angustia al Servicio de Urgencias, el día 1 de noviembre de 2021, se alcanzó el juicio clínico de "dolor torácico de carácter atípico sin datos de alarma en el momento actual",y que, al mejorar la clínica se dio de alta a la paciente - sobre las 22:41 horas, con observación domiciliaria, control por su MAP y volver a Urgencias si empeoramiento-.

Y reprocha que se hubiese dado el alta hospitalaria sin haber incluido el Dímero D en el estudio analítico ni realizado previamente un TAC para un diagnóstico diferencial de tromboembolismo pulmonar y de disección de aorta, pese a que en la RX de tórax posteroanterior y lateral urgente aparecían signos compatibles con ambos:

"Campos pulmonares sin signos de consolidación. Atelectasias laminares en ambas bases pulmonares. Pinzamiento del seno costofrénico lateral izquiedo. Dilatación y elongación aórtica".

Aduce que la existencia de esos datos se comprueba en la imagen de la RX y en el informe de la RX realizado por la Unidad Central de Radiodiagnóstico encargado por la Inspectora Médica.

El perito judicial, doctor Andrés, Especialista en Radiodiagnóstico, concluye que el informe de la RX de tórax del día 1 de noviembre incurrió en una doble mala praxis: por en error diagnostico al no valorar la dilatación de la aorta ascendente, y, sobre todo, al no valorar el ensanchamiento mediastino superior -del que no se informó- porque éste indicaba una patología grave y aguda.

La perito designada por los recurrentes, la doctora doña Eloisa, Especialista en Medicina Intensiva, va más allá: considera que, al haberse descartado el síndrome coronario agudo, se incurrió en mala praxis por no haberse realizado seguida y urgentemente un diagnóstico diferencial para el tromboembolismo pulmonar y para la disección de aorta aguda, mediante el marcador sérico Dímero D y las correspondientes pruebas de imagen (el TC de arterias pulmonares para el TEP y la ecocardiografía transesofágica, la angiografía por TC y la angiorresonancia, para la DAA), ya que el dolor centro torácico de tipo opresivo podía ser un síntoma común al síndrome coronario agudo, al tromboembolismo pulmonar y a la disección de aorta.

Que había razones para que, una vez descartado el síndrome coronario agudo, se hubiese intentado el diagnóstico diferencial con el TEP lo pone de relieve la circunstancia de que al día siguiente el Médico de Cabecera remitió a la paciente a Urgencias, para descartar un Tromboembolismo Pulmonar.

Y, aunque conocemos que la paciente no padecía TEP -como quedó demostrado con el TAC de arterias pulmonares realizado el día 3- cabría plantearse que, si el día 1 de noviembre de 2021 se hubiese hecho el diagnóstico diferencial con el TEP y entonces se hubiera descartado el mismo, habría podido centrarse la atención sobre la dilatación y elongación aortica que aparecía en la RX de tórax.

En ese sentido la doctora Eloisa sostiene que debió efectuarse un diagnóstico diferencial con la disección aortica aguda porque, junto a la dilatación y elongación de aorta, la paciente "presentaba todos los signos y síntomas típicos que obligan a descartar DAA:

Dolor intenso y repentino en el pecho o la zona superior de la espalda, que se describen con frecuencia como una sensación lacerante o desgarrante, que se extiende hacia el cuello o la espalda

Sensación de falta de aire (disnea), se describe disnea en el ingreso y en la gasometría se observa hiperventilación (PCO2:25)

Diferencia de presión arterial entre el brazo derecho e izquierdo, este dato característico de la DA no se realizó".

Sin embargo, no compartimos la opinión de que el día 1 de noviembre hubiera sido obligado descartar la disección aortica aguda, por las siguientes razones:

1.-Dadas las extensas explicaciones sobre el aneurisma - la dilatación anormal- y la disección -rotura- de aorta que contiene el dictamen del perito judicial, la dilatación y elongación aórtica que aparecía en la RX de tórax de 1 de noviembre de 2023, no eran una disección de aorta.

Eso disminuye la relevancia de que se informara de elongación pero no de dilatación de aorta en la RX de tórax, máxime cuando tuvo que compararse con una RX de 2013, porque no se disponía de otra más reciente.

2.-De la historia clínica de Urgencias del día 1 de noviembre de 2021 resulta que, a su llegada, a las 14:32 horas, la paciente presentaba un dolor centro torácico repentino e irradiado a cuello y asociado a disnea, pero que no era lacerante o desgarrante, sino opresivo, y que cedió con analgesia; posteriormente, sobre las 21:28 horas, tras la ingesta de agua, refirió de dolor centro esternal intenso de epigastrio hasta faringe, que también cedió con Tramadol, por lo que se consideró que impresionaba de posible espasmo.

Asimismo, consta en la historia clínica que los pulsos pedios estaban presentes, la tensión arterial era de 140/70 mmHG y la frecuencia cardiaca 86 lmp.

Se ignora si existía diferencia de presión arterial entre el brazo derecho e izquierdo.

3.-Aunque la doctora Eloisa sostiene que se incurrió en mala praxis al no haberse incluido en la analítica la determinación del marcador sérico Dímero D, resulta que la misma perito señala su utilidad limitada para confirmar el diagnóstico de disección de aorta (y el hecho de que tenga un valor predictivo negativo de 96% es insuficiente para respaldar la vulneración de la "lex artis" que afirma, dada la inexistencia de síntomas y signos claros que pudieran haber avalado una sospecha de disección de aorta en esa primera asistencia).

4.-Con esos datos, la Inspectora Médica excluye que el día 1 de noviembre de 2021 se hubiera vulnerado la "lex artis" en Urgencias por no haberse sospechado de disección aguda de aorta ni intentado un diagnóstico diferencial con la misma, a cuyos efectos argumenta que la paciente no tenía antecedentes que hicieran sospechar de DAA; todos sus síntomas eran indiciarios de una posible patología cardiaca aguda -que es la más frecuente en una persona de la edad y condición de la paciente-, habiéndose realizado todas las pruebas necesarias para descartarla. Y añade que, tras el tratamiento analgésico pautado, el dolor desapareció y que ninguna de las pruebas realizadas fue concluyente para indicar la existencia de SAA.

5.-La necesidad de efectuar el diagnóstico diferencial con la disección aortica aguda tampoco se comparte en el dictamen pericial de praxis, realizado por don Luis Angel, porque la paciente no tenía ningún factor de riesgo de disección aortica y la presencia de una elongación aórtica, en sí misma, no es indicativa de patología grave, por lo que era muy baja la probabilidad de que en ese momento se estuviese en presencia de una patología aórtica grave. Y añade:

"La reclamación se basa en la presunción de que es fácil diagnosticar un cuadro de disección aórtica y para ello hacen un análisis retrospectivo de las asistencias de Urgencias.

¿Qué dice la literatura en relación con el diagnóstico de Disección Aguda de Aorta (DAA)? Desde el punto de vista clínico, menos de la mitad de los pacientes tiene una sospecha inicial correcta de DAA (tan bajo como el 15%) y hasta el 39% tienen una demora en menos del 50% de los pacientes. (Es decir, NO es un diagnóstico fácil ni de presunción habitual).

.../...

Se debe sospechar DAA en presencia de dolor torácico, dorsal o abdominal en asociación con síncope y síntomas sugestivos de compromiso de perfusión, tales como ausencia de pulsos distales, déficit neurológico, infarto agudo de miocardio (IAM), o isquemia mesentérica (Ninguno de esos datos asociados estuvo presentes al momento de las dos asistencias de Urgencias).

.../...

Hay que mencionar que en la primera asistencia de Urgencias el dolor desaparece con analgesia convencional puntual".

6.-Y del informe del Coordinador de Urgencias de 21 de noviembre de 2022, aunque esencialmente referido al día 2 de noviembre, se puede deducir que el día 1 la paciente no presentaba ningún factor de riesgo para un síndrome aórtico agudo, ni clínica típica (dolor lancinante. intenso, desgarrante), ni otra forma clínica de presentación atípica como síncope o alteraciones neurológicas, y que se mantuvo hemodinamicamante estable y con constantes dentro de la normalidad.

De lo anterior se concluye que no puede apreciarse una clara e indubitada vulneración de la "lex artis" en esa primera asistencia a Urgencia, porque no se ha acreditado que la paciente padeciera entonces una disección de aorta (en palabras de la doctora Eloisa), ni que la dilatación y/o la elongación de la aorta indicaran una patología grave y aguda (en palabras del doctor Andrés), que hubiera hecho precisa una intervención quirúrgica inmediata.

Así las cosas, la única vía por la que podría sugerirse una actuación inadecuada por no haberse planteado el día 1 de noviembre de 2021 un diagnóstico diferencial con la disección aguda de aorta, sería intentar explicar los hechos en función de los resultados de la autopsia, incurriendo en prohibición de regreso, y suponer que la elongación y el ensanchamiento de la aorta son, más que factores de riesgo, signos claros e incontrovertibles de la existencia efectiva de la disección en esa primera asistencia, lo que no se ha probado por las razones expuestas.

DUODÉCIMO.- Para el examen de la asistencia sanitaria en los días 2 y 3 de noviembre de 2021, es interesante remitirnos a la relación de hechos averiguados que se incluye en el Informe de la Inspección Sanitaria, porque contiene expresión de las horas y los tiempos de la asistencia sanitaria, y tales datos son muy importantes. Es la siguiente:

"02/11/2021

(19:31) MANCHESTER, saturación 94.0, Tª 37.5ºC. FC 110. Dolor pleurítico. Disnea de adultos. Urgencia 3 60 minutos. (19:49) urgencias

(19:54) Acude remitida por su MAP por observar pinzamiento de SCF izq. para descartar TEP. Esta mañana, sudor frio asociado a Tª 37.7ª. Se ha tomado un paracetamol, sin presentar disfagia, ni atragantamiento, ni RGE, ni regurgitación.

Vacunación Covid19x2 con Pifzer.

Exploración: FC 100lpm, satO2 94%. Tª 37,5ºC. Auscultación: taquicardia sin soplos. Miembros inferiores no edemas ni datos de TVP.

(20:10) dímero D 1320.0 (0.0-500.0) Amcg/L

(20:11) RX de tórax: elongación de aorta. Atelectasia laminar en base pulmonar izda. No hay consolidaciones pulmonares.

(20:28) Extracción de hemocultivos por fiebre. Se realiza ECG. Se administra paracetamol IV.

(23:05) Resultados de analítica. Leucocitos 12.96 (3.9-10.2 /mcl); neutrófilos 9.6 (1,5- 7,7/mcl); tiempo de protrombina 12,7 segundos (9.0-13.0); actividad de protrombina 100.5%(70-120.0); fibrinógeno derivado >500mg/dl (150-400.0); dímero D (turbidimétrico 1320.0Aug/l (0.0-500.0); CPK 84 U/L (34.0-145.0); Proteína C reactiva 56.2 mg /L (0.0-5.0).(23:14) test de antígenos legionella y neumococo:negativos

(23:16) Pendiente de TAC

03/11/2021

(01:16) TC de Arterias pulmonares. (ANEXO II) Se objetiva cardiomegalia a expensas de cavidades derechas predominantemente de aurícula derecha. No se observa reflujo de contraste del sistema venoso. No se objetiva derrame pleural. Aorta y tronco de arteria pulmonar de calibre normal. Mínima cuantía de derrame pericárdico. CONCLUSIÓN: estudio negativo para TEP. Hipertrofia de cavidades cardíacas derechas, asociado a mínima cuantía de derrame pleural. (01:27) Se realiza ECG con tira de ritmo, sin registro patológico. Se toman constantes. Se indica observación en agudos con monitorización. Nuevo control en 7 horas.

(01:50) ECG sin datos de isquemia aguda. Se reevalúa a la paciente. En angio TC se visualiza hipertrofia de cavidades derechas. La paciente continúa con molestias, aunque refiere que está algo mejor. Troponina ayer de 3, hoy 16. Pido nuevo valor. JUICIO CLÍNICO: Dolor torácico con MDM (marcadores de daño miocárdico), negativos, en paciente con febrícula y leve derrame pleural. Hipertrofia de cavidades derechas. Probable infección respiratoria. Pendiente de hemocultivos. Pasa a sillones. Se informa a la familia.

(1:53) CPK 83 (34-145 U7L). Troponina I16 (0.0-60 pg/ml)

(2:34) paciente procedente de convencionales que viene para monitorización. Se encuentra consciente y orientada. Al cambio de silla a cama, la paciente refiere encontrarse mareada. (2:45) canalización vía venosa.

(2:50) al recostarse la paciente en la cama se produce parada cardiorrespiratoria sin ritmo desfibrilable, ni pulso. (2:55) Parada cardiorrespiratoria en segundos. Se inician maniobras de RCP durante 55 minutos.

Ecocardioscopia: Se visualiza imagen hiperecogénica en cavidades derechas. Posible trombo de tamaño importante. Derrame pericárdico y pleural.

Valoración por UVI: Marcadores de daño miocárdico negativos. ECG anodino. Valores de analítica sin alteraciones significativas. Se realiza masaje cardiaco con visión ecográfica continua. No se recupera contracción cardíaca eficaz. Se continúa RCP avanzada durante 60 minutos sin recuperación de circulación espontánea eficaz.

Éxitus letalis a las 3:55. (3:49) Se suspenden maniobras de RCP. (3:55).

(4:26) autorización de autopsia. El marido firma consentimiento para autopsia al no disponer de un claro diagnóstico (4:45). (4:50) redacción informe de Alta de Urgencias

04/11/2021, (08:34): certificado de defunción. Causa inmediata parada cardiorrespiratoria; causa principal, se desconoce. Pendiente de autopsia".

Pues bien, en lo que atañe a la asistencia sanitaria dispensada a la paciente en los días 2 y 3 de noviembre de 2021, la valoración conjunta y racional de las pruebas practicadas en este proceso, a que se ha hecho referencia en precedentes fundamentos de derecho, permiten considerar que:

Doña Angustia acudió a Urgencias remitida por su MAP para descartar Tromboembolismo Pulmonar, finalidad a la que se orientó la actuación del Servicios de Urgencias.

A su llegada a las 19:31 horas del día 2 de noviembre de 2021, la paciente presentaba disnea y un dolor pleurítico, que era diferente al dolor opresivo que había aquejado el día anterior.

A las 20:10 horas, el Dímero D era elevado: 1320.0 (0.0-500.0) Amcg/L -dato que también se recogía en la analítica informada a las 23:05 horas-.

Y la RX de tórax realizada a las 20:11 horas, objetivó más datos que los que recoge la Inspectora Médica en su informe pues, según el realizado por la Unidad Central de Radiodiagnóstico, también aparecía una dilatación aortica/ensanchamiento mediastínico superior, mayor a la RX previa.

No consta que el Servicio de Urgencias valorara esa mayor dilatación/ensanchamiento.

De haberse valorado los síntomas y signos evidenciados hasta entonces, habría podido evitarse, cuando menos, que se demorara la realización del TAC, que a las 23:16 horas aún estaba pendiente y que no se informó hasta las 01:16 horas del día 3 de noviembre con la conclusión de estudio negativo para TEP. Y de haberse descartado el TEP más precozmente, se habría podido orientar el estudio hacia otros diagnósticos diferenciales compatibles con los síntomas y signos que la paciente presentaba a la 20:11 horas.

Resulta que el TC de arterias pulmonares además de informar de "arterias pulmonares adecuadamente repleccionadas, sin signos de TEP", también informaba de lo siguiente:

"Pequeño derrame pericárdico y colección/hematoma en el mediastino superior en torno a la raíz aórtica dilatada, con un área de aumento de densidad mal delimitado compatible con contenido hemático y posible extravasación de contraste. Aorta descendente de calibre normal.

Campos pulmonares sin evidencia de consolidación ni nódulos de significado patológico. Atelectasias laminares en ambas bases pulmonares.

Mínimo engrosamiento pleural posterobasal y apical bilateral de probable carácter cicatricial.

No se identifican lesiones óseas. Probables angiomas en los cuerpos vertebrales D1 y D3.

Nódulo mamario izquierdo, mejor valorado en los estudios de mamografía y ecografía dirigida".

Teniendo en cuenta que la dilatación aortica/ensanchamiento mediastínico superior de la RX de tórax realizada a las 20:11 horas del día 2 de noviembre, era mayor que la de la RX del día 1, y que en el TC de las 01:16 horas aparecía: "Pequeño derrame pericárdico y colección/hematoma en el mediastino superior en torno a la raíz aórtica dilatada, con un área de aumento de densidad mal delimitado compatible con contenido hemático y posible extravasación de contraste. Aorta descendente de calibre normal",no se comprende que, una vez descartado el TEP, se decidiera pasar a la paciente a sillones para observación, pendiente de hemocultivos ni que, pese a no haberse apreciado datos de isquemia aguda en el ECG de las 01:50 horas, no se sospechara entonces que podría estar desarrollándose una isquemia aortica y no se acometiera ninguna actuación durante el tiempo transcurrido hasta que se produjo la parada cardiorrespiratoria, a las 02:50.

Ignoramos qué resultado habría tenido el tratamiento adecuado de la disección de aorta causante del fallecimiento de la paciente, ni sus posibilidades de supervivencia, de haberse podido diagnosticar la disección de aorta en ese intervalo de tiempo, pero consideramos que la demora en alcanzar el diagnóstico diferencial con el TEP y la falta de reacción tras haberlo descartado y no haberse apreciado datos de isquemia aguda en el electrocardiograma, comporta la privación de expectativas que la jurisprudencia denomina "pérdida de oportunidad".

A los efectos de determinar la indemnización procedente por perdida de la oportunidad terapéutica, señalaremos que la jurisprudencia -por todas la sentencia del Tribunal Supremo de 24 de noviembre de 2009, y las que en ella se citan- considera que en estos casos de pérdida de la oportunidad el daño indemnizable no es el daño material causado "sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente".

Al asimilarse en el supuesto que nos ocupa el daño indemnizable al daño moral, su resarcimiento carece de módulos objetivos, lo que conduce a valorarlo en una cifra razonable, que, como señala la jurisprudencia, siempre tendrá un cierto componente subjetivo, dadas las dificultades que comporta la conversión de circunstancias complejas y subjetivas en una suma dineraria (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de julio de 1997).

A tal fin, en este caso habría que tener en cuenta la edad y el estado previo de salud de la paciente, la relación de parentesco con cada uno de los demandantes, las posibilidades de supervivencia que habría tenido la paciente si se hubiera diagnosticado la disección aórtica más precozmente, y, en su caso, cuál sería el riesgo de mortalidad quirúrgica.

Sobre este extremo contamos con una prueba pericial suficientemente motivada que tiene en consideración esas circunstancias, y que no se ha desvirtuado por prueba en contrario: nos referimos al dictamen realizado por don Marcelino, que, ajustándose al baremo de la Ley 35/2025 para el año 2021 y aplicando una pérdida de oportunidad del 65% a la cantidad de 219.137,94 euros, ha cuantificado el importe de la indemnización en 142.439,66 euros en total, que estimamos adecuada para resarcir el daño causado a los demandantes y que consideramos actualizada al momento de la presente resolucion, en aplicación de la doctrina jurisprudencial que permite considerar la obligación pecuniaria de resarcimiento como una deuda de valor, que lleva a fijar la cuantía de la deuda actualizada al momento de su determinación o fijación, y no al momento de producción del daño -por todas sentencias del Tribunal Supremo de 21 abril 1998-.

La precitada suma debe distribuirse entre los recurrentes en la proporción señalada en la demanda, por lo que, s.e.u.o. a don Jose Carlos le corresponde la cantidad de 74.068,62 euros, a doña Zaira la de 34.185,42 euros, y don Juan Enrique la de 34.185,42 euros.

Del pago de las indemnizaciones debe responder la Comunidad de Madrid.

Lo hasta hora expuesto comporta la estimación parcial del presente recurso contencioso administrativo.

DÉCIMO TERCERO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional, no procede formular condena al pago de las costas procesales causadas en esta instancia.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación,

PRIMERO. -Don Jose Carlos, doña Zaira y don Juan Enrique interpusieron el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 24 de octubre de 2022 para la indemnización, en la cantidad de 219.137,94 euros, de los daños y perjuicios derivados del fallecimiento de doña Angustia, de 59 años de edad y respectivamente esposa y madre de los recurrentes, a las 3:55 horas del 3 de noviembre de 2021, a consecuencia de una disección aórtica no diagnosticada por vulneración de la "lex artis" de los servicios sanitarios del Hospital Universitario Infanta Leonor.

El recurso contencioso administrativo se amplió posteriormente a la resolución expresa dictada por la Viceconsejara de Sanidad de la Comunidad de Madrid en fecha de 30 de diciembre de 2024, que desestimó la reclamación con base en la historia clínica; el informe del Coordinador de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor, de 25 de noviembre de 2022; el informe de la Unidad Central de Radiodiagnóstico de fecha 18 de octubre de 2023; el informe de la Inspección Sanitaria, de 14 de noviembre de 2023; y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, de 19 de diciembre de 2024.

A partir de los elementos probatorios citados y de los hechos acreditados en la historia clínica, la resolución de 30 de diciembre de 2024 desestimó la reclamación por inexistencia en el caso de prueba de los presupuestos generadores de la responsabilidad patrimonial y porque los informes obrantes en el expediente han descartado la mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada, ya que se realizaron todas las pruebas necesarias para descartar la patología más frecuente en una paciente de la edad de doña Angustia y que la misma carecía de factores de riesgo, a lo que se añade que:

Ninguna de las pruebas realizadas en la primera asistencia de Urgencias, de 1 de noviembre de 2021, por dolor torácico de brusca aparición fue concluyente para indicar la existencia de aneurisma de aorta, se descartaron el síndrome coronario agudo y el tromboembolismo pulmonar, y el dolor cedió con la administración de analgésicos.

En la segunda asistencia de Urgencias, en la tarde del día 2 de noviembre de 2021, se realizaron RX de tórax y TAC, que no informaban concluyentemente de patología aórtica aguda, ya que la aparición de febrícula, aumento de Dímero D y Proteína C reactiva no eran determinantes de ese diagnóstico, y la paciente no presentó alteraciones en los signos vitales hasta que fue trasladada a sillones, siendo monitorizada.

Señala la resolución de 30 de diciembre de 2024 que, aunque el informe de la Unidad Central de Radiodiagnóstico "describe de forma genérica en RX simple: dilatación y ensanchamiento mediastínico. TC: hematoma en torno a la raíz de aórtica dilatada, con un área de aumento de densidad mal delimitado compatible con contenido hemático y posible extravasación de contraste",datos que hubieran orientado el diagnóstico diferencial a daño de la aorta ascendente, lo cierto es que el informe del TAC no valoró aneurisma aórtico y que la paciente falleció hora y media después de la emisión de ese informe, por lo que, aún en el caso de haberse orientado el diagnóstico de lesión de la raíz aórtica, la evolución tan precipitada tampoco permitió plantear ningún estudio complementario.

Y, finalmente, considera una mera suposición la afirmación de que la medicación suministrada a la paciente cuando sufrió la parada cardiorrespiratoria, que no era desfibrilable, produjo aumento del sangrado.

SEGUNDO.- Con invocación de los artículos 9.3, 43, 51 y 106.2 de la Constitución Española, de los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y de los artículos 1 y 3, del Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, que aprobó el Texto Refundido de la Ley General para la de los Consumidores Usuarios, así como de la doctrina jurisprudencial sobre su interpretación y aplicación, y con base en el dictamen pericial de praxis realizado por la doctora doña Eloisa aportado con el escrito de demanda, se solicita en la misma una indemnización de 219.137,94 euros en total, que se desglosa en función de las concretas circunstancias personales de cada uno de los recurrentes, correspondiendo la cantidad de 113.783,18 euros a don Jose Carlos, y a cada uno de los hijos de doña Angustia, doña Zaira y don Juan Enrique, la de 52.677,38 euros.

Se alega, en esencia, que:

El día 1 de noviembre de 2021 doña Angustia acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor por presentar dolor torácico de tipo opresivo que irradiaba a cuello, asociado a diaforesis y disnea.

Se le realizó hemograma, electrocardiograma y radiografía de tórax. No se solicitó Dímero D y se pasó por alto la elongación aortica reflejada en la radiografía.

Descartándose un síndrome coronario agudo y un tromboembolismo pulmonar, y habiendo mejorado el dolor con la administración de analgesia, se le dio de alta a las 22:47 horas, con indicación de control por MAP, y siendo el diagnostico "dolor torácico de carácter atípico sin datos de alarma en el momento actual".

A la mañana siguiente la paciente acudió a su Médico de Atención Primaria, que, al revisar la radiografía de tórax realizada en el hospital, la remitió de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor para descartar tromboembolismo pulmonar.

Se realizó analítica que presentó datos de alarma, y nueva radiografía de tórax que reflejaba dilatación aortica / ensanchamiento mediastínico superior mayor a la radiografía previa que, sin embargo, no fue informada.

Con el posible diagnóstico diferencial de un tromboembolismo pulmonar, a las 0:33 horas se realizó TAC de arterias pulmonares con contraste, en el que se veía un pequeño derrame pericárdico y colección/hematoma en el mediastino superior en torno a la raíz aortica dilatada, y una posible extravasación del contraste.

Habiendo descartado el síndrome coronario agudo y el tromboembolismo pulmonar, tampoco en esta ocasión se planteó diagnóstico diferencial respecto a un posible aneurisma de aorta o disección aortica, pese a los valores analíticos elevados y a las pruebas de imagen.

Sin ser vista por un Cardiólogo, se pasó a la paciente a sillones, y a las 2:55 horas sufrió una parada cardiorrespiratoria. Se iniciaron maniobras de RCP y se administró adrenalina, atropina, así como bolo de tenecplase, tratamiento contraindicado porque incrementó el sangrado e hizo imposible la recuperación de la parada cardiorrespiratoria

La paciente falleció a las 3:55 horas del día 3 de noviembre de 2021.

Realizada autopsia clínica se diagnosticó de "disección de aorta ascendente asociada a hemotorax izquierdo, hemopericardio, hematoma mediastínico y retroperitoneal".

Cuestionando el valor probatorio del informe del Coordinador de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor y del informe de la Inspección Sanitaria, los demandantes sostienen que en el caso concurren todos los presupuestos determinantes de la responsabilidad patrimonial e imputan a la asistencia sanitaria vulneración de la "lex artis" por falta de utilización de los medios disponibles y adecuados, según los protocolos médicos, para diagnosticar y tratar a la paciente ya que, pese a sus síntomas y signos, no se realizó el obligado diagnóstico diferencial respecto la disección de aorta que causó la parada cardiorrespiratoria provocando el fallecimiento de doña Angustia, que habría podido evitarse con una actuación correcta y precoz.

TERCERO.- Con base en los informes del Coordinador de Urgencias del Hospital, de la Unidad Central de Radiodiagnóstico y de la Inspección Sanitaria, la Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación de la demanda afirmando la inexistencia de responsabilidad patrimonial por no haberse acreditado vulneración de la "lex artis", ya que el diagnóstico y el tratamiento de la paciente se ajustaron sus síntomas clínicos y al resultado de las pruebas que se realizaron a lo largo de su evolución, que fue tan rápida hacia el "éxitus" que no dio lugar a plantear estudios complementarios. Finalmente, cuestiona las cuantías de las indemnizaciones solicitadas por considerarlas injustificadas y excesivas, y sostiene que la parte actora no ha acreditado los conceptos e importes reclamados.

RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA también ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, oponiendo, en primer lugar, la franquicia de 15.000 euros pactada en la póliza de seguros para el caso de que se declarara la existencia de responsabilidad patrimonial.

Adelantamos ya que el planteamiento de esta cuestión es irrelevante por incongruencia con los términos de la demanda, en la que no se ha deducido ninguna pretensión de condena contra la compañía aseguradora de la Administración demandada, lo que excusa su examen y decisión por situarse fuera del objeto de este proceso.

En cuanto al fondo, apoyándose en los dictámenes periciales de praxis y de valoración del daño corporal respectivamente realizados por los peritos designados por la parte, los doctores don Luis Angel y don Marcelino, RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA sostiene la inexistencia de las circunstancias precisas para la generación de la responsabilidad patrimonial, por haberse ajustado a la "lex artis" la asistencia sanitaria prestada a doña Angustia, en el Hospital Universitario Infanta Leonor, que utilizó los medios disponibles a su alcance atendidos los síntomas, signos y antecedentes de la paciente, que no inducían a sospecha de disección de aorta.

Y, para el caso de considerarse la procedencia de indemnización, sostiene que en la determinación de su importe habría que aplicar la doctrina de la pérdida de oportunidad de acuerdo a las probabilidades de que otra actuación médica hubiera podido cambiar la evolución de los hechos, por lo que entiende que su cuantía debería ascender a 142.439,66 euros en total.

CUARTO.- Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Finalmente, en lo que interesa al caso, el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, aplicables al supuesto de autos, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../..."

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

QUINTO. -En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

Puesto que a este caso podría ser aplicable la doctrina de la pérdida de la oportunidad terapéutica, interesa citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

< Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>> .

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto ».

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que " Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que "acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

SEXTO.- La resolución de las cuestiones litigiosas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio y su relación con el fallecimiento de doña Angustia.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde a la parte demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde a la parte demandada "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".No obstante, las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que:

"B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

SÉPTIMO. -Interesa ahora dejar constancia de los hechos que declaró probados la resolución dictada por la Viceconsejara de Sanidad de la Comunidad de Madrid en fecha de 30 de diciembre de 2024. Son los siguientes:

<<- La paciente de 59 años de edad a la fecha de los hechos objeto de reclamación, carecía de antecedentes médicos relevantes a efectos de la reclamación interpuesta.

- El 1 de noviembre de 2021, acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor.

Se recoge al respecto "acude por dolor centro torácico de tipo opresivo irradiado a cuello, que aumenta con la inspiración profunda y que no se modifica con el movimiento, asociado a diaforesis y disnea de unos 20 minutos de duración que ha comenzado mientras estaba haciendo la comida. Posteriormente presenta temblor generalizado, y sensación de palpitaciones, sin otros síntomas. No clínica a otros niveles. Apirética. Es la primera vez que le ocurre".

En la exploración física se advierte, "TA 140/70 mmHG, FC 86 lpm, 98%, TO 36.ºC. BEG, normocoloreada, normohidratada. AC. rítmica sin soplos. AP MVC.

Abodm. RHA+, blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda. Sin signos de IP: Blumberg y Murphy negativos.

EEWII; pulsos pedios presentes, no signos de isquemia, ni de TVP. no edemas".

Consta comentario de Enfermería de Urgencias a las 14:35 horas, dando cuenta que se administra el tratamiento pautado y que se realiza electrocardiograma.

En relación a este electrocardiograma se informa "ECG: FC 85 lpm, eje normal, PR normal, QRS estrecho, sin alteración en la repolarización".

Consta igualmente la realización de una radiografía de tórax, con el siguiente informe "Rx de tórax: Se compara con RX previa del 2013.

No se observan claras imágenes de infiltrados ni consolidaciones en parénquima pulmonar.

Pinzamiento del seno costofrénico izquierdo de probable origen crónico, si bien no disponemos de placas previas recientes (previa del 2013) Atelectasias subsegmentarias en ambos lóbulos inferiores.

Elongación aórtica.

Índice cardiotorácico dentro de límites normales. Estructuras óseas con cambios degenerativos".

En nota de Urgencias, de las 20:57 horas, se recoge "JC Dolor torácico de carácter atípico sin datos de alarma en el momento actual".

En igual nota de las 21:58 horas, se hace constar "la paciente refiere nuevo dolor tras la ingesta de agua. Lo refiere como un dolor retroesternal intenso de epigastrio hasta faringe. Administramos Tramadol iv con lo que cede el dolor. Impresiona de posible espasmo esofágico".

Ante la mejoría clínica y ausencia de patología clínica urgente se decide alta y control por su MAP.

- El 2 de noviembre de 2021, vuelve a acudir a Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor por la tarde.

Se hace constar al respecto de dicha visita "paciente mujer de 59 años que acude, remitida por su MAP tras revisar rx de torax realizada ayer en urgencias donde se objetiva pinzamiento de SCF izq, no presente en Rx previa de 2013, no existiendo previas para comparar para descartar TEP. La paciente acudió ayer por episodio único autolimitado de dolor torácico de tipo opresivo con sensación de irradiación hacia el cuello de horas de evolución sin cortejo asociado, sin náuseas sin mareo, sudor frío esta mañana asociando Tª 37,7 y posteriormente cuando se ha tomado un paracetamol no disfagia, no atragantamientos, no RGE, no regurgitación, no disnea, no palpitaciones, no dolor pleurítico, no otalgia no odinofagia, no diarrea, no clínica miccional, no otra clínica. Ayer fue catalogado como dolor torácico atípico sin datos de alarma no fuma no toma de medicación".

En cuanto a la exploración física que le es practicada, se recoge "FC l00 lpm satO2 94% Tª 37,5ºC

AC rítmico taquicárdico sin soplos

AP MVC sin ruidos añadidos EE no edemas no datos de TVP". Se realiza electrocardiograma.

Consta hemograma, en el que resaltan "hemograma - Sangre Total ( ), Hemograma. Serie Blanca ( ), Leucocitos 12.96 10E3/mcL (3.9 - 10.2), Neutrófilos 9.6 10E3/mcL (1.5 - 7.7)".

En estudio de coagulación se advierte "dímero D (turbidirnétrico) 1320.0 Apg/L (O.O - 500.0),". De igual modo figura "proteína c reactiva 56.2 mg/L (O.O - 5.0)".

- Se pide TC de arterias pulmonares que se realiza en la madrugada, 01:16 horas, del 3 de noviembre de 2021, respecto del que consta "se realiza adquisición de imágenes desde el opérculo torácico hasta los senos costofrénicos posteriores tras la administración de contraste intravenoso. No se dispone estudios previos para comparar.

No se identifican defectos de repleción en las arterias pulmonares principales, lobares, segmentarias ni subsegmentarias. Se objetiva cardiomegalia expensas de cavidades derechas predominantemente aurícula ipsilateral, sin clara rectificación del tabique interventricular. No se objetiva reflujo de contraste sistema venoso.

Aorta y tronco de la arteria pulmonar de calibre normal. Vena ácigos izquierda como variante anatómica de la normalidad.

No se identifican adenopatías mediastínicas, hiliares, subcarinales, ni axilares de tamaño significativo.

Mínima cuantía de derrame pericárdico.

Parénquima pulmonar con múltiples atelectasias laminares en língula, LID, língula y LII, Presencia de fenómenos hipoventilatorios en regiones declives. No se objetivan áreas de consolidación ni nódulos pulmonares sospechosos.

Engrosamientos pleuroparenquimatosos apicales bilaterales de aspecto residual. No se objetiva derrame pleural.

En pared torácica se objetiva lesión nodular de bordes bien definidos en el cuadrante inferior externo de la mama izquierda, ya documentada en mamografía del 26/07/1019.

Estructuras óseas con cambios incipientes degenerativos del esqueleto axial. Abdomen superior incluido en la imagen de hernia de hiato por deslizamiento. CONCLUSIÓN:

Estudio negativo para TEP.

Hipertrofia de cavidades cardíacas derechas, asociado a mínima cuantía de derrame pleural".

En comentario de Enfermería de Urgencias de las 01:27 horas, se refleja "Se realizan:

- ECG normal con tira de ritmo

- ECG con derivaciones drcha.

- ECG con derivaciones posteriores drchas

- ECG con derivaciones posteriores izq.

ALÉRGICA A FENILEFRINA

Se toman nuevas ctes.

Se decide pasar a observación de agudos nº 13 para monitorización.

Se administra ceftriaxona 2 gr i.v. por sospecha de infección respiratoria. Reposo relativo. MD. Continente.

Pte de analítica de sangre de seriación y control a las 7 horas. Pte de ITC con CARD mañana".

En nota de Urgencias del referido 3 de noviembre de 2021, 01:50 horas, se recoge que se repite electrocardiograma, respecto del que consta "sin alteraciones de la repolarización, con derivaciones posteriores y derechas sin alteraciones, ni datos que sugieran isquemia aguda. Sinusal a 97 lpm".

Se recoge igualmente en dicha nota "juicio clínico: Dolor torácico prolongado con MDM negativos, en paciente con febrícula y leve derrame pleural.

Probable infección respiratoria. Antigenuria negativa. Pendiente de hemocultivos Hipertrofia de cavidades derechas (hallazgo en angio-TAC) sin TEP

Plan:

Pasa a sillones

Dejo nueva seriación, y mañana ITC a Cardiología. Informado de plan paciente y familia".

Se recoge igualmente que, en el cambio de silla a cama, la paciente refiere encontrarse mareada con posterior parada cardiorrespiratoria en segundos.

Al respecto de dicha situación, consta reanimación cardiopulmonar durante 55 minutos, con administración de 15 ampollas de adrenalina más 2 de atropina y bolo de alteplasa, sin recuperación de circulación espontánea eficaz en ningún momento por lo que se decide suspender las maniobras de reanimación ante la ausencia de respuesta. Consta exitus a las 03:55 horas".

OCTAVO. -Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" o producido pérdida de la oportunidad.

Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales.

Es de señalar que los dictámenes periciales aportados a los autos fueron objeto de explicación y aclaración a preguntas de las partes formuladas en diligencia judicial.

Se está en el caso de que en este proceso la parte actora ha aportado un dictamen de praxis realizado por la perito de su designación doña Eloisa, Doctora en Medicina y Cirugía y Especialista en Medicina Intensiva, cuyo objeto ha sido valorar si la asistencia sanitaria que recibió doña Angustia en el Hospital Infanta Leonor los días 1 y 2 de noviembre de 2021 hasta su fallecimiento el día 3, se ajustó a la "lex artis", o por el contrario hubo mala praxis.

Tras exponer las fuentes del dictamen y resumir la historia clínica, la perito explica en qué consiste la disección de aorta, sus clases, signos y síntomas, diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico. Seguidamente analiza la asistencia sanitaria dispensada en ambos ingresos en el Servicio de Urgencia, explicando lo que se hizo y lo que se debería haber hecho en ellos, y concluye:

"CONCLUSION

Es evidente la existencia reiterativa de mala praxis al no diagnosticar disección de aorta a pesar de signos, síntomas y pruebas de imagen evidentes.

La omisión del diagnóstico de disección aortica, por desconocimiento y por mala interpretación de las pruebas de imagen, permitió que esta evolucionara, atravesara la pared aortica externa, y se produjera la parada cardiorrespiratoria.

Durante la reanimación de la parada cardiorrespiratoria se administraron trombolíticos (tenecteplasa) en bolo y en perfusión, lo cual, solo está indicado en el diagnostico de TEP, el cual había sido descartado, y está totalmente contraindicado en la disección de Aorta, porque produce hemorragia masiva a través de la disección, lo cual imposibilita la recuperación de la Parada cardiorrespiratoria.

CONCLUSIÓN FINAL

Existe mala praxis por omisión diagnostica reiterativa de la disección de aorta, responsable de su fallecimiento"

También se ha practicado en este proceso a instancia de la parte actora una prueba pericial consistente en el dictamen del perito judicial don Andrés, Especialista en Radiodiagnóstico, cuyo objeto ha sido valorar si los estudios de imagen realizados a doña Angustia se adecuan a los protocolos médicos al uso, o si éstos han sido vulnerados.

El dictamen, después de enunciar sus fuentes y enumerar brevemente los antecedentes clínicos de la paciente, expone consideraciones médico-forenses sobre la valoración de las pruebas de imagen, en concreto el estudio radiológico de tórax p-a y lateral de fecha 1 de noviembre de 2021, el estudio radiológico de tórax p-a y lateral de fecha 2 de noviembre de 2021, y estudio radiológico TAC de arterias pulmonares de 3 de noviembre de 2021, así como consideraciones médicas sobre el aneurisma de aorta, su clasificación, etiología, historia natural, clínica, diagnóstico y tratamiento. Y continua así:

"DICTAMEN MÉDICO PERICIAL.

1.- En el estudio radiológico de Tórax realizado a la paciente el 1-11-2021 se detecta una dilatación aortica en su raiz ( aorta ascendente ) que no se detectó, ni se especificó en el informe de Radiodiagnostico de urgencias del Hospital Infanta Leonor .

Existió un error diagnostico al no valorar la dilatación de la aorta.

2.- En el estudio radiológico de Tórax realizado a la paciente el día 2-11-2021 se detectaba una dilatación de la aorta en su raíz, aorta ascendente y ensanchamiento mediastínico superior que no se detectó ni se especificó en el informe de Radiodiagnóstico de urgencias del Hospital Infanta Leonor.

Existió un error diagnostico al no valorar la dilatación de la aorta y sobretodo el ensanchamiento mediastino superior que indica patología grave y aguda.

3.- En el estudio radiológico comparativo de las imágenes de fecha 1-11-2021 y 2-11-2021 se puede observar de forma significativa que existe un ensanchamiento mediastínico en los estudios del 2-11-21 que no estaba en los estudios de fecha 1-11-21.

Este signo diagnostico queda reflejado en el informe que a posteriori realizo el Servicio Central de Radiodiagnóstico del Hospital Infanta Leonor de fecha 11-10-2023 que comparó ambos estudios radiológicos, pero no tenemos constancia que en los informes de radiodiagnóstico de urgencias el dia 2-11-2021 se comparase ambos estudios de Torax, ni se especificó en el informe radiológico.

Existió un grave error diagnostico al no comparar ambos estudios diagnósticos y al no detectar el ensanchamiento mediastínico superior que indica patología aguda grave (hemomediastino) .

4.- En el estudio de radiológico TAC de arterias pulmonar se debió valorar como parte del diagnóstico diferencial, el aneurisma de aorta ascendente y su disección al comprobar que existía colección vs hematoma en el mediastino superior y a nivel de la aorta en su raíz, además de una zona mal delimitada de sangre o extravasación de contraste en la misma zona. Dato fundamental para el diagnostico.

En conjunto con los datos del TAC de arterias pulmonares se llega al diagnóstico definitivo de aneurisma disecante de aorta.

Existió un grave error diagnostico al no valorar adecuadamente los datos que se apreciaban en el TAC, como se expone a posteriori , en el informe de la Unidad Central de radiodiagnóstico de fecha 11-10-2023.

6.- CONCLUSIONES MÉDICO PERICIAL.

1.- Existió error diagnostico en el informe de la radiología de tórax de fecha 1-11-2021 al no valorar la dilatación de la aorta ascendente.

2.- Existió grave error diagnostico en el informe de la radiología de tórax de fecha 2-11-21 al no valorar el ensanchamiento mediastínico superior y además se incrementa ese error diagnostico al no realizar un estudio comparativo con la radiología previa de tórax de fecha 1-112021 que al no existir indica una patología grave y aguda.

3.-Existio error grave y definitivo al no valorar los signos radiológicos que se observan en el TAC que indican una patología aguda y grave de la aorta ascendente con signos radiológicos que indican disección de aorta con extravasación de sangre y hematoma pericárdico y periaórtico (hemomediastino)".

NOVENO. - La entidad RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA ha aportado a los autos un dictamen de praxis realizado por el perito de su designación don Luis Angel, Licenciado en Medicina y Cirugía y Especialista en Medicina Intensiva, cuyo objeto ha sido determinar si fue adecuada, o no, la asistencia prestada a doña Angustia, especialmente en lo relativo al manejo del cuadro de dolor torácico que presentaba.

El precitado dictamen enuncia sus fuentes, expone con detalle los hechos resultantes de la historia clínica, efectúa consideraciones médicas sobre la asistencia en un Servicio de Urgencias, sobre el dolor torácico, sus clases y las fases de evaluación de los pacientes; la disección aortica aguda, su clasificación, síntomas, signos, pruebas generales y específicas, tratamiento y pronóstico.

Seguidamente se analiza la práctica sanitaria en las dos visitas al Servicio de Urgencias, y finaliza con la siguiente conclusión:

"V.- CONCLUSION

Tras la revisión de la documentación aportada, la asistencia prestada a Dña. Angustia en el Hospital Universitario Infanta Leonor fue acorde a las circunstancias específicas del cuadro clínico y los datos tanto clínicos como de imagen de los que disponían los médicos de Urgencias del citado hospital.

Tratándose de una paciente sin factores de riesgo cardiovascular que acude con una presentación clínica atípica, con un episodio único de dolor torácico que no se repite en ningún momento y que cede con analgesia convencional, estable desde el punto de vista hemodinámico, y sin datos en los informes radiológicos (incluido un TAC) sugestivos de una complicación aórtica, no es razonable pretender ( salvo un análisis post hoc) que los médicos de Urgencias primero y los de la UCI después, debían sospechar la existencia de una patología aórtica aguda grave".

RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA ha presentado un segundo dictamen realizado por el perito de su designación don Marcelino Licenciado en Medicina y Cirugía y Médico Valorador del Daño Corporal cuyo objeto ha sido la valoración de una posible pérdida de oportunidad en el cuadro que desencadenó el fallecimiento de doña Angustia.

También este dictamen enumera sus fuentes y contiene un resumen de los hechos más relevantes de la historia clínica. Expone la teoría de la pérdida de la oportunidad, indicando que la finalidad de su informe no es valorar si la atención sanitaria fue correcta o cuáles eran las alternativas adecuadas, sino "intentar valorar qué hubiera pasado si se hubiera actuado de otra forma".

Para ello distingue los tipos de disección aórtica y la mortalidad en cada caso; y expone los factores de riesgo y manejo de la disección de aorta y su tratamiento.

A continuación, el dictamen se centra en valorar la mortalidad durante la hospitalización de la disección de aorta tipo A, y partiendo de una cifra de mortalidad de aproximadamente un 35%, determina que en el caso de autos la pérdida de oportunidad sería del 65%.

Considerando que la cuantificación de las indemnizaciones solicitadas en la demanda es acorde a la Ley 35/2015 para el año 2021, y aplicando el porcentaje del 65% de perdida de oportunidad a la cantidad de 219.137,94 euros, concluye:

"En conclusión, el estudio de la posible pérdida de oportunidad puede resumirse en que un diagnóstico más precoz hubiera podido mejorar la supervivencia, estimándose una pérdida de oportunidad del 65%, por lo que se cuantifica el presente informe en 142.439,66".

DÉCIMO.- El informe de la Inspección Sanitaria obrante a los folios 133 y siguientes del expediente administrativo, se ha realizado por la Médico Inspectora doña Flora en fecha de 14 de noviembre de 2023.

El precitado informe, teniendo en cuenta los motivos de la reclamación, enumera la documentación en que se ha basado y la actuación practicada por la Inspectora, con especial referencia al informe de la Unidad Central de Diagnóstico de la Comunidad de Madrid y al informe de autopsia -que se incorporan como Anexo III y IV-, efectuó una detallada relación de los hechos averiguados resultantes de la historia clínica, a lo que siguen consideraciones médicas sobre la disección aórtica, sus factores de riesgo, manifestaciones clínicas y diagnóstico, incluido el realizado por técnicas de imagen, complicaciones y tratamiento, así como sobre el hematoma intramural de aorta.

Tras efectuar un juicio crítico del caso, examina las asistencias sanitarias prestadas en urgencias los días 1 y 2 de noviembre de 2021, finaliza con las siguientes conclusiones:

"Paciente de 59 años que, sin ningún antecedente y factor de riesgo personal significativo, presenta de forma brusca dolor torácico. Consulta en Urgencias del Hospital Infanta Leonor y tras las exploraciones oportunas (incluida RX de tórax), se descarta un posible IAM y tras administrar analgésicos, es dada de alta por mejoría de sus síntomas y remitida a su MAP.

En algo más de 24h, es remitida de nuevo por su médico a Urgencias por presentar de nuevo dolor y con la indicación de descartar TEP. En esta visita a Urgencias, se solicita nueva analítica, TAC Y RX de tórax.

En ninguno de los informes emitidos por Radiología, se menciona lesión de aorta ascendente. Únicamente se presentan como síntomas indiciarios, la aparición de febrícula, aumento de Dímero D y Proteica C reactiva. Ninguno de ellos determinantes para diagnosticar SAA.

No obstante, solicitado por esta inspectora un segundo informe de las imágenes a un especialista independiente describe de forma genérica en RX simple: dilatación y ensanchamiento mediastínico.

TC: hematoma en torno a la raíz de aórtica dilatada, con un área de aumento de densidad mal delimitado compatible con contenido hemático y posible extravasación de contraste.

Estos datos, que hubieran orientado el diagnóstico deferencial a daño de la Aorta Ascendente, no fueron informados en el TAC, a las 01:16 del día 2/11/2021.

No obstante, la paciente falleció apenas 1h:39, después de su realización.

Conclusión final

Los facultativos de Urgencias le asistieron conforme a la Lex Artis de acuerdo a los datos clínicos y pruebas que de forma escalonada fueron solicitadas y obtenidas para establecer un diagnóstico diferencial, teniendo en cuenta que ninguno era concluyente.

La evolución hacia el éxitus fue muy rápida (menos de 1h:39 desde la obtención de imágenes del TC).

El informe radiológico del HUIL, se orientó a descartar TEP. Un informe radiológico más preciso hubiera orientado el diagnóstico a una lesión de la raíz aórtica, pero la evolución tan precipitada que tampoco dio lugar a plantear ningún estudio complementario".

UNDÉCIMO. -Ningún informe o dictamen pericial acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolver las cuestiones litigiosas planteadas en el proceso: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

De otra parte, sin ser propiamente una prueba pericial, el informe de la Inspección Sanitaria constituye, a su vez, un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Pues bien, la valoración conjunta y racional las pruebas practicadas, a la luz de la secuencia asistencial, nos lleva a las siguientes consideraciones y conclusiones:

El dictamen pericial de praxis aportado a los autos por la parte actora señala que en la primera visita de doña Angustia al Servicio de Urgencias, el día 1 de noviembre de 2021, se alcanzó el juicio clínico de "dolor torácico de carácter atípico sin datos de alarma en el momento actual",y que, al mejorar la clínica se dio de alta a la paciente - sobre las 22:41 horas, con observación domiciliaria, control por su MAP y volver a Urgencias si empeoramiento-.

Y reprocha que se hubiese dado el alta hospitalaria sin haber incluido el Dímero D en el estudio analítico ni realizado previamente un TAC para un diagnóstico diferencial de tromboembolismo pulmonar y de disección de aorta, pese a que en la RX de tórax posteroanterior y lateral urgente aparecían signos compatibles con ambos:

"Campos pulmonares sin signos de consolidación. Atelectasias laminares en ambas bases pulmonares. Pinzamiento del seno costofrénico lateral izquiedo. Dilatación y elongación aórtica".

Aduce que la existencia de esos datos se comprueba en la imagen de la RX y en el informe de la RX realizado por la Unidad Central de Radiodiagnóstico encargado por la Inspectora Médica.

El perito judicial, doctor Andrés, Especialista en Radiodiagnóstico, concluye que el informe de la RX de tórax del día 1 de noviembre incurrió en una doble mala praxis: por en error diagnostico al no valorar la dilatación de la aorta ascendente, y, sobre todo, al no valorar el ensanchamiento mediastino superior -del que no se informó- porque éste indicaba una patología grave y aguda.

La perito designada por los recurrentes, la doctora doña Eloisa, Especialista en Medicina Intensiva, va más allá: considera que, al haberse descartado el síndrome coronario agudo, se incurrió en mala praxis por no haberse realizado seguida y urgentemente un diagnóstico diferencial para el tromboembolismo pulmonar y para la disección de aorta aguda, mediante el marcador sérico Dímero D y las correspondientes pruebas de imagen (el TC de arterias pulmonares para el TEP y la ecocardiografía transesofágica, la angiografía por TC y la angiorresonancia, para la DAA), ya que el dolor centro torácico de tipo opresivo podía ser un síntoma común al síndrome coronario agudo, al tromboembolismo pulmonar y a la disección de aorta.

Que había razones para que, una vez descartado el síndrome coronario agudo, se hubiese intentado el diagnóstico diferencial con el TEP lo pone de relieve la circunstancia de que al día siguiente el Médico de Cabecera remitió a la paciente a Urgencias, para descartar un Tromboembolismo Pulmonar.

Y, aunque conocemos que la paciente no padecía TEP -como quedó demostrado con el TAC de arterias pulmonares realizado el día 3- cabría plantearse que, si el día 1 de noviembre de 2021 se hubiese hecho el diagnóstico diferencial con el TEP y entonces se hubiera descartado el mismo, habría podido centrarse la atención sobre la dilatación y elongación aortica que aparecía en la RX de tórax.

En ese sentido la doctora Eloisa sostiene que debió efectuarse un diagnóstico diferencial con la disección aortica aguda porque, junto a la dilatación y elongación de aorta, la paciente "presentaba todos los signos y síntomas típicos que obligan a descartar DAA:

Dolor intenso y repentino en el pecho o la zona superior de la espalda, que se describen con frecuencia como una sensación lacerante o desgarrante, que se extiende hacia el cuello o la espalda

Sensación de falta de aire (disnea), se describe disnea en el ingreso y en la gasometría se observa hiperventilación (PCO2:25)

Diferencia de presión arterial entre el brazo derecho e izquierdo, este dato característico de la DA no se realizó".

Sin embargo, no compartimos la opinión de que el día 1 de noviembre hubiera sido obligado descartar la disección aortica aguda, por las siguientes razones:

1.-Dadas las extensas explicaciones sobre el aneurisma - la dilatación anormal- y la disección -rotura- de aorta que contiene el dictamen del perito judicial, la dilatación y elongación aórtica que aparecía en la RX de tórax de 1 de noviembre de 2023, no eran una disección de aorta.

Eso disminuye la relevancia de que se informara de elongación pero no de dilatación de aorta en la RX de tórax, máxime cuando tuvo que compararse con una RX de 2013, porque no se disponía de otra más reciente.

2.-De la historia clínica de Urgencias del día 1 de noviembre de 2021 resulta que, a su llegada, a las 14:32 horas, la paciente presentaba un dolor centro torácico repentino e irradiado a cuello y asociado a disnea, pero que no era lacerante o desgarrante, sino opresivo, y que cedió con analgesia; posteriormente, sobre las 21:28 horas, tras la ingesta de agua, refirió de dolor centro esternal intenso de epigastrio hasta faringe, que también cedió con Tramadol, por lo que se consideró que impresionaba de posible espasmo.

Asimismo, consta en la historia clínica que los pulsos pedios estaban presentes, la tensión arterial era de 140/70 mmHG y la frecuencia cardiaca 86 lmp.

Se ignora si existía diferencia de presión arterial entre el brazo derecho e izquierdo.

3.-Aunque la doctora Eloisa sostiene que se incurrió en mala praxis al no haberse incluido en la analítica la determinación del marcador sérico Dímero D, resulta que la misma perito señala su utilidad limitada para confirmar el diagnóstico de disección de aorta (y el hecho de que tenga un valor predictivo negativo de 96% es insuficiente para respaldar la vulneración de la "lex artis" que afirma, dada la inexistencia de síntomas y signos claros que pudieran haber avalado una sospecha de disección de aorta en esa primera asistencia).

4.-Con esos datos, la Inspectora Médica excluye que el día 1 de noviembre de 2021 se hubiera vulnerado la "lex artis" en Urgencias por no haberse sospechado de disección aguda de aorta ni intentado un diagnóstico diferencial con la misma, a cuyos efectos argumenta que la paciente no tenía antecedentes que hicieran sospechar de DAA; todos sus síntomas eran indiciarios de una posible patología cardiaca aguda -que es la más frecuente en una persona de la edad y condición de la paciente-, habiéndose realizado todas las pruebas necesarias para descartarla. Y añade que, tras el tratamiento analgésico pautado, el dolor desapareció y que ninguna de las pruebas realizadas fue concluyente para indicar la existencia de SAA.

5.-La necesidad de efectuar el diagnóstico diferencial con la disección aortica aguda tampoco se comparte en el dictamen pericial de praxis, realizado por don Luis Angel, porque la paciente no tenía ningún factor de riesgo de disección aortica y la presencia de una elongación aórtica, en sí misma, no es indicativa de patología grave, por lo que era muy baja la probabilidad de que en ese momento se estuviese en presencia de una patología aórtica grave. Y añade:

"La reclamación se basa en la presunción de que es fácil diagnosticar un cuadro de disección aórtica y para ello hacen un análisis retrospectivo de las asistencias de Urgencias.

¿Qué dice la literatura en relación con el diagnóstico de Disección Aguda de Aorta (DAA)? Desde el punto de vista clínico, menos de la mitad de los pacientes tiene una sospecha inicial correcta de DAA (tan bajo como el 15%) y hasta el 39% tienen una demora en menos del 50% de los pacientes. (Es decir, NO es un diagnóstico fácil ni de presunción habitual).

.../...

Se debe sospechar DAA en presencia de dolor torácico, dorsal o abdominal en asociación con síncope y síntomas sugestivos de compromiso de perfusión, tales como ausencia de pulsos distales, déficit neurológico, infarto agudo de miocardio (IAM), o isquemia mesentérica (Ninguno de esos datos asociados estuvo presentes al momento de las dos asistencias de Urgencias).

.../...

Hay que mencionar que en la primera asistencia de Urgencias el dolor desaparece con analgesia convencional puntual".

6.-Y del informe del Coordinador de Urgencias de 21 de noviembre de 2022, aunque esencialmente referido al día 2 de noviembre, se puede deducir que el día 1 la paciente no presentaba ningún factor de riesgo para un síndrome aórtico agudo, ni clínica típica (dolor lancinante. intenso, desgarrante), ni otra forma clínica de presentación atípica como síncope o alteraciones neurológicas, y que se mantuvo hemodinamicamante estable y con constantes dentro de la normalidad.

De lo anterior se concluye que no puede apreciarse una clara e indubitada vulneración de la "lex artis" en esa primera asistencia a Urgencia, porque no se ha acreditado que la paciente padeciera entonces una disección de aorta (en palabras de la doctora Eloisa), ni que la dilatación y/o la elongación de la aorta indicaran una patología grave y aguda (en palabras del doctor Andrés), que hubiera hecho precisa una intervención quirúrgica inmediata.

Así las cosas, la única vía por la que podría sugerirse una actuación inadecuada por no haberse planteado el día 1 de noviembre de 2021 un diagnóstico diferencial con la disección aguda de aorta, sería intentar explicar los hechos en función de los resultados de la autopsia, incurriendo en prohibición de regreso, y suponer que la elongación y el ensanchamiento de la aorta son, más que factores de riesgo, signos claros e incontrovertibles de la existencia efectiva de la disección en esa primera asistencia, lo que no se ha probado por las razones expuestas.

DUODÉCIMO.- Para el examen de la asistencia sanitaria en los días 2 y 3 de noviembre de 2021, es interesante remitirnos a la relación de hechos averiguados que se incluye en el Informe de la Inspección Sanitaria, porque contiene expresión de las horas y los tiempos de la asistencia sanitaria, y tales datos son muy importantes. Es la siguiente:

"02/11/2021

(19:31) MANCHESTER, saturación 94.0, Tª 37.5ºC. FC 110. Dolor pleurítico. Disnea de adultos. Urgencia 3 60 minutos. (19:49) urgencias

(19:54) Acude remitida por su MAP por observar pinzamiento de SCF izq. para descartar TEP. Esta mañana, sudor frio asociado a Tª 37.7ª. Se ha tomado un paracetamol, sin presentar disfagia, ni atragantamiento, ni RGE, ni regurgitación.

Vacunación Covid19x2 con Pifzer.

Exploración: FC 100lpm, satO2 94%. Tª 37,5ºC. Auscultación: taquicardia sin soplos. Miembros inferiores no edemas ni datos de TVP.

(20:10) dímero D 1320.0 (0.0-500.0) Amcg/L

(20:11) RX de tórax: elongación de aorta. Atelectasia laminar en base pulmonar izda. No hay consolidaciones pulmonares.

(20:28) Extracción de hemocultivos por fiebre. Se realiza ECG. Se administra paracetamol IV.

(23:05) Resultados de analítica. Leucocitos 12.96 (3.9-10.2 /mcl); neutrófilos 9.6 (1,5- 7,7/mcl); tiempo de protrombina 12,7 segundos (9.0-13.0); actividad de protrombina 100.5%(70-120.0); fibrinógeno derivado >500mg/dl (150-400.0); dímero D (turbidimétrico 1320.0Aug/l (0.0-500.0); CPK 84 U/L (34.0-145.0); Proteína C reactiva 56.2 mg /L (0.0-5.0).(23:14) test de antígenos legionella y neumococo:negativos

(23:16) Pendiente de TAC

03/11/2021

(01:16) TC de Arterias pulmonares. (ANEXO II) Se objetiva cardiomegalia a expensas de cavidades derechas predominantemente de aurícula derecha. No se observa reflujo de contraste del sistema venoso. No se objetiva derrame pleural. Aorta y tronco de arteria pulmonar de calibre normal. Mínima cuantía de derrame pericárdico. CONCLUSIÓN: estudio negativo para TEP. Hipertrofia de cavidades cardíacas derechas, asociado a mínima cuantía de derrame pleural. (01:27) Se realiza ECG con tira de ritmo, sin registro patológico. Se toman constantes. Se indica observación en agudos con monitorización. Nuevo control en 7 horas.

(01:50) ECG sin datos de isquemia aguda. Se reevalúa a la paciente. En angio TC se visualiza hipertrofia de cavidades derechas. La paciente continúa con molestias, aunque refiere que está algo mejor. Troponina ayer de 3, hoy 16. Pido nuevo valor. JUICIO CLÍNICO: Dolor torácico con MDM (marcadores de daño miocárdico), negativos, en paciente con febrícula y leve derrame pleural. Hipertrofia de cavidades derechas. Probable infección respiratoria. Pendiente de hemocultivos. Pasa a sillones. Se informa a la familia.

(1:53) CPK 83 (34-145 U7L). Troponina I16 (0.0-60 pg/ml)

(2:34) paciente procedente de convencionales que viene para monitorización. Se encuentra consciente y orientada. Al cambio de silla a cama, la paciente refiere encontrarse mareada. (2:45) canalización vía venosa.

(2:50) al recostarse la paciente en la cama se produce parada cardiorrespiratoria sin ritmo desfibrilable, ni pulso. (2:55) Parada cardiorrespiratoria en segundos. Se inician maniobras de RCP durante 55 minutos.

Ecocardioscopia: Se visualiza imagen hiperecogénica en cavidades derechas. Posible trombo de tamaño importante. Derrame pericárdico y pleural.

Valoración por UVI: Marcadores de daño miocárdico negativos. ECG anodino. Valores de analítica sin alteraciones significativas. Se realiza masaje cardiaco con visión ecográfica continua. No se recupera contracción cardíaca eficaz. Se continúa RCP avanzada durante 60 minutos sin recuperación de circulación espontánea eficaz.

Éxitus letalis a las 3:55. (3:49) Se suspenden maniobras de RCP. (3:55).

(4:26) autorización de autopsia. El marido firma consentimiento para autopsia al no disponer de un claro diagnóstico (4:45). (4:50) redacción informe de Alta de Urgencias

04/11/2021, (08:34): certificado de defunción. Causa inmediata parada cardiorrespiratoria; causa principal, se desconoce. Pendiente de autopsia".

Pues bien, en lo que atañe a la asistencia sanitaria dispensada a la paciente en los días 2 y 3 de noviembre de 2021, la valoración conjunta y racional de las pruebas practicadas en este proceso, a que se ha hecho referencia en precedentes fundamentos de derecho, permiten considerar que:

Doña Angustia acudió a Urgencias remitida por su MAP para descartar Tromboembolismo Pulmonar, finalidad a la que se orientó la actuación del Servicios de Urgencias.

A su llegada a las 19:31 horas del día 2 de noviembre de 2021, la paciente presentaba disnea y un dolor pleurítico, que era diferente al dolor opresivo que había aquejado el día anterior.

A las 20:10 horas, el Dímero D era elevado: 1320.0 (0.0-500.0) Amcg/L -dato que también se recogía en la analítica informada a las 23:05 horas-.

Y la RX de tórax realizada a las 20:11 horas, objetivó más datos que los que recoge la Inspectora Médica en su informe pues, según el realizado por la Unidad Central de Radiodiagnóstico, también aparecía una dilatación aortica/ensanchamiento mediastínico superior, mayor a la RX previa.

No consta que el Servicio de Urgencias valorara esa mayor dilatación/ensanchamiento.

De haberse valorado los síntomas y signos evidenciados hasta entonces, habría podido evitarse, cuando menos, que se demorara la realización del TAC, que a las 23:16 horas aún estaba pendiente y que no se informó hasta las 01:16 horas del día 3 de noviembre con la conclusión de estudio negativo para TEP. Y de haberse descartado el TEP más precozmente, se habría podido orientar el estudio hacia otros diagnósticos diferenciales compatibles con los síntomas y signos que la paciente presentaba a la 20:11 horas.

Resulta que el TC de arterias pulmonares además de informar de "arterias pulmonares adecuadamente repleccionadas, sin signos de TEP", también informaba de lo siguiente:

"Pequeño derrame pericárdico y colección/hematoma en el mediastino superior en torno a la raíz aórtica dilatada, con un área de aumento de densidad mal delimitado compatible con contenido hemático y posible extravasación de contraste. Aorta descendente de calibre normal.

Campos pulmonares sin evidencia de consolidación ni nódulos de significado patológico. Atelectasias laminares en ambas bases pulmonares.

Mínimo engrosamiento pleural posterobasal y apical bilateral de probable carácter cicatricial.

No se identifican lesiones óseas. Probables angiomas en los cuerpos vertebrales D1 y D3.

Nódulo mamario izquierdo, mejor valorado en los estudios de mamografía y ecografía dirigida".

Teniendo en cuenta que la dilatación aortica/ensanchamiento mediastínico superior de la RX de tórax realizada a las 20:11 horas del día 2 de noviembre, era mayor que la de la RX del día 1, y que en el TC de las 01:16 horas aparecía: "Pequeño derrame pericárdico y colección/hematoma en el mediastino superior en torno a la raíz aórtica dilatada, con un área de aumento de densidad mal delimitado compatible con contenido hemático y posible extravasación de contraste. Aorta descendente de calibre normal",no se comprende que, una vez descartado el TEP, se decidiera pasar a la paciente a sillones para observación, pendiente de hemocultivos ni que, pese a no haberse apreciado datos de isquemia aguda en el ECG de las 01:50 horas, no se sospechara entonces que podría estar desarrollándose una isquemia aortica y no se acometiera ninguna actuación durante el tiempo transcurrido hasta que se produjo la parada cardiorrespiratoria, a las 02:50.

Ignoramos qué resultado habría tenido el tratamiento adecuado de la disección de aorta causante del fallecimiento de la paciente, ni sus posibilidades de supervivencia, de haberse podido diagnosticar la disección de aorta en ese intervalo de tiempo, pero consideramos que la demora en alcanzar el diagnóstico diferencial con el TEP y la falta de reacción tras haberlo descartado y no haberse apreciado datos de isquemia aguda en el electrocardiograma, comporta la privación de expectativas que la jurisprudencia denomina "pérdida de oportunidad".

A los efectos de determinar la indemnización procedente por perdida de la oportunidad terapéutica, señalaremos que la jurisprudencia -por todas la sentencia del Tribunal Supremo de 24 de noviembre de 2009, y las que en ella se citan- considera que en estos casos de pérdida de la oportunidad el daño indemnizable no es el daño material causado "sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente".

Al asimilarse en el supuesto que nos ocupa el daño indemnizable al daño moral, su resarcimiento carece de módulos objetivos, lo que conduce a valorarlo en una cifra razonable, que, como señala la jurisprudencia, siempre tendrá un cierto componente subjetivo, dadas las dificultades que comporta la conversión de circunstancias complejas y subjetivas en una suma dineraria (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de julio de 1997).

A tal fin, en este caso habría que tener en cuenta la edad y el estado previo de salud de la paciente, la relación de parentesco con cada uno de los demandantes, las posibilidades de supervivencia que habría tenido la paciente si se hubiera diagnosticado la disección aórtica más precozmente, y, en su caso, cuál sería el riesgo de mortalidad quirúrgica.

Sobre este extremo contamos con una prueba pericial suficientemente motivada que tiene en consideración esas circunstancias, y que no se ha desvirtuado por prueba en contrario: nos referimos al dictamen realizado por don Marcelino, que, ajustándose al baremo de la Ley 35/2025 para el año 2021 y aplicando una pérdida de oportunidad del 65% a la cantidad de 219.137,94 euros, ha cuantificado el importe de la indemnización en 142.439,66 euros en total, que estimamos adecuada para resarcir el daño causado a los demandantes y que consideramos actualizada al momento de la presente resolucion, en aplicación de la doctrina jurisprudencial que permite considerar la obligación pecuniaria de resarcimiento como una deuda de valor, que lleva a fijar la cuantía de la deuda actualizada al momento de su determinación o fijación, y no al momento de producción del daño -por todas sentencias del Tribunal Supremo de 21 abril 1998-.

La precitada suma debe distribuirse entre los recurrentes en la proporción señalada en la demanda, por lo que, s.e.u.o. a don Jose Carlos le corresponde la cantidad de 74.068,62 euros, a doña Zaira la de 34.185,42 euros, y don Juan Enrique la de 34.185,42 euros.

Del pago de las indemnizaciones debe responder la Comunidad de Madrid.

Lo hasta hora expuesto comporta la estimación parcial del presente recurso contencioso administrativo.

DÉCIMO TERCERO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional, no procede formular condena al pago de las costas procesales causadas en esta instancia.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación,

PRIMERO. -Don Jose Carlos, doña Zaira y don Juan Enrique interpusieron el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 24 de octubre de 2022 para la indemnización, en la cantidad de 219.137,94 euros, de los daños y perjuicios derivados del fallecimiento de doña Angustia, de 59 años de edad y respectivamente esposa y madre de los recurrentes, a las 3:55 horas del 3 de noviembre de 2021, a consecuencia de una disección aórtica no diagnosticada por vulneración de la "lex artis" de los servicios sanitarios del Hospital Universitario Infanta Leonor.

El recurso contencioso administrativo se amplió posteriormente a la resolución expresa dictada por la Viceconsejara de Sanidad de la Comunidad de Madrid en fecha de 30 de diciembre de 2024, que desestimó la reclamación con base en la historia clínica; el informe del Coordinador de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor, de 25 de noviembre de 2022; el informe de la Unidad Central de Radiodiagnóstico de fecha 18 de octubre de 2023; el informe de la Inspección Sanitaria, de 14 de noviembre de 2023; y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, de 19 de diciembre de 2024.

A partir de los elementos probatorios citados y de los hechos acreditados en la historia clínica, la resolución de 30 de diciembre de 2024 desestimó la reclamación por inexistencia en el caso de prueba de los presupuestos generadores de la responsabilidad patrimonial y porque los informes obrantes en el expediente han descartado la mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada, ya que se realizaron todas las pruebas necesarias para descartar la patología más frecuente en una paciente de la edad de doña Angustia y que la misma carecía de factores de riesgo, a lo que se añade que:

Ninguna de las pruebas realizadas en la primera asistencia de Urgencias, de 1 de noviembre de 2021, por dolor torácico de brusca aparición fue concluyente para indicar la existencia de aneurisma de aorta, se descartaron el síndrome coronario agudo y el tromboembolismo pulmonar, y el dolor cedió con la administración de analgésicos.

En la segunda asistencia de Urgencias, en la tarde del día 2 de noviembre de 2021, se realizaron RX de tórax y TAC, que no informaban concluyentemente de patología aórtica aguda, ya que la aparición de febrícula, aumento de Dímero D y Proteína C reactiva no eran determinantes de ese diagnóstico, y la paciente no presentó alteraciones en los signos vitales hasta que fue trasladada a sillones, siendo monitorizada.

Señala la resolución de 30 de diciembre de 2024 que, aunque el informe de la Unidad Central de Radiodiagnóstico "describe de forma genérica en RX simple: dilatación y ensanchamiento mediastínico. TC: hematoma en torno a la raíz de aórtica dilatada, con un área de aumento de densidad mal delimitado compatible con contenido hemático y posible extravasación de contraste",datos que hubieran orientado el diagnóstico diferencial a daño de la aorta ascendente, lo cierto es que el informe del TAC no valoró aneurisma aórtico y que la paciente falleció hora y media después de la emisión de ese informe, por lo que, aún en el caso de haberse orientado el diagnóstico de lesión de la raíz aórtica, la evolución tan precipitada tampoco permitió plantear ningún estudio complementario.

Y, finalmente, considera una mera suposición la afirmación de que la medicación suministrada a la paciente cuando sufrió la parada cardiorrespiratoria, que no era desfibrilable, produjo aumento del sangrado.

SEGUNDO.- Con invocación de los artículos 9.3, 43, 51 y 106.2 de la Constitución Española, de los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y de los artículos 1 y 3, del Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, que aprobó el Texto Refundido de la Ley General para la de los Consumidores Usuarios, así como de la doctrina jurisprudencial sobre su interpretación y aplicación, y con base en el dictamen pericial de praxis realizado por la doctora doña Eloisa aportado con el escrito de demanda, se solicita en la misma una indemnización de 219.137,94 euros en total, que se desglosa en función de las concretas circunstancias personales de cada uno de los recurrentes, correspondiendo la cantidad de 113.783,18 euros a don Jose Carlos, y a cada uno de los hijos de doña Angustia, doña Zaira y don Juan Enrique, la de 52.677,38 euros.

Se alega, en esencia, que:

El día 1 de noviembre de 2021 doña Angustia acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor por presentar dolor torácico de tipo opresivo que irradiaba a cuello, asociado a diaforesis y disnea.

Se le realizó hemograma, electrocardiograma y radiografía de tórax. No se solicitó Dímero D y se pasó por alto la elongación aortica reflejada en la radiografía.

Descartándose un síndrome coronario agudo y un tromboembolismo pulmonar, y habiendo mejorado el dolor con la administración de analgesia, se le dio de alta a las 22:47 horas, con indicación de control por MAP, y siendo el diagnostico "dolor torácico de carácter atípico sin datos de alarma en el momento actual".

A la mañana siguiente la paciente acudió a su Médico de Atención Primaria, que, al revisar la radiografía de tórax realizada en el hospital, la remitió de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor para descartar tromboembolismo pulmonar.

Se realizó analítica que presentó datos de alarma, y nueva radiografía de tórax que reflejaba dilatación aortica / ensanchamiento mediastínico superior mayor a la radiografía previa que, sin embargo, no fue informada.

Con el posible diagnóstico diferencial de un tromboembolismo pulmonar, a las 0:33 horas se realizó TAC de arterias pulmonares con contraste, en el que se veía un pequeño derrame pericárdico y colección/hematoma en el mediastino superior en torno a la raíz aortica dilatada, y una posible extravasación del contraste.

Habiendo descartado el síndrome coronario agudo y el tromboembolismo pulmonar, tampoco en esta ocasión se planteó diagnóstico diferencial respecto a un posible aneurisma de aorta o disección aortica, pese a los valores analíticos elevados y a las pruebas de imagen.

Sin ser vista por un Cardiólogo, se pasó a la paciente a sillones, y a las 2:55 horas sufrió una parada cardiorrespiratoria. Se iniciaron maniobras de RCP y se administró adrenalina, atropina, así como bolo de tenecplase, tratamiento contraindicado porque incrementó el sangrado e hizo imposible la recuperación de la parada cardiorrespiratoria

La paciente falleció a las 3:55 horas del día 3 de noviembre de 2021.

Realizada autopsia clínica se diagnosticó de "disección de aorta ascendente asociada a hemotorax izquierdo, hemopericardio, hematoma mediastínico y retroperitoneal".

Cuestionando el valor probatorio del informe del Coordinador de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor y del informe de la Inspección Sanitaria, los demandantes sostienen que en el caso concurren todos los presupuestos determinantes de la responsabilidad patrimonial e imputan a la asistencia sanitaria vulneración de la "lex artis" por falta de utilización de los medios disponibles y adecuados, según los protocolos médicos, para diagnosticar y tratar a la paciente ya que, pese a sus síntomas y signos, no se realizó el obligado diagnóstico diferencial respecto la disección de aorta que causó la parada cardiorrespiratoria provocando el fallecimiento de doña Angustia, que habría podido evitarse con una actuación correcta y precoz.

TERCERO.- Con base en los informes del Coordinador de Urgencias del Hospital, de la Unidad Central de Radiodiagnóstico y de la Inspección Sanitaria, la Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación de la demanda afirmando la inexistencia de responsabilidad patrimonial por no haberse acreditado vulneración de la "lex artis", ya que el diagnóstico y el tratamiento de la paciente se ajustaron sus síntomas clínicos y al resultado de las pruebas que se realizaron a lo largo de su evolución, que fue tan rápida hacia el "éxitus" que no dio lugar a plantear estudios complementarios. Finalmente, cuestiona las cuantías de las indemnizaciones solicitadas por considerarlas injustificadas y excesivas, y sostiene que la parte actora no ha acreditado los conceptos e importes reclamados.

RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA también ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, oponiendo, en primer lugar, la franquicia de 15.000 euros pactada en la póliza de seguros para el caso de que se declarara la existencia de responsabilidad patrimonial.

Adelantamos ya que el planteamiento de esta cuestión es irrelevante por incongruencia con los términos de la demanda, en la que no se ha deducido ninguna pretensión de condena contra la compañía aseguradora de la Administración demandada, lo que excusa su examen y decisión por situarse fuera del objeto de este proceso.

En cuanto al fondo, apoyándose en los dictámenes periciales de praxis y de valoración del daño corporal respectivamente realizados por los peritos designados por la parte, los doctores don Luis Angel y don Marcelino, RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA sostiene la inexistencia de las circunstancias precisas para la generación de la responsabilidad patrimonial, por haberse ajustado a la "lex artis" la asistencia sanitaria prestada a doña Angustia, en el Hospital Universitario Infanta Leonor, que utilizó los medios disponibles a su alcance atendidos los síntomas, signos y antecedentes de la paciente, que no inducían a sospecha de disección de aorta.

Y, para el caso de considerarse la procedencia de indemnización, sostiene que en la determinación de su importe habría que aplicar la doctrina de la pérdida de oportunidad de acuerdo a las probabilidades de que otra actuación médica hubiera podido cambiar la evolución de los hechos, por lo que entiende que su cuantía debería ascender a 142.439,66 euros en total.

CUARTO.- Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Finalmente, en lo que interesa al caso, el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, aplicables al supuesto de autos, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../..."

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

QUINTO. -En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

Puesto que a este caso podría ser aplicable la doctrina de la pérdida de la oportunidad terapéutica, interesa citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

< Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>> .

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto ».

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que " Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que "acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

SEXTO.- La resolución de las cuestiones litigiosas pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio y su relación con el fallecimiento de doña Angustia.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde a la parte demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde a la parte demandada "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".No obstante, las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que:

"B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

SÉPTIMO. -Interesa ahora dejar constancia de los hechos que declaró probados la resolución dictada por la Viceconsejara de Sanidad de la Comunidad de Madrid en fecha de 30 de diciembre de 2024. Son los siguientes:

<<- La paciente de 59 años de edad a la fecha de los hechos objeto de reclamación, carecía de antecedentes médicos relevantes a efectos de la reclamación interpuesta.

- El 1 de noviembre de 2021, acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor.

Se recoge al respecto "acude por dolor centro torácico de tipo opresivo irradiado a cuello, que aumenta con la inspiración profunda y que no se modifica con el movimiento, asociado a diaforesis y disnea de unos 20 minutos de duración que ha comenzado mientras estaba haciendo la comida. Posteriormente presenta temblor generalizado, y sensación de palpitaciones, sin otros síntomas. No clínica a otros niveles. Apirética. Es la primera vez que le ocurre".

En la exploración física se advierte, "TA 140/70 mmHG, FC 86 lpm, 98%, TO 36.ºC. BEG, normocoloreada, normohidratada. AC. rítmica sin soplos. AP MVC.

Abodm. RHA+, blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda. Sin signos de IP: Blumberg y Murphy negativos.

EEWII; pulsos pedios presentes, no signos de isquemia, ni de TVP. no edemas".

Consta comentario de Enfermería de Urgencias a las 14:35 horas, dando cuenta que se administra el tratamiento pautado y que se realiza electrocardiograma.

En relación a este electrocardiograma se informa "ECG: FC 85 lpm, eje normal, PR normal, QRS estrecho, sin alteración en la repolarización".

Consta igualmente la realización de una radiografía de tórax, con el siguiente informe "Rx de tórax: Se compara con RX previa del 2013.

No se observan claras imágenes de infiltrados ni consolidaciones en parénquima pulmonar.

Pinzamiento del seno costofrénico izquierdo de probable origen crónico, si bien no disponemos de placas previas recientes (previa del 2013) Atelectasias subsegmentarias en ambos lóbulos inferiores.

Elongación aórtica.

Índice cardiotorácico dentro de límites normales. Estructuras óseas con cambios degenerativos".

En nota de Urgencias, de las 20:57 horas, se recoge "JC Dolor torácico de carácter atípico sin datos de alarma en el momento actual".

En igual nota de las 21:58 horas, se hace constar "la paciente refiere nuevo dolor tras la ingesta de agua. Lo refiere como un dolor retroesternal intenso de epigastrio hasta faringe. Administramos Tramadol iv con lo que cede el dolor. Impresiona de posible espasmo esofágico".

Ante la mejoría clínica y ausencia de patología clínica urgente se decide alta y control por su MAP.

- El 2 de noviembre de 2021, vuelve a acudir a Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor por la tarde.

Se hace constar al respecto de dicha visita "paciente mujer de 59 años que acude, remitida por su MAP tras revisar rx de torax realizada ayer en urgencias donde se objetiva pinzamiento de SCF izq, no presente en Rx previa de 2013, no existiendo previas para comparar para descartar TEP. La paciente acudió ayer por episodio único autolimitado de dolor torácico de tipo opresivo con sensación de irradiación hacia el cuello de horas de evolución sin cortejo asociado, sin náuseas sin mareo, sudor frío esta mañana asociando Tª 37,7 y posteriormente cuando se ha tomado un paracetamol no disfagia, no atragantamientos, no RGE, no regurgitación, no disnea, no palpitaciones, no dolor pleurítico, no otalgia no odinofagia, no diarrea, no clínica miccional, no otra clínica. Ayer fue catalogado como dolor torácico atípico sin datos de alarma no fuma no toma de medicación".

En cuanto a la exploración física que le es practicada, se recoge "FC l00 lpm satO2 94% Tª 37,5ºC

AC rítmico taquicárdico sin soplos

AP MVC sin ruidos añadidos EE no edemas no datos de TVP". Se realiza electrocardiograma.

Consta hemograma, en el que resaltan "hemograma - Sangre Total ( ), Hemograma. Serie Blanca ( ), Leucocitos 12.96 10E3/mcL (3.9 - 10.2), Neutrófilos 9.6 10E3/mcL (1.5 - 7.7)".

En estudio de coagulación se advierte "dímero D (turbidirnétrico) 1320.0 Apg/L (O.O - 500.0),". De igual modo figura "proteína c reactiva 56.2 mg/L (O.O - 5.0)".

- Se pide TC de arterias pulmonares que se realiza en la madrugada, 01:16 horas, del 3 de noviembre de 2021, respecto del que consta "se realiza adquisición de imágenes desde el opérculo torácico hasta los senos costofrénicos posteriores tras la administración de contraste intravenoso. No se dispone estudios previos para comparar.

No se identifican defectos de repleción en las arterias pulmonares principales, lobares, segmentarias ni subsegmentarias. Se objetiva cardiomegalia expensas de cavidades derechas predominantemente aurícula ipsilateral, sin clara rectificación del tabique interventricular. No se objetiva reflujo de contraste sistema venoso.

Aorta y tronco de la arteria pulmonar de calibre normal. Vena ácigos izquierda como variante anatómica de la normalidad.

No se identifican adenopatías mediastínicas, hiliares, subcarinales, ni axilares de tamaño significativo.

Mínima cuantía de derrame pericárdico.

Parénquima pulmonar con múltiples atelectasias laminares en língula, LID, língula y LII, Presencia de fenómenos hipoventilatorios en regiones declives. No se objetivan áreas de consolidación ni nódulos pulmonares sospechosos.

Engrosamientos pleuroparenquimatosos apicales bilaterales de aspecto residual. No se objetiva derrame pleural.

En pared torácica se objetiva lesión nodular de bordes bien definidos en el cuadrante inferior externo de la mama izquierda, ya documentada en mamografía del 26/07/1019.

Estructuras óseas con cambios incipientes degenerativos del esqueleto axial. Abdomen superior incluido en la imagen de hernia de hiato por deslizamiento. CONCLUSIÓN:

Estudio negativo para TEP.

Hipertrofia de cavidades cardíacas derechas, asociado a mínima cuantía de derrame pleural".

En comentario de Enfermería de Urgencias de las 01:27 horas, se refleja "Se realizan:

- ECG normal con tira de ritmo

- ECG con derivaciones drcha.

- ECG con derivaciones posteriores drchas

- ECG con derivaciones posteriores izq.

ALÉRGICA A FENILEFRINA

Se toman nuevas ctes.

Se decide pasar a observación de agudos nº 13 para monitorización.

Se administra ceftriaxona 2 gr i.v. por sospecha de infección respiratoria. Reposo relativo. MD. Continente.

Pte de analítica de sangre de seriación y control a las 7 horas. Pte de ITC con CARD mañana".

En nota de Urgencias del referido 3 de noviembre de 2021, 01:50 horas, se recoge que se repite electrocardiograma, respecto del que consta "sin alteraciones de la repolarización, con derivaciones posteriores y derechas sin alteraciones, ni datos que sugieran isquemia aguda. Sinusal a 97 lpm".

Se recoge igualmente en dicha nota "juicio clínico: Dolor torácico prolongado con MDM negativos, en paciente con febrícula y leve derrame pleural.

Probable infección respiratoria. Antigenuria negativa. Pendiente de hemocultivos Hipertrofia de cavidades derechas (hallazgo en angio-TAC) sin TEP

Plan:

Pasa a sillones

Dejo nueva seriación, y mañana ITC a Cardiología. Informado de plan paciente y familia".

Se recoge igualmente que, en el cambio de silla a cama, la paciente refiere encontrarse mareada con posterior parada cardiorrespiratoria en segundos.

Al respecto de dicha situación, consta reanimación cardiopulmonar durante 55 minutos, con administración de 15 ampollas de adrenalina más 2 de atropina y bolo de alteplasa, sin recuperación de circulación espontánea eficaz en ningún momento por lo que se decide suspender las maniobras de reanimación ante la ausencia de respuesta. Consta exitus a las 03:55 horas".

OCTAVO. -Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" o producido pérdida de la oportunidad.

Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales.

Es de señalar que los dictámenes periciales aportados a los autos fueron objeto de explicación y aclaración a preguntas de las partes formuladas en diligencia judicial.

Se está en el caso de que en este proceso la parte actora ha aportado un dictamen de praxis realizado por la perito de su designación doña Eloisa, Doctora en Medicina y Cirugía y Especialista en Medicina Intensiva, cuyo objeto ha sido valorar si la asistencia sanitaria que recibió doña Angustia en el Hospital Infanta Leonor los días 1 y 2 de noviembre de 2021 hasta su fallecimiento el día 3, se ajustó a la "lex artis", o por el contrario hubo mala praxis.

Tras exponer las fuentes del dictamen y resumir la historia clínica, la perito explica en qué consiste la disección de aorta, sus clases, signos y síntomas, diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico. Seguidamente analiza la asistencia sanitaria dispensada en ambos ingresos en el Servicio de Urgencia, explicando lo que se hizo y lo que se debería haber hecho en ellos, y concluye:

"CONCLUSION

Es evidente la existencia reiterativa de mala praxis al no diagnosticar disección de aorta a pesar de signos, síntomas y pruebas de imagen evidentes.

La omisión del diagnóstico de disección aortica, por desconocimiento y por mala interpretación de las pruebas de imagen, permitió que esta evolucionara, atravesara la pared aortica externa, y se produjera la parada cardiorrespiratoria.

Durante la reanimación de la parada cardiorrespiratoria se administraron trombolíticos (tenecteplasa) en bolo y en perfusión, lo cual, solo está indicado en el diagnostico de TEP, el cual había sido descartado, y está totalmente contraindicado en la disección de Aorta, porque produce hemorragia masiva a través de la disección, lo cual imposibilita la recuperación de la Parada cardiorrespiratoria.

CONCLUSIÓN FINAL

Existe mala praxis por omisión diagnostica reiterativa de la disección de aorta, responsable de su fallecimiento"

También se ha practicado en este proceso a instancia de la parte actora una prueba pericial consistente en el dictamen del perito judicial don Andrés, Especialista en Radiodiagnóstico, cuyo objeto ha sido valorar si los estudios de imagen realizados a doña Angustia se adecuan a los protocolos médicos al uso, o si éstos han sido vulnerados.

El dictamen, después de enunciar sus fuentes y enumerar brevemente los antecedentes clínicos de la paciente, expone consideraciones médico-forenses sobre la valoración de las pruebas de imagen, en concreto el estudio radiológico de tórax p-a y lateral de fecha 1 de noviembre de 2021, el estudio radiológico de tórax p-a y lateral de fecha 2 de noviembre de 2021, y estudio radiológico TAC de arterias pulmonares de 3 de noviembre de 2021, así como consideraciones médicas sobre el aneurisma de aorta, su clasificación, etiología, historia natural, clínica, diagnóstico y tratamiento. Y continua así:

"DICTAMEN MÉDICO PERICIAL.

1.- En el estudio radiológico de Tórax realizado a la paciente el 1-11-2021 se detecta una dilatación aortica en su raiz ( aorta ascendente ) que no se detectó, ni se especificó en el informe de Radiodiagnostico de urgencias del Hospital Infanta Leonor .

Existió un error diagnostico al no valorar la dilatación de la aorta.

2.- En el estudio radiológico de Tórax realizado a la paciente el día 2-11-2021 se detectaba una dilatación de la aorta en su raíz, aorta ascendente y ensanchamiento mediastínico superior que no se detectó ni se especificó en el informe de Radiodiagnóstico de urgencias del Hospital Infanta Leonor.

Existió un error diagnostico al no valorar la dilatación de la aorta y sobretodo el ensanchamiento mediastino superior que indica patología grave y aguda.

3.- En el estudio radiológico comparativo de las imágenes de fecha 1-11-2021 y 2-11-2021 se puede observar de forma significativa que existe un ensanchamiento mediastínico en los estudios del 2-11-21 que no estaba en los estudios de fecha 1-11-21.

Este signo diagnostico queda reflejado en el informe que a posteriori realizo el Servicio Central de Radiodiagnóstico del Hospital Infanta Leonor de fecha 11-10-2023 que comparó ambos estudios radiológicos, pero no tenemos constancia que en los informes de radiodiagnóstico de urgencias el dia 2-11-2021 se comparase ambos estudios de Torax, ni se especificó en el informe radiológico.

Existió un grave error diagnostico al no comparar ambos estudios diagnósticos y al no detectar el ensanchamiento mediastínico superior que indica patología aguda grave (hemomediastino) .

4.- En el estudio de radiológico TAC de arterias pulmonar se debió valorar como parte del diagnóstico diferencial, el aneurisma de aorta ascendente y su disección al comprobar que existía colección vs hematoma en el mediastino superior y a nivel de la aorta en su raíz, además de una zona mal delimitada de sangre o extravasación de contraste en la misma zona. Dato fundamental para el diagnostico.

En conjunto con los datos del TAC de arterias pulmonares se llega al diagnóstico definitivo de aneurisma disecante de aorta.

Existió un grave error diagnostico al no valorar adecuadamente los datos que se apreciaban en el TAC, como se expone a posteriori , en el informe de la Unidad Central de radiodiagnóstico de fecha 11-10-2023.

6.- CONCLUSIONES MÉDICO PERICIAL.

1.- Existió error diagnostico en el informe de la radiología de tórax de fecha 1-11-2021 al no valorar la dilatación de la aorta ascendente.

2.- Existió grave error diagnostico en el informe de la radiología de tórax de fecha 2-11-21 al no valorar el ensanchamiento mediastínico superior y además se incrementa ese error diagnostico al no realizar un estudio comparativo con la radiología previa de tórax de fecha 1-112021 que al no existir indica una patología grave y aguda.

3.-Existio error grave y definitivo al no valorar los signos radiológicos que se observan en el TAC que indican una patología aguda y grave de la aorta ascendente con signos radiológicos que indican disección de aorta con extravasación de sangre y hematoma pericárdico y periaórtico (hemomediastino)".

NOVENO. - La entidad RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA ha aportado a los autos un dictamen de praxis realizado por el perito de su designación don Luis Angel, Licenciado en Medicina y Cirugía y Especialista en Medicina Intensiva, cuyo objeto ha sido determinar si fue adecuada, o no, la asistencia prestada a doña Angustia, especialmente en lo relativo al manejo del cuadro de dolor torácico que presentaba.

El precitado dictamen enuncia sus fuentes, expone con detalle los hechos resultantes de la historia clínica, efectúa consideraciones médicas sobre la asistencia en un Servicio de Urgencias, sobre el dolor torácico, sus clases y las fases de evaluación de los pacientes; la disección aortica aguda, su clasificación, síntomas, signos, pruebas generales y específicas, tratamiento y pronóstico.

Seguidamente se analiza la práctica sanitaria en las dos visitas al Servicio de Urgencias, y finaliza con la siguiente conclusión:

"V.- CONCLUSION

Tras la revisión de la documentación aportada, la asistencia prestada a Dña. Angustia en el Hospital Universitario Infanta Leonor fue acorde a las circunstancias específicas del cuadro clínico y los datos tanto clínicos como de imagen de los que disponían los médicos de Urgencias del citado hospital.

Tratándose de una paciente sin factores de riesgo cardiovascular que acude con una presentación clínica atípica, con un episodio único de dolor torácico que no se repite en ningún momento y que cede con analgesia convencional, estable desde el punto de vista hemodinámico, y sin datos en los informes radiológicos (incluido un TAC) sugestivos de una complicación aórtica, no es razonable pretender ( salvo un análisis post hoc) que los médicos de Urgencias primero y los de la UCI después, debían sospechar la existencia de una patología aórtica aguda grave".

RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA ha presentado un segundo dictamen realizado por el perito de su designación don Marcelino Licenciado en Medicina y Cirugía y Médico Valorador del Daño Corporal cuyo objeto ha sido la valoración de una posible pérdida de oportunidad en el cuadro que desencadenó el fallecimiento de doña Angustia.

También este dictamen enumera sus fuentes y contiene un resumen de los hechos más relevantes de la historia clínica. Expone la teoría de la pérdida de la oportunidad, indicando que la finalidad de su informe no es valorar si la atención sanitaria fue correcta o cuáles eran las alternativas adecuadas, sino "intentar valorar qué hubiera pasado si se hubiera actuado de otra forma".

Para ello distingue los tipos de disección aórtica y la mortalidad en cada caso; y expone los factores de riesgo y manejo de la disección de aorta y su tratamiento.

A continuación, el dictamen se centra en valorar la mortalidad durante la hospitalización de la disección de aorta tipo A, y partiendo de una cifra de mortalidad de aproximadamente un 35%, determina que en el caso de autos la pérdida de oportunidad sería del 65%.

Considerando que la cuantificación de las indemnizaciones solicitadas en la demanda es acorde a la Ley 35/2015 para el año 2021, y aplicando el porcentaje del 65% de perdida de oportunidad a la cantidad de 219.137,94 euros, concluye:

"En conclusión, el estudio de la posible pérdida de oportunidad puede resumirse en que un diagnóstico más precoz hubiera podido mejorar la supervivencia, estimándose una pérdida de oportunidad del 65%, por lo que se cuantifica el presente informe en 142.439,66".

DÉCIMO.- El informe de la Inspección Sanitaria obrante a los folios 133 y siguientes del expediente administrativo, se ha realizado por la Médico Inspectora doña Flora en fecha de 14 de noviembre de 2023.

El precitado informe, teniendo en cuenta los motivos de la reclamación, enumera la documentación en que se ha basado y la actuación practicada por la Inspectora, con especial referencia al informe de la Unidad Central de Diagnóstico de la Comunidad de Madrid y al informe de autopsia -que se incorporan como Anexo III y IV-, efectuó una detallada relación de los hechos averiguados resultantes de la historia clínica, a lo que siguen consideraciones médicas sobre la disección aórtica, sus factores de riesgo, manifestaciones clínicas y diagnóstico, incluido el realizado por técnicas de imagen, complicaciones y tratamiento, así como sobre el hematoma intramural de aorta.

Tras efectuar un juicio crítico del caso, examina las asistencias sanitarias prestadas en urgencias los días 1 y 2 de noviembre de 2021, finaliza con las siguientes conclusiones:

"Paciente de 59 años que, sin ningún antecedente y factor de riesgo personal significativo, presenta de forma brusca dolor torácico. Consulta en Urgencias del Hospital Infanta Leonor y tras las exploraciones oportunas (incluida RX de tórax), se descarta un posible IAM y tras administrar analgésicos, es dada de alta por mejoría de sus síntomas y remitida a su MAP.

En algo más de 24h, es remitida de nuevo por su médico a Urgencias por presentar de nuevo dolor y con la indicación de descartar TEP. En esta visita a Urgencias, se solicita nueva analítica, TAC Y RX de tórax.

En ninguno de los informes emitidos por Radiología, se menciona lesión de aorta ascendente. Únicamente se presentan como síntomas indiciarios, la aparición de febrícula, aumento de Dímero D y Proteica C reactiva. Ninguno de ellos determinantes para diagnosticar SAA.

No obstante, solicitado por esta inspectora un segundo informe de las imágenes a un especialista independiente describe de forma genérica en RX simple: dilatación y ensanchamiento mediastínico.

TC: hematoma en torno a la raíz de aórtica dilatada, con un área de aumento de densidad mal delimitado compatible con contenido hemático y posible extravasación de contraste.

Estos datos, que hubieran orientado el diagnóstico deferencial a daño de la Aorta Ascendente, no fueron informados en el TAC, a las 01:16 del día 2/11/2021.

No obstante, la paciente falleció apenas 1h:39, después de su realización.

Conclusión final

Los facultativos de Urgencias le asistieron conforme a la Lex Artis de acuerdo a los datos clínicos y pruebas que de forma escalonada fueron solicitadas y obtenidas para establecer un diagnóstico diferencial, teniendo en cuenta que ninguno era concluyente.

La evolución hacia el éxitus fue muy rápida (menos de 1h:39 desde la obtención de imágenes del TC).

El informe radiológico del HUIL, se orientó a descartar TEP. Un informe radiológico más preciso hubiera orientado el diagnóstico a una lesión de la raíz aórtica, pero la evolución tan precipitada que tampoco dio lugar a plantear ningún estudio complementario".

UNDÉCIMO. -Ningún informe o dictamen pericial acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolver las cuestiones litigiosas planteadas en el proceso: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

De otra parte, sin ser propiamente una prueba pericial, el informe de la Inspección Sanitaria constituye, a su vez, un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Pues bien, la valoración conjunta y racional las pruebas practicadas, a la luz de la secuencia asistencial, nos lleva a las siguientes consideraciones y conclusiones:

El dictamen pericial de praxis aportado a los autos por la parte actora señala que en la primera visita de doña Angustia al Servicio de Urgencias, el día 1 de noviembre de 2021, se alcanzó el juicio clínico de "dolor torácico de carácter atípico sin datos de alarma en el momento actual",y que, al mejorar la clínica se dio de alta a la paciente - sobre las 22:41 horas, con observación domiciliaria, control por su MAP y volver a Urgencias si empeoramiento-.

Y reprocha que se hubiese dado el alta hospitalaria sin haber incluido el Dímero D en el estudio analítico ni realizado previamente un TAC para un diagnóstico diferencial de tromboembolismo pulmonar y de disección de aorta, pese a que en la RX de tórax posteroanterior y lateral urgente aparecían signos compatibles con ambos:

"Campos pulmonares sin signos de consolidación. Atelectasias laminares en ambas bases pulmonares. Pinzamiento del seno costofrénico lateral izquiedo. Dilatación y elongación aórtica".

Aduce que la existencia de esos datos se comprueba en la imagen de la RX y en el informe de la RX realizado por la Unidad Central de Radiodiagnóstico encargado por la Inspectora Médica.

El perito judicial, doctor Andrés, Especialista en Radiodiagnóstico, concluye que el informe de la RX de tórax del día 1 de noviembre incurrió en una doble mala praxis: por en error diagnostico al no valorar la dilatación de la aorta ascendente, y, sobre todo, al no valorar el ensanchamiento mediastino superior -del que no se informó- porque éste indicaba una patología grave y aguda.

La perito designada por los recurrentes, la doctora doña Eloisa, Especialista en Medicina Intensiva, va más allá: considera que, al haberse descartado el síndrome coronario agudo, se incurrió en mala praxis por no haberse realizado seguida y urgentemente un diagnóstico diferencial para el tromboembolismo pulmonar y para la disección de aorta aguda, mediante el marcador sérico Dímero D y las correspondientes pruebas de imagen (el TC de arterias pulmonares para el TEP y la ecocardiografía transesofágica, la angiografía por TC y la angiorresonancia, para la DAA), ya que el dolor centro torácico de tipo opresivo podía ser un síntoma común al síndrome coronario agudo, al tromboembolismo pulmonar y a la disección de aorta.

Que había razones para que, una vez descartado el síndrome coronario agudo, se hubiese intentado el diagnóstico diferencial con el TEP lo pone de relieve la circunstancia de que al día siguiente el Médico de Cabecera remitió a la paciente a Urgencias, para descartar un Tromboembolismo Pulmonar.

Y, aunque conocemos que la paciente no padecía TEP -como quedó demostrado con el TAC de arterias pulmonares realizado el día 3- cabría plantearse que, si el día 1 de noviembre de 2021 se hubiese hecho el diagnóstico diferencial con el TEP y entonces se hubiera descartado el mismo, habría podido centrarse la atención sobre la dilatación y elongación aortica que aparecía en la RX de tórax.

En ese sentido la doctora Eloisa sostiene que debió efectuarse un diagnóstico diferencial con la disección aortica aguda porque, junto a la dilatación y elongación de aorta, la paciente "presentaba todos los signos y síntomas típicos que obligan a descartar DAA:

Dolor intenso y repentino en el pecho o la zona superior de la espalda, que se describen con frecuencia como una sensación lacerante o desgarrante, que se extiende hacia el cuello o la espalda

Sensación de falta de aire (disnea), se describe disnea en el ingreso y en la gasometría se observa hiperventilación (PCO2:25)

Diferencia de presión arterial entre el brazo derecho e izquierdo, este dato característico de la DA no se realizó".

Sin embargo, no compartimos la opinión de que el día 1 de noviembre hubiera sido obligado descartar la disección aortica aguda, por las siguientes razones:

1.-Dadas las extensas explicaciones sobre el aneurisma - la dilatación anormal- y la disección -rotura- de aorta que contiene el dictamen del perito judicial, la dilatación y elongación aórtica que aparecía en la RX de tórax de 1 de noviembre de 2023, no eran una disección de aorta.

Eso disminuye la relevancia de que se informara de elongación pero no de dilatación de aorta en la RX de tórax, máxime cuando tuvo que compararse con una RX de 2013, porque no se disponía de otra más reciente.

2.-De la historia clínica de Urgencias del día 1 de noviembre de 2021 resulta que, a su llegada, a las 14:32 horas, la paciente presentaba un dolor centro torácico repentino e irradiado a cuello y asociado a disnea, pero que no era lacerante o desgarrante, sino opresivo, y que cedió con analgesia; posteriormente, sobre las 21:28 horas, tras la ingesta de agua, refirió de dolor centro esternal intenso de epigastrio hasta faringe, que también cedió con Tramadol, por lo que se consideró que impresionaba de posible espasmo.

Asimismo, consta en la historia clínica que los pulsos pedios estaban presentes, la tensión arterial era de 140/70 mmHG y la frecuencia cardiaca 86 lmp.

Se ignora si existía diferencia de presión arterial entre el brazo derecho e izquierdo.

3.-Aunque la doctora Eloisa sostiene que se incurrió en mala praxis al no haberse incluido en la analítica la determinación del marcador sérico Dímero D, resulta que la misma perito señala su utilidad limitada para confirmar el diagnóstico de disección de aorta (y el hecho de que tenga un valor predictivo negativo de 96% es insuficiente para respaldar la vulneración de la "lex artis" que afirma, dada la inexistencia de síntomas y signos claros que pudieran haber avalado una sospecha de disección de aorta en esa primera asistencia).

4.-Con esos datos, la Inspectora Médica excluye que el día 1 de noviembre de 2021 se hubiera vulnerado la "lex artis" en Urgencias por no haberse sospechado de disección aguda de aorta ni intentado un diagnóstico diferencial con la misma, a cuyos efectos argumenta que la paciente no tenía antecedentes que hicieran sospechar de DAA; todos sus síntomas eran indiciarios de una posible patología cardiaca aguda -que es la más frecuente en una persona de la edad y condición de la paciente-, habiéndose realizado todas las pruebas necesarias para descartarla. Y añade que, tras el tratamiento analgésico pautado, el dolor desapareció y que ninguna de las pruebas realizadas fue concluyente para indicar la existencia de SAA.

5.-La necesidad de efectuar el diagnóstico diferencial con la disección aortica aguda tampoco se comparte en el dictamen pericial de praxis, realizado por don Luis Angel, porque la paciente no tenía ningún factor de riesgo de disección aortica y la presencia de una elongación aórtica, en sí misma, no es indicativa de patología grave, por lo que era muy baja la probabilidad de que en ese momento se estuviese en presencia de una patología aórtica grave. Y añade:

"La reclamación se basa en la presunción de que es fácil diagnosticar un cuadro de disección aórtica y para ello hacen un análisis retrospectivo de las asistencias de Urgencias.

¿Qué dice la literatura en relación con el diagnóstico de Disección Aguda de Aorta (DAA)? Desde el punto de vista clínico, menos de la mitad de los pacientes tiene una sospecha inicial correcta de DAA (tan bajo como el 15%) y hasta el 39% tienen una demora en menos del 50% de los pacientes. (Es decir, NO es un diagnóstico fácil ni de presunción habitual).

.../...

Se debe sospechar DAA en presencia de dolor torácico, dorsal o abdominal en asociación con síncope y síntomas sugestivos de compromiso de perfusión, tales como ausencia de pulsos distales, déficit neurológico, infarto agudo de miocardio (IAM), o isquemia mesentérica (Ninguno de esos datos asociados estuvo presentes al momento de las dos asistencias de Urgencias).

.../...

Hay que mencionar que en la primera asistencia de Urgencias el dolor desaparece con analgesia convencional puntual".

6.-Y del informe del Coordinador de Urgencias de 21 de noviembre de 2022, aunque esencialmente referido al día 2 de noviembre, se puede deducir que el día 1 la paciente no presentaba ningún factor de riesgo para un síndrome aórtico agudo, ni clínica típica (dolor lancinante. intenso, desgarrante), ni otra forma clínica de presentación atípica como síncope o alteraciones neurológicas, y que se mantuvo hemodinamicamante estable y con constantes dentro de la normalidad.

De lo anterior se concluye que no puede apreciarse una clara e indubitada vulneración de la "lex artis" en esa primera asistencia a Urgencia, porque no se ha acreditado que la paciente padeciera entonces una disección de aorta (en palabras de la doctora Eloisa), ni que la dilatación y/o la elongación de la aorta indicaran una patología grave y aguda (en palabras del doctor Andrés), que hubiera hecho precisa una intervención quirúrgica inmediata.

Así las cosas, la única vía por la que podría sugerirse una actuación inadecuada por no haberse planteado el día 1 de noviembre de 2021 un diagnóstico diferencial con la disección aguda de aorta, sería intentar explicar los hechos en función de los resultados de la autopsia, incurriendo en prohibición de regreso, y suponer que la elongación y el ensanchamiento de la aorta son, más que factores de riesgo, signos claros e incontrovertibles de la existencia efectiva de la disección en esa primera asistencia, lo que no se ha probado por las razones expuestas.

DUODÉCIMO.- Para el examen de la asistencia sanitaria en los días 2 y 3 de noviembre de 2021, es interesante remitirnos a la relación de hechos averiguados que se incluye en el Informe de la Inspección Sanitaria, porque contiene expresión de las horas y los tiempos de la asistencia sanitaria, y tales datos son muy importantes. Es la siguiente:

"02/11/2021

(19:31) MANCHESTER, saturación 94.0, Tª 37.5ºC. FC 110. Dolor pleurítico. Disnea de adultos. Urgencia 3 60 minutos. (19:49) urgencias

(19:54) Acude remitida por su MAP por observar pinzamiento de SCF izq. para descartar TEP. Esta mañana, sudor frio asociado a Tª 37.7ª. Se ha tomado un paracetamol, sin presentar disfagia, ni atragantamiento, ni RGE, ni regurgitación.

Vacunación Covid19x2 con Pifzer.

Exploración: FC 100lpm, satO2 94%. Tª 37,5ºC. Auscultación: taquicardia sin soplos. Miembros inferiores no edemas ni datos de TVP.

(20:10) dímero D 1320.0 (0.0-500.0) Amcg/L

(20:11) RX de tórax: elongación de aorta. Atelectasia laminar en base pulmonar izda. No hay consolidaciones pulmonares.

(20:28) Extracción de hemocultivos por fiebre. Se realiza ECG. Se administra paracetamol IV.

(23:05) Resultados de analítica. Leucocitos 12.96 (3.9-10.2 /mcl); neutrófilos 9.6 (1,5- 7,7/mcl); tiempo de protrombina 12,7 segundos (9.0-13.0); actividad de protrombina 100.5%(70-120.0); fibrinógeno derivado >500mg/dl (150-400.0); dímero D (turbidimétrico 1320.0Aug/l (0.0-500.0); CPK 84 U/L (34.0-145.0); Proteína C reactiva 56.2 mg /L (0.0-5.0).(23:14) test de antígenos legionella y neumococo:negativos

(23:16) Pendiente de TAC

03/11/2021

(01:16) TC de Arterias pulmonares. (ANEXO II) Se objetiva cardiomegalia a expensas de cavidades derechas predominantemente de aurícula derecha. No se observa reflujo de contraste del sistema venoso. No se objetiva derrame pleural. Aorta y tronco de arteria pulmonar de calibre normal. Mínima cuantía de derrame pericárdico. CONCLUSIÓN: estudio negativo para TEP. Hipertrofia de cavidades cardíacas derechas, asociado a mínima cuantía de derrame pleural. (01:27) Se realiza ECG con tira de ritmo, sin registro patológico. Se toman constantes. Se indica observación en agudos con monitorización. Nuevo control en 7 horas.

(01:50) ECG sin datos de isquemia aguda. Se reevalúa a la paciente. En angio TC se visualiza hipertrofia de cavidades derechas. La paciente continúa con molestias, aunque refiere que está algo mejor. Troponina ayer de 3, hoy 16. Pido nuevo valor. JUICIO CLÍNICO: Dolor torácico con MDM (marcadores de daño miocárdico), negativos, en paciente con febrícula y leve derrame pleural. Hipertrofia de cavidades derechas. Probable infección respiratoria. Pendiente de hemocultivos. Pasa a sillones. Se informa a la familia.

(1:53) CPK 83 (34-145 U7L). Troponina I16 (0.0-60 pg/ml)

(2:34) paciente procedente de convencionales que viene para monitorización. Se encuentra consciente y orientada. Al cambio de silla a cama, la paciente refiere encontrarse mareada. (2:45) canalización vía venosa.

(2:50) al recostarse la paciente en la cama se produce parada cardiorrespiratoria sin ritmo desfibrilable, ni pulso. (2:55) Parada cardiorrespiratoria en segundos. Se inician maniobras de RCP durante 55 minutos.

Ecocardioscopia: Se visualiza imagen hiperecogénica en cavidades derechas. Posible trombo de tamaño importante. Derrame pericárdico y pleural.

Valoración por UVI: Marcadores de daño miocárdico negativos. ECG anodino. Valores de analítica sin alteraciones significativas. Se realiza masaje cardiaco con visión ecográfica continua. No se recupera contracción cardíaca eficaz. Se continúa RCP avanzada durante 60 minutos sin recuperación de circulación espontánea eficaz.

Éxitus letalis a las 3:55. (3:49) Se suspenden maniobras de RCP. (3:55).

(4:26) autorización de autopsia. El marido firma consentimiento para autopsia al no disponer de un claro diagnóstico (4:45). (4:50) redacción informe de Alta de Urgencias

04/11/2021, (08:34): certificado de defunción. Causa inmediata parada cardiorrespiratoria; causa principal, se desconoce. Pendiente de autopsia".

Pues bien, en lo que atañe a la asistencia sanitaria dispensada a la paciente en los días 2 y 3 de noviembre de 2021, la valoración conjunta y racional de las pruebas practicadas en este proceso, a que se ha hecho referencia en precedentes fundamentos de derecho, permiten considerar que:

Doña Angustia acudió a Urgencias remitida por su MAP para descartar Tromboembolismo Pulmonar, finalidad a la que se orientó la actuación del Servicios de Urgencias.

A su llegada a las 19:31 horas del día 2 de noviembre de 2021, la paciente presentaba disnea y un dolor pleurítico, que era diferente al dolor opresivo que había aquejado el día anterior.

A las 20:10 horas, el Dímero D era elevado: 1320.0 (0.0-500.0) Amcg/L -dato que también se recogía en la analítica informada a las 23:05 horas-.

Y la RX de tórax realizada a las 20:11 horas, objetivó más datos que los que recoge la Inspectora Médica en su informe pues, según el realizado por la Unidad Central de Radiodiagnóstico, también aparecía una dilatación aortica/ensanchamiento mediastínico superior, mayor a la RX previa.

No consta que el Servicio de Urgencias valorara esa mayor dilatación/ensanchamiento.

De haberse valorado los síntomas y signos evidenciados hasta entonces, habría podido evitarse, cuando menos, que se demorara la realización del TAC, que a las 23:16 horas aún estaba pendiente y que no se informó hasta las 01:16 horas del día 3 de noviembre con la conclusión de estudio negativo para TEP. Y de haberse descartado el TEP más precozmente, se habría podido orientar el estudio hacia otros diagnósticos diferenciales compatibles con los síntomas y signos que la paciente presentaba a la 20:11 horas.

Resulta que el TC de arterias pulmonares además de informar de "arterias pulmonares adecuadamente repleccionadas, sin signos de TEP", también informaba de lo siguiente:

"Pequeño derrame pericárdico y colección/hematoma en el mediastino superior en torno a la raíz aórtica dilatada, con un área de aumento de densidad mal delimitado compatible con contenido hemático y posible extravasación de contraste. Aorta descendente de calibre normal.

Campos pulmonares sin evidencia de consolidación ni nódulos de significado patológico. Atelectasias laminares en ambas bases pulmonares.

Mínimo engrosamiento pleural posterobasal y apical bilateral de probable carácter cicatricial.

No se identifican lesiones óseas. Probables angiomas en los cuerpos vertebrales D1 y D3.

Nódulo mamario izquierdo, mejor valorado en los estudios de mamografía y ecografía dirigida".

Teniendo en cuenta que la dilatación aortica/ensanchamiento mediastínico superior de la RX de tórax realizada a las 20:11 horas del día 2 de noviembre, era mayor que la de la RX del día 1, y que en el TC de las 01:16 horas aparecía: "Pequeño derrame pericárdico y colección/hematoma en el mediastino superior en torno a la raíz aórtica dilatada, con un área de aumento de densidad mal delimitado compatible con contenido hemático y posible extravasación de contraste. Aorta descendente de calibre normal",no se comprende que, una vez descartado el TEP, se decidiera pasar a la paciente a sillones para observación, pendiente de hemocultivos ni que, pese a no haberse apreciado datos de isquemia aguda en el ECG de las 01:50 horas, no se sospechara entonces que podría estar desarrollándose una isquemia aortica y no se acometiera ninguna actuación durante el tiempo transcurrido hasta que se produjo la parada cardiorrespiratoria, a las 02:50.

Ignoramos qué resultado habría tenido el tratamiento adecuado de la disección de aorta causante del fallecimiento de la paciente, ni sus posibilidades de supervivencia, de haberse podido diagnosticar la disección de aorta en ese intervalo de tiempo, pero consideramos que la demora en alcanzar el diagnóstico diferencial con el TEP y la falta de reacción tras haberlo descartado y no haberse apreciado datos de isquemia aguda en el electrocardiograma, comporta la privación de expectativas que la jurisprudencia denomina "pérdida de oportunidad".

A los efectos de determinar la indemnización procedente por perdida de la oportunidad terapéutica, señalaremos que la jurisprudencia -por todas la sentencia del Tribunal Supremo de 24 de noviembre de 2009, y las que en ella se citan- considera que en estos casos de pérdida de la oportunidad el daño indemnizable no es el daño material causado "sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente".

Al asimilarse en el supuesto que nos ocupa el daño indemnizable al daño moral, su resarcimiento carece de módulos objetivos, lo que conduce a valorarlo en una cifra razonable, que, como señala la jurisprudencia, siempre tendrá un cierto componente subjetivo, dadas las dificultades que comporta la conversión de circunstancias complejas y subjetivas en una suma dineraria (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de julio de 1997).

A tal fin, en este caso habría que tener en cuenta la edad y el estado previo de salud de la paciente, la relación de parentesco con cada uno de los demandantes, las posibilidades de supervivencia que habría tenido la paciente si se hubiera diagnosticado la disección aórtica más precozmente, y, en su caso, cuál sería el riesgo de mortalidad quirúrgica.

Sobre este extremo contamos con una prueba pericial suficientemente motivada que tiene en consideración esas circunstancias, y que no se ha desvirtuado por prueba en contrario: nos referimos al dictamen realizado por don Marcelino, que, ajustándose al baremo de la Ley 35/2025 para el año 2021 y aplicando una pérdida de oportunidad del 65% a la cantidad de 219.137,94 euros, ha cuantificado el importe de la indemnización en 142.439,66 euros en total, que estimamos adecuada para resarcir el daño causado a los demandantes y que consideramos actualizada al momento de la presente resolucion, en aplicación de la doctrina jurisprudencial que permite considerar la obligación pecuniaria de resarcimiento como una deuda de valor, que lleva a fijar la cuantía de la deuda actualizada al momento de su determinación o fijación, y no al momento de producción del daño -por todas sentencias del Tribunal Supremo de 21 abril 1998-.

La precitada suma debe distribuirse entre los recurrentes en la proporción señalada en la demanda, por lo que, s.e.u.o. a don Jose Carlos le corresponde la cantidad de 74.068,62 euros, a doña Zaira la de 34.185,42 euros, y don Juan Enrique la de 34.185,42 euros.

Del pago de las indemnizaciones debe responder la Comunidad de Madrid.

Lo hasta hora expuesto comporta la estimación parcial del presente recurso contencioso administrativo.

DÉCIMO TERCERO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional, no procede formular condena al pago de las costas procesales causadas en esta instancia.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación,