Sentencia Contencioso-Administrativo 79/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 8/2024 de 31 de enero del 2025

PRIMERO.- Doña Adriana interpuso recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada en fecha de 16 de octubre de 2021 para la indemnización, en la cantidad entonces fijada en 22.675,86 euros, de los daños y perjuicios derivados de la deficiente asistencia sanitaria que le fue prestada durante los meses de octubre y noviembre de 2020 por el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Ramón y Cajal con ocasión del diagnóstico y tratamiento de aneurisma cerebral, y del seguimiento postoperatorio.

En el escrito de demanda se alega, en esencia, que el día 14 de octubre de 2020, se le realizó a doña Adriana una arteriografía cerebral en el Hospital Universitario Ramón y Cajal, mediante técnica de Seldinger, sedación anestésica, con acceso femoral derecho, y sin consentimiento informado previo, que detectó aneurisma carotídeo izquierdo a nivel paraclinoideo (cavum carotídeo). El punto de punción femoral se cerró mediante dispositivo ExoSeal.

El día 30 de octubre, el Servicio de Neurocirugía realizó tratamiento endovascular bajo anestesia general, previo tratamiento antiagregante y comprobación de respuesta, en el que, sin consentimiento informado previo, se le implantó un stent diversor de flujo de 4x15 mm", con acceso femoral derecho. Refiere el informe: "El punto de acceso para esta intervención fue el mismo punto por el que se le practicó la arteriografía (femoral derecha".

Tras la intervención, la paciente comenzó con cuadro de dolor y claudicación en la pierna derecha, lo que comunicó en las consultas de revisión del Servicio de Neurología en el Hospital Ramón y Cajal, que no realizó valoración alguna.

Tras acudir a su Médico de atención primaria (en Guadalajara), fue derivada a consulta de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital de Guadalajara, donde se diagnosticó una trombosis poplítea derecha, y se indicó intervención quirúrgica, que se realizó el día 19 de noviembre de 2020 y en la que se comprobó que el dispositivo trombogénico que se colocó en la intervención del día 14 de octubre se había desplazado desde su ubicación, causando isquemia por falta de riego, desplazamiento que la recurrente atribuye, fundamentalmente, al indebido acceso de la segunda intervención por el mismo punto de punción que la primera.

Con invocación de los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público y de la Ley 35/2015 de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios económicos causados a las personas en accidentes de circulación, alegando inversión de la carga de la prueba por daño desproporcionado y apoyándose en informe de perito de su designación, se afirma en la demanda que en el caso concurren los presupuestos generadores de la responsabilidad patrimonial sanitaria por mala praxis y ausencia de consentimientos informados. Y, considerando que esa actuación está causal y directamente relacionada con el daño antijurídico que padece, solicita una indemnización de 76.454,58 euros por los siguientes conceptos: 1.-Perjuicio personal particular por lesiones temporales; 2.- Perjuicio personal por intervenciones quirúrgicas; 3.- Lucro Cesante por pérdida de ingresos temporales: 4.- Secuelas psicofísicas; 5.- Perjuicio estético; 6.- Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida; y 7.- Gastos de rehabilitación.

La Comunidad de Madrid solicita la desestimación de la demanda, ateniéndose, en cuanto a la praxis, al informe de la Inspección Sanitaria y, en lo atinente al derecho de información de la paciente y a los consentimientos informados, a los documentos obrantes a los folios 104 y siguientes del expediente administrativo, añadiendo, finalmente, que es excesiva la cantidad solicitada, que en modo alguno se acomoda a lo dispuesto en el Artículo 34 y concordantes de la Ley 40/2015.

Por su parte, RELYENS MUTUAL INSURANCE Sucursal en España (antes SHAM), ha solicitado la desestimación de la demanda oponiendo, además de la delimitación de su responsabilidad por franquicia de 15.000 euros. Y con apoyo en un dictamen de perito de su designación, añade que en el caso de autos no concurre mala praxis, que la paciente fue debidamente informada, y que, de existir responsabilidad patrimonial, el importe de la indemnización solicitada es excesivo e infundado.

SEGUNDO.- Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria y de la reclamación a que este proceso se refiere, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

Pues bien, doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non", esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

TERCERO.-En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)",es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO.- El derecho de información en el específico ámbito de la asistencia sanitaria se recoge en el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, que dispone que "el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud",así como en el artículo 8.3 de la precitada Ley, que impone que al mismo se incorpore información sobre los posibles riesgos.

El artículo 8 de la Ley, relativo al consentimiento informado, dispone:

1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

2. El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento".

Hemos de añadir a lo anterior que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, al regular las condiciones de la información y consentimiento por escrito, dispone que la misma comprenda: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.

Entre muchas otras, la sentencia de Tribunal Supremo de 4 de diciembre de 2012, con cita de la de 26 de marzo del mismo año, declaraba lo siguiente:

< art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos".

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)".

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

... En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que "no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad".

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010 , rec. casación 3944/2008), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad, aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

Además, hemos desvinculado la falta o insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis, pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo, mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan>>.

Diremos por último, refiriéndonos a la sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo, citada en la anterior, que dicho Tribunal declaró en ella que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, auto del Tribunal Constitucional 333/1997, con cita de sus sentencia 25/1981, 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996).

QUINTO.- Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios del Hospital Universitario Ramón y Cajal en lo atinente a la praxis sanitaria y a la garantía del derecho a la información de doña Adriana, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento del servicio en los términos que se afirman en la demanda.

Para ello se han de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio",si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar.

Se ha de añadir que, en cualquier caso, el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba ( sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012 y sentencias de 16 de enero de 2011y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras)

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas ellas, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Finalmente, por haberse invocado en la demanda la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado, conviene tener en consideración la sentencia dictada por el Tribunal Supremo en fecha de 14 de marzo de 2018 (recurso de casación 347/2017), que define el daño desproporcionado como el que "tiene lugar en los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención, en conexión con los padecimientos que se tratan de atender".

En la sentencia de 6 de abril de 2015 (recurso 1508/2013) se ha declarado que la doctrina del daño desproporcionado o resultado clamoroso se aplica cuando el resultado lesivo no se produce normalmente, o no guarda relación o proporción con entidad de la intervención y no era previsible, sino inesperado e inexplicado por la demandada, pero es inasumible -por su desproporción- ante lo esperable de la intervención, por lo que es antijurídico, de ahí que no quepa apreciar daño desproporcionado cuando el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

Por su parte, la ulterior sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2016 (recurso 2822/2014) concreta los requisitos del daño desproporcionado en los siguientes términos:

"La doctrina del daño desproporcionado o "resultado clamoroso" significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado".

Es decir, conforme a jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis ad hoc", en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de junio de 2013).

SEXTO.-En el supuesto de autos algunas de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada adecuadamente, si fue acorde con la "lex artis", es decir, si la paciente fue atendida debidamente y según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios disponibles.

Resulta que, cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial y, en su caso, el informe de la Inspección Sanitaria.

En este caso la parte demandante ha aportado al proceso un informe del perito de su designación don Jesús, Especialista en Medicina del Trabajo y Experto en Valoración del Daño Corporal, cuyo objeto ha sido la determinación de las secuelas y sanidad derivadas de las lesiones producidas y su valoración médico-legal conforme Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidente de circulación.

Han sido sus fuentes las historias clínicas del Hospital Universitario de Guadalajara y del Hospital Universitario Ramón y Cajal, con base en las cuales el perito ha efectuado un resumen de los hechos documentados, así como la exploración clínica de la paciente en fecha de 16 de mayo de 2023. Le siguen consideraciones médicas sobre los procedimientos endovasculares femorales, los dispositivos de cierre vascular ExoSeal, la reabsorción del tapón, la información que debe darse a los pacientes portadores de dispositivos de cierre vascular ExoSeal antes del alta y la valoración del estado final de la paciente con arreglo al baremo, con consideraciones previas en las que el perito señala que:

"Dña. Adriana fue intervenida quirúrgicamente el día 19/11/20 de un cuadro de Trombosis de P3. Dicha patología fue diagnosticada tras realizar una arteriografía (Punción ecoguiada de femoral contralateral izquierda), en la que se evidenciaba oclusión en la bifurcación de la arteria Poplítea de la pierna derecha, que recanaliza de forma independiente en Tibial Anterior y Tronco Tibioperoneo.

Se realizó técnica Abordaje de P3 con control de Tibial Anterior y Tronco Tibioperoneo, arteriotomía longitudinal. Se procedió a extracción de angioseal de bifurcación. Cierre de arteriotomía con parche de safena desclampaje.

Dicho material "angioseal" resulta como consecuencia de la implantación de dispositivo de cierre vascular tras la realización de una arteriografía cerebral el día 14/10/20 en el Hospital Ramón y Cajal: "Mediante técnica de Seldinger, sedación anestésica y acceso femoral derecho se realiza arteriografía cerebral. Hemos cateterizado selectivamente ambas arterias carótidas internas y la arteria vertebral izquierda y hemos realizado series angiográficas para el estudio de sus territorios vasculares intra y extracraneales. En las series realizadas se observa un aneurisma con morfología sacular localizado en el segmento oftálmico de la ACI izquierda, dependiente de su pared inferomedial. Tiene un tamaño aproximado de 3 x 3,5 x 4 mm y cuello de 1,8 mm. No se observan otras anomalías vasculares. No se han producido complicaciones inmediatas durante el procedimiento. Cierre del punto de punción femoral mediante dispositivo ExoSeal".

El periodo de tiempo trascurrido desde la implantación del dispositivo de cierre vascular el día 14/10/20 y la cirugía de embolización de aneurisma carotideo izquierdo intracraneal bajo anestesia general, con implantación de dispositivo diversor de flujo SlLK VISTA a través de punción de la arteria femoral derecha realizada el día 30/10/20 en el Hospital Ramón y Cajal fue de 16 días, periodo insuficiente para la reabsorción del material del dispositivo de cierre vascular."

Afirma que en el caso de autos concurren los criterios definidores de la existencia de nexo causal entre la actuación del Hospital Universitario Ramón y Cajal y el daño cuya indemnización se reclama.

A Continuación, efectúa la valoración del daño corporal, determinando el perjuicio personal particular por lesiones temporales, el perjuicio personal por intervenciones quirúrgicas, el lucro cesante por pérdida de ingresos temporales, las secuelas psicofísicas, el perjuicio estético y el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida.

Y finaliza con las siguientes conclusiones:

"CONCLUSIONES

1. Dña. Adriana fue intervenida quirúrgicamente el día 19/11/20 de un cuadro de Trombosis de la arteria poplítea derecha a nivel de la bifurcación de la misma. Se procedió a extracción de angioseal que se ubicaba en la bifurcación. Cierre de arteriotomía con parche de safena desclampaje.

Dicho material "angioseal" resulta como consecuencia de la implantación de dispositivo de cierre vascular tras la realización de una arteriografía cerebral el día 14/10/20 en el Hospital ramón y Cajal: "Mediante técnica de Seldinger. Cierre del punto de punción femoral mediante dispositivo ExoSeal".

El día 30/10/20 en el Hospital Ramón y Cajal, se realizó cirugía de embolización de aneurisma carotideo izquierdo intracraneal bajo anestesia general, con implantación de dispositivo diversor de flujo SlLK VISTA a través de punción de la arteria femoral derecha.

2. El periodo de tiempo trascurrido desde la implantación del dispositivo de cierre vascular el día 14/10/20 y la cirugía de embolización de aneurisma carotideo izquierdo intracraneal bajo anestesia general, con implantación de dispositivo diversor de flujo fue de 16 días, periodo insuficiente para la reabsorción del material del dispositivo de cierre vascular.

3. El tapón presenta una absorción de parcial a avanzada a los 30 días, con una absorción completa entre los 60 y 90 días después del implante. No se ha establecido la seguridad y eficacia de EXOSEAL VCD en las diversas poblaciones de pacientes. La repunción en el mismo lugar en el que se ha instalado el dispositivo de cierre vascular no se ha estudiado en seres humanos y no se recomienda realizar la misma en dicha zona durante un periodo de 90 días.

4. En ningún momento previo o postcirugía se ha informado a la paciente acerca de la implantación del dispositivo, así como de la posible sintomatología que pudiera derivarse del mismo. Tampoco se proporcionó la tarjeta de "Instrucciones e información de atención" para que la lleven consigo, durante al menos 60 días después de la implantación del EXOSEAL.

5. Podemos afirmar que existe nexo de causalidad entre las cirugías realizadas y las lesiones diagnosticadas, ha de definirse como:

- Cierto al ser evidente el vínculo fisiopatológico entre el implante del dispositivo intravascular y la

lesión de trombosis en bifurcación de la arteria poplítea.

- Total, por ser exclusivamente el hecho lesivo el factor generador de las lesiones experimentadas en la pierna derecha hasta la sanidad planteada.

- Directo, por haber solución de continuidad entre la implantación del dispositivo de cierre vascular originario en la arteria femoral derecha y la trombosis en la bifurcación de la arteria poplítea derecha causada por el material de angioseal que se ubicaba en la bifurcación.

6. Se considera un periodo de perjuicio personal particular por lesiones temporales que comprendería desde el día 30/10/20 fecha hasta el día 10/01/21 en que se emite el Parte médico de Alta IT/CC por su MAP. Dicho periodo comprende un total de 72 días. Del conjunto de esos días se considera 6 días de perjuicio personal grave que corresponde al periodo de ingreso y cirugía de la trombectomía (fecha de ingreso el día 14/11/20, fecha de alta hospitalaria el día 20/11/20) y 66 días de perjuicio personal moderado.

7. Se reconoce un perjuicio personal particular por una intervención quirúrgica derivada de la Trombectomía, realizada en pierna derecha a nivel de bifurcación de la arteria poplítea. Se considera una cirugía tipificada en el Grupo IV según clasificación terminológica y codificación de actos y técnicas médicas de la Organización Médica Colegial.

8. Durante el periodo postoperatorio y de recuperación de la cirugía la lesionada, ha estado un total de 72 días en situación de Incapacidad temporal por contingencias comunes. Durante dicho periodo de tiempo ha tenido una merma en la cuantía de sus ingresos salariales, por lo que se contempla un lucro cesante por lesiones temporales.

9. La lesionada presenta un perjuicio psicofísico valorado tras aplicar la fórmula de concurrencia de secuelas en 31 puntos derivado de las siguientes secuelas:

- Secuela 05010 Claudicación intermitente Tipo IIb-III miembro inferior derecho (16-30) valorada en 21 puntos.

- Secuela 03194 Gonalgia postraumática inespecífica (1-5) valorada en 3 puntos.

- Secuela 05014 Linfedema postraumático en grado leve, que precisa tratamiento con linfotónicos con aumento discreto de diámetro de contorno. Precisa media elástica indefinida. (3-10) valorada en 8 puntos.

10. Derivado de la cirugía, padece una cicatriz postquirúrgica a nivel de cara interna de la rodilla derecha, hiperqueratósica, con queloide de 15 cm de longitud por lo que se reconoce un perjuicio estético moderado (7-13) valorado en 10 puntos.

11. Las secuelas residuales generan un grado de discapacidad de carácter leve (inferior al 25%). No obstante, son secuelas que afectan a las actividades de la vida ordinaria, y a la actividad profesional específica, motivo por el cual tuvo que renunciar al trabajo que venía realizando como enfermera en la Residencia Siglo XXI (actualmente Residencia Ferial) en turnos rotatorios principalmente en turno de noche, pudiendo considerarse de carácter moderado su extensión, y de carácter leve su impacto.

12. Tomando como referencia, de forma orientativa, la Ley 35/2015, supondría un perjuicio personal particular por pérdida de calidad de vida calificable como leve, afectando a actividades de desarrollo personal más allá de la actividad profesional específica, valorándose en un 30-35% de la horquilla del Baremo".

SÉPTIMO.- Por su parte, la entidad RELYENS MUTUAL INSURANCE Sucursal en España ha aportado al proceso un dictamen del perito de su designación don Andrés, Especialista en Radiología/Neuroradiología, cuyo objeto ha sido analizar la asistencia por el SERMAS (Hospital Ramón y Cajal) a doña Adriana respecto a las complicaciones surgidas tras la embolización de la ACI.

Previa exposición de sus fuentes y resumen de la historia clínica del Hospital Universitario de Guadalajara y del Hospital Universitario Ramón y Cajal, el dictamen incluye breves consideraciones médicas acerca del procedimiento terapéutico endovascular para la oclusión del aneurisma cerebral y la utilización de dispositivos de cierre vascular. Y, después de analizar la praxis médica y el contenido del consentimiento informado para la angiografía diagnóstica, y señala que:

"(...) se utilizó un cierre percutáneo al final de la angiografía diagnóstica ExoSeal en el que se sitúa un tapón bioabsorbible en la superficie externa de la arteria femoral en el punto de punción. Se aconseja no acceder por la arteria femoral utilizada en el procedimiento antes de 30 días, en relación con la reabsorción del tapón. No se describen sin embargo en la literatura incidentes en relación con el abordaje femoral precoz.

Con respecto a la atención en las consultas de seguimiento realizadas por el Hospital Ramón y Cajal, según protocolo, no hay referencias de la clínica referida por la paciente de dolor en el miembro inferior derecho y claudicación en la marcha. Se señala que la información de la cirugía fue referida por la paciente después de la intervención y cuando se procedió a la cita telefónica para concertar la angiografía de control del procedimiento endovascular del aneurisma del sifón carotideo".

Y, finalmente, concluye:

"V.- CONCLUSIONES GENERALES

Como probable complicación del acceso femoral necesario para el tratamiento endovascular se generó una trombosis de la arteria poplítea resuelta por el Servicio de Cirugía Vascular. Los procedimientos terapéuticos requieren un mayor diámetro de los introductores femorales, anticoagulación del paciente y en caso de utilización de stent, antiagregación previa y posterior por lo que se utilizan dispositivos de cierre percutáneo. El abordaje arterial tiene complicaciones descritas en el consentimiento informado en las que se especifica la isquemia del miembro inferior.

En la cirugía se cita material trombogénico si bien no se especifica la naturaleza del mismo.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

Considero normopraxis por la indicación, el tratamiento adecuado y realizado con éxito así como por la utilización de un cierre percutáneo en la punción femoral en paciente con tratamiento con antiagregación plaquetaria y anticoagulada durante el procedimiento. En el informe de alta se refiere el aspecto normal del punto de punción y la existencia de pulso distal".

OCTAVO.- Destacaremos también que en el expediente administrativo obran dos informes de la Inspección Sanitaria, realizados por la Médico Inspectora doña Bárbara. El primero de ellos es de fecha 13 de febrero de 2023. El segundo, es de ampliación del anterior y se realizó el día 7 de febrero de 2024.

El primer Informe de la Inspección, que obra a los folios 783 y siguientes del expediente: tras recoger las alegaciones de la reclamación administrativa, realiza una descripción de los hechos averiguados por la inspectora relacionados con las historias clínicas del Hospital Universitario de Guadalajara y en el Hospital Universitario Ramón y Cajal, recogiendo el informe del Servicio de Neurorradiología Intervencionista de éste último, que contenía las siguientes consideraciones:

"-En nuestra unidad tenemos una lista de espera para tratamiento de aneurismas incidentales de aproximadamente 3 meses desde el diagnóstico angiográfico. En el caso de esta paciente la embolización se realizó en el plazo de 16 día desde el diagnóstico (es decir, seis veces más rápido de lo habitual). Se agilizó la intervención como deferencia a la paciente a petición suya, y por encima de otros pacientes más prioritarios en la lista de espera, ya que el diagnóstico de aneurisma cerebral le causaba una angustia psicológica importante, según refería (dado el antecedente de fallecimiento de familiar directo por aneurisma cerebral roto).

-No es cierto que haya existido mala praxis en la actuación médica realizada a esta paciente. Se le diagnosticó y trató de un aneurisma cerebral incidental sin complicaciones neurológicas, incluso con mayor premura de lo estipulado para este tipo de lesiones (con solo 15 días de espera). Este plazo tan breve entre el diagnóstico y el tratamiento es muy poco habitual en cualquier hospital terciario que atienda patología vascular cerebral. Por ello, consideramos que ha existido, por el contrario, exceso de buena práctica en este caso.

-Es cierto que manifestó dolor en la ingle derecha unos días después de la embolización, pero este síntoma está presente en más del 50% de los pacientes y cede sin ninguna secuela posterior, por lo que se le indicó que tomara analgesia pautada y si el síntoma persistía, que contactara con nosotros para valoración en consulta o, en su caso, si persistía o aumentaba de intensidad, que acudiera a urgencias.

-La enferma no volvió a contactar con nosotros hasta que el día 21/01/2021 nosotros contactamos con ella para consulta telefónica, momento en el que nos indica que ha sido intervenida quirúrgicamente del miembro inferior derecho. La enferma contactó con nosotros una única vez refiriendo dolor en la ingle derecha y se le indicó el manejo adecuado y habitual para esta sintomatología. En la siguiente visita de la enferma, ya refiere que ha sido operada. Por tanto, no es cierto que haya habido mala praxis ya que consideramos que el manejo y la actuación médica realizados en este sentido fueron los adecuados.

-La enferma ha sido intervenida quirúrgicamente de una trombosis de arteria poplítea. En el informe de la intervención por Cirugía Vascular del Hospital de Guadalajara se habla de "material trombogénico" pero no se refleja en este informe la naturaleza de este material, ni se aporta ningún informe anatomopatológico donde se haya analizado su composición o se indique que dicho material correspondía a todo o parte del material de cierre vascular empleado en la arteriografía del 14/10/2020 o en la embolización del aneurisma el día 30/10/2020.

-El material trombogénico dentro de una arteria puede obedecer a múltiples causas, descritas en la literatura y práctica médica como causantes de isquemia arterial (trombos por hipercoagulabilidad, ateromatosis, embolia cardíaca, trombo inflamatorio-infeccioso etc...). Por tanto, al no haberse analizado dicho material no existe certeza alguna de que la trombosis arterial que presentó la paciente tenga su causa en las actuaciones realizadas en nuestra Unidad.

-A la enferma, de forma previa a la intervención y con antelación suficiente, se le explicaron los beneficios y riesgos de la misma. Estos riesgos incluyen las complicaciones derivadas de la punción arterial (incluida la trombosis de la arteria) y la enferma entendió y aceptó dichos riesgos firmando los consentimientos informados de la arteriografía y la embolización. Por tanto, incluso en el caso de que la trombosis arterial se hubiera producido como consecuencia de las actuaciones realizadas por nuestra Unidad (hecho del que no hay ninguna certeza, como se ha descrito anteriormente), la enferma ha atendido y aceptado la posibilidad de que este hecho se produjera al haber sido informada con la antelación suficiente y firmado los consentimientos informados. Por tanto, todas las actuaciones médicas también han sido correctas en este sentido

-No es cierto que los dispositivos de cierre vascular sean materiales trombogénicos ya que en dicho caso implicaría riesgos para la salud y no tendrían indicación de uso aprobado por las autoridades sanitarias. Son materiales de cierre de puntos de punción de acceso vascular en procedimientos intervencionistas que ha demostrado su eficacia y seguridad y están aprobados para su uso clínico diario".

El informe de la Inspección Sanitaria refiere, a continuación, consideraciones médicas sobre los aneurismas cerebrales no rotos, su diagnóstico, su tratamiento endovascular, y los riesgos del mismo, así como sobre los dispositivos de cierre de punción femoral Angio-Seal.

Continua ese informe emitiendo un juicio crítico tanto sobre la existencia y suficiencia del consentimiento informado y de la conformidad de la actuación sanitaria a la "lex artis", significando que:

"-La paciente fue atendida en tiempo inferior al establecido, atendiendo a factores psicológicos que afectaban a la paciente debido al fallecimiento de otro familiar por patología similar.

-Tanto el diagnóstico como el tratamiento, incluida la doble antiagregación (como tratamiento farmacológico) se llevaron a cabo mediante las técnicas descritas en la evidencia científica y las Guías Clínicas consultadas

-Las posibles complicaciones se encontraban descritas en Consentimiento Informado, tal y como se describe también en la evidencia científica consultada".

Y finaliza con las siguientes conclusiones:

"En el caso que nos ocupa: Aneurisma sésil en la cara inferior del segmento intracavernoso de la arteria carótida interna izquierda: Implantación de stent diversor de flujo por aneurisma intracraneal el día 30/10/2020 por femoral derecha. Isquemia subaguda MID (miembro inferior derecho) con trombectomía poplítea derecha el 20/11/2020.

Se concluye que, a la vista de lo que se indica en Guía de práctica clínica para tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales del GeNI (Grupo Español de Neurorradiología Intervencionista) se considera que la actuación facultativa fue correcta y acorde con la lex artis ad hoc.

Es todo cuanto resulta de las actuaciones practicadas".

El segundo informe de la Inspección Sanitaria, es ampliatorio del anterior y se realizó el día 7 de febrero de 2024 previa solicitud de la Comisión Jurídica Asesora, que interesó mayor información respecto a la asistencia sanitaria del dia 11 de noviembre de 2020 y el consentimiento informado para arteriografía y la embolización.

Se recabaron informes adicionales de los Servicios de Hospital Universitario Ramón y Cajal implicados.

El Servicio de Neurorradiología Intervencionista que señalaba:

"-La enferma refirió dolor en su ingle derecha tras llamada telefónica a nuestra Unidad unos días después de la embolización. Este síntoma es inespecífico y presente hasta en más del 50% de los pacientes sometidos a punción femoral por procedimientos endovasculares. Si no se acompaña de otros síntomas sugestivos de isquemia arterial de miembro inferior, como era el caso, no existe razón para sospechar dicha patología. Se actuó según la práctica habitual en estos casos, indicando a la enferma tratamiento analgésico y antiinflamatorio, e indicando que volviera a llamar y/o acudiera a urgencias si persistía el dolor o aparecía sintomatología adicional.

-No existe episodio de visita en consulta presencial de la paciente por parte de nuestra unidad desde la realización de la embolización (30/10/2020) hasta la consulta telefónica realizada el 21/01/2021, donde la enferma ya refiere haber sido operada de trombosis de arteria poplítea derecha. La única consulta presencial en ese intervalo fue realizada por el Servicio de Neurocirugía (11/11/2020) donde la enferma debería haber referido el síntoma de dolor en su ingle derecha y/o otros asociados que hubiera podido presentar en esa fecha".

En fecha de 28 de noviembre de 2023, y como documentación complementaria, se efectúa un informe sobre la Consulta de Neurocirugía del día 11 de noviembre de 2020, donde se hace constar la siguiente anotación de revisión en dicha consulta: "Paciente mujer con antecedentes familiares de aneurismas cerebrales hallándose en una prueba de despistaje aneurisma intracavernoso en carótida interna izquierda. Se realiza embolización 30/10/2020 de aneurisma carotideo izquierdo intracraneal con implantación de dispositivo diversor de flujo"

Así, la inspectora médica señala que: "En dicha anotación no consta que la paciente refiriera ninguna sintomatología".

El informe complementario de la Inspección incluye también el del Servicio de Radiología, relativo a las cuestiones planteadas, indicando que en el mismo se contesta lo siguiente:

"Se adjunta consentimiento informado de las pruebas realizadas a la paciente: Arteriografía cerebral y embolización de aneurisma cerebral.

En dicho Consentimiento Informado, se refleja que en dicho procedimiento se pincha un vaso sanguíneo, generalmente en la ingle y a continuación se introducen en su interior unos tubos flexibles, llamados catéteres, que llegarán hasta los vasos sanguíneos del cuello y se describen dentro de los riesgos típicos, que pueden existir complicaciones derivadas de la punción arterial, incluyendo sangrado y/o oclusión arterial en 1-2% de los casos. Dicho Consentimiento consta firmado tanto por el facultativo como por la propia paciente en fecha 19/10/2020"

Por todo ello, la médico inspectora concluye:

"Tras realizar nueva valoración tanto de la información existente, y en especial, tal como indica la Comisión Jurídica Asesora, de la actuación realizada el día 11/11/2020 y de la localización del Consentimiento Informado, esta Inspectora, se RATIFICA en las conclusiones expuestas en el Informe Técnico emitido, toda vez que:

- Según indica el Servicio de Neuroradiología, la paciente llamó telefónicamente para referir que sentía dolor en ingle derecha, unos días después de la intervención (No consta expresamente la fecha de la consulta telefónica). Le pautaron analgésicos y antiinflamatorios y le recomendaron acudir a urgencias si persistía el dolor o aparecía sintomatología adicional

- En el informe realizado por Neurocirugía (a la solicitud de ampliación de información) tampoco consta ninguna sintomatología manifestada por la paciente.

- El Servicio de Radiología ha aportado el Consentimiento Informado referido a la Arteriografía y Embolización de aneurisma cerebral en el que constan los posibles riesgos derivados de dicha intervención

Por lo tanto:

- No se ha podido constatar, en la documentación aportada, que la paciente manifestara la sintomatología referida en la reclamación en la consulta presencial realizada el día 11/11/2020.

- En el Consentimiento Informado, se recogen los riesgos relacionados que pueden acaecer en una angiografía o cateterismo ? formación de un trombo en el vaso que se estudia o en el tubo (catéter) que podría dejar sin riego esa área ... provocando una falta de riesgo transitoria o permanente (trombosis) o la acumulación de sangre o hematoma en el lugar de la punción que ocurre en un 5%"

NOVENO.-Ya se ha dicho que el carácter técnico de la cuestión relativa a la conformidad de la asistencia sanitaria a la "lex artis" hace necesario valorar en este caso los dictámenes de los peritos, respecto a los que se ha de señalar que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo, la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

También se ha tener en consideración el informe de la Inspección Sanitaria que, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que la Médica Inspectora ha informado con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, y de que sus consideraciones y conclusiones están motivadas y son objetivas y coherentes.

Pues bien, la valoración conjunta y racional las pruebas practicadas conduce a la conclusión de que doña Adriana no ha cumplido con la carga probatoria de acreditar la vulneración de la "lex artis" en la asistencia sanitaria que se le dispensó por el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Ramón y Cajal, por las razones que pasamos a exponer:

1.- Consta en las actuaciones que, para la arteriografía cerebral realizada el día 14 de octubre de 2020, la paciente firmó previamente, además del consentimiento informado para la anestesia, otro más para el procedimiento, que obra a las páginas 106 y 107 del expediente y que, en lo que ahora interesa, contenía la siguiente información relativa a los riesgos típicos: "2. Se podría producir un coagulo (trombo) en el caso que se estudia o en el tubo (catéter) y podría desplazarse a un vaso del cerebro (ocurre en uno de cada 300 casos). Esto podría causar una falta o reducción del riego sanguíneo transitoria o permanente (trombosis) de gravedad variable".

Es cierto que en este documento no consta la fecha, pero se ha de entender que corresponde a la realización de la arteriografía de 14 de octubre de 2020 porque se trata de un documento del Hospital Universitario Ramón y Cajal y no consta que en el mismo se le haya realizado otra arteriografía a doña Adriana, que firmó el documento sin objeciones.

Para la embolización de aneurisma cerebral doña Adriana firmó el 19 de octubre de 2020 otro consentimiento informado, que aparece incorporado a la documentación complementaria remitida por el Hospital Universitario Ramón y Cajal a la Inspección Sanitaria con motivo del informe complementario que requirió la Comisión Jurídica Asesora. Entre sus riesgos típicos se incluyen: "Los comunes a cualquier angiografía o cateterismo como son la formalización de un coágulo (trombo) en el vaso que se estudia o en el tubo (catéter) que podría dejar sin riego esa área o desplazarse a un vaso del cerebro (ocurre en uno de cada 300 casos) provocando una falta de riesgo transitoria o permanente (trombosis) o la acumulación de sangre o hematoma en el lugar de la punción que ocurre en un 5%".

Por lo demás, el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica no exige que se informe al paciente sobre las características concretas o clase del dispositivo a implantar, siendo suficiente la información que se recoge en el documento que la paciente firmó, relativo a que, tras la extracción del tubo, se hará "una compresión manual para evitar la acumulación de sangre (hematoma) en el sitio de la punción, o bien se le cerrará el lugar de punción con un dispositivo destinado a tal fin".

2.- En lo atinente a la praxis es de señalar que en el caso de autos no resulta de aplicación la doctrina del daño desproporcionado, con la consiguiente alteración de la carga probatoria, porque la trombosis producida no es un resultado dañoso que exceda de lo previsible o normal, como lo demuestra su inclusión en los documentos de consentimiento informado para la arteriografía y la embolizacion del aneurisma cerebral.

3.- Objeta la demanda a la práctica de la arteriografía cerebral del día 14 de octubre de 2020 que a la paciente no se le proporcionó la tarjeta de "Instrucciones e información de atención" para que la llevara después de su implantación, exigencia cuyas razones y fundamentos quedan inexplicados tanto en la citada demanda como en el dictamen del perito don Jesús.

En cualquier caso, la falta de entrega de la tarjeta no ha tenido ninguna relevancia ni consecuencia porque la trombosis poplítea derecha se diagnosticó y trató en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital de Guadalajara, y no consta que los facultativos hubieran necesitado la tarjeta de instrucción del dispositivo implantado.

Y, en lo atinente a la afirmación del perito doctor Jesús relativa a que "no se ha establecido la seguridad y eficacia de EXOSEAL VCD en las diversas poblaciones de pacientes entre ellas Pacientes con cierre previo de la arteria diana con cualquier dispositivo de cierre, o cierre con compresión manual < 30 días antes del procedimiento de cateterismo cardíaco o periférico",señalaremos que no ha citado qué fuentes apoyan su afirmación, y que la misma se ha rebatido razonadamente en el informe del Servicio de Neurorradiología Intervencionista del Hospital Universitario Ramón y Cajal, que niega que el dispositivo implantando sea un material trombogénico y da una explicación convincente al respecto: si lo fuera su implantación implicaría riesgos para la salud y las autoridades sanitarias no habrían aprobado su indicación de uso clínico.

4.- Ya se ha dicho que el perito doctor Jesús ha afirmado en su informe que "el periodo trascurrido desde el implante hasta la cirugía con nueva punción de la arteria femoral fue de 16 días, periodo insuficiente para la reabsorción del material del dispositivo de cierre vascular",y que: "El tapón presenta una absorción de parcial a avanzada a los 30 días, con una absorción completa entre los 60 y 90 días después del implante. No se ha establecido la seguridad y eficacia de EXOSEAL VCD en las diversas poblaciones de pacientes. La repunción en el mismo lugar en el que se ha instalado el dispositivo de cierre vascular no se ha estudiado en seres humanos y no se recomienda realizar la misma en dicha zona durante un periodo de 90 días.

El doctor Jesús atribuye a aquella circunstancia la trombosis padecida por doña Adriana.

Sin embargo, el perito don Andrés ha señalado en su dictamen que "se aconseja no acceder por la arteria femoral utilizada en el procedimiento antes de 30 días, en relación con la reabsorción del tapón". Pero también ha afirmado que: "No se describen sin embargo en la literatura incidentes en relación con el abordaje femoral precoz".

Atribuimos la mayor fuerza de convicción en esta cuestión al informe del doctor Andrés, no solo porque es Especialista en Radiología/Neuroradiología, mientras que el doctor Jesús es Especialista en Medicina del Trabajo y Experto en Valoración del Daño Corporal, sino también porque los dos informes de la Médico Inspectora y el informe del Servicio de Neurorradiología del Hospital Universitario Ramón y Cajal no avalan la afirmación del perito de designación de la parte actora.

Este último informe, el del Servicio de Neurorradiología, señala que:

"En el informe de la intervención por Cirugía Vascular del Hospital de Guadalajara se habla de "material trombogénico" pero no se refleja en este informe la naturaleza de este material, ni se aporta ningún informe anatomopatológico donde se haya analizado su composición o se indique que dicho material correspondía a todo o parte del material de cierre vascular empleado en la arteriografía del 14/10/2020 o en la embolización del aneurisma el día 30/10/2020".

Y añade que:

"El material trombogénico dentro de una arteria puede obedecer a múltiples causas, descritas en la literatura y práctica médica como causantes de isquemia arterial (trombos por hipercoagulabilidad, ateromatosis, embolia cardíaca, trombo inflamatorio-infeccioso etc...). Por tanto, al no haberse analizado dicho material no existe certeza alguna de que la trombosis arterial que presentó la paciente tenga su causa en las actuaciones realizadas en nuestra Unidad".

Y que:

"No es cierto que los dispositivos de cierre vascular sean materiales trombogénicos ya que en dicho caso implicaría riesgos para la salud y no tendrían indicación de uso aprobado por las autoridades sanitarias. Son materiales de cierre de puntos de punción de acceso vascular en procedimientos intervencionistas que ha demostrado su eficacia y seguridad y están aprobados para su uso clínico diario".

Se está en el caso de que la recurrente ha aportado a los autos, como documento 1 de la demanda, un informe ampliatorio del informe de alta del Hospital Universitario de Guadalajara, realizado el 20 de abril de 2023 a petición de la paciente, que había solicitado que se detallara el material que se extrajo en la cirugía. En dicho informe ampliatorio consta que: "el material era trombo blando con un filamento en su interior que podría corresponder a parte o totalidad del dispositivo de cierre implantado a nivel femoral, como sospecha diagnostica, si bien no se llevó a analizar por no parecer tejido biológico".

Sin embargo, este informe no acredita que el dispositivo hubiera causado la trombosis porque, aunque es cierto que se encontró un filamento, también lo es que éste estaba en el interior del trombo, rodeado, por tanto, de material biológico que no se analizó, y no se ha practicado ninguna prueba que justifique, directa o indirectamente, que la existencia del filamento hubiera sido la causa eficiente de la formación del trombo, o que éste su hubiera debido un segundo abordaje de la arteria femoral a los 16 días de realizarse la arteriografía cerebral .

A salvo lo anterior, significamos que el informe del Servicio de Neurorradiología explica que la embolizacion para el tratamiento del aneurisma cerebral se realizó a los 16 días del diagnóstico angiográfico, y no a los tres meses de la lista de espera, porque se atendió la petición de la paciente, que sufría con la espera una angustia importante por el antecedente del fallecimiento de un familiar directo por aneurisma cerebral roto, explicación que encontramos razonable dado que en la historia clínica constan antecedente familiares de aneurismas cerebrales.

5.- Finalmente, tampoco se ha probado desatención en el postoperatorio por parte de Hospital Universitario Ramón y Cajal porque no existe prueba que respalde que la paciente comunicara la aparición de cuadro de dolor y claudicación en la pierna derecha en ninguna consulta de revisión del Servicio de Neurología en el Hospital Universitario Ramón y Cajal.

Solo existe constancia de que manifestó dolor en la ingle unos días después de la embolizacion del aneurisma, síntoma que está presente en más del 50% de los pacientes y cede sin ninguna secuela posterior, por lo que se le indicó que tomara analgesia pautada y que, si el síntoma persistía, contactara con el Hospital Ramón y Cajal para valoración en consulta o, en su caso, si persistía o aumentaba de intensidad, que acudiera a Urgencias.

La única referencia de la paciente a la existencia de dolor y claudicación en la pierna derecha se hizo al Hospital Ramón y Cajal, en fecha de 21 de enero de 2021, después de que hubiera sido intervenida en el Hospital Universitario de Guadalajara, con motivo de una cita para una angiografía de control del procedimiento endovascular del aneurisma.

De todo lo anterior se concluye que doña Adriana recibió en todo momento una asistencia de Hospital Universitario Ramón y Cajal ajustada a la "lex artis", que no genera responsabilidad patrimonial por ningún título de imputación, ya que fue debidamente informada y la Administración sanitaria utilizó correcta y tempestivamente todos los medios proporcionados por el estado de la ciencia de los que podía disponer para alcanzar el diagnostico sin demora y tratar adecuadamente el aneurisma cerebral no roto que padecía, sin que la parte actora haya demostrado que el conocimiento científico actual indicase la realización de pruebas o la instauración de tratamientos diferentes de los efectuados, ni que en ellos se haya incurrido en deficiencias o errores técnicos, por todo lo cual procede desestimar el presente recurso contencioso administrativo.

DÉCIMO.- El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso, no procede formular condena al pago de las costas procesales, dada la inexistencia de resolución administrativa expresa y la interposición de la demanda con apoyo en informe pericial.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,