Sentencia Contencioso-Administrativo 970/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 29/2024 de 04 de noviembre del 2025

PRIMERO. - El recurso contencioso-administrativo interpuesto por don Alexis se dirige contra la resolución de 13 de noviembre de 2023 dictada, en el expediente de responsabilidad NUM000, por delegación de la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por el Viceconsejero de Sanidad (Orden 440/2022, de 28 de marzo, B.O.C.M. 1 de abril), que desestimó su reclamación patrimonial de 18 de enero de 2022 por los daños y perjuicios sufridos por la asistencia sanitaria prestada por el Hospital Universitario 12 de Octubre, al considerar que la diabetes mellitus que padece es consecuencia de la incorrecta pautación de cariprazina (fármaco Reagila) por el servicio de psiquiatría, a raíz de su ingreso en el citado hospital el 24 de noviembre de 2020, por un episodio psicótico.

Dicha resolución realiza una descripción de los motivos por los cuales el aquí actor había formulado reclamación en la cual manifiesta que acudió de forma involuntaria el 24 de noviembre de 2020 al Hospital Universitario 12 de Octubre por recomendación del médico de Atención Primaria ante la sintomatología psicológica descrita por su tía; y en la cual concluye que se vulneró la lex artis al suministrar un medicamento incumpliendo las instrucciones del fabricante, y que se produjo una clara falta de vigilancia del paciente que incrementó el riesgo de padecer dicha enfermedad, pues no se realizó ninguna analítica en más de un mes, prueba mediante la cual se podría haber objetivado el aumento progresivo de la glucosa y hubiera podido haberse retirado el fármaco con anterioridad a la aparición de la diabetes.

Dicha resolución también refiere los datos fundamentales de la historia clínica en relación con la queja que formula el paciente. Cita los informes recabados durante la instrucción del expediente de responsabilidad patrimonial, concretamente el informe del responsable del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario 12 de octubre, de 23 de marzo de 2022, en el que refiere que "durante los ensayos clínicos que justificaron la aprobación de cariprazina por las agencias reguladoras en USA y en Europa no se registró ningún caso de cetoacidosis. En la ficha técnica de este fármaco aprobada por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios no existe mención a que se asocie con cetoacidosis";el informe del Servicio de Psiquiatría del centro hospitalario, emitido el 23 de marzo de 2022, en el que, entre otras consideraciones, se señala que "se pautó un tratamiento indicado para la patología psicótica grave del paciente, la cariprazina, con indicación para el mismo y dentro de las dosis permitidas en la ficha técnica";y el informe de la Inspección Sanitaria de 25 de mayo de 2023, en el que concluye que la atención sanitaria dispensada al paciente en el Hospital Universitario 12 de Octubre fue ajustada a la lex artis.

Se refiere la resolución recurrida a la propuesta de resolución dictada en el curso de dicho procedimiento, propuesta que fue desestimatoria de la reclamación al considerar que la asistencia sanitaria dispensada es conforme a la lex artis y el daño reclamado no resulta antijurídico; y también al dictamen preceptivo emitido por la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, de 10 de octubre de 2023 (Dictamen nº 544/23), que concluye que procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada al no haberse acreditado infracción de la lex artis ad hoc. Después de afirmar la legitimación del reclamante se concluye que la reclamación se ha presentado dentro del plazo de prescripción de un año teniendo cuenta que en el presente caso el diagnóstico de la patología sufrida se produce el 13 de enero de 2017, recibiendo el alta hospitalaria el 18 de enero de 2021, por lo que la reclamación interpuesta el 18 de enero de 2022 está formulada en plazo, indicando, respecto de la prescripción y administración de dicho fármaco, que sigue siéndole prescrito al reclamante a fecha de presentación de dicho escrito.

Concluye dicha resolución que los informes médicos obrantes en el expediente, así como la historia clínica del paciente, no permiten afirmar la mala praxis que se denuncia. Tiene en cuenta, de forma singular, el informe de la Inspección Médica, de 25 de mayo de 2023, pista las siguientes consideraciones:

- El paciente sufrió el 6 de marzo de 2020 un episodio psicótico con un abigarrado cuadro delirante, por el que le fue pautado el antipsicótico Aripiprazol; y, tras el alta (7 de marzo de 2020) fue derivado al programa de Primeros Episodios Psicóticos, pero ni asistió, ni tomó la medicación. En su lugar, acudió su tía el 11 de marzo de 2020, informando de la preocupante conducta de su familiar. La especialista describió un grave cuadro psicótico, indica que se niega tomar la medicación pautada y prescribió ingreso del paciente en la unidad de Hospitalización de Psiquiatría, pero éste no ingresó ni cumplió el tratamiento.

- A partir de esta consulta, ya diagnosticado el episodio psicótico, el paciente no acude a consulta ni a urgencias hasta el 24 de noviembre de 2020, en el que se cursa ingreso involuntario. Se pauta tratamiento antipsicótico inicial con Risperidona, pero como el paciente no lo tolera por incremento de niveles de prolactina, se cambia a Cariprazina.

En contradicción con lo indicado en la reclamación, la introducción de Cariprazina se realiza con dosis ascendentes (se inicia el 26 de noviembre de 2020 con 1,5 mg, 3 mg al día siguiente, 4,5 mg tres días después, y ya 6 mg el 8 de diciembre). Durante los 17 días de ingreso, se constata una notable mejoría.

- Tampoco es cierto que no se realizaran controles analíticos tras su pautación. Durante el ingreso se determinan en varias ocasiones los niveles de glucosa en sangre, que resultan dentro de la normalidad (entre 70 y 110 mg/dL); en concreto: el 24 de noviembre, 96mg/dL; el 25 de noviembre, 76mg/dL; el 3 de diciembre, 101mg/dL; y el 4 de diciembre, 100mg/dL (70-110).

- El 11 de diciembre de 2020 el paciente es dado de alta hospitalaria. Tras el alta, acude a consulta médica y de enfermería.

- El 16 de diciembre se baja acertadamente la dosis de Cariprazina (de 6mg/día a 4,5mg/día) ante el estado de somnolencia que explica el familiar del paciente.

- Pese a que D. Alexis tenía el antecedente familiar de abuela diabética, no se encuentra ningún motivo para repetir analítica en el mes siguiente al alta, ya que durante el ingreso se habían encontrado valores normales de glucemia en las repetidas analíticas.

-El cambio de posología de Cariprazina (con dosis crecientes en el cambio de medicación; de risperidona a cariprazina) y posterior descenso, una vez estabilizado el paciente, hasta llegar a la dosis mínima eficaz, es la pauta habitual en patologías crónicas de debut agudo.

- La asistencia prestada en el Servicio de Urgencias el 12 de enero de 2021 es también correcta: "El paciente acude por ardor retroesternal asociado a náuseas y vómitos ese día e imposibilidad para comer, está estable, afebril, no hay organofocalidad infecciosa ni ningún signo/síntoma de gravedad. Hay además un claro motivo patológico que justifica la sintomatología que presenta: "candidiasis oral sin datos de gravedad, ni sospecha de afectación sistémica". Se pauta el tratamiento apropiado con control por su médico de familia. La asistencia se considera acorde a lex artis".

- Sin embargo, cuando vuelve a urgencias el día 13 de enero de 2021, derivado desde la consulta programada de psiquiatría, y acompañado por personal de enfermería, hay afectación del estado general, taquicardia y respiración de Kussmaul. Se realiza vigilancia y supervisión del estado de salud del paciente, provocaron la aparición de la diabetes, con las consecuentes limitaciones en su vida diaria.

- El reclamante no ha incorporado al procedimiento ningún tipo de acreditación de que la atención que le fue dispensada fuera incorrecta o inadecuada, sin que sirvan a este propósito las afirmaciones contenidas en el escrito de reclamación sin sustento probatorio alguno. Sin embargo, los informes obrantes en el expediente afirman la corrección de la práctica médica destacando que no puede demostrarse la existencia de una relación causa-efecto entre la prescripción y la administración del fármaco y la aparición de la diabetes mellitus tipo 1.

-En relación con la ficha técnica del fármaco, el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario 12 de Octubre afirma que "... en dicha ficha técnica se señala que este fármaco se ha puesto en relación con elevación de glucemia y diabetes, presentando este efecto secundario una probabilidad de incidencia muy baja. Sin embargo, el mecanismo de acción por el que los fármacos antipsicóticos pueden ser favorecedores del desarrollo de una diabetes, es un mecanismo a medio/largo plazo, produciendo aumento de peso, resistencia a la insulina y otros cambios que pueden favorecer el desarrollo de una diabetes más de tipo 2 que una diabetes con debut de cetoacidosis... se obvia que existen en el paciente otra serie de factores de gran peso para el desarrollo de diabetes, como los antecedentes familiares de dicha enfermedad (en su historia clínica figura abuela paterna con diabetes mellitus), o el propio trastorno psicótico, que se ha comprobado, pueden favorecer el desarrollo de diabetes...".

- En el mismo sentido, el Servicio de Endocrinología y Nutrición también cuestiona en su informe la relación de causalidad al referir que "... una extensa revisión de la literatura científica demuestra que el incremento de la glucemia con cariprazina, en caso de producirse, es muy limitado, y mucho menor en comparación con otros antipsicóticos de segunda generación. La aparición de cetoacidosis es una auténtica rareza apenas reportada con algunos de los antipsicóticos de segunda generación. Pero hasta ahora, no se ha descrito ningún caso de cetoacidosis con pacientes con cariprazina".Es más, dicho servicio llega incluso a afirmar que "... sería el primer caso que se podría describir en la literatura médica tras varios años comercialización y uso de dicho fármaco".

- La pauta del medicamento según la explicación del Servicio de Psiquiatría "las dosis en los episodios agudos que requieren de ingreso hospitalario en Psiquiatría suelen ser las máximas que permite la ficha técnica, dada la gravedad del cuadro (prueba de dicha gravedad es que, como se ha señalado, requirió ingreso involuntario en la unidad de hospitalización de Psiquiatría). Tras el episodio agudo, es habitual una reducción progresiva de dosis hasta llegar a una dosis eficaz para la prevención de nuevos episodios psicóticos".

- En mismo la Inspección Sanitaria afirma que el cambio de posología de cariprazina (con dosis crecientes en el cambio de medicación; de risperidona a cariprazina), y el posterior descenso una vez estabilizado el paciente, hasta llegar a la dosis mínima eficaz, "es la pauta habitual en patologías crónicas de debut agudo".

- El Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario 12 de Octubre afirma que es falso que se hubiera incluido al reclamante en un ensayo clínico del fármaco sin su consentimiento, pues se trata de un fármaco antipsicótico ya aprobado por las diferentes agencias sanitarias reguladoras y comercializado en España. Por ello, refiere el citado servicio que cabe entender que el paciente alude a su participación "en un estudio observacional y naturalístico de seguimiento (estudio AGESII), financiado por la Comunidad de Madrid, aprobado por el Comité de Ética del hospital, y cuyo consentimiento informado de participación el paciente firmó tras leer la hoja de información al paciente. Este estudio observacional sólo evalúa la evolución de los pacientes, independientemente del tratamiento que tomen, así pues, no presenta intervención farmacológica alguna, no es un ensayo clínico, participan la gran mayoría de pacientes que presentan cuadro clínico similar, y se realiza en los principales hospitales de la Comunidad de Madrid. En cualquier caso, y aun habiendo aceptado el paciente su participación, y firmado el consentimiento, no llegó a participar en las entrevistas de seguimiento del estudio, por lo que fue excluido del mismo".

- Respecto de la falta de vigilancia y seguimiento denunciada, pone de relieve la orden recurrida que se determinaron en varias ocasiones los niveles de glucosa en sangre (que son normales los días 24 y 25 de noviembre, 3 y 4 de diciembre de 2020), y señala con el informe del Servicio de Psiquiatría que "la supervisión y trato dispensados al paciente se pueden considerar de excelencia, dado que en lugar de ser derivado al alta de su ingreso en Psiquiatría a seguimiento ambulatorio en su centro de Salud Mental correspondiente, se le incluyó en el Programa de Primeros Episodios Psicóticos del Hospital Universitario 12 de Octubre, que permite un seguimiento mucho más intensivo y multiprofesional que en los dispositivos extrahospitalarios, así como la posibilidad del paciente y familiares de acudir sin cita si lo precisan, contactar telefónicamente, etc., (de lo cual tanto el paciente como la familia son conocedores pues han hecho uso de estos servicios, como se objetiva en la historia clínica electrónica)".

Todo ello lleva a concluir que las actuaciones se realizaron conforme a la buena práctica clínica siguiendo los esquemas encontrados en la bibliografía y sin que pueda demostrarse relación causa-efecto con la aparición de la diabetes mellitus tipo 1 que ha desarrollado el paciente en relación a la asistencia prestada al paciente en el Hospital Universitario 12 de Octubre correspondiente al tratamiento con el fármaco cariprazina, incluyendo prescripción, posología y controles analíticos para tratamiento de su proceso psicótico.

SEGUNDO. - Don Alexis dirige su recurso jurisdiccional contra la resolución de 13 de noviembre de 2023 dictada por el Viceconsejero de Sanidad pues considera que el informe pericial aportado con su demanda, y elaborado por perito de su elección, acredita de una forma clara la mala praxis que afirma en su demanda. Se refiere al informe elaborado por la doctora doña Andrea, Doctora en Medicina y Cirugía, Especialista en medicina Legal y Forense, Master en Pericia Médica. En base a dicho informe pericial considera que quedan totalmente desacreditadas las afirmaciones que realiza la Administración a lo largo del procedimiento administrativo, y considera que acredita que existe nexo de causalidad entre el suministro y mal control del fármaco con la aparición de la diabetes mellitus. Se refiere a lo largo de su escrito de demanda, así como de conclusiones, a las conclusiones del informe pericial elaborado por la doctora doña Andrea, que le llevan a afirmar la responsabilidad patrimonial en la que ha incurrido la administración demandada pues se cumplen todos los criterios clásicos de causalidad. Y en base al citado informe pericial solicita ser indemnizado en la cantidad total de 135.460,85 €, de acuerdo con los parámetros y conceptos expresados detalladamente en la demanda.

Considera que ha quedado acreditado el daño por el sufrido, y que el daño sufrido es antijurídico pues no tenía el deber jurídico de soportar. Dice que "No existe ninguna norma o principio que exija o imponga al paciente que acude a un Hospital Público el deber de soportar un error en la asistencia médica prestada. Así, el debate no se centra en si el paciente está obligado a soportar los efectos propios o inherentes al tratamiento seguido para su curación, que ciertamente lo está, sino por el contrario si el paciente tiene que soportar los daños provocados por la deficiente asistencia."

TERCERO. - Por su parte, la administración demandada, así como su compañía aseguradora, solicita la desestimación de la demanda por considerar que la atención sanitaria prestada al paciente ha sido en todo momento correcta y conforme con la buena praxis. Consideran que así queda acreditado a través de los informes técnicos que constan en el expediente administrativo, y solicita la confirmación de la orden que desestimó la reclamación formulada por el aquí actor.

La compañía aseguradora de la administración demandada ha aportado con su escrito de contestación a la demanda el informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente por la doctora doña Raquel, especialista en psiquiatría. En su escrito de conclusiones, valorando las pruebas obrantes en el expediente administrativo, así como las pruebas practicadas en el presente procedimiento, después de poner de relieve el diferente criterio expresado los informes periciales aportados por las partes, valora la mayor importancia que ha de reconocerse le al informe pericial por ella aportado, habida cuenta de que la citada perita cuenta con especialidad adecuada al objeto de reclamación. También pone de relieve que todos los indicios y opiniones de cada uno de los expertos consultados, por unanimidad descartan la relación de causalidad entre la Cariprazina y la diabetes mellitus que padece el paciente.

CUARTO. - Ha quedado señalado que a instancia de la parte actora ha sido incorporado al presente procedimiento un informe pericial elaborado por perito de su elección, en el cual se ha basado en la demanda, y, posteriormente, el escrito de conclusiones. Nos referimos al informe pericial de 18 de febrero de 2024, elaborado por la doctora doña Andrea, quien en su informe, y en relación con su titulación y méritos dice que es "Doctora en Medicina y Cirugía, Especialista en medicina legal y forense, Master en medicina interna, miembro del listado de Peritos médicos oficiales del Ilustre Colegio de médicos de Madrid, colegiado NUM001 de Madrid,... realiza el presente informe médico pericial a petición del interesado".

En su informe pericial afirma que el objeto del mismo consiste en el "Estudio médico legal del expediente clínico de Don Alexis. Valoración de la praxis médica realizada a Don Alexis con motivo del tratamiento con Cariprazina pautado por psiquiatra, que originó debut diabético".

Después de expresar las fuentes tomadas en consideración para la elaboración del informe, que detalla, manifestando haber explorado al paciente, tiene en cuenta el informe del Jefe de servicio de endocrinología y nutrición de Hospital Universitario 12 de Octubre, de 23-03-2022, así como el informe de don Jose María, Jefe de servicio de psiquiatría, de 23-03-2022, y el informe de la inspección sanitaria.

Realiza la doctora doña Andrea consideraciones médicas en relación con los fármacos antipsicóticos, que afirma son un componente esencial del tratamiento de pacientes con esquizofrenia. En relación con la Cariprazina, que es un antipsicótico de nueva generación, también dice que está aprobada por la Asociación Española del Medicamento para el tratamiento de la esquizofrenia. Las conclusiones de su informe pericial son del siguiente tenor:

"1. -A criterio del presente perito en el presente caso no se actuó acorde a la "lex artis"

- El paciente precisa ingreso psiquiátrico en el Hospital Universitario 12 de Octubre el día 23-11-2020 por cuadro psicótico delirante de características esquizofreniformes, pautándose dosis crecientes de fármaco antipsicótico ( Cariprazina) hasta llegar a dosis máximas de 6 mg día.

- El paciente presentaba analíticas previas a la prescripción del fármaco con glucemias normales.

- En el tratamiento con estos fármacos, y dada su potencial alteración del metabolismo como efecto secundario, deviene necesario realizar controles analíticos (glucemias).

- Psiquiatría escribe con fecha 08-12-2020 que el paciente se encuentra distanciado de todos los fenómenos psicóticos que presentaba desde hace meses y aumentan Cariprazina a 6 mg día.

- A pesar de esta mejoría sintomática se decide aumentar la dosis de antipsicótico a 6 mg día (la dosis máxima), cuando la ficha técnica detalla que debe emplearse la mínima dosis posible que controle al paciente, y a partir de este momento, y aun estando el paciente con dosis máxima de Cariprazina, ya no se realiza ningún control analítico de la glucemia para ver si se altera.

- Al alta hospitalaria el paciente desarrolla somnolencia excesiva y con fecha16-12-2020 se le desciende la dosis a 4,5 mg, pero sin realizar ningún control analítico.

- El paciente de forma progresiva desarrolla mal estado general, acudiendo a urgencias el día 12-01-2021 sin que le realicen ningún control analítico.

- El día 13-01-2021 es valorado por enfermería de psiquiatría y por urgencias donde evidencian niveles muy elevados de glucosa (650 mg/dl) y desarrollo de cetoacidosis diabética en el contexto de debut de diabetes mellitus, precisando ingreso en UCI.

-Este estado de descompensación con glucemias elevadísimas y cetoacidosis diabética pudo diagnosticarse de forma precoz/evitarse, si de forma diligente se hubieran realizado controles seriados de analítica (glucemia) al paciente que se le habían pautado dosis elevadas de Capiprazina, fármaco con conocido efecto de afectación de la glucemia y desarrollo de diabetes.

2.-Procedemos a estudiar los criterios de causalidad entre el empleo de fármaco Cariprazina y el desarrollo de Diabetes Mellitus:

-Empleando los criterios de causalidad en el presente caso, evidenciamos que todos ellos son positivos para relacionar la administración de fármaco antipsicótico y el desarrollo de alteraciones de la glucemia ( Diabetes mellitus), pudiendo establecer de forma médico forense una relación de causalidad.

3- Dado que en el presente caso todos los criterios de causalidad son posibles y no hay hallazgos objetivos que relacionen el desarrollo de la enfermedad con una alteración anatómica/ funcional del paciente, pero conociendo que la diabetes puede también tener causas desconocidas, el grado de relación etiológica es de III/ sobre IV, existiendo una relación más que probable entre el hecho de administrar Cariprazina y el desarrollo de Diabetes Mellitus."

Dicho informe pericial realiza con carácter previo a dichas consideraciones un estudio más detallado en relación con la praxis médica realizada a partir del ingreso psiquiátrico del paciente en el Hospital Universitario 12 de octubre el día 23-11-2020 por cuadro psicótico delirante de características esquizofreniformes, ingreso que califica de adecuado, así como un estudio de causalidad de la diabetes mellitus diagnosticada a don Alexis.

En su estudio de causalidad la diabetes mellitus dice:

"Para valorar la causalidad de las lesiones empleamos los criterios clásicos de causalidad médico forense.

Los criterios de Simonin fueron desarrollados para valorar la relación de un evento traumático con un resultado lesivo y son también aplicables para valorar la causalidad legal en el presente caso.

Procedemos a estudiar los criterios de causalidad entre el empleo de fármaco Cariprazina y el desarrollo de Diabetes Mellitus en Don Alexis:

- Criterio de certeza y verosimilitud del diagnóstico etiológico. (Este criterio también se denomina etiológico por otros autores). Requiere comprobación de la existencia de un evento traumático real que, por sus características, resulte compatible con las lesiones que se acreditan.

En nuestro caso el hecho inicial es la prescripción de un fármaco antipsicótico (Cariprazina) en cuya ficha técnica se detalla la posible alteración de la glucemia y producción de Diabetes, y aunque lo detallan como un evento poco frecuente, la realidad es que SI se puede producir por la prescripción de este fármaco.

En el presente caso si se cumple el criterio de certeza y verosimilitud del diagnóstico etiológico.

- Criterio topográfico.

Requiere acreditación de repercusión del evento sobre la región lesionada.

No es un criterio absoluto ya que puede haber lesiones a distancia

En el presente caso se cumple de forma completa pues la producción de alteraciones de glucemia, es decir la localización donde se produce el daño (alteración metabólica glucemia y/o desarrollo de diabetes), es una de los efectos secundarios descritos en este fármaco

- Criterio cronológico.

En general, se exige un comienzo agudo de la clínica inmediatamente después del accidente o al poco tiempo de éste.

El problema a menudo es que dicho periodo es variable en individuos y patología.

En este caso el desarrollo de la sintomatología se produce justamente después de la aplicación del tratamiento con el antipsicótico, no existiendo alteraciones analíticas previas a la prescripción del mismo.

Se cumple el criterio cronológico en el presente caso.

- Criterio cuantitativo o de proporcionalidad.

Trata de relacionar la intensidad del factor traumático, poniéndolo en relación con la intensidad del daño producido.

En el presente caso se prescribe dosis crecientes del fármaco hasta mantenerlo en dosis máximas, y ante la somnolencia lo reducen a 4,5 mg, dosis que mantienen en el tiempo sin realizar controles analíticos, lo que conlleva que las probables alteraciones analíticas de instauración progresiva no se evidenciaron y culminaron con un cuadro de extrema gravedad con cetoacidosis diabética.

Se cumple el criterio cuantitativo en el presente caso.

- Criterio de continuidad sintomática. Relacionado con el criterio cronológico.

En ciertas secuelas que se manifiestan cierto tiempo después del hecho lesivo, en correspondencia a un mecanismo patógeno de cierta complejidad, deben mostrarse en los pacientes víctima ciertas manifestaciones sintomáticas, los llamados "síntomas puente", que traducen aquel mecanismo y establecen la relación causal entre la violencia lesiva y la secuela a distancia.

La ausencia de toda manifestación sintomática "puente" puede ser suficiente para excluir el juicio de causalidad.

En el presente caso el paciente desarrolla inicialmente excesiva somnolencia con la prescripción de dosis plenas del fármaco y luego, a pesar de descender la dosis se detallan mal estado general, náuseas, vómitos etc. que le obligan a acudir a urgencias en dos ocasiones.

El criterio de continuidad sintomática se cumple en el presente caso.

- Criterio de exclusión.

El criterio de exclusión implica la necesidad de excluir del origen del cuadro otros agentes que, al margen del agente causal considerado, pudieran por si mismos explicar el efecto.

No se evidencian en el presente caso causas objetivas de desarrollo de diabetes (más allá de la posible causa de origen desconocido), de hecho, se descarta que la diabetes tenga causa en una pancreatitis inmunitaria. (Autoinmunidad diabética negativa)

En el presente caso no se objetivan otras causas que hubieran podido producir la diabetes en el paciente, cumpliéndose el criterio de exclusión.

- Criterio de integridad anterior.

Es evidente que cuando existe integridad anterior de la salud, pero no posteriormente al hecho lesivo, la relación causal resulta admisible, que es lo que ocurre en el presente caso donde el paciente tenía unas analíticas sin alteración antes de la prescripción del fármaco.

Se cumple en el presente caso el criterio de integridad anterior.

Empleando los criterios de causalidad en el presente caso, evidenciamos que todos ellos son positivos para relacionar la administración de fármaco antipsicótico y el desarrollo de alteraciones de la glucemia (Diabetes mellitus), pudiendo establecer de forma médico forense una relación de causalidad.

Una vez estudiados los criterios de causalidad tenemos que establecer el grado o fuerza de relación de dicha relación empleando los grados de relación etiológica:

0: Relación imposible de determinar

I:No existe relación entre la causa y el efecto

II:Relación posible

III:Relación probable

IV:Relación segura."

Concluye dicho apartado en los siguientes términos:

"Dado que en el presente caso todos los criterios de causalidad son posibles y no hay hallazgos objetivos que relacionen el desarrollo de la enfermedad con una alteración anatómica/funcional del paciente, pero conociendo que la diabetes puede también tener causas desconocidas, el grado de relación etiológica es de III/ sobre IV, existiendo una relación más que probable entre el hecho de administrar Cariprazina y el desarrollo de Diabetes Mellitus."

QUINTO. - Nos referiremos a continuación al informe pericial aportado al procedimiento por la compañía aseguradora de la administración demandada, elaborado por perito de su elección, concretamente elaborado por la doctora doña Raquel, quien en cuanto a su titulación y méritos dice en su informe: "Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en Psiquiatría. Máster en Psiquiatría Legal por la UCM. Servicio de Psiquiatría de Grupo HM Hospitales (Madrid)."

La Dra. Raquel expresa el objeto de su informe, así como las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, y realiza un resumen de la historia clínica del paciente, así como consideraciones médicas respecto de los episodios psicóticos y su tratamiento, y respecto de la diabetes. Informa que "en el caso de la diabetes tipo 1, es el propio sistema inmunitario del paciente el que produce la destrucción de las células beta del páncreas, lo que origina una deficiencia total de insulina (la hormona que permite que la glucosa entre a las células para ser digerida). Esta puede desarrollarse en adultos, pero se caracteriza por tener mayor incidencia en niños y jóvenes. No se puede prevenir la aparición de la diabetes tipo 1 y no se conocen las causas que la provocan. Se caracteriza por ser crónica, ya que una vez que ha aparecido, la enfermedad no remite y requiere llevar un tratamiento con insulina inyectada de por vida."

En relación con el tratamiento con antipsicóticos, concretamente cariprazina, y su implicación en el metabolismo de la glucosa, dice:

"Los fármacos antipsicóticos, también conocidos como neurolépticos, habitualmente producen efectos secundarios a nivel metabólico: Aumentan el peso de manera significativa, aumentan la resistencia a la insulina, pueden causar hiperglucemia, y aumentos del perfil lipídico (aumento del colesterol LDL y de las concentraciones de triglicéridos y disminución del colesterol HDL). De esta forma, y tal como hemos visto en el apartado anterior, se produce una combinación de factores que favorecen la aparición de diabetes mellitus tipo 2 (la diabetes mellitus tipo 1 es, como ya hemos visto, de origen incierto). Esto sucede especialmente en pacientes que tienen tratamientos neurolépticos de forma crónica. No obstante, no todos los antipsicóticos lo producen en igual medida ni de la misma forma.

En el caso de cariprazina, se trata de un neuroléptico de nueva generación que está clasificado como uno de los que menor riesgo metabólico tiene. Es un fármaco aprobado en España desde hace pocos años para su uso en episodios psicóticos que presenta muchos beneficios respecto a anteriores tratamientos precisamente por el perfil benévolo "de efectos secundarios que presenta.

La dosis inicial recomendada de cariprazina es de 1,5 mg una vez al día. Posteriormente, se puede aumentar la dosis lentamente en incrementos de 1,5 mg hasta una dosis máxima de 6 mg/día, en caso necesario.

....

si en la misma ficha técnica buscamos las precauciones especiales que se ha de tener con el fármaco, encontramos lo siguiente:

No existe contraindicación de retirar el fármaco en caso de pacientes con diagnóstico confirmado de diabetes y, en estos casos, lo único aconsejable es realizar vigilancia y valorar mantener el tratamiento siempre teniendo en cuenta la balanza riesgo/beneficio."

La Dra. Raquel en su informe, bajo el apartado identificado como "análisis de la práctica médica" "conclusiones generales", dice lo siguiente:

"Se trata de un paciente con diagnóstico de episodio psicótico para lo que instauró un tratamiento con cariprazina. La dosis del fármaco utilizada se encuentra en todo momento dentro del rango adecuado, con ascensos progresivos de dosis durante el ingreso hasta una dosis de 6mg/día que se corresponde a las dosis más altas, habituales en el tratamiento agudo de un cuadro de estas características, y que posteriormente se redujo a una dosis menor, más típica de una fase de mantenimiento. El paciente no presentaba un diagnóstico conocido de Diabetes mellitus tipo 1, ni obesidad u otros factores de riesgo que hicieran sospechar riesgo de diabetes tipo 2 (endocrinología retoce un IMC de 23,9, cuando se considera obesidad un IMC>30). Por este motivo no estaba indicado hacer una monitorización de los niveles de glucosa durante el ingreso que, a pesar de todo, se midieron de forma repetida obteniendo siempre valores dentro de la normalidad.

Aunque el fármaco Cariprazina sí puede tener un efecto sobre el aumento de los niveles de glucosa en sangre, como se ha visto en el epígrafe anterior, la repercusión que esto tiene a nivel metabólico es más lento y suele tener relación con cuadros de obesidad y sedentarismo, causa de diabetes tipo 2. Hecho poco probable en un paciente que llevaba poco tiempo en tratamiento con el fármaco. Se anota además en la historia que el cuadro presentada por D. Alexis parece más sugestivo de diabetes tipo 1 que, como se ha expuesto, es de origen autoinmune y no tiene factores de riesgo conocidos.

V. CONCLUSIONES GENERALES

- El paciente presentaba un episodio psicótico, para el que cariprazina resulta un fármaco adecuado.

- La dosis de cariprazina utilizada, tanto en la fase aguda como durante el mantenimiento, se ajusta a los procedimientos habituales y no excede en ningún punto las recomendaciones de la ficha técnica.

- No es necesario realizar una monitorización de los niveles de glucosa en pacientes en tratamiento con cariprazina salvo en aquellos casos con diabetes mellitus conocida o factores de riesgo para desarrollarla (especialmente obesidad). El paciente no cumple ninguno de esos dos criterios.

- Los efectos metabólicos de cariprazina son poco frecuentes y se relacionan principalmente con cuadros de diabetes mellitus tipo 2, especialmente en pacientes en tratamiento crónico con el fármaco.

- El cuadro del paciente se corresponde más bien con un caso de diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de origen autoinmune y factores de riesgo desconocidos, por lo que resulta poco probable su asociación con la toma de cariprazina.

- Si un paciente está estable con el fármaco, el diagnóstico de diabetes no contraindica la toma de cariprazina. Únicamente se debe mantener una especial precaución teniendo siempre en cuenta el riesgo/beneficio."

Concluye su informe que el proceso médico se llevó a cabo de acuerdo a criterios convencionales de "lex artis ad hoc", tanto en los medios utilizados como en los plazos de realización de los mismos.

SEXTO.- En el expediente administrativo tramitado se ha incorporado el contenido de la historia clínica relevante para el análisis de su reclamación respecto de los hechos reclamados, así como el informe de inspección sanitaria de 25 de mayo de 2023, que concluye que la asistencia prestada al paciente don Alexis en el Hospital Universitario 12 de Octubre correspondiente al tratamiento con el fármaco Cariprazina, prescripción, posología y controles analíticos para tratamiento de su proceso psicótico, fue correcta, habiéndose seguido los esquemas del citado medicamento, y sin que pueda demostrarse relación causa-efecto con la aparición de la diabetes mellitus tipo I que ha desarrollado el paciente.

Dicho informe contiene el siguiente juicio crítico:

"...Se ha realizado un detallado estudio de la documentación enviada y se ha revisado además la Historia Clínica de atención primaria de la reclamante a través del visor Horus incorporándola al expediente y los informes médicos de su posterior atención en el Hospital Universitario 12 de Octubre, para en función de este estudio centrarnos en si la asistencia sanitaria que se prestó en el al paciente Alexis se considera negligente provocando un daño o perjuicio objetivable y evaluable económicamente, materializado en este caso en el desarrollo de una diabetes mellitus tipo 1.

En primer lugar, por tanto, habría que valorar la indicación de Cariprazina en relación a la patología que presenta el paciente.

El paciente había sido derivado a psiquiatría infantil para descartar TDAH cuando tenía 14 años, pero no llegó a ser valorado.

El 6 de marzo de 2020 sufrió un episodio psicótico con un abigarrado cuadro delirante Por ello tras el alta (7/3/2020) fue derivado al programa de primeros episodios y se pauta un antipsicotico Aripiprazol

A partir de esta consulta, ya diagnosticado el episodio psicótico, el paciente no acude a consulta ni urgencias hasta el 24 de noviembre que se cursa ingreso involuntario. Se pauta tratamiento antipsicótico: Risperidona, que el paciente no tolera por incremento de niveles de prolactina, por lo que se cambia a Cariprazina,

La introducción del nuevo fármaco se realiza con dosis ascendentes (Con dosis y descendentes de Risperidona, que se pretende quitar). Se inicia el 26 de noviembre con 1,5mg de Cariprazina, hasta llegar a 6mg, el día 8 de diciembre.

Al mismo tiempo se realizan controles analíticos, encontrándose siempre una glucosa dentro de los límites de la normalidad.

Como puede observarse, en todo el proceso se sigue la más estricta buena praxis.

Tras el alta, el paciente acude a consulta médica y de enfermería. El 16 de diciembre se baja la dosis de Cariprazina (de 6mg/día a 4,5mg/día) ante el estado de somnolencia que explica el familiar del paciente. Igualmente, la atención prestada está sujeta a la buena praxis. Pese a que el paciente tenía el antecedente familiar de abuela diabética, no se encuentra ningún motivo para repetir analítica en el mes siguiente al alta, ya que durante el ingreso se habían encontrado siempre valores normales de glucemia en las repetidas analíticas.

El cambio de posología de Cariprazina, (con dosis crecientes en el cambio de medicación; de risperidona a cariprazina) y posterior descenso una vez estabilizado el paciente hasta llegar a la dosis mínima eficaz, es la pauta habitual en patologías crónicas de debut agudo.

En la asistencia correspondiente al Servicio de urgencias el 12 de enero de 2021igualmente la asistencia es correcta: El paciente acude por ardor retroesternal asociado a náuseas y vómitos ese día e imposibilidad para comer, está estable, afebril, no hay organofocalidad infecciosa ni ningún signo/síntoma de gravedad. Hay además un claro motivo patológico que justifica la sintomatología que presenta: "candidiasis oral sin datos de gravedad, ni sospecha de afectación sistémica". Se pauta el tratamiento apropiado con control por su médico de familia. La asistencia se considera acorde a lex artis.

Cuando vuelve a urgencias al día siguiente (13/1/2021) derivada desde la consulta programada de psiquiatría y acompañado por personal de enfermería, hay afectación del estado general, taquicardia y respiración de Kussmaul, Se realiza gasometría que muestra valores muy alterados compatibles con acidosis metabólica, se canaliza vía central y la analítica pone de manifiesto la situación de hiperglucemia. La actuación desde el principio es muy rápida y encaminada al correcto diagnóstico y tratamiento. Todas las actuaciones están incluidas en la mejor práctica clínica.

Respecto a la posibilidad indicada en la reclamación de que sea la cariprazina la causante de la cetoacidosis diabética, no se ha encontrado en la bibliografía consultada sobre este fármaco la aparición de cetoacidosis y, de hecho, entre los antipsicóticos es este el fármaco con el que menor frecuencia se ha asociado a diabetes.

Por último y como señalan ambos especialistas (endocrinólogo y psiquiatra del Hospital 12 de Octubre en sus informes preceptivos) el mecanismo en general de los fármacos antipsicóticos de segunda generación en caso de producir diabetes es por aumento de peso y resistencia a la insulina. Siendo la "aparición de cetoacidosis una autentica rareza apenas reportada con algunos antipsicóticos de segunda generación", y "hasta ahora no se descrito ningún caso de cetoacidosis con cariprazina"

De hecho, posteriormente y una vez estabilizado el paciente y reevaluado, se reintroduce este fármaco."

SÉPTIMO.- En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la STS de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que, para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias se ha de precisar que la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico ( STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001).

En este sentido, la STS de 9 de octubre de 2012 declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la STS de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

"...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la "lex artis" , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

OCTAVO.- Los medios probatorios han de valorarse en su conjunto y según las reglas de la sana crítica puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Se ha de señalar que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, en las que se declara que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.

NOVENO. - Como se ha dicho, en asuntos relacionados con la correcta o incorrecta, atención sanitaria prestada, resulta de indudable importancia la aportación de informes de carácter técnico que suministran al tribunal, así como a las partes en conflicto, la información necesaria para abordar las cuestiones litigiosas planteadas.

La prueba de peritos se valora de manera libre por el tribunal, pues como dispone el artículo 348 LEC el tribunal valorará los dictámenes periciales según las reglas de la sana crítica,expresión que tiene como significado que el tribunal puede valorar libremente la prueba pericial, no hallándose vinculado por el contenido y sentido del dictamen y, a su vez, esto supone que, a la hora de decidir si fundamenta o no su fallo en él, sólo tiene como límite las reglas de la sana crítica. Constituye un medio de prueba más, sujeto al principio de libre valoración en relación con el criterio de la "valoración conjunta de la prueba".

En la STS, Sala primera, de 6 de abril de 2000 se dice que "los juzgadores no están obligados a someterse a la prueba pericial y de concurrir varias pueden optar por la que se les presente como más objetiva y ajustada a la realidad del pleito e incluso atender en parte a las diversas periciales concurrentes en aquello que estimen de interés y en relación a las demás pruebas".

Puede el juez, sin perjuicio de examinarlo y analizarlo, prescindir o apartarse totalmente del dictamen pericial (sobre todo si ha sido emitido previamente al proceso) razonando el porqué de esa decisión (por ej. en base a otras pruebas cuyo resultado es incompatible con el dictamen pericial). Puede, entre varios, aceptar uno y desechar otros, atender más a los razonamientos que a las conclusiones, a la cualificación técnica del informante, al informe emitido en el proceso bajo los principios de inmediación y contradicción. El juzgador ha de indagar sobre la idoneidad o cualificación del perito para confeccionar el dictamen requerido, y ha de indagar sobre su imparcialidad (en función de los motivos de abstención o recusación.

El Tribunal Supremo viene incluso a establecer una prioridad, en caso de dictámenes periciales discrepantes: 1. Se acogen las conclusiones coincidentes de la mayoría de los peritos. 2. Se sigue el criterio de la mayor categoría profesional o grado de titulación del perito. 3. Con frecuencia, atender con preferencia a la fuerza convincente de los informes (complitud, congruencia y fundamentación). En este sentido se han pronunciado, entre otras muchas, las Sentencias del Tribunal Supremo, sala civil, de 11 de mayo de 1981, RJ 1981, 1988, de 6 de febrero de 1987, RJ 1987, 689, de 9 de octubre de 1989, RJ 1989, 6898, de 7 de noviembre de 1991, de 15 de julio de 1992, RJ 1992, 6077, de 10 de noviembre de 1994, de 30 de enero de 2001, de 28 de septiembre de 2005, RJ 2005, 7153.

Se colige de fácilmente, pues, que los informes periciales y los informes técnicos no acreditan por sí mismos, ni de una forma irrefutable, el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas, pues no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En el presente caso los informes aportados por las partes resultan contradictorios en sus conclusiones respecto de la cuestión objeto de litigio y a su vez favorecedores de las pretensiones de la parte que los propuso.

Realizando la valoración y ponderación de los informes periciales de los que disponemos y a los cuales nos hemos referido en los precedentes fundamentos de derecho, hemos de concluir que el informe aportado por la actora no acredita de forma clara la mala praxis que se afirma en la demanda, lo cual procede concluir en atención a los siguientes razonamientos.

En primer lugar, es necesario poner de relieve que el informe pericial aportado por la recurrente, a tenor de los datos expresados por el propio perito en dicho informe, no consta que goce de la especialidad adecuada a la materia sobre la cual recae su dictamen, es por ello por lo cual las insinuaciones que realiza sobre el aumento de la dosis del medicamento a pesar de la mejoría sintomática del paciente (dice en sus conclusiones: "A pesar de esta mejoría sintomática se decide aumentar la dosis de antipsicótico a 6 mg día (la dosis máxima), cuando la ficha técnica detalla que debe emplearse la mínima dosis posible que controle al paciente, y a partir de este momento, y aun estando el paciente con dosis máxima de Cariprazina, ya no se realiza ningún control analítico de la glucemia para ver si se altera")entendemos que no tienen la fuerza de convicción necesaria de la que goza, por el contrario, el informe pericial aportado por la compañía aseguradora de la administración demandada pues la Dr.ª Raquel, quien es especialista en Psiquiatría.

Por otra parte, es necesario señalar que las conclusiones del informe pericial aportado por la actora tampoco resultan útiles, en atención a la especialidad de la perito, y a la falta de concreción de la necesidad de realizar controles analíticos al paciente en el momento de su alta hospitalaria ni tampoco cuando con fecha 16-12-2020 se le desciende la dosis a 4,5 mg. En relación con la atención que le fue prestada en dicha fecha, afirma la doctora Andrea que no se realiza ningún control analítico del paciente, pero sin expresar los motivos por los cuales era necesario realizar en ese momento dicho control que, dice, hubiera podido alertar de que el paciente tenía niveles elevados de glucosa. En su informe la doctora Andrea refiere que el paciente desarrolló de forma progresiva un mal estado general, y que cuando acudió a urgencias el día 12-01-2021 no se realizó control analítico, control que, sin embargo, fue realizado el día 13-01-2021, fecha en la cual fue valorado por enfermería de psiquiatría y por urgencias donde evidencian niveles muy elevados de glucosa (650 mg/dl) y desarrollo de cetoacidosis diabética en el contexto de debut de diabetes mellitus, precisando ingreso en UCI.

Finalmente, en relación con dicho informe pericial, no pasa desapercibido que cuando la Dra. Andrea se refiere al estudio de los criterios de causalidad entre el empleo de Cariprazina y el desarrollo de Diabetes Mellitus, pero únicamente afirma la coincidencia de criterios de causalidad presuntivos, limitándose a concluir una probable la relación de causalidad entre la administración de Cariprazina y el desarrollo de Diabetes Mellitus. De dicha afirmación, en los términos en los que ha sido realizada, esto es, como probable, no podemos concluir como se pretende por la parte actora, que haya sido acreditada la relación de causalidad que afirma entre la administración de Cariprazina y el desarrollo de Diabetes Mellitus tipo el I, que desarrolló el paciente.

Valorando de conformidad con las reglas de la sana crítica el contenido de los informes periciales aportados al proceso, consideramos que el informe pericial aportado por la parte actora carece de la fuerza de convicción suficiente para desvirtuar el contenido y conclusiones del informe pericial aportado de contrario, puesto en relación con el contenido del informe técnico de inspección sanitaria, informe que se ha realizado valorando los informes de los servicios intervinientes en el proceso asistencial del paciente. El informe pericial elaborado por la Dra. Raquel, no solamente afirma la indicación de la cariprazina habida cuenta de que el paciente presentó un episodio psicótico, sino que también afirma que la dosis prescrita y utilizada, tanto en la fase aguda como durante el mantenimiento, se ajustó a los procedimientos habituales sin exceder en ningún punto las recomendaciones de la ficha técnica. También explica que el paciente no tenía factores de riesgo, y no le había sido diagnosticada ni era conocida que padeciera diabetes mellitus, por lo que no era necesario realizar una monitorización de los niveles de glucosa. También afirma que los efectos metabólicos de cariprazina son poco frecuentes y se relacionan principalmente con cuadros de diabetes mellitus tipo 2, especialmente en pacientes en tratamiento crónico con el fármaco, circunstancias que no concurrían en este paciente pues el cuadro del paciente (que llevaba poco tiempo en tratamiento con el fármaco) se corresponde más bien con diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de origen autoinmune y factores de riesgo desconocidos, por lo que resulta poco probable su asociación con la toma de cariprazina. Concluye que el diagnóstico de diabetes no contraindica la toma de cariprazina, y que únicamente se debe mantenerse una especial precaución riesgo/beneficio.

En similares términos el informe de inspección sanitaria también expresa que el tratamiento prescrito al paciente resultaba indicado en relación a su patología, y que la introducción del nuevo fármaco, Cariprazina, se realiza con dosis ascendentes (con dosis y descendentes de Risperidona, que se pretende quitar), y que se inicia el 26 de noviembre con 1,5 mg de Cariprazina, hasta llegar a 6 mg, el día 8 de diciembre, y que se realizaron controles analíticos, encontrándose siempre una glucosa dentro de los límites de la normalidad. Expresa la inspección sanitaria que el 16 de diciembre se baja la dosis de Cariprazina (de 6 mg/día a 4,5mg/día) ante el estado de somnolencia que explica el familiar del paciente, y que, pese a que el paciente tenía el antecedente familiar de abuela diabética, no se había motivo para repetir analítica en el mes siguiente al alta, ya que durante el ingreso se habían encontrado siempre valores normales de glucemia en las repetidas analíticas. También explica dicho informe técnico que el cambio de posología de Cariprazina (con dosis crecientes en el cambio de medicación; de risperidona a cariprazina) y posterior descenso una vez estabilizado el paciente hasta llegar a la dosis mínima eficaz, es la pauta habitual en patologías crónicas de debut agudo. En relación con la asistencia a urgencias el 12 de enero de 2021, pone de relieve que el paciente acudió por ardor retroesternal asociado a náuseas y vómitos ese día e imposibilidad para comer, y que el paciente se encontraba en aquel momento estable, afebril, y sin foco de organofocalidad infecciosa ni ningún signo/síntoma de gravedad, y que, además, había un claro motivo patológico que justificaba la sintomatología que presenta, esto es, "candidiasis oral sin datos de gravedad, ni sospecha de afectación sistémica",por lo cual se pautó el tratamiento apropiado con control por su médico de familia. Dicha sintomatología había cambiado cuando el paciente acudió al día siguiente a urgencias, desde la consulta programada de psiquiatría y acompañado por personal de enfermería, momento en el cual se encuentra afectación del estado general, taquicardia y respiración de Kussmaul, y se realiza gasometría que muestra valores muy alterados compatibles con acidosis metabólica, y se canaliza vía central y la analítica pone de manifiesto la situación de hiperglucemia, actuación que se califica muy rápida y encaminada al correcto diagnóstico y tratamiento. Analizando la relación de causalidad entre la administración de cariprazina y la cetoacidosis diabética, la inspección sanitaria pone de relieve que no se ha encontrado en la bibliografía consultada sobre este fármaco la aparición de cetoacidosis y que entre los fármacos antipsicóticos este fármaco es el que con menor frecuencia se ha asociado a diabetes. Citando los informes obrantes en el expediente administrativo de ambos especialistas (endocrinólogo y psiquiatra del Hospital 12 de Octubre) se afirma que la "aparición de cetoacidosis una autentica rareza apenas reportada con algunos antipsicóticos de segunda generación",y "hasta ahora no se descrito ningún caso de cetoacidosis con cariprazina".Concluye la inspección sanitaria que el fármaco citado fue reintroducido al paciente una vez que el paciente consiguió ser estabilizado.

Por lo expuesto, consideramos que procede desestimar la demanda.

DECIMO. - A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, procede imponer las costas a la parte actora al haber sido desestimado el recurso, fijando como cuantía máxima por dicho concepto, la cantidad de 1.500 €.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;