Sentencia Contencioso-Administrativo 208/2026 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 892/2024 de 05 de marzo del 2026

PRIMERO. -El recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Lidia, se dirige contra la Orden 1307/2024, de 8 de agosto de 2024, de la Viceconsejera de Sanidad por la que se desestimó el recurso de reposición interpuesto contra la Orden nº 1035/24, de 30 de junio, de la Viceconsejera de Sanidad, dictada por delegación de la consejera de Sanidad en virtud de la Orden 440/2022, de 28 de marzo.

Expone la actora en su demanda:

- El 10 de mayo de 2017 acudió al Centro de Salud público Las Américas, de Parla siendo atendida por la Dra. Rosario, Col. NUM000, solicitando ser vista por un especialista en Dermatología al presentar queratosis actínicas en frente y cuero cabelludo, a pesar de lo cual no fue remitida, sin motivo.

- Acudió de nuevo al mismo Centro de Salud el 8 de agosto de 2017, siendo atendida por el Dr. Hermenegildo, que pautó un tratamiento que no alivió las molestias y dolores que tenía, dado que dichos fármacos no estaban indicados para la dolencia que estaba comenzando a padecer que sería diagnosticada mucho tiempo después. En dicha visita insistió de nuevo en ser derivada a un dermatólogo, negándose nuevamente el facultativo que la atendió, sin motivo.

- El 22 de agosto de 2017 nuevo al citado centro de salud, siendo atendida por la Dra. María Inmaculada, debido a las molestias y dolores en el cuero cabelludo y al no haber mejorado con el tratamiento que le había sido prescrito en la anterior visita. En esta ocasión la facultativo diagnosticó lesiones en el cuero cabelludo que se corresponden con una dermatitis seborreica. También en esta nueva visita a pesar de su solicitud no fue derivada a un especialista dermatólogo, a pesar de que era evidente que presentaba una enfermedad o desorden en la piel que debía ser tratada por un especialista, para corroborar si efectivamente se trataba de una dermatitis seborreica, o si por el contrario se trataba de una lesión tumoral en la piel.

- El 21 de enero de 2019, acudió de nuevo al citado Centro de Salud al haberse incrementado las molestias y dolores que presentaba en el cuero cabelludo, siendo atendida por el Dr. Nemesio, que diagnostica una lesión de querastosis ulcerada en el cuero cabelludo. En dicha visita fue derivada a un especialista dermatólogo, siendo revisada en el área de Dermatología del Hospital Universitario Infantas Cristina por la Dra. Ruth el 7 de febrero de 2019, que observa una lesión tumoral con superficie costrosa de 15 mm de diámetro y Breslow al menos de 3mm en región fronto parietal izquierda, observando hacia la derecha de esta lesión tumoral un área maculosa grisácea, ocupando en su totalidad tanto la lesión tumoral como la zona maculosa, una extensión aproximada de 30 mm, diagnosticando a mi representada además un melanoma nodular.

Afirma la actora en su demanda que a raíz de todo ello, desde el año 2019 hasta la actualidad, padece un tipo de cáncer de piel denominado melanoma nodular, que ha sido confirmado por el Hospital Universitario Infanta Cristina, identificándose asimismo metástasis relacionadas con dicho melanoma, que han agravado considerablemente su estado de salud, al haber sido detectado dos años después de que presentara las primeras molestias y dolores en la zona, lo que ha derivado en un considerable retraso en la detección, diagnóstico y tratamiento, habiendo podido prevenir incluso el desarrollo del melanoma nodular con un tratamiento preventivo y su detección a tiempo para que no empeorara.

Considera que el Centro de Salud Las Américas realizó un diagnóstico completamente erróneo hasta en tres ocasiones por tres doctores diferentes, desde el 8 de agosto de 2017 hasta el 21 de enero de 2019, lo que derivó en un empeoramiento significativo del estado de salud, pues el melanoma nodular es altamente curable cuando si se diagnostica a tiempo; que se hubiera podido beneficiar de un tratamiento más temprano que hubiera podido evitar el emplazamiento de su estado clínico; considera que se produjo un diagnóstico erróneo por el Centro de Salud Las Américas desde el 8 de agosto de 2017 hasta el 21 de enero de 2019.

Se ha tardado casi dos años en la detección del melanoma, un tiempo excesivo que le ha privado a de recibir el tratamiento adecuado, derivando todo ello en un grave empeoramiento de su estado de salud, complicaciones que sigue teniendo a día de hoy en tanto que no ha recibido un diagnóstico adecuado y un tratamiento a tiempo, el cáncer se ha desarrollado enormemente, y ha vuelto a regresar, continuando a día de hoy con tratamiento para intentar detener el cáncer, que se encuentra en una fase muy avanzada.

Relata en su demanda los daños que ha sufrido como consecuencia del retraso en el diagnóstico, aportando al efecto de acreditar sus dolencias un informe pericial que entiende acredita no solamente la mala praxis que ha sufrido como consecuencia del retraso en el diagnóstico y la pérdida consecuente de oportunidad de instaurar un tratamiento más temprano, sino también para acreditar los daños que dicho proceder le ha provocado, informe elaborado por perito de su elección, concretamente por el Dr. Don Justino.

En su escrito de conclusiones reitera que el diagnóstico de melanoma nodular en estadio avanzado (pT4b N2 M0, estadio IIIC) evidencia una omisión de medios diagnósticos adecuados durante el periodo 2017-2019, y que esta omisión le privó de la oportunidad de un diagnóstico precoz, determinante en el pronóstico del melanoma. Como consecuencia directa del retraso diagnóstico:

1.Tuvo que someterse a una cirugía extensa en marzo de 2019 (ampliación de márgenes, estudio de ganglio centinela, vaciamiento ganglionar y parotidectomía izquierda) al confirmarse metástasis ganglionar.

2. Requirió tratamiento adyuvante con Nivolumab desde junio de 2019 hasta mayo de 2020.

3. Sufrió una recaída en julio de 2021, con aparición de metástasis ganglionares intraparotídeas del melanoma, que requirió nueva intervención quirúrgica (parotidectomía derecha y vaciamiento cervical) el 24 de agosto de 2021.

4. Desarrolló como secuela postquirúrgica una parálisis facial derecha con lagoftalmos asociado, aunque posteriormente experimentó mejoría.

5. Precisó tratamiento radioterápico adyuvante entre octubre y noviembre de 2021.

Considera que la prueba practicada a su instancia, fundamentalmente el informe pericial por ella aportado y elaborado por perito de su elección, por el Dr. Justino, acredita de manera concluyente:

1. La existencia de una omisión relevante en la derivación a dermatología durante un periodo crítico (mayo 2017-enero 2019).

2. La importancia del diagnóstico precoz en el melanoma y su impacto directo en el pronóstico.

3. La relación causal entre la demora diagnóstica y la aparición de metástasis ganglionares.

4. La pérdida de oportunidad terapéutica que ha sufrido mi representada como consecuencia de dicha demora.

SEGUNDO. - Por su parte, la administración demandada se opone a la demanda pues considera que la atención prestada a la paciente fue en todo momento correcta y conforme con la buena praxis. Cita en su escrito los siguientes informes:

- el Informe del jefe de Sección de Oncología, del jefe de Sección de Dermatología y del jefe de Sección de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Infanta Cristina de 21 de octubre de 2021, señala que la misma, no tiene cabida alguna, pues: "El número de visitas realizadas por la paciente a las diferentes consultas y pruebas desde 2019 hasta la actualidad es innumerable. No cabe posibilidad de alegar falta de atención o seguimiento de la paciente."

Además, en relación con la secuela por parálisis facial indica que:

"(...) tal parálisis facial no existe, sino que se trata de una paresia facial de carácter temporal. Dicho síntoma es derivado de la ¡intervención realizada en fecha 24 de agosto de 2021 para parotidectomía derecha y vaciamiento ganglionar. En los consentimientos informados de ambas técnicas consta con total claridad que tal afectación es un riesgo frecuente y típico de este tipo de intervenciones.

Una vez conocida la aparición del citado riesgo en la paciente se procedió a solicitar desde ORL seguimiento tanto por servicio de rehabilitación como de oftalmología. En fecha 19 de enero de 2022 consta en la Historia Clínica de la paciente que ha hecho rehabilitación con mejoría de la paresia facial. Por lo tanto, consideramos que no cabe posibilidad de atender a la alegación de la paciente por cuanto que es un riesgo frecuente, típico y aceptado por ella misma tal como consta en Consentimiento informado y porque se han puesto por parte del centro todas las medidas disponibles para facilitar su mejoría, tal como se ha descrito finalmente en el mes de enero de 2022."

- el Informe de la médica de Familia del Centro de Salud Las Américas de 10 de abril de 2022, que describe los antecedentes de la paciente y los hechos, y resume las actuaciones realizadas de la siguiente manera:

"Consultas por parte de la paciente en relación con piel del cuero cabelludo desde 2010 con diagnósticos de dermatitis seborreica y 2017 queratosis actínicas con tratamiento pautado por los diferentes médicos que tratan a la paciente. Derivación a Dermatología enero 2019 con motivo de consulta: "lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo, ruego valoración"

Consulta dermatología 29/01/2019 que refiere en la historia anamnesis "lesión costrosa en cuero cabelludo de dos o tres meses de evolución, que había aumentado de tamaño rápidamente y le producía molestias con el roce. Se realiza biopsia de la misma".

Después de consulta de Dermatología diagnóstico y tratamiento por parte de Dermatología, Otorrinolaringología y Oncología. Derivación a Oftalmología el 01/09/2021 por afectación ocular humolateral tras intervención del proceso oncológico".

Del mismo resulta que la paciente ha sido sometida a múltiples evaluaciones y tratamientos especializados debido a la evolución y complicaciones de su condición dermatológica, que ha requerido intervenciones de diversos médicos especialistas a lo largo de los años.

- el Informe de la Inspección Sanitaria, de 31 de agosto de 2023, que concluye:

"Las actuaciones de los Servicios de Dermatología, ORL y Oncología, Radiología y Pruebas Especiales, Endocrinología, del Hospital Universitario Infanta Cristina se han ajustado rigurosamente a los conocimientos actuales de la medicina;

Los tiempos de espera para consultas, pruebas diagnósticas, cirugías, han sido más breves que la media de los indicadores de la Comunidad de Madrid.

La paciente sufrió paresia transitoria (que no parálisis) del nervio facial durante la cirugía de parótida derecha con monitorización intraoperatoria del mismo. En abril de 2022 se encontraba resuelta.

La progresión de enfermedad que actualmente sufre la paciente se corresponde con el pronóstico de la neoplasia en la fecha de solicitud de asistencia sanitaria, enero de 2019."

- la Comisión Jurídico Asesora de la Comunidad de Madrid en su Dictamen de 16 de mayo de 2024, que, tras la exposición de los hechos y fundamentos de derecho, respalda las conclusiones de los informes anteriores considerando procedente desestimar reclamación de responsabilidad patrimonial al no al no haberse acreditado la existencia de mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada.

En su escrito de conclusiones sostiene las realizadas en su escrito de contestación a la demanda, reforzando su criterio de que la atención prestada a la paciente fue en todo momento correcta y conforme con la buena praxis. Entiende que el criterio mantenido en los informes a los que se refiere en su escrito de contestación a la demanda se ha visto reforzado por el informe Médico Pericial de praxis, de 26 de diciembre de 2024, del Dr. Humberto, Médico especialista en Medicina y Cirugía, aportado por la aseguradora codemandada.

En el mismo sentido se ha expresado RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA (Antes SHAM), citando los acertados los razonamientos que resultan de la Orden 1035/24, de 30 de junio, dictada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, confirmada por la Orden 1317/2024, de 8 de agosto, que desestima el recurso de reposición. Pone de relieve que el Informe Pericial evacuado por el Dr. Humberto, licenciado en Medicina y Cirugía y especialista en otorrinolaringología, por ella aportado acredita la correcta atención sanitaria que fue prestada a la paciente, pero lo cual no cabe estimar que concurran los requisitos que acrediten la existencia responsabilidad patrimonial de la administración.

TERCERO. - El artículo 106.2 de la Constitución española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El artículo 32.1 y 2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Y, el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, dispone:

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. .../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

En materia de responsabilidad patrimonial de la Administración la doctrina jurisprudencial recogida, entre otras, en las STS de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La STS, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la STS de 25 de septiembre de 2007 que "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". E, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo, 23 de mayo, 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995, 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996, 16 de noviembre de 1998, 20 de febrero, 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine qua non , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( STS de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( STS de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO. - En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la STS de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que, para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006, sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003)".

Se ha de precisar que cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, la STS de 9 de octubre de 2012 declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la "lex artis"(...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la STS de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza, no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO. - La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso pasa por examinar los elementos probatorios aportados, así como por valorarlos en su conjunto según las reglas de la sana crítica puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Conforme a una jurisprudencia pacífica y consolidada (de la que son exponentes, entre otras, las SSTS de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018), las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la lex artis ad hoc, en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la STS de 4 de junio de 2013).

Añadir que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal". Lo mismo habían declarado antes las SSTS de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010, de la misma Sala.

Así lo declaraba también la STS de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera al decir que:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo)".

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011, al declarar:

"En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

SEXTO. - Puesto que en la demanda se imputa responsabilidad patrimonial a título de pérdida de la oportunidad, interesa también citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

< Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la pérdida de oportunidad [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una falta de servicio".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que "Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que "acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible. Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la "facilidad de la prueba", aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

SEPTIMO. - El carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas hace necesario tener en cuenta la información de carácter técnico suministrada al tribunal, bien a través de los informes periciales aportados al proceso, o bien a través de los informes técnicos incorporados al expediente administrativo.

En relación con los informes periciales, se ha de señalar de conformidad con la jurisprudencia que ha sido citada ninguno de ellos acredita por sí mismo, ni de una forma irrefutable, el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En el presente caso la parte actora, elaborado por don Justino, quien en cuanto a sus méritos y titulación dice: "Máster en praxis médica y daño corporal. U. Alcalá de Henares Ldo. en Derecho. UNED".

Dicho informe pericial contiene consideraciones generales en relación con las características básicas de la enfermedad de las tasas de mortalidad del melanoma. Describe su objeto en los sin tintes términos:

"Se trata de valorar las asistencias sanitarias prestadas desde el día 10 de mayo de 2017, fecha en la que acude a consulta por lesión en piel localizada en la frente y en cuero cabelludo. Fue diagnosticada de queratitis actínica. Desde entonces ha solicitado frecuente e insistentemente a su médico a Atención Primaria ser derivada a su Dermatólogo, siendo denegada dicha petición en todas las ocasiones.

La lesión progresa y nuevamente se diagnostica como dermatitis seborréica y tratada con corticoides tópicos (Mometasona solución).

No es sino hasta el 21 de enero de 2019 en que es remitida al Dermatólogo por el Dr. Nemesio. (la paciente solicitó cambio de médico) con un diagnóstico de "lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo".

Con fecha 29 de marzo de 2019 se recibe el informe del Dermatólogo en el que definitivamente se informa de: melanoma maligno invasor."

El Dr. Justino describe en su informe las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, refiriéndose a las fuentes clínicas derivadas de la historia clínica aportada por el centro de salud las Américas, de Parla, así como del Hospital Universitario Infanta Cristina, centro hospitalario en el cual fue vista la paciente por primera vez el día 7 de febrero de 2019, al que había sido derivada por su centro de salud el día 21 de enero, con el diagnóstico de "Lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo". También son citadas en el informe las fuentes no clínicas en referencia a la exploración que realizó de la paciente el día 4 de noviembre de 2019.

En dicha exploración física del paciente considera el perito que se evidencia:

"Cicatriz residual en cuero cabelludo de 2-3 cm. diámetro consecuente con la extirpación de la lesión tumoral extirpado en marzo 2019. Se llevó a cabo injerto de piel en la zona afectada. Proceso cicatrizal normal, sin hipertrofia ni signos de infección.

Presenta signos claros de cuadro depresivo con tendencia emocional a la tristeza y llanto por haber sufrido una falta de asistencia precoz ante el cuadro maligno que presentaba."

El citado informe, en el apartado nexo causal,contiene las siguientes consideraciones:

"En el momento de la exploración la paciente fue ya intervenida de su lesión tumoral y exéresis de ganglios laterocervicales metastásicos. El diagnóstico precoz es fundamental en este tipo de tumores para conseguir alta probabilidad de supervivencia.

Durante más de año y medio la paciente ha solicitado ser vista por un especialista en Dermatología. Se le negó insistentemente esta oportunidad, por lo que se diagnostica finalmente en marzo de 2019, previo cambio de médico que sí realiza la interconsulta y por fin diagnosticada.

La paciente ha sufrido una pérdida de oportunidad que hubiese evitado la metástasis del tumor y recibido un tratamiento más rápido y con menor riesgo.

La omisión del médico de A. Primaria ha sido la causa de la prolongación del padecimiento y la aparición de la metástasis ganglionar. Siguiendo el aforismo "res ipsa loquitur", podemos deducir que el nexo de causalidad entre la omisión de la acción (derivación al especialista) y el resultado (tumor metastático) es cierto, directo y total."

Pone de relieve el Dr. Justino en su informe la importancia de realizar un diagnóstico precoz, así como la de instaurar un tratamiento temprano.

Considera que "En el caso analizado, se ha podido constatar cómo no se ha propiciado el diagnóstico precoz a pesar de la insistencia de la enferma para que fuese valorada por un especialista.

Uno de los recursos que sí disponemos en el Servicio Público de Salud madrileño es la potenciación del diagnóstico precoz, y para ello están a nuestro alcance los especialistas adecuados en todos y cada uno de nuestros Centros Hospitalarios.

De haberse diagnosticado con prontitud se hubiera evitado la existencia de metástasis que constan en la Historia Clínica. Aunque hubiese que someter a la paciente a la Cirugía y al tratamiento quimioterápico, al hacerlo precozmente, se habría disminuido considerablemente el riesgo de mortalidad, tal y como se contempla en la bibliografía consultada. Estamos pues, ante un caso de mal praxis por no haber utilizado los medios técnicos y recursos humanos que sí estaban a nuestro alcance para este caso "ad hoc".

La paciente se ha visto sometida a una PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD terapéutica, ya que no se ha seguido el protocolo vigente y conocido por los Servicios Sanitarios de nuestra Comunidad. Como consecuencia de ello se ha provocado undaño moral importante en la paciente, y que ha dado lugar a esta reclamación patrimonial."

El informe pericial elaborado por el Dr. Justino también contiene una valoración del daño, así como una determinación de los criterios de conformidad con los cuales ha establecido dicha valoración.

OCTAVO. - A instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada ha sido incorporado a las actuaciones el informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente por el Doctor don Humberto, quien, en cuanto a su titulación y méritos, dice en su informe lo siguiente:

"Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Otorrinolaringología desde 1983. Jefe de Sección de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid (hasta octubre de 2016). Jefe de Servicio en funciones (hasta octubre de 2019). Secretario General de la Sociedad Española de O.R.L. y Patología Cérvico-Facial. (2009-2012). Miembro de la Comisión Científica y de Investigación del Ilustre Colegio de Médicos de la Comunidad de Madrid. Profesor Asociado del Departamento de Morfología de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Profesor Honorario del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid."

Describe el objeto de su informe al decir que analiza "la asistencia médica prestada a Doña Lidia en el Centro de Salud "Las Américas", en el Hospital "Infanta Cristina" y "12 de Octubre" de Madrid, en el diagnóstico y tratamiento de un melanoma de cuero cabelludo con afectación ganglionar parotídea y cervical."

También describe las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, realizando comentarios generales en relación con los melanomas cutáneos, y su tratamiento.

En el apartado que denomina "análisis de la praxis médica", dicho informe dice lo siguiente:

"a) Sobre la actuación en Atención Primaria en el CS "Las Américas":

En la sucesión de hechos clínicos que existe referenciada en la documentación clínica aportada del Centro de Salud la primera referencia a cualquier lesión cutánea es el 10 de mayo de 2017, donde se refiere la existencia de varias queratosis actínicas en frente y cuero cabelludo.

Las queratosis actínicas son lesiones cutáneas producidas por la exposición al sol, se llaman queratosis porque ocurre un aumento de la queratina en la superficie de la piel. No son lesiones que se puedan considerar malignas y solo precisan de una cierta observación por parte del paciente para referir si hay cambios.

La siguiente referencia a algo de esta índole es el 22 de agosto de 2018, donde se refiere que existen lesiones en cuero cabelludo diagnosticadas de dermatitis seborreica. De nuevo se trata de lesiones que no revisten ningún tipo de sospecha de malignidad.

La siguiente consulta fue el 21 de enero de 2019 donde se refiere que existe una lesión que era tóxica ulcerada en el cuero cabelludo. En ese momento se tomó la decisión de derivar a la paciente de forma preferente al dermatólogo.

En este momento existían ya unos datos que hacían sospechar una posibilidad de malignidad, se trataba de la ulceración de la lesión. Los médicos actuaron de forma correcta derivando de forma preferente a la paciente al servicio de Dermatología, donde fue estudiada apenas 8 días después.

Como se desprende de esta actuación, en cuanto surgió la más mínima sospecha de posibilidad de lesión maligna la paciente fue urgentemente derivada al especialista.

En la reclamación se hace referencia a que no se envió a la paciente al especialista de Dermatología en mayo de 2017. Es necesario aclarar que en ese momento no existía ninguna razón para que actuara un especialista y el médico de Atención Primaria era capaz de poder tratar, como así hizo, las lesiones no sospechosas de malignidad que la paciente presentaba en ese momento. La misma paciente en la primera consulta en Dermatología afirmó que la lesión ulcerada del cuero cabelludo le apareció dos o tres meses antes.

Si la paciente hubiera acudido a la consulta del especialista en mayo de 2017 o agosto de 2018, nada habría cambiado el curso clínico de su enfermedad, puesto que en ese momento no tenía ninguna lesión sospechosa de malignidad y el especialista no hubiera hecho nada más que lo que hizo el médico de Atención Primaria.

En la demanda se refiere por parte de la actora:

"Mi representada nuevamente acude al Centro de Salud "Las Américas" el 8 de agosto de 2017, no conforme con el diagnóstico previo efectuado por la Dra. Rosario, siendo atendida por el Dr. Hermenegildo, que pautó un tratamiento consistente en Ketoconazol 20mg 100 o gel, sin embargo este tratamiento no alivió las molestias y dolores que tenía mi representada, en tanto que dichos fármacos están indicados para el tratamiento de infecciones fúngicas de la piel, sarpullidos, etc., muy lejos de la dolencia que estaba comenzando a padecer mi mandante, que sería diagnosticada mucho tiempo después ante la reticencia de los facultativos del Centro Salud público "Las Américas-Parla" de proceder a la derivación a un especialista dermatólogo. En esta ocasión, la Sra. Lidia insistió nuevamente en ser derivada a un especialista dermatólogo, negándose nuevamente el Dr. Hermenegildo sin motivo aparente".

En esta segunda visita tampoco existía ningún tipo de sospecha que hiciera necesaria la implicación de un especialista y se le prescribió un tratamiento efectivamente para los hongos en la piel que forma parte de lo habitual en las dermatitis seborreicas.

También afirma la demanda:

"Asimismo, en fecha 21 de enero de 2019, casi dos años después de la primera vez que acude mi representada al Centro de Salud "Las Américas", al haber incrementado más aún las molestias y dolores que presentaba en el cuero cabelludo, y tras haber solicitado hasta en tres ocasiones ser derivada a un especialista dermatólogo, siendo denegada esta solicitud tres veces sin justificación alguna, ya que resulta incuestionable que mi representada, desde la primera vez que acude a la consulta el pasado 22 de agosto de 2017, presentaba una enfermedad o desorden cutáneo que hubiera sido correctamente diagnosticado a tiempo por un especialista dermatólogo, y no por un médico de familia, habiendo sido evitado de este modo que dicha enfermedad pudiera empeorar y derivar en un cáncer por no haber realizado el tratamiento a tiempo ante la falta de diagnóstico de un especialista dermatólogo".

A la luz del cuadro clínico y la sintomatología de la paciente, en ningún caso en agosto de 2017 y mucho menos en mayo de 2017 presentaba la lesión que posteriormente fue diagnosticada como melanoma.

La lesión diagnosticada en enero de 2019 era una tumoración de 15 mm por 3 mm de profundidad es por tanto una lesión muy reciente y que no llevaba tantos meses de evolución y mucho menos 2 años como se pretende afirmar en el documento de la demanda.

La derivación al especialista se llevó a cabo en el momento correcto, incluso en el mismo escrito de demanda se afirma:

"De este modo, en fecha 21 de enero de 2019 es atendida en esta ocasión en el Centro de Salud "Las Américas" por el Dr. Nemesio, que diagnostica a mi representada una lesión de querastosis ulcerada en el cuero cabelludo, diagnóstico que suele ser considerado como un precáncer dado a que, de no ser tratado a tiempo, se puede convertir en cáncer de piel de células escamosas".

Efectivamente una lesión de esas características sí que supone una sospecha de malignidad y por tanto debe derivarse a un especialista para que actúe de forma consecuente. Esto fue lo que hicieron los médicos del centro de salud "Las Américas" en Parla.

Tampoco es cierto como se afirma en la Demanda:

"A raíz de todo ello, desde el año 2019 hasta la actualidad, mi representada padece un tipo de cáncer de piel denominado melanoma nodular, que ha sido confirmado por el Hospital Universitario Infanta Cristina, identificándose asimismo metástasis relacionadas con dicho melanoma, que han agravado considerablemente su estado de salud, al haber sido detectado todo ello dos años después de que mi representada presentara las primeras molestias y dolores en la zona".

Es absolutamente incierto que la lesión que presentaba la paciente estuviera presente en mayo de 2017 y por tanto tuviera casi 2 años de evolución antes de ser diagnosticada.

Por tanto, debo concluir que la actuación de los médicos de Atención Primaria en el Centro de Salud fue absolutamente correcta y adecuada al protocolo vigente y a la sintomatología y lesiones que presentaba la paciente realizando la derivación al especialista en el momento oportuno cuando la lesión todavía era pequeña y susceptible de tratamiento, sin que existiera ningún tipo de retraso diagnóstico.

b) Sobre el diagnóstico y tratamiento del melanoma en el Hospital Universitario "Infanta Cristina" de Parla.

La paciente fue derivada al servicio de Dermatología del HUIC desde atención primaria y 8 días después de la derivación fue vista en dicha consulta.

En esta consulta desde el primer momento se tomó en consideración el cuadro clínico de la paciente y se decidió hacer una biopsia, asimismo se solicitaron todas las pruebas pertinentes para llegar a un diagnóstico exacto. Además de la biopsia se solicitaron todas las pruebas de imágenes necesarias para llegar al adecuado estadiaje de la lesión (Ecografía, TAC completo del cuerpo, PET-TAC) y ver si existía algún tipo de afectación sistémica. Todas estas pruebas son los métodos de mayor tecnología y seguridad para el diagnóstico de las lesiones tumorales punto la PET-TAC es la prueba más moderna y fidedigna para diagnosticar la extensión de los tumores en el organismo. Todas estas pruebas apuntaban a que existía una lesión cutánea maligna.

La biopsia confirmó que se trataba de un melanoma nodular con Breslow de 3,4 mm. esta última cifra es un valor que atribuye mayor o menor extensión del tumor dependiendo de su grosor en el plano vertical y la afectación en milímetros de la piel.

El diagnóstico realizado por Dermatología de melanoma nodular estadío T3b N0 M0 era absolutamente correcto y se había realizado por medio del estudio clínico que recomiendan los protocolos de actuación y en un plazo absolutamente correcto.

Tras consultar en caso en el Comité de Tumores, que es un foro en donde los diferentes especialistas del hospital que están implicados en la responsabilidad del tratamiento de este tipo de tumores, dan su opinión y llegan a un consenso terapéutico, se decidió que el mejor tratamiento para la paciente era la resección de la lesión y el estudio del llamado ganglio centinela.

El estudio del ganglio centinela es una técnica de diagnóstico y extensión de los tumores malignos muy reciente y moderna. Lo que se realiza es una disección de la zona en la que están los ganglios que con más frecuencia se encuentran afectados por el tumor diagnosticado. Se utiliza para ello un radioisótopo que se inyecta en el tumor y se busca este radioisótopo en dichos ganglios; en el ganglio que más capta el radioisótopo se realiza una biopsia del mismo para ver si se encuentra afectado por la lesión maligna. De esta forma se sabe si existe afectación ganglionar y se toma la decisión de realizar una extirpación de todos los ganglios regionales.

Esta fue la técnica utilizada en esta paciente y al resultar positivo el ganglio centinela que se encontraba en la región parotídea del mismo lado del tumor se tomó la decisión de ampliar la resección tumoral y extirpar al mismo tiempo la glándula parótida con sus ganglios intra parotídeos y realizar un vaciamiento cervical de las áreas dos y 3 de ganglios del cuello.

Todo este proceso quirúrgico constituye una conducta médica absolutamente correcta, moderna e impecable, que fue realizada de forma absolutamente correcta por todo el equipo asistencial, tanto quirúrgico, como médico del hospital de Parla.

Es necesario constatar en este punto que la paciente sufrió una paresia parcial del nervio facial del lado operado que se recuperó en apenas un mes. Esta complicación es un riesgo particular del aparato directo mía realizada y como tal figuraba en el consentimiento informado que firmó la paciente antes de la intervención y en ningún caso constituye una mala práctica coma de hecho su recuperación fue absolutamente completa.

c) Sobre el seguimiento postoperatorio:

Desde la intervención realizada el 26 de marzo de 2019 la paciente fue estrechamente seguida en las diferentes consultas de los servicios implicados principalmente ORL, Dermatología y Oncología. Desde marzo de 2019 a junio de 2021, existen más de 20 visitas clínicas realizadas en las diferentes consultas de estos servicios. En todas ellas se llevó a cabo un estudio clínico y una exploración completa y se realizaron las pruebas necesarias para descartar alteraciones o nuevas recidivas de la tumoración de la paciente. Se repitieron pruebas de imagen coma se realizaron varias PET-TAC e incluso se realizó biopsia de las lesiones sospechosas que podía padecer la paciente, en todas ellas no se objetivó ningún tipo o signo de malignidad o recidiva de la tumoración.

Todo el seguimiento clínico que se realizó tras la primera cirugía es absolutamente correcto y exhaustivo.

d) Sobre el diagnóstico y tratamiento de la recidiva ganglionar derecha:

El 16 de julio de 2021 la paciente notó una tumefacción mandibular derecha y acudió a Urgencias. Allí se tomó la correcta decisión de ponerse en contacto con el servicio de ORL para que valorara la posible recidiva tumoral.

En esta consulta se realizó una PAAF de la lesión aparecida en la parótida derecha y se solicitó una nueva PET-TAC.

Ante la sospecha de una recidiva se realizó una biopsia mediante aspiración con una aguja de la lesión y una posterior citología de la misma y se solicitó la prueba que nos podía dar la pista sobre la posible extensión de esta nueva lesión.

La actuación en ORL en este momento fue absolutamente correcta y diligente. El diagnóstico de la recidiva se hizo de forma muy rápida y sin retrasos.

Tras confirmarse la malignidad de la lesión localizada en la parótida derecha se tomó la decisión de realizar un nuevo tratamiento quirúrgico mediante la extirpación de la parótida del lado contrario y de los ganglios linfáticos del cuello susceptibles de poder estar afectados.

Esta indicación quirúrgica es absolutamente correcta y acorde a las necesidades clínicas de la paciente.

Esta cirugía se llevó a cabo apenas un mes después del diagnóstico de la recidiva coma fue realizada por el servicio de ORL como la primera ya referida y cursó sin incidencias.

En el escrito de demanda se refiere:

"A consecuencia de los hechos descritos en los descriptivos anteriores, y, sobre todo, de las constantes demoras en cuanto a diagnóstico previo, revisiones y tratamiento, se produjeron los siguientes daños a mi mandante:

Como secuela postcirugía: parálisis facial derecha en evolución con lagoftalmos asociado.

Recaída de metástasis ganglionares intraparotídeas de melanoma".

Es cierto que la paciente padeció en el posoperatorio inmediato de esta segunda cirugía una parálisis facial que en un principio era de grado alto en su hemicara derecha.

Como hemos comentado anteriormente, la parálisis facial es un riesgo particular de la cirugía de la parótida como figura en el consentimiento informado que la paciente firmó. En este caso se trataba de una afectación facial de mayor intensidad que la previa, pero que se acabó recuperando, como era lógico, al cabo de unos meses mediante un tratamiento rehabilitador. También hemos dicho y reafirmamos ahora que este tipo de lesiones de los nervios de la cara durante las cirugías de parótida no son consecuencia de ninguna mala práctica o negligencia, son simplemente consecuencias de la manipulación quirúrgica y son pasajeras.

También quiero aclarar que la recaída de las metástasis ganglionares intra parotídeas del melanoma no son secundarias a una demora o mal diagnóstico que en este caso no se produjeron, sino que son consecuencia de la agresividad que los tumores tipo melanoma presentan en muchos casos.

Lo que sí es un hecho constatable es que, en la actualidad, o al menos en lo que se desprende de la documentación clínica aportada, la paciente se encuentra libre de su tumor maligno y sin ningún tipo de secuela física."

Las conclusiones periciales del informe al que nos venimos refiriendo, de fecha de 26 de diciembre de 2024, son del siguiente tenor:

"1.- La paciente sufrió un melanoma, desde 2 o 3 meses antes, en el cuero cabelludo que fue diagnosticado en enero de 2019, cuando era de pequeño tamaño.

2.- En las visitas previas en Atención Primaria no existía ninguna lesión sospechosa que hiciera necesaria la derivación a Dermatología.

3.- No existió retraso diagnóstico de ningún tipo en la actuación en el centro de salud por parte de los médicos de Atención Primaria. La derivación a Dermatología se llevó a cabo en el momento oportuno en el que se constató sospecha de malignidad.

4.- El diagnóstico realizado por Dermatología de melanoma nodular estadío T3b N0 M0 era absolutamente correcto y se había realizado por medio del estudio clínico que recomiendan los protocolos de actuación y en un plazo absolutamente correcto.

5.- Se indicó un tratamiento quirúrgico que era el adecuado a su proceso patológico.

6.- La cirugía y todas sus circunstancias constituyen con una técnica moderna e impecable, que fue realizada de forma absolutamente correcta por todo el equipo asistencial, tanto quirúrgico, como médico del hospital de Parla.

6.- La paresia facial que padeció tras esta cirugía era un riesgo particular de esta cirugía coma a que estaba contemplado en el consentimiento informado y que se resolvió en apenas un mes.

7.- Todo el seguimiento clínico que se realizó tras la primera cirugía es absolutamente correcto y exhaustivo. Más de 20 visitas realizadas por los tres servicios clínicos implicados.

8.- La actuación médica cuando apareció la recidiva en el lado derecho fue absolutamente correcta y diligente. El diagnóstico de la recidiva se hizo de forma muy rápida y sin retrasos.

9.- El nuevo tratamiento quirúrgico y la radioterapia postoperatoria constituían una indicación terapéutica correcta.

10.- Todo el proceso terapéutico fue realizado de forma correcta en los hospitales de Parla y "12 de Octubre".

11.- La parálisis facial que sufrió es un riesgo particular de la cirugía de la parótida como figura en el consentimiento informado que la paciente firmó. Este tipo de lesiones de los nervios de la cara durante las cirugías de parótida no son consecuencia de ninguna mala práctica o negligencia, son simplemente consecuencias de la manipulación quirúrgica y son pasajeras. Se resolvió en unos meses mediante tratamiento rehabilitador.

12.- Al final del proceso la paciente se encuentra libre de su enfermedad y sin secuelas significativas. Todo ello a pesar de la grave enfermedad tumoral maligna que padecía.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

La atención médica practicada a esta paciente para el tratamiento del melanoma nodular que padecía fue correcta a todos los niveles en Atención Primaria y en los hospitales de Parla y "12 de Octubre".

No existió retraso en el diagnóstico, ni en el tratamiento que fue realizado de forma correcta y en plazos adecuados.

Toda la actuación médica en este caso es acorde a la más estricta "Lex Artis ad hoc"

NOVENO. - Consta en el expediente administrativo el informe de la inspección sanitaria ya citado, de 31 de agosto de 2023, que concluye:

"Las actuaciones de los Servicios de Dermatología, ORL y Oncología, Radiología y Pruebas Especiales, Endocrinología, del Hospital Universitario Infanta Cristina se han ajustado rigurosamente a los conocimientos actuales de la medicina;

- Los tiempos de espera para consultas, pruebas diagnósticas, cirugías, han sido más breves que la media de los indicadores de la Comunidad de Madrid.

- La paciente sufrió paresia transitoria (que no parálisis) del nervio facial durante la cirugía de parótida derecha con monitorización intraoperatoria del mismo. En abril de 2022 se encontraba resuelta.

- La progresión de enfermedad que actualmente sufre la paciente se corresponde con el pronóstico de la neoplasia en la fecha de solicitud de asistencia sanitaria, enero de 2019."

Con carácter previo al mismo fue solicitado en el curso del expediente incoado como consecuencia de la reclamación formulada por la aquí actora, el Informe de la médica de Familia del Centro de Salud Las Américas, de fecha 10 de abril de 2022, en el que dice:

"Consultas por parte de la paciente en relación con piel del cuero cabelludo desde 2010 con diagnósticos de dermatitis seborreica y 2017 queratosis actínicas con tratamiento pautado por los diferentes médicos que tratan a la paciente. Derivación a Dermatología enero 2019 con motivo de consulta: "lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo, ruego valoración"

Consulta dermatología 29/01/2019 que refiere en la historia anamnesis "lesión costrosa en cuero cabelludo de dos o tres meses de evolución, que había aumentado de tamaño rápidamente y le producía molestias con el roce. Se realiza biopsia de la misma".

Después de consulta de Dermatología diagnóstico y tratamiento por parte de Dermatología, Otorrinolaringología y Oncología. Derivación a Oftalmología el 01/09/2021 por afectación ocular humolateral tras intervención del proceso oncológico".

DECIMO. - Señalábamos más arriba que el carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas hace necesario tener necesariamente en cuenta la información y datos que han sido traídos al proceso a través de los informes técnicos incorporados al expediente de responsabilidad patrimonial de la administración que ha sido tramitado, así como de los informes periciales aportados por ambas partes al proceso.

Nos hemos referido más arriba a los informes citados, y hemos hecho especial referencia al contenido del informe pericial aportado por la actora, así como al contenido del informe pericial aportado por la compañía aseguradora de la administración demandada.

También nos hemos referido más arriba a las reglas sobre la carga de la prueba, así como a los criterios de valoración, de conformidad con las reglas de la sana crítica, de los informes periciales habida cuenta de que la jurisprudencia del Tribunal Supremo nos ilustra acerca de que ninguno de ellos acredita por sí mismo, ni de una forma irrefutable, el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas. No existen reglas generales preestablecidas para valorar los informes periciales salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

Realizando dicha valoración de los informes periciales aportados al proceso, y teniendo cuenta los datos derivados de historia clínica de la paciente, de los que se hacen eco los citados informes periciales, entendemos que tiene mayor peso, mayor explicación, y un detallado análisis de las actuaciones llevadas a cabo con anterioridad al diagnóstico del melanoma, así como con posterioridad a su diagnóstico de intervenciones quirúrgicas, y tratamientos prescrito a la paciente, el informe pericial aportado por la compañía aseguradora de la administración demandada.

Dicho informe pericial, a su vez, resulta coincidente en la valoración que de la asistencia prestada a la paciente ha realizado el informe de inspección sanitaria al cual, también, nos hemos referido más arriba.

Recordemos que el informe pericial aportado por la actora considera que se produjo un diagnóstico tardío del melanoma, privando a la paciente de la oportunidad de mejorar el pronóstico de la paciente, así como de instaurar más tempranamente un tratamiento, en el caso de que el melanoma hubiera sido diagnosticado en las visitas que al centro de salud las Américas, de Parla, realizó la paciente en el año 2017.

La actora, en base al citado informe pericial elaborado por el Dr. Justino, considera que se le han producido daños y perjuicios susceptibles de valoración económica, y ciertos, le imputa a la administración demandada a título de pérdida de oportunidad. Como ha quedado señalado más arriba la actora ha insistido en su demanda, así como en su escrito de conclusiones, en sus reiteradas solicitudes de ser remitida a un especialista en dermatología, en cada una de las visitas que realizó al médico de atención primaria en el año 2017; considera la actora que en dicha época, esto es, en el año 2017, podría haber sido diagnosticada la grave patología que le fue diagnosticada en el año 2019 pues hubiera podido diagnosticarse el melanoma, y, no habiéndose diagnosticado a tiempo por falta de remisión a un especialista, se le privó de la posibilidad de recibir un tratamiento adecuado lo que ha supuesto un grave empeoramiento de su estado de salud.

El informe pericial por ella aportado consideramos que resulta claramente insuficiente. Dicho informe no contiene análisis alguno que indique que el diagnóstico realizado en las visitas que la paciente realizó al médico de atención primaria en el año 2017, así como en el año 2018, hubiera sido incorrecta o erróneo. Tampoco nos proporciona ninguna información acerca de los motivos por los cuales la paciente debió de ser remitida en aquel tiempo a un especialista en dermatología. Se limita a afirmar una cuestión no sometida a ningún debate habida cuenta de que se trata de una cuestión absolutamente admitida por la ciencia médica, como es la importancia de realizar un diagnóstico temprano, así como de instaurar un tratamiento correcto o y temprano. Se limita a afirmar, sin explicar el porqué, que un diagnóstico más temprano hubiera evitado la presencia de metástasis. También se limita a afirmar que aún cuando hubiera sido necesario, como se hizo, el tratamiento quirúrgico de la paciente y el tratamiento quimioterápico, se hubiera disminuido considerablemente el riesgo de mortalidad si dichos tratamientos se hubieran instaurado precozmente. Se limita a afirmar la pérdida de oportunidad terapéutica por no haberse seguido los protocolos vigentes y conocidos por los servicios sanitarios. Sin embargo, no dice cuáles son los protocolos que han sido incumplido.

Atendiendo a los datos de las visitas al médico de atención primaria que realizó la paciente con anterioridad al día 21 de enero de 2019, siguiendo lo expresado por el Dr. Justino en su informe, observamos que la paciente acudió el día 10 de mayo de 2017, siendo vista por el Doctor Rosario, y diagnosticada de varias queratosis actínicas en frente y cuero cabelludo; el día 8 de agosto de 2017 la paciente fue vista por el Doctor Hermenegildo. En el centro de atención primaria, y en agosto de 2018 por la Dra. María Inmaculada., quien diagnosticó "Lesiones en cuero cabelludo. dermatitis seborréica."

También contiene dicho informe una referencia somera a la visita que realizó la paciente el día 21 de enero de 2019 a su centro de salud, fecha en la cual el Dr. Nemesio derivó a la paciente al dermatólogo con el diagnóstico de "Lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo". La paciente fue vista por el servicio de dermatología del hospital universitario infanta Cristina, el día 7 de febrero de 2019, quien emitió el juicio clínico de melanoma nodular pendiente de completar estudio de extensión, solicitando se analítica, TAC de cuello-tórax-abdomen-pelvis y ECO de cuello, citando la paciente para revisión en dermatología oncológica.

Sin embargo, el informe pericial aportado de contrario contiene explicaciones más detallada en relación con las actuaciones llevadas a cabo por los médicos de atención primaria en el año 2017, en el año 2018, y en el año 2019.

Hemos de centrarnos en lo acontecido con anterioridad a la fecha en la cual fue diagnosticada la paciente de melanoma habida cuenta de que la pretensión que se formula se refiere, en cuanto a la deficiente asistencia sanitaria, a las deficiencias que estima al ocurrido con anterioridad al diagnóstico del melanoma.

En dicho informe pericial se nos dice que la paciente llevó a cabo en el centro de atención primaria, dos consultas en el año 2017, y una consulta en el año 2018. El motivo era por padecer queratosis actínicas en la frente y en el cuero cabelludo, habiendo sido diagnosticada de dermatosis seborreica y queratosis actínica, no existiendo la sospecha de que estas lesiones pudieran tener una estirpe maligna.

Hemos de observar que la referencia que realiza la actora en su demanda a las numerosas visitas que realizó al centro de atención primaria con anterioridad al día 21 de enero de 2019, quedan circunscritas a dos visitas en el año 2017, en mayo y en agosto, y a una sola visita en agosto de 2018. En dichas visitas al centro atención primaria el médico que realizó el diagnóstico no fue en todas ellas el mismo, habida cuenta de que en todas las visitas realizadas fue un médico diferente quien realizó el diagnóstico e instauró el tratamiento, de la patología de la paciente. Ninguno de dichos profesionales sospechó que la lesión que presentaba la paciente fuera una lesión maligna

Sin embargo, no aconteció así el 21 de enero de 2019, momento en el cual el médico de atención primaria se refiere a una lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo, y ante la aparición de una úlcera en la lesión envió a la paciente al servicio de Dermatología del Hospital Universitario "Infanta Cristina" de Parla, donde fue vista el 29 de enero de 2019.

Hemos de recordar que la propia paciente proporcionado al facultativo el motivo de la consulta, al manifestar que se trataba de una lesión en el cuero cabelludo de 2 o 3 meses de evolución y que le molestaba al roce. En la exploración clínica de la paciente se observó una costra sero hemática muy gruesa y adherida en región parietal izquierda. Y, ante la sospecha de que se tratara de una lesión maligna se decidió realizar biopsia bajo anestesia local, siendo en ese momento el diagnóstico diferencial era entre un carcinoma epidermoide y un melanoma. El 7 de febrero de 2019, se recibió el informe anatomopatológico que hablaba de la existencia de un melanoma nodular, focalmente ulcerado coma que contacta con el fondo y un borde lateral de resección. Índice de Breslow en la muestra 3.4 mm de espesor. La lesión se describe como lesión tumoral con superficie costrosa de 15 mm de diámetro en región fronto parietal izquierda hacia la derecha de esa lesión tumoral se observa un área maculosa grisácea. En su totalidad la lesión más esta área macular ocupa unos 30 mm., sin adenopatías en el cuello. Se procedió a realizar un estudio de extensión solicitando analítica, TAC de cuello tórax abdomen y pelvis sin contraste, tomografía de emisión de positrones (PET) y ecografía de cuello. Simultáneamente, y tras consultar al Comité de Tumores, se solicitó una interconsulta al servicio de Otorrinolaringología (ORL) para valorar la extirpación de la lesión y una ampliación de la piel circundante. Valorada por el servicio de Anestesiología y Reanimación para informar sobre la posibilidad de realización de anestesia general, el día 4 de marzo de 2019. El estudio no reveló ninguna contraindicación para realizar la anestesia general y la intervención. En la consulta con el servicio de ORL el 20 de marzo de 2019, se confirmaron los hallazgos y resultados de las pruebas realizadas y se cifró el diagnóstico en Melanoma nodular. Breslow de 3,4 mm. T3b N0 M0, estadio IIB. Se indicó la realización de una ampliación de resección del melanoma y estudio de Ganglio Centinela. Se concretó fecha de quirófano para el 26 de marzo de 2019. Ese mismo día la paciente ingresó para realizar intervención quirúrgica en el HUIC. Se realizó el procedimiento quirúrgico mediante estudio de ganglio centinela preauricular con anatomía patológica intraoperatoria; el informe fue positivo por lo que en el mismo tiempo quirúrgico se realizó un vaciamiento ganglionar de los territorios II y III izquierdos y una Parotidectomía extra facial de ese mismo lado, más la ampliación de los márgenes del melanoma de cuero cabelludo. El 29 de marzo de 2019 la paciente fue dada de alta con recomendaciones de tratamiento médico y de volver a consulta el día 3 de abril de 2019. Con posterioridad a esa fecha la paciente consultó el día 3 de agosto de 2021 en ORL.

Al reproducir en precedentes fundamentos de derecho el informe pericial elaborado a instancia la compañía aseguradora de la administración demandada, nos hemos referido a los criterios expresados por el Doctor Humberto, en relación con la actuación de Atención Primaria en el CS "Las Américas", explicando en qué consisten las queratosis actínicas como lesiones que no se pueden considerar malignas, y que solo precisan cierta observación por parte del paciente para referir al facultativo los cambios que pudieran expediente. La queratosis actínica fue el diagnóstico instaurado en las dos visitas que la paciente realizó al médico de atención primaria. En el mes de agosto de 2018 se aprecia la existencia de lesiones en cuero cabelludo diagnosticadas de dermatitis seborreica. Dichas lesiones, considera el perito informante que no revisten sospecha de malignidad, a diferencia de lo que aconteció en la consulta del 21 de enero de 2019 donde se refiere que existe una lesión ulcerada en el cuero cabelludo, momento en el cual se tomó la decisión acertada de derivar a la paciente de forma preferente al dermatólogo, pues en ese momento existían ya unos datos que hacían sospechar una posibilidad de malignidad pues se trataba de la ulceración de la lesión. Resulta, en consecuencia, que el médico a atención primaria actuó con prontitud y ante la sospecha de una lesión maligna remitió la paciente de forma preferente para que fuera examinada por especialistas, habiendo sido estudiada siete días después de dicha consulta.

Los datos que derivan de la historia clínica no permiten, en consecuencia, considerar que, en el año 2017, o en el año 2018, existiera una sospecha de que la lesión que la paciente presentaba en la piel fuera una lesión maligna, y por tanto o tampoco existía criterio para remitir a la paciente a un especialista. No reflejan las anotaciones realizadas en la historia clínica que la paciente hubiera solicitado reiteradamente, en el año 2017, atención del médico de atención primaria habida cuenta de que únicamente constan dos consultas, y tampoco aparece en la historia clínica otras consultas que hubiera realizado la paciente, por el mismo motivo, en el año 2018. La reiteración que afirma la actora no resulta tal habida cuenta de que, como más arriba ha quedado reflejado, con anterioridad al día 21 de enero de 2019, únicamente constan tres consultas realizadas por la paciente en el centro de atención primaria en relación con el motivo que analizamos.

Estimamos coherente con lo explicado en el citado informe pericial del Doctor Humberto, que no existía sospecha alguna de malignidad de las lesiones que presentaba la paciente en aquellos momentos, destacando que la misma paciente fue la que informó en la primera consulta en Dermatología de que la lesión ulcerada del cuero cabelludo por la cual consultó el citado día 21 de enero de 2019, había aparecido dos o tres meses antes.

A la luz de la información anotada en este de clínica del paciente, que han puesto de relieve los informes periciales a los que nos venimos refiriendo, así como el informe de inspección sanitaria, no cabe concluir que la lesión que la paciente presentaba en 2017 se correspondiera con la lesión que posteriormente fue diagnosticada como melanoma en enero de 2019. Dicha tumoración, nos informa el doctor Humberto, era una tumoración de 15 mm por 3 mm de profundidad, tratándose, por tanto, de una lesión muy reciente y que no llevaba meses de evolución y mucho menos 2 años, resultando coherente con la información que suministró la paciente al médico de atención primaria, así como al especialista, en enero y en febrero de 2019, respectivamente, al informar al facultativo de que se trataba de una lesión de dos o tres meses de evolución.

Procede, en consecuencia, desestimar la demanda al no haber quedado acreditada la mala praxis que se afirma en relación con un retraso en el diagnóstico, y en la instauración del tratamiento, del melanoma que desafortunadamente sufrió la paciente, el cual, según resulta de lo acontecido fue diagnosticado con prontitud y con prontitud fue el instaurado el tratamiento que resultaba indicado. La paciente fue intervenida quirúrgicamente el 26 de marzo de 2019, y a partir de dicha fecha fue estrechamente seguida en las diferentes consultas de los servicios implicados principalmente ORL, Dermatología y Oncología, habiendo realizado desde el mes de marzo de 2019 al mes de junio de 2021, más de 20 visitas clínicas con estos servicios. A pesar de lo cual el 16 de julio de 2021 la paciente notó una tumefacción mandibular derecha y acudió a Urgencias, habiéndose tomado en ese momento la decisión de consultar un con el servicio de ORL para que valorara la posible recidiva tumoral, por la que fue tratada posteriormente.

UNDECIMO. - A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, procede imponer las costas procesales a la actora con el límite, por todos los conceptos, de 1.000 €.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

PRIMERO. -El recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Lidia, se dirige contra la Orden 1307/2024, de 8 de agosto de 2024, de la Viceconsejera de Sanidad por la que se desestimó el recurso de reposición interpuesto contra la Orden nº 1035/24, de 30 de junio, de la Viceconsejera de Sanidad, dictada por delegación de la consejera de Sanidad en virtud de la Orden 440/2022, de 28 de marzo.

Expone la actora en su demanda:

- El 10 de mayo de 2017 acudió al Centro de Salud público Las Américas, de Parla siendo atendida por la Dra. Rosario, Col. NUM000, solicitando ser vista por un especialista en Dermatología al presentar queratosis actínicas en frente y cuero cabelludo, a pesar de lo cual no fue remitida, sin motivo.

- Acudió de nuevo al mismo Centro de Salud el 8 de agosto de 2017, siendo atendida por el Dr. Hermenegildo, que pautó un tratamiento que no alivió las molestias y dolores que tenía, dado que dichos fármacos no estaban indicados para la dolencia que estaba comenzando a padecer que sería diagnosticada mucho tiempo después. En dicha visita insistió de nuevo en ser derivada a un dermatólogo, negándose nuevamente el facultativo que la atendió, sin motivo.

- El 22 de agosto de 2017 nuevo al citado centro de salud, siendo atendida por la Dra. María Inmaculada, debido a las molestias y dolores en el cuero cabelludo y al no haber mejorado con el tratamiento que le había sido prescrito en la anterior visita. En esta ocasión la facultativo diagnosticó lesiones en el cuero cabelludo que se corresponden con una dermatitis seborreica. También en esta nueva visita a pesar de su solicitud no fue derivada a un especialista dermatólogo, a pesar de que era evidente que presentaba una enfermedad o desorden en la piel que debía ser tratada por un especialista, para corroborar si efectivamente se trataba de una dermatitis seborreica, o si por el contrario se trataba de una lesión tumoral en la piel.

- El 21 de enero de 2019, acudió de nuevo al citado Centro de Salud al haberse incrementado las molestias y dolores que presentaba en el cuero cabelludo, siendo atendida por el Dr. Nemesio, que diagnostica una lesión de querastosis ulcerada en el cuero cabelludo. En dicha visita fue derivada a un especialista dermatólogo, siendo revisada en el área de Dermatología del Hospital Universitario Infantas Cristina por la Dra. Ruth el 7 de febrero de 2019, que observa una lesión tumoral con superficie costrosa de 15 mm de diámetro y Breslow al menos de 3mm en región fronto parietal izquierda, observando hacia la derecha de esta lesión tumoral un área maculosa grisácea, ocupando en su totalidad tanto la lesión tumoral como la zona maculosa, una extensión aproximada de 30 mm, diagnosticando a mi representada además un melanoma nodular.

Afirma la actora en su demanda que a raíz de todo ello, desde el año 2019 hasta la actualidad, padece un tipo de cáncer de piel denominado melanoma nodular, que ha sido confirmado por el Hospital Universitario Infanta Cristina, identificándose asimismo metástasis relacionadas con dicho melanoma, que han agravado considerablemente su estado de salud, al haber sido detectado dos años después de que presentara las primeras molestias y dolores en la zona, lo que ha derivado en un considerable retraso en la detección, diagnóstico y tratamiento, habiendo podido prevenir incluso el desarrollo del melanoma nodular con un tratamiento preventivo y su detección a tiempo para que no empeorara.

Considera que el Centro de Salud Las Américas realizó un diagnóstico completamente erróneo hasta en tres ocasiones por tres doctores diferentes, desde el 8 de agosto de 2017 hasta el 21 de enero de 2019, lo que derivó en un empeoramiento significativo del estado de salud, pues el melanoma nodular es altamente curable cuando si se diagnostica a tiempo; que se hubiera podido beneficiar de un tratamiento más temprano que hubiera podido evitar el emplazamiento de su estado clínico; considera que se produjo un diagnóstico erróneo por el Centro de Salud Las Américas desde el 8 de agosto de 2017 hasta el 21 de enero de 2019.

Se ha tardado casi dos años en la detección del melanoma, un tiempo excesivo que le ha privado a de recibir el tratamiento adecuado, derivando todo ello en un grave empeoramiento de su estado de salud, complicaciones que sigue teniendo a día de hoy en tanto que no ha recibido un diagnóstico adecuado y un tratamiento a tiempo, el cáncer se ha desarrollado enormemente, y ha vuelto a regresar, continuando a día de hoy con tratamiento para intentar detener el cáncer, que se encuentra en una fase muy avanzada.

Relata en su demanda los daños que ha sufrido como consecuencia del retraso en el diagnóstico, aportando al efecto de acreditar sus dolencias un informe pericial que entiende acredita no solamente la mala praxis que ha sufrido como consecuencia del retraso en el diagnóstico y la pérdida consecuente de oportunidad de instaurar un tratamiento más temprano, sino también para acreditar los daños que dicho proceder le ha provocado, informe elaborado por perito de su elección, concretamente por el Dr. Don Justino.

En su escrito de conclusiones reitera que el diagnóstico de melanoma nodular en estadio avanzado (pT4b N2 M0, estadio IIIC) evidencia una omisión de medios diagnósticos adecuados durante el periodo 2017-2019, y que esta omisión le privó de la oportunidad de un diagnóstico precoz, determinante en el pronóstico del melanoma. Como consecuencia directa del retraso diagnóstico:

1.Tuvo que someterse a una cirugía extensa en marzo de 2019 (ampliación de márgenes, estudio de ganglio centinela, vaciamiento ganglionar y parotidectomía izquierda) al confirmarse metástasis ganglionar.

2. Requirió tratamiento adyuvante con Nivolumab desde junio de 2019 hasta mayo de 2020.

3. Sufrió una recaída en julio de 2021, con aparición de metástasis ganglionares intraparotídeas del melanoma, que requirió nueva intervención quirúrgica (parotidectomía derecha y vaciamiento cervical) el 24 de agosto de 2021.

4. Desarrolló como secuela postquirúrgica una parálisis facial derecha con lagoftalmos asociado, aunque posteriormente experimentó mejoría.

5. Precisó tratamiento radioterápico adyuvante entre octubre y noviembre de 2021.

Considera que la prueba practicada a su instancia, fundamentalmente el informe pericial por ella aportado y elaborado por perito de su elección, por el Dr. Justino, acredita de manera concluyente:

1. La existencia de una omisión relevante en la derivación a dermatología durante un periodo crítico (mayo 2017-enero 2019).

2. La importancia del diagnóstico precoz en el melanoma y su impacto directo en el pronóstico.

3. La relación causal entre la demora diagnóstica y la aparición de metástasis ganglionares.

4. La pérdida de oportunidad terapéutica que ha sufrido mi representada como consecuencia de dicha demora.

SEGUNDO. - Por su parte, la administración demandada se opone a la demanda pues considera que la atención prestada a la paciente fue en todo momento correcta y conforme con la buena praxis. Cita en su escrito los siguientes informes:

- el Informe del jefe de Sección de Oncología, del jefe de Sección de Dermatología y del jefe de Sección de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Infanta Cristina de 21 de octubre de 2021, señala que la misma, no tiene cabida alguna, pues: "El número de visitas realizadas por la paciente a las diferentes consultas y pruebas desde 2019 hasta la actualidad es innumerable. No cabe posibilidad de alegar falta de atención o seguimiento de la paciente."

Además, en relación con la secuela por parálisis facial indica que:

"(...) tal parálisis facial no existe, sino que se trata de una paresia facial de carácter temporal. Dicho síntoma es derivado de la ¡intervención realizada en fecha 24 de agosto de 2021 para parotidectomía derecha y vaciamiento ganglionar. En los consentimientos informados de ambas técnicas consta con total claridad que tal afectación es un riesgo frecuente y típico de este tipo de intervenciones.

Una vez conocida la aparición del citado riesgo en la paciente se procedió a solicitar desde ORL seguimiento tanto por servicio de rehabilitación como de oftalmología. En fecha 19 de enero de 2022 consta en la Historia Clínica de la paciente que ha hecho rehabilitación con mejoría de la paresia facial. Por lo tanto, consideramos que no cabe posibilidad de atender a la alegación de la paciente por cuanto que es un riesgo frecuente, típico y aceptado por ella misma tal como consta en Consentimiento informado y porque se han puesto por parte del centro todas las medidas disponibles para facilitar su mejoría, tal como se ha descrito finalmente en el mes de enero de 2022."

- el Informe de la médica de Familia del Centro de Salud Las Américas de 10 de abril de 2022, que describe los antecedentes de la paciente y los hechos, y resume las actuaciones realizadas de la siguiente manera:

"Consultas por parte de la paciente en relación con piel del cuero cabelludo desde 2010 con diagnósticos de dermatitis seborreica y 2017 queratosis actínicas con tratamiento pautado por los diferentes médicos que tratan a la paciente. Derivación a Dermatología enero 2019 con motivo de consulta: "lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo, ruego valoración"

Consulta dermatología 29/01/2019 que refiere en la historia anamnesis "lesión costrosa en cuero cabelludo de dos o tres meses de evolución, que había aumentado de tamaño rápidamente y le producía molestias con el roce. Se realiza biopsia de la misma".

Después de consulta de Dermatología diagnóstico y tratamiento por parte de Dermatología, Otorrinolaringología y Oncología. Derivación a Oftalmología el 01/09/2021 por afectación ocular humolateral tras intervención del proceso oncológico".

Del mismo resulta que la paciente ha sido sometida a múltiples evaluaciones y tratamientos especializados debido a la evolución y complicaciones de su condición dermatológica, que ha requerido intervenciones de diversos médicos especialistas a lo largo de los años.

- el Informe de la Inspección Sanitaria, de 31 de agosto de 2023, que concluye:

"Las actuaciones de los Servicios de Dermatología, ORL y Oncología, Radiología y Pruebas Especiales, Endocrinología, del Hospital Universitario Infanta Cristina se han ajustado rigurosamente a los conocimientos actuales de la medicina;

Los tiempos de espera para consultas, pruebas diagnósticas, cirugías, han sido más breves que la media de los indicadores de la Comunidad de Madrid.

La paciente sufrió paresia transitoria (que no parálisis) del nervio facial durante la cirugía de parótida derecha con monitorización intraoperatoria del mismo. En abril de 2022 se encontraba resuelta.

La progresión de enfermedad que actualmente sufre la paciente se corresponde con el pronóstico de la neoplasia en la fecha de solicitud de asistencia sanitaria, enero de 2019."

- la Comisión Jurídico Asesora de la Comunidad de Madrid en su Dictamen de 16 de mayo de 2024, que, tras la exposición de los hechos y fundamentos de derecho, respalda las conclusiones de los informes anteriores considerando procedente desestimar reclamación de responsabilidad patrimonial al no al no haberse acreditado la existencia de mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada.

En su escrito de conclusiones sostiene las realizadas en su escrito de contestación a la demanda, reforzando su criterio de que la atención prestada a la paciente fue en todo momento correcta y conforme con la buena praxis. Entiende que el criterio mantenido en los informes a los que se refiere en su escrito de contestación a la demanda se ha visto reforzado por el informe Médico Pericial de praxis, de 26 de diciembre de 2024, del Dr. Humberto, Médico especialista en Medicina y Cirugía, aportado por la aseguradora codemandada.

En el mismo sentido se ha expresado RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA (Antes SHAM), citando los acertados los razonamientos que resultan de la Orden 1035/24, de 30 de junio, dictada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, confirmada por la Orden 1317/2024, de 8 de agosto, que desestima el recurso de reposición. Pone de relieve que el Informe Pericial evacuado por el Dr. Humberto, licenciado en Medicina y Cirugía y especialista en otorrinolaringología, por ella aportado acredita la correcta atención sanitaria que fue prestada a la paciente, pero lo cual no cabe estimar que concurran los requisitos que acrediten la existencia responsabilidad patrimonial de la administración.

TERCERO. - El artículo 106.2 de la Constitución española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El artículo 32.1 y 2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Y, el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, dispone:

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. .../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

En materia de responsabilidad patrimonial de la Administración la doctrina jurisprudencial recogida, entre otras, en las STS de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La STS, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la STS de 25 de septiembre de 2007 que "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". E, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo, 23 de mayo, 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995, 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996, 16 de noviembre de 1998, 20 de febrero, 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine qua non , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( STS de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( STS de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO. - En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la STS de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que, para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006, sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003)".

Se ha de precisar que cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, la STS de 9 de octubre de 2012 declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la "lex artis"(...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la STS de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza, no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO. - La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso pasa por examinar los elementos probatorios aportados, así como por valorarlos en su conjunto según las reglas de la sana crítica puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Conforme a una jurisprudencia pacífica y consolidada (de la que son exponentes, entre otras, las SSTS de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018), las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la lex artis ad hoc, en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la STS de 4 de junio de 2013).

Añadir que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal". Lo mismo habían declarado antes las SSTS de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010, de la misma Sala.

Así lo declaraba también la STS de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera al decir que:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo)".

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011, al declarar:

"En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

SEXTO. - Puesto que en la demanda se imputa responsabilidad patrimonial a título de pérdida de la oportunidad, interesa también citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

< Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la pérdida de oportunidad [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una falta de servicio".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que "Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que "acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible. Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la "facilidad de la prueba", aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

SEPTIMO. - El carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas hace necesario tener en cuenta la información de carácter técnico suministrada al tribunal, bien a través de los informes periciales aportados al proceso, o bien a través de los informes técnicos incorporados al expediente administrativo.

En relación con los informes periciales, se ha de señalar de conformidad con la jurisprudencia que ha sido citada ninguno de ellos acredita por sí mismo, ni de una forma irrefutable, el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En el presente caso la parte actora, elaborado por don Justino, quien en cuanto a sus méritos y titulación dice: "Máster en praxis médica y daño corporal. U. Alcalá de Henares Ldo. en Derecho. UNED".

Dicho informe pericial contiene consideraciones generales en relación con las características básicas de la enfermedad de las tasas de mortalidad del melanoma. Describe su objeto en los sin tintes términos:

"Se trata de valorar las asistencias sanitarias prestadas desde el día 10 de mayo de 2017, fecha en la que acude a consulta por lesión en piel localizada en la frente y en cuero cabelludo. Fue diagnosticada de queratitis actínica. Desde entonces ha solicitado frecuente e insistentemente a su médico a Atención Primaria ser derivada a su Dermatólogo, siendo denegada dicha petición en todas las ocasiones.

La lesión progresa y nuevamente se diagnostica como dermatitis seborréica y tratada con corticoides tópicos (Mometasona solución).

No es sino hasta el 21 de enero de 2019 en que es remitida al Dermatólogo por el Dr. Nemesio. (la paciente solicitó cambio de médico) con un diagnóstico de "lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo".

Con fecha 29 de marzo de 2019 se recibe el informe del Dermatólogo en el que definitivamente se informa de: melanoma maligno invasor."

El Dr. Justino describe en su informe las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, refiriéndose a las fuentes clínicas derivadas de la historia clínica aportada por el centro de salud las Américas, de Parla, así como del Hospital Universitario Infanta Cristina, centro hospitalario en el cual fue vista la paciente por primera vez el día 7 de febrero de 2019, al que había sido derivada por su centro de salud el día 21 de enero, con el diagnóstico de "Lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo". También son citadas en el informe las fuentes no clínicas en referencia a la exploración que realizó de la paciente el día 4 de noviembre de 2019.

En dicha exploración física del paciente considera el perito que se evidencia:

"Cicatriz residual en cuero cabelludo de 2-3 cm. diámetro consecuente con la extirpación de la lesión tumoral extirpado en marzo 2019. Se llevó a cabo injerto de piel en la zona afectada. Proceso cicatrizal normal, sin hipertrofia ni signos de infección.

Presenta signos claros de cuadro depresivo con tendencia emocional a la tristeza y llanto por haber sufrido una falta de asistencia precoz ante el cuadro maligno que presentaba."

El citado informe, en el apartado nexo causal,contiene las siguientes consideraciones:

"En el momento de la exploración la paciente fue ya intervenida de su lesión tumoral y exéresis de ganglios laterocervicales metastásicos. El diagnóstico precoz es fundamental en este tipo de tumores para conseguir alta probabilidad de supervivencia.

Durante más de año y medio la paciente ha solicitado ser vista por un especialista en Dermatología. Se le negó insistentemente esta oportunidad, por lo que se diagnostica finalmente en marzo de 2019, previo cambio de médico que sí realiza la interconsulta y por fin diagnosticada.

La paciente ha sufrido una pérdida de oportunidad que hubiese evitado la metástasis del tumor y recibido un tratamiento más rápido y con menor riesgo.

La omisión del médico de A. Primaria ha sido la causa de la prolongación del padecimiento y la aparición de la metástasis ganglionar. Siguiendo el aforismo "res ipsa loquitur", podemos deducir que el nexo de causalidad entre la omisión de la acción (derivación al especialista) y el resultado (tumor metastático) es cierto, directo y total."

Pone de relieve el Dr. Justino en su informe la importancia de realizar un diagnóstico precoz, así como la de instaurar un tratamiento temprano.

Considera que "En el caso analizado, se ha podido constatar cómo no se ha propiciado el diagnóstico precoz a pesar de la insistencia de la enferma para que fuese valorada por un especialista.

Uno de los recursos que sí disponemos en el Servicio Público de Salud madrileño es la potenciación del diagnóstico precoz, y para ello están a nuestro alcance los especialistas adecuados en todos y cada uno de nuestros Centros Hospitalarios.

De haberse diagnosticado con prontitud se hubiera evitado la existencia de metástasis que constan en la Historia Clínica. Aunque hubiese que someter a la paciente a la Cirugía y al tratamiento quimioterápico, al hacerlo precozmente, se habría disminuido considerablemente el riesgo de mortalidad, tal y como se contempla en la bibliografía consultada. Estamos pues, ante un caso de mal praxis por no haber utilizado los medios técnicos y recursos humanos que sí estaban a nuestro alcance para este caso "ad hoc".

La paciente se ha visto sometida a una PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD terapéutica, ya que no se ha seguido el protocolo vigente y conocido por los Servicios Sanitarios de nuestra Comunidad. Como consecuencia de ello se ha provocado undaño moral importante en la paciente, y que ha dado lugar a esta reclamación patrimonial."

El informe pericial elaborado por el Dr. Justino también contiene una valoración del daño, así como una determinación de los criterios de conformidad con los cuales ha establecido dicha valoración.

OCTAVO. - A instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada ha sido incorporado a las actuaciones el informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente por el Doctor don Humberto, quien, en cuanto a su titulación y méritos, dice en su informe lo siguiente:

"Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Otorrinolaringología desde 1983. Jefe de Sección de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid (hasta octubre de 2016). Jefe de Servicio en funciones (hasta octubre de 2019). Secretario General de la Sociedad Española de O.R.L. y Patología Cérvico-Facial. (2009-2012). Miembro de la Comisión Científica y de Investigación del Ilustre Colegio de Médicos de la Comunidad de Madrid. Profesor Asociado del Departamento de Morfología de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Profesor Honorario del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid."

Describe el objeto de su informe al decir que analiza "la asistencia médica prestada a Doña Lidia en el Centro de Salud "Las Américas", en el Hospital "Infanta Cristina" y "12 de Octubre" de Madrid, en el diagnóstico y tratamiento de un melanoma de cuero cabelludo con afectación ganglionar parotídea y cervical."

También describe las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, realizando comentarios generales en relación con los melanomas cutáneos, y su tratamiento.

En el apartado que denomina "análisis de la praxis médica", dicho informe dice lo siguiente:

"a) Sobre la actuación en Atención Primaria en el CS "Las Américas":

En la sucesión de hechos clínicos que existe referenciada en la documentación clínica aportada del Centro de Salud la primera referencia a cualquier lesión cutánea es el 10 de mayo de 2017, donde se refiere la existencia de varias queratosis actínicas en frente y cuero cabelludo.

Las queratosis actínicas son lesiones cutáneas producidas por la exposición al sol, se llaman queratosis porque ocurre un aumento de la queratina en la superficie de la piel. No son lesiones que se puedan considerar malignas y solo precisan de una cierta observación por parte del paciente para referir si hay cambios.

La siguiente referencia a algo de esta índole es el 22 de agosto de 2018, donde se refiere que existen lesiones en cuero cabelludo diagnosticadas de dermatitis seborreica. De nuevo se trata de lesiones que no revisten ningún tipo de sospecha de malignidad.

La siguiente consulta fue el 21 de enero de 2019 donde se refiere que existe una lesión que era tóxica ulcerada en el cuero cabelludo. En ese momento se tomó la decisión de derivar a la paciente de forma preferente al dermatólogo.

En este momento existían ya unos datos que hacían sospechar una posibilidad de malignidad, se trataba de la ulceración de la lesión. Los médicos actuaron de forma correcta derivando de forma preferente a la paciente al servicio de Dermatología, donde fue estudiada apenas 8 días después.

Como se desprende de esta actuación, en cuanto surgió la más mínima sospecha de posibilidad de lesión maligna la paciente fue urgentemente derivada al especialista.

En la reclamación se hace referencia a que no se envió a la paciente al especialista de Dermatología en mayo de 2017. Es necesario aclarar que en ese momento no existía ninguna razón para que actuara un especialista y el médico de Atención Primaria era capaz de poder tratar, como así hizo, las lesiones no sospechosas de malignidad que la paciente presentaba en ese momento. La misma paciente en la primera consulta en Dermatología afirmó que la lesión ulcerada del cuero cabelludo le apareció dos o tres meses antes.

Si la paciente hubiera acudido a la consulta del especialista en mayo de 2017 o agosto de 2018, nada habría cambiado el curso clínico de su enfermedad, puesto que en ese momento no tenía ninguna lesión sospechosa de malignidad y el especialista no hubiera hecho nada más que lo que hizo el médico de Atención Primaria.

En la demanda se refiere por parte de la actora:

"Mi representada nuevamente acude al Centro de Salud "Las Américas" el 8 de agosto de 2017, no conforme con el diagnóstico previo efectuado por la Dra. Rosario, siendo atendida por el Dr. Hermenegildo, que pautó un tratamiento consistente en Ketoconazol 20mg 100 o gel, sin embargo este tratamiento no alivió las molestias y dolores que tenía mi representada, en tanto que dichos fármacos están indicados para el tratamiento de infecciones fúngicas de la piel, sarpullidos, etc., muy lejos de la dolencia que estaba comenzando a padecer mi mandante, que sería diagnosticada mucho tiempo después ante la reticencia de los facultativos del Centro Salud público "Las Américas-Parla" de proceder a la derivación a un especialista dermatólogo. En esta ocasión, la Sra. Lidia insistió nuevamente en ser derivada a un especialista dermatólogo, negándose nuevamente el Dr. Hermenegildo sin motivo aparente".

En esta segunda visita tampoco existía ningún tipo de sospecha que hiciera necesaria la implicación de un especialista y se le prescribió un tratamiento efectivamente para los hongos en la piel que forma parte de lo habitual en las dermatitis seborreicas.

También afirma la demanda:

"Asimismo, en fecha 21 de enero de 2019, casi dos años después de la primera vez que acude mi representada al Centro de Salud "Las Américas", al haber incrementado más aún las molestias y dolores que presentaba en el cuero cabelludo, y tras haber solicitado hasta en tres ocasiones ser derivada a un especialista dermatólogo, siendo denegada esta solicitud tres veces sin justificación alguna, ya que resulta incuestionable que mi representada, desde la primera vez que acude a la consulta el pasado 22 de agosto de 2017, presentaba una enfermedad o desorden cutáneo que hubiera sido correctamente diagnosticado a tiempo por un especialista dermatólogo, y no por un médico de familia, habiendo sido evitado de este modo que dicha enfermedad pudiera empeorar y derivar en un cáncer por no haber realizado el tratamiento a tiempo ante la falta de diagnóstico de un especialista dermatólogo".

A la luz del cuadro clínico y la sintomatología de la paciente, en ningún caso en agosto de 2017 y mucho menos en mayo de 2017 presentaba la lesión que posteriormente fue diagnosticada como melanoma.

La lesión diagnosticada en enero de 2019 era una tumoración de 15 mm por 3 mm de profundidad es por tanto una lesión muy reciente y que no llevaba tantos meses de evolución y mucho menos 2 años como se pretende afirmar en el documento de la demanda.

La derivación al especialista se llevó a cabo en el momento correcto, incluso en el mismo escrito de demanda se afirma:

"De este modo, en fecha 21 de enero de 2019 es atendida en esta ocasión en el Centro de Salud "Las Américas" por el Dr. Nemesio, que diagnostica a mi representada una lesión de querastosis ulcerada en el cuero cabelludo, diagnóstico que suele ser considerado como un precáncer dado a que, de no ser tratado a tiempo, se puede convertir en cáncer de piel de células escamosas".

Efectivamente una lesión de esas características sí que supone una sospecha de malignidad y por tanto debe derivarse a un especialista para que actúe de forma consecuente. Esto fue lo que hicieron los médicos del centro de salud "Las Américas" en Parla.

Tampoco es cierto como se afirma en la Demanda:

"A raíz de todo ello, desde el año 2019 hasta la actualidad, mi representada padece un tipo de cáncer de piel denominado melanoma nodular, que ha sido confirmado por el Hospital Universitario Infanta Cristina, identificándose asimismo metástasis relacionadas con dicho melanoma, que han agravado considerablemente su estado de salud, al haber sido detectado todo ello dos años después de que mi representada presentara las primeras molestias y dolores en la zona".

Es absolutamente incierto que la lesión que presentaba la paciente estuviera presente en mayo de 2017 y por tanto tuviera casi 2 años de evolución antes de ser diagnosticada.

Por tanto, debo concluir que la actuación de los médicos de Atención Primaria en el Centro de Salud fue absolutamente correcta y adecuada al protocolo vigente y a la sintomatología y lesiones que presentaba la paciente realizando la derivación al especialista en el momento oportuno cuando la lesión todavía era pequeña y susceptible de tratamiento, sin que existiera ningún tipo de retraso diagnóstico.

b) Sobre el diagnóstico y tratamiento del melanoma en el Hospital Universitario "Infanta Cristina" de Parla.

La paciente fue derivada al servicio de Dermatología del HUIC desde atención primaria y 8 días después de la derivación fue vista en dicha consulta.

En esta consulta desde el primer momento se tomó en consideración el cuadro clínico de la paciente y se decidió hacer una biopsia, asimismo se solicitaron todas las pruebas pertinentes para llegar a un diagnóstico exacto. Además de la biopsia se solicitaron todas las pruebas de imágenes necesarias para llegar al adecuado estadiaje de la lesión (Ecografía, TAC completo del cuerpo, PET-TAC) y ver si existía algún tipo de afectación sistémica. Todas estas pruebas son los métodos de mayor tecnología y seguridad para el diagnóstico de las lesiones tumorales punto la PET-TAC es la prueba más moderna y fidedigna para diagnosticar la extensión de los tumores en el organismo. Todas estas pruebas apuntaban a que existía una lesión cutánea maligna.

La biopsia confirmó que se trataba de un melanoma nodular con Breslow de 3,4 mm. esta última cifra es un valor que atribuye mayor o menor extensión del tumor dependiendo de su grosor en el plano vertical y la afectación en milímetros de la piel.

El diagnóstico realizado por Dermatología de melanoma nodular estadío T3b N0 M0 era absolutamente correcto y se había realizado por medio del estudio clínico que recomiendan los protocolos de actuación y en un plazo absolutamente correcto.

Tras consultar en caso en el Comité de Tumores, que es un foro en donde los diferentes especialistas del hospital que están implicados en la responsabilidad del tratamiento de este tipo de tumores, dan su opinión y llegan a un consenso terapéutico, se decidió que el mejor tratamiento para la paciente era la resección de la lesión y el estudio del llamado ganglio centinela.

El estudio del ganglio centinela es una técnica de diagnóstico y extensión de los tumores malignos muy reciente y moderna. Lo que se realiza es una disección de la zona en la que están los ganglios que con más frecuencia se encuentran afectados por el tumor diagnosticado. Se utiliza para ello un radioisótopo que se inyecta en el tumor y se busca este radioisótopo en dichos ganglios; en el ganglio que más capta el radioisótopo se realiza una biopsia del mismo para ver si se encuentra afectado por la lesión maligna. De esta forma se sabe si existe afectación ganglionar y se toma la decisión de realizar una extirpación de todos los ganglios regionales.

Esta fue la técnica utilizada en esta paciente y al resultar positivo el ganglio centinela que se encontraba en la región parotídea del mismo lado del tumor se tomó la decisión de ampliar la resección tumoral y extirpar al mismo tiempo la glándula parótida con sus ganglios intra parotídeos y realizar un vaciamiento cervical de las áreas dos y 3 de ganglios del cuello.

Todo este proceso quirúrgico constituye una conducta médica absolutamente correcta, moderna e impecable, que fue realizada de forma absolutamente correcta por todo el equipo asistencial, tanto quirúrgico, como médico del hospital de Parla.

Es necesario constatar en este punto que la paciente sufrió una paresia parcial del nervio facial del lado operado que se recuperó en apenas un mes. Esta complicación es un riesgo particular del aparato directo mía realizada y como tal figuraba en el consentimiento informado que firmó la paciente antes de la intervención y en ningún caso constituye una mala práctica coma de hecho su recuperación fue absolutamente completa.

c) Sobre el seguimiento postoperatorio:

Desde la intervención realizada el 26 de marzo de 2019 la paciente fue estrechamente seguida en las diferentes consultas de los servicios implicados principalmente ORL, Dermatología y Oncología. Desde marzo de 2019 a junio de 2021, existen más de 20 visitas clínicas realizadas en las diferentes consultas de estos servicios. En todas ellas se llevó a cabo un estudio clínico y una exploración completa y se realizaron las pruebas necesarias para descartar alteraciones o nuevas recidivas de la tumoración de la paciente. Se repitieron pruebas de imagen coma se realizaron varias PET-TAC e incluso se realizó biopsia de las lesiones sospechosas que podía padecer la paciente, en todas ellas no se objetivó ningún tipo o signo de malignidad o recidiva de la tumoración.

Todo el seguimiento clínico que se realizó tras la primera cirugía es absolutamente correcto y exhaustivo.

d) Sobre el diagnóstico y tratamiento de la recidiva ganglionar derecha:

El 16 de julio de 2021 la paciente notó una tumefacción mandibular derecha y acudió a Urgencias. Allí se tomó la correcta decisión de ponerse en contacto con el servicio de ORL para que valorara la posible recidiva tumoral.

En esta consulta se realizó una PAAF de la lesión aparecida en la parótida derecha y se solicitó una nueva PET-TAC.

Ante la sospecha de una recidiva se realizó una biopsia mediante aspiración con una aguja de la lesión y una posterior citología de la misma y se solicitó la prueba que nos podía dar la pista sobre la posible extensión de esta nueva lesión.

La actuación en ORL en este momento fue absolutamente correcta y diligente. El diagnóstico de la recidiva se hizo de forma muy rápida y sin retrasos.

Tras confirmarse la malignidad de la lesión localizada en la parótida derecha se tomó la decisión de realizar un nuevo tratamiento quirúrgico mediante la extirpación de la parótida del lado contrario y de los ganglios linfáticos del cuello susceptibles de poder estar afectados.

Esta indicación quirúrgica es absolutamente correcta y acorde a las necesidades clínicas de la paciente.

Esta cirugía se llevó a cabo apenas un mes después del diagnóstico de la recidiva coma fue realizada por el servicio de ORL como la primera ya referida y cursó sin incidencias.

En el escrito de demanda se refiere:

"A consecuencia de los hechos descritos en los descriptivos anteriores, y, sobre todo, de las constantes demoras en cuanto a diagnóstico previo, revisiones y tratamiento, se produjeron los siguientes daños a mi mandante:

Como secuela postcirugía: parálisis facial derecha en evolución con lagoftalmos asociado.

Recaída de metástasis ganglionares intraparotídeas de melanoma".

Es cierto que la paciente padeció en el posoperatorio inmediato de esta segunda cirugía una parálisis facial que en un principio era de grado alto en su hemicara derecha.

Como hemos comentado anteriormente, la parálisis facial es un riesgo particular de la cirugía de la parótida como figura en el consentimiento informado que la paciente firmó. En este caso se trataba de una afectación facial de mayor intensidad que la previa, pero que se acabó recuperando, como era lógico, al cabo de unos meses mediante un tratamiento rehabilitador. También hemos dicho y reafirmamos ahora que este tipo de lesiones de los nervios de la cara durante las cirugías de parótida no son consecuencia de ninguna mala práctica o negligencia, son simplemente consecuencias de la manipulación quirúrgica y son pasajeras.

También quiero aclarar que la recaída de las metástasis ganglionares intra parotídeas del melanoma no son secundarias a una demora o mal diagnóstico que en este caso no se produjeron, sino que son consecuencia de la agresividad que los tumores tipo melanoma presentan en muchos casos.

Lo que sí es un hecho constatable es que, en la actualidad, o al menos en lo que se desprende de la documentación clínica aportada, la paciente se encuentra libre de su tumor maligno y sin ningún tipo de secuela física."

Las conclusiones periciales del informe al que nos venimos refiriendo, de fecha de 26 de diciembre de 2024, son del siguiente tenor:

"1.- La paciente sufrió un melanoma, desde 2 o 3 meses antes, en el cuero cabelludo que fue diagnosticado en enero de 2019, cuando era de pequeño tamaño.

2.- En las visitas previas en Atención Primaria no existía ninguna lesión sospechosa que hiciera necesaria la derivación a Dermatología.

3.- No existió retraso diagnóstico de ningún tipo en la actuación en el centro de salud por parte de los médicos de Atención Primaria. La derivación a Dermatología se llevó a cabo en el momento oportuno en el que se constató sospecha de malignidad.

4.- El diagnóstico realizado por Dermatología de melanoma nodular estadío T3b N0 M0 era absolutamente correcto y se había realizado por medio del estudio clínico que recomiendan los protocolos de actuación y en un plazo absolutamente correcto.

5.- Se indicó un tratamiento quirúrgico que era el adecuado a su proceso patológico.

6.- La cirugía y todas sus circunstancias constituyen con una técnica moderna e impecable, que fue realizada de forma absolutamente correcta por todo el equipo asistencial, tanto quirúrgico, como médico del hospital de Parla.

6.- La paresia facial que padeció tras esta cirugía era un riesgo particular de esta cirugía coma a que estaba contemplado en el consentimiento informado y que se resolvió en apenas un mes.

7.- Todo el seguimiento clínico que se realizó tras la primera cirugía es absolutamente correcto y exhaustivo. Más de 20 visitas realizadas por los tres servicios clínicos implicados.

8.- La actuación médica cuando apareció la recidiva en el lado derecho fue absolutamente correcta y diligente. El diagnóstico de la recidiva se hizo de forma muy rápida y sin retrasos.

9.- El nuevo tratamiento quirúrgico y la radioterapia postoperatoria constituían una indicación terapéutica correcta.

10.- Todo el proceso terapéutico fue realizado de forma correcta en los hospitales de Parla y "12 de Octubre".

11.- La parálisis facial que sufrió es un riesgo particular de la cirugía de la parótida como figura en el consentimiento informado que la paciente firmó. Este tipo de lesiones de los nervios de la cara durante las cirugías de parótida no son consecuencia de ninguna mala práctica o negligencia, son simplemente consecuencias de la manipulación quirúrgica y son pasajeras. Se resolvió en unos meses mediante tratamiento rehabilitador.

12.- Al final del proceso la paciente se encuentra libre de su enfermedad y sin secuelas significativas. Todo ello a pesar de la grave enfermedad tumoral maligna que padecía.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

La atención médica practicada a esta paciente para el tratamiento del melanoma nodular que padecía fue correcta a todos los niveles en Atención Primaria y en los hospitales de Parla y "12 de Octubre".

No existió retraso en el diagnóstico, ni en el tratamiento que fue realizado de forma correcta y en plazos adecuados.

Toda la actuación médica en este caso es acorde a la más estricta "Lex Artis ad hoc"

NOVENO. - Consta en el expediente administrativo el informe de la inspección sanitaria ya citado, de 31 de agosto de 2023, que concluye:

"Las actuaciones de los Servicios de Dermatología, ORL y Oncología, Radiología y Pruebas Especiales, Endocrinología, del Hospital Universitario Infanta Cristina se han ajustado rigurosamente a los conocimientos actuales de la medicina;

- Los tiempos de espera para consultas, pruebas diagnósticas, cirugías, han sido más breves que la media de los indicadores de la Comunidad de Madrid.

- La paciente sufrió paresia transitoria (que no parálisis) del nervio facial durante la cirugía de parótida derecha con monitorización intraoperatoria del mismo. En abril de 2022 se encontraba resuelta.

- La progresión de enfermedad que actualmente sufre la paciente se corresponde con el pronóstico de la neoplasia en la fecha de solicitud de asistencia sanitaria, enero de 2019."

Con carácter previo al mismo fue solicitado en el curso del expediente incoado como consecuencia de la reclamación formulada por la aquí actora, el Informe de la médica de Familia del Centro de Salud Las Américas, de fecha 10 de abril de 2022, en el que dice:

"Consultas por parte de la paciente en relación con piel del cuero cabelludo desde 2010 con diagnósticos de dermatitis seborreica y 2017 queratosis actínicas con tratamiento pautado por los diferentes médicos que tratan a la paciente. Derivación a Dermatología enero 2019 con motivo de consulta: "lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo, ruego valoración"

Consulta dermatología 29/01/2019 que refiere en la historia anamnesis "lesión costrosa en cuero cabelludo de dos o tres meses de evolución, que había aumentado de tamaño rápidamente y le producía molestias con el roce. Se realiza biopsia de la misma".

Después de consulta de Dermatología diagnóstico y tratamiento por parte de Dermatología, Otorrinolaringología y Oncología. Derivación a Oftalmología el 01/09/2021 por afectación ocular humolateral tras intervención del proceso oncológico".

DECIMO. - Señalábamos más arriba que el carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas hace necesario tener necesariamente en cuenta la información y datos que han sido traídos al proceso a través de los informes técnicos incorporados al expediente de responsabilidad patrimonial de la administración que ha sido tramitado, así como de los informes periciales aportados por ambas partes al proceso.

Nos hemos referido más arriba a los informes citados, y hemos hecho especial referencia al contenido del informe pericial aportado por la actora, así como al contenido del informe pericial aportado por la compañía aseguradora de la administración demandada.

También nos hemos referido más arriba a las reglas sobre la carga de la prueba, así como a los criterios de valoración, de conformidad con las reglas de la sana crítica, de los informes periciales habida cuenta de que la jurisprudencia del Tribunal Supremo nos ilustra acerca de que ninguno de ellos acredita por sí mismo, ni de una forma irrefutable, el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas. No existen reglas generales preestablecidas para valorar los informes periciales salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

Realizando dicha valoración de los informes periciales aportados al proceso, y teniendo cuenta los datos derivados de historia clínica de la paciente, de los que se hacen eco los citados informes periciales, entendemos que tiene mayor peso, mayor explicación, y un detallado análisis de las actuaciones llevadas a cabo con anterioridad al diagnóstico del melanoma, así como con posterioridad a su diagnóstico de intervenciones quirúrgicas, y tratamientos prescrito a la paciente, el informe pericial aportado por la compañía aseguradora de la administración demandada.

Dicho informe pericial, a su vez, resulta coincidente en la valoración que de la asistencia prestada a la paciente ha realizado el informe de inspección sanitaria al cual, también, nos hemos referido más arriba.

Recordemos que el informe pericial aportado por la actora considera que se produjo un diagnóstico tardío del melanoma, privando a la paciente de la oportunidad de mejorar el pronóstico de la paciente, así como de instaurar más tempranamente un tratamiento, en el caso de que el melanoma hubiera sido diagnosticado en las visitas que al centro de salud las Américas, de Parla, realizó la paciente en el año 2017.

La actora, en base al citado informe pericial elaborado por el Dr. Justino, considera que se le han producido daños y perjuicios susceptibles de valoración económica, y ciertos, le imputa a la administración demandada a título de pérdida de oportunidad. Como ha quedado señalado más arriba la actora ha insistido en su demanda, así como en su escrito de conclusiones, en sus reiteradas solicitudes de ser remitida a un especialista en dermatología, en cada una de las visitas que realizó al médico de atención primaria en el año 2017; considera la actora que en dicha época, esto es, en el año 2017, podría haber sido diagnosticada la grave patología que le fue diagnosticada en el año 2019 pues hubiera podido diagnosticarse el melanoma, y, no habiéndose diagnosticado a tiempo por falta de remisión a un especialista, se le privó de la posibilidad de recibir un tratamiento adecuado lo que ha supuesto un grave empeoramiento de su estado de salud.

El informe pericial por ella aportado consideramos que resulta claramente insuficiente. Dicho informe no contiene análisis alguno que indique que el diagnóstico realizado en las visitas que la paciente realizó al médico de atención primaria en el año 2017, así como en el año 2018, hubiera sido incorrecta o erróneo. Tampoco nos proporciona ninguna información acerca de los motivos por los cuales la paciente debió de ser remitida en aquel tiempo a un especialista en dermatología. Se limita a afirmar una cuestión no sometida a ningún debate habida cuenta de que se trata de una cuestión absolutamente admitida por la ciencia médica, como es la importancia de realizar un diagnóstico temprano, así como de instaurar un tratamiento correcto o y temprano. Se limita a afirmar, sin explicar el porqué, que un diagnóstico más temprano hubiera evitado la presencia de metástasis. También se limita a afirmar que aún cuando hubiera sido necesario, como se hizo, el tratamiento quirúrgico de la paciente y el tratamiento quimioterápico, se hubiera disminuido considerablemente el riesgo de mortalidad si dichos tratamientos se hubieran instaurado precozmente. Se limita a afirmar la pérdida de oportunidad terapéutica por no haberse seguido los protocolos vigentes y conocidos por los servicios sanitarios. Sin embargo, no dice cuáles son los protocolos que han sido incumplido.

Atendiendo a los datos de las visitas al médico de atención primaria que realizó la paciente con anterioridad al día 21 de enero de 2019, siguiendo lo expresado por el Dr. Justino en su informe, observamos que la paciente acudió el día 10 de mayo de 2017, siendo vista por el Doctor Rosario, y diagnosticada de varias queratosis actínicas en frente y cuero cabelludo; el día 8 de agosto de 2017 la paciente fue vista por el Doctor Hermenegildo. En el centro de atención primaria, y en agosto de 2018 por la Dra. María Inmaculada., quien diagnosticó "Lesiones en cuero cabelludo. dermatitis seborréica."

También contiene dicho informe una referencia somera a la visita que realizó la paciente el día 21 de enero de 2019 a su centro de salud, fecha en la cual el Dr. Nemesio derivó a la paciente al dermatólogo con el diagnóstico de "Lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo". La paciente fue vista por el servicio de dermatología del hospital universitario infanta Cristina, el día 7 de febrero de 2019, quien emitió el juicio clínico de melanoma nodular pendiente de completar estudio de extensión, solicitando se analítica, TAC de cuello-tórax-abdomen-pelvis y ECO de cuello, citando la paciente para revisión en dermatología oncológica.

Sin embargo, el informe pericial aportado de contrario contiene explicaciones más detallada en relación con las actuaciones llevadas a cabo por los médicos de atención primaria en el año 2017, en el año 2018, y en el año 2019.

Hemos de centrarnos en lo acontecido con anterioridad a la fecha en la cual fue diagnosticada la paciente de melanoma habida cuenta de que la pretensión que se formula se refiere, en cuanto a la deficiente asistencia sanitaria, a las deficiencias que estima al ocurrido con anterioridad al diagnóstico del melanoma.

En dicho informe pericial se nos dice que la paciente llevó a cabo en el centro de atención primaria, dos consultas en el año 2017, y una consulta en el año 2018. El motivo era por padecer queratosis actínicas en la frente y en el cuero cabelludo, habiendo sido diagnosticada de dermatosis seborreica y queratosis actínica, no existiendo la sospecha de que estas lesiones pudieran tener una estirpe maligna.

Hemos de observar que la referencia que realiza la actora en su demanda a las numerosas visitas que realizó al centro de atención primaria con anterioridad al día 21 de enero de 2019, quedan circunscritas a dos visitas en el año 2017, en mayo y en agosto, y a una sola visita en agosto de 2018. En dichas visitas al centro atención primaria el médico que realizó el diagnóstico no fue en todas ellas el mismo, habida cuenta de que en todas las visitas realizadas fue un médico diferente quien realizó el diagnóstico e instauró el tratamiento, de la patología de la paciente. Ninguno de dichos profesionales sospechó que la lesión que presentaba la paciente fuera una lesión maligna

Sin embargo, no aconteció así el 21 de enero de 2019, momento en el cual el médico de atención primaria se refiere a una lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo, y ante la aparición de una úlcera en la lesión envió a la paciente al servicio de Dermatología del Hospital Universitario "Infanta Cristina" de Parla, donde fue vista el 29 de enero de 2019.

Hemos de recordar que la propia paciente proporcionado al facultativo el motivo de la consulta, al manifestar que se trataba de una lesión en el cuero cabelludo de 2 o 3 meses de evolución y que le molestaba al roce. En la exploración clínica de la paciente se observó una costra sero hemática muy gruesa y adherida en región parietal izquierda. Y, ante la sospecha de que se tratara de una lesión maligna se decidió realizar biopsia bajo anestesia local, siendo en ese momento el diagnóstico diferencial era entre un carcinoma epidermoide y un melanoma. El 7 de febrero de 2019, se recibió el informe anatomopatológico que hablaba de la existencia de un melanoma nodular, focalmente ulcerado coma que contacta con el fondo y un borde lateral de resección. Índice de Breslow en la muestra 3.4 mm de espesor. La lesión se describe como lesión tumoral con superficie costrosa de 15 mm de diámetro en región fronto parietal izquierda hacia la derecha de esa lesión tumoral se observa un área maculosa grisácea. En su totalidad la lesión más esta área macular ocupa unos 30 mm., sin adenopatías en el cuello. Se procedió a realizar un estudio de extensión solicitando analítica, TAC de cuello tórax abdomen y pelvis sin contraste, tomografía de emisión de positrones (PET) y ecografía de cuello. Simultáneamente, y tras consultar al Comité de Tumores, se solicitó una interconsulta al servicio de Otorrinolaringología (ORL) para valorar la extirpación de la lesión y una ampliación de la piel circundante. Valorada por el servicio de Anestesiología y Reanimación para informar sobre la posibilidad de realización de anestesia general, el día 4 de marzo de 2019. El estudio no reveló ninguna contraindicación para realizar la anestesia general y la intervención. En la consulta con el servicio de ORL el 20 de marzo de 2019, se confirmaron los hallazgos y resultados de las pruebas realizadas y se cifró el diagnóstico en Melanoma nodular. Breslow de 3,4 mm. T3b N0 M0, estadio IIB. Se indicó la realización de una ampliación de resección del melanoma y estudio de Ganglio Centinela. Se concretó fecha de quirófano para el 26 de marzo de 2019. Ese mismo día la paciente ingresó para realizar intervención quirúrgica en el HUIC. Se realizó el procedimiento quirúrgico mediante estudio de ganglio centinela preauricular con anatomía patológica intraoperatoria; el informe fue positivo por lo que en el mismo tiempo quirúrgico se realizó un vaciamiento ganglionar de los territorios II y III izquierdos y una Parotidectomía extra facial de ese mismo lado, más la ampliación de los márgenes del melanoma de cuero cabelludo. El 29 de marzo de 2019 la paciente fue dada de alta con recomendaciones de tratamiento médico y de volver a consulta el día 3 de abril de 2019. Con posterioridad a esa fecha la paciente consultó el día 3 de agosto de 2021 en ORL.

Al reproducir en precedentes fundamentos de derecho el informe pericial elaborado a instancia la compañía aseguradora de la administración demandada, nos hemos referido a los criterios expresados por el Doctor Humberto, en relación con la actuación de Atención Primaria en el CS "Las Américas", explicando en qué consisten las queratosis actínicas como lesiones que no se pueden considerar malignas, y que solo precisan cierta observación por parte del paciente para referir al facultativo los cambios que pudieran expediente. La queratosis actínica fue el diagnóstico instaurado en las dos visitas que la paciente realizó al médico de atención primaria. En el mes de agosto de 2018 se aprecia la existencia de lesiones en cuero cabelludo diagnosticadas de dermatitis seborreica. Dichas lesiones, considera el perito informante que no revisten sospecha de malignidad, a diferencia de lo que aconteció en la consulta del 21 de enero de 2019 donde se refiere que existe una lesión ulcerada en el cuero cabelludo, momento en el cual se tomó la decisión acertada de derivar a la paciente de forma preferente al dermatólogo, pues en ese momento existían ya unos datos que hacían sospechar una posibilidad de malignidad pues se trataba de la ulceración de la lesión. Resulta, en consecuencia, que el médico a atención primaria actuó con prontitud y ante la sospecha de una lesión maligna remitió la paciente de forma preferente para que fuera examinada por especialistas, habiendo sido estudiada siete días después de dicha consulta.

Los datos que derivan de la historia clínica no permiten, en consecuencia, considerar que, en el año 2017, o en el año 2018, existiera una sospecha de que la lesión que la paciente presentaba en la piel fuera una lesión maligna, y por tanto o tampoco existía criterio para remitir a la paciente a un especialista. No reflejan las anotaciones realizadas en la historia clínica que la paciente hubiera solicitado reiteradamente, en el año 2017, atención del médico de atención primaria habida cuenta de que únicamente constan dos consultas, y tampoco aparece en la historia clínica otras consultas que hubiera realizado la paciente, por el mismo motivo, en el año 2018. La reiteración que afirma la actora no resulta tal habida cuenta de que, como más arriba ha quedado reflejado, con anterioridad al día 21 de enero de 2019, únicamente constan tres consultas realizadas por la paciente en el centro de atención primaria en relación con el motivo que analizamos.

Estimamos coherente con lo explicado en el citado informe pericial del Doctor Humberto, que no existía sospecha alguna de malignidad de las lesiones que presentaba la paciente en aquellos momentos, destacando que la misma paciente fue la que informó en la primera consulta en Dermatología de que la lesión ulcerada del cuero cabelludo por la cual consultó el citado día 21 de enero de 2019, había aparecido dos o tres meses antes.

A la luz de la información anotada en este de clínica del paciente, que han puesto de relieve los informes periciales a los que nos venimos refiriendo, así como el informe de inspección sanitaria, no cabe concluir que la lesión que la paciente presentaba en 2017 se correspondiera con la lesión que posteriormente fue diagnosticada como melanoma en enero de 2019. Dicha tumoración, nos informa el doctor Humberto, era una tumoración de 15 mm por 3 mm de profundidad, tratándose, por tanto, de una lesión muy reciente y que no llevaba meses de evolución y mucho menos 2 años, resultando coherente con la información que suministró la paciente al médico de atención primaria, así como al especialista, en enero y en febrero de 2019, respectivamente, al informar al facultativo de que se trataba de una lesión de dos o tres meses de evolución.

Procede, en consecuencia, desestimar la demanda al no haber quedado acreditada la mala praxis que se afirma en relación con un retraso en el diagnóstico, y en la instauración del tratamiento, del melanoma que desafortunadamente sufrió la paciente, el cual, según resulta de lo acontecido fue diagnosticado con prontitud y con prontitud fue el instaurado el tratamiento que resultaba indicado. La paciente fue intervenida quirúrgicamente el 26 de marzo de 2019, y a partir de dicha fecha fue estrechamente seguida en las diferentes consultas de los servicios implicados principalmente ORL, Dermatología y Oncología, habiendo realizado desde el mes de marzo de 2019 al mes de junio de 2021, más de 20 visitas clínicas con estos servicios. A pesar de lo cual el 16 de julio de 2021 la paciente notó una tumefacción mandibular derecha y acudió a Urgencias, habiéndose tomado en ese momento la decisión de consultar un con el servicio de ORL para que valorara la posible recidiva tumoral, por la que fue tratada posteriormente.

UNDECIMO. - A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, procede imponer las costas procesales a la actora con el límite, por todos los conceptos, de 1.000 €.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

PRIMERO. -El recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Lidia, se dirige contra la Orden 1307/2024, de 8 de agosto de 2024, de la Viceconsejera de Sanidad por la que se desestimó el recurso de reposición interpuesto contra la Orden nº 1035/24, de 30 de junio, de la Viceconsejera de Sanidad, dictada por delegación de la consejera de Sanidad en virtud de la Orden 440/2022, de 28 de marzo.

Expone la actora en su demanda:

- El 10 de mayo de 2017 acudió al Centro de Salud público Las Américas, de Parla siendo atendida por la Dra. Rosario, Col. NUM000, solicitando ser vista por un especialista en Dermatología al presentar queratosis actínicas en frente y cuero cabelludo, a pesar de lo cual no fue remitida, sin motivo.

- Acudió de nuevo al mismo Centro de Salud el 8 de agosto de 2017, siendo atendida por el Dr. Hermenegildo, que pautó un tratamiento que no alivió las molestias y dolores que tenía, dado que dichos fármacos no estaban indicados para la dolencia que estaba comenzando a padecer que sería diagnosticada mucho tiempo después. En dicha visita insistió de nuevo en ser derivada a un dermatólogo, negándose nuevamente el facultativo que la atendió, sin motivo.

- El 22 de agosto de 2017 nuevo al citado centro de salud, siendo atendida por la Dra. María Inmaculada, debido a las molestias y dolores en el cuero cabelludo y al no haber mejorado con el tratamiento que le había sido prescrito en la anterior visita. En esta ocasión la facultativo diagnosticó lesiones en el cuero cabelludo que se corresponden con una dermatitis seborreica. También en esta nueva visita a pesar de su solicitud no fue derivada a un especialista dermatólogo, a pesar de que era evidente que presentaba una enfermedad o desorden en la piel que debía ser tratada por un especialista, para corroborar si efectivamente se trataba de una dermatitis seborreica, o si por el contrario se trataba de una lesión tumoral en la piel.

- El 21 de enero de 2019, acudió de nuevo al citado Centro de Salud al haberse incrementado las molestias y dolores que presentaba en el cuero cabelludo, siendo atendida por el Dr. Nemesio, que diagnostica una lesión de querastosis ulcerada en el cuero cabelludo. En dicha visita fue derivada a un especialista dermatólogo, siendo revisada en el área de Dermatología del Hospital Universitario Infantas Cristina por la Dra. Ruth el 7 de febrero de 2019, que observa una lesión tumoral con superficie costrosa de 15 mm de diámetro y Breslow al menos de 3mm en región fronto parietal izquierda, observando hacia la derecha de esta lesión tumoral un área maculosa grisácea, ocupando en su totalidad tanto la lesión tumoral como la zona maculosa, una extensión aproximada de 30 mm, diagnosticando a mi representada además un melanoma nodular.

Afirma la actora en su demanda que a raíz de todo ello, desde el año 2019 hasta la actualidad, padece un tipo de cáncer de piel denominado melanoma nodular, que ha sido confirmado por el Hospital Universitario Infanta Cristina, identificándose asimismo metástasis relacionadas con dicho melanoma, que han agravado considerablemente su estado de salud, al haber sido detectado dos años después de que presentara las primeras molestias y dolores en la zona, lo que ha derivado en un considerable retraso en la detección, diagnóstico y tratamiento, habiendo podido prevenir incluso el desarrollo del melanoma nodular con un tratamiento preventivo y su detección a tiempo para que no empeorara.

Considera que el Centro de Salud Las Américas realizó un diagnóstico completamente erróneo hasta en tres ocasiones por tres doctores diferentes, desde el 8 de agosto de 2017 hasta el 21 de enero de 2019, lo que derivó en un empeoramiento significativo del estado de salud, pues el melanoma nodular es altamente curable cuando si se diagnostica a tiempo; que se hubiera podido beneficiar de un tratamiento más temprano que hubiera podido evitar el emplazamiento de su estado clínico; considera que se produjo un diagnóstico erróneo por el Centro de Salud Las Américas desde el 8 de agosto de 2017 hasta el 21 de enero de 2019.

Se ha tardado casi dos años en la detección del melanoma, un tiempo excesivo que le ha privado a de recibir el tratamiento adecuado, derivando todo ello en un grave empeoramiento de su estado de salud, complicaciones que sigue teniendo a día de hoy en tanto que no ha recibido un diagnóstico adecuado y un tratamiento a tiempo, el cáncer se ha desarrollado enormemente, y ha vuelto a regresar, continuando a día de hoy con tratamiento para intentar detener el cáncer, que se encuentra en una fase muy avanzada.

Relata en su demanda los daños que ha sufrido como consecuencia del retraso en el diagnóstico, aportando al efecto de acreditar sus dolencias un informe pericial que entiende acredita no solamente la mala praxis que ha sufrido como consecuencia del retraso en el diagnóstico y la pérdida consecuente de oportunidad de instaurar un tratamiento más temprano, sino también para acreditar los daños que dicho proceder le ha provocado, informe elaborado por perito de su elección, concretamente por el Dr. Don Justino.

En su escrito de conclusiones reitera que el diagnóstico de melanoma nodular en estadio avanzado (pT4b N2 M0, estadio IIIC) evidencia una omisión de medios diagnósticos adecuados durante el periodo 2017-2019, y que esta omisión le privó de la oportunidad de un diagnóstico precoz, determinante en el pronóstico del melanoma. Como consecuencia directa del retraso diagnóstico:

1.Tuvo que someterse a una cirugía extensa en marzo de 2019 (ampliación de márgenes, estudio de ganglio centinela, vaciamiento ganglionar y parotidectomía izquierda) al confirmarse metástasis ganglionar.

2. Requirió tratamiento adyuvante con Nivolumab desde junio de 2019 hasta mayo de 2020.

3. Sufrió una recaída en julio de 2021, con aparición de metástasis ganglionares intraparotídeas del melanoma, que requirió nueva intervención quirúrgica (parotidectomía derecha y vaciamiento cervical) el 24 de agosto de 2021.

4. Desarrolló como secuela postquirúrgica una parálisis facial derecha con lagoftalmos asociado, aunque posteriormente experimentó mejoría.

5. Precisó tratamiento radioterápico adyuvante entre octubre y noviembre de 2021.

Considera que la prueba practicada a su instancia, fundamentalmente el informe pericial por ella aportado y elaborado por perito de su elección, por el Dr. Justino, acredita de manera concluyente:

1. La existencia de una omisión relevante en la derivación a dermatología durante un periodo crítico (mayo 2017-enero 2019).

2. La importancia del diagnóstico precoz en el melanoma y su impacto directo en el pronóstico.

3. La relación causal entre la demora diagnóstica y la aparición de metástasis ganglionares.

4. La pérdida de oportunidad terapéutica que ha sufrido mi representada como consecuencia de dicha demora.

SEGUNDO. - Por su parte, la administración demandada se opone a la demanda pues considera que la atención prestada a la paciente fue en todo momento correcta y conforme con la buena praxis. Cita en su escrito los siguientes informes:

- el Informe del jefe de Sección de Oncología, del jefe de Sección de Dermatología y del jefe de Sección de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Infanta Cristina de 21 de octubre de 2021, señala que la misma, no tiene cabida alguna, pues: "El número de visitas realizadas por la paciente a las diferentes consultas y pruebas desde 2019 hasta la actualidad es innumerable. No cabe posibilidad de alegar falta de atención o seguimiento de la paciente."

Además, en relación con la secuela por parálisis facial indica que:

"(...) tal parálisis facial no existe, sino que se trata de una paresia facial de carácter temporal. Dicho síntoma es derivado de la ¡intervención realizada en fecha 24 de agosto de 2021 para parotidectomía derecha y vaciamiento ganglionar. En los consentimientos informados de ambas técnicas consta con total claridad que tal afectación es un riesgo frecuente y típico de este tipo de intervenciones.

Una vez conocida la aparición del citado riesgo en la paciente se procedió a solicitar desde ORL seguimiento tanto por servicio de rehabilitación como de oftalmología. En fecha 19 de enero de 2022 consta en la Historia Clínica de la paciente que ha hecho rehabilitación con mejoría de la paresia facial. Por lo tanto, consideramos que no cabe posibilidad de atender a la alegación de la paciente por cuanto que es un riesgo frecuente, típico y aceptado por ella misma tal como consta en Consentimiento informado y porque se han puesto por parte del centro todas las medidas disponibles para facilitar su mejoría, tal como se ha descrito finalmente en el mes de enero de 2022."

- el Informe de la médica de Familia del Centro de Salud Las Américas de 10 de abril de 2022, que describe los antecedentes de la paciente y los hechos, y resume las actuaciones realizadas de la siguiente manera:

"Consultas por parte de la paciente en relación con piel del cuero cabelludo desde 2010 con diagnósticos de dermatitis seborreica y 2017 queratosis actínicas con tratamiento pautado por los diferentes médicos que tratan a la paciente. Derivación a Dermatología enero 2019 con motivo de consulta: "lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo, ruego valoración"

Consulta dermatología 29/01/2019 que refiere en la historia anamnesis "lesión costrosa en cuero cabelludo de dos o tres meses de evolución, que había aumentado de tamaño rápidamente y le producía molestias con el roce. Se realiza biopsia de la misma".

Después de consulta de Dermatología diagnóstico y tratamiento por parte de Dermatología, Otorrinolaringología y Oncología. Derivación a Oftalmología el 01/09/2021 por afectación ocular humolateral tras intervención del proceso oncológico".

Del mismo resulta que la paciente ha sido sometida a múltiples evaluaciones y tratamientos especializados debido a la evolución y complicaciones de su condición dermatológica, que ha requerido intervenciones de diversos médicos especialistas a lo largo de los años.

- el Informe de la Inspección Sanitaria, de 31 de agosto de 2023, que concluye:

"Las actuaciones de los Servicios de Dermatología, ORL y Oncología, Radiología y Pruebas Especiales, Endocrinología, del Hospital Universitario Infanta Cristina se han ajustado rigurosamente a los conocimientos actuales de la medicina;

Los tiempos de espera para consultas, pruebas diagnósticas, cirugías, han sido más breves que la media de los indicadores de la Comunidad de Madrid.

La paciente sufrió paresia transitoria (que no parálisis) del nervio facial durante la cirugía de parótida derecha con monitorización intraoperatoria del mismo. En abril de 2022 se encontraba resuelta.

La progresión de enfermedad que actualmente sufre la paciente se corresponde con el pronóstico de la neoplasia en la fecha de solicitud de asistencia sanitaria, enero de 2019."

- la Comisión Jurídico Asesora de la Comunidad de Madrid en su Dictamen de 16 de mayo de 2024, que, tras la exposición de los hechos y fundamentos de derecho, respalda las conclusiones de los informes anteriores considerando procedente desestimar reclamación de responsabilidad patrimonial al no al no haberse acreditado la existencia de mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada.

En su escrito de conclusiones sostiene las realizadas en su escrito de contestación a la demanda, reforzando su criterio de que la atención prestada a la paciente fue en todo momento correcta y conforme con la buena praxis. Entiende que el criterio mantenido en los informes a los que se refiere en su escrito de contestación a la demanda se ha visto reforzado por el informe Médico Pericial de praxis, de 26 de diciembre de 2024, del Dr. Humberto, Médico especialista en Medicina y Cirugía, aportado por la aseguradora codemandada.

En el mismo sentido se ha expresado RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA (Antes SHAM), citando los acertados los razonamientos que resultan de la Orden 1035/24, de 30 de junio, dictada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, confirmada por la Orden 1317/2024, de 8 de agosto, que desestima el recurso de reposición. Pone de relieve que el Informe Pericial evacuado por el Dr. Humberto, licenciado en Medicina y Cirugía y especialista en otorrinolaringología, por ella aportado acredita la correcta atención sanitaria que fue prestada a la paciente, pero lo cual no cabe estimar que concurran los requisitos que acrediten la existencia responsabilidad patrimonial de la administración.

TERCERO. - El artículo 106.2 de la Constitución española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El artículo 32.1 y 2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la asistencia sanitaria y de la reclamación a que este proceso se refiere, dispone:

"1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Y, el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, dispone:

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existente en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos. .../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

En materia de responsabilidad patrimonial de la Administración la doctrina jurisprudencial recogida, entre otras, en las STS de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La STS, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la STS de 25 de septiembre de 2007 que "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". E, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo, 23 de mayo, 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995, 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996, 16 de noviembre de 1998, 20 de febrero, 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine qua non , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( STS de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( STS de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO. - En asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la STS de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que, para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006, sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003)".

Se ha de precisar que cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - STS de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, la STS de 9 de octubre de 2012 declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la "lex artis"(...)", es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la STS de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza, no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO. - La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso pasa por examinar los elementos probatorios aportados, así como por valorarlos en su conjunto según las reglas de la sana crítica puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

Conforme a una jurisprudencia pacífica y consolidada (de la que son exponentes, entre otras, las SSTS de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018), las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la lex artis ad hoc, en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso "ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla "res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla "Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la "faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción".

Ahora bien, la inversión de la carga probatoria no se produce automáticamente por la sola presencia de un gravísimo resultado, sino que, además de requerir que exista nexo causal entre la producción de un resultado desproporcionado con la patología inicial del paciente y la esfera de actuación de los servicios sanitarios y que el daño producido no constituya una complicación o riesgo propios de la actuación médica, exige también que no se haya acreditado la causa de la producción de ese resultado, es decir, que la doctrina del daño desproporcionado no es aplicable cuando el resultado puede obedecer a un riesgo o a una complicación inherente al acto médico y/o se pueden explicar los hechos a través de las pruebas practicadas en el proceso, ya que la esencia de la doctrina no está en el hecho "físico" de que el resultado sea desproporcionado a lo que se esperaba (por todas, la STS de 4 de junio de 2013).

Añadir que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, al declarar que: "Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal". Lo mismo habían declarado antes las SSTS de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010, de la misma Sala.

Así lo declaraba también la STS de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera al decir que:

"(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo)".

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011, al declarar:

"En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba".

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

SEXTO. - Puesto que en la demanda se imputa responsabilidad patrimonial a título de pérdida de la oportunidad, interesa también citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

< Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto".

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la pérdida de oportunidad [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una falta de servicio".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que "Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que "acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible. Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la "facilidad de la prueba", aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

SEPTIMO. - El carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas hace necesario tener en cuenta la información de carácter técnico suministrada al tribunal, bien a través de los informes periciales aportados al proceso, o bien a través de los informes técnicos incorporados al expediente administrativo.

En relación con los informes periciales, se ha de señalar de conformidad con la jurisprudencia que ha sido citada ninguno de ellos acredita por sí mismo, ni de una forma irrefutable, el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En el presente caso la parte actora, elaborado por don Justino, quien en cuanto a sus méritos y titulación dice: "Máster en praxis médica y daño corporal. U. Alcalá de Henares Ldo. en Derecho. UNED".

Dicho informe pericial contiene consideraciones generales en relación con las características básicas de la enfermedad de las tasas de mortalidad del melanoma. Describe su objeto en los sin tintes términos:

"Se trata de valorar las asistencias sanitarias prestadas desde el día 10 de mayo de 2017, fecha en la que acude a consulta por lesión en piel localizada en la frente y en cuero cabelludo. Fue diagnosticada de queratitis actínica. Desde entonces ha solicitado frecuente e insistentemente a su médico a Atención Primaria ser derivada a su Dermatólogo, siendo denegada dicha petición en todas las ocasiones.

La lesión progresa y nuevamente se diagnostica como dermatitis seborréica y tratada con corticoides tópicos (Mometasona solución).

No es sino hasta el 21 de enero de 2019 en que es remitida al Dermatólogo por el Dr. Nemesio. (la paciente solicitó cambio de médico) con un diagnóstico de "lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo".

Con fecha 29 de marzo de 2019 se recibe el informe del Dermatólogo en el que definitivamente se informa de: melanoma maligno invasor."

El Dr. Justino describe en su informe las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, refiriéndose a las fuentes clínicas derivadas de la historia clínica aportada por el centro de salud las Américas, de Parla, así como del Hospital Universitario Infanta Cristina, centro hospitalario en el cual fue vista la paciente por primera vez el día 7 de febrero de 2019, al que había sido derivada por su centro de salud el día 21 de enero, con el diagnóstico de "Lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo". También son citadas en el informe las fuentes no clínicas en referencia a la exploración que realizó de la paciente el día 4 de noviembre de 2019.

En dicha exploración física del paciente considera el perito que se evidencia:

"Cicatriz residual en cuero cabelludo de 2-3 cm. diámetro consecuente con la extirpación de la lesión tumoral extirpado en marzo 2019. Se llevó a cabo injerto de piel en la zona afectada. Proceso cicatrizal normal, sin hipertrofia ni signos de infección.

Presenta signos claros de cuadro depresivo con tendencia emocional a la tristeza y llanto por haber sufrido una falta de asistencia precoz ante el cuadro maligno que presentaba."

El citado informe, en el apartado nexo causal,contiene las siguientes consideraciones:

"En el momento de la exploración la paciente fue ya intervenida de su lesión tumoral y exéresis de ganglios laterocervicales metastásicos. El diagnóstico precoz es fundamental en este tipo de tumores para conseguir alta probabilidad de supervivencia.

Durante más de año y medio la paciente ha solicitado ser vista por un especialista en Dermatología. Se le negó insistentemente esta oportunidad, por lo que se diagnostica finalmente en marzo de 2019, previo cambio de médico que sí realiza la interconsulta y por fin diagnosticada.

La paciente ha sufrido una pérdida de oportunidad que hubiese evitado la metástasis del tumor y recibido un tratamiento más rápido y con menor riesgo.

La omisión del médico de A. Primaria ha sido la causa de la prolongación del padecimiento y la aparición de la metástasis ganglionar. Siguiendo el aforismo "res ipsa loquitur", podemos deducir que el nexo de causalidad entre la omisión de la acción (derivación al especialista) y el resultado (tumor metastático) es cierto, directo y total."

Pone de relieve el Dr. Justino en su informe la importancia de realizar un diagnóstico precoz, así como la de instaurar un tratamiento temprano.

Considera que "En el caso analizado, se ha podido constatar cómo no se ha propiciado el diagnóstico precoz a pesar de la insistencia de la enferma para que fuese valorada por un especialista.

Uno de los recursos que sí disponemos en el Servicio Público de Salud madrileño es la potenciación del diagnóstico precoz, y para ello están a nuestro alcance los especialistas adecuados en todos y cada uno de nuestros Centros Hospitalarios.

De haberse diagnosticado con prontitud se hubiera evitado la existencia de metástasis que constan en la Historia Clínica. Aunque hubiese que someter a la paciente a la Cirugía y al tratamiento quimioterápico, al hacerlo precozmente, se habría disminuido considerablemente el riesgo de mortalidad, tal y como se contempla en la bibliografía consultada. Estamos pues, ante un caso de mal praxis por no haber utilizado los medios técnicos y recursos humanos que sí estaban a nuestro alcance para este caso "ad hoc".

La paciente se ha visto sometida a una PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD terapéutica, ya que no se ha seguido el protocolo vigente y conocido por los Servicios Sanitarios de nuestra Comunidad. Como consecuencia de ello se ha provocado undaño moral importante en la paciente, y que ha dado lugar a esta reclamación patrimonial."

El informe pericial elaborado por el Dr. Justino también contiene una valoración del daño, así como una determinación de los criterios de conformidad con los cuales ha establecido dicha valoración.

OCTAVO. - A instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada ha sido incorporado a las actuaciones el informe pericial elaborado por perito de su elección, concretamente por el Doctor don Humberto, quien, en cuanto a su titulación y méritos, dice en su informe lo siguiente:

"Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Otorrinolaringología desde 1983. Jefe de Sección de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid (hasta octubre de 2016). Jefe de Servicio en funciones (hasta octubre de 2019). Secretario General de la Sociedad Española de O.R.L. y Patología Cérvico-Facial. (2009-2012). Miembro de la Comisión Científica y de Investigación del Ilustre Colegio de Médicos de la Comunidad de Madrid. Profesor Asociado del Departamento de Morfología de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Profesor Honorario del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid."

Describe el objeto de su informe al decir que analiza "la asistencia médica prestada a Doña Lidia en el Centro de Salud "Las Américas", en el Hospital "Infanta Cristina" y "12 de Octubre" de Madrid, en el diagnóstico y tratamiento de un melanoma de cuero cabelludo con afectación ganglionar parotídea y cervical."

También describe las fuentes tomadas en consideración para su elaboración, realizando comentarios generales en relación con los melanomas cutáneos, y su tratamiento.

En el apartado que denomina "análisis de la praxis médica", dicho informe dice lo siguiente:

"a) Sobre la actuación en Atención Primaria en el CS "Las Américas":

En la sucesión de hechos clínicos que existe referenciada en la documentación clínica aportada del Centro de Salud la primera referencia a cualquier lesión cutánea es el 10 de mayo de 2017, donde se refiere la existencia de varias queratosis actínicas en frente y cuero cabelludo.

Las queratosis actínicas son lesiones cutáneas producidas por la exposición al sol, se llaman queratosis porque ocurre un aumento de la queratina en la superficie de la piel. No son lesiones que se puedan considerar malignas y solo precisan de una cierta observación por parte del paciente para referir si hay cambios.

La siguiente referencia a algo de esta índole es el 22 de agosto de 2018, donde se refiere que existen lesiones en cuero cabelludo diagnosticadas de dermatitis seborreica. De nuevo se trata de lesiones que no revisten ningún tipo de sospecha de malignidad.

La siguiente consulta fue el 21 de enero de 2019 donde se refiere que existe una lesión que era tóxica ulcerada en el cuero cabelludo. En ese momento se tomó la decisión de derivar a la paciente de forma preferente al dermatólogo.

En este momento existían ya unos datos que hacían sospechar una posibilidad de malignidad, se trataba de la ulceración de la lesión. Los médicos actuaron de forma correcta derivando de forma preferente a la paciente al servicio de Dermatología, donde fue estudiada apenas 8 días después.

Como se desprende de esta actuación, en cuanto surgió la más mínima sospecha de posibilidad de lesión maligna la paciente fue urgentemente derivada al especialista.

En la reclamación se hace referencia a que no se envió a la paciente al especialista de Dermatología en mayo de 2017. Es necesario aclarar que en ese momento no existía ninguna razón para que actuara un especialista y el médico de Atención Primaria era capaz de poder tratar, como así hizo, las lesiones no sospechosas de malignidad que la paciente presentaba en ese momento. La misma paciente en la primera consulta en Dermatología afirmó que la lesión ulcerada del cuero cabelludo le apareció dos o tres meses antes.

Si la paciente hubiera acudido a la consulta del especialista en mayo de 2017 o agosto de 2018, nada habría cambiado el curso clínico de su enfermedad, puesto que en ese momento no tenía ninguna lesión sospechosa de malignidad y el especialista no hubiera hecho nada más que lo que hizo el médico de Atención Primaria.

En la demanda se refiere por parte de la actora:

"Mi representada nuevamente acude al Centro de Salud "Las Américas" el 8 de agosto de 2017, no conforme con el diagnóstico previo efectuado por la Dra. Rosario, siendo atendida por el Dr. Hermenegildo, que pautó un tratamiento consistente en Ketoconazol 20mg 100 o gel, sin embargo este tratamiento no alivió las molestias y dolores que tenía mi representada, en tanto que dichos fármacos están indicados para el tratamiento de infecciones fúngicas de la piel, sarpullidos, etc., muy lejos de la dolencia que estaba comenzando a padecer mi mandante, que sería diagnosticada mucho tiempo después ante la reticencia de los facultativos del Centro Salud público "Las Américas-Parla" de proceder a la derivación a un especialista dermatólogo. En esta ocasión, la Sra. Lidia insistió nuevamente en ser derivada a un especialista dermatólogo, negándose nuevamente el Dr. Hermenegildo sin motivo aparente".

En esta segunda visita tampoco existía ningún tipo de sospecha que hiciera necesaria la implicación de un especialista y se le prescribió un tratamiento efectivamente para los hongos en la piel que forma parte de lo habitual en las dermatitis seborreicas.

También afirma la demanda:

"Asimismo, en fecha 21 de enero de 2019, casi dos años después de la primera vez que acude mi representada al Centro de Salud "Las Américas", al haber incrementado más aún las molestias y dolores que presentaba en el cuero cabelludo, y tras haber solicitado hasta en tres ocasiones ser derivada a un especialista dermatólogo, siendo denegada esta solicitud tres veces sin justificación alguna, ya que resulta incuestionable que mi representada, desde la primera vez que acude a la consulta el pasado 22 de agosto de 2017, presentaba una enfermedad o desorden cutáneo que hubiera sido correctamente diagnosticado a tiempo por un especialista dermatólogo, y no por un médico de familia, habiendo sido evitado de este modo que dicha enfermedad pudiera empeorar y derivar en un cáncer por no haber realizado el tratamiento a tiempo ante la falta de diagnóstico de un especialista dermatólogo".

A la luz del cuadro clínico y la sintomatología de la paciente, en ningún caso en agosto de 2017 y mucho menos en mayo de 2017 presentaba la lesión que posteriormente fue diagnosticada como melanoma.

La lesión diagnosticada en enero de 2019 era una tumoración de 15 mm por 3 mm de profundidad es por tanto una lesión muy reciente y que no llevaba tantos meses de evolución y mucho menos 2 años como se pretende afirmar en el documento de la demanda.

La derivación al especialista se llevó a cabo en el momento correcto, incluso en el mismo escrito de demanda se afirma:

"De este modo, en fecha 21 de enero de 2019 es atendida en esta ocasión en el Centro de Salud "Las Américas" por el Dr. Nemesio, que diagnostica a mi representada una lesión de querastosis ulcerada en el cuero cabelludo, diagnóstico que suele ser considerado como un precáncer dado a que, de no ser tratado a tiempo, se puede convertir en cáncer de piel de células escamosas".

Efectivamente una lesión de esas características sí que supone una sospecha de malignidad y por tanto debe derivarse a un especialista para que actúe de forma consecuente. Esto fue lo que hicieron los médicos del centro de salud "Las Américas" en Parla.

Tampoco es cierto como se afirma en la Demanda:

"A raíz de todo ello, desde el año 2019 hasta la actualidad, mi representada padece un tipo de cáncer de piel denominado melanoma nodular, que ha sido confirmado por el Hospital Universitario Infanta Cristina, identificándose asimismo metástasis relacionadas con dicho melanoma, que han agravado considerablemente su estado de salud, al haber sido detectado todo ello dos años después de que mi representada presentara las primeras molestias y dolores en la zona".

Es absolutamente incierto que la lesión que presentaba la paciente estuviera presente en mayo de 2017 y por tanto tuviera casi 2 años de evolución antes de ser diagnosticada.

Por tanto, debo concluir que la actuación de los médicos de Atención Primaria en el Centro de Salud fue absolutamente correcta y adecuada al protocolo vigente y a la sintomatología y lesiones que presentaba la paciente realizando la derivación al especialista en el momento oportuno cuando la lesión todavía era pequeña y susceptible de tratamiento, sin que existiera ningún tipo de retraso diagnóstico.

b) Sobre el diagnóstico y tratamiento del melanoma en el Hospital Universitario "Infanta Cristina" de Parla.

La paciente fue derivada al servicio de Dermatología del HUIC desde atención primaria y 8 días después de la derivación fue vista en dicha consulta.

En esta consulta desde el primer momento se tomó en consideración el cuadro clínico de la paciente y se decidió hacer una biopsia, asimismo se solicitaron todas las pruebas pertinentes para llegar a un diagnóstico exacto. Además de la biopsia se solicitaron todas las pruebas de imágenes necesarias para llegar al adecuado estadiaje de la lesión (Ecografía, TAC completo del cuerpo, PET-TAC) y ver si existía algún tipo de afectación sistémica. Todas estas pruebas son los métodos de mayor tecnología y seguridad para el diagnóstico de las lesiones tumorales punto la PET-TAC es la prueba más moderna y fidedigna para diagnosticar la extensión de los tumores en el organismo. Todas estas pruebas apuntaban a que existía una lesión cutánea maligna.

La biopsia confirmó que se trataba de un melanoma nodular con Breslow de 3,4 mm. esta última cifra es un valor que atribuye mayor o menor extensión del tumor dependiendo de su grosor en el plano vertical y la afectación en milímetros de la piel.

El diagnóstico realizado por Dermatología de melanoma nodular estadío T3b N0 M0 era absolutamente correcto y se había realizado por medio del estudio clínico que recomiendan los protocolos de actuación y en un plazo absolutamente correcto.

Tras consultar en caso en el Comité de Tumores, que es un foro en donde los diferentes especialistas del hospital que están implicados en la responsabilidad del tratamiento de este tipo de tumores, dan su opinión y llegan a un consenso terapéutico, se decidió que el mejor tratamiento para la paciente era la resección de la lesión y el estudio del llamado ganglio centinela.

El estudio del ganglio centinela es una técnica de diagnóstico y extensión de los tumores malignos muy reciente y moderna. Lo que se realiza es una disección de la zona en la que están los ganglios que con más frecuencia se encuentran afectados por el tumor diagnosticado. Se utiliza para ello un radioisótopo que se inyecta en el tumor y se busca este radioisótopo en dichos ganglios; en el ganglio que más capta el radioisótopo se realiza una biopsia del mismo para ver si se encuentra afectado por la lesión maligna. De esta forma se sabe si existe afectación ganglionar y se toma la decisión de realizar una extirpación de todos los ganglios regionales.

Esta fue la técnica utilizada en esta paciente y al resultar positivo el ganglio centinela que se encontraba en la región parotídea del mismo lado del tumor se tomó la decisión de ampliar la resección tumoral y extirpar al mismo tiempo la glándula parótida con sus ganglios intra parotídeos y realizar un vaciamiento cervical de las áreas dos y 3 de ganglios del cuello.

Todo este proceso quirúrgico constituye una conducta médica absolutamente correcta, moderna e impecable, que fue realizada de forma absolutamente correcta por todo el equipo asistencial, tanto quirúrgico, como médico del hospital de Parla.

Es necesario constatar en este punto que la paciente sufrió una paresia parcial del nervio facial del lado operado que se recuperó en apenas un mes. Esta complicación es un riesgo particular del aparato directo mía realizada y como tal figuraba en el consentimiento informado que firmó la paciente antes de la intervención y en ningún caso constituye una mala práctica coma de hecho su recuperación fue absolutamente completa.

c) Sobre el seguimiento postoperatorio:

Desde la intervención realizada el 26 de marzo de 2019 la paciente fue estrechamente seguida en las diferentes consultas de los servicios implicados principalmente ORL, Dermatología y Oncología. Desde marzo de 2019 a junio de 2021, existen más de 20 visitas clínicas realizadas en las diferentes consultas de estos servicios. En todas ellas se llevó a cabo un estudio clínico y una exploración completa y se realizaron las pruebas necesarias para descartar alteraciones o nuevas recidivas de la tumoración de la paciente. Se repitieron pruebas de imagen coma se realizaron varias PET-TAC e incluso se realizó biopsia de las lesiones sospechosas que podía padecer la paciente, en todas ellas no se objetivó ningún tipo o signo de malignidad o recidiva de la tumoración.

Todo el seguimiento clínico que se realizó tras la primera cirugía es absolutamente correcto y exhaustivo.

d) Sobre el diagnóstico y tratamiento de la recidiva ganglionar derecha:

El 16 de julio de 2021 la paciente notó una tumefacción mandibular derecha y acudió a Urgencias. Allí se tomó la correcta decisión de ponerse en contacto con el servicio de ORL para que valorara la posible recidiva tumoral.

En esta consulta se realizó una PAAF de la lesión aparecida en la parótida derecha y se solicitó una nueva PET-TAC.

Ante la sospecha de una recidiva se realizó una biopsia mediante aspiración con una aguja de la lesión y una posterior citología de la misma y se solicitó la prueba que nos podía dar la pista sobre la posible extensión de esta nueva lesión.

La actuación en ORL en este momento fue absolutamente correcta y diligente. El diagnóstico de la recidiva se hizo de forma muy rápida y sin retrasos.

Tras confirmarse la malignidad de la lesión localizada en la parótida derecha se tomó la decisión de realizar un nuevo tratamiento quirúrgico mediante la extirpación de la parótida del lado contrario y de los ganglios linfáticos del cuello susceptibles de poder estar afectados.

Esta indicación quirúrgica es absolutamente correcta y acorde a las necesidades clínicas de la paciente.

Esta cirugía se llevó a cabo apenas un mes después del diagnóstico de la recidiva coma fue realizada por el servicio de ORL como la primera ya referida y cursó sin incidencias.

En el escrito de demanda se refiere:

"A consecuencia de los hechos descritos en los descriptivos anteriores, y, sobre todo, de las constantes demoras en cuanto a diagnóstico previo, revisiones y tratamiento, se produjeron los siguientes daños a mi mandante:

Como secuela postcirugía: parálisis facial derecha en evolución con lagoftalmos asociado.

Recaída de metástasis ganglionares intraparotídeas de melanoma".

Es cierto que la paciente padeció en el posoperatorio inmediato de esta segunda cirugía una parálisis facial que en un principio era de grado alto en su hemicara derecha.

Como hemos comentado anteriormente, la parálisis facial es un riesgo particular de la cirugía de la parótida como figura en el consentimiento informado que la paciente firmó. En este caso se trataba de una afectación facial de mayor intensidad que la previa, pero que se acabó recuperando, como era lógico, al cabo de unos meses mediante un tratamiento rehabilitador. También hemos dicho y reafirmamos ahora que este tipo de lesiones de los nervios de la cara durante las cirugías de parótida no son consecuencia de ninguna mala práctica o negligencia, son simplemente consecuencias de la manipulación quirúrgica y son pasajeras.

También quiero aclarar que la recaída de las metástasis ganglionares intra parotídeas del melanoma no son secundarias a una demora o mal diagnóstico que en este caso no se produjeron, sino que son consecuencia de la agresividad que los tumores tipo melanoma presentan en muchos casos.

Lo que sí es un hecho constatable es que, en la actualidad, o al menos en lo que se desprende de la documentación clínica aportada, la paciente se encuentra libre de su tumor maligno y sin ningún tipo de secuela física."

Las conclusiones periciales del informe al que nos venimos refiriendo, de fecha de 26 de diciembre de 2024, son del siguiente tenor:

"1.- La paciente sufrió un melanoma, desde 2 o 3 meses antes, en el cuero cabelludo que fue diagnosticado en enero de 2019, cuando era de pequeño tamaño.

2.- En las visitas previas en Atención Primaria no existía ninguna lesión sospechosa que hiciera necesaria la derivación a Dermatología.

3.- No existió retraso diagnóstico de ningún tipo en la actuación en el centro de salud por parte de los médicos de Atención Primaria. La derivación a Dermatología se llevó a cabo en el momento oportuno en el que se constató sospecha de malignidad.

4.- El diagnóstico realizado por Dermatología de melanoma nodular estadío T3b N0 M0 era absolutamente correcto y se había realizado por medio del estudio clínico que recomiendan los protocolos de actuación y en un plazo absolutamente correcto.

5.- Se indicó un tratamiento quirúrgico que era el adecuado a su proceso patológico.

6.- La cirugía y todas sus circunstancias constituyen con una técnica moderna e impecable, que fue realizada de forma absolutamente correcta por todo el equipo asistencial, tanto quirúrgico, como médico del hospital de Parla.

6.- La paresia facial que padeció tras esta cirugía era un riesgo particular de esta cirugía coma a que estaba contemplado en el consentimiento informado y que se resolvió en apenas un mes.

7.- Todo el seguimiento clínico que se realizó tras la primera cirugía es absolutamente correcto y exhaustivo. Más de 20 visitas realizadas por los tres servicios clínicos implicados.

8.- La actuación médica cuando apareció la recidiva en el lado derecho fue absolutamente correcta y diligente. El diagnóstico de la recidiva se hizo de forma muy rápida y sin retrasos.

9.- El nuevo tratamiento quirúrgico y la radioterapia postoperatoria constituían una indicación terapéutica correcta.

10.- Todo el proceso terapéutico fue realizado de forma correcta en los hospitales de Parla y "12 de Octubre".

11.- La parálisis facial que sufrió es un riesgo particular de la cirugía de la parótida como figura en el consentimiento informado que la paciente firmó. Este tipo de lesiones de los nervios de la cara durante las cirugías de parótida no son consecuencia de ninguna mala práctica o negligencia, son simplemente consecuencias de la manipulación quirúrgica y son pasajeras. Se resolvió en unos meses mediante tratamiento rehabilitador.

12.- Al final del proceso la paciente se encuentra libre de su enfermedad y sin secuelas significativas. Todo ello a pesar de la grave enfermedad tumoral maligna que padecía.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

La atención médica practicada a esta paciente para el tratamiento del melanoma nodular que padecía fue correcta a todos los niveles en Atención Primaria y en los hospitales de Parla y "12 de Octubre".

No existió retraso en el diagnóstico, ni en el tratamiento que fue realizado de forma correcta y en plazos adecuados.

Toda la actuación médica en este caso es acorde a la más estricta "Lex Artis ad hoc"

NOVENO. - Consta en el expediente administrativo el informe de la inspección sanitaria ya citado, de 31 de agosto de 2023, que concluye:

"Las actuaciones de los Servicios de Dermatología, ORL y Oncología, Radiología y Pruebas Especiales, Endocrinología, del Hospital Universitario Infanta Cristina se han ajustado rigurosamente a los conocimientos actuales de la medicina;

- Los tiempos de espera para consultas, pruebas diagnósticas, cirugías, han sido más breves que la media de los indicadores de la Comunidad de Madrid.

- La paciente sufrió paresia transitoria (que no parálisis) del nervio facial durante la cirugía de parótida derecha con monitorización intraoperatoria del mismo. En abril de 2022 se encontraba resuelta.

- La progresión de enfermedad que actualmente sufre la paciente se corresponde con el pronóstico de la neoplasia en la fecha de solicitud de asistencia sanitaria, enero de 2019."

Con carácter previo al mismo fue solicitado en el curso del expediente incoado como consecuencia de la reclamación formulada por la aquí actora, el Informe de la médica de Familia del Centro de Salud Las Américas, de fecha 10 de abril de 2022, en el que dice:

"Consultas por parte de la paciente en relación con piel del cuero cabelludo desde 2010 con diagnósticos de dermatitis seborreica y 2017 queratosis actínicas con tratamiento pautado por los diferentes médicos que tratan a la paciente. Derivación a Dermatología enero 2019 con motivo de consulta: "lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo, ruego valoración"

Consulta dermatología 29/01/2019 que refiere en la historia anamnesis "lesión costrosa en cuero cabelludo de dos o tres meses de evolución, que había aumentado de tamaño rápidamente y le producía molestias con el roce. Se realiza biopsia de la misma".

Después de consulta de Dermatología diagnóstico y tratamiento por parte de Dermatología, Otorrinolaringología y Oncología. Derivación a Oftalmología el 01/09/2021 por afectación ocular humolateral tras intervención del proceso oncológico".

DECIMO. - Señalábamos más arriba que el carácter técnico de las cuestiones litigiosas planteadas hace necesario tener necesariamente en cuenta la información y datos que han sido traídos al proceso a través de los informes técnicos incorporados al expediente de responsabilidad patrimonial de la administración que ha sido tramitado, así como de los informes periciales aportados por ambas partes al proceso.

Nos hemos referido más arriba a los informes citados, y hemos hecho especial referencia al contenido del informe pericial aportado por la actora, así como al contenido del informe pericial aportado por la compañía aseguradora de la administración demandada.

También nos hemos referido más arriba a las reglas sobre la carga de la prueba, así como a los criterios de valoración, de conformidad con las reglas de la sana crítica, de los informes periciales habida cuenta de que la jurisprudencia del Tribunal Supremo nos ilustra acerca de que ninguno de ellos acredita por sí mismo, ni de una forma irrefutable, el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolverlas. No existen reglas generales preestablecidas para valorar los informes periciales salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

Realizando dicha valoración de los informes periciales aportados al proceso, y teniendo cuenta los datos derivados de historia clínica de la paciente, de los que se hacen eco los citados informes periciales, entendemos que tiene mayor peso, mayor explicación, y un detallado análisis de las actuaciones llevadas a cabo con anterioridad al diagnóstico del melanoma, así como con posterioridad a su diagnóstico de intervenciones quirúrgicas, y tratamientos prescrito a la paciente, el informe pericial aportado por la compañía aseguradora de la administración demandada.

Dicho informe pericial, a su vez, resulta coincidente en la valoración que de la asistencia prestada a la paciente ha realizado el informe de inspección sanitaria al cual, también, nos hemos referido más arriba.

Recordemos que el informe pericial aportado por la actora considera que se produjo un diagnóstico tardío del melanoma, privando a la paciente de la oportunidad de mejorar el pronóstico de la paciente, así como de instaurar más tempranamente un tratamiento, en el caso de que el melanoma hubiera sido diagnosticado en las visitas que al centro de salud las Américas, de Parla, realizó la paciente en el año 2017.

La actora, en base al citado informe pericial elaborado por el Dr. Justino, considera que se le han producido daños y perjuicios susceptibles de valoración económica, y ciertos, le imputa a la administración demandada a título de pérdida de oportunidad. Como ha quedado señalado más arriba la actora ha insistido en su demanda, así como en su escrito de conclusiones, en sus reiteradas solicitudes de ser remitida a un especialista en dermatología, en cada una de las visitas que realizó al médico de atención primaria en el año 2017; considera la actora que en dicha época, esto es, en el año 2017, podría haber sido diagnosticada la grave patología que le fue diagnosticada en el año 2019 pues hubiera podido diagnosticarse el melanoma, y, no habiéndose diagnosticado a tiempo por falta de remisión a un especialista, se le privó de la posibilidad de recibir un tratamiento adecuado lo que ha supuesto un grave empeoramiento de su estado de salud.

El informe pericial por ella aportado consideramos que resulta claramente insuficiente. Dicho informe no contiene análisis alguno que indique que el diagnóstico realizado en las visitas que la paciente realizó al médico de atención primaria en el año 2017, así como en el año 2018, hubiera sido incorrecta o erróneo. Tampoco nos proporciona ninguna información acerca de los motivos por los cuales la paciente debió de ser remitida en aquel tiempo a un especialista en dermatología. Se limita a afirmar una cuestión no sometida a ningún debate habida cuenta de que se trata de una cuestión absolutamente admitida por la ciencia médica, como es la importancia de realizar un diagnóstico temprano, así como de instaurar un tratamiento correcto o y temprano. Se limita a afirmar, sin explicar el porqué, que un diagnóstico más temprano hubiera evitado la presencia de metástasis. También se limita a afirmar que aún cuando hubiera sido necesario, como se hizo, el tratamiento quirúrgico de la paciente y el tratamiento quimioterápico, se hubiera disminuido considerablemente el riesgo de mortalidad si dichos tratamientos se hubieran instaurado precozmente. Se limita a afirmar la pérdida de oportunidad terapéutica por no haberse seguido los protocolos vigentes y conocidos por los servicios sanitarios. Sin embargo, no dice cuáles son los protocolos que han sido incumplido.

Atendiendo a los datos de las visitas al médico de atención primaria que realizó la paciente con anterioridad al día 21 de enero de 2019, siguiendo lo expresado por el Dr. Justino en su informe, observamos que la paciente acudió el día 10 de mayo de 2017, siendo vista por el Doctor Rosario, y diagnosticada de varias queratosis actínicas en frente y cuero cabelludo; el día 8 de agosto de 2017 la paciente fue vista por el Doctor Hermenegildo. En el centro de atención primaria, y en agosto de 2018 por la Dra. María Inmaculada., quien diagnosticó "Lesiones en cuero cabelludo. dermatitis seborréica."

También contiene dicho informe una referencia somera a la visita que realizó la paciente el día 21 de enero de 2019 a su centro de salud, fecha en la cual el Dr. Nemesio derivó a la paciente al dermatólogo con el diagnóstico de "Lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo". La paciente fue vista por el servicio de dermatología del hospital universitario infanta Cristina, el día 7 de febrero de 2019, quien emitió el juicio clínico de melanoma nodular pendiente de completar estudio de extensión, solicitando se analítica, TAC de cuello-tórax-abdomen-pelvis y ECO de cuello, citando la paciente para revisión en dermatología oncológica.

Sin embargo, el informe pericial aportado de contrario contiene explicaciones más detallada en relación con las actuaciones llevadas a cabo por los médicos de atención primaria en el año 2017, en el año 2018, y en el año 2019.

Hemos de centrarnos en lo acontecido con anterioridad a la fecha en la cual fue diagnosticada la paciente de melanoma habida cuenta de que la pretensión que se formula se refiere, en cuanto a la deficiente asistencia sanitaria, a las deficiencias que estima al ocurrido con anterioridad al diagnóstico del melanoma.

En dicho informe pericial se nos dice que la paciente llevó a cabo en el centro de atención primaria, dos consultas en el año 2017, y una consulta en el año 2018. El motivo era por padecer queratosis actínicas en la frente y en el cuero cabelludo, habiendo sido diagnosticada de dermatosis seborreica y queratosis actínica, no existiendo la sospecha de que estas lesiones pudieran tener una estirpe maligna.

Hemos de observar que la referencia que realiza la actora en su demanda a las numerosas visitas que realizó al centro de atención primaria con anterioridad al día 21 de enero de 2019, quedan circunscritas a dos visitas en el año 2017, en mayo y en agosto, y a una sola visita en agosto de 2018. En dichas visitas al centro atención primaria el médico que realizó el diagnóstico no fue en todas ellas el mismo, habida cuenta de que en todas las visitas realizadas fue un médico diferente quien realizó el diagnóstico e instauró el tratamiento, de la patología de la paciente. Ninguno de dichos profesionales sospechó que la lesión que presentaba la paciente fuera una lesión maligna

Sin embargo, no aconteció así el 21 de enero de 2019, momento en el cual el médico de atención primaria se refiere a una lesión queratósica ulcerada en cuero cabelludo, y ante la aparición de una úlcera en la lesión envió a la paciente al servicio de Dermatología del Hospital Universitario "Infanta Cristina" de Parla, donde fue vista el 29 de enero de 2019.

Hemos de recordar que la propia paciente proporcionado al facultativo el motivo de la consulta, al manifestar que se trataba de una lesión en el cuero cabelludo de 2 o 3 meses de evolución y que le molestaba al roce. En la exploración clínica de la paciente se observó una costra sero hemática muy gruesa y adherida en región parietal izquierda. Y, ante la sospecha de que se tratara de una lesión maligna se decidió realizar biopsia bajo anestesia local, siendo en ese momento el diagnóstico diferencial era entre un carcinoma epidermoide y un melanoma. El 7 de febrero de 2019, se recibió el informe anatomopatológico que hablaba de la existencia de un melanoma nodular, focalmente ulcerado coma que contacta con el fondo y un borde lateral de resección. Índice de Breslow en la muestra 3.4 mm de espesor. La lesión se describe como lesión tumoral con superficie costrosa de 15 mm de diámetro en región fronto parietal izquierda hacia la derecha de esa lesión tumoral se observa un área maculosa grisácea. En su totalidad la lesión más esta área macular ocupa unos 30 mm., sin adenopatías en el cuello. Se procedió a realizar un estudio de extensión solicitando analítica, TAC de cuello tórax abdomen y pelvis sin contraste, tomografía de emisión de positrones (PET) y ecografía de cuello. Simultáneamente, y tras consultar al Comité de Tumores, se solicitó una interconsulta al servicio de Otorrinolaringología (ORL) para valorar la extirpación de la lesión y una ampliación de la piel circundante. Valorada por el servicio de Anestesiología y Reanimación para informar sobre la posibilidad de realización de anestesia general, el día 4 de marzo de 2019. El estudio no reveló ninguna contraindicación para realizar la anestesia general y la intervención. En la consulta con el servicio de ORL el 20 de marzo de 2019, se confirmaron los hallazgos y resultados de las pruebas realizadas y se cifró el diagnóstico en Melanoma nodular. Breslow de 3,4 mm. T3b N0 M0, estadio IIB. Se indicó la realización de una ampliación de resección del melanoma y estudio de Ganglio Centinela. Se concretó fecha de quirófano para el 26 de marzo de 2019. Ese mismo día la paciente ingresó para realizar intervención quirúrgica en el HUIC. Se realizó el procedimiento quirúrgico mediante estudio de ganglio centinela preauricular con anatomía patológica intraoperatoria; el informe fue positivo por lo que en el mismo tiempo quirúrgico se realizó un vaciamiento ganglionar de los territorios II y III izquierdos y una Parotidectomía extra facial de ese mismo lado, más la ampliación de los márgenes del melanoma de cuero cabelludo. El 29 de marzo de 2019 la paciente fue dada de alta con recomendaciones de tratamiento médico y de volver a consulta el día 3 de abril de 2019. Con posterioridad a esa fecha la paciente consultó el día 3 de agosto de 2021 en ORL.

Al reproducir en precedentes fundamentos de derecho el informe pericial elaborado a instancia la compañía aseguradora de la administración demandada, nos hemos referido a los criterios expresados por el Doctor Humberto, en relación con la actuación de Atención Primaria en el CS "Las Américas", explicando en qué consisten las queratosis actínicas como lesiones que no se pueden considerar malignas, y que solo precisan cierta observación por parte del paciente para referir al facultativo los cambios que pudieran expediente. La queratosis actínica fue el diagnóstico instaurado en las dos visitas que la paciente realizó al médico de atención primaria. En el mes de agosto de 2018 se aprecia la existencia de lesiones en cuero cabelludo diagnosticadas de dermatitis seborreica. Dichas lesiones, considera el perito informante que no revisten sospecha de malignidad, a diferencia de lo que aconteció en la consulta del 21 de enero de 2019 donde se refiere que existe una lesión ulcerada en el cuero cabelludo, momento en el cual se tomó la decisión acertada de derivar a la paciente de forma preferente al dermatólogo, pues en ese momento existían ya unos datos que hacían sospechar una posibilidad de malignidad pues se trataba de la ulceración de la lesión. Resulta, en consecuencia, que el médico a atención primaria actuó con prontitud y ante la sospecha de una lesión maligna remitió la paciente de forma preferente para que fuera examinada por especialistas, habiendo sido estudiada siete días después de dicha consulta.

Los datos que derivan de la historia clínica no permiten, en consecuencia, considerar que, en el año 2017, o en el año 2018, existiera una sospecha de que la lesión que la paciente presentaba en la piel fuera una lesión maligna, y por tanto o tampoco existía criterio para remitir a la paciente a un especialista. No reflejan las anotaciones realizadas en la historia clínica que la paciente hubiera solicitado reiteradamente, en el año 2017, atención del médico de atención primaria habida cuenta de que únicamente constan dos consultas, y tampoco aparece en la historia clínica otras consultas que hubiera realizado la paciente, por el mismo motivo, en el año 2018. La reiteración que afirma la actora no resulta tal habida cuenta de que, como más arriba ha quedado reflejado, con anterioridad al día 21 de enero de 2019, únicamente constan tres consultas realizadas por la paciente en el centro de atención primaria en relación con el motivo que analizamos.

Estimamos coherente con lo explicado en el citado informe pericial del Doctor Humberto, que no existía sospecha alguna de malignidad de las lesiones que presentaba la paciente en aquellos momentos, destacando que la misma paciente fue la que informó en la primera consulta en Dermatología de que la lesión ulcerada del cuero cabelludo por la cual consultó el citado día 21 de enero de 2019, había aparecido dos o tres meses antes.

A la luz de la información anotada en este de clínica del paciente, que han puesto de relieve los informes periciales a los que nos venimos refiriendo, así como el informe de inspección sanitaria, no cabe concluir que la lesión que la paciente presentaba en 2017 se correspondiera con la lesión que posteriormente fue diagnosticada como melanoma en enero de 2019. Dicha tumoración, nos informa el doctor Humberto, era una tumoración de 15 mm por 3 mm de profundidad, tratándose, por tanto, de una lesión muy reciente y que no llevaba meses de evolución y mucho menos 2 años, resultando coherente con la información que suministró la paciente al médico de atención primaria, así como al especialista, en enero y en febrero de 2019, respectivamente, al informar al facultativo de que se trataba de una lesión de dos o tres meses de evolución.

Procede, en consecuencia, desestimar la demanda al no haber quedado acreditada la mala praxis que se afirma en relación con un retraso en el diagnóstico, y en la instauración del tratamiento, del melanoma que desafortunadamente sufrió la paciente, el cual, según resulta de lo acontecido fue diagnosticado con prontitud y con prontitud fue el instaurado el tratamiento que resultaba indicado. La paciente fue intervenida quirúrgicamente el 26 de marzo de 2019, y a partir de dicha fecha fue estrechamente seguida en las diferentes consultas de los servicios implicados principalmente ORL, Dermatología y Oncología, habiendo realizado desde el mes de marzo de 2019 al mes de junio de 2021, más de 20 visitas clínicas con estos servicios. A pesar de lo cual el 16 de julio de 2021 la paciente notó una tumefacción mandibular derecha y acudió a Urgencias, habiéndose tomado en ese momento la decisión de consultar un con el servicio de ORL para que valorara la posible recidiva tumoral, por la que fue tratada posteriormente.

UNDECIMO. - A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, procede imponer las costas procesales a la actora con el límite, por todos los conceptos, de 1.000 €.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;