Sentencia Contencioso-Administrativo 105/2026 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 838/2024 de 06 de febrero del 2026

PRIMERO.- Don Teodoro ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la resolución dictada en fecha de 11 de julio de 2024 por la Viceconsejara de Sanidad de la Comunidad de Madrid, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial, presentada el 13 de octubre de 2022 para la indemnización, en la cantidad de 187.600,89 euros, de los daños y perjuicios y lucro cesante causados por el retraso del Hospital de La Princesa en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar el día 18 de octubre de 2021, el cual fue diagnosticado y tratado pasadas unas 17 horas en el Hospital de Torrecárdenas, en Almería, afirmando que la demora dio lugar a un riesgo para su vida y a perjuicio personal, lucro cesante y secuelas que no tiene que soportar al ser antijurídicos.

La resolución de 11 de julio de 2024 desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial con base en los hechos derivados de las historias clínicas del paciente en el Hospital de La Princesa y en el Servicio Andaluz de Salud; y teniendo en consideración el informe de la Coordinadora de Urgencias del Hospital de La Princesa, de 10 de noviembre de 2022, el informe de la Inspección Sanitaria, de 27 de noviembre de 2023, y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora, en su sesión de fecha 20 de junio de 2024.

Con base en los citados elementos de juicio, la Administración consideró que en el caso no concurrían los presupuestos generadores de la responsabilidad patrimonial sanitaria, porque no se incurrió en vulneración de la "lex artis" ni en omisión de medios en la actuación de los facultativos del Hospital de la Princesa, que adoptaron las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad, a la vista de los antecedentes, síntomas y signos del paciente, que no presentaba criterios de tromboembolismo pulmonar: no manifestó disnea, no se pudo determinar si el ritmo cardiaco era alto porque no se conocían sus pulsaciones habituales en reposo, y el dolor costal se manifestaba con la palpación -no con la inspiración-; es más, presentaba 3 variables clínicas indicativas de ausencia de tromboembolismo pulmonar y criterios de exclusión de embolia pulmonar, como eran <50 años, Sat02> 94% y FC < 100lpm y, aunque el Dímero D estaba elevado a 2.22 microgramos/ml, era casi 7 veces menor que el que presentó al día siguiente en Almería.

Por ello se consideró que, a la 1 de la madrugada del día 18 de octubre de 2021, existía un riesgo bajo o leve de tromboembolismo pulmonar que no aconsejaba las pruebas de imagen, y ello sin perjuicio de que los protocolos tampoco recomiendan la realización de Angio TAC aunque el nivel de riesgo hubiera sido moderado.

Finalmente, señala que el reclamante no aportó al procedimiento ningún tipo de prueba que acreditara dilación en el diagnóstico, ni la falta de utilización de los medios técnicos adecuados, así como que no resulta procedente juzgar la corrección de la asistencia sanitaria partiendo de la evolución posterior del paciente.

SEGUNDO. -Previa detallada exposición de las circunstancias de la asistencia sanitaria en el Hospital de La Princesa y en el de Torrecárdenas, invocación de los artículos 43 y 106.2 de la Constitución Española, de los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y de las tablas del Baremo Anexo a la Ley 35/2015, así como de la doctrina jurisprudencial en la materia, y apoyándose en el dictamen pericial del doctor don Carlos Jesús, designado por la parte, se afirma en la demanda que en el caso de autos concurren los presupuestos generadores de la responsabilidad patrimonial y se reclama una indemnización de 187.600,89 euros en total, por lesiones temporales -10 días con pérdida de calidad de vida grave y 347 días con pérdida de calidad de vida moderada-, secuelas de disnea tipo II y atelactasia, y lucro cesante, por no haber cobrado los complementos salariales asociados a la efectiva prestación de servicios y haber sido excluido de un concurso de traslados en el que participó, porque se encontraba en situación de baja laboral, dejando de percibir el correspondiente incremento de ingresos laborales que habría cobrado de haber podido participar en el concurso.

Basándose en las circunstancias descritas, la demanda sostiene que la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital de La Princesa fue negligente, al no haberse sospechado de tromboembolismo pulmonar y habérsele dado el alta hospitalaria pese a los síntomas y signos del paciente, especialmente el valor de Dímero D (de 2220 ng/mL - equivalentes a 2.22 µg/mL- en el Hospital de la Princesa frente a los 1.547 ng/mL en el Hospital Torrecardenas), y con antecedente de una intervención quirúrgica del hombro 4 días antes durante los cuales permaneció en reposo e inmóvil, circunstancias que comportaban un alto riesgo de aquel e indicaban un angio TAC que no se realizó, lo que implicó una pérdida, de 17 horas, de la oportunidad terapéutica de ser diagnosticado y tratado tempestivamente, y de evitar el daño derivado del retraso y cuya indemnización se reclama, que ha de ser abonada en su integridad, porque tuvo por causa una inicial vulneración de la "lex artis" y porque, probada ésta, al recurrente no le es exigible la prueba de que el tratamiento adecuado habría concluido con éxito y sin secuelas, siendo de la carga de la Administración probar que el daño se habría producido en cualquier caso.

Con fundamento en las historias clínicas del paciente, en los informes de los servicios médicos implicados y en el de la Inspección Sanitaria, el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora y la resolución de 11 de julio de 2024, la Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, al considerar que en el caso de autos no se ha generado responsabilidad patrimonial, al resulta correcta la asistencia sanitaria dispensada por el Hospital de La Princesa el 18 de octubre de 2021, que cumplió su obligación de medios a la vista de los síntomas, signos y analíticas del paciente, de manera que el resultado producido carece de antijuricidad porque la actuación del hospital se ajustó a la "lex artis".

Añade que el demandante no acredita suficientemente que su evolución habría sido más favorable de haberse alcanzado un diagnóstico unas horas antes, porque los razonamiento y conclusiones del informe pericial que el recurrente ha aportado al proceso no se comparten en los informes de los servicios afectados y de la Inspección Sanitaria.

Por último, estima excesivos y no justificados los conceptos y cuantías que integran la cantidad solicitada como indemnización, que discute motivadamente.

Por su parte, RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA aduce, con carácter previo, su falta de legitimación pasiva, en función de la franquicia de 15.000 euros pactada en la póliza.

Adelantamos ya que el planteamiento de esta cuestión es irrelevante por incongruencia con los términos de la demanda, en la que no se ha deducido ninguna pretensión de condena contra la compañía aseguradora de la Administración demandada, lo que excusa su examen y decisión por situarse fuera del objeto de este proceso.

En cuanto al fondo, atendiendo a los hechos reflejados en las historias clínicas, en los informes de los servicios hospitalarios y en de la Inspección Sanitaria, y apoyándose en dictámenes periciales de praxis y de valoración del daño realizados por peritos de su designación, ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo por considerar que la resolución de 11 de julio de 2024 se ajustó a derecho, al no concurrir vulneración de la "lex artis" ni pérdida de la oportunidad terapéutica porque, según los antecedentes, síntomas, signos y analíticas que el paciente presentaba en el Hospital de La Princesa, existía un riesgo muy bajo de tromboembolismo pulmonar, que no indicaba la realización de angio TAC, y que el eventual retraso de 17 horas no causó el empeoramiento del tromboembolismo pulmonar ni la totalidad de los daños cuya indemnización se reclama, significando que las secuelas eran consustanciales a la enfermedad que presentaba en las primeras horas del mismo día 18 de octubre o a la operación del hombro de 4 días antes, sin perjuicio de lo cual cuestiona los días de perjuicio personal por lesiones temporales, y añade que no acredita la secuela de disnea ni la de atelectasia -que es subsumible en la primera-, ni que la baja laboral, con la subsiguiente ineptitud física para participar en el concurso de traslados, hubiera sido consecuencia del retraso de 17 horas en el diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar, de manera que, de proceder, la indemnización no debería superar el importe de 11.002,65 euros, a lo que añade que no cabría imponer el pago de los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguros.

TERCERO. -Atendido el contenido de la resolución administrativa de 11 de julio de 2024, basta con recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración y que, en concordancia con la norma constitucional, el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, aplicable al caso, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos: 1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público; 2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar. El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido; 4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar, y que; 5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO.- En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)",es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO.- También interesa al caso citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

< Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»".

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto».

SEXTO.- Atendidos los términos de la reclamación administrativa, de la resolución de 11 de julio de 2024, de la demanda, de las contestaciones y de las conclusiones de las partes, las cuestiones litigiosas a que este proceso se refiere se concretan en determinar si en la asistencia sanitaria dispensada a don Teodoro en el Hospital de La Princesa se incurrió en vulneración inicial de la "lex artis" determinante de una pérdida de la oportunidad terapéutica por demora de 17 horas en el diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar, y si la demora influyó en la evolución y en el pronóstico del paciente y en la producción del daño cuya indemnización reclama.

La resolución de tales cuestiones pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio y su relación con el daño que se aduce.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde a la parte demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde a la parte demandada "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".No obstante, las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

A salvo lo anterior en el caso con nos ocupa se ha de tener en cuenta lo declarado en las sentencias del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 y de 7 de julio de 2008 acerca de la carga probatoria en los supuestos de responsabilidad patrimonial por pérdida de la oportunidad, la última de las cuales declaró que" acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

En cualquier caso, ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos finalmente que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que:

"B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

SÉPTIMO.- La resolución de 11 de julio de 2024 consideró acreditados en el expediente administrativo los siguientes hechos:

"El reclamante, nacido en 1981, es trasladado por el SUMMA-112 al HP a las 1:30 del 8 de octubre de 2021 por dolor costal izquierdo muy intenso, que ha iniciado de forma irruptiva en domicilio y que le ha dificultado la respiración, habiéndose sido intervenido de hombro derecho hacia 4 días. Refiere haber estado encamado tras la intervención y cuenta haber estado casi inmóvil en domicilio tras la misma.

Se le pauta Tramadol intravenoso, mostrando mejoría clínica clínicamente, aunque persiste dolor y cierta dificultad respiratoria. Niega fiebre, disnea, tos, cefalea, mareo, palpitaciones, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, estreñimiento o disuria. No vacunado de COVID19 por miedo a la vacuna.

La exploración física presenta: temperatura 37,3 °C; TA: 135-91, con la frecuencia cardíaca 79 (lpm), saturación de oxígeno 96%, auscultación cardíaca y pulmonar sin alteraciones. Dolor a la palpación en tórax.

En la analítica el Dímero D está elevado 2.22 microgramos/ml y también el fibrinógeno, 797 miligramos/dl. La radiografía de tórax no revela ninguna anormalidad, y el ECG a ritmo sinusal es normal.

El diagnóstico principal es dolor costal de perfil mecánico. Tratamiento: continuará con la pauta previa del centro privado. Se hace recomendaciones de observación domiciliaria, control por parte de su médico de atención primaria y, en caso de datos de alarma como dolor persistente tras 48 horas, que explico y entiende consultará de nuevo con personal sanitario.

El mismo día, 18 de octubre acude a Urgencias del Hospital de Torrecardenas, trasladado por el 061 tras presentar de forma brusca desde el día anterior dolor en hemitórax izquierdo a nivel del costado que le impide respirar. No traumatismo. Intervenido de labrum derecho con una inmovilización posterior el jueves pasado. No heparina posterior. El 061 le ha administrado peptidina.

La exploración física, muestra signos de insuficiencia respiratoria. El Dímero D tiene un valor de 1500 nanogramos, se solicita angioTAC. En planta: gafas nasales para aporte de oxígeno.

El angioTAC de tórax identifica defectos de repleción en arteria subsegmentaria basal posterior derecha y en arteria segmentaria basal anterior izquierda que asocia un área de infarto triangular. Hallazgos radiológicos de tromboembolismo pulmonar agudo bilateral en arterias segmentarias de ambos lóbulos inferiores.

Eco doppler con resultado de no haber signos de TVP (trombosis venosa profunda).

Se alcanza el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar bilateral con insuficiencia respiratoria parcial aguda.

Permanece ingresado hasta el hasta el día 27 de octubre cuando se da el alta hospitalaria.

El 10 de noviembre de 2021 acude de nuevo a Urgencias por dolor torácico tras TEP. Se realiza angio TAC de tórax con el siguiente informe: no se visualizan defectos de llenado en arterias pulmonares principales, tronco común arterial, lobares ni segmentarias proximales. En la actualidad, se visualiza repermeabilización de las arterias basales subsegmentarias que estaban trombosadas, actualmente permeables y de menor calibre (arteria Posterior derecha subsegmentaria distal y de la arteria basal anterolateral izquierda). Disminución de la extensión de la condensación infartada pulmonar basal izquierda. Atelectasia pulmonar basal izquierda. Derrame pleural izquierdo. Juicios clínicos: TEP en resolución; dolor torácico mecánico.

El 15 de diciembre de 2021, acude a consulta en Neumología, constando que refiere disnea de esfuerzo, dolor torácico pleurítico basal izquierdo (zona de infarto basal pulmonar izquierdo anteriormente).

Actualmente refiere disnea de esfuerzo con sensación de no poder realizar inspiración completa: revisión en abril con angioTC tórax, espirometría por disnea, pendiente de estudio de trombofilia y de resultados de ecocardiograma.

El 17 de marzo de 2022 se realiza angioTAC, sin que se identifiquen defectos de replección intravasculares en arterias pulmonares sospechosos de TEP, atelectasia redonda subpleural y laminal residual en LLI (n. i: lóbulo inferior izquierdo) en zona de infarto previo. Sin otros hallazgos destacables.

El 19 de mayo de 2022 se suspende anticoagulación, se cita en tres meses con pruebas funcionales completas. La espirometría es normal.

El 20 de septiembre de 2022, acude a consulta de Neumología, se solicita TACAR. Se anota: TEP resuelto".

OCTAVO. -Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" o producido pérdida de la oportunidad terapéutica.

Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales.

A tal efecto señalaremos que la parte actora ha aportado a los autos un dictamen realizado por el perito de su designación don Carlos Jesús, Especialista en Medicina Interna y Master en Pericia Médica y Daño Corporal, cuyo objeto principal ha sido evaluar la "lex artis" de los profesionales que atendieron a don Teodoro en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario La Princesa el día 18 de octubre de 2021.

El dictamen, que fue explicado y aclarado en diligencia judicial con intervención de las partes, incluye la enunciación de sus fuentes, con mayores referencias a los informes procedentes de los hospitales de La Princesa y de Torrecárdenas, y una amplia relación de los hechos resultantes de las historias clínicas de ambos hospitales, así como consideraciones médicas sobre el tromboembolismo pulmonar y su diagnóstico.

Le sigue el examen del caso, y finaliza con las siguientes conclusiones:

"PRIMERA

Del análisis comentado anteriormente, se deduce que ha existido una Mala Praxis en el manejo del paciente en el Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa el día 19/10/2021; al valorar el dolor torácico no traumático que motivó la consulta.

SEGUNDA

El dolor torácico no traumático que de forma brusca presentó el paciente y que le dificultaba la respiración, unido al antecedente de una intervención quirúrgica del hombro cuatro días antes durante el cual el paciente permaneció en reposo e inmóvil, hacían sospechar la probabilidad de un episodio de TEP; dentro del diagnóstico diferencial, sobre todo, al comprobar el elevado valor del Dímero D y la negatividad de las pruebas complementarias realizadas al paciente: RX Tórax, Electrocardiograma, Hemograma, Bioquímica básica, Troponina T y Gases Venosos.

TERCERA

Actuación Negligente del médico que lo atendió.

El consenso para el manejo de pacientes con sospecha de Tromboembolismo pulmonar establece que se deben utilizar escalas clínicas suficientemente validadas como primer escalón en la aproximación diagnóstica del TEP (Escala de WELLS); que, en este caso, no se realizó.

La puntuación encontrada por este perito reflejaba una baja probabilidad (1'5 puntos). Es decir, baja probabilidad + Dímero D mayor de 1.000 nanogramos/ml o bien >1 microgramo/ml‡‡.

El paso siguiente, según el árbol de decisión para el diagnóstico del TEP fue excluido de forma inexplicable (ANGIO-TAC pulmonar) que habría diagnosticado la enfermedad.

CUARTA

Alta hospitalaria indebida con un diagnóstico erróneo de la enfermedad del paciente (Dolor costal de perfil mecánico).

QUINTA

Deterioro de la salud del paciente con un retraso diagnóstico de unas 17 horas en otro Hospital en el que se detecta un TEP bilateral con un Infarto en el pulmón izquierdo, Anemia e Insuficiencia Respiratoria parcial aguda, que requirió ingreso por espacio de 9 días y tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas.

SEXTA

Que existe una relación de causalidad entre el actuar Negligente del Médico que atiende al paciente en el Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa, el deterioro de la salud al ordenar un alta hospitalaria indebida, retrasando el diagnóstico que era previsible para ser ingresado en otro Hospital 17 horas después con un TEP bilateral".

NOVENO.- Obra en el proceso un dictamen pericial de praxis realizado por la perito de designación de RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA doña Rosaura, Especialista en Medicina Interna, cuyo objeto ha sido analizar la asistencia sanitaria dispensada al recurrente por parte del Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa, así como la responsabilidad derivada por las secuelas posteriores, dictamen que también fue explicado y aclarado en vista pública a preguntas de las partes.

Previa enunciación de sus fuentes, el dictamen efectúa un resumen detallado y documentado de las historias clínicas, exponiendo, a continuación, consideraciones médicas generales sobre el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar, escalas de probabilidad, valoración de gravedad, el Dímero D y las causas de su elevación, el dolor torácico en Urgencias, diferenciando el dolor de perfil osteomuscular y el dolor de perfil pleurítico, así como sobre la escala de disnea MRC modificada.

El dictamen continúa con la valoración del caso, que incluye consideraciones respecto a las cuestiones planteadas en la demanda, y finaliza con las siguientes conclusiones:

"1. Después del análisis detallado de la documentación aportada, se puede afirmar que no existe negligencia, culpa y/o responsabilidad por retraso diagnóstico en la asistencia prestada a D. Teodoro en el proceso asistencial diagnóstico por parte de los profesionales sanitarios del Hospital Universitario de la Princesa.

2. D. Teodoro es un paciente sin factores de riesgo para sufrir enfermedad tromboembólica venosa (ETEV).

3. Se somete a una cirugía artroscópica de hombro, de bajo riesgo para ETEV (estimado en 0.01%, bajísimo).

4. Presento un episodio de dolor torácico con características típicas de origen mecánico: se reproduce a la palpación. El dolor de perfil pleurítico, típico del tromboembolismo pulmonar (TEP), no se reproduce a la palpación.

5. Se realiza anamnesis detallada en busca de síntomas acompañantes, destacando la ausencia de disnea (el síntoma más frecuente en pacientes con TEP, presente en hasta un 80% de casos).

6. Se hace exploración física detallada, sin signos de gravedad, disminución en la saturación de oxígeno, y con dolor a la palpación local.

7. En las exploraciones complementarias realizadas se obtiene una determinación de D-dimero elevada, de forma secundaria a la intervención quirúrgica reciente, lo que invalida el resultado como marcador de trombosis.

8. En ningún momento de la evolución presenta un cuadro grave que comprometa la vida del paciente.

9. La determinación de D-dímero obtenida en la analítica realizada al ingreso en el Hospital de Torrecárdenas, elevada, forma parte de una analítica errónea, como queda demostrado por las múltiples alteraciones presentes, que se "corrigen" de forma espontánea en la siguiente muestra. Es un error de laboratorio, y, por tanto, sin valor.

10. Por tanto, la asistencia médica al paciente fue correcta y ajustada a la lex artis. No se han identificado elementos constitutivos de malpraxis en ninguna de las fases del procedimiento diagnóstico del paciente. No hay nexo único, cierto, directo y total entre la actuación de los profesionales médicos y la evolución posterior del paciente".

RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA también ha aportado un dictamen de valoración del daño corporal, realizado por el perito de su designación don Germán, Especialista en Valoración del Daño Corporal, en el que, con indicación de sus fuentes y resumen de la asistencia sanitaria, valora motivadamente el daño utilizando el baremo de la Ley 35/2015 correspondiente al año 2021, y concluye:

"1.- El paciente D. Teodoro sufrió un dolor torácico el día 18/10/21 del que fue atendido en H.U de la Princesa donde le dieron el alta con el diagnóstico de dolor costal de perfil mecánico, siendo diagnosticado de TEP en otro Hospital 17 horas después, cuyas consecuencias se reclaman.

2.- El daño residual se valora conforme a ley 35/2015 actualizada con baremo de año 2021 del siguiente modo:

153 días que consideramos de perjuicio moderado

Disnea para esfuerzos importantes con alteración menor de los tests funcionales que valoramos en 3 puntos.

3.-El presenta informe tiene por objeto la valoración del daño corporal sin que ello implique el reconocimiento de una praxis deficiente o errónea.

4.-En cuanto al lucro cesante reclamado por no estar apto en el reconocimiento psicofísico de un concurso de traslados, habría que acreditar si el motivo era derivado del TEP o de la cirugía de la lesión de hombro.

DÉCIMO.-El informe de la Inspección Sanitaria, realizado por la Médico Inspectora doña Pura y obrante a las páginas 529 y siguientes del expediente administrativo concluye que:

"PRIMERA: La asistencia sanitaria desde la una a las cuatro de la madrugada del día 18 de octubre de 2021 en el Servicio de Urgencias del HULPR se adaptó a los conocimientos actuales de la medicina y al uso racional y proporcionado de los recursos sanitarios, tanto en nuestro entorno como en el ámbito internacional.

SEGUNDA: El 20 de septiembre de 2022 persistía disnea de esfuerzo que requería inhalador, el TEP estaba resuelto y se le había suspendido la anticoagulación (asistencia en el SAS)

TERCERA: No se ha detectado ninguna irregularidad en la asistencia privada registrada ni antes ni después de la cirugía del 14 de octubre de 2021".

La Médica Inspectora basa sus conclusiones en las fuentes que enuncia en su informe, y en la extensa relación de los hechos que considera probados por las historias clínicas, tanto del SERMAS y del SAS como por los datos disponibles del centro privado donde el paciente se operó del hombro el 14 de octubre de 2021 -alta hospitalaria el día 16-, así como en consideraciones médicas sobre los factores de riesgo de tromboembolismo pulmonar, con referencia especial al reposo en cama, Dímero D, dolor torácico y disnea, y factores individuales de riesgo en relación a los síntomas, signos y analítica del paciente en el Hospital de La Princesa, que conducen al siguiente juicio crítico:

"Sobre la actuación en el H. U. de la Princesa: Siguiendo el Manual de protocolos de actuación de Urgencias1 español más prestigioso desde hace 20 años, con actualizaciones periódicas y adaptado a nuestro medio (ámbito del SPS español), las Guías Clínicas más consultadas a nivel internacional2-3, y en particular la escala Geneva6 que permite clasificar a los pacientes con baja, media o alta sospecha de padecer TEP, nuestra opinión es que la asistencia sanitaria desde la una a las cuatro de la madrugada del día 18 de octubre de 2021 en el Servicio de Urgencias del HULPR se adaptó a los conocimientos actuales de la medicina, el paciente tenía probabilidad pretest baja o leve6 y los protocolos al uso no recomiendan la realización de pruebas de imagen de mayor resolución en los casos de riesgo bajo y moderado.

En relación al seguimiento en el SAS. Nos interesa sobre todo calibrar las secuelas clínicas del paciente: El 20 de septiembre de 2022 persistía disnea de esfuerzo que requería broncodilatador, el TEP estaba resuelto y se le había suspendido la anticoagulación.

En cuanto a la atención en el Centro Privado: No se ha detectado ninguna irregularidad en la asistencia privada registrada4. No se pautó heparina al paciente tras la cirugía, lo que es correcto porque no existía riesgo de TEP, las cirugías de hombro no impiden la deambulación de un adulto sano, relativamente joven y deportista, aunque tuviera dificultad para ducharse, vestirse, comer, actividades básicas de la vida diaria, era mucho más lo que podía hacer que lo que no podía, no se le pautó reposo sino mantener brazo en cabestrillo e iniciar flexión y extensión de codo. Era impensable y altamente improbable que ocurriera un TEP, caso distinto sería cirugía de miembros inferiores, abdominal o personas con discapacidad.

Tradicionalmente se divide en riesgo de TEP en tres escalas, bajo, medio y alto. En la documentación facilitada a la Inspección no se ha encontrado ningún factor de riesgo ni indicación para profilaxis postquirúrgica".

Y contesta a las alegaciones del reclamante en los siguientes términos:

"Primera:... el paciente fue incorrectamente diagnosticado y por lo tanto no fue adecuadamente tratado ... sin que se le solicitara la realización de un Angio TAC ... retraso en el diagnóstico y tratamiento del referido tromboembolismo pulmonar.

Respuesta: Los datos clínicos obtenidosno permitían encuadrar al paciente en riesgo alto de TEP, el único motivo por el que hubiera procedido solicitar un angioTC y diagnosticar el TEP, tanto en nuestro medio1,7 como en entorno internacional 2-3,5-6 (más proclive al gasto sanitario, sobre todo en países donde impera la medicina privada). Un 10% de los pacientes con pretest de baja probabilidad padecen finalmente TEP.

En ausencia de parámetros significativos los datos clínicos eran compatibles con dolor torácico 7

La asistencia sanitaria se desarrolló conforme a los conocimientos actuales de la medicina, con mal resultado, 17 horas después se obtuvo el diagnóstico de certeza en el SAS tras la obtención de valor de Dímero D de 1500 nanogramos y presencia de insuficiencia respiratoria que motivaron la realización de un AngioTC".

UNDÉCIMO.- El carácter técnico de las cuestiones planteadas en este proceso hace necesario acudir a los dictamen periciales aportados al proceso, respecto a los que se ha de señalar que ninguno de ellos acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolver las cuestiones litigiosas planteadas en el proceso: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

Por su parte, el informe de la Inspección Sanitaria, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Pues bien, la valoración conjunta y racional de los elementos probatorios de que disponemos, nos conduce a las siguientes consideraciones y apreciaciones:

Adelantamos que en este proceso no se cuestiona la conformidad con la "lex artis" de la asistencia sanitaria dispensada a don Teodoro en el Hospital de Torrecárdenas en orden al diagnóstico y al tratamiento del tromboembolismo pulmonar, ni la estrategia terapéutica posterior, que todas las partes han considerado correctas.

Por esa razón, la cuestión litigiosa esencial es si, atendidos los síntomas, signos y analítica que presentaba el paciente en la visita al Servicio de Urgencias del Hospital de la Princesa, entre la 1:30 y las 4 horas del 18 de octubre de 2021, debió indicarse un Angio TAC.

A los efectos indicados, conviene tener en cuenta que en el informe de SUMMA 112 se recoge que en las horas finales del 17 de octubre de 2021 don Teodoro comenzó con dolor a nivel de parrilla costal izquierda, en el lado contrario a la intervención de artroplastia de hombro del anterior día 14. A la exploración presentaba ventilación y auscultación pulmonar normales, saturación de oxígeno al 99%, y dolor en la parrilla costal a la palpación, habiéndosele derivado a urgencias hospitalarias para descartar complicaciones.

El paciente se encontraba estable y sin disnea durante el traslado en ambulancia al Hospital de La Princesa.

Los dictámenes periciales y el informe de la Inspección no relacionan los síntomas y signos que describe el informe del SUMMA 112 con un eventual episodio de tromboembolismo pulmonar, o con sus inicios.

En la anamnesis por el Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa, el paciente refirió no padecer disnea. En la exploración física estaba eupnéico en reposo, sin fiebre, con tensión arterial de 135-91 y frecuencia cardiaca de 79 lpm, con auscultación cardíaca y pulmonar sin alteraciones, saturación de oxígeno del 96% y presentaba dolor a la palpación de forma aleatoria.

Los resultados de un electrocardiograma y de una radiografía de tórax fueron normales.

En el resultado de la analítica, el Dímero D estaba en 2.22 microgramos/ml, y el Fibrinógeno en 797 miligramos/dl.

Fue dado de alta con el diagnóstico principal de dolor constante de perfil mecánico y recomendaciones de observación domiciliaria, control por el MAP y consultar si dolor persistente tras 48 horas.

El antecedente de la operación quirúrgica de reparación del labrum anterior del hombro derecho realizada el 14 de octubre, no es un factor de riesgo de tromboembolismo pulmonar porque, aunque el doctor Carlos Jesús considera que la cirugía de extremidades superiores (hombro, codo y mano) es un factor de riesgo moderado, lo cierto es que en la documentación clínica no se acredita que durante ese tiempo el paciente permaneciera en reposo e inmóvil ni en el hospital ni en su domicilio.

Es más, la Médico Inspectora señala que, al alta hospitalaria de 16 de octubre de 2021, sólo se le indicaron antiálgicos, antiinflamatorios, y protector gástrico, junto a las recomendaciones habituales de vigilancia de infección o isquemia por compresión, mantener brazo en cabestrillo e iniciar flexión y extensión de codo.

Señala que no dispone de información sobre los cuidados de enfermería durante el ingreso, es decir, si el paciente se le levantaba de la cama, deambulaba etc, pero significa que en el informe de alta no se le pautó reposo y que, aunque en el protocolo de la cirugía se establece inmovilización durante 5 semanas, dicha inmovilización se entiende que es del hombro, no de la persona.

Y añade que:

"No se pautó heparina al paciente tras la cirugía, lo que es correcto porque no existía riesgo de TEP, las cirugías de hombro no impiden la deambulación de un adulto sano, relativamente joven y deportista, aunque tuviera dificultad para ducharse, vestirse, comer, actividades básicas de la vida diaria, era mucho más lo que podía hacer que lo que no podía, no se le pautó reposo sino mantener brazo en cabestrillo e iniciar flexión y extensión de codo. Era impensable y altamente improbable que ocurriera un TEP, caso distinto sería cirugía de miembros inferiores, abdominal o personas con discapacidad".

A su vez, el informe de la doctora Rosaura señala que, según describe la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología en su Guía de Tromboprofilaxis, el riesgo tromboembólico en la cirugía de hombro es muy bajo, inferior al 0.01% según las series.

Y recoge que "(...) No es creíble que desde la cirugía haya permanecido en reposo absoluto, con seguridad deambulaba para ir al aseo, ducha... Los pacientes se movilizan de forma precoz en el postoperatorio porque eso facilita la recuperación. La inmovilización introduce el riesgo de enfermedad tromboembólica cuando se produce encamamiento superior a 72 horas, no en caso de poca movilización".

Por tales razones concluimos que en el caso de autos la reciente cirugía de hombro no suponía un riesgo que hiciera sospechar la probabilidad de un episodio de tromboembolismo pulmonar y aconsejara la realización de un Angio TAC.

En su dictamen el doctor Carlos Jesús sostiene que el dolor torácico no traumático que el paciente presentó de forma brusca, y que le dificultaba la respiración, es también un síntoma de tromboembolismo pulmonar.

En el apartado de "historia actual" del informe de alta de Urgencias del Hospital de La Princesa consta:

"Paciente de 40 años intervenido de hombro derecho hace cuatro días acude por dolor muy intenso encontraba izquierda que ha iniciado deformes motivan domicilio y que le ha dificultado la respiración..."

Sin embargo, en los informes del SUMMA y del Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa se recoge que don Teodoro no tenía disnea ni insuficiencia respiratoria - que, por el contrario, sí aparecía claramente en el Hospital de Torrecárdenas-, y que el dolor costal izquierdo se presentaba a la palpación en tórax, por lo que era de perfil mecánico - y sería explicable porque durante la artroscopia de hombro, el paciente estuvo en decúbito lateral sobre el costado izquierdo- mientras que la doctora Rosaura y la Médica Inspectora señalan que el dolor que aparece en el tromboembolismo pulmonar es de perfil pleurítico, dolor que se manifiesta al inspirar y no se modifica con la palpación local.

Abundando en la compatibilidad del dolor torácico del paciente con un dolor mecánico -del que el "hombro congelado" es una de sus causas-, también señalan que, aunque el mismo persistía, mejoró clínicamente tras pautar tramadol.

Por ello no consideramos acreditado que el dolor y la dificultad para respirar que el mismo provocaba en don Teodoro debieran haber hecho sospechar de tromboembolismo pulmonar a los médicos del Servicio de Urgencias el Hospital de La Princesa.

En el apartado de "exploración física" del informe de alta de Urgencias del Hospital de La Princesa aparecen las siguientes constantes vitales: tensión arterial 135/91; frecuencia cardiaca 79 lpm; y saturación O2 96%.

Por lo tanto, no es cierto que en el Hospital de La Princesa la frecuencia cardíaca fuera superior a 100 lpm, como afirma el doctor Carlos Jesús.

En realidad, la frecuencia cardiaca de 112- 113 lpm se objetivó en la UVI móvil que traslado al paciente al Hospital de Torrecárdenas.

Tanto la Inspectora Sanitaria como la doctora Rosaura consideran todas las constantes vitales normales, de donde concluimos que no existían síntomas de inestabilidad hemodinámica en el Hospital de La Princesa.

Como datos más llamativos de la analítica del Hospital de La Princesa, el perito de la parte actora destaca: Fibrinógeno 797mmg/dl (N 150-400) y Dímero D: 2'22. microg/ml (N 0'15-0'5).

Y en el Hospital de Torrecárdenas: Fibrinógeno 541 mg/dl (150-500) y Dímero D 1547 nanog/ml (<500).

Destacamos que los dictámenes periciales no han valorado específicamente el significado de la cifra de Fibrinógeno en la analítica del Hospital de La Princesa.

Todo lo contrario que acontece con el Dímero D:

El doctor Carlos Jesús argumenta en su dictamen, sin que se discuta de contrario, que el Dímero D es un producto de degradación de la fibrina presente en un trombo, que se genera cuando ésta es proteolizada por la plasmina. Es una prueba de alta sensibilidad, pero de baja especificidad porque su elevación también se asocia a otras situaciones como la edad avanzada, infecciones, cáncer o embarazo. El valor del Dímero D considerado como punto de corte para el diagnóstico de TEP está situado en > 500 nanogramos/ml, si está expresado en microgramos/ml el valor del Dímero D será > 0,50.

El demandante sostiene que el Dimero D era mucho más elevado en el Hospital de la Princesa que en el Hospital de Torrecárdenas porque 2.22 µg/mL equivalen a 2220 ng/mL. (en Almería fue de 1.547 ng/mL), de ahí que atribuya un error a la resolución de 11 de julio de 2024 debido a que se han utilizado diferentes unidades de medida, y ello sin perjuicio de que en ambos casos los valores de Dímero D estaban por encima de la normalidad.

El informe de la Inspección Sanitaria destaca la diferencia de las unidades de medida, pero afirma:

"El Dímero D estaba elevado a 2.22 microgramos/ml el día 18 de octubre de 2021 entre la una y las cuatro de la madrugada y no permitía sospechar la existencia de TEP. Obsérvese que en Almería si se solicita AngioTC, pero el Dímero D está en 1500 (fol. 30 de la historia andaluza, fol. 54 del pdf) microgramos, casi SIETE VECES EL VALOR QUE PRESENTABA EN MADRID 17 horas antes, motivo más que suficiente para indicar la realización del AngioTC".

Sin embargo, esta conclusión no se compadece con las diferentes unidades de medida utilizadas en uno y otro hospital. Es, más bien, al contrario: el resultado del Dímero D en el Hospital de Torrecardenas es menor que en el Hospital de La Princesa porque 2.22 µg/mL equivalen a 2220 ng/mL. En ambos casos, el valor del Dímero D era muy superior al normal.

Pero la doctora Rosaura sostiene en su dictamen que "la determinación de D-dímero obtenida en la analítica realizada al ingreso en el Hospital de Torrecárdenas, elevada, forma parte de una analítica errónea, como queda demostrado por las múltiples alteraciones presentes, que se "corrigen" de forma espontánea en la siguiente muestra. Es un error de laboratorio, y, por tanto, sin valor".

Y lo que es más importante: Entre las múltiples causas de elevación de Dímero D en suero se encuentran las intervenciones quirúrgicas, por lo que considera que en el caso que nos ocupa el Dímero D no es valorable, dada la cirugía reciente.

Esta apreciación se comparte en el Informe de la Coordinadora de Urgencias del Hospital de La Princesa de 10 de noviembre de 2022, al señalar que: "El D.Dimero y el fibrinógeno, son reactantes de fase, se elevan por cualquier evento que suponga activación del sistema inflamatorio y la cascada de la coagulación, como ocurre en una cirugía reciente... y, por sí mismos, no son indicativos de proceso trombótico en curso, diferente de la los efectos de la cirugía. Y precisamente, dicha cirugía, la intervención del hombro, presenta un bajísimo riesgo tromboembólico, inferior al 0,01% en algunas series y 1 de cada 1.428 (0,0007) en un estudio publicado recientemente sobre 288.250 pacientes intervenidos con artroscopia en el NHS. Por lo que por probabilidades era más lógico pensar en un dolor de tipo mecánico que en otros cuadros clínicos."

Dada la diferencia de criterios, concluimos que la parte actora no ha probado que el resultado del Dímero D en el Hospital de La Princesa fuera indicativo de la existencia de un tromboembolismo en curso que aconsejara realizar un Angio Tac porque no se descarta que pudiera atribuirse a los efectos de la cirugía practicada 4 días antes.

Por ello, y dada también la ausencia de disnea - el síntoma más frecuente en pacientes con tromboembolismo pulmonar, presente en hasta un 80% de casos-, con auscultación pulmonar normal, con saturación de oxígeno (SatO2) de 96%, y con dolor a la palpación en la zona, no ha quedado demostrado el desacierto del diagnóstico principal, de dolor costal de perfil mecánico, con que se dio de alta al paciente.

Y, al no haberse encontrado en el Hospital de La Princesa ningún factor de riesgo de tromboembolismo pulmonar ni, por tanto, ninguna indicación para Angio TAC, no es posible asociar a la falta de dicha prueba una vulneración de la "lex artis" ni una pérdida de la oportunidad terapéutica, ni tampoco se puede imputar a una inadecuada actuación del Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa el deterioro de la salud de paciente cuando llegó al Hospital de Torrecardenas, ni que el perjuicio personal, las secuelas y el lucro cesante que alega sean consecuencia de la asistencia dispensada en el Hospital de La Princesa.

Las conclusiones que sostiene la parte actora no se compadecen con la prohibición del regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos al tiempo de la asistencia en Urgencias del Hospital de La Princesa: mediante la regresión del diagnóstico final, pretende cuestionar el diagnóstico inicial y basar la responsabilidad patrimonial en el curso posterior de la enfermedad y en un resultado lesivo que se desconocía en las primeras horas del día 18 de octubre de 2021 y del que no se pudo sospechar hasta que el paciente fue asistido en el Hospital de Torrecárdenas, porque hasta entonces no existieron síntomas ni signos indefectiblemente sugerentes de tromboembolismo pulmonar.

Por ello, siendo copiosa la doctrina jurisprudencial que impide basar la responsabilidad patrimonial a partir del diagnóstico final, la Sala rechaza que se haya producido una vulneración de la "lex artis" o una pérdida de oportunidad, cuando resulta que entre la 1:30 y las 4 horas del 18 de octubre de 2021 no existían razones para sospechar de un tromboembolismo pulmonar en curso ni para indicar un Angio TAC, de donde se sigue la desestimación del presente recurso contencioso administrativo, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la resolución de 11 de julio de 2024.

DUODÉCIMO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional, no procede formular condena al pago de las costas procesales causadas en esta instancia, al existir dudas de hecho por cuanto que las pretensiones deducidas en la demanda se han apoyado en un dictamen pericial favorable a ellas.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,

PRIMERO.- Don Teodoro ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la resolución dictada en fecha de 11 de julio de 2024 por la Viceconsejara de Sanidad de la Comunidad de Madrid, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial, presentada el 13 de octubre de 2022 para la indemnización, en la cantidad de 187.600,89 euros, de los daños y perjuicios y lucro cesante causados por el retraso del Hospital de La Princesa en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar el día 18 de octubre de 2021, el cual fue diagnosticado y tratado pasadas unas 17 horas en el Hospital de Torrecárdenas, en Almería, afirmando que la demora dio lugar a un riesgo para su vida y a perjuicio personal, lucro cesante y secuelas que no tiene que soportar al ser antijurídicos.

La resolución de 11 de julio de 2024 desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial con base en los hechos derivados de las historias clínicas del paciente en el Hospital de La Princesa y en el Servicio Andaluz de Salud; y teniendo en consideración el informe de la Coordinadora de Urgencias del Hospital de La Princesa, de 10 de noviembre de 2022, el informe de la Inspección Sanitaria, de 27 de noviembre de 2023, y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora, en su sesión de fecha 20 de junio de 2024.

Con base en los citados elementos de juicio, la Administración consideró que en el caso no concurrían los presupuestos generadores de la responsabilidad patrimonial sanitaria, porque no se incurrió en vulneración de la "lex artis" ni en omisión de medios en la actuación de los facultativos del Hospital de la Princesa, que adoptaron las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad, a la vista de los antecedentes, síntomas y signos del paciente, que no presentaba criterios de tromboembolismo pulmonar: no manifestó disnea, no se pudo determinar si el ritmo cardiaco era alto porque no se conocían sus pulsaciones habituales en reposo, y el dolor costal se manifestaba con la palpación -no con la inspiración-; es más, presentaba 3 variables clínicas indicativas de ausencia de tromboembolismo pulmonar y criterios de exclusión de embolia pulmonar, como eran <50 años, Sat02> 94% y FC < 100lpm y, aunque el Dímero D estaba elevado a 2.22 microgramos/ml, era casi 7 veces menor que el que presentó al día siguiente en Almería.

Por ello se consideró que, a la 1 de la madrugada del día 18 de octubre de 2021, existía un riesgo bajo o leve de tromboembolismo pulmonar que no aconsejaba las pruebas de imagen, y ello sin perjuicio de que los protocolos tampoco recomiendan la realización de Angio TAC aunque el nivel de riesgo hubiera sido moderado.

Finalmente, señala que el reclamante no aportó al procedimiento ningún tipo de prueba que acreditara dilación en el diagnóstico, ni la falta de utilización de los medios técnicos adecuados, así como que no resulta procedente juzgar la corrección de la asistencia sanitaria partiendo de la evolución posterior del paciente.

SEGUNDO. -Previa detallada exposición de las circunstancias de la asistencia sanitaria en el Hospital de La Princesa y en el de Torrecárdenas, invocación de los artículos 43 y 106.2 de la Constitución Española, de los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y de las tablas del Baremo Anexo a la Ley 35/2015, así como de la doctrina jurisprudencial en la materia, y apoyándose en el dictamen pericial del doctor don Carlos Jesús, designado por la parte, se afirma en la demanda que en el caso de autos concurren los presupuestos generadores de la responsabilidad patrimonial y se reclama una indemnización de 187.600,89 euros en total, por lesiones temporales -10 días con pérdida de calidad de vida grave y 347 días con pérdida de calidad de vida moderada-, secuelas de disnea tipo II y atelactasia, y lucro cesante, por no haber cobrado los complementos salariales asociados a la efectiva prestación de servicios y haber sido excluido de un concurso de traslados en el que participó, porque se encontraba en situación de baja laboral, dejando de percibir el correspondiente incremento de ingresos laborales que habría cobrado de haber podido participar en el concurso.

Basándose en las circunstancias descritas, la demanda sostiene que la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital de La Princesa fue negligente, al no haberse sospechado de tromboembolismo pulmonar y habérsele dado el alta hospitalaria pese a los síntomas y signos del paciente, especialmente el valor de Dímero D (de 2220 ng/mL - equivalentes a 2.22 µg/mL- en el Hospital de la Princesa frente a los 1.547 ng/mL en el Hospital Torrecardenas), y con antecedente de una intervención quirúrgica del hombro 4 días antes durante los cuales permaneció en reposo e inmóvil, circunstancias que comportaban un alto riesgo de aquel e indicaban un angio TAC que no se realizó, lo que implicó una pérdida, de 17 horas, de la oportunidad terapéutica de ser diagnosticado y tratado tempestivamente, y de evitar el daño derivado del retraso y cuya indemnización se reclama, que ha de ser abonada en su integridad, porque tuvo por causa una inicial vulneración de la "lex artis" y porque, probada ésta, al recurrente no le es exigible la prueba de que el tratamiento adecuado habría concluido con éxito y sin secuelas, siendo de la carga de la Administración probar que el daño se habría producido en cualquier caso.

Con fundamento en las historias clínicas del paciente, en los informes de los servicios médicos implicados y en el de la Inspección Sanitaria, el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora y la resolución de 11 de julio de 2024, la Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, al considerar que en el caso de autos no se ha generado responsabilidad patrimonial, al resulta correcta la asistencia sanitaria dispensada por el Hospital de La Princesa el 18 de octubre de 2021, que cumplió su obligación de medios a la vista de los síntomas, signos y analíticas del paciente, de manera que el resultado producido carece de antijuricidad porque la actuación del hospital se ajustó a la "lex artis".

Añade que el demandante no acredita suficientemente que su evolución habría sido más favorable de haberse alcanzado un diagnóstico unas horas antes, porque los razonamiento y conclusiones del informe pericial que el recurrente ha aportado al proceso no se comparten en los informes de los servicios afectados y de la Inspección Sanitaria.

Por último, estima excesivos y no justificados los conceptos y cuantías que integran la cantidad solicitada como indemnización, que discute motivadamente.

Por su parte, RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA aduce, con carácter previo, su falta de legitimación pasiva, en función de la franquicia de 15.000 euros pactada en la póliza.

Adelantamos ya que el planteamiento de esta cuestión es irrelevante por incongruencia con los términos de la demanda, en la que no se ha deducido ninguna pretensión de condena contra la compañía aseguradora de la Administración demandada, lo que excusa su examen y decisión por situarse fuera del objeto de este proceso.

En cuanto al fondo, atendiendo a los hechos reflejados en las historias clínicas, en los informes de los servicios hospitalarios y en de la Inspección Sanitaria, y apoyándose en dictámenes periciales de praxis y de valoración del daño realizados por peritos de su designación, ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo por considerar que la resolución de 11 de julio de 2024 se ajustó a derecho, al no concurrir vulneración de la "lex artis" ni pérdida de la oportunidad terapéutica porque, según los antecedentes, síntomas, signos y analíticas que el paciente presentaba en el Hospital de La Princesa, existía un riesgo muy bajo de tromboembolismo pulmonar, que no indicaba la realización de angio TAC, y que el eventual retraso de 17 horas no causó el empeoramiento del tromboembolismo pulmonar ni la totalidad de los daños cuya indemnización se reclama, significando que las secuelas eran consustanciales a la enfermedad que presentaba en las primeras horas del mismo día 18 de octubre o a la operación del hombro de 4 días antes, sin perjuicio de lo cual cuestiona los días de perjuicio personal por lesiones temporales, y añade que no acredita la secuela de disnea ni la de atelectasia -que es subsumible en la primera-, ni que la baja laboral, con la subsiguiente ineptitud física para participar en el concurso de traslados, hubiera sido consecuencia del retraso de 17 horas en el diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar, de manera que, de proceder, la indemnización no debería superar el importe de 11.002,65 euros, a lo que añade que no cabría imponer el pago de los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguros.

TERCERO. -Atendido el contenido de la resolución administrativa de 11 de julio de 2024, basta con recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración y que, en concordancia con la norma constitucional, el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, aplicable al caso, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos: 1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público; 2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar. El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido; 4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar, y que; 5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO.- En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)",es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO.- También interesa al caso citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

< Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»".

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto».

SEXTO.- Atendidos los términos de la reclamación administrativa, de la resolución de 11 de julio de 2024, de la demanda, de las contestaciones y de las conclusiones de las partes, las cuestiones litigiosas a que este proceso se refiere se concretan en determinar si en la asistencia sanitaria dispensada a don Teodoro en el Hospital de La Princesa se incurrió en vulneración inicial de la "lex artis" determinante de una pérdida de la oportunidad terapéutica por demora de 17 horas en el diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar, y si la demora influyó en la evolución y en el pronóstico del paciente y en la producción del daño cuya indemnización reclama.

La resolución de tales cuestiones pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio y su relación con el daño que se aduce.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde a la parte demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde a la parte demandada "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".No obstante, las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

A salvo lo anterior en el caso con nos ocupa se ha de tener en cuenta lo declarado en las sentencias del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 y de 7 de julio de 2008 acerca de la carga probatoria en los supuestos de responsabilidad patrimonial por pérdida de la oportunidad, la última de las cuales declaró que" acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

En cualquier caso, ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos finalmente que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que:

"B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

SÉPTIMO.- La resolución de 11 de julio de 2024 consideró acreditados en el expediente administrativo los siguientes hechos:

"El reclamante, nacido en 1981, es trasladado por el SUMMA-112 al HP a las 1:30 del 8 de octubre de 2021 por dolor costal izquierdo muy intenso, que ha iniciado de forma irruptiva en domicilio y que le ha dificultado la respiración, habiéndose sido intervenido de hombro derecho hacia 4 días. Refiere haber estado encamado tras la intervención y cuenta haber estado casi inmóvil en domicilio tras la misma.

Se le pauta Tramadol intravenoso, mostrando mejoría clínica clínicamente, aunque persiste dolor y cierta dificultad respiratoria. Niega fiebre, disnea, tos, cefalea, mareo, palpitaciones, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, estreñimiento o disuria. No vacunado de COVID19 por miedo a la vacuna.

La exploración física presenta: temperatura 37,3 °C; TA: 135-91, con la frecuencia cardíaca 79 (lpm), saturación de oxígeno 96%, auscultación cardíaca y pulmonar sin alteraciones. Dolor a la palpación en tórax.

En la analítica el Dímero D está elevado 2.22 microgramos/ml y también el fibrinógeno, 797 miligramos/dl. La radiografía de tórax no revela ninguna anormalidad, y el ECG a ritmo sinusal es normal.

El diagnóstico principal es dolor costal de perfil mecánico. Tratamiento: continuará con la pauta previa del centro privado. Se hace recomendaciones de observación domiciliaria, control por parte de su médico de atención primaria y, en caso de datos de alarma como dolor persistente tras 48 horas, que explico y entiende consultará de nuevo con personal sanitario.

El mismo día, 18 de octubre acude a Urgencias del Hospital de Torrecardenas, trasladado por el 061 tras presentar de forma brusca desde el día anterior dolor en hemitórax izquierdo a nivel del costado que le impide respirar. No traumatismo. Intervenido de labrum derecho con una inmovilización posterior el jueves pasado. No heparina posterior. El 061 le ha administrado peptidina.

La exploración física, muestra signos de insuficiencia respiratoria. El Dímero D tiene un valor de 1500 nanogramos, se solicita angioTAC. En planta: gafas nasales para aporte de oxígeno.

El angioTAC de tórax identifica defectos de repleción en arteria subsegmentaria basal posterior derecha y en arteria segmentaria basal anterior izquierda que asocia un área de infarto triangular. Hallazgos radiológicos de tromboembolismo pulmonar agudo bilateral en arterias segmentarias de ambos lóbulos inferiores.

Eco doppler con resultado de no haber signos de TVP (trombosis venosa profunda).

Se alcanza el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar bilateral con insuficiencia respiratoria parcial aguda.

Permanece ingresado hasta el hasta el día 27 de octubre cuando se da el alta hospitalaria.

El 10 de noviembre de 2021 acude de nuevo a Urgencias por dolor torácico tras TEP. Se realiza angio TAC de tórax con el siguiente informe: no se visualizan defectos de llenado en arterias pulmonares principales, tronco común arterial, lobares ni segmentarias proximales. En la actualidad, se visualiza repermeabilización de las arterias basales subsegmentarias que estaban trombosadas, actualmente permeables y de menor calibre (arteria Posterior derecha subsegmentaria distal y de la arteria basal anterolateral izquierda). Disminución de la extensión de la condensación infartada pulmonar basal izquierda. Atelectasia pulmonar basal izquierda. Derrame pleural izquierdo. Juicios clínicos: TEP en resolución; dolor torácico mecánico.

El 15 de diciembre de 2021, acude a consulta en Neumología, constando que refiere disnea de esfuerzo, dolor torácico pleurítico basal izquierdo (zona de infarto basal pulmonar izquierdo anteriormente).

Actualmente refiere disnea de esfuerzo con sensación de no poder realizar inspiración completa: revisión en abril con angioTC tórax, espirometría por disnea, pendiente de estudio de trombofilia y de resultados de ecocardiograma.

El 17 de marzo de 2022 se realiza angioTAC, sin que se identifiquen defectos de replección intravasculares en arterias pulmonares sospechosos de TEP, atelectasia redonda subpleural y laminal residual en LLI (n. i: lóbulo inferior izquierdo) en zona de infarto previo. Sin otros hallazgos destacables.

El 19 de mayo de 2022 se suspende anticoagulación, se cita en tres meses con pruebas funcionales completas. La espirometría es normal.

El 20 de septiembre de 2022, acude a consulta de Neumología, se solicita TACAR. Se anota: TEP resuelto".

OCTAVO. -Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" o producido pérdida de la oportunidad terapéutica.

Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales.

A tal efecto señalaremos que la parte actora ha aportado a los autos un dictamen realizado por el perito de su designación don Carlos Jesús, Especialista en Medicina Interna y Master en Pericia Médica y Daño Corporal, cuyo objeto principal ha sido evaluar la "lex artis" de los profesionales que atendieron a don Teodoro en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario La Princesa el día 18 de octubre de 2021.

El dictamen, que fue explicado y aclarado en diligencia judicial con intervención de las partes, incluye la enunciación de sus fuentes, con mayores referencias a los informes procedentes de los hospitales de La Princesa y de Torrecárdenas, y una amplia relación de los hechos resultantes de las historias clínicas de ambos hospitales, así como consideraciones médicas sobre el tromboembolismo pulmonar y su diagnóstico.

Le sigue el examen del caso, y finaliza con las siguientes conclusiones:

"PRIMERA

Del análisis comentado anteriormente, se deduce que ha existido una Mala Praxis en el manejo del paciente en el Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa el día 19/10/2021; al valorar el dolor torácico no traumático que motivó la consulta.

SEGUNDA

El dolor torácico no traumático que de forma brusca presentó el paciente y que le dificultaba la respiración, unido al antecedente de una intervención quirúrgica del hombro cuatro días antes durante el cual el paciente permaneció en reposo e inmóvil, hacían sospechar la probabilidad de un episodio de TEP; dentro del diagnóstico diferencial, sobre todo, al comprobar el elevado valor del Dímero D y la negatividad de las pruebas complementarias realizadas al paciente: RX Tórax, Electrocardiograma, Hemograma, Bioquímica básica, Troponina T y Gases Venosos.

TERCERA

Actuación Negligente del médico que lo atendió.

El consenso para el manejo de pacientes con sospecha de Tromboembolismo pulmonar establece que se deben utilizar escalas clínicas suficientemente validadas como primer escalón en la aproximación diagnóstica del TEP (Escala de WELLS); que, en este caso, no se realizó.

La puntuación encontrada por este perito reflejaba una baja probabilidad (1'5 puntos). Es decir, baja probabilidad + Dímero D mayor de 1.000 nanogramos/ml o bien >1 microgramo/ml‡‡.

El paso siguiente, según el árbol de decisión para el diagnóstico del TEP fue excluido de forma inexplicable (ANGIO-TAC pulmonar) que habría diagnosticado la enfermedad.

CUARTA

Alta hospitalaria indebida con un diagnóstico erróneo de la enfermedad del paciente (Dolor costal de perfil mecánico).

QUINTA

Deterioro de la salud del paciente con un retraso diagnóstico de unas 17 horas en otro Hospital en el que se detecta un TEP bilateral con un Infarto en el pulmón izquierdo, Anemia e Insuficiencia Respiratoria parcial aguda, que requirió ingreso por espacio de 9 días y tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas.

SEXTA

Que existe una relación de causalidad entre el actuar Negligente del Médico que atiende al paciente en el Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa, el deterioro de la salud al ordenar un alta hospitalaria indebida, retrasando el diagnóstico que era previsible para ser ingresado en otro Hospital 17 horas después con un TEP bilateral".

NOVENO.- Obra en el proceso un dictamen pericial de praxis realizado por la perito de designación de RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA doña Rosaura, Especialista en Medicina Interna, cuyo objeto ha sido analizar la asistencia sanitaria dispensada al recurrente por parte del Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa, así como la responsabilidad derivada por las secuelas posteriores, dictamen que también fue explicado y aclarado en vista pública a preguntas de las partes.

Previa enunciación de sus fuentes, el dictamen efectúa un resumen detallado y documentado de las historias clínicas, exponiendo, a continuación, consideraciones médicas generales sobre el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar, escalas de probabilidad, valoración de gravedad, el Dímero D y las causas de su elevación, el dolor torácico en Urgencias, diferenciando el dolor de perfil osteomuscular y el dolor de perfil pleurítico, así como sobre la escala de disnea MRC modificada.

El dictamen continúa con la valoración del caso, que incluye consideraciones respecto a las cuestiones planteadas en la demanda, y finaliza con las siguientes conclusiones:

"1. Después del análisis detallado de la documentación aportada, se puede afirmar que no existe negligencia, culpa y/o responsabilidad por retraso diagnóstico en la asistencia prestada a D. Teodoro en el proceso asistencial diagnóstico por parte de los profesionales sanitarios del Hospital Universitario de la Princesa.

2. D. Teodoro es un paciente sin factores de riesgo para sufrir enfermedad tromboembólica venosa (ETEV).

3. Se somete a una cirugía artroscópica de hombro, de bajo riesgo para ETEV (estimado en 0.01%, bajísimo).

4. Presento un episodio de dolor torácico con características típicas de origen mecánico: se reproduce a la palpación. El dolor de perfil pleurítico, típico del tromboembolismo pulmonar (TEP), no se reproduce a la palpación.

5. Se realiza anamnesis detallada en busca de síntomas acompañantes, destacando la ausencia de disnea (el síntoma más frecuente en pacientes con TEP, presente en hasta un 80% de casos).

6. Se hace exploración física detallada, sin signos de gravedad, disminución en la saturación de oxígeno, y con dolor a la palpación local.

7. En las exploraciones complementarias realizadas se obtiene una determinación de D-dimero elevada, de forma secundaria a la intervención quirúrgica reciente, lo que invalida el resultado como marcador de trombosis.

8. En ningún momento de la evolución presenta un cuadro grave que comprometa la vida del paciente.

9. La determinación de D-dímero obtenida en la analítica realizada al ingreso en el Hospital de Torrecárdenas, elevada, forma parte de una analítica errónea, como queda demostrado por las múltiples alteraciones presentes, que se "corrigen" de forma espontánea en la siguiente muestra. Es un error de laboratorio, y, por tanto, sin valor.

10. Por tanto, la asistencia médica al paciente fue correcta y ajustada a la lex artis. No se han identificado elementos constitutivos de malpraxis en ninguna de las fases del procedimiento diagnóstico del paciente. No hay nexo único, cierto, directo y total entre la actuación de los profesionales médicos y la evolución posterior del paciente".

RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA también ha aportado un dictamen de valoración del daño corporal, realizado por el perito de su designación don Germán, Especialista en Valoración del Daño Corporal, en el que, con indicación de sus fuentes y resumen de la asistencia sanitaria, valora motivadamente el daño utilizando el baremo de la Ley 35/2015 correspondiente al año 2021, y concluye:

"1.- El paciente D. Teodoro sufrió un dolor torácico el día 18/10/21 del que fue atendido en H.U de la Princesa donde le dieron el alta con el diagnóstico de dolor costal de perfil mecánico, siendo diagnosticado de TEP en otro Hospital 17 horas después, cuyas consecuencias se reclaman.

2.- El daño residual se valora conforme a ley 35/2015 actualizada con baremo de año 2021 del siguiente modo:

153 días que consideramos de perjuicio moderado

Disnea para esfuerzos importantes con alteración menor de los tests funcionales que valoramos en 3 puntos.

3.-El presenta informe tiene por objeto la valoración del daño corporal sin que ello implique el reconocimiento de una praxis deficiente o errónea.

4.-En cuanto al lucro cesante reclamado por no estar apto en el reconocimiento psicofísico de un concurso de traslados, habría que acreditar si el motivo era derivado del TEP o de la cirugía de la lesión de hombro.

DÉCIMO.-El informe de la Inspección Sanitaria, realizado por la Médico Inspectora doña Pura y obrante a las páginas 529 y siguientes del expediente administrativo concluye que:

"PRIMERA: La asistencia sanitaria desde la una a las cuatro de la madrugada del día 18 de octubre de 2021 en el Servicio de Urgencias del HULPR se adaptó a los conocimientos actuales de la medicina y al uso racional y proporcionado de los recursos sanitarios, tanto en nuestro entorno como en el ámbito internacional.

SEGUNDA: El 20 de septiembre de 2022 persistía disnea de esfuerzo que requería inhalador, el TEP estaba resuelto y se le había suspendido la anticoagulación (asistencia en el SAS)

TERCERA: No se ha detectado ninguna irregularidad en la asistencia privada registrada ni antes ni después de la cirugía del 14 de octubre de 2021".

La Médica Inspectora basa sus conclusiones en las fuentes que enuncia en su informe, y en la extensa relación de los hechos que considera probados por las historias clínicas, tanto del SERMAS y del SAS como por los datos disponibles del centro privado donde el paciente se operó del hombro el 14 de octubre de 2021 -alta hospitalaria el día 16-, así como en consideraciones médicas sobre los factores de riesgo de tromboembolismo pulmonar, con referencia especial al reposo en cama, Dímero D, dolor torácico y disnea, y factores individuales de riesgo en relación a los síntomas, signos y analítica del paciente en el Hospital de La Princesa, que conducen al siguiente juicio crítico:

"Sobre la actuación en el H. U. de la Princesa: Siguiendo el Manual de protocolos de actuación de Urgencias1 español más prestigioso desde hace 20 años, con actualizaciones periódicas y adaptado a nuestro medio (ámbito del SPS español), las Guías Clínicas más consultadas a nivel internacional2-3, y en particular la escala Geneva6 que permite clasificar a los pacientes con baja, media o alta sospecha de padecer TEP, nuestra opinión es que la asistencia sanitaria desde la una a las cuatro de la madrugada del día 18 de octubre de 2021 en el Servicio de Urgencias del HULPR se adaptó a los conocimientos actuales de la medicina, el paciente tenía probabilidad pretest baja o leve6 y los protocolos al uso no recomiendan la realización de pruebas de imagen de mayor resolución en los casos de riesgo bajo y moderado.

En relación al seguimiento en el SAS. Nos interesa sobre todo calibrar las secuelas clínicas del paciente: El 20 de septiembre de 2022 persistía disnea de esfuerzo que requería broncodilatador, el TEP estaba resuelto y se le había suspendido la anticoagulación.

En cuanto a la atención en el Centro Privado: No se ha detectado ninguna irregularidad en la asistencia privada registrada4. No se pautó heparina al paciente tras la cirugía, lo que es correcto porque no existía riesgo de TEP, las cirugías de hombro no impiden la deambulación de un adulto sano, relativamente joven y deportista, aunque tuviera dificultad para ducharse, vestirse, comer, actividades básicas de la vida diaria, era mucho más lo que podía hacer que lo que no podía, no se le pautó reposo sino mantener brazo en cabestrillo e iniciar flexión y extensión de codo. Era impensable y altamente improbable que ocurriera un TEP, caso distinto sería cirugía de miembros inferiores, abdominal o personas con discapacidad.

Tradicionalmente se divide en riesgo de TEP en tres escalas, bajo, medio y alto. En la documentación facilitada a la Inspección no se ha encontrado ningún factor de riesgo ni indicación para profilaxis postquirúrgica".

Y contesta a las alegaciones del reclamante en los siguientes términos:

"Primera:... el paciente fue incorrectamente diagnosticado y por lo tanto no fue adecuadamente tratado ... sin que se le solicitara la realización de un Angio TAC ... retraso en el diagnóstico y tratamiento del referido tromboembolismo pulmonar.

Respuesta: Los datos clínicos obtenidosno permitían encuadrar al paciente en riesgo alto de TEP, el único motivo por el que hubiera procedido solicitar un angioTC y diagnosticar el TEP, tanto en nuestro medio1,7 como en entorno internacional 2-3,5-6 (más proclive al gasto sanitario, sobre todo en países donde impera la medicina privada). Un 10% de los pacientes con pretest de baja probabilidad padecen finalmente TEP.

En ausencia de parámetros significativos los datos clínicos eran compatibles con dolor torácico 7

La asistencia sanitaria se desarrolló conforme a los conocimientos actuales de la medicina, con mal resultado, 17 horas después se obtuvo el diagnóstico de certeza en el SAS tras la obtención de valor de Dímero D de 1500 nanogramos y presencia de insuficiencia respiratoria que motivaron la realización de un AngioTC".

UNDÉCIMO.- El carácter técnico de las cuestiones planteadas en este proceso hace necesario acudir a los dictamen periciales aportados al proceso, respecto a los que se ha de señalar que ninguno de ellos acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolver las cuestiones litigiosas planteadas en el proceso: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

Por su parte, el informe de la Inspección Sanitaria, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Pues bien, la valoración conjunta y racional de los elementos probatorios de que disponemos, nos conduce a las siguientes consideraciones y apreciaciones:

Adelantamos que en este proceso no se cuestiona la conformidad con la "lex artis" de la asistencia sanitaria dispensada a don Teodoro en el Hospital de Torrecárdenas en orden al diagnóstico y al tratamiento del tromboembolismo pulmonar, ni la estrategia terapéutica posterior, que todas las partes han considerado correctas.

Por esa razón, la cuestión litigiosa esencial es si, atendidos los síntomas, signos y analítica que presentaba el paciente en la visita al Servicio de Urgencias del Hospital de la Princesa, entre la 1:30 y las 4 horas del 18 de octubre de 2021, debió indicarse un Angio TAC.

A los efectos indicados, conviene tener en cuenta que en el informe de SUMMA 112 se recoge que en las horas finales del 17 de octubre de 2021 don Teodoro comenzó con dolor a nivel de parrilla costal izquierda, en el lado contrario a la intervención de artroplastia de hombro del anterior día 14. A la exploración presentaba ventilación y auscultación pulmonar normales, saturación de oxígeno al 99%, y dolor en la parrilla costal a la palpación, habiéndosele derivado a urgencias hospitalarias para descartar complicaciones.

El paciente se encontraba estable y sin disnea durante el traslado en ambulancia al Hospital de La Princesa.

Los dictámenes periciales y el informe de la Inspección no relacionan los síntomas y signos que describe el informe del SUMMA 112 con un eventual episodio de tromboembolismo pulmonar, o con sus inicios.

En la anamnesis por el Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa, el paciente refirió no padecer disnea. En la exploración física estaba eupnéico en reposo, sin fiebre, con tensión arterial de 135-91 y frecuencia cardiaca de 79 lpm, con auscultación cardíaca y pulmonar sin alteraciones, saturación de oxígeno del 96% y presentaba dolor a la palpación de forma aleatoria.

Los resultados de un electrocardiograma y de una radiografía de tórax fueron normales.

En el resultado de la analítica, el Dímero D estaba en 2.22 microgramos/ml, y el Fibrinógeno en 797 miligramos/dl.

Fue dado de alta con el diagnóstico principal de dolor constante de perfil mecánico y recomendaciones de observación domiciliaria, control por el MAP y consultar si dolor persistente tras 48 horas.

El antecedente de la operación quirúrgica de reparación del labrum anterior del hombro derecho realizada el 14 de octubre, no es un factor de riesgo de tromboembolismo pulmonar porque, aunque el doctor Carlos Jesús considera que la cirugía de extremidades superiores (hombro, codo y mano) es un factor de riesgo moderado, lo cierto es que en la documentación clínica no se acredita que durante ese tiempo el paciente permaneciera en reposo e inmóvil ni en el hospital ni en su domicilio.

Es más, la Médico Inspectora señala que, al alta hospitalaria de 16 de octubre de 2021, sólo se le indicaron antiálgicos, antiinflamatorios, y protector gástrico, junto a las recomendaciones habituales de vigilancia de infección o isquemia por compresión, mantener brazo en cabestrillo e iniciar flexión y extensión de codo.

Señala que no dispone de información sobre los cuidados de enfermería durante el ingreso, es decir, si el paciente se le levantaba de la cama, deambulaba etc, pero significa que en el informe de alta no se le pautó reposo y que, aunque en el protocolo de la cirugía se establece inmovilización durante 5 semanas, dicha inmovilización se entiende que es del hombro, no de la persona.

Y añade que:

"No se pautó heparina al paciente tras la cirugía, lo que es correcto porque no existía riesgo de TEP, las cirugías de hombro no impiden la deambulación de un adulto sano, relativamente joven y deportista, aunque tuviera dificultad para ducharse, vestirse, comer, actividades básicas de la vida diaria, era mucho más lo que podía hacer que lo que no podía, no se le pautó reposo sino mantener brazo en cabestrillo e iniciar flexión y extensión de codo. Era impensable y altamente improbable que ocurriera un TEP, caso distinto sería cirugía de miembros inferiores, abdominal o personas con discapacidad".

A su vez, el informe de la doctora Rosaura señala que, según describe la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología en su Guía de Tromboprofilaxis, el riesgo tromboembólico en la cirugía de hombro es muy bajo, inferior al 0.01% según las series.

Y recoge que "(...) No es creíble que desde la cirugía haya permanecido en reposo absoluto, con seguridad deambulaba para ir al aseo, ducha... Los pacientes se movilizan de forma precoz en el postoperatorio porque eso facilita la recuperación. La inmovilización introduce el riesgo de enfermedad tromboembólica cuando se produce encamamiento superior a 72 horas, no en caso de poca movilización".

Por tales razones concluimos que en el caso de autos la reciente cirugía de hombro no suponía un riesgo que hiciera sospechar la probabilidad de un episodio de tromboembolismo pulmonar y aconsejara la realización de un Angio TAC.

En su dictamen el doctor Carlos Jesús sostiene que el dolor torácico no traumático que el paciente presentó de forma brusca, y que le dificultaba la respiración, es también un síntoma de tromboembolismo pulmonar.

En el apartado de "historia actual" del informe de alta de Urgencias del Hospital de La Princesa consta:

"Paciente de 40 años intervenido de hombro derecho hace cuatro días acude por dolor muy intenso encontraba izquierda que ha iniciado deformes motivan domicilio y que le ha dificultado la respiración..."

Sin embargo, en los informes del SUMMA y del Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa se recoge que don Teodoro no tenía disnea ni insuficiencia respiratoria - que, por el contrario, sí aparecía claramente en el Hospital de Torrecárdenas-, y que el dolor costal izquierdo se presentaba a la palpación en tórax, por lo que era de perfil mecánico - y sería explicable porque durante la artroscopia de hombro, el paciente estuvo en decúbito lateral sobre el costado izquierdo- mientras que la doctora Rosaura y la Médica Inspectora señalan que el dolor que aparece en el tromboembolismo pulmonar es de perfil pleurítico, dolor que se manifiesta al inspirar y no se modifica con la palpación local.

Abundando en la compatibilidad del dolor torácico del paciente con un dolor mecánico -del que el "hombro congelado" es una de sus causas-, también señalan que, aunque el mismo persistía, mejoró clínicamente tras pautar tramadol.

Por ello no consideramos acreditado que el dolor y la dificultad para respirar que el mismo provocaba en don Teodoro debieran haber hecho sospechar de tromboembolismo pulmonar a los médicos del Servicio de Urgencias el Hospital de La Princesa.

En el apartado de "exploración física" del informe de alta de Urgencias del Hospital de La Princesa aparecen las siguientes constantes vitales: tensión arterial 135/91; frecuencia cardiaca 79 lpm; y saturación O2 96%.

Por lo tanto, no es cierto que en el Hospital de La Princesa la frecuencia cardíaca fuera superior a 100 lpm, como afirma el doctor Carlos Jesús.

En realidad, la frecuencia cardiaca de 112- 113 lpm se objetivó en la UVI móvil que traslado al paciente al Hospital de Torrecárdenas.

Tanto la Inspectora Sanitaria como la doctora Rosaura consideran todas las constantes vitales normales, de donde concluimos que no existían síntomas de inestabilidad hemodinámica en el Hospital de La Princesa.

Como datos más llamativos de la analítica del Hospital de La Princesa, el perito de la parte actora destaca: Fibrinógeno 797mmg/dl (N 150-400) y Dímero D: 2'22. microg/ml (N 0'15-0'5).

Y en el Hospital de Torrecárdenas: Fibrinógeno 541 mg/dl (150-500) y Dímero D 1547 nanog/ml (<500).

Destacamos que los dictámenes periciales no han valorado específicamente el significado de la cifra de Fibrinógeno en la analítica del Hospital de La Princesa.

Todo lo contrario que acontece con el Dímero D:

El doctor Carlos Jesús argumenta en su dictamen, sin que se discuta de contrario, que el Dímero D es un producto de degradación de la fibrina presente en un trombo, que se genera cuando ésta es proteolizada por la plasmina. Es una prueba de alta sensibilidad, pero de baja especificidad porque su elevación también se asocia a otras situaciones como la edad avanzada, infecciones, cáncer o embarazo. El valor del Dímero D considerado como punto de corte para el diagnóstico de TEP está situado en > 500 nanogramos/ml, si está expresado en microgramos/ml el valor del Dímero D será > 0,50.

El demandante sostiene que el Dimero D era mucho más elevado en el Hospital de la Princesa que en el Hospital de Torrecárdenas porque 2.22 µg/mL equivalen a 2220 ng/mL. (en Almería fue de 1.547 ng/mL), de ahí que atribuya un error a la resolución de 11 de julio de 2024 debido a que se han utilizado diferentes unidades de medida, y ello sin perjuicio de que en ambos casos los valores de Dímero D estaban por encima de la normalidad.

El informe de la Inspección Sanitaria destaca la diferencia de las unidades de medida, pero afirma:

"El Dímero D estaba elevado a 2.22 microgramos/ml el día 18 de octubre de 2021 entre la una y las cuatro de la madrugada y no permitía sospechar la existencia de TEP. Obsérvese que en Almería si se solicita AngioTC, pero el Dímero D está en 1500 (fol. 30 de la historia andaluza, fol. 54 del pdf) microgramos, casi SIETE VECES EL VALOR QUE PRESENTABA EN MADRID 17 horas antes, motivo más que suficiente para indicar la realización del AngioTC".

Sin embargo, esta conclusión no se compadece con las diferentes unidades de medida utilizadas en uno y otro hospital. Es, más bien, al contrario: el resultado del Dímero D en el Hospital de Torrecardenas es menor que en el Hospital de La Princesa porque 2.22 µg/mL equivalen a 2220 ng/mL. En ambos casos, el valor del Dímero D era muy superior al normal.

Pero la doctora Rosaura sostiene en su dictamen que "la determinación de D-dímero obtenida en la analítica realizada al ingreso en el Hospital de Torrecárdenas, elevada, forma parte de una analítica errónea, como queda demostrado por las múltiples alteraciones presentes, que se "corrigen" de forma espontánea en la siguiente muestra. Es un error de laboratorio, y, por tanto, sin valor".

Y lo que es más importante: Entre las múltiples causas de elevación de Dímero D en suero se encuentran las intervenciones quirúrgicas, por lo que considera que en el caso que nos ocupa el Dímero D no es valorable, dada la cirugía reciente.

Esta apreciación se comparte en el Informe de la Coordinadora de Urgencias del Hospital de La Princesa de 10 de noviembre de 2022, al señalar que: "El D.Dimero y el fibrinógeno, son reactantes de fase, se elevan por cualquier evento que suponga activación del sistema inflamatorio y la cascada de la coagulación, como ocurre en una cirugía reciente... y, por sí mismos, no son indicativos de proceso trombótico en curso, diferente de la los efectos de la cirugía. Y precisamente, dicha cirugía, la intervención del hombro, presenta un bajísimo riesgo tromboembólico, inferior al 0,01% en algunas series y 1 de cada 1.428 (0,0007) en un estudio publicado recientemente sobre 288.250 pacientes intervenidos con artroscopia en el NHS. Por lo que por probabilidades era más lógico pensar en un dolor de tipo mecánico que en otros cuadros clínicos."

Dada la diferencia de criterios, concluimos que la parte actora no ha probado que el resultado del Dímero D en el Hospital de La Princesa fuera indicativo de la existencia de un tromboembolismo en curso que aconsejara realizar un Angio Tac porque no se descarta que pudiera atribuirse a los efectos de la cirugía practicada 4 días antes.

Por ello, y dada también la ausencia de disnea - el síntoma más frecuente en pacientes con tromboembolismo pulmonar, presente en hasta un 80% de casos-, con auscultación pulmonar normal, con saturación de oxígeno (SatO2) de 96%, y con dolor a la palpación en la zona, no ha quedado demostrado el desacierto del diagnóstico principal, de dolor costal de perfil mecánico, con que se dio de alta al paciente.

Y, al no haberse encontrado en el Hospital de La Princesa ningún factor de riesgo de tromboembolismo pulmonar ni, por tanto, ninguna indicación para Angio TAC, no es posible asociar a la falta de dicha prueba una vulneración de la "lex artis" ni una pérdida de la oportunidad terapéutica, ni tampoco se puede imputar a una inadecuada actuación del Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa el deterioro de la salud de paciente cuando llegó al Hospital de Torrecardenas, ni que el perjuicio personal, las secuelas y el lucro cesante que alega sean consecuencia de la asistencia dispensada en el Hospital de La Princesa.

Las conclusiones que sostiene la parte actora no se compadecen con la prohibición del regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos al tiempo de la asistencia en Urgencias del Hospital de La Princesa: mediante la regresión del diagnóstico final, pretende cuestionar el diagnóstico inicial y basar la responsabilidad patrimonial en el curso posterior de la enfermedad y en un resultado lesivo que se desconocía en las primeras horas del día 18 de octubre de 2021 y del que no se pudo sospechar hasta que el paciente fue asistido en el Hospital de Torrecárdenas, porque hasta entonces no existieron síntomas ni signos indefectiblemente sugerentes de tromboembolismo pulmonar.

Por ello, siendo copiosa la doctrina jurisprudencial que impide basar la responsabilidad patrimonial a partir del diagnóstico final, la Sala rechaza que se haya producido una vulneración de la "lex artis" o una pérdida de oportunidad, cuando resulta que entre la 1:30 y las 4 horas del 18 de octubre de 2021 no existían razones para sospechar de un tromboembolismo pulmonar en curso ni para indicar un Angio TAC, de donde se sigue la desestimación del presente recurso contencioso administrativo, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la resolución de 11 de julio de 2024.

DUODÉCIMO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional, no procede formular condena al pago de las costas procesales causadas en esta instancia, al existir dudas de hecho por cuanto que las pretensiones deducidas en la demanda se han apoyado en un dictamen pericial favorable a ellas.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,

PRIMERO.- Don Teodoro ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la resolución dictada en fecha de 11 de julio de 2024 por la Viceconsejara de Sanidad de la Comunidad de Madrid, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial, presentada el 13 de octubre de 2022 para la indemnización, en la cantidad de 187.600,89 euros, de los daños y perjuicios y lucro cesante causados por el retraso del Hospital de La Princesa en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar el día 18 de octubre de 2021, el cual fue diagnosticado y tratado pasadas unas 17 horas en el Hospital de Torrecárdenas, en Almería, afirmando que la demora dio lugar a un riesgo para su vida y a perjuicio personal, lucro cesante y secuelas que no tiene que soportar al ser antijurídicos.

La resolución de 11 de julio de 2024 desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial con base en los hechos derivados de las historias clínicas del paciente en el Hospital de La Princesa y en el Servicio Andaluz de Salud; y teniendo en consideración el informe de la Coordinadora de Urgencias del Hospital de La Princesa, de 10 de noviembre de 2022, el informe de la Inspección Sanitaria, de 27 de noviembre de 2023, y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora, en su sesión de fecha 20 de junio de 2024.

Con base en los citados elementos de juicio, la Administración consideró que en el caso no concurrían los presupuestos generadores de la responsabilidad patrimonial sanitaria, porque no se incurrió en vulneración de la "lex artis" ni en omisión de medios en la actuación de los facultativos del Hospital de la Princesa, que adoptaron las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad, a la vista de los antecedentes, síntomas y signos del paciente, que no presentaba criterios de tromboembolismo pulmonar: no manifestó disnea, no se pudo determinar si el ritmo cardiaco era alto porque no se conocían sus pulsaciones habituales en reposo, y el dolor costal se manifestaba con la palpación -no con la inspiración-; es más, presentaba 3 variables clínicas indicativas de ausencia de tromboembolismo pulmonar y criterios de exclusión de embolia pulmonar, como eran <50 años, Sat02> 94% y FC < 100lpm y, aunque el Dímero D estaba elevado a 2.22 microgramos/ml, era casi 7 veces menor que el que presentó al día siguiente en Almería.

Por ello se consideró que, a la 1 de la madrugada del día 18 de octubre de 2021, existía un riesgo bajo o leve de tromboembolismo pulmonar que no aconsejaba las pruebas de imagen, y ello sin perjuicio de que los protocolos tampoco recomiendan la realización de Angio TAC aunque el nivel de riesgo hubiera sido moderado.

Finalmente, señala que el reclamante no aportó al procedimiento ningún tipo de prueba que acreditara dilación en el diagnóstico, ni la falta de utilización de los medios técnicos adecuados, así como que no resulta procedente juzgar la corrección de la asistencia sanitaria partiendo de la evolución posterior del paciente.

SEGUNDO. -Previa detallada exposición de las circunstancias de la asistencia sanitaria en el Hospital de La Princesa y en el de Torrecárdenas, invocación de los artículos 43 y 106.2 de la Constitución Española, de los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y de las tablas del Baremo Anexo a la Ley 35/2015, así como de la doctrina jurisprudencial en la materia, y apoyándose en el dictamen pericial del doctor don Carlos Jesús, designado por la parte, se afirma en la demanda que en el caso de autos concurren los presupuestos generadores de la responsabilidad patrimonial y se reclama una indemnización de 187.600,89 euros en total, por lesiones temporales -10 días con pérdida de calidad de vida grave y 347 días con pérdida de calidad de vida moderada-, secuelas de disnea tipo II y atelactasia, y lucro cesante, por no haber cobrado los complementos salariales asociados a la efectiva prestación de servicios y haber sido excluido de un concurso de traslados en el que participó, porque se encontraba en situación de baja laboral, dejando de percibir el correspondiente incremento de ingresos laborales que habría cobrado de haber podido participar en el concurso.

Basándose en las circunstancias descritas, la demanda sostiene que la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital de La Princesa fue negligente, al no haberse sospechado de tromboembolismo pulmonar y habérsele dado el alta hospitalaria pese a los síntomas y signos del paciente, especialmente el valor de Dímero D (de 2220 ng/mL - equivalentes a 2.22 µg/mL- en el Hospital de la Princesa frente a los 1.547 ng/mL en el Hospital Torrecardenas), y con antecedente de una intervención quirúrgica del hombro 4 días antes durante los cuales permaneció en reposo e inmóvil, circunstancias que comportaban un alto riesgo de aquel e indicaban un angio TAC que no se realizó, lo que implicó una pérdida, de 17 horas, de la oportunidad terapéutica de ser diagnosticado y tratado tempestivamente, y de evitar el daño derivado del retraso y cuya indemnización se reclama, que ha de ser abonada en su integridad, porque tuvo por causa una inicial vulneración de la "lex artis" y porque, probada ésta, al recurrente no le es exigible la prueba de que el tratamiento adecuado habría concluido con éxito y sin secuelas, siendo de la carga de la Administración probar que el daño se habría producido en cualquier caso.

Con fundamento en las historias clínicas del paciente, en los informes de los servicios médicos implicados y en el de la Inspección Sanitaria, el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora y la resolución de 11 de julio de 2024, la Comunidad de Madrid ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, al considerar que en el caso de autos no se ha generado responsabilidad patrimonial, al resulta correcta la asistencia sanitaria dispensada por el Hospital de La Princesa el 18 de octubre de 2021, que cumplió su obligación de medios a la vista de los síntomas, signos y analíticas del paciente, de manera que el resultado producido carece de antijuricidad porque la actuación del hospital se ajustó a la "lex artis".

Añade que el demandante no acredita suficientemente que su evolución habría sido más favorable de haberse alcanzado un diagnóstico unas horas antes, porque los razonamiento y conclusiones del informe pericial que el recurrente ha aportado al proceso no se comparten en los informes de los servicios afectados y de la Inspección Sanitaria.

Por último, estima excesivos y no justificados los conceptos y cuantías que integran la cantidad solicitada como indemnización, que discute motivadamente.

Por su parte, RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA aduce, con carácter previo, su falta de legitimación pasiva, en función de la franquicia de 15.000 euros pactada en la póliza.

Adelantamos ya que el planteamiento de esta cuestión es irrelevante por incongruencia con los términos de la demanda, en la que no se ha deducido ninguna pretensión de condena contra la compañía aseguradora de la Administración demandada, lo que excusa su examen y decisión por situarse fuera del objeto de este proceso.

En cuanto al fondo, atendiendo a los hechos reflejados en las historias clínicas, en los informes de los servicios hospitalarios y en de la Inspección Sanitaria, y apoyándose en dictámenes periciales de praxis y de valoración del daño realizados por peritos de su designación, ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo por considerar que la resolución de 11 de julio de 2024 se ajustó a derecho, al no concurrir vulneración de la "lex artis" ni pérdida de la oportunidad terapéutica porque, según los antecedentes, síntomas, signos y analíticas que el paciente presentaba en el Hospital de La Princesa, existía un riesgo muy bajo de tromboembolismo pulmonar, que no indicaba la realización de angio TAC, y que el eventual retraso de 17 horas no causó el empeoramiento del tromboembolismo pulmonar ni la totalidad de los daños cuya indemnización se reclama, significando que las secuelas eran consustanciales a la enfermedad que presentaba en las primeras horas del mismo día 18 de octubre o a la operación del hombro de 4 días antes, sin perjuicio de lo cual cuestiona los días de perjuicio personal por lesiones temporales, y añade que no acredita la secuela de disnea ni la de atelectasia -que es subsumible en la primera-, ni que la baja laboral, con la subsiguiente ineptitud física para participar en el concurso de traslados, hubiera sido consecuencia del retraso de 17 horas en el diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar, de manera que, de proceder, la indemnización no debería superar el importe de 11.002,65 euros, a lo que añade que no cabría imponer el pago de los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguros.

TERCERO. -Atendido el contenido de la resolución administrativa de 11 de julio de 2024, basta con recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración y que, en concordancia con la norma constitucional, el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, aplicable al caso, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos: 1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público; 2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar. El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido; 4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar, y que; 5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO.- En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)",es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO.- También interesa al caso citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

< Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»".

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto».

SEXTO.- Atendidos los términos de la reclamación administrativa, de la resolución de 11 de julio de 2024, de la demanda, de las contestaciones y de las conclusiones de las partes, las cuestiones litigiosas a que este proceso se refiere se concretan en determinar si en la asistencia sanitaria dispensada a don Teodoro en el Hospital de La Princesa se incurrió en vulneración inicial de la "lex artis" determinante de una pérdida de la oportunidad terapéutica por demora de 17 horas en el diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar, y si la demora influyó en la evolución y en el pronóstico del paciente y en la producción del daño cuya indemnización reclama.

La resolución de tales cuestiones pasa por examinar y valorar los elementos probatorios relevantes existentes en el expediente administrativo y las pruebas practicadas en este proceso a fin de determinar si ha quedado demostrado, en los términos que se alegan en la demanda, el mal funcionamiento del servicio y su relación con el daño que se aduce.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde a la parte demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde a la parte demandada "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".No obstante, las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

A salvo lo anterior en el caso con nos ocupa se ha de tener en cuenta lo declarado en las sentencias del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 y de 7 de julio de 2008 acerca de la carga probatoria en los supuestos de responsabilidad patrimonial por pérdida de la oportunidad, la última de las cuales declaró que" acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

En cualquier caso, ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos finalmente que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008, en la que, con cita de las anteriores, se recogía que:

"B) La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico".

SÉPTIMO.- La resolución de 11 de julio de 2024 consideró acreditados en el expediente administrativo los siguientes hechos:

"El reclamante, nacido en 1981, es trasladado por el SUMMA-112 al HP a las 1:30 del 8 de octubre de 2021 por dolor costal izquierdo muy intenso, que ha iniciado de forma irruptiva en domicilio y que le ha dificultado la respiración, habiéndose sido intervenido de hombro derecho hacia 4 días. Refiere haber estado encamado tras la intervención y cuenta haber estado casi inmóvil en domicilio tras la misma.

Se le pauta Tramadol intravenoso, mostrando mejoría clínica clínicamente, aunque persiste dolor y cierta dificultad respiratoria. Niega fiebre, disnea, tos, cefalea, mareo, palpitaciones, náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, estreñimiento o disuria. No vacunado de COVID19 por miedo a la vacuna.

La exploración física presenta: temperatura 37,3 °C; TA: 135-91, con la frecuencia cardíaca 79 (lpm), saturación de oxígeno 96%, auscultación cardíaca y pulmonar sin alteraciones. Dolor a la palpación en tórax.

En la analítica el Dímero D está elevado 2.22 microgramos/ml y también el fibrinógeno, 797 miligramos/dl. La radiografía de tórax no revela ninguna anormalidad, y el ECG a ritmo sinusal es normal.

El diagnóstico principal es dolor costal de perfil mecánico. Tratamiento: continuará con la pauta previa del centro privado. Se hace recomendaciones de observación domiciliaria, control por parte de su médico de atención primaria y, en caso de datos de alarma como dolor persistente tras 48 horas, que explico y entiende consultará de nuevo con personal sanitario.

El mismo día, 18 de octubre acude a Urgencias del Hospital de Torrecardenas, trasladado por el 061 tras presentar de forma brusca desde el día anterior dolor en hemitórax izquierdo a nivel del costado que le impide respirar. No traumatismo. Intervenido de labrum derecho con una inmovilización posterior el jueves pasado. No heparina posterior. El 061 le ha administrado peptidina.

La exploración física, muestra signos de insuficiencia respiratoria. El Dímero D tiene un valor de 1500 nanogramos, se solicita angioTAC. En planta: gafas nasales para aporte de oxígeno.

El angioTAC de tórax identifica defectos de repleción en arteria subsegmentaria basal posterior derecha y en arteria segmentaria basal anterior izquierda que asocia un área de infarto triangular. Hallazgos radiológicos de tromboembolismo pulmonar agudo bilateral en arterias segmentarias de ambos lóbulos inferiores.

Eco doppler con resultado de no haber signos de TVP (trombosis venosa profunda).

Se alcanza el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar bilateral con insuficiencia respiratoria parcial aguda.

Permanece ingresado hasta el hasta el día 27 de octubre cuando se da el alta hospitalaria.

El 10 de noviembre de 2021 acude de nuevo a Urgencias por dolor torácico tras TEP. Se realiza angio TAC de tórax con el siguiente informe: no se visualizan defectos de llenado en arterias pulmonares principales, tronco común arterial, lobares ni segmentarias proximales. En la actualidad, se visualiza repermeabilización de las arterias basales subsegmentarias que estaban trombosadas, actualmente permeables y de menor calibre (arteria Posterior derecha subsegmentaria distal y de la arteria basal anterolateral izquierda). Disminución de la extensión de la condensación infartada pulmonar basal izquierda. Atelectasia pulmonar basal izquierda. Derrame pleural izquierdo. Juicios clínicos: TEP en resolución; dolor torácico mecánico.

El 15 de diciembre de 2021, acude a consulta en Neumología, constando que refiere disnea de esfuerzo, dolor torácico pleurítico basal izquierdo (zona de infarto basal pulmonar izquierdo anteriormente).

Actualmente refiere disnea de esfuerzo con sensación de no poder realizar inspiración completa: revisión en abril con angioTC tórax, espirometría por disnea, pendiente de estudio de trombofilia y de resultados de ecocardiograma.

El 17 de marzo de 2022 se realiza angioTAC, sin que se identifiquen defectos de replección intravasculares en arterias pulmonares sospechosos de TEP, atelectasia redonda subpleural y laminal residual en LLI (n. i: lóbulo inferior izquierdo) en zona de infarto previo. Sin otros hallazgos destacables.

El 19 de mayo de 2022 se suspende anticoagulación, se cita en tres meses con pruebas funcionales completas. La espirometría es normal.

El 20 de septiembre de 2022, acude a consulta de Neumología, se solicita TACAR. Se anota: TEP resuelto".

OCTAVO. -Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la "lex artis" o producido pérdida de la oportunidad terapéutica.

Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales.

A tal efecto señalaremos que la parte actora ha aportado a los autos un dictamen realizado por el perito de su designación don Carlos Jesús, Especialista en Medicina Interna y Master en Pericia Médica y Daño Corporal, cuyo objeto principal ha sido evaluar la "lex artis" de los profesionales que atendieron a don Teodoro en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario La Princesa el día 18 de octubre de 2021.

El dictamen, que fue explicado y aclarado en diligencia judicial con intervención de las partes, incluye la enunciación de sus fuentes, con mayores referencias a los informes procedentes de los hospitales de La Princesa y de Torrecárdenas, y una amplia relación de los hechos resultantes de las historias clínicas de ambos hospitales, así como consideraciones médicas sobre el tromboembolismo pulmonar y su diagnóstico.

Le sigue el examen del caso, y finaliza con las siguientes conclusiones:

"PRIMERA

Del análisis comentado anteriormente, se deduce que ha existido una Mala Praxis en el manejo del paciente en el Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa el día 19/10/2021; al valorar el dolor torácico no traumático que motivó la consulta.

SEGUNDA

El dolor torácico no traumático que de forma brusca presentó el paciente y que le dificultaba la respiración, unido al antecedente de una intervención quirúrgica del hombro cuatro días antes durante el cual el paciente permaneció en reposo e inmóvil, hacían sospechar la probabilidad de un episodio de TEP; dentro del diagnóstico diferencial, sobre todo, al comprobar el elevado valor del Dímero D y la negatividad de las pruebas complementarias realizadas al paciente: RX Tórax, Electrocardiograma, Hemograma, Bioquímica básica, Troponina T y Gases Venosos.

TERCERA

Actuación Negligente del médico que lo atendió.

El consenso para el manejo de pacientes con sospecha de Tromboembolismo pulmonar establece que se deben utilizar escalas clínicas suficientemente validadas como primer escalón en la aproximación diagnóstica del TEP (Escala de WELLS); que, en este caso, no se realizó.

La puntuación encontrada por este perito reflejaba una baja probabilidad (1'5 puntos). Es decir, baja probabilidad + Dímero D mayor de 1.000 nanogramos/ml o bien >1 microgramo/ml‡‡.

El paso siguiente, según el árbol de decisión para el diagnóstico del TEP fue excluido de forma inexplicable (ANGIO-TAC pulmonar) que habría diagnosticado la enfermedad.

CUARTA

Alta hospitalaria indebida con un diagnóstico erróneo de la enfermedad del paciente (Dolor costal de perfil mecánico).

QUINTA

Deterioro de la salud del paciente con un retraso diagnóstico de unas 17 horas en otro Hospital en el que se detecta un TEP bilateral con un Infarto en el pulmón izquierdo, Anemia e Insuficiencia Respiratoria parcial aguda, que requirió ingreso por espacio de 9 días y tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas.

SEXTA

Que existe una relación de causalidad entre el actuar Negligente del Médico que atiende al paciente en el Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa, el deterioro de la salud al ordenar un alta hospitalaria indebida, retrasando el diagnóstico que era previsible para ser ingresado en otro Hospital 17 horas después con un TEP bilateral".

NOVENO.- Obra en el proceso un dictamen pericial de praxis realizado por la perito de designación de RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA doña Rosaura, Especialista en Medicina Interna, cuyo objeto ha sido analizar la asistencia sanitaria dispensada al recurrente por parte del Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa, así como la responsabilidad derivada por las secuelas posteriores, dictamen que también fue explicado y aclarado en vista pública a preguntas de las partes.

Previa enunciación de sus fuentes, el dictamen efectúa un resumen detallado y documentado de las historias clínicas, exponiendo, a continuación, consideraciones médicas generales sobre el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar, escalas de probabilidad, valoración de gravedad, el Dímero D y las causas de su elevación, el dolor torácico en Urgencias, diferenciando el dolor de perfil osteomuscular y el dolor de perfil pleurítico, así como sobre la escala de disnea MRC modificada.

El dictamen continúa con la valoración del caso, que incluye consideraciones respecto a las cuestiones planteadas en la demanda, y finaliza con las siguientes conclusiones:

"1. Después del análisis detallado de la documentación aportada, se puede afirmar que no existe negligencia, culpa y/o responsabilidad por retraso diagnóstico en la asistencia prestada a D. Teodoro en el proceso asistencial diagnóstico por parte de los profesionales sanitarios del Hospital Universitario de la Princesa.

2. D. Teodoro es un paciente sin factores de riesgo para sufrir enfermedad tromboembólica venosa (ETEV).

3. Se somete a una cirugía artroscópica de hombro, de bajo riesgo para ETEV (estimado en 0.01%, bajísimo).

4. Presento un episodio de dolor torácico con características típicas de origen mecánico: se reproduce a la palpación. El dolor de perfil pleurítico, típico del tromboembolismo pulmonar (TEP), no se reproduce a la palpación.

5. Se realiza anamnesis detallada en busca de síntomas acompañantes, destacando la ausencia de disnea (el síntoma más frecuente en pacientes con TEP, presente en hasta un 80% de casos).

6. Se hace exploración física detallada, sin signos de gravedad, disminución en la saturación de oxígeno, y con dolor a la palpación local.

7. En las exploraciones complementarias realizadas se obtiene una determinación de D-dimero elevada, de forma secundaria a la intervención quirúrgica reciente, lo que invalida el resultado como marcador de trombosis.

8. En ningún momento de la evolución presenta un cuadro grave que comprometa la vida del paciente.

9. La determinación de D-dímero obtenida en la analítica realizada al ingreso en el Hospital de Torrecárdenas, elevada, forma parte de una analítica errónea, como queda demostrado por las múltiples alteraciones presentes, que se "corrigen" de forma espontánea en la siguiente muestra. Es un error de laboratorio, y, por tanto, sin valor.

10. Por tanto, la asistencia médica al paciente fue correcta y ajustada a la lex artis. No se han identificado elementos constitutivos de malpraxis en ninguna de las fases del procedimiento diagnóstico del paciente. No hay nexo único, cierto, directo y total entre la actuación de los profesionales médicos y la evolución posterior del paciente".

RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA también ha aportado un dictamen de valoración del daño corporal, realizado por el perito de su designación don Germán, Especialista en Valoración del Daño Corporal, en el que, con indicación de sus fuentes y resumen de la asistencia sanitaria, valora motivadamente el daño utilizando el baremo de la Ley 35/2015 correspondiente al año 2021, y concluye:

"1.- El paciente D. Teodoro sufrió un dolor torácico el día 18/10/21 del que fue atendido en H.U de la Princesa donde le dieron el alta con el diagnóstico de dolor costal de perfil mecánico, siendo diagnosticado de TEP en otro Hospital 17 horas después, cuyas consecuencias se reclaman.

2.- El daño residual se valora conforme a ley 35/2015 actualizada con baremo de año 2021 del siguiente modo:

153 días que consideramos de perjuicio moderado

Disnea para esfuerzos importantes con alteración menor de los tests funcionales que valoramos en 3 puntos.

3.-El presenta informe tiene por objeto la valoración del daño corporal sin que ello implique el reconocimiento de una praxis deficiente o errónea.

4.-En cuanto al lucro cesante reclamado por no estar apto en el reconocimiento psicofísico de un concurso de traslados, habría que acreditar si el motivo era derivado del TEP o de la cirugía de la lesión de hombro.

DÉCIMO.-El informe de la Inspección Sanitaria, realizado por la Médico Inspectora doña Pura y obrante a las páginas 529 y siguientes del expediente administrativo concluye que:

"PRIMERA: La asistencia sanitaria desde la una a las cuatro de la madrugada del día 18 de octubre de 2021 en el Servicio de Urgencias del HULPR se adaptó a los conocimientos actuales de la medicina y al uso racional y proporcionado de los recursos sanitarios, tanto en nuestro entorno como en el ámbito internacional.

SEGUNDA: El 20 de septiembre de 2022 persistía disnea de esfuerzo que requería inhalador, el TEP estaba resuelto y se le había suspendido la anticoagulación (asistencia en el SAS)

TERCERA: No se ha detectado ninguna irregularidad en la asistencia privada registrada ni antes ni después de la cirugía del 14 de octubre de 2021".

La Médica Inspectora basa sus conclusiones en las fuentes que enuncia en su informe, y en la extensa relación de los hechos que considera probados por las historias clínicas, tanto del SERMAS y del SAS como por los datos disponibles del centro privado donde el paciente se operó del hombro el 14 de octubre de 2021 -alta hospitalaria el día 16-, así como en consideraciones médicas sobre los factores de riesgo de tromboembolismo pulmonar, con referencia especial al reposo en cama, Dímero D, dolor torácico y disnea, y factores individuales de riesgo en relación a los síntomas, signos y analítica del paciente en el Hospital de La Princesa, que conducen al siguiente juicio crítico:

"Sobre la actuación en el H. U. de la Princesa: Siguiendo el Manual de protocolos de actuación de Urgencias1 español más prestigioso desde hace 20 años, con actualizaciones periódicas y adaptado a nuestro medio (ámbito del SPS español), las Guías Clínicas más consultadas a nivel internacional2-3, y en particular la escala Geneva6 que permite clasificar a los pacientes con baja, media o alta sospecha de padecer TEP, nuestra opinión es que la asistencia sanitaria desde la una a las cuatro de la madrugada del día 18 de octubre de 2021 en el Servicio de Urgencias del HULPR se adaptó a los conocimientos actuales de la medicina, el paciente tenía probabilidad pretest baja o leve6 y los protocolos al uso no recomiendan la realización de pruebas de imagen de mayor resolución en los casos de riesgo bajo y moderado.

En relación al seguimiento en el SAS. Nos interesa sobre todo calibrar las secuelas clínicas del paciente: El 20 de septiembre de 2022 persistía disnea de esfuerzo que requería broncodilatador, el TEP estaba resuelto y se le había suspendido la anticoagulación.

En cuanto a la atención en el Centro Privado: No se ha detectado ninguna irregularidad en la asistencia privada registrada4. No se pautó heparina al paciente tras la cirugía, lo que es correcto porque no existía riesgo de TEP, las cirugías de hombro no impiden la deambulación de un adulto sano, relativamente joven y deportista, aunque tuviera dificultad para ducharse, vestirse, comer, actividades básicas de la vida diaria, era mucho más lo que podía hacer que lo que no podía, no se le pautó reposo sino mantener brazo en cabestrillo e iniciar flexión y extensión de codo. Era impensable y altamente improbable que ocurriera un TEP, caso distinto sería cirugía de miembros inferiores, abdominal o personas con discapacidad.

Tradicionalmente se divide en riesgo de TEP en tres escalas, bajo, medio y alto. En la documentación facilitada a la Inspección no se ha encontrado ningún factor de riesgo ni indicación para profilaxis postquirúrgica".

Y contesta a las alegaciones del reclamante en los siguientes términos:

"Primera:... el paciente fue incorrectamente diagnosticado y por lo tanto no fue adecuadamente tratado ... sin que se le solicitara la realización de un Angio TAC ... retraso en el diagnóstico y tratamiento del referido tromboembolismo pulmonar.

Respuesta: Los datos clínicos obtenidosno permitían encuadrar al paciente en riesgo alto de TEP, el único motivo por el que hubiera procedido solicitar un angioTC y diagnosticar el TEP, tanto en nuestro medio1,7 como en entorno internacional 2-3,5-6 (más proclive al gasto sanitario, sobre todo en países donde impera la medicina privada). Un 10% de los pacientes con pretest de baja probabilidad padecen finalmente TEP.

En ausencia de parámetros significativos los datos clínicos eran compatibles con dolor torácico 7

La asistencia sanitaria se desarrolló conforme a los conocimientos actuales de la medicina, con mal resultado, 17 horas después se obtuvo el diagnóstico de certeza en el SAS tras la obtención de valor de Dímero D de 1500 nanogramos y presencia de insuficiencia respiratoria que motivaron la realización de un AngioTC".

UNDÉCIMO.- El carácter técnico de las cuestiones planteadas en este proceso hace necesario acudir a los dictamen periciales aportados al proceso, respecto a los que se ha de señalar que ninguno de ellos acredita por sí mismo ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolver las cuestiones litigiosas planteadas en el proceso: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

Por su parte, el informe de la Inspección Sanitaria, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Pues bien, la valoración conjunta y racional de los elementos probatorios de que disponemos, nos conduce a las siguientes consideraciones y apreciaciones:

Adelantamos que en este proceso no se cuestiona la conformidad con la "lex artis" de la asistencia sanitaria dispensada a don Teodoro en el Hospital de Torrecárdenas en orden al diagnóstico y al tratamiento del tromboembolismo pulmonar, ni la estrategia terapéutica posterior, que todas las partes han considerado correctas.

Por esa razón, la cuestión litigiosa esencial es si, atendidos los síntomas, signos y analítica que presentaba el paciente en la visita al Servicio de Urgencias del Hospital de la Princesa, entre la 1:30 y las 4 horas del 18 de octubre de 2021, debió indicarse un Angio TAC.

A los efectos indicados, conviene tener en cuenta que en el informe de SUMMA 112 se recoge que en las horas finales del 17 de octubre de 2021 don Teodoro comenzó con dolor a nivel de parrilla costal izquierda, en el lado contrario a la intervención de artroplastia de hombro del anterior día 14. A la exploración presentaba ventilación y auscultación pulmonar normales, saturación de oxígeno al 99%, y dolor en la parrilla costal a la palpación, habiéndosele derivado a urgencias hospitalarias para descartar complicaciones.

El paciente se encontraba estable y sin disnea durante el traslado en ambulancia al Hospital de La Princesa.

Los dictámenes periciales y el informe de la Inspección no relacionan los síntomas y signos que describe el informe del SUMMA 112 con un eventual episodio de tromboembolismo pulmonar, o con sus inicios.

En la anamnesis por el Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa, el paciente refirió no padecer disnea. En la exploración física estaba eupnéico en reposo, sin fiebre, con tensión arterial de 135-91 y frecuencia cardiaca de 79 lpm, con auscultación cardíaca y pulmonar sin alteraciones, saturación de oxígeno del 96% y presentaba dolor a la palpación de forma aleatoria.

Los resultados de un electrocardiograma y de una radiografía de tórax fueron normales.

En el resultado de la analítica, el Dímero D estaba en 2.22 microgramos/ml, y el Fibrinógeno en 797 miligramos/dl.

Fue dado de alta con el diagnóstico principal de dolor constante de perfil mecánico y recomendaciones de observación domiciliaria, control por el MAP y consultar si dolor persistente tras 48 horas.

El antecedente de la operación quirúrgica de reparación del labrum anterior del hombro derecho realizada el 14 de octubre, no es un factor de riesgo de tromboembolismo pulmonar porque, aunque el doctor Carlos Jesús considera que la cirugía de extremidades superiores (hombro, codo y mano) es un factor de riesgo moderado, lo cierto es que en la documentación clínica no se acredita que durante ese tiempo el paciente permaneciera en reposo e inmóvil ni en el hospital ni en su domicilio.

Es más, la Médico Inspectora señala que, al alta hospitalaria de 16 de octubre de 2021, sólo se le indicaron antiálgicos, antiinflamatorios, y protector gástrico, junto a las recomendaciones habituales de vigilancia de infección o isquemia por compresión, mantener brazo en cabestrillo e iniciar flexión y extensión de codo.

Señala que no dispone de información sobre los cuidados de enfermería durante el ingreso, es decir, si el paciente se le levantaba de la cama, deambulaba etc, pero significa que en el informe de alta no se le pautó reposo y que, aunque en el protocolo de la cirugía se establece inmovilización durante 5 semanas, dicha inmovilización se entiende que es del hombro, no de la persona.

Y añade que:

"No se pautó heparina al paciente tras la cirugía, lo que es correcto porque no existía riesgo de TEP, las cirugías de hombro no impiden la deambulación de un adulto sano, relativamente joven y deportista, aunque tuviera dificultad para ducharse, vestirse, comer, actividades básicas de la vida diaria, era mucho más lo que podía hacer que lo que no podía, no se le pautó reposo sino mantener brazo en cabestrillo e iniciar flexión y extensión de codo. Era impensable y altamente improbable que ocurriera un TEP, caso distinto sería cirugía de miembros inferiores, abdominal o personas con discapacidad".

A su vez, el informe de la doctora Rosaura señala que, según describe la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología en su Guía de Tromboprofilaxis, el riesgo tromboembólico en la cirugía de hombro es muy bajo, inferior al 0.01% según las series.

Y recoge que "(...) No es creíble que desde la cirugía haya permanecido en reposo absoluto, con seguridad deambulaba para ir al aseo, ducha... Los pacientes se movilizan de forma precoz en el postoperatorio porque eso facilita la recuperación. La inmovilización introduce el riesgo de enfermedad tromboembólica cuando se produce encamamiento superior a 72 horas, no en caso de poca movilización".

Por tales razones concluimos que en el caso de autos la reciente cirugía de hombro no suponía un riesgo que hiciera sospechar la probabilidad de un episodio de tromboembolismo pulmonar y aconsejara la realización de un Angio TAC.

En su dictamen el doctor Carlos Jesús sostiene que el dolor torácico no traumático que el paciente presentó de forma brusca, y que le dificultaba la respiración, es también un síntoma de tromboembolismo pulmonar.

En el apartado de "historia actual" del informe de alta de Urgencias del Hospital de La Princesa consta:

"Paciente de 40 años intervenido de hombro derecho hace cuatro días acude por dolor muy intenso encontraba izquierda que ha iniciado deformes motivan domicilio y que le ha dificultado la respiración..."

Sin embargo, en los informes del SUMMA y del Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa se recoge que don Teodoro no tenía disnea ni insuficiencia respiratoria - que, por el contrario, sí aparecía claramente en el Hospital de Torrecárdenas-, y que el dolor costal izquierdo se presentaba a la palpación en tórax, por lo que era de perfil mecánico - y sería explicable porque durante la artroscopia de hombro, el paciente estuvo en decúbito lateral sobre el costado izquierdo- mientras que la doctora Rosaura y la Médica Inspectora señalan que el dolor que aparece en el tromboembolismo pulmonar es de perfil pleurítico, dolor que se manifiesta al inspirar y no se modifica con la palpación local.

Abundando en la compatibilidad del dolor torácico del paciente con un dolor mecánico -del que el "hombro congelado" es una de sus causas-, también señalan que, aunque el mismo persistía, mejoró clínicamente tras pautar tramadol.

Por ello no consideramos acreditado que el dolor y la dificultad para respirar que el mismo provocaba en don Teodoro debieran haber hecho sospechar de tromboembolismo pulmonar a los médicos del Servicio de Urgencias el Hospital de La Princesa.

En el apartado de "exploración física" del informe de alta de Urgencias del Hospital de La Princesa aparecen las siguientes constantes vitales: tensión arterial 135/91; frecuencia cardiaca 79 lpm; y saturación O2 96%.

Por lo tanto, no es cierto que en el Hospital de La Princesa la frecuencia cardíaca fuera superior a 100 lpm, como afirma el doctor Carlos Jesús.

En realidad, la frecuencia cardiaca de 112- 113 lpm se objetivó en la UVI móvil que traslado al paciente al Hospital de Torrecárdenas.

Tanto la Inspectora Sanitaria como la doctora Rosaura consideran todas las constantes vitales normales, de donde concluimos que no existían síntomas de inestabilidad hemodinámica en el Hospital de La Princesa.

Como datos más llamativos de la analítica del Hospital de La Princesa, el perito de la parte actora destaca: Fibrinógeno 797mmg/dl (N 150-400) y Dímero D: 2'22. microg/ml (N 0'15-0'5).

Y en el Hospital de Torrecárdenas: Fibrinógeno 541 mg/dl (150-500) y Dímero D 1547 nanog/ml (<500).

Destacamos que los dictámenes periciales no han valorado específicamente el significado de la cifra de Fibrinógeno en la analítica del Hospital de La Princesa.

Todo lo contrario que acontece con el Dímero D:

El doctor Carlos Jesús argumenta en su dictamen, sin que se discuta de contrario, que el Dímero D es un producto de degradación de la fibrina presente en un trombo, que se genera cuando ésta es proteolizada por la plasmina. Es una prueba de alta sensibilidad, pero de baja especificidad porque su elevación también se asocia a otras situaciones como la edad avanzada, infecciones, cáncer o embarazo. El valor del Dímero D considerado como punto de corte para el diagnóstico de TEP está situado en > 500 nanogramos/ml, si está expresado en microgramos/ml el valor del Dímero D será > 0,50.

El demandante sostiene que el Dimero D era mucho más elevado en el Hospital de la Princesa que en el Hospital de Torrecárdenas porque 2.22 µg/mL equivalen a 2220 ng/mL. (en Almería fue de 1.547 ng/mL), de ahí que atribuya un error a la resolución de 11 de julio de 2024 debido a que se han utilizado diferentes unidades de medida, y ello sin perjuicio de que en ambos casos los valores de Dímero D estaban por encima de la normalidad.

El informe de la Inspección Sanitaria destaca la diferencia de las unidades de medida, pero afirma:

"El Dímero D estaba elevado a 2.22 microgramos/ml el día 18 de octubre de 2021 entre la una y las cuatro de la madrugada y no permitía sospechar la existencia de TEP. Obsérvese que en Almería si se solicita AngioTC, pero el Dímero D está en 1500 (fol. 30 de la historia andaluza, fol. 54 del pdf) microgramos, casi SIETE VECES EL VALOR QUE PRESENTABA EN MADRID 17 horas antes, motivo más que suficiente para indicar la realización del AngioTC".

Sin embargo, esta conclusión no se compadece con las diferentes unidades de medida utilizadas en uno y otro hospital. Es, más bien, al contrario: el resultado del Dímero D en el Hospital de Torrecardenas es menor que en el Hospital de La Princesa porque 2.22 µg/mL equivalen a 2220 ng/mL. En ambos casos, el valor del Dímero D era muy superior al normal.

Pero la doctora Rosaura sostiene en su dictamen que "la determinación de D-dímero obtenida en la analítica realizada al ingreso en el Hospital de Torrecárdenas, elevada, forma parte de una analítica errónea, como queda demostrado por las múltiples alteraciones presentes, que se "corrigen" de forma espontánea en la siguiente muestra. Es un error de laboratorio, y, por tanto, sin valor".

Y lo que es más importante: Entre las múltiples causas de elevación de Dímero D en suero se encuentran las intervenciones quirúrgicas, por lo que considera que en el caso que nos ocupa el Dímero D no es valorable, dada la cirugía reciente.

Esta apreciación se comparte en el Informe de la Coordinadora de Urgencias del Hospital de La Princesa de 10 de noviembre de 2022, al señalar que: "El D.Dimero y el fibrinógeno, son reactantes de fase, se elevan por cualquier evento que suponga activación del sistema inflamatorio y la cascada de la coagulación, como ocurre en una cirugía reciente... y, por sí mismos, no son indicativos de proceso trombótico en curso, diferente de la los efectos de la cirugía. Y precisamente, dicha cirugía, la intervención del hombro, presenta un bajísimo riesgo tromboembólico, inferior al 0,01% en algunas series y 1 de cada 1.428 (0,0007) en un estudio publicado recientemente sobre 288.250 pacientes intervenidos con artroscopia en el NHS. Por lo que por probabilidades era más lógico pensar en un dolor de tipo mecánico que en otros cuadros clínicos."

Dada la diferencia de criterios, concluimos que la parte actora no ha probado que el resultado del Dímero D en el Hospital de La Princesa fuera indicativo de la existencia de un tromboembolismo en curso que aconsejara realizar un Angio Tac porque no se descarta que pudiera atribuirse a los efectos de la cirugía practicada 4 días antes.

Por ello, y dada también la ausencia de disnea - el síntoma más frecuente en pacientes con tromboembolismo pulmonar, presente en hasta un 80% de casos-, con auscultación pulmonar normal, con saturación de oxígeno (SatO2) de 96%, y con dolor a la palpación en la zona, no ha quedado demostrado el desacierto del diagnóstico principal, de dolor costal de perfil mecánico, con que se dio de alta al paciente.

Y, al no haberse encontrado en el Hospital de La Princesa ningún factor de riesgo de tromboembolismo pulmonar ni, por tanto, ninguna indicación para Angio TAC, no es posible asociar a la falta de dicha prueba una vulneración de la "lex artis" ni una pérdida de la oportunidad terapéutica, ni tampoco se puede imputar a una inadecuada actuación del Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa el deterioro de la salud de paciente cuando llegó al Hospital de Torrecardenas, ni que el perjuicio personal, las secuelas y el lucro cesante que alega sean consecuencia de la asistencia dispensada en el Hospital de La Princesa.

Las conclusiones que sostiene la parte actora no se compadecen con la prohibición del regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos al tiempo de la asistencia en Urgencias del Hospital de La Princesa: mediante la regresión del diagnóstico final, pretende cuestionar el diagnóstico inicial y basar la responsabilidad patrimonial en el curso posterior de la enfermedad y en un resultado lesivo que se desconocía en las primeras horas del día 18 de octubre de 2021 y del que no se pudo sospechar hasta que el paciente fue asistido en el Hospital de Torrecárdenas, porque hasta entonces no existieron síntomas ni signos indefectiblemente sugerentes de tromboembolismo pulmonar.

Por ello, siendo copiosa la doctrina jurisprudencial que impide basar la responsabilidad patrimonial a partir del diagnóstico final, la Sala rechaza que se haya producido una vulneración de la "lex artis" o una pérdida de oportunidad, cuando resulta que entre la 1:30 y las 4 horas del 18 de octubre de 2021 no existían razones para sospechar de un tromboembolismo pulmonar en curso ni para indicar un Angio TAC, de donde se sigue la desestimación del presente recurso contencioso administrativo, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la resolución de 11 de julio de 2024.

DUODÉCIMO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional, no procede formular condena al pago de las costas procesales causadas en esta instancia, al existir dudas de hecho por cuanto que las pretensiones deducidas en la demanda se han apoyado en un dictamen pericial favorable a ellas.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,