Sentencia Contencioso-Administrativo 120/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 137/2023 de 07 de febrero del 2025

PRIMERO. -Doña Teodora interpuso recurso contencioso administrativo contra la resolución dictada en fecha de 15 de diciembre de 2022 por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de la Comunidad de Madrid, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 29 de junio de 2021 para la indemnización, en la cantidad de 149.367,95, de los daños y perjuicios causado por error médico del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, consistente en la realización, en fecha de 26 de marzo de 2019, de un cateterismo cardiaco innecesario y evitable, en el curso del cual se produjo una lesión de la arteria coronaria derecha que precisó la colocación de un dispositivo "stent", necesitó rehabilitación cardiaca posterior, le causó incapacidad temporal hasta el 20 de julio de 2020, y la obliga a un control farmacológico y clínico de por vida, siendo además que el riesgo se había omitido en el consentimiento informado que se le ofreció a la firma.

La resolución de 15 de diciembre de 2022 desestimó la reclamación administrativa con fundamento en la historia clínica de la paciente en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias, el informe del Servicio de Cardiología del hospital, de 9 de julio de 2021, y el informe de la Inspección Sanitaria de 23 de junio de 2022, así como en el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid de fecha 22 de noviembre de 2022. Y concluyó que la reclamante no había acreditado en el procedimiento administrativo la concurrencia de los presupuestos generadores de la responsabilidad patrimonial, porque los citados informes defienden tanto la certeza del diagnóstico de sospecha como el acierto de la prueba diagnóstica realizada, así como que la lesión coronaria sufrida está descrita en la literatura médica como propia del cateterismo cardiaco, pero muy infrecuente, excusando su excepcionalidad y baja probabilidad la mención de dicha complicación en el documento de consentimiento informado. Añade, finalmente, que un stent no puede compararse a una prótesis, y que el tratamiento de por vida al que ha de someterse la reclamante es aspirina y un segundo antiagregante el primer año, ya cumplido, y a partir de entonces únicamente aspirina, sin que sean necesarias pruebas de esfuerzo periódicas, salvo que la paciente tenga síntomas, ni imprescindibles revisiones cardiológicas, por todo lo cual puede hacer una vida completamente normal, con recomendaciones de vida saludable aplicables a toda la población.

Previa narración de los hechos, y con invocación del artículo 106.2 de la Constitución Española y de los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, y apoyándose dictamen de perito de designación de la parte, se sostiene en la demanda, que en el caso concurren los presupuestos determinantes de la generación de responsabilidad patrimonial, al haberse realizado un cateterismo cardiaco no exento de graves riesgos de lesión de la arteria coronaria, sin un consentimiento informado adecuado que incluyera alternativas y riesgos, y sin haber utilizado previamente otros medios diagnósticos menos invasivos para filiar la etiología del dolor torácico que padecía la paciente, como un TAC mediante el que se habría demostrado que el dolor no guardaba relación con una dolencia cardíaca. Se añade que el cateterismo supone una intervención quirúrgica innecesaria y que la lesión de la arteria coronaria causó a la demandante un perjuicio personal grave por baja laboral, secuelas y perjuicio moral por pérdida de calidad de vida, que, por su carácter antijurídico, no tiene la obligación de soportar y que se le han de indemnizar en la cantidad de 149.367,95 euros.

La Comunidad de Madrid solicitó la desestimación del recurso contencioso administrativo por los propios fundamentos de la resolución impugnada, respaldados por el Informe de la Inspección Sanitaria y el Dictamen de la Comisión Jurídica Asesora. Finalmente alega que "En cualquier caso, para el hipotético supuesto de que otra cosa se entendiera, estimamos excesiva la cantidad solicitada, que en modo alguno se acomoda a lo dispuesto en el artículo 34 y concordantes de la Ley 40/2015 . Así, corresponde a la Sala la valoración del daño, ponderando las circunstancias del caso concreto".

Con apoyo en dictamen realizado por perito de su designación, RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA ha solicitado la desestimación de la demanda, alegando, en primer lugar, la prescripción de la acción. En lo atinente al fondo, con apoyo en dictamen de perito de designación de la parte, se afirma que de las actuaciones resulta que fue correcta la atención sanitaria dispensada a doña Teodora, ya que se pusieron a su disposición todos los medios al alcance de la Administración sanitaria para diagnosticar y tratar tempestivamente sus patologías, estándose en el caso de que el cateterismo estaba indicado y la técnica utilizada fue la correcta, siendo la lesión de la arteria un riesgo de la misma, que no requería su inclusión en el consentimiento informado dado su carácter excepcional. Finalmente, discute la cuantía de la indemnización que se reclama, que estima excesiva y no justificada.

SEGUNDO. -La Sala no acoge el motivo de oposición que RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA ha hecho valer en su escrito de contestación a la demanda, por las razones que pasamos a exponer:

Recordemos que el artículo 145.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía:

" En todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas".

Y el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, actualmente vigente establece:

"Los interesados sólo podrán solicitar el inicio de un procedimiento de responsabilidad patrimonial, cuando no haya prescrito su derecho a reclamar. El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

.../..."

En orden al comienzo del cómputo del plazo legal para reclamar, es pacífica la doctrina jurisprudencial que acoge el criterio de la "actio nata",según el cual el plazo de 1 año comienza a computarse a partir del momento en que se completan los elementos fácticos y jurídicos que permiten el ejercicio de la acción -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 20 de febrero de 2001, recurso de casación 6006/1996-.

Ahora bien, tal y como se declaraba en la sentencia del Tribunal Supremo de 11 de mayo de 2004, la jurisprudencia ha distinguido entre daños permanentes y daños continuados, entre otras, en las sentencias de 12 de mayo de 1997, 26 de marzo de 1999, 29 de junio del 2002 y 10 de octubre del 2002, según la cual, por daños permanentes debe entenderse aquellos en los que el acto generador de los mismos se agota en un momento concreto aun cuando sea inalterable y permanente en el tiempo el resultado lesivo, mientras que los continuados "son aquellos que, porque se producen día a día, de manera prolongada en el tiempo y sin solución de continuidad, es necesario dejar pasar un período de tiempo más o menos largo para poder evaluar económicamente las consecuencias del hecho o del acto causante del mismo".

En similar sentido se pronuncian, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 11 de junio de 2012, recurso de casación 2643/2010, y de 18 de enero de 2018, recurso de casación 4224/2002.

En definitiva, como los daños permanentes se producen cuando acontece el acto generador de los mismos, permaneciendo inalterable y estable en el tiempo el resultado lesivo, el "dies a quo" del plazo de prescripción de la acción de responsabilidad patrimonial coincide con la fecha de aquél. Y en los daños continuados el plazo para reclamar empezará a contarse desde el día en que cesan los efectos del quebranto, o desde que tales efectos se conozcan definitivamente, como se señala en las precitadas sentencias y anteriormente en las de 8 de julio de 1993, 14 de febrero y 26 de mayo de 1994, 28 de abril de 1997, 5 de octubre de 2000 y 20 de febrero de 2001.

En apoyo del motivo de oposición que se examina, RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA, aduce que el cateterismo se realizó el 26 de marzo de 2019 y que en el mismo acto se trató la disección iatrogénica implantando un stent, siendo dada de alta la paciente el 28 de marzo de 2019, por lo que esta es la fecha de inicio del plazo de prescripción, ya que entonces quedó definitivamente estabilizado el daño y determinadas las secuelas, sin que afecten al plazo de prescripción la rehabilitación cardíaca y las ulteriores revisiones periódicas.

Pero en el caso de autos el fundamento jurídico segundo de la resolución dictada en fecha de 15 de diciembre de 2022 por el Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de la Comunidad de Madrid, se plantea la prescripción de la acción y concluye que no se ha producido. El razonamiento es el siguiente:

"Por lo que se refiere al requisito temporal, las reclamaciones de responsabilidad patrimonial tienen un plazo de prescripción de un año, a tenor del artículo 67.1 de la Ley procedimental 39/2015, de 1 de octubre , que se contará desde que se haya producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

En este caso, en que se reclama por el cateterismo cardiaco realizado el 26 de marzo de 2019, que se reputa innecesario, y del que resultó una lesión coronaria que precisó rehabilitación cardiaca posterior, habiendo recibido la reclamante el alta de incapacidad temporal el 20 de julio de 2020, debe reputarse formulada en plazo la reclamación presentada el 29 de junio de 2021".

Y es que, mientras que RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA ha hecho coincidir de "dies a quo" del plazo de prescripción con el del alta hospitalaria, por considerar que el daño causado es permanente, la resolución de 15 de diciembre de 2022 lo ha calificado de continuado y considera que el "dies a quo" es aquel en el que la aquí demandante recibió el alta por Incapacidad Temporal, es decir, el día 20 de julio de 2020.

La Sala comparte este último criterio porque, en tanto que la demandante estuviera recibiendo asistencia sanitaria y se encontrara temporalmente imposibilitada para trabajar, no resultaba posible evaluar económicamente las consecuencias del cateterismo, que fue el acto asistencial causante del daño.

A salvo lo anterior, es preciso tener en cuenta que, según el artículo 73 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, en el caso de autos el riesgo cubierto por el contrato de seguro de responsabilidad civil suscrito entre la compañía aseguradora y la Administración asegurada no es una prestación sanitaria desajustada a la "lex artis", sino el nacimiento a cargo de la asegurada de una obligación de indemnizar a un tercero los daños y perjuicios causados por la actuación sanitaria, de cuyas consecuencias sea civilmente responsable la Administración.

Y que el artículo 76, al tiempo que consagra la acción directa del perjudicado o sus herederos contra el asegurador para exigirle el cumplimiento de esa obligación de indemnizar, establece que esa acción directa es inmune a las excepciones que puedan corresponder al asegurador contra el asegurado -sin perjuicio del derecho del asegurador a repetir contra el asegurado, en el caso de que el daño o perjuicio causado al tercero sea debido a conducta dolosa del asegurado, y de que el asegurador pueda oponer al tercero la culpa exclusiva del perjudicado y las excepciones personales que tenga contra éste, lo que no sería el caso-.

TERCERO. -Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente al tiempo de la reclamación a que este proceso se refiere, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

Pues bien, doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige que para que la misma se produzca concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non", esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

CUARTO. -En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)",es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información",y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

QUINTO. -El derecho de información en el específico ámbito de la asistencia sanitaria se recoge en el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, que dispone que "el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud",así como en el artículo 8.3 de la precitada Ley, que impone que al mismo se incorpore información sobre los posibles riesgos.

El artículo 8 de la Ley, relativo al consentimiento informado, dispone:

1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

2. El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento".

Hemos de añadir a lo anterior que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, al regular las condiciones de la información y consentimiento por escrito, dispone que la misma comprenda: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) Las contraindicaciones.

Entre muchas otras, la sentencia de Tribunal Supremo de 4 de diciembre de 2012, con cita de la de 26 de marzo del mismo año, declaraba lo siguiente:

< art. 10.6 Ley General de Sanidad, 14/1986 , art. 8.2. Ley 41/2002 ) para la realización de intervenciones quirúrgicas. Si bien actualmente también se prevea respecto de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo ello, a salvo claro está de situaciones en que deban adoptarse decisiones urgentes adecuadas para salvar la vida del paciente o cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones.

Se ha recordado en la Sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la Sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos".

.../...Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)".

Y una constante jurisprudencia ( Sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008 , recurso de casación 2033/2003, de 22 de octubre de 2009 , recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

... En fecha reciente el Tribunal Constitucional ha declarado (FJ 7º) en su STC 37/2011 de 28 de marzo de 2011 , estimando un recurso de amparo por quebranto de los arts. 15 y 24.1. CE que "no basta con que exista una situación de riesgo para omitir el consentimiento informado, sino que aquél ha de encontrarse cualificado por las notas de inmediatez y de gravedad".

Nuestra jurisprudencia ( SSTS 29 de junio 2010, rec. casación 4637/2008 , 25 de marzo de 2010 , rec. casación 3944/2008), sostiene que no solo puede constituir infracción la omisión completa del consentimiento informado sino también descuidos parciales.

Se incluye, por tanto, la ausencia de la obligación de informar adecuadamente al enfermo de todos los riesgos que entraña una intervención quirúrgica y de las consecuencias que de la misma podían derivar una vez iniciada una asistencia hospitalaria con cambio de centro médico y tipo de anestesia.

Debe insistirse en que una cosa es la incerteza o improbabilidad de un determinado riesgo, y otra distinta su baja o reducida tasa de probabilidad, aunque sí existan referencias no aisladas acerca de su producción o acaecimiento.

Además, hemos desvinculado la falta o insuficiencia de consentimiento informado, de la existencia de mala praxis, pues el defecto o insuficiencia en el consentimiento constituye, en sí mismo, mala praxis. Así lo acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011, recurso 3536/2007 y las que en ella se citan>>.

Diremos por último, refiriéndonos a la sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo, citada en la anterior, que dicho Tribunal declaró en ella que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, auto del Tribunal Constitucional 333/1997, con cita de sus sentencia 25/1981, 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996).

SEXTO. -Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de los mismos en los términos que se afirman en la demanda.

Para ello se han de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio",si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar, por cuanto que en el expediente administrativo y en los autos obra la documentación necesaria para resolver la litis.

Ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, 10 de junio de 2008, 29 de enero de 2010, y 20 de mayo y 1 de junio de 2011, y conforme a la que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionar si hubo el error o retraso diagnóstico o inadecuación del tratamiento si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior del paciente y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico, ya que la valoración ha de efectuarse según los síntomas y los signos existentes en el momento de la valoración y de los medios diagnósticos y terapéuticos entonces disponibles, no siendo válido incurrir en la prohibición del regreso a partir del diagnóstico final.

SÉPTIMO. -En el supuesto de autos algunas de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada adecuadamente, si fue acorde con la "lex artis", es decir, si la paciente fue atendida debidamente y según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios disponibles.

Resulta que, cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial y, en su caso, el informe de la Inspección Sanitaria.

En este caso la parte demandante ha aportado al proceso un dictamen del perito de su designación don Martin, Especialista en Medicina Legal y Forense, cuyo objeto primordial ha sido la determinación de la valoración del daño sufrido en relación con la asistencia prestada en el Servicio de cardiología del Hospital Universitario Príncipe de Asturias SaludMadrid por un dolor torácico.

Previo enunciado de sus fuentes, el dictamen contiene un resumen de la asistencia sanitaria desde el 15 de marzo de 2019 hasta el 20 de julio de 2020. Le siguen consideraciones médicas sobre el TAC cardíaco, el síndrome de Tietze o costocondritis y el consentimiento informado. Continua el dictamen con la valoración médico-Legal de la asistencia sanitaria y la valoración del daño, y concluye:

"CONCLUSIONES.

1ª.- Doña Teodora ha sufrido un error médico consistente en una intervención innecesaria y evitable de cateterismo cardiaco que además ha causado una lesión de la coronaria derecha.

2ª.- Dicha lesión de la coronaria ha precisado la colocación de un dispositivo llamado Stent, que obliga a Doña Teodora a un control farmacológico y controles clínicos de por vida tal y como se ha especificado en los diferentes apartados de Valoración.

3ª.- las lesiones han curado en los plazos y con las secuelas descritas en el Apartado de Valoración del Daño".

En diligencia judicial con intervención de las partes, el doctor don Martin contestó coherente y objetivamente a las preguntas que se le formularon en relación a su dictamen escrito, ratificando sus conclusiones y los argumentos que las apoyaban.

OCTAVO. -Por su parte, la entidad RELYENS MUTUAL INSURANCE SUCURSAL EN ESPAÑA ha aportado al proceso un dictamen del perito de su designación don Gaspar, Doctor en Medicina, Médico Especialista en Cardiología, cuyo objeto ha sido analizar la asistencia sanitaria, por supuesta negligencia en la atención médica recibida.

Previa exposición de sus fuentes y resumen de la historia clínica, el dictamen incluye consideraciones médicas acerca del dolor torácico como síntoma de sospecha de síndrome coronario agudo, diagnóstico y tratamiento. Y, después de analizar la praxis médica a la luz de los reproches que formula la parte actora así como el contenido del consentimiento informado que firmó la paciente, se pronuncia sobre los criterios esenciales para determinar el daño, y finaliza con las siguientes conclusiones:

"V.- CONCLUSIONES GENERALES

1.- El cuadro clínico que presentó la paciente el 15 de marzo de 2019, era compatible con un síndrome coronario agudo del tipo de la angina inestable, por factores de riesgo, dolor torácico de perfil anginoso, alteraciones transitorias del ECG coincidentes con el dolor y enzimas cardiacas normales.

2.- Aunque no presentaba características de alto riesgo (inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardiaca, arritmias) fue finalmente ingresada por el carácter intercurrente del dolor y se descartó la realización de una prueba de esfuerzo que le fue programada de forma ambulante, por suponer un riesgo en ese escenario clínico.

3.- Se indicó como prueba diagnóstica una arteriografía coronaria, que provocó una disección coronaria de la arteria coronaria derecha, rara complicación descrita en este tipo de procedimientos, que se resolvió satisfactoriamente, mediante la implantación de una malla intracoronaria(stent), siendo dada de alta 48h después de este procedimiento.

4.- No se valoró la posibilidad alternativa de un angioTAC coronario, por la presencia de dolor torácico de tipo anginoso y los cambios eléctricos asociados, que permitía suponer una mayor posibilidad de enfermedad coronaria obstructiva. La arteriografía coronaria en este tipo de escenario clínico, permite una mejor estratificación del riesgo y definición de la anatomía coronaria, un abordaje terapéutico simultaneo si se precisa cuando se confirman lesiones obstructivas coronarias y la posibilidad de realización de diversas pruebas funcionales cardiacas, en presencia de INOCA (isquemia sin lesiones obstructivas <50%), de mayor incidencia en el sexo femenino y que permiten una mejor optimización del tratamiento

5.- La evolución clínica objetiva desde el punto de vista cardiológico, independientemente del impacto emocional que haya podido suponer este proceso por la vulnerabilidad de la paciente, ha sido satisfactoria y compatible con una vida normal. El tratamiento preventivo con aspirina para reducir el riesgo de trombosis del stent implantado, también se podría considerar beneficioso para disminuir este tipo de complicaciones asociadas con su mutación del gen de la protrombina.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

No se evidencia mala praxis en el análisis de las actuaciones realizadas en el HUPA

En diligencia judicial practicada con intervención de las partes, el doctor don Gaspar contestó cumplidamente a todas las preguntas que se le formularon en relación a su dictamen escrito, cuyos fundamentos y conclusiones defendió coherentemente.

NOVENO. -Destacaremos también que a los folios 167 y siguientes del expediente administrativo obra informe de la Inspección Sanitaria, realizados por la Médico Inspectora doña Genoveva en fecha de 22 de junio de 2023.

Tras recoger las alegaciones de la reclamación administrativa y enunciar sus fuentes, el informe contiene una descripción de los hechos averiguados por la inspectora relacionados con la asistencia sanitaria dispensada a la demandante. Seguidamente expone consideraciones medicas sobre el dolor torácico, la cardiopatía isquémica, su diagnóstico y tratamiento, al tiempo que examina la praxis, lo que lleva a las siguientes conclusiones:

"7. CONCLUSIONES:

-En relación al primer hecho reclamado sobre la pertinencia en la realización del cateterismo, se concluye que:

Por las características del dolor y la exploración, se consideró un síndrome coronario agudo, y a la vista de las recomendaciones recogidas en las "Guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST", el cateterismo es una prueba correctamente indicada, por la recurrencia de los síntomas.

Con respecto a todo el proceso diagnóstico que se siguió en la paciente desde que acude a Urgencias por primera vez, se concluye que no existe evidencia de que la asistencia prestada haya sido incorrecta o inadecuada a la "lex artis".

-Durante el cateterismo se produce una disección iatrógena de coronaria derecha, no recogida en el consentimiento informado firmado por la paciente. Es una complicación que aparece descrita en la literatura, como de muy baja probabilidad, que se produce sobre todo en coronarias dañadas".

DÉCIMO. - Ya se ha dicho que el carácter técnico de la cuestión relativa a la conformidad de la asistencia sanitaria a la "lex artis" hace necesario valorar en este caso los dictámenes de los peritos, respecto a los que se ha de señalar que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo, la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

También se ha tener en consideración el informe de la Inspección Sanitaria que, sin ser propiamente una prueba pericial, constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que la Médica Inspectora ha informado con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, y de que sus consideraciones y conclusiones están motivadas y son objetivas y coherentes.

Pues bien, la valoración conjunta y racional las pruebas practicadas conduce a la conclusión de que doña Teodora no ha cumplido con la carga probatoria de acreditar la vulneración de la "lex artis" en la asistencia sanitaria que le dispensó el Hospital Universitario Príncipe de Asturias al realizarle un cateterismo innecesario, sin haber optado antes por medios menos invasivos:

Cuando la paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Príncipe de Asturias el día 15 de marzo de 2019, por aparición espontánea de dolor torácico opresivo con irradiación a dorso con cortejo vegetativo y hormigueo en la mano, tenía como antecedentes el ser fumadora activa y portadora heterocigota de una mutación 20210G+A del gen F2 protrombina.

Se le realizó un electrocardiograma que evidenció con frecuencia cardiaca (FC) DE 100 Ipm, infradesnivelación del segmento ST en V3-V6 y elevación del mismo en aVR, cambios que se normalizaron en otro electrocardiograma posterior; el análisis y la radiografía de tórax fueron normales. Fue valorada por Cardiología que interpretó la referida alteración del ECG como secundaria al aumento de la FC y, dada la buena evolución clínica se le dio el alta, con el diagnóstico de "dolor atípico de baja probabilidad de cardiopatía isquémica", y se programó una prueba de esfuerzo ambulatoria con carácter preferente.

El día 20 de marzo acudió nuevamente al Servicio de Urgencias por dolor en hemitórax izquierdo. Se le realizaron analíticas, radiografía de tórax y electrocardiograma, que no mostraron alteraciones relevantes respecto de los anteriores, y se le dio de alta con el diagnóstico de dolor inespecífico.

El 22 de marzo acudió al hospital para la realización del test de esfuerzo, que no se practicó, dada la clínica de la paciente, que había presentado varios episodios de dolor torácico en reposo desde el 15 de marzo, con cambios del electrocardiograma con el dolor, y se la remitió al Servicio de Urgencias para ingreso a fin de completar el estudio con cateterismo cardiaco. Se le realizó un ecocardiograma que no mostró alteraciones y se programó cateterismo cardiaco para el 26 de marzo.

El perito don Martin no atribuye desacierto a la decisión de no efectuar la prueba de esfuerzo, pero considera que, dado el diagnóstico de dolor torácico con baja probabilidad para cardiopatía isquémica, no debió indicarse el cateterismo sin haber explorado previamente cualquier otro origen del dolor torácico y que, en la hipótesis de que existiera riesgo coronario, antes que acudir al cateterismo debió efectuarse un TAC cardiaco, que es una prueba meramente diagnostica no invasiva, que habría permitido descartar la enfermedad cardíaca al 99% y, a su vez, alcanzar el diagnóstico de costo-condritis.

Sin embargo, el perito don Gaspar no comparte esa valoración:

Considera que el 15 de marzo de 2019 doña Teodora presentaba un episodio compatible con un síndrome coronario agudo del tipo de la angina inestable, al concurrir:

"a) Dolor torácico de perfil anginoso, centrotorácico con irradiación a espalda, opresivo, intercurrente, espontáneo y con cortejo vegetativo. Tenía dos factores de riesgo cardiovascular, ser fumadora activa y portadora de una mutación 20210G+A del gen F2 protrombina, que da lugar a un aumento de las concentraciones plasmáticas de protrombina y a un estado de hipercoagulabilidad, que aumenta fundamentalmente el riesgo de una trombosis venosa, pero que por los factores protrombóticos asociados al hábito tabáquico, constituye un factor de riesgo adicional significativo.

b) ECG anómalo, con infradesnivelación transitoria del segmento ST en las derivaciones V3-6 con ascenso del mismo en la derivación aVR, sugiriendo una imagen especular, propia de los cuadros isquémicos. Llama la atención que estas alteraciones se consideraran como no propias de isquemia cardiaca debido a que se observaron con una FC de 100 Ipm y que desaparecieron con una FC menor, cuando es precisamente el parámetro de FC uno de los dos mayores determinantes con la presión arterial sistólica, de la demanda de oxígeno del músculo cardiaco".

Si bien coincide con el perito de la parte actora en lo adecuado de no realizar la prueba de esfuerzo, no comparte que el angioTAC coronario fuera la prueba de elección, porque, en caso de obtención de imágenes sospechosas de obstrucciones coronarias significativas para el abordaje terapéutico, habría tenido que realizarse luego un cateterismo, doblando con ello el tiempo de radiación y contraste, por lo que estima adecuada la opción por la arteriografía coronaria al tratarse de una paciente con alta sospecha de enfermedad coronaria, pues presentaba dolor anginoso y cambios transitorios en el electrocardiograma, que hicieron que se elevase la categoría de riesgo de esta paciente.

Añade que el TAC coronario tiene una posibilidad de falsos negativos y error diagnóstico del10% y un valor predictivo positivo de más de un 70% por la posibilidad de falsos positivos, sobre todo en el análisis de lesiones complejas calcificadas, vasos arteriales más pequeños y con grados intermedios de obstrucción. Y además existe un 25% de dolor anginoso sin lesiones obstructivas coronarias significativas con factores de riesgo cardiovascular, entre ellos el tabaquismo, que no podrían haber sido valoradas mediante angioTAC coronario, pero sí mediante arteriografía coronaria.

Ante la diversidad de valoraciones periciales, la Sala atribuye la mayor fuerza de convicción al dictamen del doctor don Gaspar, que es especialista en la materia objeto de la pericia, está detalladamente motivado, es coherente con la historia clínica de la paciente, y además está respaldado por el informe de la Inspección Sanitaria que, teniendo en cuenta las características del dolor que presentaba doña Teodora en las visitas a Urgencias de los días 15 y 20 de marzo de 2019, los cambios transitorios en el electrocardiograma, y los factores de riesgo que presentaba la paciente - hábito tabáquico y la mutación heterocigota del gen de protrombina, que condiciona una mayor coagulabilidad- considera adecuado que se descartara el origen osteomuscular del dolor, y se orientara más a un síndrome coronario agudo, señalando que "lo recomendado según la Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los Síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST, en este caso, dada la recurrencia de los síntomas, era la realización de un cateterismo y no una prueba de imagen no invasiva como el TAC o la RMN".

El cateterismo diagnóstico se realizó el 26 de marzo de 2019. No se encontraron lesiones significativas en las coronarias epicárdicas. Sin embargo, tras la última inyección de contraste, se produjo una disección la arteria coronaria derecha, desde ostium hasta segmento medio, que se trató en el mismo acto mediante implante de stent fármacoactivo, con un buen resultado angiográfico final.

A la paciente se le prescribió doble antiagregación con Adiro y Ticagrelor durante seis meses. Posteriormente se mantuvo el tratamiento profiláctico con Adiro, y recomendaciones de vida sana. Realizó rehabilitación cardíaca y revisiones periódicas, con buena evolución.

El perito don Martin no discute la conformidad a la "lex artis" en la práctica del cateterismo ni en el tratamiento posterior. En similar sentido, la Médico Inspectora y el doctor Gaspar.

Cuestión distinta es la relativa a la información a la paciente y al consentimiento informado que firmó doña Teodora para la realización del cateterismo.

En este sentido, señalamos que el dictamen realizado por el perito doctor Martin atribuye al documento que la paciente firmó la falta de inclusión en el mismo de las alternativas al cateterismo, cuestión que no consideramos relevante dado que existe unanimidad en la decisión de descartar la prueba de esfuerzo, la mayor fiabilidad diagnostica del cateterismo frente al TAC y la RM, la alta sospecha de enfermedad cardiológica a la vista del dolor anginoso de la paciente y de cambios transitorios en los electrocardiogramas, y, en su caso, las posibilidades terapéuticas del cateterismo.

En cuanto a circunstancia de que el documento de consentimiento informado no contemplara el riesgo de disección la arteria coronaria derecha, que efectivamente se produjo, se ha de señalar que el artículo 10 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, solo exige la inclusión de los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

Resulta que el dictamen del doctor Martin no hace referencias expresas a la entidad de ese riesgo, pero sí lo hace el dictamen del doctor Gaspar, que señala que:

"La disección coronaria es una complicación rara en este tipo de procedimientos (<1%) y habitualmente se resuelve de forma satisfactoria y sin complicaciones, con la implantación de la malla metálica intracoronaria (stent) que sella la disección, máxime cuando afecta como en este caso a una arteria coronaria, la derecha, con menor impacto cuantitativo en el aporte global de sangre al corazón a diferencia de cuando aparece en arterias o segmentos más importantes, como son el tronco coronario izquierdo o la arteria descendente anterior.

.../...

Asimismo, es absolutamente excesivo calificar de intervención quirúrgica o de prótesis en sentido estricto, el despliegue de una malla metálica intracoronaria (stent) para sellar la disección, que no presenta habitualmente complicaciones derivadas ni complejidad operativa. No requiere intervención quirúrgica (esternotomía), riesgos inherente de morbimortalidad que pueden alcanzar hasta un 5%, con limitación por molestias residuales torácicas durante meses tras la intervención, necesidad de controles periódicos o riesgos de degeneración (prótesis biológicas), trombosis (prótesis mecánicas) e infecciones (endocarditis) )

Igualmente se confunde el tratamiento antiagregante plaquetario a baja dosis (aspirina) que precisó posteriormente la paciente para reducir el riesgo de formación de trombos plaquetarios dentro del stent con el tratamiento anticoagulante ( para evitar coágulos de fibrina) que precisa una prótesis mecánica y que obliga a monitorización continua de la dosis del anticoagulante mediante la determinación de un parámetro sanguíneo normalizado ( INR) y el riesgo de hemorragias graves que puede suponer y que alcanza un 4-6% /año. La aspirina a la dosis habitual que se utiliza de 100 mg/d, no es previsible que produzca efectos secundarios y en el caso concreto de esta paciente, que mostraba una mutación de un gen que favorece los fenómenos trombóticos, añadiría un beneficio en este sentido por la reducción de este tipo de complicaciones".

Esta opinión la comparte la Médico Inspectora, que considera que la disección iatrógena de coronaria derecha es una complicación que aparece descrita en la literatura como de muy baja probabilidad, que se produce sobre todo en coronarias dañadas.

De todo lo anterior se concluye que doña Teodora recibió una asistencia ajustada a la "lex artis" que no ha generado responsabilidad patrimonial por ningún título de imputación ya que de una parte, se utilizaron correctamente los medios proporcionados por el estado de la ciencia de los que se podía disponer para alcanzar el diagnóstico, sin que la parte actora haya demostrado que el conocimiento científico actual indicase la realización de pruebas diferentes de las efectuadas; de otra, porque el documento del consentimiento informado contenía la información necesaria y legalmente exigible para que la paciente pudiera ejercer su derecho de libre determinación; y por último, porque ni los peritos ni la Médico Inspectora atribuyen la lesión iatrogénica producida durante el cateterismo a un defecto de la técnica ejecutada, de donde se concluye la procedencia de desestimar el presente recurso contencioso administrativo.

UNDÉCIMO. -El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso, debe la recurrente hacerse cargo del pago de las costas procesales, hasta el límite de 2.000 euros en total y por todos los conceptos.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,