Sentencia Contencioso-Administrativo 1094/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 990/2023 de 09 de diciembre del 2025

PRIMERO:Es objeto del presente recurso contencioso-administrativo formulado por la representación procesal de D. Cirilo y sus hijos Dª Dulce y D. Millán la resolución inicialmente presunta después ampliada a la Orden nº 1975/2024 de fecha 13 de noviembre de 2024 de la Sra. Viceconsejera de Sanidad por la que se desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial por el mismo formulada en fecha 20 de enero de 2023 por los daños y perjuicios por los mismos padecidos como consecuencia del fallecimiento de su esposa y madre, respectivamente, Dª Coro acecido el 15 de abril de 2022 y que los recurrentes atribuyen a la deficiente asistencia dispensada en el Hospital Universitario Infanta Leonor.

La pretensión de los actores y la cuantía de esta la hemos dejado transcrita en el antecedente de hecho 3º de esta resolución, por lo que, a lo ahí expresado nos remitimos ahora.

SEGUNDO:Los actores, D. Cirilo y sus hijos Dª Dulce y D. Millán, esposo e hijos de la difunta Dª Coro, formulan la demanda frente al Servicio Madrileño de Salud, imputando a la asistencia prestada en el Hospital Universitario Infanta Leonor y en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón una sucesión de actuaciones contrarias a la lex artis, infecciones de origen hospitalario y, en particular, un retraso grave en el tratamiento de un fecaloma que habría culminado en perforación intestinal, peritonitis difusa, fracaso multiorgánico y fallecimiento.

Se expone que la paciente, de setenta y cuatro años, era autónoma para las actividades básicas de la vida diaria y estaba en seguimiento por polimialgia reumática (PMR) (polimialgia reumática) desde 2014 y por un síndrome mielodisplásico (SMD) (síndrome mielodisplásico) diagnosticado mediante aspirado de médula ósea, todo ello controlado con corticoides a dosis moderadas. A lo largo de 2021 sufre varios brotes inflamatorios articulares, tratados con infiltraciones y aumentos de corticoides. En una de las consultas, el hijo plantea el uso de Rituximab, anticuerpo monoclonal inmunomodulador, que se descarta inicialmente por los facultativos.

El 27 de diciembre de 2021 la paciente acude al Hospital Infanta Leonor por dolor torácico intenso y dificultad respiratoria. La radiografía de tórax sugiere cardiomegalia y el estudio posterior confirma un derrame pericárdico severo, compatible con pericarditis aguda con repercusión hemodinámica. Se contraindican antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y colchicina por su patología de base, y se decide pericardiocentesis tras transfusión plaquetaria. Se ordena su traslado urgente al Hospital Gregorio Marañón para valorar ventana pericárdica, pero la demanda subraya que el traslado se demoró aproximadamente doce horas, manteniéndose la paciente en situación de riesgo. En el Gregorio Marañón ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se estabiliza y es dada de alta el 7 de enero de 2022.

El 26 de enero de 2022 es de nuevo valorada en el Infanta Leonor, se realiza analítica y se añade hidroxicloroquina, reduciendo corticoides según indicaciones del hospital de referencia. El 4 de febrero de 2022 reingresa en Urgencias por dificultad respiratoria, inicialmente atribuida a líquido en el pulmón. Acaba ingresando en UCI con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, neumonía de probable origen nosocomial y empiema pleural izquierdo, precisando ventilación mecánica invasiva, sedación y drenaje pleural, con repetidas transfusiones de plaquetas en el contexto de trombocitopenia severa y sospecha de enfermedad autoinmune sistémica, con referencias a lupus eritematoso sistémico (LES) y artritis corticodependiente. La demanda recoge que un facultativo habría explicado a la familia que no se trataba de una neumonía clásica, sino de un brote inflamatorio seroso semejante al que afectó al pericardio.

El 15 de febrero de 2022 se consigna en Medicina Interna la existencia de síndrome mielodisplásico con trombocitopenia parcialmente respondedor a eltrombopag, proceso autoinmune de difícil tipificación con brotes articulares y serosos graves, y bicitopenia. El 23 de febrero, tras sesión conjunta de Reumatología, Hematología y Medicina Interna, con consulta a Neumología, se acuerda solicitar Rituximab en uso compasivo como tratamiento de un cuadro compatibilizado con lupus asociado al síndrome mielodisplásico. Paralelamente inicia rehabilitación, con recuperación de la deambulación.

En este contexto, la paciente desarrolla afonía, dolor faríngeo y pierde casi por completo la voz. Contrae infección por Covid y comparte habitación con una paciente con demencia que dificulta su descanso. Está previsto el tratamiento con ácido zoledrónico y Rituximab, pero una analítica detecta la presencia de una hepatitis, sin antecedentes ni factores de riesgo conocidos. La demanda sostiene que se trata de infección nosocomial, que contraindicaría el uso de Rituximab por riesgo de reactivación. Pese a ello, se afirma que se llega a administrar Rituximab, tras lo cual la paciente presenta un nuevo brote clínico con fiebre y dificultad respiratoria que obliga a pautar antibióticos y corticoides. Se denuncia por sus familiares, que permaneció largos días con recuentos plaquetarios en torno a 10.000, afónica y con dolor, sin un tratamiento eficaz, y que fue dada de alta el 25 de marzo de 2022 con estreñimiento y dolor abdominal persistente.

El 27 de marzo de 2022 reingresa por dolor abdominal muy intenso, hipogastrio doloroso y estreñimiento pertinaz. Una tomografía axial computarizada (TAC) revela un fecaloma de unos 8,5 centímetros en el recto. Se describe shock séptico de probable origen abdominal, presumible perforación de sigma, dilatación colónica por fecaloma gigante y obstrucción intestinal, junto con síndrome de disfunción multiorgánica y desnutrición grave. Ingresa en UCI, donde la situación empeora. El 30 de marzo un nuevo estudio radiológico revela colon gravemente afectado e impone cirugía urgente. En la intervención se constatan lesiones rectales graves, se practica colostomía y, según se comunica a la familia, se produce un "raspado" del bazo que, en una paciente con plaquetas muy bajas, complica el control de la hemorragia. Tras la operación precisa intubación prolongada, sedación, fármacos vasoactivos, diálisis y soporte intensivo.

En los días siguientes aparecen distrés respiratorio e infección pulmonar, con aislamiento en líquido peritoneal de Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis. Se sospecha y posteriormente se confirma en anatomía patológica una infección por Aspergillus, instaurándose tratamiento antifúngico con isavuconazol. La paciente desarrolla también disfunción hepática grave y acidosis metabólica con hiperlactacidemia, que desembocan en parada cardiorrespiratoria y fallecimiento el 15 de abril de 2022.

Sobre estos hechos, la demanda concluye que el Hospital Infanta Leonor no alcanzó un diagnóstico global adecuado del proceso sistémico ni aplicó un plan terapéutico coherente, limitándose a una sucesión de decisiones fragmentarias y tardías. Se reprocha, con mención expresa al Dr. Aurelio, un enfoque reducido casi en exclusiva al recuento plaquetario, sin explorar con la diligencia exigible otras opciones diagnósticas y terapéuticas, lo que habría condenado a la paciente a un año de brotes, dolores, complicaciones cardiorrespiratorias y digestivas con tratamiento insuficiente incluso en el plano sintomático.

Se denuncia también, polimedicación sin estrategia clara, la aparición de hepatitis, bacteriemias e infecciones fúngicas catalogadas como nosocomiales, y la no aplicación de protocolos actuales del síndrome mielodisplásico, calificado como cáncer hematológico, que exigían valorar un tratamiento quimioterápico específico. Todo ello se configura como una relevante pérdida de oportunidad terapéutica. Con especial énfasis se imputa un retraso grave en el abordaje del fecaloma gigante, cuya progresión hasta la perforación intestinal y la peritonitis difusa se considera determinante del desenlace.

Desde la perspectiva jurídica, se afirma la concurrencia de responsabilidad patrimonial sanitaria por funcionamiento anormal del servicio, con daño efectivo, evaluable e individualizado, sin deber jurídico de soportarlo y con relación causal entre la actuación sanitaria y el fallecimiento. Se invoca la doctrina sobre inversión de la carga de la prueba en supuestos de defectuoso funcionamiento asistencial y sobre el deber de información y consentimiento informado como parte de la lex artis, sosteniéndose que corresponde a la Administración acreditar la corrección de su actuación. La cuantificación del daño, por pérdida de oportunidad y fallecimiento de una paciente previamente autónoma, se fija en 220.000 euros, que se reclaman a la Administración sanitaria tras haberse producido silencio administrativo en la reclamación iniciada el 20 de enero de 2023. Se solicita la práctica de prueba documental y pericial médica, con nombramiento de perito especialista en Medicina Interna, y que la Sala dicte sentencia estimatoria que declare la responsabilidad del Servicio Madrileño de Salud y condene a la Administración a indemnizar a los demandantes.

TERCERO:Por su parte, la Comunidad de Madrid, en su contestación a la demanda, manifiesta, con carácter general, su oposición a los hechos relatados en la demanda en todo aquello que no resulte del expediente administrativo o que, aun figurando en él, obedezca a valoraciones subjetivas o a construcciones jurídicas de la parte actora. A partir de ahí, sitúa el objeto del proceso en la impugnación de la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 20 de enero de 2023 por el esposo e hijos de la difunta Dª Coro.

La Letrada de la Comunidad resume, de forma sintética, la tesis de la demanda: se reprocha a la asistencia sanitaria una vulneración de la lex artis y la adopción de decisiones tardías, se habla de abandono, se imputan varios errores médicos, se sostiene que la ausencia de tratamiento quimioterápico supuso una pérdida de oportunidad en relación con el síndrome mielodisplásico, se afirma que la paciente fue contagiada en el hospital de hepatitis, de bacterias Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis y del hongo Aspergillus, y se denuncia un retraso en el tratamiento del fecaloma que habría originado perforación rectal y constituido una nueva pérdida de oportunidad. Sobre esa base, la parte actora reclama una indemnización de 220.000 euros, que la Comunidad de Madrid discute de plano.

A continuación, la contestación sitúa el debate en el marco general de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, recordando el artículo 106.2 de la Constitución y, de forma particular, los artículos 32 y 34 de la Ley 40/2015. Se recuerda que el derecho a ser indemnizado exige la existencia de una lesión efectiva, evaluable económicamente e individualizada, consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y que dicha lesión debe ser antijurídica, es decir, que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarla. Se destaca que no son indemnizables los daños derivados de hechos que no hubieran podido preverse o evitarse según el estado de la ciencia o de la técnica en el momento en que se producen, ni aquellos ligados a fuerza mayor.

Sobre esa base, la Abogacía sistematiza los requisitos clásicos de la responsabilidad patrimonial: daño real, evaluable e individualizado; relación de causalidad directa, inmediata y exclusiva entre el funcionamiento del servicio y el perjuicio, sin interferencia de factores extraños que rompan el nexo; carácter antijurídico del daño, no en el plano subjetivo de la culpa sino en el objetivo de la inexistencia de obligación de soportarlo; y ausencia de fuerza mayor. Insiste en que la mera coexistencia de un resultado lesivo con la prestación de un servicio sanitario dirigido a evitarlo no basta para generar responsabilidad.

La contestación pone énfasis en las peculiaridades de la responsabilidad vinculada a la asistencia sanitaria. Recuerda que, conforme al artículo 43 de la Constitución, la Administración sanitaria ha de proporcionar los medios humanos, materiales y científicos para la prevención y curación de las enfermedades en las mejores condiciones posibles, pero que la obligación del médico es una obligación de medios y no de resultado. Señala que la práctica clínica se enfrenta a la fragilidad de la naturaleza humana, a procesos inesperados y a complicaciones irreversibles, de modo que no puede exigirse que se garantice el éxito terapéutico, sino solo que se actúe con la diligencia exigible y de conformidad con la lex artis. Con apoyo en jurisprudencia del Tribunal Supremo, se subraya que en medicina no existe certeza absoluta y que lo relevante es comprobar si, en el caso concreto, se ha producido una prestación anómala de la asistencia o si, por el contrario, se ha actuado correctamente dentro de los márgenes aceptados por la ciencia médica en cada momento.

Aplicando ese marco al supuesto enjuiciado, la Comunidad sostiene que no concurren los presupuestos de la responsabilidad patrimonial, porque la asistencia prestada a Dª Coro se ajustó plenamente a la lex artis y el daño sufrido, esto es, el fallecimiento, no puede calificarse de antijurídico. Para sustentar esta conclusión, la contestación remite a los informes emitidos por los distintos jefes de servicio del Hospital Universitario Infanta Leonor, que obran en el expediente administrativo. Se citan expresamente los informes de los jefes de los servicios de Digestivo, Hematología, Medicina Intensiva, Medicina Interna, Reumatología, Urgencias y Medicina Preventiva, cuyas consideraciones se presentan como coherentes entre sí y concluyentes en cuanto a la corrección de la actuación sanitaria.

Dentro de ese conjunto se concede un protagonismo singular al informe de Medicina Preventiva, que reconstruye de forma sucinta la evolución clínica. Se recuerda que la difunta Dª Coro era una paciente de setenta y cuatro años, pluripatológica e inmunodeprimida, seguida por Reumatología del Hospital Universitario Infanta Leonor desde 2014 por polimialgia reumática y por Hematología desde 2018 por síndrome mielodisplásico con trombopenia moderada a severa. Se detalla su ingreso en diciembre de 2021 en el Hospital Gregorio Marañón por derrame pericárdico severo, así como el diagnóstico posterior por parte de Reumatología de un posible lupus eritematoso sistémico. Se indica que entre febrero y marzo de 2022 ingresó de nuevo en el Hospital Infanta Leonor por derrame pleural izquierdo e insuficiencia respiratoria, con complicaciones que impusieron su estancia en unidad de cuidados intensivos y el inicio de tratamiento con Rituximab. Finalmente, se describe el último ingreso, el 27 de marzo de 2022, por obstrucción intestinal debida a un fecaloma de gran tamaño que derivó en shock séptico, con fallecimiento en la unidad de cuidados intensivos el 15 de abril de 2022.

En relación con la sepsis por enterococos, el informe de Medicina Preventiva pone de relieve que la causa inmediata del fallecimiento fue un shock séptico refractario debido a una perforación intestinal con peritonitis fecaloidea secundaria. Señala que la paciente ingresó ya el 27 de marzo con signos de infección intraabdominal, que fue tratada de entrada con medidas de soporte y antibióticos, y que acabó requiriendo intervención quirúrgica por perforación intestinal. En las muestras de líquido abdominal tomadas durante la cirugía se aislaron Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis, microorganismos que se describen como colonizadores habituales del aparato digestivo y que se asocian con frecuencia a infecciones intraabdominales cuando se rompe la integridad intestinal. Posteriormente un hemocultivo identificó Enterococcus faecium en sangre, por lo que se concluye que la sepsis que llevó a la muerte se debió a gérmenes endógenos procedentes del propio tracto digestivo, y no a una contaminación hospitalaria.

En cuanto a la aspergilosis, el mismo informe recuerda como Dª Coro era una paciente inmunodeprimida y explica que los hongos del género Aspergillus son ubicuos, se encuentran en el aire, en superficies, en el polvo y en vegetación de muy diversos entornos, con mayor concentración en lugares donde se realizan obras. Se trata de patógenos oportunistas que causan enfermedad sobre todo en sujetos con el sistema inmunitario comprometido, y el contagio se produce por inhalación de esporas, con un periodo de incubación variable de días o semanas. Se hace constar que en el Hospital Infanta Leonor se controla la presencia de Aspergillus en las áreas de ambiente controlado mediante un protocolo específico de bioseguridad ambiental, y se concluye que la paciente pudo entrar en contacto con Aspergillus fumigatus en cualquier lugar, sin que existan datos que permitan afirmar que la adquisición se produjo en el propio hospital.

Respecto de la hepatitis, el Servicio de Medicina Preventiva añade que ya en 2016 constaban resultados serológicos compatibles con una infección pasada por virus de la hepatitis B, con antígeno de superficie negativo y anticuerpos positivos frente al núcleo y al antígeno de superficie. Se indica que se desconoce el momento en que se produjo esa infección, que pudo tener lugar incluso décadas atrás, de modo que se descarta que se trate de un contagio nosocomial reciente atribuible al centro hospitalario. Completa este análisis una referencia al sistema de control de infecciones del hospital, tanto en lo relativo a la calidad microbiológica del aire en quirófanos y unidades de cuidados intensivos (unidad de cuidados intensivos), como al protocolo general de precauciones estándar para la prevención de infecciones. El informe concluye expresamente que no se han identificado fallos en las medidas preventivas aplicadas a la paciente.

La contestación se detiene después en el informe del Servicio de Digestivo, centrado en el manejo del fecaloma. Dicho informe destaca que se procedió de manera adecuada a su tratamiento, recordando que se trata de un problema muy habitual en pacientes ancianos, pluripatológicos y con procesos graves concomitantes. Se afirma que el problema se resolvió al menos parcialmente, ya que en la exploración realizada en la madrugada del 7 de abril el abdomen aparecía depresible, con algo de dolor, pero sin signos de peritonismo, y se había producido una deposición abundante blanda sin restos hemáticos. Se justifica que, dadas las condiciones clínicas de la paciente, una preparación para colonoscopia hubiera sido más perjudicial que beneficiosa, por el riesgo de vómitos, broncoaspiración y agravamiento de la distensión abdominal. Se insiste en que el estudio radiológico previo no evidenciaba datos de trombosis arterial ni de perforación, y que por ello se aconsejó resolver primero el fecaloma mediante enemas y programar una rectosigmoidoscopia para el día siguiente, una vez mejorada la situación, sin que ese margen temporal supusiera un retraso que comprometiera de manera cierta la evolución. Cuando la paciente empeoró y surgió la sospecha de perforación, el Servicio de Cirugía General asumió el manejo con carácter inmediato, se anuló la exploración endoscópica por estar contraindicada en ese contexto, y Digestivo dejó de intervenir en el caso, considerando que la actuación conjunta de Hematología y Cirugía había sido correcta.

El informe de Medicina Intensiva, también reproducido en la contestación, ofrece una valoración global del caso. Describe a Dª Coro como una paciente con deterioro muy grave de su salud por múltiples patologías de base, con calidad de vida severamente limitada, ingresos hospitalarios muy frecuentes en los últimos meses y necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos en varias ocasiones. Se subraya que, en todos esos ingresos salvo en el último, la atención fue correcta, no se produjeron complicaciones imputables a la asistencia, no se omitieron diagnósticos ni tratamientos y se logró revertir situaciones de extrema gravedad y riesgo vital elevado. Se hace constar que durante sus estancias en la unidad de cuidados intensivos (unidad de cuidados intensivos) no presentó infecciones nosocomiales atribuibles a la asistencia, pese al altísimo riesgo derivado de su fragilidad y de la inmunodepresión, y se añade que, incluso si se hubiera producido alguna, ello no sería necesariamente indicativo de mala praxis. En cuanto al último ingreso, se lo califica como consecuencia de una peritonitis difusa por perforación de rectosigma, prácticamente mortal de necesidad en una paciente con ese perfil, y se afirma que se trató de la complicación final de un cuadro obstructivo secundario a fecaloma que fue manejado de forma juiciosa y correcta por los distintos profesionales, dentro de las severas limitaciones impuestas por la situación basal de la enferma.

A partir de estos informes, la Letrada de la Comunidad concluye que la asistencia sanitaria prestada en todo momento fue acorde con la lex artis, que no se aprecian deficiencias en el funcionamiento del servicio público y que el resultado luctuoso fue consecuencia de la extrema gravedad de la enfermedad y de las complicaciones intrínsecas a la misma, y no de una actuación negligente. Se insiste en que los daños alegados no pueden reputarse antijurídicos, puesto que la Administración sanitaria cumplió con su obligación de medios, aportando los recursos diagnósticos y terapéuticos razonablemente disponibles, y que el fallecimiento no puede imputarse causalmente a un funcionamiento anormal del servicio sino a la propia evolución de una paciente pluripatológica, inmunodeprimida y sometida a tratamientos complejos.

Finalmente, y en lo tocante al quantum indemnizatorio, la contestación sostiene que, al faltar los requisitos esenciales de la responsabilidad patrimonial, no procede reconocer cantidad alguna a los demandantes. Añade que, en todo caso, la cifra de 220.000 euros carece en la demanda de justificación y desglose, y que, habiéndose interesado una pericial judicial, la Comunidad se reserva el derecho de formular las alegaciones oportunas sobre la cuantía una vez practicada la prueba pericial.

El escrito finaliza con el suplico de rigor, en el que se interesa de la Sala que tenga por presentada la contestación, que la admita y que, tras la tramitación legal correspondiente, dicte sentencia desestimatoria del recurso contencioso administrativo, confirmando la desestimación por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los familiares de Dª Coro.

CUARTO:La representación de la codemandada RELYENS Mutual Insurance, desde el inicio formula una excepción procesal de falta de legitimación pasiva. La aseguradora sostiene que en el suplico de la demanda los actores no solicitan en ningún momento la condena de Relyens, sino únicamente la de la Administración sanitaria, por lo que, de acuerdo con los principios dispositivo y de justicia rogada y con el artículo 33.1 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, el Tribunal no puede imponer pronunciamiento condenatorio contra quien no ha sido objeto de una concreta pretensión en el suplico. Se citan sentencias del Tribunal Superior de Justicia de Madrid y una sentencia del Tribunal Supremo que, en relación con la antigua aseguradora SHAM, declaran que, si el demandante no dirige acción ni pide condena contra la compañía, el órgano jurisdiccional no puede condenarla aunque esté personada ex artículo 21.1.c LJCA como aseguradora de la Administración. De ahí que Relyens afirme que su presencia en el pleito deriva de su obligación de personarse como aseguradora del SERMAS, pero que no cabe, en ningún caso, su condena en este procedimiento.

A continuación, se delimita la responsabilidad de la aseguradora desde la perspectiva estrictamente contractual. Se explica que la póliza concertada con el Servicio Madrileño de Salud es un contrato de seguro de gran riesgo a los efectos de la Ley 20/2015 y del artículo 44 de la Ley de Contrato de Seguro. Ello implica que rige con plenitud el principio de autonomía de la voluntad, de forma que las cláusulas del contrato, incluidas las exclusiones y límites, son libremente pactadas entre dos partes con similar capacidad técnica y económica, y resultan oponibles frente a terceros. Se subraya que la aseguradora solo estaría obligada a indemnizar, dentro de los límites de la póliza, si en sentencia firme se declarara la existencia de responsabilidad del SERMAS por infracción de la lex artis, lo que se niega. Además, se precisa que la póliza aplicable contiene una franquicia por siniestro de 15.000 euros, recogida en una sección específica relativa a la responsabilidad patrimonial en vía contencioso administrativa, y que esa franquicia debe cargarse siempre al SERMAS en caso de eventual condena, habiendo acreditado la compañía mediante certificado que no se ha superado el máximo agregado anual de franquicia. Se acompaña al escrito la póliza como documento y el certificado sobre la franquicia.

Sobre esta base, la contestación entra en la definición jurídica del objeto del litigio. Se recuerda que se está en presencia de una reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria y se exponen, conforme a la Ley 40/2015 y a la jurisprudencia del Tribunal Supremo, los requisitos necesarios para que exista responsabilidad de la Administración: daño efectivo, evaluable e individualizado; relación de causalidad directa, inmediata y exclusiva entre el funcionamiento del servicio público y el daño; carácter antijurídico del perjuicio, entendido como ausencia de deber jurídico de soportarlo; inexistencia de fuerza mayor y acción ejercitada en plazo. Se insiste en que la mera concurrencia entre un daño y la prestación de asistencia sanitaria no basta para generar responsabilidad patrimonial.

La aseguradora dedica un extenso desarrollo a precisar el alcance de la lex artis en el ámbito médico. Se recuerda que la obligación del profesional sanitario es de medios y no de resultado, que la medicina es una ciencia de medios sometida a incertidumbre y que el éxito terapéutico no puede garantizarse. Se rechaza expresamente la existencia de una responsabilidad objetiva en materia sanitaria y se resalta que, incluso tratándose de servicios de salud públicos, el estándar de enjuiciamiento es el cumplimiento o no de la lex artis ad hoc, esto es, si en el momento de la actuación concreta, con los datos disponibles y atendidas las circunstancias del paciente, se emplearon los medios diagnósticos y terapéuticos razonables y aceptados por la ciencia médica. Solo si se acredita una infracción de ese estándar, vinculada causalmente al daño, cabe hablar de responsabilidad.

En esta misma línea, Relyens advierte contra la denominada acción de regreso en el análisis de los hechos. Sostiene que la demanda realiza una lectura ex post facto de la historia clínica, partiendo del resultado final para reconstruir hacia atrás lo que, a juicio de la parte actora, debió hacerse en cada momento, cuando la jurisprudencia exige valorar la actuación sanitaria en función de la clínica, las pruebas y la información disponible en el instante de la decisión. Se recuerda que no es admisible reprochar una supuesta falta de diligencia simplemente porque, a la vista del desenlace, pudiera imaginarse que otra opción distinta habría podido dar lugar a otro resultado. La contestación insiste en que no se puede construir un reproche asistencial partiendo únicamente de la evolución posterior e inevitable de la enfermedad.

La compañía entra también a analizar la teoría de la pérdida de oportunidad, a la que recurren los actores. Reconoce la existencia de esta doctrina jurisprudencial, que permite indemnizar la privación de una expectativa razonable de curación o mejoría cuando una actuación médica omitida o tardía, de dudoso impacto, genera incertidumbre sobre el resultado que se habría producido de haberse actuado diligentemente. No obstante, subraya que dicha teoría solo entra en juego cuando se ha acreditado una infracción de la lex artis y un vínculo causal con la pérdida de probabilidad de éxito terapéutico, siendo en ese caso procedente reducir proporcionalmente la indemnización en atención al porcentaje de posibilidades realmente perdidas. En el supuesto concreto, Relyens sostiene que ni siquiera existe pérdida de oportunidad, porque en todo momento se actuó conforme a la buena práctica y, en cualquier caso, la paciente padecía una enfermedad hematológica y autoinmune avanzada y agresiva, con un curso tórpido y un pronóstico muy comprometido por sí mismo, ajeno a cualquier reproche asistencial.

Tras este bloque conceptual, la contestación desciende al análisis minucioso del caso, apoyándose de forma destacada en el informe pericial de Medicina Interna suscrito por la Dra. Dª Zulima, que se aporta como documento, y en los informes de los distintos Jefes de Servicio del Hospital Universitario Infanta Leonor. Se reprocha a la parte actora que haya construido su relato sobre una interpretación parcial y subjetiva de la historia clínica, mientras que el expediente administrativo, examinado globalmente, acreditaría una atención muy estrecha y coordinada por múltiples servicios.

En relación con la polimialgia reumática, la contestación precisa que no es cierto que la enfermedad se inicie en 2021, como se sugiere en la demanda. El diagnóstico de polimialgia data de 2014 y, para llegar a él, la paciente ya había presentado brotes previos en años anteriores. Los brotes de 2021 se explican como exacerbaciones de una patología conocida y se afirma que fueron manejados correctamente mediante el aumento de la dosis de corticoides, tratamiento al que la paciente venía respondiendo hasta entonces.

Uno de los ejes del debate se centra en la indicación de Rituximab y la situación de hepatitis B. La aseguradora recuerda que el Rituximab no es un fármaco de primera línea, sino un tratamiento de uso compasivo que solo se plantea una vez agotadas otras alternativas, extremo que se habría explicado a la paciente y a su hija. Frente a la alegación de que la hepatitis habría sido adquirida en el medio hospitalario, la contestación invoca analíticas de 2018 en las que ya constaba una serología compatible con infección pasada por virus de la hepatitis B, con perfil de infección resuelta. Se infiere de ello que la paciente había padecido la infección años antes, incluso décadas antes, de modo que no cabe calificarla de infección nosocomial reciente.

Partiendo de estos datos, se subraya que los facultativos actuaron precisamente de forma diligente al tener en cuenta dicha serología. El Servicio de Reumatología consultó con Hematología para instaurar una profilaxis antiviral con lamivudina previa al Rituximab, retrasó el inicio del mismo hasta contar con la cobertura adecuada y volvió a posponerlo brevemente por una infección reciente de Covid, con la finalidad de no interferir con los tratamientos que en ese momento recibía la paciente. Solo el 23 de marzo de 2022, una vez adoptadas estas medidas y valorado globalmente el estado clínico, se administró la primera dosis de Rituximab, siguiendo los protocolos de seguridad y sin que ello supusiera una temeridad frente al riesgo de reactivación viral. De este modo, se combate la tesis de la demanda que presenta el uso de Rituximab como precipitado, descoordinado y en contra de los datos serológicos.

Respecto de la supuesta neumonía nosocomial, Relyens aclara que en la historia clínica solo se recoge en algún momento la posibilidad de una infección pulmonar de origen nosocomial, en términos de sospecha, que posteriormente se descarta tras las pruebas radiológicas y tomográficas. Se insiste en que la paciente padecía episodios de neumonitis y derrames pleurales en el contexto de su enfermedad reumatológica y autoinmune, y que estos cuadros fueron tratados adecuadamente y se resolvieron, sin que quede constancia de una neumonía hospitalaria confirmada que pudiera imputarse al centro.

En cuanto al alta del 25 de marzo de 2022, la contestación rechaza que se produjera con estreñimiento y dolor abdominal significativo. Invocando varios folios de la historia clínica, se afirma que desde el 20 de marzo la paciente presentaba deposiciones normales, sin referir molestias digestivas relevantes, por lo que la decisión de alta habría sido coherente con la evolución clínica y no puede ser presentada como un alta precipitada o imprudente.

La reaparición de síntomas digestivos el 27 de marzo, con dolor abdominal intenso y estreñimiento pertinaz, se vincula en la contestación con un nuevo episodio, distinto de la situación existente en la fecha del alta, que motiva el reingreso. Se señala que la paciente ingresa en la UCI por fecaloma e inestabilidad hemodinámica, que evoluciona favorablemente con tratamiento conservador, y que posteriormente pasa a planta los días 5 y 6 de abril, constando en la historia clínica que el fecaloma se había resuelto al menos parcialmente, con deposiciones abundantes y abdomen sin signos de peritonismo. Con ello se quiere demostrar que el fecaloma no permaneció desatendido, ni se dejó evolucionar de forma negligente, sino que fue objeto de medidas terapéuticas adecuadas y de vigilancia estrecha.

La perforación intestinal y el desenlace final se sitúan en la contestación en un momento concreto y puntual. Se expone que en la noche del 7 de abril, tras la aparición de rectorragia, por primera vez surgen datos clínicos que permiten sospechar una perforación intestinal, y que, a partir de ese momento, la paciente es intervenida de urgencia, previa información detallada a la familia sobre el enorme riesgo que implicaba la intervención dada la situación basal de la enferma. La cirugía constata una perforación de rectosigma con peritonitis fecaloidea y se practica la intervención indicada. Pese al esfuerzo terapéutico intensivo posterior, la paciente fallece el 15 de abril como consecuencia de un shock séptico refractario derivado de esa perforación.

En relación con las infecciones por Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis, la aseguradora, siguiendo el criterio de la Sra. perito de Medicina Interna y del informe de Medicina Preventiva, insiste en que se trata de bacterias saprofitas colonizadoras del tracto digestivo humano. Según explica, estas bacterias forman parte de la flora habitual del intestino y no constituyen en sí mismas infección hospitalaria, sino que la sepsis aparece cuando, al producirse una perforación, los gérmenes endógenos pasan a la cavidad peritoneal y al torrente sanguíneo. Se afirma, por tanto, que la infección fue consecuencia de la perforación intestinal y tuvo origen endógeno, sin relación con un contagio exógeno intrahospitalario.

La contestación dedica igualmente atención a los informes elaborados por los distintos servicios del Hospital Infanta Leonor, que se presentan como respaldo de la corrección de la actuación sanitaria. El jefe de Digestivo explica que el tratamiento del fecaloma fue adecuado y proporcionado a la situación de la paciente, que la preparación para colonoscopia hubiera entrañado más riesgos que beneficios y que, ante el posterior empeoramiento y la sospecha de perforación, la colonoscopia programada se anuló correctamente para dejar paso al abordaje quirúrgico por Cirugía General. El jefe de Hematología detalla el seguimiento estrecho del síndrome mielodisplásico, las decisiones sobre transfusiones y fármacos estimuladores de la médula, y la valoración permanente del riesgo hemorrágico. El jefe de Medicina Intensiva resalta que la paciente, gravemente inmunodeprimida, precisó varios ingresos en UCI y que en todos ellos, salvo en el último, se consiguió revertir situaciones de extrema gravedad sin que se detectaran infecciones nosocomiales. El jefe de Medicina Interna destaca el carácter multidisciplinar de la atención, con decisiones consensuadas entre diferentes especialidades. La responsable de Reumatología describe el curso de la polimialgia y del posterior cuadro autoinmune, la indicación escalonada de tratamientos y la cuidadosa planificación del Rituximab. El coordinador de Urgencias pone de relieve la rapidez en la atención y la correcta derivación de la paciente en cada episodio. Finalmente, la jefa de Medicina Preventiva expone los protocolos de bioseguridad ambiental y de prevención de infecciones, concluyendo que no se han identificado fallos en las medidas aplicadas a la paciente y que, por ejemplo, la infección por hepatitis B era claramente previa al ingreso.

A partir de este conjunto de datos clínicos y periciales, Relyens concluye que la actuación del Servicio Madrileño de Salud fue en todo momento diligente y conforme a la lex artis, que no existió retraso diagnóstico relevante, que no se produjeron infecciones nosocomiales en sentido jurídico relevante y que el fecaloma se trató y vigiló de forma adecuada, siendo la perforación intestinal una complicación grave pero no imputable a mala praxis. De ello deduce que no hay nexo causal entre las decisiones médicas adoptadas y el daño reclamado, más allá del curso natural de una enfermedad muy grave en una paciente pluripatológica e inmunodeprimida.

En el plano estrictamente jurídico, la contestación rechaza la aplicación de la legislación de consumidores y usuarios al núcleo de la actividad médica discutida, recordando que, según la jurisprudencia del Tribunal Supremo, esa normativa solo resulta relevante para aspectos organizativos o puramente de prestación de servicios no clínicos, que no están en cuestión en este procedimiento. Asimismo, insiste en que no procede invertir la carga de la prueba: de acuerdo con la Ley de Enjuiciamiento Civil y con la doctrina del Tribunal Supremo, en materia de responsabilidad médica es el demandante quien debe acreditar tanto el nexo causal como la infracción de la lex artis, sin que baste la mera existencia de un resultado grave ni las hipótesis o conjeturas sobre lo que podría haberse hecho de otra manera.

En cuanto a la cuantía, la aseguradora admite a efectos puramente procesales la cifra de 220.000 euros como cuantía litigiosa, pero sostiene que no procede reconocer indemnización alguna porque no existe responsabilidad. Añade que la suma reclamada se formula de manera global, sin un desglose individualizado de conceptos, y que, incluso en el hipotético caso de apreciarse alguna mínima infracción, la compensación habría de minimizarse de forma muy notable atendiendo a la doctrina de la pérdida de oportunidad, puesto que las posibilidades de supervivencia o mejoría sustancial de la paciente eran reducidas dada la gravedad de su enfermedad de base.

QUINTO:Antes de avanzar en las cuestiones suscitadas en este procedimiento, conviene que la Sala se refiera, a la luz del expediente administrativo, a la secuencia cronológica de la asistencia dispensada a la paciente Dª Coro.

La misma tenía 74 años en el momento de comenzar la asistencia cuestionada, había sido seguida durante años en el Hospital Universitario Infanta Leonor por dos procesos de entidad: por un lado, una polimialgia reumática en control reumatológico desde 2014, tratada con Deflazacort con buena respuesta, y por otro, un síndrome mielodisplásico en seguimiento por Hematología desde 2018, en el contexto de una bicitopenia con trombopenia moderada y leuconeutropenia. Durante un tiempo, la situación se mantiene estable y asintomática en lo que a clínica hemorrágica se refiere, hasta que en marzo de 2020 se objetiva un descenso de plaquetas a 27.000, lo que motiva el inicio de tratamiento con eltrombopag, con respuesta parcial evidenciada por un ascenso del recuento plaquetario a 90.000 en el plazo de dos semanas.

A lo largo del año 2021 se describen diversos brotes de la polimialgia reumática con empeoramiento articular en distintas localizaciones, concretamente en hombro, tobillo izquierdo y mano, que precisan infiltraciones con corticoides, administración intramuscular de corticoides y tratamiento oral, siempre con buena respuesta, si bien sobre un telón de fondo de trombocitopenia severa. El 20 de diciembre de 2021 la paciente acude a Urgencias del Hospital Infanta Leonor por un cuadro de una semana de evolución con fiebre, mialgias y odinofagia, al que se suma dolor torácico opresivo que aumenta con la inspiración. La exploración revela taquicardia y la radiografía de tórax muestra cardiomegalia, mientras que el ecocardiograma transtorácico objetiva un derrame pericárdico severo con compromiso del ventrículo derecho y signos incipientes de repercusión hemodinámica, unido a un empeoramiento de la trombopenia hasta 21.000 plaquetas. Ante ese escenario se decide el traslado al Servicio de Cirugía Cardíaca del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, donde el 27 de diciembre la paciente ingresa en Cardiología por taponamiento cardiaco con inestabilidad hemodinámica, confirmándose mediante ecoscopia el derrame pericárdico severo y decidiéndose su traslado a la Unidad de Cuidados Críticos para estabilización y drenaje pericárdico urgente. En ese contexto se realiza interconsulta a Reumatología, que plantea la sospecha de una poliartritis crónica tipo artritis reumatoide de inicio en el anciano, con forma de debut pseudopolimiálgica.

A medida que mejora el cuadro de pericarditis y en tanto se completan las pruebas y la valoración por Hematología, se pauta tratamiento con prednisona en pauta descendente y Colchimax, interviniendo asimismo el Servicio de Nutrición, que indica suplementos orales (Fortimel) ante la presencia de desnutrición moderada. Se programa seguimiento en Reumatología del Hospital Infanta Leonor o, alternativamente, en el propio Gregorio Marañón, así como controles en Hematología y revisión cardiológica a los dos meses. La paciente es dada de alta el 7 de enero de 2022. El 26 de enero vuelve a ser valorada en Reumatología del Infanta Leonor por dolor torácico al inspirar profundamente, sin signos de artritis, formulándose un juicio clínico de posible lupus eritematoso, artritis corticodependiente en paciente con antecedente de polimialgia reumática, pericarditis, positividad de anti ADN y síndrome mielodisplásico con trombopenia y anemia. Se solicita valoración por Hematología y Cardiología para control ecocardiográfico y se inicia tratamiento con hidroxicloroquina (Dolquine), manteniendo la prednisona según la pauta establecida.

El 4 de febrero de 2022 la paciente acude de nuevo a Urgencias por distermia, mialgias y fatiga. Se objetiva insuficiencia respiratoria, elevación de reactantes de fase aguda y un derrame pleural izquierdo importante, no presente en la radiografía previa. Ante el empeoramiento del intercambio gaseoso se practica una toracocentesis compatible con empiema y se decide su ingreso en la unidad de cuidados intensivos (unidad de cuidados intensivos). La evolución es inicialmente favorable, con estabilidad respiratoria y hemodinámica y sin signos de disfunción multiorgánica, motivo por el cual el 15 de febrero se traslada a planta de Medicina Interna con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, dudosa neumonía de posible origen nosocomial, empiema izquierdo con drenaje endotorácico, sospecha de enfermedad autoinmune subyacente en relación con la pericarditis inflamatoria reciente, trombocitopenia grave, síndrome mielodisplásico y gammapatía monoclonal. Constatado que la paciente cumple criterios de lupus eritematoso sistémico, el día 18 de febrero se celebra una reunión multidisciplinar con participación de Reumatología, Hematología y Medicina Interna y la intervención consultiva de Neumología, acordándose solicitar Rituximab como tratamiento inmunomodulador en uso compasivo para el proceso autoinmune (lupus) asociado al síndrome mielodisplásico. Paralelamente la paciente inicia fisioterapia y rehabilitación respiratoria, con evolución satisfactoria.

El 2 de marzo de 2022 se deja constancia de que, tras comentar el caso con Reumatología, se decide suspender la hidroxicloroquina por considerar que aporta escaso beneficio y puede contribuir a la trombopenia, y se suspende igualmente la colchicina, al encontrarse la paciente con dosis altas de corticoides. Clínicamente permanece estable hemodinámicamente, con tendencia a cifras tensionales bajas y sin fiebre, continuando la rehabilitación motora y respiratoria con buena evolución funcional. El 10 de marzo se refleja en la historia un detallado esfuerzo de información a la familia: Hematología comunica a la hija la situación clínica y la estrategia del grupo multidisciplinar de Medicina Interna, Reumatología y Hematología, destacándose que todas las decisiones y actuaciones en el manejo diario de la paciente son consensuadas y refrendadas por todos los miembros del equipo, extremo que se acredita en las notas evolutivas de las tres especialidades; esa misma información se traslada telefónicamente al hijo.

El 12 de marzo de 2022 la paciente pasa a planta de Hematología y el día 14 inicia un cuadro febril sin foco claro, por lo que se pauta tratamiento antibiótico empírico con meropenem, habida cuenta de su inmunodepresión, la prolongación del ingreso y los antecedentes de deterioro cardiorrespiratorio. En los días siguientes se objetiva mejoría y se administra la primera dosis de Rituximab, que es bien tolerada. El 25 de marzo de 2022, atendiendo a la buena situación clínica y analítica, se decide el alta hospitalaria, quedando la paciente en seguimiento ambulatorio.

Con fecha 27 de marzo de 2022 la paciente acude nuevamente a Urgencias por dolor abdominal y estreñimiento, con impresión de inestabilidad hemodinámica. La tomografía axial computarizada (tomografía axial computarizada) abdominal muestra un fecaloma de gran tamaño en recto. Se decide su ingreso en la unidad de cuidados intensivos, donde presenta deterioro de la función renal y desarrolla un shock séptico con hipotensión refractaria y acidosis láctica grave. Tras una semana de antibioterapia y considerándose resuelto el cuadro séptico, el 4 de abril de 2022 se acuerda el traslado a planta. A su llegada, los tiempos de coagulación son normales, si bien en las cuarenta y ocho horas siguientes se configura una coagulopatía. El 7 de abril de 2022 estaba prevista la realización de una rectosigmoidoscopia, pero de madrugada se avisa al médico de guardia por una hemoglobina de 6,2 g/dl y un episodio de rectorragia tras deposición. Se realiza una tomografía axial computarizada urgente ante la sospecha de perforación intestinal y se transfunden concentrados de hematíes y plaquetas. La paciente regresa a la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de sepsis en relación con perforación intestinal y peritonitis, siendo valorada por Cirugía.

En ese punto se recoge que se informa a la paciente y a su hijo de la extrema gravedad del cuadro y de las alternativas terapéuticas posibles, que van desde una resección de colon con anastomosis, considerada poco probable, hasta una colectomía total con ileostomía terminal. Finalmente se practica una laparotomía exploradora que confirma una perforación de sigma, realizándose una sigmoidectomía con colostomía terminal. A pesar de estas medidas, la evolución posterior es desfavorable, con instauración de una disfunción multiorgánica progresiva que no responde a los tratamientos de soporte intensivo, culminando en el fallecimiento de la paciente el 15 de abril de 2022.

SEXTO:Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que:

"Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía:

"Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de prestación de la asistencia sanitaria objeto de este proceso, disponen, a su vez:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1.Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2.En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1.Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2.La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3.La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4.La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.-Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.-Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que " no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa". Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.-Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non", esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.-Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.-Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

SEPTIMO:Como corolario de todo lo anterior, y, en relación con la asistencia dispensada a la hija del ahora recurrente, no podemos olvidar como la jurisprudencia tiene dicho respecto de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria el Tribunal Supremo (sentencia de la Sala Tercera, Sección 4ª, de 30 de abril de 2013 RCAs 2989/2012) dice que

"la jurisprudencia de esta Sala utiliza el criterio de la lex artis como delimitador de la normalidad de la asistencia sanitaria; así la sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011 (Rec. 3536/2007) cuando habla, citando otras sentencias anteriores, de que la responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente."

Se configura así la asistencia sanitaria como una prestación de medios por lo que ha de atenderse a sí, efectivamente, fueron utilizados los medios materiales y humanos adecuados a la situación.

Igualmente, las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo, 12 de julio y 10 de octubre de 2007, dicen que

"a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que " a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.

Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus fa-miliares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92, es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración".

Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:

"En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el re-curso de casación núm. 2187/2010 ) que " no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

Pues bien, en nuestro caso, no se ha demostrado por la actora, pese a sus meritorios intentos, que existiera vulneración alguna de las reglas de la lex artis ad hoccomo se ha puesto de relieve más arriba, pues no podemos olvidar que en la medicina curativa la obligación administrativa no es de resultados, sino de medios, es decir, de aplicar adecuadamente las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en el momento en que se ha dispensado la prestación sanitaria. La actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso un resultado, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar ( Sentencias de fechas 3 de octubre de 2000, 21 de diciembre de 2001, 10 y 16 de mayo de 2005, entre otras muchas).

Por ello la jurisprudencia, modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, tiene declarado que la Administración no asume cualquier daño o perjuicio derivado del funcionamiento de los servicios públicos sanitarios sino solo aquellos que los administra-dos no tienen el deber de soportar por ser antijurídicos, siendo determinante para la antijuricidad del daño, o bien que la prestación sanitaria no se haya ajustado a la "lex artis",o bien, en el caso de pérdida de la oportunidad, que no habiéndose producido la quiebra de la "lex artis",la actuación sanitaria haya privado al paciente de una cierta alternativa de diagnóstico y tratamiento y, en consecuencia, de determinadas expectativas de curación.

OCTAVO:Llegados ya a este punto, estamos en condiciones para poder valorar la asistencia que se dispensó a la paciente Dª Coro, y determinar si esta fue adecuada, y, si la Administración Sanitaria dispuso a su favor de los medios humanos y materiales para procurar su curación. Ello exige que analicemos los elementos periciales que se han acopiado en este procedimiento.

Estos elementos a analizar son tres, de un lado el informe de la Inspección Sanitaria de la Comunidad de Madrid, de otro, el informe pericial insaculado a instancia de los actores, confeccionado por el especialista en Medicina Interna Dr. D. Borja, y, finalmente, el informe confeccionado a instancia de la codemandada Relyens por la también especialista en Medicina Interna Dra. Dª Zulima.

Los tres informes llegan a conclusiones muy parecidas, y, de todos ellos se puede concluir, como tendremos ocasión de expresar, que la asistencia dispensada a la esposa y madre de los recurrentes fue adecuada y conforme a la lex artis, pese al fatal desenlace del fallecimiento de esta.

Empecemos con la Inspección Sanitaria,(págs 935 y ss del ea) , tras un detallado estudio del caso, en el apartado conclusiones nos dice lo siguiente (pág. 946 ea):

«Paciente diagnosticada de PMR y de SDM (neutropenia y trombopenia) desde hace años, con patologías estabilizadas y seguimientos frecuentes.

La paciente si tenía diagnóstico y tratamiento para la PMR desde su inicio, y su situación era de estabilidad clínica, en el caso del SMD, clasificado como de bajo riesgo, se decidió vigilancia estrecha para control evolutivo según las guías clínicas, hasta marzo 2020 que presenta una cifra de 27000 plaquetas que respondió al tratamiento con Revolade.

Es cierto que el SMD se considera como una hemopatía maligna, y que puede cursar de forma crónica durante años, como el caso de esta paciente diagnosticada en 2018, o bien una progresión rápida y evolucionar a una leucemia mieloide aguda. Y se fueron indicando los tratamientos según la evolución de su enfermedad.

Ya en 2021, la paciente presenta varios brotes de su PMR que requiere de tratamiento con corticoides, motivo de sufrir un empeoramiento de sus patologías, especialmente con una trombopenia severa (21000 plaquetas). Un mes después del último brote articular, ingresa por derrame pericárdico inflamatorio con taponamiento cardiaco, ingresando en el HGUGM para realizar pericardiocentesis, siendo dado de alta por mejoría.

En enero 2022, ingresa por cuadro de insuficiencia respiratoria, derrame pleural, realizándose toracocentesis. Es valorado en sesión multidisciplinar y ante los resultados de la analítica, ANA+, antiDNA positivo, consideran que cumple criterios de LES (lupus eritematoso sistémico), informando a la familia, por lo que se indica tratamiento con Rituximab. Permanece ingresada hasta el 25/03/22.

Sobre la infección por Virus de la Hepatitis B (VHB), en ningún momento se informa como infección activa ni reciente, ni que contraindique la administración de rituximab. Revisando la historia, en analítica realizada en 2018, la serología indica infección pasada.

Días después, ingresa con cuadro abdominal con inestabilidad hemodinámica, desarrollando un shock séptico, con hemo y coprocultivos negativos. El TAC indica perforación intestinal con peritonitis, se informa a la paciente y familia de la gravedad de su situación clínica y a pesar del riesgo y posibilidad de éxitus, se decide realizar cirugía y se confirma perforación de sigma, se hace sigmoidectomía y colostomia terminal. La paciente evoluciona desfavorablemente con fallo multiorgánico, falleciendo el 15/04/22.

Los gérmenes detectados (enterococos) eran flora habitual del aparato digestivo, que, por determinadas circunstancias, entre otras como, pacientes inmunodeprimidos, con situación hemodinámica comprometida pueden ser origen de un shock séptico, en este caso tras la perforación intestinal (peritonitis).

Lo mismo ocurre con la infección oportunista de aspergillus (confirmada postmortem), que suelen provocar infecciones en pacientes inmunodeprimidos, y según medicina preventiva, no existen datos que la infección fuera intrahospitalaria, ya que se controla su presencia en el hospital aplicando los protocolos establecidos para control de bioseguridad ambiental.

La paciente tuvo un seguimiento muy estrecho por parte de varios servicios, se fueron tomando decisiones consensuadas y aplicando tratamientos según el curso de sus patologías.

De las anotaciones en su historia, la paciente fue informada durante todo el proceso asistencial, así como sus familiares.»

Por su parte, el informe pericial, delperito insaculado a instancia de los actores, Dr. Borja (vid folios 268 y ss de los autos) nos expresa en las conclusiones de su informe, lo que sigue:

« 1.Que Dª Coro, estando inmunodeprimida, falleció por causa de las complicaciones de una perforación intestinal.

2.Que durante la atención sanitaria no se aprecia mala praxis o vulneración de los protocolos ya que no hubo demora en el diagnóstico del tratamiento del lupus eritematoso sistémico ni del síndrome mielodisplásico que presentaba.

3.Que las infecciones nosocomiales que presentó no guardan relación con una vulneración de los protocolos, y su con su estado de inmunosupresión grave.

4.Que no hay evidencia de una Hepatitis B y que el tratamiento con Lamivudina se realizó como profilaxis para evitar una Hepatitis B pasada.»

En parecido sentido se manifiesta el informe pericial aportado por la codemandada Relyens, realizado por la también especialista en Medicina Interna Dra. Zulima ( vid folios 177 y ss de los autos) en cuyas densas conclusiones (vid folios 198 y 199 autos) nos dice lo que transcribimos:

«CONCLUSIONES

1.Después del análisis detallado de la documentación aportada, se puede afirmar que no existe negligencia, culpa y/o responsabilidad con pérdida de oportunidad en la asistencia prestada a Doña Coro en el proceso asistencial diagnóstico y terapéutico por parte de los profesionales sanitarios del Hospital Universitario Infanta Leonor.

2.La paciente padecía patología articular inflamatoria corticodependiente con diagnóstico inicial de polimialgia reumática en seguimiento por Reumatología.

3.La paciente padecía síndrome mielodisplásico de bajo riesgo en seguimiento y tratamiento por Hematología, con trombopenia como principal problema.

4.A lo largo de la evolución, aparecen nuevos problemas clínicos y hallazgos analíticos, que orientan el diagnóstico reumatológico hacia lupus, y se modifica la pauta de tratamiento en consecuencia.

5.Desde el punto de vista hematológico, la respuesta al tratamiento es cada vez peor, volviéndose refractaria.

6.Con la sospecha de lupus en paciente con síndrome mielodisplásico con trombopenia con mala respuesta, se decide en reunión multidisciplinar iniciar tratamiento inmunomodulador con rituximab, solicitado por vía compasiva, y previa información y aceptación por parte de paciente y familia.

7.La paciente presenta desde años atrás serología compatible con hepatitis B pasada. No existe contagio intrahospitalario del virus de la hepatitis B.

8.Se administra tratamiento profiláctico de reactivación de hepatitis B con lamivudina durante 15 días de forma previa a la administración de rituximab (23/3/2022).

9.En cada ingreso hospitalario se actúa con diligencia y acorde a la Lex artis ad hoc, con resolución de las complicaciones presentadas (derrame pericárdico, derrame pleural).

10.Entre los días 20-25/3/2022, antes del alta hospitalaria, la paciente conserva transito intestinal con deposiciones normales, registradas en Historia Clínica.

11.El 27/3/2022, 48 horas después del alta, consulta en Urgencias por estreñimiento y dolor abdominal, con diagnóstico de fecaloma, cuyo tratamiento se inicia sin demora en el servicio de Urgencias. No hay retraso diagnostico ni de tratamiento.

12.En previsión de posible no resolución del fecaloma con medidas conservadoras (enemas, laxantes) instauradas, es seguida por el equipo de Cirugía General.

13.El fecaloma se resuelve, clínica (hace deposición) y radiológicamente (recto con heces no impactadas en el TAC del 7/3/2022).

14.El 6/4/2022 no existe perforación intestinal: a la exploración física no hay irritación peritoneal, y no hay neumoperitoneo en las radiografías de tórax y abdomen realizadas. No hay retraso diagnóstico.

15.El 7/4/2022 presenta empeoramiento, con irritación peritoneal en la exploración abdominal, confirmándose perforación intestinal en TAC realizado, por lo que se procede a intervención quirúrgica urgente, previa información de elevado riesgo quirúrgico y anestésico, incluso de muerte. No hay retraso diagnóstico ni de tratamiento.

16.En el líquido peritoneal recogido en la cirugía y remitido a Microbiología se obtiene crecimiento de Enterococcus faecium y faecalis, ambos presentes de forma habitual en la flora intestinal. No existe contagio nosocomial.

17.En muestra respiratoria de aspirado bronquial se obtiene aislamiento de Aspergillus, hongo ubicuo que puede adquirirse en cualquier lugar; al tratarse de una paciente inmunosuprimida, ante la posibilidad de dicha infección se administra tratamiento antifúngico empírico en UCI con isovuconazol. No hay evidencia de contagio nosocomial.

18.El fallecimiento se produce por shock séptico refractario debido a una perforación intestinal con peritonitis fecaloidea producida por enterococos prevenientes de su propio tracto digestivo.

19.No se produce infección nosocomial ninguna.

20.Por tanto, no existe empeoramiento en el pronóstico de la enfermedad (pérdida de oportunidad terapéutica) en relación con la praxis médica.

21.La asistencia médica al paciente fue correcta y ajustada a la lex artis. No se han identificado elementos constitutivos de malpraxis en ninguna de las fases del procedimiento diagnóstico o terapéutico del paciente.

No hay nexo único, cierto, directo y total entre la actuación de los profesionales médicos y el fallecimiento de la paciente.»

NOVENO:Pues bien, en nuestro caso, no se ha demostrado por la actora, que existiera vulneración alguna de las reglas de la lex artis ad hoccomo se ha puesto de relieve más arriba, pues no podemos olvidar que en la medicina curativa la obligación administrativa no es de resultados, sino de medios, es decir, de aplicar adecuadamente las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en el momento en que se ha dispensado la prestación sanitaria. La actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso un resultado, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar ( Sentencias de fechas 3 de octubre de 2000, 21 de diciembre de 2001, 10 y 16 de mayo de 2005, entre otras muchas).

Por ello la jurisprudencia, modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, tiene declarado que la Administración no asume cualquier daño o perjuicio derivado del funcionamiento de los servicios públicos sanitarios sino solo aquellos que los administra-dos no tienen el deber de soportar por ser antijurídicos, siendo determinante para la antijuricidad del daño, o bien que la prestación sanitaria no se haya ajustado a la "lex artis",o bien, en el caso de pérdida de la oportunidad, que no habiéndose producido la quiebra de la "lex artis",la actuación sanitaria haya privado al paciente de una cierta alternativa de diagnóstico y tratamiento y, en consecuencia, de determinadas expectativas de curación.

Nos parece sorprendente que, ante la contundencia de los informes periciales, que han descartado las objeciones a la asistencia dispensada a Dª Coro la representación de los actores afirme en el escrito de conclusiones, de modo, al menos intemperante, que estos faltan a la verdad. No es cierto, sus informes son fundados y coherentes, basados en datos científicos de los que el saber del Tribunal es ajeno, pero que es capaz de valorar con criterios de sana crítica y buen sentido tal como dispone el art. 348 de la vigente Ley 1/2000, de 7 de enero establece la valoración de los dictámenes periciales "según las reglas de la sana crítica", lo que significa que las conclusiones de los peritos deben ser examinadas depurando sus razonamientos ( sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 1988), ponderándose atendiendo a su fuerza convincente ( sentencias del Tribunal Supremo de 2 de noviembre de 1989, 3 de octubre de 1990 o 31 de mayo y 5 de junio de 1991, análoga de 30 de junio de 1994), y es que la prueba pericial no es una prueba tasada, sino de libre apreciación por el Tribunal según las reglas de la sana crítica ( sentencia del Tribunal Supremo de 5 de junio de 1991).

Valorada en su conjunto la prueba practicada en autos, y muy especialmente la documental clínica incorporada a las actuaciones, los informes periciales emitidos y las aclaraciones prestadas por sus autores, procede concluir, con el debido rigor técnico y jurídico, que la asistencia sanitaria dispensada a la paciente se ajustó en todo momento a la lex artis ad hoc.

En primer término, ha de destacarse que la enferma presentaba una situación clínica de extraordinaria complejidad, con pluripatología relevante y un grave compromiso de su estado general, lo que condicionaba tanto el pronóstico como el abanico de opciones terapéuticas razonablemente disponibles. En este contexto, la obligación exigible a los facultativos no era la de obtener la curación nunca garantizable, sino la de proporcionar una atención diligente, prudente y conforme al estado de la ciencia en el momento de los hechos, extremo que, a juicio de este órgano judicial, ha quedado cumplidamente acreditado.

Los dictámenes periciales coinciden, en lo esencial, en afirmar que las decisiones diagnósticas y terapéuticas adoptadas fueron coherentes con la sintomatología que la paciente presentaba en cada momento, empleándose los medios exploratorios y tratamientos apropiados a la información clínica disponible, sin que se aprecie omisión relevante de pruebas complementarias ni demora injustificada en su realización. No se ha acreditado infracción de protocolos, guías clínicas ni estándares de buena práctica, antes bien, la secuencia asistencial descrita en la historia clínica revela una actuación ordenada, escalonada y proporcional a la evolución del cuadro.

Tampoco ha quedado demostrado que la actuación de los servicios sanitarios haya generado un riesgo añadido, distinto o superior al inherente a la propia patología de la enferma y a su situación de base, ni que se produjera un retraso diagnóstico o terapéutico de entidad suficiente para alterar el curso natural de la enfermedad. La eventualidad de complicaciones severas, en un contexto de grave afectación sistémica y compromiso inmunológico, constituye un riesgo típicamente asociado a la propia enfermedad y a su tratamiento, que no puede imputarse, sin más, a funcionamiento anormal del servicio sanitario.

Conviene recordar, asimismo, que la carga de acreditar la existencia de una actuación contraria a la lex artis, así como la relación de causalidad entre ésta y el daño finalmente producido, corresponde a la parte actora, sin que de las resultas de la prueba practicada pueda inferirse dicha infracción. Antes, al contrario, las explicaciones ofrecidas por los peritos, congruentes con la documentación clínica, permiten descartar una conducta negligente y sitúan el desenlace en el ámbito de los riesgos propios, previsibles, pero no siempre evitables, de la grave situación de partida de la paciente.

En suma, no se aprecia conducta omisiva o comisiva reprochable en los facultativos intervinientes, ni falta de medios, ni desatención, ni vulneración de los estándares técnicos exigibles. La actuación sanitaria fue diligente, técnicamente correcta y ajustada a los conocimientos científicos vigentes, de modo que no cabe imputar al personal médico una actuación antijurídica ni, por ende, derivar responsabilidad por el triste desenlace producido.

Por todo lo expuesto, procede declarar que la asistencia dispensada a la enferma fue adecuada y conforme a la lex artis ad hoc, careciendo de sustento probatorio suficiente las alegaciones de mala praxis o negligencia formuladas en la demanda, lo que nos hace desestimar el presente recurso formulado por el Sr. Procurador de los Tribunales D. Luis Pidal Allendesalazar en nombre de D. Cirilo y sus hijos Dª Dulce y D. Millán, contra los actos que se mencionan en el encabezamiento de esta sentencia, resoluciones que, siendo plenamente ajustadas a derecho, se confirman.

y DECIMO:El art. 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho."

Por su parte, el art. 139.4 del mismo Texto Legal, en su redacción vigente en el momento de la interposición del recurso, dispone:

"La imposición de las costas podrá ser a la totalidad, a una parte de éstas o hasta una cifra máxima."

En el presente caso se imponen las costas a la recurrente, al haber visto rechazadas todas sus pretensiones y no apreciar la Sala que existan serias dudas de hecho o de derecho.

No obstante, se limita el importe máximo que podrá reclamarse por todas las partes y todos los conceptos enumerados en el art. 241.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, a la suma de dos mil (2000) eurosen atención a la naturaleza y complejidad del asunto, la cuantía reclamada en el presente recurso y la actuación profesional desarrollada por las partes.

V I S T O Slos preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación, en nombre del Rey, por la potestad que nos confiere la Constitución Española,