PRIMERO.- Como ya se dijo, es objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada ante el SMS, en fecha 9 de mayo de 2018 (expediente NUM000).
La parte recurrente alega en esencia:
-Que tratándose de una paciente joven de 37 años, con hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox y obesidad -peso 100 kg e índice 36,7 de masa corporal-, en septiembre de 2016 es derivada directamente a la unidad de cirugía para tratar las molestias derivadas del tamaño de sus mamas mediante mamoplastia de reducción, muy invasiva, dolorosa y con muchos riesgos, sin haber intentado antes su derivación a una unidad especializada de endocrinología con competencias para el tratamiento de enfermedades tiroideas, obesidad y nutrición, posibilidad de la que nunca se le habló ni le fue ofrecida, y sin haberle prescrito nunca el tratamiento básico recomendado por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición como previo al farmacológico y al de cirugía, consistente en Cambios permanentes en el estilo de vida, Alimentación planificada, Actividad física y Modificación de la conducta bajo control médico, posibilidad de la que, entonces, tampoco se le habló ni le fue propuesta.
-La información facilitada durante el proceso fue defectuosa y no permitió un ejercicio efectivo del derecho a la autonomía en la prestación del consentimiento para la mamoplastia de reducción y para las terapias postoperatorias que menoscabaron su integridad; en el preoperatorio las explicaciones fueron muy genéricas, con firma de documentos poco precisos que no incluían tampoco las secuelas padecidas; el documento suscrito no recogía las necrosis y el trastorno sicológico subsiguiente que sufrió, ni lo muy doloroso de un proceso cuyo objeto era paliar el dolor, ni la obesidad figuraba como un factor que incrementa los riesgos, ni las alternativas ofrecidas comprendían todas las posibilidades terapéuticas, además de que en el postoperatorio se le ocultó durante un mes, entre el 22-5-2017 y el 20-6-2017, la necrosis padecida y la extirpación y pérdida de los CAPs; se usaban expresiones ambiguas como sufrimiento (22-5-2017 y 29-5-2017) y aún se recomendó para ello No destapar una herida que precisaba cambios frecuentes de vendaje. La intervención de desbridamiento en el postoperatorio, realizada el 22-5-2017, como terapia con repercusión negativa que era, debió consentirse o, al menos, explicarse a la paciente ( arts. 4 y 8 Ley 41/2002 y 42 Ley 3/2009 ). Dice que de haber tenido la información adecuada antes de la cirugía, la recurrente no se habría operado.
-Que también se infringió la diligencia debida en la aplicación de la lex artis ( art. 7 y 11 de la Ley 3/2009 ) con pérdida de oportunidades terapéuticas; porque constando en todos los informes como antecedente la obesidad que incrementa el riesgo, no se hicieron constar al expediente ni la práctica, ni los resultados de analíticas para, por ejemplo, conocer hematocritos o coagulación; por aplicarse una hemostasia rigurosa en vez de cuidadosa durante la operación, por utilizarse grapas metálicas en la sutura las mamas aumentando las lesiones; por omitir drenajes aspirativos recomendados en grades mamoplastias que quizá habrían disminuido el seroma o colección de líquidos drenada espontáneamente la noche del 8-5-2017 (hemorragia serohemática), o la congestión observada el 15-5-2017 y reducido el sufrimiento anotado el 22-5-2017; por ausencia de vigilancia estrecha y de todo cuidado la primera semana del postoperatorio durante la que no se recomendaron curas siquiera domiciliarias a la paciente; por citar a revisiones demasiado espaciadas los dos primeros meses -1 vez/semana durante mayo y junio, mientras que la primera quincena de julio fueron 2 días/semana- que de haberse prescrito quizá habrían podido evitar la necrosis resultante; por imponer un traslado de centro asistencial y de comunidad autónoma durante tres semanas para una asistencia postoperatoria de la que no queda constancia ni ningún dato registrado ( art. 15 Ley 14/1986 y 15 Ley 41/2002 ); y por prescribir "no destapar" una herida que el propio facultativo reconoce requería cambios frecuentes de vendaje.
-Defectuosa documentación y constancia escrita del proceso, ya que el historial del CMVC enviado no contiene las pruebas del preoperatorio, tampoco informe de la intervención, presenta múltiples inexactitudes; identifica como facultativo a un enfermero; data como fecha del alta el 8-5-2017 día de la cirugía (doc. 9); afirma ausencia de complicaciones sin constancia de la hemorragia sero-hemática producida la noche de la intervención calificada como riesgo, anota la palabra drenaje seguida de interrogante cuando no se colocó drenaje (doc. 10);constan como suturas vicryl y nylon sin citar las grapas metálicas que también se pusieron, dice se entregaron instrucciones con el informe de alta que ni aparecen al expediente ni se dieron verbalmente, sólo se le recomendó reposo, no ducharse y utilizar un tipo de sujetador, carece de registros durante tres semanas en el postoperatorio -entre el 29 de mayo y el 20 de junio de 2017-. Y respecto al historial del SMS, pese a que se han pedido como complemento en dos ocasiones siguen faltando todos los partes de consultas externas de cirugía para curas, pruebas y revisiones posteriores al alta de 19-12-2018, de fechas 21-12-2018, 2-1-2019, 15-1-2019, 23-3-2019, 11-6-2019, 18-6-2019, 6-8-2019, etc. e incluso dos informes clínicos de consultas anteriores; los de 15-9-2017 y 13-4-2018, aludidos al de fecha 26-6-2018 (doc. 18).
En cuanto a la cantidad reclamada, se cifra en 37.894,07 euros, que se desglosa en los siguientes conceptos, a saber:
- 18 puntos de lesiones por perjuicio personal básico orgánico, funcional, estético y moral;21.680€, en paciente de 38 años en 2017 nacida el NUM001-1979,
- lesiones temporales hasta curación y estabilización definitiva de secuelas de 594 días de los que 1 es muy grave con ingreso hospitalario (100€), 126 son moderados (52€/día 6.552€) y 467 son básicos (30€/día, 14.010€),
- perjuicio patrimonial por gastos de asistencia sanitaria de 153,47€, más otros gastos resarcibles por el tatuado de 350€ y una pérdida temporal de calidad de vida y dedicación a las tareas del hogar (a valorar como lucro cesante en el 55% del Salario Mínimo Interprofesional de esos años fijado en 24,53€/día -art. 143.3 y 131 L35/2015- es decir en el 55% de 13,49 €/día -8.013€-
-total 50.858,47€
- modulada 70% de 50.355€ =35.248,5 € + los gastos adicionales de 453,47€ = 35.701,97€
-actualización IGC 2017M05 a 2023M02 fecha de la interposición de este recurso; 6,1% (documento 30); 2.192,10 €
Como prueba propuso, la documental, pericial aportada de medico valorador y pericial judicial a realizar por un médico cirujano plástico.
SEGUNDO.- Por el Letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso y remitiéndose a los informes de los obrantes en el expediente administrativo, en especial el del Dr. Fernando, el de la Dra. Bernarda, así como a otros informes.
Se dice que consta consentimiento informado firmado por la actora para mamoplastia de reducción y anestesia; y que en el mismo se recogen los riesgos de la mamoplastia de reducción. Y que también consta consentimiento informado firmado por la actora el 12/09/2016 para intervención/tratamiento de reducción de mama.
Alega igualmente que el motivo de consulta fue hipertrofia mamaria bilateral con mastalgia. Además, en el propio consentimiento informado y firmado por la actora se describe cual es el tratamiento y fin de la reducción mamaria, indicando expresamente que es una cirugía electiva y que existen tratamientos alternativos.
Que no hay actuación contraria a la lex artis.
Niega que hubiera información insuficiente, ni desconocimiento de los riesgos y posibles consecuencias. Añade que, en relación con las secuelas estéticas y psicológicas, estas fueron informadas a la actora en los consentimientos y se han ido corrigiendo bien quirúrgicamente.
Concluye que no hay daño antijuridico, puesto que no hay absolutamente ningún dato en el expediente aportado que permita concluir que existió una actuación contraria a la Lex Artis, siendo la asistencia sanitaria dispensada durante el proceso ajustada a la evolución clínica de la paciente. Dice que, por tanto, a la luz de la documentación aportada no se identifica vulneración de la Lex Artis a la que pueda atribuirse los daños reclamados por la actora.
Por último, en cuanto a la valoración del daño, se rechaza por resultar, dice, excesivo.
TERCERO.- La Constitución Española ( CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".
La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.
Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.
El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dicta que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 () que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:
a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.
b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.
d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.
En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.
Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»
En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06 , refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".
La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".
La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.
Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.
En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012 , que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)
Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".
El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010 ) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".
Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012 ), que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."
La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.
CUARTO.- Como resumen de los hechos destacaremos los siguientes:
-La hoy recurrente, fue vista por primera vez en cirugía plástica del hospital Santa Lucía el día 12 de septiembre de 2016, siendo el diagnóstico: "Hipertrofia Mamaria". Es incluida en lista de espera quirúrgica para mamoplastia de reducción. Se le informa sobre la intervención, así como de la lista de espera que existe para dicho procedimiento (18 meses) y firma el consentimiento informado.
-El 13 de febrero de 2017, el Gerente del Hospital Santa Lucía (Área 2) autoriza la externalización de 23 procedimientos de cirugía plástica. El Centro Médico Virgen de la Caridad llama e informa y ofrece la realización del procedimiento, a lo que la paciente acepta.
-En el Centro concertado Centro Médico Virgen de la Caridad fue vista una primera vez en cirugía plástica por el Dr. Fausto, el 27 de febrero de 2017, y diagnosticada de gigantomastia, indicándole el procedimiento quirúrgico.
-El día 4 de mayo de 2017, el Dr. Fernando ve a la paciente en consulta, siendo realizada la cirugía de reducción por dicho facultativo el día 8 de mayo de 2017.Es dada de alta el día 9 de mayo de 2017.
-El día 15 de mayo de 2017 se realiza la primera revisión; consta en la exploración lo siguiente: "complejo areola pezón derecho, ligeramente congestivo, resto de cicatrices buena evolución. Tratamiento con curas diarias con Blastoestimulina y Betadine y cita para nueva revisión en 1 semana."
-En la siguiente revisión del 22 de mayo de 2017 ya se refleja en la exploración que existe sufrimiento parcial bilateral del complejo areola pezón bilateral y se realiza desbridamiento. Indica tratamiento con antibiótico, no destapar y nueva revisión en una semana.
-El 29 de mayo de 2017, se constata de nuevo el sufrimiento areolar bilateral y se mantiene el tratamiento con antibióticos.
-La siguiente revisión, conforme a la historia clínica fue el día 26 de junio de 2017, y ya se deja constancia del diagnóstico de necrosis bilateral del complejo areola pezón, indicando cierta mejoría y en fase de reepitalización. Nueva cita para revisión en una semana. El 4,7 y 10 de julio de 2017 consta la buena evolución y el mejor aspecto de las heridas.
-En la cura del 12 de julio la enfermera anota que la herida "no está tan limpia" y añade que la paciente se ha curado en casa.
-El Dr. Fernando revisa la herida el 17 de julio; la evolución es buena y mantiene las curas 2 veces/semana.
- La anotación de enfermería del 4 de agosto es de las heridas prácticamente cerradas en ambas mamas.
-Es en la revisión del 11 de septiembre cuando el Dr. Fernando ya con la pérdida del "complejo areola pezón bilateral cicatrizado" , propone tratamiento con reconstrucción del complejo areola pezón bilateral, con colgajos locales e injerto de piel total de cara interna de muslos. Se dan y explican consentimientos informados de reconstrucción del complejo areola pezón a la paciente y lo firma.
-Con fecha 15 de septiembre de 2017 continúa el proceso en la consulta de cirugía plástica del Hospital Santa Lucía. La Dra. Margarita en la exploración deja constancia de: atelia bilateral por necrosis completa de ambos complejos areola pezón en proceso cicatricial. Aconseja esperar a mayo de 2018 para realizar cualquier tipo de cirugía y no ve correcta la indicación de reconstrucción del pezón debido a la secuela cicatricial. Propone la extirpación de redundancia cutánea lateral derecha y tatuaje areolar a partir del año de la cirugía.
-El 13 abril de 2018 en la consulta de cirugía plástica del Hospital Santa Lucía es atendida por la Dra. Paulina. La situación clínica es similar a la descrita anteriormente: secuelas cicatriciales a nivel de la localización areola-pezón que se encuentran ausentes en ambas mamas. Presenta fragilidad de cicatrices y tampoco encuentra indicada la propuesta para reconstrucción del complejo areola-pezón. Incluye en lista de espera quirúrgica y firma el consentimiento informado para "Retoque de cicatrices".
-El 18 de diciembre de 2018 ingresa para intervención de secuelas de cirugía mamaria previa con adiposidad localizada a nivel de mamas. Realizan "Dermolipectomía de redundancias cutáneograsas. Reconstrucción del pezón". Se le da el alta el día 19 de diciembre de 2018.
La reclamación ante la Administración se había presentado el día 9 de mayo de 2018, interponiéndose el presente recurso contencioso administrativo frente a la desestimación de dicha reclamación por silencio administrativo.
QUINTO.- En el expediente administrativo consta el informe del Dr. Fernando, facultativo Cirujano Plástico del Centro Médico Virgen de la Caridad en destacando del mismo lo siguiente:
"INFORME MEDICO
Paciente Rosana. DNI NUM002
Se trata de mujer de 38 años, remitida por el hospital Santa Lucía de Cartagena, a través del programa de plan de Choque de la seguridad Social a este centro, Virgen de la Caridad.
La primera valoración la realizo el 14 de mayo de 2017, refiriendo como antecedente médico metabólico hipotiroidismo en tratamiento suplementario con eutirox 50 mgrs al día. La consulta viene motivada por gigantomastia y lumbalgia secundaria a la misma.
En la exploración física inicial se evidencia, obesidad grado 1, con un índice de masa corporal de 32, peso de 91kilogramos. A nivel mamario se aprecian mamas gigantes, péndulas, el contorno torácico a nivel de las areolas es de 124 cms., y hay una distancia desde horquilla supraesternal al complejo areola pezón de 35 cms. La talla de sujetador que gasta es la 110, copa F-G.
Refiere además dolor en región pectoral izquierda, irradiada al brazo ipsilateral. No se palpan masas, ni adenopatías. Solicito preoperatorio, valoración preanestésica y se dan consentimientos informados para la intervención propuesta, se explica el mismo, Además realizo fotografías preoperatorias.
La intervención quirúrgica la llevo a cabo el 08 de mayo de 2017, bajo anestesia general, se diseña patrón de reducción mamaria mediante modelo de Wise, pedículo supero medial portador del complejo areola pezón, tallado con bisturí frío y realizo hemostasia rigurosa con punta de colorado. El pedículo se gira 180 grados - (ver informe quirúrgico), además se diseca pedículo dermograso inferior para dar plenitud a los polos superiores de la mama.
En este caso no realizo injerto libre del complejo areola pezón, por las altas probabilidades de no prender, integrarse al lecho receptor, ya que presenta una metabolopatía de base (hipotiroidismo), no siendo esta una contraindicación absoluta. Además, me decanté por un pedículo portador de vascularización grueso para intentar preservar la sensibilidad del mismo en una paciente joven, que con un injerto libre queda totalmente perdida.
Realizo una exéresis de 2400 gramos, 1200 por cada mama y se envían muestras para anatomía patológica, se lleva a cabo hemostasia rigurosa y vendajes compresivos, previamente se evalúan las areolas y se aprecian bien vascularizadas, perfundidas, no cianóticas ni blanquecinas.
En controles ambulatorios se aprecia congestión del complejo areola pezón derecho y pauto curas por enfermería con blastoestimulina y betadine. Solicito hemograma de control por la palidez cutánea y se informa un nivel de hemoblogina de 10,9 gramos%, se continúa con antibioterapia.
En valoraciones posteriores se evidencia congestión del complejo bilateral, por lo que practico curas secuenciales y desbridamientos hasta su total delimitación, hasta conseguir una reepitelización completa de dicha zona y propongo reconstrucción del complejo areola pezón pasados unos meses.
Las curas y seguimientos se realizan de mayo a septiembre. Se explica nuevo consentimiento informado y la técnica a realizar, posteriormente la paciente decide no llevar a cabo este procedimiento.
En grandes gigantomastias cuando el complejo areola pezón se localiza a más de 30 cms de la horquilla esternal existe la posibilidad de necrosis parcial o total del mismo, como se explica en el consentimiento informado. Existiendo la posibilidad de apertura parcial de la herida o de una cicatrización retardada. En algunas zonas de la piel mamaria o de la región de la areola y del pezón pueden no curar normalmente y tardar un tiempo en cicatrizar. Es incluso posible sufrir perdida parcial o total de la piel o de los tejidos de la areola y del pezón que pueden requerir curas y cambios frecuentes de vendaje, durante meses como ha sido este caso. Además de requerir cirugía posterior para eliminar el tejido no curado y cirugía reconstructiva pasado unos meses para mejorar el aspecto estético de las zonas necrosadas".
SEXTO.- Obra también el informe de la Dra. Bernarda, F.S.E. de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora de la Gerencia de Salud del Área II en el que se dice:
"La paciente Rosana fue incluida en lista de Espera quirúrgica por la Dra. Margarita, pero su seguimiento y posterior cirugía tras la mamoplastia de reducción fue realizada por la Dra. Bernarda.
La paciente fue incluida en lista de espera quirúrgica el 12/09/2016 para mamoplastia de reducción por la Dra. Margarita. Al ser una gigantomastia con una distancia surco-pezón de >15 cm, se le informa a la paciente de que la areola va a ser retirada e injertada de nuevo en un procedimiento que se denomina injerto libre de areola, que es el tipo de reconstrucción mamaria que se realiza en este Servicio cuando la distancia desde surco submamario a pezón es mayor de 15 cm y la resección esperada es de más de un kilo.
La paciente fue entonces derivada para su cirugía al Hospital Virgen de la Caridad en Cartagena. Acudió de nuevo a Consultas Externas de Cirugía Plástica el 15/09/2017 y fue valorada por Dra. Margarita. La paciente había sido intervenida el 8 de mayo de 2017, y según describe el informe de alta de la paciente, se le realizó mamoplastia de reducción de pedículo superomedial y colgajo de relleno con resección de 1.200 g por mama. A la exploración física presentaba atelia bilateral por necrosis completa de ambos complejos areola pezón en proceso cicatricial.
El uso de una técnica u otra en pacientes de más de 1 kg de resección mamaria y una distancia surco-pezón mayor de 15cm es controvertida. Mientras que se puede considerar la técnica de injerto libre más segura a nivel de supervivencia de la areola, existen hoy en día muchos estudios que apuntan a que una realización e indicación correcta de una reducción con pedículo superomedial en pacientes que requieren más de un kilogramo de resección es también correcta.
Bien es cierto que en nuestro Servicio seguimos utilizando la técnica de injerto libre de areola porque la consideramos una técnica muy fiable en gigantomastias, pero como ya explico esta decisión está guiada por nuestra experiencia con las dos técnicas.
Para cualquiera de las técnicas de la mamoplastia de reducción utilizadas, sea pedículo inferior, superior, superomedial o injerto libre, el riesgo de necrosis de areola existe y está descrito en el consentimiento informado, aunque la frecuencia de que ocurra y de que ésta sea completa es muy pequeña, sobre todo en pacientes no fumadoras.
El día 13/04/2018 la paciente es revisada por mí debido a la baja temporal de la Dra. Margarita. La paciente presenta una situación similar a la descrita por la Dra. Margarita con secuelas cicatriciales a nivel de la localización de areola -pezón que se encuentra ausente en ambas mamas. Redundancias cutáneo grasas a nivel lateral de ambas cicatrices horizontales y cicatriz vertical ensanchada.
La paciente es finalmente reintervenida realizándose exéresis de las cicatrices, cierre directo y reconstrucción de pezón. El pezón reconstruido fue completamente viable. Posteriormente, se ha atrofiado, lo cual es habitual dentro de una reconstrucción de pezón y teniendo también en cuenta que la realizábamos con un tejido ya de por sí cicatricial.
La paciente ha sido instruida para el cuidado de sus cicatrices y en un futuro podrá realizarse el tatuaje de la areola, si ella desea".
SEPTIMO.- Hay que hacer referencia también al informe de Inspección de Servicios Sanitarios, de fecha 22 de mayo de 2023, en el que se concluye lo siguiente, a saber :
"1. La técnica de reducción mamaria practicada es una técnica fiable y adecuada.
2. Las grapas utilizadas para el cierre de las incisiones quirúrgicas fueron retiradas a los 14 días después de la operación, siendo correcta la cicatrización (sin deshiscencias).
3. Los medios técnicos utilizados durante la intervención (instrumental quirúrgico: bisturí frio, punta del colorado y el vendaje compresivo) fueron adecuados para evitar el daño de los tejidos, el sangrado y la infección. Y por ello y a criterio médico, se consideró innecesario el uso de drenajes.
4. El control postoperatorio, revisiones médicas y curas, se iniciaron de forma correcta a la semana de la intervención y se sucedieron de mayo a septiembre, de forma apropiada conforme a la sintomatología y evolución de las cicatrices.
5. Fue informada adecuadamente tanto de los riesgos como de las complicaciones asociadas a la reducción mamaria. Firmó los consentimientos informados tanto del servicio de cirugía plástica del Hosp. Santa Lucía como del centro concertado Virgen de la Caridad.
6. Problemas psicológicos de adaptación han evolucionado favorablemente conforme se han ido resolviendo los problemas estéticos".
Posteriormente se hizo un informe complementario a la vista de la nueva documentación, en fecha 26 de junio de 2023, en el que se dice:
"La última intervención Qx de la paciente fue el "Retoque de cicatrices". Para ello el 18 -12-18ingresó para intervención de secuelas de cirugía mamaria previa con adiposidad localizada a nivel de mamas. Realizan "Dermolipectomía de redundancias cutáneograsas. Reconstrucción del pezón." Las hojas de evolución en la planta y los cuidados de heridas de Enfermería reflejan una buena evolución siendo alta el día 19-12-18 y "curada" de las heridas el 2 /02/19, recomendando cuidados con aceite de mosqueta en toda la sutura.
Al Centro de Salud Mental del Área II había comenzado a ir el 23/08/18. Padecía de una sintomatología ansiosa-reactiva a la cirugía de mama y fue diagnosticada de Trastorno de adaptación.
Con tratamiento farmacológico al principio (Heipram 10 mg:1-0-0) y numerosas intervenciones: individuales, de grupo, de educación para la salud, gestiones sociosanitarias y otros acompañamientos realizados por diferentes profesionales del Centro de Salud Mental en muchas citaciones y a veces con seguimiento telefónico, evoluciona favorablemente de ansiedad flotante a estable dentro de su situación basal. Y sin incidencias significativas y retirando el tratamiento farmacológico conforme se van resolviendo los problemas estéticos, concluyen con el diagnóstico de Trastorno de adaptación en remisión el 14/02/22, con la experiencia y las "herramientas" aprendidas para afrontamiento del estrés y las recomendaciones del blog de enfermería de salud mental (https://cusamen.blogspot.com/2020/01/relajacion-rapida-con-tension) para afrontación de nuevas situaciones.
CONSIDERACIÓN FINAL: La admisión a trámite del recurso contencioso-administrativo y el aporte de nueva documentación a instancias de la instrucción, no modifica ninguna de las conclusiones del anterior informe de la Inspección de Servicios Sanitarios de fecha 22 de mayo de 2023.
CONCLUSIONES
1. La técnica de reducción mamaria practicada, es una técnica fiable y adecuada.
2. Las grapas utilizadas para el cierre de las incisiones quirúrgicas fueron retiradas a los 14 días después de la operación, siendo correcta la cicatrización (sin deshiscencias).
3. Los medios técnicos utilizados durante la intervención (instrumental quirúrgico: bisturí frio, punta del colorado y el vendaje compresivo) fueron adecuados para evitar el daño de los tejidos, el sangrado y la infección. Y por ello y a criterio médico, se consideró innecesario el uso de drenajes.
4. El control postoperatorio, revisiones médicas y curas, se iniciaron de forma correcta a la semana de la intervención y se sucedieron de mayo a septiembre, de forma apropiada conforme a la sintomatología y evolución de las cicatrices.
5. Fue informada adecuadamente tanto de los riesgos como de las complicaciones asociadas a la reducción mamaria. Firmó los consentimientos informados tanto del servicio de cirugía plástica del Hosp. Santa Lucía como del centro concertado Virgen de la Caridad.
6. Problemas psicológicos de adaptación han evolucionado favorablemente conforme se han ido resolviendo los problemas estéticos."
OCTAVO.- A petición de la actora se designó perito judicial, concretamente el Dr. Isidro, Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética y en Valoración del Daño Corporal.
En primer lugar destaca que, la paciente presentaba una obesidad importante de 100 kg. Para una altura de 1,65, lo que significa que le sobraban cerca de 40 kg., por lo que hubiera estado indicado antes de la intervención haber disminuido el peso, con un tratamiento dietético.
Dice también que la enfermedad previa que presentaba era hipotiroidismo, y considera que hubiera sido conveniente haber realizado una determinación analítica de las hormonas tiroideas o haberla remitido a control por endocrinología.
En cuanto al consentimiento informado para autorización de realización de mamoplastia de reducción (folios 31 y 32), dice que no está fechado, y dice que se trata de una información insuficiente y no especifica, ya que no consta reflejado la posibilidad de que se produzca una complicación de necrosis de los complejos areola-pezón y, sobre todo, tratándose de unas mamas muy caídas con una distancia muy grande desde los complejos areola-pezón al surco supraesternal.
Concluye en ese punto que la paciente no estuvo debidamente informada del riesgo de aparición de necrosis de ambos complejos areola-pezón, máxime teniendo en cuenta la enorme distancia a la que se ha referido.
Considera que, elevar los complejos areola-pezón, tal y como se hizo, en una distancia de 14 cm., implica un altísimo riesgo de que se produzca una necrosis de ambos complejos areola-pezón por avascularizacion, ya que, cuando en este tipo de mamas tan grandes y tan caídas la distancia del complejo areola-pezón se localiza a más de 30 cm. de la horquilla esternal, existe una gran probabilidad de que se produzca una necrosis parcial o total del mismo; dice que la paciente no estaba informada de ello por el consentimiento informado por escrito, ya que lo que consta en el mismo es que "los fumadores tienen un mayor riesgo de pérdida de piel y complicaciones de la cicatrización", ya que se trata de una persona no fumadora y que además tiene un riesgo sobreañadido, que es esa gran distancia de 35 cm., que sobrepasa en 5 cm. La distancia que se considera ya de alto riesgo de necrosis, y es evidente dice, que de esto nunca estuvo informada la paciente.
Dice que también debieron explicarle la otra técnica, que es la técnica de Thorek, que se realiza con injerto libre de complejo areola-pezón, y que no tiene tantas probabilidades de fracaso.Añade que, si tampoco aceptaba esta técnica hubiera sido mejor no realizarle la cirugía.
Opina que, no se entiende por qué no dejaron drenajes en ambas mamas.
En cuanto al seguimiento postoperatorio, dice que el evolutivo iba a ser hacia una perdida por necrosis de la parte más noble de la mama, que son los dos complejos areola-pezón, y dadas las circunstancias en que se produce y teniendo en cuenta lo descrito anteriormente, implica una actuación en desacorde a la lex artis.
En cuanto a la reconstrucción que se le propone, dice que se trata de una corrección tan solo de cicatrices, presentando unas mamas sin complejos areola-pezón, y con unas cicatrices fibrosas retractiles que siempre ocasionan dolor y dificultad para la movilidad de los brazos, tratándose prácticamente de una mastectomía bilateral parcial.
Habla de daño desproporcionado, tanto físico como estético y psicológico, concluyendo que, ante este desastre quirúrgico no existe ninguna solución quirúrgica ni de ningún tipo que le asegure una reconstrucción de sus complejos areola-pezón.
Deja constancia de que reconoció y exploro a la paciente. Y dice que encuentra las siguientes secuelas tras la intervención:
-Una pérdida total de ambos complejos areola-pezón.
-Asimetría mamaria, con distancias de complejo areola-pezón derecho a surco supraesternal de 23 cm. y el izquierdo de 25 cm.
-Cicatriz en surco intermamario muy inestetica y fibrosa, que produce tirantez y dolor.
-Complejos areola-pezón tatuados.
-Cicatrices submamarias largas y con marcas laterales de grapas de unos 30 cm. cada una.
-Dolor a la palpación de ambas mamas, con bultomas por la presencia de quistes y restos de necrosis grasa.
-Anestesia en las regiones tatuadas.
-Al elevar los brazos presenta dolor en surco intermamario y cicatrices submamarias.
-Se encuentra en tratamiento psiquiátrico y psicológico debido a estrés postraumático. Refiere problemas en sus relaciones sexuales.
Respondiendo a las concretas preguntas que se le formularon en su momento manifiesta lo siguiente, a saber:
- La causa principal de la necrosis fue el altísimo riesgo que asumió el cirujano al tratar de elevar los complejos areola-pezón en 14 cm, ya que la medición que hizo era de 35.
También influyo la ausencia de drenajes, ya que siempre en este tipo de cirugías se produce un sangrado que si no se evacua presiona y dificulta la vascularización del colgajo.
- La recomendación de no destapar las heridas entre el 22 de mayo y el 26 de junio influye en el proceso de cicatrización, ya que el cambio periódico a corto plazo 2-4 días de apósitos y limpieza con drenajes de posibles seromas y hematomas va a favorecer el normal evolutivo de los colgajos y de la cicatriz.
-Deontológicamente no es correcto ocultar a la paciente casi 4 semanas la necrosis padecida y la perdida bilateral de los complejos areola-pezón. Dice que Es una actitud inadecuada, ya que los signos de la necrosis y la consiguiente pérdida de los complejos areola-pezón fue muy incipiente, y todo paciente tiene derecho a conocer la evolución de su cirugía.
-En atención de los antecedentes de la paciente (hipotiroidismo y obesidad), hubiera sido recomendable antes de la intervención haber puesto un tratamiento mediante dieta y ejercicios para disminuir la obesidad y haber conocido las cifras hormonales de su patología de hipotiroidismo.
-En cuanto a la técnica empleada dice que esta no se debió emplear, ya que, como reconoce el propio Dr. Fernando en su informe, cuando la distancia de los complejos areola-pezón a surco supraesternal es mayor de 30, existe un alto riesgo de necrosis. Dice que, en el caso que nos ocupa era mucho mayor, llegando a 35 cm., que ocasiono no solo la necrosis de un complejo areola-pezón, sino la de los dos.
-Por último, en cuanto a la valoración de todos los daños en 37.894,07 euros, manifiesta que, según su opinión pericial, le parece que es insuficiente, ya que comparte los días de estabilización, el perjuicio estético que asigna, el daño psicológico, pero añadiría un daño fisiológico, ya que prácticamente nos encontramos ante una mastectomía bilateral parcial.
NOVENO.- Llegados a este punto, la Sala llega a la conclusión de que el recurso debe ser estimado.
En efecto, consideramos que ha quedado acreditado que si hubo mala praxis en la atención medica recibida por la recurrente.
Así, teniendo en cuenta que se trataba de una paciente con obesidad (le sobraban unos 40 kg.), hubiera sido aconsejable antes de la intervención que se hubiera indicado un tratamiento dietético y de ejercicios para perder peso, cosa que no se hizo en absoluto.
Por otro lado, además, presentaba hipotiroidismo; ya pone de manifiesto el perito judicial que esto supone que las glándulas tiroides no producen suficientes hormonas tiroideas para satisfacer las necesidades corporales. Tales hormonas, explicaba, actúan sobre casi todos los órganos corporales, controlando muchas funciones (respiración, frecuencia cardiaca, peso, digestión y estados de ánimo). Esto supine que habría sido conveniente realizar una determinación analítica de estas hormonas o, haber remitido a la paciente a endocrinología.
Además, el consentimiento informado no recoge la posibilidad de que se produzca la complicación de necrosis de los complejos areola-pezón, por lo que se privaba a la paciente de un dato importante a la hora de tomar la decisión de consentir la operación a la que se iba a someter.
Ya hemos dejado constancia anteriormente de que, de acuerdo con la pericial judicial, en el presente caso había un gran riesgo de necrosis en ambos complejos areola-pezón, remitiéndonos a lo expuesto en este sentido en el fundamento de derecho anterior en cuanto al riesgo que se asumió al tratar de elevar 14 cm, (pese a rebasarse la distancia de 30 cm.), para evitar reiteraciones innecesarias.
Además, consta que no se colocaron drenajes, pese a tratarse de una intervención con sangrado, que, según resalta el perito judicial, si no se evacua presiona y dificulta la vascularización del colgajo.
Por otro lado, hubo un exceso de tiempo para destapar las heridas, poniendo de manifiesto el perito que un cambio periódico a corto plazo de apósitos y limpieza con drenajes de posibles seromas y hematomas favorecería el normal evolutivo de los colgajos y de la cicatriz.
Tampoco se informó a la paciente desde que se tuvo conocimiento, de la existencia de la necrosis.
En cuanto a la técnica, parece que no era la más aconsejable, teniendo en cuenta que, cuando la distancia de los complejos areola-pezón a surco supraesternal es de 30 cm, existe un alto riesgo de necrosis; y en el presente caso, la distancia era aún mayor, concretamente de 35 cm., produciéndose de hecho esa necrosis, y además, en los dos complejos y no solo en uno.
En cuanto a la valoración de los daños que se reclaman, si bien la Administración demandada muestra su disconformidad con la cantidad que se solicita en la demanda, no da explicación concreta de los motivos de esa discrepancia, ni de los conceptos con los que no está conforme.
Por el contrario, el perito judicial, no solo se muestra conforme, sino que incluso considera que la cifra es insuficiente.
Por todo ello la Sala entiende que la estimación ha de ser total.
DECIMO.- Las costas del procedimiento son de imposición a Administración demandada, si bien se limitan a la cantidad de 2.000 euros, por todos los conceptos, más IVA si procediere.
En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,
