PRIMERO.- Como ya se ha dicho, es objeto del presente recurso contencioso administrativo la Orden de fecha 22 de junio de 2023, de la Consejería de Salud de la CARM, que desestima la reclamación patrimonial presentada por los recurrentes , por no concurrir todos los requisitos de la responsabilidad patrimonial (Expte. NUM000).
En dicha resolución se pone de manifiesto que los reclamantes no han acompañado a su solicitud los medios de prueba, preferentemente de carácter médico-pericial, que avalen las imputaciones que realiza. Frente a ello, alude y trae a colación el informe médico pericial realizado por el Dr. D. Ángel Daniel, especialista en Oncología Médica.
Recoge que no se ha podido establecer el nexo causal entre la actividad sanitaria y el resultado dañoso. Así, se dice que no concurre daño antijuridico consecuencia del funcionamiento del servicio. Añadiendo que la actuación de los profesionales del Servicio Murciano de Salud fue conforme a Lex Artis ad hoc. Afirmando que no existe pérdida de oportunidad.
SEGUNDO.- Como ya se recoge en la orden que se impugna, en la reclamación se exponía que D. Genaro fue diagnosticado en junio de 2021 de un adenocarcinoma poco diferenciado de esófago con metástasis hepáticas, óseas y pulmonares. Tumor avanzado, incurable y con mal pronóstico, subsidiario de tratamiento paliativo.
Se alegaba en esencia que el paciente había acudido a su médico de atención primaria y a urgencias del Hospital General Universitario Reina Sofía en múltiples ocasiones, por dolor abdominal, pero no fue hasta junio de 2021 cuando fue finalmente diagnosticado del adenocarcinoma.
La primera visita, según alegan, fue a su MAP el día 9 de mayo de 2019.
Posteriormente se repiten las consultas médicas. El 23 de febrero de 2021 es valorado en Urgencias del hospital por dolor torácico, donde se le da el alta por "epigastralgia y trastorno de ansiedad". Es remitido a Cardiología. El 9 de abril de 2021 acude al Centro de Salud Mental por problemas emocionales. El 30 de abril de 2021 acude nuevamente a Urgencias del Hospital por dolor de espalda y abdominal, refiere una pérdida de 6 kg de peso en 15 días.
Manifiestan que: "La persistencia de los síntomas, la ausencia de mejoría con el tratamiento prescrito y ya en ese momento la presencia de 6 kg de peso en 15 días implica, unos signos de alarma que deberían haber conllevado la realización de pruebas más específicas para descartar una enfermedad oncológica. Sin embargo, se considera que el paciente presenta unos problemas de ansiedad que es el que justifica los síntomas".
El 8 de junio de 2021 acude nuevamente a su MAP, donde se objetiva "síndrome constitucional y se explora reborde hepático por debajo de arcos costales y dolor a la presión profunda en FII donde parece apreciarse masa. Se remite a Urgencias del Hospital, por si consideran ingreso para estudio".
En el hospital ingresa para estudio y se solicita gastroscopia y TAC. Con el diagnóstico de adenocarcinoma poco diferenciado de esófago con metástasis hepáticas, óseas y pulmonares se procede al alta domiciliaria el día 17 de junio de 2021 y se remite a consultas de Oncología.
Es derivado a cuidados paliativos por mal control del dolor. Fallece el día 10 de diciembre de 2021.
En definitiva, entienden los recurrentes que hubo un retraso diagnóstico del tumor de al menos 6 meses, y la existencia de pérdida de oportunidad. No cuantificaban la reclamación patrimonial en vía administrativa.
TERCERO.- Por el Letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso y remitiéndose a los informes de los facultativos del SMS intervinientes así como al informe emitido por el perito especialista oncólogo de la aseguradora codemandada.
Considera que nos encontramos en este su puesto con síntomas inespecíficos que difícilmente podrían hacer sospechar una neoplasia. Añade que, a su juicio, se produce una evidente vulneración de la citada doctrina jurisprudencial de la "prohibición de regreso". Se destaca que el síntoma más común del cáncer de esófago, la disfagia, solo aparece el 8 de junio de 2021, que es cuando su MAP le remite a Urgencias del HGURS por síndrome constitucional a estudio. Dice también que cuando aparece dicho síntoma, el cáncer es ya metastásico.
En cuanto a la pérdida de peso se dice que, las manifestaciones del Sr. Elias efectuadas en junio, y que apuntan a un inicio de pérdida de peso en marzo, no se corresponde con lo documentado en el historial clínico que tienen a la vista los facultativos que le atienden con carácter previo al 30 de abril. Lo que sí está documentado y, por tanto, valorado por los médicos que le asisten es que su apetito y peso el 9 de abril eran normales (según lo que manifiesta cuando acude a la consulta de Salud Mental), y que la pérdida de peso se empezó a producir en la segunda quincena de abril.
La defensa de la aseguradora se opone igualmente a la estimación del recurso, pronunciándose en sentido similar a la Administración demandada. Por otro lado, pone de manifiesto que la demanda carece de cobertura ya que el Servicio Murciano de Salud asume el exceso de la franquicia de 25.000 euros hasta la cantidad de 1.500.000 euros para cada anualidad del periodo inicial del contrato y en las sucesivas prórrogas anuales. Al no haberse alcanzado dicho límite indemnizatorio, Berkshire Hathaway European Insurance Designated Activity Company, Sucursal En España no podría ser condenada.
CUARTO.- La Constitución Española ( CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".
La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico.
Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.
El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dicta que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.
El problema radica fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. A este respecto la Sala Tercera del Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 , que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:
a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.
b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos-- irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.
d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.
En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.
Citaremos la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»
En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06 , refiere que "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".
La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso nº 8252/2000 ), y de 23 de febrero de 2009 (recurso nº 7840/2004 ) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".
La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.
Dicta el art. 34.1 de la LRJSP que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos, todo ello, sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos supuestos.
En consecuencia con lo expuesto, no puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis.Infracción de la lex artisque podrá tener lugar por error en el diagnóstico o en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012 , que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...)
Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".
El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario. La STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010 ) señala que "la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada "medicina curativa".
Y se indica en la STS de 11 de abril de 2014, (RC 2766/2012 ), que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria."
La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.
QUINTO.- Pues bien, en el expediente administrativo consta informe del del Jefe de Servicio de Urgencias, Área de Salud VII en el que se dice lo siguiente, a saber:
"El paciente fue atendido en varias ocasiones en el Servicio de urgencias Hospitalario donde, en función del motivo de consulta y la historia clínica que refería se realizaron las exploraciones complementarias urgentes más adecuadas a su situación en ese momento, todas tendentes a descartar una patología grave que pudiera poner en peligro su vida en muy corto espacio de tiempo (horas). En todos los casos se remitió a su médico de familia para que, si lo precisaba, lo consideraba adecuado y no evolucionaba de forma adecuada, siguiera con el estudio solicitando las exploraciones que están en su cartera de servicios.
Se menciona que no se realizó endoscopia urgente en el Servicio de Urgencias.
Aclarar este punto, las tres indicaciones de esofagogastroscopia urgentes son:
Hemorragia digestiva alta. Ingesta de cuerpos extraños. Ingesta de cáusticos.
En el resto de casos, la exploración tiene que ser electiva, citada por su médico de familia o consultas externas del hospital. Cuando el paciente consultó en urgencias con un cuadro compatible con síndrome constitucional se decidió el ingreso para estudio."
SEXTO.- Consta también en el expediente administrativo informe de fecha 8 de marzo de 2022 de la Dra. Alicia, donde se dice:
"Tras revisar historia clínica, el día 11 de junio de 2021, realizo gastroscopia programada del paciente D. Elias, solicitada por Medicina Interna, bajo la indicación de "epigastralgia y pérdida de peso".
Los hallazgos de la misma sugieren una neoplasia de esófago, por lo que emito el siguiente informe: "Sedación con Propofol IV. Buena toleración.
Se introduce el endoscopio observando desde 25 cm de la arcada dentaria lesión excrecente con ulceración central, bordes engrosados y lo que impresiona de orificio fistuloso adyacente, afectando dicha lesión a un 50 - 40 % de la circunferencia, friable al roce y que no impide el paso del endoscopio, extendiéndose hasta 29 cm. Cardias situado a 32 cm sin lesiones. Resto de cámara gástrica normal. Píloro permeable. Duodeno con mucosa normal.
Frasco 1 biopsia de esófago.
JC: Neoformación esofágica. Fístula esofágica.
Tras dicha exploración me pongo en contacto con su médico responsable de planta, para informar de los hallazgos, ajustes de tratamiento dietético y tras cursar urgentes biopsias tomadas de la lesión.
El día 16 de junio de 2021, se presenta en Comité multidisciplinar y se decide valoración y tratamiento por Oncología momento en el que finaliza la asistencia por mi parte con este paciente."
La doctora ratifico su informe y respondió a las cuestiones que se le plantearon. Así en cuanto a que no se realizara una endoscopia el día 30 de abril, puso de manifiesto que la pérdida de peso es un síntoma muy inespecífico, que también una patología en el rango de psiquiatría lo puede justificar. De hecho contestó, cuando se le pregunto expresamente, que por este ella no solicitaría una gastroscopia de entrada.
Cuando la interrogo la parte recurrente dijo que, en el contexto de un dolor que no ha mejorado asociado a pérdida de peso se podría solicitar una gastroscopia, si bien aclara que tampoco lo considera una prueba de primera línea por un dolor abdominal y una pérdida de peso. No obstante, en ese contexto (dolor continuado y pérdida de peso) indica que quizá se podría haber derivado a digestivo previo a la realización de la prueba.
SÉPTIMO.- Siguiendo con el análisis de los informes médicos, nos referiremos al del Dr. Epifanio, de Atención Primaria del Centro de Salud Barrio del Carmen, en el que pone de manifiesto que:
"Como se solicita desde Asesoría Jurídica expongo cronología y motivos de consulta de D. Elias:
09 mayo 2019: Dolor retroesternal dos días antes inespecífico con exploración Normal.
10 mayo 2019: Dolor no repetido con Electrocardiograma normal.
28 mayo 2019: Comunico resultado analítico normal
24 agosto 2019: Clínica y Exploración hemorroides.
28 diciembre 2019: Estreñimiento+ Hemorroide ingurgitada.
Febrero 2020: Catarro con Auscultación normal y Faringe hiperémica.
02 octubre 2020: Gonartrosis. Solicitud de analítica.
06 noviembre 2020. Se comunica telefónicamente resultado de analítica normal.
09 noviembre 2020: Recetas.
02 diciembre 2020: Prescripción de Condrosan.
22 enero 2021: Dolor costal derecho irradiado a centro tórax, en reposo de
breve duración. Se indica Diazepam como relajante muscular.
11 febrero 2021: Lectura Electrocardiograma normal.
19 febrero 2021: se repite a Cardio por la persistencia de sintomatología torácica.
04 marzo 2021: revisado por Cardio y dos veces en Urg HRS sin informar de patología relevante.
22 marzo 2021: Se inicia tratamiento por posible Tr. Adaptativo Mixto remitiéndolo a Centro Salud Mental para valoración.
Se hace lnterconsulta No Presencial a Trauma por patología columna lumbar.
23 marzo 2021: Respuesta Trauma indicando citación con actualización de Resonancia Magnética.
23 abril 2021: Solicitud de Resonancia Magnética columna dorsal y lumbar.
26 abril 2021: prescripción de Nolotil + Diliban.
05 mayo 2021: Informe atención en Urg HRS Diagnóstico Principal: Dolor abdominal no específico. Diagnósticos Secundarios: probable Trastorno por Ansiedad Celcoxib +Diazepam.
14 mayo 2021: Resultado RM columna Dorsal y lumbar: solo informan signos degenerativos articulares y discales.
01 junio 2021: En gabinete Psiquiatría Dr. Victor Manuel indican tratamiento con Heipram + Sulpirida + Diazepam.
08 junio 2021: Consulta por dolor abdominal, náuseas y pérdida de peso. Tras exploración y con la sospecha de Síndrome Constitucional se deriva a Urg HRS para ingreso y estudio si se considera".
Consta otro informe de dicho facultativo, de fecha 28 de abril de 2022, donde consta: "El paciente acudió a consulta en una primera ocasión relatando unos antecedentes y clínica que inducen al diagnóstico de Sd. Ansioso. Posteriormente tras consultar por dolor torácico atípico y con ECG y analítica en parámetros de normalidad se realizó interconsulta a Cardiología descartando este origen de sus síntomas. En el intermedio había acudido a Urgencias del HGURS donde se incide en el diagnóstico de Tr. de ansiedad.
Fue informado telefónicamente el 14/05/2021, según consta en la historia clínica, del resultado de Resonancia Magnética Dorsal y Lumbar con cambios degenerativos osteoarticulares y de los discos intervertebrales sin que se informe de otras lesiones. Hecho que no se menciona en el relato de la reclamación.
En la siguiente consulta dos meses después por persistencia de la clínica se indica tratamiento con un ISRS + Benzodiacepina siendo revisado en el Centro de Salud Mental unos quince días después diagnosticándole "problemas relacionados con circunstancias psicosociales". Tras nueva consulta a Urgencias HGURS, aproximadamente un mes después, figura en el diagnóstico secundario probable Tr. por ansiedad.
Por iniciativa propia consulta con Psiquiatra privado que indica tratamiento compatible con Sd. Ansioso/depresivo.
Dada la no mejoría acude a consulta de este Centro el 08/06/2021 sospechándose entonces de un posible Sd. Constitucional por lo que se remite a Urgencias HGURS para su ingreso y estudio".
Dicho facultativo declaro a presencia judicial, ratificando los informes realizados. Además, puso de manifiesto que en los meses de marzo y abril el paciente nunca le refirió problemas con la deglución ni pérdida de peso significativa. Así, según manifestó, no fue hasta el 8 de junio de 2021 cuando aprecio esa pérdida de peso, así como que en la exploración presentaba un aumento de tamaño fuera de la normalidad, lo que hizo que fuera ingresado en el hospital y se iniciara el proceso de diagnóstico.
Concreto además que el diagnostico que el hace en junio es el que le cuenta desde la última vez que le ha visto: la pérdida de peso, el dolor epigástrico y la irradiación. Además añadió que nunca hasta junio le refirió la sintomatología de febrero, epigastralgia.
OCTAVO.- El siguiente informe al que nos vamos a referir es el del Dr. Anibal, Jefe de Sección de Oncología Médica, de fecha 5 de abril de 2022.
En dicho informe se dice:
"(...) Resumen de la historia oncológica:
Diagnóstico en junio de 2021, a raíz de dolor retroesternal post-prandial y disfagia, de un adenocarcinoma poco diferenciado de tercio medio de esófago, estadio IV (hepáticas, ganglionares, pulmonares y óseas).
Diagnóstico y tratamiento inicial (Sº Medicina Interna HGU Reina Sofía).
El paciente presentaba desde marzo de 2021 dolor epigástrico continuo, irradiado a ambos hipocondrios, que empeoraba claramente a los 10-15 minutos de la ingesta de sólidos y que cedía parcialmente con metamizol. Acudió al servicio de Urgencias, descartándose proceso coronario agudo y atribuyéndose a ansiedad relacionada con otros problemas. Fue valorado por Psiquiatría ante posible ansiedad e hiporexia, iniciando tratamiento. Posteriormente persistencia de la sintomatología y pérdida de 10 kg de peso e hiporexia, con aparición de disfagia a sólidos, con adecuada tolerancia a líquidos y medicación oral. Acude el 08/06/2021 al servicio de Urgencias de H. Reina Sofía acordándose ingreso para estudio. Permaneció a cargo del servicio de Medicina Interna hasta el 17/06/2021, realizándose las siguientes pruebas diagnósticas.
- Gastroscopia: Se introduce el endoscopio observándose desde 25 cm de la arcada dentaria, lesión excrecente con ulceración central, bordes engrosados y lo que impresiona de orificio fistulase adyacente, afectando dicha lesión a un 50-40% de la circunferencia, friable al roce y que no impide el paso del endoscopio, extendiéndose hasta 29 cm. Cardias situado a 32 cm sin lesiones. Resto de cámara gástrica normal. Píloro permeable. Duodeno con mucosa normal. Frasco 1 biopsia de esófago.
Diagnóstico: Neoformación esofágica. Fístula esofágica (...)
Tras el alta hospitalaria el paciente fue remitido a nuestro servicio para valoración de tratamiento.
Valoración y tratamiento en Oncología Médica HGU Morales Meseguer
El paciente fue valorado por primera vez en nuestra consulta el día 29/6/21. En el momento de la primera visita, imposibilidad de tolerancia a sólidos, con ingesta adecuada de líquidos y medicación; irregular control del dolor (EVA 3) con los opioides pautados; ansiedad intensa en relación con
diagnóstico. ECOG 1. Escala HADS: 7 puntos para ansiedad y 3 puntos para depresión.
En la EF: Eupneico en reposo. Buen estado general. Consciente y orientado en las 3 esferas. Normohidratado y normocoloreado. No palpo adenopatías periféricas. ACP: Rítmico sin soplos. MVC, sin ruidos sobreañadidos. ABD: Blando y depresible, con molestias generalizadas a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Dudosa hepatomegalia. RHA presentes. MMII: Sin edemas, ni signos de TVP. Pulsos pedios presentes y simétricos. Peso: 60.3 kg. Talla: 1.63 cm. Superficie corporal: 1.65 m. IMC: 22.7 kg/m2.
Se completa estudio con electrocardiograma, analítica completa y marcador tumoral (CA199: 3618). Se solicita estudio de PDL1, MSI y farmacogenética de fluoropirimidinas, así como consulta con Cardio-Oncología, interconsulta a la unidad de Nutrición del HGU Reina Sofía y vía central (PICC) para administración de tratamiento. Tras nueva visita con su familiar se realiza también interconsulta a Psicooncología para soporte y manejo emocional.
Tras resultados de farmacogenética (sin alelos de riesgo para 5FU, con homocigosis para UG1A1) y MSI (negativa, con expresión de MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2), y con el diagnóstico de adenocarcinoma metastásico (hepáticas, ganglionares, pulmonares y óseas) de tercio medio de esófago, se plantea tratamiento con quimioterapia con intención no curativa. En los días siguientes presenta deterioro del estado general (ECOG 2) y ánimo depresivo, con dudas sobre el tratamiento. Finalmente se inicia tratamiento de primera línea con esquema FOLFOX-trastuzumab (5FU 3000 mg/m2 en 48 horas + Oxaliplatino 85 mg/m2 + trastuzumab 6 mg/kg (8 mg/kg dosis inicio) el día 6/7/21 (sin trastuzumab ni infusor dado que estaba pendiente de resultados de HER2 y de PICC. Tras 5 ciclos de quimioterapia, con mejoría clínica inicial de la disfagia y el dolor, en el TAC de reevaluación 28/9/21) se identifica progresión tumoral con crecimiento de implantes tumorales pleurales derechos asociado a leve derrame pleural, aumento de tamaño de metástasis hepáticas, aumento de tamaño de una adenopatía paratraqueal derecha, disminución de tamaño de masa en tercio medio del esófago (subcarinal) y de las adenopatías periesofágicas y retroperitoneales conocidas y de los nódulos pulmonares, junto con metástasis óseas en 7ª costilla izquierda y 1a derecha (de nueva aparición). Se identifica también fractura de rama ilio e isquiopubiana derecha, de nueva aparición (probablemente desencadenada por caída nocturna del paciente).
Se inicia por tanto el día 29/9/21 tratamiento de segunda línea con Paclitaxel 80 mg 1m2 d1+8+15 horas + Ramucirumab 8 mg/kg bisemanal, cada 28 días. Se reciben también resultados de PD-L1 (CSP 1,5). Tras el primer ciclo, en la visita del 28/10/22 el paciente presentó aumento de la disfagia, con casi afagia, y sensación distérmica, junto con dolor intenso (EVA 6/10) a pesar de opioides a dosis altas, por lo que se indicó ingreso hospitalario, en el que se colocó gastrostomía endoscópica percutánea de alimentación. Posteriormente el paciente presentó síndrome emético que requirió nuevo ingreso hospitalario por intolerancia de alimentación a través de la PEG, sin evidenciar causa aguda intraabdominal en el TAC excepto por trombosis no oclusiva en arteria mesentérica superior. Ante empeoramiento clínico con ECOG 3 se solicita nuevo TAC de reevaluación (22/11/21), que muestra de nuevo progresión al tratamiento de segunda línea con crecimiento de la masa en tercio medio del esófago (subcarinal), que condiciona estenosis y dilatación del esófago proximal, crecimiento de adenopatías mediastínicas, hiliares y supraclavicular izquierda, crecimiento de implantes tumorales pleurales derechos con aumento del derrame pleural derecho, aparición de derrame pleural izquierdo, aumento de tamaño de metástasis hepáticas, aparición de moderada cantidad de ascitis, inespecífica, sin poder descartar carcinomatosis.
En la consulta del 1/12/21 se decide suspender tratamiento antineoplásico y se realiza derivación a equipos de atención domiciliaria paliativa.
EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS:
Tras la última consulta en Oncología, dos consultas en Urgencias (4/12/21 por traumatismo craneoencefálico con TC normal y necesidad de sutura nasal y en ceja derecha; 5/12/21 por secreción perigastrostomía). El paciente es atendido por ESAD y fallece en su domicilio el día 10/12/21 a causa de su enfermedad neoplásica.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Adenocarcinoma poco diferenciado de tercio medio de esófago, estadio IV (hepáticas, ganglionares, pulmonares y óseas). Quimioterapia paliativa (1ª y 2ª línea), sin respuesta al tratamiento. Exitus secundario a la neoplasia".
Ratifico su informe, aclarando que es muy improbable que el dolor retroesternal manifestado tuviese relación con el tumor finalmente diagnosticado, puesto que no aumentaba intensidad y no hay consultas posteriores por el motivo, destacando, además, que el cáncer de esófago no evoluciona en 2 años.
Se le pregunto si existiría alguna relación entre la sintomatología del primer trimestre de 2021 y la de mayo de 2019, incluso conociendo el resultado final, manifestando que desde su punto de vista no, que es muy improbable, porque el dolor desapareció, no volvió a aparecer, no había progresividad del dolor, no fue aumentando su intensidad. Destacando igualmente que no hay consultas posteriores por el mismo motivo. Poniendo de manifiesto también que el cáncer de esófago tampoco es un cáncer que evoluciones en dos años. En este punto aclaro que evoluciona en meses, imposible decir cuántos.
Aclaro igualmente que la sintomatología de marzo es una sintomatología abdominal; dijo también que las manifestaciones de enero y febrero son distintas a las que se refieren en marzo, y de hecho se habla de que no hay dolores similares anteriores, y son inespecíficas porque no están acompañadas de los síntomas habituales que tiene un cáncer de esófago que son disfagia, odinofagia, pérdida de peso. Añadiendo que pueden ser manifestaciones de un tumor, pero pueden ser manifestaciones de cien causas diversas.
Fue interrogado también en relación con la cuestión de cuando la sintomatología debió hacer sospechar, manifestando en este punto que, "Yo realmente viendo la historia cuando creo que sí que se debía haber sospechado es en la consulta de urgencias del 30 de abril. Ya aparece un dolor más persistente, porque es verdad que el dolor de marzo es un dolor agudo que no se refiere que hubiera llevado el paciente varias semanas con él. Mientras que en la consulta del 30 de abril sí que se habla de un dolor de dos semanas de evolución, que es persistente, y que se asocia a pérdida de peso, que es uno de los síntomas guía para sospecha una neoplasia."
Destacar que en este aspecto se pronuncia en similar sentido el Dr. Ángel Daniel, que pone de manifiesto que, en unas circunstancias ideales, a raíz de la asistencia el 30 de abril, probablemente a mediados de mayo podría habérsele hecho alguna prueba. Aclarando que tal y como terminó manifestándose la enfermedad en junio, estaría presente en mayo, abril y marzo.
También se manifestó en su declaración en relación con la cuestión relativa al estadio en que se encontraba el cáncer, en atención a la sintomatología de marzo, diciendo:" Los síntomas de enero y febrero, si estuvieron relacionados, que yo no puedo tener la seguridad que de eso sea así, si estuvieron relacionados con la enfermedad, sí que se localizan en la zona donde se asienta el tumor. El tumor está a 25 centímetros de la arcada superior, más o menos en el esófago medio, más o menos a esta altura [indica con el dedo la zona]. Se dice en el informe de urgencias que el dolor es mesogástrico. Pero desde luego un dolor mesogástrico, es decir, entorno al ombligo. Es decir, es otra localización. Viendo a posteriori el TAC que se había hecho en junio el paciente tenía metástasis ganglionares en la zona retroperitoneal y la zona del tronco celíaco. Entonces, si eso hubiese estado relacionado probablemente no tendría que ver con el tumor [señalando la zona del esófago] que estaba aquí sino con las metástasis que estaban aquí [señalando la zona del ombligo]. Si eso eran manifestaciones del tumor probablemente las de enero y febrero habrían sido, aunque inespecíficas, de un tumor en un estadio no podemos asegurarlo, quizá localizado, quizá. Pero, desde luego, un dolor mesogástrico normalmente no tiene que ver con un dolor esofágico. No hay forma de que el dolor que está aquí llegue aquí, sino que tendría que ver con una enfermedad metastásica, y por tanto ya en una situación de no curabilidad. La presencia de ganglios en el tronco celiaco ya te sitúa la enfermedad en un estadio no curable."
NOVENO.- Siguiendo con los informes, aludiremos al de Criteria, realizado a instancia de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, realizado por el Dr. D. Ángel Daniel, Especialista en Oncología Médica, el que destacamos una serie de aspectos, a saber:
"4. Consideraciones Médicas.
Globalmente, el carcinoma de esófago representa la séptima causa de cáncer y ocupa la sexta posición de causas de muerte por cáncer. La histología los clasifica como tumor epidermoide o adenocarcinoma, con diferentes patologías, localización tumoral y pronóstico. El hábito del tabaco representa un riesgo moderado para el adenocarcinoma pero no varía, de forma sustancial, en el tiempo aún con el cese del uso del tabaco.
Aproximadamente, el 6-10% de los pacientes con cáncer de esófago son asintomáticos en el momento del diagnóstico. El síntoma cardinal de la presencia de un cáncer de esófago es la disfagia, dificultad para tragar, especialmente en pacientes con enfermedad avanzada, asociado a pérdida de peso. Es común la presencia de sangrado digestivo que puede originar la presencia de anemia por deficiencia de hierro. Hasta 20% de pacientes experimentan odinofagia, dolor a la deglución. Los síntomas precoces son totalmente inespecíficos.
La clasificación por estadios representa el principal factor de influencia en el pronóstico de la enfermedad y la decisión de tratamiento.
Aunque la sobreexpresión de la proteína HER2 está implicada en el desarrollo del cáncer de esófago, su significado pronóstico, a diferencia del cáncer de mama, sigue sin aclararse.
El tratamiento sistémico para enfermedad avanzada o metastásica es paliativo, puede mejorar la supervivencia y calidad de vida. Aunque el pronóstico de la enfermedad, en estas fases, sigue siendo muy pobre. Un estudio de valoración del esquema FOLFOX, realizado por el German Study Group, comparado con el esquema FLP, alcanza supervivencia media de 10 meses, en el grupo de tratamiento con FOLFOX.
5. Consideraciones sobre el caso que nos ocupa:
Se trata de un paciente, de 69 años en el momento del diagnóstico, de un cáncer de esófago diseminado, en el que, según se desprende de los datos analizados, ha habido una forma de presentación de la enfermedad atípica. Habitualmente, ante la presencia de un carcinoma de esófago la manifestación inicial es la presencia de algún tipo de dificultad a la ingesta, disfagia, inicialmente para sólidos y progresivamente, a líquidos. En el caso analizado existen estas manifestaciones, junto con la pérdida de peso, de una forma tardía en el proceso de la enfermedad. A esta circunstancia se añade la posibilidad de un proceso de diseminación precoz de la enfermedad, con afectación a nivel pulmonar, hepático y óseo.
La reclamación establece que ha habido múltiples visitas a urgencias y MAP, pero que han sido debidas a dolores torácicos, erráticos, justificando su derivación a cardiología, y un cuadro de ansiedad valorado, asimismo, por los especialistas de Salud Mental.
No hay datos consistentes que permitan establecer, como se afirma, que el retraso diagnóstico podría ser de 6 meses. Parece evidente que, en todo caso, es a partir del mes de marzo, 3 meses antes del diagnóstico de la enfermedad, cuando empiezan a aparecer algunas manifestaciones de problemas digestivos y, estos, de manera bastante inespecífica. Una vez recogidas las manifestaciones clínicas, específicamente la pérdida de peso, el paciente es remitido para estudio. En cualquier caso, un diagnóstico establecido en los tres meses previos, dada la naturaleza del proceso, no parece que hubiera supuesto diferencias en cuanto al pronóstico de la enfermedad, no existiendo pérdida de oportunidad".
A su vez, se concluye en el informe lo siguiente:
"1. El síntoma más habitual y de alerta ante la presencia de un cáncer de esófago, la disfagia, no se ha presentado hasta fases avanzadas de la enfermedad.
2. Toda la sintomatología de la enfermedad se ha manifestado de forma inespecífica, fundamentalmente por dolores torácicos, sugestivos de enfermedad cardiovascular, que propició la realización de estudio cardiológico.
3. La falta de especificidad de las manifestaciones clínicas justificó la valoración, por trastorno adaptativo, por el Centro de Salud Mental.
4. Diversos especialistas, su MAP, Cardiólogo, médicos de Urgencias, profesionales del Centro de Salud Mental, no han encontrado signos de alerta para un posible diagnóstico precoz del cáncer de esófago.
5. De los datos analizados se puede desprender que las manifestaciones clínicas más evidentes de patología digestiva se habrían iniciado, en todo caso, unos 3 meses previos al diagnóstico definitivo.
6. Los hallazgos de enfermedad diseminada, como la encontrada, nos hablan de un proceso especialmente tendente a la diseminación precoz.
7. Desde mi punto de vista, a la vista de los datos, no se desprende ninguna actitud negligente o de mala práctica en los responsables involucrados".
Con la contestación a la demanda la aseguradora acompaño una ampliación de dicho informe, cuyas conclusiones son las siguientes:
"1. De los datos clínicos analizados no se puede mantener la hipótesis de una evolución de 2 años para un cáncer de esófago sintomático y, aleatoriamente, basar en al menos 6 meses el retraso diagnóstico de la enfermedad.
2. Las actuaciones médicas se han basado en la presencia de datos clínicos, que han sido muy variados en las diferentes asistencias realizadas, y perfectamente justificadas.
3. La forma de presentación de este carcinoma de esófago ha sido totalmente atípica, sin la presencia de los signos clínicos habituales de un proceso de esta naturaleza, lo que justifica las decisiones tomadas por los diferentes responsables de su atención sanitaria.
4. No existen datos, desde mi punto de vista, de ejercicio de mala práctica asistencial."
Ratificó su informe a presencia judicial, precisando que 2 años de evolución para una manifestación clínica para cualquier tipo de tumor, es demasiado tiempo para pensar que ahí estuviera ya el tumor presente (en 2019, asistencia del MAP), de una forma significativa.
También puso de manifiesto que en las asistencias de febrero y marzo de 2021, no era posible sospechar de un cáncer, concretando que eran molestias difusas que no tenían continuidad en el tiempo y que se manifestaban de una forma totalmente atípica. Igualmente explico que el mesogastrio es la zona media de la zona umbilical del abdomen, que no tiene nada que ver con el tercio medio del del tórax, que es donde se asienta la lesión descrita posteriormente.
Manifestó en cuanto a la asistencia incluso que, ni analizándolo de forma retrospectiva, se puede afirmar que en el mes de abril hubiera signos de un cáncer de esófago. Lo que había signos era, en todo caso, de un cuadro constitucional acompañado de molestias abdominales que podrían corresponderse con estómago, con intestino grueso, intestino delgado ...que claro, un cáncer de esófago desde luego que presente manifestaciones a nivel de la parte inferior abdominal no tiene, no se compadece en absoluto.
Durante su declaración se le preguntó si la sintomatología que fue presentando este paciente en enero, en febrero, en marzo, debería haber hecho haber hecho sospechar de una neoplasia, y lo que manifestó en este punto fue que, desde su punto de vista, como oncólogo, no. Afirmando que se actuó en la forma que se actuó remitiendo al cardiólogo para descartar patología cardiovascular. En cuanto al tema del dolor de espalda, que a veces origina problemas de dolores torácicos de este tipo, dice que por eso le hicieron una resonancia de columna.
Por otro lado, dijo también que es a partir del mes de marzo, 3 meses antes del diagnóstico de la enfermedad, cuando empiezan a aparecer algunas manifestaciones de problemas digestivos y, estos, de manera bastante inespecífica. Y que, una vez recogidas las manifestaciones clínicas, específicamente la pérdida de peso, el paciente es remitido para estudio. Además aclaró que, en cualquier caso, un diagnóstico establecido en los 3 meses previos, dada la naturaleza del proceso, no parece que hubiera supuesto diferencias en cuanto al pronóstico de la enfermedad, no existiendo pérdida de oportunidad.
De hecho, cuando se le pregunto que, si se hubiese diagnosticado en marzo, hubiese habido alguna diferencia, alguna perdida de oportunidad, manifestó que, dadas las manifestaciones clínicas de la enfermedad con una diseminación precoz, en marzo, desde luego, y conociendo la historia natural de los tumores sólidos, ya hubiera habido esa diseminación.
Sobre la sintomatología y el cáncer de esófago, manifestó que la clínica del mismo es la dificultad para tragar (disfagia) o dolor al tragar (odinofagia). Indicando que lo que manifestaba el paciente en sus asistencias a su MAP o a Urgencias eran manifestaciones atípicas de la enfermedad. También dijo que fueron razonables las decisiones que se tomaron, que dada la forma de presentación de la patología y según las manifestaciones del paciente fue razonable la derivación a cardiología, a la traumatología para la RMN por los problemas de espalda y luego a Salud Mental por los problemas que refería el paciente.
DÉCIMO.- La parte recurrente aportó con la demanda un informe pericial realizado por la Dra. Adela, médico especialista en Oncología Médica.
En dicho informe recoge las fuentes del informe, un resumen de los hechos, unas consideraciones oncológicas al respecto de la evolución del paciente, en las que alude a la primera visita al MAP el día 5 de mayo de 2019 y sucesivas visitas, recogiendo a continuación que, "...aunque inicialmente (primera consulta en mayo/19) el paciente presentaba unos síntomas inespecíficos (dolor abdominal), que podrían corresponder a múltiples etiología, es la persistencia de los mismos y la mala evolución a lo largo del tiempo lo que debería haber llevado a la realización de pruebas más específicas (como una EDA) para descartar malignidad.
Desde enero/21 el paciente acude hasta en 7 ocasiones a su Centro de Salud o a Urgencias del hospital con la misma sintomatología, sin que se llegue al diagnóstico de tumor avanzado hasta junio/21. Ya en abril/21 el paciente presentaba síntomas de riesgo, como una llamativa pérdida de peso."
Las conclusiones a las que llega son las siguientes, a saber:
"- Existió un retraso de al menos, 6 meses, en el diagnóstico del tumor, lo que conllevó una pérdida de oportunidad para el paciente, puesto que en el caso de que el tumor se hubiera diagnosticado en un estadio más precoz, el pronóstico podría haber sido mejor.
- Una vez obtenido el diagnóstico, los tratamientos oncológicos administrados fueron correctos y se ajustan a Lex Artis."
Dicha profesional declaro a presencia judicial, ratificando su informe. Además, en su declaración puso de manifiesto que en febrero habría sintomatología justificativa de un obrar médico distinto. Preguntada por esta ponente para que manifestara en qué momento concreto, según su criterio, debió derivarse a Digestivo para la realización de pruebas, manifestó que ella probablemente lo habría derivado en febrero, si bien añadió que, "sobre todo, seguro y con toda certeza en abril que es cuando se habla ya de pérdida de peso en 15 días."
Dijo igualmente la doctora que, "debía haberse sospechado del diagnóstico de malignidad ante la presencia de síntomas de alarma distintos a la disfagia, el paciente ya no puede tragar por que la masa esofágica es muy grande, no debemos esperar a la disfagia para sospechar un cáncer, ya la pérdida de peso y el dolor esofágico reiterado, el dolor epigástrico reiterado, debería haber hecho no sospechar un cáncer de esófago sino debería haber obligado la realización de pruebas para descartar malignidad."
También manifestó que no es posible asegurar que con 3 meses de antelación el diagnostico hubiera sido el mismo.
En contra, los doctores Anibal y Ángel Daniel, señalan que, retrospectivamente, cuando se historia al paciente y al tratar de encajar todas las piezas de las dolencias de D. Genaro venía padeciendo, la sintomatología de marzo sólo puede ser significativa de que el cáncer, en ese momento, estaba ya es estadio metastásico. Ello concuerda con que a mediados del mes siguiente (abril), según refiere el paciente el día 30, empieza a perder peso de manera significativa, es decir el tumor se había desarrollado ya distalmente, o lo que es lo mismo, el pronóstico a esa fecha era muy pobre.
UNDÉCIMO.- También aporto la actora un informe pericial de valoración del daño corporal, realizado por el Dr. Jose Enrique, especialista en valoración del daño corporal.
En este informe se recoge el objeto del mismo, sus fuentes, la historia clínica de la enfermedad actual, unas consideraciones médico- legales, y en sus conclusiones recoge lo siguiente:
" * La valoración del daño corporal se ha realizado buscando la indemnización por causa de muerte prevista por del Baremo de Tráfico, a falta de un baremo específico para este tipo de siniestros: mala praxis médica por deficiencias en el diagnóstico de cáncer de esófago
* Se ha buscado un doble criterio de indemnización: por pérdida de calidad de vida y por pérdida de oportunidad
* Los días de pérdida de calidad de vida buscan una compensación al año aproximado de sufrimiento del enfermo, físico y psicológico, descuidado en la atención de sus proveedores médicos
* La estimación de los días se ha hecho con un criterio bastante restrictivo, ya que probablemente la sintomatología es anterior al 23.01.2021, que es la fecha de referencia de la reclamación, y que se ha utilizado por tener documentada una consulta urgente por dolores ese día, el inicio de 7 consultas de todo tipo en las que no se le prestó la atención debida
* La pérdida de oportunidad es del 47% de la indemnización por causa de muerte y es la esperanza de supervivencia de un cáncer de esófago cuando es diagnosticado con prontitud y extirpado quirúrgicamente."
En cuanto a la valoración, la cifra en un total de 92.185,84 euros, que desglosa del siguiente modo:
A.- Perdida de calidad de vida
-Días de perjuicio personal grave 183 x 82,28 15.057,24 euros
-Días de perjuicio personal moderado 140 x 57,04 8.036 euros
B.- Perdida de oportunidad
47% de indemnización por causa de muerte a los 69 años se aplica baremo de trafico
47% DE 76.790,72 (36.091,64) euros a favor del cónyuge viudo, mas 47% DE 1.097,01 (515,59) euros por cada año de convivencia que pase de 15 (39 años) 36.091,64 + 24x 515,59: 48.465,80 euros
47% de 21.940,21 (10.311,90) euros a favor de cada hijo del difunto que tenga más de 30 años. 2 hijos: 20.623,80 euros.
DUODECIMO.- La Administración demandad aporto con la contestación informe médico realizado por el Dr. Raúl, médico de Urgencias del HGURS, se refiere a la asistencia prestada por dicho facultativo el día 30 de abril de 2021, en el que se pone de manifiesto lo siguiente, a saber:
"1º) El motivo principal de consulta es dolor abdominal.
Se trata de un dolor que según la historia clínica el paciente relata a nivel de mesogastrio e hipogastrio de 15 días de evolución, que alivia con analgésicos habituales y que se acompaña de cuadro de hábito intestinal alternante (estreñimiento y diarrea).
Como síntoma acompañante el paciente describe pérdida de peso de 6 Kg en 15 días según consta en la historia clínica.
Además, el paciente se encuentra en proceso de estudio patología de columna refiriendo tener cita para RMN de columna el 7/5/21, y por otro lado ha tenido problemas de ansiedad siendo valorado el CSM, el día 9/4/21 se le indicó que continuase tratamiento con Zarelis Retard (prescrito por su médico de atención primaria), fármaco que se retiró a los 15 días (6 días antes de la consulta en Urgencias) por molestias abdominales.
2º) La exploración física del paciente no muestra hallazgos patológicos.
3º) Se practican las siguientes exploraciones complementarias:
- Radiografía de tórax y abdomen, columna dorsal y columna lumbar, hallando heces en "miga de pan" en colon derecho, osteofitos anteriores y laterales en radiografía de columna dorsal y espondilolistesis L4-L5 < 25%.
- Analítica de sangre con hematimetría, bioquímica básica con perfil hepático y análisis de coagulación que solo muestra mínima elevación de la enzima GGT.
4º) En base a los antecedentes, exploración física y resultados de exploraciones complementarias se establecen los siguientes diagnósticos:
a) Dolor abdominal inespecífico debido a una exploración física normal, sin síntomas de alarma digestivos, con analítica dentro de la normalidad salvo discreta elevación de GGT que es inespecífica ya que el resto de la bioquímica hepática es normal (una de las causas de elevación puede ser la ingesta de paracetamol que es uno de los componentes de Diliban, fármaco que el paciente usa para el alivio de su dolor, según consta en la historia clínica). Esta normalidad en las exploraciones complementarias solicitadas desde el punto de vista del estudio del dolor abdominal hace que no se indique ninguna actuación mayor, en ese momento, para el estudio de la pérdida de peso referida por el paciente, aunque tal y como consta en el informe de alta se le indica revisión por su médico correspondiente y observación domiciliaria por parte del paciente y la familia, de empeorar los síntomas se le insta a que busque atención médica.
b) Probable trastorno por ansiedad en base a la valoración previa por Centro de Salud Mental relatada por el paciente.
c) Espondiloartosis debido a la patología previa de columna relatada por el paciente, todavía en estudio, y en base a las exploraciones radiológicas solicitadas en Urgencias.
5º) En base a los diagnósticos establecidos se pauta tratamiento con antiinflamatorios y ansiolíticos al paciente con las recomendaciones expresadas anteriormente en caso de empeoramiento de síntomas.
6º) Dado el diagnostico final del paciente debemos aclarar:
a) El paciente es derivado de nuevo a Urgencias el 8/6/21 (39 días tras la atención prestada por mí en urgencias) tras consulta con su médico en la que consta que mantiene dolor abdominal, nauseas con la ingesta de alimentos y síndrome constitucional. Ante la persistencia de los síntomas es ingresado en Medicina Interna donde se le realiza TAC toraco abdominal el 14/6/21 donde se diagnostica la patología esofágica del paciente.
b) En el momento de mi atención el 30/4/21 el paciente solo relataba pérdida de peso como componente de un posible síndrome constitucional (no manifestaba astenia, ni anorexia) y ante los resultados de analítica practicados en urgencias no se encuentran datos de alarma que justificasen un ingreso en ese momento, siendo remitido para revisión por su médico de atención primaria. Estos otros síntomas de síndrome constitucional sí que constan en el informe de ingreso desde urgencias del día 8/6/21.
c) En el momento de la consulta el 30/4/21 el paciente no relataba disfagia que es el síntoma inicial principal del cáncer de esófago (diagnostico final del paciente) en el momento del diagnóstico. Se trata de una disfagia progresiva, que suele ser de tipo mecánico, rápidamente progresiva y lógica, inicialmente para los sólidos y posteriormente también para los líquidos.
d) Los tumores de esófago producen inicialmente escasas manifestaciones clínicas, aunque es frecuente el antecedente de sintomatología relacionada con la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Por ese motivo, la enfermedad suele diagnosticarse en etapas avanzadas, con la salvedad de pacientes asintomáticos con esófago de Barret en los que se diagnostica un adenocarcinoma precoz de forma fortuita en el programa de cribado.
7º) En conclusión, durante mi asistencia el día 30/4/21 D. Elias fue atendido de forma correcta, diagnosticado de forma congruente a la anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias realizadas, y derivado al nivel asistencial adecuado."
DECIMOTERCERO.- La aseguradora también aporto un informe pericial de valoración del daño con su contestación a la demanda, realizado por la Dra. Begoña y la Dra. Celestina.
En dicho informe se recoge el objeto del mismo, la documentación analizada, un resumen con los antecedentes y la atención clínica objeto de la demanda, la valoración y unas conclusiones.
Dichas conclusiones son las siguientes:
"1. Los familiares de D. Elias demandan al Servicio Murciano de Salud por los daños y perjuicios ocasionados por la Administración sanitaria, por supuesta vulneración del lex artis en relación con el diagnóstico de un cáncer de esófago que finalmente culminó con el fallecimiento del paciente.
2. Cuantifican el daño en 92.185.84 €. No se especifica, pero realizan la cuantificación en base a la actualización del baremo 2022.
3. Existe un error en el cálculo de los días moderados que aportan ya que el resultado de multiplicar 140 x 57,04 es 7.985,6 y no 8.036.
4. En caso de que se determine que debe indemnizarse la pérdida temporal de calidad de vida, debemos manifestar que no estamos de acuerdo con el Dr. Jose Enrique respecto al período indemnizable. Una vez realizada de forma subsidiaria nuestra valoración:
4.1. 137 días moderados x 54,78 € = 7.504,86€
4.2. 43 días graves x 79,02 € = 3.397,86€
5. El artículo 62 establece quienes son los perjudicados por causa de muerte. En este caso, se consideran perjudicados la esposa y los dos hijos.
6. La indemnización básica varía en función de que los hijos sean menores o mayores de 30 años. Así a los dos hijos les corresponde 21.070,95 € a cada uno.
7. La indemnización por fallecimiento del cónyuge asciende a 99.033,53 €.
7.1. El perjuicio particular del cónyuge viudo hasta 15 años de convivencia, si la víctima tenía desde 67 a 80 años asciende a 73.748,33 €
7.2. El baremo contempla una cuantía adicional (1.053,55 €) por cada año o fracción de duración de matrimonio con independencia de la edad de la víctima por lo que tomamos 4. La cuantía asciende a 25.285,2€
8. Para realizar el análisis de la limitación de la supervivencia por el cáncer de esófago asumimos la teoría de los demandantes en la que no se diagnosticó el tumor adecuadamente, lo que en hipótesis ocasionaría al paciente un retraso en el tratamiento privándole de unas expectativas de supervivencia mejores.
8.1. Coincidimos en la valoración de la supervivencia del cáncer de esófago a 5 años que hace el Dr. Jose Enrique, estableciéndola en un 47% en base a datos de la American Cancer Society.
8.2. Es biológicamente poco probable que un cáncer de esófago que en junio presentaba metástasis hepáticas óseas, ganglionares y pulmonares, 6 meses antes se encontrase en un estadio localizado. En el mejor de los escenarios tendría afectación regional con adenopatías positivas
(supervivencia a 5años del 28%).
8.3. Como es científicamente imposible demostrarlo, sólo podemos afirmar que la limitación de la esperanza de vida de D Genaro estaba entre el 28 y el 47%."
Finalmente recoge la cuantificación que considera aplicable.
DECIMOCUARTO.- Después de todo lo expuesto, la Sala llega a la conclusión de que no se puede acoger la tesis de la actora de que hubo un retraso en el diagnostico de 6 meses, y ello en atención a todos los informes médicos que hemos ido recogiendo con anterioridad.
Así, solo se puede situar la posibilidad de un diagnóstico a partir del día 30 de abril, que es cuando ya se refiere un dolor de 2 semanas de evolución, persistente, y que además se asocia a pérdida de peso, que si es uno de los síntomas para sospechar de neoplasia. Pero, ello no era razonablemente posible con anterioridad, al tratarse de unos síntomas muy inespecíficos. Por tanto, esa fecha sería el momento a partir del cual se debería haber sospechado de la enfermedad. De hecho, en este punto, el propio Consejo Jurídico habla de 39 días, es decir, unas 5 semanas y media. Y ello en atención a que la anotación de que el paciente había experimentado aquella pérdida de peso se efectuó el 30 de abril de 2021 y el diagnóstico del tumor se realizó el 8 de junio siguiente. Por ello, podemos situar ese retraso diagnostico en ese tiempo.
Ahora bien, lo cierto es que sería muy difícil poder concretar como habría influido en la evolución de la enfermedad la no existencia de ese retraso. Pero, eso no impide la apreciación, reconocida de que si hubo retraso, lo que implicaría una cierta perdida de oportunidad, aunque, dadas las circunstancias, seria mínima. Por ello, en orden a su valoración, la Sala la sitúa en la cantidad de un 10%, de lo que se reclama, aproximadamente.
Quedando por tanto reconocida a la viuda, la suma de 5.400 euros y a cada uno de los hijos, la de 2.000 euros.
Solo añadir que, en cuanto a la alegación de la aseguradora de falta de cobertura, es una cuestión entre ella y su asegurada.
DECIMOQUINTO.- No procede la condena en costas dada la estimación parcial de la pretensión (139.1 LJCA).
En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,
