Sentencia Contencioso-Administrativo 13/2026 Tribunal Superior de Justicia de Murcia . Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 94/2023 de 29 de enero del 2026

PRIMERO.- Se alega en el escrito de demanda que Doña Modesta ingresó en el Hospital DIRECCION000 el día NUM001 de 2013 a las 12:04 horas, con una gestación de 37 semanas y 4 días por referir contracciones. El embarazo cursó sin complicaciones, salvo dudosa HTA (presión arterial alta), estando a término.

En el momento del ingreso según los datos obrantes en la historia clínica de la paciente, consta que: - Tras ser diagnosticada de "período activo del parto" pasa a dilatación para ser estimulado el parto.

- Datos intraparto: rotura de bolsa el día NUM001 de 2013 a las 12:30 horas, finalización del parto el NUM001 a las 20:58 horas con la aplicación de espátulas con 3 tracciones sincrónicas con la contracción.

- Recién nacida: mujer de 2.860 gramos de peso, con test de Apgar 9/10/10, que nace en posición occípito posterior pura, fue revisada por pediatra de guardia, que diagnóstico el nacimiento de una mujer sana.

- Se realizó episiotomía medio lateral derecha que fue suturada sin complicaciones.

- Alumbramiento espontáneo.

Tras el parto Doña Modesta presentó un episodio de atonía uterina que no respondió a medidas conservadoras, por lo que hubo de efectuarse una revisión quirúrgica, entrando a quirófano a las 23 horas y saliendo del mismo a las 23.45 horas del día del parto. Durante la misma se realizó un legrado, suturando un pequeño desgarro en la comisura cervical izquierda, se dejó un balón de Bakri intrauterino y un taponamiento vaginal. Se le transfundió un concentrado de hematíes, plaquetas y plasma fresco.

Cuando la paciente estaba en reanimación a las 02.00 horas del día 6 de julio, fue alertado el Servicio de Anestesia por sangrado, se dio aviso al ginecólogo, que hizo la siguiente valoración: "Episodio de sangrado. Se extraen abundantes coágulos. Drenaje por bolsa balón escaso. Útero atónico. Se realiza masaje uterino durante una hora. Se administran 3 comprimidos de Cytotec. Se aumenta la perfusión de oxitocina. En total: se transfunden 5 UI de concentrado de hematíes + 2 unidades internacionales de plasma. Con paciente estable y sangrado escaso se decide embolización".

Por tanto, a las 02:00 horas del día 6 de julio, y como consecuencia de la persistencia del sangrado el Servicio de Ginecología y Anestesia consensuan que se realice una embolización de ambas arterias uterinas por Radiología Intervencionista.

Tras la embolización, la paciente pasa a Reanimación, evolucionando favorablemente y es dada de alta el 7 de julio de 2013 a las 19:00 horas, tras retirar el balón de Bakri y el taponamiento vaginal, una vez confirmada la ausencia de sangrado activo. Al alta presentaba anemia moderada grave con estudio de coagulación normal. Se le pautó antibioterapia por vía intravenosa.

El día 13 de julio de 2013, acude a las 19:29 horas a Urgencias del DIRECCION000 por referir fiebre sin detectar patología en la exploración practicada, siendo diagnosticada de infección urinaria, pautándole tratamiento antibiótico, con Augmentine. El día 17 de julio de 2013, a las 21.21 minutos ingresa por sospecha de endometritis puerperal manifestado clínicamente por fiebre y con estudio ecográfico compatible, se repite la ecografía el 18 de julio. Ese mismo día se realiza un legrado obteniéndose restos necróticos malolientes, pautándole tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro, que exigió ser modificado por el servicio de enfermedades infecciosas ante la persistencia de febrícula, tiritona diaria y loquios malolientes, obteniendo buena respuesta clínica, analítica y ecográfica. El estudio se repitió los días 24 y 25 de julio de 2013, persistiendo los signos ecográficos de endometritis puerperal.

El día 22 de julio de 2023 se realizó TAC sospechándose una fístula entre el cuello o la vagina y la vejiga urinaria, el 27 de julio se hace prueba de azul de metileno que parece confirmar la existencia de una fístula vesico-vaginal, por lo que el 29 de julio de 2013 se realizó una citoscopia en la que se detectaron dos zonas necróticas, dado que la paciente perdía orina por la vagina, se le colocó una sonda vesical permanente.

El día 3 de agosto de 2013 expulsa espontáneamente material por la vagina que se estudia anatomo- patológicamente, en el que no se identifica la presencia de vellosidades coriales ni embrión, que por una de sus caras está en relación con inflamación aguda. El día 8 de agosto de 2013, previamente al alta se realiza una ecografía en la que se diagnostica endometritis puerperal.

En el momento del alta, el 9 de agosto de 2013, se le cita para cistografía y revisión por Urología el día 21 de agosto, y en Ginecología el día 3 de septiembre. El 13 de agosto de 2013, se realiza la cistografía que confirma la fístula vesicovaginal.

Debido a la emisión de posos por la sonda, orina maloliente e incontinencia urinaria debiendo utilizar dos pañales al día, con frecuentes espasmos vesicales con dolor y emisión de orina perisonda, es revisada en Urología del 21 de agosto de 2013, a la exploración se palpa claramente orificio en cara anterior de fondo vaginal de aproximadamente 1 cm de tamaño.

El día 3 de septiembre se le realiza una ecografía ginecológica en la que se detecta formación polipoidea intracavitaria de 16x10 mm y sospecha de trayecto fistuloso doble.

Se indica nueva cistografía para ver la evolución de la fistula el 19 de septiembre, que no se llega a practicar.

El 24 de septiembre es revisada por Urología que decide corrección quirúrgica de la fistula y pauta tratamiento con "Fosfomicina" por infección urinaria.

La paciente es sometida a revisión ginecológica el día 7 de octubre de 2013, clínicamente persiste amenorrea puerperal, y el estudio ecográfico describe un posible "Síndrome de Ashermann", y la fistula vésico-vaginal de 4,1 x 10,2 mm, que está pendiente de corregirse quirúrgicamente por Urología. Ese mismo día acude a Urgencias por referir sintomatología urinaria sin fiebre, tras el estudio correspondiente es dada de alta con el diagnóstico de infección del tracto urinario y espasmos vesicales, mejorando tras el lavado del sondaje, se le pauta fosfomicina, aconsejándole abundante hidratación y control de urocultivo.

El día 26 de octubre se intenta realizar la histeroscopia sin poder acceder a la cavidad. Durante la vaginoscopia previa se confirma la existencia de la fístula vesico-vaginal, a través de la cual se ve la sonda vesical.

El día 17 de noviembre de 2013 acude a Urgencias por salida de la sonda, el 18 de noviembre se realiza ecografía urológica pautándose tratamiento antibiótico por infección urinaria y aconsejándole control por médico de cabecera. El 22 de noviembre tiene que acudir de nuevo a urgencias por dolor en el hipogastrio, siendo atribuido el mismo, tras estudio, a dolor por la sonda.

El día 5 de diciembre de 2013, la paciente acude a Urgencias tras colocarle un catéter doble J dado que el izquierdo parece estar algo descendido, siendo retirado.

El día 16 de diciembre de 2013, la paciente es intervenida de corrección de la fístula vesico vaginal por vía vaginal, con profilaxis antibiótica tras la firma del correspondiente consentimiento informado. Durante la cirugía se informa de la presencia de un orificio fistuloso de gran tamaño. Se refiere en el estudio preoperatorio que está en tratamiento con Escitalopram y Rivotril. Es dada de alta el 20 de diciembre de 2013.

Durante el post-operatorio precisa retirada del catéter doble J derecho siendo alta el 20 de diciembre de 2013, sin pérdida miccional. A los dos días del alta presenta pérdida de orina de nuevo, en menor cantidad que antes de la intervención. Acude a Urgencias el 24 de diciembre de 2013 por molestias urológicas, siendo dada de alta, tras descartar infección urinaria activa y que la sonda está normoposicionada y estéril.

Doña Modesta es revisada en Ginecología el día 7 de enero de 2014 que confirma durante la revisión la pérdida de orina, el estudio ecográfico ginecológico es normal. La paciente refiere dolor perineal al defecar. El 8 de enero de 2014 es revisada por Urología, que solicita eco renal y vesical por dolor lumbar para descartar hidronefrosis, el 13 de enero, tras la ecografía abdominal se descarta la hidronefrosis. El 28 de enero de 2014 se realiza ecografía urológica, acudiendo a Urgencias por dolor en hipogastrio y ambas fosas renales con hematuria ocasional, disuria y mal olor urinario. La emisión de orina por vagina es progresivamente creciente.

Los días 21 y 26 de febrero de 2014 es revisada por Ginecología, siendo planificada para histerectomía, firma el correspondiente consentimiento informado para liberar las adherencias y resolución de fístula si precisara.

Posteriormente, fue intervenida el día 31 de marzo de 2014 de fistulorrafia por vía abdominal siendo alta el 3 de abril de 2014, portadora de sonda vesical.

Acudió a Urgencias el 19 de abril de 2014 para valoración de la fístula vesico-vaginal, detectándose pequeño débito por vagina, que se confirma con azul metileno, recomendándose mantener la sonda vesical 15 días más.

En la cistografía de control de mayo de 2014 no parecía haber evidencia de fístula, aunque se describe un reflujo vesico- uretral grado IV. Tras la cistografía presentó una sepsis de origen urinario que precisó ingreso desde el día 25 de mayo al 2 de junio de 2014. Durante el ingreso, concretamente el 26 de mayo, se realiza una ecografía ginecológica que informa como compatible con el síndrome de Ashermann y una fístula vesico-vaginal, con ecografía abdominal compatible con la normalidad.

Clínicamente en la revisión realizada el 17 de septiembre de 2014 se indica que la paciente refiere pérdidas de orina importantes, precisando 2 compresas al día, y pañal durante la noche, está en tratamiento con detrusitol sin mejoría.

Se solicita nuevo estudio urológico.

Acude a consulta de Ginecología el 9 de enero de 2015 confirmando la salida de orina por vagina, se realiza estudio ecográfico que es normal, se cita en 6 meses. A la vista de los resultados solicitados, fue reintervenida el 12 de mayo de 2015 con interposición de colgajo vaginal, siendo dada de alta el día 15 de mayo de 2015 con sonda vesical. Se colocan catéteres doble J. Reaparece la emisión de orina por la vagina a partir del 23 de mayo de 2015, por lo que acude a Urgencias el día 25 de mayo siendo remitida a consultas de pruebas especiales de Urología, en las que se realiza cistografía, estudio urodinámico y uretroscopia, siendo diagnosticada de recidiva de fístula vesico-vaginal.

En la consulta de Ginecología el día 6 de noviembre de 2015, se indica que la paciente está en lista de espera para nueva intervención quirúrgica.

Ante la recidiva de la fístula vesico-vaginal es intervenida por cuarta vez el 17 de noviembre de 2015, localizando en el trígono un orificio fistuloso de 35 mm. Es dada de alta el 24 de noviembre con sonda vesical permanente y catéter doble J, tratamiento analgésico, y anti-colinérgicos.

Se retira la sonda vesical el 18 de diciembre de 2015, tras comprobarse en la cistografía ausencia de fuga urinaria pautándose tratamiento con antibiótico. Al día siguiente acude a Urgencias por presentar fiebre de incluso 38º y síndrome miccional, a la exploración no existe evidencia de fístula vesico vaginal, tras la valoración clínica y analítica se pauta tratamiento y analgesia evolucionando favorablemente, por lo que se da de alta con el diagnóstico de fiebre tras manipulación urológica con antibiótico, reposo e hidratación abundante. Es valorada por Urología el 21 de octubre de 2016 informando de fístula por lo que se programa reintervención.

Finalmente, el 14 de marzo de 2017, es intervenida de histerectomía total y doble, con extirpación del útero y ambas trompas, respetando los ovarios, y fistulorrafía. Se describen los siguientes hallazgos quirúrgicos: síndrome adherencial de asas intestinales a peritoneo parietal; epiplón adherido a peritoneo parietal. útero de tamaño de 7 cms aproximadamente, fuertemente adherido a cara posterior vesical; fístula vesico-vaginal de aprox. 1 cm. el protocolo quirúrgico concluye: histerectomia total + doble salpinguectomia sin odoforectomia; fisutolorrafía; laprotomia media; diagnóstico quirúrgico: fístula vesico vaginal.

Posteriormente, fue revisada en la consulta de Ginecología el 13 de enero de 2022 por pseudoquiste peritoneal ecográficamente en progresivo crecimiento por lo que se solicitó MT y RMN.

El 7 de febrero de 2022 es vista en la consulta de Urología por dolor pélvico de 6 meses de evolución con brotes cada 2-3 semanas, siendo diagnosticada de pseudoquiste peritoneal y sin detectar orificio fistuloso en la RMN de 29 de enero de 2022. Se realiza punción del pseudoquiste peritoneal extrayendo 350 cc de líquido ambarino que se envía al Servicio de Anatomía Patológica cuyo resultado no se remite. Se intenta esclerosis del pseudoquiste que no se puede realizar por intolerancia de la paciente. Se deja bolsa abierta hasta el 14 de febrero introduciendo cantidades decrecientes de Betadine los días 8 y 9 de febrero de 2022.

Se realiza revisión del pseudoquiste en consulta de Ginecología, con ecografía los días 7 de marzo de 2022 y 3 de noviembre de 2022, recomendando control en un año.

El día 12 de junio de 2023 acudió a Urgencias por remisión del Equipo de Asistencia Primaria por dolor abdominal, siendo diagnosticada de infección del tracto urinario.

El día 28 de junio de 2023 precisó atención en Salud Mental siendo diagnosticada de trastorno adaptativo precisando tratamiento médico.

Acudió a revisión ginecológica para controlar el pseudoquiste peritoneal el día 5 de julio de 2023, presentando un tamaño de 83mm, estable, aconsejando controles, estando pendiente de intervención. Se realizó una ecografía el día 2 de noviembre de 2023, en la que se confirma la presencia del pseudoquiste peritoneal izquierdo de 75 por 41 mm. Precisando apoyo por Salud Mental.

Se había producido vulneración de la lex artis desde el punto de vista clínico, por un deficiente funcionamiento del servicio público sanitario prestado a la Sra. Modesta, tanto durante la asistencia del parto como con posterioridad al mismo, por deficiente asistencia en el parto de NUM001 de 2013, en el que existió un período expulsivo prolongado de más de tres horas, (no respetando el protocolo SEGO vigente en la fecha del parto), que provocó que la paciente sufriese una isquemia y posterior necrosis de la plica vesico-uterina con una fístula vesico-vaginal secuelar;

Una vez rota la bolsa amniótica la cabeza fetal se apoya sobre la plica vésico-uterina. Durante las contracciones uterinas la plica vesico-uterina se somete a un déficit de perfusión que provoca una isquemia relativa bien tolerada; sin embargo, dicha isquemia se incrementa durante la fase activa del periodo expulsivo ya que a la presión ejercida por la presentación fetal por las contracciones uterinas se suma la presión ejercida por la prensa abdominal.

Por tales motivos, la SEGO establece unos límites precisos de las diferentes fases del período expulsivo que no han de ser superados para evitar una isquemia clínicamente relevante de la plica vesico-uterina/ vaginal.

Si la plica vesico-uterina/vaginal se somete a una isquemia intensa provocará una necrosis de la misma (muerte tisular) y la aparición de una comunicación entre el cuello uterino o la vagina y la vejiga, por lo que la orina pasará de la vejiga a la vagina, de forma que si se introduce azul de metileno a través de la uretra para que llegue a la vejiga, éste saldrá por la vagina.

La SEGO en sus publicaciones indica que "La causa más frecuente de fistula génito urinaria en los países en desarrollo es la obstétrica por la compresión de la cabeza fetal sobre la vejiga en un parto estacionado".

El período expulsivo se inició a las 17: 15 horas y finalizó cuando fue extraído el feto a las 20:58 horas, es decir, tuvo una duración de 3 horas y 43 minutos, superando ampliamente las 3 horas que recomendaba la SEGO según el estado de la ciencia en el momento del parto, para nulíparas sometidas a anestesia epidural.

Cuando alcanzó la dilatación completa la presentación se encontraba en el I plano de Hogde, y había iniciado su descenso progresivo, este descenso hubo de despertar necesariamente el reflejo de la defecación al presionar sobre el recto y consecuentemente el reflejo del pujo, durante más de 3 horas, que fue lo que provocó una isquemia de la plica vésico uterina, su necrosis posterior y la aparición de la fístula vesico-vaginal.

La conclusión es: que existió un período expulsivo prolongado superior a las 3 horas durante el cual la paciente estuvo pujando habida cuenta del descenso progresivo de la presentación fetal y que no puede descartarse al no haberse aportado la gráfica del Registro Cardio -Tocográfico.

La prolongación del período expulsivo provocó una isquemia y posterior necrosis de la plica vesico-uterina con una fístula vesico-vaginal secuelar.

Infringe el Servicio Murciano de Salud el artículo 15. 2.h) de la "Ley 41/2022 de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica", al no remitir copia de la gráfica del Registro Cardio-Tocográfico, para su estudio, al tratarse de una prueba complementaria del parto que determina el estado de la oxigenación fetal intraparto y de las contracciones uterinas.

Teniendo en cuenta las posibles causas de la hemorragia del alumbramiento recogidas en el protocolo SEGO, no se observa otra posible causa de la hemorragia del alumbramiento ajena a la atonía uterina como consecuencia de una duración prolongada del período expulsivo del parto, no existe evidencia anatomo-patológica de que el material extraído durante el legrado realizado el NUM001 de 2013 confirmase la existencia de retención de restos placentarios (material con vellosidades coriales), tampoco se describen soluciones de continuidad en el canal del parto ni coagulopatía alguna.

Conforme a la documentación obrante en la historia clínica, se concluye que la hemorragia del puerperio precoz es congruente con la existencia de un período expulsivo prolongado que provocó un cansancio del músculo uterino y una atonía uterina, sin que existan datos para afirmar que dicha hemorragia tuviese relación con restos placentarios, puesto que no hay un informe anatomo-patológico que confirme que existiera retención de restos con vellosidades coriales, prueba de ello, es que la hemorragia persistió a pesar de su extracción.

Respecto a la embolización que se realizó a la recurrente, los Radiólogos Intervencionistas, que en este caso concluyen que "la embolización no pudo ser responsable de la fístula vesico- vaginal ya que se utilizó un material reasorbible y fue supraselectivo".

Añaden los Radiólogos Intervencionistas que la fístula vesico-vaginal no puede atribuirse a la embolización uterina, actuando como factor desencadenante la presión del feto atrapado en el canal del parto durante un período prolongado.

Por tanto, en base a las consideraciones médicas de los Radiólogos Intervencionistas, la fístula vesico vaginal no pudo ser atribuida a la embolización uterina, al realizarse con material reasorbible y de forma supraselectiva.

Existía, además, una demora injustificada en aplicar un tratamiento efectivo de la fistula de la paciente, que no era otro que la realización de una histerectomía, que se efectuó en 2017, a pesar de estar planificada y consentida desde 2014, permitiendo la persistencia del cuadro clínico y el sufrimiento de la paciente.

Sobre el pseudoquiste peritoneal, como consecuencia de la intervención se formaron adherencias intra-pélvicas que formaron una falsa cavidad quedando secuestrado líquido peritoneal que se manifestaba clínicamente y precisó de su punción y esclerosis, requiriendo revisiones posteriores, que aún mantiene la paciente, la última de ellas ha sido el pasado 2 de noviembre de 2023.

Existía el correspondiente nexo causal entre la atención recibida y el resultado producid, ya que, como consecuencia de la prolongación del período expulsivo del parto, la Sra. Modesta padeció una hemorragia del puerperio precoz, que precisó de politransfusión y realización de dos legrados uterinos, así como una endometritis puerperal, y sufrió una fístula vesico-vaginal que provocó una incontinencia urinaria continua que presentó múltiples complicaciones (infecciones urinarias, etc), así como intervenciones infructuosas y una disminución de la calidad de vida de la paciente.

Asimismo, existió una demora injustificada en la realización de la técnica quirúrgica efectiva, histerectomía, que inevitablemente provocó una esterilidad irreversible de la paciente.

El cuadro clínico prolongado al que se ha enfrentado Doña Modesta con fracaso de múltiples intervenciones le ha causado un desequilibrio emocional que ha precisado el apoyo por Salud Mental.

Para su sanidad, la recurrente había precisado 61 días de perjuicio personal grave, por hospitalización, y 2150 días de perjuicio personal moderado; había precisado un total de 10 intervenciones quirúrgicas; y han quedado como secuelas trastorno permanente del humor, leve, 2 puntos; pérdida de útero antes de menopausia, 40 puntos; hernia inguinal, por analogía para pseudoquiste peritoneal abdominal, 5 puntos; cistitis crónica, 4 puntos; perjuicio estético moderado, 7 puntos; asimismo, un perjuicio moral por pérdida de calidad de vida, dado la esterilidad irreversible, valorado en 60.000 euros, y lucro cesante, dadas las resoluciones del INSS sobre su incapacidad permanente absoluta.

Por todo lo anterior, se solicita una indemnización total de 350.497,03 euros.

Concurriendo todos los requisitos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, con el correspondiente nexo causal, siendo también de aplicación la teoría de la pérdida de oportunidad, al existir un retraso evidente en la aplicación del tratamiento pertinente, solicitaba se dictara sentencia conforme al Suplico de su demanda.

SEGUNDO.- Por la Sra. Letrada de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso.

Tras reseñar la asistencia prestada a la recurrente en el momento del parto y con posterioridad, y los distintos informes médicos obrantes en el expediente administrativo, se reproduce el informe aportado con la contestación, emitido por el Dr. D. Marcos, en el que se concluye, en relación a la atención en el parto, que: "Si analizamos todo lo anteriormente expuesto y con las recomendaciones nacionales basadas en la evidencia científica disponible en el año 2013 el periodo expulsivo del parto de Modesta se produjo dentro de los tiempos aconsejados, no existiendo ninguna prolongación indebida".

En relación con la hemorragia postparto, se recoge en dicho informe: "Las causas principales que se encuentran relacionadas con una hemorragia postparto primaria han sido agrupadas de una forma tradicional, para un fácil recuerdo, mediante la regla nemotécnica de las 4 Ts (Tono, Trauma, Tejido y Trombina). Debemos recordar que estas etiologías no son independientes entre sí, ya que tanto el trauma tisular, cómo la retención de tejido placentario puede asociarse a una alteración del tono uterino y todas las anteriores, a su vez, provocar un sangrado continuado que puede desencadenar un trastorno de la coagulación.

La atonía es la causa desencadenante más frecuente de la hemorragia postparto (HPP), con una incidencia en aumento en los últimos años. Se encuentra implicada en el 70-80 % de todos los casos de HPP y en el 20-30 % de las muertes maternas.

La atonía uterina (AU) se refiere a la contracción insuficiente de las fibras del miometrio del cuerpo del útero en respuesta a la liberación de la oxitocina. Si el útero no se contrae, las arterias espirales pueden seguir sangrando, lo que conduce a una HPP.

El diagnóstico es clínico, mediante el examen manual del útero, que presenta un aumento de la altura del fundus, con un cuerpo blando y flácido, asociado a un sangrado abundante y generalmente intermitente tras un parto vaginal o cesárea. Es preciso descartar la presencia de tejido placentario intrauterino, examinando la integridad placentaria o mediante exploración manual y/o ecografía de la cavidad uterina y siempre debemos excluir el trauma del canal del parto.

La retención de productos de la concepción (RPOC) se refiere al tejido de origen placentario que persiste dentro de la cavidad uterina tras un parto o cesárea.

Constituye la tercera causa de hemorragia postparto con una incidencia estimada del 10 %. La RPOC puede ser sospechada por dificultades en la extracción placentaria o tras un alumbramiento espontáneo o manual con una identificación de una placenta incompleta o firmemente adherida, o bien durante el postparto inmediato cuando la mujer presenta un sangrado vaginal importante y prolongado con un útero subinvolucionado. La visualización ecográfica con Doppler color de una masa endometrial hiperecogénica con una rica vascularización con un alto flujo y un patrón de onda de baja resistencia presenta la mayor sensibilidad para la detección de RPOC, y en algunas situaciones establece una sospecha de restos placentarios con una invasión patológica en el miometrio que puedan pertenecer al espectro de placenta acreta (PAS)... En el análisis de la posible causa que puedo encontrarse relacionada con la hemorragia postparto que sufrió Modesta destacan:

- La duración del parto no fue prolongada con unos tiempos de progresión durante la fase de dilatación y expulsivo dentro de los parámetros que se consideran adecuados.

- La atonía uterina que se observó tras el parto no presentaba ningún factor de riesgo previos al parto, ni durante el parto que justifique su aparición. Todas las medidas de primer y segundo nivel no controlaron la hemorragia.

- El alumbramiento fue espontáneo y con una placenta integra en su revisión.

- La ecografía de la semana 20 nos informaba de una placenta en la cara posterior alta, y en el legrado postparto inmediato en el quirófano nos informa de extracción de restos de cotiledón y posteriormente persistía la imagen a nivel ístmico de un cotiledón que se extrajo durante el segundo legrado y posteriormente también expulso algún resto durante su proceso de endometritis.

- El cuadro de hemorragia cedió cuando se realizó la embolización, que produce una disminución de la vascularización en todo el útero.

Del análisis de todo lo anteriormente expuesto se deduce que la causa más probable que se encontraba subyacente a la hemorragia postparto incontrolable era un cotiledón placentario accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared miometrial que produjo un sangrado continuo y una atonía uterina secundaria.

En cuanto a la actuación de todo el equipo de profesionales implicados se encontró ajustada al protocolo de actuación multidisciplinar de nuestro hospital."

Y, respecto a las complicaciones puerperales: Endometritis y fistula vesico-uterina, se recoge en el mismo: "...Posteriormente al alta Modesta reingresó en el hospital con un cuadro de fiebre y de loquios malolientes con un cuadro de endometritis y visualización de una imagen a nivel del istmo que en el legrado realizado el día 18 los restos obtenidos correspondían, en el informe de anatomía patológica a restos placentarios de morfología involutiva con extensas áreas de necrosis e intensa infiltración inflamatoria de predominio agudo inespecífico. Las ecografías realizadas con posterioridad ya no se apreciaba dicha imagen sino un endometrio con punteado hiperrefringente compatible con endometritis, que fue corroborada en el TAC del día 22 de julio. La paciente precisó un tratamiento antibiótico de amplio espectro para la resolución de dicha infección. En el TAC también se apreció la presencia probable de una fístula entre vejiga y cervix-vagina, que posteriormente se confirmó la fistula vesico-vaginal con la prueba de azul de metileno el día 27 de julio.

La endometritis que sufrió Modesta se debió a la persistencia de restos placentarios de un cotiledón accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared endometrial, que constituyeron la causa más probable de la hemorragia postparto, a pesar del tratamiento antibiótico instaurado durante la hemorragia y posteriormente el indicado en su visita a urgencias el día 13 de julio por sospecha de infección urinaria. Para la solución de la endometritis fue necesario la extracción de los restos placentarios en un segundo legrado y un tratamiento antibiótico de amplio espectro.

En cuanto al origen de la fístula vesico-vaginal la Guía de asistencia práctica de la SEGO de 2018 nos informa sobre las causas: "Las fístulas urinarias son más frecuentes en países en vías de desarrollo y se deben, fundamentalmente, a complicaciones obstétricas tales como la desproporción pélvico-cefálica, asociándose a múltiples factores de riesgo tales como ausencia de cuidados prenatales, feto varón, feto muerto anteparto, estado socioeconómico bajo, baja estatura, etc.". Esto hace referencia a países del área Africana Sub-sahariana, nuestro sistema sanitario se encuentra considerado, cómo uno de los más avanzados, y la posibilidad que ocurra una fístula vesico-vaginal es muy baja y deben de concurrir un conjunto de factores que aumenten el riesgo de su formación.

Uno de los factores que influyen de forma más clara en la formación de una fístula es un descenso de la irrigación sanguínea en los tejidos de una zona, como el útero o la vagina tras un parto que pueda producir un retraso en el proceso de recuperación normal. En el caso de Modesta concurrieron varios factores simultáneos que sumados todos pudieron constituir la causa más probable en la formación de la fistula vesico-vaginal:

- Hemorragia postparto aguda grave que provoco un déficit de irrigación de la zona de una forma significativa.

- La necesidad de intervenciones múltiples, como el legrado postparto, colocación del balón de Bakri, taponamiento vaginal.

- La embolización de las arterias uterinas, provocan una isquemia uterina y en alguna ocasión puede producir un descenso de la vascularización de la zona creando un ambiente de disminución de irrigación sanguínea.

- Haber padecido una infección cómo la endometritis, puede provocar una alteración en todo el proceso de cicatrización.

Si analizamos de forma conjunta todo lo expuesto, podemos deducir que la fistula vesico-vaginal que ha sufrido Modesta es de aparición excepcional en nuestro hospital y para su génesis ha sido necesaria que se produjeran un conjunto de complicaciones durante el postparto, no achacables a una mala atención médica, sino que han sido atendidas de una forma adecuada por los miembros del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000."

Del Informe de Inspección de Servicios Sanitarios de 15/03/2022 se concluye tras realizar un juicio crítico:

"1. Doña Modesta fue atendida de manera correcta en su proceso de parto acaecido el NUM001 de 2013. El parto fue instrumentado con espátulas, naciendo una niña sana.

2. Tras el parto se presentó una atonía uterina que desencadenó una grave hemorragia a la que se le puso el tratamiento adecuado, rápido y escalonado, recomendado por las sociedades científicas.

Dentro del tratamiento para detener la hemorragia, se realizó legrado uterino, se puso balón de Bakri y se embolizaron las arterias uterinas.

3. Por alguna causa que no se puede definir con exactitud, pero que ocurrió en el manejo del parto o en el tratamiento de la hemorragia posterior al mismo, se produjo una necrosis vesical con fistula vesico vaginal que fue reiteradamente intervenida por recidiva, hasta su corrección final con histerectomía asociada, en marzo de 2017.

4. El S. de Ashermann que presentó, tiene su causa en las cicatrices por la manipulación uterina que se le realizó. Fue adecuadamente diagnosticado y no influyó en el devenir clínico de la paciente.

5. Las actuaciones de los profesionales tanto en el proceso de parto como en la HPP fueron acordes al buen hacer."

En el Informe de 26/05/2024, del Dr. D. Marcos, Jefe de Sección de Obstetricia, del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital DIRECCION000 se manifiesta claramente que el periodo expulsivo del parto de Modesta se produjo dentro de los tiempos aconsejados, no existiendo ninguna prolongación indebida.

Por otro lado, el informe de 21/12/20167, del Dr. D. Cesareo, F.S.E. del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital DIRECCION000 en el que expone: "La paciente Modesta es recibida en urgencias del bloque maternal del DIRECCION000 el NUM001 de 2013 a las 12:04 por contracciones y período activo de parto.

Tras un periodo de dilatación de parto adecuado, se decide finalizar el parto a las 20:58 del NUM001 de 2013, utilizando las espátulas de Thierry ante el registro cardiotocográfico fetal no tranquilizador, que muestra deceleraciones variables de repetición, para salvaguardar la salud fetal.

El expulsivo instrumental, cursa de manera sencilla y sin incidencias. No hubo ninguna afectación de vejiga, ni esfínter rectal ni cara anterior vaginal tras la revisión rutinaria del canal del parto. El recién nacido presenta test de Apgar, peso y pH de gases de cordón adecuados. (...)".

Y el Informe de Inspección de Servicios Sanitarios concluye, respecto de la fase de parto que: "1. Doña Modesta fue atendida de manera correcta en su proceso de parto acaecido el NUM001 de 2013. El parto fue instrumentado con espátulas, naciendo una niña sana. (...)"

Por tanto, de conformidad con los informes médicos no es posible afirmar que en el parto de NUM001/2013 existió un periodo expulsivo prolongado.

En cuanto a las afirmaciones contenidas en la demanda relativas a la hemorragia postparto, se alegaba el informe de 21/12/20168, del Dr. D. Cesareo, en el que expone:

"En el postparto inmediato, aparece una hemorragia aguda.

La hemorragia aguda postparto, (HPP), puede aparecer hasta en un 10% de los partos. La mayor parte de las veces, de manera súbita e imprevisible.

Es la primera causa de muerte materna en países desarrollados, siendo la responsable de cerca del 20% de las mismas. En España, por ejemplo, esta mortalidad materna sería de 1,7 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos.

Casi en dos terceras partes de los casos de HPP no se identifica ninguna causa, aparece de forma imprevisible sin existir factores de riesgo asociados.

Cuando existe una posible causa, la atonía uterina es la etiología más frecuente de HPP ya que está implicada en más de la mitad de las veces, como en este caso ocurrió.

La HPP es una situación extremadamente grave, que produce un riesgo vital real sobre la mujer.

Se actuó de forma rápida y escalonada basándonos en nuestro protocolo actualizado del manejo multidisciplinar de la hemorragia postparto:

1º se revisó el canal del parto en paritorio, como en cualquier parto instrumentado

2º se utilizó masaje uterino y tratamiento médico escalonado con fármacos uterotónicos, según nuestro protocolo (oxitocina intravenosa, metergin intramuscular, cytotec rectal)

Como no se contuvo la hemorragia, a las 23:00h del OS de Julio de 2013 se pasa a quirófano para seguir actuando, nuevamente siguiendo el protocolo:

3º legrado uterino con legra roma, no cortante, y taponamiento uterino con balón de Bacry, con llenado de 450 ce de suero fisiológico.

Hasta aquí mi participación como ginecólogo de guardia ese día. Se actuó de manera rápida y siguiendo nuestro protocolo de hemorragia aguda postparto.

Tras estabilizar a la paciente, de decide contactar a las 2:00 am del 06 de Julio de 2013 con Radiología intervencionista, y consensuadamente, realizar por su parte la embolización selectiva de arterias uterinas, procedimiento que afortunadamente disponemos en nuestro hospital y que también está reflejado en la guía de actuación de la hemorragia postparto del DIRECCION000.

La hemorragia postparto cesó con estos procedimientos, utilizando todos los medios disponibles en nuestro hospital. Afortunadamente se evitó el tener que realizar la histerectomía obstétrica, (extirpación del útero), cirugía de alto riesgo en esas circunstancias. Al conservar el útero, además, existe alguna posibilidad de conservar la fertilidad futura. (...)".

En el Informe del Dr. Marcos se afirma, "En el análisis de la posible causa que puedo encontrarse relacionada con la hemorragia postparto que sufrió Modesta destacan:

- La duración del parto no fue prolongada con unos tiempos de progresión durante la fase de dilatación y expulsivo dentro de los parámetros que se consideran adecuados.

- La atonía uterina que se observó tras el parto no presentaba ningún factor de riesgo previos al parto, ni durante el parto que justifique su aparición. Todas las medidas de primer y segundo nivel no controlaron la hemorragia.

- El alumbramiento fue espontáneo y con una placenta integra en su revisión.

- La ecografía de la semana 20 nos informaba de una placenta en la cara posterior alta, y en el legrado postparto inmediato en el quirófano nos informa de extracción de restos de cotiledón y posteriormente persistía la imagen a nivel ístmico de un cotiledón que se extrajo durante el segundo legrado y posteriormente también expulso algún resto durante su proceso de endometritis.

- El cuadro de hemorragia cedió cuando se realizó la embolización, que produce una disminución de la vascularización en todo el útero.

Del análisis de todo lo anteriormente expuesto se deduce que la causa más probable que se encontraba subyacente a la hemorragia postparto incontrolable era un cotiledón placentario accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared miometrial que produjo un sangrado continuo y una atonía uterina secundaria.

En cuanto a la actuación de todo el equipo de profesionales implicados se encontró ajustada al protocolo de actuación multidisciplinar de nuestro hospital. (...)"

A lo que se añade la conclusión de la Inspección de Servicios Sanitarios que: "(...) 2. Tras el parto se presentó una atonía uterina que desencadenó una grave hemorragia a la que se le puso el tratamiento adecuado, rápido y escalonado, recomendado por las sociedades científicas. Dentro del tratamiento para detener la hemorragia, se realizó legrado uterino, se puso balón de Bakri y se embolizaron las arterias uterinas.

3. Por alguna causa que no se puede definir con exactitud, pero que ocurrió en el manejo del parto o en el tratamiento de la hemorragia posterior al mismo, se produjo una necrosis vesical con fistula vesico vaginal que fue reiteradamente intervenida por recidiva, hasta su corrección final con histerectomía asociada, en marzo de 2017.

4. El S. de Ashermann que presentó, tiene su causa en las cicatrices por la manipulación uterina que se le realizó. Fue adecuadamente diagnosticado y no influyó en el devenir clínico de la paciente.

5. Las actuaciones de los profesionales tanto en el proceso de parto como en la HPP fueron acordes al buen hacer".

En este sentido debe considerarse adecuada a la Lex Artis toda la asistencia sanitaria prestada a la actora, careciendo por tanto el daño de la nota de antijuridicidad.

Finalmente, en cuanto a la fistula vesico-uterina y a la demora injustificada en aplicar el tratamiento efectivo de la fistula (histerectomía) que se efectuó en 2017, aunque estaba consentida desde 2014, que se alegaba por la recurrente, se manifestaba que, del informe del Dr. Marcos se desprende: "Posteriormente al alta Modesta reingresó en el hospital con un cuadro de fiebre y de loquios malolientes con un cuadro de endometritis y visualización de una imagen a nivel del istmo que en el legrado realizado el día 18 los restos obtenidos correspondían, en el informe de anatomía patológica a restos placentarios de morfología involutiva con extensas áreas de necrosis e intensa infiltración inflamatoria de predominio agudo inespecífico. Las ecografías realizadas con posterioridad ya no se apreciaba dicha imagen sino un endometrio con punteado hiperrefringente compatible con endometritis, que fue corroborada en el TAC del día 22 de julio. La paciente precisó un tratamiento antibiótico de amplio espectro para la resolución de dicha infección. En el TAC también se apreció la presencia probable de una fístula entre vejiga y cervix-vagina, que posteriormente se confirmó la fistula vesico-vaginal con la prueba de azul de metileno el día 27 de julio.

La endometritis que sufrió Modesta se debió a la persistencia de restos placentarios de un cotiledón accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared endometrial, que constituyeron la causa más probable de la hemorragia postparto, a pesar del tratamiento antibiótico instaurado durante la hemorragia y posteriormente el indicado en su visita a urgencias el día 13 de julio por sospecha de infección urinaria. Para la solución de la endometritis fue necesario la extracción de los restos placentarios en un segundo legrado y un tratamiento antibiótico de amplio espectro.

En cuanto al origen de la fístula vesico-vaginal la Guía de asistencia práctica de la SEGO de 2018 nos informa sobre las causas: "Las fístulas urinarias son más frecuentes en países en vías de desarrollo y se deben, fundamentalmente, a complicaciones obstétricas tales como la desproporción pélvico-cefálica, asociándose a múltiples factores de riesgo tales como ausencia de cuidados prenatales, feto varón, feto muerto anteparto, estado socioeconómico bajo, baja estatura, etc.". Esto hace referencia a países del área Africana Sub-sahariana, nuestro sistema sanitario se encuentra considerado, cómo uno de los más avanzados, y la posibilidad que ocurra una fístula vesico-vaginal es muy baja y deben de concurrir un conjunto de factores que aumenten el riesgo de su formación.

Uno de los factores que influyen de forma más clara en la formación de una fístula es un descenso de la irrigación sanguínea en los tejidos de una zona, como el útero o la vagina tras un parto que pueda producir un retraso en el proceso de recuperación normal. En el caso de Modesta concurrieron varios factores simultáneos que sumados todos pudieron constituir la causa más probable en la formación de la fistula vesico-vaginal:

- Hemorragia postparto aguda grave que provoco un déficit de irrigación de la zona de una forma significativa.

- La necesidad de intervenciones múltiples, como el legrado postparto, colocación del balón de Bakri, taponamiento vaginal.

- La embolización de las arterias uterinas, provocan una isquemia uterina y en alguna ocasión puede producir un descenso de la vascularización de la zona creando un ambiente de disminución de irrigación sanguínea.

- Haber padecido una infección cómo la endometritis, puede provocar una alteración en todo el proceso de cicatrización.

Si analizamos de forma conjunta todo lo expuesto, podemos deducir que la fistula vesico-vaginal que ha sufrido Modesta es de aparición excepcional en nuestro hospital y para su génesis ha sido necesaria que se produjeran un conjunto de complicaciones durante el postparto, no achacables a una mala atención médica, sino que han sido atendidas de una forma adecuada por los miembros del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000".

Por último, el Informe de Inspección de Servicios Asistenciales reseña que: "Respecto a la corrección de la fistula una vez diagnosticada se siguieron las recomendaciones de tratamiento", (...) considerando que "Sea cual fuere la causa última de la necrosis de la pared de la vejiga y por tanto de la aparición de la fistula, se dio en el contexto de control y tratamiento de la grave HPP que presentó. La aparición de complicaciones, aun cuando la actuación médica sea la adecuada, es un hecho. El manejo tanto del parto como de la hemorragia posterior al mismo, fue correcta en todo momento.

Respecto a la corrección de la fistula una vez diagnosticada se siguieron las recomendaciones de tratamiento. La fistula recidivó teniendo que ser intervenida en 4 ocasiones hasta su corrección definitiva en marzo de 2017 realizando fistulorrafia vía abierta más histerectomía. (...)".

A la vista de lo expuesto, no es posible hablar de daño antijuridico, puesto que no hay absolutamente ningún dato en el expediente aportado que permita concluir que existió una actuación contraria a la Lex Artis, siendo la asistencia sanitaria dispensada durante el proceso ajustada a la evolución clínica de la paciente.

Finalmente se rechaza el valor del daño de la demanda por resultar excesivo.

Por todo lo anterior, solicitaba se dictara sentencia desestimatoria del recurso interpuesto.

TERCERO.- El art. 106.2 de la Constitución Española establece que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, como ya recogía la Ley 39/1992, establece en el artículo 32. 1 que "los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

El Tribunal Supremo ha señalado, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007, que "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

Y viene declarando de forma reiterada que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la. Es indiferente que la antijuridicidad del daño, actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico. Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dice que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

De este modo la cuestión se centra fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. En este punto, el Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:

a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos--irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la en el elemento determinante de la lex artis ad hoc existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

Se puede citar así la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06,

refiere que: "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los

profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".

La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso n.º 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso n.º 7840/2004) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38, apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".

La denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

No puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se

haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis, infracción de la que podrá tener lugar por error en el diagnóstico o lex artis en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012), que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, más en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...) Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario, STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010), o que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la

responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se

produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.

CUARTO.- En primer lugar, respecto de la ausencia del registro cardiotográfico en la historia clínica, conforme se reseña posteriormente, de la declaración de D. Marcos resultó que, en la monitorización externa no se ve la intensidad de las contracciones, siendo necesario para ello la interna, por lo que la ausencia de parte de los registros en nada se ha acreditado que afecte al derecho de defensa de la parte ni a la determinación de las posibles causas que motivan la reclamación de la responsabilidad patrimonial, ya que no puede determinar la existencia o no de pujos para poder así establecer el inicio de la fase activa de expulsión del parto.

Lo mismo ocurre con la falta de aportación del protocolo quirúrgico de partos, ya que a lo que hay que atender es a si se ha cumplido o no con la lex artis en la actuación médica que se dispenso a la recurrente, y si los profesionales que atendieron a la recurrente actuaron con la diligencia debida.

Comenzando por la prueba de la parte recurrente, de la declaración pericial de D. Avelino y de su informe, resulta que cuando la recurrente acudió a DIRECCION000 a las 12.30 horas del día NUM001, llegó con tres centímetros de dilatación, rompiendo la bolsa, sin comprobarse previamente cómo iba el parto; que la ruptura de la bolsa se hace para provocar el parto y las contracciones, pero si no había nada extraño, había que dejar evolucionar el parto, y que el ginecólogo que la atendió no sabía cómo iba el parto ya que no hubo tiempo para observarla, dado que fue llegar y romperle la bolsa.

Lo mismo ocurrió al suministrarle la oxitocina, no habiendo motivos para interferir en el parto natural en el momento de su llegada.

Se manifestó que la recurrente empezó a las 17.15 horas de la tarde con la fase activa, con pujos, cuando ya llevaba más de tres horas pujando, estando el bebé en segundo plano de Hodge a las 19 horas; la parte activa del parto duró 3 horas y 43 minutos, más de lo aconsejado por los protocolos aplicables en el momento de producirse el parto.

El bebé pasó del segundo al tercer por pujos, pero no pasó del tercer plano, y, pese a no estar en cuarto plano, que es el indicado, se utilizó instrumental para su extracción, en concreto espátulas.

Respecto a las mismas, se manifestó que amplían el canal del parto, y que es agresivo para la madre, al poder ser lesivo para las partes blandas.

Respecto de la distocia de rotación, se alegó que debía haberse ampliado la fase pasiva del parto, sin pujos, para que el feto se moviese.

En cuanto a la hemorragia postparto, manifestó que se produjo por agotamiento uterino, dada la fase activa prolongada del parto, saliéndola placenta con hemorragia; si no se contrae el útero cuando se expulsa la placenta, existe dicho riego de hemorragia y el agotamiento uterino, como el que tuvo la recurrente, lo puede provocar.

A raíz de la hemorragia, a la recurrente se le practicó un legrado, pero no existe informe de patología que determine que lo que se extrajo fueran resto placentarios.

Además, a la recurrente se la administraron algunos fármacos y se le realizaron distintas maniobras para conseguir la contracción del útero, y al no conseguirlo se procedió a la introducción de un balón de Bakri.

Dicho balón se introduce en el útero y se llena en el mismo, de manera que quede pegado a las paredes uterinas, taponando la hemorragia; el balón, además, lleva un tubo de drenaje por si falla.

En el caso de D.ª Modesta, el balón no consiguió contener la hemorragia, ya que hubo coágulos, pero la bolsa de drenaje del balón estaba vacía, lo que indica que el balón fue mal colocado, pudiendo ser por inflarse antes de llegar al útero.

Por otro lado, la recurrente estuvo con el balón durante dos días, lo que no tiene sentido, al ser un cuerpo extraño y fuente de infecciones, por lo que hay que extraerlo cuanto antes. Finalmente, a la recurrente se le realizó una embolización y, tras retirarle el balón, es dada de alta el día 11 de Julio.

En fecha 13 de Julio la recurrente acude al servicio de urgencias, donde se le diagnostica infección urinaria y se la pauta tratamiento.

En fecha 17 de julio es ingresada por sospecha de endometritis puerperal, y tras, realizar un TAC en fecha 22-07-2013, se sospecha fístula entre cuello o la vagina y la vejiga urinaria; en fecha 27-07 se confirma la existencia de la fístula vésico-vaginal. En fecha 29-07 se detectan, mediante una cistoscopia la existencia de dos zonas necróticas, colocando sonda vesical, dado que D.ª Modesta pierde orina por la vagina.

En fecha 08-08-2013 se confirma la endometritis puerperal y en fecha13-08-2013, mediante cistografía se confirma la fístula vésico-vaginal.

Tras diversas revisiones por Ginecología y Urología, la recurrente presenta en fecha 07-10-2013 una fístula vésico-vaginal de 4,1x10,2 mm., pendiente de ser corregida quirúrgicamente por Urología.

En fecha 26 de octubre se intenta realizar la histeroscopia, visualizando en la vagisnocopia orificio de 20 mm. a nivel de la cara anterior cervical a través del cual se comunica con vejiga, visualizándose la sonda.

En fecha 16-12-2013, en la intervención de corrección de la fístula, se detecta un orificio fistuloso de gran tamaño, en concreto de 1,5 cms. Y pese a la intervención efectuada, a los dos días vuelve a presentar pérdida de orina por vagina.

Tras acudir a diversas revisiones y al servicio de urgencias en varias ocasiones, en fecha 21 y 26 de febrero es revisada por Ginecología siendo planificada para histerectomía, firmando el correspondiente consentimiento informado para para liberar las adherencias y la resolución de la fistula, pudiendo ser la histerectomía necesaria para la resolución final.

Posterior, fue reintervenida el día 31 de Marzo de 2014 de fistulorrafia por vía abdominal siendo alta el día 3 de Abril de 2014 portadora de sonda vesical. Acudió a urgencias el día 19 de Abril de 2014 para valoración de fístula vésico-vaginal, detectándose pequeño débito por vagina que se confirma con azul de metileno, aconsejándose mantener la sonda vesical 15 días más.

En fecha 26 de Mayo de 2014 se realiza ecografía ginecológica que se informa como compatible con un Síndrome de Ashermann y una fístula vésico-vaginal y una ecografía abdominal que es compatible con la normalidad.

Tras estar un periodo con pérdidas de orinas escasas, en fecha 17-09-2014 vuelve a tener pérdida de orina importantes, siendo reintervenida el día 12 de Mayo de 2015 con interposición de colgajo vaginal siendo dada de alta el día 15 de Mayo de 2015 con sonda vesical. Se colocan catéteres doble J.

Reaparece la emisión de orina por la vagina a partir del día 23 de Mayo de 2015, siendo diagnosticada de recidiva de fístula vésico-vaginal; es intervenida por cuarta vez el día 17 de Noviembre de 2015 localizando en el trígono un orificio fistuloso de 35 mm. Es dada de alta el día 24 de Noviembre con sonda vesical permanente y catéter doble J, retirando sonda en fecha 18-125-2015, sin que a la fecha de la exploración exista evidencia de la fístula.

En fecha 21-10-2016 se evidencia nuevamente la persistencia de la fístula, por lo que se programa nueva intervención, siendo intervenida finalmente el 14-03-2017 de histerectomía total y doble salpinguectomía (extirpación del útero y de ambas trompas), respectando los ovarios, y fistulorrafía.

En fecha 13-01-2022 se la diagnostica pseudoquiste peritoneal, en progresivo crecimiento, sin que se detectase orificio fistuloso.

Posteriormente, en 2023 presenta infección del tracto urinario, y precisa de atención en Salud Mental, siendo diagnostica de trastorno adaptativo.

En las conclusiones de su informe se recoge que:

"1.- Doña Modesta sin antecedentes de interés desde el punto de vista gineco-obstétrico quedó gestante de su segundo embarazo sin que se refieran alteraciones relevantes durante el curso del mismo. Ingresa en el Hospital DIRECCION000 estando gestante de 37 semanas y 4 días por parto en curso. El parto evoluciona con normalidad si bien el periodo expulsivo se prolonga durante 3 horas y 43 minutos dado que el feto presenta una distocia de rotación y se encuentra en posterior. Finalmente, el feto es extraído con espátulas siendo extraído una mujer sana. Presenta una hemorragia del alumbramiento resistente al tratamiento útero-tónico precisando revisión quirúrgica del canal blando del parto que se encuentra prácticamente íntegro y ser sometida a legrado terapéutico sin que exista evidencia patológica de retención de restos coriales. Dada la persistencia del sangrado se coloca Balón de Bakri precisando embolización supraselectiva de ambas arterias uterinas con material reabsorbible por Radiología intervencionista. Tras el alta presenta episodio de endometritis que precisa ingres para administración de antibioterapia intravenosa y nuevo legrado. Durante el ingreso se sospecha la presencia de una fístula vésico-vaginal que se confirma con azul de metileno. Acude a múltiples revisiones realizando en 4 ocasiones una fistulorrafia quirúrgica sin éxito. Presenta diversas complicaciones incluso un episodio de sepsis que se atribuye a manipulación urológica. En 2014 se plantea realizar una histerectomía que la paciente consiente, pero que no se llega a realizar. Finalmente en 2017 se realiza una histerectomía (extirpación del útero) y una fistulorrafia corrigiéndose el cuadro clínico. Como secuela de la intervención presenta un pseudoquiste peritoneal que ha sido sometida a punción y esclerosis encontrándose en controles periódicos en la actualidad. Asimismo, como consecuencia del cuadro clínico prolongado presentó una alteración emocional que necesitó de apoyo por Salud Mental.

2.- no se describe alteración alguna durante el embarazo que permita relacionar la misma con la aparición de la fístula génito-urinaria.

3.- La fístula génito- urinaria fue una complicación surgida intraparto dado que la bibliografía no describe su aparición espontánea.

4.- De acuerdo con el estado de la ciencia en el momento del parto existió un periodo expulsivo prolongado superior a las 3 horas durante el cual la paciente estuvo pujando habida cuenta del descenso progresivo de la presentación fetal y que no puede ser descartado dado que no se aporta la gráfica del Registro Cardio Tocográfico.

5.- Esta prolongación del periodo expulsivo provocó una isquemia y posterior necrosis de la plica vésico-uterina con una fístula vésico-vaginal secuelar.

6.- La hemorragia del puerperio precoz es congruente con la existencia de un periodo expulsivo prolongado que provocó un cansancio del músculo uterino y una atonía uterina sin que se pueda confirmar que dicha hemorragia pudiera estar en relación con una retención de restos placentarios toda vez no existe informe anatomo-patológico que confirme que existiera retención de restos con vellosidades coriales y, además, la hemorragia persistió a pesar de su extracción.

7.- En base de las consideraciones de los Especialistas en Radiología Intervencionista la fístula vésico-vaginal no pudo ser atribuida a la embolización uterina, actuando como factor desencadenante la presión del feto atrapado en el canal del parto durante un periodo prolongado.

8.- Existió una demora injustificada en aplicar un tratamiento efectivo de la fístula de la paciente que no era otro que la realización de una histerectomía que se realizó en 2017 a pesar de que estaba planificada y consentida en 2014 permitiendo la persistencia del cuadro clínico y el sufrimiento de la paciente.

9.- Como consecuencia de la intervención se formaron adherencias intrapélvicas que formaron una falsa cavidad quedando secuestrado líquido peritoneal que se manifestaba clínicamente y precisó de su punción y esclerosis precisando revisiones posteriores, que aún mantiene, estando datada la última el día 2 de Noviembre de 2023.

10.- A mayor abundamiento, la prolongación del cuadro clínico provocó un desequilibrio emocional que precisó de apoyo por Salud mental.

11.- Así pues, podemos concluir que como consecuencia de una prolongación del periodo expulsivo:

- La paciente padeció una hemorragia del puerperio precoz que precisó de politransfusión y realización de 2 legrados uterinos así como una endometritis puerperal

- Una fístula vésico-vaginal que provocó una incontinencia urinaria continua que presentó múltiples complicaciones (infecciones urinarias, etc.) así como intervenciones infructuosas y una disminución de la calidad de vida de la paciente.

Asimismo, existió una demora injustificada en la realización de la técnica quirúrgica efectiva (histerectomía) que inevitablemente provocó una esterilidad irreversible del paciente.

Como no puede ser de otra manera, este cuadro clínico prolongado con fracaso de múltiples intervenciones provocó un desequilibrio emocional que precisó apoyo por Salud Mental."

En relación a la fístula, se manifestó por D. Avelino que las causas son multifactoriales: fase activa del periodo de expulsión prolongada; la oxitocina y la ruptura del útero; las espátulas, debiendo haber empleado las ventosas; la colocación defectuosa del balón de Bakri. Además, existía un retraso de tres años desde que se firmó el consentimiento informado para poder realizar la intervención de histerectomía.

Y, por lo que respecta al pseudoquiste, se recoge en su informe que, como consecuencia de la intervención, se formaron adherencias intrapélvicas que formaron una falsa cavidad quedando secuestrado líquido peritoneal que se manifestaba clínicamente y precisó de su punción y esclerosis.

Por lo que respecta a las pruebas practicadas a instancia del SMS sobre la actuación realizada por los médicos que atendieron a la recurrente, de la declaración testifical-pericial de D. Cesareo, ginecólogo que atendió a la recurrente, se manifestó que la ruptura de la bolsa y el pautar oxitocina se realiza al presentar una dilatación de 3-4 cms. Si no hay una dinámica correcta de parto, para que el parto evolucione de manera normal; que la presentación del bebe a las 17.15 horas es posterior, estando en plano I, y que las 19 horas también es posterior, en plano II.

De la partograma resulta que a las 20.15 se presenta el feto en plano II-III, pasando a paritorio a las 20.30 y produciéndose el nacimiento a las 20.58 horas empleando espátulas.

Respecto al uso de las espátulas se manifestó que se utilizaron frente a otros métodos por la semana de embarazo y por ser menos agresivo tanto para la madre como para el bebe, pudiendo ser agresivo para el canal del parto, pero no para el bebe; además, manifestó que las espátulas se emplean cuando el feto se encuentra en plano III, y se utilizaron a las 20.58, asegurando que se encontraba en dicho plano a esa hora; las espátulas se pueden emplear tanto en posición anterior como posterior del feto. Se manifestó que no había distocia de rotación por el tiempo que duró la extracción.

Respecto a los protocolos aplicables en relación con el tiempo máximo de parto, se manifestó por dicho testigo perito que, en 2010 por parte del Ministerio de Sanidad, ya se establecía un periodo máximo de 4 horas para la extracción, 2 horas pasiva y 2 horas activa, debiendo tener en cuenta que la fase activa no se inicia hasta que se pasa a la madre al paritorio, que es cuando empieza con los pujos;

A las 17.15 horas, la dilatación era completa, siendo la fase pasiva, sin pujos, ya que el bebe baja por el canal uterino de manera natural, no siendo hasta el tercer plano de Hodge cuando se inicia la fase activa del parto con pujos; pujos que, como se ha indicado anteriormente, D. Cesareo manifestó que no se produjeron hasta que la recurrente fue trasladada al paritorio a las 20.30, siendo a las 20.58 horas cuando se emplearon las espátulas. De ahí que no se excediese de las 2 horas de fase activa indicadas por el Ministerio de Sanidad. Se negó que la recurrente estuviese en fase activa desde las 17.15 horas.

Respecto a la hemorragia aguda postparto, se indicó que la misma parece en un 10% de los partos, siendo de forma súbita e imprevisible, existiendo varias causas de riesgo, como feto de más de 4 kilogramos, expulsión durante más de cuatro horas, parto de más de 15 horas, siendo el 70% de las hemorragias por atonía uterina sin factores de riesgo.

Respecto al tratamiento para la hemorragia, además de la oxitocina, a la recurrente se la realizaron masajes para favorecer la contracción del útero, así como fármacos por vía intramuscular y oral, prescribiéndose los fármacos indicados; la segunda actuación fue el legrado del útero y la revisión del canal del parto.

Respecto del legrado, se manifestó que se extrajeron restos que parecían de placenta, si bien no se mandaron a analizar dado el riesgo vital para D.ª Modesta, que preciso la transfusión de 5 o 6 bolsas de sangre.

El perito-testigo fue quien se encargó de la colocación del balón de Bakri, manifestando que se suele mantener 24 horas, pero que se mantuvo 48 por precaución, sin que tenga que causar infección alguna, al ser estéril. No recordaba si había coágulos en el balón.

Y respecto a la colocación del mismo, que el balón se introduce con pinzas y con un ecógrafo para su correcta colocación, y, una vez en el interior, se rellena de suero, añadiendo que, si el balón no está bien colocado, se sale. Y que los coágulos pueden salir por la vagina y por la bolsa, pero no había sangrado activo.

Respecto de la fístula, manifestó que no existía relación con el periodo de expulsión.

En cuanto a la embolización, la misma se realizó por los radiólogos, taponando la hemorragia y en cuanto a la necrosis de tejidos que la misma no tiene relación ni con el tiempo de expulsión, no el uso de espátulas ni con el balón o su colocación.

A preguntas de la parte recurrente, manifestó que el paso del plano II al III se realiza sin pujos, descendiendo el feto por las contracciones naturales, y que las espátulas se utilizan cuando está el feto en plano III, con independencia de su posición.

En cuanto a la persistencia de la hemorragia tras el primer legrado, se manifestó que no tenía explicación, al no concurrir ningún factor.

En cuanto al canal del parto, manifestó que estaba bien, salvo un punto en el cuello del útero, insistiendo que las espátulas son menos agresivas para la madre y el feto, a diferencia de los fórceps y de las ventosas.

Por lo que respecta a la declaración de D. Marcos, informe obra adjunto al escrito de contestación a la demanda, en el mismo se recoge, tras determinar que el periodo expulsivo estuvo entre los tiempos recomendados por la SEGO, sin perjuicio de que la misma prevé la posibilidad de prolongación del periodo de expulsión más allá de los tiempos establecidos siempre que se objetive el progreso en el descenso y rotación, y que la duración de la segunda parte del parto está dentro de las recomendaciones establecidas en la Guía Nacional del Ministerio de Sanidad, implementadas en el Hospital desde el año 2010, que, en relación a la hemorragia postparto: "En el análisis de la posible causa que puedo encontrarse relacionada con la hemorragia postparto que sufrió Modesta destacan:

- La duración del parto no fue prolongada con unos tiempos de progresión durante la fase de dilatación y expulsivo dentro de los parámetros que se consideran adecuados.

- La atonía uterina que se observó tras el parto no presentaba ningún factor de riesgo previos al parto, ni durante el parto que justifique su aparición. Todas las medidas de primer y segundo nivel no controlaron la hemorragia.

- El alumbramiento fue espontáneo y con una placenta integra en su revisión.

- La ecografía de la semana 20 nos informaba de una placenta en la cara posterior alta, y en el legrado postparto inmediato en quirófano nos informa de extracción de restos de cotiledón y posteriormente persistía la imagen a nivel ístmico de un cotiledón que se extrajo durante el segundo legrado y posteriormente también expulso algún resto durante su proceso de endometritis.

- El cuadro de hemorragia cedió cuando se realizó la embolización, que produce una disminución de la vascularización en todo el útero.

Del análisis de todo lo anteriormente expuesto se deduce que la causa más probable que se encontraba subyacente a la hemorragia postparto incontrolable era un cotiledón placentario accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared miometrial que produjo un sangrado continuo y una atonía uterina secundaria.

En cuanto a la actuación de todo el equipo de profesionales implicados se encontró ajustada al protocolo de actuación multidisciplinar de nuestro hospital."

Y, por lo que respecta a la endometritis y la fistula besico-uterina, en su informe se reseña: "La endometritis que sufrió Modesta se debió a la persistencia de restos placentarios de un cotiledón accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared endometrial, que constituyeron la causa más probable de la hemorragia postparto, a pesar del tratamiento antibiótico instaurado durante la hemorragia y posteriormente el indicado en su visita a urgencias el día 13 de julio por sospecha de infección urinaria. Para la solución de la endometritis fue necesario la extracción de los restos placentarios en un segundo legrado y un tratamiento antibiótico de amplio espectro..." y, respecto de la fístula besico-vaginal, se recoge como factores:

Uno de los factores que influyen de forma más clara en la formación de una fístula es un descenso de la irrigación sanguínea en los tejidos de una zona, como el útero o la vagina tras un parto que pueda producir un retraso en el proceso de recuperación normal. En el caso de Modesta concurrieron varios factores simultáneos que sumados todos pudieron constituir la causa más probable en la formación de la fistula vesico-vaginal:

Hemorragia postparto aguda grave que provoco un déficit de irrigación de la zona de una forma significativa.

- La necesidad de intervenciones múltiples, como el legrado postparto, colocación del balón de Bakri, taponamiento vaginal.

- La embolización de las arterias uterinas, provocan una isquemia uterina y en alguna ocasión puede producir un descenso de la vascularización de la zona creando un ambiente de disminución de irrigación sanguínea.

- Haber padecido una infección cómo la endometritis, puede provocar una alteración en todo el proceso de cicatrización.

Si analizamos de forma conjunta todo lo expuesto, podemos deducir que la fistula vesico-vaginal que ha sufrido Modesta es de aparición excepcional en nuestro hospital y para su génesis ha sido necesaria que se produjeran un conjunto de complicaciones durante el postparto, no achacables a una mala atención médica, sino que han sido atendidas de una forma adecuada por los miembros del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000."

En su ratificación en fase prueba, manifestó, en cuanto a la dinámica inicial del parto, se manifestó al igual que hizo D. Cesareo, que cuando se llega con 3 centímetros de dilatación y borrado completo, pero no dinámica normal, se rompe la bolsa y se pauta oxitocina, para que se produzcan contracciones de forma natural, siendo la oxitocina para regular la misma. Ello no implica acelerar el parto, sino de que evolucione de manera natural, evolución que se produjo en D.ª Modesta, que dilató 1,5 cms. por hora.

Por dicho testigo-perito se reiteró que a las 17.15 horas D.ª Modesta no estaba en fase activa, ya que el feto no estaba en 1º plano, por lo que no hay pujos, siendo la fase pasiva y la activa no se produce hasta que no pasa a plano II-III, que fue lo que ocurrió con la recurrente, no constando que se hiciera pujar a la recurrente con anterioridad en pasar a paritorio.

Además, respecto de paso de planos del feto, desde el I al II y del II-III, se manifestó que el mismo se produjo de manera natural por la contractibilidad uterina, sin pujos por parte de la madre.

Respecto a la distocia de rotación, manifestó que la misma se produjo a las 20.30 horas, cuando descendió a III plano, ya que, en planos superiores, hay que dar tiempo a la fase pasiva para que el feto baje, sin que exista riesgo para la madre o el bebé; por otro lado, respecto a la utilización de instrumental para la extracción del feto, reseñó D, Marcos que es la posición del feto la que determina el uso de instrumental. Reitero que los pujos activos se producen en paritorio y que los planos se determinan por la exploración física de la madre.

Respecto de la duración de la fase de expulsión, se manifestó que, desde el año 2011, se ha determinado cuatro horas, al menos para el proceso expulsión, pero que, en este caso concreto, no fue prolongado. Descartó que se produjera cansancio uterino en este caso concreto, manifestando que no se puede saber si un útero está agotado o no, si no se ha contraído, debiendo prescribir, en caso de no haberse contraído, tratamiento farmacológico, revisión el canal del parto, legrado, balón de Bakri y cerrar el útero si es con cesárea; la falta de contracción del útero no es por agotamiento, manifestando que el mismo no existe.

En cuanto a la colocación del balón, coincidió con la declarado por D. Cesareo, que se pone con ecógrafo, y que no llega a arriba si hay sangre, pero si no se vio, se puso del todo; el balón mal colocado se expulsa; y el mantenerlo durante 48 horas fue en atención a las intervenciones previas, no siendo un tiempo excesivo.

Por lo que se refiere a la falta de monitorización de la recurrente, manifestó que en la monitorización externa no se ve la intensidad de las contracciones, siendo necesario para ello la interna.

Y, respecto a la utilización de las espátulas, que las ventosas no estaban indicadas por la posición del feto, que era los fórceps o las espátulas, recogiendo el fórceps la cabeza del bebe, sin que las espátulas sean más agresivas para la madre que el resto de instrumental. D.ª Modesta no presentaba daños en paredes blandas del canal en ninguna de las revisiones, por la instrumentalización ni por el legrado posterior al parto.

Por lo que respecta a la hemorragia y necrosis uterina, manifestó que pudo ser resultado de la embolización, junto con la hemorragia, y el retraso en la reparación de los tejidos, descartando que el fistula se produjera por el parto o por la posición del feto.

Por lo que se refiere al material extraído en el primer legrado y que no fue analizado, se manifestó a preguntas de esta magistrada, que se distingue claramente lo que son restos placentarios de coágulos, ya que los coágulos se deshacen al cogerlos con las pinzas, mientras que la placenta es dura y consistente.

En relación con la declaración testifical de D.ª Paula, se manifestó, tras ratificarse en los informes que obran en el expediente, que en la producción de la fístula no intervinieron las espátulas, y que, además, no fue inmediata al parto, sino posterior. La embolización se realizó por la hemorragia masiva con riesgo vital para la recurrente.

Tras indicar que no hay periodo expulsivo prolongado, manifestó que no guarda relación con la fístula y que la corrección de la fístula se hace mediante sonda, para que la vejiga no funcione y se cure, y, sino, operación vía vaginal.

Se manifestó que las distintas intervenciones a las que se sometió a la recurrente lo fueron para intentar corregir la fístula manteniendo la fertilidad de D. ª Modesta, retrasándose desde el año 2014 a 2017 dada la edad de la paciente. Asimismo, que el consentimiento para la histerectomía se firma por si es necesario practicar la misma cuando se realiza la intervención de la fístula, ya que es el último recurso, realizando una fistulorrafía, última intervención antes de realizar la histerectomía, ya que se trata, con la histerectomía, de extirpar el útero para poder suturar la fístula, que es lo que se hizo finalmente a la recurrente.

Y de la declaración de D. Magdalena, que la fistula vesico-vaginal no es frecuente, siendo difícil determinar las causas que la produjeron, desde la hemorragia postparto, por falta de irrigación de los tejidos, por la embolización de las arterias uterinas, y pese a que la embolización es muy selectiva puede hacer que la zona tratada no vuelva a irrigar sangre, creyendo que fue esto lo que pasó; además, se manifestó que, por muy selectiva que sea la embolización, no se tiene control de hacia dónde van las partículas.

En cuanto a las hemorragias postparto, las mismas son imprevisibles e inevitables, sin que guarde relación alguna con la dinámica del parto o la duración del periodo de expulsión

Reiteró que, previo a la histerectomía, se trata de cerrar la fístula, estando el útero sano, siendo la histerectomía la última solución para conseguir cerrar la fístula.

En relación al consentimiento informado de la histerectomía, reiteró lo manifestado por D.ª Paula, que se firma por si es necesario realizarla cuando se trate la fistula, realizándose finalmente al haber reducido la fistula los tratamientos anteriores pero no haberla eliminado.

Sobre el síndrome de adherencias, se manifestó que podían ser por los legrados y las distintas intervenciones, por inflamación del útero.

QUINTO.- De todo lo anterior, expediente administrativo, informes periciales y ratificación y aclaración de los mismos, y periciales testificales, lo que resulta acreditado es que, dada la dinámica de parto con la que la recurrente acudió al Hospital DIRECCION000, a las 12.30 horas, la rotura de la bolsa y el pautar oxitocina era una actuación correcta, tendente, no ha provocar el parto o adelantar el mismo, como alegó el perito de la parte recurrente, sino a conseguir una dinámica normal del parto, favoreciendo y regulando las contracciones y el parto natural.

La fase expulsiva del parto tiene una duración aconsejable de cuatro horas en total, dos para la parte pasiva hasta que se produce la dilatación completa, y la activa, con pujos, de otras dos horas.

Y de las declaraciones de los testigos peritos que han depuesto a instancia del SMS no resulta que la recurrente estuviese en fase activa de parto a las 17.15 horas, sino en la fase pasiva, ya que los pujos no se producen hasta que la madre es trasladada a paritorio, ayudando así a alumbramiento del bebe, pero sin que existan pujos con anterioridad.

Por otro lado, cuando el bebé se encontraba ya en plano II-III de Hodge, a las 20.15 horas, se pasó a D.ª Modesta a paritorio, siendo en ese momento, a las 20.30 horas que entró en el mismo, cuando se inició la fase activa del parto con pujos.

No existió un retraso en la atención a la recurrente, ni se excedió del tiempo establecido como adecuado para la fase activa del parto, transcurriendo apenas 45 minutos desde el plano II-III al nacimiento del bebé; y el paso de planos se produjo como consecuencia de la fase pasiva del parto, dado que en la misma, por la contracción del útero que se producen de manera natural, se pasa de un plano a otro; además, no ha resultado desvirtuado que, conforme declaró el testigo-perito D. Cesareo, la recurrente no estuviese ya en plano III cuando se produjo la utilización de las espátulas para facilitar el alumbramiento, dado que, como declaró D. Marcos, la determinación del plano es personal y por exploración física de la madre.

Así, no consta que existiese ningún retraso en la actuación en el parto ni en la atención a D.ª Modesta durante el mismo.

Por otro lado, respecto del instrumental utilizado para el parto, se descartó la utilización de ventosas por la posición del feto, y, en relación a los fórceps, resulta que los mismos, dado que cogen la cabeza del bebé para su extracción, resultan agresivos para el mismo, siendo las espátulas las menos agresivas para el bebé y para la madre, al abrir el canal del parto; es posible que resulte algún daño, pero no consta que a la recurrente se le produjese daño alguno en el cañal uterino que tenga relevancia a la hora de la hemorragia postparto que se produjo con posterioridad.

Así, no constando retraso alguno ni tiempo excesivo en la fase expulsiva, queda descartada la causa que se alegó por la parte recurrente de agotamiento o cansancio del útero, como causa de la hemorragia postparto, agotamiento, además, negado por parte de los perito-testigo y peritos de la parte demandada.

En relación a la hemorragia postparto, lo que ha resultado es que la causa u origen de las mismas puede ser muy variada, como declaró D. Cesareo, siendo básicamente el 70% de la atonía uterina (falta de contracción del útero) sin factor de riesgo alguno, y los riesgos más importantes para que se produzca son: parto de más de 15 horas, feto de más de cuatro kilos, o fase de expulsión de más de 4 horas (lo que no ocurrió en el presente supuesto), habiendo pesado la bebé 2.860 gramos, por lo que no concurría ninguna de las causas que suponen el 30% del origen de la hemorragia.

La hemorragia se produce en el 10% de los partos por causas imprevista y es imprevisible y el tratamiento pauta para conseguir la contracción del útero y que cese la hemorragia es masaje uterino (que se practicó a la recurrente), oxitocina (que se administró a D.ª Modesta), legrado (que también se realizó, siendo distinguibles los restos de placenta de los coágulos, como resultó de la declaración de D. Marcos, manifestando D. Cesareo, el médico que atendió el parto, que los restos tenían apariencia de placenta), tratamiento farmacológico, que también se pautó a la recurrente, y, al no conseguir acabar con la hemorragia, se procedió a la colocación de un balón de Bakri.

Respecto del balón, lo que resulta es que el mismo se coloca con pinzas y con ecógrafo para garantizar su correcta colocación, y, una vez en el interior del útero, se rellana de suero para conseguir que se adhiera a las paredes del útero y así controlar el sangrado; si el balón está mal colocado, el mismo se expulsa cuando se rellena; no consta la mala colocación del mismo.

Tampoco consta que tuviera incidencia alguna en la necropsia y fístula posterior el hecho de mantener el balón 48 horas, ya que no se ha acreditado por la parte actora, partiendo de conjeturas, como tampoco la duración del parto, ya que fue dentro de los parámetros establecidos, o la posición del feto.

Al no conseguir detener totalmente el sangrado, se procedió a realizar la embolización por parte de los radiólogos, que sí consiguió detener la hemorragia, y que pudiera ser causa de la necropsia, ya que, respecto de la misma se han planteado varias causas (la embolización, falta de irrigación en la zona, etc.), pero no se ha acreditado causa concreta por la parte, que se basa en la prolongación en el tiempo de la posición del feto en el útero, en el instrumental utilizado para la extracción o una falta de medios adecuados en el control de la hemorragia, sin determinar ni acreditar la causa concreta a la que es imputable y que no sea esa imprevisibilidad que se produce en el 70% de los casos.

Y respecto a que la embolización pudo causar la fístula, lo manifestado por los testigo-peritos son presunciones sobre su origen, dado que no se trataba, ni D. Marcos ni D.ª Magdalena, de médicos tratantes de D.ª Modesta. Y, del informe sobre el resultado de la misma, obrante al folio 67 del expediente administrativo: "Que cateterizan supraselectivamente ambas arterias uterinas y se embolizan con Cutanplast con buen resultado angiográfico final y sin complicaciones inmediatas. Cierre arterial con sistema percutáneo Star Close",y al folio 481 del expediente consta el informe del radiólogo que realizó la embolización en que se recoge, tras describir el procedimiento que: "No hemos encontrado la literatura ningún caso de fístula vésico vaginal post embolización de arterias uterinas, utilizando material reabsorbible como el que utilizamos para tratar a la paciente (cutanplast). Podrimos decir por nuestra parte que la formación de la fístula vésico vaginal post embolización selectiva de arterías uterinas con material reabsorbible es extremadamente raro."Y no se ha practica prueba alguna a instancia de parte actora que acredite que esta fue la causa de la fístula.

En cuanto a la fistula, la misma no se produce de manera inmediata al parto, sino con posterioridad; la fístula vesico-vaginal, con pérdida de orina por la vagina, da lugar a que la recurrente se le sometan a varias intervenciones para intentar que cicatrice la misma, incluida la colocación de sonda, sin conseguir resultado completo, solo inicialmente el cierre a la fístula y, tras abrirse en varias ocasiones, la reducción de la misma. Como se ha indicado anteriormente, no consta debidamente acreditado cuál es el origen de la misma.

En este punto, hay que tener en cuenta que no tiene incidencia en el resultado posterior el hecho de haber firmado el consentimiento informado para la histerectomía en 2014 y no producirse la misma hasta 2017; conforme se manifestó por los testigos peritos que intervinieron en la fase de prueba, la histerotomía es solo para el caso en que la fistulorrafía no dé resultado, siendo necesario en ese caso extirpar el útero para poder suturar correctamente la fístula, habiendo realizado varias intervención con éxito relativo en el tiempo; en este punto, se manifestó que, dada la edad de D.ª Modesta y que la histerectomía suponía su infertilidad, fue por lo que se pospuso su realización mientras fue posible; y todo ello, teniendo en cuenta que el útero presentaba un estado normal.

Respecto al pseudoquiste peritoneal, el mismo fue diagnosticado el 13-01-2022, en progresivo crecimiento, sin que se detectase orificio fistuloso, debiendo tener en cuenta que, conforme resultó de la declaración testifical pericial de D.ª Magdalena, podían ser por los legrados y las distintas intervenciones, por inflamación del útero, adherencias cuya aparición no se puede imputar a una vulneración de la lex artis.

Por último, respeto de la atención en Salud Mental desde el año 2023, siendo diagnostica de trastorno adaptativo, desde que se produjo la histerectomía, no se produce, salvo las revisiones ordinarias, atención relacionada con lo relativo a la fístula, ya que, como se ha indicado en el párrafo anterior, el pseudoquiste no se diagnostica hasta Enero de 2022, casi cinco años después de la intervención, y la atención en Salud Mental casi seis años después, sin que conste acreditado que la causa del trastorno adaptivo sea imputable exclusivamente la actuación médica que es objeto de este procedimiento o a otras causas, dado el tiempo transcurrido hasta que se produce el diagnostico, y todo ello teniendo en cuenta que, conforme se ha reseñado anteriormente, no consta la vulneración de la lex artis en atención médica prestada a D.ª Modesta.

Así, de todo lo anterior, no se puede deducir que se produjera una vulneración de la lex artis correspondiente; en todo momento se realizó una actuación conforme a lo determinado en la misma, siguiendo el tratamiento y atención correcta de las distintas situaciones que desgraciadamente se produjeron, sin que se pueda considerar que el retraso en la histerectomía haya influido más allá de mantener la situación de la recurrente con sondas y pérdidas de orina y constantes revisiones, pero sin que conste que solicitara la realización de la misma con anterioridad al año 2017, realizándose cuando ya no se pudo posponer más, por no existir otra solución.

Por todo lo anterior, procede desestimar el recurso interpuesto.

SEXTO.- Conforme al art. 139.1 de la LJCA, no ha lugar a realizar pronunciamiento alguno respecto de las costas procesales, al plantear el supuesto razonables dudas de hecho y tratarse de cuestiones complejas.

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,

PRIMERO.- Se alega en el escrito de demanda que Doña Modesta ingresó en el Hospital DIRECCION000 el día NUM001 de 2013 a las 12:04 horas, con una gestación de 37 semanas y 4 días por referir contracciones. El embarazo cursó sin complicaciones, salvo dudosa HTA (presión arterial alta), estando a término.

En el momento del ingreso según los datos obrantes en la historia clínica de la paciente, consta que: - Tras ser diagnosticada de "período activo del parto" pasa a dilatación para ser estimulado el parto.

- Datos intraparto: rotura de bolsa el día NUM001 de 2013 a las 12:30 horas, finalización del parto el NUM001 a las 20:58 horas con la aplicación de espátulas con 3 tracciones sincrónicas con la contracción.

- Recién nacida: mujer de 2.860 gramos de peso, con test de Apgar 9/10/10, que nace en posición occípito posterior pura, fue revisada por pediatra de guardia, que diagnóstico el nacimiento de una mujer sana.

- Se realizó episiotomía medio lateral derecha que fue suturada sin complicaciones.

- Alumbramiento espontáneo.

Tras el parto Doña Modesta presentó un episodio de atonía uterina que no respondió a medidas conservadoras, por lo que hubo de efectuarse una revisión quirúrgica, entrando a quirófano a las 23 horas y saliendo del mismo a las 23.45 horas del día del parto. Durante la misma se realizó un legrado, suturando un pequeño desgarro en la comisura cervical izquierda, se dejó un balón de Bakri intrauterino y un taponamiento vaginal. Se le transfundió un concentrado de hematíes, plaquetas y plasma fresco.

Cuando la paciente estaba en reanimación a las 02.00 horas del día 6 de julio, fue alertado el Servicio de Anestesia por sangrado, se dio aviso al ginecólogo, que hizo la siguiente valoración: "Episodio de sangrado. Se extraen abundantes coágulos. Drenaje por bolsa balón escaso. Útero atónico. Se realiza masaje uterino durante una hora. Se administran 3 comprimidos de Cytotec. Se aumenta la perfusión de oxitocina. En total: se transfunden 5 UI de concentrado de hematíes + 2 unidades internacionales de plasma. Con paciente estable y sangrado escaso se decide embolización".

Por tanto, a las 02:00 horas del día 6 de julio, y como consecuencia de la persistencia del sangrado el Servicio de Ginecología y Anestesia consensuan que se realice una embolización de ambas arterias uterinas por Radiología Intervencionista.

Tras la embolización, la paciente pasa a Reanimación, evolucionando favorablemente y es dada de alta el 7 de julio de 2013 a las 19:00 horas, tras retirar el balón de Bakri y el taponamiento vaginal, una vez confirmada la ausencia de sangrado activo. Al alta presentaba anemia moderada grave con estudio de coagulación normal. Se le pautó antibioterapia por vía intravenosa.

El día 13 de julio de 2013, acude a las 19:29 horas a Urgencias del DIRECCION000 por referir fiebre sin detectar patología en la exploración practicada, siendo diagnosticada de infección urinaria, pautándole tratamiento antibiótico, con Augmentine. El día 17 de julio de 2013, a las 21.21 minutos ingresa por sospecha de endometritis puerperal manifestado clínicamente por fiebre y con estudio ecográfico compatible, se repite la ecografía el 18 de julio. Ese mismo día se realiza un legrado obteniéndose restos necróticos malolientes, pautándole tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro, que exigió ser modificado por el servicio de enfermedades infecciosas ante la persistencia de febrícula, tiritona diaria y loquios malolientes, obteniendo buena respuesta clínica, analítica y ecográfica. El estudio se repitió los días 24 y 25 de julio de 2013, persistiendo los signos ecográficos de endometritis puerperal.

El día 22 de julio de 2023 se realizó TAC sospechándose una fístula entre el cuello o la vagina y la vejiga urinaria, el 27 de julio se hace prueba de azul de metileno que parece confirmar la existencia de una fístula vesico-vaginal, por lo que el 29 de julio de 2013 se realizó una citoscopia en la que se detectaron dos zonas necróticas, dado que la paciente perdía orina por la vagina, se le colocó una sonda vesical permanente.

El día 3 de agosto de 2013 expulsa espontáneamente material por la vagina que se estudia anatomo- patológicamente, en el que no se identifica la presencia de vellosidades coriales ni embrión, que por una de sus caras está en relación con inflamación aguda. El día 8 de agosto de 2013, previamente al alta se realiza una ecografía en la que se diagnostica endometritis puerperal.

En el momento del alta, el 9 de agosto de 2013, se le cita para cistografía y revisión por Urología el día 21 de agosto, y en Ginecología el día 3 de septiembre. El 13 de agosto de 2013, se realiza la cistografía que confirma la fístula vesicovaginal.

Debido a la emisión de posos por la sonda, orina maloliente e incontinencia urinaria debiendo utilizar dos pañales al día, con frecuentes espasmos vesicales con dolor y emisión de orina perisonda, es revisada en Urología del 21 de agosto de 2013, a la exploración se palpa claramente orificio en cara anterior de fondo vaginal de aproximadamente 1 cm de tamaño.

El día 3 de septiembre se le realiza una ecografía ginecológica en la que se detecta formación polipoidea intracavitaria de 16x10 mm y sospecha de trayecto fistuloso doble.

Se indica nueva cistografía para ver la evolución de la fistula el 19 de septiembre, que no se llega a practicar.

El 24 de septiembre es revisada por Urología que decide corrección quirúrgica de la fistula y pauta tratamiento con "Fosfomicina" por infección urinaria.

La paciente es sometida a revisión ginecológica el día 7 de octubre de 2013, clínicamente persiste amenorrea puerperal, y el estudio ecográfico describe un posible "Síndrome de Ashermann", y la fistula vésico-vaginal de 4,1 x 10,2 mm, que está pendiente de corregirse quirúrgicamente por Urología. Ese mismo día acude a Urgencias por referir sintomatología urinaria sin fiebre, tras el estudio correspondiente es dada de alta con el diagnóstico de infección del tracto urinario y espasmos vesicales, mejorando tras el lavado del sondaje, se le pauta fosfomicina, aconsejándole abundante hidratación y control de urocultivo.

El día 26 de octubre se intenta realizar la histeroscopia sin poder acceder a la cavidad. Durante la vaginoscopia previa se confirma la existencia de la fístula vesico-vaginal, a través de la cual se ve la sonda vesical.

El día 17 de noviembre de 2013 acude a Urgencias por salida de la sonda, el 18 de noviembre se realiza ecografía urológica pautándose tratamiento antibiótico por infección urinaria y aconsejándole control por médico de cabecera. El 22 de noviembre tiene que acudir de nuevo a urgencias por dolor en el hipogastrio, siendo atribuido el mismo, tras estudio, a dolor por la sonda.

El día 5 de diciembre de 2013, la paciente acude a Urgencias tras colocarle un catéter doble J dado que el izquierdo parece estar algo descendido, siendo retirado.

El día 16 de diciembre de 2013, la paciente es intervenida de corrección de la fístula vesico vaginal por vía vaginal, con profilaxis antibiótica tras la firma del correspondiente consentimiento informado. Durante la cirugía se informa de la presencia de un orificio fistuloso de gran tamaño. Se refiere en el estudio preoperatorio que está en tratamiento con Escitalopram y Rivotril. Es dada de alta el 20 de diciembre de 2013.

Durante el post-operatorio precisa retirada del catéter doble J derecho siendo alta el 20 de diciembre de 2013, sin pérdida miccional. A los dos días del alta presenta pérdida de orina de nuevo, en menor cantidad que antes de la intervención. Acude a Urgencias el 24 de diciembre de 2013 por molestias urológicas, siendo dada de alta, tras descartar infección urinaria activa y que la sonda está normoposicionada y estéril.

Doña Modesta es revisada en Ginecología el día 7 de enero de 2014 que confirma durante la revisión la pérdida de orina, el estudio ecográfico ginecológico es normal. La paciente refiere dolor perineal al defecar. El 8 de enero de 2014 es revisada por Urología, que solicita eco renal y vesical por dolor lumbar para descartar hidronefrosis, el 13 de enero, tras la ecografía abdominal se descarta la hidronefrosis. El 28 de enero de 2014 se realiza ecografía urológica, acudiendo a Urgencias por dolor en hipogastrio y ambas fosas renales con hematuria ocasional, disuria y mal olor urinario. La emisión de orina por vagina es progresivamente creciente.

Los días 21 y 26 de febrero de 2014 es revisada por Ginecología, siendo planificada para histerectomía, firma el correspondiente consentimiento informado para liberar las adherencias y resolución de fístula si precisara.

Posteriormente, fue intervenida el día 31 de marzo de 2014 de fistulorrafia por vía abdominal siendo alta el 3 de abril de 2014, portadora de sonda vesical.

Acudió a Urgencias el 19 de abril de 2014 para valoración de la fístula vesico-vaginal, detectándose pequeño débito por vagina, que se confirma con azul metileno, recomendándose mantener la sonda vesical 15 días más.

En la cistografía de control de mayo de 2014 no parecía haber evidencia de fístula, aunque se describe un reflujo vesico- uretral grado IV. Tras la cistografía presentó una sepsis de origen urinario que precisó ingreso desde el día 25 de mayo al 2 de junio de 2014. Durante el ingreso, concretamente el 26 de mayo, se realiza una ecografía ginecológica que informa como compatible con el síndrome de Ashermann y una fístula vesico-vaginal, con ecografía abdominal compatible con la normalidad.

Clínicamente en la revisión realizada el 17 de septiembre de 2014 se indica que la paciente refiere pérdidas de orina importantes, precisando 2 compresas al día, y pañal durante la noche, está en tratamiento con detrusitol sin mejoría.

Se solicita nuevo estudio urológico.

Acude a consulta de Ginecología el 9 de enero de 2015 confirmando la salida de orina por vagina, se realiza estudio ecográfico que es normal, se cita en 6 meses. A la vista de los resultados solicitados, fue reintervenida el 12 de mayo de 2015 con interposición de colgajo vaginal, siendo dada de alta el día 15 de mayo de 2015 con sonda vesical. Se colocan catéteres doble J. Reaparece la emisión de orina por la vagina a partir del 23 de mayo de 2015, por lo que acude a Urgencias el día 25 de mayo siendo remitida a consultas de pruebas especiales de Urología, en las que se realiza cistografía, estudio urodinámico y uretroscopia, siendo diagnosticada de recidiva de fístula vesico-vaginal.

En la consulta de Ginecología el día 6 de noviembre de 2015, se indica que la paciente está en lista de espera para nueva intervención quirúrgica.

Ante la recidiva de la fístula vesico-vaginal es intervenida por cuarta vez el 17 de noviembre de 2015, localizando en el trígono un orificio fistuloso de 35 mm. Es dada de alta el 24 de noviembre con sonda vesical permanente y catéter doble J, tratamiento analgésico, y anti-colinérgicos.

Se retira la sonda vesical el 18 de diciembre de 2015, tras comprobarse en la cistografía ausencia de fuga urinaria pautándose tratamiento con antibiótico. Al día siguiente acude a Urgencias por presentar fiebre de incluso 38º y síndrome miccional, a la exploración no existe evidencia de fístula vesico vaginal, tras la valoración clínica y analítica se pauta tratamiento y analgesia evolucionando favorablemente, por lo que se da de alta con el diagnóstico de fiebre tras manipulación urológica con antibiótico, reposo e hidratación abundante. Es valorada por Urología el 21 de octubre de 2016 informando de fístula por lo que se programa reintervención.

Finalmente, el 14 de marzo de 2017, es intervenida de histerectomía total y doble, con extirpación del útero y ambas trompas, respetando los ovarios, y fistulorrafía. Se describen los siguientes hallazgos quirúrgicos: síndrome adherencial de asas intestinales a peritoneo parietal; epiplón adherido a peritoneo parietal. útero de tamaño de 7 cms aproximadamente, fuertemente adherido a cara posterior vesical; fístula vesico-vaginal de aprox. 1 cm. el protocolo quirúrgico concluye: histerectomia total + doble salpinguectomia sin odoforectomia; fisutolorrafía; laprotomia media; diagnóstico quirúrgico: fístula vesico vaginal.

Posteriormente, fue revisada en la consulta de Ginecología el 13 de enero de 2022 por pseudoquiste peritoneal ecográficamente en progresivo crecimiento por lo que se solicitó MT y RMN.

El 7 de febrero de 2022 es vista en la consulta de Urología por dolor pélvico de 6 meses de evolución con brotes cada 2-3 semanas, siendo diagnosticada de pseudoquiste peritoneal y sin detectar orificio fistuloso en la RMN de 29 de enero de 2022. Se realiza punción del pseudoquiste peritoneal extrayendo 350 cc de líquido ambarino que se envía al Servicio de Anatomía Patológica cuyo resultado no se remite. Se intenta esclerosis del pseudoquiste que no se puede realizar por intolerancia de la paciente. Se deja bolsa abierta hasta el 14 de febrero introduciendo cantidades decrecientes de Betadine los días 8 y 9 de febrero de 2022.

Se realiza revisión del pseudoquiste en consulta de Ginecología, con ecografía los días 7 de marzo de 2022 y 3 de noviembre de 2022, recomendando control en un año.

El día 12 de junio de 2023 acudió a Urgencias por remisión del Equipo de Asistencia Primaria por dolor abdominal, siendo diagnosticada de infección del tracto urinario.

El día 28 de junio de 2023 precisó atención en Salud Mental siendo diagnosticada de trastorno adaptativo precisando tratamiento médico.

Acudió a revisión ginecológica para controlar el pseudoquiste peritoneal el día 5 de julio de 2023, presentando un tamaño de 83mm, estable, aconsejando controles, estando pendiente de intervención. Se realizó una ecografía el día 2 de noviembre de 2023, en la que se confirma la presencia del pseudoquiste peritoneal izquierdo de 75 por 41 mm. Precisando apoyo por Salud Mental.

Se había producido vulneración de la lex artis desde el punto de vista clínico, por un deficiente funcionamiento del servicio público sanitario prestado a la Sra. Modesta, tanto durante la asistencia del parto como con posterioridad al mismo, por deficiente asistencia en el parto de NUM001 de 2013, en el que existió un período expulsivo prolongado de más de tres horas, (no respetando el protocolo SEGO vigente en la fecha del parto), que provocó que la paciente sufriese una isquemia y posterior necrosis de la plica vesico-uterina con una fístula vesico-vaginal secuelar;

Una vez rota la bolsa amniótica la cabeza fetal se apoya sobre la plica vésico-uterina. Durante las contracciones uterinas la plica vesico-uterina se somete a un déficit de perfusión que provoca una isquemia relativa bien tolerada; sin embargo, dicha isquemia se incrementa durante la fase activa del periodo expulsivo ya que a la presión ejercida por la presentación fetal por las contracciones uterinas se suma la presión ejercida por la prensa abdominal.

Por tales motivos, la SEGO establece unos límites precisos de las diferentes fases del período expulsivo que no han de ser superados para evitar una isquemia clínicamente relevante de la plica vesico-uterina/ vaginal.

Si la plica vesico-uterina/vaginal se somete a una isquemia intensa provocará una necrosis de la misma (muerte tisular) y la aparición de una comunicación entre el cuello uterino o la vagina y la vejiga, por lo que la orina pasará de la vejiga a la vagina, de forma que si se introduce azul de metileno a través de la uretra para que llegue a la vejiga, éste saldrá por la vagina.

La SEGO en sus publicaciones indica que "La causa más frecuente de fistula génito urinaria en los países en desarrollo es la obstétrica por la compresión de la cabeza fetal sobre la vejiga en un parto estacionado".

El período expulsivo se inició a las 17: 15 horas y finalizó cuando fue extraído el feto a las 20:58 horas, es decir, tuvo una duración de 3 horas y 43 minutos, superando ampliamente las 3 horas que recomendaba la SEGO según el estado de la ciencia en el momento del parto, para nulíparas sometidas a anestesia epidural.

Cuando alcanzó la dilatación completa la presentación se encontraba en el I plano de Hogde, y había iniciado su descenso progresivo, este descenso hubo de despertar necesariamente el reflejo de la defecación al presionar sobre el recto y consecuentemente el reflejo del pujo, durante más de 3 horas, que fue lo que provocó una isquemia de la plica vésico uterina, su necrosis posterior y la aparición de la fístula vesico-vaginal.

La conclusión es: que existió un período expulsivo prolongado superior a las 3 horas durante el cual la paciente estuvo pujando habida cuenta del descenso progresivo de la presentación fetal y que no puede descartarse al no haberse aportado la gráfica del Registro Cardio -Tocográfico.

La prolongación del período expulsivo provocó una isquemia y posterior necrosis de la plica vesico-uterina con una fístula vesico-vaginal secuelar.

Infringe el Servicio Murciano de Salud el artículo 15. 2.h) de la "Ley 41/2022 de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica", al no remitir copia de la gráfica del Registro Cardio-Tocográfico, para su estudio, al tratarse de una prueba complementaria del parto que determina el estado de la oxigenación fetal intraparto y de las contracciones uterinas.

Teniendo en cuenta las posibles causas de la hemorragia del alumbramiento recogidas en el protocolo SEGO, no se observa otra posible causa de la hemorragia del alumbramiento ajena a la atonía uterina como consecuencia de una duración prolongada del período expulsivo del parto, no existe evidencia anatomo-patológica de que el material extraído durante el legrado realizado el NUM001 de 2013 confirmase la existencia de retención de restos placentarios (material con vellosidades coriales), tampoco se describen soluciones de continuidad en el canal del parto ni coagulopatía alguna.

Conforme a la documentación obrante en la historia clínica, se concluye que la hemorragia del puerperio precoz es congruente con la existencia de un período expulsivo prolongado que provocó un cansancio del músculo uterino y una atonía uterina, sin que existan datos para afirmar que dicha hemorragia tuviese relación con restos placentarios, puesto que no hay un informe anatomo-patológico que confirme que existiera retención de restos con vellosidades coriales, prueba de ello, es que la hemorragia persistió a pesar de su extracción.

Respecto a la embolización que se realizó a la recurrente, los Radiólogos Intervencionistas, que en este caso concluyen que "la embolización no pudo ser responsable de la fístula vesico- vaginal ya que se utilizó un material reasorbible y fue supraselectivo".

Añaden los Radiólogos Intervencionistas que la fístula vesico-vaginal no puede atribuirse a la embolización uterina, actuando como factor desencadenante la presión del feto atrapado en el canal del parto durante un período prolongado.

Por tanto, en base a las consideraciones médicas de los Radiólogos Intervencionistas, la fístula vesico vaginal no pudo ser atribuida a la embolización uterina, al realizarse con material reasorbible y de forma supraselectiva.

Existía, además, una demora injustificada en aplicar un tratamiento efectivo de la fistula de la paciente, que no era otro que la realización de una histerectomía, que se efectuó en 2017, a pesar de estar planificada y consentida desde 2014, permitiendo la persistencia del cuadro clínico y el sufrimiento de la paciente.

Sobre el pseudoquiste peritoneal, como consecuencia de la intervención se formaron adherencias intra-pélvicas que formaron una falsa cavidad quedando secuestrado líquido peritoneal que se manifestaba clínicamente y precisó de su punción y esclerosis, requiriendo revisiones posteriores, que aún mantiene la paciente, la última de ellas ha sido el pasado 2 de noviembre de 2023.

Existía el correspondiente nexo causal entre la atención recibida y el resultado producid, ya que, como consecuencia de la prolongación del período expulsivo del parto, la Sra. Modesta padeció una hemorragia del puerperio precoz, que precisó de politransfusión y realización de dos legrados uterinos, así como una endometritis puerperal, y sufrió una fístula vesico-vaginal que provocó una incontinencia urinaria continua que presentó múltiples complicaciones (infecciones urinarias, etc), así como intervenciones infructuosas y una disminución de la calidad de vida de la paciente.

Asimismo, existió una demora injustificada en la realización de la técnica quirúrgica efectiva, histerectomía, que inevitablemente provocó una esterilidad irreversible de la paciente.

El cuadro clínico prolongado al que se ha enfrentado Doña Modesta con fracaso de múltiples intervenciones le ha causado un desequilibrio emocional que ha precisado el apoyo por Salud Mental.

Para su sanidad, la recurrente había precisado 61 días de perjuicio personal grave, por hospitalización, y 2150 días de perjuicio personal moderado; había precisado un total de 10 intervenciones quirúrgicas; y han quedado como secuelas trastorno permanente del humor, leve, 2 puntos; pérdida de útero antes de menopausia, 40 puntos; hernia inguinal, por analogía para pseudoquiste peritoneal abdominal, 5 puntos; cistitis crónica, 4 puntos; perjuicio estético moderado, 7 puntos; asimismo, un perjuicio moral por pérdida de calidad de vida, dado la esterilidad irreversible, valorado en 60.000 euros, y lucro cesante, dadas las resoluciones del INSS sobre su incapacidad permanente absoluta.

Por todo lo anterior, se solicita una indemnización total de 350.497,03 euros.

Concurriendo todos los requisitos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, con el correspondiente nexo causal, siendo también de aplicación la teoría de la pérdida de oportunidad, al existir un retraso evidente en la aplicación del tratamiento pertinente, solicitaba se dictara sentencia conforme al Suplico de su demanda.

SEGUNDO.- Por la Sra. Letrada de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso.

Tras reseñar la asistencia prestada a la recurrente en el momento del parto y con posterioridad, y los distintos informes médicos obrantes en el expediente administrativo, se reproduce el informe aportado con la contestación, emitido por el Dr. D. Marcos, en el que se concluye, en relación a la atención en el parto, que: "Si analizamos todo lo anteriormente expuesto y con las recomendaciones nacionales basadas en la evidencia científica disponible en el año 2013 el periodo expulsivo del parto de Modesta se produjo dentro de los tiempos aconsejados, no existiendo ninguna prolongación indebida".

En relación con la hemorragia postparto, se recoge en dicho informe: "Las causas principales que se encuentran relacionadas con una hemorragia postparto primaria han sido agrupadas de una forma tradicional, para un fácil recuerdo, mediante la regla nemotécnica de las 4 Ts (Tono, Trauma, Tejido y Trombina). Debemos recordar que estas etiologías no son independientes entre sí, ya que tanto el trauma tisular, cómo la retención de tejido placentario puede asociarse a una alteración del tono uterino y todas las anteriores, a su vez, provocar un sangrado continuado que puede desencadenar un trastorno de la coagulación.

La atonía es la causa desencadenante más frecuente de la hemorragia postparto (HPP), con una incidencia en aumento en los últimos años. Se encuentra implicada en el 70-80 % de todos los casos de HPP y en el 20-30 % de las muertes maternas.

La atonía uterina (AU) se refiere a la contracción insuficiente de las fibras del miometrio del cuerpo del útero en respuesta a la liberación de la oxitocina. Si el útero no se contrae, las arterias espirales pueden seguir sangrando, lo que conduce a una HPP.

El diagnóstico es clínico, mediante el examen manual del útero, que presenta un aumento de la altura del fundus, con un cuerpo blando y flácido, asociado a un sangrado abundante y generalmente intermitente tras un parto vaginal o cesárea. Es preciso descartar la presencia de tejido placentario intrauterino, examinando la integridad placentaria o mediante exploración manual y/o ecografía de la cavidad uterina y siempre debemos excluir el trauma del canal del parto.

La retención de productos de la concepción (RPOC) se refiere al tejido de origen placentario que persiste dentro de la cavidad uterina tras un parto o cesárea.

Constituye la tercera causa de hemorragia postparto con una incidencia estimada del 10 %. La RPOC puede ser sospechada por dificultades en la extracción placentaria o tras un alumbramiento espontáneo o manual con una identificación de una placenta incompleta o firmemente adherida, o bien durante el postparto inmediato cuando la mujer presenta un sangrado vaginal importante y prolongado con un útero subinvolucionado. La visualización ecográfica con Doppler color de una masa endometrial hiperecogénica con una rica vascularización con un alto flujo y un patrón de onda de baja resistencia presenta la mayor sensibilidad para la detección de RPOC, y en algunas situaciones establece una sospecha de restos placentarios con una invasión patológica en el miometrio que puedan pertenecer al espectro de placenta acreta (PAS)... En el análisis de la posible causa que puedo encontrarse relacionada con la hemorragia postparto que sufrió Modesta destacan:

- La duración del parto no fue prolongada con unos tiempos de progresión durante la fase de dilatación y expulsivo dentro de los parámetros que se consideran adecuados.

- La atonía uterina que se observó tras el parto no presentaba ningún factor de riesgo previos al parto, ni durante el parto que justifique su aparición. Todas las medidas de primer y segundo nivel no controlaron la hemorragia.

- El alumbramiento fue espontáneo y con una placenta integra en su revisión.

- La ecografía de la semana 20 nos informaba de una placenta en la cara posterior alta, y en el legrado postparto inmediato en el quirófano nos informa de extracción de restos de cotiledón y posteriormente persistía la imagen a nivel ístmico de un cotiledón que se extrajo durante el segundo legrado y posteriormente también expulso algún resto durante su proceso de endometritis.

- El cuadro de hemorragia cedió cuando se realizó la embolización, que produce una disminución de la vascularización en todo el útero.

Del análisis de todo lo anteriormente expuesto se deduce que la causa más probable que se encontraba subyacente a la hemorragia postparto incontrolable era un cotiledón placentario accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared miometrial que produjo un sangrado continuo y una atonía uterina secundaria.

En cuanto a la actuación de todo el equipo de profesionales implicados se encontró ajustada al protocolo de actuación multidisciplinar de nuestro hospital."

Y, respecto a las complicaciones puerperales: Endometritis y fistula vesico-uterina, se recoge en el mismo: "...Posteriormente al alta Modesta reingresó en el hospital con un cuadro de fiebre y de loquios malolientes con un cuadro de endometritis y visualización de una imagen a nivel del istmo que en el legrado realizado el día 18 los restos obtenidos correspondían, en el informe de anatomía patológica a restos placentarios de morfología involutiva con extensas áreas de necrosis e intensa infiltración inflamatoria de predominio agudo inespecífico. Las ecografías realizadas con posterioridad ya no se apreciaba dicha imagen sino un endometrio con punteado hiperrefringente compatible con endometritis, que fue corroborada en el TAC del día 22 de julio. La paciente precisó un tratamiento antibiótico de amplio espectro para la resolución de dicha infección. En el TAC también se apreció la presencia probable de una fístula entre vejiga y cervix-vagina, que posteriormente se confirmó la fistula vesico-vaginal con la prueba de azul de metileno el día 27 de julio.

La endometritis que sufrió Modesta se debió a la persistencia de restos placentarios de un cotiledón accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared endometrial, que constituyeron la causa más probable de la hemorragia postparto, a pesar del tratamiento antibiótico instaurado durante la hemorragia y posteriormente el indicado en su visita a urgencias el día 13 de julio por sospecha de infección urinaria. Para la solución de la endometritis fue necesario la extracción de los restos placentarios en un segundo legrado y un tratamiento antibiótico de amplio espectro.

En cuanto al origen de la fístula vesico-vaginal la Guía de asistencia práctica de la SEGO de 2018 nos informa sobre las causas: "Las fístulas urinarias son más frecuentes en países en vías de desarrollo y se deben, fundamentalmente, a complicaciones obstétricas tales como la desproporción pélvico-cefálica, asociándose a múltiples factores de riesgo tales como ausencia de cuidados prenatales, feto varón, feto muerto anteparto, estado socioeconómico bajo, baja estatura, etc.". Esto hace referencia a países del área Africana Sub-sahariana, nuestro sistema sanitario se encuentra considerado, cómo uno de los más avanzados, y la posibilidad que ocurra una fístula vesico-vaginal es muy baja y deben de concurrir un conjunto de factores que aumenten el riesgo de su formación.

Uno de los factores que influyen de forma más clara en la formación de una fístula es un descenso de la irrigación sanguínea en los tejidos de una zona, como el útero o la vagina tras un parto que pueda producir un retraso en el proceso de recuperación normal. En el caso de Modesta concurrieron varios factores simultáneos que sumados todos pudieron constituir la causa más probable en la formación de la fistula vesico-vaginal:

- Hemorragia postparto aguda grave que provoco un déficit de irrigación de la zona de una forma significativa.

- La necesidad de intervenciones múltiples, como el legrado postparto, colocación del balón de Bakri, taponamiento vaginal.

- La embolización de las arterias uterinas, provocan una isquemia uterina y en alguna ocasión puede producir un descenso de la vascularización de la zona creando un ambiente de disminución de irrigación sanguínea.

- Haber padecido una infección cómo la endometritis, puede provocar una alteración en todo el proceso de cicatrización.

Si analizamos de forma conjunta todo lo expuesto, podemos deducir que la fistula vesico-vaginal que ha sufrido Modesta es de aparición excepcional en nuestro hospital y para su génesis ha sido necesaria que se produjeran un conjunto de complicaciones durante el postparto, no achacables a una mala atención médica, sino que han sido atendidas de una forma adecuada por los miembros del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000."

Del Informe de Inspección de Servicios Sanitarios de 15/03/2022 se concluye tras realizar un juicio crítico:

"1. Doña Modesta fue atendida de manera correcta en su proceso de parto acaecido el NUM001 de 2013. El parto fue instrumentado con espátulas, naciendo una niña sana.

2. Tras el parto se presentó una atonía uterina que desencadenó una grave hemorragia a la que se le puso el tratamiento adecuado, rápido y escalonado, recomendado por las sociedades científicas.

Dentro del tratamiento para detener la hemorragia, se realizó legrado uterino, se puso balón de Bakri y se embolizaron las arterias uterinas.

3. Por alguna causa que no se puede definir con exactitud, pero que ocurrió en el manejo del parto o en el tratamiento de la hemorragia posterior al mismo, se produjo una necrosis vesical con fistula vesico vaginal que fue reiteradamente intervenida por recidiva, hasta su corrección final con histerectomía asociada, en marzo de 2017.

4. El S. de Ashermann que presentó, tiene su causa en las cicatrices por la manipulación uterina que se le realizó. Fue adecuadamente diagnosticado y no influyó en el devenir clínico de la paciente.

5. Las actuaciones de los profesionales tanto en el proceso de parto como en la HPP fueron acordes al buen hacer."

En el Informe de 26/05/2024, del Dr. D. Marcos, Jefe de Sección de Obstetricia, del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital DIRECCION000 se manifiesta claramente que el periodo expulsivo del parto de Modesta se produjo dentro de los tiempos aconsejados, no existiendo ninguna prolongación indebida.

Por otro lado, el informe de 21/12/20167, del Dr. D. Cesareo, F.S.E. del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital DIRECCION000 en el que expone: "La paciente Modesta es recibida en urgencias del bloque maternal del DIRECCION000 el NUM001 de 2013 a las 12:04 por contracciones y período activo de parto.

Tras un periodo de dilatación de parto adecuado, se decide finalizar el parto a las 20:58 del NUM001 de 2013, utilizando las espátulas de Thierry ante el registro cardiotocográfico fetal no tranquilizador, que muestra deceleraciones variables de repetición, para salvaguardar la salud fetal.

El expulsivo instrumental, cursa de manera sencilla y sin incidencias. No hubo ninguna afectación de vejiga, ni esfínter rectal ni cara anterior vaginal tras la revisión rutinaria del canal del parto. El recién nacido presenta test de Apgar, peso y pH de gases de cordón adecuados. (...)".

Y el Informe de Inspección de Servicios Sanitarios concluye, respecto de la fase de parto que: "1. Doña Modesta fue atendida de manera correcta en su proceso de parto acaecido el NUM001 de 2013. El parto fue instrumentado con espátulas, naciendo una niña sana. (...)"

Por tanto, de conformidad con los informes médicos no es posible afirmar que en el parto de NUM001/2013 existió un periodo expulsivo prolongado.

En cuanto a las afirmaciones contenidas en la demanda relativas a la hemorragia postparto, se alegaba el informe de 21/12/20168, del Dr. D. Cesareo, en el que expone:

"En el postparto inmediato, aparece una hemorragia aguda.

La hemorragia aguda postparto, (HPP), puede aparecer hasta en un 10% de los partos. La mayor parte de las veces, de manera súbita e imprevisible.

Es la primera causa de muerte materna en países desarrollados, siendo la responsable de cerca del 20% de las mismas. En España, por ejemplo, esta mortalidad materna sería de 1,7 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos.

Casi en dos terceras partes de los casos de HPP no se identifica ninguna causa, aparece de forma imprevisible sin existir factores de riesgo asociados.

Cuando existe una posible causa, la atonía uterina es la etiología más frecuente de HPP ya que está implicada en más de la mitad de las veces, como en este caso ocurrió.

La HPP es una situación extremadamente grave, que produce un riesgo vital real sobre la mujer.

Se actuó de forma rápida y escalonada basándonos en nuestro protocolo actualizado del manejo multidisciplinar de la hemorragia postparto:

1º se revisó el canal del parto en paritorio, como en cualquier parto instrumentado

2º se utilizó masaje uterino y tratamiento médico escalonado con fármacos uterotónicos, según nuestro protocolo (oxitocina intravenosa, metergin intramuscular, cytotec rectal)

Como no se contuvo la hemorragia, a las 23:00h del OS de Julio de 2013 se pasa a quirófano para seguir actuando, nuevamente siguiendo el protocolo:

3º legrado uterino con legra roma, no cortante, y taponamiento uterino con balón de Bacry, con llenado de 450 ce de suero fisiológico.

Hasta aquí mi participación como ginecólogo de guardia ese día. Se actuó de manera rápida y siguiendo nuestro protocolo de hemorragia aguda postparto.

Tras estabilizar a la paciente, de decide contactar a las 2:00 am del 06 de Julio de 2013 con Radiología intervencionista, y consensuadamente, realizar por su parte la embolización selectiva de arterias uterinas, procedimiento que afortunadamente disponemos en nuestro hospital y que también está reflejado en la guía de actuación de la hemorragia postparto del DIRECCION000.

La hemorragia postparto cesó con estos procedimientos, utilizando todos los medios disponibles en nuestro hospital. Afortunadamente se evitó el tener que realizar la histerectomía obstétrica, (extirpación del útero), cirugía de alto riesgo en esas circunstancias. Al conservar el útero, además, existe alguna posibilidad de conservar la fertilidad futura. (...)".

En el Informe del Dr. Marcos se afirma, "En el análisis de la posible causa que puedo encontrarse relacionada con la hemorragia postparto que sufrió Modesta destacan:

- La duración del parto no fue prolongada con unos tiempos de progresión durante la fase de dilatación y expulsivo dentro de los parámetros que se consideran adecuados.

- La atonía uterina que se observó tras el parto no presentaba ningún factor de riesgo previos al parto, ni durante el parto que justifique su aparición. Todas las medidas de primer y segundo nivel no controlaron la hemorragia.

- El alumbramiento fue espontáneo y con una placenta integra en su revisión.

- La ecografía de la semana 20 nos informaba de una placenta en la cara posterior alta, y en el legrado postparto inmediato en el quirófano nos informa de extracción de restos de cotiledón y posteriormente persistía la imagen a nivel ístmico de un cotiledón que se extrajo durante el segundo legrado y posteriormente también expulso algún resto durante su proceso de endometritis.

- El cuadro de hemorragia cedió cuando se realizó la embolización, que produce una disminución de la vascularización en todo el útero.

Del análisis de todo lo anteriormente expuesto se deduce que la causa más probable que se encontraba subyacente a la hemorragia postparto incontrolable era un cotiledón placentario accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared miometrial que produjo un sangrado continuo y una atonía uterina secundaria.

En cuanto a la actuación de todo el equipo de profesionales implicados se encontró ajustada al protocolo de actuación multidisciplinar de nuestro hospital. (...)"

A lo que se añade la conclusión de la Inspección de Servicios Sanitarios que: "(...) 2. Tras el parto se presentó una atonía uterina que desencadenó una grave hemorragia a la que se le puso el tratamiento adecuado, rápido y escalonado, recomendado por las sociedades científicas. Dentro del tratamiento para detener la hemorragia, se realizó legrado uterino, se puso balón de Bakri y se embolizaron las arterias uterinas.

3. Por alguna causa que no se puede definir con exactitud, pero que ocurrió en el manejo del parto o en el tratamiento de la hemorragia posterior al mismo, se produjo una necrosis vesical con fistula vesico vaginal que fue reiteradamente intervenida por recidiva, hasta su corrección final con histerectomía asociada, en marzo de 2017.

4. El S. de Ashermann que presentó, tiene su causa en las cicatrices por la manipulación uterina que se le realizó. Fue adecuadamente diagnosticado y no influyó en el devenir clínico de la paciente.

5. Las actuaciones de los profesionales tanto en el proceso de parto como en la HPP fueron acordes al buen hacer".

En este sentido debe considerarse adecuada a la Lex Artis toda la asistencia sanitaria prestada a la actora, careciendo por tanto el daño de la nota de antijuridicidad.

Finalmente, en cuanto a la fistula vesico-uterina y a la demora injustificada en aplicar el tratamiento efectivo de la fistula (histerectomía) que se efectuó en 2017, aunque estaba consentida desde 2014, que se alegaba por la recurrente, se manifestaba que, del informe del Dr. Marcos se desprende: "Posteriormente al alta Modesta reingresó en el hospital con un cuadro de fiebre y de loquios malolientes con un cuadro de endometritis y visualización de una imagen a nivel del istmo que en el legrado realizado el día 18 los restos obtenidos correspondían, en el informe de anatomía patológica a restos placentarios de morfología involutiva con extensas áreas de necrosis e intensa infiltración inflamatoria de predominio agudo inespecífico. Las ecografías realizadas con posterioridad ya no se apreciaba dicha imagen sino un endometrio con punteado hiperrefringente compatible con endometritis, que fue corroborada en el TAC del día 22 de julio. La paciente precisó un tratamiento antibiótico de amplio espectro para la resolución de dicha infección. En el TAC también se apreció la presencia probable de una fístula entre vejiga y cervix-vagina, que posteriormente se confirmó la fistula vesico-vaginal con la prueba de azul de metileno el día 27 de julio.

La endometritis que sufrió Modesta se debió a la persistencia de restos placentarios de un cotiledón accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared endometrial, que constituyeron la causa más probable de la hemorragia postparto, a pesar del tratamiento antibiótico instaurado durante la hemorragia y posteriormente el indicado en su visita a urgencias el día 13 de julio por sospecha de infección urinaria. Para la solución de la endometritis fue necesario la extracción de los restos placentarios en un segundo legrado y un tratamiento antibiótico de amplio espectro.

En cuanto al origen de la fístula vesico-vaginal la Guía de asistencia práctica de la SEGO de 2018 nos informa sobre las causas: "Las fístulas urinarias son más frecuentes en países en vías de desarrollo y se deben, fundamentalmente, a complicaciones obstétricas tales como la desproporción pélvico-cefálica, asociándose a múltiples factores de riesgo tales como ausencia de cuidados prenatales, feto varón, feto muerto anteparto, estado socioeconómico bajo, baja estatura, etc.". Esto hace referencia a países del área Africana Sub-sahariana, nuestro sistema sanitario se encuentra considerado, cómo uno de los más avanzados, y la posibilidad que ocurra una fístula vesico-vaginal es muy baja y deben de concurrir un conjunto de factores que aumenten el riesgo de su formación.

Uno de los factores que influyen de forma más clara en la formación de una fístula es un descenso de la irrigación sanguínea en los tejidos de una zona, como el útero o la vagina tras un parto que pueda producir un retraso en el proceso de recuperación normal. En el caso de Modesta concurrieron varios factores simultáneos que sumados todos pudieron constituir la causa más probable en la formación de la fistula vesico-vaginal:

- Hemorragia postparto aguda grave que provoco un déficit de irrigación de la zona de una forma significativa.

- La necesidad de intervenciones múltiples, como el legrado postparto, colocación del balón de Bakri, taponamiento vaginal.

- La embolización de las arterias uterinas, provocan una isquemia uterina y en alguna ocasión puede producir un descenso de la vascularización de la zona creando un ambiente de disminución de irrigación sanguínea.

- Haber padecido una infección cómo la endometritis, puede provocar una alteración en todo el proceso de cicatrización.

Si analizamos de forma conjunta todo lo expuesto, podemos deducir que la fistula vesico-vaginal que ha sufrido Modesta es de aparición excepcional en nuestro hospital y para su génesis ha sido necesaria que se produjeran un conjunto de complicaciones durante el postparto, no achacables a una mala atención médica, sino que han sido atendidas de una forma adecuada por los miembros del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000".

Por último, el Informe de Inspección de Servicios Asistenciales reseña que: "Respecto a la corrección de la fistula una vez diagnosticada se siguieron las recomendaciones de tratamiento", (...) considerando que "Sea cual fuere la causa última de la necrosis de la pared de la vejiga y por tanto de la aparición de la fistula, se dio en el contexto de control y tratamiento de la grave HPP que presentó. La aparición de complicaciones, aun cuando la actuación médica sea la adecuada, es un hecho. El manejo tanto del parto como de la hemorragia posterior al mismo, fue correcta en todo momento.

Respecto a la corrección de la fistula una vez diagnosticada se siguieron las recomendaciones de tratamiento. La fistula recidivó teniendo que ser intervenida en 4 ocasiones hasta su corrección definitiva en marzo de 2017 realizando fistulorrafia vía abierta más histerectomía. (...)".

A la vista de lo expuesto, no es posible hablar de daño antijuridico, puesto que no hay absolutamente ningún dato en el expediente aportado que permita concluir que existió una actuación contraria a la Lex Artis, siendo la asistencia sanitaria dispensada durante el proceso ajustada a la evolución clínica de la paciente.

Finalmente se rechaza el valor del daño de la demanda por resultar excesivo.

Por todo lo anterior, solicitaba se dictara sentencia desestimatoria del recurso interpuesto.

TERCERO.- El art. 106.2 de la Constitución Española establece que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, como ya recogía la Ley 39/1992, establece en el artículo 32. 1 que "los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

El Tribunal Supremo ha señalado, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007, que "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

Y viene declarando de forma reiterada que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la. Es indiferente que la antijuridicidad del daño, actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico. Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dice que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

De este modo la cuestión se centra fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. En este punto, el Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:

a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos--irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la en el elemento determinante de la lex artis ad hoc existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

Se puede citar así la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06,

refiere que: "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los

profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".

La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso n.º 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso n.º 7840/2004) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38, apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".

La denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

No puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se

haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis, infracción de la que podrá tener lugar por error en el diagnóstico o lex artis en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012), que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, más en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...) Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario, STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010), o que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la

responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se

produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.

CUARTO.- En primer lugar, respecto de la ausencia del registro cardiotográfico en la historia clínica, conforme se reseña posteriormente, de la declaración de D. Marcos resultó que, en la monitorización externa no se ve la intensidad de las contracciones, siendo necesario para ello la interna, por lo que la ausencia de parte de los registros en nada se ha acreditado que afecte al derecho de defensa de la parte ni a la determinación de las posibles causas que motivan la reclamación de la responsabilidad patrimonial, ya que no puede determinar la existencia o no de pujos para poder así establecer el inicio de la fase activa de expulsión del parto.

Lo mismo ocurre con la falta de aportación del protocolo quirúrgico de partos, ya que a lo que hay que atender es a si se ha cumplido o no con la lex artis en la actuación médica que se dispenso a la recurrente, y si los profesionales que atendieron a la recurrente actuaron con la diligencia debida.

Comenzando por la prueba de la parte recurrente, de la declaración pericial de D. Avelino y de su informe, resulta que cuando la recurrente acudió a DIRECCION000 a las 12.30 horas del día NUM001, llegó con tres centímetros de dilatación, rompiendo la bolsa, sin comprobarse previamente cómo iba el parto; que la ruptura de la bolsa se hace para provocar el parto y las contracciones, pero si no había nada extraño, había que dejar evolucionar el parto, y que el ginecólogo que la atendió no sabía cómo iba el parto ya que no hubo tiempo para observarla, dado que fue llegar y romperle la bolsa.

Lo mismo ocurrió al suministrarle la oxitocina, no habiendo motivos para interferir en el parto natural en el momento de su llegada.

Se manifestó que la recurrente empezó a las 17.15 horas de la tarde con la fase activa, con pujos, cuando ya llevaba más de tres horas pujando, estando el bebé en segundo plano de Hodge a las 19 horas; la parte activa del parto duró 3 horas y 43 minutos, más de lo aconsejado por los protocolos aplicables en el momento de producirse el parto.

El bebé pasó del segundo al tercer por pujos, pero no pasó del tercer plano, y, pese a no estar en cuarto plano, que es el indicado, se utilizó instrumental para su extracción, en concreto espátulas.

Respecto a las mismas, se manifestó que amplían el canal del parto, y que es agresivo para la madre, al poder ser lesivo para las partes blandas.

Respecto de la distocia de rotación, se alegó que debía haberse ampliado la fase pasiva del parto, sin pujos, para que el feto se moviese.

En cuanto a la hemorragia postparto, manifestó que se produjo por agotamiento uterino, dada la fase activa prolongada del parto, saliéndola placenta con hemorragia; si no se contrae el útero cuando se expulsa la placenta, existe dicho riego de hemorragia y el agotamiento uterino, como el que tuvo la recurrente, lo puede provocar.

A raíz de la hemorragia, a la recurrente se le practicó un legrado, pero no existe informe de patología que determine que lo que se extrajo fueran resto placentarios.

Además, a la recurrente se la administraron algunos fármacos y se le realizaron distintas maniobras para conseguir la contracción del útero, y al no conseguirlo se procedió a la introducción de un balón de Bakri.

Dicho balón se introduce en el útero y se llena en el mismo, de manera que quede pegado a las paredes uterinas, taponando la hemorragia; el balón, además, lleva un tubo de drenaje por si falla.

En el caso de D.ª Modesta, el balón no consiguió contener la hemorragia, ya que hubo coágulos, pero la bolsa de drenaje del balón estaba vacía, lo que indica que el balón fue mal colocado, pudiendo ser por inflarse antes de llegar al útero.

Por otro lado, la recurrente estuvo con el balón durante dos días, lo que no tiene sentido, al ser un cuerpo extraño y fuente de infecciones, por lo que hay que extraerlo cuanto antes. Finalmente, a la recurrente se le realizó una embolización y, tras retirarle el balón, es dada de alta el día 11 de Julio.

En fecha 13 de Julio la recurrente acude al servicio de urgencias, donde se le diagnostica infección urinaria y se la pauta tratamiento.

En fecha 17 de julio es ingresada por sospecha de endometritis puerperal, y tras, realizar un TAC en fecha 22-07-2013, se sospecha fístula entre cuello o la vagina y la vejiga urinaria; en fecha 27-07 se confirma la existencia de la fístula vésico-vaginal. En fecha 29-07 se detectan, mediante una cistoscopia la existencia de dos zonas necróticas, colocando sonda vesical, dado que D.ª Modesta pierde orina por la vagina.

En fecha 08-08-2013 se confirma la endometritis puerperal y en fecha13-08-2013, mediante cistografía se confirma la fístula vésico-vaginal.

Tras diversas revisiones por Ginecología y Urología, la recurrente presenta en fecha 07-10-2013 una fístula vésico-vaginal de 4,1x10,2 mm., pendiente de ser corregida quirúrgicamente por Urología.

En fecha 26 de octubre se intenta realizar la histeroscopia, visualizando en la vagisnocopia orificio de 20 mm. a nivel de la cara anterior cervical a través del cual se comunica con vejiga, visualizándose la sonda.

En fecha 16-12-2013, en la intervención de corrección de la fístula, se detecta un orificio fistuloso de gran tamaño, en concreto de 1,5 cms. Y pese a la intervención efectuada, a los dos días vuelve a presentar pérdida de orina por vagina.

Tras acudir a diversas revisiones y al servicio de urgencias en varias ocasiones, en fecha 21 y 26 de febrero es revisada por Ginecología siendo planificada para histerectomía, firmando el correspondiente consentimiento informado para para liberar las adherencias y la resolución de la fistula, pudiendo ser la histerectomía necesaria para la resolución final.

Posterior, fue reintervenida el día 31 de Marzo de 2014 de fistulorrafia por vía abdominal siendo alta el día 3 de Abril de 2014 portadora de sonda vesical. Acudió a urgencias el día 19 de Abril de 2014 para valoración de fístula vésico-vaginal, detectándose pequeño débito por vagina que se confirma con azul de metileno, aconsejándose mantener la sonda vesical 15 días más.

En fecha 26 de Mayo de 2014 se realiza ecografía ginecológica que se informa como compatible con un Síndrome de Ashermann y una fístula vésico-vaginal y una ecografía abdominal que es compatible con la normalidad.

Tras estar un periodo con pérdidas de orinas escasas, en fecha 17-09-2014 vuelve a tener pérdida de orina importantes, siendo reintervenida el día 12 de Mayo de 2015 con interposición de colgajo vaginal siendo dada de alta el día 15 de Mayo de 2015 con sonda vesical. Se colocan catéteres doble J.

Reaparece la emisión de orina por la vagina a partir del día 23 de Mayo de 2015, siendo diagnosticada de recidiva de fístula vésico-vaginal; es intervenida por cuarta vez el día 17 de Noviembre de 2015 localizando en el trígono un orificio fistuloso de 35 mm. Es dada de alta el día 24 de Noviembre con sonda vesical permanente y catéter doble J, retirando sonda en fecha 18-125-2015, sin que a la fecha de la exploración exista evidencia de la fístula.

En fecha 21-10-2016 se evidencia nuevamente la persistencia de la fístula, por lo que se programa nueva intervención, siendo intervenida finalmente el 14-03-2017 de histerectomía total y doble salpinguectomía (extirpación del útero y de ambas trompas), respectando los ovarios, y fistulorrafía.

En fecha 13-01-2022 se la diagnostica pseudoquiste peritoneal, en progresivo crecimiento, sin que se detectase orificio fistuloso.

Posteriormente, en 2023 presenta infección del tracto urinario, y precisa de atención en Salud Mental, siendo diagnostica de trastorno adaptativo.

En las conclusiones de su informe se recoge que:

"1.- Doña Modesta sin antecedentes de interés desde el punto de vista gineco-obstétrico quedó gestante de su segundo embarazo sin que se refieran alteraciones relevantes durante el curso del mismo. Ingresa en el Hospital DIRECCION000 estando gestante de 37 semanas y 4 días por parto en curso. El parto evoluciona con normalidad si bien el periodo expulsivo se prolonga durante 3 horas y 43 minutos dado que el feto presenta una distocia de rotación y se encuentra en posterior. Finalmente, el feto es extraído con espátulas siendo extraído una mujer sana. Presenta una hemorragia del alumbramiento resistente al tratamiento útero-tónico precisando revisión quirúrgica del canal blando del parto que se encuentra prácticamente íntegro y ser sometida a legrado terapéutico sin que exista evidencia patológica de retención de restos coriales. Dada la persistencia del sangrado se coloca Balón de Bakri precisando embolización supraselectiva de ambas arterias uterinas con material reabsorbible por Radiología intervencionista. Tras el alta presenta episodio de endometritis que precisa ingres para administración de antibioterapia intravenosa y nuevo legrado. Durante el ingreso se sospecha la presencia de una fístula vésico-vaginal que se confirma con azul de metileno. Acude a múltiples revisiones realizando en 4 ocasiones una fistulorrafia quirúrgica sin éxito. Presenta diversas complicaciones incluso un episodio de sepsis que se atribuye a manipulación urológica. En 2014 se plantea realizar una histerectomía que la paciente consiente, pero que no se llega a realizar. Finalmente en 2017 se realiza una histerectomía (extirpación del útero) y una fistulorrafia corrigiéndose el cuadro clínico. Como secuela de la intervención presenta un pseudoquiste peritoneal que ha sido sometida a punción y esclerosis encontrándose en controles periódicos en la actualidad. Asimismo, como consecuencia del cuadro clínico prolongado presentó una alteración emocional que necesitó de apoyo por Salud Mental.

2.- no se describe alteración alguna durante el embarazo que permita relacionar la misma con la aparición de la fístula génito-urinaria.

3.- La fístula génito- urinaria fue una complicación surgida intraparto dado que la bibliografía no describe su aparición espontánea.

4.- De acuerdo con el estado de la ciencia en el momento del parto existió un periodo expulsivo prolongado superior a las 3 horas durante el cual la paciente estuvo pujando habida cuenta del descenso progresivo de la presentación fetal y que no puede ser descartado dado que no se aporta la gráfica del Registro Cardio Tocográfico.

5.- Esta prolongación del periodo expulsivo provocó una isquemia y posterior necrosis de la plica vésico-uterina con una fístula vésico-vaginal secuelar.

6.- La hemorragia del puerperio precoz es congruente con la existencia de un periodo expulsivo prolongado que provocó un cansancio del músculo uterino y una atonía uterina sin que se pueda confirmar que dicha hemorragia pudiera estar en relación con una retención de restos placentarios toda vez no existe informe anatomo-patológico que confirme que existiera retención de restos con vellosidades coriales y, además, la hemorragia persistió a pesar de su extracción.

7.- En base de las consideraciones de los Especialistas en Radiología Intervencionista la fístula vésico-vaginal no pudo ser atribuida a la embolización uterina, actuando como factor desencadenante la presión del feto atrapado en el canal del parto durante un periodo prolongado.

8.- Existió una demora injustificada en aplicar un tratamiento efectivo de la fístula de la paciente que no era otro que la realización de una histerectomía que se realizó en 2017 a pesar de que estaba planificada y consentida en 2014 permitiendo la persistencia del cuadro clínico y el sufrimiento de la paciente.

9.- Como consecuencia de la intervención se formaron adherencias intrapélvicas que formaron una falsa cavidad quedando secuestrado líquido peritoneal que se manifestaba clínicamente y precisó de su punción y esclerosis precisando revisiones posteriores, que aún mantiene, estando datada la última el día 2 de Noviembre de 2023.

10.- A mayor abundamiento, la prolongación del cuadro clínico provocó un desequilibrio emocional que precisó de apoyo por Salud mental.

11.- Así pues, podemos concluir que como consecuencia de una prolongación del periodo expulsivo:

- La paciente padeció una hemorragia del puerperio precoz que precisó de politransfusión y realización de 2 legrados uterinos así como una endometritis puerperal

- Una fístula vésico-vaginal que provocó una incontinencia urinaria continua que presentó múltiples complicaciones (infecciones urinarias, etc.) así como intervenciones infructuosas y una disminución de la calidad de vida de la paciente.

Asimismo, existió una demora injustificada en la realización de la técnica quirúrgica efectiva (histerectomía) que inevitablemente provocó una esterilidad irreversible del paciente.

Como no puede ser de otra manera, este cuadro clínico prolongado con fracaso de múltiples intervenciones provocó un desequilibrio emocional que precisó apoyo por Salud Mental."

En relación a la fístula, se manifestó por D. Avelino que las causas son multifactoriales: fase activa del periodo de expulsión prolongada; la oxitocina y la ruptura del útero; las espátulas, debiendo haber empleado las ventosas; la colocación defectuosa del balón de Bakri. Además, existía un retraso de tres años desde que se firmó el consentimiento informado para poder realizar la intervención de histerectomía.

Y, por lo que respecta al pseudoquiste, se recoge en su informe que, como consecuencia de la intervención, se formaron adherencias intrapélvicas que formaron una falsa cavidad quedando secuestrado líquido peritoneal que se manifestaba clínicamente y precisó de su punción y esclerosis.

Por lo que respecta a las pruebas practicadas a instancia del SMS sobre la actuación realizada por los médicos que atendieron a la recurrente, de la declaración testifical-pericial de D. Cesareo, ginecólogo que atendió a la recurrente, se manifestó que la ruptura de la bolsa y el pautar oxitocina se realiza al presentar una dilatación de 3-4 cms. Si no hay una dinámica correcta de parto, para que el parto evolucione de manera normal; que la presentación del bebe a las 17.15 horas es posterior, estando en plano I, y que las 19 horas también es posterior, en plano II.

De la partograma resulta que a las 20.15 se presenta el feto en plano II-III, pasando a paritorio a las 20.30 y produciéndose el nacimiento a las 20.58 horas empleando espátulas.

Respecto al uso de las espátulas se manifestó que se utilizaron frente a otros métodos por la semana de embarazo y por ser menos agresivo tanto para la madre como para el bebe, pudiendo ser agresivo para el canal del parto, pero no para el bebe; además, manifestó que las espátulas se emplean cuando el feto se encuentra en plano III, y se utilizaron a las 20.58, asegurando que se encontraba en dicho plano a esa hora; las espátulas se pueden emplear tanto en posición anterior como posterior del feto. Se manifestó que no había distocia de rotación por el tiempo que duró la extracción.

Respecto a los protocolos aplicables en relación con el tiempo máximo de parto, se manifestó por dicho testigo perito que, en 2010 por parte del Ministerio de Sanidad, ya se establecía un periodo máximo de 4 horas para la extracción, 2 horas pasiva y 2 horas activa, debiendo tener en cuenta que la fase activa no se inicia hasta que se pasa a la madre al paritorio, que es cuando empieza con los pujos;

A las 17.15 horas, la dilatación era completa, siendo la fase pasiva, sin pujos, ya que el bebe baja por el canal uterino de manera natural, no siendo hasta el tercer plano de Hodge cuando se inicia la fase activa del parto con pujos; pujos que, como se ha indicado anteriormente, D. Cesareo manifestó que no se produjeron hasta que la recurrente fue trasladada al paritorio a las 20.30, siendo a las 20.58 horas cuando se emplearon las espátulas. De ahí que no se excediese de las 2 horas de fase activa indicadas por el Ministerio de Sanidad. Se negó que la recurrente estuviese en fase activa desde las 17.15 horas.

Respecto a la hemorragia aguda postparto, se indicó que la misma parece en un 10% de los partos, siendo de forma súbita e imprevisible, existiendo varias causas de riesgo, como feto de más de 4 kilogramos, expulsión durante más de cuatro horas, parto de más de 15 horas, siendo el 70% de las hemorragias por atonía uterina sin factores de riesgo.

Respecto al tratamiento para la hemorragia, además de la oxitocina, a la recurrente se la realizaron masajes para favorecer la contracción del útero, así como fármacos por vía intramuscular y oral, prescribiéndose los fármacos indicados; la segunda actuación fue el legrado del útero y la revisión del canal del parto.

Respecto del legrado, se manifestó que se extrajeron restos que parecían de placenta, si bien no se mandaron a analizar dado el riesgo vital para D.ª Modesta, que preciso la transfusión de 5 o 6 bolsas de sangre.

El perito-testigo fue quien se encargó de la colocación del balón de Bakri, manifestando que se suele mantener 24 horas, pero que se mantuvo 48 por precaución, sin que tenga que causar infección alguna, al ser estéril. No recordaba si había coágulos en el balón.

Y respecto a la colocación del mismo, que el balón se introduce con pinzas y con un ecógrafo para su correcta colocación, y, una vez en el interior, se rellena de suero, añadiendo que, si el balón no está bien colocado, se sale. Y que los coágulos pueden salir por la vagina y por la bolsa, pero no había sangrado activo.

Respecto de la fístula, manifestó que no existía relación con el periodo de expulsión.

En cuanto a la embolización, la misma se realizó por los radiólogos, taponando la hemorragia y en cuanto a la necrosis de tejidos que la misma no tiene relación ni con el tiempo de expulsión, no el uso de espátulas ni con el balón o su colocación.

A preguntas de la parte recurrente, manifestó que el paso del plano II al III se realiza sin pujos, descendiendo el feto por las contracciones naturales, y que las espátulas se utilizan cuando está el feto en plano III, con independencia de su posición.

En cuanto a la persistencia de la hemorragia tras el primer legrado, se manifestó que no tenía explicación, al no concurrir ningún factor.

En cuanto al canal del parto, manifestó que estaba bien, salvo un punto en el cuello del útero, insistiendo que las espátulas son menos agresivas para la madre y el feto, a diferencia de los fórceps y de las ventosas.

Por lo que respecta a la declaración de D. Marcos, informe obra adjunto al escrito de contestación a la demanda, en el mismo se recoge, tras determinar que el periodo expulsivo estuvo entre los tiempos recomendados por la SEGO, sin perjuicio de que la misma prevé la posibilidad de prolongación del periodo de expulsión más allá de los tiempos establecidos siempre que se objetive el progreso en el descenso y rotación, y que la duración de la segunda parte del parto está dentro de las recomendaciones establecidas en la Guía Nacional del Ministerio de Sanidad, implementadas en el Hospital desde el año 2010, que, en relación a la hemorragia postparto: "En el análisis de la posible causa que puedo encontrarse relacionada con la hemorragia postparto que sufrió Modesta destacan:

- La duración del parto no fue prolongada con unos tiempos de progresión durante la fase de dilatación y expulsivo dentro de los parámetros que se consideran adecuados.

- La atonía uterina que se observó tras el parto no presentaba ningún factor de riesgo previos al parto, ni durante el parto que justifique su aparición. Todas las medidas de primer y segundo nivel no controlaron la hemorragia.

- El alumbramiento fue espontáneo y con una placenta integra en su revisión.

- La ecografía de la semana 20 nos informaba de una placenta en la cara posterior alta, y en el legrado postparto inmediato en quirófano nos informa de extracción de restos de cotiledón y posteriormente persistía la imagen a nivel ístmico de un cotiledón que se extrajo durante el segundo legrado y posteriormente también expulso algún resto durante su proceso de endometritis.

- El cuadro de hemorragia cedió cuando se realizó la embolización, que produce una disminución de la vascularización en todo el útero.

Del análisis de todo lo anteriormente expuesto se deduce que la causa más probable que se encontraba subyacente a la hemorragia postparto incontrolable era un cotiledón placentario accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared miometrial que produjo un sangrado continuo y una atonía uterina secundaria.

En cuanto a la actuación de todo el equipo de profesionales implicados se encontró ajustada al protocolo de actuación multidisciplinar de nuestro hospital."

Y, por lo que respecta a la endometritis y la fistula besico-uterina, en su informe se reseña: "La endometritis que sufrió Modesta se debió a la persistencia de restos placentarios de un cotiledón accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared endometrial, que constituyeron la causa más probable de la hemorragia postparto, a pesar del tratamiento antibiótico instaurado durante la hemorragia y posteriormente el indicado en su visita a urgencias el día 13 de julio por sospecha de infección urinaria. Para la solución de la endometritis fue necesario la extracción de los restos placentarios en un segundo legrado y un tratamiento antibiótico de amplio espectro..." y, respecto de la fístula besico-vaginal, se recoge como factores:

Uno de los factores que influyen de forma más clara en la formación de una fístula es un descenso de la irrigación sanguínea en los tejidos de una zona, como el útero o la vagina tras un parto que pueda producir un retraso en el proceso de recuperación normal. En el caso de Modesta concurrieron varios factores simultáneos que sumados todos pudieron constituir la causa más probable en la formación de la fistula vesico-vaginal:

Hemorragia postparto aguda grave que provoco un déficit de irrigación de la zona de una forma significativa.

- La necesidad de intervenciones múltiples, como el legrado postparto, colocación del balón de Bakri, taponamiento vaginal.

- La embolización de las arterias uterinas, provocan una isquemia uterina y en alguna ocasión puede producir un descenso de la vascularización de la zona creando un ambiente de disminución de irrigación sanguínea.

- Haber padecido una infección cómo la endometritis, puede provocar una alteración en todo el proceso de cicatrización.

Si analizamos de forma conjunta todo lo expuesto, podemos deducir que la fistula vesico-vaginal que ha sufrido Modesta es de aparición excepcional en nuestro hospital y para su génesis ha sido necesaria que se produjeran un conjunto de complicaciones durante el postparto, no achacables a una mala atención médica, sino que han sido atendidas de una forma adecuada por los miembros del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000."

En su ratificación en fase prueba, manifestó, en cuanto a la dinámica inicial del parto, se manifestó al igual que hizo D. Cesareo, que cuando se llega con 3 centímetros de dilatación y borrado completo, pero no dinámica normal, se rompe la bolsa y se pauta oxitocina, para que se produzcan contracciones de forma natural, siendo la oxitocina para regular la misma. Ello no implica acelerar el parto, sino de que evolucione de manera natural, evolución que se produjo en D.ª Modesta, que dilató 1,5 cms. por hora.

Por dicho testigo-perito se reiteró que a las 17.15 horas D.ª Modesta no estaba en fase activa, ya que el feto no estaba en 1º plano, por lo que no hay pujos, siendo la fase pasiva y la activa no se produce hasta que no pasa a plano II-III, que fue lo que ocurrió con la recurrente, no constando que se hiciera pujar a la recurrente con anterioridad en pasar a paritorio.

Además, respecto de paso de planos del feto, desde el I al II y del II-III, se manifestó que el mismo se produjo de manera natural por la contractibilidad uterina, sin pujos por parte de la madre.

Respecto a la distocia de rotación, manifestó que la misma se produjo a las 20.30 horas, cuando descendió a III plano, ya que, en planos superiores, hay que dar tiempo a la fase pasiva para que el feto baje, sin que exista riesgo para la madre o el bebé; por otro lado, respecto a la utilización de instrumental para la extracción del feto, reseñó D, Marcos que es la posición del feto la que determina el uso de instrumental. Reitero que los pujos activos se producen en paritorio y que los planos se determinan por la exploración física de la madre.

Respecto de la duración de la fase de expulsión, se manifestó que, desde el año 2011, se ha determinado cuatro horas, al menos para el proceso expulsión, pero que, en este caso concreto, no fue prolongado. Descartó que se produjera cansancio uterino en este caso concreto, manifestando que no se puede saber si un útero está agotado o no, si no se ha contraído, debiendo prescribir, en caso de no haberse contraído, tratamiento farmacológico, revisión el canal del parto, legrado, balón de Bakri y cerrar el útero si es con cesárea; la falta de contracción del útero no es por agotamiento, manifestando que el mismo no existe.

En cuanto a la colocación del balón, coincidió con la declarado por D. Cesareo, que se pone con ecógrafo, y que no llega a arriba si hay sangre, pero si no se vio, se puso del todo; el balón mal colocado se expulsa; y el mantenerlo durante 48 horas fue en atención a las intervenciones previas, no siendo un tiempo excesivo.

Por lo que se refiere a la falta de monitorización de la recurrente, manifestó que en la monitorización externa no se ve la intensidad de las contracciones, siendo necesario para ello la interna.

Y, respecto a la utilización de las espátulas, que las ventosas no estaban indicadas por la posición del feto, que era los fórceps o las espátulas, recogiendo el fórceps la cabeza del bebe, sin que las espátulas sean más agresivas para la madre que el resto de instrumental. D.ª Modesta no presentaba daños en paredes blandas del canal en ninguna de las revisiones, por la instrumentalización ni por el legrado posterior al parto.

Por lo que respecta a la hemorragia y necrosis uterina, manifestó que pudo ser resultado de la embolización, junto con la hemorragia, y el retraso en la reparación de los tejidos, descartando que el fistula se produjera por el parto o por la posición del feto.

Por lo que se refiere al material extraído en el primer legrado y que no fue analizado, se manifestó a preguntas de esta magistrada, que se distingue claramente lo que son restos placentarios de coágulos, ya que los coágulos se deshacen al cogerlos con las pinzas, mientras que la placenta es dura y consistente.

En relación con la declaración testifical de D.ª Paula, se manifestó, tras ratificarse en los informes que obran en el expediente, que en la producción de la fístula no intervinieron las espátulas, y que, además, no fue inmediata al parto, sino posterior. La embolización se realizó por la hemorragia masiva con riesgo vital para la recurrente.

Tras indicar que no hay periodo expulsivo prolongado, manifestó que no guarda relación con la fístula y que la corrección de la fístula se hace mediante sonda, para que la vejiga no funcione y se cure, y, sino, operación vía vaginal.

Se manifestó que las distintas intervenciones a las que se sometió a la recurrente lo fueron para intentar corregir la fístula manteniendo la fertilidad de D. ª Modesta, retrasándose desde el año 2014 a 2017 dada la edad de la paciente. Asimismo, que el consentimiento para la histerectomía se firma por si es necesario practicar la misma cuando se realiza la intervención de la fístula, ya que es el último recurso, realizando una fistulorrafía, última intervención antes de realizar la histerectomía, ya que se trata, con la histerectomía, de extirpar el útero para poder suturar la fístula, que es lo que se hizo finalmente a la recurrente.

Y de la declaración de D. Magdalena, que la fistula vesico-vaginal no es frecuente, siendo difícil determinar las causas que la produjeron, desde la hemorragia postparto, por falta de irrigación de los tejidos, por la embolización de las arterias uterinas, y pese a que la embolización es muy selectiva puede hacer que la zona tratada no vuelva a irrigar sangre, creyendo que fue esto lo que pasó; además, se manifestó que, por muy selectiva que sea la embolización, no se tiene control de hacia dónde van las partículas.

En cuanto a las hemorragias postparto, las mismas son imprevisibles e inevitables, sin que guarde relación alguna con la dinámica del parto o la duración del periodo de expulsión

Reiteró que, previo a la histerectomía, se trata de cerrar la fístula, estando el útero sano, siendo la histerectomía la última solución para conseguir cerrar la fístula.

En relación al consentimiento informado de la histerectomía, reiteró lo manifestado por D.ª Paula, que se firma por si es necesario realizarla cuando se trate la fistula, realizándose finalmente al haber reducido la fistula los tratamientos anteriores pero no haberla eliminado.

Sobre el síndrome de adherencias, se manifestó que podían ser por los legrados y las distintas intervenciones, por inflamación del útero.

QUINTO.- De todo lo anterior, expediente administrativo, informes periciales y ratificación y aclaración de los mismos, y periciales testificales, lo que resulta acreditado es que, dada la dinámica de parto con la que la recurrente acudió al Hospital DIRECCION000, a las 12.30 horas, la rotura de la bolsa y el pautar oxitocina era una actuación correcta, tendente, no ha provocar el parto o adelantar el mismo, como alegó el perito de la parte recurrente, sino a conseguir una dinámica normal del parto, favoreciendo y regulando las contracciones y el parto natural.

La fase expulsiva del parto tiene una duración aconsejable de cuatro horas en total, dos para la parte pasiva hasta que se produce la dilatación completa, y la activa, con pujos, de otras dos horas.

Y de las declaraciones de los testigos peritos que han depuesto a instancia del SMS no resulta que la recurrente estuviese en fase activa de parto a las 17.15 horas, sino en la fase pasiva, ya que los pujos no se producen hasta que la madre es trasladada a paritorio, ayudando así a alumbramiento del bebe, pero sin que existan pujos con anterioridad.

Por otro lado, cuando el bebé se encontraba ya en plano II-III de Hodge, a las 20.15 horas, se pasó a D.ª Modesta a paritorio, siendo en ese momento, a las 20.30 horas que entró en el mismo, cuando se inició la fase activa del parto con pujos.

No existió un retraso en la atención a la recurrente, ni se excedió del tiempo establecido como adecuado para la fase activa del parto, transcurriendo apenas 45 minutos desde el plano II-III al nacimiento del bebé; y el paso de planos se produjo como consecuencia de la fase pasiva del parto, dado que en la misma, por la contracción del útero que se producen de manera natural, se pasa de un plano a otro; además, no ha resultado desvirtuado que, conforme declaró el testigo-perito D. Cesareo, la recurrente no estuviese ya en plano III cuando se produjo la utilización de las espátulas para facilitar el alumbramiento, dado que, como declaró D. Marcos, la determinación del plano es personal y por exploración física de la madre.

Así, no consta que existiese ningún retraso en la actuación en el parto ni en la atención a D.ª Modesta durante el mismo.

Por otro lado, respecto del instrumental utilizado para el parto, se descartó la utilización de ventosas por la posición del feto, y, en relación a los fórceps, resulta que los mismos, dado que cogen la cabeza del bebé para su extracción, resultan agresivos para el mismo, siendo las espátulas las menos agresivas para el bebé y para la madre, al abrir el canal del parto; es posible que resulte algún daño, pero no consta que a la recurrente se le produjese daño alguno en el cañal uterino que tenga relevancia a la hora de la hemorragia postparto que se produjo con posterioridad.

Así, no constando retraso alguno ni tiempo excesivo en la fase expulsiva, queda descartada la causa que se alegó por la parte recurrente de agotamiento o cansancio del útero, como causa de la hemorragia postparto, agotamiento, además, negado por parte de los perito-testigo y peritos de la parte demandada.

En relación a la hemorragia postparto, lo que ha resultado es que la causa u origen de las mismas puede ser muy variada, como declaró D. Cesareo, siendo básicamente el 70% de la atonía uterina (falta de contracción del útero) sin factor de riesgo alguno, y los riesgos más importantes para que se produzca son: parto de más de 15 horas, feto de más de cuatro kilos, o fase de expulsión de más de 4 horas (lo que no ocurrió en el presente supuesto), habiendo pesado la bebé 2.860 gramos, por lo que no concurría ninguna de las causas que suponen el 30% del origen de la hemorragia.

La hemorragia se produce en el 10% de los partos por causas imprevista y es imprevisible y el tratamiento pauta para conseguir la contracción del útero y que cese la hemorragia es masaje uterino (que se practicó a la recurrente), oxitocina (que se administró a D.ª Modesta), legrado (que también se realizó, siendo distinguibles los restos de placenta de los coágulos, como resultó de la declaración de D. Marcos, manifestando D. Cesareo, el médico que atendió el parto, que los restos tenían apariencia de placenta), tratamiento farmacológico, que también se pautó a la recurrente, y, al no conseguir acabar con la hemorragia, se procedió a la colocación de un balón de Bakri.

Respecto del balón, lo que resulta es que el mismo se coloca con pinzas y con ecógrafo para garantizar su correcta colocación, y, una vez en el interior del útero, se rellana de suero para conseguir que se adhiera a las paredes del útero y así controlar el sangrado; si el balón está mal colocado, el mismo se expulsa cuando se rellena; no consta la mala colocación del mismo.

Tampoco consta que tuviera incidencia alguna en la necropsia y fístula posterior el hecho de mantener el balón 48 horas, ya que no se ha acreditado por la parte actora, partiendo de conjeturas, como tampoco la duración del parto, ya que fue dentro de los parámetros establecidos, o la posición del feto.

Al no conseguir detener totalmente el sangrado, se procedió a realizar la embolización por parte de los radiólogos, que sí consiguió detener la hemorragia, y que pudiera ser causa de la necropsia, ya que, respecto de la misma se han planteado varias causas (la embolización, falta de irrigación en la zona, etc.), pero no se ha acreditado causa concreta por la parte, que se basa en la prolongación en el tiempo de la posición del feto en el útero, en el instrumental utilizado para la extracción o una falta de medios adecuados en el control de la hemorragia, sin determinar ni acreditar la causa concreta a la que es imputable y que no sea esa imprevisibilidad que se produce en el 70% de los casos.

Y respecto a que la embolización pudo causar la fístula, lo manifestado por los testigo-peritos son presunciones sobre su origen, dado que no se trataba, ni D. Marcos ni D.ª Magdalena, de médicos tratantes de D.ª Modesta. Y, del informe sobre el resultado de la misma, obrante al folio 67 del expediente administrativo: "Que cateterizan supraselectivamente ambas arterias uterinas y se embolizan con Cutanplast con buen resultado angiográfico final y sin complicaciones inmediatas. Cierre arterial con sistema percutáneo Star Close",y al folio 481 del expediente consta el informe del radiólogo que realizó la embolización en que se recoge, tras describir el procedimiento que: "No hemos encontrado la literatura ningún caso de fístula vésico vaginal post embolización de arterias uterinas, utilizando material reabsorbible como el que utilizamos para tratar a la paciente (cutanplast). Podrimos decir por nuestra parte que la formación de la fístula vésico vaginal post embolización selectiva de arterías uterinas con material reabsorbible es extremadamente raro."Y no se ha practica prueba alguna a instancia de parte actora que acredite que esta fue la causa de la fístula.

En cuanto a la fistula, la misma no se produce de manera inmediata al parto, sino con posterioridad; la fístula vesico-vaginal, con pérdida de orina por la vagina, da lugar a que la recurrente se le sometan a varias intervenciones para intentar que cicatrice la misma, incluida la colocación de sonda, sin conseguir resultado completo, solo inicialmente el cierre a la fístula y, tras abrirse en varias ocasiones, la reducción de la misma. Como se ha indicado anteriormente, no consta debidamente acreditado cuál es el origen de la misma.

En este punto, hay que tener en cuenta que no tiene incidencia en el resultado posterior el hecho de haber firmado el consentimiento informado para la histerectomía en 2014 y no producirse la misma hasta 2017; conforme se manifestó por los testigos peritos que intervinieron en la fase de prueba, la histerotomía es solo para el caso en que la fistulorrafía no dé resultado, siendo necesario en ese caso extirpar el útero para poder suturar correctamente la fístula, habiendo realizado varias intervención con éxito relativo en el tiempo; en este punto, se manifestó que, dada la edad de D.ª Modesta y que la histerectomía suponía su infertilidad, fue por lo que se pospuso su realización mientras fue posible; y todo ello, teniendo en cuenta que el útero presentaba un estado normal.

Respecto al pseudoquiste peritoneal, el mismo fue diagnosticado el 13-01-2022, en progresivo crecimiento, sin que se detectase orificio fistuloso, debiendo tener en cuenta que, conforme resultó de la declaración testifical pericial de D.ª Magdalena, podían ser por los legrados y las distintas intervenciones, por inflamación del útero, adherencias cuya aparición no se puede imputar a una vulneración de la lex artis.

Por último, respeto de la atención en Salud Mental desde el año 2023, siendo diagnostica de trastorno adaptativo, desde que se produjo la histerectomía, no se produce, salvo las revisiones ordinarias, atención relacionada con lo relativo a la fístula, ya que, como se ha indicado en el párrafo anterior, el pseudoquiste no se diagnostica hasta Enero de 2022, casi cinco años después de la intervención, y la atención en Salud Mental casi seis años después, sin que conste acreditado que la causa del trastorno adaptivo sea imputable exclusivamente la actuación médica que es objeto de este procedimiento o a otras causas, dado el tiempo transcurrido hasta que se produce el diagnostico, y todo ello teniendo en cuenta que, conforme se ha reseñado anteriormente, no consta la vulneración de la lex artis en atención médica prestada a D.ª Modesta.

Así, de todo lo anterior, no se puede deducir que se produjera una vulneración de la lex artis correspondiente; en todo momento se realizó una actuación conforme a lo determinado en la misma, siguiendo el tratamiento y atención correcta de las distintas situaciones que desgraciadamente se produjeron, sin que se pueda considerar que el retraso en la histerectomía haya influido más allá de mantener la situación de la recurrente con sondas y pérdidas de orina y constantes revisiones, pero sin que conste que solicitara la realización de la misma con anterioridad al año 2017, realizándose cuando ya no se pudo posponer más, por no existir otra solución.

Por todo lo anterior, procede desestimar el recurso interpuesto.

SEXTO.- Conforme al art. 139.1 de la LJCA, no ha lugar a realizar pronunciamiento alguno respecto de las costas procesales, al plantear el supuesto razonables dudas de hecho y tratarse de cuestiones complejas.

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,

PRIMERO.- Se alega en el escrito de demanda que Doña Modesta ingresó en el Hospital DIRECCION000 el día NUM001 de 2013 a las 12:04 horas, con una gestación de 37 semanas y 4 días por referir contracciones. El embarazo cursó sin complicaciones, salvo dudosa HTA (presión arterial alta), estando a término.

En el momento del ingreso según los datos obrantes en la historia clínica de la paciente, consta que: - Tras ser diagnosticada de "período activo del parto" pasa a dilatación para ser estimulado el parto.

- Datos intraparto: rotura de bolsa el día NUM001 de 2013 a las 12:30 horas, finalización del parto el NUM001 a las 20:58 horas con la aplicación de espátulas con 3 tracciones sincrónicas con la contracción.

- Recién nacida: mujer de 2.860 gramos de peso, con test de Apgar 9/10/10, que nace en posición occípito posterior pura, fue revisada por pediatra de guardia, que diagnóstico el nacimiento de una mujer sana.

- Se realizó episiotomía medio lateral derecha que fue suturada sin complicaciones.

- Alumbramiento espontáneo.

Tras el parto Doña Modesta presentó un episodio de atonía uterina que no respondió a medidas conservadoras, por lo que hubo de efectuarse una revisión quirúrgica, entrando a quirófano a las 23 horas y saliendo del mismo a las 23.45 horas del día del parto. Durante la misma se realizó un legrado, suturando un pequeño desgarro en la comisura cervical izquierda, se dejó un balón de Bakri intrauterino y un taponamiento vaginal. Se le transfundió un concentrado de hematíes, plaquetas y plasma fresco.

Cuando la paciente estaba en reanimación a las 02.00 horas del día 6 de julio, fue alertado el Servicio de Anestesia por sangrado, se dio aviso al ginecólogo, que hizo la siguiente valoración: "Episodio de sangrado. Se extraen abundantes coágulos. Drenaje por bolsa balón escaso. Útero atónico. Se realiza masaje uterino durante una hora. Se administran 3 comprimidos de Cytotec. Se aumenta la perfusión de oxitocina. En total: se transfunden 5 UI de concentrado de hematíes + 2 unidades internacionales de plasma. Con paciente estable y sangrado escaso se decide embolización".

Por tanto, a las 02:00 horas del día 6 de julio, y como consecuencia de la persistencia del sangrado el Servicio de Ginecología y Anestesia consensuan que se realice una embolización de ambas arterias uterinas por Radiología Intervencionista.

Tras la embolización, la paciente pasa a Reanimación, evolucionando favorablemente y es dada de alta el 7 de julio de 2013 a las 19:00 horas, tras retirar el balón de Bakri y el taponamiento vaginal, una vez confirmada la ausencia de sangrado activo. Al alta presentaba anemia moderada grave con estudio de coagulación normal. Se le pautó antibioterapia por vía intravenosa.

El día 13 de julio de 2013, acude a las 19:29 horas a Urgencias del DIRECCION000 por referir fiebre sin detectar patología en la exploración practicada, siendo diagnosticada de infección urinaria, pautándole tratamiento antibiótico, con Augmentine. El día 17 de julio de 2013, a las 21.21 minutos ingresa por sospecha de endometritis puerperal manifestado clínicamente por fiebre y con estudio ecográfico compatible, se repite la ecografía el 18 de julio. Ese mismo día se realiza un legrado obteniéndose restos necróticos malolientes, pautándole tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro, que exigió ser modificado por el servicio de enfermedades infecciosas ante la persistencia de febrícula, tiritona diaria y loquios malolientes, obteniendo buena respuesta clínica, analítica y ecográfica. El estudio se repitió los días 24 y 25 de julio de 2013, persistiendo los signos ecográficos de endometritis puerperal.

El día 22 de julio de 2023 se realizó TAC sospechándose una fístula entre el cuello o la vagina y la vejiga urinaria, el 27 de julio se hace prueba de azul de metileno que parece confirmar la existencia de una fístula vesico-vaginal, por lo que el 29 de julio de 2013 se realizó una citoscopia en la que se detectaron dos zonas necróticas, dado que la paciente perdía orina por la vagina, se le colocó una sonda vesical permanente.

El día 3 de agosto de 2013 expulsa espontáneamente material por la vagina que se estudia anatomo- patológicamente, en el que no se identifica la presencia de vellosidades coriales ni embrión, que por una de sus caras está en relación con inflamación aguda. El día 8 de agosto de 2013, previamente al alta se realiza una ecografía en la que se diagnostica endometritis puerperal.

En el momento del alta, el 9 de agosto de 2013, se le cita para cistografía y revisión por Urología el día 21 de agosto, y en Ginecología el día 3 de septiembre. El 13 de agosto de 2013, se realiza la cistografía que confirma la fístula vesicovaginal.

Debido a la emisión de posos por la sonda, orina maloliente e incontinencia urinaria debiendo utilizar dos pañales al día, con frecuentes espasmos vesicales con dolor y emisión de orina perisonda, es revisada en Urología del 21 de agosto de 2013, a la exploración se palpa claramente orificio en cara anterior de fondo vaginal de aproximadamente 1 cm de tamaño.

El día 3 de septiembre se le realiza una ecografía ginecológica en la que se detecta formación polipoidea intracavitaria de 16x10 mm y sospecha de trayecto fistuloso doble.

Se indica nueva cistografía para ver la evolución de la fistula el 19 de septiembre, que no se llega a practicar.

El 24 de septiembre es revisada por Urología que decide corrección quirúrgica de la fistula y pauta tratamiento con "Fosfomicina" por infección urinaria.

La paciente es sometida a revisión ginecológica el día 7 de octubre de 2013, clínicamente persiste amenorrea puerperal, y el estudio ecográfico describe un posible "Síndrome de Ashermann", y la fistula vésico-vaginal de 4,1 x 10,2 mm, que está pendiente de corregirse quirúrgicamente por Urología. Ese mismo día acude a Urgencias por referir sintomatología urinaria sin fiebre, tras el estudio correspondiente es dada de alta con el diagnóstico de infección del tracto urinario y espasmos vesicales, mejorando tras el lavado del sondaje, se le pauta fosfomicina, aconsejándole abundante hidratación y control de urocultivo.

El día 26 de octubre se intenta realizar la histeroscopia sin poder acceder a la cavidad. Durante la vaginoscopia previa se confirma la existencia de la fístula vesico-vaginal, a través de la cual se ve la sonda vesical.

El día 17 de noviembre de 2013 acude a Urgencias por salida de la sonda, el 18 de noviembre se realiza ecografía urológica pautándose tratamiento antibiótico por infección urinaria y aconsejándole control por médico de cabecera. El 22 de noviembre tiene que acudir de nuevo a urgencias por dolor en el hipogastrio, siendo atribuido el mismo, tras estudio, a dolor por la sonda.

El día 5 de diciembre de 2013, la paciente acude a Urgencias tras colocarle un catéter doble J dado que el izquierdo parece estar algo descendido, siendo retirado.

El día 16 de diciembre de 2013, la paciente es intervenida de corrección de la fístula vesico vaginal por vía vaginal, con profilaxis antibiótica tras la firma del correspondiente consentimiento informado. Durante la cirugía se informa de la presencia de un orificio fistuloso de gran tamaño. Se refiere en el estudio preoperatorio que está en tratamiento con Escitalopram y Rivotril. Es dada de alta el 20 de diciembre de 2013.

Durante el post-operatorio precisa retirada del catéter doble J derecho siendo alta el 20 de diciembre de 2013, sin pérdida miccional. A los dos días del alta presenta pérdida de orina de nuevo, en menor cantidad que antes de la intervención. Acude a Urgencias el 24 de diciembre de 2013 por molestias urológicas, siendo dada de alta, tras descartar infección urinaria activa y que la sonda está normoposicionada y estéril.

Doña Modesta es revisada en Ginecología el día 7 de enero de 2014 que confirma durante la revisión la pérdida de orina, el estudio ecográfico ginecológico es normal. La paciente refiere dolor perineal al defecar. El 8 de enero de 2014 es revisada por Urología, que solicita eco renal y vesical por dolor lumbar para descartar hidronefrosis, el 13 de enero, tras la ecografía abdominal se descarta la hidronefrosis. El 28 de enero de 2014 se realiza ecografía urológica, acudiendo a Urgencias por dolor en hipogastrio y ambas fosas renales con hematuria ocasional, disuria y mal olor urinario. La emisión de orina por vagina es progresivamente creciente.

Los días 21 y 26 de febrero de 2014 es revisada por Ginecología, siendo planificada para histerectomía, firma el correspondiente consentimiento informado para liberar las adherencias y resolución de fístula si precisara.

Posteriormente, fue intervenida el día 31 de marzo de 2014 de fistulorrafia por vía abdominal siendo alta el 3 de abril de 2014, portadora de sonda vesical.

Acudió a Urgencias el 19 de abril de 2014 para valoración de la fístula vesico-vaginal, detectándose pequeño débito por vagina, que se confirma con azul metileno, recomendándose mantener la sonda vesical 15 días más.

En la cistografía de control de mayo de 2014 no parecía haber evidencia de fístula, aunque se describe un reflujo vesico- uretral grado IV. Tras la cistografía presentó una sepsis de origen urinario que precisó ingreso desde el día 25 de mayo al 2 de junio de 2014. Durante el ingreso, concretamente el 26 de mayo, se realiza una ecografía ginecológica que informa como compatible con el síndrome de Ashermann y una fístula vesico-vaginal, con ecografía abdominal compatible con la normalidad.

Clínicamente en la revisión realizada el 17 de septiembre de 2014 se indica que la paciente refiere pérdidas de orina importantes, precisando 2 compresas al día, y pañal durante la noche, está en tratamiento con detrusitol sin mejoría.

Se solicita nuevo estudio urológico.

Acude a consulta de Ginecología el 9 de enero de 2015 confirmando la salida de orina por vagina, se realiza estudio ecográfico que es normal, se cita en 6 meses. A la vista de los resultados solicitados, fue reintervenida el 12 de mayo de 2015 con interposición de colgajo vaginal, siendo dada de alta el día 15 de mayo de 2015 con sonda vesical. Se colocan catéteres doble J. Reaparece la emisión de orina por la vagina a partir del 23 de mayo de 2015, por lo que acude a Urgencias el día 25 de mayo siendo remitida a consultas de pruebas especiales de Urología, en las que se realiza cistografía, estudio urodinámico y uretroscopia, siendo diagnosticada de recidiva de fístula vesico-vaginal.

En la consulta de Ginecología el día 6 de noviembre de 2015, se indica que la paciente está en lista de espera para nueva intervención quirúrgica.

Ante la recidiva de la fístula vesico-vaginal es intervenida por cuarta vez el 17 de noviembre de 2015, localizando en el trígono un orificio fistuloso de 35 mm. Es dada de alta el 24 de noviembre con sonda vesical permanente y catéter doble J, tratamiento analgésico, y anti-colinérgicos.

Se retira la sonda vesical el 18 de diciembre de 2015, tras comprobarse en la cistografía ausencia de fuga urinaria pautándose tratamiento con antibiótico. Al día siguiente acude a Urgencias por presentar fiebre de incluso 38º y síndrome miccional, a la exploración no existe evidencia de fístula vesico vaginal, tras la valoración clínica y analítica se pauta tratamiento y analgesia evolucionando favorablemente, por lo que se da de alta con el diagnóstico de fiebre tras manipulación urológica con antibiótico, reposo e hidratación abundante. Es valorada por Urología el 21 de octubre de 2016 informando de fístula por lo que se programa reintervención.

Finalmente, el 14 de marzo de 2017, es intervenida de histerectomía total y doble, con extirpación del útero y ambas trompas, respetando los ovarios, y fistulorrafía. Se describen los siguientes hallazgos quirúrgicos: síndrome adherencial de asas intestinales a peritoneo parietal; epiplón adherido a peritoneo parietal. útero de tamaño de 7 cms aproximadamente, fuertemente adherido a cara posterior vesical; fístula vesico-vaginal de aprox. 1 cm. el protocolo quirúrgico concluye: histerectomia total + doble salpinguectomia sin odoforectomia; fisutolorrafía; laprotomia media; diagnóstico quirúrgico: fístula vesico vaginal.

Posteriormente, fue revisada en la consulta de Ginecología el 13 de enero de 2022 por pseudoquiste peritoneal ecográficamente en progresivo crecimiento por lo que se solicitó MT y RMN.

El 7 de febrero de 2022 es vista en la consulta de Urología por dolor pélvico de 6 meses de evolución con brotes cada 2-3 semanas, siendo diagnosticada de pseudoquiste peritoneal y sin detectar orificio fistuloso en la RMN de 29 de enero de 2022. Se realiza punción del pseudoquiste peritoneal extrayendo 350 cc de líquido ambarino que se envía al Servicio de Anatomía Patológica cuyo resultado no se remite. Se intenta esclerosis del pseudoquiste que no se puede realizar por intolerancia de la paciente. Se deja bolsa abierta hasta el 14 de febrero introduciendo cantidades decrecientes de Betadine los días 8 y 9 de febrero de 2022.

Se realiza revisión del pseudoquiste en consulta de Ginecología, con ecografía los días 7 de marzo de 2022 y 3 de noviembre de 2022, recomendando control en un año.

El día 12 de junio de 2023 acudió a Urgencias por remisión del Equipo de Asistencia Primaria por dolor abdominal, siendo diagnosticada de infección del tracto urinario.

El día 28 de junio de 2023 precisó atención en Salud Mental siendo diagnosticada de trastorno adaptativo precisando tratamiento médico.

Acudió a revisión ginecológica para controlar el pseudoquiste peritoneal el día 5 de julio de 2023, presentando un tamaño de 83mm, estable, aconsejando controles, estando pendiente de intervención. Se realizó una ecografía el día 2 de noviembre de 2023, en la que se confirma la presencia del pseudoquiste peritoneal izquierdo de 75 por 41 mm. Precisando apoyo por Salud Mental.

Se había producido vulneración de la lex artis desde el punto de vista clínico, por un deficiente funcionamiento del servicio público sanitario prestado a la Sra. Modesta, tanto durante la asistencia del parto como con posterioridad al mismo, por deficiente asistencia en el parto de NUM001 de 2013, en el que existió un período expulsivo prolongado de más de tres horas, (no respetando el protocolo SEGO vigente en la fecha del parto), que provocó que la paciente sufriese una isquemia y posterior necrosis de la plica vesico-uterina con una fístula vesico-vaginal secuelar;

Una vez rota la bolsa amniótica la cabeza fetal se apoya sobre la plica vésico-uterina. Durante las contracciones uterinas la plica vesico-uterina se somete a un déficit de perfusión que provoca una isquemia relativa bien tolerada; sin embargo, dicha isquemia se incrementa durante la fase activa del periodo expulsivo ya que a la presión ejercida por la presentación fetal por las contracciones uterinas se suma la presión ejercida por la prensa abdominal.

Por tales motivos, la SEGO establece unos límites precisos de las diferentes fases del período expulsivo que no han de ser superados para evitar una isquemia clínicamente relevante de la plica vesico-uterina/ vaginal.

Si la plica vesico-uterina/vaginal se somete a una isquemia intensa provocará una necrosis de la misma (muerte tisular) y la aparición de una comunicación entre el cuello uterino o la vagina y la vejiga, por lo que la orina pasará de la vejiga a la vagina, de forma que si se introduce azul de metileno a través de la uretra para que llegue a la vejiga, éste saldrá por la vagina.

La SEGO en sus publicaciones indica que "La causa más frecuente de fistula génito urinaria en los países en desarrollo es la obstétrica por la compresión de la cabeza fetal sobre la vejiga en un parto estacionado".

El período expulsivo se inició a las 17: 15 horas y finalizó cuando fue extraído el feto a las 20:58 horas, es decir, tuvo una duración de 3 horas y 43 minutos, superando ampliamente las 3 horas que recomendaba la SEGO según el estado de la ciencia en el momento del parto, para nulíparas sometidas a anestesia epidural.

Cuando alcanzó la dilatación completa la presentación se encontraba en el I plano de Hogde, y había iniciado su descenso progresivo, este descenso hubo de despertar necesariamente el reflejo de la defecación al presionar sobre el recto y consecuentemente el reflejo del pujo, durante más de 3 horas, que fue lo que provocó una isquemia de la plica vésico uterina, su necrosis posterior y la aparición de la fístula vesico-vaginal.

La conclusión es: que existió un período expulsivo prolongado superior a las 3 horas durante el cual la paciente estuvo pujando habida cuenta del descenso progresivo de la presentación fetal y que no puede descartarse al no haberse aportado la gráfica del Registro Cardio -Tocográfico.

La prolongación del período expulsivo provocó una isquemia y posterior necrosis de la plica vesico-uterina con una fístula vesico-vaginal secuelar.

Infringe el Servicio Murciano de Salud el artículo 15. 2.h) de la "Ley 41/2022 de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica", al no remitir copia de la gráfica del Registro Cardio-Tocográfico, para su estudio, al tratarse de una prueba complementaria del parto que determina el estado de la oxigenación fetal intraparto y de las contracciones uterinas.

Teniendo en cuenta las posibles causas de la hemorragia del alumbramiento recogidas en el protocolo SEGO, no se observa otra posible causa de la hemorragia del alumbramiento ajena a la atonía uterina como consecuencia de una duración prolongada del período expulsivo del parto, no existe evidencia anatomo-patológica de que el material extraído durante el legrado realizado el NUM001 de 2013 confirmase la existencia de retención de restos placentarios (material con vellosidades coriales), tampoco se describen soluciones de continuidad en el canal del parto ni coagulopatía alguna.

Conforme a la documentación obrante en la historia clínica, se concluye que la hemorragia del puerperio precoz es congruente con la existencia de un período expulsivo prolongado que provocó un cansancio del músculo uterino y una atonía uterina, sin que existan datos para afirmar que dicha hemorragia tuviese relación con restos placentarios, puesto que no hay un informe anatomo-patológico que confirme que existiera retención de restos con vellosidades coriales, prueba de ello, es que la hemorragia persistió a pesar de su extracción.

Respecto a la embolización que se realizó a la recurrente, los Radiólogos Intervencionistas, que en este caso concluyen que "la embolización no pudo ser responsable de la fístula vesico- vaginal ya que se utilizó un material reasorbible y fue supraselectivo".

Añaden los Radiólogos Intervencionistas que la fístula vesico-vaginal no puede atribuirse a la embolización uterina, actuando como factor desencadenante la presión del feto atrapado en el canal del parto durante un período prolongado.

Por tanto, en base a las consideraciones médicas de los Radiólogos Intervencionistas, la fístula vesico vaginal no pudo ser atribuida a la embolización uterina, al realizarse con material reasorbible y de forma supraselectiva.

Existía, además, una demora injustificada en aplicar un tratamiento efectivo de la fistula de la paciente, que no era otro que la realización de una histerectomía, que se efectuó en 2017, a pesar de estar planificada y consentida desde 2014, permitiendo la persistencia del cuadro clínico y el sufrimiento de la paciente.

Sobre el pseudoquiste peritoneal, como consecuencia de la intervención se formaron adherencias intra-pélvicas que formaron una falsa cavidad quedando secuestrado líquido peritoneal que se manifestaba clínicamente y precisó de su punción y esclerosis, requiriendo revisiones posteriores, que aún mantiene la paciente, la última de ellas ha sido el pasado 2 de noviembre de 2023.

Existía el correspondiente nexo causal entre la atención recibida y el resultado producid, ya que, como consecuencia de la prolongación del período expulsivo del parto, la Sra. Modesta padeció una hemorragia del puerperio precoz, que precisó de politransfusión y realización de dos legrados uterinos, así como una endometritis puerperal, y sufrió una fístula vesico-vaginal que provocó una incontinencia urinaria continua que presentó múltiples complicaciones (infecciones urinarias, etc), así como intervenciones infructuosas y una disminución de la calidad de vida de la paciente.

Asimismo, existió una demora injustificada en la realización de la técnica quirúrgica efectiva, histerectomía, que inevitablemente provocó una esterilidad irreversible de la paciente.

El cuadro clínico prolongado al que se ha enfrentado Doña Modesta con fracaso de múltiples intervenciones le ha causado un desequilibrio emocional que ha precisado el apoyo por Salud Mental.

Para su sanidad, la recurrente había precisado 61 días de perjuicio personal grave, por hospitalización, y 2150 días de perjuicio personal moderado; había precisado un total de 10 intervenciones quirúrgicas; y han quedado como secuelas trastorno permanente del humor, leve, 2 puntos; pérdida de útero antes de menopausia, 40 puntos; hernia inguinal, por analogía para pseudoquiste peritoneal abdominal, 5 puntos; cistitis crónica, 4 puntos; perjuicio estético moderado, 7 puntos; asimismo, un perjuicio moral por pérdida de calidad de vida, dado la esterilidad irreversible, valorado en 60.000 euros, y lucro cesante, dadas las resoluciones del INSS sobre su incapacidad permanente absoluta.

Por todo lo anterior, se solicita una indemnización total de 350.497,03 euros.

Concurriendo todos los requisitos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, con el correspondiente nexo causal, siendo también de aplicación la teoría de la pérdida de oportunidad, al existir un retraso evidente en la aplicación del tratamiento pertinente, solicitaba se dictara sentencia conforme al Suplico de su demanda.

SEGUNDO.- Por la Sra. Letrada de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia se presentó escrito de contestación a la demanda oponiéndose a la estimación del recurso.

Tras reseñar la asistencia prestada a la recurrente en el momento del parto y con posterioridad, y los distintos informes médicos obrantes en el expediente administrativo, se reproduce el informe aportado con la contestación, emitido por el Dr. D. Marcos, en el que se concluye, en relación a la atención en el parto, que: "Si analizamos todo lo anteriormente expuesto y con las recomendaciones nacionales basadas en la evidencia científica disponible en el año 2013 el periodo expulsivo del parto de Modesta se produjo dentro de los tiempos aconsejados, no existiendo ninguna prolongación indebida".

En relación con la hemorragia postparto, se recoge en dicho informe: "Las causas principales que se encuentran relacionadas con una hemorragia postparto primaria han sido agrupadas de una forma tradicional, para un fácil recuerdo, mediante la regla nemotécnica de las 4 Ts (Tono, Trauma, Tejido y Trombina). Debemos recordar que estas etiologías no son independientes entre sí, ya que tanto el trauma tisular, cómo la retención de tejido placentario puede asociarse a una alteración del tono uterino y todas las anteriores, a su vez, provocar un sangrado continuado que puede desencadenar un trastorno de la coagulación.

La atonía es la causa desencadenante más frecuente de la hemorragia postparto (HPP), con una incidencia en aumento en los últimos años. Se encuentra implicada en el 70-80 % de todos los casos de HPP y en el 20-30 % de las muertes maternas.

La atonía uterina (AU) se refiere a la contracción insuficiente de las fibras del miometrio del cuerpo del útero en respuesta a la liberación de la oxitocina. Si el útero no se contrae, las arterias espirales pueden seguir sangrando, lo que conduce a una HPP.

El diagnóstico es clínico, mediante el examen manual del útero, que presenta un aumento de la altura del fundus, con un cuerpo blando y flácido, asociado a un sangrado abundante y generalmente intermitente tras un parto vaginal o cesárea. Es preciso descartar la presencia de tejido placentario intrauterino, examinando la integridad placentaria o mediante exploración manual y/o ecografía de la cavidad uterina y siempre debemos excluir el trauma del canal del parto.

La retención de productos de la concepción (RPOC) se refiere al tejido de origen placentario que persiste dentro de la cavidad uterina tras un parto o cesárea.

Constituye la tercera causa de hemorragia postparto con una incidencia estimada del 10 %. La RPOC puede ser sospechada por dificultades en la extracción placentaria o tras un alumbramiento espontáneo o manual con una identificación de una placenta incompleta o firmemente adherida, o bien durante el postparto inmediato cuando la mujer presenta un sangrado vaginal importante y prolongado con un útero subinvolucionado. La visualización ecográfica con Doppler color de una masa endometrial hiperecogénica con una rica vascularización con un alto flujo y un patrón de onda de baja resistencia presenta la mayor sensibilidad para la detección de RPOC, y en algunas situaciones establece una sospecha de restos placentarios con una invasión patológica en el miometrio que puedan pertenecer al espectro de placenta acreta (PAS)... En el análisis de la posible causa que puedo encontrarse relacionada con la hemorragia postparto que sufrió Modesta destacan:

- La duración del parto no fue prolongada con unos tiempos de progresión durante la fase de dilatación y expulsivo dentro de los parámetros que se consideran adecuados.

- La atonía uterina que se observó tras el parto no presentaba ningún factor de riesgo previos al parto, ni durante el parto que justifique su aparición. Todas las medidas de primer y segundo nivel no controlaron la hemorragia.

- El alumbramiento fue espontáneo y con una placenta integra en su revisión.

- La ecografía de la semana 20 nos informaba de una placenta en la cara posterior alta, y en el legrado postparto inmediato en el quirófano nos informa de extracción de restos de cotiledón y posteriormente persistía la imagen a nivel ístmico de un cotiledón que se extrajo durante el segundo legrado y posteriormente también expulso algún resto durante su proceso de endometritis.

- El cuadro de hemorragia cedió cuando se realizó la embolización, que produce una disminución de la vascularización en todo el útero.

Del análisis de todo lo anteriormente expuesto se deduce que la causa más probable que se encontraba subyacente a la hemorragia postparto incontrolable era un cotiledón placentario accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared miometrial que produjo un sangrado continuo y una atonía uterina secundaria.

En cuanto a la actuación de todo el equipo de profesionales implicados se encontró ajustada al protocolo de actuación multidisciplinar de nuestro hospital."

Y, respecto a las complicaciones puerperales: Endometritis y fistula vesico-uterina, se recoge en el mismo: "...Posteriormente al alta Modesta reingresó en el hospital con un cuadro de fiebre y de loquios malolientes con un cuadro de endometritis y visualización de una imagen a nivel del istmo que en el legrado realizado el día 18 los restos obtenidos correspondían, en el informe de anatomía patológica a restos placentarios de morfología involutiva con extensas áreas de necrosis e intensa infiltración inflamatoria de predominio agudo inespecífico. Las ecografías realizadas con posterioridad ya no se apreciaba dicha imagen sino un endometrio con punteado hiperrefringente compatible con endometritis, que fue corroborada en el TAC del día 22 de julio. La paciente precisó un tratamiento antibiótico de amplio espectro para la resolución de dicha infección. En el TAC también se apreció la presencia probable de una fístula entre vejiga y cervix-vagina, que posteriormente se confirmó la fistula vesico-vaginal con la prueba de azul de metileno el día 27 de julio.

La endometritis que sufrió Modesta se debió a la persistencia de restos placentarios de un cotiledón accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared endometrial, que constituyeron la causa más probable de la hemorragia postparto, a pesar del tratamiento antibiótico instaurado durante la hemorragia y posteriormente el indicado en su visita a urgencias el día 13 de julio por sospecha de infección urinaria. Para la solución de la endometritis fue necesario la extracción de los restos placentarios en un segundo legrado y un tratamiento antibiótico de amplio espectro.

En cuanto al origen de la fístula vesico-vaginal la Guía de asistencia práctica de la SEGO de 2018 nos informa sobre las causas: "Las fístulas urinarias son más frecuentes en países en vías de desarrollo y se deben, fundamentalmente, a complicaciones obstétricas tales como la desproporción pélvico-cefálica, asociándose a múltiples factores de riesgo tales como ausencia de cuidados prenatales, feto varón, feto muerto anteparto, estado socioeconómico bajo, baja estatura, etc.". Esto hace referencia a países del área Africana Sub-sahariana, nuestro sistema sanitario se encuentra considerado, cómo uno de los más avanzados, y la posibilidad que ocurra una fístula vesico-vaginal es muy baja y deben de concurrir un conjunto de factores que aumenten el riesgo de su formación.

Uno de los factores que influyen de forma más clara en la formación de una fístula es un descenso de la irrigación sanguínea en los tejidos de una zona, como el útero o la vagina tras un parto que pueda producir un retraso en el proceso de recuperación normal. En el caso de Modesta concurrieron varios factores simultáneos que sumados todos pudieron constituir la causa más probable en la formación de la fistula vesico-vaginal:

- Hemorragia postparto aguda grave que provoco un déficit de irrigación de la zona de una forma significativa.

- La necesidad de intervenciones múltiples, como el legrado postparto, colocación del balón de Bakri, taponamiento vaginal.

- La embolización de las arterias uterinas, provocan una isquemia uterina y en alguna ocasión puede producir un descenso de la vascularización de la zona creando un ambiente de disminución de irrigación sanguínea.

- Haber padecido una infección cómo la endometritis, puede provocar una alteración en todo el proceso de cicatrización.

Si analizamos de forma conjunta todo lo expuesto, podemos deducir que la fistula vesico-vaginal que ha sufrido Modesta es de aparición excepcional en nuestro hospital y para su génesis ha sido necesaria que se produjeran un conjunto de complicaciones durante el postparto, no achacables a una mala atención médica, sino que han sido atendidas de una forma adecuada por los miembros del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000."

Del Informe de Inspección de Servicios Sanitarios de 15/03/2022 se concluye tras realizar un juicio crítico:

"1. Doña Modesta fue atendida de manera correcta en su proceso de parto acaecido el NUM001 de 2013. El parto fue instrumentado con espátulas, naciendo una niña sana.

2. Tras el parto se presentó una atonía uterina que desencadenó una grave hemorragia a la que se le puso el tratamiento adecuado, rápido y escalonado, recomendado por las sociedades científicas.

Dentro del tratamiento para detener la hemorragia, se realizó legrado uterino, se puso balón de Bakri y se embolizaron las arterias uterinas.

3. Por alguna causa que no se puede definir con exactitud, pero que ocurrió en el manejo del parto o en el tratamiento de la hemorragia posterior al mismo, se produjo una necrosis vesical con fistula vesico vaginal que fue reiteradamente intervenida por recidiva, hasta su corrección final con histerectomía asociada, en marzo de 2017.

4. El S. de Ashermann que presentó, tiene su causa en las cicatrices por la manipulación uterina que se le realizó. Fue adecuadamente diagnosticado y no influyó en el devenir clínico de la paciente.

5. Las actuaciones de los profesionales tanto en el proceso de parto como en la HPP fueron acordes al buen hacer."

En el Informe de 26/05/2024, del Dr. D. Marcos, Jefe de Sección de Obstetricia, del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital DIRECCION000 se manifiesta claramente que el periodo expulsivo del parto de Modesta se produjo dentro de los tiempos aconsejados, no existiendo ninguna prolongación indebida.

Por otro lado, el informe de 21/12/20167, del Dr. D. Cesareo, F.S.E. del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital DIRECCION000 en el que expone: "La paciente Modesta es recibida en urgencias del bloque maternal del DIRECCION000 el NUM001 de 2013 a las 12:04 por contracciones y período activo de parto.

Tras un periodo de dilatación de parto adecuado, se decide finalizar el parto a las 20:58 del NUM001 de 2013, utilizando las espátulas de Thierry ante el registro cardiotocográfico fetal no tranquilizador, que muestra deceleraciones variables de repetición, para salvaguardar la salud fetal.

El expulsivo instrumental, cursa de manera sencilla y sin incidencias. No hubo ninguna afectación de vejiga, ni esfínter rectal ni cara anterior vaginal tras la revisión rutinaria del canal del parto. El recién nacido presenta test de Apgar, peso y pH de gases de cordón adecuados. (...)".

Y el Informe de Inspección de Servicios Sanitarios concluye, respecto de la fase de parto que: "1. Doña Modesta fue atendida de manera correcta en su proceso de parto acaecido el NUM001 de 2013. El parto fue instrumentado con espátulas, naciendo una niña sana. (...)"

Por tanto, de conformidad con los informes médicos no es posible afirmar que en el parto de NUM001/2013 existió un periodo expulsivo prolongado.

En cuanto a las afirmaciones contenidas en la demanda relativas a la hemorragia postparto, se alegaba el informe de 21/12/20168, del Dr. D. Cesareo, en el que expone:

"En el postparto inmediato, aparece una hemorragia aguda.

La hemorragia aguda postparto, (HPP), puede aparecer hasta en un 10% de los partos. La mayor parte de las veces, de manera súbita e imprevisible.

Es la primera causa de muerte materna en países desarrollados, siendo la responsable de cerca del 20% de las mismas. En España, por ejemplo, esta mortalidad materna sería de 1,7 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos.

Casi en dos terceras partes de los casos de HPP no se identifica ninguna causa, aparece de forma imprevisible sin existir factores de riesgo asociados.

Cuando existe una posible causa, la atonía uterina es la etiología más frecuente de HPP ya que está implicada en más de la mitad de las veces, como en este caso ocurrió.

La HPP es una situación extremadamente grave, que produce un riesgo vital real sobre la mujer.

Se actuó de forma rápida y escalonada basándonos en nuestro protocolo actualizado del manejo multidisciplinar de la hemorragia postparto:

1º se revisó el canal del parto en paritorio, como en cualquier parto instrumentado

2º se utilizó masaje uterino y tratamiento médico escalonado con fármacos uterotónicos, según nuestro protocolo (oxitocina intravenosa, metergin intramuscular, cytotec rectal)

Como no se contuvo la hemorragia, a las 23:00h del OS de Julio de 2013 se pasa a quirófano para seguir actuando, nuevamente siguiendo el protocolo:

3º legrado uterino con legra roma, no cortante, y taponamiento uterino con balón de Bacry, con llenado de 450 ce de suero fisiológico.

Hasta aquí mi participación como ginecólogo de guardia ese día. Se actuó de manera rápida y siguiendo nuestro protocolo de hemorragia aguda postparto.

Tras estabilizar a la paciente, de decide contactar a las 2:00 am del 06 de Julio de 2013 con Radiología intervencionista, y consensuadamente, realizar por su parte la embolización selectiva de arterias uterinas, procedimiento que afortunadamente disponemos en nuestro hospital y que también está reflejado en la guía de actuación de la hemorragia postparto del DIRECCION000.

La hemorragia postparto cesó con estos procedimientos, utilizando todos los medios disponibles en nuestro hospital. Afortunadamente se evitó el tener que realizar la histerectomía obstétrica, (extirpación del útero), cirugía de alto riesgo en esas circunstancias. Al conservar el útero, además, existe alguna posibilidad de conservar la fertilidad futura. (...)".

En el Informe del Dr. Marcos se afirma, "En el análisis de la posible causa que puedo encontrarse relacionada con la hemorragia postparto que sufrió Modesta destacan:

- La duración del parto no fue prolongada con unos tiempos de progresión durante la fase de dilatación y expulsivo dentro de los parámetros que se consideran adecuados.

- La atonía uterina que se observó tras el parto no presentaba ningún factor de riesgo previos al parto, ni durante el parto que justifique su aparición. Todas las medidas de primer y segundo nivel no controlaron la hemorragia.

- El alumbramiento fue espontáneo y con una placenta integra en su revisión.

- La ecografía de la semana 20 nos informaba de una placenta en la cara posterior alta, y en el legrado postparto inmediato en el quirófano nos informa de extracción de restos de cotiledón y posteriormente persistía la imagen a nivel ístmico de un cotiledón que se extrajo durante el segundo legrado y posteriormente también expulso algún resto durante su proceso de endometritis.

- El cuadro de hemorragia cedió cuando se realizó la embolización, que produce una disminución de la vascularización en todo el útero.

Del análisis de todo lo anteriormente expuesto se deduce que la causa más probable que se encontraba subyacente a la hemorragia postparto incontrolable era un cotiledón placentario accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared miometrial que produjo un sangrado continuo y una atonía uterina secundaria.

En cuanto a la actuación de todo el equipo de profesionales implicados se encontró ajustada al protocolo de actuación multidisciplinar de nuestro hospital. (...)"

A lo que se añade la conclusión de la Inspección de Servicios Sanitarios que: "(...) 2. Tras el parto se presentó una atonía uterina que desencadenó una grave hemorragia a la que se le puso el tratamiento adecuado, rápido y escalonado, recomendado por las sociedades científicas. Dentro del tratamiento para detener la hemorragia, se realizó legrado uterino, se puso balón de Bakri y se embolizaron las arterias uterinas.

3. Por alguna causa que no se puede definir con exactitud, pero que ocurrió en el manejo del parto o en el tratamiento de la hemorragia posterior al mismo, se produjo una necrosis vesical con fistula vesico vaginal que fue reiteradamente intervenida por recidiva, hasta su corrección final con histerectomía asociada, en marzo de 2017.

4. El S. de Ashermann que presentó, tiene su causa en las cicatrices por la manipulación uterina que se le realizó. Fue adecuadamente diagnosticado y no influyó en el devenir clínico de la paciente.

5. Las actuaciones de los profesionales tanto en el proceso de parto como en la HPP fueron acordes al buen hacer".

En este sentido debe considerarse adecuada a la Lex Artis toda la asistencia sanitaria prestada a la actora, careciendo por tanto el daño de la nota de antijuridicidad.

Finalmente, en cuanto a la fistula vesico-uterina y a la demora injustificada en aplicar el tratamiento efectivo de la fistula (histerectomía) que se efectuó en 2017, aunque estaba consentida desde 2014, que se alegaba por la recurrente, se manifestaba que, del informe del Dr. Marcos se desprende: "Posteriormente al alta Modesta reingresó en el hospital con un cuadro de fiebre y de loquios malolientes con un cuadro de endometritis y visualización de una imagen a nivel del istmo que en el legrado realizado el día 18 los restos obtenidos correspondían, en el informe de anatomía patológica a restos placentarios de morfología involutiva con extensas áreas de necrosis e intensa infiltración inflamatoria de predominio agudo inespecífico. Las ecografías realizadas con posterioridad ya no se apreciaba dicha imagen sino un endometrio con punteado hiperrefringente compatible con endometritis, que fue corroborada en el TAC del día 22 de julio. La paciente precisó un tratamiento antibiótico de amplio espectro para la resolución de dicha infección. En el TAC también se apreció la presencia probable de una fístula entre vejiga y cervix-vagina, que posteriormente se confirmó la fistula vesico-vaginal con la prueba de azul de metileno el día 27 de julio.

La endometritis que sufrió Modesta se debió a la persistencia de restos placentarios de un cotiledón accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared endometrial, que constituyeron la causa más probable de la hemorragia postparto, a pesar del tratamiento antibiótico instaurado durante la hemorragia y posteriormente el indicado en su visita a urgencias el día 13 de julio por sospecha de infección urinaria. Para la solución de la endometritis fue necesario la extracción de los restos placentarios en un segundo legrado y un tratamiento antibiótico de amplio espectro.

En cuanto al origen de la fístula vesico-vaginal la Guía de asistencia práctica de la SEGO de 2018 nos informa sobre las causas: "Las fístulas urinarias son más frecuentes en países en vías de desarrollo y se deben, fundamentalmente, a complicaciones obstétricas tales como la desproporción pélvico-cefálica, asociándose a múltiples factores de riesgo tales como ausencia de cuidados prenatales, feto varón, feto muerto anteparto, estado socioeconómico bajo, baja estatura, etc.". Esto hace referencia a países del área Africana Sub-sahariana, nuestro sistema sanitario se encuentra considerado, cómo uno de los más avanzados, y la posibilidad que ocurra una fístula vesico-vaginal es muy baja y deben de concurrir un conjunto de factores que aumenten el riesgo de su formación.

Uno de los factores que influyen de forma más clara en la formación de una fístula es un descenso de la irrigación sanguínea en los tejidos de una zona, como el útero o la vagina tras un parto que pueda producir un retraso en el proceso de recuperación normal. En el caso de Modesta concurrieron varios factores simultáneos que sumados todos pudieron constituir la causa más probable en la formación de la fistula vesico-vaginal:

- Hemorragia postparto aguda grave que provoco un déficit de irrigación de la zona de una forma significativa.

- La necesidad de intervenciones múltiples, como el legrado postparto, colocación del balón de Bakri, taponamiento vaginal.

- La embolización de las arterias uterinas, provocan una isquemia uterina y en alguna ocasión puede producir un descenso de la vascularización de la zona creando un ambiente de disminución de irrigación sanguínea.

- Haber padecido una infección cómo la endometritis, puede provocar una alteración en todo el proceso de cicatrización.

Si analizamos de forma conjunta todo lo expuesto, podemos deducir que la fistula vesico-vaginal que ha sufrido Modesta es de aparición excepcional en nuestro hospital y para su génesis ha sido necesaria que se produjeran un conjunto de complicaciones durante el postparto, no achacables a una mala atención médica, sino que han sido atendidas de una forma adecuada por los miembros del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000".

Por último, el Informe de Inspección de Servicios Asistenciales reseña que: "Respecto a la corrección de la fistula una vez diagnosticada se siguieron las recomendaciones de tratamiento", (...) considerando que "Sea cual fuere la causa última de la necrosis de la pared de la vejiga y por tanto de la aparición de la fistula, se dio en el contexto de control y tratamiento de la grave HPP que presentó. La aparición de complicaciones, aun cuando la actuación médica sea la adecuada, es un hecho. El manejo tanto del parto como de la hemorragia posterior al mismo, fue correcta en todo momento.

Respecto a la corrección de la fistula una vez diagnosticada se siguieron las recomendaciones de tratamiento. La fistula recidivó teniendo que ser intervenida en 4 ocasiones hasta su corrección definitiva en marzo de 2017 realizando fistulorrafia vía abierta más histerectomía. (...)".

A la vista de lo expuesto, no es posible hablar de daño antijuridico, puesto que no hay absolutamente ningún dato en el expediente aportado que permita concluir que existió una actuación contraria a la Lex Artis, siendo la asistencia sanitaria dispensada durante el proceso ajustada a la evolución clínica de la paciente.

Finalmente se rechaza el valor del daño de la demanda por resultar excesivo.

Por todo lo anterior, solicitaba se dictara sentencia desestimatoria del recurso interpuesto.

TERCERO.- El art. 106.2 de la Constitución Española establece que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, como ya recogía la Ley 39/1992, establece en el artículo 32. 1 que "los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

El Tribunal Supremo ha señalado, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007, que "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

Y viene declarando de forma reiterada que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la. Es indiferente que la antijuridicidad del daño, actuación administrativa haya sido normal o anormal, pero es necesario que el daño sea antijurídico. Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dice que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

De este modo la cuestión se centra fundamentalmente pues en constatar el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual. En este punto, el Tribunal Supremo tiene declarado, desde la sentencia de 27 de octubre de 1998 que el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:

a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que --válidas como son en otros terrenos--irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad, a su vez, debe reservarse para aquéllos que comportan fuerza mayor --única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente--, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima suficiente para considerar roto el nexo de causalidad corresponda a la Administración, pues no sería objetiva aquélla responsabilidad que exigiese demostrar que la Administración que causó el daño procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento estuviera condicionado a probar que quien padeció el perjuicio actuó con prudencia.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la en el elemento determinante de la lex artis ad hoc existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

Se puede citar así la STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 que señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

En igual sentido la STS, Sec. 6ª, de 04.04.11, Rec. 5656/06,

refiere que: "En el ámbito de la Administración sanitaria, en la medida en que no es posible garantizar en toda circunstancia la curación de los enfermos, se viene utilizando como parámetro de actuación de los

profesionales sanitarios, a los efectos de determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración, el criterio de la lex artis, pues la obligación del profesional sanitario se concreta en prestar la debida asistencia al paciente".

La Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de noviembre de 2000 (recurso n.º 8252/2000), y de 23 de febrero de 2009 (recurso n.º 7840/2004) dispuso que "se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38, apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ]con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la LRJ -PAC ); nada más y nada menos".

La denominada lex artis se identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

No puede admitirse que la simple existencia de un daño que no se tenga el deber jurídico de soportar sea determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria que ha proporcionado cuidados médicos a un paciente, sino que es preciso que dicho daño sea consecuencia de una prestación sanitaria que se

haya apartado de sus parámetros de normalidad, deducidos de la lex artis, infracción de la que podrá tener lugar por error en el diagnóstico o lex artis en la prescripción del tratamiento adecuado para la enfermedad diagnosticada o en la aplicación de dicho tratamiento.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha señalado, STS de 9 de Octubre de 2012, (RC 40/2012), que: "Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencia de 25 de febrero de 2.009 (recurso 9.484/2.004 ), con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, más en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. (...) Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la Sala de instancia no infringió los preceptos citados, sino que los aplicó conforme a Derecho cuando concluyó desestimando el recurso contencioso-administrativo, en cuanto que apreció del conjunto de la prueba practicada el cumplimiento por los hospitales en que trataron al recurrente y por los médicos que lo atendieron de los protocolos de profilaxis conforme lo que permitía en la fecha en que tuvieron lugar los hechos enjuiciados el conocimiento de la ciencia y las técnicas que la aplican. En las anteriores circunstancias, ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como realización de un riesgo conocido e inherente a las intervenciones practicadas y las posteriores actuaciones que la mismas demandaban, y que el demandante tenía obligación de soportar".

El Tribunal Supremo viene destacando que es necesario que consten en el proceso algunas de las causas de la lesión y de que éstas hubieron podido ser combatidas por el servicio sanitario, STS de 10 de julio de 2012, (RC 3243/2010), o que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo sostiene que la

responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se

produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria.

CUARTO.- En primer lugar, respecto de la ausencia del registro cardiotográfico en la historia clínica, conforme se reseña posteriormente, de la declaración de D. Marcos resultó que, en la monitorización externa no se ve la intensidad de las contracciones, siendo necesario para ello la interna, por lo que la ausencia de parte de los registros en nada se ha acreditado que afecte al derecho de defensa de la parte ni a la determinación de las posibles causas que motivan la reclamación de la responsabilidad patrimonial, ya que no puede determinar la existencia o no de pujos para poder así establecer el inicio de la fase activa de expulsión del parto.

Lo mismo ocurre con la falta de aportación del protocolo quirúrgico de partos, ya que a lo que hay que atender es a si se ha cumplido o no con la lex artis en la actuación médica que se dispenso a la recurrente, y si los profesionales que atendieron a la recurrente actuaron con la diligencia debida.

Comenzando por la prueba de la parte recurrente, de la declaración pericial de D. Avelino y de su informe, resulta que cuando la recurrente acudió a DIRECCION000 a las 12.30 horas del día NUM001, llegó con tres centímetros de dilatación, rompiendo la bolsa, sin comprobarse previamente cómo iba el parto; que la ruptura de la bolsa se hace para provocar el parto y las contracciones, pero si no había nada extraño, había que dejar evolucionar el parto, y que el ginecólogo que la atendió no sabía cómo iba el parto ya que no hubo tiempo para observarla, dado que fue llegar y romperle la bolsa.

Lo mismo ocurrió al suministrarle la oxitocina, no habiendo motivos para interferir en el parto natural en el momento de su llegada.

Se manifestó que la recurrente empezó a las 17.15 horas de la tarde con la fase activa, con pujos, cuando ya llevaba más de tres horas pujando, estando el bebé en segundo plano de Hodge a las 19 horas; la parte activa del parto duró 3 horas y 43 minutos, más de lo aconsejado por los protocolos aplicables en el momento de producirse el parto.

El bebé pasó del segundo al tercer por pujos, pero no pasó del tercer plano, y, pese a no estar en cuarto plano, que es el indicado, se utilizó instrumental para su extracción, en concreto espátulas.

Respecto a las mismas, se manifestó que amplían el canal del parto, y que es agresivo para la madre, al poder ser lesivo para las partes blandas.

Respecto de la distocia de rotación, se alegó que debía haberse ampliado la fase pasiva del parto, sin pujos, para que el feto se moviese.

En cuanto a la hemorragia postparto, manifestó que se produjo por agotamiento uterino, dada la fase activa prolongada del parto, saliéndola placenta con hemorragia; si no se contrae el útero cuando se expulsa la placenta, existe dicho riego de hemorragia y el agotamiento uterino, como el que tuvo la recurrente, lo puede provocar.

A raíz de la hemorragia, a la recurrente se le practicó un legrado, pero no existe informe de patología que determine que lo que se extrajo fueran resto placentarios.

Además, a la recurrente se la administraron algunos fármacos y se le realizaron distintas maniobras para conseguir la contracción del útero, y al no conseguirlo se procedió a la introducción de un balón de Bakri.

Dicho balón se introduce en el útero y se llena en el mismo, de manera que quede pegado a las paredes uterinas, taponando la hemorragia; el balón, además, lleva un tubo de drenaje por si falla.

En el caso de D.ª Modesta, el balón no consiguió contener la hemorragia, ya que hubo coágulos, pero la bolsa de drenaje del balón estaba vacía, lo que indica que el balón fue mal colocado, pudiendo ser por inflarse antes de llegar al útero.

Por otro lado, la recurrente estuvo con el balón durante dos días, lo que no tiene sentido, al ser un cuerpo extraño y fuente de infecciones, por lo que hay que extraerlo cuanto antes. Finalmente, a la recurrente se le realizó una embolización y, tras retirarle el balón, es dada de alta el día 11 de Julio.

En fecha 13 de Julio la recurrente acude al servicio de urgencias, donde se le diagnostica infección urinaria y se la pauta tratamiento.

En fecha 17 de julio es ingresada por sospecha de endometritis puerperal, y tras, realizar un TAC en fecha 22-07-2013, se sospecha fístula entre cuello o la vagina y la vejiga urinaria; en fecha 27-07 se confirma la existencia de la fístula vésico-vaginal. En fecha 29-07 se detectan, mediante una cistoscopia la existencia de dos zonas necróticas, colocando sonda vesical, dado que D.ª Modesta pierde orina por la vagina.

En fecha 08-08-2013 se confirma la endometritis puerperal y en fecha13-08-2013, mediante cistografía se confirma la fístula vésico-vaginal.

Tras diversas revisiones por Ginecología y Urología, la recurrente presenta en fecha 07-10-2013 una fístula vésico-vaginal de 4,1x10,2 mm., pendiente de ser corregida quirúrgicamente por Urología.

En fecha 26 de octubre se intenta realizar la histeroscopia, visualizando en la vagisnocopia orificio de 20 mm. a nivel de la cara anterior cervical a través del cual se comunica con vejiga, visualizándose la sonda.

En fecha 16-12-2013, en la intervención de corrección de la fístula, se detecta un orificio fistuloso de gran tamaño, en concreto de 1,5 cms. Y pese a la intervención efectuada, a los dos días vuelve a presentar pérdida de orina por vagina.

Tras acudir a diversas revisiones y al servicio de urgencias en varias ocasiones, en fecha 21 y 26 de febrero es revisada por Ginecología siendo planificada para histerectomía, firmando el correspondiente consentimiento informado para para liberar las adherencias y la resolución de la fistula, pudiendo ser la histerectomía necesaria para la resolución final.

Posterior, fue reintervenida el día 31 de Marzo de 2014 de fistulorrafia por vía abdominal siendo alta el día 3 de Abril de 2014 portadora de sonda vesical. Acudió a urgencias el día 19 de Abril de 2014 para valoración de fístula vésico-vaginal, detectándose pequeño débito por vagina que se confirma con azul de metileno, aconsejándose mantener la sonda vesical 15 días más.

En fecha 26 de Mayo de 2014 se realiza ecografía ginecológica que se informa como compatible con un Síndrome de Ashermann y una fístula vésico-vaginal y una ecografía abdominal que es compatible con la normalidad.

Tras estar un periodo con pérdidas de orinas escasas, en fecha 17-09-2014 vuelve a tener pérdida de orina importantes, siendo reintervenida el día 12 de Mayo de 2015 con interposición de colgajo vaginal siendo dada de alta el día 15 de Mayo de 2015 con sonda vesical. Se colocan catéteres doble J.

Reaparece la emisión de orina por la vagina a partir del día 23 de Mayo de 2015, siendo diagnosticada de recidiva de fístula vésico-vaginal; es intervenida por cuarta vez el día 17 de Noviembre de 2015 localizando en el trígono un orificio fistuloso de 35 mm. Es dada de alta el día 24 de Noviembre con sonda vesical permanente y catéter doble J, retirando sonda en fecha 18-125-2015, sin que a la fecha de la exploración exista evidencia de la fístula.

En fecha 21-10-2016 se evidencia nuevamente la persistencia de la fístula, por lo que se programa nueva intervención, siendo intervenida finalmente el 14-03-2017 de histerectomía total y doble salpinguectomía (extirpación del útero y de ambas trompas), respectando los ovarios, y fistulorrafía.

En fecha 13-01-2022 se la diagnostica pseudoquiste peritoneal, en progresivo crecimiento, sin que se detectase orificio fistuloso.

Posteriormente, en 2023 presenta infección del tracto urinario, y precisa de atención en Salud Mental, siendo diagnostica de trastorno adaptativo.

En las conclusiones de su informe se recoge que:

"1.- Doña Modesta sin antecedentes de interés desde el punto de vista gineco-obstétrico quedó gestante de su segundo embarazo sin que se refieran alteraciones relevantes durante el curso del mismo. Ingresa en el Hospital DIRECCION000 estando gestante de 37 semanas y 4 días por parto en curso. El parto evoluciona con normalidad si bien el periodo expulsivo se prolonga durante 3 horas y 43 minutos dado que el feto presenta una distocia de rotación y se encuentra en posterior. Finalmente, el feto es extraído con espátulas siendo extraído una mujer sana. Presenta una hemorragia del alumbramiento resistente al tratamiento útero-tónico precisando revisión quirúrgica del canal blando del parto que se encuentra prácticamente íntegro y ser sometida a legrado terapéutico sin que exista evidencia patológica de retención de restos coriales. Dada la persistencia del sangrado se coloca Balón de Bakri precisando embolización supraselectiva de ambas arterias uterinas con material reabsorbible por Radiología intervencionista. Tras el alta presenta episodio de endometritis que precisa ingres para administración de antibioterapia intravenosa y nuevo legrado. Durante el ingreso se sospecha la presencia de una fístula vésico-vaginal que se confirma con azul de metileno. Acude a múltiples revisiones realizando en 4 ocasiones una fistulorrafia quirúrgica sin éxito. Presenta diversas complicaciones incluso un episodio de sepsis que se atribuye a manipulación urológica. En 2014 se plantea realizar una histerectomía que la paciente consiente, pero que no se llega a realizar. Finalmente en 2017 se realiza una histerectomía (extirpación del útero) y una fistulorrafia corrigiéndose el cuadro clínico. Como secuela de la intervención presenta un pseudoquiste peritoneal que ha sido sometida a punción y esclerosis encontrándose en controles periódicos en la actualidad. Asimismo, como consecuencia del cuadro clínico prolongado presentó una alteración emocional que necesitó de apoyo por Salud Mental.

2.- no se describe alteración alguna durante el embarazo que permita relacionar la misma con la aparición de la fístula génito-urinaria.

3.- La fístula génito- urinaria fue una complicación surgida intraparto dado que la bibliografía no describe su aparición espontánea.

4.- De acuerdo con el estado de la ciencia en el momento del parto existió un periodo expulsivo prolongado superior a las 3 horas durante el cual la paciente estuvo pujando habida cuenta del descenso progresivo de la presentación fetal y que no puede ser descartado dado que no se aporta la gráfica del Registro Cardio Tocográfico.

5.- Esta prolongación del periodo expulsivo provocó una isquemia y posterior necrosis de la plica vésico-uterina con una fístula vésico-vaginal secuelar.

6.- La hemorragia del puerperio precoz es congruente con la existencia de un periodo expulsivo prolongado que provocó un cansancio del músculo uterino y una atonía uterina sin que se pueda confirmar que dicha hemorragia pudiera estar en relación con una retención de restos placentarios toda vez no existe informe anatomo-patológico que confirme que existiera retención de restos con vellosidades coriales y, además, la hemorragia persistió a pesar de su extracción.

7.- En base de las consideraciones de los Especialistas en Radiología Intervencionista la fístula vésico-vaginal no pudo ser atribuida a la embolización uterina, actuando como factor desencadenante la presión del feto atrapado en el canal del parto durante un periodo prolongado.

8.- Existió una demora injustificada en aplicar un tratamiento efectivo de la fístula de la paciente que no era otro que la realización de una histerectomía que se realizó en 2017 a pesar de que estaba planificada y consentida en 2014 permitiendo la persistencia del cuadro clínico y el sufrimiento de la paciente.

9.- Como consecuencia de la intervención se formaron adherencias intrapélvicas que formaron una falsa cavidad quedando secuestrado líquido peritoneal que se manifestaba clínicamente y precisó de su punción y esclerosis precisando revisiones posteriores, que aún mantiene, estando datada la última el día 2 de Noviembre de 2023.

10.- A mayor abundamiento, la prolongación del cuadro clínico provocó un desequilibrio emocional que precisó de apoyo por Salud mental.

11.- Así pues, podemos concluir que como consecuencia de una prolongación del periodo expulsivo:

- La paciente padeció una hemorragia del puerperio precoz que precisó de politransfusión y realización de 2 legrados uterinos así como una endometritis puerperal

- Una fístula vésico-vaginal que provocó una incontinencia urinaria continua que presentó múltiples complicaciones (infecciones urinarias, etc.) así como intervenciones infructuosas y una disminución de la calidad de vida de la paciente.

Asimismo, existió una demora injustificada en la realización de la técnica quirúrgica efectiva (histerectomía) que inevitablemente provocó una esterilidad irreversible del paciente.

Como no puede ser de otra manera, este cuadro clínico prolongado con fracaso de múltiples intervenciones provocó un desequilibrio emocional que precisó apoyo por Salud Mental."

En relación a la fístula, se manifestó por D. Avelino que las causas son multifactoriales: fase activa del periodo de expulsión prolongada; la oxitocina y la ruptura del útero; las espátulas, debiendo haber empleado las ventosas; la colocación defectuosa del balón de Bakri. Además, existía un retraso de tres años desde que se firmó el consentimiento informado para poder realizar la intervención de histerectomía.

Y, por lo que respecta al pseudoquiste, se recoge en su informe que, como consecuencia de la intervención, se formaron adherencias intrapélvicas que formaron una falsa cavidad quedando secuestrado líquido peritoneal que se manifestaba clínicamente y precisó de su punción y esclerosis.

Por lo que respecta a las pruebas practicadas a instancia del SMS sobre la actuación realizada por los médicos que atendieron a la recurrente, de la declaración testifical-pericial de D. Cesareo, ginecólogo que atendió a la recurrente, se manifestó que la ruptura de la bolsa y el pautar oxitocina se realiza al presentar una dilatación de 3-4 cms. Si no hay una dinámica correcta de parto, para que el parto evolucione de manera normal; que la presentación del bebe a las 17.15 horas es posterior, estando en plano I, y que las 19 horas también es posterior, en plano II.

De la partograma resulta que a las 20.15 se presenta el feto en plano II-III, pasando a paritorio a las 20.30 y produciéndose el nacimiento a las 20.58 horas empleando espátulas.

Respecto al uso de las espátulas se manifestó que se utilizaron frente a otros métodos por la semana de embarazo y por ser menos agresivo tanto para la madre como para el bebe, pudiendo ser agresivo para el canal del parto, pero no para el bebe; además, manifestó que las espátulas se emplean cuando el feto se encuentra en plano III, y se utilizaron a las 20.58, asegurando que se encontraba en dicho plano a esa hora; las espátulas se pueden emplear tanto en posición anterior como posterior del feto. Se manifestó que no había distocia de rotación por el tiempo que duró la extracción.

Respecto a los protocolos aplicables en relación con el tiempo máximo de parto, se manifestó por dicho testigo perito que, en 2010 por parte del Ministerio de Sanidad, ya se establecía un periodo máximo de 4 horas para la extracción, 2 horas pasiva y 2 horas activa, debiendo tener en cuenta que la fase activa no se inicia hasta que se pasa a la madre al paritorio, que es cuando empieza con los pujos;

A las 17.15 horas, la dilatación era completa, siendo la fase pasiva, sin pujos, ya que el bebe baja por el canal uterino de manera natural, no siendo hasta el tercer plano de Hodge cuando se inicia la fase activa del parto con pujos; pujos que, como se ha indicado anteriormente, D. Cesareo manifestó que no se produjeron hasta que la recurrente fue trasladada al paritorio a las 20.30, siendo a las 20.58 horas cuando se emplearon las espátulas. De ahí que no se excediese de las 2 horas de fase activa indicadas por el Ministerio de Sanidad. Se negó que la recurrente estuviese en fase activa desde las 17.15 horas.

Respecto a la hemorragia aguda postparto, se indicó que la misma parece en un 10% de los partos, siendo de forma súbita e imprevisible, existiendo varias causas de riesgo, como feto de más de 4 kilogramos, expulsión durante más de cuatro horas, parto de más de 15 horas, siendo el 70% de las hemorragias por atonía uterina sin factores de riesgo.

Respecto al tratamiento para la hemorragia, además de la oxitocina, a la recurrente se la realizaron masajes para favorecer la contracción del útero, así como fármacos por vía intramuscular y oral, prescribiéndose los fármacos indicados; la segunda actuación fue el legrado del útero y la revisión del canal del parto.

Respecto del legrado, se manifestó que se extrajeron restos que parecían de placenta, si bien no se mandaron a analizar dado el riesgo vital para D.ª Modesta, que preciso la transfusión de 5 o 6 bolsas de sangre.

El perito-testigo fue quien se encargó de la colocación del balón de Bakri, manifestando que se suele mantener 24 horas, pero que se mantuvo 48 por precaución, sin que tenga que causar infección alguna, al ser estéril. No recordaba si había coágulos en el balón.

Y respecto a la colocación del mismo, que el balón se introduce con pinzas y con un ecógrafo para su correcta colocación, y, una vez en el interior, se rellena de suero, añadiendo que, si el balón no está bien colocado, se sale. Y que los coágulos pueden salir por la vagina y por la bolsa, pero no había sangrado activo.

Respecto de la fístula, manifestó que no existía relación con el periodo de expulsión.

En cuanto a la embolización, la misma se realizó por los radiólogos, taponando la hemorragia y en cuanto a la necrosis de tejidos que la misma no tiene relación ni con el tiempo de expulsión, no el uso de espátulas ni con el balón o su colocación.

A preguntas de la parte recurrente, manifestó que el paso del plano II al III se realiza sin pujos, descendiendo el feto por las contracciones naturales, y que las espátulas se utilizan cuando está el feto en plano III, con independencia de su posición.

En cuanto a la persistencia de la hemorragia tras el primer legrado, se manifestó que no tenía explicación, al no concurrir ningún factor.

En cuanto al canal del parto, manifestó que estaba bien, salvo un punto en el cuello del útero, insistiendo que las espátulas son menos agresivas para la madre y el feto, a diferencia de los fórceps y de las ventosas.

Por lo que respecta a la declaración de D. Marcos, informe obra adjunto al escrito de contestación a la demanda, en el mismo se recoge, tras determinar que el periodo expulsivo estuvo entre los tiempos recomendados por la SEGO, sin perjuicio de que la misma prevé la posibilidad de prolongación del periodo de expulsión más allá de los tiempos establecidos siempre que se objetive el progreso en el descenso y rotación, y que la duración de la segunda parte del parto está dentro de las recomendaciones establecidas en la Guía Nacional del Ministerio de Sanidad, implementadas en el Hospital desde el año 2010, que, en relación a la hemorragia postparto: "En el análisis de la posible causa que puedo encontrarse relacionada con la hemorragia postparto que sufrió Modesta destacan:

- La duración del parto no fue prolongada con unos tiempos de progresión durante la fase de dilatación y expulsivo dentro de los parámetros que se consideran adecuados.

- La atonía uterina que se observó tras el parto no presentaba ningún factor de riesgo previos al parto, ni durante el parto que justifique su aparición. Todas las medidas de primer y segundo nivel no controlaron la hemorragia.

- El alumbramiento fue espontáneo y con una placenta integra en su revisión.

- La ecografía de la semana 20 nos informaba de una placenta en la cara posterior alta, y en el legrado postparto inmediato en quirófano nos informa de extracción de restos de cotiledón y posteriormente persistía la imagen a nivel ístmico de un cotiledón que se extrajo durante el segundo legrado y posteriormente también expulso algún resto durante su proceso de endometritis.

- El cuadro de hemorragia cedió cuando se realizó la embolización, que produce una disminución de la vascularización en todo el útero.

Del análisis de todo lo anteriormente expuesto se deduce que la causa más probable que se encontraba subyacente a la hemorragia postparto incontrolable era un cotiledón placentario accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared miometrial que produjo un sangrado continuo y una atonía uterina secundaria.

En cuanto a la actuación de todo el equipo de profesionales implicados se encontró ajustada al protocolo de actuación multidisciplinar de nuestro hospital."

Y, por lo que respecta a la endometritis y la fistula besico-uterina, en su informe se reseña: "La endometritis que sufrió Modesta se debió a la persistencia de restos placentarios de un cotiledón accesorio o un resto placentario firmemente adherido a la pared endometrial, que constituyeron la causa más probable de la hemorragia postparto, a pesar del tratamiento antibiótico instaurado durante la hemorragia y posteriormente el indicado en su visita a urgencias el día 13 de julio por sospecha de infección urinaria. Para la solución de la endometritis fue necesario la extracción de los restos placentarios en un segundo legrado y un tratamiento antibiótico de amplio espectro..." y, respecto de la fístula besico-vaginal, se recoge como factores:

Uno de los factores que influyen de forma más clara en la formación de una fístula es un descenso de la irrigación sanguínea en los tejidos de una zona, como el útero o la vagina tras un parto que pueda producir un retraso en el proceso de recuperación normal. En el caso de Modesta concurrieron varios factores simultáneos que sumados todos pudieron constituir la causa más probable en la formación de la fistula vesico-vaginal:

Hemorragia postparto aguda grave que provoco un déficit de irrigación de la zona de una forma significativa.

- La necesidad de intervenciones múltiples, como el legrado postparto, colocación del balón de Bakri, taponamiento vaginal.

- La embolización de las arterias uterinas, provocan una isquemia uterina y en alguna ocasión puede producir un descenso de la vascularización de la zona creando un ambiente de disminución de irrigación sanguínea.

- Haber padecido una infección cómo la endometritis, puede provocar una alteración en todo el proceso de cicatrización.

Si analizamos de forma conjunta todo lo expuesto, podemos deducir que la fistula vesico-vaginal que ha sufrido Modesta es de aparición excepcional en nuestro hospital y para su génesis ha sido necesaria que se produjeran un conjunto de complicaciones durante el postparto, no achacables a una mala atención médica, sino que han sido atendidas de una forma adecuada por los miembros del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital DIRECCION000."

En su ratificación en fase prueba, manifestó, en cuanto a la dinámica inicial del parto, se manifestó al igual que hizo D. Cesareo, que cuando se llega con 3 centímetros de dilatación y borrado completo, pero no dinámica normal, se rompe la bolsa y se pauta oxitocina, para que se produzcan contracciones de forma natural, siendo la oxitocina para regular la misma. Ello no implica acelerar el parto, sino de que evolucione de manera natural, evolución que se produjo en D.ª Modesta, que dilató 1,5 cms. por hora.

Por dicho testigo-perito se reiteró que a las 17.15 horas D.ª Modesta no estaba en fase activa, ya que el feto no estaba en 1º plano, por lo que no hay pujos, siendo la fase pasiva y la activa no se produce hasta que no pasa a plano II-III, que fue lo que ocurrió con la recurrente, no constando que se hiciera pujar a la recurrente con anterioridad en pasar a paritorio.

Además, respecto de paso de planos del feto, desde el I al II y del II-III, se manifestó que el mismo se produjo de manera natural por la contractibilidad uterina, sin pujos por parte de la madre.

Respecto a la distocia de rotación, manifestó que la misma se produjo a las 20.30 horas, cuando descendió a III plano, ya que, en planos superiores, hay que dar tiempo a la fase pasiva para que el feto baje, sin que exista riesgo para la madre o el bebé; por otro lado, respecto a la utilización de instrumental para la extracción del feto, reseñó D, Marcos que es la posición del feto la que determina el uso de instrumental. Reitero que los pujos activos se producen en paritorio y que los planos se determinan por la exploración física de la madre.

Respecto de la duración de la fase de expulsión, se manifestó que, desde el año 2011, se ha determinado cuatro horas, al menos para el proceso expulsión, pero que, en este caso concreto, no fue prolongado. Descartó que se produjera cansancio uterino en este caso concreto, manifestando que no se puede saber si un útero está agotado o no, si no se ha contraído, debiendo prescribir, en caso de no haberse contraído, tratamiento farmacológico, revisión el canal del parto, legrado, balón de Bakri y cerrar el útero si es con cesárea; la falta de contracción del útero no es por agotamiento, manifestando que el mismo no existe.

En cuanto a la colocación del balón, coincidió con la declarado por D. Cesareo, que se pone con ecógrafo, y que no llega a arriba si hay sangre, pero si no se vio, se puso del todo; el balón mal colocado se expulsa; y el mantenerlo durante 48 horas fue en atención a las intervenciones previas, no siendo un tiempo excesivo.

Por lo que se refiere a la falta de monitorización de la recurrente, manifestó que en la monitorización externa no se ve la intensidad de las contracciones, siendo necesario para ello la interna.

Y, respecto a la utilización de las espátulas, que las ventosas no estaban indicadas por la posición del feto, que era los fórceps o las espátulas, recogiendo el fórceps la cabeza del bebe, sin que las espátulas sean más agresivas para la madre que el resto de instrumental. D.ª Modesta no presentaba daños en paredes blandas del canal en ninguna de las revisiones, por la instrumentalización ni por el legrado posterior al parto.

Por lo que respecta a la hemorragia y necrosis uterina, manifestó que pudo ser resultado de la embolización, junto con la hemorragia, y el retraso en la reparación de los tejidos, descartando que el fistula se produjera por el parto o por la posición del feto.

Por lo que se refiere al material extraído en el primer legrado y que no fue analizado, se manifestó a preguntas de esta magistrada, que se distingue claramente lo que son restos placentarios de coágulos, ya que los coágulos se deshacen al cogerlos con las pinzas, mientras que la placenta es dura y consistente.

En relación con la declaración testifical de D.ª Paula, se manifestó, tras ratificarse en los informes que obran en el expediente, que en la producción de la fístula no intervinieron las espátulas, y que, además, no fue inmediata al parto, sino posterior. La embolización se realizó por la hemorragia masiva con riesgo vital para la recurrente.

Tras indicar que no hay periodo expulsivo prolongado, manifestó que no guarda relación con la fístula y que la corrección de la fístula se hace mediante sonda, para que la vejiga no funcione y se cure, y, sino, operación vía vaginal.

Se manifestó que las distintas intervenciones a las que se sometió a la recurrente lo fueron para intentar corregir la fístula manteniendo la fertilidad de D. ª Modesta, retrasándose desde el año 2014 a 2017 dada la edad de la paciente. Asimismo, que el consentimiento para la histerectomía se firma por si es necesario practicar la misma cuando se realiza la intervención de la fístula, ya que es el último recurso, realizando una fistulorrafía, última intervención antes de realizar la histerectomía, ya que se trata, con la histerectomía, de extirpar el útero para poder suturar la fístula, que es lo que se hizo finalmente a la recurrente.

Y de la declaración de D. Magdalena, que la fistula vesico-vaginal no es frecuente, siendo difícil determinar las causas que la produjeron, desde la hemorragia postparto, por falta de irrigación de los tejidos, por la embolización de las arterias uterinas, y pese a que la embolización es muy selectiva puede hacer que la zona tratada no vuelva a irrigar sangre, creyendo que fue esto lo que pasó; además, se manifestó que, por muy selectiva que sea la embolización, no se tiene control de hacia dónde van las partículas.

En cuanto a las hemorragias postparto, las mismas son imprevisibles e inevitables, sin que guarde relación alguna con la dinámica del parto o la duración del periodo de expulsión

Reiteró que, previo a la histerectomía, se trata de cerrar la fístula, estando el útero sano, siendo la histerectomía la última solución para conseguir cerrar la fístula.

En relación al consentimiento informado de la histerectomía, reiteró lo manifestado por D.ª Paula, que se firma por si es necesario realizarla cuando se trate la fistula, realizándose finalmente al haber reducido la fistula los tratamientos anteriores pero no haberla eliminado.

Sobre el síndrome de adherencias, se manifestó que podían ser por los legrados y las distintas intervenciones, por inflamación del útero.

QUINTO.- De todo lo anterior, expediente administrativo, informes periciales y ratificación y aclaración de los mismos, y periciales testificales, lo que resulta acreditado es que, dada la dinámica de parto con la que la recurrente acudió al Hospital DIRECCION000, a las 12.30 horas, la rotura de la bolsa y el pautar oxitocina era una actuación correcta, tendente, no ha provocar el parto o adelantar el mismo, como alegó el perito de la parte recurrente, sino a conseguir una dinámica normal del parto, favoreciendo y regulando las contracciones y el parto natural.

La fase expulsiva del parto tiene una duración aconsejable de cuatro horas en total, dos para la parte pasiva hasta que se produce la dilatación completa, y la activa, con pujos, de otras dos horas.

Y de las declaraciones de los testigos peritos que han depuesto a instancia del SMS no resulta que la recurrente estuviese en fase activa de parto a las 17.15 horas, sino en la fase pasiva, ya que los pujos no se producen hasta que la madre es trasladada a paritorio, ayudando así a alumbramiento del bebe, pero sin que existan pujos con anterioridad.

Por otro lado, cuando el bebé se encontraba ya en plano II-III de Hodge, a las 20.15 horas, se pasó a D.ª Modesta a paritorio, siendo en ese momento, a las 20.30 horas que entró en el mismo, cuando se inició la fase activa del parto con pujos.

No existió un retraso en la atención a la recurrente, ni se excedió del tiempo establecido como adecuado para la fase activa del parto, transcurriendo apenas 45 minutos desde el plano II-III al nacimiento del bebé; y el paso de planos se produjo como consecuencia de la fase pasiva del parto, dado que en la misma, por la contracción del útero que se producen de manera natural, se pasa de un plano a otro; además, no ha resultado desvirtuado que, conforme declaró el testigo-perito D. Cesareo, la recurrente no estuviese ya en plano III cuando se produjo la utilización de las espátulas para facilitar el alumbramiento, dado que, como declaró D. Marcos, la determinación del plano es personal y por exploración física de la madre.

Así, no consta que existiese ningún retraso en la actuación en el parto ni en la atención a D.ª Modesta durante el mismo.

Por otro lado, respecto del instrumental utilizado para el parto, se descartó la utilización de ventosas por la posición del feto, y, en relación a los fórceps, resulta que los mismos, dado que cogen la cabeza del bebé para su extracción, resultan agresivos para el mismo, siendo las espátulas las menos agresivas para el bebé y para la madre, al abrir el canal del parto; es posible que resulte algún daño, pero no consta que a la recurrente se le produjese daño alguno en el cañal uterino que tenga relevancia a la hora de la hemorragia postparto que se produjo con posterioridad.

Así, no constando retraso alguno ni tiempo excesivo en la fase expulsiva, queda descartada la causa que se alegó por la parte recurrente de agotamiento o cansancio del útero, como causa de la hemorragia postparto, agotamiento, además, negado por parte de los perito-testigo y peritos de la parte demandada.

En relación a la hemorragia postparto, lo que ha resultado es que la causa u origen de las mismas puede ser muy variada, como declaró D. Cesareo, siendo básicamente el 70% de la atonía uterina (falta de contracción del útero) sin factor de riesgo alguno, y los riesgos más importantes para que se produzca son: parto de más de 15 horas, feto de más de cuatro kilos, o fase de expulsión de más de 4 horas (lo que no ocurrió en el presente supuesto), habiendo pesado la bebé 2.860 gramos, por lo que no concurría ninguna de las causas que suponen el 30% del origen de la hemorragia.

La hemorragia se produce en el 10% de los partos por causas imprevista y es imprevisible y el tratamiento pauta para conseguir la contracción del útero y que cese la hemorragia es masaje uterino (que se practicó a la recurrente), oxitocina (que se administró a D.ª Modesta), legrado (que también se realizó, siendo distinguibles los restos de placenta de los coágulos, como resultó de la declaración de D. Marcos, manifestando D. Cesareo, el médico que atendió el parto, que los restos tenían apariencia de placenta), tratamiento farmacológico, que también se pautó a la recurrente, y, al no conseguir acabar con la hemorragia, se procedió a la colocación de un balón de Bakri.

Respecto del balón, lo que resulta es que el mismo se coloca con pinzas y con ecógrafo para garantizar su correcta colocación, y, una vez en el interior del útero, se rellana de suero para conseguir que se adhiera a las paredes del útero y así controlar el sangrado; si el balón está mal colocado, el mismo se expulsa cuando se rellena; no consta la mala colocación del mismo.

Tampoco consta que tuviera incidencia alguna en la necropsia y fístula posterior el hecho de mantener el balón 48 horas, ya que no se ha acreditado por la parte actora, partiendo de conjeturas, como tampoco la duración del parto, ya que fue dentro de los parámetros establecidos, o la posición del feto.

Al no conseguir detener totalmente el sangrado, se procedió a realizar la embolización por parte de los radiólogos, que sí consiguió detener la hemorragia, y que pudiera ser causa de la necropsia, ya que, respecto de la misma se han planteado varias causas (la embolización, falta de irrigación en la zona, etc.), pero no se ha acreditado causa concreta por la parte, que se basa en la prolongación en el tiempo de la posición del feto en el útero, en el instrumental utilizado para la extracción o una falta de medios adecuados en el control de la hemorragia, sin determinar ni acreditar la causa concreta a la que es imputable y que no sea esa imprevisibilidad que se produce en el 70% de los casos.

Y respecto a que la embolización pudo causar la fístula, lo manifestado por los testigo-peritos son presunciones sobre su origen, dado que no se trataba, ni D. Marcos ni D.ª Magdalena, de médicos tratantes de D.ª Modesta. Y, del informe sobre el resultado de la misma, obrante al folio 67 del expediente administrativo: "Que cateterizan supraselectivamente ambas arterias uterinas y se embolizan con Cutanplast con buen resultado angiográfico final y sin complicaciones inmediatas. Cierre arterial con sistema percutáneo Star Close",y al folio 481 del expediente consta el informe del radiólogo que realizó la embolización en que se recoge, tras describir el procedimiento que: "No hemos encontrado la literatura ningún caso de fístula vésico vaginal post embolización de arterias uterinas, utilizando material reabsorbible como el que utilizamos para tratar a la paciente (cutanplast). Podrimos decir por nuestra parte que la formación de la fístula vésico vaginal post embolización selectiva de arterías uterinas con material reabsorbible es extremadamente raro."Y no se ha practica prueba alguna a instancia de parte actora que acredite que esta fue la causa de la fístula.

En cuanto a la fistula, la misma no se produce de manera inmediata al parto, sino con posterioridad; la fístula vesico-vaginal, con pérdida de orina por la vagina, da lugar a que la recurrente se le sometan a varias intervenciones para intentar que cicatrice la misma, incluida la colocación de sonda, sin conseguir resultado completo, solo inicialmente el cierre a la fístula y, tras abrirse en varias ocasiones, la reducción de la misma. Como se ha indicado anteriormente, no consta debidamente acreditado cuál es el origen de la misma.

En este punto, hay que tener en cuenta que no tiene incidencia en el resultado posterior el hecho de haber firmado el consentimiento informado para la histerectomía en 2014 y no producirse la misma hasta 2017; conforme se manifestó por los testigos peritos que intervinieron en la fase de prueba, la histerotomía es solo para el caso en que la fistulorrafía no dé resultado, siendo necesario en ese caso extirpar el útero para poder suturar correctamente la fístula, habiendo realizado varias intervención con éxito relativo en el tiempo; en este punto, se manifestó que, dada la edad de D.ª Modesta y que la histerectomía suponía su infertilidad, fue por lo que se pospuso su realización mientras fue posible; y todo ello, teniendo en cuenta que el útero presentaba un estado normal.

Respecto al pseudoquiste peritoneal, el mismo fue diagnosticado el 13-01-2022, en progresivo crecimiento, sin que se detectase orificio fistuloso, debiendo tener en cuenta que, conforme resultó de la declaración testifical pericial de D.ª Magdalena, podían ser por los legrados y las distintas intervenciones, por inflamación del útero, adherencias cuya aparición no se puede imputar a una vulneración de la lex artis.

Por último, respeto de la atención en Salud Mental desde el año 2023, siendo diagnostica de trastorno adaptativo, desde que se produjo la histerectomía, no se produce, salvo las revisiones ordinarias, atención relacionada con lo relativo a la fístula, ya que, como se ha indicado en el párrafo anterior, el pseudoquiste no se diagnostica hasta Enero de 2022, casi cinco años después de la intervención, y la atención en Salud Mental casi seis años después, sin que conste acreditado que la causa del trastorno adaptivo sea imputable exclusivamente la actuación médica que es objeto de este procedimiento o a otras causas, dado el tiempo transcurrido hasta que se produce el diagnostico, y todo ello teniendo en cuenta que, conforme se ha reseñado anteriormente, no consta la vulneración de la lex artis en atención médica prestada a D.ª Modesta.

Así, de todo lo anterior, no se puede deducir que se produjera una vulneración de la lex artis correspondiente; en todo momento se realizó una actuación conforme a lo determinado en la misma, siguiendo el tratamiento y atención correcta de las distintas situaciones que desgraciadamente se produjeron, sin que se pueda considerar que el retraso en la histerectomía haya influido más allá de mantener la situación de la recurrente con sondas y pérdidas de orina y constantes revisiones, pero sin que conste que solicitara la realización de la misma con anterioridad al año 2017, realizándose cuando ya no se pudo posponer más, por no existir otra solución.

Por todo lo anterior, procede desestimar el recurso interpuesto.

SEXTO.- Conforme al art. 139.1 de la LJCA, no ha lugar a realizar pronunciamiento alguno respecto de las costas procesales, al plantear el supuesto razonables dudas de hecho y tratarse de cuestiones complejas.

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,