Sentencia Contencioso-Administrativo 37/2026 Tribunal Superior de Justicia de Murcia . Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 33/2022 de 05 de febrero del 2026

PRIMERO.- Objeto del recurso.

Es objeto del presente recurso contencioso administrativo la Orden de 22 de diciembre de 2022 del Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (P.D. del Excmo. Sr. Consejero) por la que se desestima la reclamación interpuesta por Don Pascual.

En la Orden impugnada se motiva lo siguiente:

Primero.- tratándose de secuelas permanentes de las que no cabe esperar mejoría, diagnosticadas como mínimo ya el 5 de agosto de 2019, la presentación de la reclamación el día 30 de diciembre de 2020 resulta extemporánea.

Segundo.- respecto a las alegaciones del reclamante y examinado el expediente administrativo, éste no ha presentado informe pericial que pruebe las imputaciones de mala praxis de los profesionales sanitarios que le atendieron en el Hospital Morales Meseguer de Murcia y en el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao de Cieza. Esto es, el Sr. Pascual no ha aportado los medios de prueba, preferentemente de carácter médico pericial que avalen las imputaciones que realiza. Frente a ello, se incluyen en el procedimiento administrativo informe de la doctora D.ª Valle, Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición del Hospital Morales Meseguer, de 12 de marzo de 2021 y del doctor especialista en Endocrinología y Nutrición, D. Fernando, Especialista en Endocrinología y Nutrición, de 23 de abril de 2021, en los que se concluye que el reclamante rechazó los tratamientos con GH y no solicitó retomarlos y, como señala el Dictamen médico de Criteria, de fecha 25 de junio de 2021, obrante en el expediente administrativo, la atención médica prestada al reclamante se hizo según la lex artis.

SEGUNDO.- Datos relevantes.

Precisaremos los siguientes datos relevantes, a modo de resumen introductorio y a los efectos de una mejor contextualización de la cuestión controvertida.

.- D. Pascual nació el NUM000 de 1982.

.-El 30 de diciembre de 2020 presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial exponiendo:

"PRIMERO. El compareciente, nacido el día NUM000 de 1982, a las 32 semanas de gestación, presentó graves problemas en su curso evolutivo en su (por falta de la debida diligencia del personal sanitario) y meningitis. Pese al deficiente desarrollo estructural y a una velocidad de crecimiento también deficiente, no es hasta 6 años después cuando es derivado al servicio de endocrinología, siendo diagnosticado de déficit de la hormona del crecimiento, siguiendo tratamiento con esta hormona entre los 7 y los 17 años, momento en el que se le retira el tratamiento por considerar que ya había crecido lo suficiente.

A los 19 años se le diagnostica insuficientica suprarrenal, tras realizar apendicectomía. En el informe de alta se diagnostica disgenesia hiposisaria con hipoplasia adenohpofisaria y neurohipófisis ectópica, panhipopituitarismo sin diabetes insípida y déficit de GH. Datos todos estos que constan en la historia médica.

SEGUNDO.- La falta del diagnóstico y tratamiento adecuado han provocado múltiples problemas de salud, tanto física como psicológica, a lo largo de su vida, que con el tiempo se van agravando y surgiendo nuevas patologías.

En 2010 se inició nuevo tratamiento con hormona del crecimiento, que se retiró a los 6 meses, por falta de mejoría del cuadro de astemia y clínica musculoesquelética.

Los estudios realizados demuestran que el cese del tratamiento en pacientes con déficits severos determinan un menor incremento de la densidad mineral ósea, sobre todo femoral (que alcanza el pico de masa ósea entre los 18-35 años), aumento de colesterol, empeoramiento de la contractividad cardiaca y aparición de trastornos emocionales, afectando negativamente al sistema inmune.

La retirada del tratamiento a los 17 años, porque se entendió que ya había crecido lo suficiente, y posteriormente, por falta de mejoría de cuadro de astemia y clínica musculoesquelética, a los 6 meses de iniciado, no se ajustan a los parámetros estándares y recomendaciones médicas. En el primer caso, no debió retirarse sin más el tratamiento hasta revaluarse al paciente, y decidir si debía suspenderse o retirarse definitivamente. En el segundo, el tiempo de duración del tratamiento fue escaso para comprobar sus resultados. En ambos casos, la decisión debió tomarse por el paciente debidamente asesorado por el especialista, sin que conste en su historia médica que se cumpliera tal trámite.

TERCERO: Como consecuencia de la falta del correcto diagnóstico y tratamiento adecuado, en la actualidad está diagnosticado de PANHIPOPITUITARISMO, INSUFICIENCIA SUPRARRENAL, OSTEOPOROSIS PREMATURA, POLIALTROMIALGIAS, SÍNDROME DE CANSANCIO CRÓNICO, BRONQUIECTASIAS, Y PERSONALIDAD OBSESIVA-COMPULSIVA Y TRASTORNO ANSIOSO-DEPRESIVO secundario a su enfermedad. Recientemente se han manifestado glucemia basal alterada y dislipemia.

Este conjunto de patologías, además del inevitable quebranto de su salud física y psicológica, le producen limitaciones severas para una persona de 38 años, más propias de un octogenario, lo que determina, una mala calidad de vida; todo ello sin perjuicio de aquellas otras enfermedades que se puedan ir manifestando como consecuencia de la retirada del tratamiento de forme arbitraria".

.- Se admitió a trámite la solicitud de responsabilidad patrimonial y en el seno del expediente administrativo se recabó la historia clínica del reclamante y los informes de los profesionales implicados.

.- Consta en el Expediente administrativo el Informe pericial emitido por Criteria.

.- Asimismo, consta el Dictamen del Consejo Jurídico de la Región de Murcia de 12 de diciembre de 2022 (Dictamen n.º 310/2022) dictaminando desfavorablemente la propuesta de resolución en cuanto que no aprecia la prescripción de la reclamación formulada y dictaminando favorablemente dicha propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.

.- Y consta, asimismo, en el expediente el Informe de la Inspección Médica.

.- Estando ya en trámite el presente recurso contencioso administrativo, se dictó y notificó al interesado la Orden de 22 de diciembre de 2022 del Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, PD del Excmo. Sr. Consejero, por la que se desestimaba la reclamación interpuesta por Don Pascual.

Expondremos también los siguientes datos médicos relevantes, sin perjuicio de los demás argumentos que luego analizaremos:

.- D. Pascual nació el NUM000 de 1982, a las 32 semanas de gestación (bebé prematuro) y sufrió graves complicaciones neonatales -anoxia moderada (falta de oxígeno al cerebro), sepsis, neumonía, broncoaspiración y meningitis-. Permaneció 7 días en UCI más 55 días en la unidad de prematuros. Nació con 1,375 kg

.- A raíz de un cuadro de baja talla fue diagnosticado de hipopituitarismo parcialcon déficits de la hormona del crecimiento. A los 6 años fue diagnosticado hipotiroidismo y déficit de GH. Y recibió tratamiento para ello.

.- De los 7 a los 17 años estuvo bajo tratamiento por déficit de GH.

.- En 2001, en el contexto de un cuadro de apendicitis (Hospital MM), se descubre una insuficiencia suprarrenal. Se realiza un estudio del cuadro y se establece un diagnóstico de: disgenesia hipofisaria con hipoplasia adenohipofisaria y neurohipófisis ectópica, panhipopituitarismo sin diabetes insípida y déficit de GH.

.- Durante 7 años se mantuvo un seguimiento por parte de Endocrinología en el Hospital Morales Meseguer (MM) y, al menos, en 5 ocasiones se le ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento, rechazándolo el paciente en todas y cada una de las ocasiones.

.- A partir de mayo de 2009 se traslada el seguimiento al Hospital de Cieza, donde en septiembre de 2010 se reiniciael tratamiento con GH hasta mayo de 2011, momento en el que es retirado por falta de respuesta de la clínica de astenia y porque el paciente tiene miedo de que el fármaco perjudique a sus dolores osteomusculares.

.- El tratamiento iniciado en 2010 se retiró a los 6 meses por falta de mejoría del cuadro de astemia y clínica musculoesquelética.

.- En 2011 fue diagnosticado de déficit de hormonas sexuales y cortisol y se instauró un tratamiento.

.- El paciente presentaba osteoporosis lumbar. Y el paciente se encontraba en seguimiento en Salud Mental en Cieza de 2011 a 2015.

TERCERO.- Demanda.

En la demanda la parte actora relata los aspectos que, a su entender, determina la existencia de mala praxisy, por ende, de responsabilidad de la Administración sanitaria. En concreto, se afirma en la demanda lo siguiente.

Que el reclamante nació el día NUM000 de 1982, a los seis meses y medio de gestación, presentó graves problemas en el curso evolutivo en su fase neonatal: anoxia moderada, sepsis neonatal, neumonía, broncoaspiración (por falta de la debida diligencia del personal sanitario) y meningitis. Pese al deficiente desarrollo estatural y a una velocidad de crecimiento también deficiente, y la historia clínica del paciente, no es hasta los 7 años cuando es derivado al servicio de endocrinología, siendo diagnosticado de déficit de la hormona del crecimiento, siguiendo tratamiento con esta hormona entre los 7 y los 16-17 años, momento en el que se le retira el tratamiento, según le trasladan a la familia por considerar que ya había crecido lo suficiente.

Se afirma en la demanda que no hay constancia documental de la fecha exacta de la retirada del tratamiento, y los motivos que lo determinan; según le refieren a la familia es que el adolescente de 16 ó 17 años, no queda claro en el extenso historial médico, ya había crecido lo suficiente.

Se alega, asimismo, que los estudios realizados demuestran que el cese del tratamiento en pacientes con déficits severos determinan un menor incremento de la densidad mineral ósea, sobre todo femoral (que alcanza el pico de masa ósea entre los 18-35 años), aumento de colesterol, empeoramiento de la contractividad cardiaca y aparición de trastornos emocionales, afectando negativamente al sistema inmune. En el presente caso, no consta en el expediente médico los estudios y resultados alcanzados, en definitiva la evolución del paciente que determinara esa decisión, que a todas luces parece ilógicadada la edad del adolescente, en pleno crecimiento, y por otra, es una decisión que en modo alguno puede achacarse al menor.

Se arguye que, posteriormente, en 2010 se inició nuevamente tratamiento, pero se retira a los 6 meses,por falta de mejoría del cuadro de astemia y clínica musculoesquelética, tal y como refiere en su informe el Dr. Fernando (pág. 22) del Área de Cieza entre mayo de 2009 y agosto de 2012. Pese a la profesionalidad, tiempo y empatía del Dr. con el joven paciente, y a constarle sus limitaciones tanto físicas como psíquicas-sufre un leve retraso mental, recomendó la suspensión del tratamiento, según él con intención de reanudar más adelante.

Según la parte recurrente, no consta documentación alguna relativa a la administración del tratamiento y las causas que motivaron su cese.

Sostiene la parte recurrente que, en relación con las pruebas realizadas y adecuado diagnóstico, consta en el expediente (Historia Parte 2, pág. 45) en el informe de evolución clínica, como al paciente pese a su historial jamás se le había realizado RMN ni TAC de hipófisis.

Y se alega, asimismo que abandonó el tratamiento en julio de 2011, lo cierto es que el paciente consultó a otro endocrino que recomendó a su compañera del área de salud IV, continuar el tratamiento más tiempo, al menos durante un año más por considerar que en seis meses no era posible observar los efectos de éste.

Se dice en la demanda que todo este cúmulo de circunstancias, a pesar de la profesionalidad, tiempo y empatía hacia Pascual, no han hecho sino agravar muchas de las patologías existentes y que aparezcan otras que quizá podrían haberse evitado o paliado sus efectos.

Y, sobre los padecimientos actuales, se alega que, como consecuencia de la falta del correcto diagnóstico y tratamiento adecuado, en la actualidad está diagnosticado de PANHIPOPITUITARISMO, NSUFICIENCIA SU PRARRENAL, OSTEOPOROSIS PREMATURA, POLIALTROMIALGIAS, SÍNDROME DE CANSANCIO CRÓNICO, BRONQUIECTASIAS, Y PERSONALIDAD OBSESIVA-COMPULSIVA Y TRASTORNO ANSIOSO-DEPRESIVO secundario a su enfermedad. Recientemente se han manifestado glucemia basal alterada y dislipemia. Y que ese conjunto de patologías, además del inevitable quebranto de su salud física y psico- lógica, le producen limitaciones severas para una persona de su edad, más propias de un octogenario, lo que determina, una mala calidad de vida; todo ello sin perjuicio de aquellas otras enfermedades que se puedan ir manifestando como consecuencia de la retirada del tratamiento de forma arbitraria.

En la demanda se solicitó la designación de perito judicial.

CUARTO.- Contestación del Servicio Murciano de Salud.

Por la defensa del Servicio Murciano de Salud se alude al dato de que existe una falta de relación de causalidad entre las patologías del paciente y la actuación de la Administración Sanitaria, así como falta la antijuricidad del daño como elemento esencial para que nazca responsabilidad patrimonial.

Se añade que el actor no ha aportado ningún informe pericial que acredite el daño causado y la relación causal del mismo con la asistencia prestada en el Servicio Murciano de Salud. Afirmando que no hay dato alguno en el expediente administrativo que indique o sugiera que el paciente recibiera una asistencia o tratamiento médico contrario a la lex artis.

Como pruebas, esta parte, además del expediente administrativo, solicitó la testifical pericial de los facultativos intervinientes; habiéndose practicado la prueba testifical/pericial de: Dª Valle, Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición del hospital Morales Meseguer, autora del informe de 12/03/2021 y de Dr. D. Fernando, FEA del Servicio de Endocrinología y Nutrición del hospital de Cieza, autor del informe de 23/04/2021.

QUINTO.- Oposición de la entidad aseguradora BERKSHIRE HATAWAY.

Por esta parte demandada se alega en el escrito de contestación, en síntesis, primero, que ha de estarse a los límites establecidos en la póliza contratada con el servicio murciano de salud afirmando que de estimarse cualquier responsabilidad del presente procedimiento, Berkshire Hataway no podrá ser declarada responsable.

Sobre el fondo de la cuestión debatida, se alega que la acción está claramente prescrita, que la atención dispensada al paciente va desde el año 2001 hasta el 2011 y que la reclamación se interpuso el 30 de diciembre de 2020.

Añade que no existe daño antijurídico y que se cumplieron todos los protocolos y que no existe retraso en el diagnóstico ni actuar negligente.

Se alude, asimismo que debe estarse a las conclusiones médicas expuestas por el perito Dr. D Carmelo y se aporta con la contestación el doc. 1, ampliación del dictamen pericial de la entidad Criteria elaborado y firmado por el Dr. Carmelo, especialista en Endocrinología y Nutrición.

SEXTO.- Sobre la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

La Constitución Española ( CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) - de forma similar a la regulación prevista en la derogada Ley 30/1992- establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal pero es necesario que el daño sea antijurídico.

Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dicta que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

La STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

Como precisó el Tribunal Supremo en la Sentencia, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 20 de noviembre de 2012, (RC 4598/2011 ) "la privación de expectativas constituye un daño antijurídico, puesto que aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina, los ciudadanos deben contar con la garantía de que van a ser tratados con diligencia aplicando los medios e instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las Administraciones sanitarias. A que no se produzca una "falta de servicio" ( STS de 7 de noviembre de 2008, (RC 4776/2004 ) en sentido concordante de "defecto de pericia y pérdida de actividad" ( STS 24/11/2009, (RC 1592/2008 )".

SEPTIMO.- Sobre la prescripción del derecho a reclamar; plazo de un año.

En este supuesto, tratándose de una reclamación de indemnización por daños personales, el derecho a reclamar prescribirá al año y ese plazo empezará a computarse (dies a quo)desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( art. 67 Ley 39/2015 LPAC).

Considera el recurrente que, como consecuencia de la falta de correcto diagnóstico y tratamiento adecuado en la actualidad está diagnosticado de panhipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, osteoporosis prematura, polialtromialgias, síndrome de cansancio crónico, bronquiectasias, y personalidad obsesiva-compulsiva y trastorno ansioso- depresivo secundario a su enfermedad y que, recientemente, se han manifestado glucemia basal alterada y dislipemia.

Según el Dictamen del Consejo Jurídico:

<<...estas secuelas que fija en su reclamación no son un daño continuado e imprevisible, sino lesiones irreversibles, aunque tratables, de las cuales, de hecho, viene siendo tratado muchos años, tanto en el HLG como en el HMM.

Así, el reclamante, en apoyo de su tesis aporta un informe de consulta externa de endocrinología del HLG de 11 de febrero de 2020 en cuyo juicio diagnóstico podemos leer:

1.- Panhipopituitarismo.Disgenesia hipofisaria. Hipoplasia adenohipofisaria y neurohipófisis ectópica: hipogonadismo hipogonadotropo, insuficiencia suprarrenal 2ª, hipotiroidismo 2º, déficit de GH 2. - Ansiedad generalizada. Fobia social. Rasgos obsesivos 3. - Osteopenia lumbar 4. - Tendinopatía de hombros 5. - Poliartralgias simétricas 6. - Sobrepeso: IMC 25.8 kg/m2 7. - Glucemia basal alterada 8. - Dislipemia

Y, en el que se añade una nota del siguiente tenor: "Este paciente presenta un panhipopituitarismo permanente con necesidad de tratamiento sustitutivo de por vida con corticoides, Levotiroxina, Testosterona y hormona del crecimiento. Tiene riesgo este paciente de descompensaciones si no toma adecuadamente la medicación, en especial con corticoides, o ante demandas mayores de corticoides en caso de estrés por enfermedad aguda. Predomina clínica de astenia crónica estando muchas horas acostado sin poder realizar actividades físicas de cierta importancia. Esta clínica será de por vida sin esperarse mejoría".

Pero, idéntico juicio diagnóstico y nota (salvo en lo relativo al peso que, evidentemente, puede ser cambiante) nos encontramos en informe, de 5 de agosto de 2019, de la misma consulta externa y hospital y en otros anteriores. En cuanto a las bronquiectasias, ya aparecen diagnosticadas en un informe del HMM del año 2000, en el que se indica que había sido diagnosticada 10 años antes por neumología.

Por tanto, tratándose de secuelas permanentes de las que no cabe esperar mejoría, diagnosticadas como mínimo ya el 5 de agosto de 2019, la presentación de la reclamación el día 30 de diciembre de 2020 resulta extemporánea>>.

La parte recurrente no considera que su reclamación fuera extemporánea. Alega la parte recurrente en el escrito de ampliación de la demanda que se desconocen con certeza los efectos que pueden derivarse de la falta de diagnóstico y tratamiento adecuado. Así un simple vistazo a la historia clínica pone de manifiesto cómo a lo largo de los años van apareciendo nuevas patologías, lo que hace imposible, aún a fecha actual, fijar los elementos fácticos y jurídicos que permitan el ejercicio de la acción.

A la vista de las alegaciones realizadas y tras analizar la documentación obrante en el expediente, la Sala considera acreditado que el reclamante presenta un cuadro complejocon déficits de diversas hormonas que van apareciendo paulatinamente en el tiempo y que, fruto de ese cuadro y de otras patologías, han ido surgiendo diversas afecciones que inciden significativamente en la salud del paciente.

Ejemplo de ello es que en el Informe de fecha 29/09/2020, obrante en el expediente administrativo, se recoge una la insuficiencia de vitamina D, que podría terminar provocando una osteomalacia, aún no diagnóstica; por lo que a fecha actual no han cesado los efectos del quebranto ni estos se conocen de forma definitiva.

Traemos a colación al STS de 21 de junio de 2011, rec. 4586/2009 en la que se analiza como la jurisprudencia ha venido distinguiendo entre daños permanentes y daños continuados; reproducimos parte de sus fundamentos:

<< TERCERO

Examinado en primer lugar la prescripción alegando que la Administración demandada ha de tenerse en cuenta la reiterada Jurisprudencia del TS que entre otras en Sta. TS de 11-7-06 dispone:

"En el caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas el art. 142.5 de la Ley 30/92 exige que la reclamación se ejercite dentro del plazo de un año desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas, precisando la sentencia de 10 de marzo de 2005 , que es cierto que curar significa en rigor recuperar la salud, si bien existen enfermedades o padecimientos en los que no es posible una curación propiamente dicha, pues la salud, si bien existen enfermedades o padecimientos en los que no es posible una curación propiamente dicha, pues la salud queda quebrantada de forma irreversible. "En estos supuestos entra en juego la previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse, siguiendo el principio de la actio nata, desde la determinación del alcance de las secuelas, aún cuando en el momento de su ejercicio no se haya recuperado íntegramente la salud, por cuanto que el daño producido resulta previsible en su evolución y en su determinación y por tanto cuantificable."

Por otra parte en posterior sentencia de 21-6-07 establece lo siguiente:

"Así planteado el motivo de recurso, ha de partirse de lo que es una reiterada jurisprudencia de esta Sala en relación al "dies a quo" para el cómputo del plazo de prescripción. Por todas citaremos la Sentencia de 20 de junio de 2006 (Rec. 1344/2002 ), donde se dice:

"Se cuestiona en este recurso la determinación del dies a quo en el cómputo del plazo de prescripción de un año, establecido en el art. 142.5 de la Ley 30/92 de 26 de noviembre , para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial, según el cual el derecho a reclamar prescribe al año de la producción del hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. Entiende la jurisprudencia ( Ss. De 27 de diciembre de 1985 , 13 de mayo de 1987 y 4 de julio de 1990 , que son citadas por la de 6 de julio de 1999 ), que es de aplicación el principio general de "actio nata", que significa que el cómputo del plazo para ejercitar la acción sólo puede comenzar cuando ello es posible y esta coyuntura se perfecciona cuando se unen los dos elementos del concepto de lesión, es decir, el daño y la comprobación de su ilegitimidad, criterio recordado por la posterior Sentencia del Tribunal Supremo de 21 de enero de 1991 y en las anteriores de 5 de abril de 1989 y 19 de septiembre de 1989 .

A tal efecto, como se indica en la sentencia de 11 de mayo de 2004 , la jurisprudencia ha distinguido entre daños permanentes y daños continuados, entre otras, las siguientes sentencias de 12 de mayo de 1997 , 26 de marzo de 1999 , 29 de junio del 2002 y 10 de octubre del 2002 , según la cual, por daños permanentes debe entenderse aquellos en los que el acto generador de los mismos se agota en un momento concreto aun cuando sea inalterable y permanente en el tiempo el resultado lesivo, mientras que los continuados "son aquellos, que porque se producen día a día, de manera prolongada en el tiempo y sin solución de continidad, es necesario dejar pasar un período de tiempo más o menos largo para poder evaluar económicamente las consecuencias del hecho o del acto causante del mismo. Y por eso, para este tipo de daños, " el plazo para reclamar no empezara a contarse sino desde el día en que cesan los efectos", o como señala la sentencia de 20 de febrero de 2001 , en estos casos, para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial el "dies a quo" será aquel en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto ( sentencias entre otras, de 8 de julio de 1993 , 28 de abril de 1997 , 14 de febrero de 1994 , 26 de mayo de 1994 y 5 de octubre de 2000 )

Del mismo modo es de tener en cuenta lo que hemos dicho en reiteradas Sentencias, por todas la de 28 de febrero de 2007 , en la que se señala:

"El día a quo para el ejercicio de la acción de responsabilidad por disposición legal ha de ser aquél en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto o aquél en que se objetivan las lesiones con el alcance definitivo de secuelas, y una vez establecido dicho alcance definitivo de la enfermedad y sus secuelas, los tratamientos posteriores encaminados a obtener una mejor calidad de vida o a evitar ulteriores complicaciones en la salud del paciente o la progresión de la enfermedad, no enervan la situación objetiva en que la lesión, enfermedad o secuela consisten."

De los razonamientos expuestos se pone de relieve que sucesivos tratamientos rehabilitadores, que efectivamente sirven para mejorar el "modus operando" del paciente que los recibe, no interrumpen el cómputo del plazo de prescripción en aquellos supuestos en que se conocen definitivamente los efectos del quebranto en que la lesión, enfermedad o secuela consisten.""

Siguiendo esta jurisprudencia y aplicándola al caso de autos, creemos que los padecimientos que presenta el paciente son de progresiva aparición, de modo que no puede delimitarse en el tiempo el momento de su estabilización. Y la naturaleza de la enfermedad que el recurrente presenta no permite prever la evolución de las secuelas. De forma que, aún cuando existe un diagnóstico, estamos ante una enfermedad de evolución imprevisible. Existe una enfermedad diagnosticada de panhipopituitarismo y los padecimientos que viene sufriendo el paciente son de diversa naturaleza y muy variados y no es posible prever la aparición de otros ni la evolución de los ya existentes. En definitivas, las peculiaridades que presenta el diagnóstico de este paciente permiten considerar excepcionalmente que el daño pueda ser reclamado como continuado en cualquier momento ( STS de 31 de octubre de 2000 ).

OC TAVO.- Sobre el quebranto de la lex artis. Sobre las patologías del recurrente en la actualidad. Si existió un retraso en el diagnóstico de panhipopituitarismo. Relación causal entre este supuesto retraso y las patologías actuales. La retirada de la hormona GH a los 17 años y la incidencia de este dato en el estado de salud del recurrente. Si la decisión de suspender el tratamiento de GH que se instauró nuevamente en el año 2011 a los 6 meses supone una actuación médica negligente.

Lo primero que debemos poner de relieve es que la parte recurrente no ha aportado con la demanda -ni en el seno del expediente administrativo- un informe pericial en el que se circunscriba la concreta actuación que se dice negligente o en el que se delimiten las concretas consecuencias o daños y la relación causal. Asimismo, no delimita de forma precisa los daños o lesiones que son objeto de reclamación ni su importe.

Por el contrario, la Administración en vía administrativa y en vía judicial ha aportado varios informes, emitidos todos ellos por especialistas en la materia, en los que se pone de relieve que la actuación, desde el punto de vista del tratamiento con la hormona GH, fue plenamente correcta y que -cuestión esencial- no advierten ni un retraso en el tratamiento ni una suspensión inadecuada del tratamiento.

Ha podido la Sala examinar y analizar, a los efectos de valoración de prueba el informe pericial emitido por la entidad Criteria (Dr. Carmelo Especialista en Edocrinología y Nutrición, en el que se explica, a saber:

<< "(...) 4. CONSIDERACIONES MÉDICAS SOBRE EL PANHIPOPITUITARISMO

El panhipopituitarismo es una patología clínica caracterizada por la deficiencia de las diferentes hormonas producidas en la región anterior de la hipófisis. Dichas hormonas regulan la práctica totalidad de las actividades corporales, facilitando la producción de múltiples hormonas en el resto del cuerpo. Debido a ello, si el inicio de la enfermedad es agudo (como en un infarto de la hipófisis) el paciente se puede encontrar muy grave. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones el establecimiento de la enfermedad suele ser insidioso y el paciente puede no advertirlo. Así mismo, no todas las deficiencias hormonales tienen porqué estar presentar desde el inicio, y pueden ir desarrollándose a medida que progresa la enfermedad.

Los signos y los síntomas que podrá presentar el paciente serán la consecuencia de las diferentes deficiencias hormonales. Con mayor frecuencia, la primera hormona en resultar deficiente es lahormona de crecimiento, a la que siguen las gonadotropinas (FSY y LH, encargadas principalmente de la producción de las hormonas sexuales) y, por último, la hormona TSH (que determina la producción de hormonas tiroideas} y la ACTH (de la que depende la producción del cortisol).

- La deficiencia de hormona del crecimiento puede contribuir al deterioro de la actividad física del paciente, aunque en muchas ocasiones es asintomática y no se detecta en la evaluación clínica en los adultos. Por el contrario, en niños resulta más llamativa puesto que se asocia

con talla baja y retraso en la velocidad del crecimiento.

- La deficiencia de las gonadotropinas en los niños retrasa o anula el desarrollo puberal. En la etapa adulta, en las mujeres premenopáusicas puede desaparecer la menstruación, y pueden presentar disminución de la libido y pérdida de las características sexuales secundarias, así como posible esterilidad. Los hombres desarrollan disfunción eréctil, atrofia testicular, reducción de la libido, y disminución de la producción de espermatozoides, con una posibleesterilidad.

- La deficiencia de TSH produce hipotiroidismo, con síntomas como aumento de peso,cansancio, estreñimiento, bradicardia e intolerancia al frío.

- La deficiencia de ACTH genera una pérdida de los corticoides corporales, lo que, a su vez ocasiona cansancio, hipotensión e intolerancia al estrés y la infección.

El diagnóstico del panhipopituitarismo se establece cuando se confirma la deficiencia de la totalidad de las hormonas mencionadas, mediante diferentes determinaciones analíticas. Respecto del tratamiento, consistirá en la reposición de las diferentes hormonas cuya producción está limitada por la falta de producción de hormonas en la hipófisis (corticoides, hormonas tiroideas, testosterona y hormona del crecimiento).

5. CONSIDERACIONES SOBRE EL CASO QUE NOS OCUPA.

5.1 SOBRE LA REPERCUSIÓN DE LA PREMATURIDAD EN LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

La primera documentación clínica de la que se dispone es de noviembre de 1998, momento en el que el paciente tenía 16 años.

Se trata de un paciente prematuro, nacido a los 6 meses y medio de gestación según se hace referencia en la nota clínica de neurología del año 2000 del hospital MM. Se especifica que precisó ingreso en UCI, con las siguientes complicaciones neonatales enumeradas en la reclamación: anoxia moderada, sepsis, neumonía, broncoaspiración y meningitis. En la reclamación se afirma que el nacimiento tuvo lugar a las 32 semanas.

Como está ampliamente recogido en la literatura, los pacientes prematuros que sobreviven presentan una tasa elevada de deterioro del neurodesarrollo, lo que se traduce en dificultades de integración visual-motora y lenguaje, cognitivas o de aprendizaje, de integración social y afectiva y en niveles educativos más bajos en la edad adulta. Esto se relaciona con dificultades de aprendizaje, dislexia, retraso simple del lenguaje; problemas de conducta como hiperactividad/déficit de atención etc., que además se presentan con más frecuencia en varones.

De la misma forma se asocian múltiples complicaciones crónicas de salud. Debido a ello, estos pacientes suelen precisar atención médica de forma regular y asistencia educativa especializada. Los niños nacidos pretérmino presentan tasas más elevadas de enfermedades crónicas que aquellos nacidos a término. Entre los cuadros más frecuentes se encuentran las patologías respiratorias, retraso en el crecimiento, parálisis cerebral y las enfermedades psiquiátricas. Incluso se ha visto una menor tasa de reproducción entre estos pacientes.

Las complicaciones vinculadas a la prematuridad, no se limitan a la infancia y la adolescencia. Se ha demostrado que, en la edad adulta, los nacidos pretérmino presentan un mayor riesgo de mortalidad que la población general debido a enfermedad cardiovascular, obesidad, diabetes y enfermedad respiratoria crónica. Entre las complicaciones a largo plazo observadas en adultos destacan, hipertensión, resistencia a la insulina, infarto, obesidad y sobrepeso y alteraciones psiquiátricas y del comportamiento.

Por lo tanto es evidente que la prematuridad de este paciente y las graves complicaciones que presentó en la fase neonatal, son factores de gran trascendencia que pueden justificar muchos de los síntomas y enfermedades que presenta.

5.2 SOBRE EL SUPUESTO RETRASO DIAGNÓSTICO DE LA DISGENESIA HIPOFISARIA CON HIPOPLASIA ADENOHIPOFISARIA Y NEUROHIPÓFISIS ECTÓPICA, PANHIPOPITUITARISMO SIN DIABETES INSÍPIDA Y DÉFICIT DE GH

Los niños con deficiencia de GH suelen diagnosticarse tras confirmar un retraso del crecimiento, lo que se puede poner de manifiesto como: velocidad de crecimiento deficiente o talla baja. Cuando se identifica alguna de estas alteraciones, lo correcto es derivar al niño a endocrinología pediátrica para el estudio de la talla baja.

Se reclama que no fue hasta los 6 años cuando el niño fue derivado a endocrinología pediátrica para valoración de su cuadro de talla baja (aunque no se dispone de documentación clínica que confirme el momento de derivación). Parece razonable que su médico pudiera entender como normal el retraso del desarrollo estatural puesto que estamos hablando de un prematuro, y, como se ha comentado en el apartado anterior, existe una clara asociación entre prematuridad y talla baja.

En cuanto a la "falta de diagnóstico y tratamiento adecuado" reclamada, hay que destacar que previamente a 2001 (momento en el que se diagnostica de la disgenesia hipofisaria), por parte de los endocrinos pediátricos se identificaron y se trataron la deficiencia de hormona de crecimiento (GH), el hipotiroidismo secundario y el hipogonadismo (deficiencia de hormonas sexuales). Por todo ello, parece lógico pensar que por parte de endocrinología pediátrica se solicitaron todos los despistajes de uncionalidad hormonal de la hipófisis. Es cierto que, en 2001 también se identificó una insuficiencia suprarrenal por déficit de ACTH, pero eso no quiere decir no se solicitara el estudio de dicha insuficiencia suprarrenal en la edad pediátrica, puesto que se han descrito casos de pacientes con disgenesia hipofisaria en los que la deficiencia de ACTH se ha puesto de manifiesto con el paso de los años y no en las primeras analíticas realizadas.

Como se ha detallado en el apartado de consideraciones médicas, no todas las deficiencias hormonales tienen porqué estar presentar desde el inicio, y pueden ir desarrollándose a medida que progresa la enfermedad.

Dado que se solicitó el estudio del resto de hormonas hipofisarias (GH, TSH, FSH/LH) identificándose sus respectivas deficiencias, no habría por qué dudar que también se solicitó el estudio de ACTH/cortisol. Por lo tanto, sin importar que no se llegase a identificar la causa última de las deficiencias hormonales, lo fundamental es que, en base a la documentación analizada, parece que todas ellas se diagnosticaron y se trataron correctamente.

5.3. SOBRE LA RETIRADA PRECOZ DE LA GH EN DOS OCASIONES.

Se reclama que se retiró precozmente la GH a los 17 años y posteriormente en 2011, cuando se retira tras haber sido reintroducida unos meses antes.

En el primer caso, la retirada a los 17 años, no se dispone de documentación clínica que permita valorar el motivo de la retirada del fármaco, aunque probablemente se debiera a que el paciente ya había alcanzado la altura objetivo deseada. Respecto de la necesidad de mantener el tratamiento con GH en la edad adulta, no existe unanimidad. Algunos autores no recomiendan su empleo en la edad adulta, dado que, los beneficios en el peso y en la masa ósea van a ser escasos, el paciente debe inyectarse a diario y además tiene riesgo de complicaciones con su uso.

Por ello, no se puede afirmar, como se pretende hacer entender en la reclamación, que sea obligatorio mantener el tratamiento con GH tras finalizar la adolescencia.

Cuando el paciente comienza a ser valorado por endocrinología de adultos en el hospital MM, se recoge en la historia clínica que del año 2001 al 2008 se le ofrece al menos en 5 ocasiones la posibilidad de reiniciar el tratamiento con hormona de tratamiento y el paciente lo rechaza sistemáticamente.

Una vez en seguimiento en el Hospital de Cieza (septiembre 2010), se le plantea de nuevo la reintroducción de la hormona del crecimiento y el paciente lo acepta. Tras 3 meses de tratamiento el paciente comenta a su endocrino que "no se encuentra mejor de ánimo y vitalidad, aunque en parte puede deberse a una revisión a la baja de su minusvalía que ha conllevado la retirada de la compensación económica". En mayo 2011 el paciente refiere ausencia de mejoría del estado general y/o anímico con el tratamiento y además comenta miedo de que aumenten sus molestias musculoesqueléticas por lo que según el informe del Dr. Fernando, tras valorar los motivos por los cuales el paciente deseaba suspender la medicación, decide suspender el tratamiento.

Como comentábamos anteriormente, no existe obligatoriedad del tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento, especialmente si el paciente no lo desea, por lo que no puede considerarse errónea la retirada del tratamiento.

Destacamos por tanto que, durante 7 años se mantiene seguimiento por parte de endocrinología en el Hospital MM y al menos en 5 ocasiones se le ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento, rechazándolo el paciente en todas y cada una de las ocasiones.

5.4. SOBRE LA RELACIÓN DE LA RETIRADA DE LA GH CON RESPECTO LA OSTEPOROSIS, EL SOBREPES0, LA DISLIPEMIA Y LA ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Persisten importantes dudas acerca de la duración del tratamiento con hormona del crecimiento. Si se están obteniendo beneficios, no existe ninguna razón para suspender el tratamiento. Por otro lado, si no hay beneficios aparentes con el tratamiento, puede ser apropiado suspender la terapia con GH, puesto que se entiende que no va a tener una repercusión significativa para el paciente, y se le evita tener que inyectarse un fármaco a diario y el riesgo de aparición de efectos secundarios (como puede ser: artralgias, síndrome del túnel carpiano, parestesias, edema periférico y deterioro de la tolerancia a la glucosa).

Respecto de la osteoporosis, la deficiencia de GH se asocia con reducción de la masa ósea, aunque existen datos muy limitados acerca de si realmente aumenta la incidencia del riesgo de fracturas. En cuanto al tratamiento, el uso de GH se asocia con mejoría de la masa ósea, aunque en los casos en los que existe osteoporosis lo recomendado es emplear tratamiento específico, como se hizo con este paciente.

Se ha planteado que el sobrepeso del paciente (mínimo, prácticamente dentro de los límites establecidos como normales, índice de masa corporal 25,7), está vinculado con la retirada del tratamiento con GH. Pese a que es cierto que la deficiencia de GH se asocia con aumento de masa grasa, algunos estudios han evidenciado aumento de peso tras el empleo de tratamiento con GH. De hecho, el paciente persiste con sobrepeso tras emplear la hormona de crecimiento durante varios años. Por otro lado, las tasas de sobrepeso de la población general entre los 25 y los 64 años resultan abrumadoras (cerca del 40%). Además, tal y como se ha comentado, el paciente fue prematuro y dicha entidad se relaciona con tasas más elevadas de sobrepeso y obesidad. Finalmente, el paciente ha estado empleando fármacos psiquiátricos, como quetiapina, anafranil, aripiprazol y sertralina que se relacionan con aumento de peso. Por todo ello, es muy difícil, cuando no imposible, establecer una relación directa entre la retirada de GH y el sobrepeso.

Respecto de la dislipemia no existe unanimidad en los estudios publicados acerca de su asociación con la deficiencia de la hormona de crecimiento. De la misma manera, no en todos los estudios se ha objetivado mejoría del perfil lipídico con el empleo de terapia sustitutiva con GH. Así mismo, no se debe olvidar que el paciente mantenía tratamiento con quetiapina, fármaco que se relaciona con deterioro de las cifras del perfil lipídico (especialmente colesterol LDL y triglicéridos). Debido a ello, no se puede asegurar que exista una relación directa entre la retirada de GH y la dislipemia.

En cuanto, al riesgo de desarrollo de diabetes, las tasas de diabetes tipo 2 en la población general cada vez son más elevadas (actualmente superan el13%). De hecho, en el rango de edad del paciente más del 2% de los varones presentan dicha patología. Así mismo, existe la posibilidad de que el reemplazo de GH afecte a la sensibilidad a la insulina en estos pacientes, aumentando el riesgo de desarrollar la patología mencionada (como se recoge en el consentimiento). Por otra parte, el paciente fue prematuro y dicha entidad se relaciona con tasas más elevadas de diabetes tipo 2.

Finalmente, el paciente ha estado empleando fármacos psiquiátricos, como quetiapina y aripiprazol, que se relacionan con aumento de aparición de diabetes y deterioro de esta. De nuevo resulta muy difícil, por no decir imposible, establecer una relación directa entre la retirada de GH y la diabetes tipo 2

5.5 FACTORES EXÓGENOS QUE CONTRIBUYEN A SU PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

Se da a entender en la reclamación que el teórico retraso diagnóstico y la retirada de la GH son la causa de su patología psiquiátrica. Sin embargo, en la historia clínica psiquiátrica se hacen referencia a unos antecedentes personales sociobiográficos del paciente que parecen de gran transcendencia para el ulterior desarrollo de su personalidad. Se describe un ambiente familiar conflictivo durante su infancia, en la que ha convivido con situaciones de violencia entre sus padres y con un padre con problemas de alcoholismo durante varios años.

6. CONCLUSIONES

l. Se me encarga que analice la asistencia sanitaria prestada a D. Pascual, en adelante, el paciente, en relación con un supuesto retraso diagnóstico de una disgenesia hipofisaria Se trata de un varón nacido de forma muy prematura, sufriendo graves complicaciones tras el parto, anoxia moderada (falta de oxígeno al cerebro), sepsis, neumonía, broncoaspiración y meningitis.

2. En la infancia, a raíz de un cuadro de talla baja, es diagnosticado de un déficit de hormona de crecimiento (GH), de hipotiroidismo y de un déficit de hormonas sexuales, pautándose tratamiento para todo ello.

3. En 2001, en el contexto de un cuadro de apendicitis (Hospital MM), se descubre una insuficiencia suprarrenal, lo que al completar el estudio se concluye se trata de una disgnesia hipofisaria con hipoplasia adenohipofisaria y neurohipófisis ectópica, panhipopituitarismo sin diabetes insípida.

4. Está ampliamente recogido en la literatura que los pacientes prematuros que sobreviven, presentan una tasa elevada de deterioro del neurodesarrollo, lo que se traduce en dificultades de integración visual-motora y lenguaje, cognitivas o de aprendizaje, de integración social y afectiva y en más bajos niveles educativos en la edad adulta. Esto se relaciona con dificultades de aprendizaje, dislexia, retraso simple del lenguaje; problemas de conducta como hiperactividad/déficit de atención, etc., que además se presentan con más frecuencia en varones.

5. Los niños nacidos pretérmino presentan tasas más elevadas de enfermedades crónicas que aquellos nacidos a término. Entre los cuadros más frecuentes se encuentran: patologías respiratorias, retraso en el crecimiento, parálisis cerebral y las enfermedades psiquiátricas.

6. Se ha demostrado que, en la edad adulta, los nacidos prematuros presentan un mayor riesgo de mortalidad que la población general debido a enfermedad cardiovascular, diabetes y enfermedad respiratoria crónica. Entre las complicaciones a largo plazo observadas en adultos destacan, hipertensión, resistencia a la insulina, infarto, obesidad y sobrepeso y alteraciones psiquiátricas y del comportamiento.

7. La prematuridad de este paciente y las graves complicaciones que presentó en la fase neonatal, son factores de gran trascendencia que pueden justificar muchos de los síntomas y enfermedades que presenta.

8. Se reclama que no fue hasta los 6 años cuando el niño fue derivado a endocrinología pediátrica para valoración de su cuadro de talla baja. Es razonable que su médico entendiera como normal el retraso de la talla, puesto que estamos hablando de un prematuro, y se ha demostrado ampliamente la asociación entre prematuridad y talla baja.

9. Cuando existe una disgenesia hipofisaria, no todas las deficiencias hormonales tienen porqué estar presentar desde el inicio, y pueden ir desarrollándose con los años a medida que progresa la enfermedad.

10. Dado que se solicitó el estudio del resto de hormonas hipofisarias (GH, TSH, FSH/LH) identificándose y tratándose correctamente sus respectivas deficiencias, no habría por qué dudar que también se solicitó el estudio de ACTH/cortisol, que era la única hormona que faltaba para completar el estudio. No se puede demostrar que este valor no fuera normal en la infancia.

11. Por lo tanto, sin importar que no se llegase a identificar la causa última de las deficiencias hormonales, lo fundamental es que, en base a la documentación analizada, parece que todas ellas se diagnosticaron y se trataron correctamente.

12. No se dispone de documentación clínica que permita valorar el motivo de la retirada del fármaco a los 17 años, aunque probablemente se debiera a que el paciente ya había alcanzado la altura objetivo que se deseaba.

13. No existe unanimidad en la comunidad científica respecto de la necesidad de mantener el tratamiento con GH em la edad adulta. Algunos autores no recomiendan su empleo, dado que, los beneficios en el peso y en la masa ósea van a ser escasos, el paciente debe inyectarse a diario y además tiene riesgo de complicaciones.

14. No se puede afirmar, como se pretende hacer entender en la reclamación, que se obligatorio mantener el tratamiento con GH tras finalizar la adolescencia.

15. Durante los 7 años que se mantuvo seguimiento por parte de endocrinología en el Hospital MM, al menos, en 5 ocasiones se le ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento, rechazándolo el paciente en todas y cada una de las ocasiones.

16. Respecto de la osteoporosis, la deficiencia de GH se asocia con reducción de la masa ósea, aunque existen datos muy limitados acerca de si realmente aumenta la incidencia del riesgo de fracturas. En cuanto al tratamiento, el uso de GH se asocia con mejoría de la masa ósea, aunque en los casos en los que existe osteoporosis lo recomendado es emplear tratamiento específico, como se hizo con este paciente.

17. Es muy difícil, cuando no imposible, establecer una relación directa entre la retirada de GH y el sobrepeso. La deficiencia de GH se asocia con aumento de masa grasa, pero algunos estudios han evidenciado aumento de peso tras el empleo de tratamiento con GH.

De hecho, este paciente persiste con sobrepeso tras emplear la hormona de crecimiento durante varios años. Las tasas de sobrepeso de la población general entre los 25 y los·64 años resultan abrumadoras (cerca del 40%). Además, tal y como se ha comentado, el paciente fue prematuro y dicha entidad se relaciona con tasas más elevadas de sobrepeso y obesidad. Finalmente, el paciente ha estado empleando fármacos psiquiátricos, como quetiapina, anafranil, aripiprazol y sertralina que se relacionan con aumento de peso.

18. Respecto de la dislipemia no existe unanimidad en los estudios publicados acerca de su asociación con la deficiencia de la hormona de crecimiento. De la misma manera, no en todos los estudios se ha objetivado mejoría del perfil lipídico con el empleo de terapia sustitutiva con GH. Así mismo, no se debe olvidar que el paciente mantenía tratamiento con quetiapina, fármaco que se relaciona con deterioro de las cifras del perfil lipídico (especialmente colesterol LDL y triglicéridos). Debido a ello, no se puede asegurar que exista una relación directa entre la retirada de GH y la dislipemia.

19. No se puede demostrar una relación directa entre la retirada de GH y la diabetes tipo 2. Las tasas de diabetes tipo 2 en la población general cada vez son más elevadas (superan el

13%} y en el rango de edad del paciente más del 2% de los varones presentan dicha patología. El tratamiento de reemplazo con GH puede afectar a la sensibilidad a la insulina en estos pacientes, aumentando el riesgo de desarrollar diabetes, tal y como se recoge en el consentimiento. Según la documentación clínica el paciente toma de forma continuada tratamiento sustitutivo con GH desde 2015 y lo continúa en la actualidad. Por otra parte, el paciente fue prematuro y dicha entidad se relaciona con tasas más elevadas de diabetes tipo 2 y se mantuvo en tratamiento con fármacos psiquiátricos como quetiapina y aripiprazol, que se relacionan con la aparición de diabetes y el deterioro de esta 0. Se da a entender en la reclamación que el teórico retraso diagnóstico y la retirada de la GH son la causa de su patología psiquiátrica. Sin embargo, en la historia clínica psiquiátrica se hacen referencia a unos antecedentes personales sociobiográficos del paciente que parecen de gran transcendencia para el ulterior desarrollo de su personalidad. Se describe un ambiente familiar conflictivo durante su infancia, en la que ha convivido con situaciones de violencia entre sus padres y con un padre con problemas de alcoholismo durante varios años.

21. En base a la documentación analizada concluyo que la atención prestada a se hizo según la lex artis.>>

Además, hemos podido analizar el informe de la Inspección de los servicios sanitarios que dice así:

<< La disgenesia de tallo hipofisario es un hipopituitarismo congénito asociado a defectos de desarrollo de la línea media de severidad y expresividad clínica variable que no se identificó como entidad nosológica hasta los años 80, cuando se generalizó el uso de equipos de resonancia magnética con una resolución suficiente para la identificación el tallo hipofisario.

La disgenesia de tallo hipofisario, si bien cursa con alteraciones anatómicas desde el momento del nacimiento puede originar déficits hormonales de instauración tardía, aunque generalmente se diagnostica antes de los 18 años.

Es posible que la disgenesia hipofisariaque presenta D. Pascual sea resultado de una malformación genética o del desarrollo a nivel hipotálamo hipofisario, que puede originar déficit de GH precoz y otros déficits hormonales de forma progresiva. Por otro lado, el diagnóstico de esta entidad no comenzó hasta los años 80, por lo que no es extraño que no se diagnosticara en sus primero años de vida.

No se dispone de documentación clínica que permita valorar el motivo de la suspensión del tratamiento con GH a los 17 años, aunque probablemente se debiera a que ya había alcanzado la altura objetivo deseada. Aunque actualmente se recomienda mantener el tratamiento con GH en el periodo de transición, es decir, adolescentes con deficiencia de GH de inicio en la infancia y que siguen un tratamiento sustitutivo pero se están aproximando a la talla final (usualmente con una edad cronológica entre 15 y 18 años), cuando se le suspendió a D. Pascual, la tendencia era mantener el tratamiento con GH hasta lograr la máxima altura posible, suspendiéndose bien por satisfacción por parte del paciente o sus padres con la talla alcanzada, por el cumplimiento del protocolo o por la indicación médica al objetivarse una disminución de su eficacia>>

CO NCLUSIONES

1. D. Pascual, nació a las 32 semanas de gestación (bebé prematuro), y sufrió graves complicaciones neonatales (neumonía, meningitis y sepsis).

2. A los 6 años, a raíz de un cuadro de talla baja, fue diagnosticado de hipotiroidismo y déficit de GH, recibiendo tratamiento para ello. No se dispone de documentación clínica de esa época, pero es posible que se demorara la derivación a especializada por relacionar la talla baja con su prematuridad. El paciente estuvo en tratamiento hasta los 17 años, probablemente porque se había alcanzado la altura objetivo, aunque tampoco disponemos de esa documentación clínica.

3. Posteriormente, en 2001 fue diagnosticado de déficit de hormonas sexuales y cortisol, para las que se instauró tratamiento. Ante este cuadro de panhipopituitarismo sin diabetes insípida, se realizó RM que se informó de disgenesia hipofisaria. Cuando se diagnostica esta patología no tienen por qué estar presentes todos los déficits hormonales simultáneamente, si no que como en el caso de D. Pascual pueden desarrollarse progresivamente.En base a la documentación analizada parece que los déficits hormonales se diagnosticaron correctamente conforme se fueron manifestando.

4. Los niños nacidos pretérmino presentan tasas de enfermedades crónicas más elevadas que los nacidos a término, sobre todo patologías respiratorias y neurológicas.

Estos pacientes de adultos tienen mayor tendencia a presentar HTA, glucemias elevadas y resistencia a la insulina. El sobrepeso y la DM son además patologías relativamente prevalentes en su rango de edad. Los trastornos psiquiátricos que presenta están probablemente en relación con sus vivencias y las diversas patologías que ha ido desarrollando. Por otro lado, ante el diagnóstico de osteopenia (en probable relación con la deficiencia de GH de comienzo infantil), recibió el tratamiento adecuado para ello.

5. Aunque el tratamiento con GH ejerce efectos beneficiosos bien establecidos a corto y medio plazo, también hay que valorar los riesgos en cada caso. Según el Manual de Endocrinología de la SEEN ante la aparición de efectos secundarios durante la fase de dosificación, se debe reducir la dosis de GH a la mitad o, si los efectos son severos, se debe suspender al menos transitoriamente, tal y como hizo su endocrino.

6. En conclusión, la prematuridad de D. Pascual, sus complicaciones neonatales y tratamientos crónicos, han podido influir en gran medida en las enfermedades que ha desarrollado como adulto. Los déficits hormonales que ha presentado a lo largo de su vida debido a la disgenesia hipofisaria que padece, han sido diagnosticados y tratados correctamente conforme han ido apareciendo.Dado que el déficit de GH no supone una patología crítica, el endocrino se ajustó a lo recomendado por la Sociedad Española de Endocrinología y el protocolo del Ministerio de Sanidad, atendiendo a la voluntad del paciente.>>

También, en sede administrativa se recabó el Dictamen del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en los términos antes referidos, en el que se aprecia la extemporaneidad de la reclamación y, además, en cuanto al fondo se considera que la reclamación merece ser desestimada.

Hemos analizado una prueba que -a nuestro juicio- es muy relevante porque que emana de una entidad a la que debe otorgarse un alto grado de seriedad, notoriedad y de objetividad en su labor pericial. Nos referimos a la pericial de la Real Academia de Medicina de España.

Además de lo anterior, declararon en esta Sala como testigos/peritos los facultativos que atendieron al paciente en diversos periodos y que son especialistas en endocrinología, los cuales ratificaron los informes obrantes en el expediente; debiendo la Sala reseñar que tanto la Dra. Valle como el Dr. Fernando mostraron un alto grado de dominio de su especialidad y explicaron de forma clara y sin ambages sus criterios médicos respecto del tratamiento seguido por este concreto paciente al que conocían porque lo habían atendido; aprecia la Sala un alto grado de objetividad en las manifestaciones de estos especialistas, por lo que sus opiniones merecen ser seguidas.

La Dra. Valle, endocrina del Hospital Morales Meseguer de Murcia, dio sobradas explicaciones sobre la atención prestada a este paciente. Se ratifica en su informe de marzo/2021 señalando que "el paciente tiene una talla normal de un adulto normal". Explicó la Dra. Valle que este paciente tiene una historia típica de un paneituterarismo; se trata de un déficit hormonal que aparece progresivamente; de forma que quizá no lo tuviera de menor. Se trata de apariciones a lo largo de los años. Lo que tenía era una disgenesia hipofisiaria o malformación en la hipófisis, que hace que se produzcan los déficits hormonales. La patología de este paciente parte de una sospecha clínica, con apariencia de falta de hormona del crecimiento. Esta hormona se administra con mucha cautela -así lo afirmó la Dra. Valle-. Y los restantes déficits hormonales van desarrollándose progresivamente y se van diagnosticando.

A preguntas de los letrados, respondió la endocrina que los niños a los que se le administra la horma del crecimiento normalmente en la adolescencia suelen suspender o descansar de la hormona y, luego, en la etapa adulta, retoman la administración. Es normal que los pediatras suspendan la administración un tiempo, pero luego se retome la administración pues ciertos efectos positivos pueden tener.

Se acredita, pues así lo afirman todos los peritos, que al recurrente durante ocho años se le ofreció por la endocrina que le atendía en el Hospital Morales Meseguer la hormona GH; así consta en el expediente.

Como explicaron todos los endocrinos, es habitual que los pacientes suelen estar cansados de la hormona y pidan descansar durante un periodo pues sienten algunos efectos adversos.

Vemos así que los profesionales actuaron correctamente pues ofrecieron la administración; dado que, según consenso médico, tras el año 1999 se sigue ofreciendo la GH a los adultos.

No podemos advertir que existiera pasividad por parte de los facultativos que atendieron al paciente.

Se acredita, a nuestro juicio, que el paciente tuvo un seguimiento pleno por los facultativos especialistas en endocrinología del Hospital en relación a la administración de la GH.

Ningún efecto significativo tuvo la suspensión de la GH durante un tiempo -afirmó la Dra. Valle-.

Además, parece que la suspensión de la GH, en este paciente con hipogonadismo, no produce los efectos que el paciente refiere.

Como afirman los peritos, en este caso, la osteoporosis no deriva de una administración o suspensión de la GH. Y las dislipemias pueden provenir de una mala dieta; las variaciones en la glucemia tampoco tienen conexión con un déficit de GH. En cuanto a la conexión entre déficit de GH y estado psicológico; sostiene la paciente que un trastorno obsesivo compulsivo no tiene conexión -relación causal- con la GH.

Es dato acreditado, por lo tanto, que la retirada de la GH durante periodos de descanso -dato en el que basa su reclamación la parte recurrente- no es lo que ha causado los padecimientos que presenta el reclamante.

Además, este paciente en concreto no quería seguir con la administración de GH durante un tiempo -era un paciente reticente-. Y, en este caso, no era una hormona necesaria, por lo tanto, lo procedente era aceptar un periodo de descanso para luego retomar la administración.

Según la especialista, inicialmente se le retiró la hormona a los 17 años y -además- es usual que los pacientes lo pidan. Siendo así que luego, se le siguió insistiendo y finalmente se retomó la GH. Esto -según la endocrina Dra. Valle- es normal en los pacientes que desde niños vienen pinchándose la GH.

La testifical/pericial del Dr. Fernando aportó datos esenciales, dado que fue el médico endocrinólogo en Cieza durante el periodo de 2008 a 2012 y asistió a D. Pascual desde mayo/2009 a agosto/2012.

El Dr. Fernando fue claro al exponer que atendió a este paciente y que su talla de adulto es 1,76 m. Siendo una talla media/normal de varón. Señaló el Dr. Fernando que en este paciente fue una aparición de déficits secuencial, primero déficit de GH; luego hipotiroidismo secundario y luego se añadió un tratamiento para mejorar la fertilidad. Y tras la situación de estrés por apendicitis apareció el cuarto déficits. A partir de ahí, apareció el cuadro clínico de hipopituitarismo (insuficiencia hipofisaria), afección en la que la hipófisis es hipoactiva lo que provoca una carencia de una o más hormonas hipofisarias.

De las explicaciones ofrecidas por el Dr. Fernando, se colige que el cuadro clínico que presenta el paciente pudiera derivar de factores genéticos y ambientales; factores genéticos que en determinados pacientes se desarrollan en la edad adulta. Parece que en este paciente la falta de déficits se presenta de forma muy relevante y ello determina una alteración importante de su calidad de vida incluyendo cansancio, ánimo bajo y otros procedimientos.

Explicó el Dr. Fernando que en 2012 el paciente no podía tener actividad laboral, estaba muy cansado y ofrecerle el tratamiento de GH era una buena opción, pero siempre que el paciente fuera receptivo y aceptara el tratamiento. En julio/2010 el paciente relató al Dr. Fernando que no se encontraba mejor de la fatiga. El paciente refirió al Dr. Fernando que el tratamiento con la GH le producía empeoramiento de sus dolores musculares. Aunque las dosis eran mínimas -de mantenimiento- el paciente decía que no le sentaba bien. Pero el paciente en octubre/2010 empezó de nuevo el tratamiento de la GH.

Según el Dr. Fernando las dolencias que el paciente presenta (osteoporosis, obesidad y demás) son derivadas de la alteración o déficits hormonales que padece, pero no de un mal diagnóstico o de una retirada inidónea o anticipada de la hormona.

A juicio de la Sala, no se ha acreditado que se retirara de forma anticipada la administración de la GH en este paciente.

Como expuso el Dr. Fernando, no hubo un mal diagnóstico del Servicio Murciano de Salud.

Se acredita, por lo tanto, que este paciente en concreto no sufrió un daño por haber sido retirado, a los 17 años, el tratamiento de la GH.

Explicó el Dr. Fernando -opinión coincidente con la Dra. Valle- que existe una transición entre los servicios de pediatría y los servicios de adultos y que si se quita el tratamiento en la menor edad luego se puede continuar en la edad adulta y que quizá en esa transición se suspendió la administración, pero luego fue el paciente el que en la edad adulta decidió no continuar con la GH. Según el Dr. Fernando la retirada de la GH a los 17 años no tuvo incidencia relevante en este paciente, aunque lo normal era que lo hubiera llevado puesto de forma continuada pero si el paciente creía que no notaba mejoría y que tenía efectos segundarios podía suspenderse y establecerse un periodo de descanso. El paciente tenía citas periódicas en Cieza con endocrino y con psiquiatra y -dice el testigo- continuar o no con el tratamiento con GH a los 17 años no le hubiera cambiado su situación clínica ni mejorado su calidad de vida.

Como se afirma en el Informe pericial de la Real Academia nacional de Medicina de España de 24 de junio de 2025 -firmado por el Sr. Presidente, el Sr. Secretario y tres facultativos- (doc. 312 exp. Judicial), no puede afirmarse que haya habido un retraso en el diagnóstico de panhipopituitarismo sino una adquisición paulatina de deficiencias hormonales. Y la reevaluación del tratamiento con hormona del crecimiento (GH) a los 17 años es práctica habitual ya que las indicaciones en la edad adulta son diferentes a la edad pediátrica.

No podemos sino poner de relieve con reiteración que -como consta en el expediente administrativo y han referido los facultativos que directamente atendieron a este paciente- se le ofreció al paciente durante años retomar la administración de la GH y fue el paciente quien por decisión propia prefirió esperar.

Han expuesto los especialistas en la materia que no se dispone de documentación clínica que permita valorar el motivo de la retirada del fármaco a los 17 años, aunque parece probable que se debiera a que este paciente había alcanzado la altura media/normal de varón adulto por lo que el objetivo inicial se había alcanzado.

Es relevante dejar constancia de que no existe unanimidad en la comunidad científica respecto de la necesidad de mantener el tratamiento con GH siempre y en todo caso en la edad adulta. Ciertamente, parece que algunos autores no recomiendan su empleo, dado que, los beneficios en el peso y en la masa ósea van a ser escasos, el paciente debe inyectarse a diario y además tiene riesgo de complicaciones.

En este caso, parece que el periodo de suspensión en el tratamiento de GH en la edad adulta se debió a la propia voluntad del paciente, según lo que éste refería a su médico.

A juicio de la Sala, no parece que existiera mala praxis o negligencia imputable a los facultativos que atendieron al paciente.

Por todo lo argumentado, el recurso contencioso administrativo debe ser desestimado.

NOVENO.- No obstante la desestimación, consideramos no procede la imposición de costas porque se recurrió primero el silencio de la administración y, además, porque existen dudas de hecho, derivadas de la complejidad propia de la controversia, que justifican la no imposición de costas a la parte recurrente ( art. 139.1 LJCA ).

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,

PRIMERO.- Objeto del recurso.

Es objeto del presente recurso contencioso administrativo la Orden de 22 de diciembre de 2022 del Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (P.D. del Excmo. Sr. Consejero) por la que se desestima la reclamación interpuesta por Don Pascual.

En la Orden impugnada se motiva lo siguiente:

Primero.- tratándose de secuelas permanentes de las que no cabe esperar mejoría, diagnosticadas como mínimo ya el 5 de agosto de 2019, la presentación de la reclamación el día 30 de diciembre de 2020 resulta extemporánea.

Segundo.- respecto a las alegaciones del reclamante y examinado el expediente administrativo, éste no ha presentado informe pericial que pruebe las imputaciones de mala praxis de los profesionales sanitarios que le atendieron en el Hospital Morales Meseguer de Murcia y en el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao de Cieza. Esto es, el Sr. Pascual no ha aportado los medios de prueba, preferentemente de carácter médico pericial que avalen las imputaciones que realiza. Frente a ello, se incluyen en el procedimiento administrativo informe de la doctora D.ª Valle, Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición del Hospital Morales Meseguer, de 12 de marzo de 2021 y del doctor especialista en Endocrinología y Nutrición, D. Fernando, Especialista en Endocrinología y Nutrición, de 23 de abril de 2021, en los que se concluye que el reclamante rechazó los tratamientos con GH y no solicitó retomarlos y, como señala el Dictamen médico de Criteria, de fecha 25 de junio de 2021, obrante en el expediente administrativo, la atención médica prestada al reclamante se hizo según la lex artis.

SEGUNDO.- Datos relevantes.

Precisaremos los siguientes datos relevantes, a modo de resumen introductorio y a los efectos de una mejor contextualización de la cuestión controvertida.

.- D. Pascual nació el NUM000 de 1982.

.-El 30 de diciembre de 2020 presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial exponiendo:

"PRIMERO. El compareciente, nacido el día NUM000 de 1982, a las 32 semanas de gestación, presentó graves problemas en su curso evolutivo en su (por falta de la debida diligencia del personal sanitario) y meningitis. Pese al deficiente desarrollo estructural y a una velocidad de crecimiento también deficiente, no es hasta 6 años después cuando es derivado al servicio de endocrinología, siendo diagnosticado de déficit de la hormona del crecimiento, siguiendo tratamiento con esta hormona entre los 7 y los 17 años, momento en el que se le retira el tratamiento por considerar que ya había crecido lo suficiente.

A los 19 años se le diagnostica insuficientica suprarrenal, tras realizar apendicectomía. En el informe de alta se diagnostica disgenesia hiposisaria con hipoplasia adenohpofisaria y neurohipófisis ectópica, panhipopituitarismo sin diabetes insípida y déficit de GH. Datos todos estos que constan en la historia médica.

SEGUNDO.- La falta del diagnóstico y tratamiento adecuado han provocado múltiples problemas de salud, tanto física como psicológica, a lo largo de su vida, que con el tiempo se van agravando y surgiendo nuevas patologías.

En 2010 se inició nuevo tratamiento con hormona del crecimiento, que se retiró a los 6 meses, por falta de mejoría del cuadro de astemia y clínica musculoesquelética.

Los estudios realizados demuestran que el cese del tratamiento en pacientes con déficits severos determinan un menor incremento de la densidad mineral ósea, sobre todo femoral (que alcanza el pico de masa ósea entre los 18-35 años), aumento de colesterol, empeoramiento de la contractividad cardiaca y aparición de trastornos emocionales, afectando negativamente al sistema inmune.

La retirada del tratamiento a los 17 años, porque se entendió que ya había crecido lo suficiente, y posteriormente, por falta de mejoría de cuadro de astemia y clínica musculoesquelética, a los 6 meses de iniciado, no se ajustan a los parámetros estándares y recomendaciones médicas. En el primer caso, no debió retirarse sin más el tratamiento hasta revaluarse al paciente, y decidir si debía suspenderse o retirarse definitivamente. En el segundo, el tiempo de duración del tratamiento fue escaso para comprobar sus resultados. En ambos casos, la decisión debió tomarse por el paciente debidamente asesorado por el especialista, sin que conste en su historia médica que se cumpliera tal trámite.

TERCERO: Como consecuencia de la falta del correcto diagnóstico y tratamiento adecuado, en la actualidad está diagnosticado de PANHIPOPITUITARISMO, INSUFICIENCIA SUPRARRENAL, OSTEOPOROSIS PREMATURA, POLIALTROMIALGIAS, SÍNDROME DE CANSANCIO CRÓNICO, BRONQUIECTASIAS, Y PERSONALIDAD OBSESIVA-COMPULSIVA Y TRASTORNO ANSIOSO-DEPRESIVO secundario a su enfermedad. Recientemente se han manifestado glucemia basal alterada y dislipemia.

Este conjunto de patologías, además del inevitable quebranto de su salud física y psicológica, le producen limitaciones severas para una persona de 38 años, más propias de un octogenario, lo que determina, una mala calidad de vida; todo ello sin perjuicio de aquellas otras enfermedades que se puedan ir manifestando como consecuencia de la retirada del tratamiento de forme arbitraria".

.- Se admitió a trámite la solicitud de responsabilidad patrimonial y en el seno del expediente administrativo se recabó la historia clínica del reclamante y los informes de los profesionales implicados.

.- Consta en el Expediente administrativo el Informe pericial emitido por Criteria.

.- Asimismo, consta el Dictamen del Consejo Jurídico de la Región de Murcia de 12 de diciembre de 2022 (Dictamen n.º 310/2022) dictaminando desfavorablemente la propuesta de resolución en cuanto que no aprecia la prescripción de la reclamación formulada y dictaminando favorablemente dicha propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.

.- Y consta, asimismo, en el expediente el Informe de la Inspección Médica.

.- Estando ya en trámite el presente recurso contencioso administrativo, se dictó y notificó al interesado la Orden de 22 de diciembre de 2022 del Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, PD del Excmo. Sr. Consejero, por la que se desestimaba la reclamación interpuesta por Don Pascual.

Expondremos también los siguientes datos médicos relevantes, sin perjuicio de los demás argumentos que luego analizaremos:

.- D. Pascual nació el NUM000 de 1982, a las 32 semanas de gestación (bebé prematuro) y sufrió graves complicaciones neonatales -anoxia moderada (falta de oxígeno al cerebro), sepsis, neumonía, broncoaspiración y meningitis-. Permaneció 7 días en UCI más 55 días en la unidad de prematuros. Nació con 1,375 kg

.- A raíz de un cuadro de baja talla fue diagnosticado de hipopituitarismo parcialcon déficits de la hormona del crecimiento. A los 6 años fue diagnosticado hipotiroidismo y déficit de GH. Y recibió tratamiento para ello.

.- De los 7 a los 17 años estuvo bajo tratamiento por déficit de GH.

.- En 2001, en el contexto de un cuadro de apendicitis (Hospital MM), se descubre una insuficiencia suprarrenal. Se realiza un estudio del cuadro y se establece un diagnóstico de: disgenesia hipofisaria con hipoplasia adenohipofisaria y neurohipófisis ectópica, panhipopituitarismo sin diabetes insípida y déficit de GH.

.- Durante 7 años se mantuvo un seguimiento por parte de Endocrinología en el Hospital Morales Meseguer (MM) y, al menos, en 5 ocasiones se le ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento, rechazándolo el paciente en todas y cada una de las ocasiones.

.- A partir de mayo de 2009 se traslada el seguimiento al Hospital de Cieza, donde en septiembre de 2010 se reiniciael tratamiento con GH hasta mayo de 2011, momento en el que es retirado por falta de respuesta de la clínica de astenia y porque el paciente tiene miedo de que el fármaco perjudique a sus dolores osteomusculares.

.- El tratamiento iniciado en 2010 se retiró a los 6 meses por falta de mejoría del cuadro de astemia y clínica musculoesquelética.

.- En 2011 fue diagnosticado de déficit de hormonas sexuales y cortisol y se instauró un tratamiento.

.- El paciente presentaba osteoporosis lumbar. Y el paciente se encontraba en seguimiento en Salud Mental en Cieza de 2011 a 2015.

TERCERO.- Demanda.

En la demanda la parte actora relata los aspectos que, a su entender, determina la existencia de mala praxisy, por ende, de responsabilidad de la Administración sanitaria. En concreto, se afirma en la demanda lo siguiente.

Que el reclamante nació el día NUM000 de 1982, a los seis meses y medio de gestación, presentó graves problemas en el curso evolutivo en su fase neonatal: anoxia moderada, sepsis neonatal, neumonía, broncoaspiración (por falta de la debida diligencia del personal sanitario) y meningitis. Pese al deficiente desarrollo estatural y a una velocidad de crecimiento también deficiente, y la historia clínica del paciente, no es hasta los 7 años cuando es derivado al servicio de endocrinología, siendo diagnosticado de déficit de la hormona del crecimiento, siguiendo tratamiento con esta hormona entre los 7 y los 16-17 años, momento en el que se le retira el tratamiento, según le trasladan a la familia por considerar que ya había crecido lo suficiente.

Se afirma en la demanda que no hay constancia documental de la fecha exacta de la retirada del tratamiento, y los motivos que lo determinan; según le refieren a la familia es que el adolescente de 16 ó 17 años, no queda claro en el extenso historial médico, ya había crecido lo suficiente.

Se alega, asimismo, que los estudios realizados demuestran que el cese del tratamiento en pacientes con déficits severos determinan un menor incremento de la densidad mineral ósea, sobre todo femoral (que alcanza el pico de masa ósea entre los 18-35 años), aumento de colesterol, empeoramiento de la contractividad cardiaca y aparición de trastornos emocionales, afectando negativamente al sistema inmune. En el presente caso, no consta en el expediente médico los estudios y resultados alcanzados, en definitiva la evolución del paciente que determinara esa decisión, que a todas luces parece ilógicadada la edad del adolescente, en pleno crecimiento, y por otra, es una decisión que en modo alguno puede achacarse al menor.

Se arguye que, posteriormente, en 2010 se inició nuevamente tratamiento, pero se retira a los 6 meses,por falta de mejoría del cuadro de astemia y clínica musculoesquelética, tal y como refiere en su informe el Dr. Fernando (pág. 22) del Área de Cieza entre mayo de 2009 y agosto de 2012. Pese a la profesionalidad, tiempo y empatía del Dr. con el joven paciente, y a constarle sus limitaciones tanto físicas como psíquicas-sufre un leve retraso mental, recomendó la suspensión del tratamiento, según él con intención de reanudar más adelante.

Según la parte recurrente, no consta documentación alguna relativa a la administración del tratamiento y las causas que motivaron su cese.

Sostiene la parte recurrente que, en relación con las pruebas realizadas y adecuado diagnóstico, consta en el expediente (Historia Parte 2, pág. 45) en el informe de evolución clínica, como al paciente pese a su historial jamás se le había realizado RMN ni TAC de hipófisis.

Y se alega, asimismo que abandonó el tratamiento en julio de 2011, lo cierto es que el paciente consultó a otro endocrino que recomendó a su compañera del área de salud IV, continuar el tratamiento más tiempo, al menos durante un año más por considerar que en seis meses no era posible observar los efectos de éste.

Se dice en la demanda que todo este cúmulo de circunstancias, a pesar de la profesionalidad, tiempo y empatía hacia Pascual, no han hecho sino agravar muchas de las patologías existentes y que aparezcan otras que quizá podrían haberse evitado o paliado sus efectos.

Y, sobre los padecimientos actuales, se alega que, como consecuencia de la falta del correcto diagnóstico y tratamiento adecuado, en la actualidad está diagnosticado de PANHIPOPITUITARISMO, NSUFICIENCIA SU PRARRENAL, OSTEOPOROSIS PREMATURA, POLIALTROMIALGIAS, SÍNDROME DE CANSANCIO CRÓNICO, BRONQUIECTASIAS, Y PERSONALIDAD OBSESIVA-COMPULSIVA Y TRASTORNO ANSIOSO-DEPRESIVO secundario a su enfermedad. Recientemente se han manifestado glucemia basal alterada y dislipemia. Y que ese conjunto de patologías, además del inevitable quebranto de su salud física y psico- lógica, le producen limitaciones severas para una persona de su edad, más propias de un octogenario, lo que determina, una mala calidad de vida; todo ello sin perjuicio de aquellas otras enfermedades que se puedan ir manifestando como consecuencia de la retirada del tratamiento de forma arbitraria.

En la demanda se solicitó la designación de perito judicial.

CUARTO.- Contestación del Servicio Murciano de Salud.

Por la defensa del Servicio Murciano de Salud se alude al dato de que existe una falta de relación de causalidad entre las patologías del paciente y la actuación de la Administración Sanitaria, así como falta la antijuricidad del daño como elemento esencial para que nazca responsabilidad patrimonial.

Se añade que el actor no ha aportado ningún informe pericial que acredite el daño causado y la relación causal del mismo con la asistencia prestada en el Servicio Murciano de Salud. Afirmando que no hay dato alguno en el expediente administrativo que indique o sugiera que el paciente recibiera una asistencia o tratamiento médico contrario a la lex artis.

Como pruebas, esta parte, además del expediente administrativo, solicitó la testifical pericial de los facultativos intervinientes; habiéndose practicado la prueba testifical/pericial de: Dª Valle, Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición del hospital Morales Meseguer, autora del informe de 12/03/2021 y de Dr. D. Fernando, FEA del Servicio de Endocrinología y Nutrición del hospital de Cieza, autor del informe de 23/04/2021.

QUINTO.- Oposición de la entidad aseguradora BERKSHIRE HATAWAY.

Por esta parte demandada se alega en el escrito de contestación, en síntesis, primero, que ha de estarse a los límites establecidos en la póliza contratada con el servicio murciano de salud afirmando que de estimarse cualquier responsabilidad del presente procedimiento, Berkshire Hataway no podrá ser declarada responsable.

Sobre el fondo de la cuestión debatida, se alega que la acción está claramente prescrita, que la atención dispensada al paciente va desde el año 2001 hasta el 2011 y que la reclamación se interpuso el 30 de diciembre de 2020.

Añade que no existe daño antijurídico y que se cumplieron todos los protocolos y que no existe retraso en el diagnóstico ni actuar negligente.

Se alude, asimismo que debe estarse a las conclusiones médicas expuestas por el perito Dr. D Carmelo y se aporta con la contestación el doc. 1, ampliación del dictamen pericial de la entidad Criteria elaborado y firmado por el Dr. Carmelo, especialista en Endocrinología y Nutrición.

SEXTO.- Sobre la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

La Constitución Española ( CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) - de forma similar a la regulación prevista en la derogada Ley 30/1992- establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal pero es necesario que el daño sea antijurídico.

Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dicta que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

La STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

Como precisó el Tribunal Supremo en la Sentencia, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 20 de noviembre de 2012, (RC 4598/2011 ) "la privación de expectativas constituye un daño antijurídico, puesto que aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina, los ciudadanos deben contar con la garantía de que van a ser tratados con diligencia aplicando los medios e instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las Administraciones sanitarias. A que no se produzca una "falta de servicio" ( STS de 7 de noviembre de 2008, (RC 4776/2004 ) en sentido concordante de "defecto de pericia y pérdida de actividad" ( STS 24/11/2009, (RC 1592/2008 )".

SEPTIMO.- Sobre la prescripción del derecho a reclamar; plazo de un año.

En este supuesto, tratándose de una reclamación de indemnización por daños personales, el derecho a reclamar prescribirá al año y ese plazo empezará a computarse (dies a quo)desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( art. 67 Ley 39/2015 LPAC).

Considera el recurrente que, como consecuencia de la falta de correcto diagnóstico y tratamiento adecuado en la actualidad está diagnosticado de panhipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, osteoporosis prematura, polialtromialgias, síndrome de cansancio crónico, bronquiectasias, y personalidad obsesiva-compulsiva y trastorno ansioso- depresivo secundario a su enfermedad y que, recientemente, se han manifestado glucemia basal alterada y dislipemia.

Según el Dictamen del Consejo Jurídico:

<<...estas secuelas que fija en su reclamación no son un daño continuado e imprevisible, sino lesiones irreversibles, aunque tratables, de las cuales, de hecho, viene siendo tratado muchos años, tanto en el HLG como en el HMM.

Así, el reclamante, en apoyo de su tesis aporta un informe de consulta externa de endocrinología del HLG de 11 de febrero de 2020 en cuyo juicio diagnóstico podemos leer:

1.- Panhipopituitarismo.Disgenesia hipofisaria. Hipoplasia adenohipofisaria y neurohipófisis ectópica: hipogonadismo hipogonadotropo, insuficiencia suprarrenal 2ª, hipotiroidismo 2º, déficit de GH 2. - Ansiedad generalizada. Fobia social. Rasgos obsesivos 3. - Osteopenia lumbar 4. - Tendinopatía de hombros 5. - Poliartralgias simétricas 6. - Sobrepeso: IMC 25.8 kg/m2 7. - Glucemia basal alterada 8. - Dislipemia

Y, en el que se añade una nota del siguiente tenor: "Este paciente presenta un panhipopituitarismo permanente con necesidad de tratamiento sustitutivo de por vida con corticoides, Levotiroxina, Testosterona y hormona del crecimiento. Tiene riesgo este paciente de descompensaciones si no toma adecuadamente la medicación, en especial con corticoides, o ante demandas mayores de corticoides en caso de estrés por enfermedad aguda. Predomina clínica de astenia crónica estando muchas horas acostado sin poder realizar actividades físicas de cierta importancia. Esta clínica será de por vida sin esperarse mejoría".

Pero, idéntico juicio diagnóstico y nota (salvo en lo relativo al peso que, evidentemente, puede ser cambiante) nos encontramos en informe, de 5 de agosto de 2019, de la misma consulta externa y hospital y en otros anteriores. En cuanto a las bronquiectasias, ya aparecen diagnosticadas en un informe del HMM del año 2000, en el que se indica que había sido diagnosticada 10 años antes por neumología.

Por tanto, tratándose de secuelas permanentes de las que no cabe esperar mejoría, diagnosticadas como mínimo ya el 5 de agosto de 2019, la presentación de la reclamación el día 30 de diciembre de 2020 resulta extemporánea>>.

La parte recurrente no considera que su reclamación fuera extemporánea. Alega la parte recurrente en el escrito de ampliación de la demanda que se desconocen con certeza los efectos que pueden derivarse de la falta de diagnóstico y tratamiento adecuado. Así un simple vistazo a la historia clínica pone de manifiesto cómo a lo largo de los años van apareciendo nuevas patologías, lo que hace imposible, aún a fecha actual, fijar los elementos fácticos y jurídicos que permitan el ejercicio de la acción.

A la vista de las alegaciones realizadas y tras analizar la documentación obrante en el expediente, la Sala considera acreditado que el reclamante presenta un cuadro complejocon déficits de diversas hormonas que van apareciendo paulatinamente en el tiempo y que, fruto de ese cuadro y de otras patologías, han ido surgiendo diversas afecciones que inciden significativamente en la salud del paciente.

Ejemplo de ello es que en el Informe de fecha 29/09/2020, obrante en el expediente administrativo, se recoge una la insuficiencia de vitamina D, que podría terminar provocando una osteomalacia, aún no diagnóstica; por lo que a fecha actual no han cesado los efectos del quebranto ni estos se conocen de forma definitiva.

Traemos a colación al STS de 21 de junio de 2011, rec. 4586/2009 en la que se analiza como la jurisprudencia ha venido distinguiendo entre daños permanentes y daños continuados; reproducimos parte de sus fundamentos:

<< TERCERO

Examinado en primer lugar la prescripción alegando que la Administración demandada ha de tenerse en cuenta la reiterada Jurisprudencia del TS que entre otras en Sta. TS de 11-7-06 dispone:

"En el caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas el art. 142.5 de la Ley 30/92 exige que la reclamación se ejercite dentro del plazo de un año desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas, precisando la sentencia de 10 de marzo de 2005 , que es cierto que curar significa en rigor recuperar la salud, si bien existen enfermedades o padecimientos en los que no es posible una curación propiamente dicha, pues la salud, si bien existen enfermedades o padecimientos en los que no es posible una curación propiamente dicha, pues la salud queda quebrantada de forma irreversible. "En estos supuestos entra en juego la previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse, siguiendo el principio de la actio nata, desde la determinación del alcance de las secuelas, aún cuando en el momento de su ejercicio no se haya recuperado íntegramente la salud, por cuanto que el daño producido resulta previsible en su evolución y en su determinación y por tanto cuantificable."

Por otra parte en posterior sentencia de 21-6-07 establece lo siguiente:

"Así planteado el motivo de recurso, ha de partirse de lo que es una reiterada jurisprudencia de esta Sala en relación al "dies a quo" para el cómputo del plazo de prescripción. Por todas citaremos la Sentencia de 20 de junio de 2006 (Rec. 1344/2002 ), donde se dice:

"Se cuestiona en este recurso la determinación del dies a quo en el cómputo del plazo de prescripción de un año, establecido en el art. 142.5 de la Ley 30/92 de 26 de noviembre , para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial, según el cual el derecho a reclamar prescribe al año de la producción del hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. Entiende la jurisprudencia ( Ss. De 27 de diciembre de 1985 , 13 de mayo de 1987 y 4 de julio de 1990 , que son citadas por la de 6 de julio de 1999 ), que es de aplicación el principio general de "actio nata", que significa que el cómputo del plazo para ejercitar la acción sólo puede comenzar cuando ello es posible y esta coyuntura se perfecciona cuando se unen los dos elementos del concepto de lesión, es decir, el daño y la comprobación de su ilegitimidad, criterio recordado por la posterior Sentencia del Tribunal Supremo de 21 de enero de 1991 y en las anteriores de 5 de abril de 1989 y 19 de septiembre de 1989 .

A tal efecto, como se indica en la sentencia de 11 de mayo de 2004 , la jurisprudencia ha distinguido entre daños permanentes y daños continuados, entre otras, las siguientes sentencias de 12 de mayo de 1997 , 26 de marzo de 1999 , 29 de junio del 2002 y 10 de octubre del 2002 , según la cual, por daños permanentes debe entenderse aquellos en los que el acto generador de los mismos se agota en un momento concreto aun cuando sea inalterable y permanente en el tiempo el resultado lesivo, mientras que los continuados "son aquellos, que porque se producen día a día, de manera prolongada en el tiempo y sin solución de continidad, es necesario dejar pasar un período de tiempo más o menos largo para poder evaluar económicamente las consecuencias del hecho o del acto causante del mismo. Y por eso, para este tipo de daños, " el plazo para reclamar no empezara a contarse sino desde el día en que cesan los efectos", o como señala la sentencia de 20 de febrero de 2001 , en estos casos, para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial el "dies a quo" será aquel en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto ( sentencias entre otras, de 8 de julio de 1993 , 28 de abril de 1997 , 14 de febrero de 1994 , 26 de mayo de 1994 y 5 de octubre de 2000 )

Del mismo modo es de tener en cuenta lo que hemos dicho en reiteradas Sentencias, por todas la de 28 de febrero de 2007 , en la que se señala:

"El día a quo para el ejercicio de la acción de responsabilidad por disposición legal ha de ser aquél en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto o aquél en que se objetivan las lesiones con el alcance definitivo de secuelas, y una vez establecido dicho alcance definitivo de la enfermedad y sus secuelas, los tratamientos posteriores encaminados a obtener una mejor calidad de vida o a evitar ulteriores complicaciones en la salud del paciente o la progresión de la enfermedad, no enervan la situación objetiva en que la lesión, enfermedad o secuela consisten."

De los razonamientos expuestos se pone de relieve que sucesivos tratamientos rehabilitadores, que efectivamente sirven para mejorar el "modus operando" del paciente que los recibe, no interrumpen el cómputo del plazo de prescripción en aquellos supuestos en que se conocen definitivamente los efectos del quebranto en que la lesión, enfermedad o secuela consisten.""

Siguiendo esta jurisprudencia y aplicándola al caso de autos, creemos que los padecimientos que presenta el paciente son de progresiva aparición, de modo que no puede delimitarse en el tiempo el momento de su estabilización. Y la naturaleza de la enfermedad que el recurrente presenta no permite prever la evolución de las secuelas. De forma que, aún cuando existe un diagnóstico, estamos ante una enfermedad de evolución imprevisible. Existe una enfermedad diagnosticada de panhipopituitarismo y los padecimientos que viene sufriendo el paciente son de diversa naturaleza y muy variados y no es posible prever la aparición de otros ni la evolución de los ya existentes. En definitivas, las peculiaridades que presenta el diagnóstico de este paciente permiten considerar excepcionalmente que el daño pueda ser reclamado como continuado en cualquier momento ( STS de 31 de octubre de 2000 ).

OC TAVO.- Sobre el quebranto de la lex artis. Sobre las patologías del recurrente en la actualidad. Si existió un retraso en el diagnóstico de panhipopituitarismo. Relación causal entre este supuesto retraso y las patologías actuales. La retirada de la hormona GH a los 17 años y la incidencia de este dato en el estado de salud del recurrente. Si la decisión de suspender el tratamiento de GH que se instauró nuevamente en el año 2011 a los 6 meses supone una actuación médica negligente.

Lo primero que debemos poner de relieve es que la parte recurrente no ha aportado con la demanda -ni en el seno del expediente administrativo- un informe pericial en el que se circunscriba la concreta actuación que se dice negligente o en el que se delimiten las concretas consecuencias o daños y la relación causal. Asimismo, no delimita de forma precisa los daños o lesiones que son objeto de reclamación ni su importe.

Por el contrario, la Administración en vía administrativa y en vía judicial ha aportado varios informes, emitidos todos ellos por especialistas en la materia, en los que se pone de relieve que la actuación, desde el punto de vista del tratamiento con la hormona GH, fue plenamente correcta y que -cuestión esencial- no advierten ni un retraso en el tratamiento ni una suspensión inadecuada del tratamiento.

Ha podido la Sala examinar y analizar, a los efectos de valoración de prueba el informe pericial emitido por la entidad Criteria (Dr. Carmelo Especialista en Edocrinología y Nutrición, en el que se explica, a saber:

<< "(...) 4. CONSIDERACIONES MÉDICAS SOBRE EL PANHIPOPITUITARISMO

El panhipopituitarismo es una patología clínica caracterizada por la deficiencia de las diferentes hormonas producidas en la región anterior de la hipófisis. Dichas hormonas regulan la práctica totalidad de las actividades corporales, facilitando la producción de múltiples hormonas en el resto del cuerpo. Debido a ello, si el inicio de la enfermedad es agudo (como en un infarto de la hipófisis) el paciente se puede encontrar muy grave. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones el establecimiento de la enfermedad suele ser insidioso y el paciente puede no advertirlo. Así mismo, no todas las deficiencias hormonales tienen porqué estar presentar desde el inicio, y pueden ir desarrollándose a medida que progresa la enfermedad.

Los signos y los síntomas que podrá presentar el paciente serán la consecuencia de las diferentes deficiencias hormonales. Con mayor frecuencia, la primera hormona en resultar deficiente es lahormona de crecimiento, a la que siguen las gonadotropinas (FSY y LH, encargadas principalmente de la producción de las hormonas sexuales) y, por último, la hormona TSH (que determina la producción de hormonas tiroideas} y la ACTH (de la que depende la producción del cortisol).

- La deficiencia de hormona del crecimiento puede contribuir al deterioro de la actividad física del paciente, aunque en muchas ocasiones es asintomática y no se detecta en la evaluación clínica en los adultos. Por el contrario, en niños resulta más llamativa puesto que se asocia

con talla baja y retraso en la velocidad del crecimiento.

- La deficiencia de las gonadotropinas en los niños retrasa o anula el desarrollo puberal. En la etapa adulta, en las mujeres premenopáusicas puede desaparecer la menstruación, y pueden presentar disminución de la libido y pérdida de las características sexuales secundarias, así como posible esterilidad. Los hombres desarrollan disfunción eréctil, atrofia testicular, reducción de la libido, y disminución de la producción de espermatozoides, con una posibleesterilidad.

- La deficiencia de TSH produce hipotiroidismo, con síntomas como aumento de peso,cansancio, estreñimiento, bradicardia e intolerancia al frío.

- La deficiencia de ACTH genera una pérdida de los corticoides corporales, lo que, a su vez ocasiona cansancio, hipotensión e intolerancia al estrés y la infección.

El diagnóstico del panhipopituitarismo se establece cuando se confirma la deficiencia de la totalidad de las hormonas mencionadas, mediante diferentes determinaciones analíticas. Respecto del tratamiento, consistirá en la reposición de las diferentes hormonas cuya producción está limitada por la falta de producción de hormonas en la hipófisis (corticoides, hormonas tiroideas, testosterona y hormona del crecimiento).

5. CONSIDERACIONES SOBRE EL CASO QUE NOS OCUPA.

5.1 SOBRE LA REPERCUSIÓN DE LA PREMATURIDAD EN LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

La primera documentación clínica de la que se dispone es de noviembre de 1998, momento en el que el paciente tenía 16 años.

Se trata de un paciente prematuro, nacido a los 6 meses y medio de gestación según se hace referencia en la nota clínica de neurología del año 2000 del hospital MM. Se especifica que precisó ingreso en UCI, con las siguientes complicaciones neonatales enumeradas en la reclamación: anoxia moderada, sepsis, neumonía, broncoaspiración y meningitis. En la reclamación se afirma que el nacimiento tuvo lugar a las 32 semanas.

Como está ampliamente recogido en la literatura, los pacientes prematuros que sobreviven presentan una tasa elevada de deterioro del neurodesarrollo, lo que se traduce en dificultades de integración visual-motora y lenguaje, cognitivas o de aprendizaje, de integración social y afectiva y en niveles educativos más bajos en la edad adulta. Esto se relaciona con dificultades de aprendizaje, dislexia, retraso simple del lenguaje; problemas de conducta como hiperactividad/déficit de atención etc., que además se presentan con más frecuencia en varones.

De la misma forma se asocian múltiples complicaciones crónicas de salud. Debido a ello, estos pacientes suelen precisar atención médica de forma regular y asistencia educativa especializada. Los niños nacidos pretérmino presentan tasas más elevadas de enfermedades crónicas que aquellos nacidos a término. Entre los cuadros más frecuentes se encuentran las patologías respiratorias, retraso en el crecimiento, parálisis cerebral y las enfermedades psiquiátricas. Incluso se ha visto una menor tasa de reproducción entre estos pacientes.

Las complicaciones vinculadas a la prematuridad, no se limitan a la infancia y la adolescencia. Se ha demostrado que, en la edad adulta, los nacidos pretérmino presentan un mayor riesgo de mortalidad que la población general debido a enfermedad cardiovascular, obesidad, diabetes y enfermedad respiratoria crónica. Entre las complicaciones a largo plazo observadas en adultos destacan, hipertensión, resistencia a la insulina, infarto, obesidad y sobrepeso y alteraciones psiquiátricas y del comportamiento.

Por lo tanto es evidente que la prematuridad de este paciente y las graves complicaciones que presentó en la fase neonatal, son factores de gran trascendencia que pueden justificar muchos de los síntomas y enfermedades que presenta.

5.2 SOBRE EL SUPUESTO RETRASO DIAGNÓSTICO DE LA DISGENESIA HIPOFISARIA CON HIPOPLASIA ADENOHIPOFISARIA Y NEUROHIPÓFISIS ECTÓPICA, PANHIPOPITUITARISMO SIN DIABETES INSÍPIDA Y DÉFICIT DE GH

Los niños con deficiencia de GH suelen diagnosticarse tras confirmar un retraso del crecimiento, lo que se puede poner de manifiesto como: velocidad de crecimiento deficiente o talla baja. Cuando se identifica alguna de estas alteraciones, lo correcto es derivar al niño a endocrinología pediátrica para el estudio de la talla baja.

Se reclama que no fue hasta los 6 años cuando el niño fue derivado a endocrinología pediátrica para valoración de su cuadro de talla baja (aunque no se dispone de documentación clínica que confirme el momento de derivación). Parece razonable que su médico pudiera entender como normal el retraso del desarrollo estatural puesto que estamos hablando de un prematuro, y, como se ha comentado en el apartado anterior, existe una clara asociación entre prematuridad y talla baja.

En cuanto a la "falta de diagnóstico y tratamiento adecuado" reclamada, hay que destacar que previamente a 2001 (momento en el que se diagnostica de la disgenesia hipofisaria), por parte de los endocrinos pediátricos se identificaron y se trataron la deficiencia de hormona de crecimiento (GH), el hipotiroidismo secundario y el hipogonadismo (deficiencia de hormonas sexuales). Por todo ello, parece lógico pensar que por parte de endocrinología pediátrica se solicitaron todos los despistajes de uncionalidad hormonal de la hipófisis. Es cierto que, en 2001 también se identificó una insuficiencia suprarrenal por déficit de ACTH, pero eso no quiere decir no se solicitara el estudio de dicha insuficiencia suprarrenal en la edad pediátrica, puesto que se han descrito casos de pacientes con disgenesia hipofisaria en los que la deficiencia de ACTH se ha puesto de manifiesto con el paso de los años y no en las primeras analíticas realizadas.

Como se ha detallado en el apartado de consideraciones médicas, no todas las deficiencias hormonales tienen porqué estar presentar desde el inicio, y pueden ir desarrollándose a medida que progresa la enfermedad.

Dado que se solicitó el estudio del resto de hormonas hipofisarias (GH, TSH, FSH/LH) identificándose sus respectivas deficiencias, no habría por qué dudar que también se solicitó el estudio de ACTH/cortisol. Por lo tanto, sin importar que no se llegase a identificar la causa última de las deficiencias hormonales, lo fundamental es que, en base a la documentación analizada, parece que todas ellas se diagnosticaron y se trataron correctamente.

5.3. SOBRE LA RETIRADA PRECOZ DE LA GH EN DOS OCASIONES.

Se reclama que se retiró precozmente la GH a los 17 años y posteriormente en 2011, cuando se retira tras haber sido reintroducida unos meses antes.

En el primer caso, la retirada a los 17 años, no se dispone de documentación clínica que permita valorar el motivo de la retirada del fármaco, aunque probablemente se debiera a que el paciente ya había alcanzado la altura objetivo deseada. Respecto de la necesidad de mantener el tratamiento con GH en la edad adulta, no existe unanimidad. Algunos autores no recomiendan su empleo en la edad adulta, dado que, los beneficios en el peso y en la masa ósea van a ser escasos, el paciente debe inyectarse a diario y además tiene riesgo de complicaciones con su uso.

Por ello, no se puede afirmar, como se pretende hacer entender en la reclamación, que sea obligatorio mantener el tratamiento con GH tras finalizar la adolescencia.

Cuando el paciente comienza a ser valorado por endocrinología de adultos en el hospital MM, se recoge en la historia clínica que del año 2001 al 2008 se le ofrece al menos en 5 ocasiones la posibilidad de reiniciar el tratamiento con hormona de tratamiento y el paciente lo rechaza sistemáticamente.

Una vez en seguimiento en el Hospital de Cieza (septiembre 2010), se le plantea de nuevo la reintroducción de la hormona del crecimiento y el paciente lo acepta. Tras 3 meses de tratamiento el paciente comenta a su endocrino que "no se encuentra mejor de ánimo y vitalidad, aunque en parte puede deberse a una revisión a la baja de su minusvalía que ha conllevado la retirada de la compensación económica". En mayo 2011 el paciente refiere ausencia de mejoría del estado general y/o anímico con el tratamiento y además comenta miedo de que aumenten sus molestias musculoesqueléticas por lo que según el informe del Dr. Fernando, tras valorar los motivos por los cuales el paciente deseaba suspender la medicación, decide suspender el tratamiento.

Como comentábamos anteriormente, no existe obligatoriedad del tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento, especialmente si el paciente no lo desea, por lo que no puede considerarse errónea la retirada del tratamiento.

Destacamos por tanto que, durante 7 años se mantiene seguimiento por parte de endocrinología en el Hospital MM y al menos en 5 ocasiones se le ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento, rechazándolo el paciente en todas y cada una de las ocasiones.

5.4. SOBRE LA RELACIÓN DE LA RETIRADA DE LA GH CON RESPECTO LA OSTEPOROSIS, EL SOBREPES0, LA DISLIPEMIA Y LA ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Persisten importantes dudas acerca de la duración del tratamiento con hormona del crecimiento. Si se están obteniendo beneficios, no existe ninguna razón para suspender el tratamiento. Por otro lado, si no hay beneficios aparentes con el tratamiento, puede ser apropiado suspender la terapia con GH, puesto que se entiende que no va a tener una repercusión significativa para el paciente, y se le evita tener que inyectarse un fármaco a diario y el riesgo de aparición de efectos secundarios (como puede ser: artralgias, síndrome del túnel carpiano, parestesias, edema periférico y deterioro de la tolerancia a la glucosa).

Respecto de la osteoporosis, la deficiencia de GH se asocia con reducción de la masa ósea, aunque existen datos muy limitados acerca de si realmente aumenta la incidencia del riesgo de fracturas. En cuanto al tratamiento, el uso de GH se asocia con mejoría de la masa ósea, aunque en los casos en los que existe osteoporosis lo recomendado es emplear tratamiento específico, como se hizo con este paciente.

Se ha planteado que el sobrepeso del paciente (mínimo, prácticamente dentro de los límites establecidos como normales, índice de masa corporal 25,7), está vinculado con la retirada del tratamiento con GH. Pese a que es cierto que la deficiencia de GH se asocia con aumento de masa grasa, algunos estudios han evidenciado aumento de peso tras el empleo de tratamiento con GH. De hecho, el paciente persiste con sobrepeso tras emplear la hormona de crecimiento durante varios años. Por otro lado, las tasas de sobrepeso de la población general entre los 25 y los 64 años resultan abrumadoras (cerca del 40%). Además, tal y como se ha comentado, el paciente fue prematuro y dicha entidad se relaciona con tasas más elevadas de sobrepeso y obesidad. Finalmente, el paciente ha estado empleando fármacos psiquiátricos, como quetiapina, anafranil, aripiprazol y sertralina que se relacionan con aumento de peso. Por todo ello, es muy difícil, cuando no imposible, establecer una relación directa entre la retirada de GH y el sobrepeso.

Respecto de la dislipemia no existe unanimidad en los estudios publicados acerca de su asociación con la deficiencia de la hormona de crecimiento. De la misma manera, no en todos los estudios se ha objetivado mejoría del perfil lipídico con el empleo de terapia sustitutiva con GH. Así mismo, no se debe olvidar que el paciente mantenía tratamiento con quetiapina, fármaco que se relaciona con deterioro de las cifras del perfil lipídico (especialmente colesterol LDL y triglicéridos). Debido a ello, no se puede asegurar que exista una relación directa entre la retirada de GH y la dislipemia.

En cuanto, al riesgo de desarrollo de diabetes, las tasas de diabetes tipo 2 en la población general cada vez son más elevadas (actualmente superan el13%). De hecho, en el rango de edad del paciente más del 2% de los varones presentan dicha patología. Así mismo, existe la posibilidad de que el reemplazo de GH afecte a la sensibilidad a la insulina en estos pacientes, aumentando el riesgo de desarrollar la patología mencionada (como se recoge en el consentimiento). Por otra parte, el paciente fue prematuro y dicha entidad se relaciona con tasas más elevadas de diabetes tipo 2.

Finalmente, el paciente ha estado empleando fármacos psiquiátricos, como quetiapina y aripiprazol, que se relacionan con aumento de aparición de diabetes y deterioro de esta. De nuevo resulta muy difícil, por no decir imposible, establecer una relación directa entre la retirada de GH y la diabetes tipo 2

5.5 FACTORES EXÓGENOS QUE CONTRIBUYEN A SU PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

Se da a entender en la reclamación que el teórico retraso diagnóstico y la retirada de la GH son la causa de su patología psiquiátrica. Sin embargo, en la historia clínica psiquiátrica se hacen referencia a unos antecedentes personales sociobiográficos del paciente que parecen de gran transcendencia para el ulterior desarrollo de su personalidad. Se describe un ambiente familiar conflictivo durante su infancia, en la que ha convivido con situaciones de violencia entre sus padres y con un padre con problemas de alcoholismo durante varios años.

6. CONCLUSIONES

l. Se me encarga que analice la asistencia sanitaria prestada a D. Pascual, en adelante, el paciente, en relación con un supuesto retraso diagnóstico de una disgenesia hipofisaria Se trata de un varón nacido de forma muy prematura, sufriendo graves complicaciones tras el parto, anoxia moderada (falta de oxígeno al cerebro), sepsis, neumonía, broncoaspiración y meningitis.

2. En la infancia, a raíz de un cuadro de talla baja, es diagnosticado de un déficit de hormona de crecimiento (GH), de hipotiroidismo y de un déficit de hormonas sexuales, pautándose tratamiento para todo ello.

3. En 2001, en el contexto de un cuadro de apendicitis (Hospital MM), se descubre una insuficiencia suprarrenal, lo que al completar el estudio se concluye se trata de una disgnesia hipofisaria con hipoplasia adenohipofisaria y neurohipófisis ectópica, panhipopituitarismo sin diabetes insípida.

4. Está ampliamente recogido en la literatura que los pacientes prematuros que sobreviven, presentan una tasa elevada de deterioro del neurodesarrollo, lo que se traduce en dificultades de integración visual-motora y lenguaje, cognitivas o de aprendizaje, de integración social y afectiva y en más bajos niveles educativos en la edad adulta. Esto se relaciona con dificultades de aprendizaje, dislexia, retraso simple del lenguaje; problemas de conducta como hiperactividad/déficit de atención, etc., que además se presentan con más frecuencia en varones.

5. Los niños nacidos pretérmino presentan tasas más elevadas de enfermedades crónicas que aquellos nacidos a término. Entre los cuadros más frecuentes se encuentran: patologías respiratorias, retraso en el crecimiento, parálisis cerebral y las enfermedades psiquiátricas.

6. Se ha demostrado que, en la edad adulta, los nacidos prematuros presentan un mayor riesgo de mortalidad que la población general debido a enfermedad cardiovascular, diabetes y enfermedad respiratoria crónica. Entre las complicaciones a largo plazo observadas en adultos destacan, hipertensión, resistencia a la insulina, infarto, obesidad y sobrepeso y alteraciones psiquiátricas y del comportamiento.

7. La prematuridad de este paciente y las graves complicaciones que presentó en la fase neonatal, son factores de gran trascendencia que pueden justificar muchos de los síntomas y enfermedades que presenta.

8. Se reclama que no fue hasta los 6 años cuando el niño fue derivado a endocrinología pediátrica para valoración de su cuadro de talla baja. Es razonable que su médico entendiera como normal el retraso de la talla, puesto que estamos hablando de un prematuro, y se ha demostrado ampliamente la asociación entre prematuridad y talla baja.

9. Cuando existe una disgenesia hipofisaria, no todas las deficiencias hormonales tienen porqué estar presentar desde el inicio, y pueden ir desarrollándose con los años a medida que progresa la enfermedad.

10. Dado que se solicitó el estudio del resto de hormonas hipofisarias (GH, TSH, FSH/LH) identificándose y tratándose correctamente sus respectivas deficiencias, no habría por qué dudar que también se solicitó el estudio de ACTH/cortisol, que era la única hormona que faltaba para completar el estudio. No se puede demostrar que este valor no fuera normal en la infancia.

11. Por lo tanto, sin importar que no se llegase a identificar la causa última de las deficiencias hormonales, lo fundamental es que, en base a la documentación analizada, parece que todas ellas se diagnosticaron y se trataron correctamente.

12. No se dispone de documentación clínica que permita valorar el motivo de la retirada del fármaco a los 17 años, aunque probablemente se debiera a que el paciente ya había alcanzado la altura objetivo que se deseaba.

13. No existe unanimidad en la comunidad científica respecto de la necesidad de mantener el tratamiento con GH em la edad adulta. Algunos autores no recomiendan su empleo, dado que, los beneficios en el peso y en la masa ósea van a ser escasos, el paciente debe inyectarse a diario y además tiene riesgo de complicaciones.

14. No se puede afirmar, como se pretende hacer entender en la reclamación, que se obligatorio mantener el tratamiento con GH tras finalizar la adolescencia.

15. Durante los 7 años que se mantuvo seguimiento por parte de endocrinología en el Hospital MM, al menos, en 5 ocasiones se le ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento, rechazándolo el paciente en todas y cada una de las ocasiones.

16. Respecto de la osteoporosis, la deficiencia de GH se asocia con reducción de la masa ósea, aunque existen datos muy limitados acerca de si realmente aumenta la incidencia del riesgo de fracturas. En cuanto al tratamiento, el uso de GH se asocia con mejoría de la masa ósea, aunque en los casos en los que existe osteoporosis lo recomendado es emplear tratamiento específico, como se hizo con este paciente.

17. Es muy difícil, cuando no imposible, establecer una relación directa entre la retirada de GH y el sobrepeso. La deficiencia de GH se asocia con aumento de masa grasa, pero algunos estudios han evidenciado aumento de peso tras el empleo de tratamiento con GH.

De hecho, este paciente persiste con sobrepeso tras emplear la hormona de crecimiento durante varios años. Las tasas de sobrepeso de la población general entre los 25 y los·64 años resultan abrumadoras (cerca del 40%). Además, tal y como se ha comentado, el paciente fue prematuro y dicha entidad se relaciona con tasas más elevadas de sobrepeso y obesidad. Finalmente, el paciente ha estado empleando fármacos psiquiátricos, como quetiapina, anafranil, aripiprazol y sertralina que se relacionan con aumento de peso.

18. Respecto de la dislipemia no existe unanimidad en los estudios publicados acerca de su asociación con la deficiencia de la hormona de crecimiento. De la misma manera, no en todos los estudios se ha objetivado mejoría del perfil lipídico con el empleo de terapia sustitutiva con GH. Así mismo, no se debe olvidar que el paciente mantenía tratamiento con quetiapina, fármaco que se relaciona con deterioro de las cifras del perfil lipídico (especialmente colesterol LDL y triglicéridos). Debido a ello, no se puede asegurar que exista una relación directa entre la retirada de GH y la dislipemia.

19. No se puede demostrar una relación directa entre la retirada de GH y la diabetes tipo 2. Las tasas de diabetes tipo 2 en la población general cada vez son más elevadas (superan el

13%} y en el rango de edad del paciente más del 2% de los varones presentan dicha patología. El tratamiento de reemplazo con GH puede afectar a la sensibilidad a la insulina en estos pacientes, aumentando el riesgo de desarrollar diabetes, tal y como se recoge en el consentimiento. Según la documentación clínica el paciente toma de forma continuada tratamiento sustitutivo con GH desde 2015 y lo continúa en la actualidad. Por otra parte, el paciente fue prematuro y dicha entidad se relaciona con tasas más elevadas de diabetes tipo 2 y se mantuvo en tratamiento con fármacos psiquiátricos como quetiapina y aripiprazol, que se relacionan con la aparición de diabetes y el deterioro de esta 0. Se da a entender en la reclamación que el teórico retraso diagnóstico y la retirada de la GH son la causa de su patología psiquiátrica. Sin embargo, en la historia clínica psiquiátrica se hacen referencia a unos antecedentes personales sociobiográficos del paciente que parecen de gran transcendencia para el ulterior desarrollo de su personalidad. Se describe un ambiente familiar conflictivo durante su infancia, en la que ha convivido con situaciones de violencia entre sus padres y con un padre con problemas de alcoholismo durante varios años.

21. En base a la documentación analizada concluyo que la atención prestada a se hizo según la lex artis.>>

Además, hemos podido analizar el informe de la Inspección de los servicios sanitarios que dice así:

<< La disgenesia de tallo hipofisario es un hipopituitarismo congénito asociado a defectos de desarrollo de la línea media de severidad y expresividad clínica variable que no se identificó como entidad nosológica hasta los años 80, cuando se generalizó el uso de equipos de resonancia magnética con una resolución suficiente para la identificación el tallo hipofisario.

La disgenesia de tallo hipofisario, si bien cursa con alteraciones anatómicas desde el momento del nacimiento puede originar déficits hormonales de instauración tardía, aunque generalmente se diagnostica antes de los 18 años.

Es posible que la disgenesia hipofisariaque presenta D. Pascual sea resultado de una malformación genética o del desarrollo a nivel hipotálamo hipofisario, que puede originar déficit de GH precoz y otros déficits hormonales de forma progresiva. Por otro lado, el diagnóstico de esta entidad no comenzó hasta los años 80, por lo que no es extraño que no se diagnosticara en sus primero años de vida.

No se dispone de documentación clínica que permita valorar el motivo de la suspensión del tratamiento con GH a los 17 años, aunque probablemente se debiera a que ya había alcanzado la altura objetivo deseada. Aunque actualmente se recomienda mantener el tratamiento con GH en el periodo de transición, es decir, adolescentes con deficiencia de GH de inicio en la infancia y que siguen un tratamiento sustitutivo pero se están aproximando a la talla final (usualmente con una edad cronológica entre 15 y 18 años), cuando se le suspendió a D. Pascual, la tendencia era mantener el tratamiento con GH hasta lograr la máxima altura posible, suspendiéndose bien por satisfacción por parte del paciente o sus padres con la talla alcanzada, por el cumplimiento del protocolo o por la indicación médica al objetivarse una disminución de su eficacia>>

CO NCLUSIONES

1. D. Pascual, nació a las 32 semanas de gestación (bebé prematuro), y sufrió graves complicaciones neonatales (neumonía, meningitis y sepsis).

2. A los 6 años, a raíz de un cuadro de talla baja, fue diagnosticado de hipotiroidismo y déficit de GH, recibiendo tratamiento para ello. No se dispone de documentación clínica de esa época, pero es posible que se demorara la derivación a especializada por relacionar la talla baja con su prematuridad. El paciente estuvo en tratamiento hasta los 17 años, probablemente porque se había alcanzado la altura objetivo, aunque tampoco disponemos de esa documentación clínica.

3. Posteriormente, en 2001 fue diagnosticado de déficit de hormonas sexuales y cortisol, para las que se instauró tratamiento. Ante este cuadro de panhipopituitarismo sin diabetes insípida, se realizó RM que se informó de disgenesia hipofisaria. Cuando se diagnostica esta patología no tienen por qué estar presentes todos los déficits hormonales simultáneamente, si no que como en el caso de D. Pascual pueden desarrollarse progresivamente.En base a la documentación analizada parece que los déficits hormonales se diagnosticaron correctamente conforme se fueron manifestando.

4. Los niños nacidos pretérmino presentan tasas de enfermedades crónicas más elevadas que los nacidos a término, sobre todo patologías respiratorias y neurológicas.

Estos pacientes de adultos tienen mayor tendencia a presentar HTA, glucemias elevadas y resistencia a la insulina. El sobrepeso y la DM son además patologías relativamente prevalentes en su rango de edad. Los trastornos psiquiátricos que presenta están probablemente en relación con sus vivencias y las diversas patologías que ha ido desarrollando. Por otro lado, ante el diagnóstico de osteopenia (en probable relación con la deficiencia de GH de comienzo infantil), recibió el tratamiento adecuado para ello.

5. Aunque el tratamiento con GH ejerce efectos beneficiosos bien establecidos a corto y medio plazo, también hay que valorar los riesgos en cada caso. Según el Manual de Endocrinología de la SEEN ante la aparición de efectos secundarios durante la fase de dosificación, se debe reducir la dosis de GH a la mitad o, si los efectos son severos, se debe suspender al menos transitoriamente, tal y como hizo su endocrino.

6. En conclusión, la prematuridad de D. Pascual, sus complicaciones neonatales y tratamientos crónicos, han podido influir en gran medida en las enfermedades que ha desarrollado como adulto. Los déficits hormonales que ha presentado a lo largo de su vida debido a la disgenesia hipofisaria que padece, han sido diagnosticados y tratados correctamente conforme han ido apareciendo.Dado que el déficit de GH no supone una patología crítica, el endocrino se ajustó a lo recomendado por la Sociedad Española de Endocrinología y el protocolo del Ministerio de Sanidad, atendiendo a la voluntad del paciente.>>

También, en sede administrativa se recabó el Dictamen del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en los términos antes referidos, en el que se aprecia la extemporaneidad de la reclamación y, además, en cuanto al fondo se considera que la reclamación merece ser desestimada.

Hemos analizado una prueba que -a nuestro juicio- es muy relevante porque que emana de una entidad a la que debe otorgarse un alto grado de seriedad, notoriedad y de objetividad en su labor pericial. Nos referimos a la pericial de la Real Academia de Medicina de España.

Además de lo anterior, declararon en esta Sala como testigos/peritos los facultativos que atendieron al paciente en diversos periodos y que son especialistas en endocrinología, los cuales ratificaron los informes obrantes en el expediente; debiendo la Sala reseñar que tanto la Dra. Valle como el Dr. Fernando mostraron un alto grado de dominio de su especialidad y explicaron de forma clara y sin ambages sus criterios médicos respecto del tratamiento seguido por este concreto paciente al que conocían porque lo habían atendido; aprecia la Sala un alto grado de objetividad en las manifestaciones de estos especialistas, por lo que sus opiniones merecen ser seguidas.

La Dra. Valle, endocrina del Hospital Morales Meseguer de Murcia, dio sobradas explicaciones sobre la atención prestada a este paciente. Se ratifica en su informe de marzo/2021 señalando que "el paciente tiene una talla normal de un adulto normal". Explicó la Dra. Valle que este paciente tiene una historia típica de un paneituterarismo; se trata de un déficit hormonal que aparece progresivamente; de forma que quizá no lo tuviera de menor. Se trata de apariciones a lo largo de los años. Lo que tenía era una disgenesia hipofisiaria o malformación en la hipófisis, que hace que se produzcan los déficits hormonales. La patología de este paciente parte de una sospecha clínica, con apariencia de falta de hormona del crecimiento. Esta hormona se administra con mucha cautela -así lo afirmó la Dra. Valle-. Y los restantes déficits hormonales van desarrollándose progresivamente y se van diagnosticando.

A preguntas de los letrados, respondió la endocrina que los niños a los que se le administra la horma del crecimiento normalmente en la adolescencia suelen suspender o descansar de la hormona y, luego, en la etapa adulta, retoman la administración. Es normal que los pediatras suspendan la administración un tiempo, pero luego se retome la administración pues ciertos efectos positivos pueden tener.

Se acredita, pues así lo afirman todos los peritos, que al recurrente durante ocho años se le ofreció por la endocrina que le atendía en el Hospital Morales Meseguer la hormona GH; así consta en el expediente.

Como explicaron todos los endocrinos, es habitual que los pacientes suelen estar cansados de la hormona y pidan descansar durante un periodo pues sienten algunos efectos adversos.

Vemos así que los profesionales actuaron correctamente pues ofrecieron la administración; dado que, según consenso médico, tras el año 1999 se sigue ofreciendo la GH a los adultos.

No podemos advertir que existiera pasividad por parte de los facultativos que atendieron al paciente.

Se acredita, a nuestro juicio, que el paciente tuvo un seguimiento pleno por los facultativos especialistas en endocrinología del Hospital en relación a la administración de la GH.

Ningún efecto significativo tuvo la suspensión de la GH durante un tiempo -afirmó la Dra. Valle-.

Además, parece que la suspensión de la GH, en este paciente con hipogonadismo, no produce los efectos que el paciente refiere.

Como afirman los peritos, en este caso, la osteoporosis no deriva de una administración o suspensión de la GH. Y las dislipemias pueden provenir de una mala dieta; las variaciones en la glucemia tampoco tienen conexión con un déficit de GH. En cuanto a la conexión entre déficit de GH y estado psicológico; sostiene la paciente que un trastorno obsesivo compulsivo no tiene conexión -relación causal- con la GH.

Es dato acreditado, por lo tanto, que la retirada de la GH durante periodos de descanso -dato en el que basa su reclamación la parte recurrente- no es lo que ha causado los padecimientos que presenta el reclamante.

Además, este paciente en concreto no quería seguir con la administración de GH durante un tiempo -era un paciente reticente-. Y, en este caso, no era una hormona necesaria, por lo tanto, lo procedente era aceptar un periodo de descanso para luego retomar la administración.

Según la especialista, inicialmente se le retiró la hormona a los 17 años y -además- es usual que los pacientes lo pidan. Siendo así que luego, se le siguió insistiendo y finalmente se retomó la GH. Esto -según la endocrina Dra. Valle- es normal en los pacientes que desde niños vienen pinchándose la GH.

La testifical/pericial del Dr. Fernando aportó datos esenciales, dado que fue el médico endocrinólogo en Cieza durante el periodo de 2008 a 2012 y asistió a D. Pascual desde mayo/2009 a agosto/2012.

El Dr. Fernando fue claro al exponer que atendió a este paciente y que su talla de adulto es 1,76 m. Siendo una talla media/normal de varón. Señaló el Dr. Fernando que en este paciente fue una aparición de déficits secuencial, primero déficit de GH; luego hipotiroidismo secundario y luego se añadió un tratamiento para mejorar la fertilidad. Y tras la situación de estrés por apendicitis apareció el cuarto déficits. A partir de ahí, apareció el cuadro clínico de hipopituitarismo (insuficiencia hipofisaria), afección en la que la hipófisis es hipoactiva lo que provoca una carencia de una o más hormonas hipofisarias.

De las explicaciones ofrecidas por el Dr. Fernando, se colige que el cuadro clínico que presenta el paciente pudiera derivar de factores genéticos y ambientales; factores genéticos que en determinados pacientes se desarrollan en la edad adulta. Parece que en este paciente la falta de déficits se presenta de forma muy relevante y ello determina una alteración importante de su calidad de vida incluyendo cansancio, ánimo bajo y otros procedimientos.

Explicó el Dr. Fernando que en 2012 el paciente no podía tener actividad laboral, estaba muy cansado y ofrecerle el tratamiento de GH era una buena opción, pero siempre que el paciente fuera receptivo y aceptara el tratamiento. En julio/2010 el paciente relató al Dr. Fernando que no se encontraba mejor de la fatiga. El paciente refirió al Dr. Fernando que el tratamiento con la GH le producía empeoramiento de sus dolores musculares. Aunque las dosis eran mínimas -de mantenimiento- el paciente decía que no le sentaba bien. Pero el paciente en octubre/2010 empezó de nuevo el tratamiento de la GH.

Según el Dr. Fernando las dolencias que el paciente presenta (osteoporosis, obesidad y demás) son derivadas de la alteración o déficits hormonales que padece, pero no de un mal diagnóstico o de una retirada inidónea o anticipada de la hormona.

A juicio de la Sala, no se ha acreditado que se retirara de forma anticipada la administración de la GH en este paciente.

Como expuso el Dr. Fernando, no hubo un mal diagnóstico del Servicio Murciano de Salud.

Se acredita, por lo tanto, que este paciente en concreto no sufrió un daño por haber sido retirado, a los 17 años, el tratamiento de la GH.

Explicó el Dr. Fernando -opinión coincidente con la Dra. Valle- que existe una transición entre los servicios de pediatría y los servicios de adultos y que si se quita el tratamiento en la menor edad luego se puede continuar en la edad adulta y que quizá en esa transición se suspendió la administración, pero luego fue el paciente el que en la edad adulta decidió no continuar con la GH. Según el Dr. Fernando la retirada de la GH a los 17 años no tuvo incidencia relevante en este paciente, aunque lo normal era que lo hubiera llevado puesto de forma continuada pero si el paciente creía que no notaba mejoría y que tenía efectos segundarios podía suspenderse y establecerse un periodo de descanso. El paciente tenía citas periódicas en Cieza con endocrino y con psiquiatra y -dice el testigo- continuar o no con el tratamiento con GH a los 17 años no le hubiera cambiado su situación clínica ni mejorado su calidad de vida.

Como se afirma en el Informe pericial de la Real Academia nacional de Medicina de España de 24 de junio de 2025 -firmado por el Sr. Presidente, el Sr. Secretario y tres facultativos- (doc. 312 exp. Judicial), no puede afirmarse que haya habido un retraso en el diagnóstico de panhipopituitarismo sino una adquisición paulatina de deficiencias hormonales. Y la reevaluación del tratamiento con hormona del crecimiento (GH) a los 17 años es práctica habitual ya que las indicaciones en la edad adulta son diferentes a la edad pediátrica.

No podemos sino poner de relieve con reiteración que -como consta en el expediente administrativo y han referido los facultativos que directamente atendieron a este paciente- se le ofreció al paciente durante años retomar la administración de la GH y fue el paciente quien por decisión propia prefirió esperar.

Han expuesto los especialistas en la materia que no se dispone de documentación clínica que permita valorar el motivo de la retirada del fármaco a los 17 años, aunque parece probable que se debiera a que este paciente había alcanzado la altura media/normal de varón adulto por lo que el objetivo inicial se había alcanzado.

Es relevante dejar constancia de que no existe unanimidad en la comunidad científica respecto de la necesidad de mantener el tratamiento con GH siempre y en todo caso en la edad adulta. Ciertamente, parece que algunos autores no recomiendan su empleo, dado que, los beneficios en el peso y en la masa ósea van a ser escasos, el paciente debe inyectarse a diario y además tiene riesgo de complicaciones.

En este caso, parece que el periodo de suspensión en el tratamiento de GH en la edad adulta se debió a la propia voluntad del paciente, según lo que éste refería a su médico.

A juicio de la Sala, no parece que existiera mala praxis o negligencia imputable a los facultativos que atendieron al paciente.

Por todo lo argumentado, el recurso contencioso administrativo debe ser desestimado.

NOVENO.- No obstante la desestimación, consideramos no procede la imposición de costas porque se recurrió primero el silencio de la administración y, además, porque existen dudas de hecho, derivadas de la complejidad propia de la controversia, que justifican la no imposición de costas a la parte recurrente ( art. 139.1 LJCA ).

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,

PRIMERO.- Objeto del recurso.

Es objeto del presente recurso contencioso administrativo la Orden de 22 de diciembre de 2022 del Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (P.D. del Excmo. Sr. Consejero) por la que se desestima la reclamación interpuesta por Don Pascual.

En la Orden impugnada se motiva lo siguiente:

Primero.- tratándose de secuelas permanentes de las que no cabe esperar mejoría, diagnosticadas como mínimo ya el 5 de agosto de 2019, la presentación de la reclamación el día 30 de diciembre de 2020 resulta extemporánea.

Segundo.- respecto a las alegaciones del reclamante y examinado el expediente administrativo, éste no ha presentado informe pericial que pruebe las imputaciones de mala praxis de los profesionales sanitarios que le atendieron en el Hospital Morales Meseguer de Murcia y en el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao de Cieza. Esto es, el Sr. Pascual no ha aportado los medios de prueba, preferentemente de carácter médico pericial que avalen las imputaciones que realiza. Frente a ello, se incluyen en el procedimiento administrativo informe de la doctora D.ª Valle, Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición del Hospital Morales Meseguer, de 12 de marzo de 2021 y del doctor especialista en Endocrinología y Nutrición, D. Fernando, Especialista en Endocrinología y Nutrición, de 23 de abril de 2021, en los que se concluye que el reclamante rechazó los tratamientos con GH y no solicitó retomarlos y, como señala el Dictamen médico de Criteria, de fecha 25 de junio de 2021, obrante en el expediente administrativo, la atención médica prestada al reclamante se hizo según la lex artis.

SEGUNDO.- Datos relevantes.

Precisaremos los siguientes datos relevantes, a modo de resumen introductorio y a los efectos de una mejor contextualización de la cuestión controvertida.

.- D. Pascual nació el NUM000 de 1982.

.-El 30 de diciembre de 2020 presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial exponiendo:

"PRIMERO. El compareciente, nacido el día NUM000 de 1982, a las 32 semanas de gestación, presentó graves problemas en su curso evolutivo en su (por falta de la debida diligencia del personal sanitario) y meningitis. Pese al deficiente desarrollo estructural y a una velocidad de crecimiento también deficiente, no es hasta 6 años después cuando es derivado al servicio de endocrinología, siendo diagnosticado de déficit de la hormona del crecimiento, siguiendo tratamiento con esta hormona entre los 7 y los 17 años, momento en el que se le retira el tratamiento por considerar que ya había crecido lo suficiente.

A los 19 años se le diagnostica insuficientica suprarrenal, tras realizar apendicectomía. En el informe de alta se diagnostica disgenesia hiposisaria con hipoplasia adenohpofisaria y neurohipófisis ectópica, panhipopituitarismo sin diabetes insípida y déficit de GH. Datos todos estos que constan en la historia médica.

SEGUNDO.- La falta del diagnóstico y tratamiento adecuado han provocado múltiples problemas de salud, tanto física como psicológica, a lo largo de su vida, que con el tiempo se van agravando y surgiendo nuevas patologías.

En 2010 se inició nuevo tratamiento con hormona del crecimiento, que se retiró a los 6 meses, por falta de mejoría del cuadro de astemia y clínica musculoesquelética.

Los estudios realizados demuestran que el cese del tratamiento en pacientes con déficits severos determinan un menor incremento de la densidad mineral ósea, sobre todo femoral (que alcanza el pico de masa ósea entre los 18-35 años), aumento de colesterol, empeoramiento de la contractividad cardiaca y aparición de trastornos emocionales, afectando negativamente al sistema inmune.

La retirada del tratamiento a los 17 años, porque se entendió que ya había crecido lo suficiente, y posteriormente, por falta de mejoría de cuadro de astemia y clínica musculoesquelética, a los 6 meses de iniciado, no se ajustan a los parámetros estándares y recomendaciones médicas. En el primer caso, no debió retirarse sin más el tratamiento hasta revaluarse al paciente, y decidir si debía suspenderse o retirarse definitivamente. En el segundo, el tiempo de duración del tratamiento fue escaso para comprobar sus resultados. En ambos casos, la decisión debió tomarse por el paciente debidamente asesorado por el especialista, sin que conste en su historia médica que se cumpliera tal trámite.

TERCERO: Como consecuencia de la falta del correcto diagnóstico y tratamiento adecuado, en la actualidad está diagnosticado de PANHIPOPITUITARISMO, INSUFICIENCIA SUPRARRENAL, OSTEOPOROSIS PREMATURA, POLIALTROMIALGIAS, SÍNDROME DE CANSANCIO CRÓNICO, BRONQUIECTASIAS, Y PERSONALIDAD OBSESIVA-COMPULSIVA Y TRASTORNO ANSIOSO-DEPRESIVO secundario a su enfermedad. Recientemente se han manifestado glucemia basal alterada y dislipemia.

Este conjunto de patologías, además del inevitable quebranto de su salud física y psicológica, le producen limitaciones severas para una persona de 38 años, más propias de un octogenario, lo que determina, una mala calidad de vida; todo ello sin perjuicio de aquellas otras enfermedades que se puedan ir manifestando como consecuencia de la retirada del tratamiento de forme arbitraria".

.- Se admitió a trámite la solicitud de responsabilidad patrimonial y en el seno del expediente administrativo se recabó la historia clínica del reclamante y los informes de los profesionales implicados.

.- Consta en el Expediente administrativo el Informe pericial emitido por Criteria.

.- Asimismo, consta el Dictamen del Consejo Jurídico de la Región de Murcia de 12 de diciembre de 2022 (Dictamen n.º 310/2022) dictaminando desfavorablemente la propuesta de resolución en cuanto que no aprecia la prescripción de la reclamación formulada y dictaminando favorablemente dicha propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.

.- Y consta, asimismo, en el expediente el Informe de la Inspección Médica.

.- Estando ya en trámite el presente recurso contencioso administrativo, se dictó y notificó al interesado la Orden de 22 de diciembre de 2022 del Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, PD del Excmo. Sr. Consejero, por la que se desestimaba la reclamación interpuesta por Don Pascual.

Expondremos también los siguientes datos médicos relevantes, sin perjuicio de los demás argumentos que luego analizaremos:

.- D. Pascual nació el NUM000 de 1982, a las 32 semanas de gestación (bebé prematuro) y sufrió graves complicaciones neonatales -anoxia moderada (falta de oxígeno al cerebro), sepsis, neumonía, broncoaspiración y meningitis-. Permaneció 7 días en UCI más 55 días en la unidad de prematuros. Nació con 1,375 kg

.- A raíz de un cuadro de baja talla fue diagnosticado de hipopituitarismo parcialcon déficits de la hormona del crecimiento. A los 6 años fue diagnosticado hipotiroidismo y déficit de GH. Y recibió tratamiento para ello.

.- De los 7 a los 17 años estuvo bajo tratamiento por déficit de GH.

.- En 2001, en el contexto de un cuadro de apendicitis (Hospital MM), se descubre una insuficiencia suprarrenal. Se realiza un estudio del cuadro y se establece un diagnóstico de: disgenesia hipofisaria con hipoplasia adenohipofisaria y neurohipófisis ectópica, panhipopituitarismo sin diabetes insípida y déficit de GH.

.- Durante 7 años se mantuvo un seguimiento por parte de Endocrinología en el Hospital Morales Meseguer (MM) y, al menos, en 5 ocasiones se le ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento, rechazándolo el paciente en todas y cada una de las ocasiones.

.- A partir de mayo de 2009 se traslada el seguimiento al Hospital de Cieza, donde en septiembre de 2010 se reiniciael tratamiento con GH hasta mayo de 2011, momento en el que es retirado por falta de respuesta de la clínica de astenia y porque el paciente tiene miedo de que el fármaco perjudique a sus dolores osteomusculares.

.- El tratamiento iniciado en 2010 se retiró a los 6 meses por falta de mejoría del cuadro de astemia y clínica musculoesquelética.

.- En 2011 fue diagnosticado de déficit de hormonas sexuales y cortisol y se instauró un tratamiento.

.- El paciente presentaba osteoporosis lumbar. Y el paciente se encontraba en seguimiento en Salud Mental en Cieza de 2011 a 2015.

TERCERO.- Demanda.

En la demanda la parte actora relata los aspectos que, a su entender, determina la existencia de mala praxisy, por ende, de responsabilidad de la Administración sanitaria. En concreto, se afirma en la demanda lo siguiente.

Que el reclamante nació el día NUM000 de 1982, a los seis meses y medio de gestación, presentó graves problemas en el curso evolutivo en su fase neonatal: anoxia moderada, sepsis neonatal, neumonía, broncoaspiración (por falta de la debida diligencia del personal sanitario) y meningitis. Pese al deficiente desarrollo estatural y a una velocidad de crecimiento también deficiente, y la historia clínica del paciente, no es hasta los 7 años cuando es derivado al servicio de endocrinología, siendo diagnosticado de déficit de la hormona del crecimiento, siguiendo tratamiento con esta hormona entre los 7 y los 16-17 años, momento en el que se le retira el tratamiento, según le trasladan a la familia por considerar que ya había crecido lo suficiente.

Se afirma en la demanda que no hay constancia documental de la fecha exacta de la retirada del tratamiento, y los motivos que lo determinan; según le refieren a la familia es que el adolescente de 16 ó 17 años, no queda claro en el extenso historial médico, ya había crecido lo suficiente.

Se alega, asimismo, que los estudios realizados demuestran que el cese del tratamiento en pacientes con déficits severos determinan un menor incremento de la densidad mineral ósea, sobre todo femoral (que alcanza el pico de masa ósea entre los 18-35 años), aumento de colesterol, empeoramiento de la contractividad cardiaca y aparición de trastornos emocionales, afectando negativamente al sistema inmune. En el presente caso, no consta en el expediente médico los estudios y resultados alcanzados, en definitiva la evolución del paciente que determinara esa decisión, que a todas luces parece ilógicadada la edad del adolescente, en pleno crecimiento, y por otra, es una decisión que en modo alguno puede achacarse al menor.

Se arguye que, posteriormente, en 2010 se inició nuevamente tratamiento, pero se retira a los 6 meses,por falta de mejoría del cuadro de astemia y clínica musculoesquelética, tal y como refiere en su informe el Dr. Fernando (pág. 22) del Área de Cieza entre mayo de 2009 y agosto de 2012. Pese a la profesionalidad, tiempo y empatía del Dr. con el joven paciente, y a constarle sus limitaciones tanto físicas como psíquicas-sufre un leve retraso mental, recomendó la suspensión del tratamiento, según él con intención de reanudar más adelante.

Según la parte recurrente, no consta documentación alguna relativa a la administración del tratamiento y las causas que motivaron su cese.

Sostiene la parte recurrente que, en relación con las pruebas realizadas y adecuado diagnóstico, consta en el expediente (Historia Parte 2, pág. 45) en el informe de evolución clínica, como al paciente pese a su historial jamás se le había realizado RMN ni TAC de hipófisis.

Y se alega, asimismo que abandonó el tratamiento en julio de 2011, lo cierto es que el paciente consultó a otro endocrino que recomendó a su compañera del área de salud IV, continuar el tratamiento más tiempo, al menos durante un año más por considerar que en seis meses no era posible observar los efectos de éste.

Se dice en la demanda que todo este cúmulo de circunstancias, a pesar de la profesionalidad, tiempo y empatía hacia Pascual, no han hecho sino agravar muchas de las patologías existentes y que aparezcan otras que quizá podrían haberse evitado o paliado sus efectos.

Y, sobre los padecimientos actuales, se alega que, como consecuencia de la falta del correcto diagnóstico y tratamiento adecuado, en la actualidad está diagnosticado de PANHIPOPITUITARISMO, NSUFICIENCIA SU PRARRENAL, OSTEOPOROSIS PREMATURA, POLIALTROMIALGIAS, SÍNDROME DE CANSANCIO CRÓNICO, BRONQUIECTASIAS, Y PERSONALIDAD OBSESIVA-COMPULSIVA Y TRASTORNO ANSIOSO-DEPRESIVO secundario a su enfermedad. Recientemente se han manifestado glucemia basal alterada y dislipemia. Y que ese conjunto de patologías, además del inevitable quebranto de su salud física y psico- lógica, le producen limitaciones severas para una persona de su edad, más propias de un octogenario, lo que determina, una mala calidad de vida; todo ello sin perjuicio de aquellas otras enfermedades que se puedan ir manifestando como consecuencia de la retirada del tratamiento de forma arbitraria.

En la demanda se solicitó la designación de perito judicial.

CUARTO.- Contestación del Servicio Murciano de Salud.

Por la defensa del Servicio Murciano de Salud se alude al dato de que existe una falta de relación de causalidad entre las patologías del paciente y la actuación de la Administración Sanitaria, así como falta la antijuricidad del daño como elemento esencial para que nazca responsabilidad patrimonial.

Se añade que el actor no ha aportado ningún informe pericial que acredite el daño causado y la relación causal del mismo con la asistencia prestada en el Servicio Murciano de Salud. Afirmando que no hay dato alguno en el expediente administrativo que indique o sugiera que el paciente recibiera una asistencia o tratamiento médico contrario a la lex artis.

Como pruebas, esta parte, además del expediente administrativo, solicitó la testifical pericial de los facultativos intervinientes; habiéndose practicado la prueba testifical/pericial de: Dª Valle, Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición del hospital Morales Meseguer, autora del informe de 12/03/2021 y de Dr. D. Fernando, FEA del Servicio de Endocrinología y Nutrición del hospital de Cieza, autor del informe de 23/04/2021.

QUINTO.- Oposición de la entidad aseguradora BERKSHIRE HATAWAY.

Por esta parte demandada se alega en el escrito de contestación, en síntesis, primero, que ha de estarse a los límites establecidos en la póliza contratada con el servicio murciano de salud afirmando que de estimarse cualquier responsabilidad del presente procedimiento, Berkshire Hataway no podrá ser declarada responsable.

Sobre el fondo de la cuestión debatida, se alega que la acción está claramente prescrita, que la atención dispensada al paciente va desde el año 2001 hasta el 2011 y que la reclamación se interpuso el 30 de diciembre de 2020.

Añade que no existe daño antijurídico y que se cumplieron todos los protocolos y que no existe retraso en el diagnóstico ni actuar negligente.

Se alude, asimismo que debe estarse a las conclusiones médicas expuestas por el perito Dr. D Carmelo y se aporta con la contestación el doc. 1, ampliación del dictamen pericial de la entidad Criteria elaborado y firmado por el Dr. Carmelo, especialista en Endocrinología y Nutrición.

SEXTO.- Sobre la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

La Constitución Española ( CE) señala en el art. 106.2 que los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

La Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) - de forma similar a la regulación prevista en la derogada Ley 30/1992- establece en el artículo 32. 1 que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

Como ha señalado el Tribunal Supremo, Sala Tercera, en la Sentencia de 3 de mayo de 2011, Rec. 120/2007 , "la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta".

La Sala Tercera del Tribunal Supremo ha declarado reiteradamente que la responsabilidad patrimonial de la Administración se configura como una responsabilidad objetiva o por el resultado. Ahora bien, es necesario que con concurra un elemento esencial que es la antijuridicidad del daño.Es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal pero es necesario que el daño sea antijurídico.

Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio a uno o varios particulares sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social.No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable.

El art. 34.1 de la Ley 40/2015 de LRJSP dicta que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

En el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial derivada de la prestación de asistencia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha venido configurando una sólida y reiterada doctrina que erige la vulneración de la lex artis ad hocen el elemento determinante de la existencia de los requisitos de relación de causalidad y antijuridicidad del daño.

La STS, Sec. 6ª, de 02.10.07, Rec. 9208/03 señala lo siguiente: «Es constante la jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.»

La denominada lex artisse identifica con el "estado del saber", considerando, en consecuencia, como daño antijurídico aquel que es consecuencia de una actuación sanitaria que no supera dicho parámetro de normalidad.

Como precisó el Tribunal Supremo en la Sentencia, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 20 de noviembre de 2012, (RC 4598/2011 ) "la privación de expectativas constituye un daño antijurídico, puesto que aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina, los ciudadanos deben contar con la garantía de que van a ser tratados con diligencia aplicando los medios e instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las Administraciones sanitarias. A que no se produzca una "falta de servicio" ( STS de 7 de noviembre de 2008, (RC 4776/2004 ) en sentido concordante de "defecto de pericia y pérdida de actividad" ( STS 24/11/2009, (RC 1592/2008 )".

SEPTIMO.- Sobre la prescripción del derecho a reclamar; plazo de un año.

En este supuesto, tratándose de una reclamación de indemnización por daños personales, el derecho a reclamar prescribirá al año y ese plazo empezará a computarse (dies a quo)desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( art. 67 Ley 39/2015 LPAC).

Considera el recurrente que, como consecuencia de la falta de correcto diagnóstico y tratamiento adecuado en la actualidad está diagnosticado de panhipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, osteoporosis prematura, polialtromialgias, síndrome de cansancio crónico, bronquiectasias, y personalidad obsesiva-compulsiva y trastorno ansioso- depresivo secundario a su enfermedad y que, recientemente, se han manifestado glucemia basal alterada y dislipemia.

Según el Dictamen del Consejo Jurídico:

<<...estas secuelas que fija en su reclamación no son un daño continuado e imprevisible, sino lesiones irreversibles, aunque tratables, de las cuales, de hecho, viene siendo tratado muchos años, tanto en el HLG como en el HMM.

Así, el reclamante, en apoyo de su tesis aporta un informe de consulta externa de endocrinología del HLG de 11 de febrero de 2020 en cuyo juicio diagnóstico podemos leer:

1.- Panhipopituitarismo.Disgenesia hipofisaria. Hipoplasia adenohipofisaria y neurohipófisis ectópica: hipogonadismo hipogonadotropo, insuficiencia suprarrenal 2ª, hipotiroidismo 2º, déficit de GH 2. - Ansiedad generalizada. Fobia social. Rasgos obsesivos 3. - Osteopenia lumbar 4. - Tendinopatía de hombros 5. - Poliartralgias simétricas 6. - Sobrepeso: IMC 25.8 kg/m2 7. - Glucemia basal alterada 8. - Dislipemia

Y, en el que se añade una nota del siguiente tenor: "Este paciente presenta un panhipopituitarismo permanente con necesidad de tratamiento sustitutivo de por vida con corticoides, Levotiroxina, Testosterona y hormona del crecimiento. Tiene riesgo este paciente de descompensaciones si no toma adecuadamente la medicación, en especial con corticoides, o ante demandas mayores de corticoides en caso de estrés por enfermedad aguda. Predomina clínica de astenia crónica estando muchas horas acostado sin poder realizar actividades físicas de cierta importancia. Esta clínica será de por vida sin esperarse mejoría".

Pero, idéntico juicio diagnóstico y nota (salvo en lo relativo al peso que, evidentemente, puede ser cambiante) nos encontramos en informe, de 5 de agosto de 2019, de la misma consulta externa y hospital y en otros anteriores. En cuanto a las bronquiectasias, ya aparecen diagnosticadas en un informe del HMM del año 2000, en el que se indica que había sido diagnosticada 10 años antes por neumología.

Por tanto, tratándose de secuelas permanentes de las que no cabe esperar mejoría, diagnosticadas como mínimo ya el 5 de agosto de 2019, la presentación de la reclamación el día 30 de diciembre de 2020 resulta extemporánea>>.

La parte recurrente no considera que su reclamación fuera extemporánea. Alega la parte recurrente en el escrito de ampliación de la demanda que se desconocen con certeza los efectos que pueden derivarse de la falta de diagnóstico y tratamiento adecuado. Así un simple vistazo a la historia clínica pone de manifiesto cómo a lo largo de los años van apareciendo nuevas patologías, lo que hace imposible, aún a fecha actual, fijar los elementos fácticos y jurídicos que permitan el ejercicio de la acción.

A la vista de las alegaciones realizadas y tras analizar la documentación obrante en el expediente, la Sala considera acreditado que el reclamante presenta un cuadro complejocon déficits de diversas hormonas que van apareciendo paulatinamente en el tiempo y que, fruto de ese cuadro y de otras patologías, han ido surgiendo diversas afecciones que inciden significativamente en la salud del paciente.

Ejemplo de ello es que en el Informe de fecha 29/09/2020, obrante en el expediente administrativo, se recoge una la insuficiencia de vitamina D, que podría terminar provocando una osteomalacia, aún no diagnóstica; por lo que a fecha actual no han cesado los efectos del quebranto ni estos se conocen de forma definitiva.

Traemos a colación al STS de 21 de junio de 2011, rec. 4586/2009 en la que se analiza como la jurisprudencia ha venido distinguiendo entre daños permanentes y daños continuados; reproducimos parte de sus fundamentos:

<< TERCERO

Examinado en primer lugar la prescripción alegando que la Administración demandada ha de tenerse en cuenta la reiterada Jurisprudencia del TS que entre otras en Sta. TS de 11-7-06 dispone:

"En el caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas el art. 142.5 de la Ley 30/92 exige que la reclamación se ejercite dentro del plazo de un año desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas, precisando la sentencia de 10 de marzo de 2005 , que es cierto que curar significa en rigor recuperar la salud, si bien existen enfermedades o padecimientos en los que no es posible una curación propiamente dicha, pues la salud, si bien existen enfermedades o padecimientos en los que no es posible una curación propiamente dicha, pues la salud queda quebrantada de forma irreversible. "En estos supuestos entra en juego la previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse, siguiendo el principio de la actio nata, desde la determinación del alcance de las secuelas, aún cuando en el momento de su ejercicio no se haya recuperado íntegramente la salud, por cuanto que el daño producido resulta previsible en su evolución y en su determinación y por tanto cuantificable."

Por otra parte en posterior sentencia de 21-6-07 establece lo siguiente:

"Así planteado el motivo de recurso, ha de partirse de lo que es una reiterada jurisprudencia de esta Sala en relación al "dies a quo" para el cómputo del plazo de prescripción. Por todas citaremos la Sentencia de 20 de junio de 2006 (Rec. 1344/2002 ), donde se dice:

"Se cuestiona en este recurso la determinación del dies a quo en el cómputo del plazo de prescripción de un año, establecido en el art. 142.5 de la Ley 30/92 de 26 de noviembre , para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial, según el cual el derecho a reclamar prescribe al año de la producción del hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. Entiende la jurisprudencia ( Ss. De 27 de diciembre de 1985 , 13 de mayo de 1987 y 4 de julio de 1990 , que son citadas por la de 6 de julio de 1999 ), que es de aplicación el principio general de "actio nata", que significa que el cómputo del plazo para ejercitar la acción sólo puede comenzar cuando ello es posible y esta coyuntura se perfecciona cuando se unen los dos elementos del concepto de lesión, es decir, el daño y la comprobación de su ilegitimidad, criterio recordado por la posterior Sentencia del Tribunal Supremo de 21 de enero de 1991 y en las anteriores de 5 de abril de 1989 y 19 de septiembre de 1989 .

A tal efecto, como se indica en la sentencia de 11 de mayo de 2004 , la jurisprudencia ha distinguido entre daños permanentes y daños continuados, entre otras, las siguientes sentencias de 12 de mayo de 1997 , 26 de marzo de 1999 , 29 de junio del 2002 y 10 de octubre del 2002 , según la cual, por daños permanentes debe entenderse aquellos en los que el acto generador de los mismos se agota en un momento concreto aun cuando sea inalterable y permanente en el tiempo el resultado lesivo, mientras que los continuados "son aquellos, que porque se producen día a día, de manera prolongada en el tiempo y sin solución de continidad, es necesario dejar pasar un período de tiempo más o menos largo para poder evaluar económicamente las consecuencias del hecho o del acto causante del mismo. Y por eso, para este tipo de daños, " el plazo para reclamar no empezara a contarse sino desde el día en que cesan los efectos", o como señala la sentencia de 20 de febrero de 2001 , en estos casos, para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial el "dies a quo" será aquel en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto ( sentencias entre otras, de 8 de julio de 1993 , 28 de abril de 1997 , 14 de febrero de 1994 , 26 de mayo de 1994 y 5 de octubre de 2000 )

Del mismo modo es de tener en cuenta lo que hemos dicho en reiteradas Sentencias, por todas la de 28 de febrero de 2007 , en la que se señala:

"El día a quo para el ejercicio de la acción de responsabilidad por disposición legal ha de ser aquél en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto o aquél en que se objetivan las lesiones con el alcance definitivo de secuelas, y una vez establecido dicho alcance definitivo de la enfermedad y sus secuelas, los tratamientos posteriores encaminados a obtener una mejor calidad de vida o a evitar ulteriores complicaciones en la salud del paciente o la progresión de la enfermedad, no enervan la situación objetiva en que la lesión, enfermedad o secuela consisten."

De los razonamientos expuestos se pone de relieve que sucesivos tratamientos rehabilitadores, que efectivamente sirven para mejorar el "modus operando" del paciente que los recibe, no interrumpen el cómputo del plazo de prescripción en aquellos supuestos en que se conocen definitivamente los efectos del quebranto en que la lesión, enfermedad o secuela consisten.""

Siguiendo esta jurisprudencia y aplicándola al caso de autos, creemos que los padecimientos que presenta el paciente son de progresiva aparición, de modo que no puede delimitarse en el tiempo el momento de su estabilización. Y la naturaleza de la enfermedad que el recurrente presenta no permite prever la evolución de las secuelas. De forma que, aún cuando existe un diagnóstico, estamos ante una enfermedad de evolución imprevisible. Existe una enfermedad diagnosticada de panhipopituitarismo y los padecimientos que viene sufriendo el paciente son de diversa naturaleza y muy variados y no es posible prever la aparición de otros ni la evolución de los ya existentes. En definitivas, las peculiaridades que presenta el diagnóstico de este paciente permiten considerar excepcionalmente que el daño pueda ser reclamado como continuado en cualquier momento ( STS de 31 de octubre de 2000 ).

OC TAVO.- Sobre el quebranto de la lex artis. Sobre las patologías del recurrente en la actualidad. Si existió un retraso en el diagnóstico de panhipopituitarismo. Relación causal entre este supuesto retraso y las patologías actuales. La retirada de la hormona GH a los 17 años y la incidencia de este dato en el estado de salud del recurrente. Si la decisión de suspender el tratamiento de GH que se instauró nuevamente en el año 2011 a los 6 meses supone una actuación médica negligente.

Lo primero que debemos poner de relieve es que la parte recurrente no ha aportado con la demanda -ni en el seno del expediente administrativo- un informe pericial en el que se circunscriba la concreta actuación que se dice negligente o en el que se delimiten las concretas consecuencias o daños y la relación causal. Asimismo, no delimita de forma precisa los daños o lesiones que son objeto de reclamación ni su importe.

Por el contrario, la Administración en vía administrativa y en vía judicial ha aportado varios informes, emitidos todos ellos por especialistas en la materia, en los que se pone de relieve que la actuación, desde el punto de vista del tratamiento con la hormona GH, fue plenamente correcta y que -cuestión esencial- no advierten ni un retraso en el tratamiento ni una suspensión inadecuada del tratamiento.

Ha podido la Sala examinar y analizar, a los efectos de valoración de prueba el informe pericial emitido por la entidad Criteria (Dr. Carmelo Especialista en Edocrinología y Nutrición, en el que se explica, a saber:

<< "(...) 4. CONSIDERACIONES MÉDICAS SOBRE EL PANHIPOPITUITARISMO

El panhipopituitarismo es una patología clínica caracterizada por la deficiencia de las diferentes hormonas producidas en la región anterior de la hipófisis. Dichas hormonas regulan la práctica totalidad de las actividades corporales, facilitando la producción de múltiples hormonas en el resto del cuerpo. Debido a ello, si el inicio de la enfermedad es agudo (como en un infarto de la hipófisis) el paciente se puede encontrar muy grave. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones el establecimiento de la enfermedad suele ser insidioso y el paciente puede no advertirlo. Así mismo, no todas las deficiencias hormonales tienen porqué estar presentar desde el inicio, y pueden ir desarrollándose a medida que progresa la enfermedad.

Los signos y los síntomas que podrá presentar el paciente serán la consecuencia de las diferentes deficiencias hormonales. Con mayor frecuencia, la primera hormona en resultar deficiente es lahormona de crecimiento, a la que siguen las gonadotropinas (FSY y LH, encargadas principalmente de la producción de las hormonas sexuales) y, por último, la hormona TSH (que determina la producción de hormonas tiroideas} y la ACTH (de la que depende la producción del cortisol).

- La deficiencia de hormona del crecimiento puede contribuir al deterioro de la actividad física del paciente, aunque en muchas ocasiones es asintomática y no se detecta en la evaluación clínica en los adultos. Por el contrario, en niños resulta más llamativa puesto que se asocia

con talla baja y retraso en la velocidad del crecimiento.

- La deficiencia de las gonadotropinas en los niños retrasa o anula el desarrollo puberal. En la etapa adulta, en las mujeres premenopáusicas puede desaparecer la menstruación, y pueden presentar disminución de la libido y pérdida de las características sexuales secundarias, así como posible esterilidad. Los hombres desarrollan disfunción eréctil, atrofia testicular, reducción de la libido, y disminución de la producción de espermatozoides, con una posibleesterilidad.

- La deficiencia de TSH produce hipotiroidismo, con síntomas como aumento de peso,cansancio, estreñimiento, bradicardia e intolerancia al frío.

- La deficiencia de ACTH genera una pérdida de los corticoides corporales, lo que, a su vez ocasiona cansancio, hipotensión e intolerancia al estrés y la infección.

El diagnóstico del panhipopituitarismo se establece cuando se confirma la deficiencia de la totalidad de las hormonas mencionadas, mediante diferentes determinaciones analíticas. Respecto del tratamiento, consistirá en la reposición de las diferentes hormonas cuya producción está limitada por la falta de producción de hormonas en la hipófisis (corticoides, hormonas tiroideas, testosterona y hormona del crecimiento).

5. CONSIDERACIONES SOBRE EL CASO QUE NOS OCUPA.

5.1 SOBRE LA REPERCUSIÓN DE LA PREMATURIDAD EN LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

La primera documentación clínica de la que se dispone es de noviembre de 1998, momento en el que el paciente tenía 16 años.

Se trata de un paciente prematuro, nacido a los 6 meses y medio de gestación según se hace referencia en la nota clínica de neurología del año 2000 del hospital MM. Se especifica que precisó ingreso en UCI, con las siguientes complicaciones neonatales enumeradas en la reclamación: anoxia moderada, sepsis, neumonía, broncoaspiración y meningitis. En la reclamación se afirma que el nacimiento tuvo lugar a las 32 semanas.

Como está ampliamente recogido en la literatura, los pacientes prematuros que sobreviven presentan una tasa elevada de deterioro del neurodesarrollo, lo que se traduce en dificultades de integración visual-motora y lenguaje, cognitivas o de aprendizaje, de integración social y afectiva y en niveles educativos más bajos en la edad adulta. Esto se relaciona con dificultades de aprendizaje, dislexia, retraso simple del lenguaje; problemas de conducta como hiperactividad/déficit de atención etc., que además se presentan con más frecuencia en varones.

De la misma forma se asocian múltiples complicaciones crónicas de salud. Debido a ello, estos pacientes suelen precisar atención médica de forma regular y asistencia educativa especializada. Los niños nacidos pretérmino presentan tasas más elevadas de enfermedades crónicas que aquellos nacidos a término. Entre los cuadros más frecuentes se encuentran las patologías respiratorias, retraso en el crecimiento, parálisis cerebral y las enfermedades psiquiátricas. Incluso se ha visto una menor tasa de reproducción entre estos pacientes.

Las complicaciones vinculadas a la prematuridad, no se limitan a la infancia y la adolescencia. Se ha demostrado que, en la edad adulta, los nacidos pretérmino presentan un mayor riesgo de mortalidad que la población general debido a enfermedad cardiovascular, obesidad, diabetes y enfermedad respiratoria crónica. Entre las complicaciones a largo plazo observadas en adultos destacan, hipertensión, resistencia a la insulina, infarto, obesidad y sobrepeso y alteraciones psiquiátricas y del comportamiento.

Por lo tanto es evidente que la prematuridad de este paciente y las graves complicaciones que presentó en la fase neonatal, son factores de gran trascendencia que pueden justificar muchos de los síntomas y enfermedades que presenta.

5.2 SOBRE EL SUPUESTO RETRASO DIAGNÓSTICO DE LA DISGENESIA HIPOFISARIA CON HIPOPLASIA ADENOHIPOFISARIA Y NEUROHIPÓFISIS ECTÓPICA, PANHIPOPITUITARISMO SIN DIABETES INSÍPIDA Y DÉFICIT DE GH

Los niños con deficiencia de GH suelen diagnosticarse tras confirmar un retraso del crecimiento, lo que se puede poner de manifiesto como: velocidad de crecimiento deficiente o talla baja. Cuando se identifica alguna de estas alteraciones, lo correcto es derivar al niño a endocrinología pediátrica para el estudio de la talla baja.

Se reclama que no fue hasta los 6 años cuando el niño fue derivado a endocrinología pediátrica para valoración de su cuadro de talla baja (aunque no se dispone de documentación clínica que confirme el momento de derivación). Parece razonable que su médico pudiera entender como normal el retraso del desarrollo estatural puesto que estamos hablando de un prematuro, y, como se ha comentado en el apartado anterior, existe una clara asociación entre prematuridad y talla baja.

En cuanto a la "falta de diagnóstico y tratamiento adecuado" reclamada, hay que destacar que previamente a 2001 (momento en el que se diagnostica de la disgenesia hipofisaria), por parte de los endocrinos pediátricos se identificaron y se trataron la deficiencia de hormona de crecimiento (GH), el hipotiroidismo secundario y el hipogonadismo (deficiencia de hormonas sexuales). Por todo ello, parece lógico pensar que por parte de endocrinología pediátrica se solicitaron todos los despistajes de uncionalidad hormonal de la hipófisis. Es cierto que, en 2001 también se identificó una insuficiencia suprarrenal por déficit de ACTH, pero eso no quiere decir no se solicitara el estudio de dicha insuficiencia suprarrenal en la edad pediátrica, puesto que se han descrito casos de pacientes con disgenesia hipofisaria en los que la deficiencia de ACTH se ha puesto de manifiesto con el paso de los años y no en las primeras analíticas realizadas.

Como se ha detallado en el apartado de consideraciones médicas, no todas las deficiencias hormonales tienen porqué estar presentar desde el inicio, y pueden ir desarrollándose a medida que progresa la enfermedad.

Dado que se solicitó el estudio del resto de hormonas hipofisarias (GH, TSH, FSH/LH) identificándose sus respectivas deficiencias, no habría por qué dudar que también se solicitó el estudio de ACTH/cortisol. Por lo tanto, sin importar que no se llegase a identificar la causa última de las deficiencias hormonales, lo fundamental es que, en base a la documentación analizada, parece que todas ellas se diagnosticaron y se trataron correctamente.

5.3. SOBRE LA RETIRADA PRECOZ DE LA GH EN DOS OCASIONES.

Se reclama que se retiró precozmente la GH a los 17 años y posteriormente en 2011, cuando se retira tras haber sido reintroducida unos meses antes.

En el primer caso, la retirada a los 17 años, no se dispone de documentación clínica que permita valorar el motivo de la retirada del fármaco, aunque probablemente se debiera a que el paciente ya había alcanzado la altura objetivo deseada. Respecto de la necesidad de mantener el tratamiento con GH en la edad adulta, no existe unanimidad. Algunos autores no recomiendan su empleo en la edad adulta, dado que, los beneficios en el peso y en la masa ósea van a ser escasos, el paciente debe inyectarse a diario y además tiene riesgo de complicaciones con su uso.

Por ello, no se puede afirmar, como se pretende hacer entender en la reclamación, que sea obligatorio mantener el tratamiento con GH tras finalizar la adolescencia.

Cuando el paciente comienza a ser valorado por endocrinología de adultos en el hospital MM, se recoge en la historia clínica que del año 2001 al 2008 se le ofrece al menos en 5 ocasiones la posibilidad de reiniciar el tratamiento con hormona de tratamiento y el paciente lo rechaza sistemáticamente.

Una vez en seguimiento en el Hospital de Cieza (septiembre 2010), se le plantea de nuevo la reintroducción de la hormona del crecimiento y el paciente lo acepta. Tras 3 meses de tratamiento el paciente comenta a su endocrino que "no se encuentra mejor de ánimo y vitalidad, aunque en parte puede deberse a una revisión a la baja de su minusvalía que ha conllevado la retirada de la compensación económica". En mayo 2011 el paciente refiere ausencia de mejoría del estado general y/o anímico con el tratamiento y además comenta miedo de que aumenten sus molestias musculoesqueléticas por lo que según el informe del Dr. Fernando, tras valorar los motivos por los cuales el paciente deseaba suspender la medicación, decide suspender el tratamiento.

Como comentábamos anteriormente, no existe obligatoriedad del tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento, especialmente si el paciente no lo desea, por lo que no puede considerarse errónea la retirada del tratamiento.

Destacamos por tanto que, durante 7 años se mantiene seguimiento por parte de endocrinología en el Hospital MM y al menos en 5 ocasiones se le ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento, rechazándolo el paciente en todas y cada una de las ocasiones.

5.4. SOBRE LA RELACIÓN DE LA RETIRADA DE LA GH CON RESPECTO LA OSTEPOROSIS, EL SOBREPES0, LA DISLIPEMIA Y LA ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA

Persisten importantes dudas acerca de la duración del tratamiento con hormona del crecimiento. Si se están obteniendo beneficios, no existe ninguna razón para suspender el tratamiento. Por otro lado, si no hay beneficios aparentes con el tratamiento, puede ser apropiado suspender la terapia con GH, puesto que se entiende que no va a tener una repercusión significativa para el paciente, y se le evita tener que inyectarse un fármaco a diario y el riesgo de aparición de efectos secundarios (como puede ser: artralgias, síndrome del túnel carpiano, parestesias, edema periférico y deterioro de la tolerancia a la glucosa).

Respecto de la osteoporosis, la deficiencia de GH se asocia con reducción de la masa ósea, aunque existen datos muy limitados acerca de si realmente aumenta la incidencia del riesgo de fracturas. En cuanto al tratamiento, el uso de GH se asocia con mejoría de la masa ósea, aunque en los casos en los que existe osteoporosis lo recomendado es emplear tratamiento específico, como se hizo con este paciente.

Se ha planteado que el sobrepeso del paciente (mínimo, prácticamente dentro de los límites establecidos como normales, índice de masa corporal 25,7), está vinculado con la retirada del tratamiento con GH. Pese a que es cierto que la deficiencia de GH se asocia con aumento de masa grasa, algunos estudios han evidenciado aumento de peso tras el empleo de tratamiento con GH. De hecho, el paciente persiste con sobrepeso tras emplear la hormona de crecimiento durante varios años. Por otro lado, las tasas de sobrepeso de la población general entre los 25 y los 64 años resultan abrumadoras (cerca del 40%). Además, tal y como se ha comentado, el paciente fue prematuro y dicha entidad se relaciona con tasas más elevadas de sobrepeso y obesidad. Finalmente, el paciente ha estado empleando fármacos psiquiátricos, como quetiapina, anafranil, aripiprazol y sertralina que se relacionan con aumento de peso. Por todo ello, es muy difícil, cuando no imposible, establecer una relación directa entre la retirada de GH y el sobrepeso.

Respecto de la dislipemia no existe unanimidad en los estudios publicados acerca de su asociación con la deficiencia de la hormona de crecimiento. De la misma manera, no en todos los estudios se ha objetivado mejoría del perfil lipídico con el empleo de terapia sustitutiva con GH. Así mismo, no se debe olvidar que el paciente mantenía tratamiento con quetiapina, fármaco que se relaciona con deterioro de las cifras del perfil lipídico (especialmente colesterol LDL y triglicéridos). Debido a ello, no se puede asegurar que exista una relación directa entre la retirada de GH y la dislipemia.

En cuanto, al riesgo de desarrollo de diabetes, las tasas de diabetes tipo 2 en la población general cada vez son más elevadas (actualmente superan el13%). De hecho, en el rango de edad del paciente más del 2% de los varones presentan dicha patología. Así mismo, existe la posibilidad de que el reemplazo de GH afecte a la sensibilidad a la insulina en estos pacientes, aumentando el riesgo de desarrollar la patología mencionada (como se recoge en el consentimiento). Por otra parte, el paciente fue prematuro y dicha entidad se relaciona con tasas más elevadas de diabetes tipo 2.

Finalmente, el paciente ha estado empleando fármacos psiquiátricos, como quetiapina y aripiprazol, que se relacionan con aumento de aparición de diabetes y deterioro de esta. De nuevo resulta muy difícil, por no decir imposible, establecer una relación directa entre la retirada de GH y la diabetes tipo 2

5.5 FACTORES EXÓGENOS QUE CONTRIBUYEN A SU PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

Se da a entender en la reclamación que el teórico retraso diagnóstico y la retirada de la GH son la causa de su patología psiquiátrica. Sin embargo, en la historia clínica psiquiátrica se hacen referencia a unos antecedentes personales sociobiográficos del paciente que parecen de gran transcendencia para el ulterior desarrollo de su personalidad. Se describe un ambiente familiar conflictivo durante su infancia, en la que ha convivido con situaciones de violencia entre sus padres y con un padre con problemas de alcoholismo durante varios años.

6. CONCLUSIONES

l. Se me encarga que analice la asistencia sanitaria prestada a D. Pascual, en adelante, el paciente, en relación con un supuesto retraso diagnóstico de una disgenesia hipofisaria Se trata de un varón nacido de forma muy prematura, sufriendo graves complicaciones tras el parto, anoxia moderada (falta de oxígeno al cerebro), sepsis, neumonía, broncoaspiración y meningitis.

2. En la infancia, a raíz de un cuadro de talla baja, es diagnosticado de un déficit de hormona de crecimiento (GH), de hipotiroidismo y de un déficit de hormonas sexuales, pautándose tratamiento para todo ello.

3. En 2001, en el contexto de un cuadro de apendicitis (Hospital MM), se descubre una insuficiencia suprarrenal, lo que al completar el estudio se concluye se trata de una disgnesia hipofisaria con hipoplasia adenohipofisaria y neurohipófisis ectópica, panhipopituitarismo sin diabetes insípida.

4. Está ampliamente recogido en la literatura que los pacientes prematuros que sobreviven, presentan una tasa elevada de deterioro del neurodesarrollo, lo que se traduce en dificultades de integración visual-motora y lenguaje, cognitivas o de aprendizaje, de integración social y afectiva y en más bajos niveles educativos en la edad adulta. Esto se relaciona con dificultades de aprendizaje, dislexia, retraso simple del lenguaje; problemas de conducta como hiperactividad/déficit de atención, etc., que además se presentan con más frecuencia en varones.

5. Los niños nacidos pretérmino presentan tasas más elevadas de enfermedades crónicas que aquellos nacidos a término. Entre los cuadros más frecuentes se encuentran: patologías respiratorias, retraso en el crecimiento, parálisis cerebral y las enfermedades psiquiátricas.

6. Se ha demostrado que, en la edad adulta, los nacidos prematuros presentan un mayor riesgo de mortalidad que la población general debido a enfermedad cardiovascular, diabetes y enfermedad respiratoria crónica. Entre las complicaciones a largo plazo observadas en adultos destacan, hipertensión, resistencia a la insulina, infarto, obesidad y sobrepeso y alteraciones psiquiátricas y del comportamiento.

7. La prematuridad de este paciente y las graves complicaciones que presentó en la fase neonatal, son factores de gran trascendencia que pueden justificar muchos de los síntomas y enfermedades que presenta.

8. Se reclama que no fue hasta los 6 años cuando el niño fue derivado a endocrinología pediátrica para valoración de su cuadro de talla baja. Es razonable que su médico entendiera como normal el retraso de la talla, puesto que estamos hablando de un prematuro, y se ha demostrado ampliamente la asociación entre prematuridad y talla baja.

9. Cuando existe una disgenesia hipofisaria, no todas las deficiencias hormonales tienen porqué estar presentar desde el inicio, y pueden ir desarrollándose con los años a medida que progresa la enfermedad.

10. Dado que se solicitó el estudio del resto de hormonas hipofisarias (GH, TSH, FSH/LH) identificándose y tratándose correctamente sus respectivas deficiencias, no habría por qué dudar que también se solicitó el estudio de ACTH/cortisol, que era la única hormona que faltaba para completar el estudio. No se puede demostrar que este valor no fuera normal en la infancia.

11. Por lo tanto, sin importar que no se llegase a identificar la causa última de las deficiencias hormonales, lo fundamental es que, en base a la documentación analizada, parece que todas ellas se diagnosticaron y se trataron correctamente.

12. No se dispone de documentación clínica que permita valorar el motivo de la retirada del fármaco a los 17 años, aunque probablemente se debiera a que el paciente ya había alcanzado la altura objetivo que se deseaba.

13. No existe unanimidad en la comunidad científica respecto de la necesidad de mantener el tratamiento con GH em la edad adulta. Algunos autores no recomiendan su empleo, dado que, los beneficios en el peso y en la masa ósea van a ser escasos, el paciente debe inyectarse a diario y además tiene riesgo de complicaciones.

14. No se puede afirmar, como se pretende hacer entender en la reclamación, que se obligatorio mantener el tratamiento con GH tras finalizar la adolescencia.

15. Durante los 7 años que se mantuvo seguimiento por parte de endocrinología en el Hospital MM, al menos, en 5 ocasiones se le ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento sustitutivo con hormona de crecimiento, rechazándolo el paciente en todas y cada una de las ocasiones.

16. Respecto de la osteoporosis, la deficiencia de GH se asocia con reducción de la masa ósea, aunque existen datos muy limitados acerca de si realmente aumenta la incidencia del riesgo de fracturas. En cuanto al tratamiento, el uso de GH se asocia con mejoría de la masa ósea, aunque en los casos en los que existe osteoporosis lo recomendado es emplear tratamiento específico, como se hizo con este paciente.

17. Es muy difícil, cuando no imposible, establecer una relación directa entre la retirada de GH y el sobrepeso. La deficiencia de GH se asocia con aumento de masa grasa, pero algunos estudios han evidenciado aumento de peso tras el empleo de tratamiento con GH.

De hecho, este paciente persiste con sobrepeso tras emplear la hormona de crecimiento durante varios años. Las tasas de sobrepeso de la población general entre los 25 y los·64 años resultan abrumadoras (cerca del 40%). Además, tal y como se ha comentado, el paciente fue prematuro y dicha entidad se relaciona con tasas más elevadas de sobrepeso y obesidad. Finalmente, el paciente ha estado empleando fármacos psiquiátricos, como quetiapina, anafranil, aripiprazol y sertralina que se relacionan con aumento de peso.

18. Respecto de la dislipemia no existe unanimidad en los estudios publicados acerca de su asociación con la deficiencia de la hormona de crecimiento. De la misma manera, no en todos los estudios se ha objetivado mejoría del perfil lipídico con el empleo de terapia sustitutiva con GH. Así mismo, no se debe olvidar que el paciente mantenía tratamiento con quetiapina, fármaco que se relaciona con deterioro de las cifras del perfil lipídico (especialmente colesterol LDL y triglicéridos). Debido a ello, no se puede asegurar que exista una relación directa entre la retirada de GH y la dislipemia.

19. No se puede demostrar una relación directa entre la retirada de GH y la diabetes tipo 2. Las tasas de diabetes tipo 2 en la población general cada vez son más elevadas (superan el

13%} y en el rango de edad del paciente más del 2% de los varones presentan dicha patología. El tratamiento de reemplazo con GH puede afectar a la sensibilidad a la insulina en estos pacientes, aumentando el riesgo de desarrollar diabetes, tal y como se recoge en el consentimiento. Según la documentación clínica el paciente toma de forma continuada tratamiento sustitutivo con GH desde 2015 y lo continúa en la actualidad. Por otra parte, el paciente fue prematuro y dicha entidad se relaciona con tasas más elevadas de diabetes tipo 2 y se mantuvo en tratamiento con fármacos psiquiátricos como quetiapina y aripiprazol, que se relacionan con la aparición de diabetes y el deterioro de esta 0. Se da a entender en la reclamación que el teórico retraso diagnóstico y la retirada de la GH son la causa de su patología psiquiátrica. Sin embargo, en la historia clínica psiquiátrica se hacen referencia a unos antecedentes personales sociobiográficos del paciente que parecen de gran transcendencia para el ulterior desarrollo de su personalidad. Se describe un ambiente familiar conflictivo durante su infancia, en la que ha convivido con situaciones de violencia entre sus padres y con un padre con problemas de alcoholismo durante varios años.

21. En base a la documentación analizada concluyo que la atención prestada a se hizo según la lex artis.>>

Además, hemos podido analizar el informe de la Inspección de los servicios sanitarios que dice así:

<< La disgenesia de tallo hipofisario es un hipopituitarismo congénito asociado a defectos de desarrollo de la línea media de severidad y expresividad clínica variable que no se identificó como entidad nosológica hasta los años 80, cuando se generalizó el uso de equipos de resonancia magnética con una resolución suficiente para la identificación el tallo hipofisario.

La disgenesia de tallo hipofisario, si bien cursa con alteraciones anatómicas desde el momento del nacimiento puede originar déficits hormonales de instauración tardía, aunque generalmente se diagnostica antes de los 18 años.

Es posible que la disgenesia hipofisariaque presenta D. Pascual sea resultado de una malformación genética o del desarrollo a nivel hipotálamo hipofisario, que puede originar déficit de GH precoz y otros déficits hormonales de forma progresiva. Por otro lado, el diagnóstico de esta entidad no comenzó hasta los años 80, por lo que no es extraño que no se diagnosticara en sus primero años de vida.

No se dispone de documentación clínica que permita valorar el motivo de la suspensión del tratamiento con GH a los 17 años, aunque probablemente se debiera a que ya había alcanzado la altura objetivo deseada. Aunque actualmente se recomienda mantener el tratamiento con GH en el periodo de transición, es decir, adolescentes con deficiencia de GH de inicio en la infancia y que siguen un tratamiento sustitutivo pero se están aproximando a la talla final (usualmente con una edad cronológica entre 15 y 18 años), cuando se le suspendió a D. Pascual, la tendencia era mantener el tratamiento con GH hasta lograr la máxima altura posible, suspendiéndose bien por satisfacción por parte del paciente o sus padres con la talla alcanzada, por el cumplimiento del protocolo o por la indicación médica al objetivarse una disminución de su eficacia>>

CO NCLUSIONES

1. D. Pascual, nació a las 32 semanas de gestación (bebé prematuro), y sufrió graves complicaciones neonatales (neumonía, meningitis y sepsis).

2. A los 6 años, a raíz de un cuadro de talla baja, fue diagnosticado de hipotiroidismo y déficit de GH, recibiendo tratamiento para ello. No se dispone de documentación clínica de esa época, pero es posible que se demorara la derivación a especializada por relacionar la talla baja con su prematuridad. El paciente estuvo en tratamiento hasta los 17 años, probablemente porque se había alcanzado la altura objetivo, aunque tampoco disponemos de esa documentación clínica.

3. Posteriormente, en 2001 fue diagnosticado de déficit de hormonas sexuales y cortisol, para las que se instauró tratamiento. Ante este cuadro de panhipopituitarismo sin diabetes insípida, se realizó RM que se informó de disgenesia hipofisaria. Cuando se diagnostica esta patología no tienen por qué estar presentes todos los déficits hormonales simultáneamente, si no que como en el caso de D. Pascual pueden desarrollarse progresivamente.En base a la documentación analizada parece que los déficits hormonales se diagnosticaron correctamente conforme se fueron manifestando.

4. Los niños nacidos pretérmino presentan tasas de enfermedades crónicas más elevadas que los nacidos a término, sobre todo patologías respiratorias y neurológicas.

Estos pacientes de adultos tienen mayor tendencia a presentar HTA, glucemias elevadas y resistencia a la insulina. El sobrepeso y la DM son además patologías relativamente prevalentes en su rango de edad. Los trastornos psiquiátricos que presenta están probablemente en relación con sus vivencias y las diversas patologías que ha ido desarrollando. Por otro lado, ante el diagnóstico de osteopenia (en probable relación con la deficiencia de GH de comienzo infantil), recibió el tratamiento adecuado para ello.

5. Aunque el tratamiento con GH ejerce efectos beneficiosos bien establecidos a corto y medio plazo, también hay que valorar los riesgos en cada caso. Según el Manual de Endocrinología de la SEEN ante la aparición de efectos secundarios durante la fase de dosificación, se debe reducir la dosis de GH a la mitad o, si los efectos son severos, se debe suspender al menos transitoriamente, tal y como hizo su endocrino.

6. En conclusión, la prematuridad de D. Pascual, sus complicaciones neonatales y tratamientos crónicos, han podido influir en gran medida en las enfermedades que ha desarrollado como adulto. Los déficits hormonales que ha presentado a lo largo de su vida debido a la disgenesia hipofisaria que padece, han sido diagnosticados y tratados correctamente conforme han ido apareciendo.Dado que el déficit de GH no supone una patología crítica, el endocrino se ajustó a lo recomendado por la Sociedad Española de Endocrinología y el protocolo del Ministerio de Sanidad, atendiendo a la voluntad del paciente.>>

También, en sede administrativa se recabó el Dictamen del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en los términos antes referidos, en el que se aprecia la extemporaneidad de la reclamación y, además, en cuanto al fondo se considera que la reclamación merece ser desestimada.

Hemos analizado una prueba que -a nuestro juicio- es muy relevante porque que emana de una entidad a la que debe otorgarse un alto grado de seriedad, notoriedad y de objetividad en su labor pericial. Nos referimos a la pericial de la Real Academia de Medicina de España.

Además de lo anterior, declararon en esta Sala como testigos/peritos los facultativos que atendieron al paciente en diversos periodos y que son especialistas en endocrinología, los cuales ratificaron los informes obrantes en el expediente; debiendo la Sala reseñar que tanto la Dra. Valle como el Dr. Fernando mostraron un alto grado de dominio de su especialidad y explicaron de forma clara y sin ambages sus criterios médicos respecto del tratamiento seguido por este concreto paciente al que conocían porque lo habían atendido; aprecia la Sala un alto grado de objetividad en las manifestaciones de estos especialistas, por lo que sus opiniones merecen ser seguidas.

La Dra. Valle, endocrina del Hospital Morales Meseguer de Murcia, dio sobradas explicaciones sobre la atención prestada a este paciente. Se ratifica en su informe de marzo/2021 señalando que "el paciente tiene una talla normal de un adulto normal". Explicó la Dra. Valle que este paciente tiene una historia típica de un paneituterarismo; se trata de un déficit hormonal que aparece progresivamente; de forma que quizá no lo tuviera de menor. Se trata de apariciones a lo largo de los años. Lo que tenía era una disgenesia hipofisiaria o malformación en la hipófisis, que hace que se produzcan los déficits hormonales. La patología de este paciente parte de una sospecha clínica, con apariencia de falta de hormona del crecimiento. Esta hormona se administra con mucha cautela -así lo afirmó la Dra. Valle-. Y los restantes déficits hormonales van desarrollándose progresivamente y se van diagnosticando.

A preguntas de los letrados, respondió la endocrina que los niños a los que se le administra la horma del crecimiento normalmente en la adolescencia suelen suspender o descansar de la hormona y, luego, en la etapa adulta, retoman la administración. Es normal que los pediatras suspendan la administración un tiempo, pero luego se retome la administración pues ciertos efectos positivos pueden tener.

Se acredita, pues así lo afirman todos los peritos, que al recurrente durante ocho años se le ofreció por la endocrina que le atendía en el Hospital Morales Meseguer la hormona GH; así consta en el expediente.

Como explicaron todos los endocrinos, es habitual que los pacientes suelen estar cansados de la hormona y pidan descansar durante un periodo pues sienten algunos efectos adversos.

Vemos así que los profesionales actuaron correctamente pues ofrecieron la administración; dado que, según consenso médico, tras el año 1999 se sigue ofreciendo la GH a los adultos.

No podemos advertir que existiera pasividad por parte de los facultativos que atendieron al paciente.

Se acredita, a nuestro juicio, que el paciente tuvo un seguimiento pleno por los facultativos especialistas en endocrinología del Hospital en relación a la administración de la GH.

Ningún efecto significativo tuvo la suspensión de la GH durante un tiempo -afirmó la Dra. Valle-.

Además, parece que la suspensión de la GH, en este paciente con hipogonadismo, no produce los efectos que el paciente refiere.

Como afirman los peritos, en este caso, la osteoporosis no deriva de una administración o suspensión de la GH. Y las dislipemias pueden provenir de una mala dieta; las variaciones en la glucemia tampoco tienen conexión con un déficit de GH. En cuanto a la conexión entre déficit de GH y estado psicológico; sostiene la paciente que un trastorno obsesivo compulsivo no tiene conexión -relación causal- con la GH.

Es dato acreditado, por lo tanto, que la retirada de la GH durante periodos de descanso -dato en el que basa su reclamación la parte recurrente- no es lo que ha causado los padecimientos que presenta el reclamante.

Además, este paciente en concreto no quería seguir con la administración de GH durante un tiempo -era un paciente reticente-. Y, en este caso, no era una hormona necesaria, por lo tanto, lo procedente era aceptar un periodo de descanso para luego retomar la administración.

Según la especialista, inicialmente se le retiró la hormona a los 17 años y -además- es usual que los pacientes lo pidan. Siendo así que luego, se le siguió insistiendo y finalmente se retomó la GH. Esto -según la endocrina Dra. Valle- es normal en los pacientes que desde niños vienen pinchándose la GH.

La testifical/pericial del Dr. Fernando aportó datos esenciales, dado que fue el médico endocrinólogo en Cieza durante el periodo de 2008 a 2012 y asistió a D. Pascual desde mayo/2009 a agosto/2012.

El Dr. Fernando fue claro al exponer que atendió a este paciente y que su talla de adulto es 1,76 m. Siendo una talla media/normal de varón. Señaló el Dr. Fernando que en este paciente fue una aparición de déficits secuencial, primero déficit de GH; luego hipotiroidismo secundario y luego se añadió un tratamiento para mejorar la fertilidad. Y tras la situación de estrés por apendicitis apareció el cuarto déficits. A partir de ahí, apareció el cuadro clínico de hipopituitarismo (insuficiencia hipofisaria), afección en la que la hipófisis es hipoactiva lo que provoca una carencia de una o más hormonas hipofisarias.

De las explicaciones ofrecidas por el Dr. Fernando, se colige que el cuadro clínico que presenta el paciente pudiera derivar de factores genéticos y ambientales; factores genéticos que en determinados pacientes se desarrollan en la edad adulta. Parece que en este paciente la falta de déficits se presenta de forma muy relevante y ello determina una alteración importante de su calidad de vida incluyendo cansancio, ánimo bajo y otros procedimientos.

Explicó el Dr. Fernando que en 2012 el paciente no podía tener actividad laboral, estaba muy cansado y ofrecerle el tratamiento de GH era una buena opción, pero siempre que el paciente fuera receptivo y aceptara el tratamiento. En julio/2010 el paciente relató al Dr. Fernando que no se encontraba mejor de la fatiga. El paciente refirió al Dr. Fernando que el tratamiento con la GH le producía empeoramiento de sus dolores musculares. Aunque las dosis eran mínimas -de mantenimiento- el paciente decía que no le sentaba bien. Pero el paciente en octubre/2010 empezó de nuevo el tratamiento de la GH.

Según el Dr. Fernando las dolencias que el paciente presenta (osteoporosis, obesidad y demás) son derivadas de la alteración o déficits hormonales que padece, pero no de un mal diagnóstico o de una retirada inidónea o anticipada de la hormona.

A juicio de la Sala, no se ha acreditado que se retirara de forma anticipada la administración de la GH en este paciente.

Como expuso el Dr. Fernando, no hubo un mal diagnóstico del Servicio Murciano de Salud.

Se acredita, por lo tanto, que este paciente en concreto no sufrió un daño por haber sido retirado, a los 17 años, el tratamiento de la GH.

Explicó el Dr. Fernando -opinión coincidente con la Dra. Valle- que existe una transición entre los servicios de pediatría y los servicios de adultos y que si se quita el tratamiento en la menor edad luego se puede continuar en la edad adulta y que quizá en esa transición se suspendió la administración, pero luego fue el paciente el que en la edad adulta decidió no continuar con la GH. Según el Dr. Fernando la retirada de la GH a los 17 años no tuvo incidencia relevante en este paciente, aunque lo normal era que lo hubiera llevado puesto de forma continuada pero si el paciente creía que no notaba mejoría y que tenía efectos segundarios podía suspenderse y establecerse un periodo de descanso. El paciente tenía citas periódicas en Cieza con endocrino y con psiquiatra y -dice el testigo- continuar o no con el tratamiento con GH a los 17 años no le hubiera cambiado su situación clínica ni mejorado su calidad de vida.

Como se afirma en el Informe pericial de la Real Academia nacional de Medicina de España de 24 de junio de 2025 -firmado por el Sr. Presidente, el Sr. Secretario y tres facultativos- (doc. 312 exp. Judicial), no puede afirmarse que haya habido un retraso en el diagnóstico de panhipopituitarismo sino una adquisición paulatina de deficiencias hormonales. Y la reevaluación del tratamiento con hormona del crecimiento (GH) a los 17 años es práctica habitual ya que las indicaciones en la edad adulta son diferentes a la edad pediátrica.

No podemos sino poner de relieve con reiteración que -como consta en el expediente administrativo y han referido los facultativos que directamente atendieron a este paciente- se le ofreció al paciente durante años retomar la administración de la GH y fue el paciente quien por decisión propia prefirió esperar.

Han expuesto los especialistas en la materia que no se dispone de documentación clínica que permita valorar el motivo de la retirada del fármaco a los 17 años, aunque parece probable que se debiera a que este paciente había alcanzado la altura media/normal de varón adulto por lo que el objetivo inicial se había alcanzado.

Es relevante dejar constancia de que no existe unanimidad en la comunidad científica respecto de la necesidad de mantener el tratamiento con GH siempre y en todo caso en la edad adulta. Ciertamente, parece que algunos autores no recomiendan su empleo, dado que, los beneficios en el peso y en la masa ósea van a ser escasos, el paciente debe inyectarse a diario y además tiene riesgo de complicaciones.

En este caso, parece que el periodo de suspensión en el tratamiento de GH en la edad adulta se debió a la propia voluntad del paciente, según lo que éste refería a su médico.

A juicio de la Sala, no parece que existiera mala praxis o negligencia imputable a los facultativos que atendieron al paciente.

Por todo lo argumentado, el recurso contencioso administrativo debe ser desestimado.

NOVENO.- No obstante la desestimación, consideramos no procede la imposición de costas porque se recurrió primero el silencio de la administración y, además, porque existen dudas de hecho, derivadas de la complejidad propia de la controversia, que justifican la no imposición de costas a la parte recurrente ( art. 139.1 LJCA ).

En atención a todo lo expuesto y por la autoridad que nos confiere la Constitución de la Nación Española,