Sentencia Contencioso-Administrativo 152/2026 Tribunal Superior de Justicia de Aragón. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Primera, Rec. 337/2023 de 09 de abril del 2026

PRIMERO.-El presente procedimiento se interpone contra la Orden de la Consejera de Sanidad de fecha de 22 de junio de 2023 por la que desestima el recurso de reposición interpuesto contra la Orden de la Consejera de Sanidad de fecha de 23 de febrero de 2023 por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración, por la atención sanitaria prestada en el sistema público sanitario.

Se solicitaba una indemnización de 249.972,33 euros por la deficiente atención sanitaria que se le prestó en el Hospital Royo Villanova, centro dependiente del Servicio Aragonés de Salud en relación a un posible retraso en el diagnóstico de isquemia arterial aguda, alegando por ello, falta de habilidad y diligencia en el tratamiento médico y pérdida de oportunidad.

En el suplico de la demanda se solicita:

1. Revoque la Orden de la Consejera de Sanidad del Gobierno de Aragón de fecha 22 de junio de 2023 y la resolución de 24 de febrero que la misma confirma; resolviendo por ello el Expediente NUM000 en sentido estimatorio de la pretensión del señor Hermenegildo.

2. Declare la responsabilidad patrimonial de la Departamento de Sanidad Del Gobierno de Aragón, así como de la aseguradora que tenga a bien personarse en la defensa de los intereses de la misma, por los daños y perjuicios ocasionados como consecuencia del negligente asistencia sanitaria prestada al señor Hermenegildo por los hechos que se relatan en el Relato Fáctico de la BASE MOTIVADORA PRIMERA.

3. Condene a dicha administración al pago de la cantidad que prudencialmente se fija en DOSCIENTOS CUARENTA Y NUEVE MIL NOVECIENTOS SETENTA Y DOS EUROS CON TREINTA Y TRES CÉNTIMOS (249.972,33€) o subsidiariamente a aquella que esta sala estime conveniente como consecuencia de los daños ocasionados al recurrente.

4. Imponga al conjunto de las entidades codemandadas el pago de las costas y de los intereses legales".

SEGUNDO.-La responsabilidad patrimonial sanitaria, normativa y jurisprudencia.

Con amparo en el art. 106.2 CE, la responsabilidad patrimonial se regula actualmente en el art. 32 de la ley 40/2015, cuyos dos primeros apartados dicen.

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

La anulación en vía administrativa o por el orden jurisdiccional contencioso administrativo de los actos o disposiciones administrativas no presupone, por sí misma, derecho a la indemnización.

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.(...)".

El art. 34, por su lado, establece "1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

En los casos de responsabilidad patrimonial a los que se refiere los apartados 4 y 5 del artículo 32, serán indemnizables los daños producidos en el plazo de los cinco años anteriores a la fecha de la publicación de la sentencia que declare la inconstitucionalidad de la norma con rango de ley o el carácter de norma contraria al Derecho de la Unión Europea, salvo que la sentencia disponga otra cosa.

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

En cuanto a la doctrina jurisprudencial.

1) No es necesario reiterar aquí por acumulación la constante jurisprudencia que establece los perfiles generales de la responsabilidad patrimonial de la Administración que se reclame por razón de la prestación sanitaria del sistema público de salud con amparo en los arts. 106 CE y 32 L 40/2015 ss, que se recogen es SSTS tales como la de 14 de noviembre de 2011, rec: 4766/2009; del 09 de octubre de 2012 rec: 1895/2011; 04 de junio de 2013, rec: 2187/2010, y de la que es uno de sus último exponentes la de 4 de febrero de 2021, rec: 3935/2019.

En todas ellas se precisa que, además de que concurran los presupuestos de toda responsabilidad patrimonial, a saber: a) que exista un daño efectivo, individualizado y evaluable económicamente; b) que se haya producido un funcionamiento normal o anormal del servicio público de asistencia sanitaria; c) que exista relación de causalidad entre el funcionamiento de la administración y el daño causado, de tal manera que este aparezca como una consecuencia de aquel; y, d) que la acción se ejecute dentro del plazo de un año desde la producción del hecho determinante del daño, para que pueda ser declarada la responsabilidad de que se trata es precisa la concurrencia de otro elemento más que deriva de la consideración de que la prestación sanitaria debida es medios, que comprende el empleo de todos los que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales, y no de resultado, por lo que para que surja la responsabilidad patrimonial en el referido ámbito es preciso que el reclamante acredite que ha habido infracción de la lex artis ad hoc en la atención dada, pues en otro caso se entiende que el daño ni es antijurídico, ni imputable a la Administración.

Y por otra parte, lo que resulta un principio esencial en este tipo de responsabilidad es que no se puede, a partir de un resultado conocido, inducir la existencia del error, falta, deficiencia o impericia, buscando explicación a un efecto negativo, y presumiendo de él el nexo causal, es la prohibición de lo que se conoce como "acción de regreso". Así lo establece la sentencia citada en la demanda, del Tribunal Supremo de 13 de enero de 2015 , que afirma: "la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio ex post, sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente".En el mismo sentido, STS4-2-2005, 15-2-2006, 7-5-2007, 19-10-2007, 29-1-2010, 3-3-2010, 10-12-2010, 20-5-2011, 1-6-2011.

Por otro lado, la indemnización que de ello resulta no viene determinada por el resultado lesivo concreto, pues la persona reclamante ya tenía determinado problema de salud y no se puede saber cómo habría quedado al final su estado de salud si se hubiesen aplicado adecuadamente los medios diagnósticos y las técnicas curativas existentes.

Porque esa es la cuestión, para que haya una responsabilidad debe haber habido alguno o todos de los siguientes incumplimientos: un defecto en el diagnóstico, bien por error, bien por tardanza, bien por no haberse aplicado una prueba o medio que hubiese permitido un diagnóstico adecuado; una técnica inadecuada o mal realizada, o aplicada tardíamente, aunque haya sido adecuada y correctamente aplicada.

Aparte de ello, puede haber un incumplimiento autónomo, el del deber de informar de posibilidades diagnósticas o de posibles riesgos o contraindicaciones, lo que, con independencia del resultado, ha privado al paciente de su libertad de elección.

Todas las anteriores consideraciones son relevantes a la hora de fijar posibles indemnizaciones, que no van a depender del resultado lesivo final, que en parte podría ya haber venido determinado por la enfermedad que presentaba, sino de la cuantificación del coste de la pérdida de la oportunidad curativa que tuvo lugar por el error en el diagnóstico, la tardanza en el mismo o en la aplicación de las técnicas curativas o por las técnicas curativas inadecuadas o mal aplicadas.

TERCERO.-En el expediente administrativo obran los siguientes documentos relevantes:

En el informe del Coordinador del Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza se indica que:

"En el caso del reclamante, el último episodio de asistencia en Urgencias, es en el que se objetiva una isquemia arterial aguda, solicitando valoración por parte del servicio de Cirugía Vascular de Hospital Miguel Servet, y siendo valorado y tratado en dicho servicio. Siendo este diagnóstico casi imposible hasta que ocurre.

Por lo tanto, el diagnóstico fue acertado, poniendo en marcha las valoraciones, traslados y tratamientos necesarios".

Obra informe emitido por doña Carmela (hito nº 21) de fecha de 7 de julio de 2021 que como conclusión final señala que: ".... Consideramos que la asistencia prestada a don Hermenegildo en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza fue correcta y ajustada a la Lex Artis ad hoc".

También en el informe señala que:

V.- ANÁLISIS DE LA PRÁCTICA MÉDICA

...En el caso que nos ocupa, el paciente presenta una enfermedad arterial periférica con el tabaco como principal factor de riesgo, que se mantiene en el Estadio 1 de la clasificación clínica de Fontaine, es decir asintomático (no queda descrito en ninguna de las visitas a Urgencias o revisiones en Traumatología, clínica compatible con claudicación intermitente) y que debuta con una isquemia arterial aguda. Recordemos que el Estadio 1 no debe asociarse con el hecho de una evolución benigna de la enfermedad, ya que los pacientes pueden pasar a presentar una isquemia crítica desde un estadio asintomático, como le sucede al reclamante.

Realizando un análisis retrospectivo y conociendo el desenlace final, las 3 visitas que realiza el paciente a Urgencias por dolor en primera articulación metatarsofalángica del pie derecho (20/12/2020, 1/01/2021 y 12/01/2021), eran una primera manifestación de la enfermedad vascular subyacente; pero ante la ausencia de sintomatología de alarma (las "6 Ps") de enfermedad arterial periférica (no refiere en ninguna ocasión clínica compatible con claudicación intermitente) no se pudo prever la evolución final hacia la isquemia crítica.

Y como conclusiones generales señala que:

"Una vez analizada minuciosamente la documentación aportada, podemos emitir las siguientes conclujsiones:

1. Que D. Hermenegildo presenta un síndrome facetario L4-L5 y L5-S1 seguimiento por Traumatología del Hospital Royo Vilianova y Centro Médico de Especialidades Grande Covián.

2. Que ha recibido varios tratamientos como radiofrecuencia e infiltración de factores de crecimiento sin mejoría.

3. Que en junio de 2020 acude en varias ocasiones a Urgencias del Hospital Royo Viltanova por sintomatología compatible con el síndrome facetarlo por !o que se intensifica acertadamente el tratamiento analgésico domiciliario.

4. Que la primera vez que acude a Urgencias por dolor en e! pie derecho es el 20/12/2020 diagnosticándose razonablemente de metatarsalgia.

5. Que acude urgencias en 3 ocasiones en aproximadamente 3 semanas (20/12/2020, 2/01/2021 y 12/01/2021) por un dolor agudo localizado en la primera articulación metatarsofalángica del pie derecho sin ningún signo de alarma.

6. Que en la visita a Urgencias del 1/01/2021 la valoración del Adjunto de Urgencias debería haber quedado descrita en el informe de alta.

7. Que el 27/01/2021 acude de nuevo a Urgencias por aparición de nueva clínica en las últimas 24 horas: cianosis, parestesias y frialdad del pie derecho, Junto con fííctenas.

8. Que se deriva correctamente al Hospital Miguel Servet para valoración por Cirugía Vascular con sospecha de isquemia arterial aguda.

9. Que tras confirmar el diagnóstico se realiza revascutarización quirúrgica de urgencia por isquemia crítica con evolución favorable

10.Que precisa reintervención posterior con amputación del 1°, 2° y 3° dedo.

11.Que presenta una enfermedad arterial periférica con el tabaco como principal factor de riesgo, que se mantiene en et Estadio 1 de la clasificación clínica de Fontaine, es decir asintomático.

12.Que no se ha descrito en ninguna de las visitas a Urgencias o revisiones en Traumatología, clínica compatible con claudicación intermitente que hiciese sospechar patología arterial.

13.Que ante la ausencia de sintomatotogía de alarma y de antecedentes de enfermedad arterial periférica no se pudo prever la evolución final hacia la isquemia crítica.

Consta también en el hito nº 22 informe médico emitido por el Inspector médico de fecha de 26 de agosto de 2021 que señala como conclusiones que:

... 6. La isquemia arterial aguda se define como una disminución rápida o repentina de la perfusión arterial, que generalmente produce síntomas o signos nuevos o que empeoran, y que a menudo amenaza la viabilidad de las extremidades, sobre todo las inferiores. La causa más prevalente es la trombótica, y lo más frecuente es que la trombosis se produzca sobre una arteria enferma, a menudo aterosclerótica (enfermedad arterial periférica o EAP) por estrechamiento progresivo de la arteria o por una hemorragia intraplaca e hipercoagulabilidad local. El principal factor de riesgo de sufrir una enfermedad arterial periférica es el tabaquismo, siendo la tasa de amputaciones y mortalidad mayor en fumadores. El grado de afectación clínica depende de la evolución cronológica (aguda o crónica) y de la localización y extensión en uno o en varios sectores de la arteria afectada. Lo más habitual es que la evolución clínica de estos pacientes sea estable debido al desarrollo de circulación colateral, por lo que solo un pequeño porcentaje de pacientes evolucionan hacia la isquemia crítica. La sintomatología de los pacientes con EAP de las extremidades provocada por arteriopatía crónica se estratifica según la clasificación de Leriche-Fontaine. Esta clasificación agrupa a los pacientes que representan una insuficiencia arterial progresiva, en 4 estadios, y tiene valor pronóstico, por lo que es muy útil para la indicación de tratamiento.

(....)

7.- En el caso que nos ocupa el paciente presenta una enfermedad arterial periférica (EAP) con el tabaco como principal factor de riesgo (en el momento del diagnóstico fumaba 20 cigarrillos al día, superando esa cantidad en años anteriores), que se mantiene en el Esta- dio I de la clasificación clínica de Fontaine, es decir asintomático, ya que en ninguna de las visitas a Urgencias o revisiones en Traumatología queda descrita una clínica compatible con claudicación intermitente y que además debuta con una isquemia arterial aguda. Estar en este Estadio I no debe asociarse con el hecho de una evolución benigna de la enfermedad, ya que los pacientes pueden pasar a presentar una isquemia crítica desde un estadio asintomático, como le sucede al reclamante. Se podría deducir que las tres visitas que realiza el paciente a Urgencias por dolor en primera articulación metatarsofalángica del pie derecho (20/12/2020, 1/01/2021 y 12/01/2021), eran una primera manifestación de la enfermedad vascular subyacente. Pero no se pudo prever la evolución final hacia la isquemia crítica, ante la ausencia de sintomatología de alarma, como alteración de la sensibilidad o de la movilidad, cambios en la temperatura o alteración de los pulsos periféricos pedios y ausencia de clínica compatible con claudicación intermitente.

8.- Cuando se diagnosticó fue intervenido de urgencia, consiguiendo revascularizar con éxito la arteria femoropoplítea de extremidad inferior drcha, aunque por necrosis hubo que amputar los tres primeros dedos del pie dcho, con evolución favorable

Y como conclusiones señala que:

"1.-Que, tras analizar las actuaciones médicas realizadas en este caso, no se puede demostrar que se haya cometido con este paciente ningún error de diagnóstico en ninguna de las visitas a Urgencias o revisiones en Traumatología, ya que se trataba de una isquemia arterial en Estadio I (asintomático), el paciente no manifestó en ningún momento que presentara clínica compatible con claudicación intermitente, ni se constató sintomatología de alarma que hiciese sospechar patología arterial, pero que, en definitiva debutó como isquemia crítica. Tampoco constan antecedentes familiares de isquemia arterial por parte del padre del paciente, tal como expone en su reclamación.

2.- Que se han puesto los medios terapéuticos y diagnósticos necesarios para su tratamiento.

3.- Que la asistencia médica recibida por el paciente fue en todo momento correcta y con arreglo a la Lex Artis ad hoc.

4,- Que no se puede demostrar que existe relación causal entre los daños y la Administración sanitaria y por tanto no se le puede imputar a la misma dichos daños."

Consta Dictamen del Consejo Consultivo de fecha de 2 de febrero de 2023 que informa favorablemente la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por el recurrente.

CUARTO.-En cuanto a los hechos se destaca lo siguiente:

En fecha de 15 junio de 2020 el Sr. Hermenegildo acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova por dolor lumbociática. Se pauta medicación analgésica, concretamente fortecortain, naproxeno y omeprazol.

El 23 de junio de 2020 acude de nuevo a Urgencias por persistencia de dolor lumbociático. Se pauta medicación analgésica y se indica que solicita cita para quimionucleosis de manera preferencial-.

En fecha de 19 de noviembre de 2020 acude de nuevo a Urgencias del Hospital Royo Villanueva con dolor de 20 días de evolución en el pie izquierdo sin antecedente traumático. Se solicita analítica y radiografía y se pauta tratamiento antibiótico por celulitis y se recomienda control por su médico de atención primaria.

El 2 de diciembre de 2020 se realizó tratamiento con quimionucleosis de disco por discopatía con lumbociática L5- S1.

Nuevamente en fecha de 20 de diciembre de 2020 el Sr. Hermenegildo acude a Urgencias y refiere dolor de pie derecho de unos 15 días de evolución. Se diagnóstica de metalarsalgia (dolor de los metatarsos) y se pauta analgésica domiciliaria.

El 1 de enero de 2021 acude de nuevo a Urgencias del Hospital por dolor en articulación metatarso, falángica del primer dedo del pie derecho. Se solicita analítica y radiografía del pie y tórax. Se pauta analgésica y se diagnostica de nuevo una metatarsalgia.

El 7 de enero de 2021 acudió a revisión a la Unidad de Columna del Centro Médico de Especialidades Grande Covián con mejoría clínica tras nucleolisis.

El 12 de enero de 2021 vuelve al Hospital Royo Villanova a Urgencias por persistencia del dolor. Se mantiene el diagnóstico de metatarsalgia.

El 15 de enero de 2021 se solicita consulta telefónica con atención primaria por imposibilidad de deambulación por dolor en el pie derecho por inflamación. Se pauta medicación analgésica.

El 27 de enero de 2021 acude de nuevo a Urgencias del Hospital con el diagnostico probable de isquemia arterial agua de extremidad inferior derecha y es trasladado al Hospital Universitario Miguel Servet para valoración por cirugía vascular. El reclamante ingresa ese mismo día en hel servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Miguel Servete procedente de urgencias por cianosis y dolor en pie derecho.

En fecha de 28 de enero de 2021 se realizó intervención quirúrgica consistente en endaterectomia femoral común, trombotectomia de trombo arterial, mas bypass.

En fecha de 8 de febrero de 2021 se realizó amputación del 1º, 2º y3º dedos del pie derecho.

En fecha de 16 de febrero de 2021 fue dado de alta tras evolución favorable con diagnóstico de isquemia arterial aguda trombótica por obstrucción femorropoplitea de etiología ateroesclerética.

Además de lo anterior, es necesario destacar que el recurrente sufrió en el año 1996 un aplastamiento dorsal D8-D9 tras accidente laboral por caída, con episodios de dorsalgia. En resonancia magnética de 2011 consta "aumento de cifosis dorsal con pérdida de altura D8-D9 marcada disminución del espacio intersomático de los mismos".

En fecha de 7 de abril de 2015 sufrió un accidente de tráfico con choque lateral, presentando dolor dorso lumbar. En fecha de 22 de junio de 2015 se realizó RNM de columna lumbar: disco intervertebral L4-L5 con leve expansión sostén central y paramedial bilateral de predominio izquierdo levemente foraminal izquierdo sin compromiso radicular; mínima expansión posterior del disco intervertebral L5-S1, con mínima rotura paramedial derecha del anillo fibroso".

En RMN de mayo de 2018: "discopatía degenerativa a nivel L5-S1 con disminución de altura. Protrusión discal leve L4-L5 sin aparente compromiso radicular. Artrosis facetaria L4-L5. Protrusión discal L5- S1"

El 10 de diciembre de 2018 fue tratado con radiofrecuencia por Síndrome facetario L4-L5 y L5- S1, sin mejoría.

El 26 de junio de 2019, el 11 de octubre de 2019 y el 9 de enero de 2020 fue tratado con infiltración de factores de crecimiento en facetas L5-S1 bilateral, sin mejoría.

En las actuaciones consta informe del Médico Forense don Luis Miguel que informa lo siguiente:

I Analizar la asistencia prestada por el SALUD, Hospital Royo Villanova de Zaragoza a D. Hermenegildo en relación a la ausencia de diagnóstico de la isquemia arterial a pesar de que en fecha de 1 de enero de 2021 se le detectó como consta en el Informe de Urgencias la ausencia de pulso pedios y tibial débil.

En cuanto a la asistencia prestada respecto al informe del 1.01.2021 fue la correcta ya que no se trataba de un cuadro de isquemia arterial aguda. Algunos aspectos se mencionan más adelante.

II Determinar la relación causal entre el error de diagnóstico por la omisión y el tratamiento recibido.

No existe error diagnóstico como tal en la atención médica del 1.01.2021 pues el diagnostico que consta es una Metatarsalgia que si la presentaba. El origen de la misma era sospechado pues se le indicó la prueba de ITB (Índice-tobillo-brazo) que se realiza de forma ambulatoria.

III Aclare si la ausencia de pulso pedios y tibial débil y la frialdad distal en la extremidad - Estadio III de la enfermedad según el informe de la doctora Carmela- imperaban la práctica de una ecografía (como el mismo informe intuye) que no consta se realizase.

La ausencia de pulso pedios y tibial débil y la frialdad distal en la extremidad, en el contexto de la atención de urgencias de ese día, reflejado en el informe, no hacía intuir un proceso isquémico agudo sino más bien, crónico. En esta situación concreta, lo recomendado es la práctica de ITB (Índice-tobillo-brazo) que se realiza de forma ambulatoria, tal como se indicó en el apartado de Tratamiento al alta del informe de Urgencias del 1.01.2021.

La ecografía dopler de Urgencias se reserva para fenómenos vasculares agudos. Lo que se describe en el informe no es compatible con tal fenómeno como si lo haría más adelante. El 1.01.2021 no presentaba signos clínicos de isquemia aguda.Doc. garantizado con firma electrónica.

Por último, cabe mencionar que, según consta en el apartado Evolución Clínica del PCHdel evolutivo médico recogido en el documento del SALUD del 26.05.2023 se dice:

...pulsos pedios palpables y simétricos... lo que vendría a corroborar lo antedicho, es decir, que no se trata de una isquemia aguda.

IV Especifique si es conforme a la praxis médica que el informe del MIR de Urgencias no se le facilite al paciente y no se incluya en el informe de urgencias.

El informe impreso de Urgencias del 1.01.2021 está firmado por dos médicos, que se supone, que son la médico adjunto y la residente.

Según parece entenderse de la pregunta, cabe la posibilidad de que se refiera a la no inclusión del texto recogido en el documento del SALUD del 26.05.2023. Si es así, a este respecto cabe contemplar el hecho de que en la aplicación informática PCH que emplean los médicos, no hubiera podido volcar toda la información redactada por ella o por la otra médico en el apartado denominado Evolutivo.

Esto puede ser debido al propio funcionamiento de la aplicación informática PCH que permite que dos usuarios distintos, escriban de forma simultánea, sin que esto quede reflejado necesariamente en el informe final, que es el que se imprime.

Dicho de otro modo, el informe de alta de Urgencias es el resultado del volcado de la aplicación PCH, en el que han escrito los médicos participantes.

A la hora de entregar el informe de alta, la médico que entrega en mano el documento, podría desconocer el que no se hubiese volcado correctamente toda la información.

No obstante, el contenido de lo descrito en la Evolución Clínica según consta en el documento del SALUD del 26.05.2023, si aporta información útil, como ya quedó señalado arriba, puesto que, entre otros, se describe: ...pulsos pedios palpables y simétricos... lo que vendría a corroborar, que no se trata de una isquemia aguda.

V Responda en concreto si, de haber empezado el tratamiento de una Isquemia arterial aguda trombótica en fecha de 1 de enero de 2021, hubiera habido posibilidades de obtener un tratamiento más fiable.

De haber habido una isquemia aguda el 1.01.2021 puede que sí. Pero el caso, es que no la hubo.

VI Se pronuncie, según posibilita el artículo 347.1º. 5ª LEC , sobre el Informe emitido por Doña Carmela, Carmela. Colegiado N NUM001, Doctor en Medicina, especialista en Medicina Interna que obra en el expediente administrativo (páginas 203- 213).

Este perito se muestra de acuerdo con el informe con una salvedad. En las Conclusiones Generales, en concreto, en la numero 6, se dice que "la valoración del Adjunto de Urgencias debería haber quedado descrita en el informe de alta".

En opinión de este perito, dicha valoración, que no quedó plasmada en el informe médico, aporta información útil respecto a la exploración inicial de la residente puesto que viene a reforzar el hecho de que no se trataba de una isquemia arterial aguda tal como se ha mencionado (vid supra III)".

QUINTO.-Alega la recurrente que los médicos ignoraron signos claros de isquemia arterial y no realizaron pruebas esenciales, lo que supuso un diagnóstico tardío y causó daño al paciente, o al menos, la perdida de una oportunidad de tratamiento eficaz. Indica que no se adaptó a la lex artis ad hoc. En urgencias el día 1 de enero el Sr. Hermenegildo presentaba síntomas de alarmas claros, como dolor en reposo, frialdad en la extremidad y falta de pulso en el pie. Estos signos eran compatibles con una isquemia arterial grave (estadio III) pero se diagnosticó erróneamente como metalarsalgia y no se realizó una ecografía, pese a ser la prueba básica para detectar problemas vasculares.

Sostiene que no consta adecuadamente la valoración del medico adjunto en el informe de alta. Además, que no se realizó una ecografía que pudo retrasar el diagnóstico 26 días. La frialdad y palidez del pie eran signos típicos de isquemia critica, y no se actuó en consecuencia.

SEXTO.-A la vista de los informes periciales obrantes en las actuaciones, concretamente los informes de la especialista en Medicina Interna, del Inspector Médico y del Médico Forense, debe tenerse en cuenta que estos informes son coincidentes en afirmar que en las sucesivas visitas de diciembre de 2020 y de 1 y 12 de enero de 2021 no se documentan las "6 Ps" de la isquemia aguda ni clínica de claudicación intermitente, sino dolor localizado compatible con metatarsalgia y, en su caso, con una arteriopatía crónica en estadio I.

La existencia de factores de riesgo (tabaquismo intenso) y de una enfermedad arterial periférica asintomática no determina por sí sola la exigibilidad de pruebas invasivas o urgentes en ausencia de signos de alarma, pues la lex artis no impone al facultativo la obligación de alcanzar un diagnóstico de certeza ex ante sobre la base de síntomas inespecíficos, sino de actuar con la diligencia media exigible en el contexto concreto.

En este sentido, la indicación de un ITB de forma ambulatoria para estudio de arteriopatía crónica se ajusta a las guías clínicas y al estándar asistencial, reservándose la ecografía doppler urgente para cuando existan datos de isquemia aguda, que sólo se manifiestan de forma clara el 27 de enero de 2021, momento en el que se activa la derivación urgente a Cirugía Vascular y se practica revascularización en plazo adecuado.

La ausencia de transcripción íntegra en el informe de alta de la valoración del adjunto de Urgencias se explica por el funcionamiento de la aplicación informática y no ha generado indefensión ni acredita por sí misma una actuación negligente, máxime cuando la información volcada en el PCH avala la normalidad de los pulsos pedios en esa fecha.

En cuanto a la alegada pérdida de oportunidad, dicha doctrina exige acreditar una actuación contraria a la lex artis que haya privado al paciente de una probabilidad seria y real de evitar o aminorar el daño, siendo la indemnización proporcional al grado de pérdida sufrido.

En el presente caso, la Sala no aprecia que el 1 de enero de 2021 existiera un cuadro típico de isquemia aguda cuya detección hubiera obligado a un tratamiento inmediato capaz de impedir con alta probabilidad las posteriores amputaciones, pues la prueba pericial concluye que ese día no concurrían los signos clínicos definitorios de isquemia aguda y que la conducta seguida (diagnóstico de metatarsalgia, analgesia y solicitud de ITB) era acorde con las reglas de la buena práctica.

El hecho de que, retrospectivamente, las consultas por dolor en el pie puedan relacionarse con la enfermedad vascular subyacente no supone, por sí solo, retraso culposo en el diagnóstico, al no haberse evidenciado signos de alarma que hicieran previsible la evolución hacia la isquemia crítica, evolución que la propia literatura médica califica como excepcional en pacientes en estadio I.

En consecuencia, no puede afirmarse que existiera una probabilidad seria y consistente de evitar la amputación de los tres dedos mediante una actuación distinta el 1 de enero de 2021, por lo que tampoco bajo el prisma de la pérdida de oportunidad se reúnen los presupuestos de la responsabilidad patrimonial.

Expuesto lo anterior, debe añadirse que es incuestionable la existencia de un daño efectivo, individualizado y evaluable económicamente, derivado de la amputación parcial del pie derecho y de las limitaciones funcionales y personales que ello conlleva. Sin embargo, a la vista de los informes periciales coincidentes y del dictamen del Consejo Consultivo, la Sala concluye que dicho daño obedece a la propia evolución de una arteriopatía periférica aterosclerótica en un paciente fumador, que debuta con un episodio de isquemia arterial aguda correctamente diagnosticado y tratado de urgencia, y no a un funcionamiento anormal del servicio sanitario.

Al no apreciarse infracción de la lex artis ni retraso culposo en el diagnóstico que sea condición necesaria y suficiente del resultado, falta el requisito del nexo causal exigido por la normativa de responsabilidad patrimonial, lo que impide la estimación de la pretensión indemnizatoria.

En definitiva, no concurre responsabilidad patrimonial al no acreditarse infracción de la lex artis ni relación causal, tratándose de una evolución imprevisible de enfermedad vascular periférica en estadio asintomático.

SÉPTIMO.-Dada la desestimación del recurso, se imponen las costas a la parte recurrente limitadas en la cuantía de 1.500 euros.

PRIMERO.-El presente procedimiento se interpone contra la Orden de la Consejera de Sanidad de fecha de 22 de junio de 2023 por la que desestima el recurso de reposición interpuesto contra la Orden de la Consejera de Sanidad de fecha de 23 de febrero de 2023 por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración, por la atención sanitaria prestada en el sistema público sanitario.

Se solicitaba una indemnización de 249.972,33 euros por la deficiente atención sanitaria que se le prestó en el Hospital Royo Villanova, centro dependiente del Servicio Aragonés de Salud en relación a un posible retraso en el diagnóstico de isquemia arterial aguda, alegando por ello, falta de habilidad y diligencia en el tratamiento médico y pérdida de oportunidad.

En el suplico de la demanda se solicita:

1. Revoque la Orden de la Consejera de Sanidad del Gobierno de Aragón de fecha 22 de junio de 2023 y la resolución de 24 de febrero que la misma confirma; resolviendo por ello el Expediente NUM000 en sentido estimatorio de la pretensión del señor Hermenegildo.

2. Declare la responsabilidad patrimonial de la Departamento de Sanidad Del Gobierno de Aragón, así como de la aseguradora que tenga a bien personarse en la defensa de los intereses de la misma, por los daños y perjuicios ocasionados como consecuencia del negligente asistencia sanitaria prestada al señor Hermenegildo por los hechos que se relatan en el Relato Fáctico de la BASE MOTIVADORA PRIMERA.

3. Condene a dicha administración al pago de la cantidad que prudencialmente se fija en DOSCIENTOS CUARENTA Y NUEVE MIL NOVECIENTOS SETENTA Y DOS EUROS CON TREINTA Y TRES CÉNTIMOS (249.972,33€) o subsidiariamente a aquella que esta sala estime conveniente como consecuencia de los daños ocasionados al recurrente.

4. Imponga al conjunto de las entidades codemandadas el pago de las costas y de los intereses legales".

SEGUNDO.-La responsabilidad patrimonial sanitaria, normativa y jurisprudencia.

Con amparo en el art. 106.2 CE, la responsabilidad patrimonial se regula actualmente en el art. 32 de la ley 40/2015, cuyos dos primeros apartados dicen.

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

La anulación en vía administrativa o por el orden jurisdiccional contencioso administrativo de los actos o disposiciones administrativas no presupone, por sí misma, derecho a la indemnización.

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.(...)".

El art. 34, por su lado, establece "1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

En los casos de responsabilidad patrimonial a los que se refiere los apartados 4 y 5 del artículo 32, serán indemnizables los daños producidos en el plazo de los cinco años anteriores a la fecha de la publicación de la sentencia que declare la inconstitucionalidad de la norma con rango de ley o el carácter de norma contraria al Derecho de la Unión Europea, salvo que la sentencia disponga otra cosa.

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

En cuanto a la doctrina jurisprudencial.

1) No es necesario reiterar aquí por acumulación la constante jurisprudencia que establece los perfiles generales de la responsabilidad patrimonial de la Administración que se reclame por razón de la prestación sanitaria del sistema público de salud con amparo en los arts. 106 CE y 32 L 40/2015 ss, que se recogen es SSTS tales como la de 14 de noviembre de 2011, rec: 4766/2009; del 09 de octubre de 2012 rec: 1895/2011; 04 de junio de 2013, rec: 2187/2010, y de la que es uno de sus último exponentes la de 4 de febrero de 2021, rec: 3935/2019.

En todas ellas se precisa que, además de que concurran los presupuestos de toda responsabilidad patrimonial, a saber: a) que exista un daño efectivo, individualizado y evaluable económicamente; b) que se haya producido un funcionamiento normal o anormal del servicio público de asistencia sanitaria; c) que exista relación de causalidad entre el funcionamiento de la administración y el daño causado, de tal manera que este aparezca como una consecuencia de aquel; y, d) que la acción se ejecute dentro del plazo de un año desde la producción del hecho determinante del daño, para que pueda ser declarada la responsabilidad de que se trata es precisa la concurrencia de otro elemento más que deriva de la consideración de que la prestación sanitaria debida es medios, que comprende el empleo de todos los que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales, y no de resultado, por lo que para que surja la responsabilidad patrimonial en el referido ámbito es preciso que el reclamante acredite que ha habido infracción de la lex artis ad hoc en la atención dada, pues en otro caso se entiende que el daño ni es antijurídico, ni imputable a la Administración.

Y por otra parte, lo que resulta un principio esencial en este tipo de responsabilidad es que no se puede, a partir de un resultado conocido, inducir la existencia del error, falta, deficiencia o impericia, buscando explicación a un efecto negativo, y presumiendo de él el nexo causal, es la prohibición de lo que se conoce como "acción de regreso". Así lo establece la sentencia citada en la demanda, del Tribunal Supremo de 13 de enero de 2015 , que afirma: "la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio ex post, sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente".En el mismo sentido, STS4-2-2005, 15-2-2006, 7-5-2007, 19-10-2007, 29-1-2010, 3-3-2010, 10-12-2010, 20-5-2011, 1-6-2011.

Por otro lado, la indemnización que de ello resulta no viene determinada por el resultado lesivo concreto, pues la persona reclamante ya tenía determinado problema de salud y no se puede saber cómo habría quedado al final su estado de salud si se hubiesen aplicado adecuadamente los medios diagnósticos y las técnicas curativas existentes.

Porque esa es la cuestión, para que haya una responsabilidad debe haber habido alguno o todos de los siguientes incumplimientos: un defecto en el diagnóstico, bien por error, bien por tardanza, bien por no haberse aplicado una prueba o medio que hubiese permitido un diagnóstico adecuado; una técnica inadecuada o mal realizada, o aplicada tardíamente, aunque haya sido adecuada y correctamente aplicada.

Aparte de ello, puede haber un incumplimiento autónomo, el del deber de informar de posibilidades diagnósticas o de posibles riesgos o contraindicaciones, lo que, con independencia del resultado, ha privado al paciente de su libertad de elección.

Todas las anteriores consideraciones son relevantes a la hora de fijar posibles indemnizaciones, que no van a depender del resultado lesivo final, que en parte podría ya haber venido determinado por la enfermedad que presentaba, sino de la cuantificación del coste de la pérdida de la oportunidad curativa que tuvo lugar por el error en el diagnóstico, la tardanza en el mismo o en la aplicación de las técnicas curativas o por las técnicas curativas inadecuadas o mal aplicadas.

TERCERO.-En el expediente administrativo obran los siguientes documentos relevantes:

En el informe del Coordinador del Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza se indica que:

"En el caso del reclamante, el último episodio de asistencia en Urgencias, es en el que se objetiva una isquemia arterial aguda, solicitando valoración por parte del servicio de Cirugía Vascular de Hospital Miguel Servet, y siendo valorado y tratado en dicho servicio. Siendo este diagnóstico casi imposible hasta que ocurre.

Por lo tanto, el diagnóstico fue acertado, poniendo en marcha las valoraciones, traslados y tratamientos necesarios".

Obra informe emitido por doña Carmela (hito nº 21) de fecha de 7 de julio de 2021 que como conclusión final señala que: ".... Consideramos que la asistencia prestada a don Hermenegildo en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza fue correcta y ajustada a la Lex Artis ad hoc".

También en el informe señala que:

V.- ANÁLISIS DE LA PRÁCTICA MÉDICA

...En el caso que nos ocupa, el paciente presenta una enfermedad arterial periférica con el tabaco como principal factor de riesgo, que se mantiene en el Estadio 1 de la clasificación clínica de Fontaine, es decir asintomático (no queda descrito en ninguna de las visitas a Urgencias o revisiones en Traumatología, clínica compatible con claudicación intermitente) y que debuta con una isquemia arterial aguda. Recordemos que el Estadio 1 no debe asociarse con el hecho de una evolución benigna de la enfermedad, ya que los pacientes pueden pasar a presentar una isquemia crítica desde un estadio asintomático, como le sucede al reclamante.

Realizando un análisis retrospectivo y conociendo el desenlace final, las 3 visitas que realiza el paciente a Urgencias por dolor en primera articulación metatarsofalángica del pie derecho (20/12/2020, 1/01/2021 y 12/01/2021), eran una primera manifestación de la enfermedad vascular subyacente; pero ante la ausencia de sintomatología de alarma (las "6 Ps") de enfermedad arterial periférica (no refiere en ninguna ocasión clínica compatible con claudicación intermitente) no se pudo prever la evolución final hacia la isquemia crítica.

Y como conclusiones generales señala que:

"Una vez analizada minuciosamente la documentación aportada, podemos emitir las siguientes conclujsiones:

1. Que D. Hermenegildo presenta un síndrome facetario L4-L5 y L5-S1 seguimiento por Traumatología del Hospital Royo Vilianova y Centro Médico de Especialidades Grande Covián.

2. Que ha recibido varios tratamientos como radiofrecuencia e infiltración de factores de crecimiento sin mejoría.

3. Que en junio de 2020 acude en varias ocasiones a Urgencias del Hospital Royo Viltanova por sintomatología compatible con el síndrome facetarlo por !o que se intensifica acertadamente el tratamiento analgésico domiciliario.

4. Que la primera vez que acude a Urgencias por dolor en e! pie derecho es el 20/12/2020 diagnosticándose razonablemente de metatarsalgia.

5. Que acude urgencias en 3 ocasiones en aproximadamente 3 semanas (20/12/2020, 2/01/2021 y 12/01/2021) por un dolor agudo localizado en la primera articulación metatarsofalángica del pie derecho sin ningún signo de alarma.

6. Que en la visita a Urgencias del 1/01/2021 la valoración del Adjunto de Urgencias debería haber quedado descrita en el informe de alta.

7. Que el 27/01/2021 acude de nuevo a Urgencias por aparición de nueva clínica en las últimas 24 horas: cianosis, parestesias y frialdad del pie derecho, Junto con fííctenas.

8. Que se deriva correctamente al Hospital Miguel Servet para valoración por Cirugía Vascular con sospecha de isquemia arterial aguda.

9. Que tras confirmar el diagnóstico se realiza revascutarización quirúrgica de urgencia por isquemia crítica con evolución favorable

10.Que precisa reintervención posterior con amputación del 1°, 2° y 3° dedo.

11.Que presenta una enfermedad arterial periférica con el tabaco como principal factor de riesgo, que se mantiene en et Estadio 1 de la clasificación clínica de Fontaine, es decir asintomático.

12.Que no se ha descrito en ninguna de las visitas a Urgencias o revisiones en Traumatología, clínica compatible con claudicación intermitente que hiciese sospechar patología arterial.

13.Que ante la ausencia de sintomatotogía de alarma y de antecedentes de enfermedad arterial periférica no se pudo prever la evolución final hacia la isquemia crítica.

Consta también en el hito nº 22 informe médico emitido por el Inspector médico de fecha de 26 de agosto de 2021 que señala como conclusiones que:

... 6. La isquemia arterial aguda se define como una disminución rápida o repentina de la perfusión arterial, que generalmente produce síntomas o signos nuevos o que empeoran, y que a menudo amenaza la viabilidad de las extremidades, sobre todo las inferiores. La causa más prevalente es la trombótica, y lo más frecuente es que la trombosis se produzca sobre una arteria enferma, a menudo aterosclerótica (enfermedad arterial periférica o EAP) por estrechamiento progresivo de la arteria o por una hemorragia intraplaca e hipercoagulabilidad local. El principal factor de riesgo de sufrir una enfermedad arterial periférica es el tabaquismo, siendo la tasa de amputaciones y mortalidad mayor en fumadores. El grado de afectación clínica depende de la evolución cronológica (aguda o crónica) y de la localización y extensión en uno o en varios sectores de la arteria afectada. Lo más habitual es que la evolución clínica de estos pacientes sea estable debido al desarrollo de circulación colateral, por lo que solo un pequeño porcentaje de pacientes evolucionan hacia la isquemia crítica. La sintomatología de los pacientes con EAP de las extremidades provocada por arteriopatía crónica se estratifica según la clasificación de Leriche-Fontaine. Esta clasificación agrupa a los pacientes que representan una insuficiencia arterial progresiva, en 4 estadios, y tiene valor pronóstico, por lo que es muy útil para la indicación de tratamiento.

(....)

7.- En el caso que nos ocupa el paciente presenta una enfermedad arterial periférica (EAP) con el tabaco como principal factor de riesgo (en el momento del diagnóstico fumaba 20 cigarrillos al día, superando esa cantidad en años anteriores), que se mantiene en el Esta- dio I de la clasificación clínica de Fontaine, es decir asintomático, ya que en ninguna de las visitas a Urgencias o revisiones en Traumatología queda descrita una clínica compatible con claudicación intermitente y que además debuta con una isquemia arterial aguda. Estar en este Estadio I no debe asociarse con el hecho de una evolución benigna de la enfermedad, ya que los pacientes pueden pasar a presentar una isquemia crítica desde un estadio asintomático, como le sucede al reclamante. Se podría deducir que las tres visitas que realiza el paciente a Urgencias por dolor en primera articulación metatarsofalángica del pie derecho (20/12/2020, 1/01/2021 y 12/01/2021), eran una primera manifestación de la enfermedad vascular subyacente. Pero no se pudo prever la evolución final hacia la isquemia crítica, ante la ausencia de sintomatología de alarma, como alteración de la sensibilidad o de la movilidad, cambios en la temperatura o alteración de los pulsos periféricos pedios y ausencia de clínica compatible con claudicación intermitente.

8.- Cuando se diagnosticó fue intervenido de urgencia, consiguiendo revascularizar con éxito la arteria femoropoplítea de extremidad inferior drcha, aunque por necrosis hubo que amputar los tres primeros dedos del pie dcho, con evolución favorable

Y como conclusiones señala que:

"1.-Que, tras analizar las actuaciones médicas realizadas en este caso, no se puede demostrar que se haya cometido con este paciente ningún error de diagnóstico en ninguna de las visitas a Urgencias o revisiones en Traumatología, ya que se trataba de una isquemia arterial en Estadio I (asintomático), el paciente no manifestó en ningún momento que presentara clínica compatible con claudicación intermitente, ni se constató sintomatología de alarma que hiciese sospechar patología arterial, pero que, en definitiva debutó como isquemia crítica. Tampoco constan antecedentes familiares de isquemia arterial por parte del padre del paciente, tal como expone en su reclamación.

2.- Que se han puesto los medios terapéuticos y diagnósticos necesarios para su tratamiento.

3.- Que la asistencia médica recibida por el paciente fue en todo momento correcta y con arreglo a la Lex Artis ad hoc.

4,- Que no se puede demostrar que existe relación causal entre los daños y la Administración sanitaria y por tanto no se le puede imputar a la misma dichos daños."

Consta Dictamen del Consejo Consultivo de fecha de 2 de febrero de 2023 que informa favorablemente la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por el recurrente.

CUARTO.-En cuanto a los hechos se destaca lo siguiente:

En fecha de 15 junio de 2020 el Sr. Hermenegildo acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova por dolor lumbociática. Se pauta medicación analgésica, concretamente fortecortain, naproxeno y omeprazol.

El 23 de junio de 2020 acude de nuevo a Urgencias por persistencia de dolor lumbociático. Se pauta medicación analgésica y se indica que solicita cita para quimionucleosis de manera preferencial-.

En fecha de 19 de noviembre de 2020 acude de nuevo a Urgencias del Hospital Royo Villanueva con dolor de 20 días de evolución en el pie izquierdo sin antecedente traumático. Se solicita analítica y radiografía y se pauta tratamiento antibiótico por celulitis y se recomienda control por su médico de atención primaria.

El 2 de diciembre de 2020 se realizó tratamiento con quimionucleosis de disco por discopatía con lumbociática L5- S1.

Nuevamente en fecha de 20 de diciembre de 2020 el Sr. Hermenegildo acude a Urgencias y refiere dolor de pie derecho de unos 15 días de evolución. Se diagnóstica de metalarsalgia (dolor de los metatarsos) y se pauta analgésica domiciliaria.

El 1 de enero de 2021 acude de nuevo a Urgencias del Hospital por dolor en articulación metatarso, falángica del primer dedo del pie derecho. Se solicita analítica y radiografía del pie y tórax. Se pauta analgésica y se diagnostica de nuevo una metatarsalgia.

El 7 de enero de 2021 acudió a revisión a la Unidad de Columna del Centro Médico de Especialidades Grande Covián con mejoría clínica tras nucleolisis.

El 12 de enero de 2021 vuelve al Hospital Royo Villanova a Urgencias por persistencia del dolor. Se mantiene el diagnóstico de metatarsalgia.

El 15 de enero de 2021 se solicita consulta telefónica con atención primaria por imposibilidad de deambulación por dolor en el pie derecho por inflamación. Se pauta medicación analgésica.

El 27 de enero de 2021 acude de nuevo a Urgencias del Hospital con el diagnostico probable de isquemia arterial agua de extremidad inferior derecha y es trasladado al Hospital Universitario Miguel Servet para valoración por cirugía vascular. El reclamante ingresa ese mismo día en hel servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Miguel Servete procedente de urgencias por cianosis y dolor en pie derecho.

En fecha de 28 de enero de 2021 se realizó intervención quirúrgica consistente en endaterectomia femoral común, trombotectomia de trombo arterial, mas bypass.

En fecha de 8 de febrero de 2021 se realizó amputación del 1º, 2º y3º dedos del pie derecho.

En fecha de 16 de febrero de 2021 fue dado de alta tras evolución favorable con diagnóstico de isquemia arterial aguda trombótica por obstrucción femorropoplitea de etiología ateroesclerética.

Además de lo anterior, es necesario destacar que el recurrente sufrió en el año 1996 un aplastamiento dorsal D8-D9 tras accidente laboral por caída, con episodios de dorsalgia. En resonancia magnética de 2011 consta "aumento de cifosis dorsal con pérdida de altura D8-D9 marcada disminución del espacio intersomático de los mismos".

En fecha de 7 de abril de 2015 sufrió un accidente de tráfico con choque lateral, presentando dolor dorso lumbar. En fecha de 22 de junio de 2015 se realizó RNM de columna lumbar: disco intervertebral L4-L5 con leve expansión sostén central y paramedial bilateral de predominio izquierdo levemente foraminal izquierdo sin compromiso radicular; mínima expansión posterior del disco intervertebral L5-S1, con mínima rotura paramedial derecha del anillo fibroso".

En RMN de mayo de 2018: "discopatía degenerativa a nivel L5-S1 con disminución de altura. Protrusión discal leve L4-L5 sin aparente compromiso radicular. Artrosis facetaria L4-L5. Protrusión discal L5- S1"

El 10 de diciembre de 2018 fue tratado con radiofrecuencia por Síndrome facetario L4-L5 y L5- S1, sin mejoría.

El 26 de junio de 2019, el 11 de octubre de 2019 y el 9 de enero de 2020 fue tratado con infiltración de factores de crecimiento en facetas L5-S1 bilateral, sin mejoría.

En las actuaciones consta informe del Médico Forense don Luis Miguel que informa lo siguiente:

I Analizar la asistencia prestada por el SALUD, Hospital Royo Villanova de Zaragoza a D. Hermenegildo en relación a la ausencia de diagnóstico de la isquemia arterial a pesar de que en fecha de 1 de enero de 2021 se le detectó como consta en el Informe de Urgencias la ausencia de pulso pedios y tibial débil.

En cuanto a la asistencia prestada respecto al informe del 1.01.2021 fue la correcta ya que no se trataba de un cuadro de isquemia arterial aguda. Algunos aspectos se mencionan más adelante.

II Determinar la relación causal entre el error de diagnóstico por la omisión y el tratamiento recibido.

No existe error diagnóstico como tal en la atención médica del 1.01.2021 pues el diagnostico que consta es una Metatarsalgia que si la presentaba. El origen de la misma era sospechado pues se le indicó la prueba de ITB (Índice-tobillo-brazo) que se realiza de forma ambulatoria.

III Aclare si la ausencia de pulso pedios y tibial débil y la frialdad distal en la extremidad - Estadio III de la enfermedad según el informe de la doctora Carmela- imperaban la práctica de una ecografía (como el mismo informe intuye) que no consta se realizase.

La ausencia de pulso pedios y tibial débil y la frialdad distal en la extremidad, en el contexto de la atención de urgencias de ese día, reflejado en el informe, no hacía intuir un proceso isquémico agudo sino más bien, crónico. En esta situación concreta, lo recomendado es la práctica de ITB (Índice-tobillo-brazo) que se realiza de forma ambulatoria, tal como se indicó en el apartado de Tratamiento al alta del informe de Urgencias del 1.01.2021.

La ecografía dopler de Urgencias se reserva para fenómenos vasculares agudos. Lo que se describe en el informe no es compatible con tal fenómeno como si lo haría más adelante. El 1.01.2021 no presentaba signos clínicos de isquemia aguda.Doc. garantizado con firma electrónica.

Por último, cabe mencionar que, según consta en el apartado Evolución Clínica del PCHdel evolutivo médico recogido en el documento del SALUD del 26.05.2023 se dice:

...pulsos pedios palpables y simétricos... lo que vendría a corroborar lo antedicho, es decir, que no se trata de una isquemia aguda.

IV Especifique si es conforme a la praxis médica que el informe del MIR de Urgencias no se le facilite al paciente y no se incluya en el informe de urgencias.

El informe impreso de Urgencias del 1.01.2021 está firmado por dos médicos, que se supone, que son la médico adjunto y la residente.

Según parece entenderse de la pregunta, cabe la posibilidad de que se refiera a la no inclusión del texto recogido en el documento del SALUD del 26.05.2023. Si es así, a este respecto cabe contemplar el hecho de que en la aplicación informática PCH que emplean los médicos, no hubiera podido volcar toda la información redactada por ella o por la otra médico en el apartado denominado Evolutivo.

Esto puede ser debido al propio funcionamiento de la aplicación informática PCH que permite que dos usuarios distintos, escriban de forma simultánea, sin que esto quede reflejado necesariamente en el informe final, que es el que se imprime.

Dicho de otro modo, el informe de alta de Urgencias es el resultado del volcado de la aplicación PCH, en el que han escrito los médicos participantes.

A la hora de entregar el informe de alta, la médico que entrega en mano el documento, podría desconocer el que no se hubiese volcado correctamente toda la información.

No obstante, el contenido de lo descrito en la Evolución Clínica según consta en el documento del SALUD del 26.05.2023, si aporta información útil, como ya quedó señalado arriba, puesto que, entre otros, se describe: ...pulsos pedios palpables y simétricos... lo que vendría a corroborar, que no se trata de una isquemia aguda.

V Responda en concreto si, de haber empezado el tratamiento de una Isquemia arterial aguda trombótica en fecha de 1 de enero de 2021, hubiera habido posibilidades de obtener un tratamiento más fiable.

De haber habido una isquemia aguda el 1.01.2021 puede que sí. Pero el caso, es que no la hubo.

VI Se pronuncie, según posibilita el artículo 347.1º. 5ª LEC , sobre el Informe emitido por Doña Carmela, Carmela. Colegiado N NUM001, Doctor en Medicina, especialista en Medicina Interna que obra en el expediente administrativo (páginas 203- 213).

Este perito se muestra de acuerdo con el informe con una salvedad. En las Conclusiones Generales, en concreto, en la numero 6, se dice que "la valoración del Adjunto de Urgencias debería haber quedado descrita en el informe de alta".

En opinión de este perito, dicha valoración, que no quedó plasmada en el informe médico, aporta información útil respecto a la exploración inicial de la residente puesto que viene a reforzar el hecho de que no se trataba de una isquemia arterial aguda tal como se ha mencionado (vid supra III)".

QUINTO.-Alega la recurrente que los médicos ignoraron signos claros de isquemia arterial y no realizaron pruebas esenciales, lo que supuso un diagnóstico tardío y causó daño al paciente, o al menos, la perdida de una oportunidad de tratamiento eficaz. Indica que no se adaptó a la lex artis ad hoc. En urgencias el día 1 de enero el Sr. Hermenegildo presentaba síntomas de alarmas claros, como dolor en reposo, frialdad en la extremidad y falta de pulso en el pie. Estos signos eran compatibles con una isquemia arterial grave (estadio III) pero se diagnosticó erróneamente como metalarsalgia y no se realizó una ecografía, pese a ser la prueba básica para detectar problemas vasculares.

Sostiene que no consta adecuadamente la valoración del medico adjunto en el informe de alta. Además, que no se realizó una ecografía que pudo retrasar el diagnóstico 26 días. La frialdad y palidez del pie eran signos típicos de isquemia critica, y no se actuó en consecuencia.

SEXTO.-A la vista de los informes periciales obrantes en las actuaciones, concretamente los informes de la especialista en Medicina Interna, del Inspector Médico y del Médico Forense, debe tenerse en cuenta que estos informes son coincidentes en afirmar que en las sucesivas visitas de diciembre de 2020 y de 1 y 12 de enero de 2021 no se documentan las "6 Ps" de la isquemia aguda ni clínica de claudicación intermitente, sino dolor localizado compatible con metatarsalgia y, en su caso, con una arteriopatía crónica en estadio I.

La existencia de factores de riesgo (tabaquismo intenso) y de una enfermedad arterial periférica asintomática no determina por sí sola la exigibilidad de pruebas invasivas o urgentes en ausencia de signos de alarma, pues la lex artis no impone al facultativo la obligación de alcanzar un diagnóstico de certeza ex ante sobre la base de síntomas inespecíficos, sino de actuar con la diligencia media exigible en el contexto concreto.

En este sentido, la indicación de un ITB de forma ambulatoria para estudio de arteriopatía crónica se ajusta a las guías clínicas y al estándar asistencial, reservándose la ecografía doppler urgente para cuando existan datos de isquemia aguda, que sólo se manifiestan de forma clara el 27 de enero de 2021, momento en el que se activa la derivación urgente a Cirugía Vascular y se practica revascularización en plazo adecuado.

La ausencia de transcripción íntegra en el informe de alta de la valoración del adjunto de Urgencias se explica por el funcionamiento de la aplicación informática y no ha generado indefensión ni acredita por sí misma una actuación negligente, máxime cuando la información volcada en el PCH avala la normalidad de los pulsos pedios en esa fecha.

En cuanto a la alegada pérdida de oportunidad, dicha doctrina exige acreditar una actuación contraria a la lex artis que haya privado al paciente de una probabilidad seria y real de evitar o aminorar el daño, siendo la indemnización proporcional al grado de pérdida sufrido.

En el presente caso, la Sala no aprecia que el 1 de enero de 2021 existiera un cuadro típico de isquemia aguda cuya detección hubiera obligado a un tratamiento inmediato capaz de impedir con alta probabilidad las posteriores amputaciones, pues la prueba pericial concluye que ese día no concurrían los signos clínicos definitorios de isquemia aguda y que la conducta seguida (diagnóstico de metatarsalgia, analgesia y solicitud de ITB) era acorde con las reglas de la buena práctica.

El hecho de que, retrospectivamente, las consultas por dolor en el pie puedan relacionarse con la enfermedad vascular subyacente no supone, por sí solo, retraso culposo en el diagnóstico, al no haberse evidenciado signos de alarma que hicieran previsible la evolución hacia la isquemia crítica, evolución que la propia literatura médica califica como excepcional en pacientes en estadio I.

En consecuencia, no puede afirmarse que existiera una probabilidad seria y consistente de evitar la amputación de los tres dedos mediante una actuación distinta el 1 de enero de 2021, por lo que tampoco bajo el prisma de la pérdida de oportunidad se reúnen los presupuestos de la responsabilidad patrimonial.

Expuesto lo anterior, debe añadirse que es incuestionable la existencia de un daño efectivo, individualizado y evaluable económicamente, derivado de la amputación parcial del pie derecho y de las limitaciones funcionales y personales que ello conlleva. Sin embargo, a la vista de los informes periciales coincidentes y del dictamen del Consejo Consultivo, la Sala concluye que dicho daño obedece a la propia evolución de una arteriopatía periférica aterosclerótica en un paciente fumador, que debuta con un episodio de isquemia arterial aguda correctamente diagnosticado y tratado de urgencia, y no a un funcionamiento anormal del servicio sanitario.

Al no apreciarse infracción de la lex artis ni retraso culposo en el diagnóstico que sea condición necesaria y suficiente del resultado, falta el requisito del nexo causal exigido por la normativa de responsabilidad patrimonial, lo que impide la estimación de la pretensión indemnizatoria.

En definitiva, no concurre responsabilidad patrimonial al no acreditarse infracción de la lex artis ni relación causal, tratándose de una evolución imprevisible de enfermedad vascular periférica en estadio asintomático.

SÉPTIMO.-Dada la desestimación del recurso, se imponen las costas a la parte recurrente limitadas en la cuantía de 1.500 euros.

PRIMERO.-El presente procedimiento se interpone contra la Orden de la Consejera de Sanidad de fecha de 22 de junio de 2023 por la que desestima el recurso de reposición interpuesto contra la Orden de la Consejera de Sanidad de fecha de 23 de febrero de 2023 por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración, por la atención sanitaria prestada en el sistema público sanitario.

Se solicitaba una indemnización de 249.972,33 euros por la deficiente atención sanitaria que se le prestó en el Hospital Royo Villanova, centro dependiente del Servicio Aragonés de Salud en relación a un posible retraso en el diagnóstico de isquemia arterial aguda, alegando por ello, falta de habilidad y diligencia en el tratamiento médico y pérdida de oportunidad.

En el suplico de la demanda se solicita:

1. Revoque la Orden de la Consejera de Sanidad del Gobierno de Aragón de fecha 22 de junio de 2023 y la resolución de 24 de febrero que la misma confirma; resolviendo por ello el Expediente NUM000 en sentido estimatorio de la pretensión del señor Hermenegildo.

2. Declare la responsabilidad patrimonial de la Departamento de Sanidad Del Gobierno de Aragón, así como de la aseguradora que tenga a bien personarse en la defensa de los intereses de la misma, por los daños y perjuicios ocasionados como consecuencia del negligente asistencia sanitaria prestada al señor Hermenegildo por los hechos que se relatan en el Relato Fáctico de la BASE MOTIVADORA PRIMERA.

3. Condene a dicha administración al pago de la cantidad que prudencialmente se fija en DOSCIENTOS CUARENTA Y NUEVE MIL NOVECIENTOS SETENTA Y DOS EUROS CON TREINTA Y TRES CÉNTIMOS (249.972,33€) o subsidiariamente a aquella que esta sala estime conveniente como consecuencia de los daños ocasionados al recurrente.

4. Imponga al conjunto de las entidades codemandadas el pago de las costas y de los intereses legales".

SEGUNDO.-La responsabilidad patrimonial sanitaria, normativa y jurisprudencia.

Con amparo en el art. 106.2 CE, la responsabilidad patrimonial se regula actualmente en el art. 32 de la ley 40/2015, cuyos dos primeros apartados dicen.

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

La anulación en vía administrativa o por el orden jurisdiccional contencioso administrativo de los actos o disposiciones administrativas no presupone, por sí misma, derecho a la indemnización.

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.(...)".

El art. 34, por su lado, establece "1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

En los casos de responsabilidad patrimonial a los que se refiere los apartados 4 y 5 del artículo 32, serán indemnizables los daños producidos en el plazo de los cinco años anteriores a la fecha de la publicación de la sentencia que declare la inconstitucionalidad de la norma con rango de ley o el carácter de norma contraria al Derecho de la Unión Europea, salvo que la sentencia disponga otra cosa.

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

En cuanto a la doctrina jurisprudencial.

1) No es necesario reiterar aquí por acumulación la constante jurisprudencia que establece los perfiles generales de la responsabilidad patrimonial de la Administración que se reclame por razón de la prestación sanitaria del sistema público de salud con amparo en los arts. 106 CE y 32 L 40/2015 ss, que se recogen es SSTS tales como la de 14 de noviembre de 2011, rec: 4766/2009; del 09 de octubre de 2012 rec: 1895/2011; 04 de junio de 2013, rec: 2187/2010, y de la que es uno de sus último exponentes la de 4 de febrero de 2021, rec: 3935/2019.

En todas ellas se precisa que, además de que concurran los presupuestos de toda responsabilidad patrimonial, a saber: a) que exista un daño efectivo, individualizado y evaluable económicamente; b) que se haya producido un funcionamiento normal o anormal del servicio público de asistencia sanitaria; c) que exista relación de causalidad entre el funcionamiento de la administración y el daño causado, de tal manera que este aparezca como una consecuencia de aquel; y, d) que la acción se ejecute dentro del plazo de un año desde la producción del hecho determinante del daño, para que pueda ser declarada la responsabilidad de que se trata es precisa la concurrencia de otro elemento más que deriva de la consideración de que la prestación sanitaria debida es medios, que comprende el empleo de todos los que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales, y no de resultado, por lo que para que surja la responsabilidad patrimonial en el referido ámbito es preciso que el reclamante acredite que ha habido infracción de la lex artis ad hoc en la atención dada, pues en otro caso se entiende que el daño ni es antijurídico, ni imputable a la Administración.

Y por otra parte, lo que resulta un principio esencial en este tipo de responsabilidad es que no se puede, a partir de un resultado conocido, inducir la existencia del error, falta, deficiencia o impericia, buscando explicación a un efecto negativo, y presumiendo de él el nexo causal, es la prohibición de lo que se conoce como "acción de regreso". Así lo establece la sentencia citada en la demanda, del Tribunal Supremo de 13 de enero de 2015 , que afirma: "la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio ex post, sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente".En el mismo sentido, STS4-2-2005, 15-2-2006, 7-5-2007, 19-10-2007, 29-1-2010, 3-3-2010, 10-12-2010, 20-5-2011, 1-6-2011.

Por otro lado, la indemnización que de ello resulta no viene determinada por el resultado lesivo concreto, pues la persona reclamante ya tenía determinado problema de salud y no se puede saber cómo habría quedado al final su estado de salud si se hubiesen aplicado adecuadamente los medios diagnósticos y las técnicas curativas existentes.

Porque esa es la cuestión, para que haya una responsabilidad debe haber habido alguno o todos de los siguientes incumplimientos: un defecto en el diagnóstico, bien por error, bien por tardanza, bien por no haberse aplicado una prueba o medio que hubiese permitido un diagnóstico adecuado; una técnica inadecuada o mal realizada, o aplicada tardíamente, aunque haya sido adecuada y correctamente aplicada.

Aparte de ello, puede haber un incumplimiento autónomo, el del deber de informar de posibilidades diagnósticas o de posibles riesgos o contraindicaciones, lo que, con independencia del resultado, ha privado al paciente de su libertad de elección.

Todas las anteriores consideraciones son relevantes a la hora de fijar posibles indemnizaciones, que no van a depender del resultado lesivo final, que en parte podría ya haber venido determinado por la enfermedad que presentaba, sino de la cuantificación del coste de la pérdida de la oportunidad curativa que tuvo lugar por el error en el diagnóstico, la tardanza en el mismo o en la aplicación de las técnicas curativas o por las técnicas curativas inadecuadas o mal aplicadas.

TERCERO.-En el expediente administrativo obran los siguientes documentos relevantes:

En el informe del Coordinador del Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza se indica que:

"En el caso del reclamante, el último episodio de asistencia en Urgencias, es en el que se objetiva una isquemia arterial aguda, solicitando valoración por parte del servicio de Cirugía Vascular de Hospital Miguel Servet, y siendo valorado y tratado en dicho servicio. Siendo este diagnóstico casi imposible hasta que ocurre.

Por lo tanto, el diagnóstico fue acertado, poniendo en marcha las valoraciones, traslados y tratamientos necesarios".

Obra informe emitido por doña Carmela (hito nº 21) de fecha de 7 de julio de 2021 que como conclusión final señala que: ".... Consideramos que la asistencia prestada a don Hermenegildo en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza fue correcta y ajustada a la Lex Artis ad hoc".

También en el informe señala que:

V.- ANÁLISIS DE LA PRÁCTICA MÉDICA

...En el caso que nos ocupa, el paciente presenta una enfermedad arterial periférica con el tabaco como principal factor de riesgo, que se mantiene en el Estadio 1 de la clasificación clínica de Fontaine, es decir asintomático (no queda descrito en ninguna de las visitas a Urgencias o revisiones en Traumatología, clínica compatible con claudicación intermitente) y que debuta con una isquemia arterial aguda. Recordemos que el Estadio 1 no debe asociarse con el hecho de una evolución benigna de la enfermedad, ya que los pacientes pueden pasar a presentar una isquemia crítica desde un estadio asintomático, como le sucede al reclamante.

Realizando un análisis retrospectivo y conociendo el desenlace final, las 3 visitas que realiza el paciente a Urgencias por dolor en primera articulación metatarsofalángica del pie derecho (20/12/2020, 1/01/2021 y 12/01/2021), eran una primera manifestación de la enfermedad vascular subyacente; pero ante la ausencia de sintomatología de alarma (las "6 Ps") de enfermedad arterial periférica (no refiere en ninguna ocasión clínica compatible con claudicación intermitente) no se pudo prever la evolución final hacia la isquemia crítica.

Y como conclusiones generales señala que:

"Una vez analizada minuciosamente la documentación aportada, podemos emitir las siguientes conclujsiones:

1. Que D. Hermenegildo presenta un síndrome facetario L4-L5 y L5-S1 seguimiento por Traumatología del Hospital Royo Vilianova y Centro Médico de Especialidades Grande Covián.

2. Que ha recibido varios tratamientos como radiofrecuencia e infiltración de factores de crecimiento sin mejoría.

3. Que en junio de 2020 acude en varias ocasiones a Urgencias del Hospital Royo Viltanova por sintomatología compatible con el síndrome facetarlo por !o que se intensifica acertadamente el tratamiento analgésico domiciliario.

4. Que la primera vez que acude a Urgencias por dolor en e! pie derecho es el 20/12/2020 diagnosticándose razonablemente de metatarsalgia.

5. Que acude urgencias en 3 ocasiones en aproximadamente 3 semanas (20/12/2020, 2/01/2021 y 12/01/2021) por un dolor agudo localizado en la primera articulación metatarsofalángica del pie derecho sin ningún signo de alarma.

6. Que en la visita a Urgencias del 1/01/2021 la valoración del Adjunto de Urgencias debería haber quedado descrita en el informe de alta.

7. Que el 27/01/2021 acude de nuevo a Urgencias por aparición de nueva clínica en las últimas 24 horas: cianosis, parestesias y frialdad del pie derecho, Junto con fííctenas.

8. Que se deriva correctamente al Hospital Miguel Servet para valoración por Cirugía Vascular con sospecha de isquemia arterial aguda.

9. Que tras confirmar el diagnóstico se realiza revascutarización quirúrgica de urgencia por isquemia crítica con evolución favorable

10.Que precisa reintervención posterior con amputación del 1°, 2° y 3° dedo.

11.Que presenta una enfermedad arterial periférica con el tabaco como principal factor de riesgo, que se mantiene en et Estadio 1 de la clasificación clínica de Fontaine, es decir asintomático.

12.Que no se ha descrito en ninguna de las visitas a Urgencias o revisiones en Traumatología, clínica compatible con claudicación intermitente que hiciese sospechar patología arterial.

13.Que ante la ausencia de sintomatotogía de alarma y de antecedentes de enfermedad arterial periférica no se pudo prever la evolución final hacia la isquemia crítica.

Consta también en el hito nº 22 informe médico emitido por el Inspector médico de fecha de 26 de agosto de 2021 que señala como conclusiones que:

... 6. La isquemia arterial aguda se define como una disminución rápida o repentina de la perfusión arterial, que generalmente produce síntomas o signos nuevos o que empeoran, y que a menudo amenaza la viabilidad de las extremidades, sobre todo las inferiores. La causa más prevalente es la trombótica, y lo más frecuente es que la trombosis se produzca sobre una arteria enferma, a menudo aterosclerótica (enfermedad arterial periférica o EAP) por estrechamiento progresivo de la arteria o por una hemorragia intraplaca e hipercoagulabilidad local. El principal factor de riesgo de sufrir una enfermedad arterial periférica es el tabaquismo, siendo la tasa de amputaciones y mortalidad mayor en fumadores. El grado de afectación clínica depende de la evolución cronológica (aguda o crónica) y de la localización y extensión en uno o en varios sectores de la arteria afectada. Lo más habitual es que la evolución clínica de estos pacientes sea estable debido al desarrollo de circulación colateral, por lo que solo un pequeño porcentaje de pacientes evolucionan hacia la isquemia crítica. La sintomatología de los pacientes con EAP de las extremidades provocada por arteriopatía crónica se estratifica según la clasificación de Leriche-Fontaine. Esta clasificación agrupa a los pacientes que representan una insuficiencia arterial progresiva, en 4 estadios, y tiene valor pronóstico, por lo que es muy útil para la indicación de tratamiento.

(....)

7.- En el caso que nos ocupa el paciente presenta una enfermedad arterial periférica (EAP) con el tabaco como principal factor de riesgo (en el momento del diagnóstico fumaba 20 cigarrillos al día, superando esa cantidad en años anteriores), que se mantiene en el Esta- dio I de la clasificación clínica de Fontaine, es decir asintomático, ya que en ninguna de las visitas a Urgencias o revisiones en Traumatología queda descrita una clínica compatible con claudicación intermitente y que además debuta con una isquemia arterial aguda. Estar en este Estadio I no debe asociarse con el hecho de una evolución benigna de la enfermedad, ya que los pacientes pueden pasar a presentar una isquemia crítica desde un estadio asintomático, como le sucede al reclamante. Se podría deducir que las tres visitas que realiza el paciente a Urgencias por dolor en primera articulación metatarsofalángica del pie derecho (20/12/2020, 1/01/2021 y 12/01/2021), eran una primera manifestación de la enfermedad vascular subyacente. Pero no se pudo prever la evolución final hacia la isquemia crítica, ante la ausencia de sintomatología de alarma, como alteración de la sensibilidad o de la movilidad, cambios en la temperatura o alteración de los pulsos periféricos pedios y ausencia de clínica compatible con claudicación intermitente.

8.- Cuando se diagnosticó fue intervenido de urgencia, consiguiendo revascularizar con éxito la arteria femoropoplítea de extremidad inferior drcha, aunque por necrosis hubo que amputar los tres primeros dedos del pie dcho, con evolución favorable

Y como conclusiones señala que:

"1.-Que, tras analizar las actuaciones médicas realizadas en este caso, no se puede demostrar que se haya cometido con este paciente ningún error de diagnóstico en ninguna de las visitas a Urgencias o revisiones en Traumatología, ya que se trataba de una isquemia arterial en Estadio I (asintomático), el paciente no manifestó en ningún momento que presentara clínica compatible con claudicación intermitente, ni se constató sintomatología de alarma que hiciese sospechar patología arterial, pero que, en definitiva debutó como isquemia crítica. Tampoco constan antecedentes familiares de isquemia arterial por parte del padre del paciente, tal como expone en su reclamación.

2.- Que se han puesto los medios terapéuticos y diagnósticos necesarios para su tratamiento.

3.- Que la asistencia médica recibida por el paciente fue en todo momento correcta y con arreglo a la Lex Artis ad hoc.

4,- Que no se puede demostrar que existe relación causal entre los daños y la Administración sanitaria y por tanto no se le puede imputar a la misma dichos daños."

Consta Dictamen del Consejo Consultivo de fecha de 2 de febrero de 2023 que informa favorablemente la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por el recurrente.

CUARTO.-En cuanto a los hechos se destaca lo siguiente:

En fecha de 15 junio de 2020 el Sr. Hermenegildo acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova por dolor lumbociática. Se pauta medicación analgésica, concretamente fortecortain, naproxeno y omeprazol.

El 23 de junio de 2020 acude de nuevo a Urgencias por persistencia de dolor lumbociático. Se pauta medicación analgésica y se indica que solicita cita para quimionucleosis de manera preferencial-.

En fecha de 19 de noviembre de 2020 acude de nuevo a Urgencias del Hospital Royo Villanueva con dolor de 20 días de evolución en el pie izquierdo sin antecedente traumático. Se solicita analítica y radiografía y se pauta tratamiento antibiótico por celulitis y se recomienda control por su médico de atención primaria.

El 2 de diciembre de 2020 se realizó tratamiento con quimionucleosis de disco por discopatía con lumbociática L5- S1.

Nuevamente en fecha de 20 de diciembre de 2020 el Sr. Hermenegildo acude a Urgencias y refiere dolor de pie derecho de unos 15 días de evolución. Se diagnóstica de metalarsalgia (dolor de los metatarsos) y se pauta analgésica domiciliaria.

El 1 de enero de 2021 acude de nuevo a Urgencias del Hospital por dolor en articulación metatarso, falángica del primer dedo del pie derecho. Se solicita analítica y radiografía del pie y tórax. Se pauta analgésica y se diagnostica de nuevo una metatarsalgia.

El 7 de enero de 2021 acudió a revisión a la Unidad de Columna del Centro Médico de Especialidades Grande Covián con mejoría clínica tras nucleolisis.

El 12 de enero de 2021 vuelve al Hospital Royo Villanova a Urgencias por persistencia del dolor. Se mantiene el diagnóstico de metatarsalgia.

El 15 de enero de 2021 se solicita consulta telefónica con atención primaria por imposibilidad de deambulación por dolor en el pie derecho por inflamación. Se pauta medicación analgésica.

El 27 de enero de 2021 acude de nuevo a Urgencias del Hospital con el diagnostico probable de isquemia arterial agua de extremidad inferior derecha y es trasladado al Hospital Universitario Miguel Servet para valoración por cirugía vascular. El reclamante ingresa ese mismo día en hel servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Miguel Servete procedente de urgencias por cianosis y dolor en pie derecho.

En fecha de 28 de enero de 2021 se realizó intervención quirúrgica consistente en endaterectomia femoral común, trombotectomia de trombo arterial, mas bypass.

En fecha de 8 de febrero de 2021 se realizó amputación del 1º, 2º y3º dedos del pie derecho.

En fecha de 16 de febrero de 2021 fue dado de alta tras evolución favorable con diagnóstico de isquemia arterial aguda trombótica por obstrucción femorropoplitea de etiología ateroesclerética.

Además de lo anterior, es necesario destacar que el recurrente sufrió en el año 1996 un aplastamiento dorsal D8-D9 tras accidente laboral por caída, con episodios de dorsalgia. En resonancia magnética de 2011 consta "aumento de cifosis dorsal con pérdida de altura D8-D9 marcada disminución del espacio intersomático de los mismos".

En fecha de 7 de abril de 2015 sufrió un accidente de tráfico con choque lateral, presentando dolor dorso lumbar. En fecha de 22 de junio de 2015 se realizó RNM de columna lumbar: disco intervertebral L4-L5 con leve expansión sostén central y paramedial bilateral de predominio izquierdo levemente foraminal izquierdo sin compromiso radicular; mínima expansión posterior del disco intervertebral L5-S1, con mínima rotura paramedial derecha del anillo fibroso".

En RMN de mayo de 2018: "discopatía degenerativa a nivel L5-S1 con disminución de altura. Protrusión discal leve L4-L5 sin aparente compromiso radicular. Artrosis facetaria L4-L5. Protrusión discal L5- S1"

El 10 de diciembre de 2018 fue tratado con radiofrecuencia por Síndrome facetario L4-L5 y L5- S1, sin mejoría.

El 26 de junio de 2019, el 11 de octubre de 2019 y el 9 de enero de 2020 fue tratado con infiltración de factores de crecimiento en facetas L5-S1 bilateral, sin mejoría.

En las actuaciones consta informe del Médico Forense don Luis Miguel que informa lo siguiente:

I Analizar la asistencia prestada por el SALUD, Hospital Royo Villanova de Zaragoza a D. Hermenegildo en relación a la ausencia de diagnóstico de la isquemia arterial a pesar de que en fecha de 1 de enero de 2021 se le detectó como consta en el Informe de Urgencias la ausencia de pulso pedios y tibial débil.

En cuanto a la asistencia prestada respecto al informe del 1.01.2021 fue la correcta ya que no se trataba de un cuadro de isquemia arterial aguda. Algunos aspectos se mencionan más adelante.

II Determinar la relación causal entre el error de diagnóstico por la omisión y el tratamiento recibido.

No existe error diagnóstico como tal en la atención médica del 1.01.2021 pues el diagnostico que consta es una Metatarsalgia que si la presentaba. El origen de la misma era sospechado pues se le indicó la prueba de ITB (Índice-tobillo-brazo) que se realiza de forma ambulatoria.

III Aclare si la ausencia de pulso pedios y tibial débil y la frialdad distal en la extremidad - Estadio III de la enfermedad según el informe de la doctora Carmela- imperaban la práctica de una ecografía (como el mismo informe intuye) que no consta se realizase.

La ausencia de pulso pedios y tibial débil y la frialdad distal en la extremidad, en el contexto de la atención de urgencias de ese día, reflejado en el informe, no hacía intuir un proceso isquémico agudo sino más bien, crónico. En esta situación concreta, lo recomendado es la práctica de ITB (Índice-tobillo-brazo) que se realiza de forma ambulatoria, tal como se indicó en el apartado de Tratamiento al alta del informe de Urgencias del 1.01.2021.

La ecografía dopler de Urgencias se reserva para fenómenos vasculares agudos. Lo que se describe en el informe no es compatible con tal fenómeno como si lo haría más adelante. El 1.01.2021 no presentaba signos clínicos de isquemia aguda.Doc. garantizado con firma electrónica.

Por último, cabe mencionar que, según consta en el apartado Evolución Clínica del PCHdel evolutivo médico recogido en el documento del SALUD del 26.05.2023 se dice:

...pulsos pedios palpables y simétricos... lo que vendría a corroborar lo antedicho, es decir, que no se trata de una isquemia aguda.

IV Especifique si es conforme a la praxis médica que el informe del MIR de Urgencias no se le facilite al paciente y no se incluya en el informe de urgencias.

El informe impreso de Urgencias del 1.01.2021 está firmado por dos médicos, que se supone, que son la médico adjunto y la residente.

Según parece entenderse de la pregunta, cabe la posibilidad de que se refiera a la no inclusión del texto recogido en el documento del SALUD del 26.05.2023. Si es así, a este respecto cabe contemplar el hecho de que en la aplicación informática PCH que emplean los médicos, no hubiera podido volcar toda la información redactada por ella o por la otra médico en el apartado denominado Evolutivo.

Esto puede ser debido al propio funcionamiento de la aplicación informática PCH que permite que dos usuarios distintos, escriban de forma simultánea, sin que esto quede reflejado necesariamente en el informe final, que es el que se imprime.

Dicho de otro modo, el informe de alta de Urgencias es el resultado del volcado de la aplicación PCH, en el que han escrito los médicos participantes.

A la hora de entregar el informe de alta, la médico que entrega en mano el documento, podría desconocer el que no se hubiese volcado correctamente toda la información.

No obstante, el contenido de lo descrito en la Evolución Clínica según consta en el documento del SALUD del 26.05.2023, si aporta información útil, como ya quedó señalado arriba, puesto que, entre otros, se describe: ...pulsos pedios palpables y simétricos... lo que vendría a corroborar, que no se trata de una isquemia aguda.

V Responda en concreto si, de haber empezado el tratamiento de una Isquemia arterial aguda trombótica en fecha de 1 de enero de 2021, hubiera habido posibilidades de obtener un tratamiento más fiable.

De haber habido una isquemia aguda el 1.01.2021 puede que sí. Pero el caso, es que no la hubo.

VI Se pronuncie, según posibilita el artículo 347.1º. 5ª LEC , sobre el Informe emitido por Doña Carmela, Carmela. Colegiado N NUM001, Doctor en Medicina, especialista en Medicina Interna que obra en el expediente administrativo (páginas 203- 213).

Este perito se muestra de acuerdo con el informe con una salvedad. En las Conclusiones Generales, en concreto, en la numero 6, se dice que "la valoración del Adjunto de Urgencias debería haber quedado descrita en el informe de alta".

En opinión de este perito, dicha valoración, que no quedó plasmada en el informe médico, aporta información útil respecto a la exploración inicial de la residente puesto que viene a reforzar el hecho de que no se trataba de una isquemia arterial aguda tal como se ha mencionado (vid supra III)".

QUINTO.-Alega la recurrente que los médicos ignoraron signos claros de isquemia arterial y no realizaron pruebas esenciales, lo que supuso un diagnóstico tardío y causó daño al paciente, o al menos, la perdida de una oportunidad de tratamiento eficaz. Indica que no se adaptó a la lex artis ad hoc. En urgencias el día 1 de enero el Sr. Hermenegildo presentaba síntomas de alarmas claros, como dolor en reposo, frialdad en la extremidad y falta de pulso en el pie. Estos signos eran compatibles con una isquemia arterial grave (estadio III) pero se diagnosticó erróneamente como metalarsalgia y no se realizó una ecografía, pese a ser la prueba básica para detectar problemas vasculares.

Sostiene que no consta adecuadamente la valoración del medico adjunto en el informe de alta. Además, que no se realizó una ecografía que pudo retrasar el diagnóstico 26 días. La frialdad y palidez del pie eran signos típicos de isquemia critica, y no se actuó en consecuencia.

SEXTO.-A la vista de los informes periciales obrantes en las actuaciones, concretamente los informes de la especialista en Medicina Interna, del Inspector Médico y del Médico Forense, debe tenerse en cuenta que estos informes son coincidentes en afirmar que en las sucesivas visitas de diciembre de 2020 y de 1 y 12 de enero de 2021 no se documentan las "6 Ps" de la isquemia aguda ni clínica de claudicación intermitente, sino dolor localizado compatible con metatarsalgia y, en su caso, con una arteriopatía crónica en estadio I.

La existencia de factores de riesgo (tabaquismo intenso) y de una enfermedad arterial periférica asintomática no determina por sí sola la exigibilidad de pruebas invasivas o urgentes en ausencia de signos de alarma, pues la lex artis no impone al facultativo la obligación de alcanzar un diagnóstico de certeza ex ante sobre la base de síntomas inespecíficos, sino de actuar con la diligencia media exigible en el contexto concreto.

En este sentido, la indicación de un ITB de forma ambulatoria para estudio de arteriopatía crónica se ajusta a las guías clínicas y al estándar asistencial, reservándose la ecografía doppler urgente para cuando existan datos de isquemia aguda, que sólo se manifiestan de forma clara el 27 de enero de 2021, momento en el que se activa la derivación urgente a Cirugía Vascular y se practica revascularización en plazo adecuado.

La ausencia de transcripción íntegra en el informe de alta de la valoración del adjunto de Urgencias se explica por el funcionamiento de la aplicación informática y no ha generado indefensión ni acredita por sí misma una actuación negligente, máxime cuando la información volcada en el PCH avala la normalidad de los pulsos pedios en esa fecha.

En cuanto a la alegada pérdida de oportunidad, dicha doctrina exige acreditar una actuación contraria a la lex artis que haya privado al paciente de una probabilidad seria y real de evitar o aminorar el daño, siendo la indemnización proporcional al grado de pérdida sufrido.

En el presente caso, la Sala no aprecia que el 1 de enero de 2021 existiera un cuadro típico de isquemia aguda cuya detección hubiera obligado a un tratamiento inmediato capaz de impedir con alta probabilidad las posteriores amputaciones, pues la prueba pericial concluye que ese día no concurrían los signos clínicos definitorios de isquemia aguda y que la conducta seguida (diagnóstico de metatarsalgia, analgesia y solicitud de ITB) era acorde con las reglas de la buena práctica.

El hecho de que, retrospectivamente, las consultas por dolor en el pie puedan relacionarse con la enfermedad vascular subyacente no supone, por sí solo, retraso culposo en el diagnóstico, al no haberse evidenciado signos de alarma que hicieran previsible la evolución hacia la isquemia crítica, evolución que la propia literatura médica califica como excepcional en pacientes en estadio I.

En consecuencia, no puede afirmarse que existiera una probabilidad seria y consistente de evitar la amputación de los tres dedos mediante una actuación distinta el 1 de enero de 2021, por lo que tampoco bajo el prisma de la pérdida de oportunidad se reúnen los presupuestos de la responsabilidad patrimonial.

Expuesto lo anterior, debe añadirse que es incuestionable la existencia de un daño efectivo, individualizado y evaluable económicamente, derivado de la amputación parcial del pie derecho y de las limitaciones funcionales y personales que ello conlleva. Sin embargo, a la vista de los informes periciales coincidentes y del dictamen del Consejo Consultivo, la Sala concluye que dicho daño obedece a la propia evolución de una arteriopatía periférica aterosclerótica en un paciente fumador, que debuta con un episodio de isquemia arterial aguda correctamente diagnosticado y tratado de urgencia, y no a un funcionamiento anormal del servicio sanitario.

Al no apreciarse infracción de la lex artis ni retraso culposo en el diagnóstico que sea condición necesaria y suficiente del resultado, falta el requisito del nexo causal exigido por la normativa de responsabilidad patrimonial, lo que impide la estimación de la pretensión indemnizatoria.

En definitiva, no concurre responsabilidad patrimonial al no acreditarse infracción de la lex artis ni relación causal, tratándose de una evolución imprevisible de enfermedad vascular periférica en estadio asintomático.

SÉPTIMO.-Dada la desestimación del recurso, se imponen las costas a la parte recurrente limitadas en la cuantía de 1.500 euros.