Siendo Ponente el Magistrado Ilmo. Sr D. JAVIER LATORRE BELTRÁN.
PRIMERO .- Objeto de recurso y pretensiones de las partes.
Es objeto de recurso contencioso-administrativo la resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria promovida por la parte demandante.
La demandante refiere que desde el año 2010 ha acudido en numerosas ocasiones al centro de salud que le toca por domicilio (Burjasot 2) así como a las urgencias de los centros hospitalarios Arnau de Vilanova y Hospital La Fe, por dolores en la zona vaginal, de los abdominales y de la pelvis, los cuales se irradiaban a las zonas de costal lumbar. También refiere que tenía sangrados vaginales abundantes y anormales, recibiendo siempre las mismas atenciones médicas: muestras de sangre, de orina y ecografía
El 28 de junio de 2020 acudió a urgencias y tras ser ingresada le fue localizada una masa tumoral de 20 cm en los ovarios. El 12 de julio de 2020 se procedió a extirpar la masa tumoral, perdiendo ambas trompas y ambos ovarios.
Como consecuencia de ello, la demandante presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria frente a la Administración por la falta de diligencia debida por parte del sistema de sanidad público de la Generalitat, reclamación que ha sido desestimada y que ha dado lugar a este procedimiento
Frente a ello, la Administración demandada interesa que se desestime el recurso por ser la resolución recurrida conforme a derecho, al haber actuado dentro de los parámetros que delimita el criterio de la lex artis.
SEGUNDO.- Fundamento de la acción de responsabilidad patrimonial. Criterio de la Lex artis.
Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011 , o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010 , o 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).
Así, en STS de 21/diciembre/2020 RC 803/2019 , se reitera que es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento. Resumiendo, en su FD sexto:
"Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo ( ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:
"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.""
Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente"- sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible"(entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005).
En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.
Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que:
"La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.
En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".
Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".
Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 ( ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que: "(...)las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.
Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".
A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 ( ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".
TERCERO.- Carga de la prueba.
Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que, en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004 , o 18/octubre/2005 , por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa.
Asimismo, en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.
CUARTO.- Informes médicos. Dictámenes periciales.
Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza (infracción de la Lex Artis), la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC .
Los informes médicos a considerar por la Sala para dar respuesta a la presente demanda, puestos en relación con la historia clínica, son los siguientes: Informes de consultas de la demandante unidos al expediente administrativo, informe de Promede firmado por la doctora Esperanza, Informe de la Inspección Sanitaria firmado por la Doctora Francisca, e Informe pericial judicial elaborado por el señor Jose Miguel
QUINTO.- Valoración de la prueba.
La demandante reclama una indemnización por la pérdida de oportunidades y retraso terapéutico al no haber llegado a un diagnóstico precoz como consecuencia de no haberse practicado las pruebas médicas para detectar el tumor que fue diagnosticado el 28 de junio de 2020.
Ninguno de los informes médicos que obran en el procedimiento apoya la tesis que defiende la demandante. Así, en el informe de PROMEDE, se recoge lo siguiente:
"En el caso que nos ocupa la primera valoración en Urgencias se produjo en febrero de 2018 por dolor lumbar irradiado a fosa ilíaca izquierda sin ninguna otra sintomatología asociada, refiriendo un cambio dietético reciente; se realizó una actuación correcta consistente en anamnesis, exploración física, analítica de sangre y analítica de orina, no encontrando signos sospechosos ni de gravedad. Hay que recordar que el dolor abdominal puede tener múltiples causas y no es posible descartar todas y cada una de ellas en Urgencias. No obstante, se descarta situación de gravedad y se recomienda comentar con MAP y volver si hubiese empeoramiento o cualquier cambio de sintomatología, por lo que la actuación es correcta.
No se producen nuevas consultas hasta más de un año después, en mayo de 2019, por lo que se deduce que no ha presentado sintomatología en ese periodo, o no ha sido llamativa como para consultar por ella. En esta segunda visita a Urgencias refiere dolor en zona renal que irradia abdomen sin otra sintomatología asociada.
De nuevo se realiza anamnesis, preguntando esta vez por la esfera ginecológica, y se recoge que la paciente sigue controles ginecológicos por metrorragias y HPV+, por lo que ante estos controles el facultativo de Urgencias dirige el estudio hacia causas digestivas-urinarias. Se realizó exploración física, analítica de sangre y de orina descartándose patología aguda grave y se da el mismo tipo de recomendaciones. Considero la actuación correcta, se ha pensado en la esfera ginecológica pero se ha comprobado que sigue revisiones y controles, por lo que se ha descartado ese origen y posteriormente se ha descartado patología urgente de gravedad, emplazando a la paciente a volver si empeoramiento o nueva sintomatología y a consultar con MAP, lo cual no consta que la paciente llegase a hace en ningún momento según la documentación analizada.
La siguiente visita a Urgencias no fue hasta algo más de 1 año después, en junio de 2020, no registrándose ninguna consulta en la documentación. En esta ocasión la actuación también fue absolutamente correcta, ya que al ser la tercera ocasión que la paciente consultaba se amplio estudio con pruebas de imagen (Rx de tórax y abdomen) pudiendo apreciar una imagen sospechosa con una posible masa anexial, pudiendo llegar al diagnóstico de forma rápida y eficaz de lo que finalmente acabó siendo un cistoadenoma seroso papilar de ovario est. IB que acabó siendo intervenido".
En el apartado dedicado a las conclusiones, se dice lo siguiente:
"1. La paciente fue correctamente valorada y atendida en las distintas visitas a Urgencias en función de la sintomatología que presentaba.
2. El dolor abdominal puede tener múltiples causas y en muchas ocasiones, al ser un cuadro tan inespecífico, no se puede llegar a su diagnóstico definitivo en Urgencias, si no hay que realizar un estudio dirigido, el cual es posible hacer de forma ambulante si previamente se ha descartado patología urgente grave en Urgencias.
3. En las dos primeras ocasiones que la paciente acudió a Urgencias no se puede llegar a un diagnóstico definitivo, pero sí que se descartó situación urgente de gravedad por lo cual la actuación se considera correcta.
4. Se emplazó a que la paciente consulta se con su MAP y a que volviese de nueve a Urgencias si empeorase o presentase sintomatología diferente; no consta que la paciente consultase con MAP.
5. El tiempo entre visitas fue superior al año, lo que podía contribuir a orientar hacia un cuadro puntual e inespecífico.
6. En la última visita a Urgencias se sospechó la masa anexial tras RX de abdomen, lo que condujo al diagnóstico e intervención quirúrgica de forma rápida y eficiente".
En términos similares se pronuncia el informe de la Inspección Sanitaria, firmado por la doctora Francisca, concluyendo que la dinámica asistencial de diagnóstico y tratamiento por parte del servicio de ginecología fue impecable, con rapidez diagnóstica y terapéutica. También precisó que "el problema del cáncer de ovario es que no existe método de screening, de cribado, que sea eficaz y esté validado para la población general".
Por último, el perito judicial, en su informe destacó lo siguiente:
"La supuesta relación con un episodio de dolor abdominal presentado por la paciente en febrero de 2018 en el Servicio de Urgencias del Hospital Arnau de Vilanova sólo se basa en criterios especulativos. Haber descartado una patología que requiere actuación urgente es lo que se espera de este servicio. Dado el diagnóstico en etapa inicial del tumor ovárico, y su bajo potencial maligno, si se hubiese diagnosticado en ese momento, las actuaciones quirúrgicas hubieran sido las mismas que se realizaron en el tratamiento definitivo y no inferiores, por lo que la extirpación de ambos ovarios no podría haberse evitado.
(...)
Con buen criterio, se decidió no extirpar el útero de cara a una posible acción de fecundación posterior si éste hubiera sido el deseo de la paciente, por lo que la alegación y reclamación de infertilidad por parte de la demandante no tiene sentido.
No veo relación entre las manifestaciones clínicas descritas en el año 2010 como sangrado vaginal y las presentes en el momento diagnóstico final. Me parece totalmente especulativa su relación con el diagnóstico de carcinoma seroso-papilar de ovario de características "borderline" en estadio IB, que no presenta afectación del útero, vagina o vulva".
Tras la valoración de la prueba obrante en las actuaciones, el recurso de la demandante no puede más que ser desestimado al no concurrir los presupuestos de la acción de responsabilidad patrimonial que ha ejercitado. La demandante no ha acreditado que la lesión sufrida se haya debido a una actuación negligente o deficiente por parte de la Administración sanitaria. Los informes periciales analizados muestran que no ha existido retraso terapéutico, habiendo actuado la Administración sanitaria dentro del marco delimitado por la lex artis. No ha existido un error de diagnóstico por parte del personal sanitario, ni ninguna asistencia defectuosa, ni un supuesto de pérdida de oportunidad.
Por todo ello, desestimamos el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la demandante, considerando conforme a derecho la actuación llevada a cabo por la Administración.
SEXTO.- Indemnización.
En cuanto a las costas, en los términos del art. 139 LJCA no efectuamos pronunciamiento expreso.
VISTOSlos preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación,
