Sentencia Contencioso-Administrativo 286/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 428/2023 de 02 de mayo del 2025

PRIMERO. -Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la impugnación de la resolución de 09/mayo/2023 desestimatoria de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por el ahora demandante.

SEGUNDO. -Los fundamentos de la pretensión de la parte demandante, por el retraso e incorrecto tratamiento de la infección de artrodesis tibiotalar que presentó, que se limitó al farmacológico consistente en analgesia, pese a la clínica y el dolor insoportable que sufría el paciente, siendo exigible tratamiento quirúrgico que no se le pauta.

1º. En el escrito de demanda y de conclusiones se resume su planteamiento diciendo que:

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Pese a las continuas solicitudes de asistencia médica, se objetiva la presencia de una bacteria causante de la infección, de la que el reclamante es informado POR EL HOSPITAL DE CASTELLÓN que NO REQUIERE TRATAMIENTO MÉDICO, siendo remitido el paciente, únicamente a la UNIDAD DEL DOLOR, sin que se le realice ninguna prueba de imagen. Por ese motivo, y ante la inasistencia médica de la sanidad pública, el paciente costea la realización de RESONANCIA MAGNÉTICA en la CLÍNICA QUIRÓN, donde se constata patología que exigía de tratamiento. En dicho centro privado se le oferta cirugía que no puede ser costeada por el reclamante, por lo que continúa en manos de la Sanidad Pública.

El paciente solicita ser asistido en otro Hospital, ante la desidia evidenciada por el HOSPITAL DE CASTELLÓN, por lo que es remitido al HOSPITAL "LA FE" de Valencia, donde tampoco se oferta tratamiento quirúrgico, "de momento". El único tratamiento quirúrgico que se le plantea, es que, si la infección se agrava, habría que AMPUTAR el miembro desde el tobillo.

Ante dicha información, y con absoluta desesperación por el estado de abandono en el que se deja al paciente, el reclamante busca atención médica para limpieza de la infección y evitar la amputación de su miembro.

Finalmente, el reclamante acude a la CLÍNICA DEL DR. Ricardo, donde sería sometido a DOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, de DESBRIDAMIENTO E INJERTO, recibiendo el ALTA en fecha 21 de Enero de 2.019.

El retraso en el tratamiento quirúrgico requerido, que finalmente sólo puede ser obtenido en la sanidad privada, le ha supuesto unos graves perjuicios al demandante quien recibe el alta tras el desbridamiento e injerto con secuelas, tras más de dos años de deambulación solicitando una respuesta médica a la infección que padecía."

2º. Se aduce apoyarse en el informe pericial de PROMEDE (folios 1289 a 1300) emitidos por los Dres. Ruperto y Jenaro, del que se deduce, se afirma, que hubo un retraso en el diagnóstico y tratamiento de la infección por parte del Hospital de Castellón lo que supuso una mala praxis médica.

Refiere que el dictamen recoge la historia clínica del demandante - que detalla-; y reproduce las "valoraciones médicas" de ese documento en los términos siguientes:

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El dictamen concluye: "Consideramos inadecuado el manejo en el Hospital de la Plana, donde no se le propone una cirugía adecuada a las necesidades del paciente (osteomielitis crónica). Existían claras alternativas a la amputación".

Agrega el demandante que el informe de la Inspección Médica omite sorprendentemente cualquier referencia a ese inadecuado manejo del Hospital de Castellón.

Se adiciona que el retraso al realizar la deshibridación de la infección agravó una patología que exigió de un tratamiento más cruento; que no es cierto que el Hospital "La Fe" ofertara el tratamiento que finalmente fue realizado en el Hospital de Manises en el ámbito de la sanidad privada; que si acudió al Hospital de Manises fue porque fue el único centro donde se le ofreció con expectativas de éxito un tratamiento adecuado; de ser así <>

Asimismo, se niega, frente a lo que se sostiene por la Administración, que el demandante sufriera una osteomielitis crónica desde que fue intervenido en Rumanía como se sugiere también por el Hospital de Castellón y se recoge la resolución recurrida. Según la historia clínica del Hospital la Plana de Castellón es en 2007 cuando el paciente acude a urgencias, el 12 de noviembre, y se le diagnostica osteomielitis no antes. Se remite igualmente el informe de la inspección reflejando la historia clínica del paciente donde se recogen los siguientes hechos:

"o Intervenido en el año 1999 en Rumania por artritis subastragalina (artrodesis).

o Desde el día 19/03/2001 hasta el día 27/03/2002 fue tratado en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario de Castellón (Dr. Remigio), por presentar secuelas de la artrodesis en el tobillo izquierdo.

o El día 16/10/2017 acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de La Plana. Impresión diagnóstica: Tenosinovitis tobillo izquierdo. Tratamiento al alta: Reposo relativo del miembro + antibiótico + AINES + control por MAP.

o El día 17/01/2018 acude a CC EE de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario de Castellón (Dr. Remigio). Se remite a Unidad del Pie para valorar posibilidades.

o El día 13/02/2018 acude a CC EE de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario de Castellón (Dr. Blas). PLAN explico al paciente la artrodesis infectada tibiotalar de años de evolución dado su historial clínico y exploración física, explico no actividad actualmente pero la solución no quirúrgica a no ser que la infección afecte a su estado general en cuyo caso habría que plantearse la amputación, pero por el momento no actitud quirúrgica y control por su COT de zona en hospital la Plana.

o El día 14/02/2018 acude a CC EE de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario de Castellón (Dr. Remigio). Se remite a Unidad del Dolor. o El día 14/03/2018 acude a CC EE de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario de Castellón (Dr. Remigio). Se remite a psiquiatría.

o El día 29/03/2018 acude a CC EE de la Unidad del Dolor del Hospital General Universitario de Castellón. Plan: Palexia 25 mg 1c/12h (no quiere tomar muchas pastillas, y dado que hay componente mixto inicio palexia a dosis bajas). Recomiendo iniciar actividad tipo piscina, pilates...

o El día 08/05/2018 acude al CSI de Burriana. Se solicita interconsulta con el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitari i Politècnic "La Fe".

o Tras ser visitado en diversas ocasiones en el Hospital "La Fe" (COT, Cirugía Plástica y Quemados, Unidad de Sépticos), el día 21/08/2018: ? Se explican al paciente las dos opciones que serían: a) Cirugía de desbridamiento + fijación + antibiótico. b) Ir controlando la infección y tratamiento sintomático hasta que progrese (si progresa) y le limitara la vida más de lo que hace, momento en el que plantearíamos la opción (a)."

Frente a lo que se indica en el informe de la inspección según lo cual fue incluido en lista de espera el 10 de julio de 2018, 1 año después de haber iniciado el proceso extremadamente doloroso y purulento en el que se le descarta una cirugía más allá de la amputación, sin embargo, no obtuvo ningún tipo de información al respecto ni rechazó tratamiento quirúrgico alguno así como tampoco fue citado para ser intervenido en la sanidad pública; precisa que si acudió a la sanidad privada era porque solo allí le ofrecieron una posibilidad efectiva de la intervención. Subraya que no existe rastro en el expediente de que fuera citado para cirugía en el "La Fe" lo que pone de relieve el abandono y la falta de seguimiento de la infección que presentaba.

Además, pone de relieve que varias anotaciones clínicas constatan un error de tratamiento en el hospital universitario de Castellón:

. "FOLIO 224 29/03/2.018, paciente remitido desde Unidad del Pie por artrosis de Chopart con osteomelitis latente (actualmente no activa) de años de evolución. El paciente refiere dolor continuo a nivel del pie izquierdo con irradiación ascendente de tipo urente hasta la rodilla, poco descanso nocturno, refiere no poder vivir así.

FOLIO 226: 14/03/2018, le insisto en que no tiene en ese momento indicación quirúrgica, y que la cirugía sólo tendría sentido si su osteomelitis latente se pusiera muy severa. La sugerencia de la amputación por la Dra. Blas sólo era en el supuesto de que peligrara su vida por una sepsis.

FOLIO 231: 22/02/2018 Consulta con Cirugía Ortopédica y Traumatológica el 13/02, donde se le diagnostica de artrodesis infectada de larga evolución, dado el Alta para seguimiento por su especialista de zona (H. de La Plana), sin considerar actuación quirúrgica en el momento actual.

FOLIO 235: 14/02/2018, la Unidad del Pie opina: "explico al paciente no actividad actualmente, pero la solución no es quirúrgica, a no ser que la infección afecte a su estado general en cuyo caso habría que plantearse la amputación, pero por el momento NO ACTITUD QUIRÚRGICA y control por su COT de zona en el Hospital La Plana." Si no existe alternativa quirúrgica actual, puede probarse a remitirlo a la Unidad del Dolor de su zona.

FOLIO 236: 13/02/2.018. Último control por COT (Dr. Remigio) en 2.009. FOLIO 243: 15/01/2.018. Dolor y dificultad para caminar.

FOLIO 843: 16/10/2.017: Diagnóstico: tenosinovitis tobillo izquierdo.

FOLIO 1369: 19/02/2.004; Intenso dolor (quemazón) Pauto Adolonta y Omeprazol.

FOLIO 1369: 27/11/2.002 Alta Médica tras cirugía."

d). Se alega la aplicación al caso de la doctrina de la pérdida de oportunidad.

B) En los fundamentos de Derecho:

- Se razona acerca de la concurrencia de los requisitos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial imputable a la demandada.

-- En cuanto a la valoración de los daños y perjuicios, se establece en 100.000 €. que las secuelas que padece el RECLAMANTE, COJERA, DEFORMIDAD, OSTEOMILITIS CRÓNICA, MATERIAL DE OSTEOSINTESIS, que padece el reclamante, junto con las DOS CIRUGÍAS A LA QUE FUE SOMETIDO en la sanidad privada, así como la innegable pérdida de calidad de vida, que deberán ser valoradas económicamente considerando la edad de la paciente, circunstancias personales (55 años) y demás, incluyendo tanto los evidentes daños morales sufridos como los gastos materiales, días de incapacidad, por lo que se formulaba una petición de CIEN MIL EUROS (100.000.-€)

TERCERO.-Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de la resolución recurrida.

Tras reseñar el régimen legal de la responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que estima que interpreta, defiende la falta de prueba de que la actuación del servicio público sanitario haya sido contraria a la lex artis.

Se hace específica referencia a los informes médicos que obran en el expediente administrativo:

-- Informe de funcionamiento emitido por los Servicios de Urgencias y de Traumatología del Hospital Universitario de La Plana (folios 1198 a 1212). En ese informe se pone de manifiesto que no es cierto que el paciente fuera intervenido en momento alguno en el Hospital Universitario de la Plana y se puntualiza que la primera operación se realizó en su país de origen en 1996 con mal resultado y que llegó a España con una pseudoartrosis infectada que desde 2001 precisó de varias intervenciones; que el Dr. Remigio no perteneció a la plantilla del Hospital de la Plana sino al Hospital General de Castellón; asimismo se puntualiza que consta que en el 2018 no acudió a 3 citas que tenía programadas en el centro de especialidades de Burriana.

-- Informe de funcionamiento del Dr. D. Cesareo, Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario de Castellón (folios 1281 a 1284) que reproduce en su parte sustancial.

Y se dice que de lo expuesto se constata que la intervención inicial fue realizada en Rumanía; que en el Hospital de la Plana no se realizó ninguna intervención quirúrgica y que fue en el Hospital General de Castellón donde fue por primera vez visitado en 2001 donde se apreció una artrodesis infectada de la intervención realizada en Rumanía de la que fue intervenido en varias ocasiones para solucionar el problema entre 2001 y 2002; que en 2018 acudió al Centro de Especialidades, siendo examinado por el Dr. Remigio; que en aquel momento no presentaba signos de infección activa siendo remitido a la sección de pie tobillo del Servicio de cirugía ortopédica y traumatología; que por ambos facultativos especialistas se indicó que no presentaba infección activa en ese momento por lo que no era aconsejable la cirugía y no se le planteó en absoluto la amputación; solo se le indicó que no era subsidiario en ese momento de intervención y que solo lo sería si se produjese una reactivación importante de la infección que pudiera llegar a afectar a su estado general (riesgo vital) y que podría llegar a plantear la amputación pero solo como una explicación o información indicándole que era una situación muy poco probable (así también se deduciría de lo que consta al folio 62 aportado por la actora con su reclamación en sede administrativa). Consta asimismo que fue remitido a la Unidad de Sépticos del Hospital La Fe y que en julio de 2018 fue incluido en la lista de espera quirúrgica.

Se apunta la historia clínica de "La Fe" en concreto las notas de evolución CCEE de 11 de junio de 2018 (también ha aportado por la actora con su escrito de reclamación en vía administrativa, folios 74 y 75).

A continuación, se indica:

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Seguiremos evolución y valoranto la progresión de la osteomilitis crónica. . Se le informa que en cualquier momento que quiera venir, todos los martes estamos en consultas y que puede venir en cualquier momento. . Citamos en tres meses."

A continuación, y al final, ya fechado el 21 de agosto de 2018 dice:

"Plan Paciente incluido en LEQ (lista espera quirúrgica) con fecha 12/07/2018 11:57 . Diagnósticos: ARTRODOSIS TOBILLO . Procedimientos.: ARTRODESESIS FIJADOR."

Por tanto, en principio rechazó la intervención y luego fue incluido en la lista de espera quirúrgica.

Se precisa que lo que ocurrió es que "el paciente en enero de 2018 (folio 56) estaba acudiendo a la sanidad privada en concreto la clínica Quirón constando también atenciones en marzo y mayo (folios 54 a 61).

En definitiva, el paciente, estaba siendo tratado en el Hospital La Fe, donde se le incluyó en lista de espera quirúrgica, realizaándole TAC y una RMN en agosto de 2018, se le citó para septiembre, pero ya en agosto de 2018 había acudido a la Clínica del Dr Ricardo (ver folis 79 y 80), optando por la sanidad privada. Sanidad privada a la que ya estaba acudiendo en enero de 2018, es decir simualtáneamente a cuando acudió al Hospital General de Castellón."

El informe de PROMEDE (folios 1289 a 1300) refleja que la alternativa que se le dio en el Hospital de La Plana (se confunde porque en realidad fue en el Hospital General de Castellón) al tratamiento conservador fue la amputación del pie; sin embargo, se precisa, ello no fue exactamente así pues lo que se le dijo en otros hospitales, ya que la infección no estaba activa de acuerdo con dos especialistas en cirugía ortopédica y traumatología, era que no era subsidiario de intervención en ese momento, solo si se reactivaba la infección, explicándole que la amputación era una opción poco probable para el caso de que existiera la infección se generalizar y diera lugar a que peligrara su vida; esto es, las conclusiones del informe de PROMEDE no son correctas pues no se corresponden con lo documentado en la historia clínica.

Finalmente se reproduce el informe de la Inspección Médica (folios 1384 a 1406) y de la Comisión de Valoración del Daño Corporal (CVDC, en adelante).

Señala que ni este informe ni los demás han desvirtuado lo que en ellas se refleja ni mucho menos que acredite que hubiera existido una mala praxis que hubiera dado lugar a un daño o a secuela alguna. Subraya que en La Fe ni siquiera quiso aceptar la intervención quirúrgica que le ofrecía ese hospital y optó por tratamiento conservador, que posteriormente fue incluido en la lista de espera quirúrgica en agosto de 2018 siendo la fecha en que optó por acudir a la sanidad privada donde ya estaba siendo atendido desde enero de 2018 (cuando ya estaba siendo atendido igualmente por el Hospital de La Plana y por el Hospital General de Castellón). Por tanto, las secuelas que dice que presenta no son atribuibles a un tratamiento conservador que le fue pautado inicialmente en el Hospital General de Castellón pues esa alternativa junto a la quirúrgica también le fue indicada por La Fe.

Por último, cuestiona la cuantía de lo reclamado.

CUARTO.-Conforme a lo dispuesto en el art. 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP) , "1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Pero ni las Administraciones Públicas son aseguradoras universales, a la que quepa demandar responsabilidad por el solo hecho de la producción de un resultado dañoso ( STS de 23 de febrero de 2009, recurso 7840/2004) pues "sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley"( art. 34.1 LRJSP) ni los ciudadanos están exonerados de todas sus responsabilidades sociales.

En la Sentencia de esta Sala y Sección de 26/ abril/ 2010 se resume esa doctrina en los términos siguientes, "la jurisprudencia viene exigiendo para que resulte viable la reclamación de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos que no tenga obligación de soportar y que ésta sea real, concreta y susceptible de evaluación económica; asimismo, que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor ( SsTS. 3/marzo/2000 , 9/noviembre/2004 , o 9/mayo/2005 ), por terceros o imputable a la conducta del propio perjudicado.

Por ello, pese al carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, resulta imprescindible, como señala la STS de 7/febrero/2006 , que exista un nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración. ( Ss.TS 14/octubre/2003 , o 13/noviembre/1997 )."

El objetivo es la reparación de la totalidad de los daños y perjuicios causados y que resulten acreditados, para conseguir la indemnidad del perjudicado, indemnización que ha de responder al principio de reparación integral del daño, incluido el daño moral.

La responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, STS de 23 de febrero de 2009, recurso 7840/2004, "se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente.... Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ] con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos.

Esta peculiar configuración exige de quien reclama que justifique, al menos de modo indiciario, que se ha producido por parte de las instituciones sanitarias un mal uso de la lex artis...".

Esto es, a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria.

Avanzando un paso más, sólo cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis. En la STS de la Sección 4ª, de la Sala de lo Contencioso-administrativo, de 09/ octubre/ 2012, recurso 40/2021, se explicitan con claridad ambos elementos de juicio.

La cláusula referida al estándar de conocimientos, al estado de la ciencia, está contemplada en el art. 34 de la LRJSP al prever que "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos".

El título de imputación es la infracción de la lex artis, infracción que ha de ser acreditada y que ha de verificarse desde dos niveles: lex artis genéricamente considerada que viene dada por el estado de la ciencia en un momento determinado y la lex artis ad hoc que contempla las circunstancias de lugar y tiempo concurrentes, lo que incluye la disponibilidad de medios y recursos donde se presta el servicio sanitario y la consideración de la complejidad de la situación del paciente.

El primer nivel para detectar esa infracción de la lex artis, y presupuesto para entrar en la valoración de la situación concreta, en la apreciación de si estamos ante una vulneración de la lex artis ad hoc, esto es, en las sintéticas palabras contenidas en la STS 92/2021, de 28/enero, recurso 5467/2019, de la Sección 5ª, "reglas del oficio según las circunstancias del caso".

En cuanto al daño, el art. 32.2 LRJSP establece que "En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas."Es, además, la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

Sobre la relación de causalidad, la Jurisprudencia se ha venido inclinando por una causalidad adecuada o por la llamada imputación objetiva, tratando de determinar en qué medida el hecho en que se funda la reclamación ante la Administración ha contribuido al resultado dañoso -ante "concausas" o condiciones concurrentes-. La cuestión es si es causa eficiente o adecuada para producir el daño, porque resulte normalmente idónea para producir un determinado resultado, teniendo en cuenta las circunstancias del caso.

En todo caso, no está de más recalcar con la STS de 10/ noviembre/ de 2011, recurso 3919/2009, que la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración, con matizaciones. En efecto, en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba, en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis.

Pues bien, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

En la resolución recaída se reflejan los distintos informes que se contienen en el expediente administrativo, sin perjuicio de lo cual aquí se destacan los elementos de juicio siguientes:

1º. Informe de funcionamiento del Hospital General Universitario de Castellón (el destacado "en negrita" es del propio informe y también "nuestro"):

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Ya en España fue visto en nuestro servicio en 2001, apreciándose una situación de Artrodesis INFECTADA. En abril-2001, se procedió a la extracción del material de osteosíntesis utilizado para la artrodesis, limpieza de focos de osteomielitis (infección)antero-externo y tratamiento antibiótico endovenoso. Posteriormente, en noviembre-2001, fue nuevamente ingresado para limpieza quirúrgica de fistula anteroexternaproductivas y curetage de hueso y secuestros. Una vez parecía resuelta la infección, fue sometido en enero-2002 a nueva intervención para aportar injerto óseo en la zona de los antiguos secuestros para completar la artrodesis. Tras esta cirugía se produjeron reingresos con los que "enfriar" nuevos episodios flogóticos mediante antibioterapia específica endovenosa y medidas locales. Durante esta evolución, requirió la valoración del Servicio de Dermatología por el deterioro y atrofia cutánea de la cara antero-externa del tobillo, área donde se localizaban las fistulas y zona de diferentes abordajes quirúrgicos, que evolucionaba de forma tórpida (se adjunta Informe Médico del Dr. Remigio de fecha 7-mayo-2002). A partir de ese momento se perdió contactos y datos de la historia del paciente.

La siguiente anotación en la historia clínica se produce el 17-enero-2018 cuando el paciente es visitado en el CE Jaime I de Castellón por el Dr. Remigio, hecho curioso siendo que el paciente como residente en Burriana le correspondía por sectorización el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital La Plana de Vila-Real, por lo que se entiende que fuimos consultados desde dicho hospital. En dicha cita, se corrobora el diagnostico de Secuelas de Artrodesis de Tobillo Izquierdo Infectada (Osteomielitis Crónica), sin signos de infección activa en esa fecha; se valoran sus molestias, posiblemente en relación con artrosis de la articulación de Chopard, secundaria a la artrodesis, y se solicita por el facultativo la valoración de posibilidades terapéuticas por parte de la Sección de Pie-Tobillo de nuestro servicio. Así, el 13-febrero-2018, es visitado por la Dra. Camino (Sección Pie-Tobillo) que realiza la anamnesis, exploración y estudio de pruebas complementarias de imagen apreciando: una "artrodesis estable, no movilidad, en zona externa varias fístulas en este momento cerradas". Valora el dolor a nivel tibio-talar externo, no en Chopard ni Lisfranc ni articulación subastragalina. En este escenario explica que la ausencia de actividad no aconseja intervención quirúrgica; ésta, la cirugía, debería plantearse si se produjera una reactivación importante de la infección, que en caso de que afectara a su estado general (riesgo vital) podría llegar a plantear la amputación. Así pues, "por el momento no actitud quirúrgica y control por su COT de zona del Hospital La Plana".Al día siguiente de esta cita, el 14-febrero-2018, es nuevamente visto por el Dr. Remigio que no hace otra cosa que incidir de nuevo en lo dicho por la Dra. Camino ampliando explicaciones para compresión de la situación por parte del paciente. Abre la posibilidad de ser remitido a la Unidad del Dolor de su hospital por parte de su especialista de zona. Finalmente, en el último control clínico que consta en su historial por parte de nuestro servicio, el 14-marzo2018, otra vez el Dr. Remigio ve al paciente con motivo de su visita al Dr. Romeo en Valencia que le propone una intervención. De la conversación, donde el Dr. Remigio escribe "Tras mucho hablar..." y "Le insisto...", le explica nuevamente que la cirugía, a nuestro entender, no tenía indicación en ese momento; la tendría en caso de reactivación severa de la osteomielitis. Y vuelve a explicar, que: "La sugerencia de amputación por la Dra. Blas sólo era en el supuesto de que peligrara su vida por una sepsis, muy poco probable por otra parte". Si aprecia durante la entrevista un alto grado de ansiedad por parte del paciente, que cursa incluso con pesadillas nocturnas, por lo que sospecha una posible Depresión Reactiva, diagnóstico a valorar por parte del Psiquiatra, para lo cual solicita la oportuna Interconsulta. Aquí termina todo seguimiento por nuestro servicio. (....). Relatados los hechos según constan en el historial del paciente en relación con el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario de Castellón, parece pues que:

La CONSIDERACIÓN PREVIA de "retraso en el diagnóstico de Infección Artrodesis Tibio-Talar" no existe en tanto en cuanto fue diagnóstico de inicio tal como vino a nuestro servicio, después de las intervenciones sufridas en Rumania. Su "incorrecto tratamiento, que se limitó al farmacológico" tiene por delante tres intervenciones en nuestro hospital de extracción de material de osteosíntesis, limpieza quirúrgica y colocación de injerto óseo autólogo (¿?). Y ante la expresión de que sea el "exigible tratamiento quirúrgico que no se le pauta", todavía, prevalece el criterio médico a la hora de proponer, recomendar o indicar los tratamientos quirúrgicos.

Los desajustes en la redacción se descubren al situar las cirugías en el Hospital Universitario de la Plana, relatando las mismas como "realizadas sin las debidas condiciones de asepsia", sabiendo que en aquellos días ya contaba la Generalitat Valenciana con centros hospitalarios cuyos bloques quirúrgicos reunían todas las condiciones de asepsia y certificados pertinentes para la práctica de cirugías varias (y recordar que la infección se gestó en las intervenciones realizadas en Rumanía). Y en cuanto al "pésimo resultado estético y funcional", debe entenderse el estético por el sufrimiento cutáneo tras 5 intervenciones bajo un fondo de infección que atrofia severamente la misma; y el funcional, por la rigidez residual del tobillo tras la artrodesis (fusión).

Fueron atendidas por nuestra parte todas sus solicitudes de asistencia y en ningún momento fue informado de que "no requiere tratamiento médico". Fue informado de que no requería tratamiento quirúrgico en ese momento. El 29-mayo-2018 es remitido por el Servicio de COT del Hospital La Plana, a la Unidad de Sépticos del Servicio de COT del Hospital Politécnico Universitario La Fe de Valencia para valoración.Antes de la cita el paciente acude a Urgencias de ese hospital los días 3-junio-2018 y 9-julio- 2018, en ambas fechas se le dice que "debe esperar a que le llamen para consulta Sépticos". Posteriormente, el 12-julio-2018, se realiza Tac y es valorado interpretando que material granular no osteointegrado probablemente perpetúa la infección (secuestro óseo), por lo que se incluye en Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) de la Conselleria de Sanidad para "resección ósea y compresión con fijador externo...", se solicita RNM (que se realiza el 21-agosto-2018), así como valoración por parte del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital Politécnico Universitario la Fe de Valencia (citado el 20-julio-2018) de cara a sopesar posibles complicaciones por el mal estado de la piel de la zona del tobillo, su riesgo de necrosis y/o necesidad de injertos,

Interpretaciones como la del párrafo 3 de la página 6 de su escrito, el cual en su primera frase: "se le indica que no hay operación posible", "sólo puede ser tratada en la Unidad del Dolor" o sobre la "amputación desde el tobillo" no corresponde en absoluto con lo que se le explicó en repetidas ocasiones y por diferentes facultativos y de diferentes hospitales.

Y en cuanto a su situación de ansiedad descrita en la consulta del 14- marzo-2018 por el Dr. Remigio, la constata con su paso por el Servicio de Urgencias del 25-febrero2018, donde unos síntomas diagnosticados como Cefalea en el Informe de Alta de Urgencias de ese día, son interpretados por el paciente como signos de infección generalizada (párrafo 5).

Así pues, en lo que compete al Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario de Castellón se entiende que:

o La Información sobre nuestro parecer fue completa, exhaustiva y repetida en términos para su comprensión. Sin influencia alguna sobre las secuelas que ya se encontraban desde hace años (rigidez tobillo, atrofia cutánea, dolor residual, alteración marcha, repercusión sobre rodilla ipsilateral, etc.), como corresponde a la técnica de fusión practicada y a la cronicidad de la Osteomielitis.

o El diagnóstico fue precoz, ya que su infección (osteomielitis) era crónica y la portaba desde las intervenciones en Rumanía.

o No existe relación de causalidad entre el supuesto retraso diagnóstico (que no se produjo) y las secuelas que como se ha dicho se situaban con anterioridad.

El proceder posterior del paciente y su disposición para ser intervenido por el Dr. Ricardo el 4-octubre-2018, pertenece, como no puede ser de otra manera, a la capacidad de individuo de tomar decisiones en lo que a su persona ataña. Del mismo modo, la orientación o planificación terapéutica y la premura en la realización de los procedimientos también pueden seguir diferentes criterios de un facultativo a otro.

Ahora bien, quede constancia que el paciente fue estudiado, valorado y tratado por los diferentes servicios que visitó e incluido en Lista de Espera Quirúrgica para tratamiento quirúrgico, el 12-julio-2018 por parte de la Unidad de Sépticos del Servicio COT del Hospital Politécnico Universitario La Fe de Valencia, momento en el que la infección no estaba en fase activa ni suponía riesgo inminente, menos de 3 meses de que decidiera optar por abandonar el sistema público para ser intervenido por parte del Dr. Ricardo en el Hospital de Manises".

2º. Informe de PROMEDE:

<

Se trata de un paciente de 55 años operado en Rumanía en 2002 y que posteriormente fue valorado en España por el Dr. Remigio en el Hospital de la Plana por pseduoartrosis tibio astragalina y subastragalina (2002).

El paciente evolucionó adecuada hasta 2017, donde por lo que hemos podido valorar en la historia clínica desarrolla un cuadro de osteomielitis crónica, esto es, una infección en la región de la artrodesis practicada en 2002. Este diagnóstico ya lo realizaron en el Hospital de la Plana y era evidente (el paciente presentaba machado de pus intermitente, con episodios de mejoría y de empeoramiento, así como dolor de intensidad variable). Esta complicación, está claramente descrita en los procedimientos intervencionistas y no es criticable puesto que no es una mala praxis, sino una complicación. Lo que sí se puede criticar es el manejo del paciente hasta llegar al Hospital La Fe. Al paciente no se le ofrece la posibilidad quirúrgica adecuada, esto es, un desbridamiento amplio de la región necrótica y la reconstrucción del defecto, que es el tratamiento de elección en lugar de la amputación que se comentó en el Hospital de La Plana (o Universitario de Castellón). Efectivamente, se puede plantear un tratamiento conservador de la osteomielitis si la infección está controlada, esto es, no hacer ninguna actitud quirúrgica vs antibioterapia supresiva. Pero esta opción debe valorarse muy cuidadosamente y el paciente debe tomar dicha decisión. En este caso la alternativa al tratamiento conservador era la amputación que no consideramos que fuese la opción adecuada. Tampoco mandar al paciente a la Unidad del Dolor. Si el paciente tenía tanta limitación funcional en dicho momento, lo ideal hubiese sido practicar la cirugía que le fue propuesta en el Hospital La Fe.

La actitud que se tomó en el Hospital La Fe si fue adecuada. En este caso el paciente fue valorado por un equipo multidisciplinar, incluyendo traumatólogos, especialistas de la Unidad de Sépticos y la Unidad de Cirugía plástica. El diagnóstico es de osteomielitis crónica que consideramos adecuado y se exponen las dos posibilidades que a nuestro juicio son las de elección:

- Por una parte, se propone el tratamiento conservador. Este tratamiento está aceptado en las osteomielitis crónicas donde la infección está controlada y el paciente presenta buena calidad de vida. Puede optarse por simplemente observación vs antibioterapia supresiva.

- Por otra parte, se propone el tratamiento quirúrgico de elección, que es el desbridamiento, colocación de un fijador externo + antibioterapia.

Como hemos expuesto en el apartado de consideraciones médicas, existen diversas posibilidades para el manejo quirúrgico de una osteomielitis, pero claramente, la propuesta por el Hospital La Fe es una de ellas. Es el propio paciente quien según la historia clínica debido a que tiene un dolor controlado opta por el tratamiento conservador, que insistimos es perfectamente válido si la infección está controlada y el paciente no tiene grandes limitaciones funcionales, como se reflejó en la historia clínica.

Mas aun se refleja la posibilidad de que en cualquier momento el paciente puede acudir a consultas si empeora y optar por el tratamiento quirúrgico, por lo que la decisión de ir al Hospital de Manises fue algo que el paciente decidió por su cuenta, no porque en la Fe no se hubiese realizado un planteamiento quirúrgico adecuado.

V.- CONCLUSIONES GENERALES

1. Consideramos inadecuado el manejo en el Hospital de la Plana, donde no se le propone una cirugía adecuada a las necesidades del paciente (osteomielitis crónica). Existían claras alternativas a la amputación.

2. La actuación en el Hospital de la Fe sí fue adecuada, valorándose el paciente por un equipo multidisciplinar que incluyó a equipos de traumatología de la Unidad de Sépticos y cirugía plástica. Se le propone cirugía vs tratamiento conservador y es el paciente el que descarta la cirugía. La cirugía planteada: desbridamiento + fijador externo + antibiótico era la de elección.

3. El paciente fue al H. de Manises por voluntad propia, pues en el Hospital de la Fe se le había ofrecido la posibilidad de cirugía y de acudir a consultas a demanda del paciente si en algún momento éste optaba por el tratamiento quirúrgico o empeoraba.>>

3º. De la Inspección Médica. Reproducimos sus conclusiones:

"5.- CONCLUSIONES.-

Primera: Que D. Joaquín, de 55 años de edad, fue intervenido en el año 1999 en Rumania por artritis subastragalina (artrodesis), y desde el día 19/03/2001 hasta el día 27/03/2002 fue tratado en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital General Universitario de Castellón (Dr. Remigio), por presentar secuelas de la artrodesis en el tobillo izquierdo.

Segunda: Que en el año 2017 sufre una reactivación de su proceso infeccioso, siendo atendido en el Hospital General Universitario de Castellón y en el Hospital Universitario de La Plana, no ofertándole en ese momento tratamiento quirúrgico.

Tercera: Que con posterioridad es remitido al Hospital La Fe (COT, Cirugía Plástica y Quemados, Unidad de Sépticos), donde el día 21/08/2018 se explican al paciente las dos opciones de tratamiento que serían: a) Cirugía de desbridamiento + fijación + antibiótico. b) Ir controlando la infección y tratamiento sintomático hasta que progrese (si progresa) y le limitara la vida más de lo que hace, momento en el que plantearíamos la opción (a).

Cuarta: Que en el Hospital La Fe al paciente se le propuso un manejo quirúrgico de la osteomielitis que era correcto, y fue el propio paciente el que de momento lo desestimó optando por el tratamiento conservador.

Quinta: Que el paciente se encontraba incluido en LEQ y se le informó que en cualquier momento podía acudir a consultas si empeoraba, sin necesidad de pedir cita, y optar por el tratamiento quirúrgico

Sexta: Que la decisión de ir al Hospital de Manises fue algo que el paciente decidió por su cuenta, no porque en la Fe no se hubiese realizado un planteamiento quirúrgico adecuado.

Séptima: Que si bien a D. Joaquín, en el Hospital Universitario de La Plana y en el Hospital General Universitario de Castellón no se le ofertó el tratamiento quirúrgico de sus lesiones, la asistencia y tratamientos ofertados en el Hospital La Fe el día 21/08/2018 fueron correctos y adecuados.

Conclusión final: Por lo expuesto, se concluye que no puede establecerse un mal funcionamiento de los servicios médicos de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública".

4º. Informe de la CVDC (folios 1409 a 1414):

"El Sr. Joaquín acudió al Hospital Universitario de la Plana (HULP) el día 16/10/2017 y al Hospital General Universitario de Castellón (HGUCS) los días 17/01/2018, 13/02/2018, 14/02/2018, 14/03/2018 y 29/03/2018. En todas las revisiones se le aconsejó actitud conservadora de su dolencia y se le comentó que la cirugía sólo estaría indicada en caso de agravamiento de su patología.A partir del 29/05/2018, acude al Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia (HPiULFe), donde se reevalúa el caso y tras varias exploraciones y revisiones se le incluye en lista de espera quirúrgica el 12/07/2018 para realizar resección ósea y compresión con fijador externo circular en tobillo izquierdo.

Finalmente el 4/10/2018 ingresa en el Hospital de Manases tras ser diagnosticado de "Gap óseao en secuelas de osteomielitis tibial izquierda"; realizándose la reconstrucción del tobillo en dos tiempos los día 10 y 17/10/2018. Esta Comisión considera que la desatención o retraso diagnóstico/terapéutico alegados por el reclamante en los Hospitales de La Plana y General de Castellón, tras los años de evolución de la patología que presentaba, NO supusieron mala praxis de los servicios médicos de la CSUSP ni provocaron ninguna secuela valorable en el mismo, por lo que se propone desestimar la presente reclamación patrimonial".

QUINTO. -Como ya se ha indicado, conforme a lo previsto en el art. 34 de la LRJSP al prever que "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos",el título de imputación es la infracción de la lex artis, infracción que ha de ser acreditada y que ha de verificarse desde dos niveles: lex artis genéricamente considerada que viene dada por el estado de la ciencia en un momento determinado y la lex artis ad hoc que contempla las circunstancias de lugar y tiempo concurrentes, lo que incluye la disponibilidad de medios y recursos donde se presta el servicio sanitario y la consideración de la complejidad de la situación del paciente.

Esto es, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula.

En el presente caso, el examen de todo aquel material probatorio nos lleva a la desestimación de la demanda.

1º. En punto de apoyo del planteamiento del demandante es precisamente el informe de PROMEDE.

2º. Sin embargo, el detalle de lo actuado no revela desatención alguna al paciente: no hay duda de que se le fue atendiendo y pautando a partir de los síntomas que presentaba; no se desprende la historia clínica que la "amputación" fuera la única opción quirúrgica que se le ofreció pues queda constancia de que se planteó como una eventualidad en caso de riesgo vital en las diversas ocasiones que se han ido destacando más arriba.

3º. Pero es que, sobre todo, aunque se pudiera asumir ahora, a efectos meramente dialécticos, que las valoraciones técnicas realizadas en el paciente no eran correctas mientras estuvo siendo tratado en el Hospital de la Plana (Castellón), porque -en la línea que sugiere PROMEDE- debió de ofrecérsele otras alternativas quirúrgicas es claro que el 29 de mayo de 2018 es remitido por el Servicio de COT del Hospital La Plana a la Unidad de Sépticos del Servicio de COT del Hospital Politécnico Universitario La Fe de Valencia para valoración, que en sus consultas en Urgencias de ese hospital los días 3 de junio de 2018 y 9 de julio de 2018, en ambas fechas se le dice que "debe esperar a que le llamen para consulta sépticos".Y que una vez en el Hospital la Fe no en un momento determinado fue remitido por el hospital a la unidad de sépticos del hospital de la fe y que en julio de 2018 fue incluido en lista de espera quirúrgica lo que además consta aportado por la propia actora en las notas de evolución que adjuntó a su escrito de reclamación administrativa (folios 74 y 75), que se reproduce de nuevo:

"<

Seguiremos evolución y valorando la progresión de la osteomilitis crónica. Se le informa que en cualquier momento que quiera venir, todos los martes estamos en consultas y que puede venir en cualquier momento. . Citamos en tres meses."

Y en la nota del 21 de agosto de 2018 dice:

"Plan Paciente incluido en LEQ (lista espera quirúrgica) con fecha 12/07/2018 11:57 . Diagnósticos: ARTRODOSIS TOBILLO . Procedimientos.: ARTRODESESIS FIJADOR."

Por tanto, en principio rechazó la intervención y luego fue incluido en la lista de espera quirúrgica.

Manifiesta el recurrente que no hay fue informado de ello pero por sus propios actos es claro, se reitera, que en esa documentación sí constaba la debida información, por una parte, el plan de acción del día 11 de junio de 2018 y que el 21 de agosto de 2018 se le incluye en la lista de espera quirúrgica lo cual se hizo con fecha 12 de julio de 2018, fecha en la que se realiza Tac y es valorado interpretando que material granular no osteointegrado probablemente perpetúa la infección (secuestro óseo), por lo que se incluye en Lista de Espera Quirúrgica (LEQ) de la Consellería de Sanidad para "resección ósea y compresión con fijador externo...", se solicita RNM (que se realiza el 21 de agosto de 2018), así como valoración por parte del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital Politécnico Universitario la Fe de Valencia (citado el 20 de julio de 2018) de cara a sopesar posibles complicaciones por el mal estado de la piel de la zona del tobillo, su riesgo de necrosis y/o necesidad de injertos.

Con todo ello, el eventual curso causal es interrumpido por el propio paciente. El núcleo sustancial de su argumentación pierde su fundamento.

A ello hay que añadir que no se observa daño relacionado con un posible retraso en la realización de la intervención; y ello porque el propio demandante acudió al sistema privado de salud para ser intervenido. Así se razona también en el informe del Consell Jurìdic: fue el propio paciente el que desestimó llamado por La Fe el tratamiento quirúrgico optando por el tratamiento conservador. Esa falta de relación de causalidad es lo que también se concluye en el Informe de la Comisión de Valoración del Daño : "la desatención o retraso diagnóstico/terapéutico alegados por el reclamante en los Hospitales de La Plana y General de Castellón, tras los años de evolución de la patología que presentaba, NO supusieron mala praxis de los servicios médicos de la CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA ni provocaron ninguna secuela valorable en el mismo, "

En el presente caso, a la vista de la prueba y en relación con la alegación de mala praxis se concluye que no puede considerarse acreditado que hubiera una deficiente asistencia de asistencia sanitaria en lo que se refiere a la pauta a seguir con el paciente en todo el proceso asistencial cuestionado prestado por el servicio público de salud.

La prueba que apoya fundamentalmente la demanda, el informe del Dr. que fue debidamente ratificado y detallado en presencia del tribunal, no resulta suficiente para considerar acreditada aquella mala praxis ad hoc y/o la pérdida de oportunidad, ante la evidencia del resto de los informes que de forma clara y conteste coinciden en las conclusiones de que la práctica seguida con el paciente fue acorde a la lex artis ad hoc y a los síntomas que presentaba.

Como se ha ido diciendo, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta y a la concurrencia de los necesarios requisitos para su declaración: entre ellos que el "daño" eventualmente producido es consecuencia de la alegada inadecuación de la actividad sanitaria del servicio público.

A falta de esa acreditación, la pretensión de la parte demandante no puede tener favorable acogida.

SEXTO. -En los términos del art. 139 LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y se imponen las costas a la parte actora; al amparo del apartado 4º del indicado precepto, se limitan los honorarios de Letrado/a por todos los conceptos a la cantidad de 1.500 €.