Sentencia Contencioso-Administrativo 242/2026 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 574/2025 de 20 de abril del 2026

PRIMERO.- Resumen de las alegaciones de las partes.

La parte demandante alega que que concurren en el presente supuesto los requisitos necesarios para la exigencia de responsabilidad patrimonial a la Administración y, en particular, la relación causal entre la actuación de la Administración y el perjuicio sufrido por la parte actora.

Al respecto, se remite a las conclusiones expuestas por el perito propuesto a su instancia, en sus sucesivos informes y alegaciones realizadas en contestación a los distintos informes periciales que obran en el expediente, el cual afirma que existe un error de diagnóstico inicial, cometido en la primera visita a reumatología, en la que se indicaba que la esclerosis sistémica que padecía la paciente no era la difusa, sino la parcial o limitada.

La posterior afectación de órganos vitales, que los informes de la Inspección y del Jefe de Servicio de Medicina Interna niegan que fueran consecuencia de la ESD y que consideran procesos independientes ajenos a dicha enfermedad, no hace sino confirmar el error de diagnóstico cometido desde el inicio de la atención sanitaria prestada a la madre del actor.

El análisis de los distintos informes periciales y de la historia clínica, le permiten concluir que:

1.- la causa del fallecimiento de la paciente fue la esclerosis sistémica difusa que padecía. Así lo indica el propio certificado médico de defunción aportado como documento número 1, firmado por el Dr. Jeronimo, que establece como causa inmediata de la defunción la "insuficiencia respiratoria aguda" y como causa intermedia la "esclerosis sistémica difusa".

2.- Que se produjo un error de diagnóstico al considerar que la paciente sufría esclerosis sistémica limitada (ESL) síndrome de CREST en lugar de esclerosis sistémica difusa (ESD), teniendo en cuenta el estudio inmunológico, la sintomatología y la historia clínica de la paciente.

3.- Que existe relación de causalidad entre el error diagnóstico, el tratamiento y el desenlace o fallecimiento de la paciente. Las diferentes patologías orgánicas que fueron apareciendo obedecían a la progresión y evolución de la ESD.

4.- Que la actuación sanitaria no ha sido ajustada a la "lex artis", habiéndose producido mala praxis determinante de la responsabilidad patrimonial de la administración.

Las consecuencias dañosas para el actor derivan directamente de la pérdida de su madre.

Además, el daño es susceptible de valoración económica, calculada con arreglo al baremo indemnizatorio actualizado de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, en virtud de las circunstancias concurrentes que establece en el hecho tercero de la demanda.

La parte demandada alega que a la vista de los distintos informes emitidos y en particular del informe de la Inspección Médica que coincide en sus apreciaciones con el informe emitido por PROMEDE, se puede afirmar lo siguiente:

1º) La paciente en el momento de los hechos tenía 81 años, monorrena y diagnosticada de carcinoma infiltrante de mama en 2019 acude el 26/11/2020 al Servicio de Reumatología del Hospital Francesc de Borja de Gandía derivada por su MAP. Tal y como consta en la historia clínica el especialista valoró la historia clínica de la paciente y realizó la correspondiente exploración física.

2º) A la vista de los resultados analíticos solicitados por su MAP y de los signos clínicos que presentaba la paciente se le diagnostica correctamente esclerosis sistémica y síndrome de CRÉST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasia). A mayor abundamiento como consta en la historia clínica, el especialista realizó múltiples pruebas complementarias (analítica, ecocardio, pruebas funcionales respiratorias y densitometría), con el objetivo de poder clasificar la esclerosis como limitada (ESL) o difusa (ÉSD) según el grado de afectación. En consecuencia, el diagnóstico fue correcto habida cuenta que como señala el informe de la inspección médica ambas enfermedades (esclerosis sistémica y síndrome de CRÉST) no son excluyentes entre sí, sino que el síndrome de CRÉST es un conjunto de signos clínicos que están incluidos en la Esclerosis sistémica. En este punto hay que tener en cuenta que la paciente presentaba una lesión en las manos, restringida a esa zona, lo que es característico de la Esclerosis Limitada junto con el fenómeno de Raynaud, que supone la manifestación inicial de la esclerosis sistémica en cerca del 100% de Esclerosis Limitada.

3º) Coinciden los informes en afirmar que la paciente fue tratada según recomiendan las guías clínicas, sin haber pérdida de oportunidad por error en el diagnóstico. Así pues, se inició tratamiento con un antagonista del calcio para el fenómeno de Raynaud, sildenafilo para la hipertensión arterial pulmonar y corticoides o inmunosupresores como el metotrexato. Sin embargo, el especialista recomendó suspender el tratamiento inmunosupresor por la intolerancia y las molestias que presentaba la paciente, así como por los posibles efectos adversos, negándose a ello el familiar de la paciente por lo que se prescribió de nuevo dicho fármaco.

4º) En ingresos posteriores se objetivan complicaciones como disfagia, fracaso renal agudo prerenal y neumonitis, entre otras. Respecto a la disfagia, cabe precisar que no es correcto afirmar que se deba a una Ésclerosis Difusa puesto que en una gastroscopia realizada se observa la presencia de una hernia de hiato paraesofágica y un anillo de Schatzki, causas comunes de la misma, por lo que resulta imposible diferenciar si se debe a su enfermedad sistémica o a la presencia de dichas anomalías. Por su parte, respecto al Fracaso Renal Agudo, en la historia clínica se descarta como posible causa del mismo la Ésclerosis, siendo posible que se deba a la toxicidad por metotrexato, teniendo en cuenta que es de eliminación renal, pudiendo también dicha toxicidad estar relacionada con la neumonitis, como consta en la historia clínica.

5º) Destaca que el tratamiento es individualizado a cada paciente y, si bien existen recomendaciones para el tratamiento de la esclerosis sistémica, en ambos diagnósticos (Difusa o Limitada) son comunes y el enfoque terapéutico el mismo: tratamiento para evitar el endurecimiento de la piel y tratamiento de las complicaciones orgánicas sistémicas individuales. Por tanto, la enfermedad es la misma en la difusa que en la limitada y el tratamiento también, no dependiendo del tipo de esclerosis sino del tipo de complicaciones que presenta cada paciente. Tal y como señala de forma clara y meridiana el informe de la inspección médica la paciente padecía una ESCLEROSIS SISTÉMICA que debutó con un síndrome de CREST siendo el enfoque terapéutico en ambas esclerosis (difusa y limitada) el mismo, esto es, el tratamiento de las complicaciones. Según las guías, se recomienda el tratamiento con un antagonista del calcio para el fenómeno de Raynaud y así lo hizo su médico. Además, en la esclerosis sistémica, se debe valorar el sildenafilo para la hipertensión arterial pulmonar, el cual también se prescribió. En general, para disminuir la esclerosis cutánea se recomienda el uso de corticoides o inmunosupresores, como el metotrexate o el dolquine, que también fueron prescritos por el especialista. Por tanto, la paciente fue tratada según recomiendan las guías clínicas y se hizo todo lo posible, poniendo todos los medios y técnicas disponibles de acuerdo a la patología que en cada momento presentaba.

6º) Tras un año de seguimiento de la paciente, ésta ingresa el 5/1/2022 por disnea progresiva y mal estado general, continuando experimentando empeoramiento de la función renal y empeoramiento clínico progresivo que termino en una insuficiencia cardiopulmonar irrecuperable, falleciendo el 12/1/2022.

Y concluye que al caracterizarse la esclerosis por la heterogeneidad, su evolución no es predecible y puede derivar en el fallo de cualquier órgano interno, que será el que marque el pronóstico. La actuación sanitaria fue conforme a la lex artis, poniendo a disposición de la paciente todos los medios y técnicas disponibles acordes a la enfermedad que presentaba y a las concretas circunstancias que en ella concurrían (paciente anciana, monorrea y pluripatológica lo que suponía un agravante).

Respecto a la cuantía reclamada, también se opone.

SEGUNDO.- Normativa y doctrina jurisprudencial aplicable.

La doctrina sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en los casos de las praxis sanitarias se ha venido conformando por el Tribunal Supremo en reiteradas resoluciones pudiendo destacar, entre otras, la sentencia nº 232/2022 de fecha 23 de febrero ( ECLI:ES:TS:2022:818) a cuyo tenor:

" (...)el fundamento de la exigencia de responsabilidad patrimonial a los distintos poderes del Estado, y a las diferentes Administraciones Públicas es, hoy día, una consecuencia obligada e imprescindible del desarrollo del Estado de Derecho que impone la sumisión de la Administración Pública, como a cualquier otro sujeto de Derecho, al ordenamiento jurídico, tal y como se deduce de los artículos 9.3 , 103.1 , 106.2 ó 121 de la Constitución Española de 1978 (CE). La responsabilidad patrimonial, pues, es, hoy, algo más que un mecanismo de compensación de los perjuicios inferidos a concretos ciudadanos por las más diversas actuaciones ---no solo administrativas--- de las diferentes Administraciones (que deben servir "con objetividad los intereses generales"), y de los distintos Poderes públicos (que están obligados a "promover las condiciones para que la libertad y a igualdad del individuo ... sean reales y efectivas"); insistimos, pues, en que, hoy día, la responsabilidad patrimonial es algo más, pues constituye, uno de los pilares fundamentales, junto con el sistema del control jurisdiccional contencioso-administrativo, en la construcción del Derecho administrativo como un Derecho que permite la correcta actuación administrativa bajo el control de los Tribunales de Justicia. Evidentemente, junto con este fundamento constitucional, la responsabilidad patrimonial también se fundamenta en el principio de solidaridad ---en cuanto no sería justo que un sólo sujeto lesionado tuviera que hacer frente a las consecuencias lesivas de los actos de los Poderes públicos---; e, igualmente, también encuentra su fundamento en la confianza legítima que los citados Poderes han podido crear en los ciudadanos.

En definitiva, el fundamento de la responsabilidad patrimonial de la Administración se encontraba inicialmente en el ejercicio ilegal de sus potestades, o en la actuación culposa de sus funcionarios, por lo que se configuraba con carácter subsidiario, pero actualmente, y sin perjuicio de admitir en algunos supuestos otra fundamentación, se considera que, si la actuación administrativa tiene por objeto beneficiar, con mayor o menor intensidad, a todos los ciudadanos, lo justo ---lo razonable--- es que si con ello se causa algún perjuicio, éste se distribuya también entre todos, de forma que el dato objetivo --de la producción de una lesión antijurídica a los ciudadanos-- como consecuencia de actuación de la Administración -- -o de los Poderes públicos--- constituye ---sigue constituyendo--- en la jurisprudencia del Tribunal Supremo, el fundamento de la misma responsabilidad. La responsabilidad, por tanto, surge con el perjuicio que se causa, independientemente de que éste se haya debido a una actuación lícita o ilícita de los Poderes públicos, y de quién haya sido concretamente su causante.

En los ordenamiento jurídicos europeos la tendencia a la objetivación de la responsabilidad no ha cesado de progresar, sobre la base de la solidaridad colectiva y de la superación de planteamientos subjetivistas basados en la culpa individual del agente productor material del daño, poniendo el centro de atención en la persona de la víctima a la que la comunidad no puede dejar desamparada en aquellos supuestos en los que el perjuicio sufrido proviene del desarrollo de actividades y del funcionamiento de servicios públicos de los que la comunidad misma, en su conjunto, y no los individuos aisladamente considerados, es beneficiaria.

Dejando al margen los artículos 1902 y 1903 del Código Civil , sería el artículo 121 de la Ley de Expropiación Forzosa de 1954 el que señalaría que "[d]ará también lugar a indemnización ... toda lesión que los particulares sufran en los bienes y derechos a que esta Ley se refiere, siempre que aquella sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos ...". Fórmula que, con algunos retoques ---excluyendo los supuestos de fuerza mayor--- pasaría al artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídica de la Administración del Estado , la cual sería derogada por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen jurídico de las administraciones públicas y del procedimiento administrativo común, que, en sus artículos 139 y siguientes , contenía el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, hasta su derogación, a su vez, por las normas actualmente en vigor, cuales son la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento administrativo común de las administraciones públicas ---LPAC--- y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen jurídico del sector público ---LSP---.

Obviamente, a esta situación se ha llegado tras la constitucionalización del principio general de responsabilidad de los Poderes públicos en el artículo 9.3 de la CE de 1978 , que se concreta, luego, en el artículo 106.2 (responsabilidad por el funcionamiento de los servicios públicos) y en el 121 (responsabilidad por error judicial y por el funcionamiento anormal de la Administración de Justicia).

En consecuencia, en relación con la responsabilidad patrimonial de la Administración, cabe señalar que la Constitución de 1978 no hace sino consagrar ---y elevar a rango de máxima norma--- los resultados ya alcanzados en el Derecho positivo ( artículo 40 de la LRJAE ), al disponer en su artículo 106.2 que "los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes o derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que aquella lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Como, recientemente, ha señalado el Tribunal Constitucional ( STC 112/2018, de 17 de octubre , FJ 5), "el tenor del artículo 106.2 supone la recepción constitucional del sistema de responsabilidad de la Administración previamente vigente en España, cuyo carácter objetivo venía siendo ampliamente aceptado por la doctrina y la jurisprudencia".

Pero, no obstante, lo anterior, los citados pronunciamientos constitucionales sobre la responsabilidad patrimonial, requieren y exigen, una serie de matizaciones o modulaciones, en relación con el citado carácter objetivo genérico que de la institución se proclama; sobre todo, cuando de algún tipo concreto de responsabilidad patrimonial se trata, tal y como aquí acontece con la responsabilidad sanitaria. Así lo ha venido poniendo de manifiesto el Tribunal Supremo, con reiteración.

(...) Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que "la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

Concretamente y en relación con la perdida de oportunidad la STS de 15 de marzo de 2018 Sala 3ª, sec. 5ª, nº 418/2018 , recoge la doctrina jurisprudencial sobre la cuestión señalando:"(...) La pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste ( STS de 19 de octubre de 2011, recurso de casación num. 5893/2006 ). Es decir, recuerda que hay dos aspectos esenciales a valorar cuando intentemos demostrar la posible existencia de un supuesto de actuación médica en la que no se han aplicado los medios, modos o formas ordinarios o protocolizados para evitar un mal que, finalmente, se produjo y que podía haberse evitado con carácter previo si se hubiera actuado de forma diferente a como se hizo, pero que no se aplicó en el momento oportuno:

1º. Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior.

2º. Grado o entidad del daño ocasionado."

Señalando la sentencia de25 de mayo de 2016 que la doctrina de la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general, vaga, meramente especulativa o excepcional ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética. La pérdida de oportunidad exige tomar en consideración dos elementos: el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera podido producir un resultado beneficioso y el alcance o entidad del mismo.

Junto a todo lo anterior, se ha de tener en cuenta que los medios probatorios han de valorarse en su conjunto y según las reglas de la sana crítica pues en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".

El artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el onus probandi, según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en la doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012 , en las que se declara que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Diremos, por último, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 .

TERCERO.- Se desestima el recurso contencioso administrativo interpuesto.

Los hechos no son discutidos en el presente procedimiento, los cuales pueden resumirse del modo siguiente:

1.- La paciente Sra. Victoria en el momento de los hechos tenía 81 años y había sido diagnosticada de carcinoma medular infiltrante de mama izquierda en octubre del 2019 siendo tratada mediante cirugía conservadora y posteriormente con Radioterapia.

2.- La paciente acude por primera vez al Servicio de Reumatología el 26/10/2020 y en base a la clínica referida por ella misma y las analíticas, es diagnosticada de Esclerosis sistémica con afectación cutánea limitada y Síndrome de CREST/ Calcinosis, Raynaud no complicado, Esclerodactilia, Teleangiectasias, por lo que en esa misma visita se inicia tratamiento y se solicitan nuevas pruebas complementarias para evaluar una posible afectación sistémica, entre ellas pruebas funcionales respiratorias, ecocardiograma (para evaluar complicaciones cardiacas) y una densitometría ósea. Además, se prescribió tratamiento inmunosupresor que la paciente dejó de tomar por mala tolerancia.

3.- El 12/11/21 la paciente ingresó por cuadro de insuficiencia renal aguda y por un derrame pleural, que se sospechaba de origen paraneoplásico dado el reciente diagnóstico de progresión de carcinoma infiltrante de mama y los hallazgos del TAC de tórax. Desde el punto de vista renal fue valorada por Nefrología, que describe que el cuadro impresiona de FRA prerrenal en contexto de cifras de PA justas, IECA en domicilio, baja ingesta, amenización, ...en paciente monorrena por agenesia renal derecha, descartándose crisis renales esclerodérmicas y afectación renal derivada de esta enfermedad.

4.- La paciente volvió a ingresar el 05/01/22 por disnea progresiva y mal estado general, evidenciándose signos de insuficiencia cardiaca congestiva con derrame pleural asociado que preciso drenaje, a pesar de lo cual continuó experimentando empeoramiento de la función renal y empeoramiento clínico progresivo falleciendo finalmente el 12 de enero.

Tras el examen de las alegaciones de las partes, así como del expediente administrativo, que incluye la historia clínica de la paciente, así como los distintos informes periciales emitidos, esta Sala concluye que no se ha acreditado por la parte actora la vulneración de la "lex artis" denunciada, así como tampoco la pérdida de oportunidad alegada, que exige acreditar el "Grado de Probabilidad de que una actuación diferente hubiera tenido como efecto la evitación del mal posterior" y "Grado o entidad del daño ocasionado."

La parte actora, con apoyo en los informes periciales que aporta en el expediente, fundamenta su reclamación en que se produjo un error de diagnóstico al considerar que la paciente sufría esclerosis sistémica limitada (ESL) síndrome de CREST en lugar de esclerosis sistémica difusa (ESD), teniendo en cuenta el estudio inmunológico, la sintomatología y la historia clínica de la paciente.

Sin embargo, ya el informe pericial de 24 de noviembre de 2022 (folios 61 y siguientes del expediente administrativo) emitido por D. Eleuterio, Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Literaria de Valencia, médico especialista en Medicina Interna, evidencia la dificultad de diagnóstico, cuando señala que estamos ante dos entidades nosológicas de características muy similares, con síntomas y signos muchas veces superponibles, siendo procesos patológicos poco frecuentes que se definen por sutiles diferencias diagnósticas, insistiendo en que el diagnóstico biológico es complejo y se basa en la positividad o negatividad de diferentes marcadores inmunológicos muchas veces comunes en ambos procesos y que sólo se diferencian por su porcentaje de actividad.

A pesar de la indicada dificultad, ello no le impide afirmar que el estudio del expediente de Dña. Victoria permite confirmar el diagnóstico de SSc a través de las complicaciones que va sufriendo y que se han considerado procesos intercurrentes, independientes de la patología de bases, en vez de reconocerlos como señales evidentes del progreso de la enfermedad.

La progresión de la enfermedad entiende que acredita el error de diagnóstico, al afectar a distintos órganos y sistemas.

Así, señala que el 10 de diciembre de 2020 se le practica gastroscopia por clínica ulcoide y disfagia, y si bien admite que se le diagnostica hernia de hiato, ello no le impide concluir que los síntomas digestivos estaban ya presentes en la paciente.

Alude también las pruebas funcionales respiratorias para el estudio de la disnea que padece, resultando de la espirometría que padecía un patrón ventilatorio obstructivo con posible restricción asociada, siendo el grado de severidad grave, y en el TAC torácico que se le practica aparece una cardiomegalia izquierda y un derrame pleural medial izquierdo.

La progresión de la enfermedad también se manifiesta, según su criterio en otros órganos, como lo demuestra la función renal alterada (en noviembre de 2021), así como la afectación del corazón.

Afirma que el 22 de diciembre de 2021 reingresa en Medicina Interna por deterioro de su estado general y disnea de pequeños esfuerzos, a pesar de lo cual tampoco recibió la visita del Dr. Apolonio perteneciente al Servicio de Medicina Interna en el que la paciente está ingresada.

Y también señala que la paciente recibió alta a su domicilio el 30 de diciembre de 2021, ingresando de nuevo el 5 de enero de 2022, con gran deterioro general, falleciendo el 12 de enero de 2022.

Todos estos hechos le permiten concluir que existió una falta de coordinación entre los miembros del Servicio de Medicina Interna del Hospital Francesc de Borja, que motivó la no asignación al reumatólogo como responsable del seguimiento de la paciente, y que si el diagnóstico hubiera sido correcto, "posiblemente" la evolución de la enfermedad hubiera sido muy distinta, por lo que entiende que existe una relación causal entre el error de diagnóstico, el tratamiento y el desenlace.

De lo expuesto, lo primero que se desprende es, como se ha dicho, la dificultad de diagnóstico, al estar ante dos entidades nosológicas de características muy similares, así como la falta de prueba de que si el diagnóstico hubiera sido correcto, dado el distinto tratamiento aplicado en uno y otro caso, la evolución de la enfermedad hubiera sido muy distinta, pues en el propio informe analizado se alude a que "posiblemente" la evolución de la enfermedad hubiera sido muy distinta.

Mediante otro informe fechado el 7 de marzo de 2024 -folios 413 y siguientes del expediente administrativo-, el perito propuesto por la parte actora contesta a lo que califica como réplicas a su informe pericial, manifestando de inicio la dificultad de emitir un diagnóstico sin poder examinar personalmente a la paciente.

Insiste en la falta de coordinación, puesto que la paciente había sido estudiada y diagnosticada en la sección de Reumatología y su control y seguimiento le debía corresponder a su responsable.

Señala las contradicciones en las que incurre el Servicio de Medicina Interna del Hospital Sant Francesc de Borja de Gandía, pues mientras su Jefe de Servicio afirma que paciente está diagnosticada de ESL, Síndrome de CREST, sin embargo, los adjuntos de su propio servicio dicen lo contrario, y así resulta del certificado de defunción de Dña. Victoria.

Alega que no es cierto que no exista en el TAC pulmonar ninguna lesión significativa del intersticio pulmonar, lo que se contradice con el dato que figura en varios de los informes de alta del servicio de M.I que señalan "posible neumonitis en LII".

Y en otro error entiende que se incurre cuando se confunde la insuficiencia renal crónica con la insuficiencia renal prerrenal.

También considera que se incurre en contradicción, cuando el Jefe de Servicio de M.I del referido hospital afirma que el pronóstico era infausto, con la afirmación realizada en el mismo expediente consistente en que el síndrome de CREST tiene una evolución mucho menos agresiva que la ESD.

Y a continuación trata de rebatir tanto las afirmaciones realizadas de contrario de que no se apreciaban infiltrados interticiales, como al hecho de que la disfagia que padecía no se debía a la afectación orgánica sobre el esófago por padecer una ESD.

En el último informe que emite (folios 448 y siguientes del expediente administrativo) se ratifica en que la importancia del diagnóstico es fundamental, pues el tratamiento y la prevención en la progresión de la enfermedad es muy distinta en la forma localizada que en la sistémica, debiendo individualizarse el tratamiento para cada paciente, siendo los sucesivos ingresos que padeció la paciente consecuencia de la progresión de la enfermedad y no, como se mantiene por el resto de informes periciales que obran en el expediente, procesos independientes que no se asocian a la progresión de la afectación orgánica múltiple de la Esclerosis Sistémica Difusa.

Como se ha anticipado, estos informes periciales no acreditan la infracción de la "lex artis", ni la pérdida de oportunidad alegada en la demanda.

Por un lado, consta en la historia clínica que el especialista realizó múltiples pruebas complementarias (analítica, ecocardio, pruebas funcionales respiratorias y densitometría), con el objetivo de poder clasificar la esclerosis como limitada (ESL) o difusa (ÉSD) según el grado de afectación, prescribiéndole tratamiento inmunodepresor, sin que se pueda dar por probado, como se ha dicho, un error de diagnóstico patente, pues como señalan los informes periciales practicados a instancia de la Administración, ambas enfermedades (esclerosis sistémica y síndrome de CRÉST) no son excluyentes entre sí, sino que el síndrome de CRÉST es un conjunto de signos clínicos que están incluidos en la Esclerosis sistémica. Además, la paciente presentaba una lesión en las manos, restringida a esa zona, lo que es característico de la Esclerosis Limitada junto con el fenómeno de Raynaud, que supone la manifestación inicial de la esclerosis sistémica en cerca del 100% de Esclerosis Limitada.

A todo esto se ha de añadir lo ya mencionado: el propio perito propuesto por la actora afirma la dificultada de diagnóstico, señalando que estamos ante dos entidades nosológicas de características muy similares, con síntomas y signos muchas veces superponibles, siendo procesos patológicos poco frecuentes que se definen por sutiles diferencias diagnósticas, insistiendo en que el diagnóstico biológico es complejo y se basa en la positividad o negatividad de diferentes marcadores inmunológicos muchas veces comunes en ambos procesos y que sólo se diferencian por su porcentaje de actividad.

A su vez, el perito propuesto por la parte actora no prueba que ante un eventual acierto en el diagnóstico -como él señala-, la evolución de la enfermedad hubiera sido muy distinta, pues en el propio informe analizado se alude a que "posiblemente" la evolución de la enfermedad hubiera sido muy distinta, por lo que tampoco realiza una afirmación categórica sobre este extremo, teniendo en cuenta los antecedentes y complicaciones que presentó la paciente.

Y aunque también se afirma por la parte actora que el tratamiento y la prevención en la progresión de la enfermedad es muy distinta en la forma localizada que en la sistémica, lo cierto es que no se especifica en ninguno de los informes periciales realizados a su instancia, cuál es el tratamiento que se le debió practicar, limitándose a afirmar de una manera imprecisa que debe individualizarse el tratamiento para cada paciente.

Y por último, la afirmación de que los sucesivos ingresos que padeció la paciente fueron consecuencia de la progresión de la enfermedad y no, como se mantiene por el resto de informes periciales que obran en el expediente, procesos independientes que no se asocian a la progresión de la afectación orgánica múltiple de la Esclerosis Sistémica Difusa, tampoco permiten concluir, en el supuesto de que se diera por probada este extremo, que hubo vulneración de la lex artis y pérdida de oportunidad, pues como se alega sobre esta cuestión por la Administración demandada, basándose en la historia clínica y en los informes obrantes en el expediente, la paciente fue tratada según recomiendan las guías clínicas, sin haber pérdida de oportunidad por error en el diagnóstico.

Así pues, se inició tratamiento con un antagonista del calcio para el fenómeno de Raynaud, sildenafilo para la hipertensión arterial pulmonar y corticoides o inmunosupresores como el metotrexato. Sin embargo, el especialista recomendó suspender el tratamiento inmunosupresor por la intolerancia y las molestias que presentaba la paciente, así como por los posibles efectos adversos, negándose a ello el familiar de la paciente por lo que se prescribió de nuevo dicho fármaco.

Y respecto a los ingresos posteriores, en los que se objetivan complicaciones como disfagia, fracaso renal agudo prerenal y neumonitis, además de la dificultad de determinar la causa última de las mismas -pues como se indica en los distintos informes, respecto a la disfagia, en una gastroscopia realizada se observa la presencia de una hernia de hiato paraesofágica y un anillo de Schatzki, causas comunes de la misma, mientras que el Fracaso Renal Agudo y la neumonitis, se valora que se deba a la toxicidad por metotrexato-, lo cierto es que fue tratada de las diferentes complicaciones por los distintos especialistas, sin que por ello se pueda entender tampoco que existió una falta de coordinación, puesto que la atención por otras especialidades distintas a la del reumatólogo se debió al cuadro clínico que presentó la paciente, que como se ha dicho afectó al aparato digestivo, a la función renal, provocando dificultades respiratorias e insuficiencia cardiaca, además de padecer una cifoescoliosis.

Por todo ello, se desestima el recurso contencioso administrativo interpuesto.

CUARTO.- Pronunciamiento sobre las costas.

Se imponen las costas a la actora, limitándose en la cuantía máxima de 1500 € referidos a los gastos de representación y defensa de la administración demandada, conforme el Art.139.1 y 139.4 LJCA.

En atención a lo expuesto

Fallo