Sentencia Contencioso-Administrativo 65/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 889/2022 de 27 de enero del 2025

PRIMERO. -Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la impugnación de la desestimación presunta de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por los ahora demandantes.

SEGUNDO. -Los fundamentos de la pretensión de la parte demandante, hijos de D. Andrés, son en resumen los siguientes:

A) "Hechos".

a). Se sinteriza el planteamiento de la demanda en su hecho primero diciendo que el padre de los actores, de 82 años de edad, ingresó el 8 de diciembre de 2019 en el Servicio de Urgencias del Hospital de Sagunto por un cuadro clínico sugestivo de pancreatitis aguda de perfil biliar.

Se aduce que no recibió un tratamiento médico adecuado, toda vez que se produjo una concatenación de errores:

"1º) Se hizo caso omiso de los balances hídricos POSITIVOS durante los días siguientes al ingreso hospitalario en un paciente geriátrico afectado de una pancreatitis aguda leve y tratado con una fluidoterapia agresiva.

2º) Tampoco se tuvo en cuenta que era un paciente geriátrico frágil con cardiopatía por arritmia crónica y con factores de riesgo cardiovasculares: HTA (hipertensión arterial), DM (Diabetes Mellitus), tabaquismo antiguo.

3º) No reparar en que el paciente presentaba ya desde el día 09 de Diciembre una Insuficiencia Respiratoria Aguda.

4º) Imprudencia del anestesista por no valorar adecuadamente su estado cardiorespiratorio cuando ya había datos objetivos recabados por enfermería que mostraban inestabilidad cardiorespiratorios.

5º) No se practicó la debida radiografía de tórax cuando el paciente manifestaba clínica respiratoria y desaturaciones de oxígeno. Tampoco se procedió a un electrocardiograma.

6ª) Precipitación en la práctica de una CPRE (colangiopancreatografía retrógada endoscópica).

Todo ello determinó el fallecimiento del paciente el 15 de enero de 2020."

b). Se detalla a continuación la asistencia sanitaria a D. Andrés hasta su fallecimiento.

c). Se aduce aporta informe pericial emitido por el Dr. D. Isaac, neumólogo y médico de urgencias, del que reproduce sus consideraciones medicolegales y sus conclusiones.

d). Se alega la aplicación al caso de la doctrina de la pérdida de oportunidad.

B) En los fundamentos de Derecho:

- Se razona acerca de la concurrencia de los requisitos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial imputable a la demandada.

-- En cuanto a la valoración de los daños y perjuicios, se establece en 200.000 €.

TERCERO.-Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de las resoluciones recurridas.

Se relatan los hechos y el itinerario procedimental habido.

Tras reseñar el régimen legal de la responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que estima que interpreta, defiende la falta de prueba de que la actuación del servicio público sanitario haya sido contraria a la lex artis.

Se hace específica referencia a los informes médicos que obran en el expediente administrativo: informe de funcionamiento del Jefe de Sección de Medicina Digestiva del Hospital de Sagunto (folio 46 y siguientes) cuyo detalle reproduce; informe médico pericial (folio 1009 y siguientes) e informe de la Inspección Médica (folio 1034 y siguientes). Llega a la conclusión de que la atención recibida por el paciente fue adecuada siendo atendido en todo momento desde el ingreso en el servicio de urgencias del hospital de Sagunto y siendo proporcionadas y adecuadas las medidas terapéuticas que se estimaron oportunas y necesarias por parte del equipo médico.

Se cuestiona la cuantía de lo reclamado.

CUARTO.-Conforme a lo dispuesto en el art. 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP) , "1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Pero ni las Administraciones Públicas son aseguradoras universales, a la que quepa demandar responsabilidad por el solo hecho de la producción de un resultado dañoso ( STS de 23 de febrero de 2009, recurso 7840/2004) pues "sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley"( art. 34.1 LRJSP) ni los ciudadanos están exonerados de todas sus responsabilidades sociales.

En la Sentencia de esta Sala y Sección de 26/ abril/ 2010 se resume esa doctrina en los términos siguientes, "la jurisprudencia viene exigiendo para que resulte viable la reclamación de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos que no tenga obligación de soportar y que ésta sea real, concreta y susceptible de evaluación económica; asimismo, que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor ( SsTS. 3/marzo/2000 , 9/noviembre/2004 , o 9/mayo/2005 ), por terceros o imputable a la conducta del propio perjudicado.

Por ello, pese al carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, resulta imprescindible, como señala la STS de 7/febrero/2006 , que exista un nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración. ( Ss.TS 14/octubre/2003 , o 13/noviembre/1997 )."

El objetivo es la reparación de la totalidad de los daños y perjuicios causados y que resulten acreditados, para conseguir la indemnidad del perjudicado, indemnización que ha de responder al principio de reparación integral del daño, incluido el daño moral.

La responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, STS de 23 de febrero de 2009, recurso 7840/2004, "se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente.... Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ] con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos.

Esta peculiar configuración exige de quien reclama que justifique, al menos de modo indiciario, que se ha producido por parte de las instituciones sanitarias un mal uso de la lex artis...".

Esto es, a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria.

Avanzando un paso más, sólo cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis. En la STS de la Sección 4ª, de la Sala de lo Contencioso-administrativo, de 09/ octubre/ 2012, recurso 40/2021, se explicitan con claridad ambos elementos de juicio.

La cláusula referida al estándar de conocimientos, al estado de la ciencia, está contemplada en el art. 34 de la LRJSP al prever que "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos".

El título de imputación es la infracción de la lex artis, infracción que ha de ser acreditada y que ha de verificarse desde dos niveles: lex artis genéricamente considerada que viene dada por el estado de la ciencia en un momento determinado y la lex artis ad hoc que contempla las circunstancias de lugar y tiempo concurrentes, lo que incluye la disponibilidad de medios y recursos donde se presta el servicio sanitario y la consideración de la complejidad de la situación del paciente.

El primer nivel para detectar esa infracción de la lex artis, y presupuesto para entrar en la valoración de la situación concreta, en la apreciación de si estamos ante una vulneración de la lex artis ad hoc, esto es, en las sintéticas palabras contenidas en la STS 92/2021, de 28/enero, recurso 5467/2019, de la Sección 5ª, "reglas del oficio según las circunstancias del caso".

En cuanto al daño, el art. 32.2 LRJSP establece que "En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas."Es, además, la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

Sobre la relación de causalidad, la Jurisprudencia se ha venido inclinando por una causalidad adecuada o por la llamada imputación objetiva, tratando de determinar en qué medida el hecho en que se funda la reclamación ante la Administración ha contribuido al resultado dañoso -ante "concausas" o condiciones concurrentes-. La cuestión es si es causa eficiente o adecuada para producir el daño, porque resulte normalmente idónea para producir un determinado resultado, teniendo en cuenta las circunstancias del caso.

En todo caso, no está de más recalcar con la STS de 10/ noviembre/ de 2011, recurso 3919/2009, que la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración, con matizaciones. En efecto, en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba, en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis.

Pues bien, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

De los distintos informes que se contienen en el expediente administrativo y que se han aportado al proceso, se destacan los elementos de juicio siguientes:

Del informe pericial aportado por la parte actora, transcribimos las consideraciones médico-legales y las conclusiones (el destacado en "negrita" es nuestro):

<< - D. Andrés, de 82 años, era una persona de edad avanzada que ingresó el 8 de Diciembre del 2019 en la planta de Medicina Interna con el diagnóstico de "pancreatisis aguda biliar, sin necrosis ni infección". El tratamiento que se pautó desde Urgencias incluía una terapia agresiva de perfusión de líquidos que, en justa medida, debía ir acompañada de un seguimiento estricto de los balances hídricos (entradas y salidas de líquidos).Como se ha comentado, la administración poco cuidadosa de líquidos en los ancianos puede tener graves consecuencias. La terapia con líquidos no debe considerarse una rutina que desmerezca de su especial consideración. Se le debe conceder tanta importancia como cualquier otro medicamento prescrito, especialmente en el paciente geriátrico (mayor de 65 años). Tal es así que, antiguamente los errores en la administración de líquidos, generalmente por exceso de líquido, eran una de las causas más frecuentes de mortalidad y morbilidad perioperatoria evitable en los extremos de la vida.

-Como ya se ha comentado, la "hidratación controlada" es la que hoy en día prevalece atendiendo al concepto de medicina basada en la evidencia. Centrándonos en el caso de esta pericial se constata que el finado era de edad avanzada, frágil por sus comorbilidades (enfermedades crónicas asociadas): hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo II (DM tipo II), cardiopatía por fibrilación auricular crónica, antecedente oncológico.Como factores específicos de riesgo cardíaco destacaba su tabaquismo durante años, y las ya mencionadas HTA y DM. En definitiva, edad y comorbilidades implicaban una situación de riesgo por una hidratación excesivamente entusiasta y unas consideraciones especiales en el manejo que siempre debiera ser vigilante, continuo, cuidadoso, preciso y atento. Son precisamente los pacientes con co-morbilidades como insuficiencia renal, compromiso cardíaco y enfermedad pulmonar los que necesitan de atención especial. Además, la aparición de insuficiencia orgánica pancreática como consecuencia de la pancreatitis aguda requiere una atención especial en estos pacientes. Los problemas en estos pacientes que necesitan consideraciones especiales "incluyen la tasa de líquido transfundido, el uso de agentes adicionales como vasopresores y la necesidad de un control específico". Va a ser necesario restringir la infusión de líquidos en aquellos pacientes que tienen disfunción renal o disfunción cardíaca". Como en los pacientes con sepsis, se requiere terapia vasopresora para mantener la presión de perfusión en caso de hipotensión, incluso cuando la hipovolemia aún no ha sido tratada con fluídos.

-Desde el mismo día de ingreso en el Hospital de Sagunto debía establecerse un manejo y control estricto del balance hídrico para evitar complicaciones. En este sentido, la médico de Urgencias que ingresó al paciente en planta indicó una fluidoterapia agresiva (también llamada de reanimación vigorosa) pero, de forma correcta, advirtió en el aparatado de "Tratamiento y Recomendaciones a seguir" de la necesidad de recabar la diuresis POR TURNO y de iniciar oxigenoterapia en caso de Saturaciones de Oxígeno < 92% aunque en urgencias estaba en el 96%, en previsión de posible sobrecarga hídrica con edema pulmonar. (...)

- En definitiva, resulta una falta de diligencia y pericia que el internista Dr Juan Pablo no relacionara los "dudosos" síntomas de dificultad respiratoria en reposo (EN LA CAMA), en su visita del día 11 de Diciembre, con estos BALANCES HIDRICOS REITERADAMENTE POSITIVOS. Es inaceptable que no advirtiera que la víspera el paciente había estado durante todo el día (10 de Diciembre) con valores pulsioximétricos inaceptablemente bajos, < 90%, en varias determinaciones, (90%, 88%, 86%, y de hasta el 82%.!!!!

- Pero es que además, constituye una negligencia médica solicitar una radiografía de tórax urgente en estas condiciones por una disnea o clínica respiratoria "dudosa" y que ésta no se practicara, y el paciente quedara al albur de los acontecimientos. Finalmente, el propio Dr. Juan Pablo procedería un día después a la CPRE sin su valoración.

-No es difícil entender que un paciente geriátrico, con cardiopatía por arritmia crónica, anticoagulado y diabético tratado con insulina, merecía un control estricto de su estado cardio-respiratorio, tanto en el preoperatorio como en el perioperatorio de una CPRE. El anestesista que acudió el día 10 de diciembre para valoración pre-anestésica debería haber reparado en las saturaciones de oxígeno anormalmente bajas que tenía desde primera hora de la mañana. Además, resulta sorprendente de que no se dispusiera de una radiografía de tórax ni de un electrocardiograma con anterioridad a una CPRE. Estas pruebas eran preceptivas y básicas en el contexto del finado.

-La INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA IRA (valores de saturación de oxígeno < 90%) debía confirmarse mediante una gasometría arterial practicada en aire ambiente (sin oxigenoterapia suplementaria) pero NO SE HIZO. Nadie reparó que estaba con saturaciones bajas. No se llevó a cabo la preceptiva gasometría arterial en ninguno de los días que estuvo con saturaciones bajas, de 90% o menos y que traducían una IRA. Además, atendiendo a las órdenes médicas fijadas desde urgencias, se le administró oxigenoterapia a flujo de 2L por minuto en gafas nasales dado que la saturación de oxígeno era igual o <90 %. Con ello, en días posteriores al 10 de Diciembre quedó enmascarado el diagnóstico de IRA y la necesidad imperiosa de estudiar si había una causa respiratoria o cardíaca agudas (recientes) que la justificara. Tampoco se hizo la preceptiva radiografía de tórax que hubiera permitido descubrir signos de edema cardiogénico por sobrecarga hídrica y un más que posible derrame pleural bilateral en curso, tal y como con posterioridad se descubrió en el EAP. No se practicó un ELECTROCARDIOGRAMA ni al ingreso ni durante estos días de retención de líquidos por balances hídricos positivos.

- La IRA, como se demostró con posterioridad, era de causa cardíaca por Edema Agudo de Pulmón. En el contexto del paciente de sobrecarga hídrica practicar una CPRE entrañaba un riesgo adicional que se tradujo en una sintomatología mucho más florida a las pocas horas de salir de quirófano, en la noche del día 12 de Diciembre.

- La CPRE es una técnica que incluye la inestabilidad cardiorespiratoria como contraindicación relativa. En estas condiciones, se hubiera podido demorar su realización teniendo en cuenta que la pancreatitis aguda había sido calificada de leve y los parámetros de evolución clínico-analíticos eran favorables:la amilasemia (como parámetro de necrosis e insuficiencia orgánica) estaba mejorando ostensiblemente (de 2500 a 1030 U/L), la fiebre había remitido con el antibiótico y ya había cedido el dolor abdominal, no tenía defensa abdominal - la palpación era blanda y depresible- y toleraba una cierta ingesta de líquidos. En definitiva, la urgencia era el estudio inmediato de una IRA de causa cardiogénica por fallo cardíaco.

-La presencia de un infarto agudo de miocardio fue la consecuencia de una situación de estrés hemodinámico muy intenso que se exacerbó con la práctica de la CPRE. En realidad, la sobrecarga hídrica en este paciente cardiópata por Ac x Fa, diabético y con otros factores de riesgo cardiovasculares, abocó a un infarto agudo de miocardio. No se hizo una correcta evaluación cardiorespiratoria en la preanestesia ni tampoco en el perioperatorio de la CPRE."

Sus conclusiones:

<< 1. Se ha producido un incumplimiento de los protocolos socio-sanitarios tal y como se ha detallado en el apartado anterior.

? Hacer caso omiso de los balances hídricos POSITIVOS durante los días siguientes al ingreso hospitalario en un paciente geriátrico afectado de una pancreatitis aguda leve y tratado con una fluidoterapia agresiva.

? Tampoco se tuvo en cuenta que era un paciente geriátrico frágil con cardiopatía por arritmia crónica y con factores de riesgo cardiovasculares: HTA, DM, tabaquismo antiguo.

? No reparar en que el paciente presentaba ya desde el día 09 de Diciembre una Insuficiencia Respiratoria Aguda. Era preceptiva su confirmación mediante la práctica de una gasometría arterial (en aire ambiente) frente a valores de pulsioximetría inaceptablemente bajos en días 09 y 10 de Diciembre (previo a la colocación de suplementos de oxígeno).

? Imprudencia del anestesista por no valorar adecuadamente su estado cardiorespiratorio cuando ya había datos objetivos recabados por enfermería que mostraban inestabilidad cardiorespiratorios (saturaciones de oxígeno bajas, balances hídricos positivos, tensiones arteriales oscilantes).

? No se practicó la debida radiografía de tórax cuando el paciente manifestaba clínica respiratoria y desaturaciones de oxígeno, por muy dudosa que ésta fuera. Tampoco se procedió a un electrocardiograma.

? Precipitación en la práctica de una CPRE a pesar de que el paciente tenía una pancreatitis leve y colangitis que podía demorarse en tanto que había inestabilidad cardiorespiratoria.>>

Se defiende que como resultado de los balances hídricos claramente positivos en un paciente geriátrico con problemas de base cardíacos, hubo una sobrecarga de líquidos que acabó en una Insuficiencia Respiratoria Aguda; que a falta de ningún tipo de control médico, esta situación de estrés empeoró con la práctica de una CPRE y abocó a un EDEMA AGUDO DE PULMÓN con fallo cardíaco y que el infarto de miocardio fue consecuencia de esta situación de enorme estrés y pudo ser el anticipo al EAP o la consecuencia de la insuficiencia respiratoria aguda por sobrecarga hídrica. Las complicaciones secundarias que tuvo en la UCI son epifenómenos desgraciadamente frecuentes en pacientes con IOT (infección por MARSA, neumotórax yatrógeno, etc, ), que se derivaron del daño inicial comentado y que precipitaron su fallecimiento.

En cuanto a la previsibilidad del daño, afirma que "constituye una situación especial de riesgo proceder a una hidratación intensa en paciente geriátrico y cardiópata. El manejo de la fluidoterapia debía ser prudente vigilante, continuo, cuidadoso, preciso. La presencia el día 11 de Diciembre de síntomas respiratorios ("clínica respiratoria dudosa") debiera haber alertado al Dr. Juan Pablo, motivando la exhaustiva revisión de los valores de saturación de oxígeno anormalmente bajos que enfermería iba registrando, valorado las diuresis frente a las entradas de líquido. Por último, debiera haber aplazado la CPRE hasta ver la radiografía de tórax que él mismo había solicitado el día anterior. Por otra parte, el anestesista no procedió conforme a lex artis en su valoración de día 1O de Diciembre cuando ya presentaba cifras compatibles con I Resp Aguda y se limitó a obtener el consentimiento informado del enfermo.>>

La conclusión final:

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Según lo anteriormente expuesto, podemos concluir que la atención socio-sanitaria recibida por el Informado SI vulnera la práctica clínica habitual y los protocolos socio-sanitarios de actuación conforme a los criterios de la "lex artis ad hoc".>>

QUINTO. -Como ya se ha indicado, conforme a lo previsto en el art. 34 de la LRJSP al prever que "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos",el título de imputación es la infracción de la lex artis, infracción que ha de ser acreditada y que ha de verificarse desde dos niveles: lex artis genéricamente considerada que viene dada por el estado de la ciencia en un momento determinado y la lex artis ad hoc que contempla las circunstancias de lugar y tiempo concurrentes, lo que incluye la disponibilidad de medios y recursos donde se presta el servicio sanitario y la consideración de la complejidad de la situación del paciente.

Esto es, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula.

En el presente caso, el examen de todo aquel material probatorio nos lleva a la desestimación de la demanda.

1º. Sobre la "terapia agresiva de perfusión de líquidos" que no habría estado acompañada de un seguimiento estricto de los balances líquidos atendidas sus comorbilidades:

Como se ha visto, sostiene en su informe la Médica de Urgencias del Hospital indicó la fluidoterapia agresiva pero en el aparatado de "Tratamiento y Recomendaciones a seguir" de la necesidad de recabar la diuresis POR TURNO y de iniciar oxigenoterapia en caso de Saturaciones de Oxígeno < 92% aunque en urgencias estaba en el 96%, en previsión de posible sobrecarga hídrica con edema pulmonar. (...); agrega la parte actora que los balances hídricos claramente positivos durante varios días no fueron diligentemente valorados por el servicio de Medicina Interna lo que revela falta de diligencia .

Frente a ello se señala que hay registro de diuresis en los controles realizados por enfermería (registros diarios desde su ingreso en planta) y que no era posible hablar de un balance hídrico claramente positivo sin haber tenido en cuenta las pérdidas insensibles, el gasto energético basal y los requerimientos especiales de cada paciente (en este caso secuestro de líquidos que se produce en los cuadros de pancreatitis aguda) - así se viene a decir en el informe de la Inspección Médica, folio 1061).

Esto fue contestado en conclusiones diciendo que esas cuestiones fueron despejadas por el Dr. D. Isaac en sede judicial diciendo que el mismo había manifestado lo siguiente manifiesta: "En primer lugar, hay que decir que el balance hídrico es fundamental en este tipo de patología, la pancreatitis. Como se hace habitualmente, se miran los ingresos de líquidos que se aportan al paciente porque son necesarios y se miran las pérdidas de líquidos que tiene en un día y entonces obtenemos un balance. Es verdad que todos los humanos tenemos pérdidas insensibles, que son aquellas que no notamos, que básicamente son por la piel, al transpirar, igual que cuando hablamos. El gasto energético basal no se tiene en cuenta porque es accesorio, que es muy poco, no tiene importancia y en la práctica médica no se mira. En cuanto a los requerimientos especiales del paciente, se refiere el inspector en que a veces las pancreatitis pueden acumular cierta cantidad de líquido, pero se hizo un TAC desde el primer día y se vio que era una discreta cantidad de líquido, muy poca. Y por ello, añadir 100, 200, 300 ml al resultado final de 5 litros que se le han acumulado al paciente, es accesorio. -Ante la pregunta de qué relevancia clínica tiene el control de hidratación (los balances hídricos) en un paciente con pancreatitis aguda, el perito manifiesta: Que tiene una importancia enorme. Porque si añadimos demasiado líquido al paciente, el corazón sufre porque tiene que hacer un gasto cardiaco superior y si se ve desbordado, esa sangre diluida no va a poder ser expulsada por el latido del corazón y va a quedar acumulada en el pulmón. Es lo que se llama edema agudo del pulmón. Por eso tiene tanta importancia la vigilancia estricta de los controles hídricos"

Sin embargo, ante ello se arguye y señala en conclusiones que no fue la supuesta sobrecarga hídrica lo que provocó el fallecimiento sino una cardiopatía isquémica no conocida con un IMA -refiriéndose en ese orden de cosas al informe de orientación. Se dice en ese escrito que "la insuficiencia cardiaca un factor determinante en la evolución con una cardiopatía isquémica NO conocida previamente, además de las complicaciones que aparecen en la UCI en pacientes mayores pluripatológicos".Y añade lo que también se había reflejado en el informe de la Inspección Médica.

2º. Sobre la solicitud de radiografía de tórax pedida de forma urgente que no llegó a realizarse:

En el informe de la Inspección Médica se dice: "La radiografía de tórax fue solicitada ante la sospecha de clínica respiratoria dudosa el día 11/12/19 y el paciente presentaba ese mismo día un registro de saturación de oxígeno del 95 %, si bien es cierto, no hay reporte escrito del resultado tampoco hay constancia de que el paciente hubiera presentado deterioro a nivel respiratorio. La radiografía al igual que todas las pruebas diagnósticas, por sí sola, no hace un diagnóstico ni establece un pronóstico del estado clínico del paciente. Es importante decir que en el paciente contaba con una radiografía de tórax realizada en el 29/09/19, que es considerada como válida de cara a la valoración preanestésica si en el momento de la valoración el paciente no presenta criterios clínicos de patología respiratoria activa y/o descompensada, por lo tanto no es correcto afirmar que "no se practicó la radiografía de tórax preceptiva en todo acto de valoración preoperatoria".

No es exacto decir que la Inspección Médica excluyó la importancia de esa prueba porque constaba un anterior -el Sr. Isaac volvió a expresar su discrepancia ante el tribunal pues su valoración se complementa con su afirmación siguiente.

3º. El resto de los elementos de juicio que se destacan en la demanda -apoyada en el informe del Sr. Isaac- que sirven para entender acreditada la existencia de una responsabilidad patrimonial y la aplicación al caso de la doctrina de la pérdida de oportunidad, son:

- No tener en cuenta que era un paciente geriátrico frágil con cardiopatía por arritmia crónica y con factores de riesgo cardiovasculares: HTA, DM, tabaquismo antiguo.

- No reparar en que el paciente presentaba ya desde el día 09 de Diciembre una Insuficiencia Respiratoria Aguda.: "Era preceptiva su confirmación mediante la práctica de una gasometría arterial (en aire ambiente) frente a valores de pulsioximetría inaceptablemente bajos en días 09 y 10 de Diciembre (previo a la colocación de suplementos de oxígeno)

- Imprudencia del anestesista por no valorar adecuadamente su estado cardiorespiratorio cuando ya había datos objetivos recabados por enfermería que mostraban inestabilidad cardiorespiratorios (saturaciones de oxígeno bajas, balances hídricos positivos, tensiones arteriales oscilantes).

- No se practicó la debida radiografía de tórax cuando el paciente manifestaba clínica respiratoria y desaturaciones de oxígeno, por muy dudosa que ésta fuera. Tampoco se procedió a un electrocardiograma.

- Precipitación en la práctica de una CPRE a pesar de que el paciente tenía una pancreatitis leve y colangitis que podía demorarse en tanto que había inestabilidad cardiorrespiratoria.".

En el escrito de conclusiones, destaca la parte actora en relación con lo respondido por el perito ante el tribunal que entendió que la CPRE no era urgente.

Pues bien, en el informe complementario de la Inspección Médica (folio 1059 y siguientes, el destacado en "negrita" es nuestro) se dice -ya ante el dictamen del Dr, Isaac-:

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Que en estos pacientes, con diagnóstico de pancreatitis aguda biliar y colangitis aguda (fiebre e ictericia), está indicada la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) siempre y cuando el paciente tenga la cobertura antibiótica instaurada y la estabilidad clínica lo permita, situaciones que se dieron en este caso y que fueron valoradas en una consulta preanestésica que valido la posibilidad de realizar el procedimiento.

Que el paciente desde su ingreso presentó estabilidad respiratoria, con valores de saturación del 95 % sin oxígeno suplementario, que si bien es cierto hay reflejados entre los días 9/12/19 y(90, 88, 82 y 86%), esta situación fue corregida mediante la administración de oxigenoterapia por cánula nasal a 2 lt/min, presentando después un valor de saturación de oxigeno del 92% y sin que se hiciera mención en ningún momento, en la historia clínica (ni de enfermería ni de medicina interna), a la evidencia de signos clínicos de dificultad respiratoria que acompañaran estos valores de saturación. Que después de los valores referidos no se presentó ningún registro de saturación de oxígeno por debajo de 93% hasta el 13/12/19, día en el que ingresa en UCI. Así mismo es importante mencionar que la Saturación de Oxígeno se trata de un indicador que orienta sobre cuán bien se está distribuyendo el oxígeno a las células y a los órganos en general, este valor puede modificarse a lo largo del día y depende de las actividades y/o del estado emocional en el que el paciente se encuentre en el momento de la toma; la lectura puede verse afectada por el movimiento, color de la piel, la luz ambiental y por la propia hemoglobina cuando esta no es normal; no debe ser preocupante mientras este dentro del rango de la normalidad que está considerado entre 95 y 100 %, cuando este valor se encuentra por debajo de 90 % puede producirse un estado de hipoxemia (estado donde los niveles de oxígeno están por debajo del valor normal) más no un estado de hipoxia (estado en el que hay una disminución del oxígeno disponible para las células del organismo, produciéndose alteraciones en su normal funcionamiento) y los estados de hipoxemia se manejan con la administración de oxigeno suplementario.

Cuando la situación de alteración de los valores de saturación se mantiene, cuando el facultativo sospecha una alteración del estado ventilatorio o necesita medir la oxigenación, si cree que hay una alteración del equilibrio ácido-base, si necesita valorar la respuesta del paciente a la oxígeno-terapia o valorar la gravedad y la progresión de las enfermedades respiratorias, se solicita una gasometría arterial; en este caso ante la recuperación de los niveles de saturación y sin datos que indicaran el agravamiento del estado clínico respiratorio del paciente, no se hace indispensable realizar la prueba pero si lo es mantener la monitorización de los valores de saturación de oxígeno, como se hizo durante la hospitalización del paciente. Además la gasometría por sí sola no confirma un diagnóstico; sugiere la presencia de alteraciones respiratorias, renales o metabólicas y debe ser valorada junto con otras pruebas y el estado clínico del paciente.

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Como se ha mencionado anteriormente, el paciente presentó a su ingreso estabilidad a nivel respiratorio, con niveles de saturación del 95 % sin oxígeno suplementario, por lo que es incorrecto asegurar que presentaba clínica compatible con un Edema Agudo de Pulmón (EAP) desde su ingreso en urgencias.El EAP es una entidad que al presentarse no suele pasar desapercibida y no se resuelve de manera espontánea o únicamente con la administración de oxigeno por cánula nasal, es una emergencia clínica que se caracteriza por un cuadro de disnea súbito de origen cardiovascular que amenaza la vida del paciente por lo requiere un diagnóstico y un tratamiento inmediato.

Respecto a decir que el paciente "reunía desde el ingreso criterios compatibles con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica" es necesario decir que el paciente solo presentó fiebre el día de su ingreso al hospital, el día 10/12/19 una febrícula y desde entonces y tras el inicio del tratamiento antibiótico no hubo registro de alteraciones de este parámetro y presentaba, además, un recuento de leucocitos dentro del rango de la normalidad (6.6 x 10³/uL, valor normal: 4,0 a 13,5). Para poder afirmar que el paciente cursaba con un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica se hace necesario la presencia simultánea de dos de los siguientes hallazgos: hipertermia o hipotermia, taquicardia o bradicardia (parámetro de difícil valoración en un paciente con Fibrilación Auricular) taquipnea y una alteración de los glóbulos blancos; por lo anterior no se consideró que el paciente cursará con un cuadro claro y franco de SIRS.

Que en cuanto a la patología cardiológica del paciente, se trataba de una Fibrilación Auricular conocida, estabilizada y recibiendo el tratamiento adecuado, sin presencia de síntomas que hicieran sospechar algún tipo de descompensación o que hicieran necesario realizar un electrocardiograma de urgencia y teniendo en cuenta que para poder iniciar la anestesia el paciente debe estar monitorizado de manera permanente durante todo el procedimiento, mediante un control electrocardiográfico y de niveles de saturación continuos, podemos asegurar que a nivel cardiológico el paciente se encontraba estable de su patología de base por lo que el procedimiento no se contraindicaba.

Finalmente decir que las pruebas complementarias preoperatorias, de cara a la valoración preanestésica, tienen como único objetivo determinar el estado de salud del paciente en relación con el riesgo asociado a los procedimientos anestésico - quirúrgicos y, en consecuencia, facilitar la elección de las técnicas anestésicas a utilizar, estas pruebas no pueden considerarse como un medio para obtener un diagnóstico o para descartar posibles patologías concomitantes y que la indicación o no de un procedimiento la hacen la patología y el estado clínico del paciente y en este caso la exploración endoscópica a la que fue sometido no era demorable, el procedimiento y el momento de su realización estaban plenamente indicados pues se trataba de un paciente con diagnóstico de Pancreatitis Aguda secundaria a coledocolitiasis y colangitis.".

Las conclusiones de ese informe son:

"( El paciente desde su ingreso no cursaba con una hipoxemia severa, no presentaba síntomas y signos propios de un Edema Agudo de Pulmón, ni de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

( El tratamiento propuesto fue acorde al diagnóstico efectuado y según lo establecen las guías de actuación médica del momento"

En el presente caso, a la vista de la prueba y en relación con la alegación de mala praxis se concluye que no puede considerarse acreditado que hubiera una deficiente asistencia de asistencia sanitaria en lo que se refiere a la pauta a seguir con el paciente en todo el proceso asistencial cuestionado prestado por el servicio público de salud.

La prueba que apoya fundamentalmente la demanda, el informe del Dr. Isaac, que fue debidamente ratificado y detallado en presencia del tribunal, no resulta suficiente para considerar acreditada aquella mala praxis ad hoc y/o la pérdida de oportunidad, ante la evidencia del resto de los informes que de forma clara y conteste coinciden en las conclusiones de que la práctica seguida con el paciente fue acorde a la lex artis ad hoc y a los síntomas que presentaba.

Como se ha ido diciendo, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

A falta de esa acreditación, la pretensión de la parte demandante no puede tener favorable acogida.

SEXTO. -En los términos del art. 139 LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y se imponen las costas a la parte actora; al amparo del apartado 4º del indicado precepto, se limitan los honorarios de Letrado/a por todos los conceptos a la cantidad de 1.500 €.