Sentencia Contencioso-Administrativo 80/2025 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 197/2023 de 03 de febrero del 2025

PRIMERO.-Constituye el objeto del presente recurso contencioso la resolución de 14/julio/2023, de la Subsecretaria de la Conselleria de Sanidad que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria NUM000.

Los actores tras el relato de hechos, que concretan en la asistencia médica recibida por su esposa y madre el 23 de octubre de 2019 en las Urgencias del HG de Alicante, concluyen que existió una atención negligente de la que se derivó su fallecimiento.

Las conclusiones de su informe pericial son las siguientes:

"Primera: D Lucía, de 50 años de edad, acudió el día 23 de octubre de 2019 al Servicio de Urgencias Generales del Hospital General de Alicante por dolor abdominal cólico, de 7 horas de evolución, asociado a náuseas y vómitos de contenido alimentario, que aliviaban las crisis de dolor.

Segunda: Durante su estancia en urgencias se le administraron analgésicos y antieméticos, que inicialmente parecían revertir la situación, no siendo así ya que tuvo hasta tres crisis dolorosas, que no cedieron ni a la administración de morfina, diagnosticándose el cuadro como "estreñimiento agudo". Se sospechó una etiología gastrointestinal del dolor, pero no se descartó una posible etiología cardiaca.

Tercera: El dolor abdominal agudo expresa una patología que puede ser potencialmente grave para el enfermo, llegando a amenazar, incluso, la vida del paciente. Por esta razón, es preciso llegar lo más rápidamente posible al diagnóstico de la causa del dolor. Entre las posibles causas se encuentra el infarto agudo de miocardio.

Cuarta: Ante un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar una cuidadosa Historia Clínica acompañada de una cuidadosa exploración física y de exploraciones complementarias. Al respecto, la analítica, el electrocardiograma, y la radiología, son las tres exploraciones complementarias de mayor utilidad diagnóstica y más fácil acceso. Siempre se debe realizar un ECO ante la sospecha un origen cardiaco del dolor abdominal. Es más, constituye una prueba que se debe realizar en todo preoperatorio. Al respecto, es preciso tener en cuenta que la mayoría de los cuadros de abdomen agudo terminarán precisando cirugía urgente.

Quinta: El infarto de miocardio suele aparecer con un dolor torácico característico, pero alrededor del 50% de los pacientes diagnosticados de un síndrome coronario agudo debutan con síntomas distintos al dolor torácico. De ellos entre un 2% y un 15% presentan dolor abdominal.

Sexta: Dentro de las exploraciones complementarias, el electrocardiograma y los marcadores bioquimicos de necrosis constituyen elementos fundamentales para el diagnóstico del infarto de miocaídio, además nos permiten localizar la necrosis y estimar su extensión y el pronóstico.

Séptima: El documento de consenso publicado en 2018 por las sociedades de cardiología más representativas a nivel mundial (Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology/American Heart Association/ World Heart Federation), destaca que la determinación de las troponinas cardíacas (cTnI y cTnT) es la más recomendada en el laboratorio de urgencias para confirmar o descartar la presencia de un infarto de miocardio, siendo clave para confirmar o descartar un infarto de miocaardio.

Octava: La realización de un electrocardiograma y la determinación de las troponinas cardiacas son clave para el reconocimiento precoz del infarto de miocardio lo que permite la instauración rápida de un tratamiento que puede salvar la vida del paciente.

Novena: Durante la asistencia a D Lucía en el servicio de urgencias no consta que se le realizase un electrocradiograma ni la determinación de las troponinas cardíacas en suero. Sí consta la determinación de creatin kinasa, pero se trata de un marcador inespecífico y de menor sensibilidad diagnóstica. En la literatura científica se describen numerosos casos de pacientes con infarto agudo de miocardio y niveles de çreatina cinasa (CK) dentro de la normalidad.

Decima: La paciente fue ingresada en el Servicio de Oncología, nueve horas despues de su llegada a urgencias, donde sufrió un empeoramiento y tras la realización de un electrocardiograma se le diagnostico un infarto agudo de miocardio.

Décimoprimera: La causa fundamental de la muerte de D°. Lucía, de 50 años de edad, ocurrida el día 24 de octubre de 2019 fue un infarto agudo de miocardio.

Décimosegunda: Se aprecia un nexo causal directo entre el retraso del diagnóstico y del correspondiente tratamiento y el fallecimiento de la paciente. La demora en el inicio del tratamiento influyó de forma clara y negativa en la evolución del proceso y privó a la paciente de posibilidades, oportunidades o expectativas de supervivencia."

Cuantifican los daños para Ismael en 93.135,30 euros, y para Porfirio y Eugenia en 51.741,83 euros para cada uno de ellos, más los intereses legales.

SEGUNDO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, o 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en STS de 21/diciembre/2020 RC 803/2019, se reitera que es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento. Resumiendo, en su FD sexto:

"Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.""

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001, y en la de 25 de febrero de 2009, con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007. En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011, nos recuerda que <

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido>>.

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO.-Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que, en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

CUARTO.-Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Los informes médicos que considerar por la Sala para dar respuesta a la presente demanda, puestos en relación con la historia clínica, son los siguientes:

Informe de funcionamiento del Servicio de Urgencias del H General de Alicante. (folios 617-619 del expediente).

Informe del Servicio de Oncología del H General de Alicante. (folios 621-624 del expediente).

Informe pericial de orientación. (folios 626-644 del expediente).

Informe de la Inspección Médica. (folios 648-649 del expediente).

Pericial medica aportada por los actores en vía administrativa y ratificada en vía judicial.

QUINTO.-La descripción de hechos que se recoge en el informe de la inspección médica y que se asume por la Sala al coincidir con la historia clínica son los siguientes:

"1) Asegurada de 50 años de edad con antecedentes de "carcinoma microcítico de pulmón" en tratamiento quimioterápico y radioterapia desde 2019, síndrome ansioso depresivo, fibromialgia, hernia diafragmática e hipertensión.

2) El día 23 de octubre de 2019 refiere náuseas y vómitos sin fiebre, siendo atendida por médico de urgencias del equipo de atención primaria, tratándose con nolotil y primperan. A las 19,05 horas se persona en Urgencias del Hospital General Universitario de Alicante, al persistir los síntomas.

3) Acude por dolor abdominal de tipo cólico localizado en hipogastrio y fosa iliaca izquierda, asociado con náuseas y vómitos. No hay dolor torácico con estado eupneico, no palpitaciones, no disnea, sin clínica de insuficiencia cardíaca.

4) A la exploración física presenta auscultación rítmica sin soplos ni roces audibles, abdomen blando con dolor a la palpación en fosa iliaca izquierda, Blumberg y Murphy negativos. Las extremidades sin edemas ni signos de trombosis profunda, con pulsos presentes y simétricos. No focalidad neurológica ni rigidez de nuca.

5) En analítica la enzima CPK y proteína C reactiva son normales. La radiología de abdomen con presencia de gas y heces en el colon. Estas son muy abundantes llegando al marco esplénico, dilatación de colon trasverso y presencia de "fecaloma" en ampolla rectal. Es tratada con analgésicos, antiespasmódicos y morfina para el dolor.

6) Refiere la paciente llevar quince días sin defecar, procediendo a extraer el fecaloma manualmente. Se diagnostica de estreñimiento agudo. Es ingresada en Oncología para el control del dolor.

7) El día 24 de octubre de 2019, ya ingresada, sufre otro episodio de dolor abdominal sin otra sintomatología, pautándose enemas ante la presencia abundante de heces.

8) La paciente presenta un brusco deterioro con dificultad respiratoria, desarrollando un infarto de miocardio extenso. Se produce su fallecimiento a los pocos minutos del citado día."

SEXTO.-Partiendo de su informe pericial, los actores sostienen que la paciente tenía factores de riesgo cardiovasculares expresamente reconocidos en la propia resolución administrativa y que se daban los presupuestos propios para sospechar de un cuadro de isquemia cardiaca, dolor abdominal sin mejoría ni alivio continuo y con factores de riesgo cardiovascular, por tanto, era razonable solicitar el electrocardiograma y la prueba de toponimias cardiacas porque la sospecha sí era razonable.

Aluden a la doctrina de la perdida de oportunidad.

SEPTIMO.-Debemos partir de que la paciente estaba diagnosticada y seguía tratamiento por "cáncer microcítico de pulmón"

Pues bien, en la primera asistencia en su domicilio por dolor abdominal tipo cólico en fosa ilíaca izquierda secundario a estreñimiento (15 días sin defecar) se le pauto analgesia y antiemético y recomendación de acudir a urgencias.

En Urgencias del Hospital General Universitario de Alicante se realizó una anamnesis completa, reforzando el origen abdominal y descartando otras posibles causas de dolor, por cuanto que no hay dolor torácico. No presentaba disnea, ni palpitaciones, ni insuficiencia cardíaca, ni síndrome miccional, ni fiebre. Por ello se descartaron signos de alarma que indicaran una posible patología quirúrgica abdominal urgente, pues tampoco presentaba signos de irritación peritoneal y el Blumberg y Murphy era negativo.

Se solicitó una analítica completa que no presentaba elevación de reactantes de fase aguda ni de otros valores que pudieran indicar gravedad, así como una radiografía simple de abdomen que describe abundante cantidad de heces en marco cólico y dilatación de colon transverso secundario a fecaloma en ampolla rectal.

A la vista de lo anterior se pautó analgesia de forma gradual de 2º y 3º escalón (escala analgésica de la OMS) y se extrajo manualmente el fecaloma procediendo a su ingreso en Oncología para control del dolor, tras 9 horas de estancia en Urgencias.

La Sala, partiendo de los datos clínicos iniciales, junto con Laboratorio; CPK y proteína C reactiva normal, dolor en fosa iliaca izquierda sin otra sintomatología, y teniendo también en cuenta el antecedente de estreñimiento, el dolor tipo cólico, la localización del dolor (fosa ilíaca izquierda), mejoría del dolor con los vómitos y los hallazgos en la radiografía de abdomen (abundante cantidad de heces en marco cólico esplénico), no asume lo informado por el perito de los recurrentes en orden a la necesidad de practicar electrocardiograma y solicitar toponimias cardiacas en la analítica, pues en el periodo que la paciente permanece en urgencias como en planta no existe ningún signo de alarma que sugiera o llevara a sospechar el futuro proceso cardiaco que desgraciadamente se materializo súbitamente sufriendo un infarto masivo. Como señala el informe de Promede "Aunque en ocasiones, el infarto agudo de miocardio puede manifestarse como dolor abdominal, hay que poner de relieve que éste es epigástrico y en nuestro caso refiere siempre dolor en fosa ilíaca izquierda y hemiabdomen inferior, además no mejora con los vómitos ni con analgesia convencional y nunca es de tipo cólico, sino que es continuo; la tensión arterial estaba controlada, y no había signos de peritonismo."

En definitiva, la asistencia sanitaria dispensada a la paciente en las Urgencias y en la planta de oncología del Hospital General de Alicante se ajustó a la lex artis.

Y tampoco desde la perspectiva de la doctrina de la perdida de oportunidad la demanda puede prosperar, pues ni la clínica ni el resultado de las pruebas analiticas y radiologicas hacían sospechar de un posible cuadro cardiaco.

OCTAVO.-En cuanto a las costas se imponen a los recurrentes bien se limitan las del letrado de la administración a un máximo de 1.500 euros.

VISTOSlos preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.