Siendo Ponente el Magistrado Ilmo. Sr D. JAVIER LATORRE BELTRÁN.
PRIMERO .- Objeto de recurso y pretensiones de las partes.
Es objeto de recurso contencioso-administrativo, la resolución de 9 de abril de 2021, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria promovida por la parte demandante. Inicialmente, el recurso contencioso-administrativo se interpuso frente a un acto presunto, siendo ampliado, con posterioridad, a la resolución expresa referida.
El demandante pretende que se deje sin efecto la resolución recurrida y que se reconozca su derecho a ser indemnizado por las secuelas y daños morales sufridos, dejando al arbitrio de esta Sala su cálculo tras la peritación que se efectúe en su día. El demandante entiende que hubo mala praxis en la actuación de la Administración sanitaria y que no fue informado correctamente por ella.
Frene a ello, la Administración demandada interesa que se desestime el recurso por ser la resolución recurrida conforme a derecho, al haber actuado dentro de los parámetros que delimita el criterio de la lex artis.
SEGUNDO.- Fundamento de la acción de responsabilidad patrimonial. Criterio de la Lex artis.
Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011 , o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010 , o 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).
Así, en STS de 21/diciembre/2020 RC 803/2019 , se reitera que es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento. Resumiendo, en su FD sexto:
"Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo ( ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:
"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.""
Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente"- sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible"(entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005).
En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".
Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.
Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que:
"La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.
En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".
Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".
Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 ( ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que: "(...)las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.
Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".
A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 ( ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".
TERCERO.- Carga de la prueba.
Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que, en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004 , o 18/octubre/2005 , por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa.
Asimismo, en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.
CUARTO.- Informes médicos. Dictámenes periciales.
Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza (infracción de la Lex Artis), la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC .
Los informes médicos a considerar por la Sala para dar respuesta a la presente demanda, puestos en relación con la historia clínica, son los siguientes: Informe de funcionamiento del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Politécnico La Fe de fecha 2 de septiembre de 2019 (folios 23 y siguientes del expediente administrativo); Informe Médico Pericial obrante a los folios 40 y siguientes del expediente administrativo; Informe del Médico Inspector de los Servicios sanitarios (folios 59 y siguientes del expediente administrativo); e Informe pericial judicial de otorrinolaringología elaborado por la doctora Vanesa.
QUINTO.- Petición del recurrente. Oposición de la Administración.
En el escrito de demanda, el recurrente sostiene lo siguiente:
"Mis representado, con fecha 2 de Agosto de 2016, ingresó en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital U. i P. La Fe para una intervención programada con un diagnóstico de tumoración laríngea procediendo quirúrgicamente por MEL Láser y traqueotomía reglada. nº UNO
Posteriormente, el mismo día 2 de Agosto de 2016, pasó al Servicio de Anestesia-Reanimación del mismo Hospital, mencionando que "tras extubación en quirófano inicia cuadro de desaturación progresiva con imposibilidad de ventilación, por lo que se realiza traqueotomía de urgencia tras imposibilidad en la intubación". Se le da de alta en este Servicio, traqueostomizado, con fecha 4 de Agosto de 2016 y definitivamente de Otorrinolaringología el 12 de Agosto de 2016. nº DOS
Con fecha 5 de Septiembre de 2016, acudió al Servicio de Otorrinolaringología para ponerse la cánula de traqueostomia; se diagnóstica estenosis de la traqueostomía, dándole de alta ese mismo día. Se adjunta como prueba nº TRES, copia del ingreso.
Con fecha 12 de Diciembre de 2016, ingresa mi representado por enfermedad común diagnosticándole neoplasia laríngea en Otorrinolaringología, siendo dado de alta el 20 de Diciembre de 2016, pasando por el Servicio de Anestesia el mismo día 12 y el 13 de Diciembre de 2016. En el informe se describe que hubo que hacer traqueostomía de urgencia y que "ya había sido traqueostomizado, con lo que tenia la zona más fibrótica". Se acompaña como documento nº CUATRO, Informe de Otorrinolaringología y Anestesia.
Con fecha, 16 de Octubre de 2017, ingresa en el Servicio de Reanimación del Hospital U. i P. La Fe tras Lobectomia Superior derecha, dándosele de alta el mismo día. Documento nº CINCO.
Con fecha 18 de Septiembre de 2018, se presenta una solicitud en el Hospital La fe de Valencia para intervención quirúrgica en Otorrinolaringología y solicitud de libre elección de servicio, con fecha se 25 de Junio de 2019. Se adjuntan como documentos nº SEIS y SIETE, respectivamente .
Con fecha 28 de mayo de 2019, ingresa mi representada en el Servicio de Otorrinolaringología para intervención programada por Laringomalacia. Se procede a Microcirugía endolaringea. Se le da de alta el día 29 de Mayo de 2019, siguiendo traqueostomizado; documento nº OCHO.
Con fecha 14 de Junio de 2019, por el Servicio de Otorrinolaringología se realiza un informe clínico con todos los antecedentes e historial de mi representado, recomendadotraqueotomía permanenete; Documento nº NUEVE.
Con fecha 19 de Noviembre de 2019, llega la fecha de la intervención y acude para epiglotectomia transoral más caustia de mucosa aritinoidea, con evolución buena pero imposibilidad para decanulación. Se acompaña como documento nº DIEZ.
Con fecha 20 de Diciembre de 2019, ingresa en EL Servicio de Unidad Medicina Intensiva de "La Fe" por un Shock Séptico. Documento nº ONCE.
Considerando que hubo malpraxis y que no fue informado correctamente presentó una queja en la Conselleria de Sanidad con fecha 1 de julio de 2019. En dicha queja manifiesta que cuando la realizaron la microcirugía endolaringea nunca le dijeron que podía desembocar en una traqueostomia permanente con todos los problemas que acarrea esta situación. Además, al principio le dijeron que la traqueostomia era provisional. Lo cierto es que de saber este posible resultado nunca se hubiera hecho esta operación. Se adjunta como documento nº DOCE, la queja.
También dejo constancia de su disconformidad con el resultado del tratamiento recibido en Hospital "La Fe" mediante Hoja de Queja que se presenta como documento nº TRECE.
Pendiente de resolver la Consejería de Sanidad su reclamación, desde 1 de julio de 2019, recibió una comunicación de la misma con fecha 4 de junio de 2020, en la que se le comunicaba se ampliaba el plazo en seis meses más para resolver el procedimiento de responsabilidad patrimonial, y transcurrido dicho plazo es por lo que se presenta la presente demanda".
Frente a la reclamación del demandante, la Administración sanitaria entiende que la asistencia prestada al demandante fue correcta y adecuada a la lex artis médica.
SEXTO.- Valoración de la prueba.
El demandante considera que la actuación de la Administración se ha apartado del criterio de la lex artis, habiendo sufrido una lesión antijurídica que no tenía el deber de soportar. Igualmente, refiere que no fue informado correctamente de las consecuencias de la operación a la que fue sometido.
El demandante propuso como medio de prueba el nombramiento de un perito judicial para que se pronunciase sobre las actuaciones que conforman este procedimiento. En este informe pericial, elaborado por la doctora Vanesa, se concluye del siguiente modo:
"1. La asistencia médica prestada al paciente D. Elias, en el Servicio de ORL del Hospital Universitari i Politècnic La Fe de Valencia ha sido correcta y adecuada, sin evidenciar en ningún momento del desarrollo mala praxis.
2. Su primera consulta fue motivada realmente por hipoacusia. Sin embargo, en una anamnesis detallada, se informa de disfonía y disnea agresiva de un año de evolución. Con antecedentes de hábito tabáquico y SAOS en tratamiento con CPAP, es importante descartar etiología neoplástica para lo cual se solicita una TAC cervical.
3. Los resultados de la TAC muestran una obliteración completa de la luz supraglótica, por una tumoración supraglótica, proponiendo una microcirugía endolaringea, que es el tratamiento de elección para dicha patología.
4. Se explica al paciente de forma adecuada la patología, el tratamiento y los riesgos y beneficios en el consentimiento informado en las diversas cirugías, como se recoge en su historia clínica.
5. La traqueotomía de urgencias se realizó por la imposibilidad de reintubación por inflamación de las estructuras laríngeas. Si no se hubiera realizado la traqueotomía para asegurar la vía aérea, el paciente no podría respirar, produciéndose una insuficiencia respiratoria y posiblemente la muerte.
6. La decisión de traqueotomía permanente se realiza por la imposibilidad objetiva de su cierre, por el colapso de las estructuras laríngeas que provocaría finalmente la muerte del paciente. Al tener la laringe conservada, esta traqueotomía permite una comunicación adecuada con el uso de una cánula defenestrada y una válvula fonatoria. Otro beneficio accesorio de la traqueotomía es que elimina los síntomas de SAOS, evitando la utilización de CPAP.
7. La Actuación médica seguida por el Servicio de ORL ha seguido la lex artis en todo momento, intentando siempre preservar la adecuada ventilación del paciente por el único medio posible en este momento como es una traqueotomía".
Además del resultado de la prueba pericial judicial, es necesario atender al contenido de las actuaciones que integran el expediente administrativo. Así, en el informe Médico Pericial que obra a los folios 40 y siguientes del expediente administrativo, se concluye que la "desaturación mantenida del paciente tras la extubación y la imposibilidad de reintubar condujo a la práctica médica más adecuada que es la realización de una traqueotomía. Dicha traqueotomía tuvo un cierre espontáneo, pero la reaparición de la patología y nueva sintomatología, condujo a una nueva cirugía que requirió como la vez anterior una reapertura de traqueotomía por la misma circunstancia que la cirugía previa. (...) Por lo tanto, la actuación médica seguida por el Servicio de ORL ha seguido la lex artis, intentando siempre preservar la adecuada ventilación del paciente por el único medio posible en ese momento como es una traqueotomía".
En términos semejantes se pronuncia el Médico Inspector de los Servicios Sanitarios en su informe obrante a los folios 59 y siguientes del expediente administrativo.
El demandante no ha aportado ninguna prueba que acredite que la asistencia médica que le fue prestada no fuese correcta y adecuada a la lex artis médica. Tampoco ha acreditado que la información de las secuelas de las cirugías practicadas no le hubiese sido facilitada. Así se recoge en los diferentes informes que conforman el expediente administrativo y en el dictamen pericial judicial. De hecho, en el informe de la Inspección médica, se dice lo siguiente: "Tras varios años llevando traqueotomía (...), el paciente demanda de nuevo una nueva intervención para tratar de cerrar la traqueotomía. Se le explica que las posibilidades de éxito son mínimas y aún así quiere intentarlo, por lo que con fecha 28 de mayo de 2019 se repite cirugía microlaríngea y se aprecia aumento de flacidez y malacia de la estructura supraglótica, por lo que no se considera posible el cierre del traqueostoma por riesgo de asfixia".
Llegados a este punto, cabe concluir que la asistencia sanitaria prestada al demandante fue conforme a la lex artis, lo que conlleva la desestimación de la demanda.
SÉPTIMO.-En cuanto a las costas, en los términos del art. 139 LJCA no efectuamos pronunciamiento expreso.
VISTOSlos preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.
