Sentencia Contencioso-Administrativo 454/2024 Tribunal Superior de Justicia de Andalucía . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 2001/2022 de 07 de febrero del 2024

PRIMERO.- El Juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº SIETE de Málaga dictó la sentencia n º 156/2022, de 12 de mayo, al PO 226/19, que falla:

" Que DESESTIMO el recurso contencioso-administrativo interpuesto por el procurador de los Tribunales Sr. Feliciano García Recio, en nombre y representación de Dª Isabel, y Dª Joaquina, contra el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, frente a la Resolución desestimatoria de fecha 11-11-18, de la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, en el Expediente administrativo de Responsabilidad Patrimonial nº NUM000, con imposición de las costas causadas en el presente recurso a la parte recurrente con el límite de 3.000 euros ."

SEGUNDO.- Frente a dicha sentencia la parte apelante alega:

- Nulidad de la Sentencia por vulneración del principio de inmediación, con indefensión material para mis representados. Infracción de los artículos 137, 194 y 289 de la LEC.

Como primer motivo del recurso esta parte postula la nulidad de la Sentencia recurrida, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 238.3 de la Ley Orgánica del Poder Judicial. Aunque el Antecedente de Hecho Quinto de la resolución recurrida señala que en el presente procedimiento " se han cumplido todas las prescripciones legales", debemos significar con los debidos respetos que consideramos que ello no es cierto.

Ello es así porque la Magistrada-Juez de refuerzo que ha dictado la Sentencia de 12 de mayo, Doña Sandra Ortigosa Santisteban, no es la magistrada que estuvo presente el día de la vista en que se celebraron las pruebas periciales el día 14 de octubre de 2021, pues es un hecho procesal notorio y evidente que el Magistrado que intervino en la práctica de las pruebas fue otro.

Resulta por tanto acreditado que se ha vulnerado el artículo 137.1, de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que establece que los Jueces y Magistrados miembros de un tribunal que estén conociendo de un asunto presenciarán las exposiciones, explicaciones y respuestas que hayan de ofrecer los peritos, así como la crítica oral de su dictamen.

En el caso de autos, debemos recordar que el día 14 de octubre de 2021 se celebró la vista en donde intervinieron los peritos y testigos-peritos cuyos informes han sido aportados a lo largo del proceso: Doña Ariadna, Don Jesús Manuel (designado por el Juzgado), Don Juan Francisco (Jefe de la Sección de Críticos y Urgencias, perteneciente al Servicio Andaluz de Salud) y Don Victor Manuel (Director de la Unidad de Gestión Clínica Aparato Digestivo SAS) y Don Alberto (facultativo del SAS).

Se infringe igualmente lo dispuesto en el artículo 194 de la LEC, en cuanto que, tratándose de un asunto que debía fallarse después de celebrarse la vista, debió ser el Juez que asistió al juicio el que firmara la Sentencia.

En un proceso contencioso administrativo en donde se juzga la legalidad de la actuación de la Administración, a cuyos servicios sanitarios se les atribuye una infracción de la lex artis, los informes periciales de los médicos especialistas resultan esenciales para la resolución de la controversia.

Las exigencias contenidas en los artículos 137.1, 194 y 289 de la LEC vienen íntimamente ligadas al principio de inmediación, porque, como nos dice, por ejemplo la Sentencia de la Audiencia Provincial de Málaga 359/2018, de 25 de abril, " de tal manera da solución al litigio el Juez que ha recibido directamente las alegaciones vertidas en el juicio o vista y quien ha observado directamente la prueba practicada, hasta el punto que su vulneración es automática y directamente causa de nulidad de pleno derecho específica ( artículo 137-4 de la Ley Enjuiciamiento Civil ). Ello constituye una garantía constitucional del proceso la exigencia de que el órgano judicial que debe decidir un pleito tenga conocimiento directo de las alegaciones y pruebas practicadas en aquel.

Es preciso aclarar que el hecho de que las pruebas periciales practicadas, con la intervención de los peritos en la vista hubieran sido grabadas en soporte audiovisual en modo alguno subsana el vicio procesal, puesto que la convicción del Magistrado no lo es solamente a la vista de las respuestas o aclaraciones de los peritos y testigos, sino que es fruto de la inmediación propia de la celebración del acto procesal, y del privilegio que tal inmediación y concentración supone desde el punto de vista de la valoración de la prueba, en donde el juez que interviene en el juicio no se limita a observar las respuestas o aclaraciones de los peritos, sino que dirige el interrogatorio, y solicita personalmente aclaración sobre los aspectos que le puedan resultar más dudosos, interactuando de manera constante con cada uno de los peritos que intervinieron en la vista, tal y como puede observarse en la propia grabación de la vista que obra en los presentes autos.

Esta es una cuestión resuelta por el Tribunal Constitucional en su Sentencia 120/2009, en donde se analizaba la posibilidad de que el tribunal de apelación valorara las pruebas de carácter personal del Juzgado mediante el visionado de la grabación audiovisual del juicio, considerándose que en este caso queda vulnerado el principio de inmediación puesto que el visionado de la grabación priva de la facultad de valorar de un modo distinto a cómo lo hizo el Juez que sí estuvo presente, las pruebas de carácter personal, desde el prisma de la credibilidad de los declarantes, al no haber podido oír personal y directamente a quienes habían declarado en el juicio.

En la medida en que implica el contacto directo con la fuente de prueba, la inmediación adquiere verdadera trascendencia en relación con las pruebas caracterizadas por la oralidad, siendo así que en el presente caso, solo el Magistrado que estuvo presente en la práctica de las pruebas periciales ha tenido acceso al principio de inmediación de manera plena, puesto que la Magistrada que ha dictado la Sentencia ha tenido acceso a la prueba de manera limitada y con evidente menoscabo del principio de inmediación, oralidad y concentración.

Y no cabe duda de que se ha producido una situación de indefensión material por parte de mis representados, toda vez que se les ha afectado directamente a la convicción judicial sobre las pruebas propuestas por la parte demandante, admitidas y practicadas.

Resulta muy esclarecedora a los efectos que ahora nos ocupan la Sentencia del Tribunal Supremo, 1056/2003, de 14 de noviembre, que se hace eco de la jurisprudencia invariada de nuestro Alto Tribunal sobre la cuestión, recogida en numerosas Sentencias (9 Dic. 1987, 14 Nov. 1992, 20 Dic. 1996, 17 Nov. 1997 y 28 Dic. 2001): (....)

De esta forma resulta de aplicación el artículo 238 de la Ley Orgánica del Poder Judicial, concretamente su apartado 3º que consagra la nulidad del procedimiento, en este caso de la sentencia, cuando se produzca una infracción de las normas esenciales del procedimiento y se ocasione indefensión, lo que sin duda alguna se produce en nuestro caso pues ello supone el que un juez que no ha conocido personal y directamente v las pruebas practicadas haya dictado sentencia. Los artículos 137 y 194 de la LEC, aplicable de forma supletoria a la LJCA, imponen ambas cuestiones, tanto la presencia judicial en la práctica de las pruebas como que sea el propio juez que interviene en la práctica de las pruebas quien sea el autor de la sentencia que se dicte en el procedimiento concreto de que se trate.

Entiende esta parte que la estimación de este motivo, en cuanto supone vicio procesal determinante de la nulidad de la Sentencia recurrida, deberá comportar la retroacción de las actuaciones al momento anterior al dictado de la Sentencia, a fin de que se dicte nuevo fallo por parte del Magistrado que estuvo presente en la práctica de las pruebas periciales y testifical/pericial, celebrada el día 14 de octubre de 2021.

- Error en la apreciación de la prueba. Clara responsabilidad patrimonial del Servicio Andaluz de Salud, en base al Art 106.2 de la Constitución y artículo 139 apartados 1 y 2 de la Ley 30/1992, por mala praxis médica sanitaria y relación de causalidad con el fallecimiento de la paciente Dª Esther, por falta de control adecuado, apoyado en la prueba practicada, periciales (incluido perito judicial) y documental (historial médico y expediente administrativo).

El objeto del presente recurso lo constituye efectivamente la Sentencia nº 328/2019 dictada en el procedimiento de referencia por el Juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº 7 de Málaga, de fecha 12/05/2022, mediante la que se desestima, entiende esta parte que de forma sorprendente, ante la rotundidad y claridad de la prueba practicada, el recurso contencioso-administrativo interpuesto por esta parte contra la desestimación de la reclamación por responsabilidad patrimonial presentada por mis representados, en este caso las hijas de la fallecida, no comprendiendo como pese a la existencia de una pericial de parte y pericial judicial rotundas, que acreditan dicha mal praxis sin género de duda, se desestima dicha demanda, y además con una imposición de costas de 3000 €, todo ello frente al Servicio Andaluz de Salud. Dicha reclamación tenía por objeto la negligente asistencia médica y consecuentes daños causados a los perjudicados por el fallecimiento de la paciente Dª Esther, por una deficiente asistencia sanitaria, de la que debe responder la demandada.

Como hemos comentado en anterior motivo de recurso, nos llama la atención, que dicha sentencia no haya sido dictada por el Juez titular del Juzgado de lo Contencioso Administrativo nº 7 de Malaga, sino por Dª Sandra Ortigosa Santisteban, Magistrada-Juez de refuerzo, que no intervino en el procedimiento, ni en la práctica de la prueba y ratificaciones periciales, contraviniendo los principios de inmediación, oralidad, contradicción, y que frente a la rotunda prueba practicada, pretenda darle mas importancia a un medico del propio Servicio Andaluz de Salud, que obviamente no es objetivo ni imparcial, ni además efectuó tratamiento médico alguno a la paciente, lo que reiteramos puede ser causa de nulidad, al amparo del Art. 225, 137, 194 y 289 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Distinto hubiera sido, que nombrada como jueza de apoyo la misma hubiera asistido a la practica de las pruebas practicadas.

Indicar que no se comparte la imposición de 3.000 € en concepto de costas indicada en dicha sentencia, que debe ser revocada, cuando todos los peritos, incluido el perito judicial han ratificado la infracción de la lex artis ad hoc, y la clara relación de causalidad con el fallecimiento de la paciente.

Citaremos a la Sala criterios jurisprudenciales sobre la valoración de la prueba testifical y pericial, como la reciente Sentencia de la Sala contencioso-administrativa del Tribunal Supremo de 17 de febrero de 2022 (rec. 5631/2019), en cuya fundamentación jurídica se establece: (...)

No llegamos a comprender como la sentencia recurrida hace critica de la designación de un perito judicial especialista en Medicina Legal y Forense, mediante el procedimiento legal establecido para ello, con designación por el Juzgado del listado de médicos peritos especialistas remitidos por el Ilustre Colegio de Médicos de Malaga al Juzgado Decano de Malaga, recayendo en este procedimiento, en un médico con experiencia contrastada profesional y como perito en la administración de Justicia: Dº Jesús Manuel, y pretenda darle más fuerza probatoria a un Digestivo, médico perteneciente a la demandada Servicio Andaluz de Salud, que ni siquiera se trata de un perito como tal, sino un testigo que depende económicamente como trabajador de la propia demandada, y que ni siquiera participo en el tratamiento de la paciente, sencillamente porque en esa época no prestaba sus servicios en dicho hospital. Un especialista en Medica Legal y Forense es el apropiado para este caso, ya que han actuado diferentes servicios y especialistas en la atención multidisciplinar de la paciente. En el auto de admisión de pruebas de fecha veintidós de octubre de dos mil veinte, se indicaba lo siguiente:

De las pruebas propuestas por la parte recurrente se admiten y declaran todas pertinentes:

-Documental; se tienen por reproducidos los documentos obrantes en el expediente administrativo.

-Pericial: se tiene por aportado el informe pericial anunciado, concediéndose a la parte actora el plazo de cinco días a fin de aportar el domicilio de Dª Ariadna, como autora de dicho informe, a los fines de ser citada.

-Pericial judicial: La pericial judicial versará sobre el objeto propuesto por la actora en su escrito de demanda .

A tal fin, líbrese oficio al Decanato de los Juzgados de Málaga, a fin de que se proceda a la designación de un Perito especialista en Medicina Legal y Forense, el cual deberá emitir dictamen sobre los extremos consignados en el escrito de demanda de la parte recurrente.

De las pruebas propuestas por la parte demandada se admiten y declaran todas pertinentes:

-Documental pública: se tienen por reproducidos los documentos obrantes en el expediente administrativo .

-Mas Documental: se tiene por reproducida la documentación aportada con el escrito de contestación a la demanda.

-Testifical pericial: Cítese al Jefe de la UGC de Urgencias D. Juan Francisco y al director de la UGC de Aparato Digestivo D. Victor Manuel del Hospital Regional Universitario de Málaga, como autores de los informes sobre la asistencia prestada obrantes en las actuaciones (folios 449 a 454 y 447 y 448).

-Pericial: Cítese al Perito, D. Alberto, autor del dictamen pericial que obra en el expediente administrativo (folios 64 a 66), a fin de que se ratifique en el informe presentado y efectúe cuantas aclaraciones del mismo sean pertinentes.

Dº Victor Manuel (medico del SAS) ni siquiera ha intervenido en la asistencia a la paciente Dª Esther, sino que se limita a remitir un escrito (que no pericial) según solicitud del propio SAS, como director de la UGC de Aparato Digestivo, sobre el caso, como una especie de pericial encubierta que no lo es tal, no habiendo sido testigo de los hechos, ni obviamente perito, ya que el informe que remite no reúne las condiciones necesarias para ser considerado como un informe pericial a efectos procesales. Su informe se limita prácticamente a un folio, donde de forma genérica se defiende la actuación en su asistencia medica, habla de la colonoscopia exploradora que según el hospital era necesaria (y en la vista el medico Victor Manuel se desdice), y no realiza ninguna fundamentación ni explicación sobre la fluidoterapia, que se ha demostrado fue realizada de forma incorrecta en la paciente, y le ha llevado a su muerte, extremo acreditado de forma contundente en las periciales.

No se le cita en su condición de perito, y pese a ello, la sentencia recurrida da mayor validez a dicho informe, que al realizado por dos peritos Médicos Forenses, de reconocido prestigio, la Dra Dª Ariadna y el Dr. Dº Jesús Manuel, este último designado como perito judicial, del que se presume objetividad y conocimientos científicos, estando capacitados sobradamente un Medico especialista en Medicina Legal y Forense para decidir sobre esta cuestión.

En la web del Hospital Regional de Malaga, aparece el Dr. Victor Manuel, como medico perteneciente al Servicio Andaluz de Salud, es decir, de la propia demandada, al ser personal contratado por la misma.

http://www.hospitalregionaldemalaga.es/ElHospital/Organigrama.aspx

HOSPITAL REGIONAL DE MÁLAGA: UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA Y RESPONSABLES

UGC Aparato Digestivo

Victor Manuel

H.Regional

Sobre la validez del perito judicial Dº Jesús Manuel, y sus conocimientos científicos y capacidad para la elaboración de un informe sobre mal praxis medica, al igual que lo hacen los Médicos Forenses adscritos a los Juzgados (cuyas periciales no tendrían valor de seguir el criterio de la magistrada sustituta de apoyo Dª Sandra), podemos citar a título de ejemplo a la Sala, Sentencia del TSJ Sala de lo Contencioso Administrativo Andalucia en Malaga, Sección Segunda, de fecha 25 de Marzo de 2021, R. APELACIÓN Nº 816/2020, que estima el recurso interpuesto por esta representación, en un caso ginecológico, con una indemnización total de más de 91.000 € y donde se utilizaba al mismo perito Dº Jesús Manuel, a cuya pericial la Sala da plena validez.

Se alegaba en dicho caso que: (....)

Y seguía su fundamentación la sentencia mencionada: (....)

Es decir, dicha sentencia, en un caso ginecológico da preferencia y se decanta por el Informe del Médico Forense Dr Dº Jesús Manuel, frente a la del perito ginecológico Dº Avelino, lo que prueba su validez y valía como perito, por su amplia y reconocida trayectoria profesional, lo que no concuerda con el criterio de la sentencia del Juzgado de lo Contencioso Administrativo nº 7 de Malaga, que no compartimos, existiendo error en la valoración de la prueba, simplemente por el criterio de especialidades, y sin que repitamos, el informe del Digestivo aportado por el SAS, sea un informe pericial propiamente dicho, ni tampoco es el adecuado para resolver esta caso, dada la atención multidisciplinar que recibió la paciente, de varias especialidades médicas, por lo que el adecuado en este caso es un especialista en medicina legal y forense.

Debemos hacer crítica a la prueba del SAS, ya que el autor del dictamen medico del servicio de aseguramiento y riesgos, que es trabajador y pertenece a dicho organismo, aparece en el listado de colegiados del Colegio de Médicos de Sevilla como médico general: (....)

Respecto al Dr Dº Victor Manuel, insistir que no es perito, y resulta ser personal contratado también por el SAS (como el Dr Alberto), y pertenece al mismo hospital donde sucedieron los hechos, pero no es la fecha de los hechos y no ha tenido participación alguna en la asistencia a la paciente, por lo que de nuevo su objetividad no sería la mas adecuada, además de tener una clara relación de dependencia y laboral con la demandada y no poder ser testigo perito de unos hechos o asistencia médica en la que no ha actuado con respecto a la paciente, desgraciadamente fallecida.

En relación a la prueba propuesta por el SAS, se aportan testigos o peritos pertenecientes al mismo Servicio Andaluz de Salud con vinculación laboral, como los informes del Servicio de Aseguramiento y Riesgos, por lo que no es idóneo (ni es digestivo de seguir el criterio de la sentencia), además de ser personal adscrito al SAS, o de los testigos peritos, como el Dr. Victor Manuel, que es médico adscrito al SAS, y que insistimos no ha tenido ninguna participación en el caso, ni consta en ningún apartado del historial médico, por lo que no puede ostentar la condición de testigo perito, siendo utilizado en fraude procesal por el Servicio Andaluz de Salud. Todos ellos tienen vinculación laboral con la demandada, por lo que entendemos que su objetividad no es la más adecuada (al estar contratados por dicha administración sanitaria).

Debemos citar al respecto la clarificadora Sentencia TSJ Canarias (Santa Cruz de Tenerife), Sala de lo Contencioso, nº 209/2020, de 30/07/2020, Rec. 62/2020, en otro procedimiento similar de responsabilidad patrimonial, que resuelve al respecto lo siguiente: (...)

En el mismo sentido: (...)

A pesar de todo ello la sentencia da mayor verosimilitud a las explicaciones vertidas por personal laboral dependiente de la Administración, que a los contundentes argumentos esgrimidos por la Dra. Dña. Ariadna, perito propuesto por la parte recurrente y por el Dr. D. Jesús Manuel, perito judicialmente designado al que se le debe presumir mayor imparcialidad, indicando además que ambos son "meros" especialistas en Medicina Legal y Forense, que es la especialidad más completa a efectos medico legales.

Sin embargo, respecto a los informes emitidos por este tipo de especialistas, la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, Sede de Granada, en su Sentencia 1730/2021, de 29 de abril, Rec. 277/2019 ( Id Cendoj: 18087330012021100451), expone que (....)

Pues bien, como decimos, la Sentencia no valora correctamente la prueba practicada, llegando a conclusiones verdaderamente desacertadas.

Frente a todo ello y reiterados criterios jurisprudenciales referenciados, la sentencia recurrida se aparta del contenido de los informes periciales, incluido perito judicial, y con evidente error de la prueba, por el simple hecho de ser un Digestivo adscrito al Servicio Andaluz de Salud, da preferencia al mismo, lo que no resulta ser de recibo.

Las competencias que el Especialista en Medicina Legal y Forense adquiere, entre otras, al obtener este título, serán:

Capacidad para resolver cuestiones y problemas médico legales de cualquier índole y en cualquier ámbito del derecho (penal, civil, social, contencioso-administrativo).

Capacidad para resolver específicamente cualquier problema médico legal que se plantee en la práctica habitual de la medicina clínica.

Capacidad para organizar y gestionar Servicios de Medicina Legal y Servicios de Medicina Forense, en instituciones públicas o privadas.

Capacidad para participar activamente en programas de investigación científica en el campo de la especialidad.

Capacidad para participar activamente en programas de formación profesional a nivel tanto sanitario como judicial, en el área de conocimientos de la Medicina Legal y Forense.

La Medicina Legal y Forense es la especialidad médica que "tiene por objeto la utilización de los conocimientos médicos, jurídicos, administrativos, éticos y ciencias afines, a la aplicación, desarrollo y perfeccionamiento del Derecho, de la asistencia sanitaria y de la actividad profesional médica".

De esta manera, es la rama de la medicina que tiene como objetivo ayudar al paciente en el ámbito de la justicia.

Algunas de las funciones más importantes del médico forense son:

*Realizar investigaciones médicas legales.

*¿Dónde? En escenas en las que se ha producido un accidente o un crimen. ? ¿Para qué? Para recopilar pruebas y realizar análisis posteriores.

*Realizar autopsias judiciales y determinar la causa de la muerte, sobre todo en muertes con origen violento (por ejemplo, homicidios o asesinatos).

*Recomendar y ayudar a los jueces e instructores a emitir un veredicto oficial.

*Realizar valoraciones médicas de personas que han sido víctimas de un accidente o de una agresión.

*Elaborar informes periciales para presentarlos en juicios.

*Trabajar de forma coordinada con otros profesionales:

* Científicos forenses

* Policía

* Investigadores

* Abogados

* Bioquímicos

Por lo tanto, poner en duda, como lo hace la magistrada de apoyo que dicta la sentencia, la capacidad e idoneidad de un especialista en Medicina Legal y Forense y la designación de un perito judicial con esa especialidad, raya lo temerario, no pudiendo servir para fundamentar su sentencia, incurriendo en error en la valoración de la prueba y existiendo además palpables omisiones en dicha fundamentación jurídica sobre todos los hechos controvertidos en el procedimiento judicial y cuestiones incluidas de importancia en dichos informes periciales sobre las causas de mal praxis medica del SAS, que no han sido analizadas por la misma.

La sentencia recurrida recoge manifestaciones de dicho testigo Victor Manuel, que no perito, con manifestaciones como: "cuando la paciente esta con el tratamiento y no hay ninguna incidencia no es necesaria la presencia médica". Nada más lejos de la realidad, siendo dicha manifestación totalmente incierta, ya que es de sobra conocido que por el hecho de estar un paciente con tratamiento, eso no signifique que no deba estar bajo supervisión y control médico, teniendo que acudir diariamente los facultativos para tratar y controlar a la paciente.

La sentencia recoge otras perlas o manifestaciones de dicho testigo, cuando se le preguntan por unas analíticas y responde esto: "Que el hecho de que esa analítica no se resalte en el informe no significa que no se viera, que a veces como no hay nada reseñable no se refleja en la evolución pero que eso no significa que no se hubiera visto". Es decir, que de seguir ese criterio, que se aparta de las más elementales normas de la medicina, las pruebas diagnósticas, analíticas, etc y sus resultados no serían necesarias incluirlas en los historiales médicos, lo que obviamente contraviene toda la regulación legal y práctica de la Medicina.

La cuestión de la muerte de esta paciente, radica en una ausencia de seguimiento por los facultativos adscritos al SAS, que ni hacen colonoscopia de evacuación, ni hacen tratamiento de reposición de líquidos acordé con analíticas que no se hicieron.

La sentencia se mueve en el campo de las incertidumbres, cuando dos peritos de reconocido prestigio si han confirmado sin lugar a dudas que ha fallecido por facta de control adecuado hidratación y sus dosis adecuadas. Menciona la sentencia: "Tampoco puede determinarse con toda seguridad, como lo hizo el Dr. Jesús Manuel y la Dra. Ariadna, que la causa del fallecimiento se debiera a una falta de hidratación de la paciente o una hidratación tardía desde la analítica que mostraba la existencia de hipernatremia por los valores de sodio". Ambos peritos han dado cumplidas explicaciones y aclaraciones, y han mencionado sin genero de dudas que esa ha sido la causa que llevo a la muerte de Esther. Cuando se dieron cuenta y quisieron cambiar las dosis ya fue tarde. Por todo ello, el magistrado de instancia incurre en error en la valoración de la prueba, ya que esta falta de diligencia diagnóstica analítica y su consecuente falta de tratamiento de fluidos en volumen y dosis adecuadas, sin reparar la causa mediante colonoscopia terapéutica que desobstruyera el Colón, son las causas que llevaron a la muerte a esta paciente. Ello motivo que se descompensara muy rápidamente, y falleciera, por falta de tratamiento y seguimiento médico adecuado.

Dª Esther fallece por no haber hecho caso a la HIPERNATREMIA, en relación con las analíticas donde SÍ aparecía ese parámetro alterado, que fueron realizadas, pero leídas con evidente demora horas después e indicando el tratamiento de sueroterapia cuando ya era demasiado tarde. ESA FUE LA CAUSA DE LA MUERTE, que era perfectamente evitable de haberse puesto la sueroterapia adecuada y a tiempo, a tenor de las alteraciones analíticas.

Tanto el informe pericial de la Dra. Dª Ariadna, como el informe del perito judicial Dr. Dº Jesús Manuel, coincidían en la HIPERNATREMIA (analíticas que se hicieron pero que no fueron vistas hasta horas después y por eso cuando se dieron cuenta ya era tarde).

Existe la obligación de cuidar a los enfermos y poner los medios para salvarle la vida, lo que no concurre en este caso. La sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2017 recoge que los servicios públicos están obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad sea cual sea tienen que luchar contra esta enfermedad, y se condena la dejadez en la no actuación. Criticamos la sentencia recurrida al ser palpable la dejadez y descontrol en la hipernatremia, que lleva a la muerte de Esther.

Nos encontramos ante un control inadecuado de sodio y de la creatinina para controlar la hipernatremia y evitar una muerte, que además no es función de un digestivo (por lo que no sería el especialista adecuado como indica la sentencia de forma totalmente errónea), ya que es labor de medicina interna.

La madre de los recurrentes sufre una falta de control adecuado en la hipernatremia, sin que adecuen según los cálculos que hay que realizar del suero , derivando en una alta creatinina y posterior fallo multiorgánico, por dejadez asistencial, y si no se ponen los medios para la creatinina alta y sodio, es evidente que fallecería como es el caso, por lo que si esta acreditada de forma fehaciente la causa de la mal praxis médica, pese a lo que indique la sentencia.

Al testigo de digestivo le contradice los propios médicos de Urgencias, las analíticas, el equipo de internistas y reconocen que no vieron las analíticas alteradas, que dejaban clara la hipernatremia, con elevación niveles de creatinina y sodio, no procediéndose a ajustar el tratamiento correctamente a las necesidades del paciente (omisión de medios).

A mayor abundamiento hemos de decir que el testigo médico Jefe de digestivo cuyo testimonio la Sentencia toma en cuenta para desestimar nuestra demanda, incidiendo en nuestra alegación de error de valoración de la prueba, falta de motivación y la omisión de valoración del resto de la prueba practicada (incluida periciales) conforme a las reglas de la lógica y las reglas del criterio racional, debemos indicar que el testimonio del testigo médico digestivo, que no trato a la paciente, es opuesto a las pruebas objetivas que constan en el historial clínico de la paciente durante esos días y del certificado de fallecimiento:

A ese testigo médico digestivo a preguntas del magistrado que celebra el juicio, sobre si él piensa que en las condiciones en la que se encuentra la paciente en urgencias debe acudir al servicio de digestivo, el testigo responde "que sí que debe acudir al servicio de digestivo para ser tratada", sin embargo con posterioridad durante su testimonio no dice ni qué tratamiento se le debe poner ni qué medios han de solucionar el problema de la paciente ni cómo hacerlo ni que hicieron?, sencillamente porque no pudo indicarlo al no hacer nada por la paciente.

2. También va contra los protocolos y la doctrina médica al afirmar que en urgencia no se hacen colonoscopias. Indica que en urgencia no se puede en hacer porque los médicos de urgencia no están habilitados para esa decisión, que solo debe tomarla un digestivo, como se hizo otras veces en otros ingresos . . . .Enemas blandos y duros y control de la hipernatremia desde el primer momento..

Se contradice este testigo digestivo cuando el magistrado que celebra el juicio le pregunta si esta paciente debe acudir al hospital cada vez que se encuentra en estas condiciones y el testigo contesta; " si tiene que acudir al servicio de digestivo cada vez que se encuentra en estas condiciones debe ser tratada" .

Tratada de que? Ingresada para que? Si expone ese testigo que no había que hacerle nada, suero standar y punto. Según expone totalmente ajeno y sin mencionar el resultado de las dos analíticas que se le hicieron, que no valoraron objetivamente y que daban datos objetivos de una hipernatremia, que no ha sido tratada adecuadamente.

Este testigo se opone a los protocolos médicos, ya lo que el SAS, hizo en otros internamientos de la paciente lo que tenían que hacer: enemas duros y blandos, colonoscopia etc... y en esta ocasión no. Y, sobre todo control riguroso de la hipernatremia. Aquí no se hizo.

Se mantiene todo el día a la paciente con un suero standar y un Enema, a la una del Mediodía se hace analítica que anuncia principio de hipernatremia por subida de niveles de creatinina y sodio. A esta analítica se le hace caso omiso y no se ajustan como era su obligación las dosis suero, etc.

A las 20:51 se le hace una analítica, en la que los niveles de creatininina daban ya más de 3 y de sodio anuncian fallo renal por hipernatremia y en su testimonio el testigo médico digestivo, cuando se le pregunta cómo no se pusieron medios y se hicieron controles seguidos de analíticas expone" no se si la médico de digestivo la vio o no la analítica, o su criterio fue no hacer nada" Admite por lo tanto que no puso los medios para evitar el fallecimiento.

A la 1,45 de la madrugada llega con la médico digestivo junto a los médicos adjuntos de Medicina Interna, a quienes llamó dado que la paciente no tenía ningún reflejo cerebral, lo que resulta ser un efecto secundario de la hipernatremia, quienes anotan como estaba la paciente. Ven por primera vez la analítica de las 20:51 y cambian urgentemente el suero de 1,55 pasan a sueto de 4 litros antibióticos y otros medicamentos y el tratamiento. Piden analítica pero todo llega tarde, y con evidente demora (omisión de medios anterior), ya que Esther (madre de nuestras representadas) al poco tiempo (3 de la madrugada) falleció, sin recibir ni siquiera el cambio de tratamiento. La analítica llega después de su fallecimiento con una creatinina superior a 5 y niveles de sodio tan altos como para que esa hipernatremia provocara el fallo multiorganico y su fallecimiento, como han acreditado todos los peritos.

La hipernatremia no es enfermedad digestiva, en todos los servicios y en todas las especialidades prestan especial cuidado a mayores de 70 años y a niños para el control de la hipernatremia, habitualmente por medicina interna, sabedores que si no se controla adecuadamente, eso va a llevar inexcusablemente a la muerte de la paciente y esto se hace, sea de la especialidad que sea. No es necesario una autopsia para certificar la causa de la muerte, que consta acreditada en el historial medico.

La causa del fallecimiento de la paciente, la dejan clara las analíticas y los médicos de medicina interna, y es de libro, no se controló y no se pusieron los medios necesarios para controlar la hipernatremia y esta llevó al fallo multiorganico y al exitus de Esther. Como así lo expone en el informe emitido por el perito judicial designado por ese Juzgado.

No se valora adecuadamente en la Sentencia recurrida que, le contradicen al digestivo las propias analíticas y resto de documentación del historial médico, dado que ese médico niega hipernatremia, que ya aparece en las primeras analíticas hechas por el Servicio de digestivo a la una del mediodía. Tampoco la que se hace a las 20:51, donde constan fehacientemente niveles mucho más altos ( analítica que se intenta ocultar poniéndola a otra hora en el certificado de fallecimiento) y le contradice a este testigo de digestivo, el equipo de internistas que son llamados por la médico digestivo, ya tarde cerca de las dos de la madrugada y la paciente fallece a las tres, sin recibir el tratamiento adecuado.

La médico digestivo (que no ha sido llamado por el SAS al juicio, llevando a otro digestivo que no participa en el tratamiento de la paciente) cuando vio que la paciente ya no responde a ningún estímulo y eso no tiene que ver obviamente con las heces, ya que el problema cerebral de adormecimiento y fallo multiorgánico deriva y es efecto secundario de una hipernatremia, y llama a los internistas pero fueron llamados muy tarde.

Por supuesto que murió de una parada cardiaca como mueren todos los fallecidos, tras fallo multiorgánico, pero a causa de una hipernatremia, como consecuencia de no haber realizado los controles de creatinina y sodio que marcan los protocolos, ni se pusieron los medios adecuados a disposición de la paciente, llevándola al exitus, con vulneración de la lex Artis ad hoc.

No se pusieron a disposición los medios que habrían evitado ese falkecimiento, tan facil de controlar y tan cruel para sus hijas y la paciente, dejar morir a alguien por no controlar debidamente unas analíticas y poner medios.

Estas son pruebas objetivas que se estudian y se aclara debidamente en el informe emitido por el Perito designado por ese Juzgado y por la perito Dra Ariadna, coincidiendo ambos plenamente. La falta de medios al objeto de controlar a la paciente queda patente comparando los tratamientos y pruebas hechas en ingresos anteriores, en concreto el ingreso que tuvo 3 meses antes por iguales motivos los médicos, donde en ese caso si se actúa conforme a la buena praxis medica, y se ponen medios y controlan adecuadamente la hipernatremia con numerosas analíticas y la paciente sale de alta en perfectas condiciones.

La SENTENCIA omite una adecuada valoración y fundamentación sobre la HIPERNATREMIA Y LAS ANALITICAS.

Aplicar sueros de forma estándar no equivale a decir que estaba siendo tratada la hipernatremia según las cifras de la analítica, porque los sueros en su forma de distribución y reparto tienen que ser CALCULADOS (hay calculadoras especialmente diseñadas para eso y las usan los médicos) en proporción a las cifras de Sodio y otros elementos. No valen los sueros aplicados de modo estándar para cualquier elevación del sodio. Por el hecho de que en un informe se indique de forma genérica y escuetamente "reviso sueros", eso no significa que fuera lo adecuado. De hecho, la primera vez que sí se calcula mediante fórmula, fue el último día (día 30) cuando la médica de guardia leyó las cifras de sodio de la analítica hecha hacia 1 día (con demora) y enseguida REFORMULÓ el suero, pero ni siquiera llegó a suministrarse porque falleció al poco después. Luego eso explica que antes de esa actuación médica, como no habían leído las analíticas, los sueros no eran correctos. Y ello concuerda con la manifestación del testigo digestivo propuesto por el Sas, que no ha tratado nunca a esta paciente, para el cual no hace falta indicar las analíticas en el historial médico (afirmación que supone un disparate), abonando dicha mal praxis médica.

La causa de la muerte es la hipernatremia. Los médicos forenses ven muertes por hipernatremia, y basta leer las analíticas para saber lo que encontraríamos en una autopsia.La hipernatremia es la que lleva al fallo multiorganico. Luego es la causa de la muerte. Si no hubiese hiponatremia en las cifras que mostraba la analítica y que exigían un cálculo para suministrar el suero adecuado, no se habría producido el fallo multiorganico y por ende, su muerte, siendo una cuestión que se hubiera evitado de haber actuado conforme a la buena praxis sanitaria.

Resulta paradójico que se indique que murió por fallo multiorgánico como si eso fuese una causa diferente a la hipernatremia. Se ha llevado a la paciente al fallo multiorgánico por falta control y tratamiento a tiempo de la hipernatremia. El aumento del sodio no fue corregido con el suero ad hoc mediante su cálculo por fórmula porque para eso hay que leer la analítica, interpretarla adecuadamente, hacer los cálculos y aplicar el tratamiento correcto, cosa que se hizo ya muy tarde, por lo que estamos ante una clara responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria, como asi ratifica no solo el perito de los demandantes, sino igualmente el perito judicial, del que se presume objetividad y no tiene dependencia alguna con las partes.

Basta con leer la hoja de pautas de sueros y se comprueba perfectamente que se inició una pauta genérica (cuando aún tenía el sodio normal) y que no se modificó nunca, porque no se llegó a ajustar en función de la subida del sodio. Cuando se dieron cuenta, era muy tarde para salvar su vida, ya que lo intentó ajustar la médico internista de guardia el último día cuando leyó la analítica hecha días anteriores, y consta escrito en el historial médico la fórmula de ajuste que indicó, pero ni siquiera llegó a suministrarse porque falleció. Existe omisión de medios previa, imputable a la administración sanitaria.

Respecto a la hipernatremia el gran error de la sentencia es asumir que "recibir hidratación" porque en una párrafo de un informe dice "reviso sueros", ya es suficiente explicación de cumplimiento de la lex artis, cuando falta el "ad hoc", es decir para el caso concreto, que es lo que no se cumplió, ya que era de obligado cumplimiento el control adecuado, y adecuación de los sueros a la situación de dicha paciente, lo que no se hizo obviamente omitiendo ajustar los parámetros.

La hoja de sueros en su reparto por días y cada x horas, es siempre la misma desde el ingreso (fórmula estándar) y no revela ningún recálculo ajustado a partir del día en que la analítica mostró esa subida del sodio en cantidades que sí exigía un nuevo cálculo, lo que permitió que la salud de la paciente se deteriorara, llevándola al fallo multiorganico por no haber recalculado y aplicado convenientemente los sueros en base a las analíticas.

En estos casos se debe utilizar obligatoriamente la Calculadora para la reposición hídrica. Tiene en cuenta muchos datos y en función de la cifra de Sodio cuando esta sea superior a 150, y su uso y aplicación práctica se realiza diariamente en todos los hospitales españoles. Aquí no se hizo hasta el último día, no pudiendo aplicarse al llevar al exitus a la paciente por clara negligencia médica en su tratamiento hospitalario:

https://www.samiuc.es/reposicion-hidrica-las-hipernatremias/

Es completamente incierta la afirmación de la sentencia, de que los médicos forenses no son los adecuados, cuando dicha especialidad conoce perfectamente cómo es la muerte por hipernatremia, existiendo numerosa bibliografía al respecto: (....)

Nos encontramos ante un supuesto de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, y conviene recordar cómo dentro del principio general de responsabilidad de los poderes públicos recogido en el Título Preliminar de la Constitución, artículo 9.3 in fine, la responsabilidad del Poder Ejecutivo se concreta en el art. 106.2 de la Constitución al disponer que (...)

La remisión legal viene cubierta por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, que en los dos primeros apartados de su artículo 139 establece que (...)La jurisprudencia ha precisado que, para apreciar la existencia de esta responsabilidad, son precisos los siguientes requisitos:

a)La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupos de personas,

b)Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal, c) Ausencia de fuerza mayor y

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño por su propia conducta.

El propio Servicio Andaluz de Salud ha sido condenado por casos idénticos al presente, citando a título de ejemplo:

CONDENA AL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD: MÁS DE 200.000 EUROS Y CONDENA EN COSTAS A LA ADMINISTRACIÓN POR DEFICIENTE REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS QUE CAUSÓ LA MUERTE AL PACIENTE.

El Juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº 8 de Sevilla ha condenado al SAS, en Sentencia del año 2020, porque el padre y esposo de los demandantes, padeció una hiponatremia (concentración de sodio en plasma sanguíneo inferior a la adecuada) y fue atendido en un centro hospitalario andaluz indebidamente: la reposición de los valores normales de sodio se realizó con excesiva celeridad, sin adecuarse a los tiempos fijados en los protocolos y guías clínicas, lo que hizo que se pasara en muy poco tiempo de un déficit de sodio a un exceso de la misma sustancia, lo que derivó en una hipernatremia que causó un shock al paciente. Por desgracia el estado del paciente fue crítico y terminó falleciendo meses después del episodio asistencial negligente.

Su Señoría recoge en la sentencia: (....)

También en un caso de fallecimiento por hipernatremia, la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Sevilla, en su sentencia 2153/2021, de 29 de octubre, Rec. 1138/2020 ( Id Cendoj: 41091330042021100984), determina la responsabilidad de la Administración por la falta de control de dicha patología: (....)

O este otro procedimiento con condena al SAS: CASO DE FALLECIMIENTO POR NEGLIGENCIA MÉDICA TRAS INGRESO EN URGENCIAS: (....)

Por tanto, la Sala a la que tenemos el honor de dirigirnos, podrá comprobar que existe reiterada Jurisprudencia en casos similares con condena a la administración sanitaria, por falta de control adecuado del paciente, como sucedió respecto a la madre de los demandantes, tristemente fallecida.

A lo largo del presente recurso hemos expuesto cómo ha quedado acreditada la realidad del daño causado a Dª. Esther, y la relación de causalidad con su fallecimiento y la deficiente actuación de la administración sanitaria, dando por reproducido el contenido de nuestra demanda y prueba practicada, incluidas periciales realizadas por facultativos expertos en la materia, especialistas en Medicina Legal y Forense, que pueden valorar de forma conjunta todas las especialidades y actos médicos, ya que tienen capacidad legal y pericial para ello, y son los que se utilizan habitualmente en estos casos.

Sorprende sobremanera dicha cuestión, y hacemos critica expresa de la sentencia, cuando indica que la recurrente ha incumplido la carga de la prueba que le correspondía de acreditar la existencia del nexo causal como determinante de la responsabilidad. La Sala, deberá comprender que en casos en los que se enjuicia una negligencia médica o deficiente asistencia sanitaria resulta fundamental las periciales que se realicen, lo que esta parte si ha cumplido fielmente, no así de contrario, sencillamente porque el SAS no ha solicitado ninguna pericial como prueba salvo la del medico adscrito al propio Servicio de Aseguramiento y Riesgos, contratado por el SAS y obviamente con relación de dependencia, que no es especialista.

Dicha relación de causalidad es directa, puesto que ha existido un evidente mal funcionamiento de la Administración Publica Sanitaria (Servicio Andaluz de Salud), no teniendo el paciente perjudicado la obligación jurídica de soportar dicho daño, por lo que solicitamos se estime nuestro recurso y se reconozca la responsabilidad de la Administración Sanitaria, también respecto al fondo del asunto, en virtud de lo dispuesto en el artículo 106.2 de la Constitución y artículo 139 apartados 1 y 2 de la Ley 30/1992, y se conceda la indemnización interesada a favor de mis representados.

En relación a los hechos reclamados, nos remitimos al objeto de nuestro recurso contencioso administrativo e historial médico, pero especialmente al contenido y conclusiones de los informes periciales, incluida la pericial judicial, que resulta contundente y acreditativa de la mal praxis médica.

Existe un evidente error en la apreciación de la prueba en la sentencia recurrida, y como ya habíamos indicado en nuestro escrito de alegaciones sucintas, donde analizamos detalladamente el contenido de las periciales aportadas, y el contenido de las ratificaciones del perito Dª Ariadna y del Perito Judicial Dº Jesús Manuel, tras el visionado de la grabación de dicha vista.

Entendemos que no se ha valorado correctamente la prueba practicada, y en relacion a la PERITO MEDICO FORENSE Dª Ariadna, respondió a todas las preguntas y aclaraciones en el señalamiento de la prueba practicada, confirmando la negligencia medica cometida que llevo al fallecimiento de la paciente Esther.

Al preguntarle si en su informe de fecha 11/06/2020, señala que Dª Esther, que había ingresado en el hospital el 28/12 a cargo de Medicina Interna por motivo de un cuadro pseudoobstructivo derivado de un síndrome Ogilvie, con enemas pocos efectivos ¿Era este cuadro ya conocido y había sido tratado en otras ocasiones?. Confirmo que así es, y que en anteriores ocasiones lo habían solucionado correctamente, al haberla tratado adecuadamente, lo que no ha sucedido en los episodios reclamados por esta parte.

Se le pregunta por los iones en analíticas previas del día anterior: el 28/12 a las 2:44h (doc. 60 en su informe) y 11:09h (doc. 64 en su informe) si eran normales?. Y que la sueroterapia pautada era la estándar tal como consta en el registro de administración desde el 28 a las 16h hasta el 29 a las 15:59h? (doc. 71).

Confirma que es cierto tras una exploración el 29/12 a las 20:05h tras avisar el hijo de Dª Esther por decaimiento y disminución de la conciencia, se solicitó analítica urgente y esta se realizó a las 20:51h. y que se podía observar un cambio brusco de deterioro de esos iones, HIPERNATREMIA 155 e INSUFICIENCIA RENAL AGUDA por aumento de CREATININA a 2,66.

Se le pregunto si es cierto que con estos datos analíticos del 29/12 a las 20:51h, con deterioro de conciencia por hipernatremia y una insuficiencia renal aguda, tal y como diagnosticó la Dra. Agueda (Endocrinología) el día 30/12 a la 1:43h (Doc 69 , pg 3). fue cuando se recomendaron los REAJUSTES DE SUEROTERAPIA (déficit de agua libre 2,5 litros minuto, a pasar la mitad en las primeras 24h) para esas cifras alteradas.

Puesto que la analítica del 29/12 a las 20:05h se hizo 34 horas después de la previa (día 28 a las 11:09h. normal), que el deterioro de conciencia ya se apreció el día 28 a las 11:37h y que la hipernatremia con insuficiencia renal aguda no se tomó en cuenta en la exploración del día 29 a las 21:55h, ni día 30 a las 00:08h, ni el día 30 a la 1:25h., que añade unas 5 horas más. Eso hace eso un total de entre 34 y 39 horas sin pautar reajustes para corregir una hipernatremia, como confirmo la perito, suponiendo todo ello mala praxis medica. Pese a ello y ser una cuestión científica y acreditada, la sentencia recurrida no lo valora adecuadamente.

Igualmente indico que es cierto que, para la corrección de una hipernatremia, el déficit de agua se hace con cálculos mediante fórmulas, la sueroterapia ha de ser rápida o lenta según la rapidez de instauración, e influye que haya insuficiencia renal aguda o no, así como tener diabetes y ser anciana. Los diabéticos suelen tener hiponatremia y la aparición de una brusca hipernatremia es más peligrosa aún, por lo que hay que extremar las precauciones y realizarlo de forma correcta y a tiempo, lo que no se hizo en este caso, suponiendo la puntilla para la paciente y su fallecimiento.

Al igual que el perito judicial, confirma que una hipernatremia puede precipitar el fracaso renal agudo, hacerlo refractario y llevar a la muerte si no se corrige con precocidad y en su adecuado reajuste, como sucedido desgraciadamente en el caso de Esther.

Establece sin género de dudas la relación de causalidad y que existen datos objetivos en la historia clínica de Dª Esther que avalen la existencia de una deficiente asistencia medica, que derivo en su fallecimiento por causa del desequilibrio hidroelectrolítico no tratado correctamente y a tiempo, comparándolo con episodios anteriores de otros años que consta en el historial medico, donde se actuó con prontitud y corrección, suponiendo el alta medica de la paciente sin afectar a su estado de salud, y ni mucho menos provocarle la muerte.

No se aplicaría en este caso la perdida de oportunidad, ya que es obvio que si se hubieran realizado las actuaciones medicas precisas en este caso, se salvaría su vida como en anteriores ocasiones, sin que las omisiones en dicho tratamiento puedan beneficiar al Sas, en una petición de reducción de la indemnización a los perjudicados, ya que deberá procederse a la efectiva reparación integral del daño causado, aplicando el baremo por analogía.

En este caso es clarísimo que hubo negligencia médica al no aplicar tratamiento y pruebas, avisado en varias analíticas y haciendo caso omiso los facultativos del SAS, hasta llegar a un estado irreversible (debemos recordar que al llegar los internistas a la dos menos cuarto de la madrugada, ya si quisieron ponerle ese tratamiento, lo prescriben pero ya es tarde al necesitar como mínimo varias horas de tratamiento y la madre de los demandantes muere pasado las tres de la madrugada, y cuando el fallo de órganos esta claramente descrito en la doctrina medica ante una hipernatremia, que si no es tratada a tiempo como en este caso, lleva irremediablemente a la muerte del paciente, afectando sus órganos. Esa demora palpable es imputable a la demandada.

Reproducimos las conclusiones del informe pericial de la especialista en Medicina Legal y Forense Ariadna, que acreditan la relación de causalidad y negligencia médica:

(....)

En el mismo sentido, las CONCLUSIONES DEL PERITO JUDICIAL, Dº Jesús Manuel, acreditan la infracción de la lex artis ad hoc, y mal funcionamiento de la administracion sanitaria, con el resultado de la muerte de la paciente.

Refleja varios episodios tiempo atras, en el historial medico, de similares caracteristicas el enjuiciado, y donde si se actuo conforme a la buena praxis medica, realizando colonoscopias.

En efecto, entre los antecedentes que destaca en su informe pericial judicial indica: Se acredita nuevo informe clínico de urgencias el 6 de mayo de 2013, por el que la paciente "continúa con cuadro de vómitos persistentes y dolor abdominal difuso, ocasionalmente diarrea y no otra sintomatología. Dado que es un reingreso con un alta el 4 de mayo de 2013, se comenta con servicio de aparato digestivo quien valora la realización de colonoscopia".

La paciente queda ingresada entre el 6 de mayo de 2013 y el 10 de mayo de 2013. En el informe de alta hospitalaria se dice cuáles fueron las pruebas realizadas de TAC de contraste de abdomen el 4 de mayo de 2013 y la realización de colonoscopia: "inspección/tacto rectal.hemorroides externas leves; al tacto se aprecia estenosis por hipertonía, practicándose dilatación digital tras la cual aparece emisión de abundante volumen de heces líquidas. Anoscopia: hemorroides externas leves.

Es decir, entre los antecedenes medicos anteriores constan que se hace la colonoscopia con heces, lo que contradice rotundamente la fundamentacion de la sentencia, que desestima la demanda entre otras cuestiones por dicho motivo. Ademas las heces son facilmente solucionables con tratamientos y enemas, que llevan a su eliminacion, y la propia colonoscopia aspira, limpia y elimina las mismas, al estar preparado para ello

Por tanto se realizó una colonoscopia que resultó satisfactoria para disminuir la distensión abdominal por pseudoobstrucción o pseudooclusión, aspirándose restos de heces líquidas abundantes.

Juicio endoscópico: melanosis coli; megacolon; estenosis hipertónica anal. Dilatación anal digital. Hemorroides externas leves. Colonoscopia realizada el 9 de mayo de 2013.

Otro ejemplo de colonoscopia y buen tratamiento sanitario en antecedentes anteriores del historial médico, aparecen recogidos en la pericial judicial:

Nueva visita a urgencias el 17 de mayo de 2014, donde la paciente ingresa también por cuadro de estreñimiento de cuatro días a pesar de enemas diarios. En policlínica se colocan tres enemas sin ser efectivos. Se acredita una prueba de laboratorio, donde se indica y destaca un sodio de 146, ligeramente elevado, un potasio de 3.8, ligeramente disminuido.

En el episodio de urgencias la paciente presenta "cuadro de hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial, cardiopatía isquémica, osteoporosis, estreñimiento crónico y tendencia a fecalomas. Ingresó en el área de observación por cuadro clínico de estreñimiento pertinaz asociado con náuseas y vómitos con intolerancia a la ingesta oral y dolor abdominal. En su estancia en el área de observación se pusieron enemas de limpieza que resultaron efectivos, aunque continuaba sin tolerar la vía oral, se procedió por medicina interna derivarla a seguimiento por digestivo. La paciente queda ingresada en el servicio de aparato digestivo, donde se realizó colonoscopia e inspección/tacto rectal: hemorroides externas leves, al tacto se aprecia estenosis por hipertonía practicándose dilatación digital, tras lo cual aparece emisión de abundante volumen de heces líquidas. Anuscopia: hemorroides externas leves.

Hallazgo endoscópico: desde recto presencia de contenido líquido marrón que obliga a aspiraciones repetidas, la mucosa presenta aspecto pardusco; se progresa hasta ángulo esplénico apreciándose restos de heces líquidas abundantes que se aspiran. Se realiza ecografía de abdomen y pelvis, a destacar páncreas mal visualizado por interposición de gas". En su evolución en mayo de 2014 se indica: "durante su ingreso la paciente ha corregido las alteraciones electrolíticas secundarias al cuadro emético y con tránsito intestinal conservado.

Se comenta con la familia la posibilidad de alta para continuar con el tratamiento de lesión que podría estar relacionada con el cuadro suboclusivo que motivó el ingreso" Fue diagnosticada de fecaloma e íleo paralítico secundario a piometra.

Otro ejemplo de colonoscopia en su historial medico, sin problema alguno, lo encontramos en:

A la paciente se le realiza con fecha 18 de agosto de 2014 colonoscopia, cuyos hallazgos son: "portadora de sonda rectal. Se retira sonda y se realiza tacto rectal que no muestra en la actualidad estenosis ni hipertonía significativa. Anuscopia: hemorroides que forman relieve en la luz del conducto anal. Por retroversión se observan hemorroides internas y papilas hipertróficas. Hallazgos endoscópicos: se realiza exploración hasta zona teórica de ángulo esplénico (unos 60 cm desde margen anal), abundantes restos de heces semilíquidas que se aspiran parcialmente. Los tramos de mucosa expuestos a la óptica muestran un patrón vascular normal y una mucosa de coloración discretamente parduzca en relación con melanosis coli, sin evidenciarse otras alteraciones. Se retira endoscopia aspirando líquido y aire. Juicio endoscópico: hemorroides externas e internas, melanosis coli leve y colonoscopia aspirativa"

Por eso no tiene sentido alguno que no se hiciera de nuevo una colonoscopia en las fechas de los hechos enjuiciados, siendo totalmente falso que la familia o el paciente se negara a ello, y ademas no consta rehuse por escrito que debe constar forzosamente en el apartado del consentimiento informado negandose a dicha prueba, que debe estar firmado por el paciente, nada de eso consta. O como indica la sentencia, que no era necesario hacerla, pese a que consta en el historial medico que se debia haber realizado, siendo todo ello un contrasentido, y en base a un Dr. Victor Manuel, que ni siquiera habia tratado a la paciente.

Son los medicos los que tienen el poder de decisión sobre las pruebas y tratamiento a realizar en beneficio del paciente, y no tiene sentido que se indique de contrario que podia estar contraindicada en esos momentos, cuando por otro lado se indica que estaba pautada.

No casa o no tiene razon de ser, los argumentos de la sentencia y en la contestacion de la demanda todo lo relativo a la colonoscopia, cuando en ocasiones se indica que si es necesaria y en otras no, cuando en todos sus antecedentes medicos se habia realizado sin problemas y con heces en su organismo, por lo que decae la fundamentacion de la sentencia recurrida que se basa en una afirmacion erronea e interesada del Dr. Victor Manuel, digestivo trabajador del SAS, que para intentar ayudar a su empleador, falta a la verdad, contraviniendo todos los protocolos medicos existentes en la materia. La jueza de apoyo, frente a periciales propiamente dichas, compra su argumento, incurriendo en evidente error cuando de la prueba documental del historial medico y periciales se ha demostrado que ello no supone contradicción alguna para dicha colonoscopia.

Basta con leer la prestigiosa publicación medline plus: (....)

Siguiendo con lo manifiestado por el perito judicial Dr. Jesús Manuel en su ratificacion judicial: El día 29 de diciembre de 2014 a las 20,05 (habían transcurrido nueve horas desde la última visita del médico), la analítica de la mañana indicaba un aumento de la creatinina Jaffe a 1.40 miligramos por decilitros y alteraciones incipientes del cloro, con aumento de la proteína C reactiva.

Se solicita nuevo analítica de sangre tras indicarse: "avisa su hijo por decaimiento y disminución del nivel de consciencia. Indica que en ocasiones previas a presentado alteraciones iónicas en estos cuadros y sin la situación clínica. Se ha puesto en la que ha expulsado sin contenido de heces, solicita analítica urgente".

El resultado de la analítica urgente realizada a las 20:51 e impresa a las 21:38, explica fundamentalmente: " ELEVACIÓN IMPORTANTE DE LA CREATININA JAFFE (EXPLICACIÓN DE FRACASO RENAL) Y UN AUMENTO DEL SODIO A 155 MILIEQUIVALENTES, SIENDO POR LA MAÑANA DE 142: EN MENOS DE 12 HORAS AUMENTA A 155".

Por tanto la impresión del analítica con ese desarreglo electrolítico, que se imprime a las 21: 38; no es objetivada ni estudiada en una nueva asistencia a las 21:55, donde "se acude de nuevo para valorar a la paciente porque la familia insiste en ruidos respiratorios, con constante sin alteraciones, con saturación de oxígeno con gafas nasales en 98% aproximadamente y sin inestabilidad hemodinámica. " Sin embargo la paciente persistía en tendencia a la somnolencia pero el abdomen no ha presentado empeoramiento. La Rx de abdomen con dilatación de colon de semejantes características a las del día previo, enema poco efectivo.

Con esta situación , sin análisis del estudio de laboratorio conocido, se dice que se prueba a la administración de enema con sonda vesical por vía recta. Previamente a las 21:28 se dice por la auxiliar que "los enemas por la mañana no han sido efectivo y con el enema que se pone por la tarde hace deposición líquida abundante."

Esa situación se ha permitido por la administración sanitaria, en perjuicio del paciente, dejando evolucionar su situación con empeoramiento, hasta que finalmente fue llamado el servicio de medicina interna, que ya si empezó a trabajar conforme a la buena praxis medica, pero ya era demasiado tarde para salvar la vida de la paciente, todo ello motivado por la demora e inadecuación palpable en la asistencia prestada anteriormente, ante el retraso en tomar en cuenta las analíticas y el ajuste del sodio.

Se aporta la etiqueta individual de mortalidad, hoja número dos, según la cual se dice que "el diagnóstico de la muerte es por insuficiencia renal aguda y deterioro cognitivo y como diagnóstico secundario destaca la hipernatremia. La causa es una parada cardiorespiratoria. Había una previsibilidad del fallecimiento"

El perito judicial con buen criterio, explica lo que es una pseudoobstrucción intestinal, y que la rapidez en el tratamiento es fundamental para evitar el fallecimiento del paciente:

La pseudoobstrucción intestinal crónica es un cuadro clínico caracterizado por episodios recurrentes de oclusión y suboclusión intestinal, sin una alteración anatómica mecánica que pueda explicarlo. Las causas pueden ser neurológicas, musculares, endocrinológicas y en definitiva también pueden ser idiopáticas. El diagnóstico consiste en la valoración de los síntomas y signos sugerentes de un síndrome obstructivo, que debe en primer lugar confirmar el diagnóstico y en segundo lugar precisar si se trata de una avulsión mecánica una pseudo oclusión. En la anamnesis se detalla dolor abdominal, distensión, náuseas y vómitos que son los síntomas habituales y constantes, con frecuencia estreñimiento e incluso ausencia de emisión de heces y gases. No siempre es posible diferenciar la oclusión de la pseudo oclusión. En la pseudo oclusión el dolor suele ser menos intenso, más generalizado y de carácter constante ya que se produce por la distensión de las asas. La distensión abdominal y los vómitos suelen ser marcados, así como el cierre intestinal. Habitualmente, la pseudo oclusión aguda aparece en un paciente ingresado, que ha sido intervenido. Del mismo modo, la coexistencia de una sepsis, un trastorno hidroelectrolítico o una insuficiencia cardiorrespiratoria sugieren una pseudo obstrucción aguda. La exploración física de vez en ir encaminada a no solamente establecer un diagnóstico sindrómico y etiológico sino también a estimar la gravedad. En este sentido hay que establecer las prioridades en el tratamiento en cuanto a la rapidez de actuación. En esta exploración general se permite apreciar la existencia de deshidratación, desnutrición, anemia o ictericia. La inspección permite confirmar la distensión abdominal, la palpación puede determinar hernias, neoplasias, accesos o diverticulitis, signos de peritonitis. La percusión permite descubrir el acúmulo excesivo de aire en las asas intestinales, si la obstrucción se ha prolongado varios días o existe estrangulación con isquemia, peritonitis y necrosis suele haber silencio abdominal. Sin embargo en el síndrome de Ogilvie, se pueden detectar ruidos procedentes del intestino delgado, que mantiene su movilidad, en ocasiones incluso incrementara.

Exámenes de laboratorio: su utilidad para el diagnóstico etiológico del ilio es limitado. Pero son importantes para valorar la gravedad del cuadro clínico y necesario para programar adecuadamente el tratamiento, sobre todo la reposición hidroelectrolítica.

La colonoscopia es la prueba diagnóstica más eficaz para valorar la existencia de lesiones en el colon.

Por lo tanto el tratamiento agudo de la pseudooclusión aguda del colon comprende medidas conservadoras, fármacos y descompresión endoscópica quirúrgica. Entre las medidas conservadoras la dieta absoluta, la sonda nasogástrica y rectal para favorecer la descompresión abdominal. Suplir todos los déficit nutricionales y electrolíticos que presente el paciente, incluso con nutrición parenteral total si fuera necesario.

Además el perito indica que la tasa de éxito es prácticamente del 100% para el paciente, como ya sucedió en todos los episodios anteriores de esta misma paciente en años anteriores. La obstrucción incompleta puede tratarse mediante descompresión colonoscópica y colocación de una endoprótesis metálica, si existe una lesión maligna. La tasa de éxito se acerca al 90%, según refiere el perito judicial.

Además en su informe establece que: Generalmente en un paciente con estabilidad hemodinámica se reemplazará la mitad del déficit de agua en las primeras 24 horas y el resto en las 48-72 horas siguientes. A la hora de hacer la corrección hay que suplementar además las pérdidas obligatorias (1,5 l) en incidentales de fluido (ES LO QUE PRETENDE HACER MEDICINA INTERNA, PERO YA EN UN MOMENTO EVOLUTIVO IRREVERSIBLE).

En relación con la insuficiencia renal con la que se termina describiendo el cuadro previo a la muerte, según analítica de la Creatinina Jaffe, que daba niveles de 2,66 a las 20:51 horas del día 29 de Diciembre de 2014 y de 3,25 mg/dL el día 30 de Diciembre de 2014 a las 1:47, explica que según la tabla 1. Calculo de filtrado glomerular en función de la concentración sérica de creatinina (mg/dl) y la edad según la ecuación de CKD_EPI (individuos de raza blanca), la fallecida tendría:

-A LAS 20.51 DEL DIA 29 DE DICIEMBRE DE 2014:

FILTRADO GLOMERULAR DE 16, O LO QUE ES LO MISMO UN ESTADIO DE INSUFICIENCIA RENAL GRADO 4.

- A LAS 1:47 HORAS DEL DIA 30 DE DICIEMBRE DE 2014:

UN FILTRADO GLOMERULAR DE 11, O LO QUE ES LO MISMO UN ESTADIO DE INSUFICIENCIA RENAL DE GRADO 5.

EN UN GRADO 5 DE FILTRADO GLOMERULAR, EXPLICA UN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR EL QUE EL DAÑO RENAL PROVOCA UNA DISMINUCION DE LA FILTRACION GLOMERULAR, PERDIENDO TODA CAPACIDAD DE FUNCIONAR DE MANERA EFICIENTE.

Esta situación final de deshidratación e insuficiencia renal aguda, es la que se intenta reparar con la interconsulta a Medicina Interna, pero son de una gravedad tal, que la solución de aportar un reposición hídrica de 4 000 cc/ día, la mitad en las primeras 24 horas además de tratamiento antibiótico, explican una tratamiento que no conduce a recuperar a la paciente, porque el daño es irreversible, falleciendo una hora después de la consulta, exploración, diagnóstico y tratamiento por parte del Servicio de Medicina Interna.

Por tanto, dicho perito judicial acredita que se actuó mal y tarde, y que cuando quisieron tratarla conforme a la buena praxis ya era demasiado tarde para evitarlo, siendo muy triste que por una cuestión de esta índole deba fallecer la madre de nuestros representados.

El perito judicial enumera todo un listado de defectos en la asistencia medica prestada a Dª Esther, que no han sido tenidas en cuenta erróneamente por la sentencia recurrida:

a)Se le da un alta el día 28 con gran acúmulo de heces en el sigma y sin que se le realicen enemas de limpieza (por tanto incurre la sentencia en error, ya que debieron haber limpiado y eliminado las heces desde el principio, ya que la medicina tiene medios suficientes para ello).

b)La paciente vuelve a demandar asistencia de urgencias y se le indica la colonoscopia, que no se realiza según parece por criterio de la familia que no queda acreditado en consentimiento informado rechazado.

c)La paciente ingresa en el servicio de aparato digestivo a las 14:03, no recibiendo visita médica alguna hasta el día 29 por la mañana.

d)Existe una falta de monitorización de analíticas de sangre, se va viendo de forma progresiva que existe un deterioro electrolítico y de la función renal con carácter grave.

e)La hipernatremia y deshidratación que sufre la paciente viene determinada por cifras de sodio en sangre, que si bien se valoran en 155 y 156 miliequivalentes por litro, habiendo existido cifras similares en ingresos anteriores, en este caso la subida de dicha concentración de sodio se produce en un espacio de tiempo muy corto, lo cual, en una persona con la fragilidad de esta paciente, explica un cuadro grave de deshidratación e insuficiencia renal.

f)Se observa que tanto placas de radiografía como analíticas de sangre no son objetivadas o exploradas documentalmente, al punto que no recibe los tratamientos de sueroterapia adecuados, siendo la interconsulta con medicina interna la que determina y hace un juicio clínico de la gravedad de la hipernatremia (156), de la deshidratación y de la insuficiencia renal aguda.

Y sus CONCLUSIONES MEDICO LEGALES son rotundas y contundentes, acreditando la mal praxis médica, lo que debe ser objeto de condena en los términos solicitados en nuestra demanda:

a)Dña. Esther demandó asistencia de urgencias en el Hospital Regional de Málaga el día 28 de diciembre de 2014 por presencia de un cuadro de pseudoobstrucción aguda de colón de siete días de evolución, que en una primera asistencia de urgencias delató la presencia de acúmulo de heces en el sigma. Tras estudio de laboratorio y radiografía simple fue dada de alta con tratamiento médico conservador, sin realización de enema de limpieza, según se desprende del informe de urgencias de dicha fecha.

b)La paciente volvió a urgencias el 28 de diciembre 2014 a las 8:39, siendo nuevamente estudiada mediante análisis de sangre y radiografía de abdomen, no realizándose prueba de colonoscopia diagnóstico terapéutica, según parece y se dice en la historia clínica, por desistimiento de la familia, sin que conste en la documentación aportada informe de consentimiento rechazado (esto es preceptivo y no consta, además de que los facultativos son los que disponen y establecen los criterios de actuación, lo que sorprende con alguna declaración de la prueba de la demandada, que indica que no eran necesaria la colonoscopia en su caso. ¿En que quedamos, se debe realizar o no se debe realizar?, ya que dicha parte se contradice).

c)La paciente quedó ingresada en el servicio de cirugía digestiva, demorándose la asistencia por facultativo, la realización de pruebas analíticas de sangre y falta de tratamiento para las alteraciones hidroeléctricas que se fueron manifestando de forma progresiva.

d)Finalmente, la madrugada del día 3 de diciembre de 2014 y con pruebas analíticas que determinan la presencia de hipernatremia: 156 miliequivalentes por litro, creatinina 3,25 mg por decilitro; que explica insuficiencia renal aguda y una deshidratación clínica presente porfrialdad y signo del pliegue positivo, se la aplica tratamiento para dichas alteraciones de gravedad y críticas, siendo dicho momento terapéutico tardío, por lo que la paciente no se beneficia de dicho tratamiento y fallece a las 3.26 horas del día 30 de diciembre de 2014.

e)Se puede concluir que ha existido un déficit asistencial y una pérdida de oportunidad terapéutica que podría haber evitado el desencadenante final del fallecimiento de la paciente.

Reseñar las desafortunadas palabras del autor del dictamen del SAS: "dado la edad, la familia la debió dejar morir en casa" con estas palabras se describe la falta deontología y ética profesional, sobran las palabras, no creemos que pensaría lo mismo si fuera su madre. Esto ha aumentado el dolor de la familia. El derecho a la salud, que debe ser para todos, sin discriminación por edad, y, por la otra, el derecho a la vida y el derecho a vivir con dignidad en con la debida asistencia médica, que en nuestro caso es palpable que no se ha cumplimentado debidamente.

Se contradicen entre los médicos de urgencias y digestivo, en relación a testificales propuestas por el SAS, y la manifestación del digestivo de no poder hacerse colonoscopia de urgencias, con un argumento que no se ajusta a la verdad ni a los protocolos médicos. El suero indicado a la paciente es el standard, que no es suficiente en este caso como han indicado todos los peritos, debiendo realizarse de forma ajustada, y con los tiempos adecuados para evitar la muerte de la paciente y deterioro de otros órganos. El problema fue que se llamó o se atendió a esta paciente muy tarde y esto le hizo que en el momento del tratamiento adecuado por medicina interna, ya tenia la Creatininia elevadísima lo que indicaba un fracaso renal que per se conlleva el fracaso del resto de órganos y su muerte.

La causa de la muerte fue una Hipernatremia no controlada y la carencia de medidas para solucionar la pseudooclusion intestinal, como incluso apunta el Digestivo y la no realización colonoscopia indicada en este caso. Además, también existió demoras en la constatación de los resultados de las analíticas, con un decalaje inexplicable, de nuevo en perjuicio de la paciente. No estudiaron a tiempo dichas analíticas, incluido la de las 20:58h.

Los testigos niegan la hipernatremia contradiciendo al internista (médico que si trato a la paciente al contrario que los testigos propuestos por el SAS, que no trae al juicio a los médicos tratantes), que urgentemente ordeno el cambio de sueros e hizo los cálculos adecuados para remontarla. Lo que no vieron ni dispusieron el resto de facultativos en detrimento de la paciente. Es llamativo que el SAS no solicitara como prueba la del medico internista, sencillamente porque contraviene su débil defensa en este caso.

Pese al empeoramiento de la paciente, la analítica de las 20:58 h, a la que no se hizo caso, signo evidente que comenzaba un fallo renal al subir los niveles de creatinina y una hipernatremia y se dejo sin tratar.

Se incumple por el SAS su obligación de realizar consentimiento informado adecuado, en cuanto a la prueba de colonoscopia. La Sala conoce que para dicha prueba es necesario formalizar por escrito consentimiento informado, y en el mismo se debe hacer constar la aceptación o denegación con firma del paciente, como sucede para pruebas o intervenciones invasivas. Como igualmente se ha hecho constar por todos los peritos, y testigos, es cierto que no consta en el historial medico ninguna firma del paciente ni de sus familiares denegando dicha colonoscopia, sencillamente porque no es cierto que se negaran a realizarla. Resulta ser un contrasentido que se indique de contrario que no era necesaria la prueba, cuando había sido ordenada por facultativos del Sas, y después indique un digestivo que comparece a la vista y que ni siquiera había tratado a la paciente que no se podía hacer.

Un hospital publico de primer nivel, como es el que estaba ingresado Dª Esther tiene los medios necesarios para realizar la colonoscopia y para preparar adecuadamente a la paciente, respecto a las heces, de fácil eliminación. Es de sobra conocida que poco antes de la prueba se puede evacuar perfectamente las mismas, mas en un hospital de esta categoría.

Debemos recordar la jurisprudencia del Tribunal Supremo, sobre el alcance y objeto del recurso de apelación en el orden contencioso administrativo, que nos indica que (....)

Desde este punto de vista, y en orden a delimitar el alcance de las facultades revisoras del órgano de apelación en el caso que hoy nos ocupa, queremos hacer notar que la revisión del material probatorio no debe realizarse con la cautela que correspondería en un supuesto en que la Magistrada que dictó la Sentencia recurrida hubiera gozado del privilegio de la inmediación, oralidad y contradicción.

Más al contrario, se debe estar al caso de examinar con la mayor amplitud posible las pruebas que fueron practicadas a presencia de otro magistrado. La Sentencia recurrida merece una severa crítica desde el punto de vista de la valoración de la prueba practicada. Entendemos que este error se ha producido, precisamente, como consecuencia de no haber participado en dicho procedimiento, ni en las ratificaciones de las pruebas practicadas. Es notorio que en diferentes ramas jurisdiccionales ello supone causa de nulidad o de repetición del juicio, o retroacción del procedimiento.

La sentencia, en su Fundamento de Derecho Cuarto, considera que no existió vulneración de la lex artis, sobre la base de que el único testigo-perito que contaba con la especialidad de digestivo era el Dr. D. Victor Manuel, que no ha intervenido en el tratamiento de la paciente, porque en esa fecha ni siquiera estaba en el hospital, por lo que no es admisible su testimonio como testigo, ni como testigo perito.

Lo que no señala es que el mismo, a pesar de ser especialista en digestivo, es facultativo del Servicio Andaluz de Salud (SAS), perteneciente a la demandada, hecho en el que si incidió el Magistrado presente el día de los interrogatorios en el momento de la práctica de la prueba, por lo que tanto su exposición como argumentos carecen de objetividad e imparcialidad, imprescindibles a la hora de valorar si la asistencia que se prestó por parte del SAS a la paciente fue o no adecuada.

Es obvio que la imparcialidad de dicho especialista, al ser el mismo personal dependiente de la demandada, queda comprometida, siendo verdaderamente significativo el que la Sentencia ni siquiera considere esta circunstancia en el desarrollo de los fundamentos jurídicos. Tampoco debe olvidarse que el Dr. Victor Manuel, a pesar de contar con la especialidad de digestivo, no atendió en ningún momento a la paciente, siendo por lo tanto sus aseveraciones meras conjeturas.

Igualmente se basa la sentencia para la desestimación de la demanda, en las palabras del Dr. D. Juan Francisco, Jefe de Sección de Críticos y Urgencias del SAS; nuevamente personal dependiente de la demandada, quien además tampoco atendió a la paciente en ningún momento, sino que se ha limitado a revisar los informes de sus compañeros y, en base a ello, dar una opinión obviamente sesgada de la atención que se prestó a la paciente.

Pues bien, como decimos, la Sentencia no valora correctamente la prueba practicada, llegando a conclusiones verdaderamente desacertadas.

Como han reconocido todos los peritos intervinientes, tanto en sus informes como en la comparecencia del día 14 de octubre de 2021, la paciente contaba con antecedentes previos de la patología por la cual acudió al Servicio de Urgencias el pasado día 28 de diciembre de 2014, estando todos de acuerdo además en que aquellos cuadros siempre se habían resuelto, bien por medio de la aplicación de enemas en su domicilio, o bien, en las últimas ocasiones precisando su ingreso, con realización incluso de colonoscopia, lo que no sucedió en el último ingreso de la paciente.

Respecto a la primera asistencia al Servicio de Urgencias del día 28 de diciembre de 2014, la sentencia expone que no existió mala praxis, basándose para ello en que "el propio Dr. Victor Manuel [...] consideró adecuada dicha alta atendiendo al cuadro de la paciente que presentaba y los antecedentes de la misma, con la indicación de regresar si la situación variaba como así ocurrió".

Sin embargo, ni el Dr. Victor Manuel -facultativo del SAS-, ni Su Señoría, que hace propias las palabras del facultativo, tienen en cuenta que se trataba de una paciente de edad avanzada (84 años), con antecedentes previos de pseudooclusión intestinal, íleo paralítico y Síndrome de Ogilvie, además de insuficiencia cardíaca y asma bronquial, que presentaba en ese momento un cuadro de siete días de dolor abdominal, nauseas, vómitos y estreñimiento.

Es decir, no tuvieron presente que se trataba de una paciente de riesgo, no solo por su avanzada edad, sino sobre todo por sus antecedentes, que obviamente hacían necesario e ineludible su constante monitorización y vigilancia a fin de prever y evitar o, en su caso, tratar los daños que finalmente acontecieron, es decir la hipernatremia que desencadenó su fallecimiento.

Llama poderosamente la atención cómo en determinados momentos de sus declaraciones los Dres. D. Juan Francisco, D. Victor Manuel y D. Alberto (todos dependientes del SAS) se escudan en los mencionados antecedentes personales de la paciente, sobre todo para indicar que estaban directamente relacionados con la causa de su fallecimiento, pero sin embargo no eran lo suficientemente importantes como para haber tenido que dejar a la paciente ingresada la primera vez que acudió al Servicio de Urgencias el día 28 de diciembre, a pesar de los síntomas que presentaba desde hacía una semana, ni tampoco fueron relevantes ni determinantes para monitorizarla analíticamente de forma continua y revisar los cambios que iba presentando, ni tan siquiera cuando el deterioro neurológico de la misma fue más que evidente. Se incidirá más adelante en este asunto.

Expone la sentencia respecto del alta del día 28 que "el propio Dr. Victor Manuel especialista en aparato digestivo, consideró adecuada dicha alta atendiendo al cuadro de la paciente que presentaba y los antecedentes de la misma, con la indicación de regresar si la situación variaba como así ocurrió. De hecho, el perito judicial y la perito Dª Ariadna manifestaron que el ingreso para observación hubiera sido adecuado por la edad y el tiempo que llevaba la paciente de obstrucción (7 días) pero en ningún momento refirió que esa falta de ingreso hubiera causado o favorecido de algún modo el fallecimiento de la paciente".

Nada más alejado de la realidad, pues tal y como se desprende la propia historia clínica y como ya expresó la Dra. Ariadna, en ese momento " la creatinina era un poquito más elevada de lo que es habitual", habiendo declarado además la misma que desconocía por qué motivo no se dejó ingresada a la paciente a pesar de los síntomas que padecía y de que en ocasiones anteriores sí había precisado tal ingreso y se había resuelto el cuadro en tales ocasiones en pocos días (10:21:59-10:22:50).

Y en el mismo sentido se pronuncia el perito judicialmente designado, el Dr. Jesús Manuel, al indicar tanto en su informe como en el acto de práctica de la prueba, que dado que la paciente tenía una pseudooclusión crónica intestinal, en todas las asistencias médicas que precisó por este motivo " se fueron haciendo una serie de estrategias y medidas terapéuticas consistentes en la valoración del trastorno hidroelectrolítico y mejorar la propulsión intestinal que en todos los casos fue positiva [...] casi todas ellas con medidas de colonoscopia y en algunos casos con edemas de limpieza" (10:39:48-10:40:44). Concretamente en relación a este alta el Dr. Jesús Manuel indica que debería haberse dejado a la paciente en observación " fundamentalmente porque tenía 7 días de evolución de no expulsión de heces ni gases, y tenía un acumulo considerable de heces en el sigma" (10:41:10-10:41:35).

Es obvio que el cuadro podría haberse controlado mejor estando la paciente ingresada, con la realización de las preceptivas analíticas. Tal y como indica la Dra. Ariadna, cuando acude nuevamente al Servicio de Urgencias, tan solo unas ocho horas después del alta indebida, la indicación cambia totalmente, decidiéndose entonces que debe quedar ingresada. ¿Cómo puede ser posible que, con los mismos criterios clínicos, primero se decida dar alta a la paciente y posteriormente se decida su ingreso? Es obvio que una de las dos decisiones fue claramente desacertada y alejada de la lex artis, quedando demostrado por el propio curso asistencial que la decisión equivocada fue la de dar alta a la paciente con los síntomas que presentaba.

Es decir, supuestamente en tan solo unas horas el diagnóstico había cambiado y la paciente debía quedar ingresada, a pesar de lo cual tampoco entonces se hacen nuevas pruebas, sino que " se mantienen los datos que se harían en urgencias y queda ingresada pero sin más [...], la analítica es la que tenía de urgencias" (Dra. Ariadna, 10:23:43-10:25:13), a pesar de que como bien explica la Dra. Ariadna en su informe " la monitorización analítica con recuento leucocitario" es totalmente necesaria para poder llevar a cabo " la corrección de las alteraciones subyacentes tratables", máxime cuando la paciente presentaba la forma aguda de pseudoobstrucción/pseudooclusión intestinal asociada a dilatación intestinal, conocida como Síndrome de Ogilvie, cuyos factores de riesgo, como bien explica la mencionada facultativa en su informe son, entre otros, las enfermedades respiratorias y cardíacas, la avanzada edad del paciente e incluso la diabetes, todos ellos sufridos por la paciente. Pese a todo ello, y a que son perfectamente conocidos sus desequilibrios durante los cuadros de pseudooclusión, lo cierto es que durante el día 28 de diciembre no se vuelve a realizar ninguna otra analítica a fin de comprobar la evolución de los electrolitos, valorándose únicamente la realizada con anterioridad en el Servicio de Urgencias.

Ninguno de los peritos/testigos-peritos aportados por la apelada explicaron por qué motivo a pesar de que ese mismo día 28 se volvió a repetir la analítica, objetivando el resultado de la misma un empeoramiento de los valores que presentaba la paciente, no se procedió en ningún momento al ajuste de la medicación; tampoco la sentencia hace alusión al respecto. Si bien es cierto que desde un primer momento se administró a la paciente sueroterapia (lo que nunca ha sido negado por esta parte) dado que lo contrario hubiese sido impensable pues la paciente presentaba un conocido cuadro de deshidratación, lo que no puede entenderse es que dicha sueroterapia no se ajustase en todo momento a los valores que presentaba en cada momento la paciente, debiendo además haberse complementado con antibioterapia (y recordemos que cuando se hizo ya era demasiado tarde). No vale con aplicar sueroterapia standard, sino que la misma tiene que estar ajustada a los parámetros de la paciente, ya que en caso contrario no surte el efecto que se busca.

Respecto a la falta de atención por parte de los médicos durante el ingreso del día 28 de diciembre nada dice la sentencia, a pesar de que la paciente únicamente fue atendida por el personal de enfermería, limitándose a la mera toma de constantes de la paciente. Sin ánimo de menospreciar el trabajo de dichos profesionales (que fueron los únicos que se preocuparon por la paciente), esta parte no puede más que mostrar su perplejidad ante la afirmación del Dr. Victor Manuel, según la cual, si no hay incidencias (11:29:29), la paciente únicamente deber ser seguida por enfermería. Es difícil concebir que un facultativo, supuestamente especialista en este tipo de cuadros, se atreva a indicar que en el proceso de la paciente no hubo incidencias, máxime cuando es obvio que el estado de la misma empeoraba de forma progresiva y evidente, lo que la llevo a su muerte.

Respecto a la tan polémica cuestión de la colonoscopia, llama la atención que la defensa de la Administración sea que dicha prueba no estaba indicada, máxime cuando en la historia clínica se recoge que no se hizo en un momento dado porque " se plantea a la familia [...] pero prefieren tratamiento conservador".

No consta en ningún momento en la historia clínica de la paciente el preceptivo documento de consentimiento informado para la realización de la prueba, ni firmado ni sin firmar, por lo que es obvio que no se facilitó, para su aceptación o para su rechazo, como resulta preceptivo, ni de que la prueba no se hace porque la familia se niega y, posteriormente, una vez que la paciente ya ha fallecido, se olviden de tal explicación y se limiten a defender de forma acérrima que no se hizo porque no estaba indicada en el estado en el que se encontraba la paciente, cuando anteriormente indicaban lo contrario.

Nuevamente la sentencia, acoge las explicaciones del facultativo del SAS, el Dr. Victor Manuel, según el cual " para la realización de ese tipo de pruebas es necesario que el intestino esté limpio, de modo que en los casos de obstrucción en los que hay un gran cumulo de heces en el intestino la prueba no podría realizarse y no está indicada", a pesar de que como puede comprobarse en la propia historia clínica la prueba ya se había realizado a la paciente en varias ocasiones anteriores y con buen resultado, se utilizan enemas para solucionarlo, y encontrándose la misma en un estado similar al que presentaba en ese momento, y de que no aporta ningún tipo de estudio o literatura médica que refrenden sus palabras, al contrario de lo que si hacen la Dra. Ariadna y el Dr. Jesús Manuel, quienes en sus informes no se limitan a dar meras apreciaciones, sino que se apoyan en la bibliografía científica para indicar la necesidad de la realización de la colonoscopia.

Al respecto cabe destacar lo determinado por la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Extremadura, Sede de Cáceres, en su sentencia 61/2021, de 8 de abril, Rec. 49/2021 ( Id Cendoj: 10037330012021100181), al indicar que (.....)

Sin embargo, Su Señoría, decide no profundizar en la discusión respecto a la falta de información y realización de la mencionada prueba, limitándose a señalar que " resulta irrelevante la procedencia del consentimiento escrito de rechazo de dicha prueba pues, la prueba en cuestión no estaba indicada para la paciente", dando la cuestión por zanjada.

Respecto a lo acontecido el día 29 de diciembre, es decir, el grave deterioro del nivel de conciencia (reconocido también por todos los peritos intervinientes) que era sugestivo de una hipernatremia grave, y que además estaba reflejado en una analítica realizada a las 20:51 horas e impresa ese mismo día a las 21:38 horas (cuyos resultados arrojaban la cifra de 155 meq/l de sodio o natremia e insuficiencia renal aguda por aumento de creatinina a 2,66 mg/dl) y, que ninguno de los facultativos observó hasta que ya fue demasiado tarde y la situación era irreversible, la sentencia únicamente indica que " Tampoco se consideran acertadas las conclusiones de la Dra. Ariadna y el Dr. Jesús Manuel sobre el tiempo transcurrido desde la analítica que mostraba alteraciones en los valores de sodio hasta el inicio del tratamiento de la hipernatremia ", basándose para ello en que se trataba de analíticas distintas (no siendo este extremo cierto dado que según puede comprobarse tanto en la historia clínica como en el informe de la Dra. Ariadna, en concreto en los documentos numerados como 64, 67,68, 69, 70, 72, 73 y 71 del apartado "Fuentes Documentales" de su informe, la prescripción de la sueroterapia fue estándar hasta que fue revisada el día 30 por la facultativa de Medicina Interna), olvidando que el propio Dr. Alberto, facultativo del SAS, llegó a reconocer en su declaración que "No es hasta las 20:51 cuando la analítica es anormal" (12:00:01), lo que no hace más que resaltar que la analítica que los Dres. Ariadna y Jesús Manuel indican que determinaba el grave empeoramiento de la paciente y marcaba el momento en que debería haberse reajustado tanto la sueroterapia como la antibioterapia era ese, a pesar de lo que se defiende tanto de contrario como por la sentencia hoy recurrida.

Lo cierto es que, a pesar de lo que indica la sentencia, los resultados mostraban valores que objetivaban la gravedad del estado de la paciente (155 meq/l de sodio o natremia e insuficiencia renal aguda por aumento de creatinina a 2,66 mg/dl), lo que además queda claramente demostrado, pues cuando el día 30 de diciembre Medicina Interna, revisa dicha analítica que mostraba la gravedad de la hipernatremia, de la deshidratación y de la insuficiencia renal aguda (déficit de 4000cc), decide ajustar de forma inmediata y urgente la sueroterapia (hasta ese momento se había administrado a la paciente sueroterapia estándar) e iniciar tratamiento antibiótico, siendo claramente tardía dicha decisión pues el estado de la paciente era tal que termina falleciendo unas horas más tarde. Esta decisión de Medicina Interna contradice claramente el argumento dado por el supuesto especialista en Digestivo de que la paciente estaba siendo tratada con las dosis correctas a los valores que presentaba.

A mayores, en un momento dado, se llega incluso a decir por el Dr. Victor Manuel que la analítica si fue vista, pero que no se consideró relevante, concretamente el mencionado facultativo reconoce que " en esa evolución constata una serie de hechos pero no refleja la analítica en la evolución, pero eso no quiere decir que no se haya visto [...] muchas veces si los datos de esa prueba o de la que se ha pedido no son relevantes o no aportan nada, pues uno no los resalta o no le pareció necesario resaltarlos, y entre otras cosas porque el tratamiento de esa hipernatremia que ya había en esa analítica, que era creo recordar de 156 ya estaba en tratamiento [...] por lo tanto la médico de guardia muy probablemente viera la analítica, si efectivamente ya había una hipernatremia [...] ya estaba con su tratamiento de sueroterapia puesto desde el ingreso" (11:38:07-11:40:56).

No se atreve esta parte a valorar si es más grave que ninguno de los facultativos que trataron a la paciente no estudiasen la analítica, o si una vez estudiada, decidieron restarle importancia en contra de todo criterio médico, obviándola para tomar las decisiones médicas adecuadas. En todo caso, como es universalmente conocido, todas y cada una de las pruebas y actuaciones llevadas a cabo en el seno de la atención al paciente, deben quedar reflejadas en su historial clínico, por lo que es de suponer que los resultados de la analítica estaban disponibles para el equipo médico que atendía a la paciente, pero no fueron revisados por ninguno de los especialistas, pues de lo contrario, a pesar de lo que irresponsablemente parece querer defender el Dr. Victor Manuel, debería haber quedado reflejado en algún momento en la historia clínica que dichos resultados no tenían importancia en el estado de la paciente y por lo tanto no había que cambiar su tratamiento, antes de la anotación de Medicina Interna, que como ya ha quedado demostrado, fue totalmente contraria a dicha tesis y que encima viene confirmada por el Dr. Alberto, quien en su declaración reconoció que " No es hasta las 20:51 cuando la analítica es anormal" (12:00:01), lo que hace entender que se conocía pero se obviaron tales resultados.

Se insiste tanto de contrario como en la sentencia en que la paciente en todo momento estaba siendo tratada de su deshidratación, pero lo cierto es que los valores analíticos de la misma fueron cambiando y, en la misma medida debería haberlo hecho su tratamiento, ajustando la sueroterapia estándar a los requerimientos del estado de la paciente, lo que no se hizo hasta pasadas unas 30 horas desde el empeoramiento de la paciente

En ningún caso esta parte negado que se administrase hidratación a la paciente, lo que esta parte discute es que dicha hidratación fuese la adecuada y, es más que obvio a la vista del fatal desenlace que no lo fue, lo que además queda expresamente recogido en la hoja de prescripciones de sueros, donde no aparece que se reajustasen las dosis en el momento el que el apareció la hipernatremia. Si no se corrige en la cantidad y velocidad adecuadas (lo que como bien se explica en los informes de los Dres. Ariadna y Jesús Manuel) bien por medio de una fórmula bien con la calculadora médica, en atención a las circunstancias del propio paciente, es decir, reponer agua y electrolitos en las cantidades precisas en función de la cifra de elevación del sodio, el peso del paciente, edad, patologías concomitantes y a la velocidad adecuada, no se consigue el equilibrio hidro-electrolítico necesario, lo que termina provocando un fallo multiorgánico y el fallecimiento del paciente.

Lo que no puede entenderse es que Su Señoría de credibilidad a una mera afirmación vertida en la declaración por uno de los facultativos, que además no intervino en la atención a la paciente, de que se revisó el suero, máxime cuando dicha anotación no aparece recogida en ningún momento en la documentación clínica obrante en el expediente, cuando como bien es sabido, toda actuación o decisión acerca de un paciente, debe ser anotada en su historial clínico, presumiéndose que si no está recogido es porque en ningún momento se llevó a cabo.

Como bien indican todos los facultativos, tanto en sus informes como en la práctica de la prueba, el proceso no debería hacerse ni con excesiva demora ni demasiado rápido (como sucedió al final) pues en ambos casos existe el riesgo de que se produzcan daños cerebrales a la paciente.

Así, la Dra. Ariadna explica en su informe que los cálculos para determinar el déficit de agua se hace mediante fórmulas y que la sueroterapia, rápida o lenta, deberá administrarse siempre teniendo en cuenta la rapidez de instauración así como las propias circunstancias del paciente y, que en este caso, al tratarse de una paciente anciana con diabetes mellitus y probable fallo renal, había que extremar las precauciones y monitorizar de forma constante, pues " los diabéticos suelen tener hiponatremia y la aparición de una brusca hipernatremia es más peligrosa aún, por lo que hay que extremar las precauciones y realizarlo de forma correcta y a tiempo, lo que no se hizo en este caso, suponiendo la puntilla para la paciente y su fallecimiento", pronunciándose en el mismo sentido el Dr. Jesús Manuel, quien confirmó que la hipernatremia puede precipitar el fracaso renal agudo, hacerlo refractario y desembocar en el fallecimiento del paciente si no se lleva a cabo el reajuste necesario para las necesidades del paciente.

Sin embargo, no puede motivarse esa falta de atención y monitorización analítica de la paciente a los antecedentes de la misma ni mucho menos ampararse en que la misma estaba recibiendo sueroterapia desde el inicio de su ingreso. Como bien explican tanto la Dra. Ariadna como el Dr. Jesús Manuel, en este tipo de patologías debe hacerse un seguimiento analítico exhaustivo del paciente para comprobar en cada momento sus valores y su pérdida de agua, y actuar en consecuencia, ajustando los valores a lo que precise en cada momento el paciente.

Es obvio que la atención prestada a la paciente fue inexcusable, como también lo es fatal desenlace, y prueba de ello es que los propios facultativos anotan en la historia clínica frases tan reveladoras como "sigue pendiente de la placa de abdomen" (Hoja de observaciones, 29.12.2014 - 21:02:24) o "en el historial clínica alguien pone que por fin se recibe la radiografía [...] la rx simple de abdomen explica el deterioro que puede tener a pared del intestino y la dilatación del intestino [...] por lo que las radiografías y las analíticas son fundamentales para determinar la gravedad de la evolución de este cuadro" (10:48:0410:48:57).

Los documentos del informe que interesan sobre el mal tratamiento del estado de hipernatremia que le llevó a la muerte son: FOLIOS 64, 67,68, 69, 70, 72, 73 y 71 (este muy importante porque ahí viene la pauta de suero con iones normales 500cc/8h. No existe ningún reajuste por hipernatremia) Que el médico pusiera "reviso sueros" eso fue con iones normales (analítica del día 28) y en la visita del día 29 a las 11:37h cuando aún no se había hecho la analítica del 29 a las 20:51h. Por tanto entendemos con los debidos respetos que el Juez ad quo se equivoca de plano en la valoración de la prueba practicada.

El reajuste se hizo tras la visita del día 30 a la 1:43h y que se modificó al anotarse los datos de la analítica del día 29 hecha a las 20:51h. La médico establece Enfermería tasa el reajuste a 4litros en 24h, cuando antes tenía una pauta de 1,5l en 24h (500cc/8h).

Es una obviedad, por el análisis de los DATOS OBJETIVOS, que la sueroterapia fue muy insuficiente para restablecer el equilibrio, porque no se percataron de la HiperNa hasta el día 30 a la 1:43h. Y cuando quisieron reajustar ya fue tarde porque falleció a las 3:36h. Como una imagen vale mas que mil palabras, reproducimos dichos folios del historial medico por su claridad y responsabilidad del SAS:

(....)

En relación a los antecedentes previos de la paciente, el Dr. D. Juan Francisco, insistió en que " los problemas cardiacos son importantes saberlos porque para controlar el sodio influye y se debe ser más cauteloso". No se explica entonces por qué no se tuvieron en cuenta dichos antecedentes a la hora de dar alta el día 28 de diciembre, ni tampoco por qué motivo no se mantuvo monitorizada analíticamente a la paciente de forma continua al presentar la misma mayor riesgo de complicaciones. Considerará la Sala que si una persona es mayor, o puede tener algunos problemas médicos, ello no suponga de forma automática que por eso fallece, con un menosprecio a las personas de mas edad. Constan antecedentes y episodios anteriores de la paciente, con los mismos problemas, que fueron solventados perfectamente, sin llevarla al exitus.

El Dr. D. Victor Manuel, hace alusión también a los supuestos antecedentes de la paciente, indicando además que " había que tener cuidado al suministrar los líquidos porque se le podía provocar una insuficiencia cardiaca por sobrecarga de líquidos", lo que no hace más que apoyar la tesis de que era obligatoria una constante monitorización analítica de la paciente, pues solo de esta forma se podría haber gestionado de forma correcta la administración de sueroterapia ajustada a las necesidades de la paciente y, en caso de precisarlo, de antibioterapia. Y repetimos, nada de eso se hizo.

Respecto al fallecimiento de la paciente, el Dr. D. Juan Francisco indicó que " Que no cree que exista relación entre la hipernatremia y el fallecimiento, que fue un problema renal, que supone que falleció por un fallo multiorgánico por problemas respiratorios debido a las patologías que padecía, pero que no se hizo autopsia", es decir, no son más que meras suposiciones, que además apuntan como causa de la muerte al fallo renal consecuencia de la hipernatremia. En el mismo sentido se pronuncia el Dr. D. Victor Manuel, quien determinó " Que la paciente falleció por un fallo multiorgánico", aunque dicho facultativo sí se atreve a asegurar inconscientemente " Que la hipernatremia, per se, con los valores de la paciente, no es causa de fallecimiento".

Es sumamente irresponsable realizar tal afirmación, y más siendo especialista, supuestamente, en este tipo de cuadros clínicos, pues si bien es cierto que en determinados casos, en los que el paciente sufre deshidratación crónica y puede soportar tales cifras, se da alta al paciente con niveles de 160 meq/l, ello es totalmente distinto a la situación en que se encontraba la paciente, que ingresó con niveles de 140-142 meq/l de sodio y en menos de 24 horas alcanzó cifras de 155-156 meq/l, lo que obviamente demuestra la existencia de un cuadro de deshidratación de extrema gravedad no detectado o, en todo caso tardíamente detectado, que ya en ese momento no puede ser compensado con tratamiento alguno ni mucho menos soportado por ningún órgano, lo que obviamente desemboca en fallos neurológicos (disminución de conciencia, desconexión del medio y somnolencia) y finalmente en un fallo renal que condujo irremediable y lamentablemente al fallecimiento de la paciente.

El Dr. Alberto se atreve incluso a señalar en su declaración, faltando totalmente a la verdad " que estamos con una paciente de 90 años, en situación de dependencia, demencia [...] situación de final [...] bastante final [...] por las condiciones de esta paciente [...] de hecho los ingresos prácticamente se producen casi a expensas de este paraguas, de este amparo [...] una paciente de esa situación, de ese estado [...] [...] las hipernatremias como que anuncian un poco el fallecimiento, entonces prácticamente lo que ocurrió fue esto, no fue más que una persona de edad avanzada que tuvo un fallecimiento normal que, bajo mi entender [...] debería haber estado en su domicilio y sin embargo estaba en internamiento en un hospital [...] proceso de fallecimiento totalmente normal" (11:57:34- 12:00:43). Según parece desprenderse de las palabras de dicho especialista, que además remarca que es una opinión personal, cuando una persona de edad avanzada se encuentra enferma, no debería acudir a un centro hospitalario, sino que debería quedarse en su domicilio, supuestamente a la espera "del final"... No debe olvidarse que en este caso, en el momento del ingreso de la paciente, la situación de final de la vida no estaba ni remotamente cerca, tal y como puede comprobarse en su historial médico, por lo que estas aseveraciones no son más que un despropósito.

Tampoco la sentencia entra a valorar este extremo, sino que se limita a exponer que " Tampoco puede determinarse con toda seguridad, [...] que la causa del fallecimiento se debiera a una falta de hidratación de la paciente o una hidratación tardía desde la analítica que mostraba la existencia de hipernatremia por los valores de sodio", achacándolo por un lado a la falta de práctica de una autopsia y por otro lado a las patologías previas que presentaba la paciente, que como ya se ha indicado, no se tuvieron en cuenta a la hora ni de dar alta prematura a la paciente ni de monitorizarla analíticamente de forma constante para poder corregir los valores que determinaron su fallecimiento.

Es bien sabido y así consta en la bibliografía médica que los síntomas de la hipernatremia son en su gran mayoría de origen cerebral, por lo que visiblemente son síntomas neurológicos como los que presentaba la paciente (pérdida de conciencia, somnolencia, no conectar con el medio...), llegando incluso, como ocurrió en el presente caso, a producir el fallecimiento del paciente.

En ningún momento se discute que la causa de la muerte fuese un fallo multiorgánico, sino que el mismo vino motivado por el fallo renal: al existir hipernatremia no controlada, el riñón no pudo filtrar esa concentración de sodio tan repentina, lo que obviamente ocasionó un aumento muy rápido de la creatinina. Al no poderse realizar la eliminación y filtración sanguínea renal, se produjo un fallo en el resto del organismo, de ahí que la causa del exitus fuese un fallo multiorgánico. Por lo tanto la hipernatremia no es un síntoma más que presentaba la paciente como se defiende de contrario, sino que es el síntoma de la pseudo oclusión intestinal que padecía y que hacía sospechar la severa deshidratación que finalmente resultó mortal.

La declaración de que desde el momento del ingreso el cuadro de la paciente hacía sospechar su fallecimiento y la situación cercana al final de la vida no puede ser más alejada de la realidad, lo que queda además refrendado por los ingresos previos, por el mismo cuadro, que ya había tenido y que se habían resuelto sin ningún tipo de incidencia.

No obstante resulta criticable que la sentencia indique que la colonoscopia no estaba indicada, cuando estaba pautada por el propio Servicio Andaluz de Salud, como se había realizado en otros casos, y la situación de la paciente no impedía dicha prueba de colonoscopia.

Por lo tanto, y a modo de resumen, los hechos fueron los siguientes:

-La paciente acude a urgencias con un cuadro de pseudooclusión intestinal de 7 días, que produce un importante acumulo de heces en marco cólico. Dicha patología ya había sido sufrida por la paciente en varias ocasiones y superada con éxito dado que se siguieron en cada uno de ellos los protocolos médicos adecuados hasta llegar a la completa resolución de los mismos, realizándose en dichos ingresos controles analíticos constantes, colonoscopias aspiratorias, y las pruebas de imagen necesarias para controlar el estado de la paciente.

-Desde un primer momento no se aplicaron satisfactoriamente las medidas de resolución de dicha obstrucción (alta prematura y no realización de las pruebas diagnósticas y terapéuticas preceptivas). Si la monitorización de la paciente hubiese sido correcta, podría haberse mejorado la evacuación de heces, como ya sucedió en los ingresos anteriores.

-A consecuencia de dicha falta de control y cuidados, se produce, por la presión una lesión de la pared intestinal, que da lugar a un paso de líquidos a la luz intestinal, lo que conlleva un aumento de la concentración del sodio en sangre. Dicha lesión podría haberse evitado de haberse realizado una colonoscopia aspirativa, como ya se había hecho en anteriores ingresos, en todos ellos con buen resultado y sin que la presencia de heces lo haga incompatible ni mucho menos, ya que la colonoscopia las limpia y absorbe, o se pueden realizar otros tratamientos para su eliminación como los enemas.

-Dicho aumento del sodio en sangre, que recordemos no se monitoriza de forma constante, es desconocido por los facultativos, siendo por lo tanto a toda luz insuficiente el aporte de suero salino de 500cc/8 horas que se había pautado a la paciente en el momento de su ingreso en el Servicio de Digestivo.

-La paciente sufre una hipernatremia que no se monitoriza, por lo que no se produce el cambio necesario en la dosis de suero pautado ni se administra a tiempo la antibioterapia que precisaba.

-Cuando el estado de la paciente llega a ser agónico, se realiza interconsulta al Servicio de Medicina Interna, cuya intervención a pesar de haber sido decisiva pues es quien se da cuenta de la gravedad del cuadro e intenta revertirlo, no ha intervenido en el procedimiento judicial. Inicialmente a la paciente se le administraba 1,5l/24horas, mientras que tras la intervención de Medicina Interna se cambia a 4l/24horas. La diferencia, como puede verse, es abismal y era claramente insuficiente para restablecer el equilibrio y puede comprobarse en los documentos numerados como 64, 67,68, 69, 70, 72, 73 y 71 del apartado "Fuentes Documentales" del informe de la Dra. Ariadna

-Dada la imposibilidad de revertir el cuadro a pesar de los esfuerzos de Medicina Interna, se produce el fallecimiento de la paciente debido a una deshidratación hipernatrémica, que da lugar a un fallo renal, objetivado éste en un aumento de la creatinina y, finalmente, a consecuencia de este fallo renal, se produce la muerte de la paciente por fallo multiorgánico.

- En el fundamento Tercero de la sentencia recurrida se cita jurisprudencia relativa a la responsabilidad administrativa sanitaria y sobre la PERDIDA OPORTUNIDAD, entendiendo esta parte que ni siquiera seria aplicable dicha perdida de oportunidad, ante la claridad de los hechos y causa de la muerte de la paciente Esther por falta de cuidado adecuado en su tratamiento.

Efectivamente en el Fundamento de Derecho Tercero de la sentencia se hace alusión a la teoría de la pérdida de oportunidad, y aunque posteriormente no vuelve a hacer mención a la misma, esta parte considera prudente explicar el motivo por el cual considera que dicha teoría no es aplicable a nuestro caso.

La jurisprudencia actual determina que existe pérdida de oportunidad cuando "la actuación médica privó al recurrente de determinadas expectativas de curación, configurándose como un concepto alternativo a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en casos como los descritos en los que un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio", llegándose incluso a reconocer la posibilidad de que exista pérdida de oportunidad con y sin infracción de la lex artis.

La STSJ AND, Sala de lo Contencioso Sede: Sevilla, Sección: 4, Fecha: 29/10/2021, Nº de Recurso: 1138/2020, en un caso muy parecido al nuestro, y en el que aplica la teoría de la perdida de oportunidad para reducir el importe de la indemnización: (....)

Otro ejemplo de ello es la sentencia 441/2019, de 3 de octubre, Sección 1º, Rec. 224/2018, de la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Galicia ( ID Cendoj: 15030330012019100425), que determina que (....)

Por lo tanto, es posible que exista perdida de oportunidad -como concepto indemnizatorio más ligado al daño moral- sin que exista quiebra de la lex artis e infracción de la lex artis que pueda producir un daño. La misma Sala ha llegado incluso ha llegado a indemnizar ambas situaciones conjuntamente, como en la Sentencia 404/2019, de 18 de septiembre, Rec. 120/2019, que reconoce 25.000 euros por la pérdida de oportunidad y 10.000 euros por una lesión del nervio cubital.

En el presente supuesto, tanto por medio de la historia clínica como por los informes periciales y la práctica de la prueba, ha quedado acreditado, a pesar de lo que se desprende de la sentencia hoy apelada, que ha existido una quiebra más que evidente de la lex artis ad hoc, pues de haberse monitorizado analíticamente a la paciente de forma constante, se hubiese revertido el cuadro por medio del ajuste de la sueroterapia y, si hubiese sido necesario, de la correspondiente antibioterapia, como ya había sucedido en ingresos anteriores.

SENTENCIA Nº 77/19

En Almería, a 21 de marzo de dos mil diecinueve.

Vistos por mí, Dña. Ana Fariñas Gómez, Magistrada-Juez del Juzgado de lo Contencioso- Juzgado Contencioso Administrativo número 3 de Almería (....)

En este sentido cabe citar la reciente STSJ Andalucía con sede en Granada de 23/9/21: (....)

Y aquí el TSJ Andalucía no hace sino aplicar la doctrina del Alto Tribunal que se manifiesta en muchísimas resoluciones, siendo interesante citar las Sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de Septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía esta doctrina de la pérdida de la oportunidad en los siguientes términos:

Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009: "La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo , así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio.

En tales hipótesis, una vez acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. De otra forma se desconocerían las especialidades de la responsabilidad pública médica y se trasladaría al afectado la carga de un hecho de demostración imposible. Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la "facilidad de la prueba", aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas ( sentencias de 25 de abril de 2007 y 2 de noviembre de 2007".

Existe reiterada Jurisprudencia que indican que si hay mal praxis y perdida oportunidad se debe abonar la integridad de la indemnizacion, citando a titulo de ejemplo: "...Con arreglo a la doctrina jurisprudencial expuesta, (Sala Tercera del Tribunal Supremo de fecha 6 de febrero de 2018) la Sala concluye que no cabe hablar de "perdida de oportunidad" en aquellos casos en que se ha apreciado una actuación contraria a la lex artis, como sucede en el caso enjuiciado en el que se ha declarado que hubo un error en el diagnóstico inicial y un retraso en la instauración del tratamiento una vez el diagnóstico fue correcto. En estos casos, no procede la reducción de la indemnización en la forma pretendida por los recurrentes, sino la indemnización de todos los daños causados..."

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que (....)

En relación a la perdida de la oportunidad, el Tribunal Supremo establece que no es perdida de oportunidad cuando se describe un caso de responsabilidad patrimonial, en este caso sanitaria:En su fundamento Juridico CUARTO.- Entrando en el examen del único motivo invocado, la lesión del artículo 139 de la Ley 30/1992 , debemos adelantar que procede su estimación por las razones que seguidamente expresamos.La sentencia que se impugna establece unas conclusiones que no describen un supuesto de "pérdida de oportunidad", que es lo que aprecia la Sala de instancia, sino partiendo de los mismos hechos que establece la sentencia se aprecia, a juicio de esta Sala Tercera, la concurrencia de una responsabilidad patrimonial sanitaria.

(...)

No existe perdida oportunidad en esta otra sentencia TSJ Murcia cuando existe mal praxis médica:

(...)

Sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona, nº 545/2018, Sección 17, Sala Civil, de 27 de junio de 2018, rec. 1035/2017 F: (....)

Sentencia SAP Barcelona 538/17, de 16 de Noviembre, que en relación con los daños sufridos por el retraso diagnóstico de un ictus, condena a la aseguradora de la administración sanitaria a la reparación de todos los daños causados, sin aplicación de porcentaje de reducción alguno, pese a la falta de certeza de que aun recibiendo un diagnóstico y tratamiento tempestivo no hubieran quedado secuelas del ictus. Sentencia que adquirió firmeza al inadmitirse el recurso de casación interpuesto frente a ella ( ATS Sala 1, de 20 Octubre de 2020), afirmando que resulta intrascendente cualquier lucubración estadística sobre las posibilidades de que el paciente hubiera superado el ictus si se hubiera dispensado oportunamente el tratamiento indicado. Se trataría de meras conjeturas.

En el caso de Esther no hay ninguna incertidumbre acerca de la relación de causalidad entre el grave daño causado (en este caso su fallecimiento) y la falta de asistencia medica prestada por el SAS, por lo que no es aplicable la teoría de la perdida de oportunidad, y deberá indemnizarse en el 100% de lo solicitado, máxime cuando el perito judicial a preguntas expresas de esta parte reconoció que efectivamente en estos casos si se le hubiera dado el tratamiento adecuado la supervivencia del paciente es prácticamente del 100%, maxime teniendo en cuenta sus antecedentes médicos, cuando en hechos similares se supo solucionar de forma satisfactoria y rápidamente.

Citar Jurisprudencia " que una vez establecida la causalidad entre las lesiones y el actuar sanitario, el que no exista certeza de que la práctica de otro actuar más diligente, con más control y decisiones menos dilatadas en el tiempo, no asegurase una operación plenamente exitosa no es motivo suficiente para aplicar la doctrina de la perdida de la oportunidad, pues, partiendo de que las mencionadas secuelas y lesiones son consecuencia del defectuoso actuar es indiferente especular acerca de lo que pudiese haber ocurrido de haberse practicado otras actuaciones".

Pero repetimos en nuestro caso no es aplicable la perdida de oportunidad esgrimida por el SAS, ya que no existe ningún tipo de incertidumbre y la relación de causalidad es clara y notoria.

Citar Sentencia de fecha 04-09-15, de la Sala de lo Contencioso Administrativo de Murcia, Recurso Contencioso Administrativo nº 359/10, que en sus fundamentos no aminora la responsabilidad de la Administración Sanitaria con el argumento de que no existe seguridad de que de haberse actuado correctamente la muerte del paciente no hubiese acaecido -la llamada pérdida de oportunidad terapéutica-, ya que como es de justicia elemental, quien ha sufrido el daño ha de probar que se actuó mal desde el punto de vista médico, pero no cuál hubiera sido con certeza el resultado, porque tal cosa es tarea imposible. Y así, dice la sentencia: (....)

Sentencia TSJ Murcia, Seccion 1ª, Recurso Apelacion 814/2009, de 29-5-15:

(...)

Diferentes sentencias aplican la reparación íntegra del daño de acuerdo con el baremo de tráfico y una vez constatada la infracción de la lex artis, aun en casos de perdida de oportunidad, pero insistimos aquí no hay ninguna pérdida de oportunidad, y por lo tanto no se debe disminuir la indemnización concedida.

Por tales motivos, ante una omisión imprudente, el profesional de la medicina únicamente podrá eludir su responsabilidad si demuestra que las consecuencias dañosas se habrían producido de la misma manera.

Y es obvio que en nuestro caso no se ha realizado dicha demostración ni prueba por parte de la administración sanitaria, mas allá de sus opiniones subjetivas e interesadas, de personal laboral adscrito a la misma, que no ha tratado a la paciente.

Se recuerda también que la doctrina legal en el ámbito de la responsabilidad medico sanitaria, subraya que no siempre es posible alcanzar una certeza absoluta, hay ocasiones en que bastara un juicio de probabilidad cualificado. Sentencias TS 4-10-07, 29-7-08 y 18-05-12.

Reiterada jurisprudencia tampoco aplica la perdida de oportunidad citando: "En tales hipótesis, una vez acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. De otra forma se desconocerían las especialidades de la responsabilidad pública médica y se trasladaría al afectado la carga de un hecho de demostración imposible. Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible.

Citar igualmente STSJ GAL 5312/2017 - ECLI: ES:TSJGAL:2017:5312. Tribunal Superior de Justicia. Galicia Seccion 1 Sala de lo Contencioso. Coruña. Fecha: 12/07/2017. Nº de Recurso: 43/2017, siendo apelante en caso de negligencia medica Zurich Insurance PLC, Sucursal en España, se desestima dicha apelación: (....)

Por tanto existiendo un claro ejemplo de infracción de la lex artis con un cumulo de errores en la atención medica prestada a Dª Esther, siendo perjudicadas sus hijas, no procede aplicar la perdida de oportunidad, no existiendo incertidumbre causal y debe indemnizarse el daño íntegramente.

Asimismo, es importante tener presente que en lo que respecta a la determinación de la indemnización por la lesión o daño causado, nuestro Alto Tribunal ha manifestado en diversas ocasiones entre otras, STS, rec. 3724/2012, de 17 de julio de 2014, en materia de responsabilidad patrimonial rige el principio de reparación integral, es decir, de la totalidad de los perjuicios causados y acreditados para conseguir la indemnidad del perjudicado.

No obstante, de forma subsidiaria, si el TSJ Andalucia Sala de lo Contencioso Administrativo Malaga, entendiera que si es aplicable, la indemnización debería ser en la horquilla del 90 al 100% de lo solicitado, en base al informe pericial judicial que obra aportado al procedimiento, y aclaraciones y ratificación realizada por el perito judicial Dº Jesús Manuel, que hacemos nuestras.

En ese caso se forma subsidiria podría ser aplicable la doctrina relativa a la perdida de oportunidad, que como establece el T.S. en la sentencia dictada el 3/12/2012, se configura como: (...)

Consideramos que debe procederse a abonar la indemnización solicitada en demanda, a las hijas de la fallecida. Carácter integral: La responsabilidad patrimonial de la Administración va encaminada a reparar el daño causado hasta sus últimas consecuencias. La indemnización debe cubrir todos los daños y perjuicios sufridos hasta conseguir la reparación integral de los mismos y con ello la indemnidad del derecho subjetivo o del interés lesionado.

Reparación integral. La indemnización que debe resarcir los daños sufridos debe ser tal que la víctima quede indemne, que se produzca una reparación total del daño. Encontramos una clara definición de esta característica de la responsabilidad patrimonial en la STS de 17 de abril de 1998, sala 3º, sección 6º, FJ 1º al decir que: Es principio consagrado por la Jurisprudencia (S 11 Jul. 1997, entre otras) que a través de la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración, se persigue la consecución de una situación de indemnidad, o reparación integral, para aquel que ha sufrido una lesión antijurídica como consecuencia del normal o anormal funcionamiento de un servicio público [...] Aquella indemnidad debe ser apreciada en su conjunto sin abstracción de las cantidades percibidas por el perjudicado por otras vías sin perjuicio del carácter compatible o no de aquellas percepciones [...]

- VALORACION DEL DAÑO CUANTIA RECLAMADA INDEMNIZACION FALLECIMIENTO. APLICACIÓN ANALOGICA BAREMO:

Por tanto entendiendo que existe responsabilidad de la administracion sanitaria y relacion de causalidad, ante la deficiente asistencia medica recibida, solicitamos se dicte sentencia estimando nuestro recurso de apelación, maxime cuando existe una pericial judicial que acredita varias negligencias medicas, y la clara relación de causalidad con el fallecimiento de la paciente, conforme a lo interesado en el suplico de nuestra demanda, y en cuanto a la valoración del daño, es obvio que nos encontramos ante el exitus de una paciente Dª Esther, siendo los perjudicados y demandantes sus hijos.

Esta parte como es habitual en estos casos, solicito condena aplicando por analogía, el Baremo establecido por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre (cantidades actualizadas para año 2014):

Conforme a la Tabla I, Grupo III, Víctima sin cónyuge y con todos sus hijos mayores, relativa a indemnizaciones básicas por muerte, a las reclamantes Dª. Isabel y Dª Joaquina, corresponde la cantidad indemnizatoria de 43.138, 21 €.

La cantidad total reclamada en la presente demanda en concepto de responsabilidad patrimonial de esta Administración es de CUARENTA Y TRES MIL CIENTO TREINTA Y OCHO EUROS CON VEINTIÚN CÉNTIMOS // 43.138,21 € //, mas los correspondientes intereses legales.

No es aplicable entiende esta representación la teoría de la perdida de oportunidad, cuando estamos ante un claro caso de negligencia médica, siendo el fallecimiento causado por dicha falta de tratamiento adecuado, demoras y cumulo de despropósitos, referidos en las periciales aportadas.

Citamos para terminar reciente sentencia de fecha 27-7-21, Juzgado de lo Contencioso Administrativo nº 4 de Malaga, Juicio Ordinario nº 438/19: (....)

- Sin perjuicio de lo manifestado hasta este momento, esta parte entiende que, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 139 de la LJCA no cabe la imposición de costas a la parte demandante en este procedimiento por importe de 3000 €, que debe ser revocada.

No se puede obviar que la pretensión indemnizatoria de la parte recurrente tiene su apoyo en varios informes periciales, y que el perito designado judicialmente informó en el sentido de la existencia de infracción de la lex artis por parte de la Administración demandada. Entendemos que esto es suficiente para, al menos, entender que existen dudas de hecho para la resolución de esta litis, por lo que no es admisible cargar con dichas costas a los recurrentes.

Al respecto, debe recordarse que la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Granada, en su Sentencia 2745/2019, de 3 de diciembre, Rec. 866/2018 ( Id Cendoj: 18087330012019100930) determina la no imposición de costas a los administrados, incluso a pesar de desestimarse el recurso que habían presentado, al entender que la existencia en el procedimiento de informes periciales contradictorios era un claro indicio de la existencia de dudas de hecho: "Por cuanto antecede, el recurso de apelación será íntegramente desestimado. No obstante lo anterior, ante la existencia de informes periciales contradictorios se aprecian dudas de hecho, que deben conducir a la no imposición de las costas causadas en esta alzada"

Esta parte solicita expresamente no se impongan posibles costas en el presente recurso a nuestras representadsa, ni siquiera los de la primera instancia, debiendo tener en cuenta la Sala que nos encontramos ante un procedimiento por mala praxis médica, y que no resultan temerarias las pretensiones de los recurrentes, cuyas alegaciones están apoyadas en un Informe Pericial de especialista en Medicina Legal y Forense y además por un perito judicial que acredita dicha mal praxis medica y la relación de causalidad con el fallecimiento de la paciente, ya que lo contrario seria cargar al justiciable con mayores gastos, que no puede asumir, lo que verdaderamente seria una injusticia, máxime en este caso.

Dada por tanto la especialidad de la materia, la complejidad de la misma, la falta de resolución expresa en plazo de 6 meses del Servicio Andaluz de salud cual era su obligación (motivo ya más que suficiente para no imponer costas), las serias dudas de hecho y de derecho en cuanto a la corrección de la asistencia médica (aunque para esta parte es meridianamente clara la existencia de negligencia medica), gravedad de dichos hechos con fallecimiento del paciente, solicitamos expresamente que en caso de desestimación del recurso no deberían imponerse costas de esta apelación a parte alguna, al no apreciarse ni temeridad ni mala fé, tal y como razona la STS Recurso 7840/2004, Sentencia de 23 de Febrero de 2009 Ponente:Huelín Martinez de Velasco, o hacer uso en su caso de la facultad que concede a la Sala el art.139.3 de la LRJCA, que teniendo en cuenta la entidad del recurso y la dificultad del mismo, señala una cifra máxima como honorarios de letrado de cada parte recurrida ( STS Recurso 2156/2005, Sentencia de 7 de Julio de 2009, ponente Herrera Pina). Así, son numerosas las Sentencias de esta Sala del Alto Tribunal en tal sentido: SSTS, Sala Contencioso- Administrativo, de fecha /12/2008, que limita las costas a 1.000 €; de fechas 14/07/2008 y 15/09/2008, que fijan las cosas en 1.500 €; 25/06/2007, establece unas costas de 300 € por cada uno de los Letrados; de fechas 18/07/2007, 21/05/2007, 28/02/2007, 2/12/2006 y 17/05/2006, todas ellas limitan la condena en costas a 500 €. Tambien, SSTS, Sala de lo civil, de fechas 29/04/2005 y 5/10/2000.

La imposición de una condena en costas, o bien unas costas cuantiosas, supondría un quebranto importante en la ya maltrecha economía familiar, en estos tiempos de crisis.

TERCERO.- La parte apelada opone:

- Para oponernos a las alegaciones formuladas en la apelación contra la sentencia de instancia que consideramos ajustada a derecho. No procede la nulidad de la sentencia invocada de contrario, quienes, conocedores de la designación de la magistrada de refuerzo para el dictado de la sentencia desde la Providencia de fecha 11 de abril de 2022, no recurrieron ni mostraron su oposición sino en el momento en que les fue desfavorable el fallo.

-La sentencia recurrida, tras un análisis de las pruebas practicadas conforme a las reglas de la sana crítica, concluye que no se ha acreditado una actuación contraria a la lex artis a hoc ni, por tanto, que el resultado lesivo sea imputable a la actuación de los profesionales sanitarios que atendieron a la paciente Sra. Esther.

El recurso que con el presente escrito impugnamos denuncia error en la valoración de la prueba, con argumentos que no alcanzan a acreditar una actuación ilógica, arbitraria o inverosímil en la valoración de la prueba realizada, pretendiendo sustituir la valoración del Juzgador por otra propia, parcial e interesada valoración probatoria.

Los medios de prueba han de ser valorados según las reglas de la sana crítica. Y según la doctrina jurisprudencial, no existe primacía formal y apriorística de un tipo de informe en función de quien haya designado el perito. Se ha de atender a la especialidad de quien los emita y al rigor técnico de su contenido. La parte recurrente, sin embargo, mantiene una pretendida mayor objetividad del perito de parte y del perito judicial, cuestionando sistemáticamente, en ocasiones de manera burda y grosera, la imparcialidad de los Jefes de Servicio o profesionales del Servicio que dictaminan en los expedientes de responsabilidad patrimonial de esta Administración Sanitaria. A este respecto no puede olvidarse que el perito de parte es escogido por la propia parte, quien puede controlar el resultado.

- La argumentación del recurso gira en torno a la falta de control de la hipernatremia que consideran es la causa de la muerte. Categórica afirmación, pero inconsistente, ya que la sustentan en términos inconcretos o imprecisos, tales como si la hidratación fuese la adecuada... en las cantidades precisas... y a la velocidad adecuada no se habría producido el fallecimiento. Cuáles sean no lo indican, lo que consideramos no puede ser suficiente para fundamentar la responsabilidad patrimonial sanitaria.

A esta cuestión, como a todas las planteadas en la demanda, da respuesta razonada la sentencia. Compartimos la valoración que realiza la magistrada de instancia; que la evolución fuera desfavorable no quiere decir que el tratamiento no fuera adecuado o que la paciente no estuviera atendida.

Y discrepamos del criterio de la perito de parte, Dra. Ariadna, para quien la causa de la muerte fue el inadecuado tratamiento de la hipernatremia. El Dr. Victor Manuel -así se acoge en la sentencia- afirmó que no hubo falta de tratamiento, ni fue la causa del fallecimiento. El tratamiento de la hipernatremia era la sueroterapia, que ya se le estaba poniendo y en dosis adecuadas (m. 16:44).

Tenía un déficit hídrico, de agua libre, de 2.500 cc, 2500 cc que en el tratamiento de la hipernatremia hay que administrar la mitad en las primeras 24 horas y la otra mitad en las otras 48 horas porque la corrección rápida de la hipernatremia es también peligrosa, produce daños neurológicos y esto hay que ser cuidadoso en la administración de líquidos (...).

Y el Dr. Victor Manuel insistió en la necesidad de ser extremadamente cuidadoso en la reposición de líquidos en pacientes como Dª Esther:

No debemos de pasar por alto que esta paciente, es una paciente con una cardiopatía hipertensiva, con una insuficiencia cardíaca congestiva, con dos episodios de descompensación de insuficiencia cardíaca congestiva que había estado ingresada en el mes anterior, en noviembre, en el servicio de Medicina Interna y que también era una paciente con asma bronquial en tratamiento con inhaladores ¿Por qué digo esto? Porque la sobrecarga de líquidos sí que podría precipitar una insuficiencia cardíaca, por lo tanto, en esta paciente más aún, había que ser extremadamente cuidadoso a la hora de la reposición de líquidos. Se puso la cantidad de líquidos que se tenía poner, en el contexto de esta paciente con sumo cuidado, porque podíamos precipitar una insuficiencia cardíaca por sobrecarga de líquidos.

En relación con la colonoscopia, el Dr. Jesús Manuel, perito judicial, afirmó que era la prueba determinante, de haberse hecho, se habría resuelto la obstrucción. Sin embargo, no aportó mayor razonamiento a sus categóricas afirmaciones.

Frente a las mismas, destacamos las significativamente relevantes consideraciones médicas del Dr. Victor Manuel que en su condición de médico especialista en Digestivo, en sede judicial y en relación con esta prueba explicó razonadamente (m. 6:06) que ni en el momento del ingreso ni durante el tiempo que estuvo ingresada, la paciente tenía indicación de colonoscopia.

La colonoscopia es un procedimiento que puede estar indicado en algunos casos de oclusión intestinal, lo que llamamos colonoscopia aspirativa, pero la colonoscopia aspirativa es solamente para aspirar aire. Es un error (...) la colonoscopia por principio es inviable, no se puede hacer si hay contenido fecaloideo en el intestino, el intestino tiene que estar completamente limpio para poder hacer una colonoscopia y esta paciente en la radiografía tenía todo el abdomen complementamente lleno de heces y ahí es técnicamente inviable hacer una colonoscopia. (...)El canal de trabajo de la colonoscopia es un canal de 2,8 mm de grosor (m 9:50) y ahí únicamente se puede aspirar aire o líquido sin ninguna partícula porque si no, se obstruye y no se ve nada.

Ante las posiciones contradictorias de los peritos insistió en que la colonoscopia no habría resuelto la obstrucción. En este caso no, seguro que no, cualquier especialista simplemente viendo la placa de abdomen, completamente llena de heces sólidas, no se plantearía ni siquiera hacer una colonoscopia (m 8:55).

Continuó relatando que si no se puede hacer una colonoscopia y el paciente no responde al enema, lo indicado, con carácter general, es tratar de evacuar el contenido fecaloideo del intestino por todos los medios disponibles que son medios mecánicos, extracción digital, enema de limpieza que produce una irrigación que estimula el peristaltismo de intestino, proxinético que son fármacos y, en ocasiones, cirugía si fuera necesario. Si el intestino se paraliza, cirugía descompresiva.

En este caso para tratar de combatir la obstrucción intestinal, el Dr. Victor Manuel explicó que se aplicaron sueroterapia, enemas de limpieza, laxantes (fármacos tales como movicol), proxinéticos y que con estas medidas el 80-85% de los casos se resuelven. En este caso, la situación basal y comorbilidades en esta paciente provocaron que no respondiera al tratamiento:

Con estas medidas el 80%, 85% de los casos se resuelven en 24-48 h, hay que darle ese tiempo, pero hay un 15 ó 20% de los casos en los que no se resuelven ¿Por qué? Por muchas circunstancias en las que el organismo llega a su situación límite.

Hay que tener en cuenta también que esta patología tiene una mortalidad, si no hay complicaciones, del 15% de entrada y si a eso se unen comorbilidades como pueden ser en el caso de esta paciente la edad, insuficiencia cardíaca, esta mortalidad puede elevar hasta el 50%.

La sentencia efectúa una correcta valoración individualizada de las pruebas practicadas, la asistencia ha sido adecuada a la clínica. El fatal desenlace se produjo por un fallo multiorgánico que incluyó un fracaso renal, un fracaso respiratorio, un fracaso metabólico y, probablemente también, un fracaso neurológico en el que la hipernatremia era un signo más del cuadro de suboclusión intestinal que no respondió a los tratamientos, tratamiento que fue acorde a una buena praxis médica (m. 21.15 declaración Dr. Victor Manuel).

Precisamente por ello nos oponemos a la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad, a la aplicación de la Ley 35/2015 (no vigente en la fecha de los hechos) y a la no condena en costas, conocido el criterio legal del vencimiento.

- En definitiva, la sentencia aplica los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración para desestimar la demanda por inexistencia de mala praxis en la actuación del personal sanitario que atendió a Dª Esther, madre de las recurrentes, en el Hospital Regional Universitario de Málaga entre los días 28 a 30 de diciembre de 2014. En todo momento, se aplicaron las medidas diagnósticas y terapéuticas que el caso precisaba y en los tiempos adecuados, estando el desenlace que finalmente se produjo condicionado únicamente por la situación basal de la paciente y por la propia naturaleza del cuadro clínico que presentaba (f. 448) la paciente, de 90 años de edad, con demencia senil avanzada, dependiente total, pluripatológica , madre de un compañero médico oncólogo, como se hace constar en varios episodios de la historia clínica (tales como el día del ingreso en urgencias, f. 419, 416, 69) y actualmente, Director Gerente del Hospital Universitario Virgen de la Victoria, lo que presupone un plus de atención y cuidado en los profesionales que la asisten.

CUARTO.- La sentencia apelada, tras exponer la posición de las partes y la normativa y jurisprudencia que considera aplicable a la responsabilidad patrimonial en general y a la sanitaria en particular, razona la desestimación del recurso con la siguiente fundamentación:

".....CUARTO.- Analizando en conciencia y conforme a las normas de la sana critica la prueba practicada consistente en el expediente administrativo y la documental aportada por las partes, que obra unida a los autos, entre los que se encuentra el informe elaborado por el servicio de aseguramiento y riesgo, y la pericial aportada por la recurrente y elaborada por Dª Ariadna así como la pericial judicial elaborada por D. Jesús Manuel y las declaraciones de los peritos, resulta lo siguiente.

La Sra. Ariadna, tras ratificar su informe, manifestó que la paciente Dª Esther tenía antecedentes médicos de cuadros similares. Que estos cuadros obstructivos tienen como peligro, además de la retención de heces, que haya desequilibrios hidroelectrolíticos o que haya una infección.

Que la primera vez que la paciente acudió a urgencias el 28 de diciembre y quedo ingresada unas horas. Que la paciente se tendría que haber quedado ingresada para observación. Que luego volvió a las horas y ya quedo ingresada.

Que el día 29 se mantenía la misma analítica del día anterior. Que luego cuando empeora, sobre las 20:41 horas si se pide otra analítica, pero no consta comentada ni produce reajuste de sueros. Que si se hubiera hecho el reajuste la paciente habría mejorado.

Que esa analítica del día 29 no se tuvo en cuenta hasta el día 30 que es cuando se reajusta la dosis, pero la situación ya era terminal, ya era tarde por la hipernatremia. Que hubo una demora de unas 38 horas.

Que, al no haberse controlado a tiempo, ni en la cuantía y velocidad de tratamiento que se requería, la hipernatremia provoca el fracaso renal y este el fracaso multiorgánico y ya no hay solución.

Que si los reajustes son los adecuados y en los tiempos oportunos hay entre un 89 a un 97% de probabilidad de supervivencia.

Que, si un paciente o sus familiares rechazan una prueba o tratamiento, se les debe presentar un consentimiento informado para que lo rechacen expresamente. Pero que la colonoscopia, o la falta de su realización, no fue causa de la muerte, sino el no controlar la hipernatremia por no haber tenido en cuenta los valores de la analítica del día 29 hasta el día 30.

El perito judicial, Sr. Jesús Manuel, quien ratificó igualmente su informe, y manifestó que había tenido acceso a todos los informes aportados en el proceso, refirió que coincidía en sus conclusiones con la Dra. Ariadna.

Que la paciente tuvo varias visitas a urgencias por una obstrucción intestinal. Que en los casos anteriores se hizo colonoscopia y la paciente se recuperó. Que tenía una oclusión crónica y debía acudir a los servicios de urgencias con cierta frecuencia por el mismo problema.

Que cuando acudió el día 28 de diciembre a urgencias la paciente debía haberse quedado en observación pues presentaba ya un cuadro de siete días sin expulsión de heces ni gases pero le dieron el alta aunque a las pocas horas la familia vuelve a llevarla a urgencias.

Que a su juicio a faltado la prueba diagnostica que faltaba que era la colonoscopia pues de haberse hecho se habría resuelto la obstrucción. Que, además, no se hicieron controles analíticos a tiempo, provocando una deshidratación hipernatremica que provoco un problema renal y multiorgánico.

Que si los familiares rechazaron la prueba de la colonoscopia debía haberse documentado en el consentimiento informado ese rechazo. Que incluso aunque se hubiera rechazado esa prueba, transcurridas unas horas, sin evolución favorable, se debiera haber intentado recabar nuevamente el consentimiento pues los familiares ante esa evolución podrían cambiar el criterio.

Que en la visita de la mañana del día 29 ya se aprecio un estado de conciencia alterado que debiera haber alertado sobre la deshidratación pues es el síntoma principal.

Que cuando se intentó tragar esa deshidratación ya era demasiado tarde y la insuficiencia renal aguda ya era irreversible.

Que incluso en el historial medico se dice "por fin" se recibe la radiografía.

Que el diagnostico estaba claro, lo que había que determinar era la gravedad del cuadro y para eso era necesaria la radiografía y la analítica.

Que si se hubiera tratado a tiempo la deshidratación se hubiera evitado el fallecimiento. Que la familia no pide posponer la colonoscopia, sino que rechaza su realización pero que si pedía que se pospusiera ¿porqué no se realizó después?.

Que se hizo una radiografía simple que a la que se refiere el informe que dice que "por fin" se recibe.

Que la obstrucción intestinal da lugar a una lesión de la pared intestinal y eso da origen a un desajuste de los valores del sodio y provoca la deshidratación en el resto del organismo.

D. Juan Francisco, autor del informe que obra al F. 449 y ss EA, Jefe de sección de críticos y urgencias, quien no intervino en el tratamiento de la paciente, medico de familia y de urgencias, ratificó el informe por él elaborado.

Que la paciente fue atendida a los 41 minutos de llegar a urgencias el día 28 de diciembre. Que se le dio el alta a la paciente considerando que ese alta era correcta por el resultado de la analítica y la radiografía que se le practicaron que no presentaban ningún signo de alarma. Que la tensión, frecuencia cardiaca, temperatura, eran normal. Que los enemas de limpieza se pueden hacer en casa. Que en otras ocasiones anteriores que la paciente acudió a urgencias por el mismo cuadro se le aplicaron los enemas en urgencias, pero otras veces lo recibió en su domicilio.

Que cuando volvió la segunda vez la paciente también fue atendida en un tiempo razonable atendiendo el motivo de consulta y las circunstancias de la paciente. Que la analítica mostraba unos parámetros asumibles para edad y patología.

Que no es cierto que tuvieran falta de personal.

Que la colonoscopia no estaba indicada en este caso. Que en la primera radiografía no había signos de gravedad, y en la segunda cuando volvió a urgencias, que se hizo también otra analítica, tampoco había signo de alarma. En esa segunda radiografía si se apreciaba un poco más de dilatación, y se consultó con el servicio de digestivo que recomendó el ingreso. Que las guías dicen que en estas situaciones las primeras 48 horas hay que aplicar un tratamiento conservador, luego no estaba indicada la colonoscopia. Tampoco un TAC estaba indicado, al menos en urgencias, eso no significa que luego las siguientes horas si.

Que luego el día 29 en planta se le hizo otra analítica y ya los valores eran altos e indicaban hipernatremia. Que no cree que exista relación entre la hipernatremia y el fallecimiento, que fue un problema renal, que supone que falleció por un fallo multiorgánico por problemas respiratorios debido a las patologías que padecía, pero que no se hizo autopsia.

Que los problemas cardiacos son importantes saberlos porque para controlar el sodio influye y se debe ser mas cauteloso.

Que la atención en urgencias considera que fue adecuada.

D. Victor Manuel, testigo-perito, autor del informe que obra al F. 447 y 448 EA, especialista en aparato digestivo. Que la paciente ingresó en el servicio de digestivo con el diagnostico de seudoeclusión intestinal aguda.

Que la paciente había acudido dos veces a urgencias. En la primera ocasión se le dio de alta y a su juicio ese alta fue correcta. Y la segunda vez fue cuando ingresó desde urgencias al servicio de digestivo.

Que no es cierto que la paciente no recibiera atención hasta horas después en el servicio de digestivo pues consta desde el registro de la paciente varias tomas de constantes y cuando la paciente esta con el tratamiento y no hay ninguna incidencia no es necesaria la presencia médica, pero si hay una constante atención.

Que la colonoscopia no estaba indicada ni en urgencias ni durante el ingreso en digestivo. Que la colonoscopia aspirativa solo aspira aire y no se puede hacer si el intestino no esta limpio. La paciente tenía todo el abdomen lleno de heces por lo que no se le podía hacer la colonoscopia. Que se intenta la expulsión de heces con edemas, de forma mecánica, con medicamentos e incluso en casos extremos con cirugía.

Que en este caso un especialista no se plantearía si quiera hacer la colonoscopia. De hecho, cualquier persona que se hace una colonoscopia programada debe prepararse los días anteriores para que el intestino este completamente limpio. Que es un principio básico de la técnica de la colonoscopia que el intestino este limpio para poder realizarla.

Que cuando la paciente ingreso en planta se pidió una radiografía pero que no se pidió de forma urgente por lo que no puede entenderse que hubiera demora con la radiografía. Que además había transcurrido poco tiempo y nada había cambiado en la paciente por lo que nada cambiaba en el tratamiento. Que esa radiografía se pidió el día 29 por la mañana y se vio el día 29 por la tarde. Que si la doctora hubiera considerado que la placa era urgente la hubiera solicitado así. Que la analítica solicitada el día 29 a las 20:51 horas por la clínica respiratoria de la paciente que padece asma bronquial y una insuficiencia cardiaca, es una analítica de control. Que en ese momento la paciente ya tenia un tratamiento de suero para hidratación. Que el hecho de que esa analítica no se resalte en el informe no significa que no se viera, que a veces como no hay nada reseñable no se refleja en la evolución pero que eso no significa que no se hubiera visto. Que en cualquier caso la paciente ya estaba siendo tratada de la hipernatremia y lo que se estaba administrando era adecuado a los valores que presentaba. Que además en esta paciente había que tener cuidado al suministrar los líquidos porque se le podía provocar una insuficiencia cardiaca por sobrecarga de líquidos. Que con el tratamiento de suero que se puso se estaba tratando la hidratación. Que hay varios tipos de sueros y el doctor determina uno u otro según las circunstancias de la paciente.

Que la hipernatremia vino como consecuencia de la oclusión intestinal. Que la hidroterapia se venía aplicando desde que ingresó en el servicio. Que la paciente falleció por un fallo multiorgánico. Que la hipernatremia, per se, con los valores de la paciente, no es causa de fallecimiento.

Que a la paciente se le puso un laxante y se puso otro fármaco (proxenéticos) que trata de estimular el intestino para movilizar el tapón de heces que dificultaba la evacuación. Con estas medidas el 80% de los casos se resuelven en 24-48 horas. Que esta patología tiene una mortalidad del 15% y si se une con otras patologías como las que presentaba la paciente puede ascender incluso hasta el 50%.

Por último, D. Alberto, autor del dictamen del servicio de aseguramiento y riesgos, facultativo del SAS que se encarga de dictaminar los expedientes de responsabilidad patrimonial, quien una vez ratificado su informe manifestó que no se había producido una falta consta fue abundante. Que el alta no se puede considerar incorrecta en la primera ocasión que acudió a urgencias el día 28. Que la hipernatremia fue tratada, se le hizo dos analíticas el día 28 que tenían valores normales en las dos ocasiones y hasta el día 29 a las 20:51 horas que la analítica refleja unos valores anormales. Desde ese momento el fallecimiento acontece 6 o 7 horas después por lo que no se puede decir que haya habido una demora.

Teniendo en cuenta la prueba practicada no puede considerarse que en el supuesto que nos ocupa haya resultado acreditada la vulneración de la lex artis reclamada en la demanda. Asi, lo primero sobre lo que debe llamarse la atención es que, el único perito o testigo-perito de entre los que depuso y ha emitido informe, y que tiene la especialidad de digestivo, fue el doctor D. Victor Manuel, pudo haberse aportado pericial por la parte recurrente de licenciado en derecho que contara también con tal especialidad, o incluso haberlo solicitado así al interesar entre los medios de prueba el nombramiento de perito judicial.

Como el Dr. Victor Manuel manifestó, es comprensible que cualquier medico que no tenga la especialidad de digestivo no conozca los supuestos en los que está indicada la realización de una colonoscopia. De hecho, asi lo reconoció el doctor D. Juan Francisco, medico de urgencias, quien manifestó que muchas veces habían pensado en urgencias la realización de una colonoscopia y luego el especialista de aparato digestivo había manifestado que no estaba indicada.

Y la no indicación de la colonoscopia en el supuesto de la paciente Esther tiene una explicación que también ofreció el Dr. Victor Manuel cual es que, para la realización de ese tipo de pruebas es necesario que el intestino esté limpio, de modo que en los casos de obstrucción en los que hay un gran cumulo de heces en el intestino la prueba no podría realizarse y no esta indicada. De hecho, explicó el doctor, y es un hecho notorio, y exento de prueba, que para la realización de una colonoscopia programada siempre se indica un tratamiento para los días inmediatamente anteriores a fin de limpiar el intestino.

Posiblemente, esa confusión que el doctor de urgencias Sr. Juan Francisco reconoció es la que ha existido también en el perito judicial Sr. Jesús Manuel, debiendo acogerse el criterio del único medico especialista en aparato digestivo.

Y sentado lo anterior resulta irrelevante la procedencia del consentimiento escrito de rechazo de dicha prueba pues, la prueba en cuestión no estaba indicada para la paciente como se ha dicho.

Tampoco puede determinarse con toda seguridad, como lo hizo el Dr. Jesús Manuel y la Dra. Ariadna, que la causa del fallecimiento se debiera a una falta de hidratación de la paciente o una hidratación tardía desde la analítica que mostraba la existencia de hipernatremia por los valores de sodio. Y ello porque no se le practicó una autopsia a la paciente que determinara cual fue la causa de la muerte, pero es que además la paciente presentaba otra serie de patologías cardiacas y problemas respiratorios que constan en su historia (F. 313, 330, 408, 411, 416 EA entre otros) y que no han quedado descartados como causa del fallecimiento.

Tampoco se consideran acertadas las conclusiones de la Dra. Ariadna y el Dr. Jesús Manuel sobre el tiempo transcurrido desde la analítica que mostraba alteraciones en los valores de sodio hasta el inicio del tratamiento de la hipernatremia, y es que esas alteraciones se muestran en la analítica solicitada el día 30 de diciembre a las 1:47 horas (F. 24 EA), cuyos resultandos están reflejados en la hoja de evolución de la paciente (F. 432 EA) y la analítica que se prescribió el día 29 de diciembre es otra distinta cuyos resultados constan al F. 22 EA, pero no es cierto que tras esas analíticas que muestran valores de sodio fuera de los parámetros habituales la paciente no recibiera hidratación pues en la hoja de evolución se hizo constar al ingreso en el servicio e aparato digestivo "indico enema, reviso sueros..." (F. 431 EA), lo que revela sin duda que si había estaba recibiendo la paciente hidratación.

Sobre el alta recibida por la paciente el día 28 de diciembre cuando acude por primera vez al servicio de urgencias el propio Dr. Victor Manuel especialista en aparato digestivo, consideró adecuada dicha alta atendiendo al cuadro de la paciente que presentaba y los antecedentes de la misma, con la indicación de regresar si la situación variaba como así ocurrió. De hecho, el perito judicial y la perito Dª Ariadna manifestaron que el ingreso para observación hubiera sido adecuado por la edad y el tiempo que llevaba la paciente de obstrucción (7 días) pero en ningún momento refirió que esa falta de ingreso hubiera causado o favorecido de algún modo el fallecimiento de la paciente.

Tampoco es cierta la afirmación hecha en la demanda sobre el excesivo e improcedente tiempo de espera para ser atendida en las urgencias del Hospital pues consta que la paciente permanece dos horas en el área de urgencias, tiempo en el que se procede a triaje con toma de constantes, atención médica con historia clínica, consulta de los antecedentes en la historia informatizada, exploración, solicitud de analítica y RX, realización y valoración de las mismas, administración de enema terapéutico y alta con información a la familia (F. 419 a 421 EA). Pero además, en cualquier caso, ese tiempo tampoco consta fuera causa del resultado final (fallecimiento de la paciente).

Por todo lo anterior, ha de concluirse que ni las actuaciones, ni el resultado que arrojan las pruebas practicadas, permiten tener por acreditada la responsabilidad patrimonial del SAS, procediendo así la desestimación del recurso interpuesto.

QUINTO.- En materia de costas, conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la L.J.C.A . en su redacción dada por la Ley 37/2011 de 10 octubre 2011: en primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho y observando lo expuesto en los anteriores razonamientos jurídicos y teniendo en cuenta que la Ley 37/2001, entró en vigor el 31 de octubre de 2.011, procede imponer las costas de este recurso contencioso-administrativo a la parte recurrente si bien de conformidad con lo dispuesto en el apartado cuarto de dicho precepto (La imposición de las costas podrá ser a la totalidad, a una parte de éstas o hasta una cifra máxima.), se fija en 3.000 euros la cantidad máxima en dicho concepto atendidas las circunstancias del caso y la cuantía del recurso."

QUINTO.- La cuestión de la nulidad de la sentencia apelada por la circunstancia de haberse dictado Sentencia en la instancia no por el titular del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo al que, por turno de reparto, había correspondido el conocimiento del asunto y estuvo presente en la práctica de las pruebas periciales y testificales, sino por el Juez que desempeñaba la función jurisdiccional en el indicado órgano judicial por refuerzo, ha sido tratada en numerosas ocasiones por esta Sala.

Como afirma la STC 238/1998, de 15 de diciembre, es cierto que el contenido primigenio del derecho fundamental al Juez ordinario predeterminado por la ley consiste en que " el órgano judicial haya sido creado previamente por la norma jurídica, que ésta le haya investido de jurisdicción y competencia con anterioridad al hecho motivador de la actuación o proceso judicial y que su régimen orgánico y procesal no permita calificarle de órgano especial o excepcional" ( STC 47/1983, fundamento jurídico 2º)", exigiendo una segunda faceta del derecho fundamental que estamos examinando que " la composición del órgano judicial venga determinada por Ley y que en cada caso concreto se siga el procedimiento legalmente establecido para la designación de los miembros que han de constituir el órgano correspondiente".

Ahora bien, como puntualiza la Sentencia citada de 15 de diciembre de 1998 "... es preciso no olvidar que esta garantía respecto de las personas físicas que encarnan el Tribunal llamado a juzgar la causa o litigio, no vela por la pureza de los procedimientos gubernativos seguidos en la designación. Su finalidad es más modesta, y más importante: asegurar la independencia y la imparcialidad de los jueces que forman la Sala de justicia, evitando que se mantenga el Tribunal, pero se alteren arbitrariamente sus componentes", manteniendo la jurisprudencial del Alto Tribunal que "no cabe exigir el mismo grado de fijeza y predeterminación al órgano que a sus titulares, dadas las diversas contingencias que pueden afectar a éstos en su situación personal y la exigencia, dimanante del interés público -las llamadas "necesidades del servicio"-, de que los distintos miembros del poder judicial colaboren dentro de la Administración de Justicia en los lugares en que su labor pueda ser más eficaz, supliendo, en la medida de lo posible, las disfuncionalidades del sistema" ( STC 47/1983 , fundamento jurídico 2º)", perspectiva seguida por las SSTC 97/1987 (FJ 4 º) y 307/1993 (FJ 3º), entre otras, afirmando la STC 64/1993, de 1 de marzo al respecto (FJ 2º) que "... la citada norma constitucional no se extiende a garantizar un Juez concreto como pretende el recurrente".

Estas ideas se reproducen en la más reciente STC 177/2014, de 3 de noviembre.

Finalmente debemos notar, con la STC 164/2008, de 15 de diciembre, que tampoco la falta de notificación de sustitución de un Magistrado (en nuestro caso del titular del órgano unipersonal) configura una irregularidad procesal relevante desde el punto de vista del derecho al juez predeterminado por la ley, salvo que esté incurso en causa de recusación ( STC 116/2006, de 24 de abril, FJ 2), garantía con la que, como puntualiza la meritada Sentencia, "...se trata de proteger indirectamente la independencia e imparcialidad del Juez, requisitos ambos necesarios para proteger el derecho al juez ordinario predeterminado por la ley (por ejemplo, SSTC 171/1999, de 27 de septiembre, FJ 2 ; 183/1999, de 11 de octubre, FJ 2 ; y 162/2000, de 12 de junio , FJ 2)".

En el mismo sentido de entender que se trata de irregularidad procesal no relevante se pronuncian, entre otras, las SSTC 282/1993 (FJ 2º), 137/1994 (FJ 2º), 64/1997 (FJ 3º) y 238/1998 (FJ 8º).

Sobre las consideraciones generales que anteceden y en cuanto al hecho de haber sido dictada Sentencia por Juez distinto del que ostentaba la titularidad del órgano en el momento de ser practicada la prueba y de ser declarados conclusos los autos para el dictado de la correspondiente Sentencia -que es lo que, en concreto, denuncia la parte apelante al caso de autos - como afirma la STC 215/2005, de 12 de septiembre, el Alto Tribunal ha tenido ocasión de pronunciarse sobre la incidencia que la composición de los Tribunales encargados de la sustanciación de cada proceso y, más precisamente, la sustitución de los Jueces o Magistrados durante su tramitación, tiene sobre el derecho a la tutela judicial efectiva sin indefensión consagrado en el artículo 24.1 CE o sobre las garantías constitucionales del proceso reconocidas en el artículo 24.2 CE, particularmente por lo que se refiere al derecho al juez ordinario predeterminado por la ley y a la garantía de imparcialidad ( SSTC 64/1993, de 1 de marzo, FJ 2; 210/2001, de 29 de octubre, FJ 3, entre otras muchas), afirmando que " En relación con esta cuestión el criterio seguido por el Tribunal Constitucional, cuando lo que se denuncia es la indefensión provocada por la quiebra de la garantía de inmediación del órgano judicial que dicta Sentencia, debida al cambio o sustitución de los Jueces o Magistrados encargados de la resolución del proceso, ha sido el de valorar, a la luz de la doctrina de la indefensión material constitucionalmente relevante, la presencia en las actuaciones de medios objetivos de conocimiento que permitan emitir un juicio fundado (con conocimiento de causa) a quien tiene encomendado el enjuiciamiento del caso sometido a su consideración", advirtiendo, asimismo, con cita de la STC 64/1993, de 1 de marzo, FJ 3 (que, a su vez, recuerda doctrina anterior contenida en las SSTC 97/1987, de 10 de junio , y 55/1991, de 12 de marzo) que " es básicamente esa restricción o no en el conocimiento, por parte del juzgador llamado a decidir sobre la causa, lo que determinará la relevancia de la queja; conocimiento que, según lo expuesto, se verá restringido en aquellos supuestos en que el principio de inmediación vaya unido a la naturaleza predominantemente oral de la actuación, pues en un proceso oral, tan sólo el órgano judicial que ha presenciado la aportación verbal del material de hecho y de derecho y, en su caso, de la ejecución de la prueba, está legitimado para dictar la Sentencia o, dicho en otras palabras, la oralidad del procedimiento exige la inmediación judicial".

En el mismo sentido STC 126/2013, de 3 de junio.

Tratándose, como es el caso, de un procedimiento ordinario sustanciado ante un órgano unipersonal de la jurisdicción contencioso-administrativa, lo cierto es que la fase de alegaciones, tal y como aparece configurada en la Ley 29/1998, de 13 de julio (artículos 52, 54 y 56), es escrita, en tanto que la de prueba y la de conclusiones ( artículos 60 a 66 de la Ley jurisdiccional) pueden ser predominantemente orales o escritas en función del tipo de prueba propuesta y admitida y de la evacuación oral o escrita del trámite de conclusiones, por lo que la solución en cada caso procedente dependerá de cómo se hayan desarrollado las aludidas fases procedimentales.

Examinadas las actuaciones seguidas en la instancia, el procedimiento ha regido preponderantemente la tramitación escrita en fases de alegaciones y conclusiones.

En cuanto a la fase probatoria, se propuso y admitió en auto de 22/10/20 dictado por el titular del Juzgado a la parte recurrente: prueba documental (documentos del expediente), pericial de doña Ariadna -cuyo informe escrito se aportó con posterioridad-, pericial judicial por perito especialista en medicina legal y forense -que aportó informe escrito-; y a la parte recurrida: documental (expediente y aportada con la demanda), testificales-periciales del Jefe de la UGC de Urgencias don Juan Francisco, y del director de la UGC de aparato digestivo don Victor Manuel, ambos del HRU de Málaga, como autores de los informes obrantes en las actuaciones a los folios 449 a 454 y 447 y 448, pericial de don Alberto autor del dictamen pericial que obra en las actuaciones -folios 64 a 66-.

El día 14 de octubre de 2021 se celebró la vista ante el juez titular del Juzgado en donde intervinieron los referidos peritos y testigos-peritos cuyos informes constaban en autos aportados.

Por tanto existió en autos un soporte documental que permitió al Juez sentenciador una plena percepción y un conocimiento directos tanto de las alegaciones y razonamientos jurídicos de las partes sobre los que se sustentaban la demanda y la contestación, como del material probatorio que había de ser valorado, sin que la parte apelante concrete en qué extremos hubo desviación sustancial en la deposición de peritos y testigos-peritos sobre lo dicho en sus informes, que haya podido varias el resultado de la apreciación resultante de los demás documentos.

Además consta en autos que el 11 de abril 2022 el Juez titular dictó providencia poniendo de manifiesto a las partes que la sentencia sería dictada por la Juez de Adscripción Territorial a los Juzgados de lo Contencioso-administrativo de Málaga en virtud del Acuerdo del Presidente del TSJA de 21/06/20 y conforme al plan de actuación aprobado en dicha resolución, sin que la providencia fuera impugnada.

SEXTO.- La revisión en apelación de la valoración de la prueba realizada en instancia sólo tiene cabida en supuestos excepcionales, como son aquellos en que se justifique que el Juzgado de instancia ha vulnerado alguno de los escasos preceptos de nuestro ordenamiento que atribuyen valor tasado a determinados medios de prueba, o en que la valoración realizada sea arbitraria o ilógica y, por consiguiente, vulneradora del artículo 9.3 de la Constitución. No basta entonces con señalar que el resultado probatorio obtenido por el Juzgado a quo pudo ser distinto o que es erróneo, a juicio de la parte recurrente, pues, como decimos, resulta necesario justificar que la valoración realizada es arbitraria, irrazonable o conduce a resultados inverosímiles.

Al caso de autos, como quedó antes dicho el auto de prueba del Juzgado de 22/10/20 admitió a la parte recurrente: prueba documental (documentos del expediente), pericial de doña Ariadna -cuyo informe escrito se aportó con posterioridad-, pericial judicial por perito especialista en medicina legal y forense -que aportó informe escrito-; y a la parte recurrida: documental (expediente y aportada con la demanda), testificales-periciales del Jefe de la UGC de Urgencias don Juan Francisco, y del director de la UGC de aparato digestivo don Victor Manuel, ambos del HRU de Málaga, como autores de los informes obrantes en las actuaciones a los folios 449 a 454 y 447 y 448, pericial de don Alberto autor del dictamen pericial que obra en las actuaciones -folios 64 a 66-.

Todas ellas fueran practicadas son sesión de vista para de aclaraciones el día 14 de octubre de 2021.

La sentencia apelada analiza los diversos informes y documentales, concluyendo no está probado la vulneración de la lex artis reclamada en la demanda. Destaca la sentencia que el único perito o testigo-perito de entre los que depuso y ha emitido informe, y que tiene la especialidad de digestivo, fue el doctor D. Victor Manuel, cuya explicación de la razón de no practicar colonoscopia asume.

El núcleo de la apelación se centra no en la ausencia de dicha prueba sino en hipernatremia no tratada con hidratación adecuada a tiempo con base en los dictámenes de los dos únicos peritos que en cuanto tales han intervenido en autos, el Dr. Jesús Manuel, perito judicial, y la Dra. Ariadna perito parte, debatiendo la sentencia, con asunción de lo dicho por los facultativos del SAS, Dr. Victor Manuel, que no hubo tal: esas alteraciones se muestran en la analítica solicitada el día 30 de diciembre a las 1:47 horas (F. 24 EA), cuyos resultandos están reflejados en la hoja de evolución de la paciente (F. 432 EA) y la analítica que se prescribió el día 29 de diciembre es otra distinta cuyos resultados constan al F. 22 EA, pero no es cierto que tras esas analíticas que muestran valores de sodio fuera de los parámetros habituales la paciente no recibiera hidratación pues en la hoja de evolución se hizo constar al ingreso en el servicio e aparato digestivo "indico enema, reviso sueros..." (F. 431 EA), lo que revela sin duda que si había estaba recibiendo la paciente hidratación.

Esta apreciación de la sentencia es errónea, ciertamente fue aplicado a la paciente suero, pero este no fue el adecuado según el resultado de las analíticas realizadas ya antes de la solicitada el día 30 de diciembre a las 1:47 horas.

La paciente, tras asistencia anterior en Urgencias del HRU de Málaga, donde fue diagnosticada de presencia de un cuadro de pseudoobstrucción aguda de colón de siete días de evolución, con presencia de acúmulo de heces en el sigma, volvió a Urgencias el 28 de diciembre 2014 a las 8:39, tras analítica, quedó ingresada en el servicio de cirugía digestiva, con suero con iones normales 500cc/8h de 1,5l en 24h.

Tipo de suero que se mantuvo el día siguiente tras la visita de facultativo a las 11:37h.

Ese mismo día 29 a las 20:51h fue realizada otra analítica que indicaba un aumento de la creatinina Jaffe a 1.40 miligramos por decilitros y alteraciones incipientes del cloro, con aumento de la proteína C reactiva.

En vista de la anterior analítica es realizado reajuste en el tipo del suero tras la visita de facultativo el día 30 a la 1:43h, en que se modificó al anotarse los datos de la analítica del día anterior, tasando enfermería el reajuste a 4litros en 24h, en lugar de 1,5l en 24h.

El día 30 de diciembre de 2014, a la 1,42 horas tras analítica que determinan la presencia de hipernatremia: 156 miliequivalentes por litro, creatinina 3,25 mg por decilitro, que explica insuficiencia renal aguda y una deshidratación clínica presente porfrialdad (déficit de 4000cc), y signo del pliegue positivo, facultativos de Medicina Interna cambian el tratamiento para esas alteraciones de gravedad y críticas, siendo dicho momento terapéutico tardío, por lo que la paciente no se beneficia de dicho tratamiento y fallece a las 3.26 horas del día 30 de diciembre de 2014.

Tanto la perito de parte Dra. Ariadna como el perito judicial Dr. Jesús Manuel, explican que en este tipo de patologías debe hacerse un seguimiento analítico exhaustivo del paciente para comprobar en cada momento sus valores y su pérdida de agua, y actuar en consecuencia, ajustando los valores a lo que precise en cada momento el paciente.

El propio facultativo del SAS Dr. Victor Manuel dejó claro la necesidad de ser extremadamente cuidadoso en la reposición de líquidos en pacientes como la de autos:

No debemos de pasar por alto que esta paciente, es una paciente con una cardiopatía hipertensiva, con una insuficiencia cardíaca congestiva, con dos episodios de descompensación de insuficiencia cardíaca congestiva que había estado ingresada en el mes anterior, en noviembre, en el servicio de Medicina Interna y que también era una paciente con asma bronquial en tratamiento con inhaladores ¿Por qué digo esto? Porque la sobrecarga de líquidos sí que podría precipitar una insuficiencia cardíaca, por lo tanto, en esta paciente más aún, había que ser extremadamente cuidadoso a la hora de la reposición de líquidos. Añadiendo que Se puso la cantidad de líquidos que se tenía poner, en el contexto de esta paciente con sumo cuidado, porque podíamos precipitar una insuficiencia cardíaca por sobrecarga de líquidos.

Sin embargo en autos consta que, como ha quedado expuesto no se puso la cantidad de líquidos que se tenía poner, cuando de debió poner. Como bien explican los peritos Dra. Ariadna como el Dr. Jesús Manuel, debió ajustarse de forma inmediata y urgente la sueroterapia e iniciar tratamiento antibiótico, siendo claramente tardía dicha decisión pues el estado de la paciente era tal que termina falleciendo unas horas más tarde. Por lo que no puede compartirse lo apreciado en sentencia, siguiendo lo dicho por el doctor Victor Manuel

que no se le practicó una autopsia a la paciente que determinara cual fue la causa de la muerte, pero es que además la paciente presentaba otra serie de patologías cardiacas y problemas respiratorios que constan en su historia (F. 313, 330, 408, 411, 416 EA entre otros) y que no han quedado descartados como causa del fallecimiento.

Baste añadir que la pericia de la Dra. Ariadna fuera aportada por la parte no le resta valor. Si el informe pericial de parte, como es el caso, cumple con rigurosidad las máximas de experiencia o técnicas propias de la pericia, facilitando argumentos y explicaciones científicas que originan la convicción del juzgador, mal puede rechazarse con el solo apoyo en que no ofrece las garantías de objetividad ( STS del 04 de julio de 2017, Recurso: 682/2016). Además, sin duda el informe de un perito judicial, por las especiales garantías de que está revestida su designación y por el examen crítico a que es sometido su parecer, tiene frecuentemente una fuerza persuasiva superior a otros medios de prueba (misma sentencia). Mientras que, por otra parte, o en un litigio en que la misma Administración es parte, los informes o dictámenes de sus dependientes no tiene sentido decir que por su procedencia merecen un plus de credibilidad: quien es parte no es imparcial ( STS 202/2022, de 17 de febrero 2022, Recurso: 5631/2019).

SÉPTIMO.- La parte recurrente y ahora apelante solicita condena aplicando por analogía, el Baremo establecido por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre (cantidades actualizadas para año 2014):

Conforme a la Tabla I, Grupo III, Víctima sin cónyuge y con todos sus hijos mayores, relativa a indemnizaciones básicas por muerte, a las reclamantes Dª. Isabel y Dª Joaquina, corresponde la cantidad indemnizatoria de 43.138,21€, mas los correspondientes intereses legales.

Tanto el sistema de valoración que instaura el mencionado texto legal como el anterior régimen previsto en el RD Legislativo 8/2004 para accidentes circulatorios no son vinculantes y tienen en casos como el presente un carácter meramente orientativo conforme a reiterada jurisprudencia (por todas, STS de 28/9/2020, rec. 123/2020, FJ 4.º), y como aparece positivizado en el actual art. 34.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, no discutida la aplicación de la norma invocada ni de la suma pedida en base a la misma de contrario ni su contestación a la demanda ni en conclusiones a ella estamos.

Suma que se incrementará con el interés correspondiente desde el dictado de la presente, antes la cantidad era ilíquida, por lo que, ha de aplicarse el brocardo "in iliquidis non fit mora", como ya ha señalado en múltiples ocasiones las sedes de Granada y Sevilla de esta Sala (v.gr. Sentencias de 5 de octubre de 2017 -Sección Segunda de la sede en Sevilla, apelación 507/2017-, 30 de mayo de 2017 -Sección Primera de la sede en Granada, recurso 2495/11- 23 de febrero de 2017 -Sección Primera de la sede en Granada, apelación 388/15-); resultando tan solo de aplicación los intereses procesales reflejados en el artículo 106.2 de la Ley 29/98.

OCTAVO.- Dado el sentido del fallo no procede la imposición de costas de esta segunda instancia, conforme al art. 139.2 Ley 29/98. Y la estimación del recurso contencioso-administrativo implica la condena en costas de la primera instancia a la Administración recurrida ( art. 139.1 Ley 29/98 en redacción dada por Ley 37/2011), sin necesidad de más razonamiento, puesto que, como dice el ATS, Sala Contencioso-administrativo, Sección 1ª, del 01/12/16, Recurso: 368/2016: " no existe un deber de motivación en los casos de vencimiento objetivo, ya que, como hemos expuesto en la sentencia de la Sala de 18 de enero de 2016 (recurso de casación nº 1096/2014 ), "la fórmula imperativa utilizada ("... impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones..."), parece indicar que la exigencia de razonamiento adicional ("... y así lo razone...") se reserva para la salvedad de que aprecie que "... el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho...", lo que determina que cuando la Sala de instancia aplique el criterio del vencimiento objetivo, sin hacer uso de la aplicación de la excepción, no necesitará motivar o razonar la imposición de las costas".

Entendiendo esta Sección que tampoco procede imponer limitación a la cuantía de las costas, sin perjuicio de lo que proceda en el correspondiente pieza de tasación, en su caso, dado que dado que no es obligada la limitación, " la queja en relación a que no se hubiera establecido un tope máximo en la condena en costas, posibilidad -no obligación- admitida legalmente, por lo que, además de no ser una cuestión revisable en casación, es una facultad sometida a la exclusiva decisión de la Sala de instancia" (STS 2457/2016, del 17 de noviembre de 2016, Recurso: 3895/2015 , entre otras).