Sentencia Contencioso-Administrativo 891/2023 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 394/2022 de 11 de septiembre del 2023

PRIMERO.- Actuación impugnada y posición de la parte actora.

La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 9 de junio de 2020, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 12 de marzo de 2019.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

Con fecha NUM000 de 2019 a la recurrente se le practicó una cesárea en el Hospital Universitario Central de Asturias, tras un parto por inducción.

Durante su estancia en la zona de reanimación, en la que permaneció durante siete horas, la actora percibió una debilidad de sus miembros inferiores, con movimientos involuntarios del miembro inferior derecho y parestesias de predominio distal en los miembros inferiores.

El ingreso de la recurrente, que comenzó como un ingreso para inducción al parto, se deriva al Departamento de Neurología, dónde es diagnosticada de "Síndrome en cola de montar como consecuencia de la epidural". A consecuencia del mismo permanece ingresada en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) durante ocho días después de practicarse la cesárea.

Durante esos 8 días de ingreso hospitalario se le realizaron dos pruebas complementarias 1.- Resonancia Magnética lumbar.-. Con resultado negativo. 2.-Estudio Neurofisiológico: Consistente en Electromiograma y Potenciales evocados con resultado negativo*-- Con respecto a esta prueba es informada por la especialista que le practicó la prueba que: "la misma resultó infructuosa por realizarse a los pocos días del inicio de la sintomatología y tan prematuramente no se puede determinar el alcance de la lesión". Se procede a repetir la prueba con fecha 8 de Mayo de 2018, con hallazgos patológicos.

Sigue la demanda que con fecha 18 de Diciembre de 2017, dos meses de producirse el parto, la recurrente es citada para consulta en el Servicio de Neurología del Hospital Central Universitario de Asturias en cuyo Informe se hace constar: "Dada la lenta mejoría y persistencia principal del trastorno sensitivo y la marcha, se solicita consulta a rehabilitación. Solicito asimismo nuevo estudio neurofisiológico de control (previo realizado a los pocos días del inicio de la sintomatología, sin hallazgos patológicos".

Con fecha 7 de Febrero de 2018, se le realiza nuevamente estudio de Neurofisiología en cuyo informe se hace constar: "Los datos sugieren radiculopatías S1 bilateral (S2) y L5 izquierda. Posible Síndrome de Cola de Caballo. En los músculos correspondientes se observan signos de denervación aguda, reinervación activa y denervación crónica". Derivada por el Departamento de Neurología, la actora acude a primera consulta con el Servicio de Rehabilitación del HUCA con fecha 16 de Febrero de 2018, que emiten Informe médico de la misma fecha en el que se hace constar "Será valorada en la U.rhb neurológica". Es atendida en el Departamento de Unidad de Rehabilitación Neurológica con fecha 7 de Mayo de 2018 con Informe médico de la fecha 8 de Mayo de 2018, en el que se manifiesta: "EF: BM global normal 5/5, no atrofias. Nivel sensitivo normal hasta L4 (dudoso), a partir L5 clara alteración de sensibilidad táctil y termoalgésica incluido periné, ROTS. Presentes en MMSS y en MMII rotulianos y Aquileo abolido. Marcha autónoma con buen patrón sin aumentar base de sustentación y posible marcha talón y puntillas. No es capaz de aumentar velocidad de la marcha. ID: Sdr. Cola de Caballo con afectación de raíces a partir de L5 con afectación biesfinteriana secundaria a anestesia epidural por parto". Recibe el alta del Servicio de Neurología con fecha 08 de Mayo de 2018, continuando con tratamiento rehabilitador.

Recibe el alta médica del departamento de rehabilitación neurológica con fecha 28 de enero de 2019.

En cuanto a los hechos objeto de controversia, considera la demandante la existencia de mala praxis y por ende infracción de la lex artis ad hoc de los servicios sanitarios del HUCA en cuanto al deber de información al paciente.

Se señala que no nos encontraríamos en un escenario de riesgo típico frecuente sino de un riesgo muy poco frecuente, preguntándose la recurrente si el síndrome de cola de caballo causado como consecuencia de la anestesia epidural es un riesgo típico de frecuencia media como es el dolor radicular durante la colocación del catéter o dolor radicular por irritación de una raíz nerviosa, a lo que se contesta que no, en cuanto un síndrome es un conjunto de síntomas y de signos que apareciendo al mismo tiempo o secuenciadas definen clínicamente un estado morboso determinado.

En relación al riesgo, recogido en el consentimiento informado, de complicaciones a nivel del sistema nervioso central (1/50000/60000 casos): hematoma epidural o subdural, meningitis, se señala que el síndrome de cola de caballo se englobaría dentro del sistema nervioso periférico, no central.

En cuanto a la valoración del daño y la cuantía de la reclamación, en base al dictamen emitido por el Dr. Blas, se reclaman 64.905,44 euros, desglosados del siguiente modo:

(...) 1º.- Alargamiento del periodo de Convalecencia:

En periodo a cuantificar se inicia el día 19/10/2012, que es cuando le fue aplicado a la paciente el procedimiento objeto de análisis, y finaliza el día 10/01/2019, fecha en la que fue dada de Alta de Rehabilitación Neurológica, transcurriendo un total de 447 días. Que se desglosan de la siguiente forma:

- Dias Muy Graves: 0 - Días Grave: 0

- Días de Perjuicio Moderado: 8 días (del 19/10/2017 al 27/10/2017 que estuvo hospitalizada)

- Días de Perjuicio Básico: 438

Teniendo en cuenta que en condiciones normales la hospitalización por cesárea es de 3 días, el periodo de tiempo achacable a esta actuación sanitaria en concreto es de 5 días de Perjuicio Moderado.

2º.- Secuelas

El cuadro secuelar que, con carácter permanente presenta la paciente, se configura como un Sídrome de Cola de Caballo Incompleto, con afectación de las raíces a partir de la L5, que se manifiesta con alteraciones de la sensibilidad a nivel anal, genital y partes distales de las extremidades inferiores, así como algunas disfunciones urinarias, lo que de acuerdo con la tipificación del Baremo de la Ley 35/2015 de 22 de septiembre, se constituye como un Síndrome Incompleto Medio (de L3 a L5), que está tipificado en el Código 01026 del Baremo, cuya valoración médica, de acuerdo con su repercusión clínica, es de 32 puntos.

Como fundamentos de derecho se alega que de los hechos contenidos en la demanda así como del dictamen emitido por el Sr. Blas se entiende que en el presente caso se aprecia una clara vulneración de la lex artis ad hoc en cuanto al Consentimiento Informado y doctrina existente al mismo, en tanto en cuanto el Consentimiento Informado es un presupuesto y elemento integrante de la lex artis.

Se invoca el art. 10 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Se indica que se aportan al expediente administrativo tanto el Consentimiento Informado firmado por la recurrente como el documento de programación de su parto, en el que efectivamente consta que la actora solicitaba que se le aplicara la anestesia epidural, pero ello no implica necesariamente que se le hubieran explicado los riesgos asociados a la misma. Ni por la matrona, en las sesiones de preparación al parto ni por la enfermera, una vez monotorizada la actora y al momento de la entrega del Consentimiento Informado se cumplieron las exigencias contenidas en el artículo 10 de la Ley Rituaria. La realidad es que se procede a entregar un documento, que no se explica por ningún facultativo y que se debe de firmar.

Se invocan los arts. 139 a 146 de la Ley 30/1992.

En cuanto a la valoración de las lesiones padecidas como consecuencia de la actuación de la administración sanitaria, la actora ha optado por llevar a cabo una valoración objetiva del daño, en base al informe pericial de médico especialista en Medicina Legal y Forense, quien acude a los criterios establecidos en el Baremo para los accidentes de tráfico. Se aduce que aunque la aplicación del baremo no resulta vinculante es un mecanismo objetivo del que los Juzgadores pueden hacer uso como pauta orientadora a la hora de valorar el resultado dañoso.

SEGUNDO.- Posición del SESPA.

Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Considera la Letrada del SESPA que no ha existido un anormal funcionamiento del servicio sanitario, pues la asistencia prestada fue correcta y adecuada a la lex artis.

Se señala que se puede afirmar que no se produjo negligencia y se actuó adecuadamente en función de la sintomatología de la paciente. Presentó tras la aplicación de la epidural, sintomatología sensitivo-motora a pesar de haberse realizado sin dificultad en la técnica y con administración de dosis siguiendo Protocolos. La complicación aparecida tras la epidural aunque muy poco frecuente está recogida en el Consentimiento Informado. Ha de concluirse -asumido que el deber de informar no es omnicomprensivo y no se extiende a la mención de los distintos tipos que integran un género- que la referencia en aquel documento al riesgo de afectación nerviosa es suficiente, sin que pueda exigirse la específica consignación de manifestaciones de ese orden que se revelan marcadamente infrecuentes.

TERCERO.- Posición de Aseguradores Agrupados S.A.

Por la Compañía de Seguros codemandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se alega en la contestación a la demanda la inexistencia de relación causal entre los daños sufridos por la recurrente y la asistencia sanitaria prestada. Se indica que, como se afirma en el informe pericial elaborado por especialista acompañado con dicha contestación, el síndrome de cola de caballo que sufre la demandante no deriva de una negligente actuación en la asistencia prestada, sino que supone un riesgo posible de la anestesia epidural, conocido por la paciente, a través del documento de consentimiento informado, que firmó previamente a la intervención. Se añade que el Dr. Desiderio en su informe explica las posibles causas de aparición del síndrome de cola de caballo, señalando que en este caso el anestésico local utilizado no está relacionado con la aparición del síndrome. Así, la aparición del síndrome de cola de caballo no guarda relación con la asistencia prestada sino con la aplicación de la epidural que, a pesar de haberse llevado a cabo de forma correcta, puede derivar en complicaciones como la presente.

Se aduce la ausencia del requisito la antijuridicidad en el daño sufrido por la paciente toda vez que la actuación de los profesionales médicos ha sido acorde a la lex artis ad hoc.

Se afirma que si atendemos al documento de consentimiento informado para analgesia epidural durante el parto, que la demandante firmó con anterioridad a la intervención, se observa cómo recoge expresamente, como uno de los riesgos posibles la "afectación de raíz nerviosa". Riesgo que, tal y como señala el Informe del FEA del Servicio de Anestesiología y Reanimación, de fecha 15 de abril de 2019, figura igualmente en la literatura científica como complicación posible, aunque muy poco probable. Considera la codemandada que dicha posibilidad, aunque remota, hace que la aparición de la misma carezca de la nota de antijuridicidad necesaria para declarar la responsabilidad de la Administración y que la asistencia prestada ha sido correcta en todo momento.

En cuanto a las cantidades reclamadas se consideran excesivas, insistiendo en que los perjuicios no derivan de la asistencia prestada sino que suponen un riesgo inherente a la técnica a la que se sometió la paciente, por lo que no procede en ningún caso su indemnización.

CUARTO.- Marco jurisprudencial.

La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

Sobre el consentimiento informado la STS de 26 de mayo de 2015 (rec. núm. 2548/2013), afirma que: "en la definición del consentimiento informado se comprende "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud", consentimiento que ha de ser escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de proporcionarse al paciente ha de consistir en "la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias". Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, este Tribunal ha tenido ocasión de recordar con reiteración que "tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de auto determinación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan". De esta forma, "causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente; o, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de 2 octubre 2012, recurso de casación núm. 3925/2011 o de 20 de noviembre de 2012, recurso de casación núm. 4598/2011, con cita en ambos casos de numerosos pronunciamientos anteriores)."

QUINTO.- Juicio de la Sala.

Hemos de precisar, en primer lugar, que la parte recurrente fija, en su demanda, como hechos objeto de controversia la existencia de una mala praxis de los servicios sanitarios del HUCA, "en cuanto al deber de información al paciente". En el apartado V (fondo del asunto) de los fundamentos de derecho de dicho escrito se afirma que de los hechos contenidos en el presente cuerpo de demanda, así como del dictamen emitido por el Sr. Blas, se entiende que en el presente caso "se aprecia una clara vulneración de la lex artis ad hoc en cuanto al consentimiento informado y doctrina existente al mismo". En el suplico de la demanda se solicita la condena del Sespa a indemnizar a la recurrente en la cantidad de 64.905,44 euros, "en concepto de daños causados como consecuencia de una infracción de la Lex Artis Ad hoc por deficiencias del Consentimiento informado, más los intereses legales". Y en el otrosí primero digo se señala que la prueba versará sobre los siguientes puntos de hecho: "Infracción Lex artis ad hoc por Deficiencias en el Consentimiento Informado. Valoración de la indemnización como consecuencia del daño provocado a mi principal por importe de...".

Por tanto, el escrito de demanda se ciñe al examen de las posibles deficiencias en el consentimiento informado y no a si la actuación médica consistente en la administración de anestesia epidural para la realización de una cesárea infringió la lex artis, ni a si nos encontramos ante un supuesto de daño desproporcionado, cuestiones nuevas éstas planteadas en el escrito de conclusiones que deben rechazarse por estar afectadas por la prohibición del artículo 65.1 LJCA. La propia recurrente en su escrito de conclusiones afirma que "la causa que produce el daño no fue objeto de análisis en nuestro escrito de Demanda ni en la pericial del Sr. Blas, la controversia sobre cuál pudo ser la causa para que en una analgesia epidural se produzca un Síndrome de Cola de Caballo se produce al introducir el perito de la parte contraria dos posibles causas para la producción del daño...". En este sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 11 de febrero de 2022, recurso 1070/2020, señala que: "Será admisible incluir en el escrito de conclusiones argumentos complementarios o de desarrollo de los empleados en la demanda para fundamentar el mismo motivo de impugnación, esgrimido en ésta, dirigido a justificar la nulidad del plan por vulneración de la perspectiva de género.

Por el contrario, la prohibición del artículo 65.1 LJCA deberá aplicarse en aquellos casos en los que lo introducido en el escrito de conclusiones sean cuestiones nuevas (o nuevos motivos de impugnación), que no consistan en un simple desarrollo o complemento argumental del mismo motivo esgrimido en la demanda...".

Sostiene la recurrente en su demanda la existencia de mala praxis de los servicios sanitarios del HUCA en cuanto al deber de información al paciente. Se indica que el síndrome de cola de caballo no puede englobarse dentro de la categoría de dolor radicular por irritación de una raíz nerviosa. Se añade que en la resolución recurrida de 9 de junio de 2020 se sostiene que el síndrome de cola de caballo se recoge en el consentimiento informado firmado por la actora como una posible lesión neurológica, concretamente como un riesgo típico muy poco frecuente: Complicaciones a nivel del Sistema Nervioso Central (1/50000-60000 casos): hematoma epidural o subdural, meningitis. Manifiesta la actora que el síndrome de cola de caballo se englobaría dentro del Sistema Nervioso Periférico, no Central.

En la resolución recurrida de 9 de junio de 2020 se indica que en el consentimiento informado entregado a la paciente y firmado por ella, se recoge la posibilidad de lesiones neurológicas, siendo el síndrome de cola de caballo una complicación neurológica. Asimismo se consigna que la complicación aparecida tras la epidural aunque muy poco frecuente está recogida en el consentimiento informado. El síndrome de cola de caballo está englobado en el apartado que recoge "dolor radicular o posteriormente por afectación-irritación de la raíz nerviosa". La misma resolución impugnada en su antecedente de hecho segundo recoge que con fecha 18/10/2017 se realiza a la paciente la técnica habitual para analgesia durante el trabajo de parto: colocación de un catéter epidural lumbar para la administración de anestésico local por vía epidural. Dicha técnica tiene un modelo de consentimiento informado específico que ella firmó en el que se refleja el infrecuente pero potencial riesgo de afectación nerviosa, transcribiendo a continuación lo especificado en el Consentimiento informado para analgesia epidural durante el parto, como riesgo típico: "Complicaciones a nivel del sistema Nervioso Central (1/50000-60000 casos): hematoma epidural o subdural, meningitis.

En el informe del Servicio de Anestesiología y Reanimación del HUCA de 15 de abril de 2019, se señala que, según la bibliografía existente el síndrome de cola de caballo es una complicación muy poco frecuente de las técnicas de anestesia neuroaxial, siendo casi exclusiva de la anestesia subaracnoidea o intradural. En la literatura médica se considera muy poco probable que se presente tras la realización de un procedimiento anestésico epidural. Y se añade que en el consentimiento informado entregado a la paciente y firmado por ella, se recoge la posibilidad de lesiones neurológicas, siendo el síndrome de cola de caballo una complicación neurológica.

Se aportó por la demandante un informe pericial del Dr. Blas de 10 de mayo de 2022, Médico Especialista en Medicina Legal y Forense, en el que se señala que el síndrome de cola de caballo surge cuando resultan afectadas las raíces lumbosacras (L3 a S5) de uno u otro lado. La afectación puede ser más o menos extensa, por lo que pueden darse diversos grados dentro del síndrome, lo que conduce a una mayor o menor intensidad de las manifestaciones patológicas, que pueden ser tanto motoras como sensitivas. Se trata de una entidad clínica que incluye signos y síntomas acordes con las raíces nerviosas afectadas, de forma que en cualquiera de sus grados, se constituye en un estado patológico que no tiene la misma entidad que un "dolor radicular", ya que esta manifestación patológica no es otra cosa que un síntoma, que se describe como único y totalmente inespecífico: "dolor". Así, el dolor puede tener muchos orígenes entre los que está incluida una "afectación-irritación de la raíz nerviosa", que es una causa generadora de dolor totalmente distinta de la entidad patológica denominada síndrome de cola de caballo, que, igualmente, y junto a otras manifestaciones, también puede cursar con dolor. En resumen: la patología conocida como síndrome de cola de caballo incluye en su sintomatología las manifestaciones propias de "dolor radicular o posteriormente por afectación-irritación de raíz nerviosa", pero esta manifestación patológica (dolor radicular) por sí misma no incluye el "síndrome de cola de caballo".

Dicho perito, en el apartado de consideraciones médico-legales, después de señalar que la actuación sanitaria consistente en la aplicación de anestesia por vía epidural a la recurrente se ha alejado de una correcta lex artis, ya que con la referida práctica a la paciente se le ha provocado un daño desproporcionado, que no tenía por qué haber soportado, afirma que no estaba contemplado como riesgo asumido en el documento de Consentimiento Informado.

El Dr. Blas, en su comparecencia judicial se ratificó en su informe pericial. Al ser preguntado sobre si en el riesgo recogido en el documento de consentimiento informado consistente en "complicaciones a nivel del Sistema Nervioso Central: hematomoma epidural o subdural, meningitis", puede encuadrarse el padecimiento de la recurrente dentro de este riesgo, contestó que no (minuto 2,20), añadiendo que son entidades clínicas totalmente distintas. No se recoge ni por la entidad clínica ni por la ubicación anatómica. El proceso de aquí se manifiesta a nivel de sistema nervioso periférico, no central. Doña Brigida no padece ningún hematoma. Indicó (minuto 8,50) que el sistema nervioso central es lo que está dentro de la cavidad craneal, que es la masa encefálica, y la médula espinal que es lo que va dentro de las vértebras por toda la columna vertebral. De la médula espinal y de la parte que está dentro de la cavidad craneal salen nervios, a nivel del cráneo son los que van a los pares craneales y a nivel de la médula salen nervios motores y sensitivos, que van al tronco, extremidades superiores e inferiores y al final de la médula salen unas ramificaciones nerviosas que dan aparentemente la forma de la cola de un caballo, y es donde se ha producido el daño a nivel de la cola de caballo, que forma parte del sistema nervioso periférico. El nervio cuando se le afecta por algún tipo de agente externo acaba perdiendo su capacidad de transmitir sensaciones. Si fuera un hematoma sería por una compresión, sería un medio físico (minuto 10,30). Si es por la agresión química es lo que estamos hablando aquí ahora que es la toxicidad, que por ser dentro de una estructura nerviosa se llama neurotoxicidad.

Se aportó por Aseguradores Agrupados S.A. un informe médico pericial emitido por el Dr. Desiderio, Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación de 10 de agosto de 2022, en el que al referirse al síndrome de "cauda equina" se señala que se trata de una rara complicación que puede aparecer tanto en relación con la anestesia epidural como con la anestesia subaracnoidea, aceptando como posibles causas: 1. Distribución inadecuada de la soluciones anestésicas existiendo una mayor concentración de estas a nivel caudal. 2. Daño osmótico debido a la utilización de soluciones hiperbaras. 3. Neurotoxicidad intrínseca de las soluciones de anestésicos locales. Se añade que clínicamente se manifiesta por una afectación, mayor o menor, de las raíces sacras apareciendo consecuentemente, distintos grados de disfunción vesical o intestinal, disminución de la sensibilidad a nivel perineal y debilidad motora en extremidades inferiores.

Dicho perito, en su comparecencia judicial se ratificó en su informe. Al ser interrogado por el consentimiento informado que firmó la paciente, señaló (minuto 18,50) que es el consentimiento normal para una técnica como esta. Añadió que en el consentimiento informado se refleja la posibilidad de alternaciones neurológicas. Señaló que cuando se elabora un consentimiento informado es imposible poner todas y cada una de las complicaciones que se pueden derivar de una técnica. Y esta es una complicación extremadamente rara y sobre todo reflejada con la anestesia epidural, otra cosa es que hablemos de anestesia intradural.

Preguntado si la lesión que padece la actora, el síndrome de cola de caballo, es del sistema nervioso central o del periférico, contestó (minuto 20,55) que la lesión es en el sistema nervioso central, o sea, estamos a nivel de médula y raquis. O sea periférico sería todo lo que saliera de ese área, el espacio epidural se corresponde con el sistema nervioso central. La anestesia epidural está dentro del grupo de bloqueos centrales, indicando posteriormente que bloqueos en anestesia llamamos bloqueos centrales a bloqueo epidural y bloqueo intratecal o intradural. Esas raíces que salen de ese sistema nervioso central luego se unen y salen hacia la periferia. Entonces si esto fuera una lesión del ciático, puro, o de cualquier otro nervio que nosotros identificamos fuera del raquis, pero esto son lesiones radiculares, nada tiene que ver con el sistema nervioso periférico. Lo que si es cierto es que la manifestación de la lesión la hace a través del periférico, porque es donde se manifiesta si alguien tiene una pérdida de fuerza o cualquier otra cosa, pero el sistema nervioso afectado es el sistema nervioso central. No únicamente cuando nos referimos al sistema nervioso central nos referimos al cerebro y la medula, sino que estas raíces salen directamente de la medula, se unen entre ellas y dan lugar a los nervios luego periféricos.

Para resolver este motivo impugnatorio hemos de partir de los términos en que está redactado el consentimiento informado para analgesia epidural durante el parto suscrito por la recurrente el 18-10-2017, entre cuyos riesgos típicos se recoge: "Complicaciones a nivel del Sistema Nervioso Central (1/50000-60000 casos): hematoma epidural o subdural, meningitis".

En el informe del HUCA de 7-5-2018 se recoge como impresión diagnóstica de la recurrente la existencia de un síndrome de cola de caballo con afectación de raíces a partir de L5 con afectación biesfinteriana secundaria a anestesia epidural en parto.

El síndrome de cola de caballo es una complicación neurológica que se encuentra incluida en el documento de consentimiento informado, en cuanto el deber de informar no se extiende a la mención de los distintos tipos que integran un género, resultando suficiente la referencia que se hace al riesgo de afectación nerviosa. En este sentido, en el informe del Servicio de Anestesiología y Reanimación del HUCA de 15 de abril de 2019 se consigna que en el consentimiento informado entregado a la paciente y firmado por ella, se recoge la posibilidad de lesiones neurológicas, siendo el síndrome de cola de caballo una complicación neurológica. También se señala que en el consentimiento informado se refleja el infrecuente pero potencial riesgo de afectación nerviosa.

Los peritos doctores Blas y Desiderio discrepan sobre si el síndrome de cola de caballo es del Sistema Nervioso Central (que menciona el documento de consentimiento informado) o periférico. Valoradas las explicaciones ofrecidas sobre este punto por ambos peritos, en su comparecencia judicial, debemos otorgar prevalencia probatoria al criterio manifestado por el Sr. Desiderio, en cuanto señaló que el espacio epidural se corresponde con el sistema nervioso central, explicando que las raíces que salen de ese sistema nervioso central luego se unen y salen hacia la periferia, tratándose en este caso de lesiones radiculares aunque la manifestación de la lesión la hace a través del periférico, pero el sistema nervioso afectado es el sistema nervioso central, pues estas raíces salen directamente de la medula. A este respecto hemos de recordar el diagnóstico de la lesión padecida por la actora, consistente en síndrome de cola de caballo con afectación de raíces a partir de L5.

Por su parte, el Sr. Blas afirmó que al final de la médula salen unas ramificaciones nerviosas que dan aparentemente la forma de la cola de un caballo, de lo que puede inferirse que la cola de caballo se encuentra en la parte final de la médula espinal, lugar desde donde salen múltiples raíces nerviosas, lo que apunta a su pertenencia al sistema nervioso central. Además, al ser preguntado sobre en qué consiste el daño de los nervios de la cola de caballo y sobre el hecho de que si fuera un hematoma estarían comprimidos, contestó (minuto 10,15) que el daño hubiera sido el mismo, añadiendo que el nervio cuando se le afecta por algún tipo de agente externo acaba perdiendo su capacidad de transmitir sensaciones. Si fuera un hematoma sería por una compresión, es decir, la aplicación de una energía, sería un medio físico y si es por la agresión química es lo que estamos hablando aquí ahora que sería la toxicidad, que por ser dentro de una estructura nerviosa se llama neurotoxicidad.

Ocurre que en el documento de consentimiento informado dentro de la categoría de complicaciones a nivel del Sistema Nervioso Central se incluye el hematoma epidural, en relación al cual, como hemos visto, el Sr. Blas manifestó que se distinguía del presente caso en que el agente causante sería un medio físico.

Con independencia de lo anterior, entiende la Sala que el documento de consentimiento informado advierte sobre la existencia de riesgo de afectación nerviosa de lo que la recurrente tuvo un cabal conocimiento, aunque no se expresase de forma específica una de las manifestaciones de las complicaciones neurológicas como es el síndrome de cola de caballo, pero sí otras (hematoma epidural, meningitis) que pueden revestir la misma gravedad.

A este respecto, en la sentencia de esta Sala de 29 de junio de 2018 (recurso 529/2017), después de señalar en relación a la exigencia del consentimiento informado que "la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (arts. 3, 4 y 8) precisa que en la definición del consentimiento informado se comprende "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud ", consentimiento que ha de ser escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de proporcionarse al paciente ha de consistir en "la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias", se afirma que: "el consentimiento informado ha de ajustarse a estándares de razonabilidad y no convertirse en formulario que integren el vademécum de padecimientos, riesgos y complicaciones universales, inmediatas o remotas. Se trata, en definitiva, de que el paciente pueda sopesar los riesgos para tomar una decisión congruente con los mismos. A este respecto, hay que advertir que lo sustancial es informar de los riesgos patológicos y no de la causa mecánica de los mismos".

En el caso de autos el consentimiento informado fue prestado de forma idónea a la vista de la advertencia clara del riesgo de complicaciones neurológicas, contenido en dicho documento, y es por ello que dicho consentimiento ha de reputarse adecuado y eficaz en cuanto la materialización final del daño comporta el deber de soportarlo. De ahí que tampoco pueda sostenerse la existencia de un daño desproporcionado (al que la recurrente se refiere en trámite de conclusiones, según ya hemos visto) en cuanto no puede calificarse como resultado desproporcionado el daño indeseado pero encuadrable dentro de los daños o "riesgos típicos" de la intervención, es decir, las complicaciones (en este caso muy poco frecuentes), que se estiman como posibles aun observando el facultativo toda la diligencia exigible y aplicando la técnica adecuada.

Por todo lo expuesto, procede acordar la desestimación del recurso interpuesto.

SEXTO.- Costas.

En materia de costas no procede su imposición, habida cuenta de la controversia jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas de este proceso ( art. 139.1 de la LJCA).