Sentencia Contencioso-Administrativo 555/2024 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 874/2022 de 19 de junio del 2024

PRIMERO.-La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 17 de junio de 2022, por la que se desestima la reclamación por responsabilidad patrimonial presentada el 23 de febrero de 2021.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

En fecha 11 de septiembre de 2018, la demandante fue operada de una cirugía vertebral, consistente en artrodesis lumbar L5-S1, en el Centro Médico de Asturias, tras derivación desde el sistema público sanitario.

En el transcurso de la operación, sufrió una punción de la arteria iliaca primitiva izquierda, produciendo un abundante sangrando que derivó en un shock hipovolémico, con grave riesgo de fallecimiento. Así se infiere del informe de alta emitido por el Centro Médico de Asturias, en fecha 14 de septiembre de 2018, suscrito por el Dr. Renato.

A pesar de los múltiples requerimientos por parte del Servicio de Inspección de Servicios y Centros Sanitarios de la Consejería de Salud, dicha información en ningún momento fue remitida por el Centro Médico de Asturias; tal omisión, cuanto menos, resulta extraño, pues en F. 26 E.A. en formato CD, figura un informe de la Unidad de Cuidados Intensivos del propio Centro Médico, fechado a 14 de septiembre de 2018, en que, tras la operación, se diagnostica a la actora un shock hipovolémico con causa en la intervención quirúrgica.

Una vez estabilizada la situación vital de la recurrente, y observando estenosis en la arteria dañada, se procede a su inmediata derivación al Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) a fin de proceder a colocación de stent en la arteria dañada, siendo intervenida el 14 de septiembre de 2018.

Habiendo quedado inconclusa la operación programa de cirugía lumbar, se programa una nueva operación, siendo intervenida la actora en fecha 13 de marzo de 2020 en el HUCA. Tras fracaso de esta segunda intervención, la demandante es finalmente derivada a la Unidad del Dolor. Así, la recurrente fue sometida a tres operaciones, siendo las dos últimas innecesarias, si los facultativos del Centro Médico de Asturias hubieran actuado conforme a la lex artis que le es exigible.

Con relación a la primera operación de cirugía lumbar, a la actora le fueron dados a la firma dos consentimientos informados, si bien en la Resolución recurrida, únicamente se hace mención del primero de ellos. Así, el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del HUCA, en fecha 12 de febrero de 2018, facilitó consentimiento informado a la actora en el que, entre los riesgos típicos, figura "lesión vascular".

Asimismo, el propio Centro Médico de Asturias, proporcionó a la recurrente, en fecha 29 de agosto de 2018, otro documento de consentimiento informado (F. 46-47 E.A.) en el que se detallan un menor número de riesgos asociados a la intervención, no constando, y a los efectos que nos interesa, como riesgo típico ningún tipo de "lesión vascular". Siendo así, la actora, apenas dos semanas antes de su intervención, fue informada por los facultativos que la iban a operar, reduciendo a la mínima expresión los riesgos asociados a la cirugía lumbar, lo que generó en la actora la falsa creencia que se enfrentaba a una operación menor. Al comparar ambos consentimientos, se observa una gran diferencia entre ellos, llegando incluso el último a no recoger la posibilidad de fallecimiento por la intervención quirúrgica. Este segundo consentimiento informado anuló en gran medida el primero o, por lo menos, dejó sin efecto gran parte de su contenido, al existir una profunda contradicción entre uno y otro, y máxime si tenemos en consideración el lapso de tiempo transcurrido entre el facilitado por el HUCA (7 meses antes de la operación) y el del Centro Médico de Asturias (2 semanas antes de la intervención). Lo realmente grave del consentimiento informado facilitado por el Centro Médico de Asturias es que sus facultativos eran plenamente conocedores del riesgo de lesión vascular, incluso de exitus, durante la operación y, sin embargo, no consta que informaran en tal sentido a la actora.

La recurrente acudió al Centro Médico de Asturias para ser intervenida quirúrgicamente por una discopatía L5-S1, para la práctica de una artrodesis instrumentada lumbosacra; en el transcurso de la intervención, sufrió una lesión en la arteria iliaca primitiva izquierda fruto de una punción por instrumental médico, por lo que no se pudo completar la cirugía, siendo trasladada de urgencia a la UCI de dicho centro sanitario. Una vez estabilizada, se objetiva estenosis en la citada arteria y se deriva al HUCA donde es operada días después, con colocación exitosa de stent. No habiendo desaparecido el dolor, sino que se ve agravado tras la fallida primera operación, se programa nueva intervención para el 13 de marzo de 2020 a fin de completar la artrodesis que había quedado inconclusa, practicándose retirada de la instrumentación previa, y colocación de nueva completa a la altura de L5-S1, con aporte de huevo homólogo y autólogo, siendo dada de alta el 18 de marzo de 2020.

Tras esta segunda operación, se objetiva dolor persistente, debiendo ser derivada a la Unidad del Dolor la recurrente.

Asimismo, tras la primera operación, la actora sufre lesión crónica en el hombro izquierdo, generándole una limitación funcional de movilidad en el citado hombro. Tal secuela muy probablemente haya sido ocasionada en el momento de manipulación del cuerpo de la recurrente para la realización de la laparotomía de urgencia. La cirugía fue realizada en posición de cúbito prono, debiendo gira a la actora 180º a la posición de supino para la laparotomía.

En el informe 9 de junio de 2021 del HUCA se recoge, tras la primera intervención lo siguiente:

"Desde entonces:

- dolor lumbar crónico limitante. Limitada para el ejercicio físico. Sobrepeso

- problemas vasculares (edemas MMII). Recomendación de no piscina por C.Vascular

- cervicobraquialgia con parestesias en manos (RNM Enero 2021: Discopatía degenerativa C5-C6 con mínima repercusión sobre diámetro del canal)

Tto para el dolor: Pazital y Nolotil".

Se alega por la recurrente que la punción de la arteria iliaca primitiva izquierda se revela fruto de una vulneración de la lex artis esperable a los facultativos de que intervinieron a la demandante, pues si bien parece inferirse que las lesiones vasculares son riesgos típicos de este tipo de intervenciones, y que producida dicha lesión su riesgo de mortalidad es muy elevado, desde el Centro Médico de Asturias no se ha aportado ningún informe médico que detalle cuál fue la causa de la punción, qué instrumental médico la ocasionó, por qué fue solicitado en el propio quirófano los servicios de Cirugía de Urología si en el consentimiento informado no se recoge ningún riesgo asociado a tal materia, en qué momento de la intervención el equipo médico se percató de la lesión de la arteria, cuál fue el procedimiento seguido para la laparotomía, etc...

Se indica que producida la lesión, y ante la gravedad de la situación de riesgo vital para la actora, se decidió finalizar la operación dejando "a medias" la misma, lo que actuó a modo de catalizador aumentando considerablemente los dolores que padecía ab initio. Asimismo, la recurrente tuvo que sufrir innecesariamente dos operaciones posteriores: una para la colocación de stent en la arteria dañada, y otra cirugía posterior en la zona lumbar afectada, siendo esta última infructuosa. A día de hoy la actora, no sólo sufre dolores de espalda, sino que éstos se han agravado, habiendo sido derivada a la Unidad del Dolor del HUCA ante la imposibilidad de una nueva cirugía; y, del mismo modo, consecuencia de la primera operación, la actora sufre fuertes dolores en el hombro izquierdo, con parestesia en manos, y limitación funcional.

En cuanto al consentimiento informado se invoca el art. 10 de la Ley General de Sanidad 14/86 y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Se añade que, en el presente caso, fueron facilitados dos consentimientos informados a la recurrente, uno en el HUCA más de seis meses antes de la operación, y otro segundo en el propio Centro Médico apenas dos semanas antes de la primera intervención. Ambos consentimientos son sustancialmente diferentes, pues si bien el facilitado en el HUCA recoge un mayor número de riesgos asociados a la operación lumbar y, entre ellos, la "lesión vascular", el segundo de ellos detalla un número mucho menor de riesgos, incluso obviándose la posibilidad de "lesión vascular".

En cuanto a la indemnización se recuerdan los daños, secuelas y padecimientos que sufre en la actualidad la recurrente consecuencia de la primera operación, igualmente indemnizables: se le causó un shock hipovolémico; se dañó la arteria iliaca primitiva izquierda hasta el punto de tener que ser sometida a otra operación días después para colocación de stent; tras dicha operación, la recurrente sufre fuertes dolores en el hombro izquierdo fruto de una mala manipulación; se colocó parte del material de la artrodesis, obligando a la recurrente a una nueva operación y ocasionando fuertes dolores en la zona, interesando una indemnización de 90.000 euros.

SEGUNDO.-Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por la Letrada del SESPA que del examen del expediente administrativo puede afirmarse que no están presentes en este caso los requisitos necesarios para poder estimar la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria. Se indica que la demandante, sin argumento técnico ni pericial que lo sostenga, considera que ha existido una mala praxis médica en la intervención quirúrgica llevada a cabo el 11 de septiembre de 2018, consistente en una artrodesis lumbar L5-S1 y resección de hernia discal y una falta de consentimiento informado idóneo. Frente a ello dicha Letrada se remite al informe del Servicio de Neurología del centro Médico de Asturias, informe del Servicio de Traumatología del HUCA, informe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del HUCA y al dictamen pericial emitido a instancia de la compañía aseguradora en el sentido de que a la vista del cuadro clínico que presentaba la paciente, la indicación quirúrgica de descompresión y artrodesis L5-S1 fue correcta, siendo la lesión vascular un riesgo descrito en la cirugía lumbar (dada la proximidad existente entre las estructurales vasculares y el nivel lumbar intervenido: arteria aorta, vena cava y vasos ilíacos), destacándose la idoneidad, así como la rapidez, con la que en este caso se controló la hemorragia mediante sutura de la lesión vascular durante la misma intervención, y la posterior revascularización mediante colocación de un stent a través de cirugía endovascular.

Además, en cuanto a la información aportada a la paciente y los riesgos derivados de la cirugía para la instrumentación de columna y artrodesis vertebral, el documento de consentimiento informado firmado por la paciente el 12 de febrero de 2018 en la consulta llevada a cabo ese mismo día en el Servicio de Traumatología del HUCA, momento en que fue incluida en la lista de espera quirúrgica, se recogen como riesgos típicos asociados a la cirugía la posibilidad de "lesión vascular", "pseudoartrosis" y "persistencia de dolor residual". Incluso señala el documento que "cualquiera de estas complicaciones puede requerir tratamiento médico, ortopédico y/o rehabilitador y, en algunas ocasiones puede ser necesaria una segunda intervención". Consecuentemente no ha existido desinformación alguna respecto a la cirugía indicada y realizada, y tampoco respecto a los riesgos y complicaciones que pudiesen ocurrir.

En cuanto a la indemnización solicitada se considera que la misma no está justificada, resultando excesiva y desproporcionada.

TERCERO.-Por Bilbao Seguros se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por dicha aseguradora que, en el presente caso, no se aprecia ningún tipo de responsabilidad por parte de los facultativos tratantes ni de la Administración asegurada.

Se indica que la Sra. Carolina presentaba una patología previa de lumbalgia con irradiación hacia miembros inferiores de años de evolución (al menos desde 16 de marzo de 2015 según consta en el Expediente Administrativo) con seguimiento en consulta de traumatología del Hospital Universitario Central de Asturias (en adelante, HUCA). La Sra. Carolina fue diagnosticada de discopatía degenerativa L5-S1 asociada a protusión con empeoramiento desde el punto de vista radiológico (resonancia 21/12/2017) y con persistencia de sintomatología de dolor lumbar con irradiación hacia miembros inferiores. Por todo ello se decidió efectuar una descompresión y artrodesis L5-S1 que dada la patología que presentaba la paciente fue correcta. La paciente fue informada de la intervención a la que se iba a someter. Concretamente en fecha 12 de febrero de 2018 consta documento de Consentimiento Informado firmado por Dña. Carolina donde entre otros riesgos se describe riesgo de lesión vascular, pseudoartrosis y persistencia de dolor residual.

La paciente fue derivada por el SESPA al Centro Médico de Asturias (MEDICINA ASTURIANA, S.A.) para la realización de dicha intervención, para lo cual contaba dicho Centro Médico con todos los medios técnicos y humanos para efectuarla.

La intervención se realizó en fecha 11 de septiembre de 2018 y se efectuó colocación de tornillos L5 y S1 izquierdos con radiografía y neurofisiología intraoperatoria. Durante este proceso se produjo una caída tensional controlada por el servicio anestésico. Con esta situación se abordó el espacio distal y se liberó la raíz S1 derecha. Se colocó autoinjerto, hidroxiapatita y aspirado de médula ósea. Dada la inestabilidad hemodinámica se decide no realización de instrumentación derecha, realizándose por tanto una laparotomía exploradora mediante la cual se observó punción de arteria iliaca izquierda que se repara con sutura. Se actuó debidamente y de forma absolutamente diligente al suturar la lesión vascular y controlando la hemorragia sin que exista ningún tipo de inobservancia del deber de cuidado ni pérdida de oportunidad terapéutica. Durante el postoperatorio inmediato se diagnosticó de estenosis de la arteria iliaca izquierda, pasó a UCI y desde el CENTRO MÉDICO ASTURIAS se solicitó traslado a HUCA para reparación de estenosis arterial de la ilíaca izquierda. La paciente fue correctamente intervenida de estenosis arterial en el Hospital Universitario Central de Asturias donde el día 14/09/2018 se intervino para revascularizar mediante colocación de un Stent a través de cirugía endovascular. La paciente fue dada de alta hospitalaria el día 28/09/2018 realizándose seguimiento en consulta externa por parte de los Servicios de Cirugía Vascular y de Traumatología donde evoluciona de forma absolutamente favorable.

En cuanto a la patología lumbar, se realizó el seguimiento correspondiente para este tipo de intervenciones (artrodesis lumbar) pautándose corsé lumbar durante 3 meses y consultas sucesivas por parte de Traumatología. Dado que la paciente evolucionó de forma desfavorable persistiendo dolor lumbar se solicitaron las pruebas pertinentes, objetivándose en la prueba de TAC de fecha 24 de junio de 2019 que había una falta de unión de la artrodesis lumbar también conocida como pseudoartrosis. Se decidió intervenir realizando extracción del material de instrumentación y efectuando nueva artrodesis instrumentada, esto es, reartrodesis. Teniendo en cuenta que la paciente no mejoró con esta nueva cirugía fue derivada a la Unidad del Dolor.

Sostiene dicha codemandada que no existe una inobservancia del deber de cuidado puesto que, en todo momento, existió un seguimiento continuo y estrecho, tratando tanto la patología inicial como las complicaciones sufridas durante el periodo postoperatorio de manera apropiada, inmediata, sin ningún tipo de dilación indebida y ajustándose en todo momento a las pautas y estándares habituales establecidos en las guías de práctica clínica.

CUARTO.-Por la representación de Medicina Asturiana S.A. se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por dicha entidad que consta en el expediente administrativo que el paciente, conocedor ya desde al menos Febrero de 2.018 de los riesgos, complicaciones y posibilidades de curación, admite esa intervención y de esta manera, ya en el HUCA, firma un primer documento de consentimiento informado el día 12 de Febrero de 2.018. Figura en ese consentimiento la posibilidad de lesión vascular aún siendo una complicación muy infrecuente en intervenciones de esta naturaleza con abordaje posterior. Se añade que, aun no siendo preceptivo por tratarse de riesgo atípico e infrecuente y como tal exento de incluirse en el consentimiento ( art. 10.1º.c, de la Ley 41/2002) a la actora ya se le advertía de esa posibilidad desde el primer momento, aun cuando no dejaba de ser un riesgo atípico e inevitable para el Cirujano y jamás "riesgo probable en condiciones normales conforme al estado de la ciencia" que son los que el Cirujano sí tiene obligación de incluir en el documento de consentimiento.

Posteriormente, con toda esa información disponible y porque ella estaba conforme en ser intervenida con esos riesgos, la actora fue derivada por el SESPA al Centro Médico de Asturias para la realización de esa intervención quirúrgica consistente en resección de hernia discal y artrodesis L5/S1.

Una vez en el Centro Médico de Asturias y con ésta finalidad quirúrgica, la paciente firmó incluso un segundo documento de consentimiento informado con antelación suficiente a la cirugía que se había programado para el 22 de Septiembre de 2.018 y aún cuando a mayor abundamiento le habían sido expuestos antes en el Hospital Universitario Central de Asturias, todos los riesgos complicaciones y posibilidades de curación de esta compleja cirugía.

Se afirma que los consentimientos informados no son testamentos en los que el último invalida al anterior, sino que forman parte de un proceso complejo cuya finalidad es acreditar que hay una conformidad libre, voluntaria y consciente, tras recibir información adecuada, para que tenga lugar la actuación sanitaria que afecta a su salud. Se añade que los documentos de consentimiento informado se complementan y no se excluyen uno al otro, en ellos solo tiene que figurar los riesgos probables y aun siendo la lesión vascular muy atípica e improbable consta esta advertencia en el primero de los documentos firmados.

Respecto a la no constancia del "shock hipovolémico" se indica que esta no es una patología en sí sino una consecuencia de otras lesiones descritas.

Se destacan los siguientes puntos: 1º.- Respecto a la primera intervención del 11-9-2018, la incidencia vascular acaecida en el quirófano era conocida y asumida por la actora (aún cuando no era un riesgo típico o habitual y por tanto no puede considerarse fuere un riesgo de "obligada advertencia" en los términos previstos en la legalidad vigente). 2º.- La lesión vascular acaecida en esa IQ del 11/9/18 fue subsanada de forma totalmente correcta y sin secuela ninguna para la demandante. 3º.- La instrumentalización unilateral en estas intervenciones -(en nuestro caso se hizo completa en el lado izquierdo ANTES de la incidencia vascular)- está considerada como un procedimiento correcto y suficiente para conseguir el fin de la operación y estabilizar el segmento afectado. 4º. Aún cuando esa instrumentalización unilateral esté considerada como proceso correcto y suficiente, en ocasiones es necesario reintervenir por incidencias múltiples que ya constan en los consentimientos firmados por la actora. Todas estas hipótesis están contempladas a nivel individual en los consentimientos firmados y, además, son circunstancias que pueden hacer necesaria una segunda intervención como así se dice en ambos documentos. 5º.- Esa segunda intervención se hace en el HUCA y por tanto sus resultados y su responsabilidad son ajenos a MEDICINA ASTURIANA, S.A.

QUINTO.-La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

SEXTO.-Consta en el expediente el informe del Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del HUCA, de 12 de abril de 2021, en el que se recoge que la paciente es trasladada del Centro Médico de Asturias con antecedente de iatrogenia durante cirugía de columna lumbar L5-S1 con lesión de ilíaca común izquierda que fue reparada de forma inmediata para detener el sangrado en ese centro, observándose posteriormente estenosis de la zona reparada; por lo que se contacta telefónicamente con su Servicio de Cirugía Vascular en el HUCA con el objeto de trasladar a la paciente para corrección endovascular de la misma, ingresando el 14/9/2018 y tratándose ese mismo día mediante implante de stent recubierto autoexpandible (Vibahan) sin complicaciones y con buen resultado. Posteriormente la paciente fue seguida en consultas externas, con buena evolución clínica desde el punto de vista vascular, presentando pulsos distales en ambos miembros inferiores y sin alternaciones en el ecodoppler vascular de control realizado por lo que fue alta en consultas externas el 4 de febrero de 2021.

En el informe de Traumatología del HUCA de 30 de abril de 2021, se señala que la paciente acudió al Hospital Centro Médico, para ser intervenida quirúrgicamente de una discopatía L5-S1, para la práctica de una artrodesis instrumentada lumbosacra y que en el transcurso de la intervención, sufrió una complicación vascular: lesión de la arteria Ilíaca Primitiva izq. por lo que no se pudo completar la cirugía, siendo trasladada de urgencia al HUCA, donde es atendida por el Servicio de Cirugía Vascular que la interviene quirúrgicamente el día 14/9/2018 realizando reparación de la lesión arterial. En el post operatorio se pide consulta al Servicio de Traumatología para seguimiento de la intervención inconclusa del raquis lumbo-sacro, lo que se realiza, y siendo dada de alta el día 28/9/2018 para seguir revisiones en consultas externas, que se realizan los días: 12/11/2018, 4/2/2019, y 2/6/2019 y que ante la persistencia de la clínica se indica la realización de nueva intervención quirúrgica con el fin de completar la artrodesis que había quedado inconclusa, lo que se realiza el día 13/3/2020, practicándose retirada de la instrumentación previa, colocación de nueva instrumentación completa L5-S1 y aporte de hueso homólogo y autólogo y tras post operatorio sin alteraciones es dada de alta hospitalaria el 18/3/2020 para seguir evolución en consultas externas, que se realizan los días 18/5/2020, 25/10/2020 y 22/2/2021. Ante la falta de evolución favorable con persistencia de dolor lumbo-sacro se pide consulta a la Unidad del Dolor, de la que está pendiente en la actualidad.

Obra en el expediente, el informe del Coordinador del Servicio de Neurocirugía del Centro Médico de Asturias, de 21 de mayo de 2021, en el que se recoge que la recurrente fue derivada por el SESPA al Centro Médico de Asturias para realización de artrodesis del espacio L5-S1 y resección de hernia discal. La intervención tuvo lugar el día 11-9-2018. La paciente, tras anestesia, fue colocada en prono y expuesta la columna a nivel L5-S1 por vía posterior. Tras una laboriosa preparación del tornillo L5 se colocan tornillos L5 y S1 izquierdos con RX y neurofisiología correcta. Se produce durante este proceso caída tensional que inicialmente se controla por anestesia por lo que se aborda espacio discal y liberación radicular S1 derecha (lado doloroso de la paciente preoperatorio). Se coloca injerto autólogo locales, hidroxiapatita y aspirado de médula ósea bilateral a nivel de articulares y apófisis transversa L5 y ala sacra. Dada la inestabilidad hemodinámica se decide no realización de instrumentación en el lado derecho. Se procede a cierre y colocación en supino realizándose laparotomía exploradora por parte del Servicio de Cirugía Vascular Dra. Estefanía y Urología Dr. Ramón. Se demuestra punción de arteria ilíaca primitiva izquierda que se sutura. Cierre por planos y pasa a la UCI.

Se afirma que las lesiones vasculares son muy poco frecuentes en la cirugía de columna por vía posterior aunque en muchas ocasiones graves y mortales. Situación evitada en este caso por rapidez en la actuación.

Se emitió informe pericial por los doctores Abraham y Dante de 16 de agosto de 2021, en cuyas conclusiones se recoge, entre otras, que la recurrente presentaba cuadro de lumbalgia con irradiación hacia miembros inferiores de años de evolución, que estuvo bajo seguimiento en consulta de Traumatología del HUCA desde el año 2015. Es diagnosticada de discopatía degenerativa L5-S1 asociada a protusión, observándose empeoramiento desde el punto de vista radiológico con la RM 21/12/2017 con persistencia de sintomatología de dolor lumbar con irradiación hacia miembros inferiores. La indicación quirúrgica de descompresión y artrodesis L5-S1 fue correcta, atendiendo a la patología que la paciente sufría. Fue derivada por el SESPA al Centro Médico de Asturias para realización de artrodesis lumbar L5-S1 y resección de hernia discal. Se intervino quirúrgicamente el día 11-9-2018 produciéndose los siguientes hechos: Se realiza colocación de tornillos L5 y S1 izquierdos con Rx y neurofisiología intraoperatoria. Durante este proceso se produce caída tensional controlada por el servicio de Anestesia. Se aborda espacio distal y se libera raíz S1 derecha. Se coloca autoinjerto, hidroxiapatita y aspirado de médula ósea. Dada la inestabilidad hemodinámica se decide no realización de instrumentación derecha. Se realiza laparotomía exploradora y se observa punción de arteria ilíaca izquierda que se repara con sutura. Pasa a UCI y se solicita traslado a Hospital Universitario Central de Asturias para reparación de estenosis arterial de la ilíaca izquierda.

Se señala que la lesión de estructuras vasculares durante procedimientos quirúrgicos sobre la columna lumbar es poco frecuente. Se estima que la tasa de lesión de la aorta o de sus ramas es más frecuente de lo señalado, hasta un 3,57%. La complicación vascular más frecuentemente reportada en la literatura de cirugía lumbar es la laceración de grandes vasos con un 53,4%. Existe proximidad topográfica entre las estructuras vasculares y el nivel lumbar intervenida (arteria aorta, vena cava y vasos ilíacos). La arteria aorta se divide en arterias ilíacas habitualmente a nivel de la 5ª vértebra lumbar o L5. La arteria ilíaca común es el vaso más frecuentemente afectado dentro de las complicaciones vasculares de la cirugía lumbar. La lesión vascular es un riesgo descrito en la cirugía lumbar y presenta una alta tasa de mortalidad. Cuando se produce una complicación de este tipo el tratamiento consiste en la reparación de la lesión lo antes posible controlando la hemorragia. Se ha demostrado que la estabilización con fijación de un solo lado en artrodesis de uno o dos segmentos es adecuada, siendo la instrumentación realizada completamente correcta.

Asimismo se indica que cuando ocurre una estenosis arterial se debe revascularizar mediante cirugía percutánea (endovascular con Stent) o con cirugía abierta (by-pass) presentando menor morbilidad la cirugía endovascular. Esta intervención se realizó con éxito en el HUCA donde el día 14-9-2018 se intervino de cirugía para revascularización mediante colocación de un Stent a través de cirugía endovascular.

Consideran dichos peritos que no existe mala praxis tanto en la técnica quirúrgica lumbar inicial realizada el 11-9-2018 como en la resolución de su lesión yatrogénica de la arteria ilíaca. Se señala que durante el seguimiento postoperatorio la paciente evoluciona favorablemente desde el punto de vista vascular, pero de manera desfavorable desde el punto de vista lumbar, persistiendo dolor lumbar diagnosticándose de falta de unión de la artrodesis lumbar, también conocido como pseudoartrodesis. Por este motivo se decide reintervenir quirúrgicamente realizándose extracción del material de instrumentación y nueva artrodesis instrumentada (reartrodesis). Se indica que la cirugía de artrodesis lumbar no tiene un 100% de éxito. La mayoría de las series de casos publicados describen entre un 25% de pacientes reintervenidos quirúrgicamente por fracaso terapéutico (síndrome de fracaso de cirugía de espalda) siendo la no unión de la artrodesis o pseudoartrosis una de las posibles causas de reintervención en cirugía lumbar. Los resultados de la cirugía de revisión de la columna lumbar son muy variables e impredecibles. Según los datos aportados por las diferentes series que encontramos en la bibliografía, el porcentaje de buenos resultados oscila entre el 25% y el 80%.

Se añade que no existe desinformación alguna respecto a la cirugía indicada y realizada y tampoco respecto a los riesgos y complicaciones que pudiesen ocurrir, incluyendo expresamente los riesgos de lesión vascular, pseudoartrosis y persistencia de dolor residual.

Finalmente, los peritos no observan en la actuación de los profesionales del SESPA ni en los profesionales del Centro Médico de Asturias, mala praxis ni perjuicios imputables a su actuación.

El Dr. Abraham, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en su comparecencia judicial se ratificó en el anterior informe. Señaló (minuto 4,25 de la grabación) que la lesión vascular es infrecuente. Las tasas de las series suelen ser de menos de un 1% y algunas series llegan al 3,57% de vasos más pequeños, pero de grandes vasos es muy infrecuente, sí que es muy grave porque el paciente puede fallecer intraoperatoriamente.

A instancia de la entidad Medicina Asturiana S.A. se presentó un informe pericial del Dr. Phillip, especialista en Neurocirugía, de 5 de abril de 2023, en el que se recogen, entre otras, las siguientes conclusiones:

La paciente venía padeciendo desde tiempo atrás un cuadro de dolor lumbar crónico irradiado hacia ambas extremidades inferiores, con predominio derecho, de varios años de evolución (al menos desde primeros del año 2.015 según se desprende de la Historia Clínica del HUCA). La RM del 12 de Febrero de 2.018 mostró discopatía degenerativa L5-S1 con cambios Modic tipo II y protusión discal que había incrementado respecto de sus estudios previos del 2 de Agosto de 2.015 y del 21 de Diciembre de 2.017, con evidente empeoramiento progresivo constatable por imágenes radiológicas. Dada la persistencia del dolor lumbar irradiado y el constatado empeoramiento progresivo, se le plantea en el Hospital Universitario Central de Asturias la intervención quirúrgica que en este caso no sólo era opción correcta, sino que incluso era prácticamente la última y única alternativa terapéutica para intentar mitigar sus dolores y a la vez poner freno al progresivo deterioro de su enfermedad de discopatía degenerativa en progresión constante. Se trata de intervenciones de gran complejidad -(en ningún caso de naturaleza "menor" como se llega a afirmar en la demanda)- cuyos riesgos y posibilidades terapéuticas consta le han sido explicadas en dos hospitales diferentes (Hospital Universitario Central de Asturias en el que firma el día 12/2/2018 un primer documento de consentimiento y en el Centro Médico de Asturias el día 29/8/2018). La mera lectura de ambos documentos de consentimiento revela la naturaleza de la intervención, los riesgos de la misma y la imposibilidad de garantizar resultados satisfactorios.

Se dice en el mencionado informe que en el curso de la intervención quirúrgica del 11/9/2018 en Centro Médico de Asturias y una vez que había culminado la instrumentalización del lado derecho, del paciente se aprecia inestabilidad hemodinámica que concentró todos los esfuerzos en revertir la situación con la colaboración incluso de otros Facultativos Especialistas en Cirugía Vascular y Urología llamados a quirófano con ese fin y, finalmente, se consigue remontar con éxito completo la situación de extrema gravedad para la vida del paciente. La paciente fue ingresada en UCI y estabilizada, retirándose en 18 horas la sedoanalgesia a la vez que fue extubada. No presentó déficits neurológicos, ni ninguna otra complicación consignable en el postoperatorio inmediato, descartando un escáner abdomino-pélvico a las 48 horas la existencia de un nuevo sangrado. Tras los controles de rigor fue dada definitivamente de alta por el Servicio de Cirugía Vascular del HUCA con fecha de 4/2/2021 sin apreciarse secuelas, ni ninguna otra incidencia derivada de aquella lesión vascular correctamente subsanada. La intervención había terminado en lo referido a la instrumentalización del lado derecho y la literatura científica demuestra que la instrumentación unilateral está aceptada como un procedimiento correcto y suficiente para estabilizar el segmento afectado por lo que es rechazable la idea de que "la intervención se hizo a medias..."

Se indica por dicho perito que la lesión vascular acaecida en la pared de la arteria iliaca primitiva izquierda, aún siendo una complicación poco probable en intervenciones de esta naturaleza por vía posterior - (algo menos infrecuente cuando el paciente va a ser sometido a una intervención de la columna por vía anterior: 0-18-5,2 % en un estudio S. Española de Neurocirugía en abordaje en vía anterior)- estaba expresamente descrita con esas mismas palabras "lesión vascular" entre los riesgos que el paciente asume en el consentimiento firmado en HUCA, antes de su traslado para cirugía a Centro Médico de Asturias. Se resalta que esta incidencia quirúrgica no tiene nada que ver con la patología lumbar que es motivo de queja en esta demanda, patología lumbar que es completamente ajena a aquel suceso vascular de la cirugía revertido con éxito completo.

Se afirma, asimismo, que pese a las quejas de la recurrente, la Historia Clínica de Centro Médico de Asturias revela que en las sucesivas revisiones realizadas en Centro Médico de Asturias durante los años 2.018, 2019 y 2.020 se apreció una mejoría notable en el dolor irradiado a la extremidad inferior derecha y si bien seguía aquejando un dolor lumbar residual, su situación al menos hasta el año 2.020 era mucho mejor que la previa a la cirugía de Septiembre de 2.018.

Se añade que la segunda cirugía o reintervención estaba expresamente prevista en los dos consentimientos informados previos a la cirugía del 11-9-2018. Se señala que en ambos consentimientos informados previos a la primera cirugía de 11-9-2018 se hizo constar que "no se me pueden dar garantías de resultados".

El perito mencionado no aprecia incumplimiento de la "lex artis" por parte de MEDICINA ASTURIANA, S.A. y tampoco en el comportamiento de los Facultativos del HUCA.

Dicho perito, en su comparecencia judicial, se ratificó en su informe. Señaló (minuto 22,50) que las intervenciones sobre la columna son complejas por lo que supone de abordar estructuras muy nobles como son la médula, las raíces, los nervios y no están exentas de complicaciones importantes como las lesiones de los nervios o fístula de líquido o hemorragias o infecciones. Indicó en relación a la intervención en el Centro Médico (minuto 28,50) que la decisión había sido poner una fijación en los dos lados, que es lo estándar aunque también se admite que instrumentando solo un lado sirve. Durante la intervención ocurrió ese accidente y se dio más prioridad a resolver éste para no someter a mayores riesgos a la paciente. Como tiene una instrumentación unilateral que está avalada por la literatura científica, que puede ser suficiente, ya no se hizo más. Preguntado por el dolor en el hombro izquierdo y si tenía relación con la cirugía señaló (minuto 31,15) que no hay datos de causa-efecto muy claros sobre eso. Tiene una ecografía con alguna alteración más, de tipo degenerativo que de alguna lesión. Manifestó (minuto 31,55) que los edemas suelen tener relación con un problema de retorno, venoso o linfático, no arterial. La insuficiencia arterial lo que produce es una isquemia. Afirmó (minuto 34,15) que esta paciente durante la intervención detectan que hay una hipotensión y lo normal es intentar aclarar el por qué. Se hizo una laparotomía y se encontró una punción en esa arteria, se suturó y resolvió. Señaló (minuto 37,50) que lo que se ha observado es que se lesionó la arteria por el tornillo.

El perito de designación judicial, Dr. Saúl, Traumatólogo y Cirujano Ortopédico, emitió informe de 22-9-2023, en el que señala que la complicación aparecida fue la rotura de un vaso, la arteria ilíaca primitiva izquierda que transcurre en la vecindad anterior del segmento vertebral intervenido. La causa inmediata de la lesión es imposible conocerla en este momento. Pueden ser múltiples, tanto de alteraciones del vaso, generales, de manipulación por vecindad, por alteraciones anatómicas y posición del paciente en decúbito prono que provoca que el vaso se pegue prácticamente a la zona anterior vertebral etc. La paciente firmó CI en el HUCA sobre este tipo de cirugía y en el que viene expresado concretamente la lesión vascular. Asimismo firmó CI en el Centro Médico donde vienen expresadas múltiples complicaciones y aunque no en concreto la lesión vascular que se trata de una complicación muy rara (menos del 1%) pero si hace mención a casi todas las complicaciones más frecuentes, posibilidades de tener que repetir la cirugía parcial o totalmente, de secuelas posteriores.... El tratamiento de esta complicación es el realizado.

Se señala por dicho perito que la paciente en los estudios de imaginería presenta alteraciones degenerativas moderadas en ráquix cervical y alteraciones anatómicas en su hombro izquierdo habituales a su edad. Las molestias que presentó y que en menor medida presenta son derivadas de estas alteraciones y no es posible por tanto aseverar que fuesen provocadas sin duda alguna por alguna movilización en quirófano. Podría ser más probable alguna patología en su hombro pero en el momento actual no presenta clínica alguna siendo su exploración normal.

El Dr. Saúl en sus conclusiones médico legales señala que la paciente fue intervenida quirúrgicamente en fecha 11-9-18 mediante una artrodesis a nivel lumbar baja (L5-S1). Cirugía indicada en esta paciente y para la que firmó consentimiento informado en dos ocasiones. Una en el HUCA y otra en el Centro Médico de Asturias. La primera relataba la posible complicación de rotura vascular y con ello debería quedarle muy claro esta complicación aunque fuese operada en otro centro posteriormente. Si no la hubiese firmado no sería intervenida ni en el HUCA ni se hubiese trasladado al otro centro médico. El segundo C.I. no hacía mención precisamente a ella. Pero en él se describen algunas circunstancias no previstas durante la operación, y que puede ser necesaria la utilización de técnicas quirúrgicas diferentes a las previamente planeadas. Asimismo refiere que autoriza al cirujano que actúe con arreglo a lo que él considere más conveniente de acuerdo a la ciencia médica. En todo caso, efectivamente, al tratarse de una complicación muy rara (menos de un 1%) no sería de obligado consentimiento y, de todas formas, aunque no estuviese presente en este consentimiento, los pacientes que presentan un proceso tan doloroso como este y para el que el tratamiento es quirúrgico casi siempre (por no decir siempre) van a someterse al mismo. Por otra parte, todas las cirugías pueden tener cualquier tipo de complicación incluida la muerte haya consentimiento o no.

Se indica por dicho perito que el tratamiento quirúrgico fue el habitual en este tipo de lesiones y transcurrió con normalidad colocando el material quirúrgico de un lado antes de surgir la complicación. El cirujano está perfectamente preparado, tanto por conocimientos como por experiencia, para realizarla. El sangrado no ocurrió en el campo quirúrgico pero a pesar de no verlo directamente el estado clínico del paciente les hizo pensar en un sangrado reaccionando con prontitud y solucionándolo en el menor tiempo posible lo que salvó la vida del paciente. Para ello se realizó el acto quirúrgico en un hospital de primer nivel, con personal preparado para cualquier complicación (vasculares y urólogos en este caso), incluida una UCI y por tanto con los medios y personal apropiados para ello.

A entender del perito, se le realizaron las prácticas médicas adecuadas para tratar este proceso en la actualidad: diagnóstico, indicación quirúrgica, medios de imagen y de seguimiento que hoy en día existen y medios hospitalarios. Por consiguiente no hubo falta de prestación ni por parte de los profesionales ni por falta de medios adecuados en todo momento. Sabemos que se trata de una cirugía de medios y no de resultados. Por todo ello NO existió mala praxis alguna ajustándose todo el procedimiento a la "lex artis ad hoc". Se añade que también se necesitaron más cirugías y tratamientos debido a la complicación y restaron secuelas que tampoco sabemos si aparecerían o no si todo fuese perfecto ya que muchas secuelas pueden aparecer incluso con una cirugía perfecta y un tratamiento posterior bueno. Asimismo, se señala que la primera artrodesis se realizó en su parte izquierda terminándolo lo que en teoría es suficiente para que se produzca dicha inmovilización del ese segmento. Habitualmente se suele realizar en ambos lados para asegurar aún más la misma. Si la paciente hubiese mejorado de su sintomatología no haría falta la segunda artrodesis, que, en realidad, tampoco resultó satisfactoria porque siguió con los mismos síntomas que tras la primera. Desgraciadamente sufrió esa complicación no deseada y posteriores tratamientos quirúrgicos y médicos pero jubilosamente se resolvió la primera evitando su muerte.

SÉPTIMO.-La determinación de si, en el presente caso, existió una infracción de la lex artis ad hoc constituye una cuestión técnica para cuya resolución cobran especial relevancia probatoria los informes periciales obrantes en el expediente y en la causa.

La valoración de tales informes ha de realizarse a la luz de los antecedentes que obran en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas en esta vía judicial. Es necesario recordar que en el ámbito de la sana crítica, como criterio de interpretación ( art. 348 de la LEC) , debe atenderse a la fuerza probatoria de los dictámenes en virtud de la especialidad de su autor, de las fuentes de conocimientos empleadas, de los procesos analíticos utilizados, de la mayor fundamentación de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional, y ello teniendo en cuenta la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño.

En el caso de autos, todos los informes periciales emitidos en el presente procedimiento coinciden en que la asistencia sanitaria prestada a la recurrente fue adecuada, correcta y ajustada a la lex artis, no habiéndose acreditado por la actora la existencia de una mala praxis.

Sostiene la recurrente que en el transcurso de la intervención realizada el 11 de septiembre de 2018, la misma sufrió una punción de la arteria ilíaca primitiva izquierda, produciendo un abundante sangrado que derivó en un shock hipovolémico, con grave riesgo de fallecimiento. Una vez estabilizada la situación vital de la recurrente y observando estenosis en la arteria dañada, se procede a su inmediata derivación al HUCA a fin de proceder a la colocación de stent en la arteria dañada, siendo intervenida el 14 de septiembre de 2018. Se añade que habiendo quedado inconclusa la operación programada de cirugía lumbar, se programa una nueva operación, siendo intervenida en fecha 13 de marzo de 2020 en el HUCA. Tras el fracaso de esta segunda intervención, la demandante es finalmente derivada a la Unidad del Dolor. Así, dice la recurrente, fue sometida a tres operaciones siendo las dos últimas innecesarias si los facultativos del Centro Médico de Asturias hubieran actuado conforme a la lex artis.

Hemos de señalar que la recurrente afirma que hubo mala praxis sin el apoyo de un informe pericial que sostenga tal afirmación. Por el contrario, los informes periciales emitidos en este procedimiento evidencian que durante la intervención de 11 de septiembre de 2018 se produjo una complicación intraoperatoria, inestabilidad hemodinámica secundaria a posible hemorragia, realizándose laparotomía exploratoria donde se objetiva lesión tipo punción de la arteria ilíaca izquierda que se repara mediante sutura. Durante el postoperatorio inmediato se diagnostica de estenosis de la arteria ilíaca izquierda y se realiza traslado al HUCA para realizar una revascularización.

Coinciden los peritos intervinientes en que la lesión vascular es una complicación infrecuente. Así, los peritos Doctores Abraham y Dante señalan que la lesión de las estructuras vasculares durante procedimientos quirúrgicos sobre la columna lumbar es poco frecuente (según el Dr. Abraham las tasas de las series suelen ser de menos de un 1% y algunas series llegan al 3,57% de vasos más pequeños, pero de grandes vasos es muy infrecuente). El Dr. Phillip en su informe indica que la lesión vascular acaecida en la pared de la arteria ilíaca primitiva izquierda es una complicación poco probable en intervenciones de esta naturaleza por vía posterior. Y el perito de designación judicial Dr Saúl afirma en su informe que se trata de una complicación muy rara (menos de un 1%), lo que le lleva a señalar que no sería de obligado consentimiento, añadiendo que los pacientes que presentan un proceso tan doloroso como este y para el que el tratamiento es quirúrgico casi siempre (por no decir siempre) van a someterse al mismo.

En cuanto a la causa de tal lesión, el Dr. Abraham en su comparecencia judicial señaló (minuto 19,10) que las posibilidades para que se dañe esa arteria es o por el propio desgarro del ligamento que esté pegado a la arteria, que se desgarre, o por el pinzerío o herramientas al quitar el disco, siendo éstas las principales causas, sin que se pueda concretar la causa. Por su parte, el Dr. Phillip, en su declaración, manifestó que lo que se ha observado es que se lesionó la arteria por el tornillo. Y el Dr. Saúl señaló en su informe que la causa inmediata de la lesión es imposible conocerla en este momento. Pueden ser múltiples, tanto de alteraciones del vaso, generales, de manipulación por vecindad, por alteraciones anatómicas y posición del paciente en decúbito prono que provoca que el vaso se pegue prácticamente a la zona anterior vertebral etc.

Esto es, la mayoría de los peritos no han podido precisar la concreta causa por la que se produjo la lesión vascular. Pero aun cuando tomásemos el criterio pericial del Dr. Phillip, en el sentido de que la lesión la produjo un tornillo, ello no evidencia la existencia de una mala praxis médica, habida cuenta de la íntima relación anatómica, a la que se refieren los Doctores Abraham y Dante, entre la arteria ilíaca y el cuerpo y disco vertebral, lo que se constata en los dibujos incorporados a su informe pericial (página 28), y en las explicaciones ofrecidas a este respecto por el Dr. Abraham en su comparecencia judicial. Así en la conclusión nº 12 del informe de este último y del Dr. Dante, se indica que existe proximidad topográfica entre las estructuras vasculares y el nivel lumbar intervenido. En el mismo sentido el Dr. Saúl en su informe se refiere a que la arteria ilíaca primitiva izquierda transcurre en la vecindad anterior del segmento vertebral intervenido.

No se observa mala praxis, sino diligencia, en la actuación de los facultativos tras producirse la lesión vascular. Así, los Doctores Abraham y Dante señalan que el control de la hemorragia y tratamiento de la complicación vascular fue, sin duda, adecuada. Se actuó de manera rápida y diligente suturando la lesión vascular controlando la hemorragia de manera eficaz. Por su parte, el Dr. Phillip señala en su informe que una vez había culminado la instrumentalización del lado derecho del paciente se aprecia inestabilidad hemodinámica que concentró todos los esfuerzos en revertir la situación con la colaboración incluso de otros Facultativos Especialistas en Cirugía Vascular y Urología llamados a quirófano con ese fin y, finalmente, se consigue remontar con éxito completo la situación de extrema gravedad para la vida del paciente. Y el Dr. Saúl afirma que el sangrado no ocurrió en el campo quirúrgico pero a pesar de no verlo directamente el estado clínico del paciente les hizo pensar en un sangrado reaccionando con prontitud y solucionándolo en el menor tiempo posible lo que salvó la vida del paciente.

Durante el postoperatorio inmediato se diagnostica de estenosis de la arteria ilíaca izquierda y se realiza traslado al HUCA para realizar una revascularización. Esta segunda intervención no infringe la lex artis en cuanto, como se señala en el informe pericial de los Doctores Abraham y Dante, la estenosis arterial es frecuente tras un traumatismo o reparación de una laceración arterial. Es posible que en el momento inicial la arteria sea viable presentando buen flujo, pero a lo largo de las horas o días se forme un trombo provocando una estenois arterial con disminución del flujo sanguíneo arterial provocando isquemia de los tejidos distales. Cuando ocurre esta situación, estenosis arterial, se debe revascularizar mediante cirugía percurtánea (endovascular con Stent) o con cirugía abierta (by-pass) presentado menor morbilidad la cirugía endovascular. Esta intervención se realizó con éxito en el HUCA el día 14-9-2018.

En cuanto a la evolución de la lesión vascular, se recoge en el informe pericial del Dr. Phillip que después de varios controles clínicos por parte del Servicio de Cirugía Vascular fue dada de alta por ese Servicio el 4 de febrero de 2021, con lo que en la actualidad se encuentra plenamente restablecida de esa incidencia o lesión vascular acaecida durante la cirugía. En efecto, en el informe del Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del HUCA de 12-4-2021, ya reseñado, se recoge la buena evolución clínica de la paciente desde el punto de vista vascular, presentando pulsos distales en ambos miembros inferiores y sin alteraciones en el Ecodoppler vascular de control realizado, por lo que fue alta en Consultas Externas el día 4 de febrero de 2021.

Esto es, la lesión vascular se reparó en el momento. Después se trombosó (coágulo en la arteria), siendo la paciente derivada al HUCA donde la revascularizan. La recurrente se recuperó completamente de la lesión vascular, siendo dada de alta por la misma, sin ningún tipo de secuelas respecto a la complicación vascular. Por otra parte, como señala el Dr. Phillip en su informe, esa incidencia quirúrgica, además de ser totalmente subsanada sin secuela, ni incidencia para la demandante, no tiene nada que ver con la patología lumbar que es motivo de queja en la demanda, patología lumbar que es completamente ajena a aquél suceso vascular de la cirugía revertido con éxito completo.

Durante el seguimiento postoperatorio la paciente evoluciona favorablemente desde el punto de vista vascular, pero de manera desfavorable desde el punto de vista lumbar, persistiendo dolor lumbar, diagnosticándose de falta de unión de la artrodesis lumbar, por lo que se decide reintervenir quirúrgicamente, realizándose extracción del material de instrumentación y nueva artrodesis instrumentada.

Según se recoge en el informe de los Doctores Abraham y Dante, la cirugía de artrodesis lumbar no tiene un 100% de éxito. La mayoría de las series de casos publicados describen entre un 25% de pacientes reintervenidos quirúrgicamente por fracaso terapéutico (síndrome de fracaso de cirugía de espalda) siendo la no unión de la artrodesis o pseudoartrosis una de las posible causas de reintervención en cirugía lumbar. La falta de unión de la artrodesis, también denominada pseudoartrosis, representa aproximadamente el 25% de las causas por las que un cirujano de columna tiene que reintervenir a un paciente. Los resultados de la cirugía de revisión de la columna lumbar (reintervención por síndrome de espalda fallida) son muy variables e impredecibles. Según los datos aportados por las diferentes series que encontramos en la bibliografía, el porcentaje de buenos resultados oscila entre el 25% y el 80%. Asimismo, se señala en dicho informe, en relación a la estabilización mediante instrumentación unilateral, que la decisión de estabilizar mediante la instrumentación solo del lado izquierdo fue correcta. Por un lado ante la inestabilidad hemodinámica que presentaba la paciente por la hemorragia secundaria a la lesión de la arterial, primaba controlar la hemorragia puesto que existía alta probabilidad de fallecer. Por otro lado, se ha demostrado que la estabilización con fijación de un solo lado en artrodesis de uno o dos segmentos es adecuada, siendo la instrumentación realizada completamente correcta. Y en este mismo sentido, el Dr. Phillip afirma en su informe que, pese a la lesión vascular acaecida, la intervención había terminado en lo referido a la instrumentalización del lado derecho y la literatura científica demuestra que la instrumentación unilateral está aceptada como un procedimiento correcto y suficiente para estabilizar el segmento afectado, por lo que rechaza la idea de que la intervención se hiciese a medias.

Se refiere la recurrente a que, como consecuencia de la primera operación, la actora sufre fuertes dolores en el hombro izquierdo, con parestesia en manos y limitación funcional. Sin embargo tal imputación a los Servicios Sanitarios está desprovista de elementos de prueba que la sustenten. En este sentido, el Dr. Saúl en su informe pericial señala que en su clínica la paciente no refiere dolor en el hombro izquierdo y sí dolor en c cervical izquierda con contractura de trapecio. Añade que en los estudios de imaginería presenta alteraciones degenerativas moderadas en ráquix cervical y alteraciones anatómicas en su hombro izquierdo habituales a su edad. Las molestias que presentó y en menor medida presenta son derivadas de estas alteraciones y no es posible por tanto aseverar que fuesen provocadas sin duda alguna por alguna movilización en quirófano. Podría ser más probable alguna patología en su hombro pero en el momento actual no presenta clínica alguna siendo su exploración normal. Por su parte, el Dr. Abraham, en su comparecencia judicial, señaló, en relación al hombro izquierdo que (minuto 13,20) la patología del hombro no tiene nada que ver con la patología lumbar ni con la cirugía. En cuanto a la existencia de edemas distales en las extremidades inferiores, indicó que los edemas distales pueden tener muchas causas pero no tienen nada que ver con una patología arterial.

Por tanto, queda acreditado que se ha dado cumplimiento a los protocolos impuestos por la práctica clínica, según justifican los informes periciales obrantes en la causa, sin que la lesión vascular sufrida pueda imputarse a una infracción de la lex artis. Asimismo, no reviste antijuridicidad el daño consistente en tener que realizar una nueva operación por el Servicio de Traumatología. Durante el seguimiento postoperatorio la paciente evoluciona favorablemente desde el punto de vista vascular, pero de manera desfavorable desde el punto de vista lumbar, persistiendo dolor lumbar diagnosticándose de falta de unión de la artrodesis lumbar también conocido como pseudoartrosis, por cuyo motivo se decide reintervenir quirúrgicamente realizándose extracción del material de instrumentación y nueva artrodesis instrumentada, lo que no comporta una mala praxis médica, en cuanto como señaló el Dr. Saúl en su informe muchas secuelas pueden aparecer incluso con una cirugía perfecta y un tratamiento posterior bueno, quien añade que la segunda artrodesis tampoco resultó satisfactoria porque siguió con los mismos síntomas que tras la primera.

OCTAVO.-Se alega por la recurrente que, en el presente caso, fueron facilitados dos consentimientos informados a la misma, uno en el HUCA, más de seis meses antes de la operación, y otro segundo en el propio Centro Médico apenas dos semanas antes de la primera intervención. Se indica que ambos consentimientos son sustancialmente diferentes, pues si bien el facilitado por el HUCA recoge un mayor número de riesgos asociados a la operación lumbar y, entre ellos, la lesión vascular, el segundo de ellos detalla un número mucho menor de riesgos, obviándose las posibilidades de lesión vascular. Se afirma que la recurrente fue informada de una forma notablemente insuficiente, que generó en su animus una expectativa totalmente infundada, al estimar que se enfrentaría a una operación rutinaria y de carácter menor.

No podemos acoger este motivo impugnatorio.

Sobre el consentimiento informado la STS de 26 de mayo de 2015 (rec. núm. 2548/2013), afirma que: "en la definición del consentimiento informado se comprende "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud", consentimiento que ha de ser escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de proporcionarse al paciente ha de consistir en "la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias". Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, este Tribunal ha tenido ocasión de recordar con reiteración que "tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de auto determinación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan". De esta forma, "causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente; o, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de 2 octubre 2012, recurso de casación núm. 3925/2011 o de 20 de noviembre de 2012, recurso de casación núm. 4598/2011, con cita en ambos casos de numerosos pronunciamientos anteriores)."

En el presente caso en todos los informes periciales obrantes en autos se considera que el consentimiento informado prestado por la recurrente en el HUCA el 12-2-2018 resulta suficiente y adecuado, sin que, por tanto, exista una infracción de la lex artis por este concepto.

Así los Doctores Abraham y Dante señalan que en el documento de consentimiento informado firmado por la recurrente el día 12-2-2018, previamente a la cirugía realizada el 11-9-2018 queda reflejado que existe el riesgo de lesión vascular, pseudoartrosis y persistencia de dolor residual, añadiendo que no existe desinformación alguna respecto a la cirugía indicada y realizada, y tampoco respecto de los riesgos y complicaciones que pudiesen ocurrir, incluyendo expresamente los riesgos de lesión vascular, pseudoartrosis y persistencia de dolor residual, riesgos que cualquier paciente sometido a esta intervención tiene la obligación de soportar.

Por su parte, el Dr. Phillip señala en su informe que la lesión vascular acaecida durante la cirugía que provocó la inestabilidad hemodinámica correctamente superada, está expresamente descrita como incidencia o complicación en el documento de consentimiento informado previo a esta cirugía que la demandante firmó en el HUCA el día 12 de febrero de 2018, cuando fue informada de esta alternativa terapéutica y antes de su traslado al Centro Médico de Asturias. En esta última entidad firma un segundo documento de consentimiento informado el 29 de agosto de 2018 y en el apartado de circunstancias especiales, en el tercer párrafo, se describe que: "En algunas circunstancias, no previstas durante la operación puede ser necesaria la utilización de técnicas quirúrgicas diferentes a las previamente planeadas. En este caso autorizo al cirujano a que actúe con arreglo a lo que él considere más conveniente de acuerdo a la ciencia médica". Se señala por dicho perito que la posibilidad de lesión vascular no se considera como una complicación típica o probable en intervenciones de esta naturaleza por vía posterior y es algo menos infrecuente cuando el paciente va a ser sometido a una intervención de la columna por vía anterior, pues en esos casos los vasos abdominales (aorta, vena cava y arterias ilíacas) son manipulados directamente, lo que no sucede en las de abordaje posterior. En cualquier caso, aun siendo esa lesión vascular en estas intervenciones un riesgo improbable, es lo cierto que en la información y documento de consentimiento informado suscrito por la paciente en el HUCA, antes de admitir la intervención y su ulterior traslado para esa cirugía al Centro Médico de Asturias consta expresamente que fue advertida de esa posibilidad.

Y el perito de designación judicial Dr. Saúl, señala en su informe que el que sea probable estas complicaciones hacen necesario plantearlo siempre al paciente, y que éste firme el consentimiento informado que, lógicamente incluía esta complicación. La paciente firmó CI en el HUCA sobre este tipo de cirugía y en el que viene expresado concretamente la lesión vascular. Asimismo firmó el CI en el Centro Médico dónde vienen expresadas múltiples complicaciones y aunque no en concreto la lesión vascular que se trata de una complicación muy rara (menos del 1%) pero sí hace mención a casi todas las complicaciones más frecuentes, posibilidades de tener que repetir la cirugía parcial o totalmente, de secuelas posteriores, añadiendo que trata de una complicación extremadamente grave porque el vaso que sangra está oculto. Y en sus conclusiones médico-legales señala que en el primer consentimiento informado relata la posible complicación de rotura vascular y con ello debería quedarle muy claro esta complicación aunque fuese operada en otro centro posteriormente. Si no lo hubiese firmado no sería intervenida ni en el HUCA ni se hubiese trasladado a otro centro médico. El segundo consentimiento informado no hacía mención precisamente a ella, pero en él se describen algunas circunstancias no previstas durante la operación, y que puede ser necesaria la utilización de técnicas quirúrgicas diferentes a las previamente planeadas. Asimismo refiere que autoriza al cirujano que actúe con arreglo a lo que él considere más conveniente de acuerdo a la ciencia médica. En todo caso, al tratarse de una complicación muy rara (menos de un 1%) no sería de obligado consentimiento, y de todas formas aunque no estuviese presente en este consentimiento, los pacientes que presentan un proceso tan doloroso como éste y para el que el tratamiento es quirúrgico casi siempre (por no decir siempre) van a someterse al mismo. Por otra parte todas las cirugías pueden tener cualquier tipo de complicación incluida la muerte haya consentimiento o no.

A este respecto, en la sentencia de esta Sala de 29 de junio de 2018 (recurso 529/2017), después de señalar en relación a la exigencia del consentimiento informado que "la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (arts. 3, 4 y 8) precisa que en la definición del consentimiento informado se comprende "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud ", consentimiento que ha de ser escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de proporcionarse al paciente ha de consistir en "la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias", se afirma que: "el consentimiento informado ha de ajustarse a estándares de razonabilidad y no convertirse en formulario que integren el vademécum de padecimientos, riesgos y complicaciones universales, inmediatas o remotas. Se trata, en definitiva, de que el paciente pueda sopesar los riesgos para tomar una decisión congruente con los mismos. A este respecto, hay que advertir que lo sustancial es informar de los riesgos patológicos y no de la causa mecánica de los mismos".

En el caso de autos, aun cuando los Doctores Phillip e Saúl plantean que al tratarse de una lesión muy improbable, no sería de consentimiento obligado, lo cierto es que en el consentimiento informado suscrito en el HUCA el 12-2-2018, prevé, entre los riesgos típicos, la lesión vascular, así como la pseudoartrosis y la persistencia de dolor residual. Hemos de señalar que el segundo consentimiento informado no anula al primero, sino que ambos forman parte del proceso informativo que ha de suministrarse a una paciente que afronta una intervención quirúrgica, siendo por ello ambos consentimientos complementarios y no excluyentes. En efecto, si la paciente no fuera plenamente consciente de la posibilidad de lesión vascular antes de ser trasladada al Centro Médico para la ejecución de la cirugía no habría admitido ser operada ni trasladada a esos fines a un centro privado. En este sentido, la paciente fue informada de tal riesgo antes de admitir su traslado al Centro Médico para realizar la cirugía. Así en el documento de consentimiento informado de 12-2-2018, la paciente declara que ha sido informada por el médico de los riesgos del procedimiento y que le han explicado las posibles alternativas, estando satisfecha con la información recibida, habiendo podido formular toda clase de preguntas que ha creído conveniente y que le han aclarado todas las dudas planteadas.

Así, el consentimiento informado fue prestado de forma idónea a la vista de la advertencia clara del riesgo de lesión vascular, y por ello ha de reputarse adecuado y eficaz, sin que concurra una infracción de la lex artis por este motivo.

Se invoca por la recurrente, en apoyo de su pretensión, la sentencia de esta Sala número 630/2020, de 17 de noviembre (recurso nº 346/2019), que en un supuesto de cirugía para instrumentación de columna y artrodesis vertebral L3-L5, considera que la descripción de "lesión vascular" resulta vaga, imprecisa y sin alertar de la gravedad de la lesión vascular que finalmente se materializó.

Aunque el supuesto enjuiciado en dicha sentencia guarda semejanzas con el presente caso, no estamos ante una cuestión referida a la interpretación de una norma jurídica, sino ante una valoración probatoria sobre la información recibida por los pacientes antes de una intervención quirúrgica, y que por ello tiene una naturaleza casuística en función de las circunstancias concurrentes en cada caso, teniendo en cuenta, como señala dicha sentencia, que el consentimiento informado ha de ser personalizado en atención a las condiciones de cada paciente. Y los antecedentes de la paciente a que se refiere la mencionada sentencia son distintos a los que presenta la recurrente. Así en el PO 346/2019 de esta Sala se trata de una paciente de 72 años, que contaba con numerosos antecedentes médicos personales, entre ellos, hipertensión arterial y probable cardiopatía isquémica. Asimismo, la sentencia se apoya en las afirmaciones de un perito en cuanto a que no se concreta que tipo de lesión se puede producir, la gravedad de sus consecuencias, la frecuencia con que se produce y por qué motivo se puede producir la misma, mientras que en el caso de autos los tres informes periciales obrantes en la causa niegan la existencia de un defecto de información a la paciente y consideran suficiente el consentimiento informado suscrito por la misma en el HUCA.

Insistiremos en que, en el presente caso, no constatamos insuficiencia o ambigüedad en el consentimiento informado suscrito por la paciente en el HUCA. No se ha acreditado que, en las concretas condiciones médicas que presentaba la recurrente, fuese precisa una mayor información que la que se recoge en el consentimiento informado suscrito por la misma, materializándose durante la intervención quirúrgica un riesgo que fue eficazmente resuelto por los cirujanos intervinientes, encontrándose en la actualidad la paciente plenamente restablecida de esa incidencia o lesión vascular acaecida durante la cirugía.

Las anteriores consideraciones han de conllevar la desestimación del recurso interpuesto.

NOVENO.-En materia de costas, no procede su imposición, habida cuenta de la controversia fáctica y jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas de este proceso ( art. 139 de la LJCA) .