Sentencia Contencioso-Administrativo 911/2023 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 23/2023 de 20 de septiembre del 2023

PRIMERO.- Es objeto de recurso de apelación por don Claudio la sentencia dictada por el Juzgado de lo Contencioso-administrativo nº 1 de Gijón de 3 de noviembre de 2022, en la que se acuerda desestimar el recurso contencioso-administrativo interpuesto contra la desestimación por resoluciones de Ibermutua, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social de 30-4-2021 y de 9-12-2021 de las reclamaciones por responsabilidad patrimonial presentadas por daños y perjuicios derivados de mala praxis médica y/o deficiente diagnóstico o tratamiento derivado de accidente de trabajo.

Se señala por el apelante que estamos ante dos planteamientos enfrentados sobre el origen de la necrosis del hueso del semilunar de la mano izquierda y sobre el origen de la tendinopatía del hombro izquierdo: Para la parte recurrente la necrosis en la mano y la tendinopatía del hombro tienen un origen traumático (accidente) mientras que para la Mutua demandada el lesionado presentaba una patología degenerativa silente y asintomática hasta el accidente, tanto en la mano lesionada como en el hombro.

Se impugna por el apelante el pronunciamiento de la sentencia referido al origen degenerativo de la necrosis del hueso semilunar de la mano izquierda y la existencia de error en la valoración de la prueba.

Se indica que los peritos de la Mutua refieren en sus informes que la lesión tuvo lugar en el antebrazo porque si el aplastamiento hubiera sido en el antebrazo cualquier patología en la muñeca les facilita afirmar el origen degenerativo de la necrosis. Por el contrario, si el traumatismo fue en la muñeca no se puede descartar que la necrosis del semilunar de la muñeca tenga que ver con el accidente. Y si además el aplastamiento hubiera sido en el antebrazo, el hombro no se hubiera visto afectado. Sin embargo, se dice por el apelante, los testigos compañeros de trabajo del lesionado, y la historia clínica demuestran que la lesión fue resultado de un traumatismo de alto impacto que tuvo lugar en la muñeca izquierda (miembro dominante) del trabajador.

Se afirma que ningún fundamento se ofrece en la sentencia de por qué ante dos informes opuestos sobre el origen de la patología -Dra. Modesta (origen traumático) vs Dra. Nieves (origen degenerativo)- la Juez concluye que estamos ante una dolencia de tipo degenerativo.

Se señala que la perito de la Mutua realizó una interpretación de una imagen (TAC y RM), lo que es ajeno a su especialidad médica, obviando la impresión de las pruebas informadas por el radiólogo. Se añade que para el radiólogo la imagen que proyectaba la RM no era concluyente. No descarta que se esté ante una lesión 2C Palmer (origen degenerativo) o una rotura traumática con fractura del semilunar (origen en el accidente). Asimismo en la historia clínica del lesionado, en la consulta de 22-2-2018, realizada la primera RM, los facultativos de la Mutua consignan como conclusión "impresiona rotura parcial en fibrocartílago triangular", sin referir proceso degenerativo, tamaño del quiste o desaparición del hueso.

Se aduce que la perito de la Mutua incurre en variaciones de criterio sobre un mismo hecho. A preguntas de la apelada el TAC era una imagen clara y definitiva equivalente a un diagnóstico de proceso degenerativo previo. A preguntas de la Letrada del apelante la imagen era una sugerencia.

Se señala, igualmente, que la perito de la Mutua descarta el traumatismo como una de las causas origen de una necrosis contradiciendo los tratados médicos y conclusiones de las sociedades científicas.

Se indica que la perito de la Mutua realiza afirmaciones tajantes como que la falta de riego sanguíneo en el hueso semilunar tras una fractura pueda ser origen de una necrosis, contradiciendo los tratados médicos y conclusiones de las sociedades científicas al respecto.

Se señala que la Juzgadora ha olvidado un dato objetivo que contradice el origen degenerativo de la lesión cual es la ausencia total de patología previa al accidente en mano, muñeca y hombro.

Se impugna por el apelante el pronunciamiento de la sentencia referido el cumplimiento de la lex artis por la Mutua y la inexistencia de nexo causal lesión y tratamiento recibido.

Se pregunta el apelante si la incorporación del lesionado a su trabajo el 3-11-2017, desoyendo la sintomatología que presentaba (dolor agudo, inflamación) puede tener la consideración de cuidados y atenciones adecuados. Asimismo se pregunta que si ya el 22 de febrero de 2018 los médicos de la Mutua concluyen la existencia de fractura por qué le mantuvieron el alta médica. Se indica que no es que el hueso necrosara por un proceso degenerativo previo, sino que tras cuatro meses de pruebas ineficaces, de no toma en consideración de los síntomas que describió el lesionado, de ignorancia a la mala evolución de la lesión, el hueso necrosó por falta de irrigación sanguínea.

Se afirma que aunque se entendiera que el origen de la lesión era degenerativo, porque ya era visible desde el TAC realizado 5 días después del accidente, igualmente hay que concluir mala praxis, peguntándose por qué no se abordó en ese momento la necrosis degenerativa derivando al lesionado al médico especialista. Se pregunta también que si el origen era degenerativo y la evolución negativa por qué esperar seis meses para realizar la cirugía de amputación. Se indica que de haber operado antes la lesión se hubiese acortado considerablemente el período de incapacidad laboral del lesionado y si era patología no laboral se le habría derivado a la Seguridad Social. Se añade que aunque se tratara de una tenosinovitis ni siquiera la misma fue tratada correctamente. La mano no fue inmovilizada de forma adecuada puesto que la férula no era fija y se practicó fisioterapia cuando aún se tenía dolor e inflamación.

Se afirma la existencia de nexo causal entre el accidente y la necrosis del semilunar.

Se alega por el apelante que la sentencia debe ser revocada en la declaración de inexistencia de relación de causalidad entre la lesión del hombro y el accidente de trabajo. Se indica que los peritos de la Mutua en sus informes, para negar este nexo causal, analizaron la lesión como si se hubiera producido un atrapamiento en el antebrazo y no en la muñeca. Se añade que no existe antecedente de lesión previa en el hombro o patología degenerativa previa. Se señala que la Dra. Nieves en su informe sobre el hombro se inventa la concurrencia de artrosis en el hombro. Se afirma que la Dra. Nieves en su informe inicial sobre el hombro niega tajantemente vinculación entre los movimientos de la muñeca y su incidencia en el hombro, pero en sus respuestas escritas a las preguntas al informe, manifiesta reconocimientos implícitos de la vinculación entre los movimientos de la muñeca y su incidencia en el hombro.

Se insiste en que el trabajador que hasta la fecha carecía de antecedentes, bajas laborales o cualesquiera otras circunstancias que hicieran pensar en la existencia de procesos degenerativos en su mano y hombro, tuvo que someterse a dos cirugías.

Se indica que el lesionado tenía antecedentes ansioso-depresivos pero su situación se agravó tras el accidente.

Como fundamentos jurídicos del recurso se invoca el art. 106.2 de la CE en relación con el art. 32 de la Ley 40/2015, así como la jurisprudencia del Tribunal Supremo en materia de responsabilidad patrimonial, indicando que las pruebas obrantes en autos revelan que hubo demora en la práctica de la prueba de diagnóstico eficaz, tanto si se consideraba que estaban ante una patología crónica como si no, dada la negativa evolución de la lesión. Se añade que la Mutua no puso, por motivos meramente económicos, a disposición del actor todos los medios que tenía a su alcance para el tratamiento de las lesiones del Sr. Claudio, negándose durante meses a practicar una prueba definitoria del alcance de la lesión padecida, por lo que existe un nexo de casualidad entre el resultado y su actuación. El apelante identifica el daño con la oportunidad de curación perdida por la actuación de los facultativos de la Mutua, señalando que de no haberse producido la demora y el posterior error en la interpretación de la resonancia magnética el período de curación de la lesión habría sido de 60 días y no habría habido secuela alguna, y sin cirugía de amputación.

SEGUNDO.- Por la parte apelada se solicitó la desestimación del recurso de apelación interpuesto.

Se señala por la Mutua en su escrito de oposición al recurso de apelación que la apelante otorga especial relevancia al hecho de que la Dra. Nieves descartase el origen traumático de la lesión del semilunar contraponiendo su juicio con una serie de tratados médicos y referencias bibliográficas que no secundan su posición y que no fueron aportados como prueba documental adjunta a las demandas. Se reitera que el punto de partida del argumentario del apelante es totalmente erróneo. Se afirma que no es cierto que el criterio de la Dra. Nieves esté condicionado por una inexacta localización del traumatismo (muñeca vs antebrazo). Se indica que los facultativos de la Mutua responsables del seguimiento del proceso asistencial tuvieron en consideración, desde un primer momento, la posible afectación tanto de la muñeca, como de la mano y en todas las pruebas diagnósticas se visualizó la articulación de la muñeca.

Se añade que la apelante construye su relato acerca de la forma en que se produjo el accidente a partir de las declaraciones de dos testigos referenciales que no presenciaron el accidente. Se señala que los tratados médicos que el apelante cita para fundamentar su pretensión describen un tipo de traumatismo muy específico: Una caída sobre la mano en extensión y la muñeca en hiperextensión, o un traumatismo directo con la muñeca en extensión, produciéndose una compresión axial del hueso grande que impacta con el semilunar, pero no contemplan la posibilidad de que la lesión pueda producirse como consecuencia de un traumatismo transversal al antebrazo como el que describió el recurrente. Considera la apelada que ni el tipo de traumatismo ni la clínica de las pruebas diagnósticas iniciales suscitaban la necesidad de hacer una RMN de manera inmediata.

En relación a lo que la apelada denomina supuesto reconocimiento del nexo causal entre el accidente y la lesión efectuado por la Dra. Vicenta en sus informes, se señala que la única encomienda de la Dra. Vicenta era proporcionar una valoración de las secuelas que permitiese la cuantificación económica de la indemnización que pudiera serle reconocida al demandante, dejando el análisis de la praxis médica a una médica especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Entiende la apelada que no tuvo lugar ninguna de las negligencias que la apelante imputa a los facultativos de la Mutua: ni hubo error diagnóstico inicial ni se demoró injustificadamente la realización de las pruebas diagnósticas, no siendo el daño alegado por el apelante consecuencia del indebido funcionamiento de los servicios médicos de la entidad colaboradora.

TERCERO.- Se alega por el apelante la existencia de error en la valoración de la prueba realizada por la Magistrada de instancia y la existencia de responsabilidad patrimonial de la Mutua por incumplimiento de la lex artis ad hoc en relación a la atención médica prestada al recurrente.

La Juzgadora de instancia, en relación a la lesión en la muñeca, tras exponer el criterio de la Dra. Modesta, asume los informes de la Dra. Nieves en el sentido de que la necrosis del semilunar era una patología silente, latente, de años de evolución, que había quistes y que debuta la clínica con traumatismos en la región, descartando que la necrosis provenga de no haber tratado la fractura en su momento puesto que es un proceso degenerativo. Considera dicha Magistrada que no se ha acreditado por el actor que el tratamiento inicial ofrecido tras el atrapamiento consistente en exploración física, radiografía e inmovilización no fuera correcto o razonable y acorde con la mecánica del siniestro y la clínica dolorosa, puesto que, frente a un hecho traumático, no resulta extraño que no se buscara una lesión degenerativa previa y solo ante la persistencia de las molestias se efectuaran las pruebas de imagen donde se pudo hallar la necrosis finalmente. Se destaca en la sentencia que el examen del expediente muestra continuas consultas y revisiones, que la tenosinovitis apreciada en la ECO de 17-10-2017, relacionada con el accidente, fue tratada y mejoró persistiendo el dolor que fue objeto de análisis hasta que cuatro meses después se hizo una RMN, donde se halló la rotura de ligamento triangular y la fractura subcondral en semilunar que fue tratado y ante la persistencia dolorosa, intervenido quirúrgicamente en junio de ese año, no acreditándose que no fueran estas las pruebas, protocolos ni tratamientos correctos para abordar una lesión de origen degenerativo cuando se estaba prestando asistencia por una lesión traumática.

En cuanto a la tendinitis del supraespinoso del hombro izquierdo que el recurrente, siguiendo el criterio de la Dra. Modesta, vincula al sobreesfuerzo por la lesión en la mano izquierda considerando que podía haberse evitado con el debido tratamiento de la lesión principal, la Magistrada de instancia nuevamente acoge el dictamen de la Dra. Nieves en el sentido de que nos encontramos ante una dolencia degenerativa progresiva, que forma parte del envejecimiento tendinoso, lo que descarta la vinculación con el accidente de trabajo aunque el dolor se pusiera de manifiesto tras el mismo.

Respecto a la valoración de la prueba practicada en la instancia, la sentencia de esta Sala de 6 de marzo de 2023, recurso 296/2022 afirma que: "es sabido que la soberanía del Juzgador en la valoración de la prueba, consecuencia precisamente de la inmediación con que se practica la misma, impide su revisión en la segunda instancia si no se constata la existencia de error en la misma, bien de claro error en las reglas específicas del medio de prueba o de juicio notoriamente equivocado. No basta con alegar cualquier error, sino que debe tratarse de un error manifiesto, que pugne de manera evidente con las reglas de la lógica humana, de suerte que, el desarrollo lógico deductivo de los razonamientos fundados sobre dicho error, haga llegar a una conclusión arbitraria, irracional por absurda y radicalmente contraria a la lógica humana. Todo otro error debe ser descartado a los efectos de forzar una revisión en la apelación de la valoración de la prueba efectuada en la instancia. Quien pretende fundar una pretensión revisora de la valoración realizada sobre errores valorativos que no se ajusten a tales parámetros en el fondo está pretendiendo sustituir la valoración del Juez de instancia por la suya propia, al servicio del triunfo de su propia pretensión.

Sin embargo, ello no nos revela de examinar la entidad y consistencia de las críticas a la valoración probatoria expuestas por el apelante ni de volver la mirada para examinar los términos y consistencia de la valoración del juez de instancia, aunque teniendo muy presente que la valoración bajo la sana crítica está íntimamente vinculada a quien inmediatamente asiste a la práctica de prueba, por lo que el legislador ha depositado expresamente la confianza en su personal y prudente criterio cuando se trata de pruebas testificales ( art.376 LEC, reproducciones videográficas ( art.382.3 LEC) o periciales ( art.348 LEC)".

Se pretende en el recurso de apelación la revisión de la valoración probatoria efectuada en la instancia, bajo el principio de inmediación, cuando la misma solo puede revisarse en caso de vulneración de las reglas de la prueba tasada o de error manifiesto.

Pues bien, no apreciamos tales supuestos excepcionales de revisión de la prueba, pues anticipamos que la sentencia apelada descansa sobre un razonado análisis de la prueba practicada, especialmente sobre las periciales que fueron objeto de ratificación y aclaraciones en vía procesal, lo que lleva a la Magistrada de instancia a la desestimación del recurso, mediante una valoración probatoria realizada bajo la sana crítica, tras examinar el material probatorio obrante en autos.

En relación a la valoración de la prueba en los supuestos, como el presente, en el que se han practicado en un procedimiento judicial varias pruebas periciales, la sentencia del Tribunal Supremo de 20 de diciembre de 2017, recurso 2652/2016, fija los siguientes criterios: "el problema que se somete a la decisión de esta Sala es una cuestión de valoración de prueba, sobre la que se hace preciso recordar ---se insiste-- que en nuestro Ordenamiento Jurídico se rige, como hemos expresado, por el principio de libre valoración de la prueba por el Tribunal, cuyos resultados obtenidos, a través de la valoración conjunta de los medios de prueba de que se han servido las partes; habiendo, pues, de afirmarse que no estamos en condiciones para alterar las conclusiones que la Sala de instancia ha decidido que han de prevalecer por hallarse inspirado en criterios objetivos y desinteresados, con una apreciación discrecional conforme a las reglas de la sana crítica, que han sido definidas por el Tribunal Supremo como "las más elementales directrices de la lógica humana" ( STS de 13 de junio de 2000). Por ello, como quiera que la prueba pericial es de libre apreciación por el juez, solo se permite su impugnación cuando "sea contraria en sus conclusiones a la racionalidad y se conculquen las más elementales directrices de la lógica o abiertamente se aparta lo apreciado por la Sala a quo del propio contexto o expresividad del contenido pericial", o bien cuando resulte que "las conclusiones obtenidas lo han sido al margen de las pruebas llevadas a cabo, o se presentan ilógicas con acreditada incoherencia o irracionalidad entre sí, y también si se alcanzan conclusiones absurdas, disparatadas, extrañas al proceso", recordándose que "(l)os juzgadores no están obligados a someterse a la prueba pericial y de concurrir varias pueden optar por la que se les presente como más objetiva y ajustada a la realidad del pleito e incluso atender en parte a las diversas pericias concurrentes en aquello que estimen de interés y en relación con las demás pruebas" ( STS de 6 de abril de 2000)".

En este mismo sentido, la sentencia del Tribunal Constitucional 36/2006 afirma que: "La tarea de decidir ante distintos informes periciales cuál o cuáles de ellos, y con qué concreto alcance, deben ser utilizados para la resolución de un determinado supuesto litigioso es una cuestión de mera interpretación y valoración, conforme a las reglas de la lógica y de la sana crítica, de la prueba, que, en virtud del art. 117.3 CE, constituye una función exclusiva de los órganos judiciales ordinarios (por todas, SSTC 229/1999, de 13 de diciembre, FJ 4; y 61/2005, de 14 de marzo, FJ 2)".

Se señala por el apelante que los peritos de la Mutua refieren en sus informes que la lesión tuvo lugar en el antebrazo, y no en la muñeca, lo que desvirtúa el valor probatorio de las conclusiones alcanzadas en los mismos.

Hemos de señalar que en el informe evolutivo de la Mutua obrante en el expediente, en relación a la asistencia recibida por el recurrente el día 4 de octubre de 2017, se recoge (folio 89 del expediente) que atrapa el brazo izquierdo entre un mobiliario y una columna de hierro y en el apartado de anamnesis se hace constar que moviendo un armario metálico, atrapa el antebrazo izquierdo entre este y la columna de hierro. En el apartado de exploración (general) se hace constar: Inspección general: Erosión y tumefacción en 1/3 inferior del antebrazo derecho dolor a nivel de extremo distal de radio. En el apartado de pruebas complementarias se indica la existencia de imagen dudosa a nivel de extremo distal del radio. En el Juicio Dco. se señala: Juicio clínico: Contusión antebrazo y como diagnóstico principal: Contusión muñeca. Y en la declaración de accidente/enfermedad formulada por el trabajador, en el apartado de descripción del accidente enfermedad se señala: "Estaba moviendo un armario metálico muy pesado junto con unos compañeros y me quedó el brazo izquierdo aprisionado entre el armario y una columna de hierro".

Por tanto, la manifestación del propio trabajador tras el accidente hace referencia a un atrapamiento del brazo, recogiéndose así como motivo de la consulta, pese a lo cual como diagnóstico principal se consigna, desde el primer momento una contusión de muñeca. Y en este sentido en las pruebas diagnósticas realizadas al recurrente desde la primera asistencia se visualiza la articulación de la muñeca. Así, en el control médico efectuado el 9-10-2017 (folio 90 del expediente) se recoge "equimosis en 1/3 inferior de antebrazo, muñeca, dolor en área de radio distal, la movilidad de la muñeca es conservada. Repito RX que no muestra trazo de fractura". En el estudio TC "de mano izquierda" de 9-10-2017 (folio 162 del expediente) se constata que se ha realizado el estudio mediante adquisición helicoidal centrado "en mano izquierda". El 17-10-2017 se realiza ecografía muñeca izquierda (folios 91 y 92 del expediente). El 19-2-2018 se practica RM de muñeca (folio 96 del expediente). En la gammagrafía de 27 de marzo de 2018 (folio 164 del expediente) se consigna: A.P. Dolor muñeca izquierda y se recoge la existencia de sospecha de NA de semilunar izquierdo. El 24-5-2018 (folio 110 del expediente) se practica una RM de muñeca.

La Dra. Nieves en su informe pericial de 7 de diciembre de 2021 incluye un resumen de la historia clínica del recurrente en cuya descripción se recogen las observaciones realizadas en los distintos episodios del informe evolutivo de la Mutua. El apartado referido a "consideraciones médicas" va dirigido al estudio de la necrosis del semilunar y las lesiones del fibrocartílago triangular. En el apartado de análisis de la práctica médica se señala que el recurrente sufrió un traumatismo en su antebrazo izquierdo, diagnosticándose de contusión en antebrazo, antecedentes éstos obtenidos, como hemos visto, de la historia clínica del paciente, estando a continuación todo su informe plenamente orientado a la lesión de muñeca sufrida por el recurrente, por lo que no constatamos en el mismo la existencia de un error en la localización de las lesiones del actor que comprometa las consideraciones y conclusiones alcanzadas por la referido perito en el mencionado informe.

CUARTO.- Se alega por el apelante la naturaleza traumática de la necrosis del hueso semilunar de la mano izquierda le fue diagnosticada. Se indica, asimismo, que para el radiólogo la imagen que proyectaba la RM de 19-2-2018 no era concluyente.

La Dra. Modesta en su informe pericial de 20 de noviembre de 2020 señala que en el caso del recurrente, tras una inmovilización inicial y sin evidencia clara de mejoría, con persistencia de dolor en la muñeca un mes después del accidente, en lugar de buscar la causa de dicho dolor, se decide dar el alta al paciente y se recomienda trabajar portando una férula. La no realización de una resonancia magnética impidió un diagnóstico real, que concluiría finalmente con una cirugía de amputación que podía haberse evitado si el diagnóstico hubiera sido más temprano.

En cuanto a esto último, tal y como se recoge en la sentencia apelada no se ha acreditado por el actor que el tratamiento inicial ofrecido tras el atrapamiento consistente en la exploración física, radiografía e inmovilización no fuera correcto y acorde con la mecánica del siniestro y la clínica dolorosa y, en este sentido, la Dra. Nieves en su comparecencia judicial señaló que la única prueba obligatoria en urgencias ante un traumatismo es una radiografía simple y el resto de pruebas se suelen pedir desde la consulta y el TAC confirmó que no había fracturas o fisuras ni una patología aguda haciéndose también una ecografía que permitió visualizar la tenosinovitis. Luego se hicieron dos resonancias pero toda la patología ya objetivada era crónica.

Se constata pues, en el análisis del proceso asistencial prestado por la Mutua, que se realizaron las pruebas diagnósticas acordes con lo que sugería la evolución del cuadro clínico que presentaba el paciente en cada momento. A estos efectos, la jurisprudencia ha precisado ( STS de 18 de julio de 2016, recurso 4139/2014) que no cabe "efectuar un análisis retrospectivo una vez que se sabe lo que realmente aconteció", ya que no deben valorarse los antecedentes a la vista de las consecuencias, sino que lo suyo es cotejar los síntomas que presentaba el paciente con lo establecido o aconsejado según los protocolos y estándares de asistencia.

La Magistrada de instancia considera en su sentencia, otorgando prevalencia probatoria al informe pericial de la Dra. Nieves, que la necrosis del semilunar diagnosticada al actor constituye una patología de tipo degenerativo, no procedente de un mecanismo traumático, criterio que esta Sala comparte.

En este sentido, la valoración de los informes periciales ha de realizarse a la luz de los antecedentes que obran en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas en la vía judicial. Es necesario recordar que en el ámbito de la sana crítica, como criterio de interpretación ( art. 348 de la LEC), debe atenderse a la fuerza probatoria de los dictámenes en virtud de la especialidad de su autor, de las fuentes de conocimientos empleadas, de los procesos analíticos utilizados, de la mayor fundamentación de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional, y ello teniendo en cuenta la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño.

La Dra. Nieves, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, se refirió en su comparecencia judicial a que los quistes subcondrales detectados en el TAC sugieren el origen degenerativo de la lesión, aclarando que los quistes son un agujero en el hueso, siendo patologías de años de evolución. Y en este mismo sentido en el informe médico de 12 de enero de 2022, realizado por el Dr. Felicisimo, responsable de la cirugía practicada en la muñeca del actor, se señala que en el TAC se informó el 9 de octubre de 2017 de la presencia de quistes subcondrales en los huesos semilunar y piramidal del carpo izquierdo, signos radiológicos que orientan ya a una patología degenerativa articular de larga evolución, añadiendo que el hallazgo de imágenes asociadas de osteocondritis del semilunar y la perforación central del fibrocartílago triangular, conocido como Lesiones Tipo 2C de la clasificación de Palmer, confirma una lesión degenerativa (Tipo 2) no traumática (Tipo 1) aun cuando según el criterio del radiólogo se plantea el diagnóstico diferencial con la etiología traumática.

En efecto, la Resonancia de la muñeca izquierda de 19-2-2018 es informada por el radiólogo señalando como diagnóstico la existencia de una perforación del borde radial del fibrocartílago triangular y lesión subcondral prominente en el hueso semilunar sugestivo de lesión 2C de Palmer vs rotura traumática del fibrocartílago con fractura subcondral del semilunar. En dicho informe se aclara que la combinación de lesión subcondral y perforación del fibrocartílago orienta a lesión degenerativa tipo 2C de Palmer del fibrocartílago triangular, añadiendo que otra posibilidad sería la de perforación radial del fibrocartílago asociado a pequeña fractura subcondral del semilunar. Ocurre que el mismo radiólogo en la Resonancia practicada el 24 de mayo de 2018 recoge como diagnóstico: Lesión subcondral edematosa prominente en el semilunar con perforación del borde radial del fibrocartílago triangular sugestivo de lesión 2c de Palmer. Esto es, desaparece la posibilidad de la rotura traumática a que se refería en su primer informe. En este sentido en el informe del Dr. Felicisimo, ya reseñado, se señala que la realización de una segunda RM de control para conocer el avance de la lesión en el tiempo, confirma la ausencia de cambios, su lenta evolución y resuelve la posibilidad diagnóstica de su origen traumático o degenerativo planteado por el mismo especialista en radiología en la primera RM: "Las imágenes obtenidas no muestran cambios en las lesiones descritas en el fibrocartílago triangular y hueso semilunar con perforación del borde radial del fibrocartílago y lesión subcondral edematosa prominente en el hueso semilunar, hallazgos que representan lesión 2C de la clasificación de Palmer".

El mismo Dr. Felicisimo añade en su informe que la artroscopia realizada el 20 de junio de 2018 permitió la visualización directa de la lesión, el estado de fragmentación del semilunar con un hueso desvitalizado, la extensa pérdida de la superficie del cartílago articular de deslizamiento del hueso semilunar y la lesión degenerativa del fibrocartílago triangular que, por la evolución apreciada desde su diagnóstico, llevan más de 6 meses de evolución lenta propia de esta patología (posiblemente años). En el informe del Dr. Felicisimo de 20-6-2018, en el Hospital La Luz, se recogen como hallazgos: Lesión osteocondral en polo proximal de semilunar, pérdida de una amplia superficie de cartílago articular de 1 cm2.

Y la Dra. Nieves, en su informe de 7 de diciembre de 2021, señala que las lesiones observadas en el TAC y en las RMN posteriores (lesión del fibrocartílago triangular lesión subcondral en semilunar-lesión tipo 2C Palmer) no se explican por un mecanismo traumático y no tienen relación con el accidente sufrido.

Ciertamente la Dra. Modesta en su comparecencia judicial manifestó que la necrosis del semilunar de la muñeca izquierda se instaló desde la fractura de forma progresiva hasta la extirpación del hueso, pero frente a este criterio pericial se alzan las pruebas discrepantes ya mencionadas, esto es, el segundo informe del radiólogo que se decanta por el origen degenerativo de la lesión, el criterio del cirujano que observó la lesión en la artroscopia realizada al paciente y la apreciación de la Dra Nieves, médico especialista en traumatología, en el sentido de que las lesiones tienen una etiología degenerativa, no traumática y por tanto sin relación con el accidente sufrido, criterio asumido en la sentencia apelada de forma argumentada, sin que las consideraciones efectuadas por la Juzgadora de instancia para fundamentar su decisión puedan calificarse de ilógicas o arbitrarias, no existiendo por todo lo expuesto motivos para revisar tal decisión.

Las anteriores conclusiones no resultan desvirtuadas por el hecho de que la Dra. Vicenta manifestase en su informe pericial de 15 de diciembre de 2021 que se podía establecer un nexo causal entre la fractura del semilunar y la necrosis avascular de éste pues, como aclaró en su comparecencia judicial, y se dice en el encabezamiento de su informe, no es objeto del mismo el análisis de la praxis "por lo que se lleva a cabo la valoración de las secuelas existentes, sin que ello suponga en forma alguna la acreditación de que las lesiones sufridas sean secundarias a una asistencia inadecuada", siendo aquella apreciación del nexo causal una puesta en contexto para poder establecer la valoración del daño corporal en el caso de que se entendiese la existencia de responsabilidad de la Mutua demandada.

Tampoco las referencias bibliográficas que se realizan en el recurso de apelación pueden prevalecer sobre el análisis de la praxis concreta realizada en este caso, según se desprende de los informes médicos ya mencionados (segunda RM, informe y observaciones clínicas del Dr. Felicisimo, e informe de la Dra. Nieves). A ello añadiremos que la referencia a que el mecanismo de la lesión es típicamente una caída sobre la mano en extensión y la muñeca en hiperextensión, o por un traumatismo directo con la muñeca en extensión, produciéndose una compresión axial del hueso grande que impacta con el semilunar, no concuerda con la mecánica del accidente enjuiciado, pues como señala el Dr. Felicisimo en su informe la necrosis postraumática del semilunar se produce en fracturas por compresión o traumatismos repetidos, en ambos casos son traumatismos en el eje de transmisión de cargas de la muñeca (caídas sobre la mano, empleo de martillos mecánicos), no por traumatismos transversales como el referido en el accidente.

En definitiva, en el presente caso, no se ha acreditado que la asistencia sanitaria prestada al interesado, en lo que a su lesión de muñeca se refiere, incurriese en alguna infracción de la lex artis, no siendo la misma imputable al funcionamiento servicio sanitario concernido y es por todo ello por lo que no procede declarar la responsabilidad de la Mutua apelada, debiendo confirmarse la sentencia impugnada.

QUINTO.- Se alega por el apelante, en cuanto a la lesión en el hombro que no existe antecedente de lesión previa en el mismo o patología degenerativa previa.

En el informe de la Dra. Modesta de 14 de octubre de 2021 se señala que en la revisión realizada el 22 de enero de 2019 el recurrente presenta un cuadro de tendinitis del manguito rotador en hombro izquierdo, con posible inicio de capsulitis en relación con sobreesfuerzo, añadiendo que el dolor constante en la muñeca y la pérdida del movimiento han obligado a utilizar movimientos compensadores con el hombro, desarrollando por ello una capsulitis en dicha articulación que requiere también reparación quirúrgica y que la degeneración de la articulación acromioclavicular favorece la rotura por compresión del tendón del supraespinoso, siendo una lesión producida por movimientos repetitivos, indicando que en el caso del apelante este proceso se ha visto agravado y precipitado al tener que compensar con rotación y esfuerzo del hombro la falta de rotación y pérdida de fuerza en su muñeca dominante.

La Dra. Nieves en su informe de 7 de diciembre de 2021 indica que la enfermedad del manguito de los rotadores es una enfermedad degenerativa progresiva que comienza con la compresión y avanza hacia la rotura parcial de los tendones, rotura total, rotura masiva y, finalmente, la artropatía del manguito de los rotadores (artrosis). Posteriormente señala que, según consta en la documentación médica analizada el recurrente presentaba dolor y limitación para la abducción del hombro, lo que hacía sospechar patología del manguito rotador. Una ecografía mostró tendinopatía del supraespinoso con varias calcificaciones y una RM tendinosis insercional con pequeña rotura en la superficie bursal, así como disminución del espacio subacromial en relación a artrosis acromioclavicular, afirmando dicha perito que estas alteraciones objetivadas en el hombro izquierdo del apelante eran de origen degenerativo. Forman parte de la enfermedad degenerativa del manguito rotador o síndrome subacromial que es un continuo que comienza con tendinosis (proceso patológico consecuencia de la degeneración tendinosa), rotura parcial de tendones, rotura total, rotura masiva y finalmente artrosis (en algunos pacientes). Son lesiones que pueden estar favorecidas por un espacio subacromial reducido por un acromion prominente o por artrosis acromioclavicular (así fue en el caso que nos ocupa). La Dra. Nieves señala que no está de acuerdo con lo indicado en el informe de la Dra. Modesta de fecha 14 de octubre de 2021, en el que se afirma que la patología del hombro izquierdo es consecuencia directa del resultado del accidente, en concreto por el sobresfuerzo motivado por la pérdida de movilidad de la muñeca por carpectomía, afirmando con rotundidad que la teninopatía del supraespinoso con calcificaciones y pequeña rotura del mismo, y la disminución del espacio subacromial por artrosis acromioclavicular no tienen origen traumático, ni en este paciente ni en ninguno, siendo su origen degenerativo.

La Magistrada de instancia en la sentencia apelada asume el criterio de la Dra. Nieves al entender que nos hallamos ante una dolencia degenerativa progresiva que forma parte del envejecimiento tendinoso, lo que descarta su vinculación con el accidente de trabajo, sin que resulte probado el nexo causal por sobreesfuerzo de la articulación en atención a la etiología degenerativa y al lapso de tiempo transcurrido entre el accidente y el inicio del dolor.

Por tanto, la Juzgadora de instancia ha explicado de forma motivada las razones por las que otorga preferencia al criterio expresado por la Dra. Nieves frente al manifestado por la Dra. Modesta, sin que podamos entender que la deducción obtenida por dicha Juzgadora sea ilógica, arbitraria, absurda o irracional, por lo que no existen motivos para modificar o sustituir el estado de convicción alcanzado por dicha Magistrada en la sentencia recurrida.

Hemos de señalar que si no se ha apreciado ninguna infracción de la lex artis en el tratamiento asistencial de la muñeca no podemos afirmar que la lesión del hombro se encuentra vinculada a un defectuoso tratamiento de la lesión de dicha muñeca. Tal y como señaló la Dra. Nieves en respuesta a las preguntas formuladas en vía judicial, la ecografía del hombro practicada el 18-2-2019 mostró una tendinopatía del supraespinoso con varias calcificaciones y la resonancia de 3-3-2020 muestra una tendinosis insercional, así como una disminunción del espacio subacromial en relación a artrosis acromioclavicular. En el informe de la RM se dice "afectación degenerativa acromioclavicular con hipertrofia capsular y edema que provoca disminución de espacio subacromial". Como hemos visto, la Dra. Modesta señala en su informe la existencia de una degeneración de la articulación acromioclavicular que provoca la disminución del espacio subacromial y favorece la rotura por compresión del tendón del supraespinoso, indicando que es una lesión producida por el esfuerzo de movimientos repetitivos y que este proceso se ha visto agravado y precipitado al tener que compensar con rotación y esfuerzo del hombro la falta de rotación y pérdida de fuerza en la muñeca.

Ya hemos señalado que no puede establecerse la existencia de una defectuosa prestación del servicio sanitario relativa a la muñeca de la que pueda deducirse la aparición de la lesión en el hombro, a lo que ha de añadirse la consideración pericial realizada por la Dra. Nieves en el sentido de que la patología de la muñeca no se compensa con el hombro, al menos no lo suficiente como para causar un sobreuso del hombro que derive en degeneración tendinosa en menos de un año y medio. Dicha facultativa en sus respuestas en esta vía judicial manifestó que los ejercicios de rehabilitación de muñeca realizados por el recurrente tienen incidencia principalmente en la muñeca pero también en el resto de músculos del miembro superior (hombro, brazo, codo, antebrazo, mano), pero que ni los movimientos de la vida diaria ni los ejercicios de rehabilitación de muñeca pudieron ocasionarle la patología observada en las pruebas de imagen del hombro izquierdo, tratándose de una patología degenerativa, crónica, de muchos años de evolución y que el tiempo transcurrido entre el accidente laboral y la primera prueba de imagen del hombro izquierdo no es suficiente como para causar un sobreuso del hombro que derive en la degeneración tendinosa observada. Asimismo, señaló que entre los 50 y los 60 años pueden diagnosticarse roturas agudas del manguito rotador (en contexto de caídas de forma brusca) o bien patología crónica del manguito rotador, pero que en el caso de este paciente no había duda de que la patología era crónica, lo que se sabe por los hallazgos concomitantes como las calcificaciones en el tendón o la artrosis acromioclavicular.

Esta valoración, realizada por una especialista en traumatología, aparece reforzada con las manifestaciones realizadas por la Dra. Vicenta en su comparecencia judicial donde manifestó que no veía que la pérdida de movilidad en la muñeca conllevase movimientos compensatorios en el hombro, pues la muñeca tiene movimientos muy precisos. Y si bien la Dra. Modesta manifestó en vía judicial que el recurrente tendría limitado el movimiento para hacer cosas tan simples como abrir un picaporte o desenroscar un tapón de rosca, lo que se compensa haciendo movimientos forzados con el hombro, la Dra. Vicenta negó este planteamiento apuntando a que lo que se produciría (por la limitación de la muñeca) es una sobrecarga del otro brazo.

Por tanto, no se ha acreditado la existencia de un nexo causal entre la lesión del hombro sufrida por el recurrente y el alegado sobreesfuerzo en esta articulación para compensar la limitación de los movimientos de la muñeca (limitación que no sería imputable a una defectuosa prestación sanitaria), por lo que no se constata que la valoración probatoria contenida en la sentencia impugnada resulte ilógica o errónea, no existiendo méritos para su revisión.

Y es que, tal y como señala la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de noviembre de 2015, recurso 959/2014: "Se podrá o no compartir el resultado de esa genuina atribución jurisdiccional de valorar el conjunto probatorio conforme a las reglas de la sana crítica, y es legítimo que la parte que ha obtenido una sentencia desfavorable a sus pretensiones e intereses discrepe del resultado de la valoración prudencial y conjunta de la prueba, en tanto conducente a un fallo que le es perjudicial, pero no por ello cabría sostener, en modo alguno, que estemos ante una valoración irrazonable, ilógica o arbitraria".

En cuanto a la situación psicológica del recurrente, si no se acoge la pretensión del mismo de declarar la responsabilidad de la Mutua apelada por las lesiones sufridas en la muñeca y en el hombro, no cabe establecer un nexo causal entre una supuesta mala praxis médica y una secuela que, en todo caso, provendría del resultado lesivo sufrido por el actor y de las consecuencias del mismo en su vida personal y laboral, pero no de una defectuosa asistencia médica, de forma que no cabría imputar a la Mutua el agravamiento del trastorno ansioso-depresivo previo reclamado por el recurrente.

A ello hemos de añadir, a mayor abundamiento, que en el informe de la Dra. Modesta de 14 de octubre de 2021 se señala que el recurrente vio agravado su proceso preexistente de depresión endógena, lo que apunta a la existencia de un estado de ánimo no vinculado con factores externos. En el informe del Hospital de Cabueñes de 14-9-2020 se recoge como impresión diagnóstica la de trastorno depresivo recurrente, consignándose en el mismo que el actor ha seguido tratamiento en los siguientes períodos: Desde 1998 hasta 2000; desde 2006 hasta 2016; y desde enero de 2020. Y en el apartado de evolución se señala que el cuadro clínico inicial se caracterizaba por la presencia de un síndrome depresivo con buena respuesta al tratamiento con paroxetina. Retornó en 2006 refiriendo seguir tratamiento con duloxetina desde hacía varias semanas, debido a un nuevo episodio depresivo, con buena respuesta. Meses después informó que presentaba hábitos tóxicos por lo que fue tratado en Proyecto Hombre. Se indica que la evolución posterior ha sido fluctuante con reagudizaciones depresivas acompañadas de importante componente ansioso, somatizaciones, tristeza, apatía y anhedonia. Siguió tratamiento en el Centro de Salud Mental de la Calzada entre 2016 y 2019. La última recurrencia se produjo este año, tras el fallecimiento de su padre en marzo. Ha presentado mala tolerabilidad de múltiples antidepresivos, incluso en dosis bajas. En la última consulta refería encontrarse ligeramente mejor.

El anterior informe pone de manifiesto que la evolución de la enfermedad del apelante presenta altibajos en el tiempo, con repetidas reagudizaciones que no permiten establecer con la debida certeza que el mismo tenga como secuela un agravamiento estabilizado de su trastorno depresivo motivado por las lesiones que sufrió en su muñeca y brazo, insistimos, no imputables a la actuación asistencial de la Mutua. Y así, pese a que en el informe del Hospital de Cabueñes de 2-9-2019 se indica que a raíz del accidente laboral sufrido en la muñeca en octubre de 2018 empeoraron sustancialmente los síntomas ansiosos, presentando a su vez ánimo disminuido, anhedonia, apatía, retraimiento social, siendo necesario un ajuste del tratamiento farmacológico, en el informe del Hospital de Jove de 27-12-2019 se recoge la asistencia al recurrente en la que este refiere empeoramiento anímico progresivo desde el mes de agosto, aproximadamente, sin desencadenante aparente hasta hacerse más intenso hace alrededor de un mes coincidiendo con un período de vacaciones.

Esto es, en la mencionada fecha no se refiere a las lesiones sufridas en la muñeca y hombro como causa de su estado anímico, todo lo cual impide acoger la pretensión del apelante de que le sea reconocido un agravamiento del trastorno depresivo recurrente que padece.

Procede, por todo ello, desestimar el recurso de apelación interpuesto.

SEXTO.- Procede imponer las costas del presente recurso de apelación a la parte apelante, hasta una cifra máxima de 200 euros, más el IVA correspondiente si procediere ( art. 139.2 y 4 de la LJCA).