Sentencia Contencioso-Administrativo 920/2023 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 53/2022 de 20 de septiembre del 2023

PRIMERO.- Actuación impugnada y posición de la parte actora.

La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de la Consejería de Salud del Principado de Asturias de 10 de noviembre de 2021, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 4-9-2019.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

En fecha 12 de agosto del año 2016 la recurrente acudió al C.S. Ventanielles de la ciudad de Oviedo por un dolor en el antebrazo derecho, que fue considerado inicialmente como una contractura y para el que se le pautó aplicar el medicamento antiinflamatorio "Flogoprofen gel".

Al no mejorar y acentuarse los dolores, acudió de nuevo al citado ambulatorio en fecha 22 de agosto de 2016, donde se siguió considerando su dolencia como una contractura y se le pautó otro antiinflamatorio, en esta ocasión "Seractil 400 mg".

Al no remitir el dolor acudió de nuevo a los servicios sanitarios en fecha 24 de agosto de 2016, se le hizo Rx en el antebrazo y se le prescribió "Vimovo 500/20 mg".

Al no sentir ningún alivio, en fecha 29 de agosto de 2019 se le pautó el medicamento "Pregabalina 25" y se le envió a fisioterapia.

En fecha 6 de septiembre de 2016 se emitió Informe Clínico de Urgencias por el H.U.C.A., en cuyo apartado de Evolución y Comentarios se manifestó lo siguiente: "Me impresiona la componente predominante de contractura muscular en antebrazo derecho que posiblemente condicione dificultad en drenaje linfático de dicho miembro. No obstante recomiendo control con analítica general en su centro de salud", siendo el diagnóstico principal "Contractura muscular".

Al no notar mejoría alguna, no consiguiendo incluso conciliar el sueño por las noches, la recurrente tuvo que acudir por Urgencias, recomendándole en fecha 12 de septiembre de 2016 que tomase los medicamento "Zaldiar" y "Yantil", prescribiéndole también la toma de "Nolotil" e "Ibuprofeno".

En fecha 14 de septiembre de 2016 la actora presentó episodio febril y acudió al Servicio de Urgencias del HUCA donde se le observó un "absceso fluctuante que ocupa toda la cara anterior del antebrazo. Presenta calor y eritema. Doloroso a la palpación. No movilidad activa ni pasiva de muñeca y codo por dolor".

En fecha 15 de septiembre de 2016 se le realizó una Ecografía de partes blandas donde "Se explora el antebrazo derecho observando importantes cambios inflamatorios locorregionales con colección tejido celular subcutáneo así como hipoecogenicidad difusa y pérdida de la ecoestructura normal de los músculos supinadores, por lo que se decide completar el estudio con la realización de TC con contraste". En el TC se observó un "Proceso permeativo en el tercio medio de la diáfisis del radio, ya visible en radiografía previa del día 6/9/16, compatible con proceso infeccioso sin poder descartar proceso tumoral sobreinfectado".

Se la intervino de urgencia para limpieza y desbridamiento de tejidos desvitalizados al presentar una infección masiva y observarse "Absceso en antebrazo derecho que parece tener origen en membrana interósea, la cual está licuefactada y necrosada. Abundante pus en dorso y zona interósea en toda la longitud del antebrazo. Radio con porción medial apolillada. Necrosis parcial de musculatura de compartimento extensor y parcial de compartimento anterior en contacto con zona interósea".

En la biopsia que se le realizó tras la intervención quirúrgica el diagnóstico es "Músculo estriado con inflamación aguda necrotizante" y "tejido óseo y tejidos blandos bordeantes con inflamación aguda necrotizante".

Sigue la demanda indicando que como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria descrita, sobre todo en la tardanza en ser diagnosticada correctamente, tras la primera intervención quirúrgica y después de estar 57 días ingresada, la recurrente inició un duro periplo de hasta siete operaciones y sus correspondientes procesos rehabilitadores llegando a precisar un injerto del peroné izquierdo en su antebrazo derecho, pues corría riesgo de perder totalmente el antebrazo.

Ante la imposibilidad de una mejoría mayor a su actual situación ni con nuevas cirugías ni con más rehabilitación, la actora finalizó su última rehabilitación en el mes de septiembre de 2018, quedándole importantes secuelas, pues ha perdido casi toda la movilidad del antebrazo derecho, no pudiendo realizar actividades básicas, como utilizar los cubiertos con el brazo derecho o conducir, estando asimismo imposibilitada para seguir trabajando. Asimismo ha sufrido un importante daño moral derivado del prolongado periodo en que sufrió las intervenciones quirúrgicas y sus correspondientes periodos rehabilitadores, todo ello añadido a la incertidumbre derivada de la impredecible mejora en su antebrazo, así como el riesgo que derivaba de tal situación.

En fecha 4 de septiembre de 2019 la recurrente inició procedimiento de reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Consejería de Salud del Principado de Asturias, por deficiente asistencia médico sanitaria de sus servicios médicos, reclamando, en concepto de indemnización, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 67.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, por las lesiones, secuelas y daño moral sufrido, si bien de forma provisional ya que aún no ha podido ser examinada por un especialista en valoración del daño corporal por no tener recursos económicos para costearlo, siendo su intención solicitarlo al ser beneficiaria de justicia gratuita. Por ello la actora valoró el daño y perjuicio sufrido de manera provisional en 150.000 € teniendo en cuenta también el daño moral sufrido, ya que no puede realizar actividades básicas, como utilizar los cubiertos con el brazo derecho o conducir, estando asimismo imposibilitada para seguir trabajando. A dicha cantidad se añade el interés legal desde la fecha de la reclamación hasta el completo pago.

Como fundamentos de derecho se invocan los arts. 106.2 de la CE y 32 y ss. de la Ley 40/2015, indicando que en el presente caso existe una infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria proporcionada de la que se deriva el resultado dañoso producido cuya indemnización se reclama.

Destaca la recurrente las contradicciones existentes en los diferentes informes elaborados a propósito de su reclamación, considerando que el tiempo transcurrido desde su primera visita a Urgencias en fecha 6 de septiembre de 2016 hasta que se inició el tratamiento antibiótico de elección (Tazodel + Clindamicina) le han ocasionado una pérdida de oportunidad terapéutica, lo cual indudablemente ha influido negativamente en las secuelas que presenta en la actualidad. También considera sospechoso que no exista un informe escrito de la radiografía que se le realizó a la recurrente el día 6 de septiembre de 2016, cuando ya existía un inicio de infección en planos profundos de su antebrazo derecho.

Se destaca, igualmente, que conforme se infiere del informe emitido por D. Arturo (páginas 121 y 122 del expediente), las pruebas que se le hicieron inicialmente a la actora no fueron suficientes ni adecuadas para establecer su diagnóstico y la tardanza en administrarle la antibioterapia, en procesos especialmente agresivos, como es el que esta sufrió, resulta crítica, de manera que de haberse iniciado el tratamiento con antibióticos con mayor prontitud, sin duda hoy no padecería las graves secuelas que sufre y que le impiden realizar actividades básicas como utilizar los cubiertos con su brazo derecho o conducir, estando asimismo imposibilitada para seguir trabajando.

De los anteriores elementos se desprende para la recurrente que existió un anormal funcionamiento del servicio.

Respecto a la cuantificación de los daños se reclaman 150.000 euros, indicando que la citada cuantificación económica se ha efectuado teniendo en cuenta el baremo utilizado para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación apreciando también el daño moral sufrido, ya que la actora ya no puede realizar actividades básicas, como utilizar los cubiertos con el brazo derecho o conducir, estando asimismo imposibilitada para seguir trabajando.

SEGUNDO.- Posición del SESPA.

Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por la Letrada del SESPA que del examen del expediente administrativo puede afirmarse que no están presentes en este caso los requisitos necesarios para poder estimar la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria.

En cuanto a las supuestas contradicciones entre los informes elaborados a propósito de la reclamación interpuesta, se remite a la Consideración Jurídica quinta realizada por el Consejo Consultivo en su dictamen de 2 de septiembre de 2021. Y respecto a que resulta sospechoso que no exista un informe escrito de la radiografía que se realizó a la recurrente el día 6 de septiembre de 2016, cuando ya existía un inicio de infección en planos profundos de su antebrazo derecho, se remite al informe del Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico del HUCA obrante al folio 123 del expediente.

En lo que se refiere a la existencia de mala praxis se remite al dictamen del Consejo Consultivo en el sentido de que tampoco se objetiva en qué medida un abordaje más temprano habría mejorado el pronóstico de la paciente. Se remite, asimismo, al informe del Director de la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna en cuanto a que la secuencia de antibioterapia oral y finalmente endovenosa se corresponde con la práctica clínica médica habitual y sigue las recomendaciones de las guías de práctica clínica al uso.

Se aduce que la asistencia que se prestó a la paciente fue correcta y adecuada a la lex artis y tampoco ha existido mala praxis que haya generado una pérdida de oportunidad terapéutica. Los reproches que formula la actora se fundamentan en la evolución posterior de su enfermedad, sin rebatir con argumentos científicos la actuación de los profesionales sanitarios en cada momento de su proceso asistencial. Se afirma que el diagnóstico era difícil, dado que se trataba de una paciente sin factores de riesgo y como único síntoma presentaba dolor. Se actuó pautando analgesia de manera escalonada, solicitando Rx y remitiendo a urgencias ante la falta de respuesta al tratamiento.

En cuanto a la cuantía indemnizatoria instada de contrario se estima excesiva, desproporcionada y arbitraria, impugnándose expresamente.

TERCERO.- Posición de Aseguradores Agrupados S.A.

Por la representación procesal de Aseguradores Agrupados S.A. se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por dicha codemandada que la paciente fue correctamente tratada según los signos y síntomas que presentaba en cada atención en Urgencias o en cada consulta médica y, por ello, las pruebas diagnósticas realizadas fueron correctas.

En cuanto a la alegación de la recurrente de que se produjo una tardanza en la administración de antibioterapia y a consecuencia de ello, la paciente tuvo que someterse a un total de siete intervenciones, precisando un injerto del peroné izquierdo y le quedaron una serie de secuelas, la codemandada se remite al informe pericial elaborado por los Dres. Calixto D. Cayetano y Cristobal, especialistas en Medicina Interna, en el que se expone que: "Si la radiografía se hubiese interpretado correctamente, el tratamiento se hubiese adelantado, como mucho, cinco días lo cual no ha influido de forma significativa en la evolución de una infección y sus complicaciones que ya estaban establecidas. Un diagnóstico y tratamiento más precoz no habría evitado la cirugía que precisó esta paciente, derivada del agente causal de la miositis que siempre precisa desbridamiento y drenaje".

Se afirma que, por tanto, los daños y secuelas que presentó la paciente no son consecuencia de ninguna actuación u omisión de los facultativos que la atendieron sino que estos daños y secuelas son consecuencia de la propia evolución de la enfermedad infecciosa. Aunque la antibioterapia hubiera comenzado unos días antes, la evolución habría sido la misma y la paciente tendría que haberse sometido igualmente a la intervención de desbridamiento y drenaje.

Se añade que no es procedente alegar que los daños y secuelas que presentó la paciente devengan de un retraso diagnóstico o de no haber realizado las pruebas diagnósticas correspondientes por dos motivos:

- Porque cuando efectivamente comienzan signos o síntomas correspondientes a una infección, a la existencia de un absceso en las partes blandas y una posible osteomielitis se le realizan a la paciente las pruebas diagnósticas correspondientes.

- Porque en todo momento se llevan a cabo las actuaciones protocolarias, con un despliegue de medios evidente, tal y como queda patente en el expediente administrativo.

Se indica que la asistencia sanitaria se ha prestado de forma protocolaria y acorde a la lex artis, siendo los daños y secuelas que presentó la paciente una consecuencia natural de la propia enfermedad que presentaba y en ningún caso atribuible a la asistencia dispensada en el CS Ventanilles o en el HUCA.

Entiende la codemandada que queda acreditada una ausencia de relación de casualidad única y exclusiva entre la actuación sanitaria y los daños sufridos, toda vez que se trata de un daño inevitable y en absoluto imputable a la Administración.

Considera que no concurre el necesario requisito de la antijuridicidad exigido para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Se señala, con remisión al informe pericial aportado con la contestación a la demanda que la actuación seguida con esta paciente fue correcta y debido a que únicamente presentaba dolor y no había impotencia funcional. Claramente había una inexistencia de datos de alarma y se realizaron las exploraciones indicadas en cada momento. Igualmente se remite al informe de don Emilio, director de la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna del HUCA en cuanto a que el día 6-9-2016 no existió ningún tipo de necesidad o indicación de realizar otro tipo de prueba diagnóstica.

En relación a la mala interpretación de la radiografía realizada el 6-9-2016 y al supuesto retraso en la administración de antibioterapia la codemandada se remite al informe pericial aportado con la contestación a la demanda en el que se expone que en el Servicio de Urgencias se realizaron tres atenciones que fueron correctas, realizando las exploraciones indicadas en cada momento.

Se señala que como se deprende de la Historia Clínica analizada, existió una incorrecta interpretación de una radiografía pero no implica una actuación correcta, puesto que cuando se interpreta posteriormente, se sabía de la existencia de una imagen sugestiva de osteomielitis detectada con el TAC, indicando que según la "prohibición de regreso", no se puede cuestionar una determinada actuación, fundándose en exclusiva en la evolución posterior, y por ende, infringiendo la prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico. Se añade que en caso de que la radiografía del día 6 de septiembre se hubiera interpretado de forma correcta, la actuación por parte de los facultativos no habría sido diferente. Se habría adelantado el tratamiento, como mucho, 5 días lo cual no ha influido de forma significativa en la evolución de una infección y sus complicaciones ya estaban establecidas.

Se menciona la rareza de esta enfermedad puesto que antes de que la paciente desarrollase los síntomas claros de la misma era imposible de diagnosticarse.

En cuanto a las cantidades reclamadas se consideran excesivas e infundadas.

CUARTO.- Marco jurisprudencial.

La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

QUINTO.- La prueba practicada.

Considera la recurrente que los daños reclamados son consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria recibida por la misma, existiendo una infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria proporcionada . Se indica que recibió una defectuosa asistencia sanitaria que le ha provocado una pérdida de oportunidad terapéutica, lo cual ha influido negativamente en las secuelas que presenta en la actualidad, considerando que el tiempo transcurrido desde su primera visita a Urgencias en fecha 6 de septiembre de 2016 hasta que se inició el tratamiento antibiótico ha tenido unas consecuencias catastróficas y de habérsele administrado antibioterapia de amplio espectro con carácter anticipado, hubiera disminuido considerablemente el riesgo de que esta padeciera complicaciones graves y secuelas.

Para determinar si ha existido una infracción de la lex artis en el presente caso hemos de partir del examen de la documentación médica e informes sobre la recurrente obrantes en el expediente administrativo y en estos autos.

Así, consta en el expediente el informe pericial realizado por la Dra. Felicidad, en el que se recoge que en adultos, la osteomielitis hematógena aguda es relativamente rara y afecta con más frecuencia a huesos planos, cuerpos vertebrales y diáfisis de huesos largos. Su despistaje diagnóstico tanto en Asistencia Primaria como en el Servicio de Urgencias hospitalarias, es difícil y más si se tiene en cuenta que se trataba de una paciente sin factores de riesgo y que como único síntoma presenta dolor. Si bien no se llegó al diagnóstico no se vulneró la lex artis ni supuso mala praxis. Se actuó pautando analgesia de manera escalonada, solicitando rx y remitiendo a urgencias ante la falta de respuesta al tratamiento. El 6-9-2017, en Urgencias no se apreció una alteración metafisaria en la radiografía realizada. El 11-9-2017 ante la aparición de placa celulítica se pauta tratamiento antibiótico. En el TAC realizado el 14-9-2017, el día del ingreso, se hace mención a su presencia. Ese retraso diagnóstico no modificó la evolución del proceso. La evolución de la clínica con adición de sintomatología sugestiva de patología grave, fiebre y aparición de absceso, hizo necesario el ingreso hospitalario para tratamiento quirúrgico y antibióticoterapia endovenosa. El diagnóstico de osteomielitis aguda hematógena está basado en la sospecha clínica (signos flogóticos, dolor, fiebre) y la realización de pruebas complementarias (RNM, cultivos tras tratamiento quirúrgico, gammagrafía...) como así se hizo durante el ingreso hospitalario. El tratamiento de la osteomielitis incluye tratamiento quirúrgico con desbridamiento, cultivos, estudio anatomo-patológico, exéresis de tejidos necróticos, tratamientos antibióticos prolongados y tratamiento de las complicaciones.

La Dra. Felicidad en su comparecencia judicial al ser interrogada sobre si las secuelas que padece la paciente son una consecuencia de una infracción de la lex artis, contestó que no, sino que eran consecuencia de la propia enfermedad que tuvo, la osteomielitis. Señaló que es una enfermedad muy poco frecuente y cuando se da, se da principalmente en niños o ancianos o personas con factores de riesgo (una inmunodepresión o enfermedad previa). Estamos hablando de la osteomielitis hematógena, la que se genera a partir de una infección en el torrente sanguíneo. En un adulto sano, sin factores de riesgo, joven, es muy infrecuente.

Obra en el expediente el informe médico realizado por el Dr. Arturo, de 15-2-2021, Director de la Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna del HUCA (folios 121 y 122 del expediente) en el que señala que revisada la historia clínica y los estudios realizados el día 6 de septiembre, no le impresiona de alteraciones relevantes a nivel de la metáfisis del radio de la paciente, considerando que Medicina Interna no es la especialidad más adecuada para la identificación de alteraciones óseas, sobre todo si éstas no son manifiestas. Respecto a la suficiencia y adecuación de las pruebas realizadas, indica que parece obvio que en un análisis retrospectivo, la realización de otras pruebas de imagen podrían haber ayudado a establecer el diagnóstico definitivo. No se refleja en el informe de alta del servicio de urgencias, ni en la anamnesis ni en la exploración física realizada, ningún hallazgo que sugiriese la necesidad o indicación de realizar otro tipo de estudios complementarios en ese momento. El inicio de la cobertura antibiótica con Tazocel + clindamicina se realiza el dia 15 de septiembre, tras la intervención quirúrgica urgente y la demostración de piomiositis + osteomielitis a nivel de antebrazo derecho. Se realizó un inicio de antobioterapia de amplio espectro habitual ante la sospecha de celulitis el día 11 (3 días antes de la intervención quirúrgica) y 5 días después de la primera valoración de Urgencias.

Se dice en dicho informe que está demostrado que la indicación precoz de antibioterapia disminuye el riesgo de complicaciones graves y/o secuelas. En procesos especialmente agresivos, la demora incluso de horas puede resultar crítica. Se recuerda que no está indicado prescribir antibioterapia de amplio espectro ante cualquier proceso infeccioso que no cumpla determinados requisitos de alteración clínica, analítica y/o de imagen. El estado clínico de la paciente y los resultados analíticos realizados el día 11 apuntaban claramente a la posibilidad de proceso infeccioso a nivel de miembro superior derecho de la paciente, sin otros datos de gravedad, motivo por el que entiende que se le indicó una antibioterapia convencional con amoxilicilina-clavulánico. La indicación de antibioterapia de amplio espectro intravenosa se realizó ante la evidencia de empeoramiento grave del cuadro infeccioso y el fracaso terapéutico con el antibiótico prescrito inicialmente.

En opinión del mencionado facultativo, a la luz de los informes médicos de los días 6, 11, 14 y 15 de septiembre y las pruebas de imagen realizadas, no se encuentran hallazgos sugerentes del proceso infeccioso a nivel de la metáfisis del radio del miembro superior derecho de la paciente en la radiografía realizada el día 6, con una situación clínica de normalidad y sin referir fiebre. Es evidente, por la evolución que en ese momento ya existía un inicio de infección en planos profundos de dicho antebrazo. Se realiza una valoración más exhaustiva el día 11, con datos sugestivos de infección local corroborados por las alteraciones en los Reactantes de Fase Aguda determinados ese día en la analítica practicada. Se indica antibioterapia oral ante la ausencia de otros signos de alarma.

Se añade que progresa con muy mala evolución clínica apareciendo finalmente fiebre y quebrantamiento general, además de mayores signos de inflamación local. En los estudios de imagen realizados el día 14 se objetivan datos compatibles con piomiositis y osteomielitis a nivel de la diáfisis del radio derecho, hallazgos que se confirman en la intervención quirúrgica practicada. Tras estos hallazgos se inicia antibioterapia de amplio espectro endovenosa.

Se afirma en el informe que en base a la progresiva evolución de la paciente, cree que la secuencia de antibioterapia oral y finalmente endovenosa se corresponde con la práctica clínica médica habitual, y sigue las recomendaciones de las guías de práctica clínica al uso. Esto no es contrario a reconocer que un inicio de la antibioterapia endovenosa más temprana podría haber contribuido a reducir las secuelas referidas.

En la prueba de interrogatorio de parte del Dr. Arturo, practicada en esta vía judicial, el mismo señaló que: 1.- Las pruebas que constan en la historia clínica se corresponden con la práctica clínica habitual y las recomendaciones habituales en las guías de práctica clínica para la atención de este tipo de procesos, completándose los estudios en función de la situación clínica, analítica y evolución que fue presentando la paciente. 2.- Analizando de forma retrospectiva la evolución que presentó la paciente, es bastante lógico pensar que la realización de otras pruebas de imagen podrían haber ayudado a establecer un diagnóstico más precoz del proceso infeccioso. Se destaca que este tipo de peticiones hay que realizarlas en base a hallazgos clínicos, analíticos y/o evolutivos, no estando demostrando la necesidad ni adecuación de solicitud de técnicas de imagen más avanzadas en procesos iniciales, por imposibilidad de atender a la demanda, el coste que supondría y el escaso beneficio en un porcentaje muy elevado de casos. 3.- La evidencia científica demuestra de forma incontrovertida la idoneidad de iniciar pautas de antibioterapia empírica de amplio espectro en procesos infecciosos graves como una de las medidas más útiles para reducir complicaciones. No está aconsejado ni recomendado este tipo de tratamientos de amplio espectro en procesos infecciosos que no reúnan estas características de gravedad o mala evolución con tratamientos convencionales pautados previamente. 4.- En relación a la asistencia de 6 de septiembre de 2016, se señala que en el informe de alta del servicio de urgencias no se identifica ni en la anamnesis ni en la exploración física realizada ningún signo de alarma o hallazgo que sugiriese la necesidad o indicación de realizar otro tipo de estudios complementarios en ese momento. 5.- Desde un punto de vista retrospectivo, viendo la evolución del proceso, es obvio que una identificación más precoz del proceso infeccioso y un inicio igualmente más precoz de la antibioterapia podría (no se puede asegurar, pero lo esperable es que fuese así) haber reducido las secuelas que finalmente ha presentado la paciente. Otra cosa es el grado de evidencia o de recomendación de haber realizado otros estudios o iniciado otro tipo de antibioterapia, en base a la anamnesis, exploración física y estudios inicialmente realizados.

Y al responder a la tercera pregunta formulada por la codemandada señaló que no encontraba hallazgos sugerentes de proceso infeccioso en la radiografía realizada el día 6, si bien para una más especializada valoración considera que dicha pregunta habría que realizarla a un especialista en radiología.

Consta en el expediente (folio 123) el informe de 10-2-2021 realizado por el Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico del HUCA en el que se señala que la paciente doña Natalia, con NHC NUM000, tiene solicitado y realizado un estudio de radiología simple del antebrazo. La solicitud se hizo desde el Sº de Urgencias y según consta en su historial radiológico, no tiene informe escrito. Las radiografías simples de la sección de Músculo-Esquelético solo se informan a petición del facultativo que lo solicita. Se indica por dicho facultativo que, revisado el caso, es fácil entender que la radiografía simple de antebrazo tuvo que haber sido valorada por el radiólogo, ya que el 14-9-2016, tiene realizado un estudio ecográfico solicitado por el Servicio de Urgencias, el 15-9-2016 un TC, solicitado por el Sº de Radiología y el 30-9-2016, una Resonancia Magnética, solicitado por el Sº de Cirugía Plástica.

Se aportó con la contestación a la demanda de Aseguradores Agrupados S.A. un informe pericial emitido por los Doctores Calixto Cayetano y Cristobal, médicos especialistas en Medicina Interna, en el que se recogen las siguientes conclusiones: 1.- Se trata de una mujer de 49 años, sin enfermedad previa, que comienza con dolor en antebrazo derecho desde hace unos días y por este motivo consulta en el centro de salud entre el 12 y 31 de agosto en seis ocasiones, siendo normal una radiografía de antebrazo. 2.- El día 5 de septiembre acude al servicio de urgencias del HUCA por el mismo motivo. Una radiografía es interpretada como normal. Vuelve el día 11 con signos de celulitis en antebrazo y datos analíticos de infección y se inicia tratamiento antibiótico. 3.- El día 14 vuelve a urgencias por un absceso fluctuante. Una ecografía y TAC muestran gran absceso de partes blandas y osteomielitis y es intervenida de urgencia para realizar desbridamiento y drenaje del pus en que se cultiva Fusobacterium spp. 4.- Tras casi dos meses de ingreso hospitalario fue dada de alta con el diagnóstico de Osteomielitis aguda hematógena por Fusobacterium spp con probable foco dentario que se extirpa durante el ingreso. Tanto durante ese ingreso como en otros posteriores la enferma fue intervenida en varias ocasiones para solucionar las lesiones óseas y de partes blandas, especialmente músculo 5.- La actuación en el centro de salud fue correcta, realizando las exploraciones adecuadas a la sintomatología que refería la enferma que inicialmente tenía un dolor sin limitación funcional. 6.- El MAP, en ausencia de datos de alarma ante un dolor de una extremidad, intentó aliviarlo con tratamiento sintomático que no fue afectivo y correctamente indicó la valoración hospitalaria dolor. 7.- En el servicio de urgencias se realizaron tres atenciones que fueron correctas, realizando las exploraciones indicadas en cada momento. 8.- Hubo un error en la interpretación de la radiografía de antebrazo del día 6 de septiembre, pero las alteraciones debían ser mínimas por el tiempo de evolución de la infección ósea que era inferior a un mes. 9.- Este error no implica una actuación incorrecta ya que la visualización de la alteración se hizo a posteriori, sabiendo que existía por los hallazgos de la TAC de antebrazo. 10.- La enferma volvió a urgencias el día 11 y entonces fue diagnosticada de celulitis en antebrazo y tratada con antibiótico. No existía en ese momento evidencia de absceso de antebrazo. 11.- Si la radiografía se hubiese interpretado correctamente, el tratamiento se hubiese adelantado, como mucho, cinco días lo cual no ha influido de forma significativa en la evolución de una infección y sus complicaciones que ya estaban establecidas. 12.- Un diagnóstico y tratamiento más precoz no habría evitado la cirugía que precisó esta paciente, derivada del agente causal de la miositis (fusobacterium spp) que siempre precisa desbridamiento y drenaje. 13.- No se puede asegurar que la infección inicial fue ósea (osteomielitis) o muscular, pero las características clínicas sugieren más que la enferma tenía una infección inicial de partes blandas con extensión posterior a hueso.

En su conclusión final, los peritos creen que la actuación seguida con esta enferma fue correcta tanto en las consultas de atención primaria como en el servicio de urgencias y acorde a lex artix ad hoc. El error en la interpretación de la radiografía del día 6 de septiembre no implica una actuación incorrecta y no tuvo repercusión en la evolución de la paciente ya que solo retrasó pocos días el inicio de la antibioterapia de un proceso que necesariamente precisaba cirugía.

El Dr. Cayetano en su comparecencia judicial se ratificó en dicho informe, precisando que en la página 10 de tal informe donde dice "en el 335 de los casos", en realidad es el 33%. Al ser preguntado si en la primera asistencia de la recurrente en el Servicio de Urgencias debería haberse sospechado de osteomielitis, contestó que no había ninguna razón para sospechar de osteomielitis hasta que se vio la imagen en el TAC, que luego se comprobó que existía también en la radiografía que se le había hecho 5 días antes. De hecho, la radiografía que se pidió el día 6 no se pidió para ver si había una lesión ósea sino pensando que podría tener una infección de partes blandas, porque un criterio de gravedad en una infección de partes blandas es que haya burbujas de aire. Indicó que la mayoría de los enfermos con osteomielitis aguda son niños. Preguntado si la osteomielitis es una enfermedad fácil de diagnosticar, contestó que es muy difícil salvo que haya datos para pensar en ella. En esta enferma no había ningún dato y menos del tipo de osteomielitis que presentó. Aunque el diagnóstico al final fue una osteomielitis aguda hematógena, el mencionado perito duda que esto fuera lo que tuvo sino que lo que probablemente tuvo fue una infección de partes blandas del músculo del antebrazo que se extendió al hueso, pero aceptando dicho diagnóstico, normalmente curan con antibióticos y solo el 5% se cronifican, entendiendo por cronificación que la osteomielitis persista durante más de 4 o 6 semanas, que sería este caso. Pero incluso con un tratamiento adecuado y precoz, entre el 2,5 y el 3% también evoluciona a la cronicidad. Es difícil decir cuál es la evolución habitual de estos enfermos porque en adultos son rarísimos y casi todas las osteomielitis agudas hematógenas de adultos son en vértebras y casi todas por estafilococo. Una infección en un hueso largo, como es el radio y por fusobacterium es excepcional, un caso rarísimo, que fue lo que ocurrió en esta enferma. Cuando aparece el fusobacterium en el hueso hay que pensar que ha venido de una infección de las partes colindantes. No ha visto un hemocultivo positivo. Si se hubiera diagnosticado precozmente y no hubiera habido extensión al músculo es posible que no se hubiera tenido que operar pero si es al revés, que hubiera acceso muscular, era obligado operarla. El edema que presentaba el día 6 puede ser un signo de infección de partes blandas pero no de infección del hueso (osteomielitis), pero como no había otros datos de infección de partes blandas y una radiografía que interpretaron como normal pensaron que no era un proceso infeccioso.

Preguntado en relación a la radiografía del día 6 de septiembre si es posible que conociendo los datos del TAC en el que se apreciaban datos sugestivos de osteomielitis fuese más fácil identificar el proceso permeativo en el tercio distal que apareció en la radiografía, contestó que era absolutamente determinante y que es muy diferente ver eso en el TAC e ir a la radiografía a ver si lo encuentran que ir directamente a la radiografía para ver si es normal o no y como no era evidente el médico que pidió la radiografía consideró que no se veía nada en el hueso, apoyado en una radiografía que se había hecho el día 25 anterior, informada por el radiólogo donde solo se veía un quiste. En la interpretación de la radiografía hubo un error, pero teniendo en cuenta quien la interpretaba y por qué la había solicitado es lógico que la interpretara como normal porque tenía que ser poco evidente y el médico que la solicitó no buscaba una lesión ósea sino en partes blandas. La alteración radiológica en la osteomielitis tarda entre 2 y 4 semanas en aparecer. Antes, aunque tenga la osteomielitis no se ve en la radiografía. Esta enferma llevaba enferma desde el día 12 del mes anterior, como mucho tres semanas, estaba en el límite de aparición. La imagen radiológica debía ser muy tenue porque llevaba como mucho dos o tres días de evidencia.

Preguntado sobre cuál habría sido el diagnóstico de haber identificado la lesión el día 6 de septiembre, contestó que se habría hecho todo igual porque se hubiera empezado el tratamiento antibiótico el día 6 en lugar del 11. El día 11 empezó el tratamiento con antibióticos porque se diagnosticó la infección de partes blandas. No habría sido todo igual porque si se hubiera diagnosticado se hubiera empezado el tratamiento con antibiótico el día 6 en lugar del día 11 pero son 5 días que no influyen mucho en la evolución y teniendo en cuenta la afectación que había de huesos, la cirugía no se hubiera podido evitar de ninguna forma. Solo el 5% de las osteomielitis agudas hematógenas se cronifican y con el tratamiento perfecto desde el inicio el 3% también se cronifican con lo cual hay poca diferencia.

Preguntado si las pruebas efectuadas fueron suficientes, contestó que globalmente fueron suficientes aunque él no ha visto el hemocultivo para decir que tuvo una bacteriemia. No cambia el tratamiento pero sirve para fortalecer la potencia del diagnóstico. Preguntado sobre si se le hubiese administrado antibioterapia de amplio espectro con carácter anticipado no hubiera disminuido el riesgo de las complicaciones contestó que baja del 5 al 2,5-3%, porque el antibiótico que se le dio el día 11 es efectivo frente al fusobacterium y frente a los estafilococos que son los gérmenes que habitualmente producen la osteomielitis.

Preguntado si el día 6 de septiembre de 2016, cuando el diagnóstico principal era de contractura muscular, no era evidente que existía ya un inicio de infección en los planos profundos del antebrazo, contestó que a posteriori sí, pero no hay que valorar si se acertó o no sino si lo que hicieron fue lo adecuado o no y en ese momento, teniendo en cuenta que no había gas en la radiografía, pensar que no había infección de partes blandas.

Se practicó en el curso del presente recurso prueba médica pericial de designación judicial a cargo del Dr. Valeriano, quien emitió informe de 20-10-22 en el que se recogen las siguientes conclusiones médico- legales:

Se trata de un proceso poco frecuente y más aún sin puerta de entrada evidente, que afecta más a niños y a hombres que a mujeres, que es muy raro que actúe sobre huesos de antebrazo, ocasionado por un germen que de forma muy excepcional afecta a huesos, que debuta con dolor de varios días sin otra sintomatología ni signos físicos locales o a distancia en primeros días, sin proceso febril. Respecto a la imagen radiológica no es apreciable, incluso para expertos, hasta pasados las primeras 2-3 semanas.

En vista de todo lo anterior las numerosas exploraciones que se le realizaron inicialmente, en seis ocasiones, fueron muy anodinas, poco reveladoras y poco específicas, siendo diagnosticada de contractura, celulitis... Proceder habitual y correcto y que todos haríamos de igual manera. Una vez que aparecen signos y síntomas sugerentes de posible infección se inicia la realización de pruebas complementarias para confirmarlo y tratarlo.

Se le realizó las exploraciones clínicas y complementarias que fueron necesarias (prácticamente todas las posibles), iniciando el tratamiento específico para este germen con antibióticos y la cirugía necesaria.

No cree el perito judicial que este probable retraso en un diagnóstico como este, tan raro, y con pocos signos y síntomas de una infección ósea de inicio se haya modificado en cuanto al tratamiento y resolución final por el hecho de haberlo realizado pocos días antes o pocos días después. No se alteró la cronología de la enfermedad y no perdió la paciente oportunidad alguna ya que ese tratamiento sería el mismo aunque se diagnosticara unos días antes.

La evolución posterior fue seguida correctamente y el tratamiento médico quirúrgico fue el indicado.

Cree el perito judicial que a un médico no se le puede pedir diagnósticos de probabilidades desde un inicio o diagnósticos de intuición que serían, por otra parte contraproducentes. Debe asistir a un paciente de forma normal y correcta según la Lex Artis realizando tratamientos y seguimiento del proceso adecuados al momento y esto fue lo que ocurrió en el centro de salud y también a nivel hospitalario.

Una vez estudiado el procedimiento, valorando la documentación que aparece en autos, documentación administrativa, demanda y contestación, informes periciales, historia personal de la paciente, exploración actual y la que le aporta la paciente, se llega a la conclusión, en cuanto a la asistencia médica-médica especializada-quirúrgica y hospitalaria, de que no hubo mala praxis y se actuó siempre en aplicación de la Lex Artis en este procedimiento, sin alteración relevante de la evolución del proceso ni pérdida alguna de oportunidad.

SEXTO.- Valoración de la prueba practicada y el juicio de la Sala.

La determinación de si en el presente caso existió una infracción de la lex artis ad hoc constituye una cuestión técnica para cuya resolución cobran especial relevancia probatoria los informes periciales obrantes en el expediente y en la causa.

La valoración de tales informes ha de realizarse a la luz de los antecedentes que obran en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas en esta vía judicial. Es necesario recordar que en el ámbito de la sana crítica, como criterio de interpretación ( art. 348 de la LEC), debe atenderse a la fuerza probatoria de los dictámenes en virtud de la especialidad de su autor, de las fuentes de conocimientos empleadas, de los procesos analíticos utilizados, de la mayor fundamentación de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional, y ello teniendo en cuenta la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño.

En el presente caso, todos los informes periciales emitidos en el presente procedimiento coinciden en que la asistencia sanitaria prestada a la recurrente fue adecuada, correcta y ajustada a la lex artis, no habiéndose acreditado por la actora la existencia de una mala praxis ligada a una pérdida de oportunidad terapéutica.

Tal y como señaló el Dr. Arturo en la prueba de su interrogatorio practicada en vía judicial, en relación a los estudios realizados el día 6 de septiembre, en base a los hallazgos descritos en el informe de alta, no identifica ningún criterio que sugiera la necesidad de haber realizado otro tipo de medida, bien diagnóstica bien terapéutica (ausencia de fiebre, situación clínica descrita sin alteraciones e imagen radiológica sin patología). Añadió que se inició la antibioterapia oral convencional cuando se identificaron signos analíticos compatibles con proceso infeccioso, pero sin criterios de gravedad que sugiriesen la necesidad de una antibioterapia de amplio espectro o de manejo hospitalario por vía endovenosa.

Aunque dicho facultativo señaló que a la luz de la evolución que presentó la paciente era esperable pensar que un inicio previo de un tratamiento antibiótico más agresivo podría haber contribuido a una mejor evolución, aclaró que las sucesivas decisiones y enfoques diagnósticos y terapéuticos le parecen compatibles con la práctica clínica habitual y sigue las recomendaciones de las guías de práctica clínica.

A este respecto, tal y como se señala en el informe pericial de los Dres. Cayetano y Cristobal, es fundamental tener en cuenta que el médico que atiende a la paciente no sabe cuál será el diagnóstico final, añadiendo que el error que se puede cometer al evaluar pericialmente una actuación médica es hacer la valoración de los hechos al revés, es decir valorar esa actuación conociendo cuál era el diagnóstico final y no teniendo en cuenta las manifestaciones con las que consulta el paciente que obligan al médico que le atiende a una continua actividad intelectual de posibilidad diagnóstica que se descarta con la respuesta a la pregunta siguiente o por el resultado de una exploración. Por ello, lo que intentan valorar como peritos es cuál hubiese sido la actuación correcta, colocándose en la misma situación y con la misma información en la que se encontraban los médicos que atendieron a la enferma.

Entienden dichos peritos que la actuación seguida con la actora fue correcta, tanto en las consultas de atención primaria como en el servicio de urgencias. A continuación realizan en su informe una análisis exhaustivo y motivado de las asistencias recibidas por la recurrente desde la primera consulta el día 12 de agosto y de las razones que justifican la actuación correcta de los servicios médicos en atención a los síntomas clínicos que la paciente presentaba en cada momento ejecutando de forma correcta las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria, debiendo recordarse que nos encontramos ante una obligación de medios, por lo que solo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que pueda exigirse la curación de la paciente.

En relación a la atención en el Servicio de Urgencias del HUCA de 6 de septiembre, se señala por los peritos mencionados en su informe, que la única alteración en la exploración era la existencia de un cierto grado de edema de partes blandas sin ningún otro dato de infección. A pesar de ello se hizo una radiografía de antebrazo encaminada a descartar la existencia de gas que es un dato de alarma en un dolor en una extremidad. La radiografía no mostraba gas en partes blandas ni se observaba ninguna alteración ósea. A posteriori el radiólogo que ocho días después hizo la TAC de antebrazo revisó la radiografía de este primer día y comprobó que ya entonces existía una lesión ósea consistente en un proceso permeativo en el tercio medio de la diáfisis de radio.

Como se desprende de la Historia Clínica analizada por los peritos reseñados, existió una incorrecta interpretación de una radiografía, pero ello no implica que nos encontremos ante una infracción de la lex artis y ello por las razones que apuntan dichos peritos: 1.- La radiografía realizada el día 6 no fue informada por el radiólogo, lo que es habitual en los servicios de urgencia hospitalarios en los que las radiografías simples son interpretadas por el médico que solicita la radiografía y solo solicita informe al radiólogo si observa alguna alteración que no sepa interpretar. 2.- El hecho de que el médico de Urgencias no observase ninguna alteración no implica una actuación incorrecta ya que la interpretación que después hizo el radiólogo y el director de la UGC de Urgencias se hicieron sabiendo que existía una imagen sugestiva de osteomielitis, detectada con la TAC, dirigiendo su atención al punto señalado con la TAC. Esto no es lo mismo que interpretar una radiografía sin saber ni sospechar que existe una alteración ósea y solicitada fundamentalmente para descartar la existencia de aire en partes blandas. Por otro lado, la alteración radiológica no podía ser muy evidente ya que el día 6 de septiembre el proceso infeccioso llevaba menos de un mes de evolución y han de transcurrir más de 2-3 semanas para que aparezcan alteraciones radiológicas.

Por ello dichos peritos insisten en que en la atención del día 6, ante la ausencia de datos de alarma y especialmente de aire en partes blandas de antebrazo no era necesario hacer más exploraciones complementarias urgentes y se recomendó a la paciente que su MAP hiciese un estudio analítico general. Se señala, asimismo, que en la segunda visita a urgencias el día 11 de septiembre la exploración física era muy diferente, encontrando induración en cara dorsal del antebrazo derecho que ocupa unos 2/3 de la longitud del antebrazo con calor y eritema, dolor a la palpación e impotencia funcional. Se realizó una analítica que demostró la existencia de datos de infección (leucocitosis y aumento de PCR) y se concluyó que se trataba de una celulitis sin que existiesen datos de alarma y correctamente se inició tratamiento antibiótico. Era imposible diagnosticar en ese momento una osteomielitis aguda hematógena porque la que presentó esta enferma es totalmente atípica y contraria a los hallazgos habituales, lo que hace sospechar a dichos facultativos que se trató de una osteomielitis por contigüidad desde una infección de partes blandas (sobre todo miositis).

En efecto, en el presente caso, la infección ósea finalmente diagnosticada debutó con pocos signos y síntomas de inicio, siendo ocasionada por un germen que excepcionalmente afecta a los huesos largos y a los adultos y es por ello que su despistaje diagnóstico tanto en la Asistencia Primaria como en el Servicio de Urgencias es difícil, teniendo en cuenta además que se trataba de una paciente sin factores de riesgo y que como único síntoma presentaba dolor. Por tanto, nos encontramos ante una afección de difícil diagnóstico por los mencionados Servicios, sin que quepa efectuar ahora un juicio retrospectivo, una vez que se sabe lo que realmente aconteció.

En este sentido, la jurisprudencia ha precisado ( STS de 18 de julio de 2016, recurso 4139/2014) que no cabe "efectuar un análisis retrospectivo una vez que se sabe lo que realmente aconteció", ya que no deben valorarse los antecedentes a la vista de las consecuencias, sino que lo suyo es cotejar los síntomas que presentaba la paciente con lo establecido o aconsejado según los protocolos y estándares de asistencia.

En el mismo sentido, la sentencia del TSJ de Madrid de 6 de febrero de 2013, recurso 846/2010, afirma que: "la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio "ex post", sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente. Por lo tanto, de acuerdo a lo expuesto, el tratamiento que se sigue, en un juicio "ex post", no es indiciario de una mala praxis médica, pues solo en un juicio "ex post" es cuando podríamos afirmar que habría que haber intervenido antes".

Hemos de señalar que lo exigible al servicio, tanto en atención primaria como en urgencias, es una atención adecuada a los síntomas por los que la paciente acude, debiendo ponderarse la naturaleza de dichos servicios, sin que resulte procedente la realización de pruebas indiscriminadas y aleatorias o el sometimiento a los enfermos a estudios invasivos ante la menor sospecha, para descartar cualquier posible enfermedad, que no responden a los síntomas clínicos existentes en cada momento asistencial, lo que tampoco sería asumible por el servicio público sanitario. En este caso no estamos ante una falta de respuesta ante una sintomatología persistente y grave que reclama pruebas complementarias sino ante una dolencia larvada, de difícil diagnóstico, que solo se evidencia cuando la sintomatología varía y se manifiesta de forma notoria.

Del examen de la prueba practicada tampoco cabe constatar la existencia de una pérdida de oportunidad terapéutica por el hecho de que no se hubiese interpretado correctamente la radiografía del día 6 de septiembre. A lo que acabamos de señalar hemos de añadir las consideraciones razonadas efectuadas en el informe pericial de los Dres. Cayetano y Cristobal, para quienes la actuación en ese momento no habría sido diferente ya que la enferma no presentaba afectación del estado general ni fiebre y probablemente lo que se habría hecho es hacer un estudio programado de imagen (gammagrafía ósea y/o TAC) que habrían diagnosticado la osteomielitis y miositis el día 7 u 8, como muy pronto, considerando que era preferente y no urgente. Una vez comprobada la existencia de una osteomielitis se habría realizar una punción para cultivo antes de comenzar con el tratamiento antibiótico, que es lo que se recomienda en la osteomielitis. Mientras esperaba para hacer esta punción habrían aparecido los signos inflamatorios que condujeron al diagnóstico de celulitis y el inicio del tratamiento antibiótico. En esta secuencia de hechos el retraso en la interpretación de la imagen de la radiografía no habría retrasado el inicio del tratamiento antibiótico. Por otro lado, la cirugía fue necesaria en esta enferma por la existencia de absceso de partes blandas que no era evidente en los días anteriores y por tanto no se habría intervenido antes. Lo que es seguro, teniendo en cuenta que el agente causal era Fusobacterium spp es que la cirugía no se habría evitado porque la miositis por este germen siempre necesita desbridamiento y drenaje quirúrgico, sin que sea suficiente el tratamiento antibiótico. Por tanto, el retraso de un máximo de 5 días en el inicio del tratamiento antibiótico no ha significado ningún cambio en la evolución y tratamiento de esta paciente en la que la infección, tras un largo tratamiento ha curado con mínimas secuelas.

En este mismo sentido, el perito de designación judicial Dr. Valeriano, como ya hemos visto, señaló en su informe que no creía que este probable retraso en un diagnóstico como este, tan raro, y con pocos signos y síntomas de una infección ósea de inicio se haya modificado en cuanto al tratamiento y resolución final por el hecho de haberlo realizado pocos días antes o pocos días después. No se alteró la cronología de la enfermedad y no perdió la paciente oportunidad alguna ya que ese tratamiento sería el mismo aunque se diagnosticara unos días antes, concluyendo que no hubo mala praxis y se actuó siempre en aplicación de la lex artis, sin alteración relevante de la evolución del proceso ni pérdida alguna de oportunidad.

Hemos de insistir en que la determinación de si en el presente caso existió una infracción de la lex artis ad hoc o una pérdida de oportunidad, constituye una cuestión técnica para cuya resolución cobran especial relevancia probatoria los informes periciales obrantes en el expediente y en la causa, y en este caso todos ellos son coincidentes en que ni existió tal infracción ni tampoco se aprecia dicha pérdida de oportunidad. Tales informes coinciden en apreciar que la actuación sanitaria fue conforme a la lex artis, poniéndose a disposición de la paciente los medios suficientes y las pruebas adecuadas atendiendo a la clínica que presentaba en cada momento. Se actuó pautando analgesia de manera escalonada, solicitando estudios de imagen y remitiendo al Servicio de Urgencias ante la falta de respuesta al tratamiento. La nueva sintomatología referida por la paciente sugirió la existencia de una patología grave, lo que junto a la aparición de fiebre y el absceso determinaron el ingreso hospitalario para tratamiento quirúrgico, tras el cual fue posible alcanzar el diagnóstico de la enfermedad que padecía.

En definitiva, no apreciándose, en armonía con los informes periciales aportados, una infracción de la lex artis ni una pérdida de oportunidad en la actuación asistencial enjuiciada, procede acordar la desestimación del recurso interpuesto.

SÉPTIMO.- En materia de costas no procede su imposición habida cuenta de la controversia fáctica y jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas en este proceso ( art. 139 de la LJCA).