Sentencia Contencioso-Administrativo 1097/2022 del Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 323/2021 de 23 de diciembre del 2022

PRIMERO.- Actuación impugnada y posición de la parte actora.

La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 1 de marzo de 2021, por la que se acuerda desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada el 10 de mayo de 2019.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

El recurrente D. Higinio es parapléjico desde el año 1996, ingreso por urgencias del Hospital de Cabueñes, el día 14 de Abril de 2018, a las 11,50H, trasladado en ambulancia, al tener fiebre de hasta 39,5ºC de dos días de evolución y orina colúrica (no hematuria) y de mal olor. Por lo que el Servicio de Urgencias de Urología dado los antecedentes urológicos, y el cuadro compatible con ITU complicada que presentaba, se decide la observación en BOX de Urgencia para tratamiento antibiótico iv, control clínico y analítico.

El día 15 de abril de 2018, a las 12,00H, le dan el alta en el servicio de urgencias y lo trasladan a planta de medicina interna (urología). Ni en su instancia en el BOX de urgencias, ni posteriormente en planta, se le dio el servicio adecuado para un parapléjico, sin hacerle los cambios posturales cada tres o cuatro horas, (los manuales médicos y de enfermería recomiendan cada 2 o 3 horas) y lo que es peor, no se quitó las medias que llevaba puestas hasta el día 16.

Del Informe que obra al folio 42 del expediente administrativo de la Jefa de la Unidad de Urgencias del Hospital de Cabueñes, se desprende que pese a estar en el box de urgencia el actor 24 horas, solo le hicieron cambios posturales a las 19 horas del día 14 de abril, cuando ya llevaba 7 horas en el box; a la una de la mañana del día 15 de abril, es decir a las 6 horas de haberle hecho la anterior; a las 5 horas del día 15 de abril, cuatro horas después del anterior cambio postural y a las 10 horas del día 15 de abril, es decir a las cinco horas del anterior. Consta igualmente en dicho informe que a las 21 horas de ese mismo día se le realizó al recurrente una prevención de úlceras, sin que conste que tuviera alguna. También en dicho informe se dice expresamente: "que no se puede asegurar que en la ayuda a desvestir al paciente en el Servicio de Urgencias, no se le haya retirado toda la ropa." Tal y como consta en el mencionado informe de la Jefe de la Unidad de Urgencias del Hospital de Cabueñes, (folio 42) cuando el actor entra en el Servicio de Urgencias y se le realiza una exploración física no consta ni edemas ni signos de TVP (trombosis venenosa profunda). De ello se deduce por la Doctora firmante del informe que para confirmar dicha exploración al recurrente hubo que retirarle las medias.

Ignora el recurrente, si cuando ingresó en el Servicio de Urgencias, le realizaron dicha exploración de sus extremidades inferiores, teniendo en cuenta en el estado que se encontraba con fiebre superior a los 39 grados. En todo caso hay dos hechos que se constatan en dicho informe: el primero que tal y como se continúa diciendo en dicho informe, el actor no tenía lesiones en la piel cuando entró en dicho Servicio de Urgencias; Y, en segundo lugar, sí se le quitó las medias para realizar la exploración, alguien se las debió de volver a poner, ya que la celulitis que el día 16 podía ser seguramente consecuencia de tener puesto la media. Basta para ello ver la marca del mismo en la pierna que posteriormente le fue amputada al dicente. Igualmente consta en dicho informe de la Jefa de la Unidad de Urgencias, que el día 15 ingresó en la planta de urología, y que en la valoración de enfermería consta un ítem piel íntegra. Lo cual no puede significar otra cosa o que realizaron la valoración mal o que dicho día 15 no tenía ni comienzo de la celulitis que provocó la amputación de su pierna izquierda. Queriendo resaltar por último de dicho informe, el hecho que no puede asegurarse que en la ayuda a desvestirse en el Servicio de Urgencias no se haya retirado toda la ropa.

Se añade que los cambios posturales a personas encamadas se deben realizar cada dos o tres horas, máxime si los mismos son parapléjicos como es el caso del recurrente, tal y como viene establecido en todos los manuales de enfermería.

Sigue la demanda que una vez que el día 15 de abril, el recurrente es trasladado al Servicio de Urología del Hospital de Cabueñes, donde se realiza un informe por Enfermería, a las 13,15 h. usuaria Dña. Leocadia, (25 horas después de su ingreso) constando en el formulario: "riesgos de deterioro de la integridad cutánea: Si.". Para continuar "Piel íntegra: Si". Lo que evidencia que no solo cuando ingreso en el Hospital de Cabueñes, sino que unas 25 horas de estar ingresado, tenía la piel íntegra. Luego forzosamente la celulitis que apareció el día 16 sobre las 10 de la mañana, tuvo que ser consecuencia de algún rozamiento en el propio Hospital.

En el mismo informe referenciado de enfermería consta que realizado el test de la Escala Braden, (establece la posibilidad de que un paciente desarrolle una ulcera por presión (UPP)) dando como resultado un riesgo alto (12 puntos).

El día 16 de abril, es decir cuando ya llevaba casi cuarenta y ocho horas ingresado en el Hospital, el recurrente comentó a la auxiliar de enfermería que le aseaba que debía de quitarle las medias, ya que llevaba con ellas puestas desde el día 14. Cuando la auxiliar le quita las medias se encuentran con una herida en pierna izquierda en zona de celulitis por levantamiento de piel. Ante la magnitud de la herida se traslada al actor al cuidado de la Unidad de Enfermedades Infecciosas la cual, ante la celulitis en el miembro inferior izquierdo, comenzó con un tratamiento de antibioterapia con amoxicilina-clavulánico tras la extracción de hemocultivo que fueron negativos. La celulitis tenía bordes bien delimitados y presentaba tres flictenas hemorrágicas en el 1º y 4º dedo, así como en la cara lateral del pie; a nivel de la cara externa de la pantorrilla tenía una flictena que se había roto. En el mismo informe del Servicio de Enfermedades Contagiosas, consta expresamente: "No muestra datos de gravedad clínica".

Se indica que el día 18 de abril, consta que se le pone en la cama que ocupa el recurrente un colchón antiescaras y un triángulo cabecero, obviamente este último para que el recurrente pudiera hacerse los cambios posturales por sí solo. No consta en el expediente que al actor se le hubiere realizado algún cambio postural en el Servicio de Urología, desde las 12 horas del día 15 que ingresó hasta el día 18 a las 14 horas, en el que consta que le pusieron el triángulo cabecero, en su cama para que pudiera él hacerse los cambios posturales.

El día 19 de abril de 2018, y a petición del recurrente, dado la falta de medios en dicha Unidad para el tratamiento de parapléjicos se le traslada al HUCA, al tener dicho Hospital infraestructura para parapléjicos. Dándole dicho Servicio del Hospital de Cabueñes el Alta, por traslado al HUCA.

El día 19 de abril de 2018, ingresó el recurrente en la Unidad Infecciosas de Medicina Interna del HUCA (trasladado en ambulancia desde el Hospital de Cabueñes), por celulitis complicada con fascitis necrotizantes en la extremidad inferior izquierda.

Ante la evolución tórpida se procede a la amputación transfemoral izquierda, el día 20 de abril de 2018.

El 11 de mayo de 2018, pasa al Servicio de Rehabilitación del HUCA, que de acuerdo con su situación funcional, la opción es una prótesis "estética".

Dicho Servicio le da el alta médica el día 25 de mayo de 2018.

Se señala que como consecuencia de la amputación transfemoral izquierda, el recurrente tuvo una gran pérdida de su autonomía personal. Antes de este hecho tenía una independencia total, con capacidad para manejarse por sí mismo para todas las actividades de la vida diaria. Conducía su vehículo adaptado, pudiendo subirse y bajarse del mismo sin ninguna ayuda. Iba solo al baño, donde se aseaba y duchaba sin necesidad de ayuda de terceras personas. Acudía a eventos deportivos, y hasta practicaba deporte en el Grupo Cultura Covadonga. Se valía por sí mismo, sin necesidad de ayuda. Una vez que le han amputado la pierna izquierda, no puede por sí mismo entrar en el vehículo, al perder el punto de apoyo, con lo cual o es ayudado por una tercera persona o no puede entrar en el vehículo y con ello conducir. Como por la misma razón no puede bajarse del vehículo solo.

Tampoco puede, como antes podía arreglase solo en casa, necesitando una persona que le ayude en el aseo diario.

Esta situación le produjo una gran depresión, al verse totalmente dependiente de terceras personas para casi todas las actividades que antes podía hacer solo.

Depresión por la que sigue siendo tratado en Salud Mental (CSM-I). Si bien dado su estado, todo el tratamiento farmacológico que se le prescribió el Médico Psiquiatra, ha tenido que ser suspendido, bien al aumentar la espasticidad en el muñón, bien al agravar el estreñimiento crónico que padece. No pudiendo por tanto emplear antidepresivos.

Al día de presentar esta demanda el recurrente sigue a tratamiento en Salud Mental. Estando programada la próxima consulta con el Médico Psiquiatra del Centro de Salud Puerta La Villa, para el día 13 de septiembre de 2021.

Se he visto obligado a dejar todas las actividades sociales que venía manteniendo con anterioridad a la amputación. No conduce, no va al Grupo Cultura Covadonga, no va a las reuniones con amigos (comidas, cenas o echar la partida), ni va al futbol (ni a Mareo a ver entrenamientos, o partidos de los equipos inferiores, ni siquiera al Molinón).

Se ha visto obligado a contratar por horas un Servicio a Domicilio, y acudir a un tratamiento de fisioterapia para mantener la amplitud articular y mejorar la circulación, evitando retracciones musculares y reducir la espasticidad del muñón.

Se impugnan por el recurrente los informes periciales de la Compañía de Seguros obrantes en el expediente.

Se aduce que las causas para tener o padecer una fascitis necrotizante pueden ser tanto por agentes exógenos por productos químicos o físicos (radioterapia, quemadura, congelación, ulceras por presión o fármacos). También pueden ser infecciones o por oclusión vascular.

De los informes de los Servicios de Infecciones Contagiosas del Hospital de Cabuñes y del HUCA, se ha descartado que pudiera ser la fascitis necrotizante que padeció el recurrente en la pierna izquierda de una infección o de una oclusión vascular. No habiendo ningún informe médico de dichos Hospitales que digan que la causa de la fascitis necrotizante se debiera a infección o a una oclusión vascular.

Se añade que en el Informe del Dr. Victoriano, se apunta a que la causa de la fascitis necrotizante pueda tener otra causa que un agente exógeno, valorando que pudiera ser por otras causas. Hecho que no tiene mayor apoyo que la suposición entre las causas que pueden originar una fascitis necrotizante.

Sin embargo, sostiene el recurrente, los hechos que constan en el expediente consistentes en los informes médicos, de enfermería y analíticos prueban que la causa de la fascitis necrotizante fue un agente exógeno. Más concretamente una ulcera por presión que sufrió el actor en el período desde que ingresó en el Servicio de Urgencia del Hospital de Cabueñes el día 14 de abril de 2014, a las 11,50 horas, hasta el día 16 que se le detectó una celulitis MII, en la pierna izquierda. Se afirma que de la prueba documental que obra en el expediente, queda acreditado que cuando el recurrente quedó ingresado en el Servicio de Urgencia de Cabueñes, no tenía ni edemas ni signos de TVP (trombosis venosa profunda). Igualmente queda acreditado que cuando es trasladado a la planta del Servicio de Urología el día 15, tiene la piel íntegra, luego no tenía ni heridas, según el informe de enfermería. Consta por otra parte, que mientras estuvo en el Servicio de Urgencia 24 horas, si se le realizaron varios cambios posturales, concretamente cuatro. Con intervalos entre ellos de entre 7 y 5 horas. A todas luces superiores a la periodicidad que establecen todos los manuales de entre 2 o 3 horas. Intervalo del que también se hacen eco los informes médicos impugnados. Consta igualmente, que pese a tener un riesgo alto (12 puntos) de acuerdo con la escala de Braden, y de un problema potencial de roces y lesiones, según consta en el informe de enfermería del Servicio de Urología del día 15 de abril a las 13:243 horas, no se le hicieron cambios posturales en su estancia en dicho Servicio, y no se le puso ni un colchón antiescaras, ni una percha en el cabecero de su cama para autocambios posturales hasta el día 18 de abril.

Igualmente consta que el día 16 de abril, cuando se descubrió la celulitis MII al recurrente, se observó que tenía tres flictenas. La causa principal para producirse una flictena, es por fricción.

Como fundamentos de derecho se invoca el art. 106.2 de la CE y los arts. 32 y ss. de la Ley 40/2015.

El recurrente mantiene que ha existido una mala praxis en la atención facilitada al mismo desde que ingresó en el Hospital de Cabueñes el día 15 de abril de 2018, que conllevó la consecuencia de tener que amputarle la pierna izquierda.

Se señala que el recurrente es parapléjico de pecho para abajo, que conlleva unos cuidados especiales, en caso de ser internado en el hospital, cuidados especiales que no le fueron dispensados por el personal sanitario del hospital, bien por negligencia del mismo o por falta medios personales y materiales con los que cuenta el hospital. No se realizaron en el Servicio de Urgencia del Hospital los cambios posturales para prevenir la aparición de ulceras por presión (U.P.P.), en la periodicidad que establecen todos los manuales de 2 o 3 horas. En 24 horas, se le hicieron 4 cambios posturales, con periodicidad de 7 horas, 6 horas la siguiente, 4 la siguiente y 5 horas la siguiente. No constando más cambios posturales desde su ingreso en el Servicio de Urología el día 15 a las 13,00h, hasta que se le instaló una percha en el cabecero de su cama el día 18. (cuando ya era notorio y se le estaba tratando de la celulitis en la pierna izquierda). No se le despojó de las medias que llevaba hasta el día 16 de abril. Y si se le despojo de dichas medias, para examinarle cuando ingresó en urgencias, y en su caso al día siguiente en el Servicio de Urología, se las pusieron otra vez, dado que el día 16 por la mañana las tenía puestas. El despojar de las prendas de vestir a los enfermos internados es una norma que viene en todos los protocolos. Mucho más si los enfermos son parapléjicos, dada la falta de sensibilidad en el cuerpo. En el caso de las personas parapléjicas, con más motivo el despojarles de todas sus prendas ya que la falta de sensibilidad hace que no puedan detectar el roce con la consiguiente probabilidad de producirse una lesión (ampollas o flictenas).

Se señala que el indiscutible hecho de que los cambios posturales no solo no se realizaron en la periodicidad pautada por todos los protocolos clínicos para parapléjicos, conlleva también que no se examinase el cuerpo o las partes del cuerpo más propensas a ulceras por presión al recurrente. Una buena praxis sanitaria, tal y como viene recogido en muchos manuales, recomienda que cada vez que se realice un cambio postural, se examine por los profesionales, las partes del cuerpo más expuestas al roce, para detectar de una manera temprana enrojecimientos de la piel o pequeñas flictenas, para poder ser tratadas con anterioridad a que se produzca una celulitis.

Se indica que a pesar de ser el recurrente un parapléjico, sin sensibilidad de pecho para abajo, y constar expresamente en el informe de enfermería del Servicio de Urología del día 15 de abril a las 13:243 horas, tener un riesgo alto (12 puntos) de acuerdo con la escala de Braden, y de un problema potencial de roces y lesiones, no se le proporciona hasta el día 18, cuando ya se estaba tratando de la celulitis desde hacía dos días, ni un colchón antiescaras, ni una percha para que el actor pudiera hacerse por sí solo los cambios posturales. Siendo evidentemente una mala praxis y una negligencia inexcusable, que detectando el riesgo importante de tener lesiones cutáneas, no se haya previsto ni dotado de ningún elemento para aminorar dicho riesgo.

Existe igualmente nexo causal entre la mala praxis médica o el mínimo exigible de "lex artis ad hoc" y las secuelas tanto físicas como psíquicas que padece el recurrente.

Se afirma que la falta de dotación al recurrente de los cuidados (cambios posturales) y del material imprescindible para evitar posible UPP mientras estaba internado tanto en el Servicio de Urgencia como posteriormente en el Servicio de Urología del Hospital de Cabueñes, fue la causa de que al actor le saliera una celulitis en la pierna izquierda, celulitis que derivó en la fascitis necrotizante que presentó finalmente el actor, y que fue la causa de que tuvieran que proceder a la amputación transfemoral izquierda el día 20 de abril del 2018, con carácter urgente.

Se alega que no se ha actuado con "Lex Artis ad hoc", al no cumplirse los protocolos de asistencia a un internado con paraplejia para la evitación de UPP. No se dotó al recurrente de un cochón antiescaras, a pesar de que en el propio informe de enfermería se contemplaba un riesgo alto de lesiones cutáneas. Tampoco se le dotó o suministró otros materiales, como almohadas, tobilleras, etcétera, que se usan normalmente para impedir la aparición de ulceras, ampollas o flictenas. Tampoco se le facilitó al recurrente, a pesar de su condición de paciente parapléjico, una percha en el cabezal de su cama para poder moverse hasta el día 18 de abril. Elemento esencial que le hubiera permitido hacer por el mismo los cambios posturales, evitando la posibilidad de que le aparecieran ulceras.

SEGUNDO.- Posición de la Administración demandada.

Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por el Letrado del SESPA que la resolución administrativa impugnada desestima la reclamación con fundamento en el Informe pericial-médico, de fecha 30 de noviembre de 2019 que obra en el expediente y que permite refutar la afirmación según la cual la causa de la fascitis necrotizante que padeció el actor fue debida a un agente externo, esto es, las medias que no le fueron retiradas y que provocaron las úlceras por presión. Sin embargo, esta pericial médica es clara al señalar, primero, que la causa de la infección necrosante del tejido (INT) o fascitis necrotizante es causada por "un conjunto de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos que provocan la necrosis del tejido subcutáneo, incluida la fascia"; y, segundo, que el signo clínico principal de la fascitis necrotizante es el dolor intenso, concluyendo que no se advierten actuaciones que determinen una mala praxis o negligencia en el cuidado del paciente durante su estancia en el Servicio de Urgencias.

Se añade que la historia clínica aportada pone de manifiesto que no fue hasta el día 16 de abril de 2010 cuando aparecen los signos clínicos característicos de una celulitis (F. 23 del pdf ref. SELENE), habiéndose recogido en las anotaciones clínicas correspondientes al Servicio de Urgencias que el paciente no presentaba manifestaciones clínicas reseñables, como pudieran ser algún tipo de edemas, hinchazón de las piernas o trombosis. La HC correspondiente a la exploración física realiza en Urgencias del Hospital de Cabueñes no objetiva, según hemos reflejado con anterioridad, ningún tipo de anotación clínica que reflejase la existencia de edemas o trombosis y, por tanto, cuando el médico expresamente anota «EEII: no edemas ni signos de TVP» forzosamente hay que entender que sí se llevó a cabo una exploración física de las extremidades inferiores del paciente que permitió constatar que no había lesiones cutáneas.

En cuanto a la relación causa-efecto entre el uso de los calcetines y la aparición de la fascitis necrotizante o infección necrosante del tejido, se señala que no existe relación de causalidad alguna entre la rozadura que provocan los calcetines o medias en las piernas y la fascitis necrotizante aparecida con posterioridad al ingreso hospitalario. En concreto, el informe pericial-médico del Dr. Victoriano es suficientemente claro al razonar por qué motivo el uso de medias o calcetines no guarda relación con la aparición de las lesiones. Por el contrario, la pericial aportada sirve de base para afirmar que unas medias adecuadas no son el problema, sino que son un mecanismo de prevención de la aparición de una fascitis de las extremidades.

Respecto al hecho de no haber retirado el personal sanitario las medias o calcetines que traía puestos el paciente, se indica que la historia clínica acredita que los facultativos del Servicio de Urgencias exploraron las piernas (para lo cual retiraron los calcetines como refiere el Informe de Urgencias de 20 de agosto de 2019) y no objetivaron lesión o edema, siendo razonable pensar que al retirar las medias al realizar la exploración física, si hubiesen advertido que el tipo de medias que llevaba el paciente fuese inadecuado (en atención al tamaño, tipo de textil, etc.) para la prevención de las escaras o lesiones, así lo hubiesen advertido al paciente y al personal de enfermería.

Se aduce que tampoco pueden ser atendidos los argumentos de la parte actora acerca de la falta de anotación en la historia clínica de los cambios posturales realizados durante el tiempo que estuvo en el Servicio de Urgencias. En el propio escrito de demanda (apartado 5º de los antecedentes de hecho) se reconoce expresamente que durante el tiempo que el paciente permaneció en Urgencias se realizaron 4 cambios posturales; y, de otra parte sí que están reflejadas en la historia clínica las innumerables ocasiones en las que por el personal de Enfermería se realizó la Escala Barthel al paciente al objeto de comprobar la situación física del enfermo durante el ingreso hospitalario de los días 14 y 15 de abril. En concreto, figuran anotadas en la HC las observaciones de Enfermería referidas a los referidos días a estas anotaciones se refiere expresamente el informe pericial-médico aportado al expediente sin que sea posible admitir los razonamientos de la parte demandante sobre la ausencia de anotaciones sobre los cambios posturales realizados al paciente en tanto que el personal de enfermería de Urgencias no está obligado a anotar y dejar constancia en la historia clínica de todos y cada uno de los actos clínicos de prevención de las úlceras que se aplican a los pacientes, pretensión que excedería de la lógica teniendo en cuenta que se trata de actos realizados de forma reiterada y habitual. Siendo frecuente que este tipo de actos clínicos de ejecución periódica por el personal de enfermería, como son los cambios posturales o también la aplicación de cremas o ácidos hiperoxigenados, se pueden realizar aunque luego no se anoten en la historia clínica.

Se afirma que los informes médicos de los Dres. Victoriano y Amanda evidencian la patología médica de base del paciente y, en particular, el proceso de infección polimicrobiana que determinaron que el paciente desarrollase un riesgo alto de desarrollar las lesiones que, finalmente, determinaron la necesidad de amputación de la extremidad.

TERCERO.- Posición de Aseguradores Agrupados S.A.

Por Aseguradores Agrupados S.A. se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se alega por dicha compañía aseguradora la extemporaneidad de la acción interpuesta por parte actora, al haber transcurrido más de un año desde el conocimiento del evento lesivo sufrido por la paciente y el momento en el que se presentó el escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial de la administración. Se establece como dies a quo el 20 de abril de 2018, fecha en la que se procede a la amputación transfemoral izquierda, mientras que la reclamación de responsabilidad patrimonial se presentó el 24 de abril de 2019, invocando el art. 67.1 de la Ley 39/2015.

Se aduce la inexistencia de relación causal entre la asistencia sanitaria prestada y el daño sufrido por el paciente, así como ausencia de requisito de antijuridicidad en el daño sufrido, toda vez que la actuación de los profesionales sanitarios ha sido acorde a la lex artis ad hoc.

Afirma la codemandada que se da una ausencia total del requisito de antijuridicidad, toda vez que la actuación sanitaria fue correctamente ejecutada y conforme a la lex artis. Se señala que el día 14 de abril de 2018 el demandante acudió a Urgencias por infección de orina. El mismo día pasa al box de observación de urgencias a cargo del Servicio de Urología, sin incidencias durante su estancia. En la historia clínica del día 14 de abril, consta en las observaciones de enfermería que el paciente es "dependiente para AVD" - actividades de la vida diaria-" (folio 42 historia clínica), no siendo así en las observaciones del día siguiente, en el que se reflejó "precisa ayuda ABVD -actividades básicas de la vida diaria-"(folio 43 HC). No obstante constan anotaciones de cambios posturales hasta que el paciente es trasladado a planta de urología.

Se indica que la paraplejia que presentaba el paciente no le impedía realizar vida autónoma y que los cambios posturales cada tres horas están indicados para pacientes que no tienen capacidad para moverse sin ayuda de una tercera persona.

Se añade que el día 16 de abril de 2018 se reflejó en la historia clínica que fue cuando los auxiliares estaban cambiando la cama cuando se objetivó la celulitis de miembro inferior izquierdo, circunstancia que el paciente no había notado aunque era él mismo quien llevaba a cabo su aseo personal. El día 17 de abril se reflejó en el curso clínico que el paciente presentaba "extremidad inferior izquierda con celulitis hasta la rodilla, presenta 3 flicticenas hemorrágicas en el pie", asimismo toda vez que dicho día no se mostraron datos de gravedad clínica y los hemocultivos eran negativos, no se modificó la antibioterapia que tenía pautada desde hacía 24 horas. Pasó a cargo de la Unidad de Enfermedades Infecciosas el mismo día. El 18 de abril el miembro inferior izquierdo se encontraba menos eritematoso sin progresión de los signos inflamatorios. Ese mismo día, en nota de enfermería se refleja que al paciente se le ha puesto colchón antiescaras y triángulo de cabecero. El 19 de abril se le realizó cura en la zona de la celulitis por habérsele levantado una piel. Pendiente traslado del Hospital de Cabueñes al HUCA, por solicitud del propio paciente. Respecto a los cambios posturales realizados en el Hospital de Cabuñes, se realizaron a las 19:00 horas del día 14/04, a las 1:00 horas del día 15/04, a las 5:00 horas del día 15/04, a las 10:00 horas del día 15/04, así como valoración por enfermería a las 21:00 horas del 14/04 con registro afirmativo en el formulario de prevención de úlceras. Así lo refleja la Dra. Carina, Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital de Cabueñes, en su informe de 20 de agosto de 2019. El 20 de abril de 2018, tal y como señala la Dra. Amanda, autora de informe pericial que obra en el expediente administrativo, se realiza un TAC de la extremidad, el resultado muestra una fascitis necrotizante. Tras valoración por Traumatología y Cirugía Plástica se decide amputación supracondílea de urgencia por riesgo de fallo multiorgánico.

Se alega que la atención prestada al paciente fue en todo momento correcta, pues se aplicaron las medidas oportunas para evitar la aparición de úlceras por presión. Atribuir la fascitis necrotizante que presentó el paciente a la falta de cuidados específicos durante la estancia en el Servicio de Urgencias es una circunstancia que no ha quedado acreditada y que no puede considerarse, bajo ningún concepto, que en el presente caso las úlceras que presentó el paciente se deban a una falta de vigilancia, control o de adopción de las medidas oportunas, por lo que no puede atribuirse responsabilidad a la Administración por la pérdida del miembro inferior izquierdo.

Finalmente se impugna la indemnización solicitada de contrario.

CUARTO.- Marco jurisprudencial.

La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

QUINTO.- Sobre la prescripción alegada.

Se aduce por la codemandada la extemporaneidad de la acción ejercitada por la actora, al haber transcurrido más de un año desde el conocimiento del evento lesivo sufrido por el paciente y el momento en que se presentó el escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración, fijando como dies a quo el 20 de abril de 2018, fecha en la que se procede a la amputación transfemoral izquierda, mientras que la reclamación se presentó el día 24 de abril de 2019.

Sin embargo, como se recoge en el informe realizado por la Doctora Amanda el paciente el 11-5-2018 pasa al servicio de RHB del HUCA donde se inicia fisioterapia y se plantea la colocación de una prótesis estética, por lo que el alcance del daño no queda determinado hasta ese momento, de modo que cabe concluir que la reclamación se ha presentado en plazo.

SEXTO.- Sobre la prueba practicada.

Considera el recurrente que en el presente caso existió una mala praxis médica, al no haberse cumplido el protocolo de los cambios posturales a las personas encamadas.

Para determinar si concurre dicha mala praxis hemos de partir del examen de la documentación médica e informes sobre el paciente obrantes en el expediente administrativo y en estos autos.

Así, consta en el expediente el informe realizado por la Dra. Carina, Jefe de la Unidad de Urgencias del Hospital Universitario de Cabueñes, de 20 de agosto de 2019, en el que concluye que: 1.- No se puede asegurar que en la ayuda al desvestir al paciente en el Servicio de Urgencias no se le haya retirado toda la ropa. 2.- En la exploración clínica realizada en urgencias no se observan lesiones en miembros inferiores. 3.- Durante su estancia en el box de observación al paciente se le realizaron cambios posturales en cuatro ocasiones y prevención de úlceras por presión.

Obra, asimismo, en el expediente el informe pericial realizado por la Dra. Amanda el 30 de noviembre de 2019 en el que se recoge que tras revisión de la documental, se ha detectado el registro de acciones preventivas en relación a la prevención de lesiones cutáneas mediante cambios posturales realizadas por el personal auxiliar de enfermería, recogidas en el sistema informático, durante su estancia en el Servicio de Urgencias. Se realizaron cambios posturales al paciente a las 19 horas del día 14/04, a las 1:00 horas del día 15/04, a las 5:00 horas del día 15/04, a las 10:00 horas del día 15/04. Valoración por enfermería a las 21:00 horas del 14/04 con registro afirmativo en el formulario de la prevención de úlceras. En la exploración inicial del paciente en el Servicio de Urgencias no consta que presentara lesiones cutáneas en EEII. A su llegada se explora descartando edemas y TVP en extremidades, por lo que se tuvo que examinar las extremidades. En el momento que se detecta la presencia de lesiones sugestivas de celulitis en la extremidad afecta (16/04/2018, por la mañana) se anota en la historia clínica: "el paciente por su situación no había notado este hecho ni se había quejado aunque dice que es él mismo el que lleva a cabo su aseo personal y no había reparado en esto".

Se señala en dicho informe que atribuir la fascitis necrotizante que presentó el paciente a la falta de cuidados específicos durante la estancia en el Servicio de Urgencias es una circunstancia que no se puede acreditar. En la reclamación se afirma que las rozaduras, por falta de retirada de las medias, provocaron unas flictenas que desencadenaron una celulitis y posterior amputación. Con alta probabilidad las flictenas aparecieron con posterioridad a los signos inflamatorios iniciales, evolución típica de la fascitis necrotizante.

Concluye dicha perito que no se han acreditado actuaciones que supongan una mala praxis ni negligencia alguna en el cuidado del paciente durante su estancia en el Servicio de Urgencias. Por ello la actuación habría sido conforme con los protocolos y la lex artis.

Figura en el expediente el informe del Dr. Victoriano de 9 de enero de 2021 en el que se establecen las siguientes conclusiones: 1º.- El paciente era parapléjico desde hacía muchos años y sabía perfectamente los cuidados que debía realizarse. 2º.- Durante su estancia en el Hospital de parapléjicos de Toledo fue instruido sobre cómo prevenir las úlceras por decúbito y auto sondarse por vejiga neurogénica. 3º.- Estos auto sondajes y la vejiga neurogénica condicionaban infecciones urinarias de repetición. Es por una de ellas con un pico febril muy elevado por lo que acude a urgencias. 4º.- El paciente está perfectamente instruido sobre cuáles son los tipos de calcetines y medias adecuados para prevenir las úlceras por presión. 5º.- Si las medias son adecuadas sirven para proteger de forma efectiva la piel del paciente y prevenir las úlceras por presión. Los sanitarios que realizaron el traslado le aconsejaron, con razón, que se pusiera unas medias, debiendo ser éstas adecuadas. 6º.- Aunque un servicio de urgencias no es específico para tratar a un paciente parapléjico, los cuidados de prevención de úlceras de presión forman parte de la formación de todo el personal sanitario, y éstos se llevaron a cabo. 7º.- El paciente era consciente de los cuidados y cambios posturales y dado que tuvo una atención muy cercana, con múltiples visitas del personal de enfermería; siempre habría podido reclamarlas de no haberlas realizado espontáneamente por parte del personal de enfermería. 8º.- Hay otras causas de pérdida de integridad de la piel que pueden ser puerta de entrada para una infección de tejidos blandos. 9º.- El paciente recibió tratamiento adecuado para su infección urinaria por E. Coli y luego para los gérmenes que son habituales en la fascitis necrotizante.

Concluye dicho perito que se cumplieron los protocolos de prevención de úlceras por presión. La infección de los tejidos blandos es una posibilidad muy presente en pacientes diabéticos. El paciente estaba a cargo de los cuidados e higiene personal.

Por Aseguradores Agrupados S.A. se presentó con la contestación a la demanda un informe pericial del Dr. Isaac, especialista en Angiología y Cirugía Vascular, de 20 de octubre de 2021, en el que se recogen las siguientes conclusiones generales: 1.- El paciente de 57 años, con factores de riesgo vascular de escasa relevancia y parapléjico secundario a hematoma epidural (1996) se encontraba en una situación de cierta autonomía para las actividades de la vida diaria. 2.- Ingresa el 14/04/2018 en el Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón) por un cuadro de infección del tracto urinario con fiebre de 39,5º. En la exploración física a su ingreso se señala "no edemas ni signos de TVP". Se pauta antibioticoterapia (Ciprofloxacino iv) y queda a cargo de Urología en boxes. Al día siguiente pasa a planta de Urorogía. 3.- El 16/04/2018, por la mañana, se objetiva importante celulitis del miembro inferior izquierdo por lo que se solicita valoración a C. Vascular que descarta patología de su especialidad. Finalmente, el paciente queda a cargo de Enfermedades Infecciosas que solicita hemocultivos seriados. Se cambia antibioticoterapia (Augmentine iv). Al día siguiente se anota: «De momento lleva 24 h de antibioticoterapia; no muestra datos de gravedad clínica y los hemocultivos son negativos, no modifico a la antibioticoterapia pautada». 4.- El 18/04/2018 presenta un miembro inferior izquierdo menos eritematoso sin progresión de los signos inflamatorios, eritema hasta la rodilla y flictenas hemorrágicas en 1º y 4º dedos y cara lateral externa del pie izquierdo. 5.- El 19/04/2018 se traslada, a petición del interesado, al Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo) ya que existe una mejor infraestructura para la atención de pacientes parapléjicos. 6.- El 20/04/2018 se realiza un TAC con hallazgos compatibles con fascitis necrotizante y al día siguiente se realiza una amputacion supracondílea (por encima de la rodilla) de la extremidad inferior izquierda. Pasa a cargo del Servicio de Rehabilitación siendo dado de alta el 25/05/2018. 7.- Posteriormente, presenta un cuadro depresivo reactivo en relación a pérdida de autonomía tras amputación. 8.- Considera el perito que no existe razón para el planteamiento de una demanda realizada en base a que la fascitis necrotizante guarda nexo con la falta de atención de un paciente parapléjico (insuficiente realización de cambios posturales y a la ausencia de retirada de las medias elásticas los tres primeros días de su ingreso) ya que, independientemente de que se realizaron los cambios posturales, un paciente de estas características no precisa la atención como otro que presente una imposibilidad absoluta de realizar movimientos autónomos. Con respecto a las medias elásticas el interesado tenía la capacidad de haber solicitado la ayuda necesaria para su retirada en el momento que lo hubiese considerado necesario y tampoco podemos establecer que hayan sido la causa de la aparición de la fascitis necrotizante ya que como máximo estuvieron colocadas poco más de un día y medio. 9.- Lo ocurrido se debe a la aparición de un evento como es la fascitis necrotizante, de muy escasa incidencia (1:100.000), con una rápida evolución a pesar de tratamientos específicos y no se puede establecer de forma indubitada que haya existido un nexo con la supuesta falta de cuidados de enfermería ni tampoco con una negligencia médica, sino que se debe a las características peculiares de este tipo de patología en la que pueden haberse presentado por traumatismos banales y por otros procesos etiológicos - microangiopatía diabética, diseminación hematógena de otro foco a distancia - distintos de los que se alegan.

Como conclusión final se indica que en el evolutivo presenta una fascitis necrotizante en el miembro inferior izquierdo que precisa la realización de una amputación supracondílea de dicha extremidad en el Hospital Universitario Central de Asturias. Se considera que toda la actuación llevada a cabo en el Hospital Universitario de Cabueñes ha sido conforme a la Lex Artis ad hoc y que la aparición de la fascitis necrotizante no guarda nexo con una supuesta deficiencia en las actuaciones de enfermería (cambios posturales insuficientes y ausencia de retirada de medias terapéuticas).

SÉPTIMO.- Sobre la lex artis y la relación de causalidad.

El recurrente en su escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial señala que en el Servicio de Urgencias del Hospital de Cabueñes no le despojaron en tres días de las medias que llevaba puestas, lo que le produjo unas rozaduras que le produjeron una flictena hemorrágica, en la pierna izquierda, que derivó en la celulitis y le causó que le tuvieran que amputar la pierna. En el escrito de demanda se indica que no se le despojó de las medias que llevaba hasta el día 16 de abril, y si se le despojó de dichas medias, para examinarle cuando ingresó en urgencias, y en su caso al día siguiente, en el Servicio de Urología, se las pusieron otra vez, dado que el día 16 por la mañana las tenía puestas, añadiendo que despojar de las prendas de vestir a los enfermos internados es una norma que viene en todos los protocolos, mucho más si los enfermos son parapléjicos, lo que hace que no se pueda detectar el roce con la consiguiente probabilidad de producirse una lesión (ampollas o flictenas). Sin embargo, en trámite de conclusiones, el recurrente abandona esta vertiente impugnatoria, al señalar que el hecho de que solo recuerde que el día 16 las auxiliares le quitaron las medias observando entonces la celulitis, o que las medias se las hubiesen quitado cuando ingresó en el Servicio de Urgencias y no se las volvieran a poner, no es determinante, añadiendo que la opinión de los peritos es que las medias son protectoras para impedir que se produjeran las úlceras por presión, luego si se las quitaron para examinar la piel y se las volvieron a poner no sería una neglgencia y si no se las volvieron a poner (aunque el recurrente insiste en que fue él quien solicitó que se las quitasen el día 16) tampoco parece que fuera determinante para las úlceras por presión.

El recurrente centra, pues, su alegación de mala praxis médica en que no se ha cumplido el protocolo estandarizado de los cambios posturales a personas encamadas, según el cual los cambios posturales se tienen que realizar cada 2 o 3 horas.

La determinación de si en el presente caso existió una infracción de la lex artis ad hoc constituye una cuestión técnica para cuya resolución cobran especial relevancia probatoria los informes periciales obrantes en el expediente y en la causa.

La valoración de tales informes ha de realizarse a la luz de los antecedentes que obran en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas en esta vía judicial. Es necesario recordar que en el ámbito de la sana crítica, como criterio de interpretación ( art. 348 de la LEC), debe atenderse a la fuerza probatoria de los dictámenes en virtud de la especialidad de su autor, de las fuentes de conocimientos empleadas, de los procesos analíticos utilizados, de la mayor fundamentación de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional, y ello teniendo en cuenta la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño.

En el presente caso, todos los informes periciales emitidos en este procedimiento, y que fueron ratificados a presencia judicial, coinciden en que la actuación llevada a cabo en el Hospital de Cabueñes ha sido conforme a la lex artis, recogiéndose en el informe del Dr. Isaac que la aparición de las fascitis necrotizante no guarda nexo con una supuesta deficiencia en las actuaciones de enfermería, criterios periciales éstos que no han sido desvirtuados mediante prueba pericial aportada por la parte recurrente ni en la tramitación del procedimiento administrativo ni durante la presente vía judicial.

A este respecto, en el informe pericial realizado por el Dr. Victoriano se recoge que la prevención de úlceras por decúbito forma parte de los protocolos habituales de un hospital, preguntándose si se realizó mediante la escala Braden la evaluación del riesgo de úlceras de presión, reseñando la tabla en la que está la evolución del riesgo el día 15 y el día 18 de abril. Se indica que el día 15 la puntuación era de 12 y el riesgo de UPP era muy alto. El día 18 la puntación era de 14 y el riesgo era moderado, explicando que esta mejoría, aparte de los aspectos subjetivos que tiene la evaluación por parte de la enfermera, es debida a que al tener una sonda vesical permanente, el paciente ya no tenía escapes de orina y ya no estaba frecuentemente empapado, lo que es un riesgo importante por maceración húmeda de la piel. Por tanto, se dice por dicho perito, se cumplió el protocolo de estudio de riesgo de formación de UPP.

El mencionado perito analiza a continuación, en su informe, los cuidados de enfermería el día 14 y 15 de abril, en orden a determinar si el paciente recibió una atención adecuada por parte del personal de enfermería durante su estancia en Urgencias. Sobre esta cuestión se afirma en el informe que basta leer las hojas de actuaciones de enfermería (sondaje vesical, toma de sangre, toma de muestra de orina, toma de muestra para cultivo de orina, radiografías de tórax y abdomen, realización de un electrocardiograma, hojas de medicación etc.) para ver que el paciente recibió numerosísimas y correctas actuaciones por parte de enfermería. Además el personal sanitario hizo varias anotaciones y comentarios por escrito, a las 12,35 se saca analítica. Hay anotaciones a las 14,25 h de los urólogos, a las 16 h, a las 16,23, a las 17,27 y a las 21,02. Luego, siguiendo la recomendaciones de la OMS, se le dejó descansar y se redujo al mínimo la vigilancia de enfermería hasta las siete de la mañana (7,20 y 7,28 h) del día 15 de abril, cuando hay varias anotaciones y toma de constantes. Se toma muestra de orina para cultivo a las 8,17 h y hemocultivos a las 9,04 horas. Se añade que el día 15 hay también anotaciones de enfermería a las 10,17, 11,30 (cuando se le hace la escala de Barthel), 12,57, 13,15, 13,24, 13,30, 13,34, 14,52, 14,53, 21,02, 22,18, 22,19 y 21,27. De nuevo se le dejó descansar y la primera visita de las enfermeras al paciente el día 16 de abril es a las 7,07 horas. Se recoge que en la hoja de enfermería se cita que el paciente se autocuidaba, aunque precisaba de ayuda y también que se le daban los cambios posturales necesarios:

" NO C1-Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) - Objetivo Enfermero - 15/04/2018 --- En Curso

0840-AST- Cambio de posición-AUX - 15/04/2018 - en curso

1806-AST- Ayuda con el autocuidado: Transferencia-AUX - 15/04/2018 - - En curso

1800-AST- Ayuda con el autocuidado-AUX - 15/04/2018 - - En Curso".

En relación al día 16 de abril, fecha en la que se detectaron signos de celulitis infecciosa tuvieron que producirse cambios posturales necesariamente en las horas de las comidas y a las 13:13 horas en que se recoge en las Notas del Hospital de Cabueñes de 28 de junio de 2019 que se estaba cambiando la cama por las auxiliares.

En el informe pericial del Dr. Isaac se recogen las anotaciones existentes en la historia clínica hasta que el paciente es trasladado a planta de Urología. Se recoge así su ingreso en Urgencias el 14/04/2018 (11:50), triaje amarillo. En la exploración física no presentaba "edemas ni signos de TVP", siendo preciso movilizar al paciente. A las 11:50 ECG: Para colocar los electrodos en ambas piernas hay que movilizar al paciente. 12:35, analítica. RX de tórax y abdomen: Hay que movilizar al paciente para colocar la placa debajo del tórax y abdomen. 12:44, sonda vesical. 16:07, Urología. 16:23, Box (Urología). 19:00, cambios posturales. 21:00, valoración por enfermería, Registro de Prevención de UPP.

El 15/04/2018 se recoge: 01:00, cambios posturales. 05:00, cambios posturales, 10:00 cambios posturales. 12:00 Planta Urología.

A lo anterior el Dr. Isaac añade que estamos hablando de un paciente que presentaba una paraplejia que no le impedía realizar vida autónoma, con desplazamientos en silla de ruedas y vehículo adaptado, asistiendo de forma activa a eventos deportivos con sesiones semanales de movimientos articulares y bipedestación. Se añade que un paciente con estas características puede realizar "pulsiones" con los brazos en la silla de ruedas, así como movimientos de lateralización cuando está en la cama para evitar una UPP. Se indica que es cierto que hay que realizar cambios posturales cada 3 horas, pero se refieren a otro tipo de pacientes como un tetrapléjico, un ictus severo, un paciente en coma o un paciente anciano que no tienen la capacidad de moverse sin ayuda de tercera persona, manifestando que por lo que se señala en su Historia Clínica el paciente sí que podía realizar una autoayuda para evitar las úlceras por presión.

La Dra. Carina, Adjunto del Servicio de Urgencias del H.U. Cabueñes, en las respuestas que ofreció al interrogatorio formulado en vía judicial, señaló que en el Servicio de Urgencias se sigue el Protocolo de Detección y Prevención de Úlceras por Presión de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias. En dicho Protocolo existe la recomendación de realizar cambios posturales cada 2-3-horas. Además entre los Procesos Generales de Servicio de Urgencias del Hospital de Cabueñes se encuentra la normativa del Box de Observación de Urgencias en donde se recogen las tareas del personal que presta sus servicios en dicha área asistencial. En cuanto a los cambios posturales se recoge que estos son realizados por el personal TCAE y celadores en los diferentes turnos de trabajo y tanas veces como sea necesario. Solo se limitan el número de cambios en horario nocturno para respetar el descanso nocturno de los pacientes. Se señala por dicha facultativa que el paciente ingresa en la sala de observación a las 17:27 horas, realizándose cambios posturales a las 19 horas, 1 y 5 de la madrugada y 10 horas del día siguiente. Además se realizan otros cambios posturales que no se registran en los formularios. El paciente ingresa en planta a las 13:35 horas. Por tanto en esas 20 horas, el paciente recibió al menos 7 cambios posturales (los 4 registrados como tales en los cuidados del auxiliar de clínica + 3 en las comidas, sin contar los realizados durante el aseo). Y añade que de los cambios posturales que se realizan a los pacientes en el box de observación solo se registran aquellos en los que solo se realiza esta maniobra. Sin embargo a los pacientes se les presta otros cuidados, momento en que se aprovecha para realizar cambios posturales pero que no se registran, pues se anota la tarea principal (por ejemplo cambio de pañal o aseo). También manifestó que en el box de observación de urgencias no se dispone de perchas ni de colchones antiescaras.

En el mismo sentido que la Dra. Carina, el Dr. Victoriano en su comparecencia judicial, en relación a la falta de anotación de los cambios posturales en los servicios de Urología y Enfermedades Infeccionas manifestó que tales cambios están protocolizados. Al ser un protocolo, en tanto en cuanto no haya ninguna incidencia a reseñar el protocolo se cumple (minuto 27 de la grabación). Y es que, como señala la sentencia del TSJ de Castilla y León (Valladolid) de 16-11-2015, recurso 622/2012 es "perfectamente posible que muchos de los movimientos no constaran en la historia clínica... la anotación de los movimientos posturales no es exhaustiva, y se pueden realizar muchos de ellos sin que luego se anoten".

A ello añadiremos que en el informe de cuidados de enfermería de la Unidad de Enfermedades Infeccionas de 15 de abril de 2018, obrante en el expediente, se señala: "Intervenciones Urgencias - Plan de cuidados - 14/04/2018 - 15/04/2018 - Finalizado", recogiéndose en dicho documento las numerosas actuaciones que se realizaron en relación al recurrente.

Por tanto, a la vista de la prueba practicada, consistente en la documentación médica del SESPA e informes periciales aportados por los peritos designados por la parte codemandada, puede concluirse que durante el ingreso del recurrente en el Hospital de Cabueñes, le fue aplicado el protocolo de Detección y Prevención de Úlceras por presión (el Dr. Victoriano afirma que se cumplieron los protocolos de prevención de úlceras por presión), mediante la realización de numerosos cambios posturales, sin que el hecho de que no todos ellos se hubiesen anotado en la historia clínica desvirtúe tal conclusión, precisamente por el carácter protocolizado de dicha práctica. En algunas ocasiones se realizaron exclusivamente esos cambios pero en otras estos últimos iban asociados a otras intervenciones del personal sanitario (comidas, aseo, realización de pruebas médicas, cambio de ropa o arreglo de la cama etc.), lo que evidencia que en esta materia se dispensó al paciente una atención adecuada, sin que se pueda constatar la existencia de una mala praxis que resultase determinante del resultado lesivo sufrido por el recurrente. El hecho de que durante la noche se espaciasen tales cambios se justifica en el respeto al descanso nocturno de los pacientes (el Dr. Isaac justificó en su comparecencia judicial la realización de cambios cada 5 horas, minuto 8 del segundo vídeo), sin que ello suponga un incumplimiento voluntario o negligente del protocolo, sino una actuación dirigida a conseguir el bienestar del paciente mediante su descanso nocturno.

Es por ello por lo que el Dr. Isaac en su informe concluye que la aparición de la fascitis necrotizante no guarda nexo con una supuesta deficiencia en las actuaciones de enfermería (cambios posturales insuficientes y ausencia de retirada de medias terapéuticas).

No se objetiva pues en la actuación asistencial enjuiciada alguna infracción de la lex artis con incidencia en el resultado lesivo, pues aun cuando admitiéramos hipotéticamente que no se hubiesen realizado los cambios posturales según el protocolo, la patología sufrida por el recurrente no es imputable a una omisión de cuidados sino que constituye la desgraciada materialización de un riesgo que trae causa de la patología de base del enfermo y no de la actuación u omisión del servicio sanitario.

Así, el Dr. Isaac señala en su informe que lo ocurrido se debe a la aparición de una fascitis necrotizante de muy escasa incidencia (1:100.000) con una rápida evolución a pesar de tratamientos específicos y no se puede establecer de forma indubitada que haya existido un nexo con la supuesta falta de cuidados de enfermería ni tampoco con una negligencia médica, sino que se debe a las características peculiares de este tipo de patología en la que pueden haberse presentado por traumatismos banales y por otros procesos etiológicos -microangiopatía diabética, diseminación hematógena de otro foco a distancia- distintos de los que se alegan.

Todos los peritos han coincidido en que no se sabe cuál ha sido el origen de la fascitis necrotizante padecida por el actor. También la Dra. Coro, del Servicio de Radiodiagnóstico del HUCA, al responder al interrogatorio de preguntas formuladas en vía judicial señaló que dados los hallazgos radiológicos no pudo concluir la causa de la celulitis y que en el TAC realizado no se puede determinar si la causa de la fascitis necrosante era por agentes externos o internos.

El Dr. Victoriano en su comparecencia judicial señaló (minuto 34 de la grabación) que lo lógico es que la lesión en la piel que sufrió el recurrente tuviese un origen exterior, aunque no es la única posibilidad, teniendo en cuenta que el paciente era diabético y que había tenido una bacteriemia de una infección urinaria. Por su parte, el Dr. Isaac manifestó ante este Tribunal (minuto 6 del segundo vídeo de la grabación) que proponía como alternativa que la infección fuese hematógena, por causa de la infección urinaria, y no por una lesión dérmica, rozadura o traumatismo, que es más infrecuente, siendo lo más frecuente que una celulitis se haya producido por algún micro traumatismo, sin que se puedan confirmar ninguna de las dos posturas.

A este respecto, en el informe Interconsultas del Hospital de Cabueñes de 16-4-2018, se recoge que hoy se objetiva importante celulitis en MII. Presenta palca de celulitis en MII (¿erisipela?) con zonas de subfusión hemorrágica en 4º dedo y zona talar e importante edema de la extremidad. No lesiones en el momento actual, y a las 14,55 horas del día 16-4-2018 se consigna: Extremidad inferior izquierda con celulitis en MII. Ampolla hemorrágica en el 4º dedo del pie izquierdo; intértrigo candidiásico. Y en el informe de la Unidad de enfermedades infecciosas de 19-4-2018 se señala: Extremidad inferior izquierda con celulitis en MII. Ampolla hemorrágica en el 4º dedo del pie izquierdo; intértrigo candidiásico y en el apartado de Evolución y Comentarios se dice que el paciente lleva 48 horas afebril; la celulitis tiene bordes bien delimitados y presenta flictenas hemorrágicas en el 1º y 4º dedo así como la cara lateral del pie; a nivel de la cara externa de la pantorrilla tenía una flictena que se ha roto.

Ocurre que el Dr. Victoriano, en su comparecencia judicial señaló que la herida en el lateral de la pierna tenía mala justificación (minuto 40,30 de la grabación) y que la lesión típica por decúbito de un enfermo encamado no es en un dedo o en la cara lateral de la pierna, sino en el talón, siendo la escara más frecuente en el sacro (minuto 21) y el Dr. Isaac indicó (minuto 22,45 del segundo video) que la lesión en el dedo hablaba más de una infección por sangre o hematógena. A ello hemos de añadir que la Dra. Carina al responder a las preguntas formuladas en vía judicial señaló que cuando el paciente es valorado por la Unidad de Enfermedades Infecciosas observa entre los dedos del pie izquierdo un intértrigo candidiásico (hongos) que puede ser la puerta de entrada de las bacterias responsables de la infección cutánea de la pierna izquierda. También la Dra. Lucía, al responder a su interrogatorio señaló que, según el informe emitido con fecha 19-4-2018, el paciente presentaba a la exploración en la EII un área de celulitis en MII, una ampolla hemorrágica en el 4º dedo del pie izquierdo e intértrigo candidiásico. La ampolla hemorrágica podría ser de origen traumático o estar en el contexto infeccioso ya que existen microorganismos como pueden ser los estreptococos que pueden provocar celulitis y con flictenas hemorrágicas acompañantes, añadiendo que tanto la presencia de un intértrigo candidiásico como la de una flictena hemorrágica rota pueden ser puertas de entrada de microorganismos y desencadenar una celulitis.

A ello añadiremos que, según manifestó la Dra. Coro en al responder las preguntas formuladas en vía judicial, el hecho de ser diabético predispone al recurrente a un proceso infeccioso. Y en el mismo sentido, la Dra. Noemi manifestó que la diabetes mellitus es un factor de riesgo para el desarrollo de una celulitis/fascitis, ya que dificulta la curación de las heridas cutáneas.

Por tanto concurren, en el presente caso, una serie de circunstancias que ponen en entredicho que la omisión de los debidos cambios posturales constituya la causa de la, en principio, celulitis y flictenas hemorrágicas que le fueron diagnosticadas al actor, como son el lugar en que se localizaron las ampollas: dedo del pie (poco frecuente) y lateral de la pierna (no explicable como úlcera por decúbito), a lo que se añade (manifestación del Dr. Victoriano, minuto 34 de la grabación) que el paciente era diabético y había tenido una bacteriemia de una infección urinaria. También se observó al paciente intértrigo candidiásico entre los dedos del pie izquierdo.

La fascitis necrotizante, según señaló la Dra. Amanda en su comparecencia judicial (minuto 8 de la grabación) es una enfermedad de curso muy rápido, que puede desarrollarse en menos de 24 horas. En este sentido, la Dra. Lucía al ser preguntada sobre si era posible tener la piel íntegra el día 15 al mediodía y aparecer la celulitis el día 16 a las 10 horas, contestó que era posible. También señaló que el tiempo que tarda en manifestarse una celulitis desde que se produce la lesión hasta que se manifiesta en la piel va a depender tanto del agente etiológico que lo produce como de las condiciones del paciente (estado de inmunosupresión, diabetes, lesiones neurológicas). El Dr. Victoriano en su comparecencia judicial manifestó que la fascitis necrotizante puede avanzar en horas de una manera explosiva. El Dr. Isaac manifestó ante la Sala que lo habitual es que una fascitis necrotizante comience con una celulitis, siendo la fascitis la progresión en profundidad de la celulitis. La otra opción más infrecuente es que la fascitis necrotizante se produzca por infección hematógena, en este caso sería a través de una infección urinaria que progresaría hasta la fascitis necrotizante. Añadió que en este caso al paciente le faltaba uno de los síntomas fundamentales que era el dolor (en un paciente parapléjico), que es lo que marca la evolución. Señaló que la fascitis es fulgurante así como la aparición de las lesiones dérmicas. Ello asociado a la anestesia que tenía el paciente ha provocado el desenlace del proceso.

Como se señala en el informe pericial del Dr. Victoriano, en la exploración que se realizó al paciente el 16-4-2018 se aprecian signos de celulitis infecciosa y los infectólogos cambian el ciprofloxacino por amoxicilina-clavulánico. A este respecto la Dra. Noemi, del HUCA en la especialidad de Anatomía Patológica señaló, al responder a las preguntas formuladas en esta vía judicial, que consideraba que el tratamiento local y el tratamiento antibiótico recibido fueron adecuados.

No se ha constatado pues, en la actuación sanitaria enjuiciada, una infracción de la lex artis, durante la estancia del recurrente en el Hospital de Cabueñes. Como ya hemos señalado se aplicó al paciente el Protocolo de Detección y Prevención de Úlceras por Presión, no siendo exigible la anotación en la historia clínica de todos los cambios posturales, que también se realizaban con ocasión de otras actuaciones hospitalarias (comidas, aseo, realización de pruebas médicas, arreglo de la cama etc.), cambios que se espaciaron en el tiempo durante la noche para preservar el descaso del enfermo.

Las úlceras por presión pueden aparecer aunque se cumpla estrictamente el protocolo. Aun cuando entendiéramos que no se habían realizado todos los cambios posturales que prescribe el protocolo, no puede establecerse una relación de causalidad entre una supuesta deficiencia de las actuaciones de enfermería y la aparición de la fascitis necrotizante, pues como ya hemos razonado las ampollas hemorrágicas que presentaba el paciente se localizaban en una zona infrecuente (dedos del pie) o inexplicable (cara externa de la pantorrilla) en las úlceras por presión. Asimismo, el intértrigo candidiásico que se detectó al recurrente puede ser una puerta de entrada de las bacterias responsables de la infección. A lo que ha de añadirse el factor de riesgo que supone la diabetes que padece el recurrente y que predispone a un proceso infeccioso, circunstancias todas éstas que no permiten establecer un nexo causal entre la supuesta falta de cambios posturales y el resultado lesivo sufrido por el recurrente.

No apreciándose, en armonía con los informes periciales aportados, una infracción de la lex artis en la actuación asistencial enjuiciada, procede acordar la desestimación del recurso interpuesto.

OCTAVO.- Procede imponer las costas del presente recurso a la parte recurrente hasta una cifra máxima de 300 euros, más el IVA correspondiente si procediere, a dividir por mitad para cada una de las partes demandadas ( art. 139.1 y 4 de la LJCA).