Sentencia Contencioso-Administrativo 583/2024 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 273/2023 de 25 de junio del 2024

PRIMERO.- La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 12 de julio de 2022, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 28 de abril de 2021.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

Con fecha 22 de abril de 2020 la madre y abuela de los recurrentes, Dña. Dominga, de 97 años, fue derivada al Hospital del Oriente Francisco Grande Covián por un cuadro agudo respiratorio, con fiebre, tos y disnea. El diagnóstico principal motivo de la estancia hospitalaria fue una neumonía en lóbulo inferior derecho, presentando patología crónica respiratoria. Allí permaneció ingresada 20 días, recibiendo el alta médica con fecha 12/05/2020.

Tras recibir el alta médica, Dña. Dominga regresa a la Residencia Geriátrica Fundación Ulpiano Cuervo, donde tenía fijado su domicilio. Al realizar la valoración de su estado general, en la Residencia aprecian una serie de lesiones a nivel cutáneo, que no figuran en el Informe de Alta Hospitalaria, y para las que, en consecuencia, no se prescribió pauta o tratamiento alguno.

Estos hechos son comunicados a la familia de Dña. Dominga quien el día 15 de mayo, contacta telefónicamente con el Médico de Atención Primaria, quien realiza visita a domicilio con el resultado que consta en el informe elaborado por el mismo.

A petición de la familia, con fecha 18 de mayo la Enfermera de la Residencia Ulpiano Cuervo, emite Informe donde recoge las lesiones que Dña. Dominga presenta a su llegada. En dicho informe se refleja: "Cabe destacar que la residente a fecha 22 de Abril de 2020 tenía la totalidad de su superficie corporal en perfecto estado de integridad, no tenía ninguna de estas lesiones".

Desde el día 12 de mayo, fecha del alta médica, hasta su fallecimiento, Dña. Dominga fue sometida a un seguimiento evolutivo y asistencial continuo en la Residencia Geriátrica donde residía que posibilitó la curación en vida de parte de las lesiones que presentaba aunque no su totalidad.

La evolución de las lesiones se ha ido recogiendo en diferentes Informes del Servicio de Enfermería de la Fundación Ulpiano Cuervo que han sido emitidos a petición de la familia. Con fecha 9 de octubre se refleja la evolución de las lesiones en un nuevo informe. El 23 de noviembre se realiza nueva valoración por parte de la Enfermera de la Fundación Ulpiano Cuervo.

El día 2 de enero Dña. Dominga fallece. Tras solicitar un Informe final al Servicio de Enfermería de la Residencia donde residía, se emite informe que acredita que la lesión de la pierna izquierda aún persistía a la fecha de defunción.

Tras recibir el alta hospitalaria con fecha 12 de mayo y como consecuencia de la gravedad de las lesiones cutáneas que Dña. Dominga presenta, se contratan los servicios de esta letrada y se inicia el procedimiento de reclamación, a petición de la lesionada.

Prueba de ello es que con fecha 5 de junio de 2020, esta letrada presenta ante el Servicio de Atención al Paciente del Hospital del Oriente, escrito en nombre de Dña. Dominga en el que se solicita "el Informe de Cuidados de Enfermería durante el periodo de hospitalización y el Informe de Alta de Enfermería". Junto con la solicitud se aportó Autorización de Dña. Dominga. En contestación a la referida solicitud, con fecha 29 de junio se recibe notificación del Servicio de Salud, donde se le deniega lo solicitado por no aportar poder de representación.

Asimismo, en la HC ATENCIÓN PRIMARIA se puede comprobar que el Médico de Atención Primaria, también tiene constancia de la reclamación.

Otra prueba fehaciente que acredita que Dña. Dominga había iniciado los trámites necesarios para proceder a la reclamación de la indemnización correspondiente por los daños sufridos, es que contrató asimismo, los servicios de la Dra. Dña. Lindsay, a fin de determinar la posible existencia de negligencia médica. De esta forma, con fecha 11 de septiembre de 2020, se realizó el pago del Informe Pericial, que asimismo, fue emitido con anterioridad a la fecha de fallecimiento de Dña. Dominga, exactamente el día 3 de diciembre de 2020.

Y más concluyente es el documento, con el que se acredita que la Notaria Dña. Ángela Ruesgas Amarita, acudió con fecha 13 de octubre de 2020, a la Residencia de Ancianos donde residía Dominga, a fin de firmar un poder especial para iniciar la reclamación y la fedataria pública no autorizó el mismo por no tener capacidad suficiente Dña. Dominga para su otorgamiento.

Tras este hecho la familia inició los trámites para la adopción de medidas judiciales de apoyo de carácter estable y nombramiento de curador a favor de Dña. Dominga, sin embargo, el fallecimiento de Dña. Dominga no hizo posible que prosperara el trámite. En consecuencia, su voluntad de reclamar por la mala praxis ha quedado suficientemente acreditada, con la documentación acompañada aunque desgraciadamente, su deterioro cognitivo le impidió llevarlo a cabo.

Se señala, en lo que se refiere a las lesiones sufridas por doña Dominga a consecuencia de la negligente actuación, que resulta sorprendente que las graves lesiones que presentaba a la fecha de alta no hayan sido recogidas en el Informe de Alta, con prescripciones para su tratamiento y curación. Y asimismo, que la Administración siga defendiendo que la actuación del personal fue acorde a la lex artis ad hoc.

La primera anotación relativa a las lesiones que nos ocupan es del día 28 de abril. Se señala que a pesar de su edad, de sus patologías y de su vulnerabilidad, el Hospital no realizó ningún tipo de cuidado dirigido a prevenir las lesiones que finalmente presentó Dña. Dominga. Se incumplió el protocolo establecido a estos efectos y no se tuvieron en cuenta las medidas de prevención establecidas en la Pág. 36 del Dictamen Pericial presentado de contrario. No se realizó ningún tipo de medida preventiva. Cuando el Hospital, después de 6 días, quiso actuar, las lesiones ya se habían producido.

Se destaca que, sorprendentemente, no es hasta el 2 de mayo, cuando se le vuelven a prestar cuidados a la paciente. Nuevamente nos encontramos con que no existe prevención y los cuidados que se practican son tardíos... más de 10 días para colocarle unas taloneras, conociendo la situación de vulnerabilidad que Dña. Dominga presentaba. Tienen que transcurrir 5 días, hasta el 7 de mayo, para que le vuelvan a curar los talones y asimismo, actúen sobre la pierna, que en ese momento ya presenta abundante exudado y precisa incluso puntos de aproximación.

Por último, el día 10 de mayo se recoge, en las observaciones de enfermería, que "se realizan curas de miembros inferiores. Se coloca allevyn de protección en el sacro", surgiendo dudas a los recurrentes acerca de si la lesión en el sacro ya se había producido o la colocación del allevyn se trató de una medida preventiva. Incluso en este caso, considera que esta medida debía llevarse a cabo con anterioridad, teniendo en cuenta que ingresó el día 22 de abril y hasta el día 5 de mayo no se inicia la sedestación, motivo más que suficiente para adoptar medidas de prevención en una paciente con las patologías de Dña. Dominga.

Se indica que en las Notas de Progreso se puede comprobar que tras su ingreso el día 22 de abril, la paciente se encuentra tranquila, animada, realiza buenas ingestas y pasa las noches sin incidencias. Así continúa más de 10 días.

El día 28 de abril, ya se realizan curas en los talones, lo que implica que ya se han producido las lesiones. Es a partir de esta fecha, concretamente el día 2 de mayo, cuando Dña. Dominga comienza a gritar, pide auxilio, se encuentra siempre agitada, en ocasiones rechaza la comida y se quita la ropa; y así se mantiene hasta el día de su alta médica, el día 12 de mayo.

El día 12 de mayo, cuando regresa a la Residencia Geriátrica, tanto la enfermera como el médico de atención primaria posteriormente, constatan que presenta:

* úlceras en talón derecho e izquierdo

* ampolla y diversos hematomas en pierna izquierda

* edemas con fóvea en ambos miembros inferiores

* úlcera en el sacro

* candidiasis grave en axilas, ingles y boca.

Entienden los recurrentes que el desasosiego los gritos y las quejas de Dña. Dominga, eran debidos al dolor que le producían las lesiones cutáneas que se originaron en el Hospital y que debido a la grave enfermedad respiratoria que padecía se obviaron y ni se previnieron ni se trataron adecuadamente.

El Informe Pericial aportado por la parte actora y elaborado por la Dra. Lindsay, Especialista en Valoración Médica del Daño Corporal, determina tras exponer la cronología del caso y las consideraciones médico-legales, que las lesiones se deben a una mala praxis, debido a inexistencia de rigurosidad en el tratamiento o protocolo a estos efectos establecido.

Se señala que el informe pericial elaborado a petición de la Administración carece de la objetividad necesaria.

Se puntualiza: 1.- Dña. Dominga con anterioridad a su ingreso hospitalario nunca había tenido ningún tipo de lesión cutánea. Ingresó con la piel en perfecto estado. Fue dada de alta con las lesiones que se han objetivado. A pesar de todas las patologías que presentaba, las referidas lesiones sanaron prácticamente en su totalidad durante su estancia en la Residencia Geriátrica y antes de su fallecimiento (a excepción de la gravísima úlcera en el talón izquierdo). 2.- Se hace un análisis individualizado de las lesiones: a) Lesiones en ingle, axilas y boca

A fecha 12 de mayo presentaba una candidiasis grave que precisó tratamiento tanto oral como local pautado por el médico de atención primaria.

Durante su estancia hospitalaria no se realizó ninguna medida de prevención y tampoco se le dispensó ningún tipo de tratamiento o cura. Estas lesiones pasaron desapercibidas.

b) Lesiones en talones

No existieron medidas preventivas. Se actuó sobre las lesiones cuando ya se habían producido (después de 6 días de inmovilidad).

c) Lesiones en piernas

No existieron medidas preventivas y cuando se actúa por primera vez es muy tarde puesto que la paciente incluso necesita puntos de aproximación.

d) Lesiones en sacro

Cabe la duda de que se hayan dispensado medidas preventivas, pero no obstante de haber sido así, muy tardías (19 días después del ingreso) teniendo en cuenta todas las circunstancias concurrentes en Dña. Dominga.

Se indica que no existe ningún documento o informe en el Expediente administrativo que acredite que protocolo siguió el Hospital para prevenir y tratar las lesiones cutáneas padecidas por Dña. Dominga.

Como fundamentos de derecho se invocan los arts. 106.2 de la CE y 32 y siguientes de la Ley 40/2015.

Se alega que, a consecuencia de su ingreso hospitalario, Dña. Dominga sufrió una serie de lesiones cutáneas debidas a la negligencia del Hospital quien no respetó los protocolos existentes al efecto y no procuró los medios adecuados para prevenirlas y tampoco para tratarlas. Ha quedado acreditado que fue la primera vez que padeció una lesión de este tipo y asimismo, que con anterioridad al ingreso no presentada ningún tipo de afección en la piel. A consecuencia de la mala actuación de la Administración Dña. Dominga padeció una serie de lesiones que le provocaron dolor, disconfort y sufrimiento y asimismo, minoraron su calidad de vida en los últimos meses anteriores a su fallecimiento.

En cuanto a la existencia de legitimación activa, se indica que la documentación aportada con la demanda acredita sobradamente la voluntad de Dña. Dominga de proceder a la reclamación de las lesiones padecidas.

SEGUNDO.-Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se alega por el Letrado del SESPA la falta de legitimación activa de la Comunidad hereditaria de doña Dominga, en cuanto el daño por el que se reclama es un perjuicio personal de la paciente fallecida, sin que se esgrima por los interesados un daño moral anudado a sus propios padecimientos. Se añade que en este supuesto no consta ni se alega que la paciente se encontrara impedida para perseguir el resarcimiento de los daños que venía sufriendo.

En cuanto al fondo del asunto se remite al informe elaborado por el Jefe del Servicio de Medicina Interna del HOA y al informe pericial emitido a instancia de la compañía aseguradora. Se señala que la enferma ingresa por una neumonía en el lóbulo inferior derecho, presentando patología crónica respiratoria que es adecuadamente tratada, en lo que se centran los esfuerzos médicos en una situación anómala de crisis sanitaria por pandemia que lleva a que la misma quede en régimen de aislamiento en la primera fase de su estancia hospitalaria. A pesar de dicha situación, consta acreditado que se emplearon los medios habituales y razonablemente exigibles para la prevención de úlceras por presión en pacientes inmovilizados y de edad avanzada, sin que pueda exigirse que en tales circunstancias el cuidado de las úlceras, cuyo riesgo de aparición era elevado dado su estado, se llevase a cabo con la dedicación que presumiblemente se hizo en la residencia geriátrica.

TERCERO.-Por Seguros Bilbao se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se alega por dicha Compañía Aseguradora la falta de legitimación activa de la Comunidad hereditaria de doña Dominga.

Se señala que la paciente tenía múltiples antecedentes que la predisponían a nuevos procesos patológicos y con un alto riesgo de presentar insuficiencia cutánea y deterioro de la integridad de la misma.

Se indica que el 22 de abril de 2020, la Sra. Dominga fue trasladada al Hospital de Oriente de Asturias (HOA) por un cuadro agudo respiratorio, con fiebre, tos y disnea. Tras la realización de las pruebas pertinentes fue diagnosticada de neumonía en lóbulo inferior derecho presentando patología crónica respiratoria. Tras el alta hospitalaria, en fecha 12 de mayo de 2020, la paciente regresa a la residencia donde observan que tiene unas lesiones cutáneas, pero hasta el día 15 de mayo de 2020, 3 días después del alta hospitalaria, los familiares contactan con el médico de atención primaria que la visita. Igualmente, se reprocha que en el hospital no se realizaron los cuidados necesarios a tal efecto y que la paciente antes de permanecer ingresada no tenía esas lesiones cutáneas, indicando que a fecha de hoy no disponemos de la historia clínica y evolutivos de enfermería donde se acredite tal extremo, solo la parte contraria aporta informes realizados a petición de los recurrentes donde se indica que no tenía lesiones, pero se desconoce lo expuesto en la historia clínica.

Se afirma que los cuidados que se realizaron en el HOA son acordes a la lex artis y siguen los protocolos establecidos para las úlceras, remitiéndose al informe pericial realizado por doña Janis.

Se alega que en el HOA se pusieron todos los medios para prevenir y evitar las úlceras a presión, pero la paciente por sus múltiples patologías era propensa a dichas úlceras y fueron tratadas de conformidad con la lex artis, desconociendo si la paciente había sufridos episodios de úlceras en la residencia puesto que no dispone del historial clínico ni de la evolución de enfermería.

Se manifiesta la oposición a la indemnización solicitada de contrario.

CUARTO.-Se alega por las demandadas la falta de legitimación activa de la Comunidad Hereditaria de doña Dominga, al entender que no habiéndose formulado reclamación por la perjudicada antes de su fallecimiento, los daños no patrimoniales sufridos por el de cuius son de carácter personalísimo y, en consecuencia intransmisibles mortis causa, por lo que la comunidad hereditaria de dona Dominga carece de legitimación activa.

Esta cuestión litigiosa fue examinada en la sentencia de esta Sala de 5 de febrero de 2021, recurso 381/2019, en la que dijimos: "Para poder ejercer tal acción a título de heredero es preciso que la masa hereditaria se integre, bien del derecho conquistado a indemnización, bien del derecho litigioso (mediante subrogación), o bien del derecho a obtener una respuesta indemnizatoria, que requiere, en principio, haber ejercido el interesado tal reclamación en vida. No existe un derecho genérico a reclamar que pueda actualizarse o ejercerse ex novo por los herederos, salvo en los casos en que se acredite la imposibilidad del titular de ejercer o formular tal reclamación por no disponer de plazo para ello al fallecer o quedar incapacitado en su voluntad tras la consolidación de los daños o perjuicios.

(...)

En suma, lo que es "el derecho a reclamar" en formulación genérica y amparado por la legislación general administrativa podía ejercerse y actualizarse por la persona legitimada mientras vivía, pero se extingue con el fallecimiento ( art.659 del Código Civil ). Cosa diferente es el derecho a una resolución sobre su reclamación administrativa, que si admite su transmisibilidad y ejercicio por los herederos.

La STS de 16 de julio de 2004 (rec.7002/2000 ): "No se solicita por quienes ejercen esta acción que se repare el perjuicio que derivó para ellos del fallecimiento del ser querido sino que lo que se pretende que se repare es el pretium doloris que aquél experimentó durante el tiempo que transcurrió entre que se le diagnosticó la enfermedad y su muerte.

No es posible aceptar esa pretensión y ello porque fallecida una persona se extingue su personalidad jurídica, y, por tanto, no puede nacer en su favor una pretensión al resarcimiento del daño, es decir, de ningún daño material por su muerte o moral por los padecimientos experimentados como consecuencia de sufrir la enfermedad que le fue transmitida. Esta acción personalísima la hubiera podido ejercer en vida quien padeció ese daño moral, e, incluso, si hubiera fallecido una vez iniciada la acción y se hubiera acreditado el daño y se hubiera dispuesto una indemnización, los beneficiarios de ella in iure propio, que no como herencia puesto que la indemnización no habría alcanzado a integrarse en el caudal hereditario, y, aun si así fuese, quienes tuvieran derecho a ella lo tendrían por el título de convivencia y afectividad más que por el de herederos propiamente dicho."

(...)

En el caso de autos, cierto es que no concurre un fallecimiento inmediato, pero si acontece que desde el 27 de abril de 2017, el fallecido padre de la actora cae en una situación palmaria de invalidez, con imposibilidad de movilidad, y un proceso cancerígeno a término que justifica, sobradamente, la imposibilidad de adoptar decisiones en orden al ejercicio de una acción de responsabilidad. Por ello, en este preciso caso, dadas las excepcionales circunstancias concurrentes, la sala no se plantea la duda, trasladada a las partes, sobre la concurrencia de legitimación activa".

En el presente caso, la parte recurrente fundamenta su legitimación en que, tras recibir el alta hospitalaria, doña Dominga contrata los servicios de la Letrada, quien el 5 de junio presenta ante el Servicio de Atención al Paciente del Hospital de Oriente, escrito en nombre de doña Dominga en el que solicita "el informe de cuidados de enfermería durante el período de hospitalización y el informe de Alta de enfermería". Se reseña una anotación existente en la HC de Atención Primaria, en la que el Médico de Atención Primaria recoge que se ha solicitado informe por la familia y su abogada de la valoración de la úlcera que se hizo el día 15. Se indicó inicialmente que debía solicitarse a través del Sº de Admisión y Documentación Clínica de la Gerencia del Área HOA. Se señala que otra prueba de que doña Dominga había iniciado los trámites de la reclamación de la indemnización por los daños sufridos es que contrató los servicios de la Dra. Lindsay, a fin de determinar la posible existencia de negligencia médica. El 11 de septiembre de 2020 se realizó el pago del informe pericial, que fue emitido con anterioridad a la fecha de fallecimiento de doña Dominga. Finalmente, la Notaria doña Ángela Ruesgas Amarita acudió con fecha 13 de octubre de 2020 a la Residencia de Ancianos donde residía doña Dominga, a fin de firmar un poder especial para iniciar la reclamación y la fedataria pública no autorizó el mismo por no tener capacidad suficiente para su otorgamiento.

Hemos de señalar que los actos que se acaban de mencionar más que expresar una voluntad de reclamar por los daños sufridos por doña Dominga durante su estancia hospitalaria, constituyen, más bien, actos preparatorios de una futura, y por tanto eventual, reclamación, por lo que con arreglo a la jurisprudencia mencionada la acción de la perjudicada se extinguiría con su fallecimiento. Ahora bien, concurren es el presente caso circunstancias excepcionales, a que se refiere la sentencia de esta Sala ya reseñada de 5 de febrero de 2021, en el sentido de que la prueba obrante en las actuaciones evidencia la imposibilidad de doña Dominga de formular tal reclamación por estar incapacitada en su voluntad "tras la consolidación de los daños y perjuicios". Así, en el apartado de antecedentes del informe del HOA de 12 de mayo de 2020 se recoge su deterioro cognitivo y el padecimiento de una Demencia mixta con infartos lacunares previos. A ello se añade la manifestación de la Notario que la visitó en la Residencia de Mayores para la firma de un poder especial que no se otorgó al entender dicha Fedataria que estaba desorientada y en ese momento carecía de capacidad suficiente para su otorgamiento.

Nos encontramos pues con que la situación mental de doña Dominga le impidió tomar una decisión definitiva sobre la reclamación contra los Servicios Sanitarios, lo que constituye una circunstancia excepcional que, en este caso, y en la línea apuntada por la nuestra sentencia de 5 de febrero de 2021, debe conducir a rechazar la falta de legitimación activa invocada.

QUINTO.-La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

SEXTO.-Consta en el expediente el informe emitido por el Jefe de Servicio de Medicina Interna del HOA el 16-6-2021, en el que, entre otros particulares, se recoge que los protocolos habituales se han cumplido e incluso consta en curso clínico: "Curados talones con UPP grado 1, puesto colchón antiescaras", siendo ésta una práctica profesional de cuidados, habitual en pacientes frágiles ingresados en el servicio de Medicina Interna, como era el caso. Se indica que el riesgo de desarrollar úlceras por presión en una paciente de 98 años, con vida cama-sillón previa, según consta en el informe de alta, con franco deterioro clínico y funcional a su ingreso, con fiebre, una neumonía en evolución y con insuficiencia renal es muy elevado. Está publicado que en el desarrollo de úlceras por presión influyen diferentes factores de riesgo, que pueden clasificarse en intrínsecos y extrínsecos dependiendo de que sean o no propios del paciente.

Asimismo se señala que la paciente presenta fiebre elevada y persistente por la patología que motivó el ingreso, insuficiencia renal, hipermatremia, por tanto deshidratación hipermatrémica, y consta que precisó sueroterapia con sueros hipotónicos entre otros. Por tanto cumple todos los criterios para haber desarrollado úlceras por presión. Por otra parte en el curso clínico queda claro que se tomaron las medidas de cuidados, no solo para prevenirlas (hidratación, antitérmicos, colchón antiescaras etc.) sino también para tratarlas como se atestigua en el curso clínico de la enfermeras. Se añade que la evolución de las úlceras por presión en una paciente con las condiciones basales tan limitadas, cumpliendo todos los factores de riesgo para su desarrollo y progresión, a pesar de los cuidados de enfermería es mala a la larga. En la escala de Braden que mide el riesgo de aparición de úlceras por presión en los pacientes, durante el ingreso, era de 8 puntos lo que implica un "riesgo alto o elevado: menos de 12 puntos". Esta paciente frágil y con alto nivel de dependencia consiguió sobrevivir seis meses a un proceso de elevada morbi-mortalidad como una neumonía, con complicaciones inherentes a su situación.

En el informe de episodios del Centro de Salud de Llanes se recoge a fecha 15-5-2020 la existencia de una C. Telef: La familia está muy molesta porque la paciente ha vuelto del hospital con una úlcera necrótica en talón izquierdo que no viene informada en ningún sitio, no dispone de informe de alta de enfermería y quieren que se valore la úlcera por "nosotros". En otro apunte de 15-5-2020 se consigna que "Acudo a valoración de úlcera de talón izquierdo en domicilio". En el episodio de 18-5-2020 se señala: Domicilio en Rcía, realizado el pasado viernes 15 para valoración de úlcera de apoyo. Paciente tranquila, eupneica, normocoloreada, contenta, responde a preguntas. AP: algunos roncus gruesos dispersos; presenta úlcera de apoyo grado 3, negruzca, seca, de unos 6-7 cm de diámetro en talón izquierdo; úlcera grado 2 de menor diámetro en talón derecho; escara grado 1 de apoyo en zona sacra. Se vienen realizando protección de apoyos y curas por parte de enfermería. Se recomendaron medidas de fisioterapia respiratoria. La familia no desea al menos en corto plazo de tiempo, en caso de precisar nuevos ingresos hospitalarios que ingrese en el Hospital de Arriondas

Obra en el expediente, el informe de la enfermera de la Residencia para Personas Mayores Fundación Ulpiano Cuervo, doña Valentina, de 18 de mayo de 2020, a petición de los familiares de doña Dominga sobre las lesiones con las que llega a la residencia tras su ingreso en el Hospital Francisco Grande Covián. Se señala que doña Dominga tuvo que ser derivada a dicho Hospital a fecha 22 de abril de 2020, por un cuadro agudo respiratorio con fiebre, tos y disnea. El diagnóstico principal motivo de su estancia hospitalaria fue una neumonía en lóbulo inferior derecho, siendo una paciente con patología crónica respiratoria. Llegó de alta hospitalaria a la Residencia Geriátrica mencionada el 12 de mayo de 2020. Al realizar la valoración de su estado general se aprecian una serie de lesiones a nivel cutáneo, las cuales no figuran en el informe de alta hospitalaria. En el miembro inferior izquierdo, concretamente en el talón presenta una úlcera por presión de grado III con una placa necrótica seca cuyo tamaño abarca todo el talón. En la misma pierna presenta una ampolla y diversos hematomas. En el miembro inferior derecho, en el talón presenta una úlcera por presión grado II de un tamaño inferior. Ambos miembros inferiores presentan edemas con fóvea que precisan consulta con el médico de atención primaria para ajustar su tratamiento. En el sacro presenta una úlcera por presión grado II de tamaño 2 x 2 cm. A nivel pliegues cutáneos (axilas e ingles), zona genital y zona oral presenta una candidiasis grave; que precisa tratamiento tanto oral como local pautado por el médico de atención primaria. Se destaca que la residente a fecha 22 de abril de 2020 tenía la totalidad de su superficie corporal en perfecto estado de integridad, no tenía ninguna de estas lesiones. Considera que la aparición de estas lesiones perjudican gravemente la evolución de la salud de la residente, destacando la úlcera por presión grado III con tejido necrótico que tiene en el talón izquierdo, con un pronóstico de curación muy complejo.

La misma enfermera realizó otro informe el 30 de julio de 2020, en el que señala que en el miembro inferior izquierdo persiste la úlcera grado III con placa necrótica, aunque su tamaño se ha reducido presentando las zonas circundantes tejido cicatrizado. A raíz de los diversos hematomas y ampolla que tenía en esa misma pierna se han originado nuevas lesiones abiertas, por ruptura de la integridad cutánea. Una de ellas en la zona posterior del miembro presenta tejido necrótico y tiene un pronóstico de curación complicado, que ha precisado valoración médica y tratamiento antibiótico que está tomando actualmente. En el miembro inferior derecho presenta 3 lesiones con mismo origen, ruptura de integridad cutánea por los hematomas y edemas con los que vino del ingreso. La úlcera del talón derecho se ha resuelto por completo, la piel está cicatrizada. La úlcera grado II con la que vino en el sacro también está completamente resuelta. La candidiasis aguda que presentaba en pliegues cutáneos, mucosa oral y genital se resolvió a los pocos días de su llegada al centro, con el tratamiento prescrito por su médico de atención primaria. Se reitera que todas estas lesiones cutáneas perjudican de forma importante la evolución de la salud general de doña Dominga, añadiendo que, como ha comprobado tras más de dos meses realizando curas, el proceso de curación es complejo y debido a la pluripatología y edad avanzada de la paciente no sabe si se podrá completar el proceso de cicatrización completo en todas las lesiones que presenta.

Realiza nuevo informe el 9 de octubre de 2020 en el que se recoge que en el miembro inferior izquierdo persiste la úlcera grado III, su tamaño se ha reducido presentando tejido de epitelización en su mayor parte, considerando que es una lesión de gravedad significativa. La otra lesión de zona posterior del miembro ha disminuido su tamaño de forma notable y presenta tejido de cicatrización. Todas las lesiones que presentaba en el miembro inferior derecho están cicatrizadas por completo, la piel está íntegra. Tanto la zona del sacro como otras prominencias óseas que son puntos de apoyo están en perfecto estado. Considera que las lesiones presentan una evolución incierta debido a factores como la edad de la paciente, las patologías que padece y su estado general; sumado a la gravedad de las lesiones. Por todo ello existe una dificultad relevante en que se resuelvan por completo.

El 23 de noviembre de 2020 emite un nuevo informe en el que se señala que en el miembro inferior izquierdo persiste la úlcera grado III aunque continua con una evolución favorable, se ha reducido su tamaño y presenta tejido de granulación. Considera que la lesión tiene un pronóstico incierto, debido a múltiples factores de la residente, como son su edad, pluripatología y estado general. Además han disminuido su calidad de vida provocándole dolor y disconfort.

La Sra. Valentina en su comparecencia judicial se ratificó en los informes realizados. Señaló (minuto 1,20 del tercer vídeo de la grabación) que ya no trabaja en la Residencia desde diciembre de 2020. Era la única enfermera. Comenzó a trabajar allí en julio de 2014. Doña Dominga ingresó en 2015. Preguntada si desde 2015 a mayo de 2020, doña Dominga había tenido alguna vez úlceras por presión en la piel, contestó (minuto 3,50) que no. Manifestó que (doña Dominga) llegó de alta por la tarde y la vio el día siguiente a las 8. Le llamó la atención que tenía las piernas con vendaje y al destapar el vendaje vio que tenía unas lesiones en los talones que le llamaron la atención, unas úlceras por presión y al hacer el aseo las auxiliares se vio que tenía en todos los pliegues de la piel hongos y en la zona del sacro otra lesión. Antes del ingreso no tenía nada (lesiones en la piel). Se le exhibieron las fotografías obrantes en el expediente, relativas a las lesiones de doña Dominga, indicando que las hicieron las auxiliares del centro porque les llamaría la atención las lesiones, señalando las fechas que se recogen en los folios exhibidos (folios 200 y ss. del expediente). Preguntada si estas lesiones se pudieron producir en horas, contestó (minuto 11,30) que creía que no. Para formarse una úlcera por presión como las que tiene en los talones que es un grado IV porque es un tejido necrótico, hay una evolución, enrojecimiento de la piel, hay que hacer prevención con medidas, colchón antiescaras, hidratar, cambios posturales, se consigue frenar y en horas no llegan a ese punto, en principio. Afirmó (minuto 12,40) que el informe de 18 de mayo de 2020 lo hizo unos días después, a petición de los familiares de la residente, pero eran las lesiones que tenía al llegar del ingreso. Preguntada por qué el médico de cabecera no visitó a Dominga hasta el 15 de mayo, contestó (minuto 13,25) que el médico del Centro de Salud no va todos los días a la Residencia, y se hacen consultas por teléfono. Ella habló el día que la vio, el día 13, hizo una consulta telefónica con él, explicando las lesiones, e iniciando ese día un tratamiento para la candidiasis, quedando para una consulta presencial cuando el médico pudiese. El médico programó la vista para el día 15. Preguntada por la discrepancia entre su informe en el que califica la lesión del sacro como grado II, mientras que el médico la califica de grado I, señaló (minuto 14,55) que bajo su criterio era grado II, porque había una rotura de la integridad cutánea. Una úlcera grado I es un enrojecimiento de la piel en una zona con una prominencia ósea. Cuando está rota la piel es un grado II. En cuanto a la candidiasis en unos 3-4 días se empezó a notar mejoría. En relación a la pluripatología que tenía doña Dominga señaló (minuto 16,15) que tenía varias patologías: hipertensión arterial, neuralgia del trigémino, insuficiencia cardíaca, enfermedad respiratoria crónica, o sea varias patologías crónicas, normal en una persona de avanzada edad. Señaló (minuto 17,35) que las lesiones fueron poco a poco evolucionado bien, le quedó en el talón una lesión. Preguntada por los protocolos que se seguían en la Residencia para prevenir las úlceras por presión o atajarlas una vez que se producían, contestó (minuto 18,15) que siempre intentaban en pacientes con movilidad reducida poner colchón antiescaras, realizar cambios posturales, realizar la higiene, inspección de la piel todos los días e hidratar correctamente. Afirmó que aunque lo hagas no concluye en que nunca exista ninguna lesión, pero lo hay que hacer. Cuando la lesión surge, en grado I, si ya hay un enrojecimiento de la piel se pone un parche de protección y observación cada 12 o 24 horas. Preguntada si le parece una medida preventiva colocar taloneras cinco días después de que aparecen las úlceras por presión en los talones, contestó (minuto 20) que no. Si hay un enrojecimiento de esa zona en los talones se ponen protecciones algodonosas o taloneras, y en otras zonas del cuerpo se utilizan parches habitualmente con una almohadilla que protege esa zona de la piel.

Preguntada si para la aparición de estas úlceras algunos de los factores predominantes son la insuficiencia renal, deshidratación, la edad de la paciente, insuficiencia cardíaca, contestó (minuto 21,25) que sí. Preguntada si estando en la Residencia la residente presentó nuevas úlceras contestó (minuto 21,50) que sí. Preguntada si se debe a una mala praxis por su parte, contestó (minuto 21,55) que no lo considera. Preguntada en relación a las fechas de las fotografías que se le han exhibido, sobre si venían dentro de la fotografía o estaban escritas a ordenador, contestó (minuto 22,15) que estaban escritas. Preguntada en relación a la visita del médico de Atención Primaria el 15 de mayo, en cuyo informe no indica nada de la candidiasis ni de la medicación, contestó (minuto 22,35) que es el médico el que responde por su informe.

Doña Isabel, enfermera de la Residencia para Personas Mayores de la Fundación Ulpiano Cuervo, realizó un informe de 28 de enero de 2021, en el que señala que doña Dominga, a día de su fallecimiento, el 2 de enero de 2021, presentaba las siguientes lesiones: en el miembro inferior izquierdo aun persistía la úlcera grado III, aunque continuaba con una evolución favorable, su tamaño seguía reduciéndose y presentaba tejido de granulación. La otra lesión de zona posterior del miembro se había cicatrizado por completo. La lesión seguía teniendo un pronóstico incierto, debido a múltiples factores de la residente (ya indicados en informes anteriores) como eran su edad, pluripatología y estado general. Además dichas lesiones habían disminuido considerablemente su calidad de vida, provocándole dolor y disconfort.

En otro informe de 10 de noviembre de 2021, después de reseñar las pautas para mantener la integridad de la piel de los residentes, señaló que doña Dominga desde el día de su ingreso en la Residencia (18-3-2015) hasta su último ingreso en el Hospital de Arriondas (24-4-2021) tenía la totalidad de su superficie corporal en perfecto estado de integridad. Tras comprobar todos los libros de incidencias de enfermería entre esas fechas no existe ningún registro en el que aparezca algún tipo de lesión en la piel con esas características. Al día siguiente de su vuelta a la Fundación Ulpiano Cuervo se lo colocó un colchón antiescaras debido a las diferentes lesiones con las que regresó del Hospital de Arriondas y que no figuraban en el informe de alta.

En otro informe de la misma fecha refiere las lesiones de doña Dominga a su regreso del Hospital de Arriondas, el tratamiento que se le dio y cuando se hacían las curas.

La Sra. Isabel en su comparecencia judicial manifestó que empezó a trabajar en la Residencia el 7 de diciembre de 2020. Afirmó (minuto 3,20 del primer vídeo) que en esa fecha doña Dominga todavía presentaba lesiones derivadas de su última estancia hospitalaria. Presentaba una lesión en el talón izquierdo. Indicó que realizó tres informes, uno de 28 de enero de 2021 y otros dos de 10 de noviembre del mismo año. En el momento del fallecimiento de doña Dominga tenía la lesión del talón, aunque había evolucionado favorablemente, necesitaba curar. Preguntada si para la aparición de estas úlceras cuales son los factores predisponentes, contestó (minuto 8) que la persona esté encamada, sin colchón antiescaras ni taloneras para prevenir la fricción con la cama. Preguntada por la insuficiencia renal y cardíaca, contestó (minuto 8,20) que más que nada las medidas protectoras, cuando entró a trabajar doña Dominga estaba encamada. Preguntada si las úlceras pueden aparecer en horas, contestó (minuto 8,35) que no.

Se emitió informe pericial por la Doctora Lindsay el 3 de diciembre de 2020, a instancia de la parte recurrente, en el que después de realizar una cronología del caso y de fijar las lesiones y secuelas que presentaba doña Dominga señala que tras presentar varias UPP, que se genera en personas con poca movilidad y compresión prolongada sobre región óseas (cama y sofá) siendo los lugares de preferencia el sacro, caderas, talones, codos, rodillas y parte posterior de la cabeza y omóplato, siendo de especial importancia en estos pacientes la rigurosidad en el tratamiento, que pasa por cambios posturales (2-3H), con utilización de almohadas, cojines etc. para evitar el contacto directo de prominencias óseas, minimizando riesgos, como evitar migas, restos de comida, sábanas arrugadas, efectuando movilizaciones horarias cada hora, si puede deambular unos minutos, con protección de talones, mediante calcetines gruesos, o taloneras comerciales. Muy importante mantener la piel limpia y seca, con higiene diaria vigilando el estado de la piel y utilizando jabones neutros, agua tibia y buen secado, sin fricciones, extremando el cuidado con las heces y la orina, manteniéndoles siempre secas por el riesgo de maceración de la piel, con aplicación de cremas protectoras tipo bálsamo e hidratantes, con higiene y cuidados rigurosos, siendo más recomendable la ducha que el baño, con buena higiene de manos.

La perito, después de definir los cuatro estadios de las úlceras, concluye que la paciente presentaba en el momento del alta hospitalaria el 15-5-20, múltiples lesiones cutáneas, 2ª a una mala actuación y mala praxis, tratándose las UPP de una patología en el ámbito hospitalario geriátrico. En miembro inferior izquierdo, concretamente en el talón presentaba una úlcera `por presión de grado III, con una placa necrótica seca, cuyo tamaño abarca todo el talón. En esa misma pierna presenta una ampolla y diversos hematomas. En MID, en el talón presenta una úlcera por presión grado II de tamaño inferior. Ambos miembros inferiores presentan edemas con fóvea que precisan consulta con el médico de atención primaria para ajustar su tto. En el sacro presenta una úlcera por presión grado II de 2 x 2 cm., a nivel de pliegues cutáneos (axilas e ingles), zona genital y zona oral presenta una candidiasis grave, tras seguimiento evolutivo por su MAP, y los servicios sanitarios de la residencia, se emite informe con fecha 30-7-2020 que constata MII persistencia de úlcera grado III con placa necrótica, aunque su tamaño se ha reducido presentando las zonas circundantes tejido cicatrizado. A raíz de los diversos hematomas y ampolla que tenía en esa misma pierna se han originado nuevas lesiones abiertas, por ruptura de la integridad cutánea, una de ellas en la zona posterior del miembro presenta tejido necrótico y tiene un pronóstico de curación complicado, que ha precisado valoración médica y tto. antibiótico que está tomado actualmente. En MID presenta 3 lesiones con mismo origen, ruptura de integridad cutánea por los hematomas y edemas con los que vino del ingreso. La úlcera del talón derecho, se ha resuelto por completo, la del pie está cicatrizada. La úlcera grado II con la que vino en el sacro también está completamente resuelta.

La candidiasis aguda que presenta en pliegues cutáneos, mucosa oral y genital se resolvió a los pocos días de su llegada al centro, con el tto prescrito por su MAP. Asimismo, queda constatado que las lesiones presentadas cutáneas por la paciente, se producen durante su ingreso hospitalario, no existiendo antecedentes de dicha patología previamente, evidenciándose claramente la mejoría presentada tras los cuidados intensivos y la profesionalidad tanto de su MAP como de los S.S. de la residencia, según se observa la resolución de la candidiasis, así como la resolución de la úlcera del talón derecho, pie y también la de sacro, persistiendo la localizada en talón izquierdo (grado III, pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo), que con cierta mejoría, presenta un curso muy tórpido, generando nuevas lesiones abiertas en dicha pierna por disrupción de la integridad cutánea. El pronóstico se presenta complicado y difícil por lo avanzado del deterioro de la piel comórbide con paciente de edad muy avanzada y con pliuripatología, lo que determina que sea muy complicado la resolución completa.

Se concluye que en la edad senil, existe un aumento progresivo de la vulnerabilidad ante cualquier agresión externa o situación de stress (física o psíquica) que puede conducir hacia la muerte, por lo que queda constatado que la paciente, con deterioro previo, ingresa en H. Grande Covián con fecha 22 de abril de 2020, por insuficiencia respiratoria, siendo alta el 12 de mayo de 2020, con un cuadro de múltiples úlceras por presión en EEII, deterioro cutáneo que no presentaba en el momento del ingreso, tras un seguimiento evolutivo y asistencial muy exigente y profesional llevado a cabo por MAP y SSMM de la Residencia se observa una mejoría de las úlceras y la candidiasis presentada, con persistencia de úlcera estadio III (pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo) en talón izquierdo con complicación en pierna izquierda, por hematomas y ampolla, que generaron una importante disrupción de la integridad cutánea, úlcera muy complicada, de pronóstico desfavorable y complejo, dada la edad y la comorbilidad con múltiples patologías. Se señala que de la documental aportada, se concluye que es de especial importancia en estos pacientes la rigurosidad del tratamiento, estando éste protocolizado al tratarse de una patología muy frecuente en el ámbito hospitalario geriátrico, quedando claro que no se realizó adecuadamente por parte del H. Grande Covian, donde ingresa por un problema respiratorio, y se genera el cuadro descrito, presentando una mejoría a lo largo de estos meses, pero con persistencia de una afectación grado III en EII, con tejido de granulación, disminuyendo, con buena evolución, pero con dificultad para la resolución completa, el resto de lesiones, presentaron evolución satisfactoria.

Dicha perito en su comparecencia judicial se ratificó en dicho informe. Señaló (minuto 11,50 del primer vídeo) que la prevención es evitar, y no se evitaba nada cuando se realizan. Poner un colchón antiescaras, vendar los pies, etc. se producen entre 10 y 20 días después del ingreso de la paciente, es decir, cuando ya el cuadro estaba establecido. Indicó (minuto 12,15) que el cuadro que la paciente tenía favoreció todo esto, así como la edad, no es discutible. Llama la atención que la evolución en el hospital sea mala, vemos que va progresando desfavorablemente de grado I, II, III, y cuando vuelve a retornar a su residencia, con la asistencia rigurosa y constante de su MAP, la paciente mejora, hasta el punto de que se resuelven todas menos la del tobillo izquierdo, que se resuelve parcialmente. Preguntada si la candidiasis que presentaba doña Dominga, durante en el período en que estuvo ingresada, recibió un tratamiento adecuado en el Hospital, contestó (minuto 14) que no le constaba, y en el momento del alta tampoco tiene una pauta específica. Afirmó (minuto 14,20) que hay protocolos específicos en este tipo de lesiones y cuando se establecieron ya estaban las lesiones instauradas. Manifestó no estar de acuerdo con las conclusiones de la Dra. Janis. Señaló (minuto 15) que en el ámbito hospitalario, la paciente ingresa sin nada, desarrolla esta patología que no es tratada adecuadamente y cuando se empieza a tratar está totalmente establecida. No se estableció un tratamiento preventivo. Preguntada por los factores predisponentes de estas úlceras, contestó (minuto 16,40) que problemas vasculares de base, una edad añosa, la inmovilización, cualquier desestabilización del estadio previo. Es normal que puedan aparecer estas úlceras en el ámbito Hospitalario y Geriátrico. Lo que no le parece adecuado fue el tratamiento que se dio a este cuadro, una vez aparece. Señaló que las úlceras salieron donde la paciente hacía más presión, más fricción. Manifestó (minuto 18,40) que no llegó a ver a la señora. Declaró (minuto 19,55) que falló la prevención. Ingresa sin ninguna clínica de este tipo, complicada con una neumonía, con un estado basal complicado, por múltiple patología, pero desarrolla un eritema en ambos tobillos a los 4 o 5 días y cuando se establecen todos los protocolos (colchón antiescaras, protección, movilizar continuamente a la paciente) eso se produce en un período entre 10 y 20 días posterior al ingreso. Señaló (minuto 21,55) que con la candidiasis que tiene en asilas e ingles, la etiqueta su MAP como severa cuando llega a la Residencia Geriátrica. No consta que hubiera un tratamiento antifúngico y al alta tampoco hay un tratamiento. De la candidiasis curó completamente una vez llegada a la Residencia y las úlceras curaron todas, salvo parcialmente la del tobillo derecho que era un estadio 3. Preguntada que fue lo que no se hizo (curativo), contestó (minuto 23,15) que unas curas más adecuadas, no habría que haber llegado al estadio III.

Se aportó por la compañía aseguradora, y obra en el expediente administrativo, el informe pericial realizado por la Dra. Janis y el Dr. Fernando de 24 de septiembre de 2021, en el que se recogen las siguientes conclusiones médico- legales:

"La actuación de los equipos de urgencias, medicina interna y personal de enfermería implicado, del Hospital del Oriente de Asturias Francisco Grande Covián, fue acorde a la lex artis ad hoc, de acuerdo a las siguientes premisas:

1.- Doña Dominga, era una anciana frágil de 98 años de edad con múltiples patologías previas, dependiente para actividades básicas de la vida diaria y corta expectativa vital, que sufrió una enfermedad de extrema gravedad entre las personas de su edad. Tenía alto riesgo de presentar lesiones cutáneas per se.

2.- La atención a Doña Dominga, en el área de urgencias fue correcta y adecuada, poniéndose a disposición de la paciente, en un tiempo adecuado todas las pruebas diagnósticas y complementarias, así como valoración por los especialistas requeridos para su diagnóstico e inicio de tratamiento en un tiempo adecuado y razonable.

3.- Fue diagnosticada de neumonía adquirida en la comunidad, síndrome coronario agudo, insuficiencia renal, síndrome confusional agudo y alteraciones iónicas durante su ingreso entre otros.

4.- Fue ingresada adecuadamente en la planta de hospitalización de medicina interna, con tratamiento farmacológico acorde al cuadro clínico, realizándose nuevas pruebas complementarias y ofreciéndose atención constante y correcta según situación clínica.

5.- Consta se ofrecieron cuidados de enfermería encaminados a evitar, prevenir y tratar complicaciones cutáneas como son las lesiones cutáneas por presión.

6.- Se deduce de la documentación analizada, que se ofreció información veraz, continua y completa, de todos los procedimientos terapéuticos realizados a Doña Dominga.

7.- Consta que se mantuvo ingresada del 24 de abril de 2020 al 12 de mayo de 2020.

8.- Consta que el día 18/05/2020 padecía lesiones cutáneas compatibles con un origen multicausal por pluripatología.

9.- No se han documentado en la historia clínica completa analizada, indicios de mala praxis, negligencia, dejadez de funciones o datos de impericia profesional.

10.- Se pusieron a disposición de Doña Dominga todos los recursos materiales y humanos de los que se disponía para el tratamiento del cuadro clínico en el Hospital del Oriente de Asturias Francisco Grande Covián, por parte de todos los servicios implicados en su atención".

La Dra. Janis, en su comparecencia judicial, se ratificó en el mencionado informe. Señaló (minuto 27,25) que tenía (doña Dominga) 98 años de edad. Al salir de la Residencia de Ancianos con un cuadro respiratorio y llega al Área de Urgencias del Hospital, presentaba alteraciones y disfunciones agudas, por el contexto infeccioso, tanto a nivel cardiológico, renal, respiratorio y posteriormente el delirio por una insuficiencia cerebral, por baja oxigenación y riego sanguíneo. Esto implica que el entorno hospitalario suele ser un medio muy agresivo que implica efectos no deseados como la aparición, por la polifarmacia, los tratamientos empleados, con nuevos efectos adversos, la enfermedad aguda requiere de una terapia con inmovilidad, con una serie de dispositivos invasivos como son las vías y una serie de procedimientos que van a tener una repercusión muy negativa en cualquier paciente anciano o con trastornos mentales. Preguntada por el mecanismo de producción de las úlceras en una paciente como doña Dominga, contestó (minuto 29,20) que el término úlcera por presión no engloba todas las úlceras que aparecen en muchos pacientes. Las úlceras no tienen una única causa. Una de ellas puede ser la presión, pero en este caso tenemos una paciente de 98 años, con una dermatoporosis o estadio de fragilidad cutánea que seguramente alcanzaba el estadio 4 más alto, lo que implica una incompetencia total de la piel para asumir pequeños traumatismos (una movilización o una simple colocación de un miembro). Además tenemos una disfunción cardiovascular, una insuficiencia cardíaca asociada a un síndrome coronario agudo, que la paciente sufrió durante la hospitalización que condiciona el fracaso de bomba que es que el corazón se vuelve insuficiente, no puede llevar la sangre oxigenada a todos los tejidos, siendo los más comprometidos los que están a nivel distal, pies o puntas de los dedos. Partes sacras, pies y manos, son las zonas en las que peor lleqa el riego, condicionado a que es una paciente con arteriopatía fisiológica, insuficiencia venosa crónica, que ya de por sí deterioran el riego. Por otro lado tenía un problema respiratorio, una neumonía muy grave que en este tipo de pacientes suele ser mortal de necesidad en muy alto porcentaje y que condicionaba una peor oxigenación. Estamos añadiendo mecanismos que pueden producir lesión en cualquier órgano. Aparte tenía una insuficiencia renal que condiciona la aparición de alteraciones iónicas, una hipernatremia con un sodio que alcanzó los 163, lo que significa que había una deshidratación importante y que el líquido que se le iba administrando tenía tendencia a salir del vaso sanguíneo y acumularse en zonas declives, piernas y partes más alejadas y las que quedan boca abajo. Se vio, además, un proceso inflamatorio muy importante, lo que influye en que se inhiben las vías de cicatrización y reparación de tejidos. Tenía una hipoalbuminemia que por enfermedad aguda y por la edad de la paciente condiciona una desnutrición fisiológica inicialmente y reagudizada y patológica en el contexto de la enfermedad aguda, lo que condiciona una peor resistencia o nutrición de todos los tejidos, de todos los órganos, peor resistencia de la piel, peor capacidad de reparación. Asimismo, la perito se refirió (minuto 33,35) a los corticoides, que tienen un poder antiinflamatorio muy alto, pero inhiben la cicatrización y alteran el equilibrio hidrosalino, lo que puede favorecer cualquier tipo de herida, edema y consecuencia negativa.

Señaló (minuto 35,35) que en abril de 2020 era época de Covid, en pleno auge. La señora entró el 22 de abril por Urgencias. Posteriormente pasó a un Área Covid. En los hospitales tenían unos déficit de recursos muy importantes. La señora pasó el día 24 de abril a un Área limpia. Consta que se pusieron medidas preventivas, como colchón antiescara. Está clarísimo que se hicieron cambios posturales porque de no haber sido así la paciente no presentaría solo lesiones en los talones. En las úlceras que son solo por presión en el decúbito se encuentran varias zonas de apoyo, a nivel occipital, de omóplatos, en el sacro, talones y zonas de muslo. A nivel lateral encontraríamos la zona interna de las rodillas, los trocánteres, el hombro, las orejas. No aparecen este tipo de lesiones en la señora, lo que quiere decir que los cambios de posición y las movilizaciones frecuentes sí que se hicieron. La sospecha de mala praxis no es una única úlcera sino ulceraciones múltiples que hablan del reposo mantenido en una única posición. Se aplicó el colchón antiescaras preventivo, parches Allevyn que se pusieron en el sacro y se hacía en todos los hospitales la higiene de los pacientes dependientes es diaria y con cambio de sábanas (solo se anota cuando no se hace). La limpieza de la piel se hizo. Esta señora, además, incontinente fecal y urinario, se le insertó una sonda vesical, entre otras cosas, para mantener las zonas más delicadas secas y lejos de la orina, se promovió la hidratación con sueroterapia, se corrigió el proceso infeccioso muy diligentemente. Se hizo movilización precoz en cuanto la situación lo permitió. Se hicieron curas, protecciones algodonosas, todo lo que había que hacer. Se promovió una nutrición adecuada por la vía más fisiológica, fomentando la hidratación. Fue un cuidado muy diligente. La paciente sobrevivió a un cuadro que suele ser mortal de necesidad.

Preguntada si estas úlceras pueden aparecer en horas, contestó (minuto 40,40) que lo pone toda la bibliografía. La úlcera por presión en un paciente normal, sin otras cormobilidades, puede aparecer en un período de 2 horas. En una persona que no le funciona el corazón, el pulmón, el riñón, que la piel ya está deteriorada, puede aparecer en 20-25 minutos (la piel de esta señora). Preguntada si la aparición de una úlcera en una persona de estas características es indicador de una mala praxis, contestó (minuto 41,50) que no, es inevitable. Aquí no tenemos una úlcera por presión, simplemente, tenemos una insuficiencia vascular, un problema de oxigenación, de desnutrición, polifarmacia y 98 años. No son evitables. Se puede corregir la presión, pero no los demás factores (no se puede aliviar el déficit de riego sanguíneo, la producción de edemas en este contexto, la desnutrición inmediatamente, el efecto de los corticoides). Respecto al informe del médico de Atención Primaria de 18 de mayo de 2020, se le preguntó si se habla de candidiasis, a lo que contestó (minuto 44,40) que no lo recordaba. Añadió que la candidiasis es inevitable al haber llevado terapia de amplio espectro, en las zonas donde se presenta. El antibiótico mata todas las bacterias y al matarlas proliferan los hongos. No quiere decir que haya mala praxis. Preguntada si el estado de la paciente era el mismo, para la aparición de úlceras, cuando estaba en el Hospital que cuando estaba en la Residencia, contestó (minuto 45,45) que claramente no. La enfermedad aguda, la inflamación, la reagudización de todos los fracasos orgánicos, condiciona una susceptibilidad muy elevada.

Preguntada, en relación a la aparición en la Residencia de nuevas úlceras, contestó (minuto 46,40) que se aportan varias fotos donde aparecen nuevas úlceras, incluso en una rodilla, que no es un área de presión, y ella no pone en duda que se aplicaran los cuidados de enfermería en la Residencia. Estas úlceras aparecen por lo que está explicando. Aparecen en una rodilla, en talones y encima del talón, en la región medial del gemelo. Preguntada si en el hospital se debió hacer algo con esta paciente que no se hizo, contestó (minuto 49,30) que no. Señaló que en el informe de alta no se incluyen las úlceras por presión porque solo se incluyen cuando son muy relevantes o muy significativas. Lo normal es poner los diagnósticos médicos y las complicaciones médicas objetivadas durante el ingreso.

Preguntada si, a la vista de las lesiones, la señora no necesitaba, en el informe de alta, unas recomendaciones, contestó (minuto 51,10) que a fecha 12 de mayo no tiene constancia del grado de esas lesiones. Podía ser de grado 1 (no requieren cuidado adicional) y progresar del 12 al 15 de mayo. No hay un informe de la Residencia a fecha de llegada de la señora y lo que se recoge en los informes de enfermería es un grado 1 (enrojecimiento de los talones). Señaló (minuto 54,25) que cuando la enfermera escribe el primer informe, lo que ha visto el médico de familia es un grado 1 en sacro ha pasado a ser grado 2 para la valoración enfermera, ha progresado. Por tanto no puede ser, la valoración de la enfermera, anterior a la del médico.

Preguntada si las medidas preventivas que le aplicaron en el hospital son correctas, en concreto, las úlceras por presión aparecen el día 28 de abril y hasta este día no se le pone un colchón antiescaras, a lo que contestó (minuto 56,50) que inicialmente la paciente ingresa, el tratamiento y la secuencia de prevención y tratamiento de úlceras de todo tipo sigue unos pasos. La primera actitud es la movilización y la evaluación. Prueba de que se la movió es que no aparecen úlceras a ningún otro nivel. El talón, por necesidad tuvo que verse comprometido porque era una enfermedad aguda. En el momento que se detecta que las primeras medidas no son efectivas es cuando hay que seguir progresando en la escala de medidas. Los colchones antiescaras en los hospitales son muy pocos y se ponen cuando se prevé un ingreso muy prolongado, porque los colchones de hospital suelen ser cómodos, pero al paciente no se le pone de entrada un colchón antiescaras, porque los recursos son limitados. Hablamos de un talón y hay que evitar el resto de úlceras (occipital, omoplatos, trocánteres, rodillas). En el talón habría aparecido sí o sí porque el mecanismo de causa no corresponde solo a la presión. Hay que seguir evitando el resto de úlceras (sacro, trocánteres, omoplatos, codos, orejas) y éstas no aparecieron. Preguntada si le parece una medida preventiva colocar unas taloneras el 2 de mayo (las lesiones en el talón aparecen el 28 de abril), contestó (minuto 59,50) que el día 28 ya se inicia la protección algodonosa. Manifestó (minuto 1 del segundo vídeo) que las taloneras se pueden poner cuando no hay colchón antiescaras. Es una cosa blandita que se pone en la zona de prominencia ósea y esta señora ya tenía el alivio de la presión con el colchón antiescaras (se va inflando y desinflando). Hay gente que las añade, pero la prevención de la presión ya la tenía hecha con el colchón antiescaras. Recuerda que se la curó con Betadine y mancha, y para no manchar la sábana se envuelve con una pequeña protección de algodón. Indicó (minuto 3,10 del segundo vídeo) que las medidas fueron correctas, las preventivas y las que trataban la lesión. Pero estas úlceras son inevitables y evolucionan desfavorablemente. Señaló (minuto 5,45) que no es lo mismo la convalecencia inicial, cuando es un proceso agudo, y en los siguientes meses hubo una evolución natural, con aparición de nuevas úlceras, a pesar de los cuidados ofrecidos en la Residencia, evolución desfavorable de alguna y favorable de otras con los cuidados. Esto se consiguió con muchos meses, incluso alguna de las úlceras no se llegaron a curar. No es indicador de mala praxis una úlcera puntual en un lugar. Insistió (minuto 6,40) que no son úlceras por presión. Muchos ancianos viven con úlceras años.

Preguntada por la colocación del Allevyn para sacro, que se colocó el día 10 de mayo, contestó (minuto 7,30) que ya tenía el colchón antiescaras. El parche es un almohadillado pero tiene la forma de sacro, y ya se estaban haciendo movilizaciones. Se pone algo adicional.

Preguntada por la candidiasis, señaló (minuto 10) que si es grave eso lo debe decir un médico. Preguntada si la candidiasis al momento del alta debería haber recibido alguna recomendación para su tratamiento, contestó (minuto 10,35) que es un efecto no deseado de la acción de los antibióticos que se emplearon. El tratamiento inicial de esto es agua, jabón y mantener la piel seca y en observación. Si evoluciona a mayor gravedad se pueden establecer algún tipo de medidas, tipo antifúngicos, pero no suele ser necesario porque pasado el efecto post antibiótico, la piel vuelve a repoblarse con su flora y se corrige. Si el médico consideró (la necesidad de tratamiento oral) fenomenal, pero el primer escalón para el tratamiento de esas lesiones no es el oral. En los informes no aparece reflejado cuando le pone el tratamiento el médico. Preguntada si en el hospital le dieron el tratamiento adecuado para esa candidiasis, contestó (minuto 13) que sí, porque no hay que dar más tratamiento que agua, jabón y observación. Y no se le originó a la señora ningún daño adicional relevante. Señaló que la praxis no es la misma en un entorno hospitalario (donde el enfermo está monitorizado a cada hora si quieren) que de Primaria (donde el médico está por la mañana y no quiere arriesgarse con una paciente convaleciente). No era necesario a la salida del hospital. El tratamiento le parece correcto.

Señaló (minuto 21) que no sabe cómo llega la señora a la Residencia porque no hay ningún informe fechado a día 12. Pudieron (las lesiones cutáneas) haber evolucionado desfavorablemente esos días (hasta el día 15) porque no tiene Registro a día 12, documental de la Residencia, con esa fecha.

SÉPTIMO.-La determinación de si en el presente caso existió una infracción de la lex artis ad hoc constituye una cuestión técnica para cuya resolución cobran especial relevancia probatoria los distintos informes médicos y periciales obrantes en el expediente y en la causa.

La valoración de los informes periciales ha de realizarse a la luz de los antecedentes que obran en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas en esta vía judicial. Es necesario recordar que en el ámbito de la sana crítica, como criterio de interpretación ( art. 348 de la LEC) , debe atenderse a la fuerza probatoria de los dictámenes en virtud de la especialidad de su autor, de las fuentes de conocimientos empleadas, de los procesos analíticos utilizados, de la mayor fundamentación de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional, y ello teniendo en cuenta la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño.

Se señala por los recurrentes que la primera anotación relativa a las lesiones cutáneas que nos ocupan es de 28 de abril. En efecto, en las notas de progreso de enfermería del HOA de 28 de abril de 2020, se recoge que (la paciente) "pasa un buen día. Realizada ecografía durante la tarde. Curados talones con UPP grado 1, puesto colchón antiescaras". Se sostiene en la demanda que a pesar de la edad, de las patologías de la paciente y de su vulnerabilidad, el Hospital no realizó ningún tipo de cuidado dirigido a prevenir las lesiones que finalmente presentó doña Dominga, incumpliendo el protocolo establecido, y cuando el Hospital quiso actuar las lesiones ya se habían producido.

Como hemos visto, la Dra. Lindsay entiende que existió en el Hospital una mala praxis, lo que es negado por la Dra. Janis, que no observa en la historia clínica indicios de mala praxis, negligencia, dejadez de funciones o datos de impericia profesional, criterio este que asume la Sala, tras la valoración de los informes periciales y demás documentación médica con arreglo a la sana crítica, no solo por ser la Dra. Janis especialista en Medicina Intensiva, Diplomada en Enfermería, con experiencia laboral en el ámbito de cuidados críticos, Urgencias y atención continuada, mientras que la Dra. Lindsay es Especialista en Valoración Médica del Daño Corporal, sino por la profundidad y exhaustividad de su informe pericial, así como las pormenorizadas aclaraciones que efectuó en su comparecencia judicial a cuantas cuestiones le fueron planteadas.

Así, La Dra. Janis explicó que aquí no tenemos una úlcera por presión, simplemente, puesto que existe una insuficiencia vascular, un problema de oxigenación, de desnutrición, polifarmacia y 98 años, añadiendo que las úlceras no son evitables. La disfunción cardiovascular y la insuficiencia cardíaca asociada a un síndrome coronario agudo que la paciente sufrió durante la hospitalización hace que el corazón se vuelva insuficiente, no pudiendo llevar sangre oxigenada a todos los tejidos, siendo los más comprometidos los que están a nivel distal. Partes sacras, pies y manos son las zonas donde peor llega el riego. Por otro lado, la paciente tenía un problema respiratorio, una neumonía muy grave, que en este tipo de pacientes suele ser mortal de necesidad. Asimismo, tenía una insuficiencia renal, con deshidratación importante, viéndose además un proceso inflamatorio, lo que influye en que se inhiben las vías de cicatrización y reparación de tejidos. La perito igualmente se refirió a que la paciente tenía una hipoalbuminemia, lo que condiciona una peor resistencia o nutrición de todos los tejidos, y una peor resistencia de la piel, peor capacidad de reparación. También los corticoides inhiben la cicatrización.

En relación a la alegación de la parte recurrente de que no se adoptó ninguna medida preventiva contra las úlceras por presión hasta el 28 de abril, la Dra. Janis explicó que en las úlceras que son solo por presión en el decúbito se encuentran varias zonas de apoyo, a nivel occipital, de omóplatos, en el sacro, talones y zonas de muslo. A nivel lateral encontraríamos la zona interna de las rodillas, los trocánteres, el hombro y las orejas. Señaló que no aparecen este tipo de lesiones en la señora, lo que quiere decir que los cambios de posición y las movilizaciones frecuentes sí se hicieron, añadiendo que la sospecha de mala praxis no es una única úlcera, sino ulceraciones múltiples que hablan de reposo mantenido en una única posición. Se aplicó el colchón antiescaras preventivo, parches Allevyn que se pusieron en el sacro y la higiene de los pacientes dependientes en los hospitales es diaria, por lo que la limpieza de la piel se hizo y además se le insertó una sonda vesical, entre otras cosas, para mantener las zonas más delicadas secas y lejos de la orina. También se promovió la hidratación con sueroterapia y se hizo movilización precoz. Posteriormente señaló que inicialmente la paciente ingresa y el tratamiento y la secuencia de prevención y tratamiento de úlceras de todo tipo sigue unos pasos. La primera actitud es la movilización y la evaluación. Y prueba de que se le movió es que no aparecen úlceras a ningún otro nivel. El talón por necesidad tuvo que verse comprometido porque era una enfermedad aguda. En el momento que se detecta que las primeras medidas no son efectivas es cuando hay que seguir progresando en la escala de medidas.

A la vista de las anteriores consideraciones periciales hemos de concluir que a la paciente se le realizaron medidas preventivas para evitar la aparición de úlceras cutáneas.

En la página 36 del informe pericial de la Dra. Janis se hace referencia a la sugerencia de que se cambie de posición a los pacientes encamados al menos cada dos horas para aliviar la presión. El hecho de que en la nota de progreso de enfermería de 28 de abril de 2020 se recogiera que se habían curado a la paciente los talones con UPP grado 1, y puesto colchón antiescaras, no significa que no se le hubieran aplicado desde su ingreso hospitalario las medidas de movilización recomendadas. En este sentido, en el informe del Jefe de Servicio de Medicina Interna del HOA, de 16-6-2021, se recoge que las úlceras por presión son una comorbilidad muy frecuente, precisamente por las características de sus pacientes, y por ello se toman medidas de forma rutinaria en la prevención y tratamiento y por lo mismo se detallan poco en el curso clínico o en los informes médicos. Asimismo señaló que "los protocolos habituales se han cumplido". A ello hemos de añadir las consideraciones realizadas por la Dra. Janis en el sentido de que la aparición de unas úlceras localizadas en los talones de grado 1 (a los 6 días del ingreso) y con la situación médica como la que presentaba la paciente pone de manifiesto que se le habían realizado medidas de prevención y, en concreto, de movilización, pues de otra forma no sería explicable que no hubiesen aparecido úlceras en otras partes sensibles del cuerpo. A ello no se opone el hecho de que tales medidas no se recogieran en las notas de progreso de enfermería, antes del día 28, precisamente por su carácter rutinario (como ocurre con las comidas o con la higiene), sin que ello comporte la infracción de la lex artis.

El hecho de que doña Dominga no hubiera tenido en la Residencia donde vivía úlceras cutáneas no excluye que éstas apareciesen en el Hospital, e incluso que tal aparición resultase inevitable, a la vista de la pluralidad de patologías que aquella presentó durante su ingreso hospitalario, así como de los tratamientos recibidos en dicho hospital para curar las enfermedades graves que padecía. En este sentido, en los informes de la enfermera doña Valentina se señala que el proceso de curación es complejo "y debido a la pluripatología y edad avanzada de la paciente" no sabemos si se podrá completar el proceso de cicatrización completo.

Se plantea como cuestión litigiosa el estado de las lesiones cutáneas que presentaba doña Dominga a su regreso a la Residencia, en cuanto pese a haber vuelto el día 12 de mayo, el informe de la enfermera doña Valentina es de 18 de mayo. En su comparecencia judicial esta última manifestó que la vio al día siguiente de su llegada, le llamó la atención que tenía las piernas con vendaje y al destapar el vendaje vio que tenía unas lesiones en los talones, unas úlceras por presión y al hacer el aseo las auxiliares se vio que tenía en todos los pliegues de la piel hongos y en la zona del sacro otra lesión. En su informe de 18 de mayo de 2020 señala que en el miembro inferior izquierdo, concretamente en el talón, presenta una úlcera por presión de grado III con una placa necrótica seca cuyo tamaño abarca todo el talón. En el miembro inferior derecho, en el talón presenta una úlceras por presión grado II de un tamaño inferior. Ambos miembros inferiores presentan edemas con fóvea. En el sacro presenta una úlcera por presión grado II de tamaño 2 x 2 cm y a nivel de pliegues cutáneos (axilas e ingles), zona genital y zona oral presenta una candidasis grave que precisa tratamiento tanto oral como local pautado por el médico de atención primaria. La Sra. Valentina en su comparecencia judicial manifestó que aunque el informe es de 18 de mayo se reflejan las lesiones que tenía doña Dominga al llegar del ingreso y que habló con el médico de cabecera el día 13 de mayo, haciendo una consulta telefónica con él, explicando las lesiones e iniciando el tratamiento para la candidiasis, programando el médico la vista para el día 15.

Sin embargo, el Dr. Marco, en su informe de 11 de junio de 2021, señala que el "viernes 15 de mayo me solicitan valoración desde la Rcia. Ulpiano Cuervo por presentar al alta una úlcera necrótica en talón izquierdo que al parecer no venía reflejada en el informe de alta; acuerdo valoración en domicilio (Rcia.) al final de la jornada en horario de domicilios... Se habían comenzado ya la protección de apoyos y curas por parte de enfermería de la Residencia que se continuaron durante los meses siguientes con evolución muy lenta...". Y en el episodio de 15-5-2020 del CS de Llanes se refiere a la existencia de una comunicación telefónica en la que la familia está muy molesta porque la paciente ha vuelto del hospital con una úlcera necrótica en talón izquierdo que no viene informada en ningún sitio, acordando valoración en Residencia, alrededor de las 14 horas en horario de domicilios. Asimismo, en el episodio de 18-5-2020, en relación a la valoración realizada en domicilio, no se hace referencia a la candidiasis. En este informe se describe una escara grado 1 de apoyo en zona sacra, mientras que en el informe de 18 de mayo de 2020 de doña Valentina se recoge que en el sacro presenta una úlcera por presión grado II de tamaño 2 x 2 cm, circunstancia ésta que lleva a la Dra. Janis a señalar que la valoración de la enfermera no puede ser anterior a la del médico (la lesión ha progresado). En relación a las fotografías aportadas por la parte recurrente, la enfermera doña Valentina, al ser preguntada en relación a las fechas de dichas fotografías, sobre si venían dentro de la fotografía o estaban escritas a ordenador, contestó que estaban escritas.

Las anteriores consideraciones nos llevan a concluir que no existe una prueba dotada de la necesaria certeza sobre cuál era el estado de las lesiones cutáneas de doña Dominga a su vuelta a la Residencia el 12 de mayo. Con independencia de lo anterior, no se ha acreditado en la actuación de los profesionales médicos que atendieron a doña Dominga durante su estancia hospitalaria una infracción de la lex artis tanto en las medidas de prevención como en los tratamientos recibidos.

Así, en la notas de progreso de enfermería, además de la de 28 de abril, en la de 2 de mayo se recoge que se realiza cura de ambos talones con Betadine + taloneras de protección. El 5 de mayo se indica que hay buena tolerancia a la sedestación. En la anotación de 7 de mayo se consigna que se han curado los talones con Betadine y protección algodonosa. Presenta laceración en mid que precisa puntos de aproximación, abundante exudado. En la anotación de 10 de mayo se señala que se la levanta al sillón, se realizan curas de miembros inferiores y se coloca allevyn de protección en sacro.

Las anteriores anotaciones ponen de manifiesto que, durante la estancia hospitalaria de doña Dominga, se prestó atención y cuidados al estado de su piel, pese a lo cual ello no evitó la aparición de lesiones cutáneas compatibles con un origen multicausal por pluripatología. Y, como se señala por la Dra Janis en su informe (pagina 41), si bien en el informe de alta no consta dicho diagnóstico es porque los informes de alta médica suelen ser un resumen de los procesos más relevantes del paciente, en relación al motivo de ingreso y complicaciones notables, no constando en dicho informe, posiblemente algunos diagnósticos adicionales, que no tenían relación con el proceso inicial y para los que no se necesitan recomendaciones especiales, máxime si la paciente reside en un centro donde se prestan cuidados sanitarios. El proceso principal y más relevante, así como sus complicaciones más directas sobre el estado de salud de la paciente fueron incluidos en el informe.

El hecho de que en el hospital no se le colocaran taloneras hasta el dos de mayo no pone de manifiesto una mala praxis médica en cuanto ya se le había puesto un colchón antiescaras el día 28 de abril, medida de protección adecuada para el alivio de la presión, siendo la colocación de tales taloneras una medida adicional, lo que no significa que hasta entonces existiera una incorrecta actuación sanitaria. Y las mismas consideraciones han de hacerse en relación a la del Allevyn para el sacro el día 10 de mayo, pues ya tenía el colchón antiescaras.

Respecto a los edemas y hematomas a que se refiere doña Valentina en su informe de 18 de mayo de 2020, en el informe pericial de la Dra. Janis se explica de forma de forma extensa, y convincente (pags. 47-48), que la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal, la desnutrición y la elevada edad de doña Dominga son las causas indiscutibles de los edemas y posibles hematomas, no siendo consecuencia de una mala praxis durante su ingreso hospitalario.

Aun admitiendo que las lesiones cutáneas tuviesen una evolución desfavorable en el hospital, ello no significa que existiera una infracción de la lex artis como lo evidencia, según señaló la Dra. Janis en su comparecencia judicial, la aparición en la residencia de nuevas úlceras, sin que este hecho lleve a dudar de que ello ocurrió pese a que se le aplicasen los cuidados de enfermería en la Residencia.

Finalmente, en cuanto a la candidiasis, se señala por la Dra. Janis en su informe (página 49), con respecto al intertrigo candidiásico en pliegues cutáneos que tampoco es indicador de mala praxis o producto de ella sino producto de la acción de los tratamientos antibióticos administrados para el tratamiento de la neumonía, que destruyen la flora cutánea y permiten la proliferación de estas levaduras, también presentes de forma natural en nuestra superficie corporal, en una paciente con una insuficiencia multiorgánica: corazón, riñón, pulmones y piel. En su comparecencia judicial, la Dra. Janis señaló que el tratamiento inicial es agua, jabón y mantener la piel seca y en observación y si evoluciona a mayor gravedad se pueden establecer algún tipo de medidas, tipo antifúngicos, pero no suele ser necesario porque pasado el efecto post antibiótico, la piel vuelve a repoblarse con su flora y se corrige. Señaló que si el médico consideró necesario prescribir tratamiento oral, era una decisión médica pero el primer escalón para el tratamiento de esas lesiones no es el oral añadiendo que en los informes no aparece reflejado cuando le pone el tratamiento el médico. Argumentó, de forma eficaz, que la praxis no es la misma en un entorno hospitalario (donde el enfermo está monitorizado a cada hora si quieren) que en Primaria (donde el médico está por la mañana y no quiere arriesgarse con una paciente convaleciente). También indicó que no era necesario a la salida del hospital y que el tratamiento le parece correcto, consideraciones que, bajo la sana crítica, ponen de manifiesto que tampoco en este caso se produce una vulneración de la lex artis, debiendo señalarse que, según se recoge en el informe de la enfermera doña Valentina de 30 de julio de 2020, la candidiasis aguda que presentaba se resolvió a los pocos días de su llegada al centro, con el tratamiento prescrito por su MAP.

A este respecto, como se señala en el dictamen del Consejo Consultivo, en el centro hospitalario los esfuerzos se dirigieron a salvar la vida de la paciente ante el cuadro clínico que presentaba, dispensándole unos cuidados adecuados, sin que ello se desvirtúe por la mejoría progresiva que presentó tras los cuidados recibidos una vez dada de alta.

En definitiva, no se constata en la actuación de los servicios médicos del HOA implicados en la atención de doña Dominga, durante su estancia hospitalaria, la existencia de una infracción de la lex artis, lo que ha de comportar la desestimación del recurso.

OCTAVO.-En materia de costas, no procede su imposición, habida cuenta de la controversia fáctica y jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas de este proceso ( art. 139 de la LJCA) .