Sentencia Contencioso-Administrativo 1183/2023 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 834/2022 de 29 de noviembre del 2023

PRIMERO.- Actuación impugnada y posición de la parte actora.

La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 27-6-2022, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 1 de julio de 2021.

Se alega por el recurrente que se cumplen los requisitos necesarios para que se reconozca la existencia de una negligencia médica:

1.- Existencia de un daño objetivo: la existencia de un diagnóstico negligente y erróneo en el Servicio de Urgencias del HUCA, siendo diagnosticado el 23.7.2018 de gastroenteritis, y el 4.8.2018 de vértigo periférico, cuando a la postre, el diagnóstico correcto era un infarto isquémico subagudo en territorio de la pica derecha de etiología indeterminada, que precisó ingreso hospitalario en la Unidad de Ictus del HUCA. Por todo ello, se agravaron sustancialmente las lesiones y secuelas ocasionadas por el Ictus, que en caso de un primer diagnóstico acertado no se hubieran producido. 2.- Actuación de un órgano de la Administración Reclamada, como es el Servicio de Urgencias del Hospital Central de Asturias, y los facultativos que en el mismo desarrollan su función. 3.- Relación de causalidad entre el daño y la actuación de la Administración, por cuanto que las secuelas y daños que padeció el recurrente por el Ictus, hubieran sido sustancialmente menores y/o inexistentes en el caso de haber sido diagnosticado correctamente en su primera y/o segunda asistencia en Urgencias del HUCA, donde hasta en dos ocasiones, a consecuencia de una mala praxis médica ocasionó un retraso en el diagnóstico correcto. 4.- Cuantificación del daño que se estima en 60.000 euros, en base a una pérdida de oportunidad al no haberse diagnosticado correctamente un Ictus hasta en dos ocasiones, generando con ello importantes lesiones, secuelas y calidad de vida; tomado como criterio orientador para dicha valoración la Ley para los casos de accidentes de circulación.

SEGUNDO.- Posición del SESPA.

Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por la Letrada del SESPA que del expediente administrativo no puede afirmarse que estén presentes en este caso los requisitos necesarios para poder estimar la reclamación de responsabilidad patrimonial en la medida que el seguimiento médico realizado al paciente y la actuación sanitaria fue correcta, sin que pueda apreciarse nexo causal entre la acción de la Administración y el resultado final producido.

Se indica que el paciente acudió a Urgencias del HUCA el 23 de julio de 2018 por un cuadro de mareo y vómitos. Se realizó exploración clínica donde se anota que presenta un estudio neurológico sin déficit. El mareo y los vómitos no forman parte de los síntomas que definen un cuadro de Ictus. El paciente no presentaba "déficit neurológico focal" alguno que son los hechos que caracterizan y definen la presencia de un ictus y el paciente mejoró con el tratamiento médico prescrito. Se añade que nuevamente acudió a Urgencias del HUCA el 4 de agosto de 2018, con un cuadro "insidioso" de vértigo con características de tener un origen periférico. Se hizo un estudio meticuloso de las pupilas, de los reflejos fotomotor y consensual, y se recalca en mayúsculas que no había nistagmo. Finalmente, se constata que a nivel neurológico los pares craneales no mostraban alteraciones y tampoco tenía trastornos sensitivos ni motores en los miembros. Estos hechos constatan que se investigó y se descartó también la presencia de afectación de las estructuras del tronco cerebral y de los hemisferios cerebrales. Se recalca que no existía "déficit neurológico focal" alguno que pudiera hacer sospechar que se estaba ante un cuadro de ictus. También en esta ocasión se pautó tratamiento adecuado y el paciente mejoró de su sintomatología por lo que fue dado de alta.

Se afirma que el paciente acude nuevamente a Urgencias el 7 de agosto de 2018 por presentar alteraciones sensitivas del hemicuerpo izquierdo junto con la presencia objetiva por primera vez en su exploración neurológica de un síndrome de Horner del ojo derecho, además de la hemihipoestesia leve a moderada corporal y facial del lado izquierda. Como corresponde entonces, se realiza un estudio completo cerebro-vascular y de neuroimagen que evidencia la presencia de un área de infarto que se distribuye de forma parcial por la zona de vascularización de la arteria cerebelosa portero-inferior del lado derecho. No se objetivan oclusiones arteriales de ningún tipo. Aparecen también pequeñas lesiones de origen trombótico en otras áreas cerebrales en el TAC y RNM cerebral efectuados. Se indica que desde este momento se trata al paciente médicamente con antiagregantes plaquetarios y con hipolipemiantes. Los estudios cardiovasculares no mostraron patología cardiaca ni otras fuentes embolígenas, ni estenosis ni oclusiones arteriales. No había razón alguna para plantearse la necesidad de un tratamiento anticoagulante o fibrinolítico ni la extracción mecánica de trombos porque no fueron visualizados. Por tanto, en el hipotético caso de haberse realizado estos estudios neurorradiológicos en su primer o segundo ingreso, el tratamiento a seguir hubiera sido el mismo que se pautó en su tercer ingreso. En un cuarto informe del HUCA no se objetiva empeoramiento clínico alguno y las sucesivas consultas ambulatorias de Neurología, Hematología, Digestivo, Cardiología, Psiquiatría, Nefrología...., evidencian únicamente la necesidad de atención médica que fue prestada a este enfermo por sucesivos especialistas y conforme lo fue necesitando.

Se señala que en todo momento se pusieron los medios necesarios y disponibles de acuerdo con el cuadro clínico que presentaba el paciente, siendo atendido de forma diligente y que el recurrente no cumplía criterios de activación de código ICTUS según el protocolo vigente (Código Ictus Asturias, 2019) y los hallazgos finales de su estudio evidenciaron un trastorno hematológico que produce un mayor riesgo trombótico y sin existir patología específica cerebrovascular. En el caso hipotético de un adelanto en su diagnóstico, la evolución clínica y su tratamiento hubiesen sido los mismos y las secuelas y daño neurológico no habrían sufrido modificación alguna por lo que no se puede hablar, en ningún caso, de una pérdida de oportunidad terapéutica atribuibles a los actos médicos objetos de la reclamación.

TERCERO.- Posición de la codemandada.

Por Bilbao, Compañía de Seguros y Reaseguros se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala que en fecha 23 de julio de 2018, D. Imanol acude a urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias por emesis (vómitos), el paciente refiere que a las 13 horas presenta sensación de mareo sin otra sintomatología y pasadas dos horas después mientras comía presenta nuevamente sensación de mareo y vómitos. En la exploración física se deja anotado en el historial que no presenta déficit neurológico. Por cuanto, ante los síntomas descritos se diagnostica de gastroenteritis y recomiendan control evolutivo por médico de atención primaria. No existía sospecha alguna de sufrir un ictus.

Se añade que volvió a urgencias, el día 4 de agosto de 2018, el paciente acude al Hospital Universitario Central de Asturias por un cuadro "insidioso" de vértigo. En urgencias se le administró dogmatil (fármaco sedante vestibular efectivo solo en el vértigo periférico) y analgesia, que mejoran el mareo, y le fue diagnosticado de vértigo periférico.

Se indica que el paciente no cumplía ningún criterio de inclusión en el Código Ictus:

- No presentaba ninguno de los déficits neurológicos descritos.

- El tiempo de evolución de los síntomas en el momento de la consulta del día 23 de julio, ya era superior a seis horas.

Se afirma que en fecha 7 de agosto de 2018, el Sr. Imanol acude nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias donde sí existe déficit neurológico por primera vez, en la exploración neurológica se objetiva síndrome de Horner derecho, además de hipoestesia leve-moderada en hemicara y hemicuerpo izquierdos. En las siguientes consultas no se objetiva empeoramiento clínico alguno y las sucesivas consultas ambulatorias de neurología, hematología, digestivo, cardiología, psiquiatría etcétera evidencian únicamente la necesidad de atención médica que fue prestada a este enfermo por sucesivos especialistas y confirme lo fue necesitando.

Se concluye que no existió ningún tipo de mala praxis por parte del Servicio de Urgencias ni de Neurología en la atención prestada a D. Imanol.

Como fundamentos de derecho se alega la falta de prueba acreditativa de la responsabilidad patrimonial. La ausencia de antijuridicidad en la actuación de la Administración por haberse ajustado a la lex artis, oponiéndose a la indemnización solicitada de contrario.

CUARTO.- Marco jurisprudencial.

La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

En relación a la pérdida de oportunidad, la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de febrero de 2018, recurso 2302/2016, señala que: "Centrado el debate en determinar si puede considerarse que en el caso de autos existe un supuesto de pérdida de oportunidad, debemos comenzar por recordar que la Jurisprudencia de esta Sala, ya desde los años noventa del pasado siglo, ha venido admitiendo en el ámbito de la responsabilidad sanitaria de las Administraciones Públicas, la posibilidad de que se pueda acceder a la declaración de dicha responsabilidad, no solo por el hecho que se haya omitido la "lex artis ad hoc" que requería la asistencia sanitaria prestada a un ciudadano por los servicios sanitarios, que es el parámetro de determinar la antijuridicidad en este ámbito de la institución indemnizatoria.

Existe un supuesto intermedio entre esa vulneración de la "lex artis" o la concurrencia de la misma, con los relevantes efectos de acceder a la indemnización de los daños y perjuicios ocasionados o denegar dicha indemnización, es el supuesto de la pérdida de oportunidad que, como recuerda la sentencia de 13 de enero de 2015 (recurso de casación 612/2013), con cita abundante cita, " la doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo,... configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio."

QUINTO.- La prueba practicada.

Consta en el expediente el informe de Urgencias del HUCA de 23-7-2018, en el que se recoge que el recurrente acude por un cuadro de mareos y vómitos. Se realiza exploración clínica donde se anota que presenta un estudio neurológico sin déficit, siendo el diagnóstico de gastroenteritis.

El 4-8-2018 acude nuevamente a Urgencias, consignándose en el correspondiente informe como motivo de la consulta "vértigo periférico", y en el apartado de "historia actual" se señala: paciente con historia de vértigo de tres días de evolución, de inicio insidioso que ha ido progresando hasta limitar su actividad funcional. Relata que es de sensación periférica (los objetos dan vueltas alrededor de él) que se exacerba al estar de pie y se atenúa con el reposo e inmovilizar su cabeza. Se añade que tuvo un episodio similar hace aproximadamente diez días, que resolvió con medicación indicada en dicho centro hospitalario. Sin embargo los síntomas han vuelto a aparecer. A su vez relata cefalea secundaria, holocefálica que se exacerba con el vértigo.

Se hizo un estudio de las pupilas, de los reflejos fotomotor y consensual y se recoge " NO NISTAGMO". A nivel neurológico se consigna que los pares craneales no muestran alteraciones ni tampoco alteraciones sensitivas ni motoras, siendo el diagnóstico principal de "vértigo periférico".

En el informe del Servicio de Neurología del HUCA de 7-8-2018 se recoge que el paciente ingresa por un déficit neurológico. En el apartado de "exploración física" neurológica se señala que presenta un síndrome de Horner derecho y una hipoestesia leve-moderada en hemicara y hemicuerpo izquierdos.

En la TC craneal urgente realizada se indica hipodensidad en hemisferio cerebeloso derecho y troncoencéfalo en relación con lesión isquémica subaguda en el territorio de la arteria cerebelosa. Y en la RM craneal se consigna: Pequeño infarto subagudo tardío/crónico reciente, en base del hemisferio cerebeloso derecho, en territorio parcial de la Pica homolateral que en ningún caso restringe ya la difusión.

En el apartado de "evolución y comentarios", se dice que se decide inicio de antiagregación plaquetaria y estatinas como prevención terciaria.

El diagnóstico de ingreso es de infarto isquémico subagudo en territorio de la PICA derecha de etiología indeterminada.

Consta en el expediente el informe de la Jefe de Servicio de Neurología del HUCA (en funciones) de 16 de julio de 2021, en el que se señala que la causa del estado actual del paciente se atribuye a un infarto isquémico subagudo en territorio de la PICA derecha de etiología indeterminada, diagnosticado el 7 de agosto de 2018, que requirió ingreso en el Servicio de Neurología para estudio y tratamiento. Durante el ingreso se realizaron los estudios complementarios pertinentes con el objetivo de identificar la causa que motivó el ictus, incluyendo analíticas, estudios de neuroimagen, estudio cardiológico, y además se solicitó valoración del servicio de Medicina Interna para estudio por la alteración de las pruebas de función hepática objetivadas en la analítica. Al alta hospitalaria el paciente recibió las recomendaciones terapéuticas, dietéticas y de hábitos de vida adecuados para realizar profilaxis terciaria de enfermedad cerebrovascular, siendo citado en consulta ambulatoria del Servicio de Neurología para seguimiento clínico. Además se solicitó consulta al Servicio de Hematología para estudio de trombofilia y también a los servicios de Cardiología para descartar cardiopatía y Nefrología para valoración de tensión arterial.

Se destaca, en el referido informe, que el estudio de trombofilia identificó la presencia de anticuerpo lúpico circulante, alteración biológica adquirida que aumenta el riesgo trombótico en situaciones de riesgo de enfermedad tromboembólica vascular y que, por tanto, podría explicar el origen del ictus que presentó el paciente. En consecuencia, del análisis de la historia clínica del paciente no se observan actuaciones por parte de dicho Servicio de Neurología fuera de las recomendaciones de las guías de práctica clínica y sí un seguimiento estricto de las mismas, tanto en lo referente a las pruebas efectuadas y tratamientos pautados, como al momento en que los mismos se realizaron.

Figura en el expediente el informe del Director de la UGC de Urgencias del HUCA de 30 de agosto de 2021, en el que se señala que el paciente acudió en dos ocasiones al Servicio de Urgencias, previas a su ingreso hospitalario, relacionadas con la reclamación presentada. En la primera ocasión, el 23 de julio de 2018, no se objetivó un origen neurológico del cuadro clínico autolimitado que refería. En la segunda, el 4 de agosto del mismo año, la sintomatología descrita se etiquetó de "vértigo" atribuyéndole un origen periférico y que, según consta en su historia, mejoró tras la administración de sulpirida y metilprednisolona, tratamientos sintomáticos habituales para esta entidad clínica, pudiendo el paciente resultar alta con tratamiento y observación domiciliaria.

Obra en el expediente el informe pericial elaborado, a instancia de la compañía aseguradora, por los Doctores Juan Alberto (especialista en Neurología) y Juan Miguel (Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo), de 20 de septiembre de 2021, en el que se recogen las siguientes conclusiones: en el caso que nos ocupa se han puesto en todo momento los medios necesarios y disponibles de acuerdo con el cuadro clínico que presentaba el paciente, siendo atendido de forma diligente. Se diagnosticó al paciente de vértigo desde el primer momento, diagnóstico correcto y se llevaron a cabo una anamnesis y exploración física encaminadas a dilucidar si se trataba de un vértigo central o periférico, por lo que se siguió el protocolo diagnóstico de vértigo. Dada la ausencia de focalidad neurológica en la exploración física (parálisis, pérdida de sensibilidad, dificultad para hablar o entender que nos hagan pensar en origen central) se sospechó origen periférico y se procedió a tratarlo como tal. Tras el tratamiento con sedante vestibular (dogmatil) que es efectivo solo en los casos de vértigo periférico y analgesia, mejoraron el mareo y la cefalea, lo que apoyó aún más la sospecha de vértigo de origen periférico, por lo que así se diagnosticó y se dio de lata al paciente con tratamiento y con la recomendación de volver en caso de empeoramiento. En este caso se trataba de distinguir entre vértigo periférico y central. El vértigo periférico es de entrada mucho más frecuente que el vértigo central (64-81% según las series). El paciente presentaba síntomas característicos de vértigo periférico y mejoró con el tratamiento de vértigo periférico. Por todos estos motivos lo razonable era pensar que se trataba de un vértigo periférico. En los ingresos previos no había déficit neurológico focal agudo de ningún tipo por lo que no se podía suponer que sufriera un ictus. El diagnóstico se realizó en el momento en que aparecieron síntomas neurológicos sin que existiera retraso alguno en su diagnóstico. Don Alejandro no cumplía criterios de activación del código Ictus, según protocolo vigente (Código ictus asturiano 2019). Los hallazgos finales de su estudio evidenciaron un trastorno hematológico que produce un mayor riesgo trombótico y sin existir patología específica cerebrovascular. Con estos resultados diagnósticos el paciente no habría podido beneficiarse de terapias más agresivas como la anticoagulación, la fibrinolisis o la extracción mecánica de trombos, al no existir patologías que indicasen su aplicación. En el caso hipotético de un adelanto en su diagnóstico, la evolución clínica y su tratamiento hubiesen sido los mismos y las secuelas y el daño neurológico no habrían sufrido modificación alguna por lo que no se puede hablar de una pérdida de oportunidad terapéutica atribuibles a los actos médicos objeto de la reclamación.

El perito Dr. Juan Alberto en su comparecencia judicial se ratificó en dicho informe.

SEXTO.- El juicio de la Sala.

Sobre el anterior material probatorio ha de valorar la Sala si existió una infracción de la lex artis en las asistencias médicas recibidas por el recurrente los días 23 de julio de 2018 y 4 de agosto de 2018 en los que acudió a Urgencias, debiendo señalarse que tal infracción no se sostiene por la parte demandante en ningún informe pericial de parte, debiendo tenerse presente que los informes periciales sobre la existencia o inexistencia de una mala praxis médica, toda vez que nos encontramos ante una cuestión técnica, cobran una especial relevancia probatoria.

Sí se aportó por la compañía aseguradora un informe pericial suscrito por un especialista en Neurología (además de por otro facultativo) en el que se concluye que no existió mala praxis en la asistencia sanitaria del actor por parte del SESPA, añadiendo que el diagnóstico fue adecuado y coherente con los datos clínicos que se tenían en ese momento sin objetivarse una inobservancia del deber de cuidado.

La valoración de tal informe ha de realizarse a la luz de los antecedentes que obran en el expediente administrativo. Es necesario recordar que en el ámbito de la sana crítica, como criterio de interpretación ( art. 348 de la LEC), debe atenderse a la fuerza probatoria de los dictámenes en virtud de la especialidad de su autor, de las fuentes de conocimientos empleadas, de los procesos analíticos utilizados, de la mayor fundamentación de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional, y ello teniendo en cuenta la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño.

Así, en relación a la asistencia en Urgencias el 23 de julio de 2018 hemos de señalar que el recurrente acudió por un cuadro de mareo y vómitos. Se le realizó una exploración clínica donde se anota que presenta un estudio neurológico sin déficit. Tal y como se señala en el informe pericial citado, el mareo y los vómitos no forman parte de los síntomas que definen un cuadro de ictus. El paciente no presentaba un déficit neurológico focal que son los hechos que caracterizan y definen la presencia de un ictus.

En el mencionado informe pericial se describen los déficit neurológicos que deben hacer activar el Código Ictus: Asimetría facial, pérdida de fuerza en un hemicuerpo, dificultad para hablar (bien sea para la pronunciación o para la evocación del lenguaje).

En el presente caso el recurrente no presentaba ninguno de los síntomas reseñados y tampoco una alteración de la sensibilidad de un lado del cuerpo o de la cara, a que se refirió el Dr. Juan Alberto en su comparecencia judicial (minuto 2 de la grabación).

Ciertamente, como señala el Consejo Consultivo en su informe, el servicio público sanitario no tiene la obligación de determinar la naturaleza de la enfermedad antes de la manifestación de sus sígnos clínicos típicos, ciñéndose el deber médico a la aplicación de los medios precisos en función de los síntomas mostrados por los pacientes.

En efecto, la sentencia del Tribunal Supremo de 1 de febrero de 2008, recurso 2033/2003, recuerda la doctrina jurisprudencial según la cual: "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente".

No se constata en esta primera asistencia una infracción de la lex artis, por cuanto el diagnóstico de gastroenteritis se ajustaba de forma razonable a los síntomas que presentaba el paciente, sin que ninguno de los síntomas presentes sugiriese sospecha alguna de sufrir un ictus.

El paciente acudió a Urgencias nuevamente el 4-8-2018. En esta ocasión presentaba un cuadro insidioso de vértigo con características de tener un origen periférico. Se le hizo un estudio meticuloso de las pupilas, de los reflejos fotomotor y consensual y se recoge que no había Nistagmo. Se constata que a nivel neurológico los pares craneales no mostraban alteraciones y tampoco tenía trastornos sensitivos ni motores en los miembros. Como se recoge en el informe pericial de los Doctores Juan Alberto y Juan Miguel estos hechos reflejan que se investigó y se descartó también la presencia de afectación de las estructuras del tronco cerebral y de los hemisferios cerebrales. El diagnóstico fue de vértigo periférico.

Como se indica en el informe pericial mencionado, no existía déficit neurológico focal alguno que pudiera hacer sospechar que se estaba produciendo un cuadro de ictus. Se le pautó un tratamiento con el que mejoró de su sintomatología, por lo que fue dado de alta. En este sentido en el informe de Urgencias de 4-8-2018 en el apartado de "evolución y comentarios" se recoge que "durante su estancia en urgencias se pauta Dogmatil y Urbason 40 mg im con mejoría de la clínica por lo que se decide alta". Esta mejoría de la clínica apoyó la sospecha de que se trataba de un vértigo periférico, lo que venía a conformar el diagnóstico realizado. Esto es, el paciente presentaba síntomas de vértigo periférico y mejoró con el tratamiento del vértigo periférico, por lo que era razonable pensar que se trataba de vértigo periférico.

Hemos de señalar que lo exigible al servicio sanitario en Urgencias es una atención adecuada a los síntomas por los que el paciente acude, debiendo ponderarse la naturaleza de dichos servicios, sin que resulte procedente la realización de pruebas indiscriminadas y aleatorias o el sometimiento a los enfermos a estudios invasivos ante la menor sospecha, para descartar cualquier posible enfermedad, que no responden a los síntomas clínicos existentes en cada momento asistencial, lo que tampoco sería asumible por el servicio público sanitario.

A estos efectos, la jurisprudencia ha precisado ( STS de 18 de julio de 2016, recurso 4139/2014) que no cabe "efectuar un análisis retrospectivo una vez que se sabe lo que realmente aconteció", ya que lo suyo es cotejar los síntomas que presentaba el paciente con lo establecido o aconsejado según los protocolos y estándares de asistencia .

Por tanto, respecto a las asistencias recibidas el 23 de julio y el 4 de agosto de 2018, no se aprecia la existencia una infracción de la lex artis ni la concurrencia de una pérdida de oportunidad cuando los síntomas que presentaba el paciente no indicaban ni sugerían, siquiera como posible diagnóstico, la presencia de un ictus.

En este sentido, la parte recurrente no ha acreditado que los síntomas o signos existentes al tiempo de recibir tales asistencias fuesen sugestivos de la patología finalmente evidenciada el día 7 de agosto de 2018, al menos con un grado de probabilidad suficientemente significativo, y que tal sospecha diagnóstica impusiese la utilización de técnicas y medios distintos a los empleados. Ambos días se siguieron los protocolos ajustados a la patología diagnosticada en cada momento sin que por el actor se haya probado que con los síntomas que presentaba la paciente existía a disposición de los facultativos otro protocolo alternativo cuya omisión hubiese provocado el retraso en el diagnóstico del ictus y de su correspondiente tratamiento.

Insistiremos en que no es exigible al servicio público la prestación de un tratamiento alternativo para una enfermedad que todavía no se ha manifestado.

Únicamente en la asistencia de 7 de agosto de 2018, se evidenciaron los síntomas que conducían a la sospecha de un ictus (síndrome de Horner derecho, hipoestesia leve-moderada en hemicara y hemicuerpo izquierdos), lo que determinó su ingreso en el Servicio de Neurología para su estudio y tratamiento, realizándose las pruebas complementarias pertinentes con el objetivo de identificar su causa, incluyendo analíticas, estudios de neuroimagen (TAC craneal, ECO Doppler de troncos supraórticos, Doppler transcraneal y resonancia magnética cerebral) y estudio cardiológico. Fue diagnosticado como infarto isquémico subagudo en territorio de la PICA derecha de etiología indeterminada, decidiéndose inicio de antiagregación plaquetaria y estatinas como prevención terciaria. Al alta hospitalaria el paciente recibió las recomendaciones terapéuticas, dietéticas y de hábitos de vida adecuados para realizar profilaxis terciaria de enfermedad cerebrovascular, siendo citado en consulta ambulatoria del Servicio de Neurología para seguimiento clínico.

Por tanto, la asistencia prestada al paciente fue la lógica y ajustada a la evolución de la patología que en cada momento presentaba aquél.

En trámite de conclusiones se reprochó por el recurrente al perito Sr. Juan Alberto que manifestase que diagnosticar un ictus el 23 de julio o el 7 de agosto, no hubieran variado las lesiones asociadas al ictus.

Dicho perito en su comparecencia judicial manifestó (minuto 13,40) que cuanto antes se diagnostique una enfermedad, habitualmente siempre se tienen más posibilidades de mejorar el cuadro clínico del paciente, añadiendo que el diagnóstico de ictus no supone que automáticamente se le vaya a solucionar la enfermedad sino exclusivamente que se le vaya a aplicar un tratamiento de un tipo o de otro.

Y al ser preguntado sobre la última de sus conclusiones, en la que señala que en el caso hipotético de un adelanto en su diagnóstico, la evolución clínica y su tratamiento hubiesen sido los mismos y las secuelas y daño neurológico no habrán sufrido modificación alguna, manifestó que el diagnóstico no hubiera cambiado porque cuando se le diagnostica en el tercer ingreso con resonancia, angioresonacia, escáner y demás, no se aprecia trombosis en ninguna de las arterias cerebrales, por lo que la fibrinolisis, la anticoagulación o la extracción mecánica de un trombo no se podían haber aplicado porque no se vieron. Este paciente tenía un trastorno de la coagulación que le favorecía la coagulación pero no le llegaba a producir trombos en una determinada zona de las arterias cerebrales y entonces la anticoagulación o la fibrinolisis no eran de aplicación. Al ser preguntado si daba igual diagnosticar el ictus el 23 de julio o el 7 de agosto a efectos prácticos, señaló (minuto 15,40) que a efectos prácticos el resultado habría sido el mismo. Probablemente las lesiones no hubieran variado. Posteriormente afirmó (minuto 19,40) que no tenían pruebas del momento en que se produce el ictus. Al ser preguntado si cuando el paciente acude por tercera vez con los síntomas de ictus puede deducirse que ya lo tuviera en las dos ocasiones anteriores en que acudió a Urgencias, contestó (minuto 20,50) que puede deducirse, pensando que el paciente tiene un trastorno de la coagulación, con todo el estudio completo, se puede pensar pero no asegurar porque no hay pruebas fehacientes que lo indiquen que la primera sintomatología estaba provocada por un ictus en evolución.

Pues bien, entendemos que las manifestaciones del perito en la última conclusión de su informe (nº 15), en el sentido de que en el caso de un adelanto en su diagnóstico, la evolución clínica y su tratamiento hubiesen sido los mismos y las secuelas y daño neurológico no habrían sufrido modificación, han de ponerse en relación con las conclusiones números 13 y 14 de su informe en las que señala que los hallazgos finales de su estudio evidenciaron un trastorno hematológico que produce una mayor riesgo trombótico y sin existir una patología específica cerebrovascular, añadiendo que con estos resultados diagnósticos, el paciente no habría podido beneficiarse de terapias más agresivas, como la anticoagulación, la fibrinolisis o la extracción mecánica de trombos, al no existir patologías que indicasen su aplicación. Es por ello que en la página 6 de su informe señala que en el caso de haberse realizado los estudios neurorradiológicos en su primer o segundo ingreso, el tratamiento a seguir hubiera sido el mismo que el que se pautó en su tercer ingreso. Y en este mismo sentido, en el informe de la Jefa del Servicio de Neurología del HUCA (en funciones), ya reseñado, se destaca que el estudio de trombofilia identificó la presencia de anticuerpo lúpico circulante, alteración biológica adquirida que aumenta el riesgo trombótico en situaciones de riesgo de enfermedad tromboembólica vascular y que, por tanto, podría explicar el origen del ictus que presentó el paciente.

Es por ello que el perito también manifestó que podía pensarse pero no asegurarse que la primera sintomatología estuviese provocada por un ictus en evolución.

En todo caso, la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio "ex post", sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente. Como ya hemos señalado, en el presente caso, no cabe apreciar una infracción de la lex artis en las asistencias prestadas al paciente, sino el adecuado seguimiento de los protocolos de actuación, sin que se haya acreditado insuficiencia alguna en los medios diagnósticos empleados en la atención prestada al interesado los días 23 de julio y 4 de agosto en el Servicio de Urgencias del HUCA. Tampoco puede apreciarse una pérdida de oportunidad terapéutica en cuanto no puede asegurarse, ni siquiera en un juicio ex post, que el recurrente los días 23 de julio y 4 de agosto padeciera un ictus, sin que, además, resulte exigible al servicio público la prestación de un tratamiento alternativo para una enfermedad que todavía no se había evidenciado y de cuya existencia no se podía sospechar por total ausencia de sus síntomas típicos.

Procede, por todo ello, acordar la desestimación del recurso interpuesto.

SÉPTIMO.- En materia de costas no procede su imposición habida cuenta de la controversia fáctica y jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas en este proceso ( art. 139 de la LJCA).