Sentencia Contencioso-Administrativo 428/2024 Tribunal Superior de Justicia de Asturias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 343/2021 de 30 de abril del 2024

PRIMERO.- La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la resolución de la Consejería de Salud del Gobierno del Principado de Asturias de 9 de marzo de 2021, por la que se desestima el recurso de reposición interpuesto contra la resolución de 6 de octubre de 2020, en la que se desestima la reclamación presentada el 29 de marzo de 2019.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

Tras seguimiento desde el año 2011 por el Servicio de Cardiología del HUCA, el día 16 de octubre de 2017, D. Erasmo, padre y esposo de los recurrentes, fue intervenido en el Hospital Universitario Central de Asturias de una cardiopatía valvular por estenosis aórtica y mitral, mediante el implante de una prótesis mitral mecánica "Optiform nº 25" y una prótesis aórtica mecánica "Top Hat nº 23". Y, pocos días después (en concreto, el 24 de octubre), volvió a ser intervenido para el implante de un marcapasos, al presentar fibrilación auricular lenta y sufrir un infarto agudo de miocardio en el postoperatorio.

Tras un complicado ingreso durante el que D. Erasmo sufrió incluso una parada cardiorrespiratoria por intoxicación digitálica (de la que, afortunadamente, se recuperó después de recibir masaje cardíaco durante unos 2 minutos), fue dado de alta hospitalaria por el Servicio de Cirugía Cardíaca el día 2 de noviembre, si bien, a los pocos días (el 7 de noviembre), volvió a ser visto por dicho Servicio al sufrir un mareo con pérdida de equilibrio tras acudir a revisión del marcapasos, lo que motivó un ajuste de la medicación pautada.

Sin embargo, quince días más tarde, el 23 de noviembre, D. Erasmo acude nuevamente al HUCA, esta vez por un dolor centro-torácico que aumentaba con la inspiración profunda, detectándosele un derrame pleural bilateral y una clara elevación de los parámetros de inflamación aguda, por lo que la impresión que se recoge en el informe clínico del Servicio de Urgencias es de un cuadro infeccioso que cursa con pleuropericarditis, pese a lo cual, D. Erasmo fue enviado a su domicilio, pautándosele tratamiento con Azitromicina 500 mg. durante 3 días, Ibuprofeno 600 mg. y refuerzo, si fuera necesario, con Paracetamol 1 gr.

A pesar del tratamiento pautado, el dolor torácico persiste, tal y como consta en el informe de seguimiento en consultas externas de Cardiología de fecha 29 de noviembre, comenzando además un cuadro de astenia intensa que lleva al médico de cabecera a derivar a D. Erasmo nuevamente al Servicio de Urgencias del HUCA el día 22 de diciembre, si bien, pese a ello, de nuevo desde dicho Servicio se le envió a su domicilio con el diagnóstico de astenia a estudio en paciente con cirugía reciente y la simple recomendación de controlar la temperatura y mantener la medicación.

No obstante, el cuadro de astenia intensa se mantiene y, a pesar de que D. Erasmo fue visto en revisión por el Servicio de Cirugía Cardíaca en enero de 2018 y de que en la misma manifestó una vez más dicho síntoma, las siguientes semanas transcurren sin actuación médica al respecto, hasta que, con fecha 18 de marzo de 2018, D. Erasmo sufre un episodio febril con escalofríos generalizados, ingresando ese mismo día en el Servicio de Medicina Interna del HUCA, donde se inicia tratamiento antibiótico al sospecharse la posibilidad de una endocarditis bacteriana precoz, constando el siguiente comentario en el informe de ingreso: "Diagnóstico de ingreso. Fiebre sin foco en paciente portador de doble prótesis valvular. Descartar EB precoz sobre válvula protésica. Evolución y Comentarios. Fiebre elevada de 24 de evolución, sin foco aparente, en paciente intervenido de doble prótesis mitro aórtica hace < de 6 meses, en el que el único síntoma es la persistencia de astenia severa desde la intervención. Se recogen 2 tandas de hemocultivos en SUH y se cubre empíricamente con ceftazidima y vancomicina (cubrir estafilococo y b lactámico con espectro antipseudomónico), si control de función renal de mañana estable valorar asociar gentamicina. Se solicita Ett, con la advertencia de que precise ETE por mala ventana. (hablar mañana con ecocardio). Se pasa ACO a HBPM a dosis terapéuticas de 1 mg/k/cada 12 h por riesgo de trombosis sobre válvula mecánica mitral, dejo con 80 mg cada 12 h por leve deterioro de fc renal respecto controles previos. Valorar ajuste de dosis con hematología según controles".

Una vez realizados los correspondientes hemocultivos, los mismos son positivos para Enterococcus faecalis, por lo que se inicia pauta antibiótica, procediéndose al traslado de D. Erasmo al Servicio de Cardiología con fecha 22 de marzo. El día 23 de marzo, se realiza un PET/CT oncológico que arroja las siguientes conclusiones: "Metabolismo incrementado en raíz aorta ascendente, sugestivo de infección. Metabolismo ligeramente incrementado en prótesis aórtica y mitral, y en porción distal de electrodo de marcapasos, compatible con proceso inflamatorio, sin poder descartar proceso séptico asociado"; y el día 27, se realiza una angio-TC con el siguiente resultado: "Prótesis valvular mecánica en posición mitral con buen grado de apertura. Formación que sugiere seudoaneurisma en el margen posterior del anillo valvular. Prótesis valvular mecánica en posición aórtica con buen grado de apertura y de aspecto normal. Esternotomía media sin consolidación de fragmentos. Signos de hepatopatía crónica". Ese mismo día 27, al mediodía, se procede a la retirada del marcapasos tras haberse comprobado la disfunción del mismo por afectación del electrodo, enviándose a cultivo las puntas del catéter (que termina siendo positivo para Enterococcus faecalis) y haciéndose constar en los informes de seguimiento de hospitalización del Servicio de Cardiología de fechas 26, 27 y 28 de marzo de 2018 el diagnóstico de endocarditis bacteriana protésica precoz y afectación del electrodo del marcapasos.

Cuatro días después, el 31 de marzo, a las 2:10 de la madrugada, D. Erasmo avisa a las enfermeras por un sangrado en la zona del marcapasos y, mientras está siendo atendido, sufre una plejia del brazo derecho, por lo que se le realiza una TAC craneal que muestra un hematoma intraparenquimatoso frontoparietal parasagital izquierdo con dos puntos de sangrado activo, procediéndose a su traslado a la Unidad de Ictus del Servicio de Neurología e iniciándose tratamiento con protamina, tras interconsulta al Servicio de Hematología, para revertir el efecto de la enoxaparina sódica que se le venía administrando. Sin embargo, el sangrado sigue activo aumentando el tamaño del hematoma y, horas más tarde, D. Erasmo sufre un empeoramiento clínico definitivo que es confirmado con una nueva TAC craneal: "Empeoramiento radiológico franco con aumento del tamaño del hematoma frontoparietal parasagital izquierdo y aumento de efecto masa, con desviación de línea media hacia la derecha de 5 mm y borramiento parcial de cisternas perimesencefálicas", siendo finalmente exitus a última hora de la tarde del día 2 de abril.

En el informe de la autopsia realizada al cadáver se descarta la existencia de neoplasia en colon y consta la presencia de un absceso cardíaco de 2 cm. x 3 cm. entre la aurícula derecha y la pared de la aorta, que se describe como crónico y en íntima relación con hilos de sutura, y del cual se extrajo material cuyo cultivo resultó positivo para Enterococcus faecium y Escherichia coli.

Como fundamentos de derecho se invocan los arts. 106.2 de la CE y 32 y ss. de la Ley 40/2015.

Se señala por los recurrentes que en el caso que nos ocupa, la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada resulta de las siguientes circunstancias:

D. Erasmo sufrió una endocarditis infecciosa que, fue calificada de precoz y que, por tanto, conforme a la doctrina científica, tiene un origen intrahospitalario (bien por contaminación intraoperatoria o bien durante las manipulaciones del postoperatorio inmediato en UCI), de manera que nos encontramos ante un caso de infección nosocomial, remitiéndose al informe pericial acompañado con la demanda. Por tanto D. Erasmo padeció una endocarditis infecciosa protésica precoz, de origen claramente nosocomial que, conforme a reiterado criterio jurisprudencial, traslada la carga de la prueba a la Administración respecto a la adopción de las previsiones profilácticas para evitarla.

Se remiten los actores al informe Día Mundial de Higiene de Manos, 5 de mayo de 2016, del Servicio de Calidad de la Dirección General de Planificación Sanitaria del Principado de Asturias y al primer estudio regional de observación de la adherencia a la higiene de las manos del momento 1 (antes del contacto con el paciente), indicando que el resultado de dicho Estudio Oficial en los hospitales de la red sanitaria pública de Asturias fue que el cumplimiento adecuado de la higiene de manos por el personal hospitalario antes del contacto con el paciente solo se realizó el 34,9% de las veces, siendo incluso menor en los departamentos quirúrgicos que en los departamentos médicos, debiendo tenerse en cuenta en este caso que las tres bacterias encontradas en las analíticas de D. Erasmo habitan el tracto gastrointestinal humano, de manera que un simple descuido de higiene por parte de algún miembro del personal sanitario que atendió a D. Erasmo explicaría perfectamente todo lo sucedido.

Se señala que no puede aceptarse que la Administración pretenda eludir su responsabilidad por la infección nosocomial contraída por D. Erasmo sin haber dado explicación alguna respecto a la adopción de las medidas preventivas debidas, de manera que esta falta de explicación y prueba sólo puede perjudicar a la parte responsable de darlas (es decir, a la Administración) cuando dicha infección nosocomial resultó mortal.

Se señala, asimismo, que se produjeron también graves errores relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis sufrida por D. Erasmo que disminuyeron drásticamente sus posibilidades de supervivencia, remitiéndose al informe pericial de la Dra. Antonieta. Se afirma que existió un claro y grave retraso de varios meses en el diagnóstico de la endocarditis, que, a su vez, ocasionó un retraso crucial en el inicio del tratamiento antibiótico sistémico necesario (primero, con vancomicina y ceftazidima, y posteriormente, con ampicilina y gentamicina) y que, lógicamente, disminuyó drásticamente las posibilidades de supervivencia del paciente, dado que hay que tener en cuenta que dicha infección terminó provocando el fallecimiento de D. Erasmo, pues la endocarditis infecciosa está asociada a un alto riesgo de complicaciones vasculares cerebrales hemorrágicas, y D. Erasmo falleció a consecuencia del ictus hemorrágico masivo que sufrió 15 días después del diagnóstico de aquella, pudiendo verse que, lógicamente, el propio informe de alta por fallecimiento del Servicio de Neurología relaciona en su diagnóstico la hemorragia intracraneal sufrida por D. Erasmo con la endocarditis. Se añade que, por otro lado, en base al antecedente de insuficiencia renal moderada (G3b) de D. Erasmo, debería haberse planteado otra antibioterapia no nefrotóxica que cubriera el Enterococcus faecalis, causante de la endocarditis protésica y de la infección del marcapasos, y que no empeorara la insuficiencia renal existiendo otras pautas antibióticas no nefrotóxicas aconsejadas por las Guías Europeas de endocarditis infecciosa como alternativa en pacientes con insuficiencia renal, como, por ejemplo, la combinación de ampicilina y ceftriaxona endovenosas.

Se indica, como se recoge en el informe de seguimiento del Servicio de Cardiología de fecha 31/03/2018, que la presencia de una formación sugestiva de pseudoaneurisma en el margen posterior del anillo mitral (vista en el TAC cardíaco realizado el 27/03/2018) es una indicación de cirugía cardíaca urgente para el tratamiento de la endocarditis, por lo que sorprende que ni siquiera haya constancia escrita de seguimiento de hospitalización los días 29 y 30 de marzo. Dado que el paciente estaba estable en el momento en el que se visualizó esa formación en el TAC, debería haberse realizado dicha cirugía (tal y como se hizo con la retirada del marcapasos ese mismo día 27), lo que habría permitido localizar y tratar el absceso pericárdico visto en la autopsia".

Se aduce que además existió un error en la selección del tipo de prótesis que se le implantaron a D. Erasmo, indicando que deberían de habérsele implantado válvulas protésicas biológicas, las cuales no conllevan anticoagulación.

Se alega que existieron errores en el tratamiento anticoagulante que se administró a D. Erasmo y que debería de haberse utilizado heparina sódica (también conocida como heparina no fraccionada) en vez de enoxaparina.

Se señala, en relación con la parada cardiorrespiratoria por intoxicación por digoxina, que don Erasmo presentaba un aclaramiento de creatinina al ingreso en el HUCA de 35 ml/min (05/10/2017), y que debería de habérsele administrado una dosis de mantenimiento de 0,1875 mg/24h ajustada al grado de insuficiencia renal moderado que presentaba en ese momento, y no la de 0,25 mg/24h que estuvo recibiendo según consta en las hojas de farmacia de la historia clínica, lo que provocó una intoxicación digitálica y, a consecuencia de ella, el gravísimo episodio de parada cardiorrespiratoria (muerte súbita), de la que, por suerte, se recuperó, sin secuelas groseras desde el punto de vista neurológico, tras masaje cardíaco de unos 2 minutos de duración.

Se indica que a la vista del dictamen que se acompaña con la demanda la existencia de mala praxis en el caso que nos ocupa es innegable.

Se afirma que si el origen de la endocarditis es nosocomial, que en los consentimientos informados del implante del marcapasos o de la cirugía de sustitución valvular se contemplen las complicaciones infecciosas no puede servir de amparo a la administración sanitaria. Se añade que el hecho de que el consentimiento informado para la implantación del marcapasos no esté firmado por don Erasmo supone una vulneración de la autonomía del paciente e implica una vulneración de la lex artis ad hoc indemnizable como daño moral. Se aduce que la acción para reclamar la indemnización derivada de la falta de consentimiento informado no se extingue con su muerte.

Sigue la demanda en cuanto a la indemnización que en la vía administrativa se solicitó la cantidad de 300.000 euros, cantidad que se ajusta a la de 276.491,23 euros. Respecto a la indemnización por mala praxis en la actuación médica, se toma como referencia el baremo contenido en el Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y Seguro en la circulación de Vehículos a Motor.

En el caso de Dña. Aurora, como cónyuge viudo, le corresponden 72.438,56 € al tener la víctima menos de 80 años (tal y como consta en los informes de la historia clínica, D. Erasmo nació el NUM000 de 1940, por lo que tenía 77 años cuando falleció), con un incremento de 1.034,84 € por cada año adicional de convivencia o fracción por encima de los 15 años, lo que suponen otros 40.358,76 € en este caso, al haber contraído matrimonio D. Erasmo y Dña. Aurora el 25 de octubre de 1964, de forma que en el momento del fallecimiento llevaban casados casi 54 años; en total, 112.797,32 €.

Y, en el caso de D. Alejo, D. Alfredo y Dña. Ascension, como hijos de la víctima con más de 30 años, le corresponde a cada uno la cantidad de 20.696,73 €; en total, 62.090,19 €.

Y respecto al perjuicio patrimonial por la muerte, aplicando la tabla 1.C, corresponden:

Por daño emergente, 413,93 € por perjudicado en concepto de perjuicio patrimonial básico, en total 1.655,72 €;

Por lucro cesante, dado que D. Ezequiel percibió en 2017 una pensión anual neta de 25.304,58 €, en el caso de Dña. Aurora, aplicando la tabla 1.C.1 y teniendo en cuenta los años de duración del matrimonio y la edad de 72 años que tenía ésta en el momento del fallecimiento de su esposo, le corresponde la cantidad de 39.948 €.

Por tanto, asciende la indemnización por los anteriores conceptos a la cantidad de 216.491,23 euros (112.797,32 € + 62.090,19 € + 1.655,72 € + 39.948 €).

Por falta de consentimiento informado se reclaman 60.000 euros.

En consecuencia, la indemnización total solicitada en esta demanda asciende a la cantidad de 276.491,23 € (216.491,23 € + 60.000 €).

SEGUNDO.- Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por el Letrado del SESPA que por medio de los protocolos aplicados en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) que se aportan como documentación aneja al presente escrito de contestación, se demuestra la aplicación y seguimiento por parte del centro hospitalario de las medidas profilácticas de prevención de las infecciones nosocomiales.

Se indica que los informes médicos que obran en el expediente administrativo (Informe médico pericial de la entidad codemandada e informe del Dr. Gerardo de fecha 29 de julio de 2019) coinciden en señalar que la endocarditis infecciosa padecida por el paciente, según los cultivos bacteriológicos realizados, tenía su origen en el germen Enterococcus faecalis y E. Coli, señalando que el primero es un germen que habita en el aparato genitourinario y en el digestivo, por lo que no puede admitirse el argumento de que la infección tuviese un origen intra-hospitalario máxime cuando, en el presente caso, no fue hasta el 18 de marzo de 2018, esto es, cinco meses después de la cirugía de doble implante de prótesis cardíaca y de colocación de marcapasos, implantados los días 16 y 24 de octubre de 2017, cuando acude nuevamente al HUCA siendo derivado al Servicio de Medicina Interna ante la sospecha incipiente, por el cuadro de fiebre que presentaba, del proceso infeccioso. Se afirma que no hay base probatoria suficiente para poder admitir que la endocarditis infecciosa sufrida por el paciente tuviese un origen en una infección hospitalaria contraída durante los ingresos hospitalarios de octubre de 2017.

En cuanto a la alegación de la demandante de una mala praxis en el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis sufrida por el paciente, y en particular que la demora habida en su diagnóstico provocó una significativa demora en el inicio del tratamiento antibiótico con la consiguiente reducción de las probabilidades de supervivencia del enfermo, se señala que no puede colegirse que hubiese infracción de la lex artis en el tratamiento de la enfermedad coronaria que padecía el paciente toda vez que la endocarditis es una complicación grave de este tipo de intervención quirúrgica, tal como refiere con claridad el Dictamen pericial-médico de 19 de octubre de 2019 cuando señala que la aparición de trastornos de la conducción cardíaca como complicación se registra en un 5% de los casos de cirugía de sustitución aórtica y se encuentra recogida en el documento de Consentimiento Informado, circunstancias que no son objeto de discusión como tampoco que el riesgo de este tipo de infección viene recogido en el documento de Consentimiento Informado previo a la cirugía cardíaca de implantación de prótesis realizada.

En cuanto a la cuestión de la existencia de una supuesta infracción de la lex artis en la elección errónea de las válvulas o prótesis mitral y aórtica colocadas al paciente en octubre de 2017, se señala que el informe médico del Director del Área del Corazón de fecha 29 de julio de 2019 permite desestimar este concreto motivo, al señalar que el tratamiento anticoagulante es imprescindible en un paciente portador de prótesis cardíacas.

Respecto a las alegaciones de los actores cuando afirman que debió administrarse heparina sódica en lugar de enoxoparina, los informes médicos que obran en el expediente administrativo permiten rebatir esta afirmación.

En lo que se refiere a la parada cardiorrespiratoria por intoxicación por digoxina, se afirma que se trata de una cuestión nueva no planteada muy anterior en el tiempo a la reclamación patrimonial instada en vía administrativa.

En cuanto a la cuantía indemnizatoria reclamada de contrario se considera excesiva y desproporcionada.

TERCERO.- Por Aseguradores Agrupados S.A. se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se alega la inadmisión parcial del recurso por desviación procesal respecto del concepto solicitado en el procedimiento administrativo previo y el solicitado en la demanda. Se aduce que la parte actora interesó en vía patrimonial una indemnización por la endocarditis infecciosa que sufrió D. Erasmo y por la hemorragia masiva relacionada con la endocarditis infecciosa y con la anticoagulación, sin desglosar los conceptos, sin embargo, en el recurso contencioso administrativo solicitan una indemnización por los conceptos anteriormente citados, añadiendo indemnización de 60.000 € por falta de consentimiento informado, incluyendo además otras cuestiones novedosas al indicar que hubo infracción de la lex artis en la elección de las prótesis y que la parada cardiorrespiratoria del paciente está relacionada con una intoxicación por digoxina, planteando en vía jurisdiccional pretensiones nuevas que no habían sido planteadas previamente en vía administrativa.

Se alega la inexistencia de relación causal entre el fallecimiento de D. Erasmo y la asistencia sanitaria prestada, así como ausencia de requisito de antijuridicidad en el daño sufrido toda vez que la actuación de los profesionales sanitarios ha sido acorde a la lex artis ad hoc.

En lo que hace referencia a la contaminación bacteriológica en el momento de la implantación del marcapasos, provocando endocarditis infecciosa, se remite a la documentación aportada por el SESPA en cuanto a la aplicación y seguimiento por parte del centro hospitalario de las medidas profilácticas de prevención de las infecciones nosocomiales. Se añade que el germen responsable de la endocarditis infecciosa fue el Enterococo Faecalis, se trata de un germen que habita en el aparato genitourinario y en el digestivo, por lo tanto no es un germen intrahospitalario.

En relación a los errores relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis se indica que al paciente se le realizaron todas las pruebas recomendadas en las Guías de Práctica Clínica. Una vez el paciente fue diagnosticado de endocarditis infecciosa, fue correctamente tratado con antibiótico.

Sobre el error en la elección del tipo de prótesis implantada y sobre el error en el tratamiento anticoagulante que se administró al paciente, se señala que el tratamiento anticoagulante es imprescindible en un paciente portador de prótesis cardíacas, sin diferenciar en tipos de prótesis. Además se tuvo en cuenta que en casos como el que se discute el riesgo hemorrágico era mayor, por lo que se administró un fármaco de más fácil neutralización en caso de sangrado. Por ello el paciente estaba tratado con heparina de bajo peso molecular cada 12 horas.

En cuanto al consentimiento informado, se señala que hay constancia de la participación del paciente, que firma varios de los documentos de consentimiento informado obrantes en el expediente, sin que pese a estar suscritos dos de ellos por su hija se pueda deducir que la información suministrada haya sido insuficiente. Asimismo, en el consentimiento informado de fecha 14 de septiembre de 2017 que obra en la Historia Clínica del paciente (para reparación/sustitución valvular), están objetivados los riesgos y complicaciones de este tipo de cirugía cardíaca.

Finalmente se muestra oposición a las cantidades reclamadas en la demanda por excesivas e infundadas, así como se opone a la reclamación de los intereses del art. 20 de la LCS solicitados de contrario.

CUARTO.- La sentencia del TS de 23-5-14, recurso 5998/2011, señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10, recurso 7387/2005) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005, recurso 6595/2001) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

QUINTO.- La determinación de si en el presente caso existió una infracción de la lex artis ad hoc constituye una cuestión técnica para cuya resolución cobran especial relevancia probatoria los informes médicos y periciales obrantes en el expediente y en la causa.

En cuanto a estos últimos, la valoración de tales informes ha de realizarse a la luz de los antecedentes que obran en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas en esta vía judicial. Es necesario recordar que en el ámbito de la sana crítica, como criterio de interpretación ( art. 348 de la LEC) , debe atenderse a la fuerza probatoria de los dictámenes en virtud de la especialidad de su autor, de las fuentes de conocimientos empleadas, de los procesos analíticos utilizados, de la mayor fundamentación de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional, y ello teniendo en cuenta la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño.

Por otra parte, hemos de recordar, al valorar el material probatorio obrante en autos, la jurisprudencia del Tribunal Supremo (Sentencia de 23 de mayo de 2012, recurso 6010/2010) según la cual: "la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración".

A este respecto, consta en el expediente el informe del Director del Área del Corazón del HUCA, Dr. Gerardo de 29 de julio de 2019 en cuya conclusión se recoge que se trata de un paciente intervenido quirúrgicamente al que se le implantaron dos prótesis cardíacas aórtica y mitral que presentó trastornos de la conducción aurículo ventricular que precisó implante de marcapasos y una endocarditis protésica que por el momento en que se produjo (cinco meses tras la cirugía) y por el germen causante (Enterococo Faecalis) no se corresponde con una infección relacionada con las heridas quirúrgicas y aun menos con el implante de marcapasos. Finalmente presentó una hemorragia cerebral masiva que le ocasionó la muerte relacionada con la propia enfermedad y con el indicado tratamiento anticoagulante en un paciente con dobles prótesis mecánicas cardíacas, aórtica y mitral en fibrilación articular. Esta última situación: prótesis mecánica mitral y fibrilación auricular exige los niveles más altos de anticoagulación posible debido al elevado riesgo de trombosis protésica.

Se añade que del análisis de la historia clínica no se observan actuaciones fuera de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedades Europeas y Españolas de Cardiología, sino todo lo contrario. Se observa un seguimiento estricto de las mismas tanto en lo referente a las pruebas y tratamientos efectuados como al momento en que fueron hechos.

En la prueba testifical-pericial practicada en esta vía judicial, el Dr. Gerardo señaló que el germen causante de la infección que presentó el paciente es una bacteria Gram-positiva comensal que habita el tracto gastrointestinal de humanos y otros mamíferos. Afirmó que no se trata de una infección por contaminación de la herida quirúrgica, y que ni por el tiempo transcurrido desde la intervención ni por el germen causante, Enterocco Faecalis, se puede afirmar que se trata de una infección por contaminación de herida quirúrgica. Señaló que el paciente era portador de una prótesis mitral y presentaba una arritmia, fibrilación auricular. En esta situación es obligatorio mantener anticoagulado al paciente para prevenir posibles embolias. Puede anticoagularse con heparina fraccionada o no fraccionada a la dosis adecuada. Añadió que desde el preciso momento en que se realizó el diagnóstico de endocarditis se inició tratamiento antibiótico de forma empírica, es decir sin conocer el germen causante y su sensibilidad a los antibióticos. Señaló que en todo momento se actuó de acuerdo con las recomendaciones de las guías de Práctica clínica de las Sociedades europea y española de Cardiología sobre manejo de la endocarditis infecciosa.

Asimismo señaló que era correcta la calificación de la endocarditis protésica como precoz, indicando que esta última es aquella que se diagnostica en el año siguiente a la implantación de prótesis, pero según las Guías de Práctica Clínica de las Sociedades Europea y Española de Cardiología sobre manejo de la endocarditis infecciosa "se trata de una distinción artificial. Lo importante no es el tiempo transcurrido desde la sustitución valvular hasta el inicio de la EI, sino si la EI se ha adquirido en el perioperatorio y el tipo de microorganismo indicado. En relación a la visita del paciente a Urgencias del HUCA el día 23 de noviembre de 2017 (el testigo entiende que fue el 23 de noviembre de 2018), señaló que no debería hacerse un eco transesofágico. Preguntado si un paciente que, a las 5 semanas de una cirugía de recambio valvular, presenta un cuadro infeccioso de origen desconocido que cursa con pleuropericarditis, debería ser ingresado para estudio, contestó que no hay indicación de ingreso, ya que se estudió en profundidad en el servicio de urgencias y se programó una consulta en el servicio de Cardiología para 6 días más tarde. Preguntado si era cierto que la endocarditis protésica precoz se adquiere en el periodo perioperatorio, ya sea en el quirófano durante la intervención o por infección de la herida quirúrgica o a través de catéteres intravasculares en la unidad de cuidados posquirúrgicos, contestó que no necesariamente. En este caso la endocarditis se diagnostica a los 5 meses de la intervención por lo que de ninguna manera se puede hablar de período peroperatorio y el germen responsable no es el típico de la endocarditis precoz. Preguntado si es correcto afirmar que la endocarditis de D. Erasmo tuvo su origen en un cáncer colorrectal, contestó que no, ya que la autopsia descarta expresamente esa posibilidad. Preguntado si era cierto que si los profesionales sanitarios no se adhieren a las recomendaciones sobre higiene de manos y uso de guantes, dichos profesionales son la causa más probable de transmisión de bacterias multirresistentes a sus pacientes, contestó que sí era cierto, del mismo modo que lo es si los pacientes y sus familias no lo hacen, añadiendo que la transmisión de bacterias multirresistentes tiene su origen en numerosas ocasiones en la colonización de la que el paciente es portador a su ingreso en el hospital. Preguntado si es cierto que tanto el Enterococcus faecalis, como el Enterococcus faecium y la Escherichia coli son bacterias que se encuentran en el tracto intestinal humano, contestó que sí se encuentran en el tracto digestivo, por lo que no es descartable que puedan surgir bacteriemias a partir de estos microorganismos que pueden hallarse incluso en la boca de los pacientes. Preguntado en relación a que en las anotaciones de los días 25 y 26 de octubre de 2017 del Curso Clínico de Enfermería de D. Erasmo, consta que la herida quirúrgica y el lugar de inserción de los tubos torácicos presentaban enrojecimiento e, incluso, aspecto purulento y si era cierto que el enrojecimiento y el aspecto purulento son signos de infección de las heridas, contestó que no. Puede existir aspecto purulento en la zona de inserción de un tubo, que no se corresponda con una infección de herida y que responda más a la dificultad de limpieza de esas zonas, a restos de fibrina, sangre etc. Para determinar que existe una infección de herida deben existir criterios microbiológicos y clínicos que lo corroboren. Confirmó que don Erasmo padecía insuficiencia renal. Preguntado si tanto la gentamicina como la vancomicina son fármacos nefrotóxicos, contestó que los dos antibióticos pueden presentar toxicidad renal, por ello se debe ajustar la dosis teniendo en cuenta la función renal, tal como se hizo en este caso. Preguntado si fue correcto el uso de antibióticos nefrotóxicos, como la vancomicina o la gentamicina, en el caso de D. Erasmo, contestó que sí, porque se ajustaron a su situación clínica y se monitorizó la función renal en todo momento para evitar el efecto nefrotóxico. Preguntado si era cierto que durante su último ingreso, D. Erasmo recibió tratamiento anticoagulante con enoxaparina (o heparina de bajo peso molecular), contestó que sí. Preguntado si en caso de endocarditis protésica, las guías de práctica clínica aconsejan el uso de fármacos anticoagulantes de más fácil neutralización para el caso de sangrado, contestó que las Guías de Práctica Clínica de las Sociedades europea y española de Cardiología sobre manejo de la endocarditis infecciosa dicen textualmente que "Se debe considerar la sustitución del tratamiento de anticoagulación oral (anti vitamina K) por heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular durante 1-2 semanas estrechamente monitorizada cuando se produzca un accidente cerebrovascular isquémico sin hemorragia. Esas mismas Guías recomiendan que se debe reiniciar el tratamiento con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular lo antes posible y después de discutirlo con un equipo multidisciplinario ante pacientes con hemorragia intracraneal y válvula mecánica. Afirma que los dos tipos de heparina están al mismo nivel de indicación. Preguntado si la heparina sódica (o heparina no fraccionada) tiene una vida media más corta y es de más fácil neutralización que la enoxaparina y que, por ello, el uso de heparina no fraccionada es recomendado por las guías de práctica clínica sobre endocarditis protésica, contestó que no. Las Guías mencionadas sitúan al mismo nivel de indicación a los dos tipos de heparina.

Por la parte recurrente se aportó con la demanda un informe pericial de la Dra. Antonieta, Médico Especialista en Medicina Interna, de 21 de marzo de 2022, en el que se recogen las siguientes conclusiones:

A) Existió un error en la elección del tipo de prótesis, pues, teniendo en cuenta la edad y la comorbilidad de base que presentaba el paciente, deberían de habérsele implantado válvulas protésicas biológicas, las cuales no conllevan anticoagulación, evitándose así el grave riesgo que dicha anticoagulación supuso posteriormente y que pudo ser determinante en el fatal desenlace.

B) D. Erasmo padeció una endocarditis infecciosa protésica precoz, de origen claramente nosocomial, que terminó provocando su fallecimiento al ser origen del ictus hemorrágico masivo que sufrió, y en relación con la cual existió un retraso crucial de varios meses en su diagnóstico y tratamiento que disminuyó drásticamente las posibilidades de supervivencia del paciente. Además, se empleó una pauta antibiótica nefrotóxica que no era adecuada a las circunstancias del paciente y no se llevó a cabo el tratamiento quirúrgico urgente que indicaba la formación sugestiva de pseudoaneurisma vista en el TAC realizado el 27/03/2018.

C) El tratamiento con enoxaparina no fue correcto, pues, dadas las circunstancias de D. Erasmo, debió de haberse sustituido por heparina sódica al tener una vida media más corta y ser más fácil de revertir en caso de sangrado, lo que podría haber sido determinante dada la negativa influencia de la anticoagulación en la gravedad e importancia de la hemorragia cerebral.

D) En consecuencia, es evidente que existió una sucesión de errores graves en la atención médica que D. Erasmo recibió en el Hospital Universitario Central de Asturias durante su última enfermedad que fueron determinantes en su fallecimiento, y a los que hay que añadir además el episodio de parada cardiorrespiratoria por intoxicación por digoxina que también estuvo a punto de costarle la vida, por lo que la existencia de mala praxis en el caso analizado es clara.

Dicha perito en su comparecencia judicial se ratificó en dicho informe. Señaló (minuto 2,50 de la grabación) que se entiende por endocarditis protésica precoz a toda endocarditis que se produce en el primer año tras la cirugía. Los primeros síntomas de la endocarditis aparecieron si nos atenemos a las consultas que el paciente hizo primero en el Servicio de contacto con Urgencias y luego a los sucesivos profesionales médicos que le fueron atendiendo en las consultas, calculando unas tres semanas. Preguntada si la contaminación perioperatoria se relaciona con los accesos valvulares y los pseudoaneurismas, y si esto sucedió en este caso, contestó (minuto 3,45) que sí. Preguntada sobre si los profesionales sanitarios no se adhieren a las Recomendaciones sobre higiene de manos, dichos profesionales son la causa más probable de transmisión de bacterias multirresistentes a los pacientes, contestó (minuto 4) que sí. Preguntada si era preciso el ingreso para estudio en Urgencias el 23 de noviembre, contestó (minuto 4,20) que es un paciente operado de una cirugía, con una mortalidad alta, de 77 años, con un doble recambio valvular por prótesis mecánicas, anticoagulado, y que tenía de base problemas renales, hepatopatía, siendo muy extraño que uno tenga una infección respiratoria, pero en el contexto de un postoperatorio cardíaco, con una implantación de marcapasos, empezar con un cuadro de fiebre, dolor torácico, derrame pleural, interpretarlo como un proceso infeccioso-respiratorio y pautar Azitromicina tres días y enviarle a casa, le parece que se debe sospechar complicaciones de la cirugía que existe. Señaló (minuto 7,15) que purulentos es casi sinónimo de infección. Preguntada si tenía alguna explicación médica para que le hubieran implantado al paciente válvulas protésicas mecánicas en vez de biológicas, contestó (minuto 7,35) que no. Preguntada si la elección del tipo de válvulas pudo ser determinante en el desenlace posterior, contestó (minuto 8) que sí, por los tratamientos que son necesarios implantar después de una inserción de las válvulas mecánicas protésicas, se necesita anticoagulación de por vida y con una sangre más líquida de lo que sería necesario en un tromboembolismo pulmonar, para que no se coagulen las válvulas. Con las bioprótesis no se necesita anticoagular. En cuanto a si el uso de antibióticos nefrotóxicos fue correcto por que se ajustó a la situación clínica y porque ante un diagnóstico de endocarditis se debe iniciar un tratamiento empírico de forma inmediata a la espera de conocer el germen causante, señaló (minuto 9) que la endocarditis infecciosa sobre válvulas mecánicas es una patología gravísima, tiene una mortalidad muy elevada, y hay que empezar el tratamiento cuanto antes. Este paciente estaba ingresado. Los cultivos y el antibiograma suelen salir a las 48 horas, y eso puede ser admisible si a las 48 horas se hubiera retirado cierta parte del tratamiento que puede empeorar la función renal que ya la tenía deteriorada, pero existen guías de tratamiento antibacteriano que indican que en ese grupo de pacientes es igualmente válido y eficaz otro tratamiento que no conlleva tanta nefrotoxicidad. Preguntada si el día 23 de noviembre de 2017 era necesario realizar un ecocardiograma transesofágico, contestó (minuto 10,50) que cuando se sospecha de una endocarditis sobre válvula mecánica o sobre un dispositivo de marcapasos, la prueba de elección no es el ecocardiograma transtorácico sino transesofágico que es mediante una pequeña endoscopia. Preguntada, en relación a la afirmación del Dr. Gerardo en el sentido de que las Guías de práctica clínica sitúan al mismo nivel de indicación la heparina no fraccionada o heparina sódica y la heparina de bajo peso molecular o enoxaparina que se le administró a don Erasmo, contestó (minuto 11,50) que no le parecía correcto. En el contexto de un paciente con insuficiencia renal, que es difícil de monitorizar las heparinas de bajo peso molecular, habida cuenta de que la vida de bajo peso molecular en el mejor de los casos es de 12 horas, y en un paciente con alto riesgo de sangrado, como se comprobó, es muy difícil de revertir, aunque lo intentaron con protamina no hay reversión posible, simplemente la suspensión y dejar pasar las horas, y que el sangrado cese (este señor tenía además varios puntos de sangrado activo a nivel cerebral), la elección más adecuada hubiera sido la heparina sódica en profusión porque se puede revertir, se puede parar la perfusión, acaba el efecto de la heparina, incluso en situaciones muy graves se podía haber revertido la acción de la heparina, que en este caso no se pudo llevar a cabo.

Señaló (minuto 13,40) que a partir de los 65 años las Guías de Cardiología a nivel europeo aconsejan, aunque el paciente estuviera sano, utilizar bioprótesis, por el riesgo de la anticoagulación a alto nivel. Preguntada por qué descarta que la causa de la endocarditis fuese de origen extrahospitalario, contestó (minuto 14,35) que por varios motivos. La causa más frecuente en una endocarditis precoz, entendiéndose un año tras la cirugía, es el propio acto quirúrgico, en sí y los cuidados postoperatorios. En este caso se produjo un poco antes. Y si nos atenemos a las notas reflejadas en la historia de enfermería hablan de que en los puntos de inserción de los drenajes, incluso de la herida del esternón había la existencia de pus, de sudado purulento, que en el 99,99% de los casos indica infección del sitio quirúrgico. Y si a eso le sumamos que le hubo que insertar un dispositivo de marcapasos, que se realiza a través de una hemodinámica, atravesando la piel, entendiendo que estaba el paciente, al menos, con una infección del sitio quirúrgico, es la tormenta perfecta.

Preguntada por el germen que causa la endocarditis, contestó (minuto 15,55) que aislaron tres bacterias. El más frecuente es el estafilococos aurius pero en pacientes añosos (por encima de 65 años) predominan los enterecocos, estreptococos, no todas las endocarditis son por estafilococos aurius. En relación a su afirmación de que a las 5 semanas de la cirugía presentó un cuadro infeccioso, y en qué se basa para afirmar que fue a consecuencia de la cirugía y no un proceso infeccioso respiratorio, contestó (minuto 17,05) que es un paciente sometido a una cirugía de muy alto nivel. Sale del hospital empieza con una clínica cardiorespiratoria, de falta de aire, febrícula, malestar, disconfort, le llegan a hacer un angiotac, ven derrame pleural y cierta inflamación. En este contexto con esa clínica es mandatorio haber estado más alerta de que había un proceso infeccioso valvular muy complicado, no una simple infección respiratoria que se pudiera tratar con un antibiótico tres días como así fue.

En relación a la parada cardiorespiratoria sufrida por el paciente, por digoxina y se recuperó y sobre si tuvo algo que ver con el desenlace posterior, contestó (minuto 19,25) que fue anterior a la cirugía cardíaca, no tuvo que ver, sino que tuvo que ver con que es un paciente de alto riesgo, con una insuficiencia renal, y precipitó las cirugías, como proceso en sí interviniente no. Preguntada hasta qué punto pudo influir el retraso diagnóstico de la endocarditis en la supervivencia del paciente, contestó (minuto 20,50) que las endocarditis sobre válvula natural en muchas ocasiones generan una mortalidad del 40%, en un paciente postoperado con doble recambio valvular, portador de un marcapasos y con un pseudoaneurisma y un absceso perivalvular, estamos hablando de una enfermedad terriblemente grave, con una mortalidad elevadísima que necesita cirugía urgente, porque si no el paciente tiene unas probabilidades altísimas de fallecer. El tratamiento es quirúrgico y aun así podría fallecer. Cada día que pasa sin antibiótico genera un 30% más de mortalidad. Un retraso de 5 meses en el diagnóstico aumenta las probabilidades de fallecimiento en un 100%. El enterococo, que parece el germen causal, es una bacteria que tiene un desarrollo más lento que el estafilococo aurius, con una clínica mucho más explosiva. Preguntada por la antibioterapia nefrotóxica que le habrían puesto, cómo ha podido influir en el desenlace del paciente, contestó (minuto 24,50) que en un peor control de la anticoagulación, de por sí ya complicado con heparina de bajo peso molecular, que facilitó el sangrado a nivel cerebral y a que aquello no coagulara, y en uno de los escáneres definen dos puntos sangrantes a nivel intracraneal. En relación a si la presencia de una formación sugestiva de pseudoaneurisma, el 31 de marzo de 2018, era indicativo de una cirugía cardíaca urgente, contestó (minuto 28,35) que es así, porque si no el paciente se muere. Los servicios médicos no le operaron, no sabiendo por qué. Le quitaron el marcapasos, que también estaba infectado, saliendo en los cables el mismo enterocco. En el estudio necrópsico se confirma el absceso, pero cuando hay un absceso en el contexto de una endocarditis, siempre es infeccioso, la indicación de cirugía es 100%, sino el paciente se muere, se ponga el antibiótico que se ponga.

Consta en el expediente el informe de la Dra. Sagrario, de 19 de octubre de 2019, en el que se realiza la siguiente sinopsis: Paciente de 77 años al que se le realiza recambio valvular por doble lisión aorto-mitral, en el transcurso de la intervención precisa de MCP epicárdico que posteriormente se sustituye por uno definitivo por presentar fibrilación auricular lenta. En visitas posteriores a CCEE y asistencias al Servicio de Urgencias se realizan ajustes de tratamiento, control de anticoagulación, se constata evolución favorable y ausencia de complicaciones con normofuncionalidad de las válvulas protésicas. A los 5 meses de la intervención presentó endocarditis infecciosa con afectación de catéter de MCP. Se realizaron Rx, ETT, ETE, TAC torácico-abdominal, PET/TAC, analíticas, hemocultivos. Se solicitó FCS, interconsulta a Anestesia, Hematología. Durante el ingreso se suspendió ACO y se administró HBPM. En los cultivos creció Enterococo Faecalis. Siguió tratamiento antibiótico ev según antibiograma. Se retiró MCP. Presentó sangrado leve de la incisión en 2 ocasiones que se autolimitó con compresión. A los 13 días del ingreso presentó un AVC hemorrágico siendo exitus a las 48 horas. Se indica que cuando se informa que "el paciente recibió una inadecuada asistencia sanitaria los meses previos al diagnóstico de endocarditis", no se especifica qué actuaciones suponen esa "inadecuada asistencia". En cuanto a que "la punta del catéter se encontraba en el absceso ubicado en la aurícula derecha y eso ocasionaba un mal funcionamiento del MCP que obligó a su extracción", se indica que esta afirmación no se corresponde con la realidad, ni el MCP funcionaba mal, ni la punta del catéter se encontraba en el absceso, ni el absceso se encontraba en la aurícula.

Se añade en el informe que, tras la revisión de la documental, no se han objetivado actuaciones que pudieran suponer mala praxis ni negligencias. No se registraron complicaciones durante la cirugía ni en el post-operatorio inmediato. La aparición de trastornos de la conducción cardíaca como complicación, se registra en un 5% de los casos de cirugía de sustitución aórtica y se encuentra recogida en el CI. Para la implantación del MCP se firmó también CI en el que se contemplan complicaciones infecciosas, aunque en el caso que nos ocupa, la endocarditis no fue por contaminación durante el procedimiento ya que el germen que la ocasionó (E. Faecalis) es comensal de la flora gastrointestinal y es causa de endocarditis tras episodios de bacteriemia. Se solicitó FCS e interconsulta a Anestesia para su realización ante la posibilidad de que el paciente tuviese una neoplasia colo-rectal, tras el crecimiento del enterococo en los hemocultivos. Ante la sospecha de endocarditis se actuó siguiendo estrictamente las Guías de Práctica Clínica de la SEC y la Guía de la European Society of Cardiology con realización de las pruebas complementarias y aplicación de tratamiento antibiótico. En relación a la dosis de anticoagulación, el paciente recibió las dosis adecuadas en función del peso y la función renal, atendiendo al riesgo/beneficio dadas las circunstancias (portador de prótesis valvulares mecánicas y presencia de arritmia cardíaca). Se afirma que la bacteriemia por enterococo es una infección grave, con unas tasas de mortalidad del 23-46%. Una de las complicaciones más importantes de la bacteriemia enterocócica es la endocarditis, que aparece entre el 5 y el 12% de los casos. Los enterococos representan la tercera causa más frecuente de endocarditis infecciosa, después de los estreptococos y del Staphylococus aureus, siendo responsables del 5-20% de todos los casos de endocarditis. En los últimos años se ha producido un aumento en el número de infecciones producidas por microorganismos del género Enterococcus y se han descrito numerosos mecanismos de resistencia antimicrobiana. Por otra parte, las infecciones producidas por E. faecium, una especie naturalmente aún más resistente que E. faecalis, también aumentan en frecuencia. Se añade que a más de la mitad de los pacientes con EI por E. Faecalis y foco desconocido a los que se realizó una colonoscopia se diagnosticó neoplasia de cáncer colo-rectal. Estos resultados indican que se debe recomendar la realización de una colonoscopia a todo paciente con EIEF y foco no claro.

Por ello, concluye la mencionada perito, la actuación habría sido conforme con los protoclos y la lex artis.

La Dra. Sagrario en su comparecencia judicial se ratificó en el anterior informe. En relación a la afirmación de su informe de que el 29-9-2017 el paciente inicia tratamiento anticoagulante y digoxina, se le preguntó si la posterior intoxicación por digoxina que tuvo el paciente tuvo influencia en su posterior evolución, a lo que contestó (minuto 31,55) que no. En los informes se recoge que la recuperación no deja ningún tipo de secuela con lo cual no tuvo ninguna repercusión en la evolución posterior. Preguntada si fue adecuado el tratamiento con anticoagulante desde el 29 de septiembre, en la consulta de anestesia y posteriormente, contestó (minuto 32,50) que sí. Estaba indicado en base a las patologías del paciente. Preguntada sobre el 23 de noviembre de 2017, en el que el paciente acudió a Urgencias por dolor torácico de características pleuríticas, pautándose AINES y Azitromicina (antibiótico), si en ese momento se sospechaba de infección, contestó (minuto 33,15) que de una infección pleural respiratoria, por eso se da ese tratamiento antibiótico. Todas las pruebas realizadas ese día orientaban a un dolor de características pleuríticas. No estaban presentes los síntomas típicos de una endocarditis y se evidenció que las válvulas eran normofuncionantes, las pruebas cardíacas estaban dentro de la normalidad, por lo que se orientó hacia esa infección respiratoria. Respecto a que el 22-12-2017, el paciente fue remitido por su médico de familia a Urgencias por astenia intensa, fue valorado por cardiología, se le realizó ecocardiograma que no objetivaba derrame pericárdico y válvulas protésicas normofuncionales, decidiéndose alta y control analítico en un mes, al mes se le hizo una analítica el 26 de enero, se le preguntó cómo se encontraba el paciente, a lo que contestó (minuto 34,55) que el paciente había mejorado, siendo llamativo que la anemia se estaba reduciendo. Los datos analíticos del mes de enero indicaban una evolución favorable hasta ese momento. Estos datos alejan que el proceso infeccioso derivase de la cirugía.

En relación a que el 31 de marzo el paciente avisó por sangrado en la herida donde se encontraba el marcapasos, señaló (minuto 36,10) que en esos momentos el paciente presentaba no solo el pequeño sangrado sino que refería síntomas neurológicos como adormecimiento de una mano y se activó en ese momento el Código Ictus de Urgencia. En ese momento hay que ver si se trata de un ictus hemorrágico o isquémico y, a partir de aquí, se decide la actuación posterior. No hubo un retraso en el tratamiento con antibiótico. Se empezó el tratamiento antibiótico en el momento en que se detectó la infección por enterococo faecalis, en el momento del ingreso hospitalario el 18 de marzo, en ese momento se detecta la infección, se hace el cultivo, el antibiogramana, se aplica el antibiótico correcto para el tipo de germen, toda la actuación fue correcta. Entre la intervención quirúrgica y el mes de diciembre, el paciente sigue manteniendo esa astenia y cansancio que se relacionan con la infección respiratoria. Posteriormente, a partir de enero mejora, para volver a empeorar en marzo, secundario a la endocarditis infecciosa. Los gérmenes más típicos de la endocarditis son los estafilococos y los estreptococos. En el caso de este paciente la infección estaba causada por un enterococo faecalis (germen de otra familia), que es el tercero en frecuencia, generalmente a partir de una bacteriemia y se ha visto que en más de la mitad de los casos esta bacteriemia está asociada a un cáncer de colon que, en este caso, en la necropsia, se objetivó que no existía, pero puede ser provocado a partir de un germen comensal del propio organismo, de la flora intestinal, puede producirse una bacteriemia e infectar, en este caso, la válvula protésica.

Afirmó que la infección estaba en la punta que tocaba al corazón, estaba localizada entre la aurícula y la pared de la aorta, lejos de la piel. El enterococo faecalis no es un germen de la piel, el estafilococo aurius es un germen que está en la piel, siendo muy frecuente que a partir de una incisión o de un pinchazo este germen penetre en el cuerpo y provoque esa endocarditis. En el caso del enterococo faecalis no está en la piel, no puede entrar a partir de la piel.

Preguntada si el germen detectado está presente en medios ajenos al hospitalario, contestó (minuto 40,35) que sí. Es un germen comensal de la flora intestinal. En el momento en que el paciente fue diagnosticado no estaba en el hospital. Preguntada por los riesgos que puede presentar un paciente tras la implantación de una prótesis cardíaca, contestó (minuto 41,05) que el riesgo principal es el de la infección. A partir de aquí, el mal funcionamiento de la válvula y las complicaciones asociadas al tratamiento. En el caso de las válvulas mecánicas siempre hay que pautar tratamiento anticoagulante porque pueden dar lugar a émbolos y a ictus isquémicos. Preguntada si en el caso de colocación de una prótesis no mecánica, biológica, no se realiza tratamiento anticoagulante, contestó (minuto 42,25) que no es necesario. Necesita tratamiento antiagregante pero no anticoagulante.

Preguntada si en la visita del paciente al HUCA el 23 de noviembre no debería haberse realizado un ecocardiograma transesofágico, contestó (minuto 43,10) que, aquí, pese a que la ventana no era ideal lo que se vio es que las válvulas eran normofuncionantes (funcionaban bien) pese a que la ventana transtorácica no había sido la ideal, y el resto de pruebas no orientaban a un mal funcionamiento, por lo que no se consideró necesario insistir en buscar ese mal funcionamiento. No pone que la ventana no se haya podido ver. Preguntada si un paciente que a las 5 semanas de una cirugía de recambio valvular presente un cuadro infeccioso de origen desconocido que cursa con pleuropericarditis, además de febrícula, no debería ser ingresado para estudio, contestó (minuto 44,40) que en este caso se hicieron todas las pruebas y se consideró que no era necesario. Tenía un dolor pleurítico, una infección respiratoria. Preguntada si un dolor pleurítico explica una pericarditis, contestó (minuto 45) que puede ser una de las manifestaciones. Lo que hay es una pequeña inflamación del pericardio, no infección. Se citó al paciente a los 6 días para ver la evolución, había respondido correctamente al tratamiento. Vieron que había mejorado la sintomatología. Preguntada si la endocarditis precoz se adquiere en el período perioperatorio, ya sea en quirófano durante la intervención o por infección de la herida quirúrgica o a través de los catéteres intravasculares en la Unidad de Cuidados Intensivos, contestó (minuto 47,10) que se define la endocarditis precoz la que se produce en el primer año, sin diferenciar el mecanismo infeccioso, es una definición de tiempo. Preguntada en relación a que si los primeros síntomas aparecen a las tres semanas del alta, no le parece que lo más probable es que sea una contaminación perioperatoria, contestó (minuto 47,55) que lo ve difícil porque, inicialmente, con el tratamiento que se pautó se produjo la mejoría del paciente y no es un germen típico de una infección perioperatoria. Preguntada por el absceso perivalvular que se detectó en la necropsia y el pseudoaneurisma que se vio en el TAC del día 27 de marzo, si no son indicativos de contaminación perioperatoria, contestó (minuto 48,25) que son indicativos de infección. La endocarditis no tuvo su origen en un cáncer colo-rectal. Preguntada si puede afirmarse que si los profesionales sanitarios no se adhieren a las recomendaciones sobre higiene de manos y uso de guantes, dichos profesionales son la causa más probable de transmisión de bacterias multirresistentes a los pacientes, contestó (minuto 49,40) que es una afirmación genérica. En relación a si el enterococo faecalis, el faecium y el coli que aparecen en la autopsia son bacterias que se encuentran en el tracto intestinal humano y que si alguien es poco limpio lo puede llevar en sus manos, contestó (minuto 50,05) que en las de cualquiera. Preguntada si, entonces, puede estar en la piel, contestó que en la piel no vive, la piel no es su hábitat. Pueden estar en las manos momentáneamente si no ha habido una buena higiene, por ejemplo, después de haber ido al baño. Se van a morir a partir de ahí. No van a estar permanentemente en la piel.

Preguntada en relación a las anotaciones de los días 25 y 26 de octubre de 2017 del curso clínico de enfermería donde consta que la herida quirúrgica y el lugar de inserción de los tubos torácicos presentaban enrojecimiento y aspecto purulento, sobre si, en su opinión son signos de infección, contestó (minuto 51,15) que podrían serlo.

Preguntada si la Gentamicina y la Vancomicina son fármacos nefrotóxicos, contestó (minuto 51,25) que sí. Preguntada si puede considerarse correcto el uso de un antibiótico nefrotóxico como la Gentamicina desde el 19 de marzo hasta su fallecimiento el 2 de abril contestó (minuto 52,20) que se optó por el tratamiento en base al cultivo que se había hecho del marcapasos. Se hace un antibiograma y se determina cual es el antibiótico que debe utilizarse en este caso. No fue necesario cambiar el antibiótico. Preguntada por qué se le implantaron válvulas protésicas mecánicas en lugar de biológicas, contestó (minuto 53,25) que en la historia clínica no consta por qué se optó por esta decisión. En las Guías es cierto que se suelen recomendar las válvulas biológicas para personas mayores de 70 años, pero debe hacerse un estudio individualizado para cada caso. No le consta este estudio individualizado en la historia clínica.

Preguntada si las válvulas protésicas biológicas exigen anticoagulación, contestó (minuto 54,20) que no. Las mecánicas sí, permanente, requiere un tratamiento de por vida. Don Erasmo recibió tratamiento anticoagulante con enoxaparina o heparina de bajo peso molecular durante el ingreso. Preguntada si esta anticoagulación pudo agravar la hemorragia cerebral que sufrió por la endocarditis, contestó (minuto 54,50) que es posible. Preguntada si en caso de endocarditis protésica las Guías de Práctica Clínica aconsejan el uso de fármacos anticoagulantes de más fácil neutralización para el caso de sangrado, contestó (minuto 55) que la heparina de bajo peso molecular es fácil revertir sus efectos. Preguntada en relación con la heparina de bajo peso molecular, la enoxaparina, con qué se revierte, contestó (minuto 55,32) que con el sulfato de protamina. Preguntada si este último no revierte plenamente los efectos de la enoxaparina, sí en la heparina no fraccionada, contestó (minuto 55,40) que lo desconoce. Preguntada si en caso de endocarditis protésica, la observación en un TAC cardíaco, el 27 de marzo, de una formación sugestiva de pseudoaneurisma, es indicativa de cirugía cardíaca urgente para tratamiento de la endocarditis, contestó (minuto 56,15) que se evalúa al paciente, tenía un proceso infeccioso activo, querían disminuir el proceso infeccioso para ver en qué momento podían intervenir con mayores garantías. Sería indicación de cirugía cardíaca, en este caso no hubo tiempo.

El perito de designación judicial don Faustino, especialista en Medicina Interna e Intensivos, realizó un informe de 13 de enero de 2024, en el que se recogen las siguientes conclusiones:

"Se trata de un paciente de 77 años de edad con patología cardio valvular controlado por el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Central de Asturias.

El tratamiento médico ya era ineficaz y debe ser tratado con Recambio de las Válvulas Aórtica y Mitral.

Se eligen válvulas mecánicas ya que duran más que las biológicas y puede que no necesite controles aunque sí que necesitaría anticoagulantes orales por la tendencia a ocasionar coágulos aunque sea con poca frecuencia, pero los anticoagulantes actuales ya no necesitan controles como los antiguos. Por tanto, no existe negligencia en la elección del tipo de válvulas.

Intoxicación por digoxina que dio lugar a un paro cardíaco durante la intervención. Esto es una negligencia que me parece raro que no se hayan dado cuenta en el estudio preoperatorio que estaba tomando una dosis alta para su edad casi el doble. Ya hace años que se planteó en todas las Asociaciones Mundiales de Cardiología el que a partir de los 65 años es mejor usar IECAs o Bloqueantes Betaadrenérgicos ya que la Digoxina aunque se tenga una función renal buena (aun se desconoce el porqué), se elimina mal a partir de los 65 años. El problema se resolvió en minutos pues estaba en una intervención con corazón abierto, pero hubo que implantar un marcapasos por frecuencia ventricular lenta.

Endocarditis bacteriana precoz: Sin duda alguna está una infección nosocomial que fue introducida por algún descuido en el acto quirúrgico por una mala antisepsia (una endocarditis es nosocomial si aparece después de las 48 horas del ingreso y es comunitaria si aparece antes de las 48 del ingreso, o sea, que la entrada del germen fue anterior al ingreso, caso típico de endocarditis en pacientes adictos a drogas parenterales). Pudo ser al poner el marcapasos que el electrodo salió del campo operatorio sin que nadie se diese cuenta pues una parada cardíaca suele poner a todos muy nerviosos. Se denomina Endocarditis Precoz si aparece antes de los 6 meses posteriores a la intervención, y hasta el año se considera también nosocomial, pero no precoz.

Retraso en el diagnóstico de la endocarditis: El paciente acudió en varias ocasiones a urgencias y es posible que ya tuviese la endocarditis, pero los signos eran atípicos por estar la endocarditis abscesificada como se vio en la autopsia. El paciente fallece con endocarditis, pero no por la endocarditis. Debo anotar aquí que a pesar de los avances en Cardiología no se consiguió disminuir la morbi-mortalidad de la endocarditis.

El paciente no falleció por la endocarditis, falleció por hemorragia cerebral como consecuencia de un Shock Hemorrágico al haber cambiado los antitrombóticos orales que tenía por Heparina de Bajo Peso Molecular cuyo efecto es mayor y la Troponina no consigue eliminar su efecto anticoagulante si fuese preciso como ocurrió en este caso, debería haberse puesto Heparina sódica ya que está en el hospital y la troponina consigue revertir sus efectos en muy poco tiempo, se habla de minutos, como también se desconoce el mecanismo por el que no frena, en algunos casos, como fue este las Heparinas de Bajo Peso Molecular, se suele añadir el Factor VIIa activado a la Troponina, pero tarda horas en hacer efecto si es que lo hace. Esto también es negligencia y fue la causa del fallecimiento.

TOTAL DE ERRORES COMETIDOS:

1.- Uso inapropiado de DIGOXINA

2.- Endocarditis nosocomial.

3.- Retraso en el diagnóstico de la endocarditis.

4.- Utilización de heparina de bajo peso molecular en lugar de heparina sódica".

El Dr. Faustino, en su comparecencia judicial, se ratificó en dicho informe. Señaló que al paciente le operan y el marcapasos se pone 8 días después. La intervención fue el 16 de octubre de 2017 y la implantación del marcapasos el 24 de octubre de 2017.

Por la representación del SESPA se solicitaron las siguientes aclaraciones:

En relación a la afirmación según la cual el paciente «falleció por hemorragia cerebral como consecuencia de un Shock Hemorrágico» interesa aclarar cómo es posible compatibilizar la citada afirmación con los datos clínicos que obran en la historia clínica, que objetivaban un paciente hipotenso que no tenía signos de hipoperfusión, con el hecho de que las hemorragias cerebrales nunca producen shock hemorrágico ya que el volumen es muy pequeño, a lo que contestó (minuto 2,50 del segundo vídeo de la grabación) que por eso murió. A este paciente cuando se le descubre la endocarditis, el Servicio de Hematología recomienda quitarle los anticoagulantes orales y pasarle a vía venosa, porque ya está diagnosticada la endocarditis y una de las características de esta última es la inmisión de trombos, pero no trombos de trombosis sino de embolia infectada, cargada de gérmenes. Estos gérmenes estaban en la raíz de aorta, según demuestra la autopsia anatomopatológica que se le hizo. La causa de la muerte es la hemorragia cerebral que aumenta la presión intracraneal porque la hemorragia era parainquimatosa, dentro de la masa cerebral. La causa primaria es la endocarditis, y la causa final de la muerte es la hemorragia que al ser cerebral, de dos puntos, y no poder cortarse porque se puso heparina de bajo peso molecular, contra lo que lleva luchando hace 50 años, que las heparinas de bajo peso molecular están muy bien cuando el paciente está en casa, porque no tiene que preocuparse, pero cuando el paciente está en un hospital necesita la heparina sódica, porque la heparina de bajo peso molecular no tiene antídoto. Tiene la protamina, que sirve para la heparina y hay que añadir más cosas hasta que se para la hemorragia, pero al cambiar a heparina de bajo peso molecular no había forma de parar la hemorragia y la hemorragia continuaba, el cerebro hace presión sobre el bulbo y el paciente se muere. La causa primaria es el embolismo séptico, está infectado. Si en lugar de utilizar la heparina sódica, utilizamos la heparina de bajo peso molecular, la "podemos armar", como se armó en este caso. Hubo una serie de factores mal llevados a cabo con buena intención.

Preguntado, en relación a las afirmaciones sobre la intoxicación por digoxina y a la contraindicación del uso de la digoxina a partir de los 65 años de edad, cómo es posible que la ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos Productos Sanitarios (AEMPS)(https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/34566/FT_34566.html.pdf), contemple expresamente su administración en "Paciente de edad avanzada", esto es, no limite su administración a partir de una determinada edad (por ejemplo los 65 años), a lo que contestó (minuto 8,40) que a dosis inferiores a las normales, la mitad de la dosis. No se fía de las fichas científicas, porque una cosa es estar en un despacho y otra cosa delante de los pacientes, y la digoxina es uno de los venenos que la naturaleza nos da, de los más potentes. Porque una arritmia como fue en este caso, que se intentó corregir, por efecto de la digoxina, se le bajó muy lento y se le puso el marcapasos, y al ponerle el marcapasos se le mete la infección. La digoxina cuando se pasa de los 65 años, hace muchos años que se aconseja retirarla, porque aunque el riñón esté funcionado bien y los parámetros de función renal sean normales, se reconoce que el riñón no elimina bien la digoxina, y el medicamento pasa a ser veneno.

Preguntado, en relación con las afirmaciones acerca de la intoxicación producida, ¿no es más cierto que de haberse producido una intoxicación digitálica los síntomas hubieran persistido durante más tiempo?, contestó (minuto 10,25) que persistieron. Tenían que haberse cortado. Si no fuera una intoxicación digitálica, poniéndole el marcapasos desaparecería, pero no desapareció. Continúa, va mejorando porque el riñón elimina pero a la mitad que elimina si ese paciente tuviera 50 años. La intoxicación por digoxina no tuvo trascendencia, pero obligó a poner el marcapasos. Entonces sí tuvo trascendencia porque la digoxina baja la frecuencia cardíaca, se le pone el marcapasos y al poner el marcapasos ahí se introduce el germen en el endocardio, porque la punta del marcapasos, el electrodo queda en el endocardio, que intentó defenderse formando un pseudoaneurisma, pero en la autopsia se comprobó que no fue un pseudoaneurisma sino que era un absceso. Es fácil que el hilo del electrodo del marcapasos salga, por un descuido, fuera del área de intervención y, por ejemplo, toca una sábana, se infecta con el germen y el marcapasos entra a través de la piel a la arteria subclavia, después va a la vena cava superior, y de ahí directamente a la aurícula derecha y a la válvula mitral, que es donde estaba el absceso, según anatomía patológíca. La bacteria de infección era el enterococo faecalis. Es el mismo germen que se ve en la punta del marcapasos y que se coge en sangre. Este germen se encuentra dentro del organismo de las personas pero en el intestino. Para entrar en el corazón tiene que entrar en la vena.

Preguntado si considera que en este tipo de pacientes la administración de heparina sódica no hubiera hecho desaparecer el riesgo de sangrado por cuanto este riesgo está presente en todos los pacientes con prótesis mecánicas y anticoagulación permanente, contestó (minuto 18,45) que esta discusión la tienen las sociedades científicas de cardiología. La heparina G sódica, que es la que debe ponerse en las intervenciones, hay un antídoto que es la protamina, y ese antídoto es capaz de parar la acción de la heparina en cuestión de minutos o de horas. Las heparinas de bajo peso molecular no se pueden parar, la anticoagulación sigue. Que el paciente esté con anticoagulantes orales y se le pase a heparina es porque la heparina es fácil de parar su acción con protamina, y, sin embargo, los anticoagulantes orales no. El efecto para que se pare, una vez se da el antídoto, que es la anti-vitamina K no se para tan rápido, por eso se aconseja pasar a heparina, pero a heparina sódica, no a heparina de bajo peso molecular.

Preguntado en relación a su afirmación de que el germen estaba presente en el tracto digestivo, si este hecho no reduciría la probabilidad de una infección nosocomial o intrahospitalaria, contestó (minuto 21,55) que la mayoría de las infecciones endocárdicas son en el hospital. No obstante, puede haber otras lesiones que se hayan producido fuera del hospital (traumatismos) donde la sangre entre en contacto con el germen, puede ser un E-coli, que fue un puro hallazgo en anatomía patológica. El germen entra directamente al torrente circulatorio, o sea a la vía venosa, y esta última va al endocardio. Hay endocarditis que se cogen fuera del hospital, son 48 horas. Si la enfermedad por la que entra el paciente en el hospital aparece en esas primeras 48 horas, el paciente traía el germen de la calle. Para ser hospitalario tiene que tener más de 24 horas en el hospital, luego está en el hospital. La coge en el hospital, es nosocomial.

Preguntado, en relación al retraso en el diagnóstico de la endocarditis, la afirmación de que no se ha conseguido disminuir la morbi-mortalidad de la endocarditis no guarda relación con la inexistencia, al día de hoy, lo que en términos médicos es gold standard o test de referencia, de pruebas diagnósticas que tengan la máxima fiabilidad para diagnosticar la endocarditis, contestó (minuto 24,30) que no. Es una enfermedad muy difícil, porque puede dar lesiones a distintos niveles. Del endocardio salen émbolos. Este señor como lo tenía en la raíz de la aorta fue muy fácil que subiera al cerebro, y ahí, el émbolo que es séptico, está infectado, produjo una hemorragia intraparinquimatosa en el cerebro que le hizo fallecer. A veces los émbolos van a las piernas o a otro sitio.

Preguntado si cuando el Sr. Perito judicial refiere el término troponina en su informe, quiere referirse en realidad a la protamina, contestó (minuto 27,35) que sí.

Preguntado si trabajó en alguna ocasión en un hospital de la Sanidad centrohospitalaria, contestó (minuto 28,40) que sí. Cesó hace como 8 años. Trabajaba en los Servicios de Urgencias (Ambulatorios) de Gijón.

Tras las anteriores preguntas, el mencionado perito al ser interrogado sobre el uso inapropiado de digoxina, si lo dice porque se le dio una dosis elevada, contestó (minuto 29,25) que exacto. El paciente llevaba desde 2011 tratándose de una insuficiencia cardíaca y la digoxina fue durante 200 años el mejor tratamiento para esta insuficiencia, pero llegó un momento en que deja de hacer efecto y se sube la dosis de digoxina y ahí tenemos el principio de que un medicamento se convierta en veneno. No deberían habérsela dado, porque todas las sociedades científicas mundiales mandan utilizar los IECAS.

Señaló (minuto 31,45), en relación al retraso diagnóstico de la endocarditis, que no es reprochable porque la endocarditis se manifiesta de formas muy diversas. La endocarditis ya estaba pero no se manifestaba. Respecto a la astenia que decía que tenía y el dolor centrotorácico, recordó el perito que lo habían intervenido a corazón abierto y le pusieron dos válvulas mecánicas, es muy complejo. La discusión sobre si es mecánica o biológica, indicó que pondría mecánica también porque si todo hubiese ido bien el paciente ya no tendría que pasar más por el Cardiólogo. Las válvulas mecánicas duran muchísimo. Las biológicas necesitan un recambio. El paciente no tuvo cuadros febriles. Hubo un retraso pero no negligente, sino porque la enfermedad no se manifestó.

Preguntado en relación a que el paciente ingresó el 23 de noviembre y en la historia clínica se recoge que tenía una fiebre de 37º pese a estar tomando paracetamol, que fue a las tres semanas del alta, contestó (minuto 36,35) que era una infección vírica, y por eso le mandaron a casa. Además había pleuritis, lo que quiere decir que es un virus, mientras la endocarditis está causada con una bacteria.

SEXTO.- En el presente caso, la Sala, a la vista de las contradicciones existentes entre los informes periciales aportados por las partes y teniendo en cuenta, asimismo, las consideraciones efectuadas por el Dr. Gerardo (Director del Área del Corazón del HUCA), consideró necesaria la práctica de una prueba pericial de designación judicial, que se llevó a cabo por el Dr. Faustino, especialista en medicina interna e intensivos, quien emitió informe en los términos ya reseñados, que debe ser completado con las consideraciones que realizó en su comparecencia judicial.

Como se señala en la sentencia de esta Sala de 29 de julio de 2021, recurso 57/2020: "Hemos de partir de que la pericia judicial debe contar con especial respeto, consideración, atención y valor, al proceder de perito independiente y objetivo, sometido a valoración y crítica de las partes". En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal supremo (Civil) de 10 de octubre de 2016, recurso 358/2014, afirma: "4°-También deberá ponderar el tribunal, al valorar los dictámenes, la competencia profesional de los peritos que los hayan emitido así como todas las circunstancias que hagan presumir su objetividad, lo que le puede llevar en el sistema de la nueva LEC a que dé más crédito a los dictámenes de los peritos designados por el tribunal que a los aportados por las partes: STS 31 de marzo de 1.997 (/2542)".

Ciertamente, en el caso de autos, la fuerza probatoria que ha de otorgarse al dictamen pericial de designación judicial no procede solo de la forma de designación del perito, sino también de su competencia profesional, por la especialidad médica que el mismo tiene, y, en especial, de su claridad y seguridad expositiva, pues de forma muy pedagógica expuso los errores médicos que apreció en la asistencia prestada a don Erasmo, en las distintas ocasiones en que éste fue atendido en el HUCA. Aun cuando por la representación del SESPA, en trámite de conclusiones, se trató de desacreditar dicha competencia profesional en base a que el perito no podía acreditar experiencia en el ámbito de la atención hospitalaria, lo cierto es que, al inicio de su informe se recoge que realizó el MIR en el antiguo Hospital General de Asturias. Y a ello debemos añadir los conocimientos que le otorga su especialidad médica, así como su dilatada experiencia profesional, debiendo insistirse en el carácter razonado de su informe, y especialmente la exposición didáctica que realizó en su comparecencia judicial sobre cada una de las cuestiones que le fueron formuladas, de forma tal que ha obtenido la convicción de la Sala sobre la objetividad y corrección de su informe.

Hemos de precisar que los errores médicos que la parte recurrente imputa al SESPA no alegados en la previa vía administrativa (elección del tipo de prótesis, parada cardiorrespiratoria por intoxicación por digoxina) no incurren en desviación procesal, no constituyendo cuestiones nuevas, sino motivos de impugnación referidos a la misma actuación médica cuestionada.

Tal y como se señala en el informe pericial del Dr. Faustino, el mismo coincide "en casi todo" con el dictamen de la Dra. Antonieta, salvo en algunos detalles "que son importantes para este caso", de modo que en los aspectos coincidentes nos encontramos con la existencia de unas conclusiones mayoritarias, que es uno de los criterios jurisprudenciales para otorgar prevalencia al momento de decidir el litigio. A ello hemos de añadir el criterio de la especialidad de los doctores Faustino y Antonieta frente a la Dra. Sagrario (máster en valoración del daño corporal).

Así, el Dr. Faustino en su informe señaló que de haber ido bien y sin complicaciones en el postoperatorio, el paciente con válvulas mecánicas, que son más duraderas, ya no tendría que ser asistido por Cardiología, aunque tendría que tomar anticoagulantes orales, añadiendo que el paciente con válvulas biológicas es posible que necesitase más controles y, tal vez, una sustitución, ya que las biológicas duran menos, si bien el paciente no necesitaría anticoagulantes. El Dr. Faustino no ve negligencia en la elección de las válvulas, a diferencia de la Dra. Antonieta, si bien resulta convincente la explicación ofrecida por el primero en el sentido de que no hubiera habido problemas de haber suministrado al paciente una correcta anticoagulación.

Se refiere el Dr. Faustino a que el paciente sufrió un paro cardíaco debido a una intoxicación por digoxina que estaba tomando, recuperándose, pero siendo precisa la implantación de un marcapasos por una frecuencia cardíaca baja. Se señala por dicho perito que el 18 de marzo de 2018, don Erasmo sufre un cuadro febril, acude a urgencias y es ingresado con sospecha de una endocarditis bacteriana precoz. Se tomó la decisión de pasar los anticoagulantes orales a Heparinas de Peso Molecular, porque son más fáciles de manejar y dosificar, decisión que el perito califica de mala y la considera la causa de muerte del paciente. El resultado de los hemocultivos fue de Enteroccoccus Faecalis y el paciente es trasladado a la planta de Cardiología con una pauta de antibióticos. Considera el perito que la endocarditis bacteriana precoz es una afección nosocomial que fue introducida por algún descuido en el acto quirúrgico por una mala antisepsia, pudiendo ocurrir que al poner el marcapasos el electrodo salió del campo operatorio, sin que nadie se diera cuenta.

El Dr. Gerardo en sus contestaciones a la prueba testifical-pericial señaló que ni por el tiempo transcurrido desde la intervención, ni por el germen causante se puede afirmar que se trata de una infección por contaminación de la herida quirúrgica. Sin embargo, resulta convincente la explicación ofrecida por el Dr. Faustino en su comparecencia judicial en el sentido de que el germen se encuentra en el intestino y para entrar en el corazón, tiene que entrar en la vena, aclarando que el marcapasos entra a través de la piel a la arteria subclavia, después va a la vena cava superior y de ahí directamente a la aurícula derecha y a la válvula mitral, que es donde estaba el absceso. A ello hemos de añadir que la Dra. Sagrario, al ser preguntada en relación a las anotaciones de los días 25 y 26 de octubre de 2017 del curso clínico de enfermería, donde consta que la herida quirúrgica y el lugar de inserción de los tubos torácicos presentaban enrojecimiento y aspecto purulento, si eran signos de infección, contestó que era posible. Por otra parte, el hecho de la vigencia en el HUCA de diversos protocolos y medidas de profilaxis frente a todo tipo de infecciones que puedan existir en el ámbito hospitalario, no significa que tales protocolos no puedan ser incumplidos, aun de forma involuntaria, o por descuido, en los concretos actos médicos que se desarrollan en dicho ámbito.

En lo que se refiere al retraso en el diagnóstico de la endocarditis el perito judicial señaló que el paciente acudió en varias ocasiones a urgencias y es posible que ya tuviese la endocarditis, pero los signos eran atípicos por estar la endocarditis abscesificada, por lo que, de forma igualmente convincente, concluye que tal retraso no resulta reprochable al Servicio de Salud.

Subraya el Dr. Faustino que el paciente no falleció por la endocarditis, sino por hemorragia cerebral al haber cambiado los antitrombóticos orales que tenía por heparina de bajo peso molecular cuyo efecto es mayor y la protamina no consigue eliminar su efecto anticoagulante, por lo que debería haberse puesto heparina sódica y la protomina consigue revertir sus efectos en muy poco tiempo, actuación ésta que considera una negligencia y que fue la causa del fallecimiento. A este respecto, la Dra. Sagrario en su comparecencia judicial manifestó desconocer si el sulfato de protamina no revierte plenamente los efectos de la enoxaparina y sí en la heparina no fraccionada. Por su parte, el Dr. Gerardo manifestó que podía anticoagularse con heparina fraccionada o no fraccionada a la dosis adecuada. Sin embargo, no se desvirtúan las manifestaciones del perito judicial sobre la falta de idoneidad de la heparina de bajo peso molecular, lo que impidió revertir la hemorragia cerebral del paciente.

Por el SESPA, en trámite de conclusiones, se refirió a las Guías y protocolos asistenciales expedidos por la comisión clínica de la Gerencia del Área Sanitaria IV, en los que se admite el uso de heparina de bajo peso molecular en los pacientes hospitalizados. Sin embargo, la prueba pericial judicial ha acreditado que, en la concreta situación clínica en que se encontraba el paciente, lo procedente era el suministro de heparina sódica, y la utilización de heparina de bajo peso molecular impidió cortar la hemorragia cerebral, que provocó el fallecimiento del paciente.

En definitiva, la prueba practicada en el presente procedimiento, valorada con arreglo a la sana crítica, ha puesto de manifiesto que el funcionamiento del servicio sanitario fue incorrecto, según lo ya razonado y esa inadecuada asistencia prestada por la institución sanitaria permite concluir la existencia de la necesaria relación de causalidad entre la actuación del servicio público y el fallecimiento de don Erasmo, todo ello en base a una mala praxis que se concretó en el uso inapropiado de digoxina, que determinó la implantación de un marcapasos, la existencia de una infección nosocomial y, especialmente, por la utilización de heparina de bajo peso molecular, en lugar de heparina sódica.

SÉPTIMO.- Respecto a la pretensión indemnizatoria, formulada en la demanda, siguiendo orientativamente el baremo recogido en la Ley 35/2015, actualizado para el año 2019, procede reconocer a doña Aurora, como cónyuge viudo la cantidad de 72.438,56 euros, al tener la víctima menos de 80 años (don Erasmo tenía 77 años en el momento de su fallecimiento), con un incremento de 1.034,84 euros por cada año adicional de convivencia o fracción por encima de los 15 años, lo que suponen otros 40.358,76 euros, al haber contraído matrimonio don Erasmo y doña Aurora el 25 de octubre de 1964, de modo que en el momento del fallecimiento llevaban casi 54 años casados; en total 112.797,32 euros.

Y para don Alejo, don Alfredo y doña Ascension, como hijos de la víctima con más de 30 años, les corresponde, a cada uno, la cantidad de 20.696,73 euros; en total 62.090,19 euros.

Respecto al perjuicio patrimonial por la muerte (tabla 1.C), corresponden por daño emergente 413,93 euros por perjudicado en concepto de perjuicio patrimonial básico; en total 1.655,72 euros.

Y por lucro cesante, dado que don Erasmo percibió en 2017 una pensión anual neta de 25.304,58 euros, en el caso de doña Aurora, aplicando la tabla 1.C.1, teniendo en cuenta los años de duración del matrimonio y la edad de 72 años que ésta tenía en el momento del fallecimiento de su esposo, le corresponde la cantidad de 39.948 euros.

Por tanto, asciende la indemnización por los anteriores conceptos a la cantidad de 216.491,23 euros.

No se acoge la pretensión de la parte recurrente referida a la indemnización correspondiente a la falta de consentimiento informado prestado por don Erasmo para la implantación del marcapasos (60.000 euros), en base a que dicho consentimiento informado no está firmado por el mismo (sino por su hija) a lo que se añade que si la prevención de las infecciones nosocomiales forma parte de las obligaciones de la Administración sanitaria, el consentimiento del paciente no puede alterar esa obligación.

En efecto, el hecho de que dicho consentimiento fuera firmado por su hija, desplaza la carga de la prueba a la parte recurrente sobre el hecho de que su padre se encontraba en condiciones de firmar dicho documento. La firma de este último por su hija hace presumir que la misma conocía el estado de su padre, y la falta de capacidad del mismo para firmar el consentimiento ( art. 9 de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), pues de no ser así aquella no lo hubiese firmado.

La indemnización que se reconoce en esta sentencia (216.491,23 euros) ha de incrementarse con los intereses legales de la misma desde el día 29 de marzo de 2019, fecha de la reclamación en vía administrativa.

No procede la concesión de los intereses del art. 20 de la LCS, en relación a la Compañía aseguradora, siguiendo el criterio de la sentencia de esta Sala de 27 de enero de 2020, recurso 673/2018, en la que se señala: "En cuanto a la aplicación de los intereses del art. 20 de la Ley de Contrato del Seguro debe recordarse que cuando existe un seguro de responsabilidad civil, de los regulados en los artículos 73 y siguientes de la ya mencionada Ley del Contrato del Seguro, entre aseguradora y Administración, la obligación del asegurador es cubrir los riesgos del nacimiento a cargo del asegurado de la obligación de indemnizar a un tercero los daños y perjuicios causados por la Administración, y por ello, tal y como señala la STS de 5 de octubre de 2018 (rec. 1022/2106) "la obligación del pago no surge hasta la fecha en que se declara la responsabilidad de la Administración, con el carácter de firme, por una obligación de pago fundada en una responsabilidad patrimonial de la Administración (...) De ahí que por la propia naturaleza de esa relación contractual no entra en juego la relación generada por el contrato de seguro sino hasta que existe esa declaración firme de responsabilidad, porque es esta responsabilidad la que constituye su objeto; por lo que conforme tiene declarado reiteradamente esta Sala Tercera del Tribunal Supremo en la jurisprudencia en que se funda la sentencia de instancia, no es sino desde dicha firmeza cuando podrían reclamarse esos intereses moratorios del artículo 20.8º de la Ley del Contrato de Seguro". Por tanto, ningún pronunciamiento cabe hacer en sentencia sobre tales intereses ya que la generación del crédito y la liquidación de la deuda de indemnización opera en virtud de la presente sentencia, máxime cuando además la estimación es parcial lo que revela el escenario de indeterminación tanto de la fuente del débito como de la extensión de la responsabilidad".

OCTAVO.- Siendo parcial la estimación de la demanda, no procede imposición de costas ( art. 139.1 de la LJCA) .