Sentencia Contencioso-Administrativo 284/2023 Tribunal Superior de Justicia de Canarias . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 20/2023 de 13 de julio del 2023

PRIMERO.- La Sentencia apelada fue dictada por el Juzgado de lo Contencioso Administrativo número Seis de Las Palmas en el Procedimiento Ordinario número 415/2020, que desesestimó la demanda en relación a las lesiones medulares que sufrió el ya fallecido Sr. Lucas tras la realización de una prueba denominada colangiopancreografía retrograda endoscópica, en adelante CPRE, declarando la inexistencia de responsabilidad patrimonial de la administración en apurada síntesis y en lo que interesa al recurso de apelación, por los siguientes motivos:

1.- No quedó acreditado una incorrecta actuación de los profesionales sanitarios intervinientes.

2.- El perito de parte identifica como causa probable de la lesión una manipulación cervical forzada, pero que no conecta con ningún extremo de los informes médicos de la intervención o clínicos de los que se de desprenda o en los que se evidencie que la lesión medular fuera debida a una contravención de la lex artis, a salvo de infrecuente de la lesión como daño derivado de la técnica de la CPRE, lo que no permite establecer una relación causal. La sentencia apelada considera que no ha quedado acreditado " una inadecuada o incorrecta actuación de los profesionales sanitarios que intervinieron en la misma. Las consideraciones del perito en su dictamen sin mas explicación en la ratificación de su informe que la relativa a identificar la causa probable de la lesión con una manipulación cervical forzada, pero que no llega a identificar con ningún extremo de los informes médicos de la intervención o clínicos de los que se desprenda o en los que se evidencie que la lesión medular fuera debida a una contravención de la lex artis , a salvo lo 13 infrecuente de la lesión como daño derivado de la técnica de la CPRE , en lo que coinciden el perito, la Inspección Medica y los facultativos, no permite establecer una relación causal. En definitiva, no se explica ni se ha demostrado que la lesión necesariamente implique haber utilizado maniobras inadecuadas, o que se deba a una mala ejecución en la técnica por el especialista de digestivo que la practicó, o a un supuesto descuido al actuar de los profesionales sanitarios? y para dar por sentado estos extremos habría que demostrar positivamente que ha existido una actuación negligente y apartada de la lexartis

, y no se cuenta con prueba suficiente que permita sostener tales extremos y que se incurrió en mala praxis, por lo que no cabe apreciar la antijuricidad de los pretendidos daños en relación de causalidad con la actuación sanitaria "

3.- Descarta la aplicabilidad del daño proporcionado por no poderse vincular la lesión medular a la asistencia sanitaria recibida.

4.- El consentimiento informado lo consideró suficiente al no estar identificada la mielopatía cervical compresiva en la literatura científica como riesgo derivado de la técnica, ni en el estado de conocimiento de la ciencia o de los antecedentes conocidos del paciente podía preverse éste resultado.

SEGUNDO.- El primer motivo de impugnación es el error en la valoración de la prueba.

El apelante considera que la sentencia del Juzgado ha hecho caso omiso a la jurisprudencia de la Sala Tercera del Tribunal Supremo establecida en Sentencia de 17 de febrero de 2022, ( casación número 5631/2019) y a que en el presente procedimiento se ha practicado una única prueba pericial, la de la parte actora, a cargo del Dr. Justiniano, no recusado en momento alguno, por lo que sus conclusiones en el informe aportado y debidamente ratificado((f. 709 a 731 EA) no pueden ser contradichas, como erróneamente se hace, por un informe del servicio de Inspección Médica (f 22 - 28 EA) que no es ratificado judicialmente , así como el parecer de una especialista en Digestivo (f 572), Dra Clemencia, que tampoco es propuesta para ratificar su informe en sede judicial, que habla de un supuesto ACV (accidente cardiovas cular) trombótico, (ictus) que no ha resultado ratificado en ningún momento

El recurrente sostiene que " las conclusiones del Dr. Justiniano se sustentan en la documentación clínica obrante en el expediente administrativo, ya que: a. - el propio Servicio de Neurología describe en los informes de agosto de 2014 el origen de las lesiones en la manipulación cervical llevada a cabo en la intervención quirúrgica de julio de 2014, lo que concuerda con la explicación del perito: ante un desgaste de columna (artrosis, discopatía...) si se sufre un golpe o una hiperflexión, con esa predisposición...hay riesgo de sufrir mielopatía...En este caso además, no había sintomatología previa que desaconsejase hacer el CPRE...que es una prueba para aparato digestivo...y que estaba expresamente indicada, máxime y cuando ya se la había realizado anteriormente (así se recoge en la pá g. 9 de la sentencia cuya revocación interesamos)

En primer lugar daremos respuesta a la cuestión que se plantea no sin antes hacer constar que la Sentencia apelada es técnicamente correcta y está motivada en cuanto a los datos fácticos, la fundamentación jurídica relativa a la responsabilidad, y los informes periciales de parte y los de los médicos intervinientes considerados.

La STS de 17 de febrero de 2022, ( casación número 5631/2019) no se limita como parece entender el recurrente a destacar que los únicos informes periciales, son los de los peritos nombrados por las partes. Por el contrario comienza por destacar que en el Derecho Administrativo no hay normas específicas sobre los medios de prueba.

El informe pericial de parte puede perfectamente, una vez analizado con las reglas de la sana crítica ser una prueba que acredite una responsabilidad patrimonial, con independencia de que los informes presentados por la Administración. Pero la pretensión de dar prevalencia al informe de parte, por ser el único informe pericial, que desplazaría a los informes emitidos por el SIP o por los médicos intervinientes por carecer del rango de informe pericial no la podemos acoger.

Por lo siguiente la propia Sentencia invocada establece, en su FJ 7º que:

1.- En el Derecho Administrativo no hay normas específicas sobre los medios de prueba, ni sobre su valoración.

2.- Respecto a si los informes de los técnicos de la Administración pueden considerarse periciales, dice que sí, siempre y cuando se reúnan una serie de requisitos:

«Todo ello significa que, para determinar la naturaleza y la fuerza probatoria de los informes y dictámenes elaborados por expertos de la Administración, hay que estar a la legislación procesal civil. Pues bien, tales informes y dictámenes serán subsumibles dentro del medio de prueba oficialmente denominado "dictamen de peritos" en tanto en cuanto reúnan las características que al mismo atribuye el art. 335 de la Ley de Enjuiciamiento Civil : que "sean necesarios conocimientos científicos, artísticos, técnicos o prácticos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto o adquirir certeza sobre ellos" y que las personas llamadas como peritos "posean los conocimientos correspondientes". En pocas palabras, se trata de que la acreditación de un hecho requiera de conocimientos especializados.

Ninguna duda cabe de que ciertos funcionarios y técnicos al servicio de la Administración, por su formación y selección, pueden tener conocimientos especializados relevantes para probar hechos que sólo por medio de una pericia pueden ser acreditados. Más aún, una parte relevante de los empleados públicos desempeñan precisamente funciones de naturaleza técnica o científica. Ello es, por supuesto, predicable de quienes están al servicio de la Administración como expertos en materias artísticas; expertos que pueden, en principio, actuar como peritos cuando se trate de determinar la mayor o menor calidad de una obra de arte.

Tampoco es dudoso que, en el ámbito del Derecho Administrativo, tanto en vía administrativa como en vía jurisdiccional, los dictámenes periciales deben valorarse tal como ordena el art. 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , es decir, "según las reglas de la sana crítica". Ello no implica que el dictamen pericial sea una prueba tasada o legal, cuya fuerza está predeterminada por la ley y no puede ser destruida por otros medios. En la tradición jurídica española, es generalmente admitido que esa idea de reglas de la sana crítica -ya presente en el art. 632 de la Ley de Enjuiciamiento Civil de 1881 , e incluso en el hoy derogado art. 1243 del Código Civil - no trae consigo un sistema de valoración de la prueba diferenciado. Antes, al contrario, la valoración según las reglas de la sana crítica no deja de ser una manifestación de libre valoración de la prueba o valoración en conciencia. Ante una prueba pericial puede el juzgador formar su convicción sobre los hechos con libertad, dando a aquélla el peso que -habida cuenta de las circunstancias y del resto del material probatorio- considere adecuado. Pero debe hacerlo exponiendo las razones que le conducen, siguiendo el modo de razonar de una persona sensata, a aceptar o rechazar lo afirmado por el perito. La valoración de la prueba pericial según las reglas de la sana crítica es, así, una valoración libre debidamente motivada; algo que, como es obvio, exige realizar un análisis racional de todos los elementos del dictamen pericial, sopesando sus pros y sus contras. Seguramente, más allá del respeto a la tradición, no era imprescindible que el legislador hiciera esa mención a las reglas de la sana crítica, ya que la exigencia de motivación de las sentencias, impuesta con alcance general por el art. 120.3 de la Constitución , alcanza al establecimiento de los hechos por el juzgador.

Una vez sentado que los expertos al servicio de la Administración pueden actuar como peritos y que sus dictámenes -al igual que cualquier otro dictamen pericial- han de ser valorados de manera libre y motivada, es preciso hacer tres consideraciones adicionales a fin de dar cumplida respuesta a la cuestión de interés casacional objetivo. En primer lugar, tal como señala el recurrente, no es lo mismo que un informe o dictamen emanado de la Administración se haga valer como medio de prueba en un litigio entre terceros o en un litigio en que esa misma Administración es parte. En este último supuesto, no tiene sentido decir que el informe o dictamen goza de imparcialidad y, por ello, merece un plus de credibilidad: quien es parte no es imparcial. Además, cuando esto ocurre, el dato es relevante, pues exige no eludir la proveniencia puramente administrativa del informe o dictamen, examinando hasta qué punto ello ha podido influir en las conclusiones periciales.

En segundo lugar, en conexión con lo que se acaba de decir, no todos los expertos al servicio de la Administración se encuentran en una misma situación de dependencia con respecto al órgano administrativo llamado a decidir. Por mucha que sea la capacitación técnica o científica de la concreta persona, no es lo mismo un funcionario inserto en la estructura jerárquica de la Administración activa que alguien que -aun habiendo sido designado para el cargo por una autoridad administrativa- trabaja en entidades u organismos dotados de cierta autonomía con respecto a la Administración activa. A este respecto hay que recordar que, entre las causas de tacha de peritos no designados judicialmente, el art. 343 de la Ley de Enjuiciamiento Civil incluye "estar o haber estado en situación de dependencia o de comunidad o contraposición de intereses con alguna de las partes o con sus abogados o procuradores". Y el art. 344 del propio cuerpo legal dispone que la tacha debe ser tenida en cuenta al valorar la prueba pericial. Pues bien, mientras que

el funcionario inserto en la estructura jerárquica de la Administración activa está manifiestamente en situación de dependencia, el lazo es menos acusado en el otro supuesto. Precisar y ponderar, en cada caso concreto, el mayor o menor grado de dependencia del experto con respecto al órgano administrativo llamado a decidir es algo que, sin duda, debe hacer el juzgador.

En tercer y último lugar, seguramente hay supuestos en que los informes de origen funcionarial, aun habiendo sido elaborados por auténticos técnicos, no pueden ser considerados como prueba pericial. Ello ocurre destacadamente cuando las partes no tienen ocasión de pedir explicaciones o aclaraciones ( arts. 346 y 347 de la Ley de Enjuiciamiento

Civil y art. 60 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa ). Dichos informes no tendrán más valor que el que tengan como documentos administrativos, y como tales habrán de ser valorados.

Queda así respondida la cuestión de interés casacional objetivo relativa a la naturaleza y el valor de los informes y dictámenes provenientes del interior de la Administración».

En el caso nuestro consta la declaración y la intervención ante el Juzgado de los médicos doctor Porfirio( especialista en cirugía digestiva, que realizó la CPRE) y la doctora Purificacion ( neuróloga) que elaboraron los informes médicos que, entre otros, figuran en el expediente administrativo. Ambos comparecieron a la vista fijada por el Juzgado y los Letrados intervinientes les hicieron las preguntas que tuvieron por oportunas. Por lo que la intervención, de estos profesionales, cumple con los criterios fijados por la sentencia invocada, para ser considerados dictámenes periciales.

Por lo que la Sentencia apelada no vulnera ni se desentiende de la anterior sentencia, y por el contrario, no se merece el reproche de haber acogido sin más los dictámenes de los médicos de la administración sanitaria sin más, puesto que, por el contrario expone los dictámenes tanto de la parte actora como los de la administración, y efectúa un razonamiento crítico comparativo para establecer unas conclusiones. La Sentencia apelada realiza "el análisis comparativo exigido de los argumentos desarrollados en los distintos informes y dictámenes recogidos en las actuaciones" examinando " la mayor o menor solidez de cada uno de los dictámenes periciales, teniendo en cuenta sus fuentes, su desarrollo expositivo , e incluso el prestigio profesional su autor." Por lo que la motivación es suficiente respecto del " modo en que se ha formado su convicción sobre los hechos"

SEGUNDO.- El apelante cuestiona la intervención de la Doctora Purificacion como testigo perito, y considera que su declaración es contradictoria con la relativa al primer procedimiento e intenta desvirtuar su testimonio. El apelante considera que no quedó acreditado " como hace la sentencia cuya revocación interesamos, que el paciente sufrió un ictus en algún momento de la prueba CPR o en el momento inmediato, resultando de la historia clínica que tardó en despertar mas de lo normal, como así ademas lo corroborara el Dr. Porfirio en su declaración en el proceso judicial previo, presentando el paciente perdida de fuerza en miembro superior izquierdo y en miembros inferiores, es lo cierto que tanto la Inspección Medica como el referido facultativo y

la Dra. Purificacion, al igual que el perito Dr. Justiniano, coinciden en afirmar que la colocación o postura mantenida de paciente durante la CPRE puede descompensar la mielopatía que se descubrió con posterioridad que padecía. Dicho razonamiento es erróneo por dos motivos:

a) no está acreditado que hubiera un ictus;

b) en cuanto a que la colocación del paciente descompensó una mielopatía que sedescubrió posteriormente...¿no decían en el folio 577 EA que arrastraba una pierna y que estaba afectado de una mielopatía crónica secundaria a artrosis cervical? No cuadra.

En todo caso, estamos en presencia de un daño absolutamente desproporcionado, dado que si la mielopatía cervical consecuencia de la compresión mecánica ejercida por la afectación degenerativa (espondiloartrosis) de los elementos de un canal cervical patológico, imprevisible por asintomática y desconocida que fue apreciada en la RMN cervical el día 1 de agosto, pudiera haber favorecido el cuadro sufrido descompensando la patología previa, aún con unas maniobras, cambios en la posición y atención técnicamente correcta durante la práctica de la CPRE".

Añade a sus razonamientos que los informes del Servicio de Inspección, no ratificados en sede judicial, no están contrastados de modo alguno, y todo se refieren a hipótesis (también hablan de que la afectación cerebral sufrida pudo tener su origen en la patología vascular por aterosclerosis desconocida que padecía el paciente y/o en la afectación medular cervical crónica desconocida igualmente, para rechazar que la causa haya sido debido a una supuesta manipulación cervical indebida durante la intervención, mientras que en la propia sentencia se recoge que (...) en este mismo sentido, tanto el Dr. Porfirio como la Dra. Purificacion manifestaron que por la postura del paciente es posible que pueda descompensarse la mielopatía cervical que se desconocía que padecía en el momento de la intervención, precisando el Dr. Porfirio que era la primera vez que le ocurre en 30 años, y la Dra. Purificacion que está descrito en la literatura medica que la mielopatía se puede descompensar con cualquier movilización normal del cuello.

Con estas alegaciones el apelante pretende sustituir el razonamiento de la Juzgadora de instancia por el suyo propio. Después de revisar el material probatorio debemos señalar que además de considerar motivada la valoración de la prueba, no apreciamos " desatención, desidia o falta de interés jurídico, o una apreciación tan ilógica, irracional o absurda, que determine que la Sala deba dar por bueno el particular punto de vista de aquel. En realidad, lo que se pretende por el recurrente es sustituir el criterio objetivo e imparcial del Juez a quo por la versión subjetiva y particular del resultado de la actividad probatoria desplegada por las partes litigantes en la instancia, lo que resulta inadmisible, puesto que, como recuerda una muy conocida doctrina jurisprudencial, la valoración [de la prueba] debe llevarse a cabo por los jueces sentenciadores, llamados legal y constitucionalmente a desarrollar la tarea de valorar la prueba practicada bajo los principios de inmediación, oralidad, concentración y contradicción efectiva de las partes (véase, por todas, la STS de fecha 17 de octubre de 2017, dictada en el recurso de casación 3063/2016 ). Por ello, su criterio ha de ser respetado, salvo errores o valoración ilógica, irrazonada o arbitraria de la prueba, que en este caso no concurren en absoluto, no existiendo por tanto equivocación ni extralimitación

alguna en el ejercicio de la facultad de valoración de la prueba por el juzgador de instancia ni se han rebasado los límites que derivan de la aplicación de las reglas de la sana crítica."( STJ de Canarias de 19 de mayo de 2020, (rec 35/2020)

TERCERO.- El informe del perito de ISOVAL( parte) en su conclusión cuarta fundamenta la causa de la responsabilidad patrimonial en una manipulación cervical durante la CPRE, y que la sintomatología se deriva de la afectación medular cervical. En el momento del alta realizada por Neurología de fecha 28 de agosto de 2014 se destaca como diagnóstico principal mielopatía compresiva cervical.

Advertimos de inicio que los peritos de ISOVAL firmantes vincularon la causa a la manipulación cervical y que termina afectando a la médula, basándose en el informe del Servicio de neurología del Hospital( adjuntando el informe del servicio de neurología) y éste último informe señala en el apartado evolución y comentarios que " En las pruebas de imagen realizadas se evidencias varias lesiones isquémicas cerebrales de características crónicas y una espondiloartrosis cervical con mielopatía compresiva secundaria. Dado estos hallazgos radiológicos, los datos semiológicos en la exploración neurológica y el antecedente reciente de manipulación cervical durante la CPRE nos orientan a afectación medular cervical"

Ese fue el diagnóstico principal la mielopatía cervical compresiva que afectó a la médula , pero en el caso:

1.- El paciente tenía una espondiloartrosis cervical que el perito de la actora manifestó que era una patología degenerativa de la columna vertebral que produce una comprensión medular y no se conocía por ninguna de las partes.

2.- La mielopatía que padecía el Sr. Lucas era susceptible de descompensarse con cualquier movimiento normal del cuello(Doctora Purificacion minuto 11:15)

3.- La Administración justifica el empleo de todos los medios conocidos y disponibles para el cuidado del paciente. El Doctor Porfirio explicó que esta prueba la hace precuentemente entre 400 y 500 al, aproximadamente de 8 a 10 a la semana. Es decir, en cuanto, a los medios facilitados( minuto 27:46) los medios humanos eran adecuados con un profesional de más de treinta años de experiencia.

4.- Respecto a la infracción a la "lex artis" los profesionales intervinientes explicaron que la realización de la prueba podía realizarse en decúbito prono, y de cúbito supino con la cabeza ladeada al lado derecho, y por últmo en posición oblicuo izquierdo" ( minuto 27:46 Doctor Porfirio)

En el caso, los profesionales médicos intervinientes reseñan que la práctica habitual es que el paciente acceda a la sala y se le indica que se coloque en decúbito prono (acostado boca abajo) con la cabeza rotada a la derecha sobre una superficie blanda, gesto que realiza de forma autónoma. Es decir los médicos no intervienen, en esta primera posición; pero es cierto que durante la prueba puede ser movido a otra posición decubito supino o oblicuo lateral. La cuestión es que en realidad el informe aportado por la parte, se basa a su vez en el de la neuróloga sin que aporte nada nuevo, sino la transcripción del informe. La neuróloga que es quien sostiene la tesis de una manipulación cervical como causa, a su vez, posible

que una manipulación normal- un movimiento normal del cuello, pueda provocar una descompensación de la mielopatia.

Los demandantes cuestionan la prueba de la Sra Purificacion, y considera que la Administración no puede llamar a sus propios funcionarios como peritos. Sin embargo, en el acta de la vista, la misma explico detalladamente y con claridad que cualquier movimiento normal podría haber provocado la descompensación: (Espondilosis cervical y mielopatía cervical espondilótica - Trastornos neurológicos - Manual MSD versión para profesionales (msdmanuals.com)). Por tanto, como señala la Sentencia apelada, finalmente, el problema es la ausencia de prueba sobre la causa, ya que cualquier movimiento pudo originar el resultado, y como hemos señalado antes, los informes de parte en cuanto a la causa, se basaban principalmente en los informes del Servicio de Neurología del Hospital.

Los recurrentes cuestionan el hecho de que al arrastrar la pierna el actor se pudo sospechar que padecía la mielopatía; sin embargo, el diagnóstico de la misma se hizo por resonancia magnética, por lo que no era posible conforme al estado de la ciencia, y del conocimiento, de la mera visión del paciente de 89 años, y aunque arrastrase una pierna, determinar que tenía esa patología.Pero es que además, la literatura médica, y fue aportado varios artículos médicos, no reseñan que sea necesario para mayores de 90 años hacer una resonancia previa a la prueba de la CPRE, ni tampoco está contraindicada en pacientes de esa edad.

CUARTO.- En cuanto al daño desproporcionado debemos señalar que la Sentencia del TS de 19 de mayo de 2016 ( Recurso: 2822/2014) establece que la doctrina del daño desproporcionado o "resultado clamoroso" significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo, si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible - por su desproporción - ante lo que cabe esperar de la intervención médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por el daño causado.

La Administración autonómica ha realizado todas las pruebas tendentes para acreditar que:

1.-El enfermo tenía una patología de base desconocida que podía descompensarse con cualquier movimiento. La prueba CPRE puede exigir el movimiento del enfermo y de hecho, lo exige cuando menos para darle la vuelta al terminar la prueba.

2.- Los informes de los profesionales sanitarios intervinientes son contestes en el sentido de que no pasó nada anómalo durante la realización de la prueba, ni en cuanto a su duración, ni posición del enfermo o resultados.

3.- El resultado no era esperado, ni está descrito en la literatura médica, ni se había producido con anterioridad. El especialista digestivo( que tenía dilatada experiencia temporal -treinta años- además de realizar cuantíosas CPRE durante el año) dice que nunca le había pasado nada igual( el resultado).

QUINTO.- En cuanto a la valoración que hace el letrado apelante de las pruebas, del Sr. Porfirio, el apelante considera en su conclusión evidencia que hubo alguna manipulación o un posicionamiento excesivamente prolongado que provocó la mielopatía compresiva y las secuelas.

El problema es que no se ha podido vincular, la causa con la consecuencia. La posición decúbito prono con lateralización de la cabeza es una posición normal según el protocolo médico, que no establece distinciones por edades de los pacientes. Entonces si la prueba según el protocolo médico requiere el cambio de posición según las necesidades que se vayan detectando, no es posible establecer una infracción de la lex artis, por un movimiento que pudo provocar la descompensación de una mielopatía cervical preexistente, que afectó a la médula, y que desencadenó el cuadro de secuelas.

La actuación del servicio público sanitario consideramos que fue acorde con la praxis médica, y en cuanto a los consentimientos informados no se podía incluir como riesgo de la CPRE la descompensación de una mielopatía cervical previa o latente porque según el estado de la ciencia no era un riesgo conocido.

Se impone la desestimación del recurso de apelación y la confirmación de la sentencia apelada por sus propios y acertados fundamentos sin que proceda la imposición de costas procesales, por la complejidad fáctica y jurídica de la cuestión planteada.