Sentencia Contencioso-Administrativo 3925/2023 Tribunal Superior de Justicia de Cataluña . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 1069/2021 de 30 de noviembre del 2023

PRIMERO.-Objeto de la apelación y posiciones de las partes. Naturaleza jurídica de la apelación.

El objeto de la presente apelación es la Sentencia nº 47/2020 de 9 de marzo recaída en procedimiento ordinario nº 459/2016-E del JCA nº 4 de Barcelona, desestimatoria de las pretensiones actoras indemnizatorias, relativa a responsabilidad patrimonial (cuantificada en 40.000 euros por días de sanidad y secuelas) por defectuosa asistencia médica (amén de deficiente-insuficiente información en el consentimiento) a la parte recurrente en el Hospital Universitari de Bellvitge (LŽHospitalet de Llobregat) durante la intervención a aquella practicada en fecha 26-4-12. Recordar que la reclamación administrativa fue cursada en fecha 23-1-14 y que la resolución del ICS desestimatoria de tal reclamación es de fecha 20-9-16 tal y como es de ver en el expediente administrativo de autos.

La sentencia de instancia considera que el hecho que se materializara uno de los riesgos o complicaciones posibles contenidos en el consentimiento informado, no constituye ningún daño desproporcionado. Y que la asistencia prestada a la paciente (que tenía 38 años en la fecha de los hechos) fue ajustada a la "lex artis", cumpliéndose con los medios que se le eran exigibles al Hospital de referencia.

La sentencia de instancia concluye la desestimación del recurso judicial originario de autos en los siguientes términos esenciales:

"En el presente caso, se recurre contra la resolución del INSTITUT CATALÀ DE LA SALUT de fecha 20 de septiembre de 2016 que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por Dª. Margarita por la asistencia recibida en el Hospital Universitari de Bellvitge. En concreto, alega en su demanda, en primer lugar, que ha existido una mala praxis médica imputable a los servicios médicos del ICS y que a causa de ello se han

producido daños físicos de carácter irreparable e irreversible en la paciente al no retirar la malla suburetral tras los primeros síntomas de infección quirúrgica.

La parte actora no aporta una prueba de carácter técnico y solamente ha solicitado la designación de perito forense especialista que emita dictamen sobre: 1°. Si las secuelas que presenta la actora son consecuencia de una acción u omisión negligente por parte de los servicios médicos del Institut Català de la Salut, fundamentalmente del Servicio de Ginecología del Hospital Universitari de Bellvitge (relación de causalidad); 2°. Que valore la praxis realizada en todo el proceso; y 3°. Que determine y valore las secuelas que presenta la actora a raíz de la actuación médica u omisión médica prestada por los servicios médicos del Institut Català de la Salut, así como el tiempo de curación necesitado para la estabilización de las mismas.

Practicada dicha prueba pericial, tras exponer la historia clínica y asistencial de la recurrente reproducida en el anterior Fundamento de Derecho Primero, la Sra. médica forense, que ha visitado a la recurrente, en su dictamen indica que "La informada presentava una clínica d'incontinència postpart que no es va resoldre amb el tractament rehabilitador i farmacològic aplicat inicialment, per la qual cosa considero que la col·locació d'una malla suburetral estava indicada" y que

"Donada l'evolució clínico-simptomàtica, després de realitzar les proves que es van considerar pertinents les quals van descartar la infecció de la malla i/o del lloc quirúrgic, i amb sospita de possible reacció a material protèsic, excés de cicatrització, versus síndrome miofascial, es va decidir la retirada de la malla. Indicació que considero igualment indicada. Les indicacions i mesures terapèutiques realitzades al llarg del procés clínic que motiva aquest informe, estimo que són adequades a la normopraxi" y concluye que "No he apreciat actuacions ni omissions mèdiques contràries a la normopraxi en la valoració del procés clínic que motiva aquest informe, ni per tant clínica/seqüeles derivades d'aquest supòsit."

En definitiva, según la médica forense no existió mala praxis.

Además, ninguno de los doctores que han intervenido en este proceso, según se ha visto en el anterior Fundamento de Derecho 1º, vierten ninguna crítica sobre el tratamiento médico y quirúrgico seguido por la recurrente en el Hospital de Bellvitge.

A la vista de ello, sólo cabe concluir que, más allá de las apreciaciones subjetivas vertidas por la actora acerca de la atención recibida, no existe prueba alguna que acredite la existencia de responsabilidad patrimonial en el caso enjuiciado al no quedar probado que la asistencia sanitaria dispensada a la recurrente fuera contraria a la lex artis, como tampoco se extrae dicha conclusión del dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Generalitat que obra en el expediente.

La parte actora también alega que dejaron colocada la malla suburetral a pesar de las continuas quejas de la paciente por el dolor que le provocaba, no obstante, tal como indica el perito de la actora -sic demandada- "La evolución clínica de esta paciente fue muy atípica dando síntomas de rechazo a la malla a partir del tercer mes. Si tenemos en cuenta que retirar la malla supone la recidiva de la IUE -incontinencia urinaria de esfuerzo- es lógico que inicialmente se intentara un tratamiento conservador. Además, la sintomatología que presentava la paciente sugería un proceso de tipo vulvovaginal complicado además con infecciones urinarias. Puede entenderse el intento de ir tratando las complicaciones surgidas en un intento de conservar la malla. Entre los primeros síntomas de rechazo y la extracción de la malla transcurrieron 16 meses. Quizás pudo adoptarse antes la decisión pero hay que tener presente que retirar la malla no siempre es fácil ya que queda integrada en el tejido circundante, de forma que en la mayoría de casos sólo se puede extraer de forma fragmentada

lo que convierte el proceso en un verdadero calvario para la paciente ya que, incluso extraída la banda en su totalidad, el proceso cicatricial puede dejar secuelas del tipo de dolor vaginal, dispareunia y recidiva de la IUE, que es lo que le ha sucedido a la paciente en la que, tal como se ha podido comprobar incluso tras su extracción, la sintomatología no ha revertido. Por consiguiente, no se puede asegurar que una extracción más precoz hubiera modificado el curso clínico observado."

Asimismo, la parte actora alega que el consentimiento informado firmado por la recurrente el 2 de marzo de 2012 no describe los riesgos o complicaciones que ha sufrido la actora en relación a la incontinencia fecal y urinaria mixta grave. Tampoco se describen las alternativas al tratamiento quirúrgico, privando a la paciente de la capacidad de decidir y escoger el tratamiento a seguir previa valoración de los riesgos de cada uno de ellos, por lo que considera que no se ajusta a lo preceptuado en el artículo 6 de la Ley catalana 21/2000, de 29 de diciembre , sobre los derechos de información concerniente a la salud y la autonomía del paciente

En el presente caso, consta en el folio 359 del expediente administrativo el consentimiento informado suficientemente descriptivo y específico para la colocación de la malla suburetral practicada el 26 de abril de 2012, con indicación de que se ha informado de las alternativas diagnósticas y/o terapéuticas, así como de los beneficios y posibles riesgos que se podían presentar (sangrado, infección, lesión vesicular y recidiva). Además, la paciente era perfectamente conocedora de la intervención quirúrgica a la que se sometía ya que consta un seguimiento antes de la operación, como se observa en la historia clínica extractada en el informe de la médica forense.

Por otra parte, también debe resaltarse que la colocación de la malla suburetral se decidió después de haber fracasado en otros tratamientos, como se extrae de la lectura del informe del ICAM, del dictamen pericial de parte y del informe médico forense, siendo cuestión distinta que el resultado no fuera satisfactorio, pues "la actividad médica y la obligación profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la manera más ilimitada posible" ( SSTS 02.11.11 y 03.07.07 ).

En definitiva, ninguna prueba apoya el planteamiento argumental de la recurrente y posibilita sostener que se vulneró la lex artis a lo largo de la asistencia médico sanitaria que le fue proporcionada, lo que conlleva necesariamente la desestimación de la demanda interpuesta."

En esencia, el caso de autos, se puede resumir en el siguiente relato fáctico:

La paciente tenía 38 años el día de los hechos. Tuvo un parto distócico con fórceps en el 2011 de la que derivó una incontinencia urinaria mixta severa ante pequeños esfuerzos o urgencia miccional, por lo que tras diversos tratamientos se le coloca malla suburetral (malla Miniarc precise) en fecha 26.4.12, si bien para tal intervención quirúrgica la paciente firma consentimiento informado de 2.3.12 en donde se le indica como riesgos posibles a modo de complicaciones derivadas de la intervención, el sangrado, infección, lesión vesical y recidiva. Tras la operación, aproximadamente tres meses después, presenta infección vaginal y de orina, tratada médicamente, y ante los dolores pélvicos de la paciente junto a la incontinencia de nuevo y la dispareunia, se le realizan múltiples tratamientos y pruebas diagnósticas, practicándose ecografía en la que se constata en abril de 2013 que la malla de referencia estaba bien colocada, y ante la persistencia del dolor pélvico, se opta por la retirada de la malla en cuestión, extracción que tuvo lugar en fecha 11-10-13, y fue dada de alta hospitalaria en fecha 18.10.13.

La parte recurrente en apelación interesa sentencia estimatoria de sus pretensiones y revocatoria de la sentencia recurrida, con imposición de costas a la adversa. Los motivos impugnatorios del citado recurso articulados por la parte apelante que considera que ha existido conculcación de la "lex artis", se circunscriben en esencia a errónea valoración de la prueba por el Magistrado "a quo", el cual además en opinión de tal parte procesal no apreció la insuficiencia del consentimiento informado, amén de genérico (no aparecía la posibilidad de rechazo por lo que la información proporcionada era incompleta con vulneración pues del art 6 de la Ley catalana 21/2000 de 29 de diciembre sobre los derechos de información concerniente a la salud y la autonomía del paciente). Considera que hubo negligencia médica al dejar colocada la malla suburetral en la paciente demasiado tiempo a pesar de las contínuas quejas de la paciente por el dolor pélvico-vaginal que padecía, por lo que la extracción de la malla debió practicarse con anterioridad. Y que, si bien está conforme con el tratamiento conservador inicial, tal tratamiento se dilató en demasía en el tiempo. Finalmente, habla la parte recurrente de culpa virtual de la Administración sanitaria en la medida en que el resultado producido es desproporcionado si se pone en relación con el resultado que cabía esperar si los facultativos médicos hubiesen decidido extraer la malla en cuestión en el momento en que la sra Margarita empezó a mostrar los primeros síntomas de rechazo y los primeros dolores en la zona pélvica-vaginal.

La parte apelada se opuso al recurso de apelación planteado de contrario, interesando la íntegra desestimación de tal recurso, y por ende, la plena confirmación de la sentencia desestimatoria recurrida, peticionando asimismo la condena en costas a la contraparte procesal. Los correlativos alegatos de oposición deducidos por esta parte litigante, aparte del ajustamiento a Derecho de la sentencia apelada son correcta valoración de la prueba por el Magistrado de instancia y/o correcta asistencia médica por parte de los profesionales del Hospital de Bellvitge y que el consentimiento informado fue suficiente (por tanto, inexistencia de vulneración de los derechos de información del paciente), libre, voluntario y debidamente firmado por la recurrente en estado consciente.

En cuanto a la naturaleza jurídica de la apelación, según reiterada y notoria doctrina jurisprudencial (entre otras SSTS Sala 3ª de 3-11-1998 y 15-11-1999) no puede considerarse una mera reiteración de los argumentos vertidos en la primera instancia sino un proceso especial impugnativo, con plena jurisdicción, autónomo e independiente, de la sentencia dictada en primera instancia, tendente a depurar el resultado procesal obtenido por tal sentencia, mediante la adecuada valoración de los hechos, elementos probatorios y fundamentos jurídicos esgrimidos en la sentencia de instancia, constatando si ha existido o no alguna infracción del ordenamiento jurídico, es decir, observando que la sentencia de instancia no haya incurrido en contradicción, arbitrariedad, irrazonabilidad (que la valoración de las pruebas haya sido contraria a la razón o a la lógica) o en incongruencia.

De esta forma, en puridad, el objeto del recurso de apelación es la sentencia de instancia y no la actividad administrativa que ha sido enjuiciada por el órgano judicial "a quo". Por otro lado, dentro de la función revisora ínsita en toda apelación, el Tribunal "ad quem" no podrá decidir sobre cuestiones nuevas, no suscitadas ante el órgano inferior.

SEGUNDO.- Decisión de la Sala

Como ya hemos dicho reiteradamente por esta Sección y Sala, entre otras, en Sentencia nº 3581/2021 de 26-7-21 recaída en recurso de apelación nº 18/2020:

"... Conviene recordar, a las defensas de las partes apelante y apelada que:

a) La finalidad del recurso de apelación es la depuración de un resultado procesal obtenido en la instancia, de modo que el escrito de alegaciones del apelante ha de contener una crítica razonada y articulada de la sentencia apelada, que es lo que ha de servir de base a la pretensión de sustitución del pronunciamiento recaído en primera instancia. Es decir, no es posible la reiteración simple y llana de los argumentos vertidos en la instancia con la finalidad de convertir la revisión en una nueva instancia para conseguir una Sentencia a su favor.

b) En el recurso de apelación el Tribunal "ad quem" goza de competencia para revisar y decidir todas las cuestiones planteadas, pero no puede revisar de oficio los razonamientos de la sentencia apelada al margen de los motivos esgrimidos por la parte apelante, como fundamento de su pretensión revocatoria; por lo que la parte apelante debe individualizar los motivos opuestos, a fin de que puedan examinarse dentro de los límites y en congruencia con los términos en que vengan ejercitados sin que baste con que se reproduzcan los fundamentos utilizados en la primera instancia, al no estar concebida la apelación como una repetición del proceso de instancia, sino como una revisión de la sentencia impugnada. La falta de motivación o razonamiento específico dirigido a combatir la sentencia apelada, equivale a omitir las alegaciones correspondientes a las pretensiones en la segunda instancia.

c) Por otro lado el recurso de apelación permite discutir la valoración que de la prueba practicada hizo el juzgador de instancia. Sin embargo la facultad revisora por el Tribunal "ad quem" de la prueba realizada por el juzgado de instancia debe ejercitarse con ponderación, en tanto que fue aquel órgano quien las realizó con inmediación y por tanto dispone de una percepción directa de aquellas, percepción inmediata de la que carece la Sala de Apelación, salvo siquiera de la prueba documental. En este caso el tribunal "ad quem" podrá entrar a valorar la práctica de las diligencias de prueba practicadas defectuosamente, entendiendo por infracción aquella que afecta a la regulación específica de las mismas, fácilmente constatable, así como de aquellas diligencias de prueba cuya valoración sea notoriamente errónea; esto es cuya valoración se revele como equivocada sin esfuerzo.

Como esta Sala ya ha declarado, con arreglo a la jurisprudencia del Tribunal Supremo, cuando los Tribunales se enfrentan ante un problema de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, resulta preciso fijar un parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad administrativa a la que se imputa el daño; es decir, que permita diferenciar aquellos supuestos en que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa (es decir, al tratamiento o a la falta del mismo) y aquellos otros casos en que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos.

Y para ello el criterio básico utilizado por la jurisprudencia Contencioso- Administrativa para hacer girar sobre él la existencia o no de responsabilidad patrimonial es el de la "Lex artis", ante la inexistencia de criterios normativos que puedan servir para determinar cuándo el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios ha sido correcto.

La existencia de este criterio se basa en el principio básico sustentado en el sentido de que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados, es decir, la obligación es de prestar la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo. Por lo tanto, el criterio de la "Lex artis" es un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida ("lex artis").

Este criterio es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción de dicha "Lex artis"; de exigirse sólo la existencia de la lesión se produciría una consecuencia no querida por el ordenamiento, cual sería la excesiva objetivación de la responsabilidad al poder declararse la responsabilidad con la única exigencia de la existencia de la lesión efectiva sin la exigencia de la demostración de la infracción del criterio de normalidad representado por la "Lex artis".

El Tribunal Supremo en Sentencia de fecha 7 de junio de 2001 (RJ 2001, 4198) (citando otras anteriores como las de fechas 3 [RJ 2000, 8616] y 10 de octubre de 2000 [RJ 2000, 9370]) habla de que "El título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por la actividad administrativa por funcionamiento normal o anormal de los servicios puede consistir no sólo en la realización de una actividad de riesgo, como parece suponer la parte recurrente, sino que también puede radicar en otras circunstancias, como es, singularmente en el ámbito de la asistencia sanitaria el carácter inadecuado de la prestación medica llevada a cabo. Esta inadecuación, como veremos que sucede en este proceso, puede producirse no sólo por la inexistencia de consentimiento informado, sino también por incumplimiento de la "lex artis ad hoc" o por defecto, insuficiencia o falta de coordinación objetiva del servicio, de donde se desprende que, en contra de los que parece suponer la parte recurrente, la existencia de consentimiento informado no obliga al paciente a asumir cualesquiera riesgos derivados de una prestación asistencial inadecuada".

Una más reciente sentencia, también de la Sala Tercera del Tribunal Supremo, identifica el criterio de la "lex artis" con el de "estado del saber" y sólo considera daño antijurídico aquel que no supera dicho parámetro de normalidad."

Del mismo modo, nuestra Sentencia 551/2018 de 26 de septiembre recaída en rollo de apelación nº 340/2017 nos habla de la valoración conjunta de la prueba así:

"En todo caso cualquiera que sea el valor preferente que a alguna de las pruebas deba concedérsele, ésta no puede llegar al extremo de considerarse en su individual contemplación como provista de forma vinculante para el órgano decisor, pues éste se encuentra dotado de una facultad de apreciación o libertad de juicio solamente limitada por las reglas de la sana crítica ( STS de 6 de octubre de 1989 ).(...)

La prueba practicada ante el Juez de instancia valorada conjuntamente y con el contenido del expediente administrativo ha de ser la base de su convicción para dictar la sentencia pues las normas sobre valoración de la prueba admiten un amplio margen de discrecionalidad ya que la apreciación es, en principio, libre aunque siempre sujeta a las reglas de la lógica y por ello sólo en el caso de que incurra el Juzgador en errores notorios podrán ser revisadas en apelación... o (en los casos de)... error patente, arbitrariedad o irracionalidad o bien cuando contradiga las reglas de la sana crítica.

En resumen, puede afirmarse que si bien puede recurrirse la valoración de la prueba efectuada por el juzgador de instancia, las pretensiones del recurrente sólo pueden prosperar cuando se acredite que en su apreciación la juez "a quo" ha llegado a conclusiones absurdas o arbitrarias, bien por haberlas obtenido sin relación lógica aparente con los medios de prueba, bien por haber incurrido en manifiestas contradicciones u omisiones."

Asimismo, en materia de consentimiento informado, la STS 3-10-2000 RJ 2000/7799 estatuye una "intensificación de la obligación de informar al paciente tanto del riesgo inherente a la intervención, como de las posibilidades de que la misma no comporte la obtención del resultado que se busca". Es cierto además que existen riesgos previsibles o típicos y otros imprevisibles derivados de la actuación médica-quirúrgica, pero para ser relevantes a los efectos que nos ocupa, es que aquéllos estén relacionados directa e inmediatamente con la operación en sí. Añade tal STS que la información se suministra en términos de probabilidad y suficiencia, y de aquella información es preciso que el paciente conozca lo esencial y en los términos más comprensibles posibles, y por ende, que sea conocedor de su situación y de las diferentes alternativas y eventuales complicaciones. Según la STS 27-4-2001 RJ 2001/6891 la información habrá de ser exhaustiva, comprensible, suficiente, correcta, veraz y leal. Los defectos en la información dan lugar a un consentimiento viciado, también llamado consentimiento desinformado. Por último, es reiterada doctrina jurisprudencial que la ausencia de consentimiento informado o el vicio del mismo da origen a indemnización por daño moral.

Bajo las premisas antes dichas acerca de lo que ha de entenderse como objeto de toda apelación, esto es, el contenido de la sentencia de instancia, este Tribunal entiende que, a la vista de las manifestaciones de todas las partes procesales, la sentencia recurrida en apelación no es incongruente, ni contradictoria ni irrazonable, y está suficientemente motivada tanto en el aspecto legal como jurisprudencial con aplicaciones al caso concreto, ya que hace aplicación correcta de los dictados marcados por los art 139 y ss de la Ley 30/92 de 26 de noviembre de Régimen jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento administrativo común, aplicable a nuestro caso, "rationae temporis", amén de la subsunción del presente caso a los criterios jurisprudenciales de responsabilidades médicas/sanitarias no por el resultado alcanzado sino por los medios empleados.

Ataca la defensa de la parte recurrente la sentencia del Magistrado "a quo" en primer lugar por errónea valoración de la prueba practicada en primera instancia, que básicamente ha consistido en documental médica, y periciales médicas judicial (médico forense) y de la demandada (ICS), junto con el informe-dictamen del ICAM (que concluye que no ha habido infracción de la lex artis). Para esta Sala no puede tener favorable acogida este motivo impugnativo, máxime los contundentes y detallistas informes periciales de la demandada y de la médico forense (confirmando así la sentencia de instancia que habla de la fuerza convincente de tal/es dictamen/es), basado en criterios técnicos (los de la demandada-apelada), amén de objetivo e imparcial (en el caso del médico forense), que descartan cualquier atisbo de mala praxis médica y/o quirúrgica coincidiendo así esta Sala con el parecer del informe emitido por el ICAM (Institut Català dŽAvaluacions Mèdiques), órgano imparcial éste último, que también concluye -folios 339 y ss EA- sobre inexistencia de negligencia médica en el presente caso en los siguientes términos (traducidos al castellano):

" De la historia clínica de la paciente se puede concluir que se realizó una adecuada utilización de los recursos médicos y asistenciales del centro (Hospital de Bellvitge) atendiendo y de acuerdo a la sintomatología de la paciente y de las diferentes complicaciones surgidas.

Ante la sintomatología que presentaba la paciente se utilizaron todos los elementos clínicos necesarios para su filiación, no siendo posible posible un diagnostico etiológico de certesa.

La indicación quirúrgica en el caso de la paciente fue adecuada, a pesar que la evolución no fue la deseada.

Las pruebas diagnósticas efectuades fueron las suficientes, correctas y adecuadas, y las necesarias, dada la clínica de la paciente y no se constata ninguna evidencia de falta de medios por parte de los facultativos.

La ciència médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen la obligación de medios y no de resultados, y en este caso, las pruebas y los controles realizados fueron adecuados atendiendo a la experiència y los conocimientos médicos del momento, sin que se pueda atribuir la sintomatología final de la paciente (dolor pélvico, vulvovaginitis, disparèunia, e incontinència urinària) a una mala praxis médica.

Consideramos que la atención recibida por la sra Margarita por parte del Hospital Universitario de Bellvitge, puede encuadrarse dentro de la normo praxi assistencial, siendo los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento los adecuados ".

Por su parte, el informe médico forense es concluyente en la inexistencia de negligencia médica cuando indica, que:

" No he apreciat actuacions ni omissions mediques contraries a la normopraxi en la valoració del procés clínic que motiva aquest informe, ni per tant clínica/seqüeles derivades d'aquest supòsit.

La informada presentava una clínica d'incontinència postpart que no es va resoldre amb el tractament rehabilitador i farmacològic aplicat inicialment, per la qual cosa considero que la col·locació d'una malla suburetral estava indicada.

Les complicacions més habituals post col.locació de malla suburetral que sŽhan descrit són: lesions i extrusions vaginals; dificultat miccional, recidiva, infeccions de repetició del tracte urirani, infecció de la pròtesi o lloc quirúrgic; dolor (uretral, vaginal, pèlvic, disparèunia).

Consta consentiment informat signat per la informada en data 2.3.2012 en el qual sŽassenyalen com a possibles complicacions/riscos dolor, infecció, lesió vesical i recidiva.

Donada l'evolució clínico-simptomàtica, després de realitzar les proves que es van considerar pertinents les quals van descartar la infecció de la malla i/o del lloc quirúrgic, i amb sospita de possible reacció a material protèsic, excés de cicatrització, versus síndrome miofascial, es va decidir la retirada de la malla.

Indicació que considero igualment indicada.

Les indicacions i mesures terapèutiques realitzades al llarg del procés clínic que motiva aquest informe, estimo que són adequades a la normopraxi"

A mayor abundamiento, la parte apelante entiende que el Juzgador "a quo" no ha efectuado una valoración acertada de las pruebas practicadas, ya que en su opinión, el órgano judicial debió tener en cuenta que no se efectuó una extracción inmediata de la malla en cuestión ante la persistencia del dolor y la incontinencia mostrada por la paciente, pero este parecer no puede ser compartido por esta Sala siguiendo los dictámenes médicos de autos, ya que no había tras la citada operación de colocación de malla suburetral, y vista la historia clínica ulterior de la paciente, signos palmarios urgentes o de alarma de necesidad de tal extracción máxime cuando la ecografía a la paciente practicada mostraba que la malla de referencia estaba bien colocada, bastando con el tratamiento médico conservador (tratamiento hidratante local regenerativo; tratamiento con anticolinérgicos y antiinflamatorios) y rehabilitador de la paciente de autos, y todo ello sin olvidar que debemos afrontar la temática de la infracción de la "lex artis" desde una perspectiva "ex ante" con los medios puestos a disposición del paciente (que fueron los adecuados) y no "ex post" (atendiendo al resultado producido, debido a complicación/es). Finalmente, concluir que lo que ha sucedido en este caso, es la existencia de una complicación quirúrgica, nada anormal en intervenciones de este tipo, como es la recidiva en la incontinencia. Por último, la técnica utilizada de introducción de la malla de autos era la correcta y se procedió técnicamente a efectuarla según protocolo médico.

En consecuencia, se ha tenido en cuenta por el Magistrado de instancia, todas las periciales médicas a modo de valoración conjunta de la prueba conforme a las reglas de la sana crítica al amparo del art 348 LEC, otro aspecto es que se compartan o no los razonamientos jurídicos del órgano de instancia, que claro está en relación a los cuales la parte apelante discrepa.

Entrando esta Sala en materia de consentimiento informado, en nuestro caso, visto el folio 359 EA, tal documento era mejorable en cuanto a concreción de complicaciones posibles, lo cierto y verdad es que la paciente firmó tal documento a su entera satisfacción y si bien no cabe duda que se le dijo al paciente oralmente de forma satisfactoria y por escrito de la posibilidad de complicaciones, y de forma enumerativa se mencionó alguna de ellas, las más frecuentes, tales como sangrado, infección, lesión vesical (se ha producido una inflamación vesical) y posibilidad de recidiva (en nuestro caso, de la incontinencia), tampoco es razonable consignar como pretende la recurrente en apelación in totum, todos los riesgos (la parte recurrente impetraba que se consignara expresamente la posibilidad de rechazo de la malla) que pudieran derivarse de intervenciones quirúrgicas como la que nos ocupa, siendo lo consignado como complicaciones las de mayor frecuencia a modo de numerus apertus, por lo que, no podemos concluir que haya existido un vicio del consentimiento o insuficiencia en la información dispensada a la paciente, y máxime cuando en el consentimiento informado se consignó explícitamente como riesgo o complicación la recidiva.

En definitiva, no podemos resaltar incongruencia, contradicciones o irrazonabilidad, en la argumentación jurídica de la sentencia de instancia, no pudiéndose hablar en el presente caso de infracción de la "lex artis" sino en una desafortunada complicación derivada de la intervención quirúrgica primera de autos.

Consiguientemente se han de desestimar íntegramente las pretensiones de la parte apelante.

TERCERO.- Costas

Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley 29/1998 reguladora de esta Jurisdicción, por mor del criterio del vencimiento objetivo es procedente imponer las costas procesales a la parte apelante, no obstante, atendida la entidad de lo judicado es dable limitar las costas a imponer a la suma total por todos los conceptos de 500,00 euros, para el caso que venga a mejor fortuna la recurrente, toda vez que es tributaria del beneficio de asistencia jurídica gratuita.

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación al caso que nos ocupa,