Sentencia Contencioso-Administrativo 634/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 497/2022 de 01 de julio del 2024

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución de la Conselleria de Sanidad de 31/marzo/2022 que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria NUM000.

El actor reclama por la mala praxis que, en su opinión, se cometió en el Hospital General Universitario de Elche y en el Hospital General de Alicante. Con apoyo en las conclusiones de su informe pericial, destaca:

"6.1.- Ausencia de un adecuado control postoperatorio inmediato a fin de conocer el estado circulatorio de la extremidad intervenida. A pesar de que se dice que el paciente presenta dolor, que precisa cloruro mórfico a demanda, por debajo de la rodilla al retirarle el catéter epidural que llevaba implantado 48 horas, acompañado de frialdad acra (dedos), palidez y acorchamiento de la pierna y del pie con disminución de la movilidad de este último., sintomatología sensitivo-motora en el territorio del nervio ciático poplíteo externo, ausencia de pulsos y lesiones isquémicas en la pierna derecha, no se hizo un adecuado diagnóstico de sospecha de una complicación arterial iatrogénica. La EMG solicitada no se realizó y no fue reclamada en ningún momento por el traumatólogo que la había solicitado. No consta ninguna anotación en la Historia Clínica del estado de la extremidad desde el punto de vista de su circulación arterial desde la intervención hasta el día 15 de diciembre, en la respuesta de Medicina Interna a una interconsulta solicitada. Tampoco se siguieron las recomendaciones para realizar estas intervenciones que en base al "principio de precaución" se deberían haber hecho, como la práctica de una arteriografía preoperatoria, y realizar este séptimo recambio protésico en un centro hospitalario con apoyo de especialistas en Angiología y Cirugía Vascular. En definitiva, las actuaciones llevadas a cabo en la atención médica y quirúrgica con este paciente son contrarias a los protocolos de buena práctica clínica recomendada y por tanto contrarias a la lex artis ad hoc.

6.2.- Inaceptable y preocupante la actitud del servicio de Radiología que no realizó un examen ecográfico adecuado de los vasos arteriales de las extremidades. No se pusieron los medios de diagnóstico adecuados para realizar las exploraciones radiológicas y ecográficas necesarias, negándole al paciente el adecuado estudio ante una complicación grave que retrasó el diagnóstico y el tratamiento de la lesión arterial iatrogénica. Incumplimiento de la obligación de medios con los pacientes atendidos en un centro hospitalario. Situación grave y contraria la lex artis. Evidente nexo de causalidad entre la cirugía y la complicación arterial.

6.3.-Incumplimiento de los protocolos tanto diagnósticos como terapéuticos ante una complicación conocida y evitable, que supuso un tiempo de isquemia de la extremidad excesivo e incompatible con la recuperación del daño producido en la musculatura de la extremidad que además no fue tratada mediante la reconstrucción del daño arterial mediante un bypass de vena safena para aportar sangre arterial a la extremidad a fin de restaurar la continuidad arterial del miembro inferior derecho y cuya consecuencia fue la pérdida, previsible y evitable, de la extremidad. Actitud contraria a lex artis ad hoc.

6.4.- El retraso entre la solicitud de una prueba diagnóstica como la arteriografía y su realización pasan cuatro días, cuando se debería haber realizado de forma urgente. Tampoco se entiende una actitud expectante de un mes de duración ante un cuadro de lesiones isquémicas y obstrucción arterial aguda cuando las guías de buena práctica médica en estos casos recomiendan una actitud de urgencia si queremos salvar una extremidad de la amputación. Hay que decir que esta actitud (ausencia de exploraciones diagnósticas) se mantiene por parte de los especialistas de Cirugía Plástica que proceden a realizar unos injertos cutáneos sin realizar ninguna exploración de la circulación arterial de la extremidad que como era previsible y evitable, llevó al fracaso de los mismos. Conductas contrarias a la lex artis ad hoc.

6.5.- En definitiva el paciente presentó un cuadro de isquemia aguda durante el acto quirúrgico que no fue ni diagnosticada ni tratada adecuadamente para conseguir la revascularización de la extremidad inferior derecha y como consecuencia de estas infracciones de la lex artis ad hoc, se produjo un cuadro de isquemia prolongada con necrosis tisular e infección que pusieron en grave peligro la vida del paciente el cual precisó, para evitar su fallecimiento, la amputación de la extremidad inferior derecha. 6.6.- El informe del Consell Consultiu de la Comunitat Valenciana que se encuentra entre el folio nº 1519 y el 1531 no menciona la necesidad de haber realizado una exploración arterial en el postoperatorio inmediato, se hace una descripción inexacta de las lesiones arteriales, se afirma que el nervio ciático poplíteo externo presenta una neuroapraxia que es un diagnóstico que se obtiene mediante la práctica de una EMG, que en este paciente no fue realizada, se reconoce que el diagnóstico de isquemia se hizo el día 15 de diciembre de 2017 mediante el examen realizado por el servicio de Medicina Interna a través de una interconsulta solicitada al mismo. El diagnóstico se realizó 22 días después de la intervención de PTR donde se produjo la lesión arterial. Hay que señalar que en el diagnóstico de este paciente no se emplearon los medios existentes y disponibles para estudiar, diagnosticar y tratar la sintomatología que presentaba el paciente. También hay que señalar que el informe del perito de adverso reconoce el retraso diagnóstico y se olvida de mencionar los aspectos de la lex artis sobre la obligación de medios, tratando de justificar la falta de tratamiento revascularizador ya que no se podía garantizar el resultado. La ley dice que no hay obligación de resultados, sino de medios. En este paciente no se realizaron las técnicas diagnósticas que se aconsejan y se emplean como usuales tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio de estas intervenciones de PTR, en aplicación de la deontología médica y del sentido común humanitario.

6.7.- Esta lesión debió haber sido sospechada, diagnosticada y corregida con mucha mayor antelación evitando la pérdida de la extremidad. El diagnóstico precoz hubiera permitido realizar una intervención por cirugía vascular que hubiera salvado la extremidad con una probabilidad mayor del 95%."

También denuncia que sufrió una infección nosocomial y ausencia de consentimiento informado valido.

Solicita una indemnización de 293.497 euros, más los intereses desde la fecha de la reclamación administrativa.

SEGUNDO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, o 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en STS de 21/diciembre/2020 RC 803/2019, se reitera que es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento. Resumiendo, en su FD sexto:

"Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.""

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001, y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007. En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011, nos recuerda que <

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido>>.

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO.- Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que, en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

CUARTO.- Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Los informes médicos a considerar por la Sala para dar respuesta a la presente demanda, puestos en relación con la historia clínica, son los siguientes:

Informe del Servicio de Traumatología del Hospital General de Elda (folios 33-34).

Informe del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital General de Alicante.( folios 639-642).

Informe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del HGU de Alicante ( folio 642 del expediente).

Informe pericial de orientación. ( folios 1364 y siguientes del expediente).

Informe de la Inspección Médica .( folios 1408 y siguientes del expediente).

Pericial medica aportada por el actor junto con su demanda y ratificada en sede judicial.

QUINTO.- A efectos de una mejor comprensión de lo que finalmente se resuelva vamos a partir de resumen de los hechos que se realiza en el informe de la inspección médica al coincidir con la historia clínica.

"4.2.-DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS PROBADOS

(Resumen de la historia clínica):

El paciente Don Mauricio, de 62 años, con antecedente de dolor en rodilla derecha de larga evolución, realizó durante varios años, tratamiento médico conservador, como dicen las guías de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica (SECOT), pero el dolor cada vez era más insoportable, no cedía con RHB, ni medicación, aún en reposo, por ello fue intervenido quirúrgicamente, en varias ocasiones. El año 2015 hay varios contactos médicos, de dolor en rodilla derecha uno de ellos el siguiente:

25/9/2015: Informe de RHB; paciente de 60 años. HACE 5 AÑOS DISCAPACIDAD. EA: Paciente remitido por COT por Gammagrafía con cierto grado de movilización del componente tibial. COT refiere precisar potenciación muscular, PTR derecha en junio 2006, tipo multigern. Explante de tipo con recambio platillo tibial en 2009. En marzo 2012: aflojamiento y recambio del componente tibial. En ultima gammagrafía: Conclusión: PTR derecha con moderada hipercaptación de su componente tibial que no permite descartar cierto grado de movilización, si bien no existen cambios importantes en los últimos 2 años. Destacar la presencia de leve captación focal en cortical anterior del 1/3 proximal diafisario tibial, que parece concordante con pequeño foco blástico en la RX localizada, a descartar foco traumático. Ligero empeoramiento evolutivo de los componentes femoral y patelar que puede estar en relación con movilización o algodistrofia. CONCLUSIONES: Paciente portador de prótesis total de rodilla derecha con exploración compatible con movilización aséptica del componente tibial (punta de vástago y cóndilo tibial externo), aunque el tiempo transcurrido desde la última cirugía (<1a) y dado el número de reintervenciones sobre la misma rodilla no permiten descartar que los hallazgos sean en parte secundarios a cambios postquirúrgicos y/o cierto grado de algodistrofia asociada. No se observan en la actualidad signos gammagráficos que sugieran complicación infecciosa. Signos de artropatía degenerativa leve en rodilla izquierda, con mayor afectación del compartimento interno. Exploración: Flexión 100º, extensión completa, peloteo rotuliano +, atrofia de cuádriceps de 4 cm, fuerza 4/5 en MID. Plan se pauta, tratamiento rehabilitador.

15/4/2016, Informe de RHB; Seguimiento de prótesis rodilla total, aflojamiento aséptico tibi. paciente que actualmente está realizando natación 3-4 días /sem refiere mejoría del dolor, control en mayo por COT San Juan con RX. Exploración: actualmente atrofia de cuádriceps derecho, solo de 1 cm respectoal contralateral. Plan, continuar natación.

22/5/2017, Informe COT del centro de especialidades de Elda: Evolución de Estado prótesis de articulación de la rodilla: PTR derecha (Dr. Ángel Jesús) en 2006. Actualmente dolor diario que limita sus actividades cotidianas, con sensación de inestabilidad. RX: PTR CCK. GAMMAGRAFÍA: Paciente portador de prótesis articular en rodilla derecha, con hallazgos gammagráficos que no permiten descartar cierta inestabilidad/aflojamiento aséptico en componente tibial y de carácter más dudoso en vertiente posterior de cóndilos femorales. Si bien no se objetivan cambios significativos respecto a gammagrafías previas de 2013 y 2015. Signos de gonartrosis izquierda, con mayor afectación del compartimento interno. Explico aflojamiento aséptico de PTR derecha. Seguimiento en CC EE COT (Dr. Adolfo). Plan: Solicitud de Interconsulta: Cir. Ortopédica Trauma.

Ante la mala evolución, con diagnóstico de aflojamiento aséptico de PTR derecha, se planifica intervención quirúrgica, para recambio protésico, se informa al paciente, el cual está de acuerdo, se entrega Consentimiento Informado, que el paciente FIRMÓ el 10/10/2017.

El CONSENTIMIENTO INFORMADO de Recambio de prótesis de rodilla, de la (SECOT) Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, está compuesto por:

1. Objetivo.

2. Procedimiento.

3. Alternativas razonables a dicho procedimiento.

4. Consecuencias previsibles a su realización: Al ser necesario extirpar hueso, su adaptación puede resultar en acortamiento o alargamiento del miembro. Durante o después de la operación puede existir pérdida de sangre que requiera transfusiones. El servicio de hematología le informará de las alternativas y complicaciones de las mismas. Dependiendo del tipo de lesión, paciente o procedimiento, puede requerir medicación para reducir la incidencia de infección y/o trombosis en las venas o embolismo. Después de la intervención presentara, dolor e hinchazón por la cirugía y cicatrización, que remitirán paulatinamente, pero puede prolongarse durante algunas semanas, meses o hacerse continuas. Es frecuente una pérdida de sensibilidad en la zona por algún tiempo incluso meses, en recuperarse, pero puede que no se recupere nunca del todo.

5. Riesgos descritos: Toda intervención quirúrgica lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias, achacables tanto a la intervención, como al estado del paciente, que podrían hacer tomar medidas inmediatas, médicas y quirúrgicas para solucionarlas, conllevando un mínimo porcentaje de mortalidad.

( Mas específicamente, esta intervención puede presentar complicaciones tales como: Flebitis y tromboflebitis del miembro con dolor, hinchazón y en el peor de los casos embolia y muerte. Lesión de un nervio, sobre todo ciático, con trastorno sensitivo y parálisis temporal o definitiva a pesar de su reparación; o lesión vascular grave, que a pesar de su reparación determine la AMPUTACIÓN. Síndrome compartimental, complicación muy grave que puede hacer peligrar el miembro. Una grave complicación es la infección, que puede hacer fracasar totalmente la intervención, necesitando curas sucesivas, a veces con anestesia y retirada de la prótesis, resultando un peor estado funcional, dolor y

estético que antes de la intervención. Dicha complicación puede ocurrir incluso años después de la intervención, a veces debido una infección de otro lugar o a otra intervención, incluso leve como una manipulación dental, que puede diseminarse una infección por la sangre afectando su prótesis. Apertura o falta de cicatrización de la herida; y necrosis cutánea que precise de ulteriores injertos. Derrames articulares de repetición, que deben ser evacuados con punciones. Rigidez o limitación de la movilidad de la articulación secundaria a la cicatrización y adherencia de los músculos o calcificaciones alrededor de la prótesis, que puede precisar nuevas operaciones movilizadoras. Cojera persistente condicionada por pérdida de fuerza y/o diferentes causas expuestas anteriormente, como acortamiento o alargamiento del miembro o falta de fuerza. Hinchazón de todo el miembro, que suele resolverse rápidamente, pero puede tardar meses.

Rotura o perforación de un hueso al colocar la prótesis o más tardíamente, debiendo colocarse además otras osteosíntesis (alambres, tornillos, placas, etc.) o recambiar la prótesis. Luxación o inestabilidad manifiesta de la rodilla, que puede precisar aparatos ortopédicos o bien otras intervenciones sobre los ligamentos, e incluso recambiar la prótesis por otros modelos (más estables, pero menos móviles). Temprana o tardíamente, puede presentar aflojamiento de la prótesis (que no se fija a hueso), o bien la rotura o desgaste de algún componente, lo que provocaría dolor constante y necesidad de recambiar la prótesis con una nueva intervención. En pacientes con piel muy sensible, la presión del manguito neumático de isquemia o incluso el contacto del producto adhesivo de los apósitos puede producir alergias o pequeñas lesiones cutáneas superficiales (enrojecimientos, ampollas, etc.).

Informe Hospital Elda: Ingreso 22/11/2017: Alta 3/12/2017: Antecedentes personales: No RAM. Cirugía previa: PTR derecha, amigdalectomía. Enfermedad o proceso actual: Paciente de 62 años, que fue intervenido el día 15/03/2012, colocándose Prótesis Total de Rodilla de revisión CCK (Lima). Actualmente refiere, que el dolor persistente a la movilización y carga. Discreta disminución de la movilidad respecto al anterior postoperatorio. Aparente desviación en varo. Discreta laxitud ligamentosa interna. En RX: Aflojamiento aséptico del componente tibial, con líneas radiolucentes de más de 2 mm y progresivas. Signos que indican desgaste o rotura del polietileno, por disminución de la altura del compartimento. Gammagrafía ósea: aflojamiento aséptico, sin signos de infección. Punción articular: cultivo negativo. En Sesión Clínica del Servicio, y de acuerdo con el paciente al que se entregó Consentimiento Informado, se indicó tratamiento quirúrgico de recambio protésico. Diagnóstico Principal: Gonartrosis: PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS: Intervenido el día 23/11/2017. Bajo anestesia raquídea, se realiza extracción de los componentes protésicos, sinovectomía parcial y limpieza y regularización de las superficies óseas. Colocación de nueva Prótesis Total de Rodilla, Link endomodel, con cementación híbrida. Rótula no se recambia, por buen estado del componente primario. PRÓTESIS RODILLA TOTAL, RECAMBIO (81/552) PRÓTESIS RODILLA TOTAL CONSTREÑIDA ROTATING (81/5451). El día siguiente de la intervención, transcurre sin novedad, bajo tratamiento analgésico. El 25/11/2020, el paciente refiere dolor en pierna derecha, por debajo de la rodilla, que se acompaña de frialdad acra (dedos), palidez y acorchamiento de la pierna y pie con disminución de la movilidad del pie, sugestivo de parálisis del nervio ciaticopopliteo externo (CPE) derecho por lo que se solicita: Ecodoppler venoso urgente; para descartar trombosis venosa profunda (TVP), sin que se aprecie TVP en sector femoropoplíteo. RNM con y sin contraste de columna lumbar urgente; para descartar hematoma en canal raquídeo tras anestesia axial, descartándose esta posibilidad. TAC abdominopélvico con contraste; catéter epidural parcialmente visualizado sin sangrado ni colecciones epidurales valorables por esta técnica. Moderada estenosis del canal lumbar. Quistes-angiomas hepáticos y quistes renales. TAC osteoarticular de rodilla; estudio parcialmente artefactado por la prótesis. No se identifican claras colecciones que puedan condicionar la clínica referida. El 26/11/2020, se observa recuperación sensitiva hasta la mitad del dorso del pie derecho, persistiendo la

parálisis motora a nivel del ciático común. Se retira catéter epidural y se pautan corticoides. El 27 y 28 se anota que la herida se encuentra bien. El 29/11/2020 presenta dolor en zona retromaleolar interna y zona posterior del tercio distal de pierna derecha, por lo que se solicita Ecodoppler venoso urgente, que descarta TVP. Enfermería anota que, presenta lesiones cutáneas oscuras en zonas de vendaje (tobillo y empeine MID), pero sin deterioro de la integridad cutánea. EVOLUCIÓN CLÍNICA: Desde la operación, se aplican protocolos de profilaxis antitrombótica y antiinfecciosa. Herida sin incidencias. Exploración vascular normal. Parálisis del CPE derecho. Dada la evolución clínica la prevista, y no precisando hospitalización para su control o tratamiento, se decide el alta para continuar seguimiento de forma ambulatoria en Consultas. Circunstancias del alta: Mejoría. Destino del alta: Domicilio. Recomendaciones y tratamientos para seguir: Lyrica, Xarelto, Dexketoptrofeno, paxiflas, omeprazol. PRESCRIPCIÓN DE EXOPRÓTESIS: Férula posterior antiequino, órtesis dinámica de termoplástico. PRECAUCIONES: Debe entrenarse a apoyar y andar, con ayuda de andador. Cuando esté sentado, mantener la rodilla doblada y el pie en el suelo y moverla frecuentemente. Intentar doblar la rodilla al máximo, y estirarla levantando toda la pierna. Si fiebre mayor de 38,5 ºC, o manchado inusual del apósito, debe acudir a Urgencias del Hospital. Herida: Acudirá a su Centro de Salud para revisión de la herida y retirada de puntos si procede en unos 15 días. Control en Consultas Externas de Cirugía Ortopédica y Traumatología con el Dr. Adolfo el día 13/12/2017 a las 10.00h.

Se realizan varias curas por enfermería en el Centro de salud de Acasias, sin notar nada llamativo, incluso el día 12/12/2017, se escribe, buen aspecto de la herida quirúrgica. Lavado con SF+ AqAg+ protección.

13/12/2017, Informe COT, del Hospital General Universitario de Elda: evolución de estado prótesis de articulación de la rodilla: PTR Endomodel Rotacional Link, rodilla derecha el 23/11/17. Herida quirúrgica bien, ya sin puntos. Rodilla sin derrame con buen aspecto. Complicaciones postoperatorias: 1. Neuroapraxia CPE (parálisis extensión dedos con anestesia). Solicito EMG preferente. Aumento Lyrica. 2. Necrosis cutánea en cara anterior de tobillo y pierna. Pauto Augmentine y curas periódicas en CCEE COT. Actualmente escaras inmaduras con leve área de celulitis alrededor de áreas prenecróticas (en parte proximal de tibia y cara anterior de tobillo). No drenaje. Se cura y ajusta RLA. Revisión en 7 días.

14/12/2017; informe de Enfermería del Centro de salud: Llamo a domicilio para consultar sobre el estado de la cura, la hará enfermería de consultas externas de COT en hospital.

15/12/2017; informe de Enfermería, consultas externas, del Hospital General Universitario de Elda: Mal aspecto de las heridas de antepié y tibia, vuelven a necrosarse, bordes muy enrojecidos. Muchísimo dolor. Comento con el Dr. Adolfo que decide ingreso previa Eco Doppler y RX que cursamos y hacen.

15/12/2017; Informe COT del Hospital General Universitario de Elda: Ante la sospecha de isquemia arterial subaguda tras cirugía protésica de rodilla se solicita eco Doppler arterial urgente para valoración de riego arterial en MID. HALLAZGOS: Se realiza estudio Doppler de arterias tibial posterior, poplítea y femoral común/superficial del miembro inferior derecho. Comparativamente con respecto al sistema arterial contralateral, que muestra un espectro normal (ondas trifásicas), se aprecia un patrón bifásico a nivel arterial femoral común (que se visualiza permeable en todo su trayecto, al igual que la arteria femoral superficial) y un tardus-pardus a nivel de arterias poplítea y tibial posterior, lo que sugiere afectación arterial (¿próxima a la arteria femoral?). Valorar completar estudio con angiografía. Como los resultados eran no concluyentes, se realiza angiografía, cuyos hallazgos son: la vena femoral común, femoral superficial y poplítea son permeables y colapsables con la compresión con el transductor, sin evidencia de TVP. Se identifica material ecogénico en el interior de la luz de un segmento corto en región proximal de uno de los troncos tibioperoneos, en relación con TVP. Conclusión: TVP en un segmento corto en región proximal de uno de los troncos tibioperoneos.

En sesión clínica del Servicio, se decide arteriografía, que se solicita al Hospital General Universitario de Alicante, se pauta tratamiento antibiótico, analgésico, HBPM y Lyrica. 21/12/2017; Informe COT del Hospital General Universitario de Elda: Limpieza+Escarectomia, se solicita cultivo, el servicio de medicina interna pauta HBPM 60 mg/12 h. Pendiente de EMG y consulta de Cirugía Plástica en el Hospital General Universitario de Alicante, para cobertura de lesiones cutáneas extensas pretibiales y dorsal de tobillo.

22/12/2017, el paciente ingresa en el servicio de Cirugía Vascular del Hospital General Universitario de Alicante: Escaras necróticas en postoperatorio de recambio de prótesis de rodilla. Pulsos femoral y poplíteo +, distales -. Sin frialdad. Movilidad no valorable con afectación del CPE. Diagnóstico principal: isquemia crónica arterial de MII (aquí es MID). Se pauta analgesia con bomba controlándose el cuadro álgico y vasodilatadores tipo prostaglandinas. Doppler arterial: Buenas curvas a nivel de TA (tibial anterior) y TP (tibial posterior).

26/12/2017, Arteriografía: Oclusión del tercio distal de poplítea y de tronco tibioperoneo. Un solo vaso distal (tibial posterior). Se acuerda con Cirugía Plástica retrasar aproximadamente 1 mes, hasta que la necrosis se estabilice, antes de plantear cobertura con injerto, aunque C. Vascular piensa que es mejor esperar a cura por segunda intención y C. Plástica que, dado su cuadro isquémico, se considera más apropiado el utilizar dermis sintética para la cobertura de los defectos dérmicos. Se solicitan cultivo de los exudados de las heridas. Buena evolución. Se sustituye la HBPM por adiro y se da alta el 3/1/2018.

Se realizan curas por el servicio de enfermería del centro de salud de Acasias, en varias ocasiones, con supervicion, del médico de familia, COT del HGU de Elda y del servicio de Cirugía plástica del HGU de Alicante. Las curas de los fines de semana, las realiza el PAC o el centro de salud CS Marina Española de Elda.

31/1/2018, informe de Enfermería del Centro de salud: Me comunico con enfermera, de cirugía plástica, me dice que la semana que viene intervendrán al paciente. Me da pauta de curas: en úlcera distal; lavado prontosan + betadine. Cura proximal: lavado prontosan + hidrogel o SF + iruxol. Le realizan cura en COT en H. Gral U. Elda. Hablo con enfermera, se citará al paciente para cura en el centro el viernes en la tarde.

7/2/2018, informe del servicio de Cirugía Vascular del Hospital General Universitario de Alicante: se realiza debridamiento amplio en ambas lesiones, región pretibial proximal y dorso de pie, derivándose al paciente a Cirugía plástica, para valorar cobertura cutánea. Presenta lesión por apoyo en el talón y se le insiste evitar presión sobre el mismo.

11/2/2018: informe del servicio de Cirugía Plástica del Hospital General Universitario de Alicante: Bajo anestesia raquídea, el 13/2/2018, se procede a realizar; debridamiento de pérdidas de sustancia en pierna y talón derechos. Cobertura con injerto laminar de piel parcial tomado de región posterior de la

misma pierna. Con un posoperatorio sin complicaciones, es alta el 14/2/2018. Se realiza posterior seguimiento en fechas 19,22,26 de febrero y 7 de marzo del año 2018.

28/2/2018; Informe de COT, del Hospital General Universitario de Elda: evolución de estado prótesis de articulación de la rodilla: Intervenido en Cirugía Plástica el 13/2/18. Mala evolución de sus heridas, al no incorporarse los injertos de piel libre, realizados. La úlcera en talón sí está evolucionando mejor.

Se realizan curas siguiendo las indicaciones de Cir. Plástica. Se cura de manera ambulatoria en CC EE COT. Persiste con CPE. Pendiente de consulta con Cir Vascular y Plástica el 7/3/18. Solicito RHB. Revisar en 2 semanas. Imposibilidad de RLA por estado de úlceras cutáneas. Insisto en ejercicios de

rodilla y pie. Plan; solicito IC a RHB. Enfermería de consultas externas, del Hospital General Universitario de Elda, realiza curas, los días 28/2/2018, 2,5,9 y 12 de marzo de 2018, escribiendo buena evolución progresiva, en el último contacto escribe: Continua con buen aspecto. Bordes granulando y rosados, sangrantes.

14/3/2018; Informe de COT, del Hospital General Universitario de Elda: evolución de estado prótesis de articulación de la rodilla: Se cura. Según paciente no se ponen de acuerdo en HGU de Alicante entre Cir Vascular y Cir Plástica. Hago informe para Cir Plástica, con el fin de que fundamenten el porqué no pueden operarlo y que pauten cómo curarlo. Informo que las curas sólo se realizarán en CC EE COT o en Cir. Plástica, si aceptan el seguimiento.

16/3/2018, informe de enfermería de consultas externas, del Hospital General Universitario de Elda: Mejoría importante en bordes con la presión negativa, granulando, limpios. Posteriormente se realizan varias curas por el servicio de enfermería.

11/4/2018; informe de Enfermería especializada, del Hospital General Universitario de Elda: Seguimiento de deterioro de la integridad cutánea - otras ulceras crónicas, visto cultivo por COT herida colonizada pero no hay signos de infección, drenado en depósito moderado (80 ml aprox), granulando de bordes, con buen aspecto (ha crecido 1 cm en 5 días. Vuelvo a desbridar lecho y limpio con SF y aplico de nuevo sistema de presión negativa Renasys con foam envuelto en Acticoat Flex. Valoraré de nuevo el lunes. Herida en planta cerrando con buen aspecto. curo con AQ Foam Ag.

14/4/2018, informe del Hospital General Universitario de Elda: Acude por febrícula, aunque no presenta malestar general. Se revisa el sistema de presión negativa, que se encuentra normofuncionante y se le recomienda revisión programada en COT.

16/4/2018, informe de Enfermería especializada, del Hospital General Universitario de Elda: Está realizando curas con sistema de presión negativa y Acticoat y foam (espuma) en lecho, dos veces por semana. No se cura a petición del paciente y porque será visto dentro de 2 días por cirugía vascular. Ha evolucionado muy bien las dos últimas semanas con crecimiento importante de bordes. Lecho desbridándose en cada consulta. Fue el fin de semana a urgencias, por pico febril. Hoy se pauta aumentine por aumento del exudado, aproximadamente 300 ml en 5 días y picos febriles que no tenía el miércoles pasado. Cultivos +. Flictena de planta de pie casi curada.

18/4/2018, informe de consultas externas del servicio de Cirugía Vascular del Hospital General Universitario de Alicante: Ayer 39 de fiebre, hoy 37,5º, lesiones infectadas, esfaceladas y malolientes. Hablado con el paciente se programa para Friedrich y/o AMPUTACIÓN, según se vea en el quirófano. Sospecha diagnóstica: ISQUEMIA IRREVESIBLE EID. Plan: solicito preanestesia y doy consentimiento informado para Friedrich y/o AMPUTACIÓN.

18/4/2018, ingreso hospitalario al servicio de Cirugía Vascular del Hospital General Universitario de Alicante: Motivo de ingreso: hombre de 62 años de edad que ingresa por URGENTE DE CONSULTAS, procedente de CIRUGÍA VASCULAR. Enfermedad actual: Paciente conocido de consultas externas, por bloqueo distal poplíteo y lesiones en celda TA y en dorsos de pie, que ingresa urgente por sobreinfección a ese nivel. Exploración física: Bloqueo distal a poplíteo. Lesión en celda TA necrótica, con gran celulitis de toda la extremidad y extensión de la infección a herida más distal del pie. Al ingreso paciente febril, pálido y sudoroso, con afectación de su estado general. Exploraciones complementarias: leucocitosis con neutrofilia al ingreso. Al alta sin leucos y Hb 9,3. Cultivo quirúrgico sensible a vancomicina y levofloxacino. Evolución: De manera programada y bajo anestesia raquídea se interviene el 23/4/2018 a modo de intento de friedrich y limpieza infragenicular, siendo inviable en base a la gran salida de material purulento y sobreinfección, por lo que en el mismo acto se realiza amputación supracóndilea derecha. Buena evolución postoperatoria y de la herida quirúrgica, por lo que tras haber comenzado el proceso de RHB es alta hospitalaria el 2/5/2018.

Posteriormente, continuo controles y curas del muñón de Miembro Inferior Derecho, que evolucionó favorablemente. Valorado por COT, de la rodilla izquierda, la última vez fue el 17/1/2020, le realizaron infiltraciones, que fueron ineficaces, no acepta intervención quirúrgica de PTR izquierda."

SEXTO.- Como ya hemos adelantado el recurrente, con apoyo en su informe pericial, sostiene que se le ocasiono una lesión intraoperatoria de la arteria poplítea y del nervio ciático-poplíteo externo en el transcurso de la intervención quirúrgica del 23/11/2017en el HGU de Elda, para el recambio posterior de la rodilla, lesión iatrogénica previsible y evitable, nos dice, con un correcto manejo quirúrgico.

Pues bien, la Sala valorando la historia clínica y los informes periciales no asume que la lesión de la arteria poplítea y del nervio ciático-poplíteo externo, se produjera por un incorrecto manejo quirúrgico en la intervención practicada el día 23/noviembre/2017. En primer término, no se cuestiona la necesidad de la intervención quirúrgica dado el aflojamiento aséptico PTR derecha con clínica dolorosa que limitaba sus activades diarias; en segundo término, uno de los riesgos del recambio de prótesis de rodilla es: "lesión vascular grave , que a pesar de su reparación determine la amputación." Y por último no hay elemento alguno en la historia clínica que permita afirmar que se incurrió en mala praxis al realizar esta operación. Desgraciadamente se materializo un riesgo grave de los posibles del que había sido informado el actor a través de la firma del consentimiento informado.

SEPTIMO.- En segundo término, denuncia que existió retraso y un lamentable manejo diagnóstico y terapéutico de la lesión poplítea- y distal de la extremidad inferior derecha.

El actor presento el 24/noviembre/2017, segundo día de su intervención, un cuadro algico en pierna derecha, con frialdad distal, palidez y acorchamiento de la pierna que se interpreta de naturaleza neurológica tras la realización de diferentes pruebas diagnosticas que descartan TVP, hematoma en canal raquídeo, colecciones epidurales y colecciones en rodilla. El 26 se observa "recuperación sensitiva hasta la mitad del dorso de pie derecho, persistiendo la parálisis motora a nivel del ciático común". Se retira el catéter y se pautan corticoides. El 29 presenta dolor en zona retromaleolar interna y zona posterior de tercio distal de pierna derecha, tras ecodoppler venoso se descarta TVP. Evoluciona sin novedades, aunque enfermería anota: "presenta lesiones cutáneas oscuras en zonas de vendaje (tobillo y empeine MID), pero sin deterioro de integridad cutánea". Es dado de alta el 3/diciembre/2017.

Pues bien, a juicio de la Sala con mucha probabilidad la sintomatología advertida en el actor tras la intervención del 23 de noviembre tenía su origen en la isquemia arterial que posteriormente se evidencio.

Ciertamente se trata de una complicación que aparece con escasa frecuencia, pero es posible que se produzca en este tipo de intervenciones y así viene contemplada en el consentimiento informado, y partiendo de que el actor había sufrido varias reintervenciones sobre dicha rodilla (7 en total de las que 5 fueron de recambio protésico), y que en estos caso la frecuencia de complicaciones aumenta, una actitud prudente y dado el resultado negativo de las pruebas diagnósticas efectuadas y aunque la clínica no fuera clara, hubiera aconsejado descartar que existía algún problema arterial antes de darle el alta el 3/diciembre/2017.

Y aunque no se pueda asumir con total certeza que se hubiera indicado un bypass en el posoperatorio inmediato del reemplazo de rodilla, al presentar un lecho vascular distal que dificultaba el éxito de la revascularización, quizá un diagnóstico precoz hubiera permitido salvar el miembro evitando su amputación.

OCTAVO.- Siguiendo con el análisis de la atención medica dispensada al actor se observa que el 11/diciembre/2017, el actor solicita transporte sanitario para desplazamiento a curas por limitación en la movilidad de pie derecho; y el día 13 de diciembre se anota por enfermería : "presenta 2 heridas en antepié tibia sin epitelio de diámetro extenso e irregular, la distal con bordes y zona perilesional edematizada erimatosa y muy dolorosa. Capa necrótica sobre la proximal y esfacelos en la distal."

Y el informe médico :"Complicaciones postoperatorias: 1. Neuroapraxia CPE (parálisis extensión dedos con anestesia). Solicito EMG preferente. Aumento Lyrica. 2. Necrosis cutánea en cara anterior de tobillo y pierna. Pauto Augmentine y curas periódicas en CCEE COT. Actualmente escaras inmaduras con leve área de celulitis alrededor de áreas prenecróticas (en parte proximal de tibia y cara anterior de tobillo). No drenaje. Se cura y ajusta RLA. Revisión en 7 días."

En los días siguientes las heridas de pie y tobillo empeoran y es ingresado en el HGU de Elda el 15 de diciembre, donde ya se sospecha de isquemia arterial subaguda se solícita arteriografía al HGU de Alicante. El actor ingreso en el servicio de cirugía vascular del HGU de Alicante el 22/diciembre/2018 con diagnóstico de isquemia crónica arterial .La arteriografia se realiza el 26/diciembre/2018, que confirma :" oclusión del tercio distal de poplítea y de tronco tibioperoneo. Un solo vaso distal 8tibial posterior).

El servicio de Cirugía vascular descarta cirugía de revascularización por el mal lecho distal y por la infección existente. Es decir, el paciente no presentaba solo infección, sino también mal lecho distal imposibilitando ambas circunstancias la revascularización y aplicando tratamiento conservador junto con el Servicio de Cirugía Plástica.

Partiendo de las anteriores consideraciones, la realización de la arteriografía unos días antes, no hubiera repercutido en la evolución del actor.

En definitiva, no observamos mala praxis por el hecho de que el Servicio de Cirugía vascular del HGU de Alicante, no se intentara una revascularización de dicho miembro a la arteria tibial posterior, previamente a recurrir a la amputación.

Tampoco la Infección sufrida por el recurrente, partiendo de las medidas profilácticas aplicadas y de la isquemia que sufría, procede imputarla a una actuación contraria a la buena praxis.

Por último, el consentimiento informado que firmo el actor describía como complicación: "lesión vascular grave que a pesar de su reparación determine la amputación."

Complicación, que como ya hemos adelantado fue la que se materializo, por lo que tampoco procede la estimación de este motivo de impugnación.

NOVENO.- Determinación de la indemnización .

El recurrente calcula la indemnización conforme con las Normas Sobre Valoración de Daños Corporales obrantes en el Ámbito de Circulación de Vehículos de Motor, y como es sabido estas normas tienen un valor orientativo, pero no vinculante para los Tribunales Sentenciadores. En este sentido puede verse la sentencia del TS de 28/septiembre/2020, RC 123/2020, que, reiterando su anterior doctrina, nos dice:

"Suscitado el debate en la forma expuesta es necesario comenzar por recordar que el recurso a los baremos fijados para accidentes de circulación a los efectos de calcular las indemnizaciones que resultaren procedentes en el ámbito de la responsabilidad de los poderes públicos, ciertamente que han sido utilizados a veces por los Tribunales de lo Contencioso-Administrativo, también por este Tribunal Supremo. El mismo Legislador, ya se dijo, se hace eco de esa posibilidad cuando en el artículo 34. 2º de la vigente Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, acepta esa posibilidad que, por cierto, no estaba en el artículo 141 de la Ley de Procedimiento de 1992, que regulaba también la indemnización y su cálculo. Sin embargo, es lo cierto que este Tribunal Supremo ha venido también declarando que los mencionados baremos, en el mejor de los supuestos, solo podrían tener un valor orientativo y que, en modo alguno podrían comportar el automatismo en la determinación de las indemnizaciones, como decía la sentencia de 20 de febrero de 2012 (recurso de casación 527/2010 ) " no son vinculantes y solo tienen un carácter meramente orientativo " (en el mismo sentido, sentencia de 3 de mayo de 2012, recurso de casación 2441/2010 ). Y nada ha cambiado con la nueva regulación que se estable en el actual artículo que regula la indemnización que, como se ha expuesto en su transcripción, se limita a proponer que la determinación de la indemnización, que la primera que deba aplicar es la Administración, en su caso, " podrá tomar como referencia " dicho baremo, es decir, ni se impone imperativamente ni, menos aún, de aceptarse ese recurso al baremo, deba ser aplicado en toda su pureza. porque lo que se propone es " tomarlo como referencia ".

Y no puede perderse de vista, entrando ya en el examen de las concretas circunstancias del caso, que cuando se trata de abordar la indemnización por lesiones, en sentido técnico jurídico, que afectan a la vida o a la salud, que nunca son susceptibles de valoración concreta, no puede desconocerse el carácter objetivo y de generalidad que comporta la responsabilidad de las Administraciones que, desde luego, no le exime del deber de indemnizar por la existencia de una responsabilidad cuya aceptación por nuestro Legislador ha sido una de las conquistas más necesarias en un Estado de Derecho, pero que tampoco comporta, como se ha dicho reiteradamente, que se convierta a las Administraciones en un a modo de aseguradora universal ,que sin duda afectaría al mismo presupuesto de las Administraciones y la detracción de recursos para otros fines. Cierto que en esos baremos existe también responsabilidad objetiva, pero mediatizada por la generación del riesgo, circunstancia que no concurre, necesariamente, en el caso de esta responsabilidad, en que el daño indemnizable surge por mero hecho de la prestación de servicios públicos vinculado, entre otras condiciones, que el lesionado no tenga el deber de soportarlo. "

En segundo término, debemos aplicar la doctrina de la perdida de oportunidad pues es posible que diagnosticada y tratada la lesión vascular 12 días antes su evolución hubiera sido más favorable .

El TS sobre la perdida de oportunidad, se pronuncia entre otras en su sentencia 14/mayo/2020 RC 6365/2018, sobre retraso en intervención quirúrgica, nos dice:

"Esta doctrina de la pérdida de oportunidad, sobre la que existe una constante jurisprudencia (entre otras muchas, SSTS 7 de septiembre de 2005, rec. 1304/2001; 26 de junio de 2008, rec. 4429/2004; 23 de septiembre de 2010, rec. 863/2008; 13 de enero de 2015, rec. 612/2013 ; 24 de abril de 2018, rec 665/2018 ) incide sobre el nexo causal y, conforme a ella, no es el fallecimiento en sí mismo, sino la pérdida de expectativas, en este caso, de supervivencia el daño causalmente imputable al servicio público sanitario que la actora no tiene el deber de soportar, pues, aunque la obligación médica es de medios y no de resultados, el paciente tiene derecho a que se le proporcionen los medios que la ciencia médica establece como adecuados para su padecimiento.

Concurren, pues, en estos términos, los requisitos de la responsabilidad patrimonial de la Administración que se reclama por la demandante por anormal funcionamiento del servicio público sanitario ( arts. 139 y ss Ley 30/1992), debiendo, conforme a lo expuesto, concretarse el daño indemnizable, no en el fallecimiento de don Isidoro, sino en la pérdida de oportunidad de supervivencia. Esta pérdida de oportunidad de supervivencia aparece cuantificada en un 85% en un informe emitido por una aseguradora en el expediente administrativo que no ha sido rebatido por ningún otro informe médico."

El informe pericial de los actores en su página 25 señala que: "Esta bien documentado en la literatura medica que un retraso diagnóstico de más de 24 horas conlleva la amputación de la extremidad en el 60% de los pacientes". Y en su conclusión 6.7) " Esta lesión debió haber sido sospechada, diagnosticada y corregida con mucha mayor antelación evitando la pérdida de la extremidad. El diagnóstico precoz hubiera permitido realizar una intervención por cirugía vascular que hubiera salvado la extremidad con una probabilidad mayor del 95%."

A la luz de las anteriores consideraciones, no vinculación del baremo fijado para las indemnizaciones por accidentes de tráfico, y no asunción de la conclusión 6.7 del informe pericial aportado por el actor de una probabilidad de salvación del miembro de un 95%, al contraponerlo con el informe de Promede y de la inspección médica que evidencian la dificultad de llevar a cabo un bypass en el posoperatorio inmediato del reemplazo de rodilla, al presentar un lecho vascular distal que dificultaba el éxito de la revascularización, se establece un 50% de perdida de oportunidad, y se fija al prudente arbitrio la Sala una indemnización de 50.000 euros, más los intereses correspondientes desde el momento de la reclamación administrativa.

DECIMO.- En cuanto a las costas, en los términos del art. 139 LJCA no procede pronunciamiento expreso.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.