Sentencia Contencioso-Administrativo 672/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 536/2022 de 10 de julio del 2024

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta por la Conselleria de Sanidad de la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria NUM000.

Los actores reclaman por la negligencia que, en su opinión, se cometió en la asistencia médica dispensada a su hijo de 13 años de edad el día 2/enero/2015, en el Centro de Salud de DIRECCION000 y en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital DIRECCION001 de Valencia, con el resultado final del fallecimiento del menor el 4/enero/2015.

Solicitan una indemnización de 300.000 euros, más los intereses legales desde la fecha de la reclamación administrativa.

SEGUNDO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, o 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en STS de 21/diciembre/2020 RC 803/2019, se reitera que es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento. Resumiendo, en su FD sexto:

"Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.""

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011, nos recuerda que <

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido>>.

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO.- Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que, en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

CUARTO.- Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Los informes médicos a considerar por la Sala para dar respuesta a la presente demanda, puestos en relación con la historia clínica, son los siguientes:

Informe de funcionamiento suscrito por el Jefe de Servicio de Pediatría y sus Áreas Específicas del Hospital DIRECCION001 de Valencia. ( folios 382-385 del expediente).

Informe pericial de orientación. (folios 388-405 del expediente).

Informe de la Inspección Médica. (folios 406-417 del expediente).

Informe de la Comisión de Valoración del Daño Corporal .(folios 451-454 del expediente)

QUINTO.- Para una mejor compresión delo que finamente se resuelva se trascribe la "descripción de hechos" que se contienen en el informe de la Inspección médica y que se ajustan la historia clínica.

"1. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS.

Marino es un niño de 13 años de edad, sin patología concomitante en el momento de valoración de los hechos, antecedentes personales de meningitis bacteriana a los 11 años, vacunado con prevenar, por tanto, inmunizado frente 13 serotipos de neumococo. El día 2 de enero de 2015 inicia en domicilio un cuadro de cefalea y mal estado general que intenta controlarse a nivel domiciliario mediante ibuprofeno de 400mgr, a instancias de familiares. No figuran en SIA antecedentes personales de patología migrañosa. A las 2h del inicio de la clínica, sobre las 14:34h es llevado al punto de atención continuada del Centro de Salud de DIRECCION000, donde es valorado por un médico que realiza exploración objetivando "...consciente y orientado, un poco obnubilado, palidez, escalofríos y temblor, no rigidez nucal, no per...", sospechando un proceso infeccioso se hace una anamnesis orientada a foco urinario o respiratorio , aunque no una exploración dirigida a estos aparatos. Se decide estabilizar con glucosado por lo que se toma una vía intravenosa y se observa la respuesta en 30 minutos no objetivando mejoría sino empeoramiento y dejando reflejada clínica de mareo y palidez. Mareo que puede pertenecer tanto a la esfera neurológica como infecciosa secundario a la fiebre pero que sumado a la obnuvilación, aunque no permita descartarse ninguna sospecha etiológica, derivaría en un diagnóstico de presunción de foco infeccioso central. Es por ello por lo que se decide trasporte sanitario primario medicalizado mediante SAMU, para dotar de premura la asistencia a nivel hospitalario. El traslado se inicia a las 15:18 minutos durante el cual se toman contantes con una glucemia normal de 80mgr/ml, tensión arterial 135/75 y una frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto lo cual refleja un estado taquicárdico. La hoja asistencial del SAMU refleja " posible caso de meningitis" . A las 16:01h llega al hospital DIRECCION001, es atendido en triage de urgencias a las 16:07h donde se refleja "Niño con mal estado general. Posible meningitis. SAMU...", se le toman contantes que mantienen taquicardia de 119 latidos/minuto tensión arterial de 127/72, en rango, Sat. O2 de 100% normal y temperatura de 37,5º , se estima el peso en 40kgr. Y se clasifica como un nivel de urgencia de 2 y por tanto,toma la consideración de emergencia, (la clasificación en triage establece 5 niveles desde el 5 sinurgencia hasta el 1 resucitación. Para cada nivel se estipula un tiempo aproximado de espera para su atención, que en el caso del nivel 2 son de 10-15 minutos para ser atendido, prioridad alta). A las 16:37h, es decir 30 minutos más tarde, queda constancia de la primera evolución médica, en esta valoración no se hace constar la sospecha de meningitis, ni se realiza una anamnesis rigurosa, que tenga en cuenta los antecedentes, únicamente se anota cefalea, palidez y una temperatura de 37.6º. No consta exploración alguna y tampoco ninguna valoración mediante escala de glasgow, (pág 14 de la historia clínica volcada en GERPA). Estableciéndose una sospecha diagnóstica de cefalea, no basada en una valoración clínica rigurosa, máxime en base a la clasificación determinada en triage. Consecuentemente con esta sospecha diagnóstica sin valoración se establece un plan de cuidados erróneo consistente en:

Constantes cada 8h--- No se puede plantear en un servicio de observación que las constantes sean registradas cada 8h, en principio porque el perfil del paciente que entra en observación requiere como su propio nombre indica una observación más constante máxime cuando observación es un servicio perteneciente a urgencias, como lugar de tránsito, bien para estabilizar y emitir un alta o bien para pasar a ingreso hospitalario, donde una vez estabilizado el paciente podemos plantear una cadencia de 8h ó por turno en el registro de constantes.

Vigilancia neurológica sin determinar cadencia de esa vigilancia, aunque es evidente que un código naranja debe hacer pensar que debemos establecer un período recortado en el intervalo de valoración y no cada 2h:40min como se produjo en el control de enfermería de observación. Tampoco es congruente determinar "vigilancia neurológica" y no realizar en ese momento una escala de glasgow inicial.

Se solicitan análisis y gasometría capilar. No se solicitaron pruebas complementarias para descartar un foco infeccioso. La valoración clínica no se realizó de manera rigurosa y se aplicaron las pruebas complementarias ante un cuadro de cefalea primaria y no secundaria a un proceso infeccioso, ni siquiera se descartaron otros focos, al margen de una infección del snc ( no se solicitó análisis de orina, no se solicitó radiología de tórax y cuantos menos hemocultivos o una punción lumbar). A las 16.40h en urgencias enfermería realiza la toma de muestra y administra paracetamol intravenoso, previo a su paso a observación. A las 17:15h , se encuentra registrada la primera evolución de enfermería en observación con registro de tensión arterial (127/72), frecuencia cardíaca 119 latidos/minuto, saturación O2 al 100% y registro de un vómito, con la notación de babas. No hay más valoraciones de perfil neurológico, no se valoró el nivel de alerta, el estado vigil, la respuesta a estímulos verbales, táctiles... es decir se tomaron constantes, pero no se realizó por enfermería valoración neurológica alguna. A partir de ahí, la siguiente valoración fue a las 19:39, es decir 2h y 30 minutos después con la notación "...19.45h se toman ctes, se realiza exploración ocular normal. Sólo responde a estímulo doloroso. Se pasa todo el tiempo desde que ha ingresado durmiendo." En esta escueta valoración se produce una falta de interpretación de la situación clínica por enfermería de observación, ya que, el usuario somnoliento responde a estímulos, el usuario en situación de deterioro del nivel de conciencia se presenta somnoliento y con falta de respuesta a estímulos. Tampoco hay anotaciones respecto a la caída de la frecuencia cardíaca que de 120 latidos/minuto pasa a 83 latidos/minuto, signo indicativo de gravedad en procesos infecciosos sistémicos. Y por esta mala interpretación clínica no se avisa a los adjuntos ni tampoco se revisa la disposición del análisis solicitado.

De la revisión del historial analítico que consta en Orion La Fe, datos que no constan en el historial de GERPA, los análisis practicados a las 16.40 fueron validados en el laboratorio e informados a las 17:17h con fecha prevista de entrega a las 17:54h, en cambio no hay mención alguna al respecto por enfermería de observación, ni tampoco en los comentarios de evolución médica que son inexistentes tanto en la información de GERPA como en Orion. Estos análisis reflejaban una fórmula leucocitaria clara de proceso infeccioso bacteriano con una leucocitosis de 25.600 leucocitos/microlitro de sangre y una desviación izquierda en los datos absolutos, no ya en los porcentajes con 24.270 neutrófilos/ microlitro y 1.000 linfocitos/microlitro. A las 20.17h la enfermera de observación toma constantes de nuevo, de las cuales destaca mayor caída en la frecuencia cardíaca a 77 latidos/minutos y anota "...20 .15H VALORADO DR Valentín DECIDE INGRESO EN UCIP". Valoración que no consta en Orion ni en el historial volcado en GERPA. A las 20:40h nueva anotación de enfermería en observación "...20.30H SE ENVIA A RX PARA REALIZAR TAC. SE ADM ACICLOVIR 800mg iv / A PASAR EN 1H...-" No queda constancia de los criterios en los que se basaron los facultativos para pensar que la primera opción posible era una meningitis vírica con la citada analítica, porque no hay valoraciones médicas evolutivas constatadas "notas de evolución médica" en Orión y tampoco queda claro, ni siquiera se anota el tratamiento con aciclovir, en el informe de alta de urgencias con paso a hospitalización/ UCI, informe que es cumplimentado a las 20:13 y donde se hace constar una exploración general y una valoración neurológica (glasgow 15) que no constaba en la valoración inicial. Igualmente se trasladan al informe los resultados analíticos sin comentar los valores fuera de rango, y no se especifica el tratamiento antiviral pautado.

También desconocemos debido a la falta de valoraciones que justifican la realización de pruebas complementarias los motivos de no realizar hemocultivos y punción lumbar previo incluso a un TAC. Por todo ello, no se puede justificar que el paciente fuera atendido acorde a los preceptos de la buena práctica clínica, máxime en un hospital terciario.

Pasa a UCI pediátrica a las 20:43h del 2 de Enero donde se realiza una primera valoración como signos negativas se detecta y se hace constar la bradicardia y tendencia a la hipertensión, neurológicamante deprimido con glasgow de 8-9 y anulación de reflejos pupilares con midriasis bilateral arreactiva, que obliga a reevaluación conjunta con neurocirugía que tras un nuevo TAC reflejan la situación anatómopatológica caótica a nivel central, con signos de isquemia cerebral difusa e hipertensión intracraneal que limita las expectativas terapéuticas, decidiendo mantener con medidas de soporte sin adoptar actitud invasiva por la escasa viabilidad del tejido encefálico, todo ello, avoca a muerte encefálica a las 24h de la retirada de medicación el día 4 de Enero de 2015."

SEXTO.- Tanto el informe de Promede como el de la Inspección médica coinciden en que la asistencia médica y de enfermería por parte del Servicio de Urgencias Pediátricas y la estancia en observación en el hospital DIRECCION001 de Valencia, no fueron conformes a la lex artis ni conformes a los estándares establecidos para la asistencia sanitaria acorde al servicio de urgencias de un hospital de nivel terciario como es el hospital DIRECCION001, y tuvieron influencia decisiva en las expectativas de evolución del cuadro de meningitis neumológica que el menor presentaba.

Así el informe de la inspección médica y en relación con la Mala praxis destaca:

" Mala praxis por desviarse de la Lex Artis, ya que ante un cuadro de fiebre, cefalea y obnubilación la sospecha es de entrada infecciosa, bien un cuadro de meningitis o bien el inicio de un cuadro séptico de foco desconocido, la desviación de los estándares de práctica clínica en un ámbito hospitalario de nivel terciario, como en el que se encontraba el niño se concreta en los siguientes momentos:

1. No realizar una rigurosa valoración clínica del paciente a su llegada a urgencias, (nota de evolución médica de las 16.37), no se realizó una anamnesis estructurada que facilitara la orientación diagnóstica, teniendo en cuenta los antecedentes de meningitis previa del niño de 13 años, la impresión de los familiares por cuanto les recordaba el cuadro previo, y la clínica con la que se presentaba, no se valoró si había fotofobia, fonofobia, si había antecedentes de cefalea crónica en el niño. De hecho, en el apartado de exploraciones está vacío, así como el de procedimientos. Al margen de los signos meníngeos que sí se valoraron, la inspección de una actitud posicional espontánea, como es la posición típica de trípode para relajar las meninges, tampoco consta fuera valorada.

De hecho, no hay una valoración del estado de vigilia del paciente en este informe con lo que parece que el glasgow de 15 que se anota en el informe de alta de urgencias fuera a posteriori.

2. No queda justificado que se valorara la clínica de obnuvilación con la que el paciente llegó y que quedó registrada en el contacto del Sistema de Información Ambulatoria, que asociada a la temperatura registrada debería haber hecho adoptar el protocolo de sospecha de meningitis, e incluir por tanto un fondo de ojo y una punción lumbar.

3. No seguir los estándares que debe ser aplicados en un protocolo de fiebre sin foco ya que no se solicitó información de clínica sugerente de infección urinaria, o respiratoria durante la valoración citada y tampoco se solicitó ni estudio de bioquímica urinaria ni visión directa y cultivo de orina, ni solicitud de hemocultivos, ni radiología de tórax. Que sí son pruebas protocolizadas dentro del estudio de fiebre sin foco.

4. No han sido valorados con rigor los parámetros analíticos solicitados y en concreto:

1. Leucocitosis con desviación a la izquierda, indicativa de infección bacteriana, y que obliga a reevaluar la clínica neurológica inicial y aplicar el protocolo de meningitis en adolescente y/o estudio de cuadro séptico.

2. Procalcitonina. No ha sido valorado el evolutivo del dato analítico, dándole a un resultado normal un peso erróneo. A menos que existan signos patogneumónicos de una enfermedad o de un cuadro sindrómico hay que evaluar el caso en su conjunto. En este caso desmerecer la clínica, los antecedentes y la leucocitosis con desviación izquierda en detrimento de una procalcitonina en rango no se ajusta a los estándares habituales de proceder ante un proceso de diagnóstico de cualquier tipo.

5. No fueron valoradas las constantes por parte de enfermería en el área de observación, ya que en la valoración inicial de enfermería tenemos una frecuencia cardíaca de 119 latidos/minuto y una temperatura de 38,9ºc, lo cual requiere ser tenido en cuenta y reevaluado antes de 2 horas y media. Por otro lado, no se valoró el estado vigil a la llegada a observación hasta que a las 19.39 a que "...se pasa todo el tiempo durmiendo", Un paciente que entra en observación obnubilado y al que se le pauta control neurológico, enfermería debe cerciorarse con mayores valoraciones, más allá de la mera inspección, que el estado de conexión con el medio obedezca a que está durmiendo y no en un estado precomatoso para poder comunicar y trasmitir la información al equipo médico. Por tanto, hubo una mala interpretación del nivel de conciencia por no llevar a cabo un control más riguroso. Tampoco se tuvieron en cuenta el evolutivo de la frecuencia cardíaca de 119 a 83 y 77 apuntaba un mal pronóstico que enfermería tampoco valoró para avisar al equipo médico.

6. No se aplicó un tratamiento antibiótico aunque fuera empírico, que debiera haberse aplicado desde la asistencia en urgencias, previo al paso en observación o al menos pautarse dese urgencias atendiendo a la clínica neurológica, incluso si se pensaba realizar punción lumbar ya que no quedan enmascarados los resultado incluso durante 1-2h del inicio de tratamiento previo a la punción lumbar, pero además ni siquiera se decide administrar una dosis de carga antibiótica cuando ya inicia un estado comatoso a las 20:40h que se sustituye por tratamiento antiviral sin tener en cuenta el resultado analítico, sospechándose antes una meningoencefalitis vírica que bacteriana.

Desatención, en el área de observación de urgencias por parte de enfermería, es otro motivo que condicionó el retraso diagnóstico en relación a la aplicación del tratamiento. Teniendo en cuenta que un área de observación acoge bien pacientes agudos o crónicos no estabilizados para su estabilización, manejo de un paciente que requiere vigilancia médica y de enfermería periódica y valoración de pacientes que son compartidos por varias especialidades. Este perfil de pacientes es lo que hace que los recursos de personal sean mayores en base a la ocupación de la sala. Teniendo en cuenta estos patrones de paciente en observación, la desatención se evidencia en los siguientes momentos:

1. La periodicidad con la que el paciente fue valorado por enfermería entre las dos primeras valoraciones fue de 2h y 24 minutos, no pareciendo aceptable esta cadencia en un paciente que acude obnubilado.

2. Se extrae unas pruebas complementarias que además de incompletas, no fueron revisadas. Se extraen a las 16.40h en el área de urgencias, a las 17.01 empiezan a obtenerse resultados de laboratorio como son el recuento leucocitario con la serie celular y a las 17.17 ya se obtiene el resultado de todas las determinaciones solicitadas. No se exige en los estándares de atención una asistencia al minuto, pero desde el primer control de enfermería del área de observación a las 17.15 hasta las 20.40h enfermería no revisó la recepción/finalización de los análisis, es decir no se consultó si ya estaban los resultados en la historia clínica del hospital, durante las 3h y 23 minutos de la estancia en observación, desde el resultado analítico. En ninguna de las anotaciones que la enfermera realizó del paciente durante su estancia en observación constan que los resultados analíticos estuvieran. Estas anotaciones fueron a las 17.15 (entrada en observación), 19.39 y 20.17h.

3. No se siguieron las órdenes médicas por parte de enfermería en el área de observación, ya que entre las órdenes consta "... si persistencia de cefalea avisar..." cuando la enfermera se cerciora de un síntoma pregunta si el síntoma se mantiene en la cabecera del paciente, y en ese momento se hubiera cerciorado del nivel de conciencia del niño, pero en 3h y 23 minutos el niño no fue preguntado. Máxime si tenemos en cuenta que el paso a la sala de observación es precisamente para realizar un seguimiento más estrecho y estricto del paciente (observar al paciente).

Demora en la asistencia sanitaria concretada en los siguientes momentos:

1. Se realiza un llamamiento al equipo médico a las 19:45h por un cuadro de falta de respuesta a estímulos y el equipo médico del mismo hospital y dentro de ésta del misma área de urgencias pediátricas acude a las 20:15 y por tanto, tarda 30 minutos en acudir para valorar la situación. El tiempo en demorar una asistencia va a depender del motivo de demanda, pero en un paciente en observación con un nivel de conciencia que no le permite responder a estímulos verbales, sin respuesta verbal, y con 13 años de edad previamente sano, no es una respuesta ágil y eficiente si se evalúa a los 30 minutos.

2. Demorar el paso a UCI pediátrica para realizar un TAC cerebral tampoco parece una opción adecuada, ya que en el caso de haber practicado una punción lumbar y haber cubierto al paciente con espectro antibiótico, hubiera podido entenderse el paso por radiología. La prueba no aportó información pertinente alguna y el inicio se complementó el proceso diagnóstico en UCI solicitando punción lumbar para análisis de líquido cefalorraquídeo con resultados a las 23h. y hemocultivos, y pautando cefotaxima y aciclovir i.v."

SEPTIMO.- Por su parte el informe de la Comisión de Valoración del Daño Corporal señala: "que de acuerdo con las conclusiones del informe de inspección médica y del informe pericial, se considera responsable al Hospital Universitario y Politécnico la Fe del retraso diagnóstico y terapéutico del niño Marino.

En la actualidad la mortalidad relacionada con el tratamiento correcto de la meningitis es de un10%.

La valoración de las secuelas (fallecimiento) las fija en una pérdida de oportunidad del 90% ."

Pues bien, de acuerdo con los criterios técnicos expuestos en los informes ya referidos ,asume la Sala que la atención medica dispensada al niño Marino el 2/enero/2015 en el Hospital DIRECCION001 de Valencia, incurrió en mala praxis.

Fijando la perdida de oportunidad en el 90% y considerando la edad del menor al tiempo de su fallecimiento, la Sala a su prudente arbitrio fija una indemnización de

125.000 euros, es decir cada progenitor percibirá 62.500 euros, más los intereses desde la fecha de la reclamación administrativa.

OCTAVO.- En cuanto a las costas, en los términos del art. 139 LJCA, tratándose de una estimación parcial, no se efectúa pronunciamiento expreso en relación con las mismas.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.