Sentencia Contencioso-Administrativo 201/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 218/2020 de 13 de marzo del 2023

PRIMERO.- Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución de la Subsecretaría de Sanidad de 28/junio/2019, desestimatoria de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por los ahora demandantes el 22/julio/2016 por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitariosfrente aLA CONSELLERÍA DE SANIDAD.

SEGUNDO.- Los fundamentos de la pretensión de los demandantes, hijos del paete demandante son en resumen los siguientes:

a) Hechos

1º. D. Eduardo falleció en el Hospital Francesc de Borja de Gandía el 22/julio/2012, tras haber sido atendido en ese Hospital desde el día 6/julio e ingresado desde el 9/julio.

Los demandantes son hijos del Sr. Eduardo.

Tras el fallecimiento de su padre contactaron con el Dr. Faustino, quien emitió el informe que consta en el procedimiento.

2º. Hubo un proceso penal previo ( diligencias previas 351/2013) seguido ante el Juzgado de Instrucción n.º 2 de Gandía, cuyo contenido expresa (folios 197 a 248 expediente administrativo). Se hace específica referencia al informe y a la ampliación del mismo realizada por el Médico Forense. Los demandantes presentaron el informe del Dr. Faustino refutando las conclusiones de aquél. El asunto fue finalmente sobreseido.Q

3º. En síntesis, los motivos por los que se promovió el procedimiento de responsabilidad patrimonial fueron los siguientes (conforme se expresa en la demanda) - el destacado en "negrita" es nuestro--:

<<1.- En fecha 6 de julio de 2012, el Sr. Eduardo ingresó en el Hospital por un episodio de Epistaxis (sangrado nasal).

2.- Desde la primera atención, no existe en toda la historia clínica ninguna anamnesis, y ninguna exploración física adecuada, que recoja correcta y actualizadamente los antecedentes del paciente y los signos y síntomas de su padecimiento.

Se "copian y pegan antecedentes de 2006".

No se interroga al paciente por su tratamiento habitual, dato de extraordinaria relevancia en este caso en concreto, dada la relación causal entre úlcera duodenal y el consumo activo de ácido acetilsalicílico (en dosis excesivas, Adiro 300 mg, por prescripción de su médico de cabecera, por encima del Adiro 100 mg que había prescrito su cardiólogo).

Es más, se le dijo al paciente en el hospital que siguiera con su tratamiento habitual. Por tanto, mientras sufría una hemorragia digestiva, seguía tomando ácido acetilsalicílico.

3.- Se llegó muy tarde a la sospecha de hemorragia digestiva alta (HDA) por falta de anamnesis, ausencia de una correcta exploración y de un adecuado seguimiento en los evolutivos.

Existían signos analíticos suficientes para detectar la hemorragia digestiva que estaba sufriendo el paciente, pérdida de 2'5 puntos de Hemoglobina en menos de 48 horas,prácticamente imposible para casos de epistaxis (sangrado nasal) en los primeros días, anemización progresiva con requerimientos transfusionales (a pesar de que el sangrado nasal había cesado), cuadros sincopales durante el ingreso, hipotensión mantenida durante días en un paciente teóricamente hipertenso, etc.....

Todas estas incidencias se describen en la historia, pero no se atendieron adecuadamente. Sólo se sospechó la hemorragia digestiva cuando el paciente presentó una rectorragia abundante.

4.- Deficiente praxis médica al no aplicar ninguna escala pronóstica de mortalidad en fase pre-endoscopia, ni en fase post-endoscopia, que hubiera alertado de la gravedad de la situación y hubiera permitido un adecuado manejo de la misma.

5.- Una vez diagnosticada la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa, no se supo estratificar el riesgo de resangrado, que era muy elevado, y actuar en consecuencia.

Debió trasladarse al Sr. Eduardo a un hospital con endoscopista de guardia 24 horas antes de que el deterioro del paciente (por otro lado previsible en función de las escalas de valoración de riesgo de recidiva y escalas pronósticas) lo desaconsejara.

Se dejó al paciente durante un fin de semana completo en un Hospital sin endoscopista de guardia, cuando ya se sabía que tenía una hemorragia digestiva.

6.- No se realizaron acciones terapéuticas endoscópicas, en un caso con clarísima indicación de las mismas (ULCUS ACTIVO CON COAGULO ADHERIDO)

7.- Tras el deterioro del paciente en sala de hospitalización, a pesar de describir que se sospechaba una recidiva de la hemorragia, en lugar de recurrir a la única opción terapéutica que existía en el Hospital de Gandia (que era la cirugía), se traslada al paciente a la UCI para "vigilancia", mientras se seguía deteriorando. Las opciones terapéuticas quirúrgicas fueron tenidas en cuenta absolutamente tarde. Cuatro horas tarde.

8.- Se siguió perdiendo tiempo en la obtención del consentimiento informado, absolutamente innecesario en situación de extrema urgencia, que supuso una pérdida de tiempo valiosísimo. De hecho, el Sr. Eduardo no llegó a ser intervenido. Eso sí, con el consentimiento para la cirugía correctamente firmado."

4º. Se detallan y analizan los distintos informes emitidos en el expediente administrativo, de los distintos servicios del Hospital de Gandía, así como el de orientación y el de La Inspección Médica y de la Comisión de Valoración del Daño Corporal (en adelante, CVDC).

5º. Se relata los errores detectados por el Dr. Faustino desde el 06/julio hasta el 22/julio; se alude a los tres informes emitidos por ese facultativo en el expediente administrativo (folios 487 a 741 y folios 789 a 741 y documento 1 de la demanda).

6º. En cuanto a la valoración del daño causado, se aduce que aplicando el baremo de 2012 resulta una indemnización de 112.387 €, si bien, atendido el dolor causado a los hijos en atención al caso práctico se reclama 200.000 €.

B) En los fundamentos de Derecho se defiende que concurren los requisitos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial imputable a la demandada sobre la base de los informes aportados y de la historia clínica; se aduce que se trata de una caso de pérdida de oportunidad y en este orden de cosas se alude al informe del Dr. Urbano (Inspección Médica, folios 986 a 988).

El detalle de la indemnización que se pide en función de que el fallecido estaba divorciado desde 1998 y que a la fecha del fallecimiento los hijos tenían 22 y 31 años respectivamente: A Bernabe de 22 años le corresponde 92.882,35.-€; a Candido, 9.288,23.-€; a la suma, alega que hay que " sumarle el 10% de perjuicio económico (tabla II), dado que los ingresos del fallecido ascendían a 11.930,69 €. Se aporta como documento nº 2 declaración de renta del año 2.011. ". Por lo que el total ascendería a la cantidad indicada de 112.387,63 €; si bien se pide 200.000 €.

TERCERO.- Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de las resoluciones recurridas.

En la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras expresarel régimen legal sobre responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que lo interpreta, se defiende la falta de prueba deque la actuación del servicio público sanitario haya sido contrariaa la lex artis. Se hace específica referencia a los informes de funcionamiento, al de la Inspección Médica, al dictamen del Consell Jurídic y de forma especial al de la CVDC. En este último se concluye " se consideran adecuadas las medidas adoptadas, las cuales van encaminadas a tratar la clínica evolutiva del paciente, priorizando su estabilización antes de tomar medidas que pudieran poner más en riesgo su estado ". Y en relación con el de la Inspección Médica aunque dice que que " puede admitirse un retraso en la sospecha diagnóstica, y en consecuencia una demora en la instauración del tratamiento indicado", a continuación se aclara que " no puede determinarse que sea la causa de la aparición de la complicación, cuya posibilidad de que ocurra está siempre presente en esta patología". En consecuencia, se sigue diciendo en la contestación, << en relación con esta alegación de la parte actora y la referente al tiempo que se tardó en obtener el consentimiento informado, tal y como consta en el expediente administrativo y como se destaca en la resolución impugnada, en ningún momento puede sostenerse que ello influyera en el desenlace final, siendo siempre aconsejable la comunicación con los familiares," no pudiendo considerar que la obtención del consentimiento informado fuera de ninguna manera el motivo para no operar al paciente de modo inmediato, sino que fue su inestabilidad clínica ">>.

Se cuestiona la cuantía de lo reclamado.

CUARTO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, ( 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas. 9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento

Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

En el presente caso, se dictó resolución expresa en la que se reflejan los distintos informes emitidos y aportados en el procedimiento previo, por lo que a ella cabe remitirse.

Es por ello que aquí se destacan los elementos de juicio siguientes:

- Del informe de Dr. Faustino aportado por la parte demandante, sus conclusiones:

"l.- El paciente estaba en tratamiento crónico con dosis excesivas de Adiro (300 en vez de 100, como le prescribió su cardiólogo) y no estaba en tratamiento con Omeprazol.

Ambos hechos reconocidos por la Dra. Clara, que además hace especial hincapié en la importancia del Adiro.

Nosotros añadimos el dato de la ausencia de Omeprazol en el tratamiento habitual del Sr. Eduardo. Todo esto le predisponía a eventos hemorrágicos de manera completamente injustificada. Estos eventos hemorrágicos, junto con la actuación negligente de los médicos del hospital de Gandia provocaron el fallecimiento del paciente.

2.- Los antecedentes patológicos y los tratamientos habituales fueron obviados por todos y cada uno de los médicos que atendieron al Sr. Eduardo desde el 6 de Julio de 2012 hasta su fallecimiento el día 22.

La Dra. Clara reconoce la importancia de conocer estos antecedentes y tratamientos para poder valorar la gravedad del caso al que los médicos se enfrentaban.

3.- Según la historia clínica, el Sr. Eduardo fue ingresado por orden del Dr. Justo con la indicación de seguir tomando su medicación habitual. Entre esta medicación se encontraba el Adiro 300. No hay referencia alguna a la suspensión de dicho tratamiento desde el ingreso.

4.- El Dr. Urbano reconoce un retraso en el diagnóstico y en la aplicación de medidas terapéuticas. Retraso atribuible a los especialistas en otorrinolaringología y al nefrólogo.

5.- Los especialistas en medicina digestiva, en contra de la opinión de los expertos y en contra de los protocolos de los principales hospitales de nuestra Comunidad:

-No aplicaron escalas de estratificación de riesgo de recidiva de la hemorragia y mortalidad, infravalorando la gravedad del cuadro clínico. Esto unido al desconocimiento de los antecedentes patológicos completos y los tratamientos habituales del paciente agravó aun más su deficiente actuación.

- Ante los hallazgos endoscópicos, y nuevamente contra la opinión de los expertos y los protocolos de los hospitales de referencia, no aplicaron el tratamiento de elección: intentar desprender el coágulo y tratar la lesión subyacente; o en caso de que el coágulo no se desprendiese, tratamiento endoscópico a través del coágulo.

- Una vez conocidos los hallazgos endoscópicos, no aplicaron escalas de estratificación de riesgo de recidiva y mortalidad, que apuntaban sin duda a una alta probabilidad de recidiva de la hemorragia y muerte.

- Dejaron al paciente en un Hospital que carecía de endoscopista 24 horas durante un fin de semana. De esta forma, negaron al paciente el tratamiento de elección en caso de que se produje la probable recidiva.

- Eligieron erróneamente como primera opción el tratamiento médico con Omeprazol, y además pautaron mal dicho tratamiento. Prepararon mal la perfusión de dicho fármaco y suspendieron la perfusión continua de manera precoz

- Una vez suspendida la perfusión, pautaron mal el tratamiento con bolos de omperazol, pautándolo durante un día cada 12 horas. Error que corrigieron al día siguiente, pautándolo cada 8 horas

- El día 21, sábado, con episodios de mareo, hemoglobinas bajas, con estigmas endoscópicos de lesión susceptible de recidivar, anotaron en la historia: "Interesaría Gastroscopia de control". Gastroscopia que como mínimo se iba a realizar 48 después en el Hospital de Gandia. Incomprensible que no se trasladase al paciente a un hospital con endoscopista de guardia.

6.- Ante la aparición indudable de la recidiva de la hemorragia digestiva, de modo incompresible, una vez determinada la imposibilidad de trasladar al paciente, se tardaron 4 horas en participar el caso al cirujano de guardia, en contra de la opinión de los expertos que recomiendan la participación precoz al cirujano en esos casos.

El ingreso en UCI para tratar de estabilizar a un paciente, con una lesión ulcerosa muy grande, no tratada endoscópicamente, en el que ya había fracasado el tratamiento médico, y con la lesión localizada, fue claramente otro error más. Su única oportunidad en ese momento era la cirugía

7.- En conclusión, el fallecimiento del Sr. Eduardo pudo evitarse de haber actuado con la diligencia exigible a unos especialistas médicos."

- Del informe dela Inspección de Servicios emitido se reproduce a continuación parte sustancial del mismo (el destacado "en negrita" es nuestro)

"Descripción de los hechos

1.- Paciente de 61 años con antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial (HTA), hepatopatía alcohólica seguida en digestivo del 2000 al 2004, entonces ya abstinente, microhematuria y diabetes tipo II insulinodependiente, en tratamiento con Bisoprolol. AAS 300 mg, Omeprazol, Insulina, Pritor, Ezetrol y Liplat, que acude a urgencias del Hospital San Francesc de Borja de Gandia el 6/7/2012 por presentar epistaxis (sangrado nasal) en fosa nasal izquierda (FNI). En los antecedentes no figura la diabetes, la abstinencia alcohólica de años, ni el tratamiento actual.

Se le realiza una analítica de hematimetría y coagulación con resultados normales(Hemoglobina -Hb-: 13.1 gr/dl). Se cauteriza punto sangrante y se practica un taponamiento nasal anterior con gasas de bordes, controlando la hemorragia. Al alta se le cita para el día 9/7 a consultas externas de ORL para retirar taponamiento. No consta toma de tensión arterial (TA).

2.- El día 8/7, de madrugada, acude de nuevo a urgencias por repetición de la epistaxis. Presentaba TA de 122/70 mmHg (normal), y en la analítica una Hb de 10.6 gr/dl ( anemia)con hemostasia normal.

Al persistir el cuadro y no conseguir controlar la hemorragia, se remite al Hospital Clínico para valoración y tratamiento por ORL.

3.- Una vez allí se le retira el taponamiento que llevaba y se le coloca nuevo taponamiento neumático en FNI con llenado de los balones de 20cm en el anterior y 10cm en el posterior. Al día siguiente, 9/7, tras el cese de la hemorragia, se remite de vuelta al H. de Gandia.

4.- En la tarde del día 9/7 ingresa en el Servicio de ORL de dicho Hospital para control y observación. El día 10/7 presentaba una Hb de 10 gr/dl,sin signos de sangrado activo. Se solicita interconsulta a Endocrino para manejo de su diabetes, y se detectan TA de 199/99 mmHg y de 160/100 mmHg, por lo que se aumentan los controles y se pauta Capoten 25 mg para el caso de TA superiores a 140/90 mmHg. D esde su ingreso se retira del tratamiento habitual la AAS 300mg.

5.- En los días siguientes los controles de TA se van normalizando, y el 12/7 se procede a la retirada del globo del taponamiento posterior sin incidencias. El día 13/7, al proceder a la retirada del globo del taponamiento anterior presenta nuevo sangrado. Posteriormente, durante la colocación del taponamiento nasal para controlar dicho sangrado, el paciente sufrió un cuadro vaso-vagal. Se contactó con Cardiología para su valoración (TA: 100/60 mmHg), cediendo el cuadro poco tiempo después. En la analítica de urgencia se obtuvo una Hb de 8.9 gr/dl.

6.- El paciente se mantuvo estable hasta el día 16/7, cuando presentó un nuevo cuadro vaso-vagal durante la extracción de sangre para la analítica de control, en la que la Hb dio un valor de 6.8 gr/dl.Ante el descenso progresivo de la Hb hasta estas cifras , se procedió a la transfundir dos concentrados de hematíes.

En la analítica posterior la Hb pasó a 7.5 gr/dl. Ese día también se solicitó interconsulta a Nefrología para valoración de los desarreglos electrolíticos observados en la analítica (hiponatremia).

7.- El día 17/7 se detecta sangrado en heces(no queda claro si rectorragia o melenas), por lo que se transfunden otros dos concentrado de hematíes. Se solicita interconsulta preferente a Digestivo para valoración de la hemorragia digestiva y la progresiva anemización.

El 18/7 se retira definitivamente el taponamiento nasal anterior, y queda a cargo de Digestivo (administrativamente el 20/7), que tras valoración decide realizar gastroscopia y colonoscopia al día siguiente. Se instaura tratamiento con bomba de perfusión con Omeprazol.

8.- En la gastroscopia del día 19/7 se observa un gran ulcus de 3 cm de diámetro en vertiente superior del bulbo duodenal, con coágulo y sin sangrado activo. Se instaura perfusión continua con Omeprazol (tratamiento médico de elección), y se deja para más adelante otra gastrosopia para biopsia con el objeto de descartar naturaleza neoplásica (cancerígena) de la lesión.

En la colonoscopia no se detectan lesiones, tan solo restos melénicos (sangre negra digerida).

El día 20/7 se mantiene estable y sin signos de sangrado digestivo, con una Hb de 9.7 gr/dl.

El día 21/7 se le registran tensiones de 131/68, 112/63 y 110/60 mmHg, con cierta sensación de mareo vespertino y se le recomienda no levantarse.

9.- El día 22/7 seguía normotenso y presentaba en la analítica urgente de la mañana una Hb de 8.6 gr/dl.

A primeras horas de la tarde, tras sentirse mareado y levantarse de la cama presenta síncope y caída con traumatismo facial (fractura huesos propios de la naríz). Una vez recuperado presenta hipotensión arterial (70-80 mmHg de sistólica) y bradicardia (44-57 lpm) con palidez y sudoración. Dada la inestabilidad y probable recidiva de la hemorragia digestiva es derivado a UCI para vigilancia sobre las 15 h.

10.- Poco tiempo después de su ingreso en UCI presenta un cuadro de hematemesis (vómito de sangre roja) y melenas con hipotensión arterial. Se procede a la transfusión de concentrado de hematíes y fluidoterapia intensa, así como perfusión de Omeprazol.

Unas tres horas después presenta síncope con hipotensión brusca y bradicardia extrema, iniciándose intubación orotraqueal, maniobras de RCP (recuperación cardiopulmonar), administración de Atropina y Adrenalina hasta recuperar frecuencia cardíaca y tensión arterial. L a Hb era de 3.8 gr/dl.

11.- Dada la situación de hemorragia digestiva masiva, con Hb de 3.8, y la inestabilidad hemodinámica consecuente, y teniendo en cuenta el riesgo del traslado al H. Clínico y de la imposibilidad de realizar una gastroscopia, se consulta con Cirugía decidiéndose intervención urgente informando a la familia de la gravedad y riesgos quirúrgicos, firmando el hijo el consentimiento informado. De camino al quirófano sufre una nueva bradicardia falleciendo a las 19.30 h a consecuencia del shock hemorrágico."

En el resumen del caso, se dice:

2.- Con respecto a la tardanza en la sospecha de la HDA, conviene separar dos aspectos en función de la evolución cronológica:

I). En un principio el problema a tratar era la epistaxis, único signo que presentaba el paciente. Entre las consecuencias posibles del sangrado nasal figuran la anemización y la presencia de melenas, al igual que en las hemorragias digestivas. No presentando sintomatología de origen digestivo y sin alteraciones en las constantes, el cuadro no orientaba inicialmente hacia una HDA.

II). Durante el proceso se dieron las siguientes variaciones en cuanto a los eventos clínicos y el control de la hemoglobina:

Día 6/7.........Hb: 13.1 (primera visita a urgencias)

Día 8/7.........Hb: 10.6 (segunda visita a urgencias)

Día 10/7........Hb: 10 (2º día de ingreso)

Día 13/7........Hb: 8.9 (5º día de ingreso. 1er síncope vaso vagal)

Día 16/7........Hb: 6.8 (8º día de ingreso. 2º síncope v. v.). 1ª Transfusión

Día 17/7........Primer signo de HDA y derivación a Digestivo

Día 18/7........Valoración por Digestivo.

Día 19/7........Gastroscopia y colonoscopia.

Día 20/7........Hb: 9.7

Día 22/7........Recidiva hemorrágica y derivación a UCI.

En este periodo evolutivo, a partir del quinto día de ingreso (13/7) podría haberse contemplado la posibilidad de la existencia de otro motivo que explicara la progresiva anemización y el cuadro vagal.

Pero desde el octavo día (16/7), con la indicación transfusional, se debió descartar sin duda la presencia de otro origen de sangrado distinto del nasal, sin esperar la aparición de los signos de HDA que se produjeron al día siguiente, retrasando la endoscopia en 24-48h.

3.- En cuanto a la no utilización de las escalas pronósticas (Índice de Blatchford y de Rockall), éstas pueden resultar útiles para discernir entre la conveniencia de realizar una endoscopia urgente o programada, o para evaluar riesgo de recidiva y mortalidad, pero como se comentó en otro apartado, no hay evidencias de que sean superiores al juicio clínico del médico para predecir la recidiva y la mortalidad. La endoscopia se realizó 24h después de la valoración por Digestivo (48h tras la interconsulta, que entró en Digestivo al día siguiente),

y el riesgo de recidiva también está orientado por la escala de Forrest. Por todo ello, en este caso, pueden ser índices aconsejablespero no necesariamente obligatorios.

4.- El tamaño de la úlcera (3 cm) incrementaba el riesgo,no así su localización (zona superior del bulbo duodenal), siendo la de localización posterior la de más riesgo. Tras la endoscopia, sin presentar sangrado activo y hemodinámicamente estable, no había indicación absoluta de cambio de unidad o implantación de sonda nasogástrica, pero sí de vigilancia. El centro contaba además con unidad de UCI y cirugía.

5.- Respecto a las acciones terapéuticas endoscópicas, como se comentó en apartados anteriores, en el tratamiento de las úlceras tipo Forrest IIb hay controversia, dejando a menudo a criterio del endoscopista el criterio a seguir.

El tratamiento endoscópico estaría indicado en úlceras con hemorragia activa o con presencia de un vaso visible no sangrante, que no era el caso.

Como se explica en el apartado de consideraciones, se recomienda aplicar lavado con objeto de desprender el coágulo y realizar, si es necesario, tratamiento endoscópico de la lesión subyacente, pero no existe evidencia definitiva de que el tratamiento intervencionista sea superior al tratamiento conservador con IBP (inhibidores de la bomba de protones, como el Omeprazol) a dosis altas, que es el tratamiento por el que se optó.

6.- Cuando se presenta un cuadro de inestabilidad hemodinámica, en este caso un shock hipovolémico por una hemorragia digestiva, lo primero es estabilizar al paciente mediante una serie de actuaciones urgentes para, a continuación, pasar a cirugía con cierta probabilidad de éxito, no al revés. La actuación del personal de UCI y de Cirugía se puede considerar correcta.

7.- No se puede considerar el tiempo empleado en la información a la familia sobre el estado de gravedad y mal pronóstico, así como en la obtención del consentimiento informado, como influyente en el desenlace final.

Resumiendo, de todos los puntos incluidos en la reclamación, puede admitirse una demora entre uno y cuatro días en sospechar la presencia de una HDA antes de que presentara el primer signo objetivo de sangrado.

También pudo adelantarse al menos 24h la endoscopia con una valoración más temprana por Digestivo, al que le llegó la interconsulta un día más tarde de la HDA.

En cualquier caso, habiendo instaurado uno de los tratamientos posibles indicados tras el primer signo de HDA, no puede asegurarse categóricamente que estas arriba mencionadas fueran las causas por las que se produjo la complicación posterior (recidiva hemorrágica), que originó el shock hipovolémico, a consecuencia del cual falleció el paciente.

Y las conclusiones:

"Puede admitirse un retraso en la sospecha diagnóstica, y en consecuencia una demora en la instauración del tratamiento indicado, pero no puede determinarse que sea la causa de la aparición de la complicación, cuya posibilidad de que ocurra está siempre presente en esta patología."

- La CVDC:

"De la revisión de los informes que constan en el expediente se desprende:

# Se trata de un paciente de 61 años con antecedentes médicos significativos, y en relación a los hechos y a las actuaciones sanitarias destaca, epistaxis de repetición en ambas fosas nasales, siendo 1º contacto con el S. de Otorrino en 1978 (precisó taponamientos), en Abucasis constan asistencias en 2008 (con periodo de IT y que precisó taponamiento posterior), 2010, 2011. En tratamiento crónico con AAS 300 por C. isquémica, y consumo activo de alcohol.

# La asistencia practicada en S. Urgencias del Hospital de Gandía, en relación a la epistaxis sufrida el 6/7/12, fue correcta, se procedió a la cauterización, taponamiento por ORL, se practicó analítica y se programó cita para revisión. El 8/7/12, acude nuevamente a urgencias por recidiva de epistaxis. Al no controlar la hemorragia y comprobar el descenso de la tasa de hemoglobina, se deriva al H. Clínico de Valencia, donde precisa taponamientos anterior y posterior, consiguiendo controlar en 24 horas la hemorragia. Se deriva nuevamente a su hospital de origen. Consideramos la asistencia correcta

# El paciente permanece ya ingresado en H. de Gandía en planta de Otorrino, donde los controles de tasa de hemoglobina son periódicos. La evolución del paciente, con recidiva de la epistaxis el 13/7/12 al retirar el taponamiento posterior, sufriendo un cuadro vagal y un nuevo descenso de tasa de hemoglobina, requiere la valoración del S. de cardiología. Los hechos, por tanto van encaminados, al control de la hemorragia dándole la máxima prioridad.

# En los días sucesivos el paciente se mantiene estable, pero el 16/7/12 presenta un nuevo cuadro vaso-vagal, tasa de hemoglobina a 6.8 gr/dl y una cifra de sodio de 127. Se requiere la valoración de nefrología. Se transfunde y el control posterior muestra una de Hb a 7.5 gr/dl

# Es el 17/7/12 cuando el paciente refiere rectorragia y se solicita interconsulta a Medicina interna con carácter preferente, ante la sospecha de hemorragia digestiva alta, pero el paciente permanece estable con recuperación de cifras de Hb 9.7 gr/dl, por lo que se programa la endoscopia el 19/7/12. Dada la estabilización clínica y ascenso de tasa de hemoglobina. Se consideran adecuada las actuaciones.

Cabe la duda, una vez conocida la evolución del proceso, de si el 16/7/12 ante el cuadro vagal, con descenso de Hb a 6.8 gr/dl, fuera consecuencia de la hemorragia digestiva diagnosticada posteriormente, pero la falta de sintomatología específica, la evolución clínica del paciente tras las medidas de tratamiento adoptadas y su estabilización en los días sucesivos, no tienen repercusión en el desenlace final.

# El 19/7/12, el estudio confirma la presencia de ulcera duodenal de 3 cm de diámetro y con coágulo adherido, luego indicaba un sangrado reciente pero no activo, correspondiente en la clasificación de Forrest y estratificación de riesgo (respecto a los hallazgos endoscópicos en patología ulcerosa) al grupo IIb, con un riesgo de recidiva del 10-20%, por ello se instauró tratamiento con perfusión continua de omeprazol y se programa nueva gastroscopia con toma de biopsias, para diagnóstico diferencial de posible neoplasia de la lesión, dado el gran tamaño de la úlcera. Se siguen por tanto, las recomendaciones de guías clínicas

# El paciente sigue estricto control en planta y se mantiene estable con cifra de Hb de 8.6 gr/dl a fecha 22/7/12, pero esa misma tarde, sufre un brusco deterioro de estado general, por lo que se deriva a UCI para su control. Ya en UCI presenta un cuadro de hematemesis y melenas, que se trata de controlar con fluidoterapia intensa y transfusión, pero el paciente evoluciona en horas a una hemorragia digestiva masiva, con resultado de exitus. En UCI, se consideran adecuadas las medidas adoptadas, las cuales van encaminadas a tratar la clínica evolutiva del paciente, priorizando su estabilización antes de tomar medidas que pudieran poner más en riesgo su estado.

CONCLUSIÓN: Por todo lo expuesto, esta Comisión concluye que NO puede establecerse una relación causal por mal funcionamiento de los Servicios Médicos de la Consellería de Sanidad respecto a la reclamación formulada."

- Finalmente, en la pericial practicada en el presente recurso, se dice:

".- INGRESO HOSPITALARIO EN JULIO 2012:

El paciente acude a Urgencias del Hospital San Francesc de Borja el día 6 de julio de 2012 por epistaxis (sangrado nasal), siendo atendido por el servicio de ORL que realiza cauterización y taponamiento de la fosa nasal sangrante. Se solicita análisis de sangre con cifra de glóbulos rojos (GR) de 4.5 10 II (4.3 a 5.2), hematocrito (Ht.) 40% (39 a 50) y Hemoglobina (Hb) 13.1 g/dl (13 a 16.5) lo que demuestra que la hemorragia no fue importante ya que no produjo descenso de cifras considerable. Las pruebas de coagulación son normales. Es remitido a su domicilio.

Es llevado nuevamente al hospital el día 8 de madrugada por el SAMU por nueva hemorragia que se etiqueta como recidiva de la epistaxis. Los análisis de sangre muestran un importante descenso de cifras: GR 3.52, Hb.10.6 y Ht. 31.2%, como muestra de una importante pérdida de sangre en tan sólo 48h.

Sorprende este descenso de valores hematimétricos en una persona portadora de un taponamiento nasal reciente. Este dato debió hacer sospechar un sangrado importante, diferente al que se produce en una epistaxis. Sin embargo NO SE VALORÓ la posibilidad de investigar otras posibles causas que justificasen dicha hemorragia. Si se hubiera realizado una anamnesis correcta y exploración física concienzuda se podría haber determinado otro posible sangrado que justificase el importante descenso de valores hematimétricos.

Se trataba de un paciente que ya en el año 78 se diagnosticó de ulcus y era tomador de ácido acetilsalicílico a dosis mayores de las recomendables. La sospecha de hemorragia digestiva era presumible si se hubiera realizado una correcta anamnesis y exploración física.

Ante la importancia del sangrado se traslada al servicio de ORL del Hospital Clínico de Valencia. Se puede deducir que como el día 8 de julio de 2012 era domingo, NO HABIA servicio de urgencia ORL en el hospital de Gandía.

En el hospital Clínico es atendido el mismo día 8 de julio y en el informe se lee:

"Remitido de Urgencias del Hospital de Gandía por epistaxis que no cede con taponamiento de Merocel. Se retira taponamiento de Merocel de FNI observando un sangrado activo sin evidencia de su origen. Sangrado posterior orofaringeo. Después de 24 horas de ingreso hospitalario el paciente se encuentra estable sin sangrado activo nasal ni orofaríngeo. Se coloca taponamiento neumatico y se devuelve al hospital de Gandía".

El día 9 de julio nuevamente en el Hospital San Francescde Gandía se escribe en las hojas de evolución clínica (pág237/1162 del EXP.223/16):

"Ingresado nuevamente en el Hospital de Gandía observandouna evolución posterior favorable sin presentar recidiva de episaxis pero observando caída brusca de cifras de hemoglobina que precisa transfusión urgente de 4 unidades de concentrado de hematíes. La analítica GR 2.92, Hb. 8.6 y Ht. 26,9%"

Estas cifras analíticas confirman que el paciente seguía sangrando a pesar de estar correctamente tratado con el taponamiento nasal colocado en Valencia. Tal como se refiere en la documentación: este importante descenso en las cifras hematimétricas se produce sin sangrado activo nasal ni orofaríngeo.

La secuencia de hechos los siguientes días es la siguiente:

Día 10 de julio, cifras altas de tensión. Visita del endocrino Día 12 de julio nueva epistaxis (271/1162)

Día 13 de julio, Hb: 8.9. Sufre un síncope.

Día 16 de julio, Hb: 6.8 y nuevo síncope. TA 100/60, sudoración, palidez..se realiza nueva transfusión. Datos muy sugestivos De nuevo sangrado.

Nuevamente debo afirmar que sorprende que no reevaluara al paciente para justificar la anemia progresiva que no parecía obedecer exclusivamente a epistaxis.

Coincido con la afirmación del Dr. Faustino cuando en su informa pericial escribe (pág.495 del Exp.):

"La caída de 2,5 puntos de hemoglobina debería haber llevado a elaborar una minuciosa historia clínica..recogiendo las circunstancias en las que ha tenido lugar el sangrado...

Durante esos días permanece ingresado en el Servicio de ORL siendo visitado por distintos especialistas: La elevación de cifras de glucemia es valorada por Endocrinología, pautando una terapia con insulina en dosis dependiente de las cifras diarias que controla Enfermería. Así mismo Nefrología estudia el origen de la elevación de cifras de urea y creatinina. Interviene también Cardiología por las alteraciones tensionales observadas.

El paciente sufre un continuo deterioro tal como se describe en la historia clínica. Sufre varios episodios sincopales y no se consigue estabilizar las cifras de sangre. Sin duda cada episodio sincopal correspondía a nueva hemorragia no detectada, pero que obliga a continuas transfusiones.

El día 17 de julio se produce el hecho revelador del origen de esta tremenda anemia: el paciente sufre una rectorragia ( expulsión de sangre roja por ano) y deposiciones melénicas (deposición negra alquitranosa por ano), que confirman el origen digestivo de la anemia." Nos cuenta que tira mucha sangre roja por las heces" (288/1162). Entoces es cuando se cursa interconsulta con Digestivo (273/1162)

Se pudo haber detectado la hemorragia digestiva antes del día 17 cuando el paciente tuvo una deposición hemática, si se hubiera realizado alguna otra exploración física que permitiera ampliar la información clínica. Sorprende que en las hojas de evolución y fechado el día 16 se señala claramente "el paciente presenta hemorragia digestiva desde hace días". Desconozco los motivos por los que no se realizó una endoscopia de urgencia, como recomiendan todos los protocolos. La analítica mostraba cifras muy bajas de sangre, que no era pretexto para haber realizado una gastroscopia de urgencia. La única preparación que se precisa es ayunas de 8 horas y disponer de un endoscopista, Ni siquiera se colocó una sonda nasogástrica para evaluar nuevas hemorragias, actitud absolutamente incomprensible. A falta de endoscopia, este sencillo método permite observar nuevas hemorragias, pero NO SE COLOCÓ SNG.

Como bien dice el informe del Dr. Faustino en su informe (pág.525), existían importantes factores que inducían a sospechar la presencia de hemorragia digestiva:

Ingesta de dosis altas de ac. Acetilsalicilico (300 mg/d)

Haber presentado varios episodios sincopales

Descenso importante de parámetros hemáticos no justificables por la epistaxis.

Elevación de cifra de urea y del índice Urea/Creatinina

Ingesta de medicación con efectos potenciadores de anticoagulación...

Desde el día de ingreso el 9 de julio se observa una continua y persistente caída de las cifras de hematimetría a pesar de constatar que NO HAY SANGRADO NASAL, hasta el día 17 de julio en el que se produce la hemorragia digestiva baja (Rectorragia), no se sospecha que la causa de tal pérdida de valores puede ser por hemorragia digestiva, a pesar de sus antecedentes ulcerosos que ya han sido demostrados y de ingerir dosis elevadas de acido acetilsalicflico.

En ese momento es cuando se cambia radicalmente el enfoque de la situación clínica del paciente y se valora la necesidad de realizar las exploraciones diagnósticas gastroscopia y colonoscopia. La gastroscopia debió realizarse urgentemente en el hospital de Gandía o en otro centro dotado con dicho servicio permanente. ¿No existe especialista de guardia localizada?.

Y nuevamente se produce una dilación en la realización de dichas exploraciones. Cito nuevamente el informe del Dr. Faustino cuando escribe:" Todo esto debería haber sido considerado un signo más de gravedad y haber trasladado al paciente a un hospital con endoscopista 24 horas de guardia...se le estaba negando la posibilidad del tratamiento de elección, el endoscópico" (537/1162). Los protocolos consultados 2,3 claramente determinan "se recomienda la realización de la endoscopia dentro de las primeras 24h de la hemorragia"

Se retrasa la exploración hasta el día 19 sólo explicable pero no justificable por la ausencia de endoscopista de urgencia. Considero que no es excusa para haber trasladado al paciente su mal estado general, ya que ese retraso injustificable pudo tener consecuencias funestas.

Cuando se realiza la endoscopia el día 19 han pasado al menos dos días desde la presencia de sangrado, el resultado es el siguiente: Colonoscopia insatisfactoria, hemorroides, diverticulosis (239) y la gastroscopia definitoria: bulbo duodenal gran ulcus activo con coágulo adherido (240).

Desde el día 19 en que se confirmó el origen de la hemorragia hasta el día 22 no se adopta una decisión terapeutica concreta ante la disyuntiva de tratamiento endoscópico vs tratamiento quirurgico. Es cierto que se inicia perfusión de inhibidores de la bomba de protones (IBP), pero no se aplica ninguna de las otras medidas que se recomiendan en los tratados

La bibliografía consultada hasta el año 2012 cuando fallece el paciente es coincidente con pequeños matices sobre el proceder para el tratamiento de la ulcera duodenal sangrante. Todos coinciden en la urgencia de practicar endoscopia digestiva para evaluar la terapia necesaria. Como medico clínico me sorprende que no se realizase una sesión clínica entre Internistas, Cirujanos y Digestólogos para valorar la situación y tomar la decisión definitiva.

La aplicación del Indice de Rockall que cuantifica el pronóstico de una lesión gastrica sangrante, entre otros indicadores hubiera recomendado el tratamiento a seguir. El argumento del mal estado general no justifica la inacción puesto que ese era el dato fundamental que debió prevalecer para actuar con decisión y urgencia.

En la historia clínica figura la anotación el día 21 de julio, sábado por la mañana, "interesaría gastroscopia de control" por parte del especialista Digestivo quien indica "vigilar si sangrado o melenas" sin plantear traslado y sabiendo que hasta el lunes era imposible realizarla en el Hospital San Fransec de Gandía. No existía endoscopista de urgencias. Por la tarde nuevo síncope.

El día 22 de julio a las 14.30h sufre otro síncope con caída y lesión facial, con una tensión arterial sistólica < de 90 mm Hg y bradicardia < de 60 latidos/min, palidez y sudoración profusa..se consulta con intensivos y se decide su ingreso en la UCI dada la gravedad y probable recidiva de hemorragia digestiva alta (HDA), para estabilizarlo. Efectivamente se produce la nueva hemorragia: hematemesis y melena que provoca un descenso de cifras hematicas dramático practicamente incompatibles con la vida. Se coloca sonda nasogastrica que evidencia el sangrado. La analítica de urgencia es aún más dramática: hemoglobina 3.8.gr/dl. A las 19h. se decide la intervención quirurgica. Al parecer se tardaron varias horas en conseguir la firma del documento CONSENTIMIENTO INFORMADO (pág 245 del exp.), cuando la legislación vigente permite en casos de extrema gravedad realizar el acto quirurgico sin dicha autorización. El paciente fallece antes de ser intervenido.

ANALISIS DE LAS PERICIALES DEL EXPEDIENTE:

Este Informe Pericial pretende aportar una opinión profesional independiente que permita obtener una visión distinta a las aportadas por los informes periciales que contiene el dossier. Es sorprendente la disparidad de conclusiones obtenidas por quienes hemos valorado la evolución del proceso clínico padecido por D. Eduardo en el Hospital San Francesc de Gandía en el mes de julio de 2012.

Como expuse anteriormente es de agradecer la labor realizada por todos los peritos a pesar de observarse discrepancias sustanciales en sus conclusiones. Me inclino por estar más próximo a los informes elaborados por los medicos asistenciales, más cercanos a la cabecera del paciente, circunstancia que considero importante para valorar unos hechos absolutamente clínicos. Sin embargo algunas de las conclusiones expuestas por todos los profesionales son asumibles, tales como los comentarios acerca de interacciones medicamentosas, patologías sobrevenidas, aplicación de protocolos de actuación, etc..

Las conclusiones expuestas por el Dr. Faustino las suscribo practicamente en su totalidad. Me identifico con su visión del proceso clínico pero declino las acusaciones a determinados profesionales. Me faltan datos.

Sin embargo las conclusiones de la Dra. Clara me sorprenden por cuanto se muestra absolutamente en contra de las tesis del Dr. Faustino, discutiendolas una por una con argumentos que no puedo compartir. Expongo las conclusiones del Dr. Faustino, las réplicas de la doctora y mi opinión sobre cada una de ellas.

l a.- No existe en toda la historia clínica ninguna anamnesis ni exploración clínica adecuada

Contestación de la Dra. Clara:" no es cierto. Es necesario conocer que en urgencias el tiempo es limitado"

Urgencias es la puerta de entrada en la que debe perfilarse muy adecuademente el diagnóstico y pronóstico de una patología. La valoración clínica debe permitir clasificar un proceso como leve o importante, susceptible de remitirse a Especialista. La anamnesis es fundamental.

22- Se llega tarde a la sospecha de hemorragia digestiva alta Contestació de la Dra. Clara:"A veces no es fácil llegar al diagnóstico y más con síntomas que pueden confundir..."

Precisamente porque los síntomas pueden confundir es por lo que hacer un diagnóstico diferencial entre procesos parecidos es fundamental para no incurrir en errores que pueden acarrear consecuencias fatales.

No se calcularon escalas pronósticas

Contestación de la Dra. Clara:"si bien son índices aconsejables, no son obligatorios..."

Si son aconsejables es porque la comunidad científicalos recomienda tras elaborarlos expertos en cada materia. No se trata de imponer si no de ayudar en el diagnóstico o la terapia que se ha mostrado más eficaz.

42- Una vez hecho el diagnóstico de HDA no se trasladó al paciente a un hospital con endoscopista de guardia.

Contestación de la Dra. Clara: " el paciente estaba hemodinámicamente estable y vigilado.. "

El paciente estaba con unos valores hemáticos bajísimos y con frecuentes episodios sincopales: sudoración, frialdad, hipotensión...¿qué quiere decir estable P. No era posible mayor inestabilidad...

No se realizaron acciones terapeuticas endoscópicas

Contestación de la Dra. Clara:"..en muchos casos se deja a criterio del endoscopista la actitud a seguir"

El problema radica en que no había endoscopista y no se trasladó al paciente a un hospital en el que el endoscopista eligiera la actitud a seguir.

62- En lugar de decidir la actitud quirurgica, se trasladó al paciente a UCI Contestación de la Dra. Clara:" ante un paciente inestable por HDA, lo primero es estabilizarlo..en las condiciones en que estaba el paciente había que esperar a la estabilización hemodinámica antes de operarlo"

El paciente estaba en condiciones de pre-shock y la indicación quirúrgicano admitía demora, como por desgracia se comprobó.

P.- Se perdió el tiempo en la obtención del consentimiento informado.

Contestación de la Dra. Clara:"en situación de extrema gravedad el consentimiento infortmado no es obligatorio. .. "

Se perdió un tiempo de oro y no precisamente porque su estado no aconsejara la urgencia de operarlo.

El informe aportado por el Dr. D. Urbano Médico Inspector de Servicios Sanitarios en febrero del 2017 utiliza bibliografía de los años 2013 y 2015 que en mi opinión no deben considerarse puesto que son textos posteriores a lo sucedido en 2012.

Sin embargo, copio textualmente: "Puede admitirse un retraso en la sospecha diagnóstica, y en consecuencia una demora en la instauración del tratamiento indicado, pero no puede determinarse que sea la causa de la aparición de la complicación, cuya posibilidad de que ocurra está siempre presente en esta patología". En efecto la demora no es la causa de la aparición de la complicación, pero si se hubiera actuado con prontitud, dicha complicación se hubiera evitado.

El informe emitido por el Médico Forense Dr. Nazario está muy bien documentado y argumentado, pero denota una distancia importante con la cabecera del paciente, dicho con todo el respeto del mundo. La práctica diaria es la que permite tomar las decisiones y el llamado ojo clínico no es más que la memoria subjetiva que se nutre del día a día en la cabecera del enfermo y te permite inconscientemente identificar situaciones similares. La experiencia clínica es fundamental para enjuiciar cualquier situación. Hay que estar diariamente enfrentándose a las mismas, sea en un hospital, un taller o un tribunal de justicia.

No obstante debo expresar mi respeto por el Dr. Nazario, que sin duda ha necesitado valerse más de literatura medica especializada que de su experiencia medica hospitalaria para elaborar su informe pericial.

La responsabilidad de analizar unos hechos clínicos de tal importancia que condicionan el fallecimiento de un paciente, requieren un profundo conocimiento y una extensa experiencia para aproximarse con objetividad a los mismos y a través de ese conocimiento y análisis, emitir unas conclusiones que permitan a quien debe dilucidar entre lo que corresponde a una eficiente y correcta Lex artis o por el contrario determinar una mala praxis."

CONCLUSIONES:

"l a .- Se ha producido una sumación de errores en la correcta valoración de una situación clínica y de carencias asistenciales que han propiciado el fatal desenlace de D. Eduardo.

Fue un error ignorar los antecedentes patológicos del paciente,presentes en su juventud. Ya en el año 1978 se diagnosticó de ulcus péptico pero NUNCA se advirtió en los sucesivos ingresos hospitalarios.

Se trataba de un paciente frágil con múltiples antecedentes patológicos de gran trascendencia, que suponian un factor más a valorar para tomar las decisiones necesarias en cada momento.

Se administró acido acetilsalicílico en dosis de 300 mg/d. como consecuencia del diagnóstico de cardiopatía isquémica, cuando la dosis recomendada es de 100 mg/d. Además se administró conjuntamente medicación que potencia la diatesis hemorrágica. No se valoró en ningún momento la medicación que tomaba el paciente y que pudiera influir en las hemorragias que sufrió.

Fue un error no valorar síntomas y signos tanto clínicos como biológicos, que hubieran ayudado mucho a establecer un diagnóstico correcto y pautar el tratamiento necesario. Cada episodio sincopal sin duda se correspondía con nueva hemorragia no detectada que requería nueva transfusión. Sufrió cuatro episodios registrados. Existe una evidente mala praxis.

2.- Existe a lo largo de todo el proceso una inexplicable dejación de funciones y deficits asistenciales que me obligan a determinar una evidente iresponsabilidad del Servicio Público Valenciano de Salud. La Dirección Médica del Hospital no contemplaba la necesidad de tener especialistas en guardia localizada.

El día 8 de madrugada se trasladó al paciente a Valencia por la falta de un especialista ORL ante la epistaxis recidivante.

El día 17 de julio ante la evidencia de sangrado intestinal no se practica endoscopia digestiva por falta de endoscopista de guardia, ni se traslada al paciente a centro donde se pueda realizar.

La falta de decisión ante una situación clínica de extrema gravedad que iba aumentando los días 17, 18, 19 de julio provocan que el paciente siga perdiendo sangre hasta quedar en situación crítica que aboca al fallecimiento. No se tomaron decisiones y cuando se tomaron fue tarde. No se actuó conforme a lex artis ad hoc. Sin embargo, según mi opinión tanto el Nefrólogo, Cardiólogo, Endocrino e Intensivista, actuaron correctamente.

3.- Es evidente la falta de oportunidades del paciente ingresado en un hospital público del Servicio Valenciano de Salud. No es aceptable que se prive a un ciudadano del territorio valenciano de la posibilidad de un correcto tratamiento médico que garantice la utilización de todos los medios necesarios para su correcto tratamiento.

Existe una evidente IRRESPONSABILIDAD por parte de la Consellería de Sanitat Universal y Salud Pública de la Comunidad Valenciana, por no poner al servicio de todos los ciudadanos los medios necesarios para cuidar de su salud, independientemente del resultado obtenido tras la aplicación de estos.

Concluyo con la afirmación que existe una concatenación de hechos que condicionan el fallecimiento de D. Eduardo, en gran parte por la falta de recursos asistenciales en el Hospital San Fransesc de Gandía en las fechas estudiadas del mes de julio de 2012 .

No puedo coincidir con lo que dice el Informe del Consell Juridic de la C.V.:....

6a--, Si se hubiera actuado con diligencia y se hubiera contado con los medios necesarios se podría haber evitado el fallecimiento de D. Eduardo, lo cual denota una evidente mala praxis profesional y una irresponsabilidad de la Administración Sanitaria."

QUINTO.- En el presente caso, se considera que existió una pérdida de oportunidad:

Para llegar a esa conclusión hay que tener en cuenta de forma muy significada que el propio informe de la Inspección Médica que aprecia un retraso diagnóstico que no identifica, sin embargo, como "perdida de oportunidad".

Ese retraso diagnóstico sí debe ser conceptuado como una pérdida de oportunidad diagnóstica, tal como se sostiene en el informe médico-pericial emitido en el presente recurso (que en gran medida coincide con el del Sr. Faustino).

En este orden de cosas, el TS en su sentencia de 19/junio/2012 RC 579/11, declara:

<<"A los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la Sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010, rec. casación 3021/2008, han de ponerse "los medios precisos para la mejor atención".

Y recuerda la Sentencia de esta Sala y Sección de 23/enero/2012, rec. casación 43/2010 lo ya dicho con anterioridad sobre que la "privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de "pérdida de oportunidad" - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco, veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez, recaídas respectivamente en los recursos de casación 1304/2001, 4429/2004y 5927/2007- se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias"... >>

Sobre esas bases:

Se advierte, de una parte, que no se reflejó la medicación que tomaba en la visitas de urgenciasdel 06/julio/2021 ni en la de 08/julio; se ignoró, como se destaca en el informe pericial los antecedentes patológicos del paciente, en particular que a los 28 años había presentado un ulcus péptico; se administró acido acetilsalicílico en dosis de 300 mg/d. como consecuencia del diagnóstico de cardiopatía isquémica, cuando la dosis recomendada es de 100 mg/d y ello con medicación que potencia la diatesis hemorrágica -se consigna en el informe del Dr. Nazario y se abundó en ello en el acto de ratificación del dictamen ante el tribunal- .

Pero, sobre todo, la pérdida de oportunidad diagnóstica se produce a partir del hecho de que el 17/julio, ante la evidencia de que no sólo no hay sangrado nasal y síun sangrado intestinal, yno se le practicó una endoscopia digestiva que habría permitido detectar y diagnosticar al paciente; la circunstanciade que no hubiera endoscopista de guardia no debió impedir su traslado a otro centro sanitario donde lo hubiera -como de hecho había ocurrido el 08/julio/ cuando es trasladado al Hospital Clínico. Además, como se dice por el Sr. Nazario, " desde el día 19 en que se confirmó el origen de la hemorragia hasta el día 22 no se adopta una decisión terapeutica concreta ante la disyuntiva de tratamiento endoscópico vs tratamiento quirurgico. Es cierto que se inicia perfusión de inhibidores de la bomba de protones (IBP), pero no se aplica ninguna de las otras medidas que se recomiendan en los tratados La bibliografía consultada hasta el año 2012 cuando fallece el paciente es coincidente con pequeños matices sobre el proceder para el tratamiento de la ulcera duodenal sangrante. Todos coinciden en la urgencia de practicar endoscopia digestiva para evaluar la terapia necesaria. Como medico clínico me sorprende que no se realizase una sesión clínica entre Internistas, Cirujanos y Digestólogos para valorar la situación y tomar la decisión definitiva." . En esas condiciones, no se aprecia mayor relevancia al retraso que para la práctica de la cirugía habría conllevado la obtención del consentimiento informado.

Pues bien, en términos generales, ante un caso de perdida de oportunidad se reconoce un porcentaje de la indemnización que podría ser procedente en el caso de que se apreciara una mala praxis.

El planteamiento que se realiza en la pericial judicial sobre la pérdida de oportunidad se condensa en la afirmación: " La falta de decisión ante una situación clínica de extrema gravedad que iba aumentando los días 17, 18, 19 de julio provocan que el paciente siga perdiendo sangre hasta quedar en situación crítica que aboca al fallecimiento. No se tomaron decisiones y cuando se tomaron fue tarde. No se actuó conforme a lex artis ad hoc. Sin embargo, según mi opinión tanto el Nefrólogo, Cardiólogo, Endocrino e Intensivista, actuaron correctamente".

Antes había dicho: " Concluyo con la afirmación que existe una concatenación de hechos que condicionan el fallecimiento de D. Eduardo, en gran parte por la falta de recursos asistenciales en el Hospital San Fransesc de Gandía en las fechas estudiadas del mes de julio de 2012."... 6a--, Si se hubiera actuado con diligencia y se hubiera contado con los medios necesarios se podría haber evitado el fallecimiento de D. Eduardo,

Sobre esas bases, y para la fijación de la indemnización, hay que tener en cuenta, que como dice la sentencia del TS antes citada, "la pérdida de oportunidad hace entrar en juego a la hora de valorar el daño causado, dos elementos de difícil concreción "como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

Recordamos ahora que en la demanda se dice que a la fecha del fallecimiento, 2012,los hijos tenían 22 y 31 años respectivamente, queA Bernabe de 22 años le corresponde 92.882,35.-€ ya Candido, 9.288,23.-€; y se pedía además un 10 % pro perjuicioeconómico. En todo caso se pedía 200.000 €.

Pues bien, teniendo en cuenta que el baremo tiene carácter orientador y los términos en los que se describe la pérdida de oportunidad, se va a fijar, e una cantidad a tanto alzado, que a prudente arbitrio del tribunal se establece en 90.000€ en total, 45.000 € para cada hijo, más intereses legales desde la fecha de la reclamación administrativa

En consecuencia, procede la estimación parcial del recurso en tales términos.

SEXTO.-En los términos del art. 139 LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas