Sentencia Contencioso-Administrativo 487/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 38/2022 de 17 de mayo del 2024

PRIMERO. - Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la ahora demandante por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios frente a LA CONSELLERÍA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA.

SEGUNDO. - Los fundamentos de la pretensión de la demandante son en resumen los siguientes:

A) Los hechos que se alegan, tal como se relatan en el escrito de conclusiones son los que se expresan a continuación en los términos siguientes:

En diciembre de 2015 Dña. Eufrasia había sido diagnosticada de un cáncer de pecho del que fue intervenida en marzo de 2016 llevando su seguimiento y control en el Hospital Clínico de Valencia.

En el marco de dichos controles el 23/ marzo /2017 se realizó un TAC torácico -abdominal-pélvico que mostró un engrosamiento del intestino delgado. La doctora encargada responsable, la oncóloga Dra. Justa le informó que en principio era altamente improbable que pudiera tratarse de una metástasis del cáncer de pecho pero que era conveniente que fuera vista y valorada por especialista remitiéndosele al mismo.

El 30/ marzo es vista por el especialista, Dr. Alejo, y en presencia de su esposo y de Dña. Maite (enfermera y amiga de confianza de la actora), les informó de que el TAC mostraba claramente un tumor ubicado en intestino delgado y que por su localización solo cabía practicar una laparoscopia para confirmar dicho diagnóstico intervención que se programó para el día 4 de abril.

La intervención se produjo el día 5 de abril, sobre un diagnóstico que se di como cierto y sin que se dieran alternativas tal como se deduce de la documentación que señala (lista de espera, folio 115; orden de ingreso, folio 118). La práctica de la intervención quirúrgica evidenció que no había patología alguna, dándosele de alta al día siguiente con cita para control de consultas externas y cita en el ambulatorio para la retirada de grapas.

Dña. Eufrasia antes del alta manifestó su sensación en el ombligo como si estuvieran las grapas sueltas, lo que se resuelve dándole unas strips a fin de que si las pusiera ella misma cuando se hicieron las curas-

A pesar del reposo que siguió no paraba de sangrar por lo que al día siguiente acudió al servicio de urgencias donde se le informa de que se le habían abierto los puntos interiores y que debía ser de nuevo intervenida, intervención que tuvo lugar el día 8 de abril de 2017 por evisceración trocal umbilical siendo dada de alta de nuevo el 9 de abril.

Nada más llegar a su casa sintió de nuevo un intenso y generar malestar que achacó a la intervención, pero como el dolor persistía y sintió síntomas como hinchazón en el vientre, fiebre, vómitos y diarrea, y no podía ni comer ni beber acudió de nuevo a urgencias el día 10 (folio 33).

Quedó ingresada; se le realizó un nuevo TAC abdominal y pélvico informándosele tras el mismo por parte del doctor Alejo y otros facultativos que la tienen que intervenir nuevamente; a ello se opone la paciente porque está al límite y se encuentra muy mal pero le convencen diciéndole que presenta una "torsión intestinal" y que tienen que operar ya. Intervención que se produce el día 11 de abril (folio 165).

Tras esa intervención quedó ingresada con un estado muy deteriorado que rozaba el mínimo vital; allí se enteró de que no había sido operada por una torsión intestinal sino que había habido una perforación intestinal. La remitieron a planta al día siguiente; sin embargo, su estado empeoró refiriendo tener "sensación de muerte"; se le coloca una sonda nasogástrica para alimentación y una bomba para calmar el dolor a través de anestesia epidural pero no se resuelve el dolor. La paciente presenta un vientre cada vez más hinchado, hecho que tanto ella como su esposo advierten, sin que se le diera importancia alguna; tiene 3 días de fiebre, no puede comer ni beber y está con una sensación de gravedad intensa. En las hojas de enfermería no se hace constar su verdadera evolución. Se señala que esas escasas anotaciones coinciden los días 12 a 15 de abril, días festivos de Pascua.

Finalmente, el día 15 de abril, sábado, es visitada por el Dr. Borja quien muestra alarma ante su estado dísico y avisa a cirugía; la Dra. Ramona desde el principio mostró seguridad y profesionalidad reconociendo la gravedad de Dña. Eufrasia y ordenó la realización de un TAC urgente que se le realiza de forma inmediata, cuyo resultado se refleja, y de nuevo se le intervine ante la existencia de riesgo vital. La intervención evidencia la realidad de grave diagnóstico de una peritonitis intestinal pélvica así como perforación a nivel de íleon terminal en la zona de sutura previa; le seccionan 47 cm de intestino delgado y ciego de 8 cm de longitud; tras la biopsia se muestra la grave infección que presentaba así como áreas de necrosis y hemorragia practicándole igualmente resección ileocecal.

B) Se resume su planteamiento al decir que la reclamación por mala praxis se articula sobre los fundamentos básicos siguientes:

1º. Tiene como punto de partida el someter a la paciente a una laparoscopia sin previamente realizar otras pruebas de control que pudieran descartar la sospecha diagnóstica de tumor en el intestino delgado; que en ningún momento se le informó de "posible tumor" o sospecha del mismo sino que se informa como cierto el diagnóstico y en dichas circunstancias y con tal convicción y convencimiento se acepta.

2º. En segundo lugar se resuelve el malestar tras la primer intervención con la entrega de unas tiritas para que se los auto coloque cuando se cure sin revisar antes del alta la posible existencia de puntos sueltos y en la apertura de la herida que la actora ya manifestaba lo que requirió además una nueva intervención quirúrgica cuando el sangrado no cesó y que pudo ser evitable; intervención que provoca una peritonitis que es ocultada bajo el diagnóstico de una torsión intestinal que requiere de nuevo intervención, la tercera en una semana, y que coloca a la paciente en una situación de mínimos vitales.

3º Y por último la falta de atención a la paciente durante su ingreso en planta que, pese a protestar por la agravación de su estado y sensación de muerte inminente que refiere, se le sigue manifestando que era lo normal y lo propio de la intervención sin reflejar el malestar y el dolor que presenta en los informes y asistencia sino hasta el día 15 de abril de 2017; en ese momento el Dr. Borja comprueba que el estado de la paciente no se corresponde con el que figura en la historia clínica, pide un TAC de urgencia y se programa una intervención quirúrgica inminente para el mismo día, para el 15 de abril, lo que demostraría la gravedad del estado de la paciente cambiando milagrosamente el curso de los acontecimientos ya que se le hacía candidata a una muerte segura dado su grave estado por sepsis que presentaba por la peritonitis, el importante hematoma, la infección y necrosis que presentaban el intestino y que obliga a la restricción de 43 cm de intestino delgado y 8 cm del grueso con las graves secuelas que ello conlleva pero salvándole la vida.

C) Se reclama la cantidad señalada por los conceptos siguientes:

D) En los fundamentos de Derecho: Se razona acerca de la concurrencia de los requisitos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial imputable a la demandada.

TERCERO. -Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de la resolución recurrida.

En la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras señalar el régimen legal sobre responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que lo interpreta, se sostiene la falta de prueba de que la actuación del servicio público sanitario haya sido contraria a la lex artis. Se hace específica referencia a la resolución recurrida y en particular al médico pericial de orientación, emitido por especialista en cirugía digestiva, y al de la Inspección de Servicios: ambos coinciden en que el procedimiento asistencial fue correcto ajustándose a los protocolos de actuación.

Finalmente, se cuestiona la cuantía de lo reclamado.

CUARTO. - Conforme a lo dispuesto en el art. 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP) , " 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Pero ni las Administraciones Públicas son aseguradoras universales, a la que quepa demandar responsabilidad por el solo hecho de la producción de un resultado dañoso ( STS de 23 de febrero de 2009, recurso 7840/2004) pues "s ólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley" ( art. 34.1 LRJSP) ni los ciudadanos están exonerados de todas sus responsabilidades sociales.

En la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-administrativo, Sección 2ª, del TSJ de la Comunidad Valenciana de 26 de abril de 2010, se resume esa doctrina en los términos siguientes, " la jurisprudencia viene exigiendo para que resulte viable la reclamación de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos que no tenga obligación de soportar y que ésta sea real, concreta y susceptible de evaluación económica; asimismo, que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor ( SsTS. 3/marzo/2000 , 9/noviembre/2004 , o 9/mayo/2005 ), por terceros o imputable a la conducta del propio perjudicado.

Por ello, pese al carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, resulta imprescindible, como señala la STS de 7/febrero/2006 , que exista un nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración. ( Ss.TS 14/octubre/2003 , o 13/noviembre/1997 )."

El objetivo es la reparación de la totalidad de los daños y perjuicios causados y que resulten acreditados, para conseguir la indemnidad del perjudicado, indemnización que ha de responder al principio de reparación integral del daño, incluido el daño moral.

La responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, STS de 23 de febrero de 2009, recurso 7840/2004 1 "se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente.... Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ] con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos.

Esta peculiar configuración exige de quien reclama que justifique, al menos de modo indiciario, que se ha producido por parte de las instituciones sanitarias un mal uso de la lex artis...".

Esto es, a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria.

Avanzando un paso más, sólo cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis. En la STS de la Sección 4ª, de la Sala de lo Contencioso-administrativo, de 09 de octubre de 2012, recurso 40/2021 se explicitan con claridad ambos elementos de juicio.

La cláusula referida al estándar de conocimientos, al estado de la ciencia, está contemplada en el art. 34 de la LRJSP al prever que "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos".

El título de imputación es la infracción de la lex artis, infracción que ha de ser acreditada y que ha de verificarse desde dos niveles: lex artis genéricamente considerada que viene dada por el estado de la ciencia en un momento determinado y la lex artis ad hoc que contempla las circunstancias de lugar y tiempo concurrentes, lo que incluye la disponibilidad de medios y recursos donde se presta el servicio sanitario y la consideración de la complejidad de la situación del paciente.

El primer nivel para detectar esa infracción de la lex artis, y presupuesto para entrar en la valoración de la situación concreta, en la apreciación de si estamos ante una vulneración de la lex artis ad hoc, esto es, en las sintéticas palabras contenidas en la STS 92/2021, de 28/enero, recurso 5467/2019, de la Sección 5ª , "reglas del oficio según las circunstancias del caso".

En cuanto al daño, el art. 32.2 LRJSP establece que " En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas." Es, además, la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

Sobre la relación de causalidad, la Jurisprudencia se ha venido inclinando por una causalidad adecuada o por la llamada imputación objetiva, tratando de determinar en qué medida el hecho en que se funda la reclamación ante la Administración ha contribuido al resultado dañoso -ante "concausas" o condiciones concurrentes-. La cuestión es si es causa eficiente o adecuada para producir el daño, porque resulte normalmente idónea para producir un determinado resultado, teniendo en cuenta las circunstancias del caso.

En todo caso, no está de más recalcar con la STS de 10 de noviembre de 2011, recurso 3919/2009, que la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración, con matizaciones. En efecto, en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba, en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente Hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis.

Pues bien, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

En el presente caso, en la resolución dictada objeto del presente recurso se reflejan los distintos informes emitidos en el expediente, por lo que nos remitimos al detalle de los mismos.

En esas condiciones, ello no obstante, se va a traer a colación lo siguiente:

-- Del informe de funcionamiento (folios 67 a 69), destacamos las referencias siguientes:

- que el TAC el radiólogo informó de imagen sugestiva de neoformación en intestino delgado y que ante ello el Dr. Alejo confirma lo que se ve en el TAC que había sido informado por el especialista; ante ello cabía dos posibilidades diagnósticas: que se tratase de una metástasis de su carcinoma de mamá no frecuente pero descrito en la literatura, o bien que se tratase de un tumor primario de intestino delgado o metástasis de otro órgano diferente a la mama. En ambos casos con la imagen del TAC se hacía conveniente acceder al intestino Delgado para confirmar o descartar lo que informaba las pruebas de imágenes. Se dice que la única opción era explorar y tomar muestras del tejido lo que puede realizarse a través de una vía laparoscópica o vía abierta convencional en todo caso a través de una intervención quirúrgica siendo la laparoscópica menos invasiva y agresiva.

- Se señala también que la segunda intervención no es evitable por el hecho de poner o no suturas cutáneas; en esa segunda intervención no se accedió a la cavidad abdominal sino que se limitó al cierre del orificio del trocar umbilical con lo que no se pudo provocar peritonitis; en la tercera intervención se informó a la paciente de la existencia de una oclusión y no de una torsión.

Sus conclusiones son las siguientes:

"1. La Paciente presenta un hallazgo intraabdominal en un TAC de seguimiento oncológico, donde se describe un engrosamiento de las asas intestinales que sugiere un origen tumoral. Ya fuera por confirmar metástasis de su cáncer de mama o por descartar un nuevo tumor primario de intestino delgado, era obligado a un diagnóstico de confirmación. La única forma de confirmar el origen tumoral de la imagen que aparecía en el TAC era tomando una muestra o biopsia de la zona afectada.

2. Es por ello que se le indica una Laparoscopia Diagnóstica debido sus ventajas, ya que consiste en una técnica mínimamente invasiva que permite visualizar los órganos de la zona abdominal, y en caso de encontrar lesiones sospechosas de malignidad, tomar biopsias de las mismas. Es por ello que vemos que la indicación de la laparoscopia estaba perfectamente justificada y se ajusta a las guías clínicas de actuación en estos casos.

3. Además consta en el Consentimiento Informado para la misma, que la paciente acepta y rubrica, que; "El cirujano/a me ha explicado que mediante este procedimiento se pretende acceder a la cavidad abdominal para realizar una exploración de la misma con objeto de intentar diagnosticar la enfermedad que padezco y actuar en consecuencia,(...) El cirujano/a me ha explicado que mediante este procedimiento se pretende llegar a un diagnóstico de la enfermedad que padezco que no ha podido ser determinado por otros medios y , en caso de que mi enfermedad tenga un tratamiento

quirúrgico intentar si es posible tratarla en el mismo procedimiento. (...)

Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables (...) que pueden ser: infección, sangrado, retraso en la recuperación del tránsito intestinal, apertura de la herida, fístulas por fallos de la cicatrización de las suturas intestinales, infección intrabdominal, obstrucción intestinal..."

4. La paciente presenta una complicación en el posoperatorio inmediato, que consiste en una eventración del trócar umbilical, la cual es detectada inmediatamente y reparada en quirófano. Esta cirugía es una cirugía limitada a la pared abdominal que se realizó sin incidencias, yde la cual es dada de alta sin complicaciones al día siguiente. Esta complicación aparece en el 1% al 14% de los pacientes sometidos a operaciones abdominales y varía con una serie de factores, como son estado nutricional, inmunológico, edad, procesos tumorales añadidos, etc... Además de aumentos bruscos de la tensión o distensión de la pared abdominal, como era el caso.

5. En los siguientes días la paciente regresa a la urgencia por empeoramiento del cuadro abdominal. En ese momento lo más llamativo era la distensión abdominal y se sospechó una oclusión o un íleo adinámico, muy frecuente en los posoperatorios de este tipo. Se realizan inmediatamente las oportunas pruebas de imagen (ECO y TAC) donde ante los hallazgos encontrados se sugería una posible oclusión intestinal (dilatación de asas de intestino delgado) o también la posibilidad de una infección localizada o generalizada ya que presentaba una colección y líquido libre. Se indica cirugía urgente, se explica procedimiento y se entregan los correspondientes Consentimientos informados.

6. Tal y como se describe en la hoja quirúrgica se explora toda la cavidad abdominal, donde se encuentra una perforación intestinal puntiforme en un asa intestinal, entre otros hallazgos menos relevantes. Estos hallazgos intraoperatorios son inesperados, ya que ni durante la primera intervención ni durante la segunda se realizó ningún gesto quirúrgico que pudiera lesionar una asa intestinal, ya que no se tomaron biopsias en el primer caso, y en el segundo caso no se penetró en la cavidad abdominal, por lo que suponemos que esta perforación pudo deberse a una iatrogenia inadvertida durante las maniobras de adhesiolisis que se realizaron al explorar la cavidad abdominal durante la laparoscopia diagnóstica. En cualquier caso, se detectó la complicación de manera oportuna y se puso remedio inmediato para la misma.

7. Durante el posoperatorio inmediato, a pesar de la gravedad relativa de la intervención realizada, la paciente evoluciona de manera favorable. Comprobamos en las hojas de evolutivos, tanto de los médicos responsables como de la enfermería que la paciente mejora progresivamente. Expulsa gases, realiza deposición, se levanta incluso y deambula por la habitación tolerando agua y líquidos. Permanece estable y afebril. En cuanto sucede un nuevo empeoramiento en el día 4º -5º del posoperatorio se vuelve a pedir una prueba de imagen.

8. Este TAC realizado de urgencias revelaba una colección organizada en pelvis con extensión a fosa iliaca derecha y raíz de mesenterio, con burbujas de aire en su interior, además de un íleo adinámico. Por lo que se indica relaparotomía ante la sospecha de nueva complicación. Los hallazgos

intraoperatorios en esta nueva cirugía confirmaron las sospechas de una dehiscencia en la sutura de la perforación, con peritonitis intestinal pélvica que hace imposible su nueva reparación de manera conservadora con total seguridad, por lo que se decide resecar el segmento intestinal afectado.

Se realiza la técnica cumpliendo los pasos habituales sin incidencias.

9. A partir de entonces el postoperatorio es ideal a pesar de la alta mortalidad que presentan este tipo de cirugías con peritonitis y fístula intestinal. Todo ello gracias a la celeridad y la correcta orientación diagnóstica realizada por lo médicos que la siguen durante el posoperatorio inmediato.

10. Finalmente, el estudio de la pieza resecada, segmento de intestino delgado y comienzo del grueso, descartaba un origen tumoral de la perforación

intestinal acontecida. Con lo que esta posibilidad a día de hoy está descartada y parece ser únicamente un "falso positivo" del TAC de estadiaje.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

Es por ello que concluimos que el Servicio de Cirugía General del "Hospital Clínico Universitario de Valencia" dispuso de todos los recursos técnicos y humanos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de la sospecha de patología de origen tumoral intestinal que presentaba Doña Eufrasia, resolviendo de manera oportuna las complicaciones que sucedieron tras la laparoscopia diagnóstica, adecuándose a los protocolos tanto en la diligencia a la hora de indicar pruebas de imagen como en la indicación de las cirugía de urgencias necesarias, no hallándose indicios en los documentos que disponemos de conducta negligente ni incumplimiento del lex artis por parte del personal asistencial."

- En el informe de la Inspección de Servicios también se concluye que la asistencia prestada al paciente fue ajustada a la lex artis. Se reproduce a continuación parte sustancial del mismo a fin de precisar debidamente los elementos de juicio que concurren en el presente caso:

4. Análisis de la asistencia prestada a la paciente:

La afectación metastásica gastrointestinal extrahepática del cáncer de mama alcanza cifras, en la literatura consultada, de entre el 6 y el 18%; el estómago es el órgano más afectado, seguido del colon y recto, siendo más raras, aunque están descritas en la literatura, las metástasis en intestino delgado.

Durante seguimiento de proceso oncológico se detecta engrosamiento en asa de intestino delgado, y con el fin de descartar metastasis de proceso en control, se remite a Cirugía. El cirujano que atendió a la paciente, indica la pertinencia de realizar realización de laparoscopia exploradora para diagnostico. Esta indicación esta justificada, se trata de técnica poco invasiva que permite la toma de muestras de la zona afectada para su correcto diagnostico y en su caso tratamiento.

Desde la introducción de la cirugía laparoscopica, las grandes incisiones han sido reemplazadas por pequeñas incisiones que permiten la colocación de trocares y el acceso - en este caso-, a la cavidad abdominal, con la finalidad de ocasionar menos dolor en el posoperatorio y menos complicaciones parietales: hemorragias, infecciones, evisceraciones o eventraciones, durante la intervención.

En consulta de cirugía general, previa a la realización de la laparoscopia, indicada tras hallazgo en prueba de imagen, la paciente fué informada adecuadamente y firmó documento de consentimiento informado (CI)2. Este documento recoge entre otros epigrafes:

El objeto del procedimiento: El cirujano/a me ha explicado que mediante este procedimiento se pretende acceder a la cavidad abdominal, para realizar una exploración de la misma, con objeto de intentar diagnosticar la enfermedad que padezco y actuar en consecuencia, incluyendo la realización de otros procedimientos quirúrgicos si la enfermedad lo requiere.

Beneficios del procedimiento: El cirujano me ha explicado que mediante este procedimiento se pretende llegar a un diagnostico de la enfermedad que no ha sido determinado por otros medios[...]

Alternanitivas al procemiento: En su caso particular, tras haberle realizado pruebas diagnosticas, pensamos que esta es la mejor alternativa para intentar diagnosticar su enfermedad y si es posible tratarla.

Riesgos generales y específicos del procedimiento: A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efecto indeseables [...]

Infección o sangrado de la herida quirúrgica, retención aguda de orina, flebitis, dolor prolongado en la zona de la operación, retraso en la recuperación del tránsito intestinal.[...] dehiscencia de la laparotomía (apertura de la herida). Si se realizan suturas intestinales pueden producirse fístulas por fallos de cicatrización de las mismas. Sangrado o infección intraabdominal. Obstrucción intestinal

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico ( medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención generalmente de urgencia y excepcionalmente la muerte.

Se trataba de un procedimiento, en principio, diagnóstico y la exploración descartó la presencia de tumor " No se aprecia tumoración ni proceso orgánico en el intestino delgado ni en la cavidad abdominal tras la exhaustiva exploración". Así pues se trataba de una exploración, en principio para confirmar o descartar sospecha diagnostica con la posibilidad de realizar tratamiento si se hubiera confirmado, durante la misma, la sospecha diagnostica.

Tras la laparoscopia exploradora inicial, se produjeron una concatenación de complicaciones descritas en el consentimiento informado:

1. Evisceración trocar: esta fue la primera complicación de entidad tras la primera laparoscopia, y requirió nueva intervención. Durante la intervención por evisceración trocal abdominal, de videnció defecto de aponeurosis con parte de sutura antigua, se objetivó salida de secreción serohemática intrabdominal, y tras explorar epiplón evidencian punto de babeo y, se realiza hemostasia. Se cerró el defecto aponeurótico con puntos sueltos vicryl 0, y se realizó cierre de piel con grapas. Así pues no se evidenció afectación visceral ( intestinal).

Tras esta nueva intervención la paciente evoluciona favorablemente y fue dada de alta. A las 24 horas del alta de esta segunda intervención, la paciente presenta dolor abdominal difuso asociado a fiebre vómitos y diarreas y tras las oportunas exploraciones y, pruebas complementarias se decide nuevo ingreso para concretar estudio, y con diagnóstico preoperatorio de:

2. Oclusión intestinal en asa de Íleon. Por ese motivo se lleva a cabo laparotomía media supraumbilical, evidenciando hematoma en asa de íleon que produce acodamiento con perforación puntiforme contenida en meso.

Se realiza liberación de hematóma, sutura de la microperforación, sutura de deserosamiento en yeyúno, expresión retrograda de contenido intestina, exploración de todo el intestino sin mas hallazgos, lavado de cavidad peritoneal, cierre por planos y piel.

En las intervenciones anteriores a esta, no se había evidenciado daño intestinal (perforación puntiforme) que no se puede descartar que se ocasionara durante la liberación de adherencias que se llevó a cabo durante la primera laparoscopia. En cualquier caso se diagnosticó y se trató de forma correcta.

3. Perforación intestinal: A los 4 días de la intervención anterior y tras empeoramiento Clínico, se solicitó nuevo TAC y como consecuencia de sus hallazgos tuvo lugar la indicación de nueva RELAPAROTOMÍA EXPLORATORIA por perforación intestinal. Según informe quirúrgico la paciente presentaba Peritonitis intestinal pélvica, perforación a nivel de Íleon terminal en zona de sutura previa (a < de 20cm de válvula Íleocecal. Se llevó a cabo resección Íleocecal y anastomosis L-L isoperistaltica y drenajes.

En esta ocasión todo parece indicar que se produjo una dehiscencia de la sutura de la microperforación que se había realizado en la intervención anterior.

Así pues, tras la laparoscopia exploradora inicial, se produjeron una concatenación de complicaciones por lo que tuvo que se reintervenida varias ocasiones. La paciente recibió tratamiento según su patología y necesidades, no obstante lo cual se produjeron complicaciones que a su vez se trataron debidamente.

En cuanto a la información que se le dio sobre su proceso, constan en la HC, los documentos de consentimiento informado, si bien el correspondiente a la intervención realizada el día 15/04/17 no está firmado por la paciente, aunque dada la situación clínica del momento, en ese caso podría ser de aplicación el límite contenido en el art.9.2b) de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica, reguladora de la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Por otro lado, en lo relativo a la información sobre esta última intervención, la paciente en

su reclamación (pág. 4 párrafo 4) dice: "A la vista del resultado del TAC la Dra. Ramona, con

claridad y transparencia le informa de que su estado es muy grave, que está en situación de riesgo vital y que no hay mas opción que intervenirla de nuevo de forma inmediata [...]"

CONCLUSIONES:

En la asistencia prestada a la paciente no puede decirse que haya existido negligencia,

desatención ni mala praxis."

QUINTO.- Como ya se ha indicado, conforme a lo previsto en el art. 34 de la LRJSP al prever que "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos", el título de imputación es la infracción de la lex artis, infracción que ha de ser acreditada y que ha de verificarse desde dos niveles: lex artis genéricamente considerada que viene dada por el estado de la ciencia en un momento determinado y la lex artis ad hoc que contempla las circunstancias de lugar y tiempo concurrentes, lo que incluye la disponibilidad de medios y recursos donde se presta el servicio sanitario y la consideración de la complejidad de la situación del paciente.

Esto es, la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula.

Pues bien, el examen de todo aquel material probatorio nos lleva a la desestimación de la demanda. Se considera que no hay prueba suficiente de los extremos básicos en que se funda la pretensión que permita entender que exista una infracción de la lex artis. No se aporta por la actora prueba técnica que permita alcanzar una conclusión distinta que la que se refiere

En la resolución recurrida en los distintos informes se da de forma razonable una explicación plausible, técnicamente fundada, de la secuencia asistencial recibida por la Sra. Eufrasia. Esto es no hay prueba de que en el penoso proceso asistencial que sufrió la demandante desde fuera tratada de forma incorrecta con arreglo a la lex artis ad hoc:

En primer lugar, no se advierte que se produjera infracción de la Lex artis por el hecho de haber indicado la primera laparoscopia para evaluar qué pasaba con el engrosamiento del intestino advertida en una prueba radiológica. La prueba es contundente cuando indica que era precisa para poder evaluar si existía o no un tumor en esa parte de su cuerpo. Ningún defecto de información se observa al respecto pues no había otra posibilidad para realizar un diagnóstico correcto. Ningún defecto tampoco cabe apreciar en relación con el documento de consentimiento informado cuyo detalle aparece en los informes que obran en el expediente administrativo y que, desafortunadamente, contempla riesgos que en el caso de la demandante se materializaron.

En segundo lugar, tampoco se advierte ni se justifica mala praxis por el tipo de "tiritas" o de indebido seguimiento de esa prueba laparoscópica.

En tercer lugar, desafortunadamente, se produjeron una serie de complicaciones respecto de las que no se cuestiona que estuvieran todas ellas reflejadas en los documentos de consentimiento informado, tal como se expresa en los informes de orientación y de la Inspección Médica: " se produjeron una concatenación de complicaciones por lo que tuvo que se reintervenida varias ocasiones. La paciente recibió tratamiento según su patología y necesidades, no obstante lo cual se produjeron complicaciones que a su vez se trataron debidamente".

Finalmente, no se ha acreditado que hubiera omisión alguna en la historia clínica o en las hojas de enfermería en relación con el estado de la paciente del 11 al 14 de abril. En otros términos, no se desacredita la valoración de que fuera atendida conforme a la clínica que fue presentándose en todo momento hasta llegar al sábado en que se agravó su estado y llevándose a cabo la intervención descrita.

Que el resultado sea el que se ha producido no se identifica con la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario pues es preciso, como también se ha dicho, que exista relación de causalidad entre unas actuaciones sanitarias infractoras de la lex artis y el resultado que se describe como consecuencia del proceso descrito por la parte demandante; la prueba técnica disponible apoya la corrección de la actuación sanitaria.

La pretensión de la demandante, en consecuencia, no puede tener favorable acogida.

Es por ello y de conformidad con la doctrina expresada que se considera que procede la desestimación del recurso.

SEXTO. - En los términos del art. 139 LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y procede imponer las costas a la parte demandante; al amparo del apartado 4 del mismo precepto se limitan los honorarios de Letrado/a por todos los conceptos a la cantidad de 1500 €.