Sentencia Contencioso-Administrativo 647/2022 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 107/2020 de 19 de septiembre del 2022

PRIMERO. - Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución de la Subsecretaria de la Conselleria de Sanidad de 29/agosto/2019, que desestima reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria 116/2014.

Los actores, con sustento en su informe pericial, ratificado en sede judicial, informe de Promede, informes de la Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana, y carta/informe del Director del Área Clínica Infantil del HOSPITAL000 de valencia, sostienen que el fallecimiento de su hijo podía haberse evitado dado:

"Que desde el día 7 de febrero, en el que el Servicio de Neumología realizó una interconsulta al Servicio de Otorrinolaringología para abreviar tiempos de espera debido a la situación de Baltasar, hasta el día 28 de febrero en el que finalmente le realizó la prueba del TAC, hubo una demora totalmente injustificada en la atención médica y se perdió un tiempo vital para la resolución de la lesión que después se evidenció.

Que el día 28 de febrero de 2013, el Tac que se realizó a Baltasar objetivó la existencia de una estenosis subglótica asociada a las intubaciones a las que fue sometido tras su nacimiento como extra-prematuro.

Que la estenosis que padecía Baltasar era dentro de la clasificación de Cotton, de grado III, lo que supone una reducción del calibre del tubo endotraqueal de entre el 71-99 %, y que cualquier esfuerzo físico o infección/inflamación de la vía aérea podía desencadenar una obstrucción brusca de la misma.

Que no se valoró la lesión que evidenció el TAC de manera adecuada a la gravedad que presentaba, lo que hizo que se retrasara la fecha de la intervención quirúrgica para resolver o reducir el problema obstructivo, sin tener en cuenta que este tipo de lesión no es estable, sino que tiende a progresar agravando la situación del paciente.

Que tras el TAC no se actualizaron los juicios diagnósticos en la historia clínica de Baltasar.

Que no se informó a la familia de la gravedad de la patología y del riesgo vital que suponía la estenosis subglótica que presentaba Baltasar, ni se llegó a firmar en ningún momento el consentimiento informado de la intervención que tenía programada.

Que, al no haberse actualizado los juicios diagnósticos en la historia clínica de Baltasar, la intervención del personal del Servicio de Urgencias Pediátrica y de la Unidad de Cuidados Intensivos se vio seriamente comprometida.

Que la realización de la cricotiroidotomía en la Unidad de Cuidados Intensivos demuestra que los facultativos de esta Unidad desconocían la localización de la lesión que presentaba Baltasar, al tratarse de una maniobra que se realiza por encima de la estenosis y que es adecuada para un laringomalacia pero no para una estenosis subglótica."

Solicitan una indemnización de 300.000 euros, que se deberá actualizar, más los intereses legales.

SEGUNDO. - Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, o 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 21/diciembre/2020 RC 803/2019, se reitera que es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento. Resumiendo, en su FD sexto:

"Exponente---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla."

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que <

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido>>.

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO. - Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que, en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

CUARTO. -Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Los informes médicos a considerar por la Sala para dar respuesta a la presente demanda, puestos en relación con la historia clínica, son los siguientes:

Informe médico forense emitido en las actuaciones penales.

Carta-informe del director del Área clínica infantil del HOSPITAL000 de Valencia. (folios 308-312 del expediente)

Informe pericial de orientación. (folios 535-552 del expediente).

Informe de la Inspección Médica. (folios 553-556 del expediente).

Dictámenes de la Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana. (folios 562-563 y 563-574 del expediente).

Informe de la Comisión de Valoración del Daño Corporal. (folios 586-593)

Informe médico pericial de parte ratificado en sede judicial, (folios 377-384 del expediente).

QUINTO. -Efectuamos en este fundamento de derecho un resumen de los antecedentes más destacados.

Se trató de un bebé prematuro que nació el NUM000/2012, con un peso al nacimiento de 760 g fruto de una gestación gemelar, de gemela fallecida en los primeros días de vida, permaneciendo el niño ingresado durante algo más de 3 meses en la unidad de neonatal y presentando como diagnóstico al alta el 20/noviembre/2012 : recién nacido pretérmino de peso adecuado para la edad gestacional ,primer gemelo ,depresión neonatal leve, distrés transitorio leve , síndrome apneico, bradicardia , displasia broncopulmonar ,ductus arterioso persistente , hemorragia intra ventricular grado dos , anemia connatal , icteria neonatal sepsis clínica /analítica tardía , hernia inguinal , hidrocele , hiponatremia , hipofosfatemia , intolerancia a las proteínas vacunas , intolerante alimentaria transitoria y anemia del prematuro .

Sobre el diagnóstico de estenosis subglótica coinciden los informes y así se infiere de la historia clínica que el bebé presentó dificultad respiratoria y tras descartar la presencia de patología pulmonar se sospechó de la presencia de laringomalacia, tras la realización del TAC el 13/ marzo/ 13 se objetivo una estenosis subglótica. Ese mismo día se informa a los padres y se les indica que el 20 de marzo a la vez que se realizaba la broncoscopia se trataría esta lesión.

El 15 de marzo de 2013 posponen la intervención del 20 de marzo dando días después una nueva fecha de intervención para el 17 de abril.

El 6 de abril de 2013 el paciente es llevado a Urgencias Pediátricas del HOSPITAL000. Indica dificultad respiratoria y cianosis peribucal con el llanto y con los accesos de tos. El tratamiento administrado consiste en nebulización de Salbutamol y O2. En el informe de Urgencias no se hace mención a la estenosis subglótica del paciente ni de su próxima intervención. Ingresado en la UCI fracasa la intubación, se le practica una cricotiroidectomia de urgencia y finalmente fallece.

SEXTO. - A juicio de la Sala la atención medica dispensada al menor en el HOSPITAL000 de Valencia tras su nacimiento, así como en fechas posteriores y al menos hasta el 13/marzo/2013, se ajustó a la lex artis. La valoración llevada a cabo en las consultas de Neumología fue adecuada, ante la sospecha de dificultad respiratoria no achacable a la patología pulmonar de base se solicitó valoración por ORL, enla valoración por ORL se sospecha una obstrucción subglótica, motivo por el que se indica TAC y una valoración quirúrgica.

Ahora bien, una vez realizado el TAC que objetiva la estenosis subglótica no se actualizó el juicio diagnóstico en la historia clínica, lo que derivó en una falta de información a la hora del manejo del paciente en su ingreso en la UCIP.

Coinciden el perito de DIRECCION000, los informes de la Real Academia de Medicina de Valencia y el perito de los actores, en que se trataba de una estenosis subglotica grado II-III, donde cualquier esfuerzo físico o inflamación de la vía aérea podría desencadenar una obstrucción brusca de la misma por lo que se debería de haber informado a la familia de la gravedad de la patología y del riesgo vital que suponía la estenosis subglótica, el planteamiento quirúrgico debe hacerse con mayor rapidez, o en su caso haber tomado las medidas preventivas para evitar el fatal desenlace .

En este sentido el perito medico de los demandantes señala: "A pesar de todo se puede entender que en la medicina pública no siempre se dispone de recursos ilimitados en cuanto a disponibilidad de quirófano y una vez programada la intervención, esta se retrasó otras cuatro semanas. Podría ser un riesgo aceptable siempre que se informará a los padres de la posibilidad de empeoramiento y que acudieron rápidamente a urgencias. Asimismo, debería haber constado claramente en la historia clínica la existencia de esa estrechez subglótica severa o haber facilitado un informe escrito para que los padres pudieran aportar a los centros de urgencia o Emergencias Médicas en caso de tener que acudir. Ello hubiera sido trascendente en la forma de manejo de la vía aérea en las unidades de urgencia y unidad de cuidados intensivos. El desconocimiento del severo problema de estrechez de la vía aérea hizo tomar una decisión equivocada de intubar al paciente, que desencadenó el paro respiratorio. Podría haberse evitado convocando a otros especialistas como anestesistas otorrinolaringólogos o cirujanos pediátricos que con el material adecuado hubieran podido realizar las maniobras quirúrgicas que hubieran permitido remontar el paro cardiaco."

El director del Área Clínica Infantil del HOSPITAL000 señala:

"Queda claro que se informó, pero es evidente que la información transmitida, tanto presencial como telefónicamente, no ponderó adecuadamente los riesgos que Baltasar corría" "... la atención en Urgencias se centró sobre la dificultad respiratoria. Se consultó la historia clínicay se les interrogó pero, de nuevo volvió a fallar la transmisión de la información y NO SE FUE CONSCIENTE DE LA EXISTENCIA DE LA ESTENOSIS SUBGLÓTICA. La última anotación en consultas externas de ORL, aúnestando transcrito el informe radiológicode la TAC, consta como diagnóstico TRAQUIOMALACIA, arrastrado de la anterior visita, donde este era el diagnóstico de sospecha...El niño pasa a UCI con el diagnóstico principal de BRONCOESPASMO y con diagnóstico secundario de DBP (displasia broncopulmonar), lo que confirma que en urgencias no se fue consciente del verdadero diagnóstico de Baltasar...La llamada al otorrino no se planteó, por cuanto el diagnóstico que hubiera justificado su presencia estaba pasando inadvertido. La asistencia en UCIP se vio condicionada, en un primer momento por el desconocimiento del diagnóstico de base, que iba a condicionar la evoluciónposterior".

" Llegados a este punto, visto el resultado final, hay que hacer un recuento de las cosas que pudimos hacer mejor:

1.- Citar a Baltasar inicialmente en ORL de manera másdiligente. Mejorar la coordinación ORL-NeumologíaInfantil. Plantearla cirugía con más premura, a la vista de la exploración.

2.- Informar adecuadamente, no solo en cantidad sino en calidad. Destacar que el consentimiento informadopor escrito de la intervención, donde deben reflejarse los pros y contras de esta, así como los riesgos de una no intervención, no llegó a firmarse.

3.- Reflejar en la Historia Clínica los diagnósticos actualizados, con lo que se hubiera mejorado la comunicación entre profesionales, máxime en un entorno dondeson muchos los actores que pueden necesitar consultarla"

De lo que llevamos expuesto, la Sala no encuentra justificación enque a la vista de la gravedad dela estenosis subglótica del menor y la posibilidad de empeoramiento repentino, se demorara en cuatro semanas la operación sin advertir al menos a los padres de la urgencia médica que podía presentarse ; también la falta de anotación el 13/marzo/2013, en la historia clínica del menor del diagnóstico dela estenosis subglótica que sufría, supuso una infracción de la lex artis, que desgraciadamente se materializóen un resultado lesivo cuando en las urgencias y en la UCIP los días 6 y 7 de abril de 2013 los profesionales médicos que le atendieron tomaron decisiones terapéuticas equivocadas al desconocer la verdadera lesión que aquejaba al menor.

En cuanto a la indemnización que procede reconocer, parte la Sala como criterio orientativo de las indemnizaciones previstas por la Resolución de 21/enero/2013, de la Dirección General de Seguros que actualiza indemnizaciones por accidentes de tráfico, así como que según se recoge en los diferentes informes médicos el tratamiento de la estenosis subglótica que presentaba el menor: "El tratamiento de estos casos es muy delicado..." "El tratamiento efectivo de este problema es muy complejo y precisa de varias intervenciones" "la situación que presentaba Baltasar supone un riesgo vital...", (Informe del Real Académico de Medicina doctor Carlos Francisco). Fijando el tribunal a su prudente arbitrio una indemnización de 90.000 euros, más los intereses desde la fecha de la reclamación administrativa.

OCTAVO. - En cuanto a las costas al tratarse de una estimación parcial de conformidad con el art. 139 LJCA, no procede pronunciamiento expreso.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.