Sentencia Contencioso-Administrativo 3/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 368/2021 de 02 de enero del 2024

PRIMERO. - Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la impugnación de la desestimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por las ahora demandantes por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios frente a LA CONSELLERÍA DE SANIDAD.

SEGUNDO. - Los fundamentos de la pretensión de la demandante son en resumen los siguientes:

A) Los hechos de la demanda:

La posición de la demandante se sintetiza en conclusiones diciendo:

"1.- La demora asistencial que tuvo la paciente por plazo de 613 días desde el 12-02-2015 (cuando la paciente manifestó ante el centro de salud sexual y reproductiva de Aldaia su deseo de gestar y que no se dio curso por parte del Hospital de Manises) hasta el 17-10-2016, fecha en que finalmente se realizó la intervención quirúrgica en el Hospital de la Fe de Valencia de la endometriosis profunda que padecía la paciente.

2.- La pérdida de oportunidad terapéutica, al haber tenido la paciente menos probabilidades de que las técnicas de reproducción asistida a las que tuvo que ser sometida para gestar tuvieran éxito, como consecuencia del retraso injustificado de la intervención quirúrgica de la endometriosis que padecía, y por no haberse seguido los protocolos sanitarios que existen al respecto."

Los informes médicos emitidos en el procedimiento son cuestionados y se añade que se planteó el tratamiento médico incorrectamente privando de expectativas a la paciente. Esto es, se aduce pérdida de oportunidad por el retraso en el diagnóstico.

Se hace referencia a que el Consell Jurídic instó que se completara el informe

B) En el escrito de conclusiones se destaca lo siguiente e relación con el informe de orientación:

1. La referencia a que <<2.- "El día 12 de febrero del 2015 la paciente acude a la consulta de ginecología del ambulatoria de Aldaia y le remiten nuevamente al hospital para "valorar la posibilidad quirúrgica porque desea gestación por técnica de reproducción asistida en clínica privada". No sabemos para qué día secitó la paciente en la consulta del hospital de Manises, ya que en ladocumentación analizada por este perito no existe ninguna consultadonde se comente la cuestión reproductiva de la paciente o laposibilidad del tratamiento quirúrgico de su patología. >> (página 73 del informe).

2. Asimismo, destaca de ese informe del Dr. Apolonio que en la página 6 dice<< "desde el 11-11-2015 la paciente no mantiene más contacto con el servicio de ginecología del Hospital de Manises", en cuya consulta tampoco se valoró la cuestión reproductiva de la paciente a pesar de constar documentalmente dicha cuestión que trasladó el Dr. Aurelio desde el centro de salud sexual de Aldaia.>>

3. A mayor abundamiento en la pág. 67 dice del informe pericial del Dr. Apolonio; "todo esto quiere decir que ya el 24 de Abril ante el hallazgo de hidrosalpinx y en caso de deseo reproductivo, la indicación era clara, extirparlo. La evidencia científica no recomienda mantenerlo. De otro lado las dos trompas afectas por hidrosalpinx no tienen posibilidad reproductiva. No existía posibilidad de gestación espontánea ni tras una inseminación artificial"

C) Se considera que concurren los requisitos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración demandada entendiendo que se ha producido un retraso en el diagnóstico, que produjo una pérdida de expectativas de la paciente

D) Se reclama la cantidad señalada de 60.000 €.

TERCERO. - Frente a ello, se sostiene la procedencia de la desestimación del recurso.

A) En su contestación de la demanda, la Administración demandada, tras reseñar los hechos, el régimen legal de la responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que lo interpreta, aduce falta de prueba de que la actuación del servicio público sanitario haya sido contraria a la lex artis. En concreto, se hace específica referencia al informe de orientación médica (folio 246 y siguientes), al de la inspección médica (folio 253 y siguientes). Así mismo se da por reproducida la resolución recurrida y se cuestiona la cantidad que se pide subrayando que estaríamos ante una pérdida de oportunidad y sin que se justifique sobre qué base se cuantifica la petición en

B) En la contestación de la codemandada, L'HORTA .... , se señalan los informes emitidos en el procedimiento previo, subrayando que en el informe de orientación del Dr. Apolonio la conclusión es que la actuación médica fue acorde con la lex artis, conclusión que comparte la Inspección Médica. Se aporta, además, informe de la Dra. Dña. Genoveva, especialista en Ginecología, cuyas conclusiones reproduce. Se cuestiona la cuantía de lo reclamado.

CUARTO. - Conforme a lo dispuesto en el art. 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP) , " 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley".

Pero ni las Administraciones Públicas son aseguradoras universales, a la que quepa demandar responsabilidad por el solo hecho de la producción de un resultado dañoso ( STS de 23 de febrero de 2009, recurso 7840/2004) pues "s ólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley" ( art. 34.1 LRJSP) ni los ciudadanos están exonerados de todas sus responsabilidades sociales.

En la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-administrativo, Sección 2ª, del TSJ de la Comunidad Valenciana de 26 de abril de 2010, se resume esa doctrina en los términos siguientes, " la jurisprudencia viene exigiendo para que resulte viable la reclamación de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos que no tenga obligación de soportar y que ésta sea real, concreta y susceptible de evaluación económica; asimismo, que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor ( SsTS. 3/marzo/2000 , 9/noviembre/2004 , o 9/mayo/2005 ), por terceros o imputable a la conducta del propio perjudicado.

Por ello, pese al carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, resulta imprescindible, como señala la STS de 7/febrero/2006 , que exista un nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración. ( Ss.TS 14/octubre/2003 , o 13/noviembre/1997 )."

El objetivo es la reparación de la totalidad de los daños y perjuicios causados y que resulten acreditados, para conseguir la indemnidad del perjudicado, indemnización que ha de responder al principio de reparación integral del daño, incluido el daño moral.

La responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, STS de 23 de febrero de 2009, recurso 7840/2004 1 "se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente.... Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1 , de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ] con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos.

Esta peculiar configuración exige de quien reclama que justifique, al menos de modo indiciario, que se ha producido por parte de las instituciones sanitarias un mal uso de la lex artis...".

Esto es, a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria.

Avanzando un paso más, sólo cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis. En la STS de la Sección 4ª, de la Sala de lo Contencioso-administrativo, de 09 de octubre de 2012, recurso 40/2021 2 se explicitan con claridad ambos elementos de juicio.

La cláusula referida al estándar de conocimientos, al estado de la ciencia, está contemplada en el art. 34 de la LRJSP al prever que "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos".

El título de imputación es la infracción de la lex artis, infracción que ha de ser acreditada y que ha de verificarse desde dos niveles: lex artis genéricamente considerada que viene dada por el estado de la ciencia en un momento determinado y la lex artis ad hoc que contempla las circunstancias de lugar y tiempo concurrentes, lo que incluye la disponibilidad de medios y recursos donde se presta el servicio sanitario y la consideración de la complejidad de la situación del paciente.

El primer nivel para detectar esa infracción de la lex artis, y presupuesto para entrar en la valoración de la situación concreta, en la apreciación de si estamos ante una vulneración de la lex artis ad hoc, esto es, en las sintéticas palabras contenidas en la reciente STS 92/2021, de 28/enero, recurso 5467/2019, de la Sección 5ª , "reglas del oficio según las circunstancias del caso".

En cuanto al daño, el art. 32.2 LRJSP establece que " En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas." Es, además, la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

Sobre la relación de causalidad, la Jurisprudencia se ha venido inclinando por una causalidad adecuada o por la llamada imputación objetiva, tratando de determinar en qué medida el hecho en que se funda la reclamación ante la Administración ha contribuido al resultado dañoso -ante "concausas" o condiciones concurrentes-. La cuestión es si es causa eficiente o adecuada para producir el daño, porque resulte normalmente idónea para producir un determinado resultado, teniendo en cuenta las circunstancias del caso.

En todo caso, no está de más recalcar con la STS de 10 de noviembre de 2011, recurso 3919/2009, que la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración, con matizaciones.

En efecto, en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba, en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis.

En procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

QUINTO. - Pues bien, hemos de partir de que en la resolución desestimatoria de la reclamación se recogen los distintos informes emitidos en el procedimiento previo, por lo que nos remitimos a los mismos.

Aquí se destaca:

A) Del informe de funcionamiento del jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología:

En el mismo se considera que la paciente "fue correctamente diagnosticada de endometriosis profunda (...) [puesto que] ante la sospecha de endometriosis profunda se debe realizar una RMN pélvica, derivarla a una consulta especializada e instaurar un tratamiento hormonal". También significa que "se instauró un tratamiento con anticonceptivos que ella modificó [y que] a partir de la modificación (...) los síntomas empeoraron y no acudió a las visitas programadas que se recomendaron".

En concreto, indica que D.ª Piedad "acude a la consulta de ginecología del centro de especialidades de Aldaya [del Departamento de Salud de Manises] el 7 de abril de 2014 remitida desde el centro de planificación familiar por sospecha de endometriosis, a pesar del tratamiento iniciado con anticonceptivos hormonales combinados". Ese día, "en la exploración ginecológica y ecográfica se sospecha endometriosis profunda, se solicita RMN [resonancia magnética] que confirma el diagnóstico y se deriva a la consulta especializada en el Hospital [de Manises]. Posteriormente se programa un seguimiento con consultas: el 6 de mayo de 2014 -en la que "se instaura un tratamiento con anticonceptivos"-; el 18 de noviembre de 2014, -en ese día tiene conocimiento de que D.ª Piedad "cambiado medicación anticonceptiva y no expresa empeoramiento de los síntomas [y] ecográficamente se observa progresión de la endometriosis-; y en noviembre de 2015, a la que no acudió.

B) Del informe de orientación, emitido por el Dr. D. Apolonio (el destacado en "negrita" es nuestro):

a. Del relato de los hechos:

Se diagnostica la endometriosis el 24/abril/2014 (folio 292). El tratamiento a partir de ese momento es correcto (folios 294 y 295). En ese momento se descarta la cirugía lo que es correcto (no se discute); se le pautan AHC (anticonceptivos hormonales).

El 16/junio/2014 es vista por el Servicio de Digestivo y refiere control de dolor (asintomática y disminución de dolor) y ganancia de peso.

El 15/agosto/2018 es vista en urgencias por cuadro de vómitos y epigastralgia. Llama la atención que el episodio de vómitos coincide con la regla y controla mejor el dolor.

La siguiente visita significativa es la del 12/febrero/ 2015 cuando acude a la consulta de ginecología del ambulatorio de Aldaia y la remiten al hospital de Manises para valorar la posibilidad quirúrgica porque desea gestación por técnica de reproducción asistida en clínica privada. En este momento señala que se ignora por el informante si fue citada.

Se señala de nuevo en el informe que en el periodo de 1 año desde el 18 de noviembre de 2014 hasta el 10 de octubre de 2015 los síntomas parecen bien controlados ya que acude al servicio de urgencias por un episodio de vómito relacionados con la menstruación solo una vez, el 11 de octubre de 2015; desde urgencias se deriva la paciente para la consulta de ginecología para valoración.

El 11/ noviembre/2015 se valora la paciente por el servicio de ginecología; en la ecografía no se objetivan signos de progresión de la enfermedad endometriósica y se le pauta aceite de onagra como complemento.

La paciente no mantiene más contacto con el servicio de ginecología del hospital de Manises.

El 30/enero/2016 volvió a acudir a urgencias por un cuadro vómitos y dolor abdominal, momento en que se le pide una ecografía abdominal preferente para descartar pancreatitis (cuyo resultado es sin alteraciones significativas, informe de 09/febrero/2016).

El 24/febrero/ 2016 pide cambio de centro sanitario a "La Fe"

El 27/febrero acude a urgencias del hospital de Manises por cuadro clínico de náuseas y vómitos; se le diagnostica dismenorrea e infección urinaria.

El 26/ marzo acude a las urgencias del hospital de Albacete por el mismo cuadro; se le pauta un tratamiento analgésico intravenoso y se le diagnostica el dolor abdominal secundario a endometriosis.

El 23/ abril/ 2016 la paciente acude al servicio de urgencias de La Fe por la misma sintomatología; esta vez es diagnosticada de infección de orina y se le da cita para el día 27 de abril en el servicio de ginecología para el control de la endometriosis.

Se dice en el informe: <>.

Se agrega que ante la agravación de los síntomas (visitas mensuales a urgencias) y ante el deseo de ser madre de la paciente parecía razonable tomar la difícil decisión de intervenir quirúrgicamente a la paciente si bien manifiesta que son cirugías de alta complejidad y con frecuentes complicaciones . Se reproduce advertencia de la SEGO: "el manejo de la endometriosis infiltrante profunda es complejo. Muy frecuentemente se precisan cirugías de alta complejidad con alta tasa de complicaciones. Por ello debe realizarla un ginecólogo con experiencia en laparoscopia avanzada. La afectación de otros órganos pélvicos no es infrecuente, de modo que se debe contar con la colaboración de un cirujano digestivo y un urólogo si fuese necesario. La indicación de la cirugía es compleja y debe realizarse en casos de fracaso previo de tratamiento médico/intolerancia al mismo o de obstrucción uretral o intestinal"

Los días 21/ mayo, 18/ junio y 13/ agosto/ 2016 la paciente acude al servicio de urgencias por dolor abdominal que coincide con el inicio de menstruación; el 13/ agosto precisa ingreso hospitalario para analgesia porque dismenorrea incapacitante; se dice en el informe que los síntomas de la paciente son muy severos.

El 17/agosto se valora una resonancia extra clínica del 24/ abril/ 2014 (se refleja "hematosalpinx bilateral de predominio derecho" y "endometriosis profunda posterior, observando el tejido fibroso que retrae torus uterino y recto, afecta a ligamentos útero sacros, observando e infiltración de pared rectal, con un implante de aproximadamente 3 cm, localizado aproximadamente a 11 cm de margen anal".

Se dice que se suspende la intervención hasta la nueva valoración con el servicio de cirugía

El Dr. Apolonio a propósito de la valoración de la resonancia realizada el 24/ abril/ 2014 en fecha 17/agosto/2016 dice que es interesante, ya que los cambios patológicos que se encontraron en este segundo análisis de las imágenes son los mismos que los hallazgos intra operatorios; lo que significa que desde el momento de diagnóstico de endometriosis profunda y el inicio del tratamiento el 6 de mayo de 2014 en el hospital de manises hasta el momento de la cirugía el 17 de octubre de 2016 en la fe los hallazgos patológicos prácticamente no habían cambiado; no hubo una progresión de las lesiones.

Por eso, sigue diciendo el doctor Apolonio que está de acuerdo con la opinión del jefe de servicio de Ginecología y Obstetricia del hospital La Fe de Valencia, el profesor D. Cirilo y del jefe de sección de ginecología el Dr. D. Daniel cuando dicen que no se planteaba tratamiento urgente y que un intervencionismo más rápido no hubiera disminuido las necesidades quirúrgicas ni potenciales secuelas.

La señora Piedad vuelve a acudir a urgencias de La Fe los días 10/ septiembre y 9/ octubre/ 2016. Se programa la cirugía el 17/ octubre/ 2016 para salpingectomía bilateral más posible resección de recto; esa intervención tiene lugar; cursa el postoperatorio sin incidencias; se va de alta el 24/ octubre/ 2016; el resultado de la anatomía patológica confirma la presencia de endometriosis en trompas, recto y apéndice. Agrega que la intervención tuvo lugar de manera impecable

En la visita del 29/diciembre/ 2016 es visitada a la paciente por el servicio de reproducción del hospital La fFe donde se hace constar que se trate de una mujer sola con deseos gestacional y patología ginecológica; se practican pruebas que se valoran el 31/ enero/ 2017 en la consulta de reproducción asistida.

Termina diciendo que la paciente presenta una mejoría evidente, que está en tratamiento con anticonceptivos orales, realizando controles en servicio de reproducción asistida del hospital de La Fe por deseo de gestación; y que el 16/ febrero/ 2017 la paciente está asintomática pendiente de realizar el tratamiento de fecundación in vitro.

b. Las conclusiones del informe son las siguientes:

* las lesiones diagnosticadas a partir de la resonancia magnética del 24/ abril/ 2014 son las mismas que las encontradas en la cirugía del 17 de octubre de 2016 por lo que no habría habido una progresión significativa de las lesiones. Agrega que ya el día 24 de abril de 2014 ante el hallazgo de hidrosalpinx y en el caso de deseo reproductivo la indicación era clara: extirparlo; las dos trompas afectadas por hidrosalpinx no tienen posibilidad reproductiva.

* En cuanto al alegato de la demandante de que las consecuencias de la endometriosis que padecía se habían recrudecido al no haber sido tratadas correctamente o no haber sido intervenidas ante la sintomatología que presentaba mes tras mes hasta 2 años y medio después de ser diagnosticada, indica que se había recrudecido justo después de haber solicitado el cambio de hospital lo que estaba confirmado en los informes de alta de los servicios de urgencias; no se sabe por qué se cambió la pauta de tratamiento hormonal puesto que se le había recomendado un tratamiento continuo (que presenta la mejor tasa de disminución de síntomas pues no hay reglas) y la paciente optó por una pauta cíclica (presencia de realidades vinculada a una sintomatología más severa).

* En relación con la actuación a partir de la ecografía abdominal de 9 de febrero de 2016 del hospital de manises, manifiesta el perito que el objetivo de esa ecografía para descartar pancreatitis lo que se descartó y lo que ha de referirse además al área analizada. reitera que es justo tras realizar el cambio de hospital cuando los síntomas de la paciente se recrudece. y dice que es muy probable que ante esa situación en el hospital de manises y le hubiera ofrecido la cirugía que es el último escalón terapéutico.

* En relación con la asistencia de La Fe, ante el alegato de que una vez incluida el lista de espera para realizar una laparoscopia en el mes de abril de 2016 y hasta el 17/octubre/2016 no se le realizó, dice que no fue una cirugía urgente; además dice que tras evaluar otra vez detalladamente en la resonancia magnética se sospecha patología digestiva (focos de endometriosis en el apéndice), se descubre estenosis en la unión de recto de aproximadamente unos 4 cm de longitud y agrega que probablemente por esto es por lo que se decide posponer la cirugía de más complejidad y programarla conjuntamente con el servicio de cirugía general.

* No existe daño en las trompas por el paso del tiempo porque en la resonancia magnética del 24/ abril/ 2014 ya se veía hoy que parecía hidrosalpinx bilateral; no había posibilidad de salvar las trompas.

* Todo se debe a los implantes de endometriosis que han afectado tanto las tropas como el recto y la cara posterior de útero.

* La única posibilidad era extirpar las trompas un o pulirlas; si se hubiera realizado la laparoscopia antes se habría hecho lo mismo.

C) Del informe de la Inspección de Servicios traemos a colación lo siguiente:

a) El relato de hechos (de nuevo, el destacado en "negrita" es nuestro):

"Paciente de 34 años de edad en 2014, con antecedentes de dismenorreas moderadas que acude al Centro de Especialidades de Aldaya para estudio y control ginecológico. El 24 de abril de 2014 le realizan una RM con resultado diagnóstico de endometriosis pélvica profunda, con implante fibrótico de pared posterior de cuerpo uterino y adherencias a cara anterior de recto, así como hematosalpinx derecho. Se le instaura tratamiento continuo con anticonceptivos para 6 meses. La paciente es derivada a consulta especializada en hospital de Manises.

Es vista por digestivo el 16-5-14 y revisada para control de su endometriosis el 18-11-14, la paciente no expresa empeoramiento y en ecografía no se aprecia progresión, por lo que se programa nuevo control al año.

En febrero de 2015 es remitida de nuevo al hospital de Manises para valorar posibilidad de cirugía, ya que la paciente expresa su deseo de quedarse embarazada por la técnica de reproducción asistida.

El 11-11-2015 en nueva ecografía que solicita la ginecóloga de guardia, ya que no había acudido a la visita programada, no se observan signos de progresión de la endometriosis.

Durante ese periodo de tiempo entre 2014 y hasta febrero de 2016, cuando la paciente presenta la menstruación, acude en diversas ocasiones a urgencias por cuadros de vómitos. En 9-2-16 se le realiza una ecografía abdominal en el hospital de Manises para descartar pancreatitis, con el resultado diagnóstico de sin alteraciones significativas.

La paciente solicita cambio de centro hospitalario el 24-2-16 pasando a ser controlada en el hospital La Fe.

Acude a urgencias de La Fe el 23-4-16 por sintomatología similar y es citada el 27-4-16 en el Servicio de Ginecología para control de la endometriosis. Allí, tras realizarle una anamnesis, exploración, RM y ecografía y con el diagnóstico confirmado de endometriosis del tabique recto-vaginal e hidrosalpinx bilateral, la incluyen en lista de espera para realizarle una laparoscopia quirúrgica , programando la misma para el 26-8-16.

La paciente sigue acudiendo en diversas ocasiones a urgencias de La Fe, coincidiendo con inicio de la menstruación, por dolor abdominal y vómitos.

En agosto de 2016 se valora RM y a la vista de la misma que informa de hematosalpinx bilateral de predominio derecho, endometriosis profunda e infiltración de la pared anal con implante de unos 3cm a 11cm del margen anal, se decide solicitar enema opaco, por lo que se suspende la intervención hasta nueva valoración con el Servicio de Cirugía.

El 22-8-16, en el enema opaco se visualiza estenosis de la unión recto-sigma de unos 4cm.

La paciente acude de nuevo a urgencias en octubre y el 11 de octubre se programa la intervención que se lleva a cabo el día 17 de ese mes para realizar salpinguectomía bilateral más posible reseccción de recto. Tras un postoperatorio sin incidencias, es dada de alta el 24 de octubre de 2016 y revisada sin problemas el 2-11-16.

El 29-12-16 es visitada en el Servicio de Reproducción Asistida del hospital La Fe, donde ha seguido realizando controles por deseo de gestación y el 16-2-17 estaba asintomática y pendiente del tratamiento de fecundación in Vitro.

B) El "Juicio crítico":

Valorada la documentación aportada en la reclamación, así como la Historia Médica e Informes remitidos, se considera:

· Desde abril de 2014, la paciente ya presenta la endometriosis profunda con adherencias fibróticas al recto, está desde el principio correctamente diagnosticada. A lo largo de las distintas revisiones que se llevan a cabo entre esa fecha y la intervención quirúrgica de octubre de 2016, se confirma el diagnóstico y no se aprecia progresión de la patología.

· El tratamiento médico hormonal que se prescribió e instauró desde el hospital de Manises es el recomendado como de primera línea para reducir el dolor y la dismenorrea asociados a su patología. Puede ser cíclico o continuo. Se indicó el continuo, que anula la menstruación, por ser más efectivo para reducir la sintomatología dolorosa, la paciente lo sustituyó por cíclico, por lo que el dolor volvió a aumentar en el tiempo. No puede pues relacionarse el aumento del dolor con progresión de su patología que no existió.

· Se decidió la posibilidad quirúrgica cuando la paciente expresó su deseo de quedarse embarazada mediante la técnica de reproducción asistida, que es uno de los supuestos en los que está indicada la cirugía. No se llevó a cabo en el hospital de Manises porque ella decidió solicitar el cambio de hospital al de La Fe, donde se volvieron a realizar todas las pruebas diagnósticas, que coincidieron con el diagnóstico del hospital de Manises, donde estuvo correctamente tratada y revisada. Aclarar que la ecografía abdominal solicitada el 9-2-16 en el hospital de Manises, fue para descartar una pancreatitis, no para control o valoración ginecológica.

· En el hospital de La Fe, se decidió antes de la intervención, solicitar un enema opaco, para definir la estenosis que presentaba en el recto y, tras los resultados, programar una cirugía más compleja entre los Servicios de Cirugía y Ginecología. La endometriosis no es una patología de intervención urgente, sobre todo al no haber progresión de la enfermedad, por lo que no puede valorarse como prolongado en tiempo hasta la intervención. Los resultados no hubieran variado de haberse operado antes.

· Señalar que al no extirpar los ovarios a la paciente, solo las trompas, quedó intacta su carga de óvulos para poder realizar la técnica de reproducción asistida que ella deseaba y por la que estaba, tras la operación, en seguimiento por el Servicio de Reproducción Asistida del hospital La Fe. Si se reseccionó el tramo de intestino recto que estaba estenosado.

· La intervención quirúrgica fue correctamente ejecutada y adecuada a su diagnóstico. El resultado de la misma no hubiera variado de haberse llevado a cabo dos años antes, ya que la patología era la

misma y el grado de afectación también y la técnica hubiera sido la que finalmente se empleó.

La conclusión es que la paciente estuvo siempre tratada correctamente, desde el centro de Especialidades de Aldaya, cada vez que acudía a urgencias y en las diferentes visitas a especialistas del hospital de Manises y de La Fe. Se siguieron los protocolos recomendados en su caso y no se aprecia que el resultado hubiera podido ser diferente si le hubieran intervenido antes.

La conclusión es que siempre existió una buena praxis médica y una actuación clínica conforme a la LEX ARTIS.

C) Del informe aportado por la codemandada, emitido por la Dra. Dña. Genoveva, especialista en Obstetricia y Ginecología -cuya intensa cualificación se expone en el encabezamiento), informe que fue ratificado con todo lujo de detalle ante el tribunal, destacamos ahora sus conclusiones:

"I. No hubo retraso en el diagnóstico de la endometriosis ni del hidrosalpinx.

II. Se trató con pauta médica conservadora con arreglo a protocolos internacionales según Guías Clínicas y la SEGO.

III. La opción quirúrgica se reserva cuando fracasa la pauta médica o por deseo de gestar. En el presente caso la pauta médica no fracasó, sin embargo, la paciente la cambio (continua por discontinua). Cuando manifestó deseo de gestar optó por la vía privada, con todo siempre se la atendió en la pública con todos los recursos disponibles que fueron puestos a su disposición. Se le aceptó el cambio de Hospital solicitado sin demora alguna.

IV. La cirugía evidenció la estabilidad clínica -no existía afectación ovárica-, y se limpiaron las adherencias y estenosis causadas por la inflamación propia de la enfermedad.

V. Las trompas -hidrosalpinx- no eran funcionales ni cuando se extirparon ni antes por lo que no se ha perjudicado la capacidad genésica, además y por los estudios actuales cuando existe hidrosalpinx las técnicas de gestar in vitro aumentan el éxito al extirpar las trompas inflamadas.

VI. Hay que aceptar que han existido dos patologías: la endometriosis y el hidrosalpinx, este último consecuencia de la endometriosis o de una afección infecciosa añadida anterior o al unísono de la endometriosis. La actuación conservadora es la correcta, ya que intervenir a la paciente hubiese producido más adherencias al extirpar las trompas y no sería una actuación conforme a los protocolos.

VII. En resumen, la actuación fue conforme a LEX ARTIS. "

D) Del informe pericial aportado por la demandante suscrito por el Dr. Santos (ratificado y aclarado ante el tribunal con todo detalle), se reseña ahora lo siguiente:

"Por lo que respecta al caso de la informada fue diagnosticada correctamente mediante RNM de una endometriosis profunda desde el 30.04.2014 con hidrosalpinx bilateral con adherencias al recto por el que se le aplicó un tratamiento hormonal orientado a mejorar el síntoma por dolor.

El 12.02.2015 en consulta ginecológica del Centro de Salud Sexual y Reproductiva de Aldaia se remitió a la informada a la consulta especializada de ginecología para valoración de cirugía pues deseaba la gestación con técnicas de reproducción asistida (TRA), sin que conste que se hubiera producido una consulta posterior por este motivo.

En el momento se deseó la reproducción asistida el 12.02.2015; tras esa interconsulta ginecológica se debió poner en marcha el protocolo para la reproducción, modificando la pauta del único tratamiento hormonal seguido hasta entonces para proceder a intervenir quirúrgicamente la endometriosis mediante Salpinguectomía bilateral; esta solicitud, que fue correctamente cursada fue desatendida y ello pese a que el 10.10.2015, acudió a urgencias del Hospital de Manises por cuadro de vómitos y dolor epigástrico con la regla, motivando interconsulta con el Servicio de Ginecología el 11.11.15 en el Hospital de Manises y con posteriores asistencias de urgencia por el mismo cuadro digestivo de dolor relacionado con las reglas el 31.01.16 y el 27.02.16 (ambas en el Hospital de Manises) y 26.03.16 (Albacete); todo ello acabó determinando en la informada la solicitud de libre elección de servicio de atención especializada de Ginecología en el Hospital La Fe en Valencia que le atendió desde el 27.04.16 siendo incluida en lista de espera quirúrgica; intervención realizada el 17.10.2016

4.CONCLUSIONES

Se infiere una demora asistencial con mantenimiento de un tratamiento inadecuado, hasta que se produjo la intervención quirúrgica en el Hospital La Fe; período innecesario desde el 12.02.2015 hasta el 17.10.2016, por contar con un diagnóstico de endometriosis profunda definitivamente establecido desde el año 2014, causante de una considerable interferencia en su actividad habitual y que se valora como un perjuicio personal particular moderado durante 613 días."

Sobre esas bases:

La cuestión se centra básicamente en lo que consta el 12/febrero/2015: "diagnosticada de endometriosis profunda pélvica. Os la remito para valorar la posibilidadquirúrgica y porque desea gestación por técnica de reproducción asistida en clínica privada"

Es en este momento a partir del que se plantearía la posibilidad de retraso en el tratamiento de la ahora demandante.

Procede realizar las siguientes consideraciones:

* Se constata que no tuvo una consulta específica (o lo que es lo mismo, no aparece en la historia clínica) en el sistema público en la que se planteara la posibilidad quirúrgica ante el deseo expresado de someterse a gestación por técnica de reproducción asistida (hasta que pasó a La Fe); sin embargo, es importante resaltar que su deseo era explorar esa posibilidad en una clínica privada.

* Se ha expresado en párrafos precedentes las ocasiones en las que la demandante acudió a urgencias así como el momento en que fue diferida al servicio de ginecología; es asimismo relevante de cara a valorar la existencia o no de un retraso en la aplicación del tratamiento quirúrgico que el mismo estaba pensado e indicado para el caso de someterse a técnicas de reproducción asistida; no se discute que la patología que sufría la demandante hacía imposible un embarazo; de manera que solo podríamos indicar que podría haber un retraso en la aplicación del tratamiento quirúrgico si ese deseo se hubiera constatado de forma clara.

* La situación de la paciente en la entidad y alcance de sus dolencias a partir del diagnóstico de endometriosis no varió tal como se desprende de la valoración que se realiza de la resonancia que se había realizado en el 24/ abril/ 2014 que es reexaminada el 17/ agosto/2017 en "La Fe". Lo que significa que desde el momento de diagnóstico de endometriosis profunda y el inicio del tratamiento el 6 de mayo de 2014 en el hospital de Manises hasta el momento de la cirugía el 17 de octubre de 2016 en "La Fe" los hallazgos patológicos no habían cambiado; no hubo una progresión de las lesiones.

Es claro que el tratamiento quirúrgico no era la primera opción; la primera era precisamente la que se aplicó ante el diagnóstico de una endometriosis cuando se le prescribió una pauta continua de anticonceptivos, precisamente para evitar las reglas. Como se dice por la Dra. Genoveva cuyo informe también fue ratificado ante el tribunal, en un momento determinado extrañó que ya tuviera la regla dado que se le había prescrito aquella pauta continua de anticonceptivo justo para no tenerla, En ese momento, dice el doctor Apolonio, esto es el 18/ noviembre/ 2014 la paciente habría cambiado la medicación anticonceptiva, no había expresado empeoramiento de los síntomas y ecográficamente no se observa progresión de la endometriosis; las citas se programa en 1 año; se señala que la paciente tomaba YAZ, un tipo de anticonceptivo, que le proporciona un buen control del dolor, pero, como dice el doctor Apolonio, por algún motivo prefiere pauta cíclica (cada mes tiene la regla en vez de la continua). En el informe de la IM, se dice que el 11/noviembre/15 en nueva ecografía que solicita la ginecóloga de guardia no se ve empeoramiento; consulta que, por tanto, se tiene en ese servicio especializado y dentro del año en el que se había previsto la vista anterior: en que en el periodo de un año solo acudió una vez a Urgencias por vómitos asociados a la menstruación. Es decir, que no es ncesario afirmar que la ahora demandante no acudió a la cita programada (como se dice en el informe de funcionamiento (el 18 de noviembre de 2014, -en ese día tiene conocimiento de que D.ª Piedad "cambiado medicación anticonceptiva y no expresa empeoramiento de los síntomas [y] ecográficamente se observa progresión de la endometriosis-; y en noviembre de 2015, a la que no acudió.), y ello porque en noviembre, el 11 de noviembre sí se produjo consulta con el servicio de ginecología.

* La otra cita por la vía de urgencia fue para descartar pancreatitis y con el servicio de urgencia, tal como también se ha consignado en párrafos precedentes.

En resumen, situación de la paciente en cuanto a la entidad y alcance de sus dolencias a partir del diagnóstico de endometriosis no varió tal como se desprende de la valoración que se realiza de la resonancia que se había realizado en el 24/ abril/ 2014 que es reexaminada el 17/ agosto/2017 en "La Fe" (ni en la consulta de urgencias de noviembre de 2015). Lo que significa que desde el momento del diagnóstico de endometriosis profunda y el inicio del tratamiento el 6 de mayo de 2014 en el hospital de Manises hasta el momento de la cirugía el 17 de octubre de 2016 en "La Fe" los hallazgos patológicos no habían cambiado; no hubo una progresión de las lesiones.

El propio Sr. Santos, en el acto de ratificación de su informe, admitió que no se había producido una vulneración de la lex artis.

De manera que tiene sustento técnico, esto es, sí resulta de lo actuado que se produjo un cambio en el tratamiento que no resulta pautado por el hospital de Manises, de un tipo de anovulatorios a otro, cambio de tratamiento que explica que volviera a tener la sintomatología que luego fue presentando de manera recurrente sobre todo cuando ya solicita el cambio de hospital y es deferida a La Fe.

Por otra parte, es importante señalar que la demandante no cuestiona la corrección, de la asistencia sanitaria recibida en La Fe salvo desde el momento en que cuestiona el retraso en la intervención quirúrgica en laparoscopia que había programada para agosto y que pasó al 17 de octubre de 2016.

Sin embargo, tampoco no se advierte que se produjera la infracción de la Lex artis en ese caso: de los informes se deduce que se produjo una reevaluación de la cuestión como consecuencia de la oportunidad/conveniencia de contar con la colaboración de cirugía puesto que no se trataba todo solo de realizar la salpingectomía bilateral sino también de otras actuaciones quirúrgicas que hacían conveniente la colaboración con cirugía; esto es, la valoración por parte del hospital La Fe en relación con el posible retraso en la intervención resulta coherente con la apreciación o la reevaluación de la resonancia magnética realizada en el año 2014 de la que se habría deducido que se trataba de una cuestión aún más compleja de lo que ya es en sí la intervención sobre la endometriosis y la recomendación de practicar la salpinguectomía, razón que impide hablar de retraso en términos de responsabilidad patrimonial, pues se funda desde el punto de vista técnico que se suspenderá la laparotomía prevista en principio para agosto de 2016, que se lleva a cabo en octubre de ese año, con resultados cuya corrección no se cuestiona.

En consecuencia, no se advierte que se haya producido una infracción de la lex artis ad hoc ni un retraso que haya supuesto una pérdida de oportunidad.

En consecuencia, procede la desestimación del recurso.

SEXTO.- En los términos del art. 139 LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y se imponen las costas a la parte actora; al amparo de lo previsto en su apartado 4º, se limita la cuantía de los honorarios de Letrado/a por todos los conceptos a 1.500 €.