Sentencia Contencioso-Administrativo 1096/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 336/2020 de 20 de diciembre del 2023

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta por la Conselleria de Sanidad del recurso de reposición deducido frente a la resolución de 1/diciembre/2015, que desestimo la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria NUM000.

A juicio de los actores la atención medica dispensada a su padre en las Urgencias del Hospital de Manises el día 16/octubre/2010, no se ajustó a lex-artis culminando con su fallecimiento en la madrugada del siguiente día 17.

En su opinión, de los diferentes informes médicos obrantes en el expediente administrativo se desprende que:

"Cuando el paciente acudió en la primera ocasión al Servicio de Urgencias del Hospital de Manises presentaba claros síntomas de estar generando un shock por disección aórtica: dolor repentino, intenso y persistente en el pecho y que se extendía hacia la zona lumbar y tensión arterial baja y prolongada, circunstancia que debió resultar alarmante, habida cuenta de que se trataba de un paciente con hipertensión crónica. Sin embargo, ninguna prueba se le realizó encaminada a detectar la patología que sufría. Tampoco le realizaron las pruebas oportunas en la segunda ocasión en que acudió al Servicio de Urgencias, a pesar de que el dolor persistía y se agravaba con otros síntomas que fueron infravalorados . La simple realización de un TAC al paciente habría sido suficiente para corroborar que se estaba produciendo una disección aórtica.

En definitiva, no se prestó la atención debida en la asistencia al paciente, se obviaron todos los signos que revelaban la disección aórtica y no se practicaron las pruebas pertinentes para diagnosticar la patología que padecía, y en consecuencia adoptar las medidas encaminadas a salvar la vida del paciente. Por el contrario, se le dio de alta en dos ocasiones en el mismo día con un diagnóstico erróneo fruto de la inacción por parte de los servicios de urgencias. El abandono y la dejación por parte de los facultativos intervinientes de las funciones propias de la Lex artis ad hoc tuvo como consecuencia el fallecimiento del paciente."

Solicitan una indemnización para Rosalia de 90.000 euros y para Doroteo de 80.000 euros, más los intereses correspondientes.

SEGUNDO.- La representación del Hospital de Manises al contestar a la demanda aduce dos excepciones procesales. Por un lado, nos dice que la interposición del recurso contencioso administrativo se hizo fuera de plazo, pues dado que en fecha 1 de diciembre de 2015 se dicta resolución desestimatoria por parte de la Consellería de Sanidad, y que contra dicha resolución cabe interponer recurso potestativo de reposición en el plazo de un mes, en cuyo caso transcurrido un mes sin dictar resolución se entenderá desestimada por silencio administrativo y expedita la vía contencioso administrativa en el plazo de 6 meses subsiguientes, o interponer directamente recurso contencioso administrativo en el plazo de 2 meses contados desde la notificación de la resolución. Con dicho cómputo, añade, el plazo para la interposición del recurso contencioso finalizo el 15 de septiembre de 2016, y como quiera que se interpuso el 4 de junio de 2019, procede la desestimación de la demanda.

En segundo término, considera que existe defecto en el modo de proponer la demanda sin cuantía.

Pues bien, el recurso contencioso administrativo no se presentó fuera del plazo establecido, y ello conforme tiene declarado el TC en su sentencia de 10/abril/2014, 52/2014, pues en el momento en que se interpone el recurso la administración sigue obligada a resolver, y cuando lo haga se reabre el plazo de interposición, por ello y para evitar un perjuicio injustificado del administrado, es razonable sostener que el recurso contencioso administrativo anterior a la resolución expresa del recurso de reposición se efectuó en plazo.

Sobre la cuantía del procedimiento, teniendo en cuenta que en vía administrativa se solicitaron 290.462,32 euros y en el escrito de conclusiones 90.000 euros y 80.000 euros, respectivamente, no se observa indefensión para la codemandada, dado que la cuantía solicitada en vía contenciosa es inferior al a reclamada en la vía previa.

TERCERO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, o 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en STS de 21/diciembre/2020 RC 803/2019, se reitera que es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento. Resumiendo, en su FD sexto:

"Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo ( ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.""

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011, nos recuerda que <

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido>>.

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 ( ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 ( ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

CUARTO.- Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que, en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

QUINTO.- Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Los informes médicos a considerar por la Sala para dar respuesta a la presente demanda, puestos en relación con la historia clínica, son los siguientes:

Informes de funcionamiento del Hospital de Manises.

Informe de la Inspección Médica. (folios 121-123 del expediente).

Informe pericial de la Correduría de Seguros Wilis Iberica( folios) 203-208

Informes de la Real Academia de Medicina(folios 254-260 )

Pericial de parte (folios 238-243)

Informe de la autopsia del paciente.

Dictamen médico legal aportado por el Hospital de Manises junto con su escrito de contestación a la demanda.

Informe pericial judicial, para la determinación económica de los daños sufridos por los actores.

SEXTO.- Sobre los hechos ocurridos el 16/octubre/2010 en las urgencias del hospital de Manises, vamos a partir de los que se recogen en el informe de la Real Academia Medicina de la CV, pues se ajustan a la historia clínica, destacando que el resto de los informes a considerar recogen en esencia los mismos hechos.

"Según la documentación remitida el paciente D. Marino, de 46 años de edad, fue atendido en el Servicio de Urgencias del Hospital de Manises el día 16 de octubre de 2010. En el informe de alta (episodio n NUM001) se indica que el paciente acudió por la mañana porque había presentado, hacia las 11 h, dolor de intensidad moderada o elevada en hemitórax izquierdo con irradiación hacia zona lumbar izquierda. Había tomado un hipotensor en su casa (enalapril) y en la relación de antecedentes personales constan la hipertensión arterial y el tratamiento crónico con hidroclorotiazida y enalapril. En la exploración física se reseña una auscultación cardiopulmonar normal, palpación abdominal normal, movilidad y sensibilidad de extremidades conservada y una tensión arterial de 80/50 mml-Hg. Se le efectúa un electrocardiograma en cuyo informe se indica la presencia de ritmo sinusal a una frecuencia de 79 pulsaciones por minuto, la ausencia de alteraciones de la despolarización y de la repolarización y la presencia de signos de hipertrofia ventricular izquierda (índice de Sokolow = 40). Consta que se le solicita analítica sanguínea (hemograma, glucosa, PCR, enzimas (CK, CK-MB), creatinina, urea, sodio, potasio y troponina 1) y se reseña que los marcadores de daño miocárdico (enzimas cardiacas) eran normales. La sospecha diagnóstica fue de dolor torácico atípico, se administré tratamiento antiinflamatorio y se pautaron analgésicos y diazepam. Inicialmente fue tratado también con reposición de líquidos (suero fisiológico). Fue dado de alta a las 13 h 55 mm tras mejoría de los síntomas para ser controlado por su médico de cabecera y con la recomendación de volver al servicio de urgencias si presentaba dolor torácico.

Ese mismo día, hacia las cinco y media de la tarde, el paciente acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del mismo Hospital y en el informe correspondiente (episodio NUM002) consta que presentaba dolor de características espasmódicas a nivel lumbar predominantemente izquierdo y que se desplazaba hacia delante. También presentaba parestesias en pierna derecha Se detecto también sudoración fría y ausencia de fiebre o sensación de náuseas. Se hace constar que existían antecedentes de hernias inguinales recidivantes. En el apartado de la exploración física se indica que la puñopercusión izquierda era dolorosa, que no había contractura paravertebral lumbar, que no había pérdida de fuerza en extremidades y que las maniobras de Lasegue y de Bragard fueron negativas. Se solicitó analítica de orina, una radiografía de abdomen simple y se administró un antiespasmódico (buscapina compositum). En el informe se indica que el dolor disminuyó con la medicación y que fue dado de alta a las siete y media de la tarde con el diagnóstico de cólico nefrítico vs lumbalgia mecánica, para ser controlado en consultas externas y por su médico de cabecera. Se pautó tratamiento con nolotil e hidroxil B1-B6-B12.

En el informe del secretario del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción n 3 de Quart de Poblet consta el resumen del informe de la autopsia efectuada a ID. Marino tras su fallecimiento en torno a las 2-4 horas del día 17 de octubre de 2010. En dicho informe se reseña como causa inmediata de la muerte "Shock cardiogénico", como causa intermedia "Hemopericardio" y como causa fundamental "Rotura de disección aórtica". En el informe analítico de la sección de toxicología no se detectó la presencia de alcohol etílico ni de tóxicos. En el informe histopatológico forense (nº ref NUM003] se reseña que se observó una disección aortica proximal (tipo II de DeBakey)"

SEPTIMO.- La posición de los demandados puede resumirse del siguiente modo:

A la vista de los distintos informes, y en particular del informe de la Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana, se aprecia la existencia de un error de diagnóstico, pero dicha apreciación debe ser matizada y aclarada tomando en consideración las circunstancias concretas del caso.

La sintomatología en las visitas médicas a las Urgencias del Hospital de Manises era variada, atípica y perfectamente compatible con las patologías de las que se sospechó y que son las que se dan con más frecuencia, emitiéndose de esta manera un diagnóstico adecuado a dicha sintomatología. Una vez se fijaron los correspondientes diagnósticos en las dos visitas a Urgencias se manifestó súbitamente, es decir sin una sintomatología clara previa, un cuadro de disección aórtica de comportamiento atípico ,que produjo el fallecimiento del paciente sin que se diera en ninguna de las visitas médicas un cuadro de gravedad general que pudiera alertar de una patología más grave que las diagnosticadas.

Siguen diciendo, que caso de haberse tenido la sospecha de la posibilidad de que los síntomas que presentaba en las visitas médicas eran debidos a una disección aórtica, se habría actuado de otra manera y es más aun así tal y como se ha descrito en los diferentes informes, las posibilidades terapéuticas eran escasas y el resultado muy incierto.

OCTAVO.- Existiendo coincidencia en todos los informes analizados en torno a que el paciente acudió en dos ocasiones al Servicio de Urgencias del Hospital de Manises el día 16/octubre/2010 , así como a la asistencia medica recibida, discrepan las partes sobre si la atención medica dispensada se ajustó o no a la lex-artis.

El informe de la Inspección médica señala:

[...] "El dolor es la característica clínica más importante, es de comienzo súbito, su intensidad es constante y la localización depende del sitio de la disección.

Un dolor retrosternal con irradiación a cuello es característica de la afectación de la aorta ascendente, mientras que el dolor dorsolumbar orienta hacia una afectación de la aorta torácica descendente.

Los factores predisponentes más frecuentes son la hipertensión (72%) y la arterioesclerosis; siendo la mayor incidencia en individuos entre los 50 y los 70 años edad y dos veces más en hombres que en mujeres.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con el infarto de miocardio, insuficiencia aórtica aguda, pericardistis, pleuristis, perforación de víscera hueca y dolor origen musculoesquelético.

En todo paciente con dolor severo de pecho, espalda o dolor abdominal, deber pensarse siempre en una posible disección aórtica, y más aún si el paciente es hipertenso, varón y con un ECG normal."

Y concluye:

"Que el Servicio de Urgencias cuando atendió al paciente D. Marino, tanto por la mañana como por la tarde, ante un DOLOR TORÁCICO ATÍPICO, no se planteó el diagnóstico diferencial de Disección aórtica por lo que no se le realizaron al paciente ni la exploración (como medición de pulsos en los cuatro miembros) ni se pidieron las pruebas complementarias (RX de tórax, TAC, Angio-RM, Ecocardio) que hubieran facilitado el diagnóstico de la patología que presentaba el paciente, habiéndosele seguido el criterio de ingreso hospitalario y no alta domiciliaria."

[...] "Por lo que esta Inspección considera que tras el análisis de la documentación aportada SÍ procede Expediente de Responsabilidad Patrimonial"

Informe realizado por Especialista en Angiología y Cirugía vascular, de 24/10/2013 (folios 203 y siguientes del Expediente Administrativo) Informe aportado por Willis Correduría de Seguros y Reaseguros S.A, Compañía Aseguradora del Hospital de Manises.

En relación al análisis de la patología, se relata:

"El síntoma más frecuente es el dolor intenso de aparición súbita (82%), que según la localización de la disección, puede aparecer en tórax o espalda, e irradiar a abdomen e incluso a piernas si la disección es más extensa, pudiendo ser migratorio en sólo un 13% de los pacientes, Otros síntomas o signos que puede provocar son el síncope (12%), desaparición de pulsos (15%), alteraciones en ECG o en la radiografía de tórax aunque hasta en un 31% en el caso de ECG y en un 12% en el caso de las radiografías dichas pruebas son totalmente normales. [...] Los síntomas que provoca pueden ser similares a un infarto de miocardio o incluso a un ictus, por lo que, al ser patologías más frecuentes, puede confundirse con cualquiera de ellas. [...] El tratamiento una vez diagnosticada es la intervención quirúrgica, la cual tiene una mortalidad del 27%, mientras que , en caso de no intervención, el tratamiento médico presenta una mortalidad del 56%..

Parece que la disección de aorta torácica se produjo por la mañana y posteriormente su aorta se fue disecando hasta el nivel más distal de la aorta abdominal según parece, por la evolución del dolor y primer síntoma de parestesias en la pierna derecha. Se trata de una presentación no típica por los siguientes datos: paciente joven, sin antecedentes de la enfermedad conectiva, ni válvula aórtica bicúspide, dolor moderado severo y clínica compatible con otros diagnósticos más frecuentes. Esto, joto arrecho de ser una patología poco frecuente hace que sea compleja la sospecha diagnóstica de dicha patología, particularmente de este paciente."

Informe emitido por Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, de 26/12/2013. (folios 238 y siguientes del E.A), aportado por los actores

"El dolor es el principal síntoma y el más frecuente (hasta en el 95% de los casos), se localiza en el tórax detrás del esternón, característicamente es intenso y migratorio. Puede aparecer de forma espontánea o en relación a un esfuerzo. La irradiación a las fosas renales y las extremidades inferiores sugiere que la disección progresa hacia abajo. Otros síntomas asociados son la desaparición de pulsos (15%).

Respecto al diagnóstico de la disección de la aorta torácica, la radiografía de tórax confirma el diagnóstico en el 80% de los casos: hace evidente un alargamiento de la silueta cardiaca, a veces con un doble contorno. El ECG (electrocardiograma) es siempre necesario; puede ser normal en ausencia de otros signos coronarios, y es precisamente su normalidad lo que nos debe hacer pensar en la disección de aorta. El angioTC tiene una buena sensibilidad y especificidad (83% y 90% respectivamente) y solo sería difícil de realizar si la situación hemodinámica del paciente está comprometida)."

El informe, en el apartado Discusión y Análisis expone, en relación a la 1ª visita al Servicio de Urgencias:

"Pero precisamente ante la normalidad de las pruebas realizadas, las características del dolor, los antecedentes y la edad del paciente, así como el hallazgo de una hipotensión mantenida, hay que realizar el diagnóstico diferencial con las otras causas del dolor torácico y pensar en la disección aórtica como causante de la clínica que presentaba el paciente. El diagnostico de DOLOR TORÁCICO ATÍPICO debería ser un diagnóstico de exclusión, es decir, excluidos los diagnósticos de dolor torácico más relevantes como son la cardiopatía isquémica, el síndrome aórtico agudo -disección y rotura aórtica- el tromboembolismo pulmonar. Para este diagnóstico referencia es de gran ayuda inicialmente una Rx de tórax, prueba asequible y que en el caso de la disección de aorta puede confirmar el diagnóstico en un 80% de los casos."

En relación a la 2ª visita al Servicio de Urgencias expone:

"En esta visita el paciente acude nuevamente en busca de atención médica por un dolor que se ha desplazado hacia el abdomen, la zona lumbar izquierda y además presenta parestesias en la pierna derecha, así como sudoración fría. En la revisión de los informes aportados, no aparece información que indique que se relacionan ambas visitas a Urgencias, las cuales están espaciadas en un corto periodo de tiempo (unas 3-4 horas) estableciéndose una orientación diagnóstica de CÓLICO NEFRÍTICO VS LUMBALGIA MECÁNICA. Esta sospecha diagnóstica no se confirma con las exploraciones complementarias que para tal efecto se realizan; así el sedimento urinario resulta normal cuando cabe señalar que el 90%de los cólicos nefríticos presentan microhematuria en el sedimento de orina. Se sabe que la radiografía simple de abdomen de forma rutinaria ante la sospecha de cólico nefrítico o una lumbalgia tiene un escaso rendimiento diagnóstico. Por otro lado, en la información facilitada no constan nuevas determinaciones de tensión arterial en esta segunda visita a Urgencias.

Tampoco aparece información sobre la palpación de pulsos en los miembros inferiores teniendo en cuenta que el paciente acudió con parestesias en una extremidad y su palpación podría haber orientado acerca de una posible isquemia por progresión de la disección aórtica.

Según lo expuesto, todo parece indicar que los síntomas de la segunda visita a Urgencias son una progresión de un problema único, la disección de aorta, claramente representada por un DOLOR TORÁCICO TÍPICO en la primera consulta. En esta patología resulta fundamental su diagnóstico, pues como se ha expuesto anteriormente, a pesar de la elevada mortalidad del tratamiento quirúrgicos (más del 50%), es prácticamente la única opción terapéutica.

En conclusión, según la documentación aportada, la sospecha diagnóstica de disección aórtica quedaría justificada por:

- Presentación clínica: Dolor característico, que progresa de tórax hacia espalda con parestesias en la extremidad inferior que nos indicaría la progresión de la disección. Signos de shock (hipotensión, sudoración fría).

- Características del paciente: Edad, morfotipo, patologías de base (hipertensión, antecedente de tabaquismo).

- Negatividad de las pruebas complementarias diagnósticas para otras patologías (cardiopatía isquémica, cólico nefrítico)."

Informes emitidos por la Real Academia de Medicina de la CV, de fecha 27 y 28 de febrero de 2014, siendo ponentes de los mismos un catedrático de Medicina y especialista en Cardiología; y el jefe de Servicio del Hospital la Fe de Valencia. (Folios 254 y ss. Del Expediente Administrativo).

Ambos informes coinciden con los anteriormente expuestos en orden a la sintomatología de la disección aórtica, los factores de riesgo para el desarrollo de la misma, y el historial clínico del paciente.

El informe del Catedrático, especialista en Cardiología, pone de manifiesto que:

"Una vez conocida la evolución y el desenlace fatal de los acontecimientos se evidencia que hubo un error diagnóstico, tal como lo confirma la autopsia del paciente. En el análisis del historial clínico que se efectúa a posteriori y una vez conocidos los datos de la autopsia destacan algunos de los datos de exploración inicial que podrían haber sido interpretados en otra dirección, especialmente la hipotensión...

En el caso que se analiza hubo un error diagnóstico, error que no es infrecuente en los Servicios de Urgencias, aunque en la atención prestada al paciente se efectuaron las pruebas diagnósticas habitualmente encaminadas a detectar las patologías que se suponía que eran las responsables de los síntomas referidos por el paciente."

Informe médico acompañado por el Hospital de Manises junto con su escrito de contestación al a demanda, emitido por ,médico forense en excedencia.

"Por tanto, consideramos que se trata de un caso de difícil diagnóstico a la vista de la clínica atípica presentada, y que el Hospital de Manises puso los medios diagnósticos Habituales y acordes en relación con la clínica, y ello comporta un seguimiento de la lex artis a pesar de que el resultado de la actuación no conllevó un resultado favorable para el paciente, dado que falleció por una patología grave que no se pudo detectar por los síntomas presentados, y que tampoco se puede deducir que de haberse detectado, el resultado no hubiera sido el mismo, dada la gravedad del padecimiento."

NOVENO.- Pues bien, la dificultad diagnostica de una disección aortica, no puede convertirse por si misma en una circunstancia que excluya la existencia de responsabilidad patrimonial.

Y frente a lo sostenido por la administración, y la representación del Hospital de Manises, la Sala asume la perspectiva de los informes de la inspección médica , de la RAMCV y el del perito de los actores.

El que la disección aortica sea una patología poco frecuente, no significa que no deba tenerse en cuenta al efectuar un diagnóstico diferencial, y más teniendo en cuenta que se descartaron otras patologías más frecuentes en la primera asistencia médica, donde el diagnóstico fue de "dolor torácico atípico", lo que debió conducir a que al menos en la segunda atención médica con nueva sintomatología (tres horas después de la primera), se efectuaran controles adicionales como medición de pulsos en la cuatro extremidades y pruebas complementarias como RX de tórax, TAC, Ecocardio, y no solo las más frecuentes o comunes, que por otro lado (análisis de orina) tampoco confirmaron la sospecha de cólico nefrítico, sin que conste tampoco toma de tensión en esta segunda visita, pese a la hipotensión de la mañana cuando se trataba de un paciente hipertenso con medicación.

En definitiva , la asistencia sanitaria no se ajustó a la lex-artis.

DECIMO.- En cuanto a la indemnización reclamada advierte la Sala que la misma debe ser minorada. Coinciden todos los informes en la gravedad de la patología que sufría el paciente, así como los riesgos en su abordaje quirúrgico, por tanto, la indemnización se fijará al prudente arbitrio de la sala sobre una pérdida de oportunidad en la supervivencia del paciente. Tomando en consideración lo anterior con las restantes circunstancias subjetivas y objetivas del caso se estima prudencial el establecimiento de una indemnización para Rosalia de 35.000 euros y para Doroteo de 25.000 euros, más los intereses correspondientes desde la fecha de la reclamación administrativa.

UNDECIMO.- Sobre las costas, en los términos del art. 139 LJCA, tratándose de una estimación parcial, no se efectúa pronunciamiento expreso en relación con las mismas.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.