Sentencia Contencioso-Administrativo 224/2022 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 246/2019 de 21 de marzo del 2022

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimacion presunta luego expresa por resolución de 18/octubre/2019, del Subsecretario de la Conselleria de Sanidad que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial NUM000.

La actora, con apoyo en sus informes periciales, señala en su demanda y completa en su escrito de conclusiones, que tras el parto vaginal del NUM001/2016 en el DIRECCION001 de Valencia, sufrió una rotura de útero que se podía haber evitado, con las consiguientes complicaciones y secuelas que ello le produjo.

Alude a la falta de consentimiento informado para inducción al parto con cesárea anterior qué es la intervención especifica que se le realiza con la información de los posibles riesgos que dicha intervención implicaba. Sigue diciendo que no se aporta el partograma desconociendo la dosis de oxitocina, su repetición y propess, que se instauró con el riesgo de rotura uterina que el empleo de ambas sustancias suponía.

En su opinión las alteraciones que se aprecian en el cardiotocograma del parto eran indicadores de sospecha de rotura uterina, además durante el parto una de las matronas que asistieron se le subió encima diciéndole que empujara tal acción supone la realización de una maniobra Kristeller contraindicada con un parto con cesárea anterior incrementando el riesgo de rotura uterina.

Tras el parto instrumental se procede a suturar la episiotomía sin revisar el canal del parto, 45 minutos después del parto , nos dice la demandante, empieza a sangrar, se decide histerectomía subtotal mediante laparotomía continuando de nuevo con inestabilidad se pasa a realizar nueva laparotomía con presencia de cirujanos vasculares y generales llevándose a cabo hemostasia sutura paracervical derecha y revisión de cavidad abdominal pélvica, se extirpa el útero anexo izquierdo trompa derecha y apéndice y también el ovario derecho.

El 30 de septiembre la recurrente ingresa en el servicio de reanimación de DIRECCION000, por falta de camas en el hospital de origen, con diagnóstico principal de shock hemorrágico y como secundario rotura uterina postparto intervenida. Poco después del ingreso se produce sangrado activo y se decide pasar a quirófano para laparotomía, se halla un hemoperitoneo de 1,5 L sangrantes en pedículo suprainfraumbilical izquierdo y puntos sangrantes en ángulo derecho de vagina se lleva a cabo hemostasia .El 4 de octubre se decide a tu traslado a planta donde se producen varias complicaciones, infección de la herida quirúrgica, disfunción renal y hepática, hidronefrosis derecha postquirúrgica lesión uretral derecha y varias transfusiones .

A la vista de los anteriores hechos imputa mala praxis a la atención medica recibida pues todo deriva del inadecuado manejo del parto, y de la no realización de una cesárea que estaba indicada, y que hubiera evitado la histerectomía y el resto de secuelas.

En cuanto a la indemnización, aplica la ley 35/15, de 22 de septiembre de accidentes de circulación y solicita 197.552,66 euros, más los intereses legales desde la fecha de la reclamación administrativa.

SEGUNDO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, o 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 21/diciembre/2020 RC 803/2019, se reitera que es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento. Resumiendo, en su FD sexto:

"Exponente---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.""

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que <

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido>>.

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

TERCERO.- Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que, en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

CUARTO.- Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Los informes médicos más relevantes a considerar por la Sala para dar respuesta a la presente demanda, puestos en relación con la historia clínica, sonlos siguientes:

- Informe de funcionamiento del jefe de la unidad de Endoscopia y Oncología Ginecológica del DIRECCION001 de Valencia de 27 de noviembre de 2017 . (folios 23-25 del expediente).

- Informe pericial DIRECCION002 de 18/enero /2018. (folio 147 y siguientes).

- Informe técnico-sanitario de la inspección de servicios sanitarios (folio172 y siguientes).

- Informes médicos periciales aportados por la actora junto con su escrito de demanda y ratificados y ampliados en sede judicial.

- Informe médico pericial aportado por el codemandado DIRECCION001 de Valencia, ratificado y ampliado en sede judicial.

- Declaración ante el tribunal (testifical-pericial) de la doctora Bernarda, que participo en la sesión clínica donde se abordó el tipo de parto a practicar a la recurrente, y participo en la intervención quirúrgica que se le practico tras el primer sangrado posopoeratorio.

QUINTO.- En este fundamento de derecho analizaremos si la indicación e inducción del parto vaginal contravino la lex-artis.

La recurrente había sufrido una cesárea anterior en el año 2007, y en su opinión estaba contraindicado el parto vaginal en septiembre de 2016. Además, no se le informo de los riegos que esta inducción tenía.

Pues bien, la actora de 36 años, gestante de 39 semanas, ingreso el 28 de septiembre de 2016, en el DIRECCION001 de Valencia para Inducción del parto.

Dicha decisión se tomó en sesión clínica del servicio de Ginecología y Obstetricia, pues la gestación estaba transcurriendo con cierta patología: una discreta plaquetopenia y, una colestasis en tratamiento médico, por lo que se decidió finalizar la gestación a las 39 semanas,tal y como recoge la historia clínica de 28/09/2016: Dra. Emilia y el Dr. Cirilo (DOC.3 y 4 del DIRECCION001).

Los DOC.3 y 4 del DIRECCION001:

Pág.33/126: 28/09/2016: "Mañana inducción, plaquetas 138.000 -analítica de 18/09/2016-, aporta C.I...." Dra. Emilia (DOC Nº 4 -DEL DIRECCION001).

21/09/2016: "se comentó en sesión clínica", ingreso el 28/09/2016 para finalizar en semana 39, discreta plaquetopenia.Dr. Cirilo.

Todos los informes médicos, incluso los de la recurrente, coinciden en que una cesárea anterior no impide la inducción de un parto vaginal siempre que se paute con los controles habituales.

La testigo perito doctora Bernarda, que participo en la sesión clínica donde se abordó el tipo de parto a practicar a la recurrente, declaro ante la Sala: que una cesárea anterior, realizada 9 años antes por sospecha de colestasis, no indica, de ningún modo, la realización de una cesárea, todos los protocolos científicos recomiendan un parto, por lo que la indicación fue correcta. Una cesárea tiene mayor mortalidad materna.

A juicio de la Sala, la colestasis y la discreta plaquetopenia que presentaba la actora justificaron la inducción al parto en la semana 39, que no estaba contraindicado por la cesárea practicada 9 años antes.

No existió infracción de la lex-artis en la indicación de parto inducido en la 39 semana de gestación.

SEXTO. - Nos detenemos a continuación en el trascurso del parto y el momento del expulsivo.

Alude la actora a que no se aporta el partograma desconociendo la dosis de oxitocina, su repetición y propess, que se instauró con el riesgo de rotura uterina que el empleo de ambas sustancias suponía.

En su opinión las alteraciones que se aprecian en el cardiotocograma del parto eran indicadores de sospecha de rotura uterina, además durante el parto una de las matronas que asistieron se le subió encima diciéndole que empujara tal acción supone la realización de una maniobra Kristeller contraindicada con un parto con cesárea anterior incrementando el riesgo de rotura uterina. Durante la monitorización no se valoraron las alteraciones del latido fetal que indicaban sospecha de Perdida de Bienestar Fetal, y que estas alteraciones obligaban a realizar un pH de cabeza fetal o una cesárea si esta técnica no estaba disponible.

No comparte la Sala lo afirmado por los peritos de la actora, pues no encuentra respaldo en la historia clínica.

La maduración cervical e inducción transcurrió sin incidencias, la actora estuvo monitorizada desde las 9:30h del NUM001/2016 hasta las 18:20h (DOC 6 del DIRECCION001), la amniorrexis se realizó a las 13:55 y la anestesia epidural se le puso a las 13:30 (DOC 7 -del DIRECCION001).

El trabajo de parto evoluciono desde las 13:00 horas hasta las 18:25 horas, que se produjo el nacimiento. El parto duro 05 horas y 25 minutos, tiempo calificado como normal por el resto de los peritos. No existió ningún signo de alarma que contraindicara el parto vaginal, la falta de contracciones sobre las 17 horas se debió a hipotonia-atonia uterina no a su rotura. Se siguieron las recomendaciones establecidas en los períodos de dilatación y expulsivo recomendados por la SEGO.

A las 16:15 horas la actora alcanza la dilatación completa. A las 18:00 horas, tras casi dos horas en dilatación completa la actora pasa a paritorio para prueba de parto. La prueba de parto, como explica el informe de DIRECCION002,: "es un procedimiento habitual en Obstetricia, se realiza en quirófano y es un intento de parto vaginal. Si la presentación fetal desciende con los pujos matemos guiados por el médico se produce el parto. Si no desciende o aparece algún signo de alarma, se indica una cesárea. En esta paciente tras casi dos horas en dilatación completa y con los antecedentes maternos de una cesárea anterior, estaba indicada la realización de la prueba de parto en el momento que se realizó.

La paciente preciso de la realización de un parto vaginal con ventosa. En el caso de esta paciente se daban las condiciones necesarias para la aplicación de la ventosa: membranas rotas, cuello totalmente dilatado y cabeza encajada (III plano) como la indicación para la aplicación de la ventosa: abreviar expulsivo en paciente con cesárea anterior. En pacientes con cesárea anteriores preciso acortar el periodo de pujos para evitar la rotura uterina por la zona de la cicatriz de la cesárea anterior. Tras dos tracciones con contracción se logra la extracción fetal sin incidencias. Se realiza episiotomia y episiorrafia (sutura de esta), sin incidencias. La episiotomía era imprescindible en este caso para ampliar el canal blando del parto."

A las 18:25 h se produce el nacimiento de una niña de 2890 gramos. La recién nacida presentó un APGAR de 8 al minuto y 10 a los 5 minutos. Está puntuación, según todos los informes médicos, es muy buena para un recién nacido. La niña no precisó ningún tipo de reanimación y pesó 2890 gr. Es decir, la recién nacida no tuvo ningún sufrimiento fetal.

Se cuestiona por la recurrente que tras el parto se realizara la episiotomía y la sutura sin revisión del canal del parto. Este extremo es negado por la perito del DIRECCION001, que afirma, quese examinó el canal del parto, indudablemente, con la salida de la placenta y no había sangrado alguno.

Por su parte la testigo perito aclaro, que la revisión del canal del parto se lleva a cabo si hay hemorragia intraparto.

A la vista de ello, teniendo en cuenta que en este caso la hemorragia se inicia trascurridos 45 minutos desde el parto, nada indica que existiera mala praxis y que tras la salida de la placenta sin sangrado se realizara la episiorrafia que transcurre sin incidencias.

SÉPTIMO.- La evolución clínica de la recurrentetras el parto en el DIRECCION001, aparece recogida en el Informe de funcionamiento del Jefe de la Unidad de Endoscopia y Oncología Ginecológica del Consorcio DIRECCION001 de Valencia de 27 de noviembre de 2017, y coincide con lo reflejado en la historia clínica:

"A las 19.00 del NUM001.16 la paciente comienza con una hemorragia postparto con inestabilidad hemodinámica. Ecografía abdominal no evidencia coágulos intraútero y se comprueba integridad de cicatriz. Se realiza, por vía vaginal, revisión de canal de parto y canal cervical en el quirófano, realizando hemostasia con sutura de desgarro cervical.

A las 19:15 horas se procede a revisión del canal del parto, objetivándose desgarro cervical a las 3 horarias y a las 9 horarias que se hemostasia mediante puntos sueltos.

Tras comprobar hemostasis en el canal del parto la paciente continua Inestable hemodinamicamente por lo que se decide realizar laparotomía exploradora.

19:30 incision de Pfanenstlel en piel. Apertura por planos, se evidencia hemoperitoneo de 200 cc, objetivando desgarro de cérvix en su tercio superior llegando hasta parametro derecho. Se procede a histerectomía subtotal con ooforectomía parcial consiguiendo hemostasia.

21:10 la paciente, que permanece en el quirófano bajo supervisión anestésica y de equipo de guardia de ginecología, continua Inestable hemodinámicamente por lo que se revisa de nuevo y se evidencia sangrado activo vaginal de nuevo. Se avise a cirugía general, cirugía vascular y acuden a quirófano. Tras nueva laparotomía se evidencia pequeño hemoperitorieo, aproximadamente de 50 cc. comprobando que el sangrado hacia vagina proviene de arteria paracervical derecha, procediéndose a su sutura, se comprueba y revisa de nuevo toda la cavidad abdomlno pelvica, pedículos y suturas. Se procede aapendicectomía. Una vez comprobada la hemostasis y la paciente remontacínicamente, manteniéndose estable se procede al cierre por planos, se deja tachosil en lecho quirúrgico y drenaje infraaponerótico.

Ante la ausencia de camas en la Unidad de Reanimación del DIRECCION001, y tras Indicación de la jefatura de día, se traslada a la paciente al Hospital DIRECCION000 previa información del caso.

Diagnósticos principales

Parto instrumental.

Hemorragia postparto por desgarro parametríal

Inestabilidad hemodinámica.

HisterectomÍa subtotal

Destino al alta: Hospital DIRECCION000."

La actora fue trasladada (30/09/2016) a DIRECCION000 desde el DIRECCION001 por falta de camas de reanimación (previo consenso y coordinación entre ambos hospitales), ingresó: 02:29h en Servicio de Reanimación. Estaba estable:DOC.13 de la historia clínica remitida por DIRECCION000.

En este documento la Dra. María Purificación y el Dr. Julio -ginecólogos de guardia-, anotaron que la paciente que llegaba desde el DIRECCION001 a Reanimación ingresaba por "rotura uterina".

El DOC 14 del H. DIRECCION000, recoge que a las 4:46h del 30/09/2016 -unas 2h y 15 minutos después de haberla explorado- se avisó al ginecólogo de guardia desde reanimación por sospecha de sangrado masivo de hasta 100 ml cada 30 minutos, tras estabilizar a la paciente, los ginecólogos: Dr. Obdulio y Dra. Constanza, deciden intervenir quirúrgicamente a la paciente, informando a los familiares de la extrema gravedad de la paciente.

El DOC.15, describe la laparotomía realizada en DIRECCION000 por los ginecólogos, los cuales precisan que al sangrado postparto con vaccum en el DIRECCION001 siguió una atonía del útero y una hemorragia masiva. El pedículo infundibulopélvico izquierdo sangraba por un vaso activo, también el epiplón y el ángulo derecho de la vagina sangraban en sábana. Se corrigió la hemorragia y se cerró el abdomen. La paciente salió del quirófano estable y con tratamiento farmacológico. Dr. Obdulio, Dra. Constanza y Dra. María Purificación.

El DOC.16 describe el anterior acto quirúrgico con apertura Pfannestiel siguiendo la línea de la cesárea antigua y una segunda intervención suprainfraumbilical tras descompensarse de nuevo por sangrado, realizada por los cirujanos vasculares (Dr. Urbano, Dra. Florinda). Los ginecólogos de DIRECCION000 al igual que habían hecho los del DIRECCION001 llamaron a los cirujanos vasculares, ya que la situación era grave y no estaba estabilizada.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas en DIRECCION000, conllevaron una lesión ureteral (hidronefrosis derecha).

Hubo una dehiscencia de sutura y fiebre postquirúrgica. Estas evolucionaron bien, al igual que el cuadro hepático y renal, pero la lesión ureteral requirió de los urólogos y de una serie de intervenciones quirúrgicas.

Se le realizaron transfusiones de plasma y de sangre. El alta en Urología se le dio el 15/11/2016.

Se practicaron TAC en pelvis y se le implantó un reimplante ureteral tipo BOARI.

Los urólogos intervinieron y realizaron seguimiento a la paciente, no terminaron sus actuaciones hasta junio de 2017 con la intervención sobre el doble JJ por estenosis del uréter derecho, dilatando el uréter afectado y reimplantan un doble JJ anterógrado. La paciente sufrió un dolor intenso en la pierna derecha. En febrero de 2018 fue diagnosticada de fístula ureteral, realizándole un TAC para su confirmación. Finalmente, el pasado 20/06/2020 se le retiró el doble JJ.

El DOC.20 de DIRECCION000, recoge el origen yatrogénico de la lesión ureteral.

OCTAVO.- La actora sostiene que se produjo una rotura del útero, sin poder determinar el momento exacto y que fue la causante de todas las complicaciones sobrevenidas. Esta afirmación vendría avalada por lo recogido en la historia clínica de DIRECCION000. Informando en el acto de ratificación de su dictamen que no fue una rotura uterina al uso en la zona de la episotomia anterior, pero si hubo desgarro uterino en la zona parametrial de arriba abajo y eso para él, nos dice, es una rotura uterina

El informe de DIRECCION002 señala que la hemorragia fue:" secundaria a un desgarro del cuello del útero. Este desgarro ocurrió por las fuerzas inherentes al trabajo de parto, al descender la cabeza fetal en el canal del parto: y puede ocurrir independientemente del uso de la ventosa. "

El codemandado rechaza que existiera rotura uterina. Destaca quela ecografía tras el parto confirmó que la cicatriz de la cesárea anteriorestaba íntegra y la cavidad uterina sin restos. Yla anatomía patológica del útero no confirmó la rotura del útero, DOC.12 del DIRECCION001:

" Pieza de histerectomía con doble anexectomía: que presenta cuerpo uterino con fragmentos de tejido decidual propio del embarazo (decidua esponjosa, junto a la inflamación aguda. Necrobiosis y hemorragia. Se observan restos placentarios. Anexos derecho e izquierdo con cuerpo lúteo del embarazo y folículos. Trompas y fimbrias sin hallazgos patológicos), esto en cuanto a la descripción microscópica, en cuanto a la macroscópica: " Pieza de histerectomía en la que no se identifica el cérvix de 17 x 12 x 8 cm de aspecto grávido que se acompaña de ambos anexos tuboováricos. La zona correspondiente al PAS intermedia muestra área hemorrágica y esfacelada que la ocupa en su totalidad. El resto de la cavidad muestra también aspecto hemorrágico".

A la vista de ello sostiene que quizá la hemorragia pudo deberse a una inserción anómala de la placenta, a la atonía uterina tras el parto; así como a los diferentes factores de riesgo que concurrían en la actora:durante su estancia en DIRECCION001 sufre la hemorragia en la zona derecha y la hemorragia fuera en el ladoizquierdo durante su estancia en el Hospital DIRECCION000, además de otrospuntos en sabana: epiplón y vagina en su ángulo derecho. Ello, nos dice, es undato de mucha importancia, pues lo que estaba sucediendo es que,debido a los problemas propios de la paciente en cuanto a su recuentode plaquetas, se estaba produciendo un sangrado múltiple o por variossitios.A su juicio,todo demuestra que hay un problema más allá de cualquier incidencia que tuviera el útero.

NOVENO.- El informe al que ya hemos hecho referencia de funcionamiento del Jefe de la Unidad de Endoscopia y Oncología Ginecológica del DIRECCION001 de Valencia de 27 de noviembre de 2017, señala que a las 19:15 horas se procede a revisión del canal del parto, objetivándose desgarro cervical a las 3 horarias y a las 9 horarias que se hemostasia mediante puntos sueltos. Posteriormente se constata que el sangrado hacia vagina proviene de arteria paracervical derecha. Siendo el diagnóstico:" Hemorragia postparto por desgarro parametríal."

El informe de DIRECCION002 señala que la hemorragia fue:" secundaria a un desgarro del cuello del útero".

De acuerdo con ello, y aun cuando no se pueda hablar estrictamente de una rotura de útero, pues tanto la ecografía posparto, como la anatomía patológica del útero, descartan su rotura. Queda establecido que la causa de la hemorragia se originó por el mecanismo del parto-desgarro del cuello del útero-, siendo un riesgo grave y posible, contemplando en el consentimiento informado firmado y sin que ello signifique que ha existido mala praxis.

Ya hemos concluido anteriormente que se siguieron los protocolos en la indicación de inducción al parto, desarrollo de proceso, así como en el parto instrumental.

La actora afirma que se le realizo una maniobra de Kristeller, extremo no documentado en la historia clínica, y que en cualquier caso no habría causado el desgarro del cuello del útero.

Según se explica en el informe de DIRECCION002:

"El desgarro del cuello del útero ocurrió por las fuerzas inherentes al trabajo de parto al descender la cabeza fetal en el canal del parto; y puede ocurrir independientemente del uso de la ventosa. En esta paciente los tejidos uterinos (desgarro vaginal que llegó a parámetrio derecho) estaban más susceptibles de desgarrarse al tratarse de una paciente con un útero cicatricial por la cesárea anterior."

Tras el inicial sangrado las medidas adoptadas en el DIRECCION001 se ajustaron a la buena praxis y tuvieron como finalidad salvar la vida de la recurrente (historia clínica y declaración de la testigo perito). Se actuó con celeridad, intentando resolver la hemorragia primero por vía vaginal y al fracasar se llevó a cabo dos laparatomias con asistencia de cirujanos vasculares, con extirpación de útero. Tras su estabilización y traslado a DIRECCION000, se inicia nuevo sangrado sobre las 4:46, tras

llevarla a quirófano, se comprueba por los ginecólogos que sangra por el lado contrario al que lo hacía en el DIRECCION001. Cuando están acabando la intervención, la paciente se desestabiliza y llaman a los cirujanos vasculares.

El desgarro ocurrió en una zona muy vascular izada y de difícil acceso tanto por la vía vaginal como por la vía abdominal el tercio superior del cérvix hacia parámetros el desgarro cervical y del parámetro con sangrado incontrolable es una complicación como ya hemos visto posible .Con mucha probabilidad en el caso de la actora el sangrado se complicó por la atonía uterina que se constató tras el parto tanto en el DIRECCION001 cómo en el hospital DIRECCION000, así como por su número de plaquetas que ya eran moderadamente bajas al inicio del parto y descendieron significativamente tras el primer sangrado lo que dificultaba la hemostátia.

En todo el proceso asistencial, tal y como hemos descrito, indicación de inducción al parto, evolución del parto, expulsivo y atención dispensada tras el sangrado , la atención medica resulto ajustada a los protocolos sin infracción de la lex- artis. Desgraciadamente la actora sufrió una de las complicaciones previsibles que posiblemente se agravo por sus condiciones previas.

DÉCIMO.- Descartada la mala praxis en la vertiente de la asistencia médica, debemos dar respuesta a sí existió un deficiente consentimiento informado,que en sí mismo supone infracción de la lex-artis

La actora aduce que no se le informo de los riesgos que esta inducción al parto podía tener al haber sufrido una cesárea anterior.

Como ya sabemos lo que la recurrente cuestiona en este punto es que no se le advirtiera expresamente de que en su caso la inducción la parto podía tener riesgos mayores o adicionales al haber nacido su hijo anterior por cesárea. En concreto se alude a un mayor riesgo de rotura uterina. El perito de la parte se refiere a un metaanalisis, donde se comunica un riesgo de rotura uterina del 0,32-0,47%vs 0,03 para la cesárea electiva.

La recurrente firmo consentimiento informado para asistencia al parto, folios 28 y 29 del expediente, en el mismo se refiere: "la doctora Emilia me ha informado de las características de mi embarazo y de los posibles riesgos de mi parto; el procedimiento dentro de la asistencia al parto, así como complicaciones riesgos y fracasos, lesiones en el canal del parto y como complicación muy grave se contempla la rotura uterina.

Dicho consentimiento informado firmado lo entrego la recurrente en la consulta ginecólogica el día anterior a la inducción al parto.

En principio a la luz de que la recurrente había sufrido una cesárea anterior, y que esta circunstancia conlleva unos riesgos más elevados de sufrir las complicaciones descritas . La Sala considera que la información recibida por escrito debió recoger expresamente que en su caso los riesgos de rotura uterina, o desgarros, eran mayores, que en los casos de las mujeres que no habían sufrido cesárea anterior, y dicha omisión, supuso infracción de la lex-artis, pues el riesgo adicional se concretó según el informe de DIRECCION002 . "En esta paciente los tejidos uterinos (desgarro vaginal que llego a parametrio derecho) estaban más susceptibles de desgarrarse al tratarse de una paciente con un útero cicatricial por la cesárea anterior."

La indemnización se ciñe al daño moral , derivado de que la recurrente no contó con la información adecuada y suficiente para optar entre las opciones posibles, inducción al parto o cesárea.

Para fijar la cuantía indenmizatoria tomamos en consideración que es un riesgo general para todo tipo de partos del que si que fue informada, siendo eso si , insuficiente, al no ser informada de que su riesgo podía ser algo mayor, por lo que al prudente arbitrio dela Sala se fija la indemnización en 6.000 euros, más los intereses desde la fecha de la reclamación administrativa.

UNDÉCIMO.- En cuanto a las costas conforme al art. 139 LJCA, al trartarse de una estimación parcial no se efectúa pronunciamiento expreso.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.