Sentencia Contencioso-Administrativo 61/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 453/2019 de 30 de enero del 2023

PRIMERO.- Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo ladesestimación dela reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por elahorademandantepor mal funcionamiento de los servicios públicos sanitariosfrente aLA CONSELLERÍA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA.

SEGUNDO.- Los fundamentos de la pretensión de la demandante son, en resumen, los siguientes:

Las demandantes son las hijas de Dña. Alicia y reclaman daños y perjuicios por el fallecimiento de su madre derivado de una inadecuada asistencia sanitaria que recibió por parte del personal del Hospital General de Ontinyent del Departamento de Salud de Xátiva y el hospital Lluis Alcanyís de Xátiva por importe de 67.103,86 €

A) Los hechos que se relatan son en síntesis:

La Sra. Alicia, madre de las demandantes, fue objeto de una serie de exploraciones ginecológicas realizadas desde el año 2002 al habérselediagnosticado dos miomas uno de 2 cm y otro de 5 en la parte derecha.

El 13/agosto/2013 acudió al servicio de urgencias del Hospital General de Ontinyent por referir sangrado vaginal de quince días de evolución diagnosticándosele Spotting postmenopausia. Fue vista el 29/agosto/2013 por el servicio de ginecología cuando ya presentaba un sangrado vaginal de un mes de evolución y donde se recogió una muestra para citología que demostró la presencia de los miomas ya conocidos. El 14/octubre se le indicó que dadoslos resultados negativos de la citología se le programaba para el control por el servicio médico en un año.

El 16/noviembre/2013 se vio obligada a acudir al servicio de urgencias del Hospital General de Ontinyent por sangrado vaginal abundante. En esa consulta se evidenciaron dos miomas endometriales intramurales antiguos pero no se consiguió hacer la biopsia de endometrio por lo que se aconsejó acudir al servicio de ginecología para realizar un estudio preferente lo cual tuvo lugar el 02/diciembre/2013 donde se evidenciaron dos pólipos endometriales de 19 y 12 mm respectivamente y un mioma en la cara posterior del útero de 40 x 30mm. Se le programó una histeroscopia quirúrgica firmando los correspondientes consentimientos informados (folios 48 a 55).

El 07/febrero/2014se intervino ala señora Alicia refiriendo en la hoja de informe quirúrgico (folio 53): " Pólipoendometrial dificultoso en extracción; útero irregular por miomas submucosos. Creo aquí al final hay una falsa vía en la cara anterior".

Se señala que no hay otro elemento o comentario sobre esa falsa vía causada por la histeroscopia cuando habría sido fundamental determinar ese daño señalando su origen, localización y tamaño para tomar decisiones acerca de su tratamiento.

Horas más tardela paciente comenzó a referir dolor abdominal realizándosele una ecografía abdominal que evidenció la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal decidiéndose la realización de una laparotomía exploratoria ante la sospecha de una perforación uterina. En esa laparotomía se constató la presencia de una gran cantidad de sangre en la cavidad abdominal y un pequeño ojal en la cara anterior del útero con sangrado y otro ojal a nivel intestinal con salida de material fecaloideo. Se practicó el cierre del ojal uterino y se realizó la resecciónde la zona del intestino perforado junto con una anastomosis de ambos terminales (folios 57 y 59). Se administró posteriormente cuatro ampollas de Nolotil (metamizol), Enantyum (si dolor) y Flagyl.

Se señala que la laporatomía exploratoria debió hacerse en el momento en que se sospechó la lesión uterina. El retraso en su realización junto con la insuficiente dosis antibiótica agravaronlas complicaciones de la histeroscopia.

Ante el tratamiento antibiótico con metrodinazol se señala que éste solo tiene actividad frente a bacterias anaerobias; que en caso de perforación intestinal han de incluirse antibióticos tanto para microorganismos anaerobios como aerobios y en las perforaciones intestinales nosocomiales incluidas las que se producen como consecuencia de una perforación endoscópica ha de incluirse cobertura para estos y para enterococos; además si la paciente está grave se debería incluso dar cobertura frente a la cándida.

El día 8/febrero se evidenció la salida de una importante cantidad de sangre por la bolsa de drenaje junto a una bajada de tensión arterial y hemoglobina en sangre. Se le trasfundieron dos concentrados de hematíes y se le intervino quirúrgicamente de manera urgente donde se encontró el sangrado de la pieza uterina por la zona del mioma realizándosele una histerectomía subtotal sin anexectomia. Se revisó además la cavidad abdominal donde se retiraron dos puntos de sutura que se habían deshecho y se le realizaron de nuevo.

Tras la cirugía y debido a su empeoramiento se trasladó a la UCI del Hospital Lluís Alcañisde Xátiva.

No consta en estos casos firma de consentimiento informado ni por la paciente ni por sus familiares debido a la urgencia.

Asu ingreso en el hospital Lluís Alcañisde Xátiva se descubrió la existencia de un neumotórax izquierdo secundarioa un acceso venoso central que precisó la colocación de un tubo de drenaje pleural. Durante los días siguientes Dña. Alicia sufrió una disfunción multiorgánica falleciendo lamentablemente el día 19/febrero/2014.

B) Los hechos descritos denotan una deficiente asistencia médica. En su apoyo se aportó informe pericial elaborado por los médicos especialistas Dr. D. Secundino especialista en medicina interna, Dr. D. Teodoro, especialista en ginecología y obstetricia, Dr. D. Víctor, especialista en Medicina Familiar y en valoración del daño corporal y el Dr. D. Jose María especialista en Medicina Legal y Forense (folios 86 a 140) cuyas conclusiones se reproducen.

Presentada la reclamación el 23/diciembre/ 014 por el importe indicado de 33.551,93 € por cada hija de la fallecida conforme al baremo de tráfico actualizado del año 2014, se emitieron informes por la Inspectora de servicios sanitarios además del de orientación. Ante ellos se presentó un complemento de informe por el Dr. Secundino (folios 376 a 383) donde se rebatieron los informes anteriores.

Se constata a continuación el informe del Consell Jurídicade fecha 03/julio/2019 (folios 415 a 426) . En ese informe se dice que se desprende de dos de los tres informes aportados que la asistencia sanitaria había sido deficiente bien porque la actuación de los servicios facultativos del hospital de Ontinyent fue demasiado confiada al no confirmar la existencia y extensión de una posible falsa vía (una perforación intestinal), bien porque fue decidido por otro servicio facultativo, pero en todo esta circunstancia repercutió influyó al menos en el delicado estado hemodinámico de la paciente intervenida quirúrgicamente y en una situación de pérdida de oportunidad respecto de las posibilidades de supervivencia que presentaban aquel momento la paciente no obstante haber confirmado mediante el informe anatomopatológico obtenido que estaba aquejada de una grave patología de un carcinoma de endometrio. La conclusión de eseinforme es la de que procedía declarar la responsabilidad de la Administración; sin embargo la Conselleria desestimóla reclamación.

D) Se sostiene que concurren los necesariosrequisitos para declarar la existencia de responsabilidad conforme a las conclusiones del Informe Médico Legal aportado por la propia parte demandante en concreto la decimosexta.

TERCERO.-Frente a ello, se sostiene la procedencia de la desestimación de la demanda. En la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras referirse al régimen legal y la jurisprudencia que interpreta la responsabilidad patrimonial sanitaria, se plantea la falta de prueba deque la actuación del servicio público sanitario haya sido contrario a la lex artis. Se hace específica referencia a los informes emitidos en el expediente administrativo, en particular el del Servicio de Tocoginecología del Hospital de Ontinyent, el de la UCI del Hospital Lluís Alcanyís o el de la Inspección Médica que, además, emitió un informe complementario. Se aduce que el fallecimiento de la paciente no fue imputable a una deficiente actuación sanitaria sino a una concurrencia de hechos que no se pudieron prever y que entran dentro de los riesgos de las intervenciones quirúrgicas. También se cuestiona la cuantía de lo reclamado.

CUARTO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, ( 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas. 9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento

Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Pues bien, en ese orden de cosas, teniendo en cuenta que en el presente asunto se dictó resolución expresa, que recoge los distintos informes recaídos en el proceso, ello no obstante, aquí se va a destacar lo siguiente:

- Del informe de la parte actora, sus conclusiones "médico-legales" (el destacado "en negrita" es nuestro:

"Primera: Alicia, estuvo en seguimiento por el Servicio de Ginecología del Hospital General D'Ontinyent de Xátiva, desde el año 2002 hasta el 2013, por la presencia de dos miomas uterinos. El día 2 de diciembre de 2013 la paciente fue valorada en la consulta de Ginecología para el control y estudio de una metrorragia postmenopáusica encontrándose dos pólipos endometriales y recormendándose una histeroscopia quirúrgica.

Segunda: La indicación más frecuente para la realización de una histeroscopia es la hemorragia uterina anormal;así su recomendación fue lo acorde para la situación clínica de la paciente.

En este momento se informó a la paciente del procedimientoquirúrgico a realizar- histeroscopia quirúrgica- , sus indicaciones , los riesgos mas y menos frecuentes así como de las alternativas al tratamiento.

Tercera: El día 7 de lebrero de 2014la paciente ingresó en el Hospital General d'Ontiyent para la realización de la histeroscopia quirúrgica señalada. La paciente fue intervenida a las 12.30 horas, describiéndose durante la misma la presencia de un "pólipo endometrial dificultoso en extracción; útero irregular por miomas subrnucosos; creo que al final hay una falsa vía en la cara anterior".

Fue en éste momento cuando comenzaron los inconvenientes en la atención a Doña Alicia; quedó demostrado enhoja operatoria que el daño se realizó en el momento de la histeroscopia evidenciándose una "falsa vía en la cara anterior" del útero.

Cuarta: Ante un daño por histeroscopia es fundamentalrealizar una determinación del mismo, señalando su origen, localización y tamaño; datos fundamentales para tomar decisiones acerca de su tratamiento. Si al generar una falsa vía en el miometrio ésta no es advertida a tiempo, o si el ingreso a la cavidad es brusco y a ciegas, se puede producir una perforación.

Fue una actitud imprudente no determinar el origen de la "falsa vía" y mas aun no señalar el tamaño de la misma; esta falta de atención en una lesión uterina potencialmente grave fue una actitud confiada que dio lugar a la aparición de graves complicaciones condujeron al fallecimiento de la paciente y que pudieron haberse evitado.

Quinta: Ante la sospecha de hemoperitoneo o lesión de órgano pélvico se debe acceder a la cavidad abdomino-pélvica; sobre todo si la lesión es grande, sangra o se sitúa en la cara anterior o lateral se requiere exploración abdominal para descartar lesiones mayores o hemorragias hacia el ligamento ancho .

En éstos casos y si Ia perforación es de origen electroquirúrgica ante el riesgo de daño de órganos pélvicos siempre debe realizarse laparoscopia-laparotomía.

Sexta: Quedó demostrado que la lesión uterina fue lo suficientemente grave para que existieran lesiones asociadas - perforación intestinal -, sin que se prestase la suficiente atención para determinar el alcance de la lesión.

Si se hubieran tomado las precauciones adecuadas, determinando el origen de la lesión uterina, su tamaño y la posibilidad de lesión de estructuras vecinas, se habrían podido disponera la paciente los medios necesarios para solventar estos inconvenientes en el menor tiempo posibley, evitar así las graves consecuencias que posteriormente se desencadenaron.

Séptima: Tras la cirugía, Doña Alicia recibió tratamiento antibiótico con clindamicina 600 mg y gentamicina40 mg por vía intravenosa.

A pesar de que no se dispone en la documentación aportada del peso de la paciente, asumiendo un peso estándar de 70 Kg, la dosis administrada fue absolutamente insuficiente e ineficaz,puesto que el tratamiento con gentamicina precisa de un mínimo de 5 mg/Kg. No se comprende el motivo por el cual la dosis antibióticaelegida fue tan insuficiente ante la posibilidad de una lesión abdominal latrogénica.

Octava: Posteriormente la paciente comenzó con dolor abdominal, por lo que fue explorada por el Servicio de Ginecología demostrándose la presencia de líquido libre en lacavidad abdominal y decidiéndose la realización de una laparotomía exploradora por la sospecha de una perforación uterina.

Fue esta actitud la que tuvo que haberse realizado en el momento de la sospecha clínica de lesión uterina. El retraso en éste tratamiento junto con la insuficiente dosis del antibiótica fueron las circunstancias que agravaron las complicaciones de la histerosconia y que debieron de haberse evitado.

Novena: El Servicio de Ginecología intervino quirúrgicamente a la paciente encontrando un ojal en la cara anterior del útero con sangrado y otro a nivel intestinal con salida de material fecaloideo.

Éstas lesiones guardan una relación causal evidente con el material usado en la histeroscopia así como en su mecanismo causal, cuyo origen mas plausible fue el asa electroquirúrgica, que debió alertar del grave riesgo de lesión de órganos pélvicos.

Se practicó el cierre del ojal uterino y el Servicio de Cirugía General realizó la resección de la zona de intestino perforada junto con una anastomosis de ambos terminales. Tras la cirugía la paciente recibió tratamiento analgésico junto con Flagyl (r) (metronidazol) 1500 mg cada 24 horas.

D écima: Tras la finalización de la cirugía, el único tratamiento antibiótico administrado fue el metronidazol, antibiótico con actividad exclusiva frente a bacterias anaerobias.

En caso de perforación intestinal han de incluirse antibióticos tanto para microorganismos anaerobios como aerobios , y en las perforaciones intestinales nosocomiales ha de incluirse cobertura para éstos, además si la paciente esta grave, se deberá incluir cobertura frente a cándida.

Por tanto, Doña Alicia recibió un tratamiento antibiótico inadecuado, tanto en cuanto a la elección del espectro, como a su dosificación.

Décimo- primera: El día 8 de febrero de 2014 El Servicio de Cirugía General constató la salida de mayor cantidad de Liquido hemático en la bolsa de drenaje de la paciente junto con bajada de la tensión arterial y de la hemoglobina. Por éste motivo se avisó al Servicio de Ginecología y se decidió intervenir quirúrgicamente a la paciente.

Se demostró así la gravedad del cuadro que Doña Alicia presentó,encontrándose en situación de shock hipovolémico que vino a agravar aún mas la situación inicial. . Durante la cirugía el Servicio de Ginecología encontró el sangrado de la pieza uterina por la zona del mioma realizándole una histerectomía subtotal sin anexectomia. Además, el Servicio de Cirugía General revisó la cavidad abdominal sin encontrar sangrado en las suturas.

Décimo- segunda:Doña Alicia tras la cirugía se mostró con una tensión arterial en limites bajos y un onda muy débil de saturación arterial de oxígeno ,decidiéndose así su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Xátiva .

La paciente ingresó el día 8 de febrero de 2014 en dicha unidad bajo los efectos de la sedación y conectada a ventilación mecánica en situación de shock séptico.

Décimo- tercera: No se dispone en la documentación aportada de la evolución clínica de la paciente durante el ingreso en ésta unidad; aún asumiendo que el tratamiento antibiótico descrito se iniciara justo en el momento del ingreso- 13:30-, pasaron mas de 24 horas sin que Doña Alicia recibiera un tratamiento antibiótico acorde con su gravedad .

La aplicación precoz y dirigida de una serie de medidas diagnóstico-terapéuticas, entre las que se incluyen el tratamiento antibiótico, el soporte hemodinámico adecuado y el control del foco infeccioso, mejoran de manera significa la supervicencia [19,20]. Según la terapia antimicrobinana adecuada sea administrada en los primeros 30 minutos despuésdel diagnóstico o entre las primeras 9-12 horas , la mortalidad de la sepsis grave/shock séptico, varia entre un 17 % y un 74%, respectivamente [21].

Por tanto, el tiempo de demora entre el inicio de la sepsis y el inicio del antibiótico es un factor clave a la hora de reducir la mortalidad asociada a la sepsis, aumentando ésta por cada hora de demora y multiplicando por 5 la probabilidad de muerte si el tratamiento antibiótico no es adecuado.

Si se hubiese iniciado un tratamiento antibiótico adecuado en el momento de la sospecha de lesión abdominal, se habrían aumentado las posibilidades de supervivencia de Doña Alicia.

Décimo- cuarta: No se comprende el motivo por el cual Doña Alicia no recibió el tratamiento antifúngico oportuno, como mínimo desde su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. La cirugía abdominal complicada y la clínica de shock séptico debió advertir de la gran probabilidad de candidiasis invasora, cuya mortalidad es superior al 30% y que debió de haberse tratado [23].

Décimo- quinta: Durante el día 18 de febrero de 2014 paciente desarrolló una coagulopatía y acidosis metabólica que no respondió al tratamiento administrado falleciendo a l as 13 horas del día 19 de febrero de 2014.

Décimo-sexta: Si se hubiera prestado la atención suficiente a la perforación uterina iatrogénica, realizándose una exploración quirúrgica en el momento de la lesión, se habría puesto en evidencia la lesión intestinal en tiempo y forma apropiados para ofrecer a la paciente el tratamiento oportuno para éste tipo de complicaciones.

No se comprende el motivo por el cual no se administró un tratamiento antibiótico adecuado en tiempo y forma para la sospecha y/o tratamiento de una perforación intestinal iatrogénica , que habría minimizado y/o evitado las graves consecuencias que finalmente se produjeron."

-Del informe de la Inspección Médica transcribimos la parte siguiente de la descripción del proceso sufrido por la madre de las demandantes:

"El 8 de febrero de 2014, la paciente llega a la UCI del Hospital de Xàtiva sedada, intubada y ventilada, a su ingreso precisa noradrenalina a dosis crecientes, se le acababan de transfundir 2 concentrados de hematíes y ante la afectación de la función renal, se inició

hemofiltración continua. Posteriomente precisa de colocación de un drenaje pleural izquierdo por neumotórax. Por la falta de respuesta del Shock se asocian corticoides de estrés y dopamina, se cambia el antibiótico por imepenem. Se pasan hasta cuatro unidades de plasma por coagulopatía. Inicialmente se toman hemocultivos que han sido negativ s y cultivo de exudado de la herida en el que crece: E. coli, Proteus y Cándida. En otro hemocultivo creció cándida albicans, por lo que se asoció al tratamiento anidulafungina. En las siguientes 24 horas, la paciente desarrolló una coagulopatía sin sangrado y acidosis metabólica que no respondió a la hemofiltración y administración de bicarbonato, falleciendo la paciente a las 13 horas del día 19 de febrero de 2014. En otros diagnósticos, en el informe de UCI se indica: Neumotórax izquierdo. Fracaso renal agudo anúrico. Coagulopatia por la sépsis. Sépsis por gram negativos. Probable tromboflebitis con infartos en hígado y bazo. Candidemia. En las muestras quirúrgicas de la paciente, la Anatomía Patológica resultó de leiomiomas hialinizados sin evidencia de malignidad. Pólipo endometrial. Adenocarcinoma de endometrio de tipo endometroide bien diferenciado."

- En el informe del Consell Jurídic se dice:

"Como se desprende de lo expuesto, dos de las tres autorías de los informes periciales que obran en las actuaciones sostienen que la asistencia sanitaria fue deficiente, bien porque la actuación de los servicios facultativos especializados del Hospital General de Ontinyent fue demasiado confiada, al no confirmar la existencia y la extensión de una posible "falsa vía" -una perforación intestinal-, bien porque el tratamiento antibiótico fue claramente insuficiente, lo que puede explicarse porque fue decidido por otro servicio facultativo, pero en todo caso esta circunstancia repercutió e influyó, al menos, en el delicado estado hemodinámico de la paciente intervenida quirúrgicamente y en una situación de pérdida de oportunidad, respecto de las posibilidades de supervivencia que presentaba en aquel momento la referida paciente, no obstante haberse confirmado mediante el informe anatomopatológico obtenido que estaba aquejada de una grave patología, de un carcinoma en el endometrio."

QUINTO.- En el presente caso, como hemos visto, son varios los hechos que se alegan que se consideran infracciones:

1º. El no haber realizado una laparascopia ante la sospecha de que se había producido "una falsa vía en la cara anterior" en la práctica de la histerescopia. Se realizó unas cuatrohoras después de esa consignación.

Recordemos que al advertirse la posible falsa vía, se interrumpió el procedimiento y se la tuvo en observación.

En el informe de orientación (folio 252) se señala que el hecho de que se produjera esa complicación no obligaba a realizar una laparoscopia de forma inmediata. La intervención tuvo lugar a las 12:30 y a las 16 horas fue cuando se consigna que la paciente empezó a sufrir dolor abdominal, se le realiza la ecografía abdominal, se evidencia presencia de líquido libre en la cavidad abdominal y se dispone realizar una laparotomía exploratoria urgente ante la sospecha de perforación uterina, que se realiza a las 17:00.

No se advierte, por tanto, que se haya acreditado infracción desde la apreciación de la existencia de la posible "falsa vía" hasta que se dispuso realizar la laparotomía.

2º Se le administran en ese momento tratamiento antibiótico Clindamicina 600 mg y Gentamicina 40 mg. Se señala en el dictamen aportado por la parte actora que la dosis de Gentamicina es claramente insuficiente e impropia para una persona como la paciente; al respecto se dice en el informe de orientación que en la "reciente revisión de UpToDate (junio 2015) no recomienda el uso de profilaxis antibiótica en todos los casos de sospecha de perforación uterina y reservarlos sólo a las situaciones donde hay presentes signos clínicos de infección (peritonitis, endometritis)"

No se puede considerar, así, que exista respaldo técnico suficiente para determinar que se produjera una infracción de la lex artis ad hoc derivada de la dosis suministrada de antibiótico, pues ni siquiera es pacífica desde ese punto de vista la exigencia de que se le administrara en ese momento.

2. No haber suministrado suficiente dosis antibiótica por sólo haber suministrado tratamiento contra bacterias anaerobias y no para bacteriasaerobias al haberse producido también la perforación intestinal.

La pauta que se le prescribió fue Nolotil,

Es extremo que no sólorespalda el informe aportado por las demandantes sino que se apoya también en el informe de orientación, tal como se recuerda en el informe de orientación; no así en el de la Inspección Médica que en su informe complementario dice:

"Por tanto, cabe concluir que la paciente en las 24 horas que van desde el día 7/02/14 en que se le realizan las 2 intervenciones (histeroscopia y laparotomía) y la histerectomía realizada el día 8/02/14 a primera hora de la mañana en el Hospital de Ontinyent, mantuvo tratamiento antibiótico, considerando que la efectividad de los antibióticos suministrados por vía endovenosa cada 8 horas cubren las 24 horas y de que no transcurrió mas de ese tiempo entre las 3 intervenciones, se puede asegurar que no permaneció sin tratamiento antibiótico, según consta en las hojas de evolución. Así mismo, consta que durante todo el ingreso en UCI del Hospital de Xàtiva mantuvo diversos tratamientos antibióticos en función de los controles de cultivos analíticos y de la situación clínica de la paciente"

Sinembargo, es de ver que no se pronuncia expresamente sobre la falta de pauta desde el principio de antibióticos para bacteriasaerobias; tampoco en el informe del propio Hospital de Ontinyent se discrimina en la mención de esas pautas de tratamiento antibióticas;extremo que, por tanto, a la vista de la documentación de la que se dispone ha de considerarse acreditado (folio 153).

Cuestión a valorares la incidencia de esa omisión en el proceso séptico sufrido por la paciente a fin de valorar la adecuada relación de causalidad, y que cabe considerar acreditada a la vista de la evolución que sufrió la paciente: valoración del Hospital de Xàtiva de 13/febrero/2014 de la prueba de imagen cuya conclusión es la de "hallazgos compatibles con infartos hepatoesplénicos, asociando probables embolismos sépticos. Derrame pleural derecho. Gas intrapleural izquierdo por catéter. Condensación/atelectasia bibasal. Anasarca" y que el diagnóstico principal al fallecimiento fue " shock séptico localizado en parametrios tras perforación de útero y colon" (folio 85 y 242) .

Además, el periodo de tiempo del que se habla no llega a 24 horas, pues, tal como se constata en el informedel Hospital Lluís Alcanyís, allí sí se le suministró tratamiento antibióticoy antifúngico (folios 240).

Asimismo en el informe al exitus de la paciente, que tuvo lugar el 19/febrero, se señala que se había tomado una muestra del contenido que salía por el drenaje en la que creció E.coli, Proteus y Candida".

Además, al ingreso en el Hospital de Xàtiva, se detectó que la paciente presentaba un neumotórax izquierdo secundario a un acceso venoso central que precisó la colocación de un tubo de drenaje pleural.

En cuanto a la causa del fallecimiento, también se indica en la historia clínica,por otra parte,que en las muestras obtenidas de la histerescopia quirúrgica y enviadas a Anatomía Patológica se había diagnosticado: en una leionomas hialinizados sin evidencia de malignidad y en otra un pólipo endometrial, adenocarcinoma de endometriode tipo endometroide bien diferenciado (folios208 expediente administrativo).

Por tanto, la infracción de la lex artis se contrae a ese aspecto concreto. Pero ha de resaltarse que no se precisa más en torno a la causa del desafortunado fallecimiento de Dña. Alicia.

4º. En cuanto a la necesidad de cobertura frente a la cándida, es alegato que no tiene el suficiente apoyo técnico; se manifestóen la ratificación del dictamen que esa indicación se basaba en un estudio realizado en una determinada Universidad, lo que, sin cuestionarla seriedaddel estudio, no resulta suficiente para fundar que la omisión de medicación preventivafrente a la cándida y la detección de la mismaante la existenciade las perforaciones del útero e intestino exigieran que desde el principio fuera indicación la administración de medicación preventiva, que sí se suministró en la UCI del Hospital de Xàtiva, según se expresa en el informe de funcionamiento de ese centro hospitalario; además, tampoco se identifica la eventual incidencia de la presencia de la cándida en el desgraciado desenlace .

No se acredita el resto de las infracciones alegadas por la parte demandante.

SEXTO.- Considera la Sala que nos encontramos, en efecto,anteun caso de perdida de oportunidad, tal como sesugiere en el informe del Consell.

En este orden de cosas,el TS en su sentencia de 19/junio/2012 RC 579/11, declara:

"A los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la Sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010 , rec. casación 3021/2008, han de ponerse "los medios precisos para la mejor atención".

Y recuerda la Sentencia de esta Sala y Sección de 23/enero/2012, rec. casación 43/2010 lo ya dicho con anterioridad sobre que la "privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de "pérdida de oportunidad" - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez , recaídas respectivamente en los recursos de casación 1304/2001 , 4429/2004 y 5927/2007 - se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente t enga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias".

Y en la de 22 de mayo de 2012, recurso de casación 2755/2010, se reafirma lo dicho en la de 19 de octubre de 2011, recurso de casación 5893/2011, sobre que la pérdida de oportunidad hace entrar en juego a la hora de valorar el daño causado, dos elementos de difícil concreción "como son, e l grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

Para fijar la indemnización y partiendo de de ello precisamos en primer término que en torno laaplicación del baremo, de forma reiterada el TS señalaque el sistema de valoraciónde los daños corporalesen el ámbito de los accidentes de circulación tiene un valor simplemente orientador, no vinculante para los Tribunales de este orden jurisdiccional a la hora de calcular la indemnización debida por título de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas (entre otras, sentencia de 23/diciembre/2.009, recurso de casación 1.364/2008). Razón por la cual " la aplicación incorrecta de un baremo no vinculante -suponiendo que efectivamente tuviera lugar- no constituye una infracción de la legalidad y, por consiguiente, no sirve de fundamento para casar la sentencia impugnada" ( sentencia de esta Sala, Sección 6ª, de 9 de febrero de 2.010, recurso de casación 858/2.007 ). Y teniendo en cuenta la experiencia de esta Sala en materia de indemnizaciones, la cifra finalmente establecida por el Tribunal "a quo" no puede considerarse desproporcionada ni arbitraria.". A ese mimo planteamiento responde el precepto contenido en la ahora vigenteLey 40/2015, art. 34.

Pues bien, tal como se deduce de lo dicho, se constata que el proceso séptico que sufrió Dña. Alicia fue la causa del fallecimiento. Pero también que la omisión de administración de antibiótico para bacterias aerobias no está acreditado que integre le relación de causalidad en términosabsolutoscomo parece defender la parte actora; si a ello agregamos que esa omisión se aprecia respecto de un periodo inferior a 24 horas, que ese hecho tuvo lugar entre el 07/ y el 08/febrero, que se constató una situación de inestabilidad hemodinámica tras la segunda intervención del día 8 (por lo que fue trasfundida); que sufrió también un neumotórax, probablemente por la canalización de una vía central, y que Dña. Alicia falleció el 19/febrero, y en tanto que estando ante una pérdida de oportunidad la indemnización se modera en función de un grado de probabilidad de supervivencia que no se acredita haya tenido en cuenta aquellosparámetros, se va a fijar una cantidad a tanto alzado y en esa dirección se valora la indemnización a satisfacer a lasdemandantesla cantidad total de seismil euros, tres mil para cada hija,más intereses legales.

En consecuencia, procede la estimación parcial del recurso, anulando las resoluciones recurridas por no ser ajustadas a Derecho, debiendo reconocerseel derecho de lasdemandantes, hijas de Dña. Alicia, a ser indemnizadas cada una en la cantidad de 3.000 €, un total de 6.000 euros, más intereses legales desde la reclamación en vía administrativa.

SÉPTIMO.-En los términos del art. 139 LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas.