Sentencia Contencioso-Administrativo 797/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 247/2021 de 04 de octubre del 2023

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución de la Conselleria de Sanidad de 25/febrero/2021 que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria NUM000.

La actora reclama por la negligencia que, en su opinión, se cometió en la asistencia médica que se le dispenso en el Hospital Marina Baixa de Villajoyosa, relata que la RM de abdomen superior que se le realizo el 3/octubre/2014 no informo de las alteraciones de la anatomía normal del árbol biliar, del estudio de las imágenes se desprende la existencia de una variante anatómica desembocando el conducto hepático derecho posterior directamente en el conducto biliar principal, mientras que los radicales biliares de los segmentos 5 y 8 drenan de manera independiente en el conducto hepático izquierdo. La inadecuada valoración de la resonancia magnética contribuyó a las complicaciones posteriores y a las secuelas dolorosas que presenta la recurrente.

El 8/octubre/2014, con carácter urgente se le realizo una colecistectomía, tras la intervención presento dolor abdominal siendo diagnosticada de una fistula biliar, esta complicación que se contempla en el consentimiento informado, en este caso nos dice, fue consecuencia de una mala técnica quirúrgica, derivada de una información errónea proporcionada por el servicio de radiodiagnóstico. La fístula biliar y posterior bilioma, fue el resultado de la sección inadvertida del conducto sectorial posterior derecho debido al error de interpretación de la resonancia magnética.

El 16/octubre/2014, se le realizo punción y se dejó un drenaje o catéter subhepatico

El 23 de octubre de 2014 se realizó una nueva resonancia magnética de la vía biliar, donde se evidenció una imagen irregular con captación en fase biliar de 58mm en el lecho de colecistectomía compatible fístula biliar sin llegar a demostrarse su punto de origen en la vía biliar.

En su opinión se debió realizar una colangiopancreatografia que hubiera evitado la necesidad de colocación del drenaje y las posteriores complicaciones.

El drenaje se mantuvo durante más de 5 semanas lo que condiciono las secuelas dolorosas de tipo neuropático que sufre.

El 14/noviembre/2014 acude al hospital Virgen de Valme de Sevilla, donde se le termina diagnosticando :" fístula biliar externa de bajo débito por probable lesión inadvertida del conducto hepático sectorial posterior derecho" y se decidió una actitud expectante. En los días siguientes se emitió el diagnóstico:" fístula biliar externa de bajo débito por probable lesión inadvertida del conducto hepático sectorial posterior derecho y dolor parietal abdominal en relación con probable granuloma cicatricial abigarrado en la musculatura abdominal subyacente a la cicatriz."

En marzo de 2015 ingreso en el hospital Virgen de la Araixaca de Murcia , donde se informa: " tras la retirada del drenaje el día 21 de noviembre la paciente comienza con molestias a nivel de hipocondrio derecho que se han hecho más intensos con el paso del tiempo hasta el punto de llegar a ser invalidantes para algunas de las actividades cotidianas así como dolor a nivel de cicatriz de intervención ante la no mejoría de su sintomatología consulta nuevamente desde el hospital Marina Baixa con el doctor que acepta el trasladoa nuestro hospital paravaloración." En el alta hospitalaria se diagnostica de "alteraciones en Colangiom de vía biliar intrahaciónepatica derecha ramas posteriores."

En los siguientes meses del año 2015 acude en diferentes ocasiones al Hospital Marina Baixa a la unidad del dolor, servicio de psicología clínica. El 17/noviembre/2015 fue ingresada por dolor neuropático.

El 4/enero/2016 fue vista en el H La Fe de Valencia siendo intervenida el 29 de abril de la cicatriz existente . A lo largo de los años siguientes hasta junio de 2019, relata diferentes ingresos y consultas relacionadas con las secuelas provocadas tras la intervención de colecistectomía y falta de tratamiento adecuado tras la fuga biliar.

Del relato anterior sostiene que se deprende una mala praxis.

En vía administrativa solicito una indemnización de 220.182,78 euros, más los intereses correspondientes . En su demanda eleva la indemnización a 288.247 euros, más los intereses de mora desde la reclamación administrativa y los procesales que puedan corresponder.

SEGUNDO.- La resolución impugnada desestima la reclamación, en primer término, por extemporaneidad de la acción, y aun cuando el abogado de la administración al contestar a la demanda solo se refiere al fondo del asunto, daremos respuesta a si concurre o no la prescripción apreciada en la vía administrativa.

Según se sostiene en la resolución impugnada la actora a partir del 5/marzo/2015 cuando es visitada en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, habría dispuesto a mayor abundamiento, tanto de la confirmación de sus dolencias derivadas de la colecistectomía abierta del día 10 de octubre del 14, por la fístula biliar ocasionada, como de la mayor información de su posible causa debida a una alteración de dicha vía biliar según Colángio RM efectuada, y así mismo el alcance del daño, es decir a sus secuelas, puesto que venía padeciendo molestias invalidantes desde la referida cirugía.

Como la reclamación se interpone el 1/agosto/2016, la acción seria extemporánea.

Dispone el artículo 67 de la ley 39/15, de 1 de octubre, al igual que lo hacia el artículo 4.2 del 142 . 5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre : " El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas."

Resultando de dichos preceptos que en las lesiones físicas o psíquicas el plazo de un año será computado a partir de que se produzca el hecho o acto lesivo que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. Ello es una consecuencia de la adaptación de la regla general de prescripción de la acción de responsabilidad del artículo 1.902 del Código Civil que ha de computarse, conforme al principio de la "actio nata" recogido en el artículo 1.969 de dicho texto legal , desde el momento en que la acción pudo efectivamente ejercitarse.

Debiendo recordar que el Tribunal Supremo (por todas las sentencias de 1/12/2008, 29/11/11 y 24/9/12) viene reiterando que el artículo 142.5 antes citado, expresa el principio de la "actio nata", impidiendo iniciar el cómputo del plazo para ejercitar la acción de responsabilidad antes de que se tenga un cabal conocimiento de su alcance, siendo decisivo, en estos casos, distinguir entre daños permanentes y daños continuados a efectos de establecer el "dies a quo", respecto de lo cual la sentencia citada señala que "daño permanente no es sinónimo de intratable; ese concepto jurídico indeterminado alude a una lesión irreversible e incurable, cuyas secuelas quedan perfectamente determinadas desde la fecha en la que tiene lugar el alta médica, que no pueden confundirse con los padecimientos que derivan de la enfermedad susceptible de evoluciones en el tiempo ( STS de 18 de enero de 2008) y frente a los que cabe reacciones adoptando las decisiones que aconseje la ciencia médica. Existe un daño permanente aun cuando en el momento de su producción no se haya recuperado íntegramente la salud, si las consecuencias resultan previsibles en su evolución y en su determinación, siendo, por tanto, cuantificables. Por ello, los tratamientos paliativos (no curativos) ulteriores o encaminados a obtener una mejor calidad de vida, a evitar eventuales complicaciones en la salud o a obstaculizar la progresión de la enfermedad no enerva la realidad incontestable de que el daño ya se ha manifestado con todo su alcance.

La controversia se encuentra vinculada al momento en que podemos entender que la recurrente conoció el alcance de las secuelas por las que reclama, o expresado de otra forma el momento en que se podía entender que se encontraban estabilizadas.

En este punto y tal y como se informa por el Consell Juridic, la actora fue intervenida en abril de 2016 en el Hospital Universitario de La Fe de Valencia resecando la cicatriz queloide no encontrándose en la revisión atrapamiento nervioso alguno, siendo remitida a la unidad del dolor, por lo que no podemos considerar que hasta dicho momento tal y como indica el informe de Promede en su página 39 :"estuvieran agotados los procedimientos diagnósticos y terapéuticos para determinar el origen del dolor y tratarlo"

En consecuencia, al tiempo de la reclamación administrativa - 1/agosto/2016, la acción no estaba prescrita.

TERCERO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, o 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en STS de 21/diciembre/2020 RC 803/2019, se reitera que es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento. Resumiendo, en su FD sexto:

"Exponente---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo (ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.""

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que <

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido>>.

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 (ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 (ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

CUARTO.- Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que, en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

QUINTO.- Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Los informes médicos a considerar por la Sala para dar respuesta a la presente demanda, puestos en relación con la historia clínica, son los siguientes:

Informe médico de funcionamiento emitido por el jefe de sección de digestivo del Hospital Marina Baixa de fecha 25/octubre/2016 ( folios 465-466 del expediente).

Informe de la directora del área de enfermedades digestivas del Hospital La Fe de Valencia de fecha 21/octubre/2016 ( folios 664-665

Informe pericial de orientación. (folios 667-712 del expediente).

Informe de la Inspección Médica. (folios 716-725 del expediente).

Informe pericial de parte, presentado en vía administrativa, (folios 115-166 ampliado( folios 746-761), informe acompañado junto demanda y ratificados en sede judicial.

SEXTO.- Para dar respuesta a las cuestiones planteadas partiremos del resumen de hechos que se contiene en el informe de la Inspección Médica por ajustarse al contenido de la historia clínica del expediente administrativo.

"PRIMERO.- En el año 2010 la paciente fue atendida en consulta de Digestivo en el centro de Especialidades de Foietes por presentar anemia ferropénica catalogada de origen ginecológico.

En mayo de 2014, fue remitida de nuevo a consulta de Digestivo por presentar un nódulo hepático único que fue catalogado como posible hiperplasia nodular focal.

El día 26/09/2014 la paciente fue dada de alta en el Hospital Marina Baixa de Villajoyosa donde había ingresado por dolor abdominal y vómitos. Después de realizar TAC abdominal, endoscopia digestiva alta y ecografía abdominal, que resultaron compatibles con la normalidad, el diagnóstico fue de gastroenteritis aguda.

El día 1/10/2014 ingresó de nuevo por dolor abdominal intenso en epigastrio e hipocondrio derecho, acompañado de vómitos, malestar intenso y febrícula, de dos semanas de evolución. Se realizó ecografía abdominal que mostró barro biliar y microlitiasis con signos de dudosa colecistitis aguda. La colangio-resonancia nuclear magnética mostró " ligera dilatación de la vesícula biliar con pared ligeramente engrosada de 3.6 mm de espesor máximo, una fina perivesicular lámina irregular y bien definida de intensidad de señal agua y una lámina ligeramente hipointensa en T2 en el interior de la vesícula biliar en posición declive, hallazgos inespecíficos compatibles con colecistitis aguda con barro biliar y /o microlitiasis, no demostrándose dilatación de la vía biliar ni otras alteraciones relacionadas".

El diagnóstico fue de colecistitis aguda secundaria a barro biliar/microlitiasis vesicular.

SEGUNDO.- El 10 de octubre fue sometida a colecistectomía abierta.

Se puncionó la vesícula que se encontraba a tensión. Se apreciaron adherencias perivesiculares y afectación inflamatoria del Hartman, con un conducto cístico isquémico que se pudo ligar. Se ligó la arteria cística.

El postoperatorio inmediato trascurrió con dolor abdominal en hipocondrio derecho, presentando ecografía y analítica normales.

Se realizó un TAC que mostró colección líquida en el lecho quirúrgico, que fue puncionado dejando un drenaje.

El 22 de octubre se realizó nueva resonancia nuclear magnética para tipificar el origen de la fuga. Se apreció un foco alargado irregular y mal definido a lo largo de la superficie inferior del hígado, en íntima relación con el artefacto generado por los clips de colecistectomía, compatible con extravasación del medio de contraste administrado de la vía biliar, consecuencia de fístula biliar.

El extremo proximal de la imagen descrita se hallaba a unos 14 mm del extremo proximal del remanente del conducto cístico, sin llegar a demostrarse conexión con la vía biliar intra y extrahepática, no siendo valorable el estado de la confluencia de los conductos hepáticos derechos e izquierdo, si bien no se observaba dilatación proximal. En conclusión, imagen compatible con fístula biliar, sin llegar a demostrarse su punto de origen.

El día 24 de octubre, a petición de la paciente, se dio alta hospitalaria con seguimiento ambulatorio.

TERCERO.- En la revisión se comentó la posibilidad de realizar una CPRE si no se producía disminución del débito, que podría indicar la causa de la fuga biliar y terapéutica, en caso de tratarse de una fuga del conducto cístico.

Tras el rechazo inicial por parte de la paciente, al mantenerse el drenaje de 50 ml diarios, ésta accedió finalmente a la realización de la prueba, pero no acudió a la cita ya que se había trasladado al Servicio de Cirugía de Hospital Virgen de Valme de Sevilla.

En el referido hospital el día 14/11/2014 se le realizó una nueva resonancia nuclear magnética que mostró "La vía biliar intra y extrahepatica es de calibre normal. Se visualiza un trayecto de morfología lineal con contenido líquido en su interior que parte desde la región más inferior de la fosa de la vesícula hasta contactar con el margen inferior, medial y posterior del segmento IVb. El calibre mayor es de 4mm y el menor de 2.5 mm y una longitud de 23 mm visualizándose con éstatécnica su finalización en un fondo de saco sin comunicación con el resto de la vía biliar, mi impresión es que tiene una anomalía anatómica según la que el sector posterior derecho desemboca

de forma independiente en la vía biliar principal, y existe una solución de continuidad en el mismo, de manera que ahí se originaría la fístula biliar. Los segmentarios V y VII parecen desembocar de forma independiente también en el hepático izquierdo. Juicio clínico: Fístula biliar externa de bajo débito por

probable lesión inadvertida del conducto hepático sectorial posterior derecho".

Se decidió mantener una actitud expectante en tanto se resolvía a fístula. Se le indicó que en caso de presentar fiebre u otros síntomas de alarma debería acudir al hospital. Los hallazgos de la resonancia desaconsejaron realizar una CPRE. Se mantuvieron los controles periódicos ambulatorios.

El 17/11/2014 dejó de drenar y se realizó una ecografía que mostró en la punta del catéter una colección de 0.4 cm y de 11 mm de diámetro. Se mantuvo el drenaje, que fue retirado tres día más tardes al no volver a drenar por lo que se retiró el catéter.

El día 25 presentó molestias importantes que obligaron a pautar analgesia diaria. Se realizó ecografía urgente persistiendo una pequeña colección de 0.1 cc. Se indicó seguir con analgesia y revisión al mes.

El 27 /12/2014 continuaba con molestias importantes en el abdomen, se realizó ecografía urgente que ya no mostraba la pequeña colección en lecho vesicular. Presentaba discreta dilatación de la vía biliar intrahepática derecha y se encontró un área fibrocicatricial en pared muscular subyacente a la cicatriz.

CUARTO.- EL 16/12/2014 acudió al Hospital General Universitario de Alicante, fue ingresada, por un cuadro de dolor abdominal, siendo valorada por el Servicio de Cirugía Hepática. La exploración clínica, la analítica y las pruebas diagnósticas fueron compatibles con la normalidad. Con el diagnóstico de dolor abdominal fue dada de alta 48 horas después del ingreso. Se prescribió analgesia y fue citada para revisión.

QUINTO.- Con fecha 9 de septiembre de 2015, fue valorada por el Servicio de Cirugía del Hospital Comarcal de Villajoyosa. Se decidió realizar el seguimiento del proceso desaconsejándose nueva intervención quirúrgica. En el mes de febrero de 2016 la paciente decidió unilateralmente abandonar el seguimiento.

SEXTO.- El 2/03/2015 la paciente fue al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, donde fue ingresada. La paciente refería que desde noviembre de 2011 presentaba molestias a nivel de hipocondrio derecho que se había acentuado con el paso del tiempo. A la exploración presentaba hipoestesia a nivel de la cicatriz, siendo el resto de la exploración normal. Después de un seguimiento clínico durante el ingreso con buen estado general, el día 5 de marzo fue dado de alta para seguimiento ambulatorio.

El diagnóstico fue de fístula biliar post-quirúrgica en probable relación con sección accidental de un conducto biliar aberrante secundario a una anomalía anatómica de la vía biliar.

En la Unidad de Dolor de este hospital fue tratada por dolor de carácter mixto, neuropático y somático; con insuficiente respuesta al tratamiento ante la imposibilidad de aumentar las dosis por los efectos secundarios.

SÉPTIMO.- El 21/07/2015 fue atendida en el Servicio de Urgencias por vómitos y dolor abdominal, fue tratada sintomáticamente y remitida a su centro de salud.

El día 17/11/2015 la paciente ingresó de nuevo en el Hospital Marina Baixa de Villajoyosa, en la Sección de Medicina Digestiva por un cuadro de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. Se realizó ecografía abdominal, RMN abdominal y colangiopacreatografía por RM que confirmaron la presencia de un nódulo hepático con características de hiperplasia focal que no había sufrido cambios respecto a la RM del año anterior. La paciente fue dada de alta con diagnóstico de dolor abdominal neuropático, en seguimiento del nódulo en consulta de Digestivo ambulatoria.

OCTAVO.- Remitida a la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática del Hospital Universitario de La Fe de Valencia, con fecha 20/11/2015 realizó una resonancia nuclear magnética que mostró:

"Hígado de tamaño y morfología normal con intensidad de señal conservada con artefactos de robo de señal en área de hilio hepático probablemente correspondiente a clips quirúrgicos en paciente colecistectomizada. En la unión de los VI y VII se observa una lesión hiperintensa en difusión y son intensamente uno en levemente hiperintensa en otros que mide aproximadamente 1.8 por 1.3 cm presenta intensa captación de contraste en fase arterial con posterior vaciado haciéndose casi homogéneo al resto del parénquima hepático no se observa pseudocápsula y existe una captación lineal mantenida en el interior de la lesión, podría corresponder a una hiperplasia nodular focal, en las secuencias colangiográficas se observa una dilatación segmentaria de la vía biliar intrahepática y del segmento posterior del LHD sin identificarse biloma la vía biliar principal. El resto de la vía intrahepática y extrahepática no se encuentran dilatadas. Imagen de pseudoestenosis en conducto hepático común probablemente corresponden a artefacto por material metálico y un cruce vascular. La arteria hepática es permeable originada en tronco celiaco. Ramas portales intrahepáticas, porta principal, eje espleno portal, vena mesentérica superior y vena esplénica permeables. Venas suprahepáticas y cava intrahepática permeable."

Ante la sospecha de colangitis fue ingresada, aunque no presentaba elevación de los reactantes de fase aguda ni elevación de bilirrubina o amilasa. Estaba siendo tratada por sospecha de dolor neuropático en pared abdominal.

Se consideró que no debían hacer más pruebas invasivas, ya que las exploraciones complementarias mostraban una situación estable sin cambios. Se indicó suprimir antibióticos y bajar las dosis de analgesia, ya que se consideró que probablemente parte de la sintomatología fuese debida a efectos secundarios.

NOVENO.- La paciente fue derivada a la Unidad de Pared, ya que la única alteración que se apreciaba era una cicatriz queloide, como consecuencia de la de minilaparotomía. La interesada refería molestias continuas que precisaban incluso parches de morfina, por lo que se valoró resección y exploración quirúrgica de la cicatriz.

El 29/04/2016 fue intervenida en la Unidad de Pared resecando la cicatriz, no encontrándose en la revisión atrapamiento nervioso alguno, siendo dada de alta el 2/05/2016. Tras la intervención la paciente no refería mejoría por lo se solicitó electromiograma y consulta a la Unidad del Dolor del hospital.

DÉCIMO.- El 11/09/2015 el Servicio de Psicopatología Clínica estableció diagnóstico de dolor crónico y reacción de adaptación con ansiedad y depresión, informando que no estaba en condiciones de reanudar su actividad laboral. Se recomendó reducir la dosis de analgésicos, ya que probablemente parte de la sitomatología podría estar producida por la medicación.

DÉCIMO PRIMERO.- El 8/10/2015 acudió a consulta de Medicina de Digestivo por alteraciones de transaminasas, emitiendo el juicio clínico de hiperplasia nodular focal y complicaciones postcolecistectomia.

DÉCIMO SEGUNDO.- El 17/11/2015 ingresó por urgencias en el Servicio de Medicina Digestiva por un cuadro de dolor abdominal. La ecografía abdominal y analítica fueron normales. Fue dada de alta el día 24 con los diagnósticos de dolor neuropático y síndrome postcolecistectomía.

Tenía citas pendientes: 3/12/2015 y 7/04/2016 (Neurología), 5/05/2016 (Anestesia) y 27 /10/2016 (Digestivo).

El 9/06/2016 fue atendida por el Servicio de Psicología Clínica donde ya había sido atendida en dos ocasiones más en el año 2013, tras ser intervenida de histerectomía. Fue diagnosticada de reacción de adaptación con ansiedad y depresión.

El día 9 de octubre de 2016 es vista en Urgencias por dolor de espalda, se la diagnosticó pielonefritis izquierda y se pautó tratamiento."

SEPTIMO.- A juicio de la recurrente, con apoyo en su informe pericial ,con carácter previo a la intervención del día 8/octubre/2014, se le realizo una RM el 3 de octubre que no informo sobre las alteraciones de la anatomía normal del árbol biliar que padecía . Las complicaciones que surgieron tras la primera operación-fistula biliar y posterior biloma-, en su opinión, se debieron a una mala técnica quirúrgica, derivada de una información errónea proporcionada por el servicio de radiodiagnóstico.

El resto de los informes médicos citados en el FD quinto no comparten las afirmaciones anteriores. Así el inspector medico señala: "el origen de la fuga puede deberse a la existencia de un conducto accesorio o más probablemente pudo producirse un fallo de la ligadura del conducto cístico que estaba gangrenado".

Promede por su parte:" La técnica realizada es correcta. Según la descripción de la intervención se identificó bien el triángulo de Calot, llamando la atención los fenómenos inflamatorios del cístico y el clicaje en precario, que pudiera suponer ante la complicación que apareció que éste fuera el origen. Una lesión inadvertida de la vía biliar pudiera haberse producido pero la descripción quirúrgica no lo hace sospechar."

En este punto para reforzar su tesis la recurrente alude al informe del Hospital Virgen de Valme de Sevilla ( folio 76 del expediente) que el apartado de pruebas complementarias señala: "Analizando las imágenes de la anatomía biliar, mi impresión es que tiene una anomalía anatómica según la que el sectorial posterior derecho desemboca de forma independiente en la vía biliar principal y existe una solución de continuidad en el mismo, de manera que ahí se originaría la fístula biliar. Los segmentarios de V y VII parecen desembocar de forma independiente también en el hepático izquierdo. Y establece como juicio clínico : "Fistula biliar externa de bajo débito por probable lesión inadvertida del conducto hepático sectorial posterior derecho."

Pues bien la realización de la colangio RM del 3 de octubre tenía como finalidad principal confirmar el diagnóstico que por ecografía no estaba del todo documentado de si había coledocolitiasis, lo recogido en el informe del Hospital Valme de Sevilla ,tras una nueva prueba, sobre la malformación se califica como "impresión" , y sobre todo aunque se hubiera diagnosticado previamente una anomalía no está garantizado que no se hubiera podido producir una lesión biliar que aparece recogido como uno de los riesgos posibles de este tipo de intervenciones y así consta en el consentimiento informado firmado por la actora.

OCTAVO.- A continuación, se refiere por la recurrente que tras la fuga biliar se debió realizar precozmente una colangiopancreatografia retrograda endoscópica, para de esta forma evitar la necesidad de punción drenaje de la colección, impidiendo así el resto de las complicaciones.

Tal como se desprende del resumen de hechos (FD sexto), la colección biliar que padeció la recurrente no tenía repercusión general, peritonitis ni alteraciones analíticas y drenaba unos 50cc diarios, por lo que en opinión del informe emitido por Promede con respaldo bibliográfico, es correcto como se hizo en este caso realizar un drenaje percutáneo. Además, cuando por petición de la recurrente se le da el alta hospitalaria, en revisión se le ofrece posibilidad de realizar CPRE si no se producía disminución del débito, que podría ser diagnosticada sobre la causa de la fuga biliar y terapéutica si era una fuga del conducto cístico, la actora muestra rechazo por el miedo a las complicaciones de la técnica . Finalmente accede a la realización, pero el día programado no se presenta por haber ido al servicio de cirugía del hospital Virgen del Valme de Sevilla para una segunda opinión. En ese hospital también se recomienda una actitud expectante. Es decir, se le cito para realizar una CPRE que rechazo para valorar una segunda opinión. En todo cado la CPR solo garantiza un 50% de efectividad.

Tampoco cabe aceptar que el catéter de pigtail produjera adherencias ya que es inerte por ser de silicona y el diámetro es de 2.3mm.

El cuadro clínico de dolor postquirúrgico que padece la actora coincide promede y la Inspección médica que sea debido a un síndrome postcolescistectomia, que es complejo separarlo de los dolores de la cicatriz con características neuropáticas, en pacientes con vulnerabilidad psicológica. Recordemos aquí que cuando se le interviene de la cicatriz en el Hospital La Fe e Valencia no se observa atrapamiento nervioso, y la actora refiere que no encuentra ninguna mejoría del dolor tras esta intervención.

En definitiva, la actora desgraciadamente sufrió unas complicaciones descritas en el consentimiento informado , sin que asuma la Sala que en su diagnóstico tratamiento y resolución se incurriera en mala praxis.

NOVENO.- En cuanto a las costas, en los términos del art. 139 LJCA, procede imponerlas a la actora, si bien se limitan a un máximo de 1.500 euros la del letrado de la administración por todos los conceptos.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.