Sentencia Contencioso-Administrativo 556/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Segunda, Rec. 137/2022 de 06 de junio del 2024

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución de la Conselleria de Sanidad de 20/diciembre/2021 que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria 219/2018.

Los actores reclaman por la mala praxis que, en su opinión, se cometió en el hospital La Fe de Valencia por la infección nosocomial y desatención en el pautado de las dosis antibióticas para combatir dicha infección, que indefectiblemente, fue con causante del óbito de su esposo y padre, el 17/julio/2017.

Las conclusiones de su informe pericial son las siguientes :

"Conclusiones.

1. El Sr. Agustín fallece el 17/07/2017 como consecuencia de Insuficiencia Cardiaca terminal y Shock Séptico en el Hospital Universitario de La Fe de Valencia.

2. A su ingreso procedente del Hospital Clínico de Valencia no se observan signo o síntomas de infección, en los Documentos 3 y 6 se recogen temperaturas normales de 36,2, sin mención de complicaciones infecciosas respiratoria ni de ninguna otra región.

3. En el Hospital Universitario de La Fe de Valencia después de su ingreso el día 5/07/2017 procedente del Hospital Clínico se le abren varias vías de perfusión y centrales, así como se coloca sonda uretral para control de diuresis y Ventilación mecánica invasiva.

4. Estas tres acciones son científicamente estudiadas como causa de entrada de gérmenes nosocomiales, significando que a las 48h de su instauración pueden aparecer síntomas de infección.

5. El día 8/07/2017 aparecen por el TET, tubo endotraqueal de la Ventilación Mecánica invasiva secreciones densas

6. El 11/07 la temperatura aumenta hasta 38°C y las secreciones por dicho tubo se vuelven purulentas, y la frecuencia respiratoria supera los 20/m. llegando a 30/m., indicando la presencia de una infección de vías respiratorias. Se determina por urinocultivo la presencia de Enterococcos Faecalis y en el bronco aspirado Haemophilus influenzae. En sangre Leucocitos 11.750 Neutrófilos 90,2% Linfocitos 3,4 Urea 51 Creatinina 0,91 Filtrado glomerular 89.

7. Estos gérmenes son considerados hospitalarios o nosocomiales, el Haemophilus es de alta frecuencia en las infecciones como consecuencia de la VM invasiva, así como el Enterococos aparece por contaminación a través de la sonda uretral.

8. El mismo día 11/07 se realiza una intervención quirúrgica necesaria parala realización del trasplante cardiaco, consiste en la abertura de las arterias femorales para su canalización. (una nueva puerta de entrada a gérmenes) que se tuvo que desestimar por encontrar ambas arterias femorales con un alto grado de calcificación.

9. El día 12/07 se instaura tratamiento con Piperacilina / Tazobactam.

10. En vista de la escasa mejoría se añaden otros antibióticos, primero el Levofloxacino 500iv. suspendiendo el anterior, posteriormente en vista de la nula mejoría se añaden Linezolid 600mg iv. y Meropenem 2gr iv.

11. Posteriormente 16/07 se aíslan en los cultivos nuevos gérmenes Proteus Mirabí/ls y Escherichia ('oil y la persistencia de anteriores Enterococcus Faecalis. La persistencia de gérmenes nos habla de la resistencia antibiótica de los gérmenes hospitalarios, a pesar del amplio espectro de los antibióticos utilizados.

12. Todo ello nos lleva concretar que la infección que produjo el Shock Septico y Fallo Cardiaco fue causada por gérmenes nosocomiales adquiridos durante el ingreso hospitalario, por una de las puertas de entrada: Ventilación mecánica invasiva, Sonda uretral, vías perfusión y centrales, IQ arterias femorales a las que se vio expuesto el Sr. Agustín durante su estancia en el Hospital Universitario de La Fe de Valencia.

BAREMO

Aplicando como referencia la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

Indemnización por causa de muerte.

El conyugue viudo hasta 15 años de convivencia, si la víctima tenía hasta 67 años, 90.000 euros.

Lucro cesante de la conyugue de 68 años al fallecimiento del marido, tras 35 años de matrimonio, 51.510 euros A cada hijo que convive en el domicilio que tenga más de 30 años, 20.000 euros."

SEGUNDO.- El abogado de la Generalitat al contestar a la demanda y en su escrito de conclusiones opone causa de inadmisibilidad del recurso por extemporaneidad, pues en su opinión se interpuso trascurrido el plazo de dos meses fijado en el art. 46 LJCA . La resolución impugnada se notifico el 30/diciembre/2021 y el recurso según el Decreto de 1/marzo/2022, lo fue el 1/marzo/2021.

Pues bien, el Decreto de 1 de marzo de 2022, dictado por esta Sección, dice:

"Ha sido presentado en el Registro General de Entrada de la Sala en fecha 1-3-22 por el Procurador D./Dña PAULA GARCIA VIVES y PAULA GARCIA VIVES, en nombre y representación de Jose Daniel, Simón y Filomena el escrito que antecede, con los documentos que menciona, interponiendo recurso contencioso administrativo contra DESESTIMACIÓN DE LA RES. PATRIMONIAL NÚM. 219/18, en materia de Responsabilidad patrimonial."

Sin embargo, como se desprende de los Autos judiciales, la presentación del recurso contencioso administrativo lo fue en fecha 25 de febrero de 2022, a las 9:57:16, conforme al identificador de Lex Net número 202210473077469.

Por lo que se desestima la causa de inadmisibilidad del recurso alegada por la Generalitat Valenciana.

TERCERO.- Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, o 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en STS de 21/diciembre/2020 RC 803/2019, se reitera que es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento. Resumiendo, en su FD sexto:

"Exponente ---y síntesis--- de esta línea jurisprudencial es la doctrina contenida en la STS 418/2018, de 15 de marzo ( ECLI:ES:TS: 2018:1084 , RC 1016/2016 ), en la que, sin abandonar el fundamento de imputación de la responsabilidad, introduce en la misma elementos subjetivos o de culpa, dejando constancia de anteriores y reiterados pronunciamientos de la propia Sala:

"La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: "Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico". Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que "Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.""

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente" - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que "la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible" -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba: "(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/08 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001, y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007. En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011, nos recuerda que <

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que "... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso".

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido>>.

Igualmente, la Sala ha perfilado con reiteración el concepto de lex artis ad hoc señalando al respecto en la STS de 11 de abril de 2014 ( ECLI:ES:TS: 2014:1638 ) que "las referencias que la parte recurrente hace a la relación de causalidad son, en realidad, un alegato sobre el carácter objetivo de la responsabilidad, que ha de indemnizar, en todo caso, cualquier daño que se produzca como consecuencia de la asistencia sanitaria. Tesis que no encuentra sustento en nuestra jurisprudencia tradicional, pues venimos declarando que es exigible a la Administración la aplicación de las técnicas sanitarias, en función del conocimiento en dicho momento de la práctica médica, sin que pueda mantenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño. La responsabilidad sanitaria nace, en su caso, cuando se la producido una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado. Acorde esta doctrina, la Administración sanitaria no puede ser, por tanto, la aseguradora universal de cualquier daño ocasionado con motivo de la prestación sanitaria.

Dicho de otro modo, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que "este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria" ( STS de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008 )".

A su vez, en la STS de 19 de mayo de 2015 ( ECLI:ES:TS:2015:2494 ) se expresó con claridad que "no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente", por lo que "si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido", ya que" la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

CUARTO.- Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que, en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empecé que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

QUINTO.- Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Los informes médicos a considerar por la Sala para dar respuesta a la presente demanda, puestos en relación con la historia clínica, son los siguientes:

Informe del Servicio de Cardiología del hospital Clínico Universitario de Valencia . (folios 92-94 del expediente).

Informe de funcionamiento del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario de Valencia. (folios 95-96 del expediente).

Informe de evolución del servicio de neumología del Hospital Clínico Universitario de Valencia. (folio 530 del expediente).

Informe de la Unidad de medicina Intensiva del Hospital La Fe de valencia. (folio 88 del expediente).

Informe pericial de orientación. ( folios 715 y siguientes del expediente).

Informe de la Inspección Médica .( folios 743 y siguientes del expediente).

Pericial medica aportada por los actores junto con su demanda y ratificada en sede judicial.

SEXTO.- A efectos de una mejor comprensión de lo que finalmente se resuelva vamos a partir de resumen de los hechos que se realiza en el informe de la inspección médica.

"3. JUICIO CRITICO

Descripción de los hechos

1.- D. Agustín, de 64 años, con antecedentes de insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica crónica, miocardiopatía dilatada, fibrilación auricular, bronquitis crónica, hipertensión y dislipemia, acudió a urgencias del H. Clínico los días, l7y 18/1/207, 6/3/2017 y 25/5/2017 por disnea y sobreinfección respiratoria, siendo tratado con antibióticos, broncodilatadores y diuréticos. El 5/7/2017 ingreso por descompensación de su insuficiencia cardiaca presentando un ventrículo izquierdo muy dilatado con una función sistémica global severamente deprimida de origen mixto (isquémica y no isquémica), implantando un DAI (desfibrilador automático implantable) para prevención primaria, siendo dado de alta en 13/6/2017.

2.- Ingresa de nuevo el día 20/6/2017 por disnea en reposo en el contexto de otra descompensación de la insuficiencia cardiaca. Durante este último ingreso, y dada la evolución del paciente, se decide contactar con la unidad de Trasplante Cardiaco del H. la Fe, aceptándose el traslado a dicho hospital 3.- El día 5/7/2017 es trasladado a la UCI del H. la Fe, dada la inestabilidad hemodinámica que presentaba a su llegada. En las primeras 24h presento un empeoramiento brusco de la situación clínica, con cuadro de edema agudo de pulmón y shock cardiogénico. Se procedió a la intubación a la canulación del sistema ECMO (oxigenación de membrana extracorporea) para soporte cardiaco y respiratorio como posible candidato a trasplante. En el intento de canular ambas femorales (previa profilaxis antibiótica con Linezolidy Cefazolina) se detecta calcificación severa de ambas arterias. Se contacta entonces con la unidad de asistencia y de insuficiencia cardiaca, decidiendo, dada la vasculopatía arterial grave (Sdr. De Leriche), que el paciente no es candidato al trasplante cardiaco. Así mismo se contraindico también la colocación de asistencia ventricular, informando a la familia del mal pronóstico a corto y medio plazo.

4.- A pesar de ello, y con una FEVI estimada entorno al 25% (función de eyección ventricular severamente deprimida), tras respuesta al tratamiento con Dobutaminay Furosemida, el paciente evoluciono favorablemente. Al quinto día de ingreso se comienza a disminuir drogas vasoactivas, y se va reduciendo el grado de insuficiencia mitral, normalizando progresivamente la función renal y hepática (tras nutrición enteral). Tras varios días con sedación, consigue despertar lentamente con miopatía, pero sin signos defocalidad neurológica.

5.- Tras esta mejora inicial, el 10/7 continuo apirético sin tratamiento antibiótico ni signos de infección. Se cultiva exudado orofaríngeo, broncoaspirado y exudado rectal con resultados negativos.

6.- El día 11/7 aparece febrícula con aumento de PCR (aumenta sus niveles en respuesta a la inflamación) y PCT (biomarcador más sensible como ayuda al diagnóstico de la sepsis bacteriana) negativa.

Se aprecian secreciones purulentas por el tubo endotraqueal (TET) y se extrae broncoaspirado (RAS). Se deja pautado hemocultivos y tratamiento empírico con Piperacilinay Tazobactam en caso de fiebre >38v.

Unas horas más tarde, ya el 12/7, se produce pico febril de 38.2v, presentando una imagen de condensación en lóbulo inferior derecho. A la espera de resultados de los cultivos tomados al final del día anterior de sangre, orina y vías periféricas, se comienza a administrar tratamiento antibiótico previsto. También se comienza tratamiento hipotensor para contrarrestarla tendencia hipertensiva.

7.- El 13/7 permanece estable hemodinamicamente, con persistencia de febrícula con algun pico febril En los cultivos del día 11 se aíslan en el BAS el Hemophilus Influenzae y en orina Enterococos Faecalis, ambos sensibles a Quinolonas, por lo que se suspende el tratamiento antibiótico pautado y se sustituye por Levofloxacino. Los hemocultivos de sangre periférica y catéter yugular fueron negativos.

8.- El 14/7 continua febril, con la PCT negativa y el PCR y leucocitosis en descenso, manteniendo la antibioterapia. Por la noche continua la fiebre persistente a pesar de los antitérmicos, extrayendo nueva batería de cultivos, procediendo al recambio de vías y nuevo cultivo de puntas de catéter Se añade al tratamiento Linezolid

9.- El 15/7 persiste la fiebre mantenida, pero con estabilidad hemodinámica. Revisando las heridas inguinales se observa en la derecha una secreción serosa densa, de la que se obtiene una muestra para cultivo.

10.- El 16/7 presenta hipotensión progresiva que obliga a iniciar tratamiento con noradrenalina, y posteriormente con dobutamina con escasos resultados. Lafiebre persiste en 40~ a pesar de los medios físicos y farmacológicos la PCT se torna positiva. Aun sin estar colonizado con BLEE (betalactamasa de espectro extendido, resistencia bacteriana más común) se añade Meropeme. Ante la mala evolución del shock séptico a pesar del tratamiento, con hipertensión refractaria, anuria en situación de fracaso renal agudo, progresión hacia hipotermia y con progresivo fracaso multiorgánico, desestimado el trasplante cardiaco y asistencia ventricular, se administran al paciente medidas de confort de acuerdo con la familia. Finalmente fallece el día 17/7/2017.

11.- Posteriormente los cultivos del día 15/7 resultaron negativos, y en el cultivo de exudado de la herida inguinal se aislaron Escherichia Coli (multisensible y resistente a Quinolonas), Proteus Mirabilis (multisensible) y Enterococus Faecalis (multisensible)."

SEPTIMO.- Debe traerse a colación lo que se ha venido expresando por esta sala con base en la Jurisprudencia sobre este tipo de incidentes:

Así en la sentencia 523/2018, de 21/noviembre, recurso 116/2016 ( ROJ: STSJ CV 5017/2018 - ECLI:ES:TSJCV:2018:5017), hemos dicho:

"SEGUNDO.- Como ha recordado esta Sala en Sentencia 1055/2009, de catorce de julio, en relación con los daños ocasionados por infecciones hospitalarias, hay que partir necesariamente de una premisa: el paciente tiene derecho a recibir un tratamiento hospitalario acorde con todas las medidas de asepsia exigibles. En este sentido, y como indica el Tribunal Supremo ( STS 25/abril/2002): " Prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o el padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas". Así, la adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico ( SSTS 11/abril/2006, 14/marzo, 25/abril, 3 y 13/julio2007). En los casos de infección intrahospitalaria, la obligación de medios que recae sobre la Administración sanitaria se traduce en la adopción de las prevenciones necesarias para evitarla, con arreglo, por supuesto, al estado de la ciencia en cada momento. La carga de la prueba de este hecho recae necesariamente sobre la parte demandada, única que dispone de los elementos probatorios para justificar que la unidad sanitaria donde se produjo el brote infeccioso se hallaba sometida a los controles y reglas profilácticas ajustadas a los estándares de seguridad exigibles.

El Tribunal Supremo, en numerosos pronunciamientos, ha descartado la apreciación de la concurrencia de la circunstancia exonerante de la fuerza mayor ( SSTS 4/marzo/1983, 10/noviembre/1987, 3/noviembre/1988, 11/julio, 11 y 30/septiembre y 18/diciembre/1995, 6/febrero/1996, 26/febrero/1998, 11 y 32/Mayo/1999) ya que no se ha probado que la infección viniera irresistiblemente determinada por una causa exterior al funcionamiento del servicio sanitario en la concreta prestación quirúrgica que no se hubiera podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica entonces existentes; habiéndose apreciado por la jurisprudencia citada que, cualquiera que sea el grado de previsibilidad sobre la existencia o no de gérmenes nocivos que inopinadamente pudieran ser inoculados durante la actuación médica, su presencia en el establecimiento sanitario y su entrada indeseada en el cuerpo de la persona paciente... no puede considerarse como producto de la intervención de acontecimientos exteriores o extraños al propio funcionamiento del servicio, una de cuyas funciones es precisamente la de velar eficazmente por la asepsia, evitando que la presencia de gérmenes nocivos en el recinto de los establecimientos sanitarios pueda originar daños a quienes son atendidos en ellos con el fin de restablecer su salud ( STS 11/mayo/1999). En definitiva, se entiende que cuando estas infecciones se producen es porque en algún momento se rompe la cadena de asepsia, de modo que aunque las medidas generales propuestas por el Servicio de medicina preventiva del Hospital son correctas, si se hubieran llevado a cabo de forma estricta no se habría producido la infección , por lo que la infección hospitalaria era previsible y evitable si no se hubiera roto aquella cadena de asepsia y se extremasen las medidas de asepsia y todos los controles de prevención de infecciones . Por otra parte, si dicha infección era uno de los riesgos típicos de la intervención resultaba obligada la previa información sobre dicho extremo, y si no consta, ello hace recaer sobre la Administración las consecuencias de ese riesgo por vulneración de las normas relativas al consentimiento informado, pero es que junto a ello la responsabilidad es consecuencia obligada de aquel funcionamiento anómalo derivado de la ruptura de la cadena de asepsia que ha permitido que la infección se contrajera.

Pero también ha declarado la sentencia del Tribunal Supremo de 13/julio/2000, en un caso de infección en intervención quirúrgica por estafilococo aureus, que la infección por dicha bacteria en una intervención quirúrgica, si bien puede resultar en algunos casos inevitable, es un evento previsible y por tanto deben extremarse medias precautorias tales como: a) Asepsia de quirófanos e instrumental. b) Desinfección meticulosa del área operatoria. c) Acortar lo más posible el tiempo operatorio. d) Evitar dejar cuerpos extraños, eliminación de tejidos hematomas, etc. y e) Práctica de antibioterapia desvitalizado. De ello se infiere que cuando conste acreditado que se han adoptado las medidas precautorias exigibles de producirse la citada infección ésta debe considerarse un supuesto de fuerza mayor que conlleva la imposibilidad de exigencia de responsabilidad patrimonial a la Administración siempre, por supuesto, que la actuación médica en el diagnóstico y tratamiento, tanto de la enfermedad que motivó el ingreso hospitalario como de la infección, se haya ajustado a las reglas de la "lex artis".

Igualmente, ha afirmado también el Tribunal Supremo, que en orden a las enfermedades nosocomiales, resulta aplicable el principio de presunción o probabilidad de culpa, apreciable en supuestos de infecciones contraídas o reactivadas en el propio medio hospitalario ( SS.TS Sala Primera de 21/julio/1997, 9/diciembre/1998, 5/febrero/2001, o 22/abril/2003), cuando de las distintas circunstancias concurrentes cabe llegar razonadamente a la conclusión de que la causa eficiente de la producción del daño era el contagio intrahospitalario, al no mediar otros riesgos concurrentes para adquirir la infección.

En conclusión, sea por su reconducción al campo de la fuerza mayor inevitable, sea por la presunción de culpa, y dado que el riesgo de infección hospitalaria no puede erradicarse por completo, es a la Administración a quien le incumbe la carga probatoria, de que se hallaban previstas y se aplicaron adecuadamente las medidas preventivas y de profilaxis, siendo también correcta la atención dispensada una vez aislado el germen causante de la infección, y justificado tal proceder por la Administración sanitaria, corresponde a la parte reclamante desvirtuarlo".

OCTAVO.- Pues bien, admitida la relación de causalidad entre la insuficiencia cardiaca terminal y el Shok séptico del paciente con su fallecimiento, a juicio de la Sala no estamos ante un caso de mala praxis. Lo explicamos a continuación

En primer termino no hay discusión en torno a la gravedad del proceso clínico que sufría el paciente y que motivo su traslado del Hospital Clínico de Valencia a la Unidad de Trasplante Cardiaco del Hospital La Fe de Valencia el 5/julio/2017. Desde su llegada al Hospital de la Fe es ingresado en la UCI sufriendo empeoramiento brusco, procediendo a la intubación y al intentó de canalizar ambas femorales (previa profilaxis antibiótica) para soporte cardiaco y respiratorio como posible candidato a trasplante, no siendo posible por la calcificación severa de ambas arterias, por lo que el paciente no es candidato a trasplante con mal pronostico a corto y medio plazo. El paciente por tanto se encontraba en una situación clínica de extrema gravedad.

En relación con las medidas adoptadas para evitar infecciones el informe de la inspección médica con soporte en la historia clínica del paciente nos dice:

"Desde su ingreso en UCI fue sometido a una política de aislamiento de contacto, extremando precauciones para evitar posibles contagios al resto de pacientes (dado que procedía de otro hospital). Esto supone que el personal que le atendía estaba a su vez sometido a un plan de aislamiento (ropa, guantes). Este aislamiento de contacto perduro hasta los resultados negativos de los cultivos de seguimiento (dos tandas) el 13/7, descartando contagio externo. Durante su estancia se deja constancia de una producción excesiva se secreciones respiratorias, favorecidas por su enfermedad pulmonar obstructiva crónica y su insuficiencia cardiaca, cosa que aumenta las probabilidades de aparición de complicaciones infecciosas.

Cuando aparecen los primeros signos de infección (fiebre, secreciones purulentas...) se comienza tratamiento empírico con antibiótico. En los cultivos del día 11 se aíslan en el BAS (broncoaspirado) el Hemophilus Infiuenzae y en orina Enterococos Faecalis, ambos sensibles a Quinolonas, por lo que se cambia el tratamiento por un antibiótico de este grupo. Estos patógenos pueden considerarse como endógenos (flora autóctona).

La persistencia de la fiebre aconseja añadir otro antibiótico, así como a realizar hemocultivos de todas las vías (central yugular, cavafix MSD y catéter arterial). A continuación, se retiraron las tres vías, cogiendo punta de cavafix y yugular para estudio microbiológico y se coloca cavafix nuevo en el MSD. Unos días más tarde se obtuvieron los resultados de los hemocultivos, que fueron negativos.

Así mismo se obtuvieron muestras de exudados de las heridas inguinales (producidas en el intento de canalizar ambas femorales), que dieron resultado positivo para Escherichia Coli, Proteus Mirabilis y Enterococus Faecalis, siendo todos multisensibles a antibióticos. Estos patógenos también pueden ser considerados como endógenos.

A pesar de los diferentes antibióticos administrados (Piperacilina, Tazobactan, Levofioxacino, Linezolid y Meropenem), fármacos vasoactivos a dosis elevadas, reposición de volemia, etc.., el paciente presento un deterioro progresivo con hipertensión refractaria, fallo renal agudo y fallo multiorgánico, terminando por administrar al paciente medidas de confort de .acuerdo con la familia, hasta su fallecimiento el 17/7/2017."

En cuanto a los patógenos aislados en los controles el Inspector medico señala: "son básicamente flora endógena del enfermo y no tanto contagiados externamente..." En este punto el perito de los actores en el acto de ratificación nos dice, que dos de los patógenos serian endógenos y uno hospitalario.

Es decir desde su ingreso en la UCI del Hospital La Fe de Valencia, se adoptaron las medidas que permitía la ciencia para evitar las infecciones, así para el intento de canular ambas femorales se pauta el tratamiento antibiótico protocolizado, asilamiento desde su llegada a la UCI, controles de posibles infecciones con resultados negativos, y a partir del día 11 de julio cuando aparecen los primeros síntomas se empieza tratamiento empírico con antibiótico, que se ajusta cuando se conoce el resultado de los cultivos, detectada la infección el seguimiento fue correcto. En definitiva, las medidas preventivas, las de profilaxis y la atención dispensada tras la detección de la infección se ajustaron a los protocolos. Corrobora lo anterior que tal y como informa el inspector medico los patógenos aislados del paciente fueron básicamente de su flora endógena .

Sostienen los recurrentes que consta acreditado que se produjo una negligente asistencia médica, al haberse pautado la dosis de antibiótico de Levofloxacino cada 12 horas, y durante los días 13, 14 y 15 de julio, se le administró únicamente cada 24 horas. Existe, en su opinión, infracción de la lex artis, al haberse desoído el pautado de la medicación. Esta circunstancia no se recoge en el informe del perito de los actores, si bien en el acto de ratificación aludió a ello, al haberlo detectado, según expreso al repasar la documentación.

Reiteran en su escrito de conclusiones que en su demanda: "(parágrafo 29) que, el tratamiento que le fue prescrito en fecha 13 de julio de 2017, con el propósito de combatir dicha infección fue Levofloxacino IV 500 cada 12 horas, lo cual puede comprobarse acudiendo al expediente de la causa. Baste acudir al documento LA FE UCI.pdf (clave de acceso: OCJF.9914), folio 140 de 243, y observar, el primer día 13 de julio, en la columna de la hora correspondiente a las 21:00 h, en la fila correspondiente a Medicación, la prescripción de dicho antibiótico.

De igual modo, el folio 142 de 243, para el día 14 de julio, en la columna de las 9:00 h., en la fila correspondiente a Medicación, nuevamente aparece la prescripción del antibiótico.

De igual modo, en los folios 144, 146, 148, 150, 152 y 154 del documento reseñado, para los días 14 de julio, a las 21:00 horas, y para los días 15 y 16 de julio, a las 9:00 y 21:00 horas, y asimismo, para el día 17 de julio a las 9:00 horas respectivamente.

Sin embargo, si continuamos el análisis de dicho documento, al folio 163 de 243, podemos observar, como en la parte derecha y baja aparece como por MM1 (se corresponde con Elvira) se le administra a las 22:09 horas Levofloxacino: Cantidad:500 mg; Vía IV; Volumen Admin: 100ml; Acción concluido; esto, acontece el día 13 de julio a las 21:00 horas.

Sin embargo, en el folio 164 de 243, podemos observar como el día 14 de julio a las 9:00 horas (segunda columna parte superior) no aparece la administración de Levofloxacino, conforme ha sido prescrito médicamente.

Sí aparece la administración del antibiótico en el mismo folio tercera columna parte inferior, en el cuadro correspondiente a las 21:00 horas, siendo suministrado por SC ( Estefanía) a las 20:33 horas.

Nuevamente, en el siguiente folio 165 de 243, en la primera columna, día 15 de julio, a las 9:00 horas, tampoco se le suministra el antibiótico que le ha sido prescrito por los Servicios Sanitarios.

Sí aparece en dicho folio, tercera columna parte central, en el cuadro correspondiente a las 21:00 horas, administrado nuevamente por Estefanía (SC), en concreto a las 20:06 horas.

Y definitivamente, en el folio 166 de 243, primera columna, parte superior, (el primer cuadrante), se describe que a las 9:47 horas, se le suministra nuevamente Levofloxacino, aunque en un volumen mayor que las demás dosis (todas eran de 100 ml, y esta lo es, de 200ml)."

La Sala sin embargo a la vista del folio 215 del expediente La FE UCI, no asume dicha conclusión, de la columna izquierda de este documento se desprende y por lo que se refiere a la medicación con Levofloxacino que se pauta el 13 de julio, cada 12 horas, si bien en la columna siguiente que al parecer es la indicación de la pauta concreta dirigida a enfermería solo se indica una dosis diaria, por lo que los servicios de enfermería habrían suministrado la dosis indicada. Como vemos la interpretación de las anotaciones obrantes al folio 215 no es univoca y por ello no cabe aceptar sin más lo concluido por los actores, también es significativo que ninguno de los informes médicos analizados recoja por escrito que la medicación pautada no fue correctamente suministrada, y por ultimo no hay ninguna prueba técnica de la que se infiera, para el caso de dar credibilidad a lo alegado por los actores, que la omisión de una dosis de este antibiótico fue relevante en el resultado final, dadas las circunstancias concretas del paciente y la toma de otros antibióticos.

Procede en consecuencia desestimar la demanda.

NOVENO.- En cuanto a las costas, en los términos del art. 139 LJCA procede imponerlas a los recurrentes, si bien se limitan las del abogado de la administración a un máximo de 1.500 euros por todos os conceptos.

VISTOS los preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.