Sentencia Contencioso-Administrativo 340/2023 Tribunal Superior de Justicia de Galicia . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 107/2021 de 26 de abril del 2023

PRIMERO : Objeto de impugnación y pretensiones articuladas.-

Don Jose Pablo impugna la desestimación, por parte de Fremap, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, de la reclamación de indemnización de 98.451 euros, en concepto de responsabilidad patrimonial, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria que le fue prestada en sus centros como consecuencia del accidente laboral que el recurrente sufrió en fecha 16 de julio de 2018 mientras estaba realizando su actividad laboral en su puesto de la empresa Estudio de Cocinas Iroko sita en Meaño (Pontevedra).

Las pretensiones articuladas se contienen en el suplico de la demanda, en el que se interesa que se declare la responsabilidad patrimonial de Fremap, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, y se reconozca el derecho del demandante a ser indemnizado por la demandada en la cantidad de 86.885,86 euros por los daños y perjuicios causados al mismo, así como el devengo de los intereses legales desde la fecha del hecho causante 04/09/2018, y subsidiariamente, desde la fecha de iniciación del expediente de responsabilidad patrimonial, y los de demora desde la fecha de la Sentencia que en su día se dicte, condenando al pago de las sumas citadas a la entidad cuya condena se pide, interesando igualmente condena solidaria y expresa de la compañía de seguros de la mutua demandada, si se personase en la causa, al pago de dicha indemnización, con los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro para dicha compañía de seguros desde la fecha de la reclamación patrimonial, o de la que el juzgado estime oportuna.

SEGUNDO : Antecedentes fácticos que se desprenden de la historia clínica e informes periciales.-

Don Jose Pablo, nacido el NUM000 de 1987, de profesión carpintero, venía prestando sus servicios como trabajador por cuenta ajena para la empresa Estudio de Cocinas Iroko, S.L.U. desde el día 23/05/2018 hasta el 22/11/2018 en el centro de trabajo sito en Lugar Seixiños- Dena, 32 B, Meaño (Pontevedra), constando como puesto de trabajo el de mozo de almacén.

El día 16 de julio de 2018, el señor Jose Pablo se encontraba desde las 17:00 horas realizando su actividad laboral en dicho centro de trabajo, cuando al mover unas chapas en el almacén una se le fue hacia atrás y se le dobló la articulación metacarpo falángica (MCF) del segundo dedo (índice) de la mano derecha, luxándose.

Ese mismo día acudió al centro médico de Fremap en Vilagarcía de Arousa por dolor e impotencia funcional, apareciendo dolor a la presión en las articulaciones metacarpo falángicas del segundo y tercer dedos de la mano derecha, con edema local en el dorso de la mano en el segundo, tercero y cuarto dedos de la mano derecha y limitación forzada. Se solicitó radiografía de control, que no arrojó anomalías, y, tras comentar el caso con el traumatólogo de guardia, se decidió inmovilización con férula posterior, siendo dado de baja por accidente laboral ese mismo día 16/7/2018.

El día 19 de julio de 2018 es revisado por el mismo facultativo del centro médico de Fremap, persistiendo el dolor en la base del segundo metacarpiano y en la primera articulación metacarpo falángica, sin hematoma local y sin limitación para la oposición del pulgar, por lo que se le indicó seguir con la férula y se solicitó resonancia magnética de la mano derecha, que es informada como normal, sin anomalías óseas, ligamentosas ni edema periarticular, no habiendo signos de subluxación de la segunda articulación MCF.

Debido a que persistía el dolor en la articulación MCF del segundo dedo de la mano derecha se pautó tratamiento rehabilitador, sesiones de fisioterapia 6-7 semanas, baños de contraste y Bexidin pomada, iniciándose dichas sesiones el 31 de julio.

El 8 de agosto de 2018 continuaba la inflamación y el dolor, por lo que se prescribió movilización de la articulación MCF, se insistió en la fisioterapia y se acordó la práctica de ecografía.

El 22 de agosto de 2018 se recibió el resultado de la ecografía, en el que destacaba que no había hallazgos diagnósticos significativos, salvo la presencia de una distensión capsular en la articulación MCF del segundo dedo de la mano derecha, persistiendo la limitación de la flexo-extensión, notando mejoría relativa tras 14 sesiones de fisioterapia.

Solicitada valoración por el servicio de cirugía ortopédica y traumatología (COT), es valorado el paciente el día 4 de septiembre de 2018 por el doctor don Benigno, cirujano ortopédico y traumatólogo, quien emite el juicio clínico de engrosamiento capsular versus sinovitis dorsal de la articulación MCF, realizando infiltración local en la cápsula dorsal con Celestone y Scandicain. Al mismo tiempo se suspendió la rehabilitación.

El 25 de septiembre de 2018 es valorado por COT y refiere importante mejoría, por mejor cierre con el puño, con debilidad en la extensión contra resistencia, siendo el juicio clínico que seguía manteniendo el engrosamiento capsular versus sinovitis dorsal de la articulación MFG. En esta fecha se le realizó una segunda infiltración, en este caso pericapsular y peritendinosa con Scandi y Celestone.

El día 11 de octubre fue examinado por la doctora Aurelia, quien relata que había mejorado la movilización del dedo en flexión, no la realizaba de forma completa, estando bien la extensión, persistiendo las molestias a la palpación sobre la cabeza del segundo metacarpiano de la mano derecha.

El día 18 de octubre de 2018 la doctora Aurelia examinó nuevamente al paciente y reseñó que no detectaba inflamación, mejoría en la movilidad aunque persistía la limitación a la flexión y se entumecía o ennegrecía el dedo con la actividad, añadiendo que el dolor había remitido pero el paciente añadía que tenía el dedo como "dormido" y con sensación de tirantez, como si le quedase el dedo "trabado/enganchado", notando un click.

El 23 de octubre de 2018 el paciente es de nuevo valorado en COT por el doctor Benigno, quien refiere importante mejoría, mejor cierre del puño, menos dolor, debilidad de la extensión del dedo contra resistencia, manteniendo el mismo juicio clínico de posible engrosamiento capsular versus sinovitis dorsal de la articulación MFG. En esta fecha se realiza una infiltración pericapsular y peritendinosa con Scandi y Celestone (corticoides). Se indica al paciente ejercicio de estiramiento del apartado extensor del segundo dedo.

Con fecha 31 de octubre de 2018 la doctora Aurelia hace constar una mejoría, pero con dolor al forzar o mover durante un tiempo, con sensación de falta de fuerza.

El 12 de noviembre de 2018 le vuelve a ver la doctora Aurelia, apreciando herida con costra a nivel de dorso de la cabeza del metacarpiano del segundo dedo de la mano derecha, que refiere el paciente que fue apareciendo progresivamente, sin que se detecten signos inflamatorios ni tampoco cambios de temperatura, por lo que se solicitan ecografía y rehabilitación.

El 22 de noviembre de 2018 la doctora doña Delfina apreció la presencia de un temblor involuntario en la mano derecha y frialdad acentuada, añadiendo una placa fibrótica adherida, sin necrosis, estando el paciente muy nervioso, por lo que cuando le facultativa intentó tocarle la placa con un bisturí para ver la dureza, el señor Jose Pablo se levantó y se marchó. La doctora pensó que el paciente estaba haciendo una distrofia simpático-refleja, decidiendo solicitarle una gammagrafía.

El 23 de noviembre de 2018 la doctora Aurelia apreció que persistía la costra fibrótica muy adherida, no había frialdad en la mano ni sudoración y no cambios de coloración, por lo que le hace la cura y queda pendiente de consulta con traumatología y gammagrafía ósea.

El día 28 de noviembre de 2018 la doctora Aurelia recogió en la historia clínica que el paciente había sido valorado por el servicio de dermatología, que aconsejaba desbridamiento quirúrgico. Se comentó con el doctor Benigno quien, pese a la recomendación de dermatología, creía conveniente seguir desbridamiento enzimático con Iruxol (pomada que contiene enzimas y se utiliza para el desbridamiento, limpieza y retirada de los tejidos necrosados en úlceras cutáneas).

El 30 de noviembre de 2018 la doctora Aurelia indica que en la cura continua igual, con más dolor y temblor fino en la mano derecha.

El 3 de diciembre de 2018 la doctora Aurelia volvía a recoger la indicación de desbridamiento quirúrgico por parte de dermatología y que la gammagrafía era normal.

El 4 de diciembre de 2018 el doctor Benigno recoge que persistía la úlcera, con mejor aspecto, ya sólo fibrina, el tendón desliza bien, no había frialdad de la mano ni sudoración, no cambios de coloración, por lo que indica al paciente ejercicios de cierre del puño de manera pasiva en el segundo dedo con cinco repeticiones cada hora.

El 17 de diciembre de 2018 la doctora Aurelia hace constar que persiste la úlcera con mejor aspecto y fondo fibrinoso, deslizando bien el tendón.

El 7 de enero de 2019 la doctora Aurelia recoge que el paciente se encuentra en situación de incapacidad temporal desde el 16/7/2018, sin mejoría, presentando la herida una costra seca sin signos de infección; fue valorado de nuevo por el doctor Benigno, quien no entiende por qué persistía la limitación de la flexión activa de la articulación MCF del segundo dedo de la mano derecha, siendo completa la movilidad pasiva, no habiendo datos sugestivos de patología en las ecografías o en la gammagrafía, por lo que se propone valoración por la unidad de la mano del Hospital Fremap de Majadahonda (Madrid) para tener una segunda opinión.

El 18 de enero de 2019 el doctor don Leoncio de dicha unidad de mano, tras reseñar toda la evolución de la luxación dorsal de la MCF del segundo dedo de la mano derecha, emitió el juicio clínico de necrosis grasa por corticoides.

El 8 de febrero de 2019 es valorado de nuevo en dicho centro, donde se propone al paciente cirugía consistente en realizar un injerto cutáneo libre para la cobertura de la zona necrótica en dorso de la MCF del segundo dedo con injerto procedente del segundo dedo del pie izquierdo, que el señor Jose Pablo acepta.

El día 29 de abril de 2019 se lleva a cabo la mencionada intervención quirúrgica en el Hospital madrileño, bajo bloqueo regional y manguitos de isquemia, y, tras apreciarse un buen relleno capilar, buen control del dolor, que camina con apoyo del pie sin problemas y teniendo la férula buen aspecto. El paciente fue dado de alta hospitalaria el 6 de mayo de 2019.

El 4 de junio de 2019 en Majadahonda se constató evolución tórpida desde el punto de vista funcional por temor del paciente a la movilización del dedo, y se pautó rehabilitación e interconsulta a psicología, pues previamente había sido diagnosticado de trastorno de adaptación fundamentalmente ansioso.

El 2 de julio de 2019 el doctor Leoncio refiere que la evolución es buena y que se enseñaban ejercicios de extensión del dedo, de flexo-extensión de día y extensión de noche.

Con fecha 3 de julio de 2019 doña Otilia, psicóloga clínica de Fremap, hizo constar una mejoría clínica objetivable en el paciente, quien volvía a realizar rehabilitación y estaba más tranquilo, por lo que se anuló la cita que tenía en psiquiatría, al estimar que no le hacía falta.

El mismo día 3 de julio de 2019 la doctora doña Rosalia, de rehabilitación de Fremap, con ocasión de revisión, informó que el paciente seguía con dolor en el segundo dedo de la mano derecha y menos en la zona pericicatricial del pie; dictaminó asimismo que había mejoría en la mano de forma global porque consigue flexión de 70º, de interfalángicas de segundo dedo, leve déficit de pulgar a la extensión, y mucha mejor movilidad pasiva, y ha mejorado la movilidad del antepié. Finalizó el tratamiento rehabilitador el 5 de julio de 2019, se pautó una ortesis del pie y mantener la analgesia pautada.

El día 8 de julio de 2019 la doctora doña Sandra refiere la realización de la misma masoterapia (masaje con fines terapéuticos) en el pie que le había sido pautada, se pautó analgesia y control en UPS de Madrid.

El 22 de julio de 2019 la doctora Aurelia recoge que se había controlado la medicación, el paciente seguía con dolor en el dorso del pie, buena evolución, limitada la extensión del segundo dedo y recuperación de la flexión.

Los días 24 de julio y 2 de agosto de 2019 la misma doctora Aurelia hace constar la existencia de una mejoría de la herida del dorso del pie, reiterando que estaba limitada la extensión del segundo dedo y recuperada la flexión.

El 9 de agosto de 2019 el doctor Leoncio reseña que, tras transcurrir tres meses desde la intervención, se aprecia buen aspecto, gran mejoría de la flexión, pero no tanto en la extensión, por lo que aconseja seguir con los mismos ejercicios, forzando la flexión y la extensión, continuar con esparadrapos y fleje nocturno en extensión.

El mismo día 9 de agosto de 2019 la psicóloga clínica doña Otilia reseña que el paciente estaba más tranquilo, aunque con ansiedad, inquietud psicomotriz y dificultad para dormir, tenía pautado Lexatin pero refiere la posibilidad de hablar con su médico para la prescripción de un hipnótico.

Con fecha 17 de septiembre de 2019 es examinado por la psiquiatra doctora María Teresa, quien emite el juicio clínico de trastorno adaptativo con ansiedad predominante.

Ese mismo día 17 de septiembre de 2019 el doctor Leoncio hizo constar la buena evolución del paciente, bien de flexión, no tanto de extensión, tendón adherido, por lo que pauta suspender la rehabilitación, seguir con los esparadrapos, chapa nocturna, masajes y cita en un mes para ponerlo en lista de espera para tenolisis (cirugía destinada a liberar un tendón afectado por adhesiones).

El 15 de octubre de 2019 el doctor Leoncio recogió el buen aspecto del colgado y que casi se conseguía una flexión del 100%.

El día 26 de noviembre de 2019 tuvo lugar en el Hospital Fremap de Majadahonda la intervención quirúrgica de tenolisis, para liberación del tendón extensor del segundo dedo de la mano derecha, consiguiéndose la extensión sin problemas.

El día 27 de noviembre de 2019 la doctora doña Araceli hace constar que en ese primer día del postoperatorio es malo el control del dolor, por lo que se solicitó realizar férula de hiperextensión de descanso.

Se le dio el alta hospitalaria el 28 de noviembre de 2019, y el 3 de diciembre el doctor Leoncio informaba de que la evolución era muy lenta, teniendo el paciente mucho miedo a realizar ejercicios, que el tendón extensor funcionaba y tiraba bien, mientras que el siguiente 27 de diciembre el mismo facultativo reseñó que lentamente iba ganando movilidad, aunque existía mucho dolor en la flexión, por lo que volvió a repasar con el paciente los ejercicios a realizar, recomendando realizarlos activos y pasivos y volver a efectuar rehabilitación para forzar los últimos grados de flexión y estimular la extensión activa de los extensores.

El 18 de febrero de 2020 el doctor Leoncio reseñó la falta de evolución porque seguía habiendo un déficit tanto de extensión como de flexión, aconsejándole algo de rehabilitación al terminar el proceso, pero no pudo realizarla y el paciente se tuvo que limitar a realizar ejercicios en su domicilio por la pandemia.

Con fecha 23 de junio de 2020 el Equipo de Valoración de Incapacidades del Instituto Nacional de la Seguridad Social emitió dictamen propuesta para que el señor Jose Pablo fuese calificado como incapacitado permanente en grado de total, reseñando como cuadro residual luxación dorsal segundo metacarpofalángica derecha, necrosis grasa con herida cutánea por corticoides.

Ello determinó la declaración de incapacidad permanente total para su profesión habitual de carpintero y la fijación en su favor de una pensión por importe líquido de 788,95 euros por resolución de 14 de agosto de 2020 del Instituto Nacional de la Seguridad Social.

En informe del doctor Leoncio de 7 de julio de 2020, tras describir todo el proceso, hizo constar que había mejorado la hipersensibilidad de la cicatriz y que el rango de movilidad seguía sin llegar a ser completo porque existía un déficit de extensión del 20% y faltaban los últimos grados de extensión. En esas apreciaciones coincide la doctora Aurelia, tras valorar al paciente de forma presencial en su consulta en Vilagarcía, añadiendo que la cicatriz está adherida.

TERCERO : Doctrina jurisprudencial sobre la responsabilidad patrimonial de las mutuas.-

Ante todo conviene recordar que a las mutuas es aplicable toda la jurisprudencia del Tribunal Supremo sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito de la salud, porque " La responsabilidad patrimonial por la deficiente asistencia sanitaria prestada por las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social debe ser exigida a las mismas, de forma que si se demuestra la existencia del nexo causal entre la asistencia prestada y el daño producido, y el mismo es antijurídico, de modo que el perjudicado no tiene el deber jurídico de soportarlo, la Mutua demandada debe responder por las consecuencias del daño producido haciendo frente a la indemnización que corresponda" ( STS de 10 de Diciembre de 2009, recurso de casación 1885/2008, 22 de marzo de 2011, RC 984/2009, 25 de mayo de 2011, RC nº 6163/2006, y de 26 de octubre de 2011, RCA unificación de doctrina 388/2009). Y ello es así porque las mismas tienen atribuida la colaboración con la Administración pública sanitaria en la gestión de la Seguridad Social de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, por lo que se encuentran sometidas al mismo régimen que las Administraciones públicas.

Por tanto, también cuando se reclama frente a una mutua hay que abordar el asunto al igual que cuando se impugna una resolución de la Administración sanitaria, de modo que conviene recordar que asimismo la sanitaria es una obligación de medios porque, como ha declarado la sentencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo de 5 de junio de 2012, (recurso de casación 2241/2011), así como la de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/2004, con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, " el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles".

Ello está directamente conectado al elemento de la antijuridicidad, cuya concurrencia es imprescindible para que pueda apreciarse la responsabilidad patrimonial, el cual se recoge en el artículo 34.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, con la fórmula de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

En efecto, para que pueda prosperar la reclamación es necesario que pueda apreciarse la existencia del elemento de la antijuridicidad, por no tener el paciente el deber jurídico de soportar el daño, para lo que ha de demostrarse que ha habido una infracción de la " lex artis ad hoc", por no haberse puesto a disposición del reclamante todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales ( STS de 9 de octubre de 2012, RC 40/2012).

En este sentido, la citada sentencia de 5 de junio de 2012 ha declarado que el hecho de que el daño alegado haya de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas, no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido de que no deba tener el paciente obligación de soportarlo por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.

Es decir, en el seno de la medicina curativa, como sucede en el caso presente, no se trata del logro de un determinado resultado, por lo que aunque no se haya conseguido la satisfacción completa del paciente, por no haber sido íntegra la curación, puede no concurrir aquel elemento antijurídico si todo lo realizado está dentro de los márgenes de seguridad y progreso según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de los daños (cláusula de progreso). Así se deduce del artículo 34.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público.

Una vez aclarado que el régimen a seguir cuando se trata de una reclamación frente a una mutua ha de ser el de la responsabilidad patrimonial de la Administración, conviene poner de manifiesto la doctrina que sobre ésta emana de la Sala 3ª del Tribunal Supremo.

Las sentencias del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 ( recurso de casación 1515/2005), de 11 de noviembre de 2011 ( RCA 3879/2009), de 7 de diciembre de 2011 ( RC 6613/2009), y de 22 de junio de 2012, ( RC 2506/2011) compendian los requisitos que son precisos para que pueda prosperar una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración declarando:

"...la viabilidad de la declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

La jurisprudencia de esta Sala ... insiste en que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".

CUARTO: Examen de los motivos de impugnación: consentimiento informado y déficit asistencial.-

1. La demanda presentada funda la reclamación en la alegación de ausencia de información y de consentimiento informado durante todo el proceso asistencial y déficit asistencial en la atención prestada al paciente.

En el primer aspecto alega el demandante que en ningún momento fue informado él ni su familia por los facultativos médicos de Fremap de los posibles riesgos, efectos secundarios o reacciones adversas de las infiltraciones realizadas, y de que existía la posibilidad siquiera remota de sufrir necrosis por los corticoides infiltrados.

La parte demandada rechaza que sea exigible la existencia de consentimiento informado al ser una infiltración la actuación controvertida, porque entiende que es suficiente para ella la información verbal, aportando informe pericial de don Bienvenido, facultativo especialista en cirugía ortopédica y traumatología, para respaldar su alegación, en el que avala la suficiencia de la información verbal.

2. Hemos de partir de que, en efecto, no existe consentimiento informado escrito, pero debemos determinar si para las infiltraciones realizadas era imprescindible obtener el correspondiente documento por escrito.

En cuanto al derecho a la información asistencial, el artículo 4.1 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece que " Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley", y poco después se añade que " La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias".

Ya en lo que se refiere propiamente al consentimiento informado el artículo 8.2 de la misma Ley 41/2002, dispone que:

" El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente".

En el ámbito autonómico gallego incide en la regla general del consentimiento verbal el artículo 3.1 de la Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes, que establece:

" El consentimiento será verbal, por regla general, y se prestará por escrito en los casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y, en general, en la aplicación de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente".

Tal como se desprende del documento aportado por el propio recurrente, la infiltración consiste en la introducción de una sustancia antiinflamatoria (generalmente asociada a un anestésico local) con una jeringa en una parte del organismo (en el caso presente infiltración local en la cápsula dorsal de la articulación MCF del segundo dedo de la mano derecha), que puede utilizarse como técnica diagnóstica o para tratar un proceso inflamatorio o una lesión quística en el hueso, siendo su objetivo aliviar o suprimir el dolor y las manifestaciones inflamatorias, prevenir o recuperar la limitación funcional, acelerar la evolución favorable del proceso y disminuir o eliminar la necesidad de tratamientos más agresivos o con efectos secundarios.

En principio, a la vista de dicha descripción, del objetivo que se persigue y de los riesgos típicos que se enuncian, la infiltración no podría conceptuarse como una intervención quirúrgica, ni como un procedimiento diagnóstico ni terapéutico invasor ni entrañaba la aplicación de procedimiento que suponga riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, por lo que, de cara al consentimiento informado, es suficiente que sea verbal tanto la información como el consentimiento. En base a ello y a la declaración del doctor Benigno, prestada en la vista celebrada, hemos de deducir que se ha proporcionado al demandante la información verbal suficiente, suministrada por el propio facultativo, sobre el procedimiento a aplicar, finalidad a perseguir y complicaciones que pueden derivarse de las infiltraciones a llevar a cabo, por lo que no cabe acoger esta primera alegación del recurrente. En congruencia con ello, dado el modo en que se produce el proceso, en que el paciente es perfectamente consciente de la infiltración (pues no se aplica anestesia que haga permanecer al paciente en estado de inconsciencia), el mismo hecho de recibirla entraña una aceptación tácita del tratamiento. Tanto en la valoración de la suficiencia de la información verbal como en la aceptación tácita del tratamiento por parte del paciente coinciden los peritos, tanto el judicial don Demetrio, facultativo especialista en cirugía ortopédica y traumatología, como el propuesto por la parte demandada don Bienvenido, médico de la mismo especialidad. El primero de ellos argumenta que, dado que la mayoría de las infiltraciones no provocan apenas efectos secundarios y, en caso de aparecer, son de carácter leve, no entra dentro de la esfera de los supuestos que requieren consentimiento escrito, añadiendo que la exigencia de consentimiento escrito en procedimientos mínimamente invasivos y que podrían provocar en un mínimo porcentaje de casos alguna complicación grave, supondría una obstrucción continua y permanente del normal ejercicio de la medicina.

Pero es que, aunque así no fuera, tampoco puede considerarse exigible la inclusión, entre los riesgos del proceso, de la necrosis grasa por corticoides que finalmente se produjo.

En efecto, el propio documento que aporta el demandante con su escrito de demanda no incluye la necrosis entre las complicaciones propias de la infiltración, pese a que se refiere a riesgos que se presentan en muy pocos casos, pues se describen como riesgos la reacción alérgica a la medicación administrada, hipotensión arterial, anafilaxia provocadora del fallecimiento en un mínimo porcentaje de casos, lesión de vasos adyacentes, lesión de nervios adyacentes, lesión de tendones adyacentes, infección de la zona del pinchazo, irritación de la articulación con inflamación de la misma, descompensación de la diabetes, hipertensión arterial o úlcera, y aparición de atrofia cutánea en la zona de administración. Ni siquiera resulta incluida la necrosis entre los riesgos que se describen por el perito propuesto por la parte actora don Felix, facultativo especialista en cirugía ortopédica y traumatología, quien también reproduce los riesgos descritos en aquel documento y no incluye la necrosis entre ellos. Como dictamina el doctor Demetrio, la necrosis grasa es una complicación poco frecuente de las infiltraciones con corticoides, que generalmente afecta exclusivamente al tejido celular subcutáneo y se manifiesta como un "hoyuelo" o despigmentación cutánea, y que en muy raras ocasiones, y con más frecuencia en articulaciones acras, puede derivar en necrosis cutánea que requiera de cobertura plástica. Con ello, dicho perito judicial respalda el argumento del doctor Bienvenido de que la necrosis sufrida constituye una dolencia muy extraña que no figura ni en el documento de consentimiento informado de la sociedad española de cirugía ortopédica y traumatología ni en el prospecto del medicamento, por lo que difícilmente se podría haber informado sobre este riesgo muy infrecuente.

Si lo que se protege con la regulación del consentimiento informado es el derecho de autodeterminación del paciente para que pueda decidir entre las diferentes opciones terapéuticas que se le ofrecen, no puede exigirse la advertencia sobre riesgos o complicaciones que muy rara vez se presentan y que incluso no se prevén en las fórmulas escritas establecidas por las sociedades científicas o colegios profesionales, porque con ello, aparte de hacer difícilmente engorroso y comprensible el contenido del documento o de lo que se explica, no se lograría sino incrementar el temor del paciente hacia la atención que se le presta y desincentivar la actuación dirigida a la asistencia sanitaria.

De todo lo anteriormente expuesto se desprende que no procede acoger el motivo de impugnación fundado en la infracción de la normativa reguladora del consentimiento informado.

3. Ya en cuanto al déficit asistencial que se imputa a los servicios médicos de la demandada, en la demanda se alega que la infiltración no se realizó con el cuidado y precisión necesaria, provocando al paciente graves lesiones, de modo que no sólo no vio solucionado su problema de salud sino que fue agravado, viéndose obligado a estar de baja laboral durante un largo período de tiempo, perder su puesto de trabajo y ser declarado posteriormente en incapacidad permanente total para su profesión, presentando graves limitaciones temporales.

Debemos determinar si puede considerarse la concurrencia de un déficit asistencial en la actuación sanitaria, lo que exige que se acredite que no se han puesto a disposición del paciente todos los medios que la ciencia y la técnica proporcionan para poder alcanzar la curación del paciente, independientemente de que se logre o no, pues la sanitaria es una obligación de medios, no de resultados, de modo que, aunque no se consiga aquel objetivo, no cabe apreciar existente la antijuridicidad del daño producido si se deduce que dichos medios fueron suministrados.

Pese a que en la demanda no se ponía en cuestión el diagnóstico inicial emitido por el doctor Benigno de engrosamiento capsular versus sinovitis dorsal de la articulación MCF, buena parte de las preguntas que se le han dirigido en la vista celebrada han girado sobre dicho extremo, respondiendo el doctor Benigno que tal diagnóstico fue clínico por no resultar esclarecedoras las pruebas de imagen y persistir el dolor en la articulación MCF del segundo dedo de la mano derecha, lo que llevó a que en principio se le prescribiesen al paciente sesiones de fisioterapia durante 6-7 semanas y tratamiento farmacológico. Las dudas que la parte actora plantea sobre ese diagnóstico inicial se apoyan en el dictamen del doctor Felix, que lo ha emitido a instancia del propio recurrente, quien afirma que no está avalado por ninguna prueba diagnóstica objetiva, pero el perito judicial doctor Demetrio respalda la actuación del doctor Benigno al afirmar que aunque, en efecto, las pruebas de imagen son rigurosamente normales, sin embargo en un paciente con una luxación dorsal MCF simple de segundo dedo de la mano derecha "autoreducida", y habiendo descartado otras patologías con aquellas pruebas, la primera hipótesis diagnóstica es que el dolor y la rigidez provienen de la lesión capsular, inherente a toda luxación, añadiendo que los hallazgos de imagen son un apoyo que, junto con la exploración clínica, nos ayuda establecer un diagnóstico, no entrañando nunca un diagnóstico en sí. En definitiva, no existe base alguna para estimar que concurre un error de diagnóstico en el emitido por el doctor Benigno, pues se ha llegado al mismo con toda lógica tras la exploración clínica y una vez que persistía el dolor y la rigidez tras el tratamiento farmacológico y de fisioterapia indicados.

En esas condiciones, el perito judicial respalda con claridad el tratamiento de las infiltraciones realizadas por el doctor Benigno, informando que la indicación de las mismas es correcta y constituye el siguiente escalón terapéutico lógico en un paciente con esta patología y que no mejora tras tratamiento farmacológico oral, reposo y fisioterapia; añade el doctor Demetrio que las infiltraciones están bien realizadas, pues no encuentra en los informes ninguna prueba objetiva que pueda indicar que haya habido defecto en su práctica, y el hecho de que haya aparecido la complicación de necrosis grasa con afectación cutánea no es indicador de una mala praxis; especifica el perito judicial que el tratamiento se llevó a cabo de manera correcta al aplicarse tres infiltraciones espaciadas, con dosis correctas en los tres casos, además de que se producía una mejoría en el estado clínico del paciente tras las mismas, tal como se deduce de la historia clínica.

Con el apoyo del informe del doctor Felix, también deriva el recurrente el déficit asistencial de que después del diagnóstico de la lesión que afecta a piel y tejido celular subcutáneo e indicación de desbridamiento quirúrgico por parte del servicio de dermatología, no se realiza este sino que se sigue manteniendo el tratamiento con curas locales y desbridamiento enzimático con Iruxol (28 de noviembre de 2018).

Con la prueba pericial judicial se pone en duda igualmente dicha imputación, al informar el doctor Demetrio que es muy difícil establecer con seguridad que habría pasado si se hubiese realizado el desbridamiento quirúrgico, de modo que con el número de curas locales que se realizaron y dado el tipo de lesión (necrosis por corticoides) las posibilidades de curación sin necesidad de cobertura quirúrgica son muy remotas.

Por último, tampoco puede derivarse el déficit asistencial del retraso hasta abril de 2019 de la cirugía de cobertura del defecto cutáneo, pues el perito judicial no aprecia retrasos en la actitud del doctor Benigno, ya que la primera referencia a la úlcera es de noviembre de 2018 y, dada la no mejoría con las curas locales, remite al paciente a la unidad de mano de Fremap en Majadahonda, y si bien hubiera sido deseable que se acortase el plazo de tres meses (desde enero hasta el 29 de abril de 2019) para la práctica de la intervención quirúrgica, consistente en realizar un injerto cutáneo libre para la cobertura de la zona necrótica en dorso de la MCF del segundo dedo, no existe ninguna garantía de que un menor tiempo hubiera mejorado el resultado final.

En definitiva, se puede estimar acreditado que la complicación de necrosis cutánea surgida fue debida a la infiltración por corticoides, pero con ello solamente se prueba la concurrencia de la relación de causalidad entre la actuación sanitaria y el daño producido, pero no se demuestra que este último pueda ser calificado de antijurídico, ya que la prueba pericial judicial avala la atención prestada por considerar que es correcto el tratamiento con la realización de las tres infiltraciones espaciadas con las dosis pautadas, a lo que cabe añadir que los servicios médicos de Fremap pusieron a disposición del paciente todos los medios que la ciencia y la técnica proporcionan para afrontar las dolencias del actor, por lo que está ausente uno de los presupuestos fundamentales para que, con arreglo a los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, pueda declararse la responsabilidad patrimonial de la Mutua demandada.

Por todo lo cual procede la desestimación del recurso.

QUINTO : Costas procesales.-

Con arreglo a lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, la existencia de diferentes pruebas periciales contradictorias son argumentos de peso en favor de cada una de las tesis sostenidas por las partes litigantes y han generado dudas de hecho y Derecho que justifican que no se haga especial imposición de costas a ninguna de las partes.

VISTOS los artículos citados y demás preceptos de general y pertinente aplicación.