Sentencia Contencioso-Administrativo 411/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 595/2021 de 11 de mayo del 2023

PRIMERO: La representación procesal de Erica formula el presente recurso contencioso-administrativo contra la resolución de fecha 26 de mayo de 2021 del Consejero de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid por la que se desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha 31 de octubre de 2019 por la expresada Erica como consecuencia de lo que considera deficiente asistencia sanitaria dispensada a la misma en el Hospital Universitario Gregorio Marañón.

La demandante en su demanda relata como en fecha 10 de abril de 2019 acudió a urgencias del Hospital Universitario Gregorio Marañón aquejada de un dolor en el miembro inferior izquierdo derivada por su médico de asistencia primaria, tras las oportunas pruebas diagnósticas se le detectó un trombo impactado en bifurcación iliaca izquierda con oclusión de origen hipogástrica diagnosticándola una isquemia subaguda del miembro inferior izquierdo, dicha dolencia fue tratada con anticoagulación sistémica y analgesia, siendo dada de alta por mejoría y buen control del dolor el 20 de abril siguiente.

Nuevamente acude a urgencias la recurrente en fecha 30 de abril de 2019, siendo ingresada en cirugía vascular por isquemia subaguda de miembro inferior izquierdo y mal control analgésico, se le realiza una angiotomografia de aorta y del miembro inferior izquierdo donde se aprecia trombo a nivel de bifurcación iliaca izquierda, con oclusión del origen de hipogástrica. Se programa para la realización de fibrinólisis intraarterial el 6 de mayo de 2019 que se realiza sin incidencias si bien en reanimación no se obtiene respuesta en las primeras horas de ingreso se decide cirugía urgente: realizándose trombectomía poplítea + angioplastia y stent Viabahn en iliaca común externa. Acude nuevamente a Reanimación para continuar fibrinólisis y vigilancia postoperatoria. Al día siguiente, el 7 de mayo de 2019, ante la progresión de la trombosis en arteria femoral superficial y poplítea, así como en femoral profunda se decide mantener catéter de fibrinólisis en femoral común y se programa para arteriografía de control de fibrinolisis que no produce los resultados esperados. Al día siguiente, el 8 de mayo de 2019 dada la isquemia irreversible de miembro inferior izquierdo y ausencia de recuperación de territorio arterial, se decide cese de fibrinolisis con cierre de acceso arterial percutáneo de miembro inferior izquierdo. Se decide retirar catéter arterial con Proglide y traslado a planta de Cirugía Vascular con vistas a programar para amputación supracondílea de MII intervención que se realiza el 9 de mayo de 2019 por oclusión total crónica de arteria de extremidades (Isquemia aguda de miembro inferior izquierdo) El recurrente afirma que el estado de la paciente había pasado en pocos días de ser una Isquemia subaguda a ser Isquemia crítica miembro inferior izquierdo, tras la amputación la recurrente comenzó la rehabilitación con mal estado físico y psicológico.

Sostiene la recurrente que se ha producido una vulneración de la lex artis ad hoc, pues la misma tiene un primer ingreso por isquemia arterial subaguda, pero fue dada de alta cuando se trataba de una isquemia arterial aguda y se conoce la existencia del trombo impactado en la bifurcación de la iliaca izquierda con oclusión de origen hipogástrica. Días después, se produce un segundo ingreso toda vez que la misma mantenía el dolor en el miembro inferior izquierdo realizándose un cateterismo y fibrinolisis arterial mantenida incluso durante 2 días sin haber obtenido mejoría embolizando la placa de trombosis que tenía en la bifurcación de la iliaca sin abordar quirúrgicamente el trombo impactado. Según su criterio, la recurrente nunca debió de ser dada de alta con un claro cuadro de isquemia, que ha derivado en la amputación del miembro, concluyendo que no se abordó correctamente la isquemia, por lo que embolizó la placa de trombosis que tenía en la bifurcación de la iliaca, siendo ya imposible su abordaje, realizándose finalmente la amputación del miembro, en una mala praxis que se podía haber evitado.

Considera que además se ha producido un retraso diagnóstico y no se abordó oportunamente la trombosis aguda lo cual revela claramente la penuria negligente de medios empleados, según el estado de la ciencia y el descuido en su conveniente y diligente utilización, según la regla res ipsa loquitur.

Tras la cita de diversas sentencias acaba reclamando la suma de 210.000 €.

La representación de la Comunidad de Madrid tras analizar los requisitos generales de la responsabilidad patrimonial trasncribe parte de la resolución recurrida señalando lo siguiente :

Aplicando la doctrina anterior a este supuesto y teniendo en cuenta las actuaciones practicadas, los informes y documentos que contiene el expediente y los términos en los cuales ha sido planteada la reclamación, la cuestión de fondo se centra en determinar si concurren o no los requisitos legalmente exigidos para apreciar la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública actuante.

En el presente caso la reclamante considera improcedente el alta en el primer ingreso y la falta de intervención quirúrgica en el segundo, y entiende que se produjo un retraso diagnóstico y una omisión de medios que fueron determinantes para la amputación del MII que finalmente tuvo lugar.

En este punto procede recordar con carácter previo, como así hace la Sentencia de 19 de diciembre de 2018, del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección Décima, recurso 220/2017 , que "Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones"

Sin embargo, en este caso, la interesada no aporta prueba alguna que acredite la existencia de mala praxis en la asistencia prestada en el HGUGM. La Consejería de Sanidad, por el contrario, ha aportado al procedimiento elementos de juicio suficientes que acreditan la existencia de una atención sanitaria conforme con la lex artis; así, obran incorporados al expediente no solo la Historia Clínica, donde han quedado anotados los aspectos más relevantes del iter asistencial, sino también los informes de los servicios implicados, así como el de la Inspección Sanitaria.

Así, el jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del HGUGM en su informe de 20 de noviembre de 2019 efectúa distintas consideraciones: En primer lugar, reconoce que la paciente presentaba un cuadro de isquemia arterial aguda, de al menos 48 horas de evolución del dolor, que se compensó durante el ingreso de 13 días con tratamiento anticoagulante habitual. Se refiere a los estudios de imagen realizados, que también se reflejan en el escrito de reclamación, y al diagnóstico alcanzado de trombosis parcial no oclusiva de la iliaca exterior izquierda con oclusión completa asintomática de la arteria hipogástrica de ese mismo lado.

Explica que, en el momento del alta, no refería dolor de reposo ni afectación de la movilidad ni la sensibilidad, por lo que, según la clasificación de Rutherford de la isquemia aguda, se trataba de un grado I al alta: "extremidad viable sin afectación inmediata que no requiere intervención".

Señala que la primera línea de actuación en estos casos, ya que muchas veces se puede evitar la intervención quirúrgica, es la anticoagulación prolongada, primero con heparina intravenosa, y después con acenocumarol (Sintrom) porque consigue la disolución espontanea del trombo en un vaso que no está totalmente ocluido. Precisa que en este caso concreto no se realizó el tratamiento habitual, con efectividad demostrada, ya que la paciente se negó a ser tratada con acenocumarol al alta, optando por otro anticoagulante oral, concretamente, xarelto.

En cuanto al reingreso de la paciente y las actuaciones practicadas durante el mismo, indica que ese reingreso tuvo lugar por recurrencia de los síntomas, decidiéndose entonces una actuación directa sobre el trombo y los émbolos en arterias distales del miembro inferior izquierdo con productos fibrinolíticos intra-arteriales. Destaca que la imagen del trombo en la arteriografía previa no era oclusiva por lo que, al no suponer una limitación de flujo significativa, se decidió tratar primero la oclusión de vasos distales, no obstante lo cual, ante el empeoramiento clínico a las horas de iniciar la fibrinólisis, y en el mismo día de su inicio, se intervino a la paciente de urgencia con trombosis mecánica endovascular del sector iliaco, y posterior implante de un stent recubierto en la arteria iliaca para tratar la zona afectada. Añade que se mantuvo la fibrinólisis para terminar de disolver los trombos residuales, y que el hecho de mantener el catéter de fibrinólisis durante 48 horas permitió eliminar el trombo en la femoral profunda en su gran mayoría.

En cuanto a la alegación contemplada en el escrito de reclamación acerca de la improcedencia del alta- teniendo en cuenta el claro cuadro de isquemia de la paciente, que derivó en la amputación del miembro-, el informe precisa que al alta, la isquemia se encontraba compensada, sin dolor de reposo ni afectación motora o sensitiva. Afirma que si la viabilidad de la extremidad no está amenazada, no requiere intervención.

Por lo que respecta a la crítica efectuada por la reclamante sobre el abordaje de la isquemia, que califica de mala praxis, el informe contesta que durante el primer ingreso el manejo de la isquemia fue conservador ya que la paciente mejoró clínicamente con el tratamiento médico -anticoagulación sistémica y analgesia-. Señala que la indicación de xaretol al alta, "por preferencia de la paciente", era tanto para evitar el trombo de aposición en vasos distales, como para lisar el trombo de la bifurcación iliaca.

En cuanto al segundo ingreso, reitera que la interesada presentaba criterios de tratamiento fibrinolítico y se intervino de manera urgente cuando presentó el empeoramiento clínico, a las pocas horas de iniciar el procedimiento aunque, añade, lamentablemente, nada resultó eficaz.".

Por su parte, el Informe de la Inspección Sanitaria emitido el 26 de junio de 2020, analiza los antecedentes del caso y los informes emitidos en el curso del procedimiento, y efectúa las siguientes consideraciones médicas:

1.- La paciente fue correctamente diagnosticada en su ingreso del 8 de abril de 2019 de un cuadro de isquemia aguda de extremidad inferior izquierda grado IIª de Rutheford, y durante su estancia en el hospital recibió la terapia adecuada. Fue dada de alta con un tratamiento de anticoagulación oral, opción válida en pacientes con isquemia grado I y II de Rutheford en los que la revascularización se plantea como tratamiento electivo programado en función de la evolución.

2.- En la segunda estancia en el hospital, los datos clínicos con los que ingresó la paciente no indicaban agravamiento del cuadro isquémico, pero si una falta de respuesta al tratamiento médico iniciado, que llevó a la realización de un TAC urgente, que objetivó la progresión de la enfermedad a los vasos distales, y de manera inmediata a la aplicación de un tratamiento de revascularización mediante fibrinólisis.

3.- La paciente empeoró clínicamente tras iniciarse el tratamiento de fibrinólisis, lo que obligó a suspenderlo y a complementarlo con tratamiento de revascularización quirúrgico, en el que se identificó una disección focal a nivel de arteria poplítea, interpretable como complicación común del procedimiento de fibrinólisis.

4.- Los procedimientos de revascularización quirúrgica urgente y mantenimiento de la fibrinólisis a los que se sometió a la paciente, son los indicados para el tratamiento endovascular de la patología obstructiva iliaco-femoral y femoropolitea, y consiguieron restablecer la permeabilidad de todos los troncos arteriales de la extremidad, sin que consiguieran apreciar los vasos del pie.

5.- El control angiográfico a las 48 horas de la fibrinólisis mostro nuevamente una complicación de alguno de los procedimientos de manipulación arterial, y reconocido como tal en los consentimientos informados firmados por la paciente.

6.- La amputación fue correctamente indicada ante la persistencia de una mala circulación distal, a pesar de los tratamientos realizados, unido a una clínica de dolor continuo y valores analíticos indicativos de daño tisular en aumento.

Por todo lo anterior se estima que la atención que recibió la paciente fue correcta en el diagnóstico y en la estrategia terapéutica adoptada. Sin embargo, la aparición de complicaciones derivadas de estos tratamientos pudo condicionar la mala evolución, que ya no permitió salvar la extremidad.

Por su parte, la representación de SHAM, tras analizar los requisitos y elementos de la responsabilidad patrimonial, señala como en el caso de la actora reclama por un retraso de diagnóstico del incorrecto abordaje de una trombosis aguda que terminó con la amputación del miembro inferior izquierdo de la paciente. La actora indica que se diagnosticó una isquemia arterial subaguda en fecha 10 de abril 2019, que en realidad se trataba de una isquemia aguda, se realizó cateterismo y fibrinólisis arterial durante dos días sin obtener mejoría y sin

abordar quirúrgicamente el trombo, no debió darse de alta a la paciente en fecha 23 de abril de 2019 con un cuadro de isquemia y, además, la isquemia no se abordó de forma adecuada llegando al punto de ser ya imposible su abordaje y derivarse en una amputación del miembro que se realizó en fecha 9 de mayo siguiente.

Sostiene que la amputación que padeció la recurrente es debida a una mala evolución de la dolencia de la paciente, y en modo alguno achacable a la actuación del HUGM, extremo que se deduce del informe pericial que aporta y de los informes que obran en el expediente administrativo. Por ello estima que no existe nexo causal entre la lesión padecida y la actuación de la Administración sanitaria que actuado en todo momento bajo los criterios de la lex artis. Igualmente considera que no ha existido un funcionamiento anormal del servicio, ni un retraso diagnóstico, ni mucho menos un deficiente abordaje de la trombosis que padecía, como expresa el informe del Dr. Victorino (folio 278 ea) pues la paciente respondió adecuadamente al tratamiento dispensado si bien por expreso deseo de la paciente no se la suministró Sintrom sino Xarelto, y al alta la isquemia estaba compensada, no siendo entonces necesaria la intervención. Señala como el Informe Médico de Inspección (vid folio 280 ea) se desprende que la evolución de la patología de la paciente no deviene de la actuación de los facultativos sino que deviene de complicaciones derivadas de estos tratamientos

1.- La paciente fue correctamente diagnosticada en su ingreso del 8 de abril de 2019 de un cuadro de isquemia aguda de extremidad inferior izquierda grado IIª de Rutheford, y durante su estancia en el hospital recibió la terapia adecuada. Fue dada de alta con un tratamiento de anticoagulación oral, opción válida en pacientes con isquemia grado I y II de Rutheford en los que la revascularización se plantea como tratamiento electivo programado en función de la evolución.

Al lado de ello argumenta con el informe pericial de la Dra. Sabina y D. Ángel Daniel que el alta, tras el primer ingreso, también ha sido correcta al haber mejorado la sintomatología.

Ingresa y es diagnosticada de adenomatosis iliofemoral difusa y trombo en iliaca izquierda no oclusivo, sometiéndose a tratamiento con Heparina Na intravenosa para su dilución. El dolor mejora y es dada de alta a los 13 días, debiendo mantener anticoagulación, indicándose Xarelto por decisión del paciente. El tratamiento de la arteriosclerosis crónica complicada con trombosis es la anticoagulación. por lo que el tratamiento es correcto, y el alta se hizo en tiempo y forma al haber mejorado la sintomatología.

Además, la parte actora en su escrito de demanda indicó que en el segundo ingreso se le realizó a la paciente cateterismo y fibrinólisis arterial mantenida incluso 2 días sin haber obtenido mejoría embolizando la placa de trombosis que tenía en la bifurcación de la ilíaca sin abordar quirúrgicamente el trombo impactado.

El Informe del Dr. Victorino, Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular HUGM (folio 278 EA) expresa que a la llegada al centro sanitario, se decidió una actuación directa sobre el trombo y, como la imagen no era oclusiva, se decidió tratar primero la oclusión de vasos distales, actuación que fue totalmente correcta teniendo en cuenta los resultados de la arteriografía y además con dicho procedimiento se eliminó el trombo de la femoral profunda, expresándose lo siguiente:

Se reingresó a la paciente por recurrencia de los síntomas, decidiéndose entonces una actuación directa sobre el trombo y tos émbolos en arterias distales del miembro Inferior izquierdo, con productos fibrinolíticos infra-arteriales.

La imagen del trombo en la arteriografía previa no era oclusiva (no habla retraso en el paso de contraste además de presentar pulso femoral g3) por lo que, al no suponer una limitación de flujo significativa se decidió tratar primero la oclusión de vasos distales no obstrante ante el empeoramiento clínico a las horas de iniciar la fibrinólisis, y en el mismo día de su inicio, se intervino a la paciente de Urgencia con trombosis mecánica endovascuiar del sector iliaco y posterior implante de un stent recubierto en la arteria Iliaca para tratar la zona afectada, Se mantuvo la fibrinólisis para terminar de disolver los trombos residuales. El hecho de mantener -el catéter de fibrinólisis durante 48 h permitió eliminar el trombo de le femoral Profunda en su gran mayoría.

Destaca, a su vez como el informe de la Inspección sanitaria (cfr. folio 280 ea) señala que el tratamiento de revascularización adoptado, fue, igualmente correcto y adecuado.

2.- En la segunda estancia en el hospital, los datos clínicos con los que ingresó la paciente no indicaban agravamiento del cuadro isquémico, pena si una falta de respuesta al tratamiento médico iniciado, que llevó a la realización de un TAC urgente, que objetivó la progresión de la enfermedad a los vasos distales, y de manera inmediata a la aplicación de un tratamiento de revascularización mediante

En relación a este mismo punto, el informe pericial de la Dra. Dª Sabina señala que teniendo en cuenta los signos y síntomas de la paciente en el segundo ingreso se instauró un nuevo tratamiento de fibrinólisis arterial, que es el que debe aplicarse en este caso:

A los 7 días. reingresa por nuevo episodio de dolor en el MII con cianosis en pulpejos de dedos de pie izquierdo y claudicación a media distancia en zona gemelas y glútea izquierdas. Se instaura de nuevo tratamiento con heparina y vasodilatadores iv con bomba. no mejorando la sintomatología. por lo que se realiza de manera gradual fibrinólisis arterial. trombectomia mecánica y colocación de stent recubierto en iliaca izquierda. manteniendo la fibrinolisis. Estos procedimientos terapéuticos son los que deben aplicarse de manera gradual dado que los accesos endovascular tienen mejores resultados y menos complicaciones que la cirugía abierta.

Por todo ello, considera que la actuación fue correcta y adecuada y se decidió el tratamiento a la vista de las pruebas diagnósticas realizadas y el riesgo/beneficio para la recurrente en ese momento.

Además de lo anterior, la parte actora en su escrito de demanda indica que el abordaje quirúrgico de la isquemia no fue correcto, por lo que se embolizó la placa de trombosis que tenía en la bifurcación de la ilíaca, siendo ya imposible su abordaje, realizándose finalmente la amputación del miembro. Señala a este respecto con el informe del Dr. Victorino que era el Jefe Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Gregorio Marañón (folio 278 EA) expresa como en el primer ingreso el manejo de la isquemia fue conservador puesto que mejoró con el tratamiento médico dispensado y que, en el segundo ingreso la recurrente fue intervenida con tratamiento fibrinolítico , sin resultar eficaz la intervención pero habiendo actuado de forma correcta. El informe indica:

Durante el primer ingreso, el manejo de la isquemia fue conservador ya que la paciente mejoró clínicamente únicamente con el tratamiento médico (anticoagulación sistémica y analgesia). La indicación de Xarelto al alta, repito por preferencia de la paciente, era tanto para evitar el trombo de aposición en vasos distales como para lisar el trombo de la bifurcación iliaca.

En el segundo ingreso presentaba criterios de tratamiento fibrinolítico (isquemia aguda sin ningún vaso distal hasta el pie) y se intervino de manera urgente cuando presentó el empeoramiento clínico, a las pocas horas de iniciar el procedimiento, aunque lamentablemente nada resultó eficaz.

En este punto reitera las conclusiones 3ª, 4ª y 5ª del informe de la Inspección (vid folio 280 ea) dónde se señala como:

3.- La paciente empeoró clínicamente tras iniciarse el tratamiento de fibrinólisis, lo que obligó a suspenderlo y a complementarlo con tratamiento de revascularización quirúrgico, en el que se identificó una disección focal a nivel de arteria poplítea, interpretable como complicación común del procedimiento de fibrinólisis.

4.- Los procedimientos de revascularización quirúrgica urgente y mantenimiento de la fibrinólisis a los que se sometió a la paciente, son los indicados para el tratamiento endovascular de la patología obstructiva iliaco-femoral y femoropolitea, y consiguieron restablecer la permeabilidad de todos los troncos arteriales de la extremidad, sin que consiguieran apreciar los vasos del pie.

5.- El control angiográfico a las 48 horas de la fibrinólisis mostro nuevamente una complicación de alguno de los procedimientos de manipulación arterial, y reconocido como tal en los consentimientos informados firmados por la paciente.

Señala en este punto, a la vista del informe pericial de la ya citada Dra. Sabina, que el desenlace final de la enfermedad de la recurrente y la consiguiente amputación de la pierna izquierda no fue provocada por la trombosis sino por la evolución de la patología de base

La paciente evoluciona de modo desfavorable. con livideces, cianosis y signos isquémicos en MII que obligan a practicar una amputación supracondílea de MII provocada no por la trombosis. sino por la evolución de su patología oclusiva arterial motivada por su enfermedad arteriosclerótica y los trombos que aparecen secundariamente por su aposición sobre la pared patológica de la arteria.

Por todo ello concluye que con los elementos que obran en autos a la recurrente se le han realizado las pruebas diagnósticas adecuadas indicadas según los protocolos sin que sea cierto la afirmación de una deficiencia de medios, como se expresa en la conclusión 6ª del informe de la Inspección Médica que señala lo siguiente:

6.- La amputación fue correctamente indicada ante la persistencia de una mala circulación distal, a pesar de los tratamientos realizados, unido a una clínica de dolor continuo y valores analíticos indicativos de daño tisular en aumento.

Por todo lo anterior se estima que la atención que recibió la paciente fue correcta en el diagnóstico y en la estrategia terapéutica adoptada. Sin embargo, la aparición de complicaciones derivadas de estos tratamientos pudo condicionar la mala evolución, que ya no permitió salvar la extremidad.

Por todo ello no hay una deficiente asistencia sino que la misma fue adecuada y correcta en todo momento, sin que en modo alguno exista un "daño desproporcionado", pues desde el inicio la recurrente fue informada de los graves riesgos personales que asumía con la arteriografía, conociendo en todo momento la evolución y la ausencia de respuesta satisfactoria del tratamiento instaurado.

SEGUNDO: Precisadas ya las posiciones de las partes en este procedimiento, conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que : "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía : "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

El artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de prestación de la asistencia sanitaria objeto de este proceso, disponen, a su vez:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que " no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa" . Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, " la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido". Finalmente, insiste en que " es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o " conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

TERCERO: En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30- 10-2003)".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la " lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (RCAs nº 2099/2013) declaraba que:

"...no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados".

CUARTO: Pese al esfuerzo realizado por la recurrente no hay elemento alguno en los autos que permita afirmar la existencia de una vulneración de la lex artis. En efecto, el grueso de la argumentación de la parte recurrente se centra en la supuesta existencia de un retraso de diagnóstico de incorrecto abordaje de una trombosis aguda que terminó con la amputación del miembro inferior izquierdo de la paciente, como hemos dicho, sostiene que se diagnosticó una isquemia arterial subaguda en fecha 10 de abril de 2019 que en realidad se trataba de una isquemia aguda, se realizó cateterismo y fibrinólisis arterial durante dos días sin obtener mejoría y sin abordar quirúrgicamente el trombo, no debiendo en ningún caso darse de alta a la paciente en fecha 23 de abril siguiente con un cuadro de isquemia y, además, la isquemia no se abordó de forma correcta llegando al punto de ser ya imposible su abordaje y derivarse en una amputación del miembro que se realizó en fecha 9 de mayo. Indica la parte actora que, en definitiva, existió una mala praxis en relación a un incorrecto abordaje de una trombosis aguda y un retraso de diagnóstico, lo que conllevó a que finalmente tuvieran que realizarle a la paciente una amputación en el miembro inferior izquierdo.

Pues bien los dos informes periciales son contestes con la adecuación del tratamiento a los protocolos clínicos y el alta el 23 de abril de 2019 no puede calificarse de prematura pues la recurrente había respondido adecuadamente al tratamiento anticoagulante dispensado. El Dr. Julián, perito judicial, lo pone de relieve (cfr. folio 142 de los autos) cuando señala que " Cuando la situación isquémica se estabiliza y se llega a la conclusión de que se trata de un cuadro embolígeno sobre una patología previa, arteriosclerótica, lo adecuado es anticoagular a la paciente y darle el alta, aconsejándose reingreso si empeora ". A parecida conclusión llegó la Dra. Sabina en la ratificación de su informe a presencia judicial.

Igualmente ha de concluirse de ambos informes periciales que el tratamiento de la isquemia en el segundo ingreso fue adecuado, siendo los tratamientos dispensados los adecuados. El perito Dr. Julián expresa con claridad como

"Para mí la asistencia prestada fue excelente. El hospital Gregorio marañón tiene mucha experiencia en cirugía endovascular. Esta señora tenía 58 años, era muy joven, pero tenía muchos factores de 'riesgo: cardiopatía isquémica con un infarto en 2008, diabética...tenía todos los factores. Entonces se le da un tratamiento médico y va bien, y luego cuando empeora entre el quirúrgico de cirugía abierta y el endovascular, se le oferta el endovascular porque es lo que está indicado y tiene mucho menos riesgo. Lo que pasa es que evoluciona mal, es decir, que hay una variabilidad que en el consentimiento informado disponemos los médicos y se va haciendo desde lo menos agresivo a lo más agresivo. Lo menos agresivo es la heparina sódica, que fue el primer tratamiento que funcionó puesto que la paciente mejoró y se fue a casa y luego se fueron intentando otros tratamientos más conservadores como son la fibrinolisis con el catéter, se le hizo una trombectomía y se le colocó un stent y viendo que todo esto no funcionaba y dado que la lesión era irreversible tuvo que realizarse la amputación. Por tanto, entiendo que hubo un abanico de tratamientos de lo menos agresivo a lo más agresivo que es lo que solemos hacer los médicos. Es un tratamiento correcto porque además es el tratamiento habitual que se hace en todos los centros". (min. 14.29).

Lo cierto es que pese al tratamiento que se dispensó a la paciente esta evolucionó torpemente, con livideces, cianosis y signos isquémicos en la pierna izquierda que obligan a practicar una amputación supracondílea del miembro inferior izquierdo provocada no por la trombosis, sino por la evolución de su patología oclusiva arterial motivada por su enfermedad arteriosclerótica y los trombos que aparecen secundariamente por su aposición sobre la pared patológica de la arteria, extremo en que ambos peritos son conformes.

Por ello valorando estos elementos, no podemos olvidar como la jurisprudencia tiene dicho respecto de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria el Tribunal Supremo (sentencia de la Sala Tercera, Sección 4ª, de 30 de abril de 2013, recurso 2989/2012 ) dice que "la jurisprudencia de esta Sala utiliza el criterio de la lex artis como delimitador de la normalidad de la asistencia sanitaria; así la sentencia de fecha 30 de septiembre de 2011 (Rec. 3536/2007) cuando habla, citando otras sentencias anteriores, de que la responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente."

Se configura así la asistencia sanitaria como una prestación de medios por lo que ha de atenderse a sí, efectivamente, fueron utilizados los medios materiales y humanos adecuados a la situación.

Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007 , dicen que " a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente ", insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que " a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria. Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92, es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración".

Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:

"En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que " no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados ".

QUINTO: No vemos un daño desproporcionado, la fatal consecuencia de la mutilación del miembro inferior izquierdo no es consecuencia de una deficiente asistencia, sino que trae causa, como ya se ha dejado dicho, de la dolencia de base que padecía la recurrente, el proceso arterioesclerótico, habiéndose acreditado que el tratamiento fue adecuado a la lex artis. Es cierto que es jurisprudencia pacífica y consolidada, de la que son exponentes, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 9 de marzo, 17 de septiembre, 2 y 12 noviembre y 4 de diciembre de 2012, 4 de junio y 30 de abril de 2013 y 24 de abril de 2018, en los supuestos de daño desproporcionado, las reglas generales sobre la carga de la prueba se excepcionan, recayendo sobre la parte demandada la carga de acreditar que la prestación sanitaria se ha acomodado a la "lex artis ad hoc", en aquellos casos en que el daño del paciente es desproporcionado o clamoroso " ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla " res ipsa loquitur" (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla " Anscheinsbeweis" (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la " faute virtuelle" (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción", en nuestro caso, ya hemos señalado como el tratamiento fue adecuado y conforme, extremo que ha quedado acreditado por la Administración sanitaria a lo largo de todo el procedimiento.

Todo lo anterior hace que debamos desestimar el presente recurso formulado por el Procurador de los Tribunales Sr. D. Luis Pidal Allendesalazar en nombre y representación de Erica contra la resolución de fecha 26 de mayo de 2021 del Consejero de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid por la que se desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha 31 de octubre de 2019 por la expresada Erica como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada a la misma en el Hospital Universitario Gregorio Marañón, resolución que, por no ser contraria a derecho, expresamente confirmamos.

y SEXTO: La desestimación del recurso tras la reforma operada por el artículo 3.11 de la Ley 37 /2011 de 10 de octubre, traerá como obligada consecuencia la imposición de las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones. Sin embargo, se prevé la posibilidad de su no imposición siguiendo el criterio del vencimiento cuando se aprecie y así se razone, que el caso presente serias dudas de hecho o de derecho.

El precepto modificado, en cuanto recoge el principio del vencimiento mitigado, es por lo que, según parecer de esta Sección, debe de conducir a la no imposición de costas habida cuenta de que la singularidad de la cuestión debatida que veda estimar que se halle ausente la " justa causa litigandi" en los recurrentes, (" serias dudas de hecho o de derecho") en el caso, por lo que podemos considerar a estos efectos que la recurrente tenía derecho a cuestionarse la asistencia que se le dispensó al haber padecido, un grave daño consistente en la pérdida del miembro inferior izquierdo, aun cuando ese daño no sea antijurídico ni sea imputable a la Administración sanitaria, por lo que resulta de aplicar, junto con el 139 de la Ley de esta Jurisdicción el artículo 394.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, por lo que consideramos que no procede hacer pronunciamiento en orden a las costas.

V I S T O S los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación, en nombre del Rey, por la potestad que nos confiere la Constitución Española,