Sentencia Contencioso-Administrativo 546/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 1151/2022 de 11 de julio del 2024

PRIMERO.- Objeto del recurso.

El presente recurso contencioso-administrativo se interpuso contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada con fecha 26 de abril de 2022, ante el Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid, por la que se solicitan sesenta y cinco mil euros (65.000 euros) previo reconocimiento de la existencia de un supuesto de responsabilidad por el Dr. Ariel y el Servicio de Cirugía Traumatológica y ortopédica del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid.

SEGUNDO.- Pretensiones de las partes.

La parte actorasolicita que se dicte fallo por el que:

1º. Revoque el acto presunto desestimatorio de la reclamación patrimonial efectuada.

2º. Declare la responsabilidad patrimonial de la Administración de por los daños y perjuicios ocasionados por el Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid, como consecuencia de la infracción de la lex artisen la intervención realizada a D. Jocelyn y sus acreditadas consecuencias.

3º. Condene al SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD y a la compañía aseguradora SOCIETE HOSPITALIERE DŽASSURANCES MUTUELLES, conjunta y solidariamente, a indemnizar al demandante en la cantidad de cincuenta mil setecientos noventa y seis euros .con cuarenta y un céntimos (50.796,41 €.), o bien aquella otra cantidad inferior que fije el juzgador según su prudente criterio, así como al abono de los intereses legales y las costas procesales devengadas en el presente proceso.

En su demanda, la parte actora relata los principales hechos de los que concluye que ha existido una culpa o negligencia clara en la intervención que se le realizó por el Dr. Ariel el día 30/04/2021 tras la rotura aguda de tendón del bíceps distal derecho.

Sobre la base del informe pericial aportado, concluye que en la intervención que le fue practicada no se actuó en todo momento conforme a la lex artis,ya que es completamente incorrecto colocar el sistema Endoboutton en la localización anatómica del nervio, pues considera seguro que lo va a dañar, siendo imprescindible durante una correcta técnica quirúrgica comprobar de una forma reiterada que la posición donde se coloca el Endobutton no lesiona el nervio interóseo posterior, colocando el mismo dentro de la zona anatómica adecuada en la tuberosidad del radio donde no puede dañar nervio, además de que considera que en el presente caso la lesión del nervio interóseo posterior no es amparable por la existencia de un consentimiento, ya que la lesión se ha producido por una inadecuada técnica quirúrgica, donde se ha colocado el dispositivo Endoboutton sin las mínimas y necesarias comprobaciones intraquirúrgicas que hubiera garantizado que no estaba en contacto ni dañando estructuras nobles como es el nervio interóseo posterior.

Tras referirse a los aspectos procesales y a los aspectos materiales o de fondo, señala que, en el presente supuesto, se parte de un resultado dañoso cual es la necesidad de tener que someterse a una nueva intervención en su brazo derecho, para corregir la cirugía realizada por el Dr. Ariel en el Hospital Universitario de la Princesa, por la correcta colocación del sistema Endobutton.

Consta la formulación de conclusionespor la parte actora en las que indica que a la vista de la prueba practicada:

1°).- Ha quedado acreditado que el Dr. Ariel, en la cirugía realizada al Sr. Jocelyn, colocó el sistema Endobutton de una forma completamente incorrecta al no realizarlo en la localización anatómica del nervio adecuada, al no haber comprobado la posición para colocarlo en un lugar donde no se lesionara el nervio interóseo posterior (lesión reconocida, en todos los informes aportados, como consecuencia de la intervención realizada) que, a la postre, originó que tuvieran que realizar una segunda intervención, mediante una resección de la parte del nervio lesionado y se injerta con dos cables el nervio sural del mismo lado de 4 cm.

Todo lo anterior, viene perfectamente explicado en el informe pericial de la Dra. Renata, aportado, en donde aparecen las imágenes previas a la segunda intervención realizada al Sr. Jocelyn por el Dr. Wilson, en donde se evidencia que el dispositivo Endobutton empleado para reparar la lesión del tendón distal del bíceps, realizada el 30/04/2021 por el Dr. Ariel, está lesionando con su parte metálica el nervio interóseo posterior al haber quedado atrapado con el dispositivo Endobutton, dejando al nervio totalmente fibrótico y sin ninguna posibilidad de regeneración espontanea, quedando patente la inadecuada técnica quirúrgica empleada, como así recoge la Dr. Renata en su informe y como fue explicado por el Dr. Wilson en su aclaración a los informes previos a la segunda intervención realizada.

Posteriormente, se puede observar como ha quedado la lesión sufrida tras la realización del injerto, en donde el dispositivo Endobutton queda perfectamente colocado.

3°).- Además, resulta que en el informe del Dr. Jeremy y en la posterior aclaración, se está tomando como base, para justificar la no existencia de mala praxis en la intervención realizada por el Dr. Ariel, las fotos de la lesión del Sr. Jocelyn PREVIAS a la intervención realizada en donde claramente se evidencia la lesión del nervio interóseo posterior en relación a la parte metálica del Endobutton, como recoge el Dr. Wilson en su informe de 4 de julio de 2.021.

En el informe del Dr. Jeremy se recogen diversas consideraciones acerca de la correcta utilización del abordaje único como técnica quirúrgica válida, que fue la utilizada por el Dr. Ariel, y los riesgos que puede ocasionar la referida intervención, manifestando que fueron informados al paciente, circunstancias que no han sido debatidas por esta parte, pero no han podido rebatir de una manera creíble que dicha técnica quirúrgica se utilizara de una forma incorrecta, puesto que ya en el electromiograma realizado en fecha 26/05/2.021 se recoge que el nervio interóseo posterior presentaba una lesión de forma severa, que no mejoró con el tratamiento conservador prescrito, con rehabilitación y férula, llevando al paciente a buscar una segunda opinión, en donde se rebeló que la lesión del nervio interóseo posterior procedía de una incorrecta colocación del Endobutton dentro de la zona anatómica del nervio.

En relación con la determinación de la cuantía indemnizatoria por el daño corporal, secuelas y perjuicio moral causado al Sr. Jocelyn, y gastos derivados de la segunda intervención, entiende que la solicitada en la demanda, al hecho decimoquinto, por importe de 50.791,46 euros es acorde con los baremos establecidos en la Ley 35/2.015, de 22 de septiembre y los criterios del TR de la Ley sobre Responsabilidad Civil, viniendo avalados por el informe de la Doctora Renata y justificados con la documental aportada, no habiéndose presentado por las partes demandadas una explicación lo suficientemente razonable para desvirtuar los criterios de la demandante.

En las conclusiones formuladas tras la recepción del Informe de la Inspección, se denuncia que este informe no puede tener la objetividad necesaria para realizar las valoraciones en el presente procedimiento. Considera que el Informe de la Inspección se desvía de la parte fundamental de la presente litis, cuál es si la colocación del Endobutton en la primera intervención fue realizada de forma correcta. Entiende que los informes emitidos por el Dr. Wilson y Renata son claros y determinantes cuando concluyen que el nervio interóseo posterior se lesionó de forma severa en la primera intervención quirúrgica realizada, quedando evidenciado que el dispositivo empleado para reparar la lesión del tendón distal del bíceps está lesionando con su parte metálica el nervio interóseo posterior, dejando al nervio totalmente fibrótico y sin ninguna posibilidad de regeneración espontánea.

Considera que queda patente que en la primera intervención se empleó una técnica quirúrgica inadecuada, siendo en la segunda intervención cuando en Endobutton quedó colocado en el sitio que correspondía, no desvirtuando las conclusiones de la Inspección Sanitaria, ninguno de los hechos reseñados en los informes periciales aportados.

La Comunidad de Madridsolicita que se dicte sentencia conforme a las alegaciones realizadas.

La Administración demandada considera que al actor no le asiste razón jurídica alguna para reclamar válidamente la indemnización que demanda con base en lo razonado en su contestación.

En este caso, se le intervino siendo consciente de los riesgos que dicha intervención podría tener para él, por lo que es un daño que tiene el deber jurídico de soportar al tener conocimiento del mismo antes de realizarse la intervención.

Además, no puede valorarse la atención médico-sanitaria realizada simplemente por el resultado, por la prohibición de regreso.

Señala que, debido a la situación del paciente, no se podía saber a priori el resultado de la cirugía y, teniendo en cuenta las afirmaciones contenidas en el dictamen pericial, concluye que las mismas no responden a la realidad de la operación realizada.

En resumen, entiende que no se ha infringido la Lex Artis porque la asistencia prestada fue la correcta, sin que se haya acreditado mala praxis por la parte actora. No habiéndose acreditado la existencia de responsabilidad patrimonial, tampoco existe obligación de indemnizar a la demandante por los hechos presentados.

En cualquier caso, y si se entendiera que existe, de forma subsidiaria, se señala que corresponde a la Sala la valoración del daño, ponderando las circunstancias del caso concreto.

En su escrito de conclusionestras el Informe de la Inspección, la Comunidad de Madrid se ratifica en este informe que viene a señalar que el nexo causal ha sido interrumpido por la intervención privada.

La entidad codemandada SHAM,en su contestación a la demanda, solicita que se dicte en su día sentencia en la que se acuerde:

a) Desestimar íntegramentela demanda,con costas.

b) No condenar a RELYENS (antes SHAM)dado que no se ha dirigido acción contra esta aseguradora. En su caso, procedería aplicar la franquicia de 15.000 euros.

En su contestación a la demanda, se indica que no cabe condena de la aseguradora RELYENS, ya que afirma que la recurrente no ha solicitado a la condena de la aseguradora.

Tras resumir la reclamación y relatar los hechos, se refiere a la praxis médica y, en concreto, al sistema Endoboutton y a la cirugía de reparación del tendón distal del bíceps y señala que la bibliografía científica establece que es una técnica segura y eficaz, como atestigua el informe científico aportado. Respecto de la lesión del nervio interóseo posterior, indica que es una posible complicación de la intervención quirúrgica. Se refiere a los informes emitidos en el proceso y, en concreto, al emitido por el doctor don Ariel, del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología y al informe pericial de praxis emitido por el doctor don Jeremy, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que se concluye que la lex artisfue correcta.

Respecto de la indemnización reclamada y la valoración del daño corporal, se refiere a las conclusiones del informe pericial aportado sobre este particular, en que se concluye que la indemnización máxima que correspondería al paciente, de 42 años, asciende a la cantidad de 14.548,17 euros.

Se refiere a la póliza suscrita por el SERMAS y señala que, para el caso de considerarse que el SERMAS ha incurrido en responsabilidad, los primeros 15.000 euros serían a cargo de la Administración demandada y que RELYENS cubriría a partir de dicha cantidad.

Se insiste en la inexistencia de responsabilidad de la Administración y en el cumplimiento de la lex artis y señala que en el caso que nos ocupa el equipo médico del SERMAS ha cumplido con las obligaciones que le resultan exigibles conforme al estado actual de la ciencia y a la información disponible. Se indica que el SERMAS ha actuado conforme a la lex artis en todos los aspectos de la atención médica dispensada al paciente.

Se refiere a que el paciente suscribió los documentos de consentimiento informado en el que se recogen de manera expresa los riesgos propios de la intervención posibilidad de lesión de nervios adyacentes que puedan condicionar una disminución de la sensibilidad o una parálisis. Dicha lesión puede ser temporal o definitiva. Dado lo anterior, conviene que conoció y asumió dichos riesgos. Defiende la improcedencia del reembolso de gastos por cuanto que no existe mala praxis ni denegación de asistencia sanitaria ni se daba una situación de urgencia inmediata.

Se afirma que no hubo denegación de servicio: la paciente no solicitó una segunda opinión médica al SERMAS sobre la propuesta terapéutica.

En su escrito de conclusiones,la entidad codemandada insiste en que no cabe la condena de la aseguradora Relyens, se resume la reclamación y se insiste en que la actuación del SERMAS fue conforme a la lex artisen todos sus aspectos.

Señala que la técnica Endobutton para la resección del tendón estaba indicada, es segura y eficaz. La intervención quirúrgica realizada fue conforme a la lex artis. Respecto del consentimiento informado, se afirma que la lesión de nervios adyacentes es un riesgo inherente a la técnica. Dado lo anterior, afirma que no concurre la nota de antijuridicidad en el resultado. Finalmente, se hace mención a la existencia de una franquicia de 15.000 euros. Se relatan los hechos y se analiza la praxis médicas para insistir en que el sistema endobutton y cirugía de reparación del tendón distal de bíceps: la bibliografía científica establece que es una técnica segura y eficaz; que la lesión del nervio interóseo posterior (NIP) es una posible complicación de la intervención quirúrgica; y se refiere a los informes emitidos en el proceso y, en concreto, al informe emitido por el Dr. Ariel, al informe pericial de praxis aportado y a las aclaraciones formuladas. Se refiere a la indemnización reclamada y a la valoración del daño corporal conforme al informe de valoración del daño aportado. Finalmente, se refiere a la póliza suscrita con el SERMAS.

En su escrito de conclusiones tras el Informe de la Inspección, la entidad codemandada se ha remitido a su escrito de conclusiones y ha insistido en la ruptura del nexo de causalidad y en la inexistencia de prueba de la mala praxis. Considera que existe una ruptura del nexo de causalidad entre el daño reclamado (secuelas) y la asistencia sanitaria reprochada a la Administración. Y que no queda acreditada la existencia de mala praxis, correspondiendo al recurrente la prueba de su existencia.

TERCERO.- La responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas: la responsabilidad derivada de la asistencia sanitaria.

En cuanto a la responsabilidad de las administraciones públicas, hay que resaltar que con arreglo al artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, añade el apartado 2, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución Española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso, no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Así, una vez acreditado el hecho dañoso debe analizarse si se produce la relación causal, siendo menester destacar que se trata de un concepto que se resiste a ser definido apriorísticamente con carácter general, supuesto que cualquier acontecimiento lesivo se presenta normalmente, no ya como el efecto de una sola causa, sino más bien como resultado de un complejo de hechos y condiciones que pueden ser autónomos entre sí o dependientes unos de otros, dotados sin duda, en su individualidad, en mayor o menor medida, de un cierto poder causal. El problema se reduce a fijar entonces el hecho o condición que puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final. La tesis de la causalidad adecuada, comúnmente aceptada, consiste en determinar si la concurrencia del daño era de esperar en la esfera del curso normal de los acontecimientos o si, por el contrario, queda fuera de este posible cálculo, de tal forma que sólo en el primer caso, el resultado se corresponde con la actuación que lo originó, es adecuado a ésta, se encuentra en relación causal con ella y sirve como fundamento del deber de indemnizar. Esta causa adecuada o causa eficiente exige un presupuesto, una conditio sine qua non,esto es, un acto o un hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o un evento se considere consecuencia o efecto del primero.

En concreto, en lo que hace a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001, en su FJ 4º, que: "...como este Tribunal Supremo tiene dicho en jurisprudencia consolidada -y que, por lo reiterada, excusa la cita- el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes, al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar", debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido (cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artisad hoc".

En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria " ... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente" ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).

En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).

En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artiso por defecto, insuficiencia o falta del servicio.

A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.

En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.

Un aspecto relevante en materia de responsabilidad médica es la forma en que los tribunales valoran las pruebas practicadas en el procedimiento teniendo en cuenta que nuestro derecho les concede un amplio margen de libertad para valorar el acervo probatorio. La valoración se deja al prudente criterio del juzgador que debe ajustarse en definitiva a las más elementales directrices de la lógica humana o, como dice el artículo 348 de la LEC, a las reglas de la sana crítica.

Además del dictamen obrante en autos, se erige en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas. Ha de tenerse en cuenta que, si bien tanto el informe de la Inspección Sanitaria como el resto de los que obran en el expediente administrativo no constituyen prueba pericial en sentido propiamente dicho, sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y de la coherencia y motivación de su informe.

CUARTO.- Hechos relevantes que resultan de las actuaciones.

Para la resolución de la presente controversia, deben relatarse brevemente los principales antecedentes de los que trae causa:

1. El 29/04/2021, el ahora demandante, D. Jocelyn acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario La Princesa ("HULPr"), refiriendo que mientras jugaba al Pádel notó dolor súbito en brazo derecho más deformidad respecto a contralateral. Se realizó exploración física del brazo afecto (derecho), observando deformidad (Signo de Popeye). No se observa hematoma. Dolor a la palpación de bíceps distal. Hook test patológico. Flexo-extensión y pronosupinación completa. Déficit de fuerza respecto a contralateral a la flexión y supinación. NVD ok. En su RX: No se observan lesiones osteoarticulares recientes. Congruencia articular conservada

Con el diagnóstico de rotura de tendón de bícepsdistal derecho, se cursó ingreso hospitalario para intervención quirúrgica, firmando el Consentimiento informado.

2. El 30/04/2021, se realizó la intervención, consistente en Reparación primaria con reanclaje del tendón distal del bíceps con sistema Endobuttomde Smith & Nephew, mediante abordaje único.Fue dado de alta el 1-05-2023, figurando en el informe médico: Acudirá a CEX de COT en planta 1 del C.E. García Noblejas con Rx de control el próximo jueves 06/05/2021 con Dr. Ariel a las 10:00h.

3. El 6/05/2021 fue revisado por el Dr. Ariel en Consultas externas, figurando: 1 SEMANAS TRAS CIRUGÍA. Persiste lesión de NIP distal. Extensión muñeca correcta. Extensión dedos negativa. Flexión OK. Flexión codo completa, extensión -15°. PLAN: Enseño ejercicios. Solicito férula pasiva radial. Solicito RHB. Control 2 semanas.

4. El 12/05/2021 fue atendido en consultas externas de Rehabilitación del HULPr, figurando en la exploración física: cicatriz en buen estado. Balance articular: Extensión de codo -10°. Muñeca y mano: no supina, extensión 1° dedo 0/5, extensor largo de los dedos 2/5 y extensor corto de los dedos 1/5, extensor cubital de muñeca 0/5. Interóseos 4/5. El tratamiento se establece mediante el siguiente PLAN: Se incluye en tratamiento de fisioterapia para tratamiento manual de la cicatriz, mejorar edema de antebrazo, trabajo analítico de extensión de dedos y muñeca, no colocar EEM hasta resultados del EMG. Se solicita EMG.

5. El 17/05/2021, vuelve a ser revisado por el Dr. Ariel, figurando: Va a empezar RHB; ha colocado ortesis Thomas, hago anexo 11; Tiene EMG el 26/5; EF: Similar. PLAN: Explico de nuevo lesión/ejercicios/ortesis; Control 31/5 para ver EMG

6. El 19/05/2021 comienza el tratamiento de fisioterapia.

7. El 26/05/2021 se realiza ElectroMioGrama (EMG) del brazo afecto, donde aparece: El presente estudio neurofisiológico muestra datos compatibles con una lesión axonal parcial del nervio interóseo posterior derecho,de intensidad severa, con importante pérdida de unidades motoras y signos de denervación que indican lesión axonal aguda o en evolución. No se han registrado signos sugerentes de afectación de los nervios Mediano y Cubital derecho.

8. El 31/05/2021 acudió nuevamente a consultas externas de Traumatología, donde, tras revisar el resultado del EMG, aparece: 30 días tras cirugía. Paciente no refiere mejoría de los síntomas. está en RHb y con la férula. Codo OK, bíceps OK. Muñeca extensión completa, limitada en dedos 0/5. PLAN: Paciente está en RHB Mantener ejercicios Solicito RMN para valorar anatomía.

9. Asistencia médica privada: en fecha no especificada en la reclamación (no figura si antes o después del 31/05/2021), D. Jocelyn solicita cita con el Dr. Wilson. En fecha no especificada en la reclamación (no figura si antes o después del 31/05/2021), D. Jocelyn es atendido por el Dr. Wilson que indicó revisión quirúrgica del nervio.

El 11/06/2021, el Dr. Wilson realiza exploración quirúrgica del Nervio lnteróseo Posterior (NIP) en el hospital MM Nou Delfos de Barcelona, apareciendo en el informe clínico (se entiende de alta): "Paciente con parálisis de nervio interóseo posterior secundaria a cirugía de reinserción de avulsión del tendón del bíceps. Se explora el nervio interóseo posterior bajo anestesia general y se observa una lesión del mismo en relación a la parte metálica del endobutton. Se realiza resección de la parte del nervio lesionado y se injerta con dos cables del nervio sural del mismo lado de 4 cm. Inmovilización de codo y antebrazo durante tres semanas. Seguirá controles en nuestro centro, Se envían fotos intraoperatorias al paciente."

10. El 4/07/2021, D. Jocelyn acudió a revisión con el Dr. Wilson, figurando en el informe clínico: Paciente intervenido hace tres semanas (ver informe). Cura de herida correcta. Precisa terapia que puede ser autoterapia. Presenta una parálisis pardal de extensión de la muñeca y completa de la extensión de los dedos y del pulgar. El inicio de recuperación se prevé a partir de dentro de seis meses con un máximo de resultado aproximadamente al año. Por tanto tendrá como mínimo durante un año déficit de fuerza y de movimiento de la mano.

11. El 05/07/2021 acudió a consultas de Traumatología: Paciente se ha operado en Barcelona (Dr. Wilson) refiere que tenía NIP con compromiso por el Endobutton. Refiere que ya le han explicado todo al respecto. 11/6 Operado con injerto sural. Tiene revisión en 3 meses No le han pautado rehabilitación, le pautan auto ejercicios. EF:Similar a previa. PLAN: explico lesión y mejoría en meses si consigue recomiendo rehabilitación, pendiente de nueva valoración Si no, hablamos de transferencias. Control 2-3 meses.

12. El 4/11/2021 acudió a consultas de Traumatología: 4 meses tras lesión. Paciente no refiere mejoría clínica, mantiene extensión radial. Aún no desviaciones ni extensión dedos. Explico aún es esperable la recuperación. Mantener ejercicio pasivo. Recomiendo uso de férula pasiva para evitar contracturas Control 2 meses. Solicito RHB.

13. El 08/11/2021 fue revisado su caso en el Servicio de rehabilitación, figurando: JC: Rotura del bíceps braquial re-anclado y probable lesión de las ramas profundas del nervio radial. Intervenido en Barcelona circuito privado Valorar como preferente en consulta.

14. El 11/11/2021 fue revisado en el Servicio de rehabilitación, figurando: Enfermedad Actual Paciente conocido por nosotros por una rotura de bíceps distal con lesión del N. Interóseo posterior Ha sido intervenido quirúrgicamente por circuito privado en Barcelona el 11.6.21 mediante injerto de nervio sural según refiere, no aporta informes médicos. Inmovilización durante 3 semanas con férula braquipalmar. No ha iniciado tratamiento de fisioterapia desde la cirugía. Exploración Física. Cicatriz con buen aspecto, no adherida a planos profundos, no dolorosa. Mano caída, realiza dorsflexión de muñeca activamente contra gravedad y resistencia (3/5), desv radial resistida 4/5, desv cubital 3/5. RA 45°/50° de DF, desv radial 10°, desv cubital 5°, Pinza t-t hasta 4° dedo, pinza débil Oposición del pulgar: Kapandji 9 Juicio Clínico: Lesión del N. Interóseo posterior derecho intervenido quirúrgicamente mediante injerto de N. Sural Plan: se pauta fisioterapia de manera preferente en HGN y revisión posterior Solicito EMG de control post cirugía En las notas de consulta aparece: Tratamiento de fisioterapia: - CNT a/a; - Tonificación isotónica e isométrica de musculatura extensora de carpo- Facilitación propioceptiva; - Trabajar AVDs, movimientos analíticos de la mano (pinza, prensa palmar, oposición del pulgar); - EEM, TENs analgésico 15ss y R1; Informe adicional m. privada.

15. El día 30/11/2021 el Dr. Wilson, realiza la siguiente aclaración sobre los informes previos en relación a la lesión del nervio interóseo por un Endobutton. La exploración quirúrgica mostró un segmento de nervio totalmente fibrótico y sin ninguna posibilidad de regeneración espontánea.

16. Con posterioridad, ha seguido recibiendo asistencia en el HULPr, en diversos servicios, incluidos Traumatología y Rehabilitación, aunque en paralelo, figura que ha acudido a revisiones con el Dr. Wilson.

17. Con fecha 26 de abril de 2022, D. Jocelyn formuló ante el Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid reclamación de responsabilidad patrimonial por la que se solicitan sesenta y cinco mil euros (65.000 euros) previo reconocimiento de la existencia de un supuesto de responsabilidad por el Dr. Ariel y el Servicio de Cirugía Traumatológica y ortopédica del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid. En el presente recurso contencioso-administrativo se enjuicia la desestimación presunta de la anterior reclamación.

QUINTO.- Conformidad de la actuación médica con la lex artis.

A vista de la solicitud formulada y del contenido de la demanda, en el presente procedimiento ha de determinarse si fue o no acorde a la lex artisla asistencia sanitaria dispensada a D. Jocelyn en la intervención para la reparación primaria con reanclaje del tendón distal del bíceps con sistema Endobuttom mediante abordaje único que le fue practicada el día 30 de abril de 2021, en el Hospital Universitario de la Princesa.

Para sustentar su pretensión, y la existencia de mala praxis, el demandante se apoya, fundamentalmente, en las conclusiones alcanzadas en los informes aportados al procedimiento elaborados por el Dr. D. Wilson, cirujano que intervino al actor en el ámbito de la sanidad privada, y en el informe pericial aportado por la parte actora elaborado por la Dra. Dña. Renata.

El Dr. Wilson, además de aportar imágenes de la cirugía nerviosa que le fue practicada al actor con fecha 11/06/2021, emitió un informe de altaen el que indica que el Sr. D. Jocelyn había sufrido una "parálisis de nervio interóseo posterior secundaria a cirugía de reinserción de avulsión del tendón del bíceps. Se explora el nervio interóseo posterior bajo anestesia general y se observa una lesión del mismo en relación a la parte metálica del endobutton. Se realiza resección de la parte del nervio lesionado y se injerta con dos cables del nervio sural del mismo lado de 4 cm.".Consta una aclaración sobre los informes previos en relación a la lesión del nervio interóseo por un Endobutton de fecha 30 de noviembre de 2021, en el que se indica que "la exploración quirúrgica mostró un segmento de nervio totalmente fibrótico y sin ninguna posibilidad de regeneración espontánea".

Por la su parte, la Dra. Renata, especialista en Traumatología y Cirugía ortopédica, ha elaborado un informe pericialque se ha aportado a este procedimiento en el que se relata el objeto del informe, las fuentes, la información que resulta de la historia clínica y de la exploración y se realizan, como juicios diagnósticos, los de rotura aguda de tendón del bíceps distal derecho y lesión iatrogénica del Nervio Interóseo posterior derecho. En el informe, se formulan consideraciones médico legales y se analiza la praxis médica. En este análisis, se concluye, entre otras cuestiones, que "es correcto realizar intervención quirúrgica de una rotura completa aguda del Tendón del Bíceps distal, realizando re anclaje del mismo"y evidencia que en la técnica quirúrgica se realizó "un abordaje único".Reconoce que, si bien el abordaje doble estadísticamente se relaciona con menores tasas de complicaciones nerviosas, el abordaje único está también descrito en la literatura médica y no es una negligencia elegirlo. Señala que todo el sistema existente se elige emplear Endobutton, que es una de las posibles opciones homologadas para anclar el tendón.

Respecto de la lesión nerviosa, destaca que "en el presente caso no se lesionó por tracción / compresión que pudiera interpretarse como un riesgo típico de la cirugía, sino que se lesionó por una mala técnica quirúrgica".

Indica que "El electromiograma nos detalla que durante la cirugía el Nervio Interóseo posterior se lesionó de forma severa".

Señala que las imágenes de la cirugía realizada evidencian "que el dispositivo endobutton empleado para reparar la lesión del tendón distal del Bíceps está lesionando con su parte metálica el nervio Interóseo posterior, y deja al nervio totalmente fibrótico y sin ninguna posibilidad de regeneración espontanea."

Afirma que "Es completamente incorrecto colocar el sistema endobutton en la localización anatómica del Nervio, pues es seguro que lo va a dañar. Al colocar el sistema se tiene que identificar de forma clara que el nervio y otras estructuras nobles no están en contacto con la zona metálica del sistema de fijación. Es imprescindible por tanto durante una correcta técnica quirúrgica comprobar de forma reiterada que la posición donde se coloca el Endobutton no lesiona al Nervio Interóseo posterior, colocando el endobutton dentro de la zona anatómica adecuada en la tuberosidad del radio donde no pueda dañar al nervio.

Respecto del consentimiento, afirma "que no puede amparar una lesión del nervio Interóseo posterior que se ha producido por una inadecuada técnica quirúrgica, donde se ha colocado el dispositivo endobutton sin las mínimas y necesarias comprobaciones intraquirúrgicas que garanticen que no está en contacto ni dañando estructuras nobles como es el Nervio Interóseo posterior

-Las secuelas actuales que presenta el paciente derivadas de la lesión del nervio interóseo posterior, están a criterio del presente perito, en directa relación con la inadecuada técnica quirúrgica realizada en la cirugía de fecha 30-04-2021."

Respecto de las conclusiones relativas a la praxis médica, recoge las siguientes:

-Con fecha 30-04-2021 se interviene al paciente de una lesión del Tendón distal del Bíceps reanclándolo con sistema Endobutton.

-Tras la cirugía se evidencia sintomatología clínica compatible con lesión del Nervio Interóseo posterior, lesión que se confirma en el EMG realizado con fecha 26-05-2021 y que informa de datos compatibles con una lesión axonal parcial del nervio interóseo posterior derecho, de intensidad severa, con importante pérdida de unidades motoras.

-Ante la no mejoría con el tratamiento conservador el paciente solicita una segunda opinión al Dr. Wilson, especialista en microcirugía que indica revisión quirúrgica del nervio.

-En la cirugía realizada por el Dr. Wilson se evidencia que el dispositivo Endobutton empleado para reparar la lesión del tendón distal del Bíceps está lesionando con su parte metálica el nervio Interóseo posterior, y deja al nervio totalmente fibrótico y sin ninguna posibilidad de regeneración espontanea.

-Es completamente incorrecto colocar el sistema Endobutton en la localización anatómica del Nervio, pues es seguro que lo va a dañar.

-Es imprescindible durante una correcta técnica quirúrgica comprobar de forma reiterada que la posición donde se coloca el Endobutton no lesiona al Nervio Interóseo posterior, colocando el Endobutton dentro de la zona anatómica adecuada en la tuberosidad del radio donde no pueda dañar al nervio.

-En el presente caso la lesión del nervio no es "amparable" por la existencia de un consentimiento, documento que no puede amparar una lesión del nervio Interóseo posterior que se ha producido por una inadecuada técnica quirúrgica, donde se ha colocado el dispositivo Endobutton sin las mínimas y necesarias comprobaciones intraquirúrgicas que garanticen que no está en contacto ni dañando estructuras nobles como es el Nervio Interóseo posterior.

En el informe, se valoran las secuelas, las cirugías realizadas, el periodo de pérdida temporal de calidad de vida y el perjuicio moral por pérdida de calidad de vida relacionada con secuelas.

Frente a la denuncia de mala praxis contenida en los informes emitidos por el Dr. Wilson y por la Dra. Renata, se pronuncian el resto de informes que obran en el procedimiento.

Así, en el informe emitido por el Dr. D. Ariel, del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del HULPr, que atendió al paciente y llevó a cabo la intervención quirúrgica controvertida, relata que el actor fue diagnosticado de rotura aguda del tendón distal de bíceps y que se decidió por consenso tratamiento quirúrgico de la lesión. En el servicio de urgencias, según protocolo, se informó y explicó al paciente y firmó el consentimiento informado. Relata que fue intervenido el mismo 30/04/2021 según técnica habitual desarrollada en este centro con re-anclaje del tendón con sistema Endobutton y abordaje anterior único con control radiográfico intraoperatorio sin aparentes incidencias durante la cirugía (Implante S&N).

Refiere que en el postoperatorio el día 1/05/2021, se observa parálisis de la musculatura dependiente del nervio interóseo posterior (NIP) y se explica al paciente posible neurapraxia postquirúrgica pendiente de valorar evolución.

Indica que dentro de los consentimientos informados (CI) generales y en el de lesiones tendinosas firmado por el paciente específicamente, se contempla la posibilidad de lesión de nervios adyacentes que pueda condicionar una disminución de la sensibilidad o una parálisis. Dicha lesión puede ser temporal o definitiva (punto 4.b del CI Las lesiones del tendón del bíceps distal tienen una incidencia en torno a 5,4 casos por 100.000 personas por año. El tratamiento quirúrgico en el paciente joven sano activo es el tratamiento de elección. Dentro de los dos abordajes más habituales (simple vs. doble) no hay diferencias en cuanto a los resultados clínicos entre ellos. No hay diferencias significativas en cuanto a tasa de neurapraxia, infección, rerrotura o reintervención en relación al volumen de casos o los años de experiencia del cirujano. Algunos autores refieren mayor incidencia de complicaciones en el abordaje doble, sobre todo en cuanto a osificaciones heterotópicas.

De acuerdo a la literatura y la evidencia científica que relata en su informe, indica que "cualquiera de las dos técnicas de tratamiento quirúrgico del bíceps distal es válida para el tratamiento de esta patología, dependiendo su uso de la preferencia del hospital/cirujano y del material disponible. El tratamiento de este tipo de lesiones nerviosas suele ser eminentemente conservador pues la gran mayoría recuperan a los meses de la lesión. En caso de integridad nerviosa, si se hace cirugía de revisión, puede estar indicada la neurolisis."

Respecto de la mala técnica, en el informe del Dr. Ariel se indica que "No estamos de acuerdo en lo referente a que se haya realizado una mala técnica puesto que los pasos seguidos durante el procedimiento son los adecuados según la técnica quirúrgica, sobre todo el brocado en supinación completa y en dirección cubital. El control intraoperatorio con RX se realizó siendo correcto.

Al realizarse una técnica de abordaje único, no se tiene visión directa del punto de salida ni del recorrido del nervio, se realiza por referencias anatómicas y por tanto es erróneo que se pueda "comprobar de forma reiterada que la posición donde se coloca el endobutton no lesiona el NIP'', ni se puede "identificar de forma clara que el nervio y otras estructuras nobles no están en contacto con la zona metálica del sistema de fijación" según comenta el informe pericial. Tampoco estamos de acuerdo en que "se ha producido por una inadecuada técnica quirúrgica, donde se ha colocado el dispositivo endobutton sin las mínimas y necesarias comprobaciones intraquirúrgicas que garanticen que no está en contacto ni dañando estructuras nobles como el NIP".

Tampoco queda clara la evolución que habría tenido la lesión nerviosa de no haber procedido con la segunda cirugía tan pronto. Si se decide realizar una revisión quirúrgica del nervio, podría haberse esperado hasta las 8-12 semanas pues, según la literatura, la mayoría de lesiones pueden recuperar. De hecho, de persistir la lesión, en nuestro centro se habría derivado al Sº de Cirugía Plástica para el tratamiento definitivo. Incluso decidiendo la cirugía en tiempos correctos, podría valorarse la neurolisis y así mantener la integridad del nervio pese al acintamiento, en vez de una resección completa incluyendo el nervio sano."

En el marco del procedimiento, se ha elaborado Informe de la Inspección Sanitariasobre la reclamación formulada por Alfonso en materia de responsabilidad- patrimonial por la asistencia prestada en el que se indica el motivo de la reclamación, se reseña la documentación obrante en el expediente, se relatan las actuaciones practicadas, se describen los hechos averiguados, se formulan consideraciones médicas y se revisan conceptos. En el apartado 7 del informe, se analizan los informes periciales aportados.

Indica, entre otras cuestiones, respecto de las conclusiones alcanzadas por la Dra, Renata que "determinar que la técnica se realizó de forma incorrecta, no es posible."Y añade que "la afirmación de la Dra. Renata constituye una "falacia de autoridad", a la vez que pone de manifiesto, lo fácil que es determinar "a posteriori" que una actuación, que no ha producido el resultado deseado, debería haberse realizado de forma diferente (algo tan frecuente que, incluso, existe una expresión jurídica específica para ello). Por ello, es importante determinar si la actuación (quirúrgica, en este caso), se ha realizado de la forma habitual.

La consecuencia es que no es posible deducir que la intervención realizada fuera incorrecta.

Por otro lado, no entiendo la cuenta de plazos que realiza la perito (la primera intervención, por el Dr. Ariel se realizó el 30-04 y la segunda, por el Dr. Wilson, el 11-06). Según ella, 1 día de abril, 31 de mayo y 11 de junio son 70 días, por lo que la cirugía realizada por el Dr. Wilson se efectuó respetando un periodo adecuado de observación, antes de realizar su intervención quirúrgica. Mis cuentas no coinciden con las de la Dra. Renata

Ese periodo es importante, por cuanto, la perito, considera que, esos 70 días, determinan el cumplimiento del plazo mínimo para la segunda cirugía.

Los motivos de esa importancia los veremos después."

Señala, respecto de la lesión nerviosa existente, que "No existen datos de lesión directa del nervio en la primera actuación quirúrgica (no aparecen en el informe médico realizado por el Dr. Wilson, solo que a la palpación considera que está lesionado". Señala que "no existe ningún informe de anatomía patológica"Y añade lo siguiente:

"Los datos de la lesión nerviosa son muy importantes, pues las descripciones que encontramos en las publicaciones médicas, sobre esta patología, se refieren a lesiones directas, o muy cercanas, con un impacto importante sobre el nervio que se lesiona.

Sin embargo, en este caso, por un lado, no queda acreditada esa lesión directa, sino que, en la propia reclamación y su documentación anexa, consideran que es una compresión crónica (por la parte Metálica del endobutton), sin manifestaciones dolorosas recogidas (es muy frecuente la aparición de dolor en estas lesiones, cuando son agudas).

En una lesión aguda, se contempla, como periodo de valoración, 8 a 12 semanas (o, como señala la perito, entre 70 y 90 días). Este periodo es superior al que ha existido entre la primera y la segunda cirugía (43 días, si incluimos las fechas de ambas cirugías). Cuando valoramos una lesión de producción crónica, ese periodo debería ser todavía superior.

Además, en la valoración hay que tener en cuenta que, cuando se produce una inflamación, esta no es perfectamente regular, sino que puede tener irregularidades en su extensión, por lo que la mera palpación por el cirujano, cuando la inflamación esta activa, puede confundirse con una fibrosis (lo que consideró el Dr. Wilson). Por eso es sumamente importante realizar los estudios previos adecuados, sobre todo, cuando no se respetan los plazos establecidos de observación. Como consecuencia encontramos:

a. No se han respetado los plazos mínimos de evolución antes de la segunda intervención, por lo que pudo existir en error de apreciación en la palpación del nervio realizada

b. No se ha realizado Resonancia Magnética del nervio (solicitada por el Dr. Ariel, pero a la que el paciente no acudió)

c. No figura que exista anatomía patológica del nervio extirpado

Por esos motivos, no puede determinarse si la lesión del nervio deriva de la primera o la segunda intervención.

Además, no se puede conocer si el procedimiento utilizado, en la cirugía privada, fue el más ajustado (las lesiones de 1 cm., o menos, suelen solucionarse mediante sutura directa sin/con flexión de la articulación).

Y se alcanzan las siguientes Conclusiones:

"8. 1 D. Jocelyn sufrió una rotura del tendón distal del bíceps braquial derecho, por lo que fue atendido en el Hospital Universitario La Princesa de Madrid.

8.2. Precisó la realización de cirugía correctora

8.3. Tras la cirugía, presentó repercusión nerviosa en el Nervio Interoseo

Posterior derecho

8.4. En el periodo de evolución, estando recibiendo asistencia en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital mencionado, acudió a recibir asistencia en la medicina privada, desechando (no acudió) a realizarse la RMN prevista (técnica de elección para diagnosticar este tipo de lesiones nerviosas).

8.5. Esa asistencia privada fue realizada por el Dr. Wilson, en el hospital MM Nou Delfos de Barcelona, donde realizó sustitución de un tramo del nervio interóseo, por uno del nervio sural (injerto nervioso), en base a su exploración durante la intervención quirúrgica, sin haber esperado durante un periodo de evolución suficiente antes de la cirugía, sin RMN previa, ni estudio anatorhopatológico del nervio extirpado

8.6. D. Jocelyn ha quedado con secuelas en ese miembro superior, sin poderse determinar, ante la ausencia de las pruebas diagnósticas mencionadas, si deriva de la intervención quirúrgica inicial o de la realizada en la medicina privada.

8.7. Tampoco se puede conocer, también ante la ausencia de las pruebas diagnósticas mencionadas si el procedimiento quirúrgico utilizado en la segunda intervención fue el más adecuado a la lesión.

Hay que añadir, que las expectativas de resolución de una lesión nerviosa, en las edades de 20 a 50 años, no supera el 60% de posibilidades (o sea, el 40% no se recuperan).

Entiendo que esta circunstancia figura en el Consentimiento informado que el Dr, Wilson presentó al paciente (la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, obliga a todos los sanitarios, siendo ineludible la realización de Consentimiento Informado en caso de intervención quirúrgica, o procedimiento invasor).

En ningún momento se ha aportado copia de ese Consentimiento informado de la intervención realizada en el HM Nou Delfos, por lo que no es posible determinar si el paciente conocía los riesgos de la segunda intervención (no para valorar la actuación quirúrgica privada, que no puede ser objeto de este informe, sino para conocer si el paciente tenía información de esos riesgos, antes de realizar la reclamación por responsabilidad patrimonial).

Finalmente, obra en el procedimiento el informe pericial de praxisemitido por el doctor don Jeremy, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, aportado por la entidad codemandada, en el que se concluye que la lex artisfue correcta.

En el informe, se determina el objeto, se indica la documentación que ha sido analizada, se resumen los antecedentes médicos y quirúrgicos, se formulan consideraciones médicas, así como consideraciones sobre este caso en las que se indica, entre otras cuestiones, que "No es una negligencia médica el elegir el tipo de abordaje."O que "El brazo se encuentra en supinación y por lo tanto la situación del endobutton es correcta, está debajo del nervio, así lo señala la Dra. Renata, no por encima." En el informe, se alcanzan las siguientes conclusiones:

1. Es correcta la indicación quirúrgica de Urgencia.

2. Es correcta la técnica indicada.

3. No podemos manifestar que la lesión nerviosa postoperatoria se debe a una mala técnica quirúrgica.

4. Es correcto el tratamiento conservador de la lesión nerviosa efectuado, mientras se estudia la etiología de la lesión nerviosa.

5. Es correcto la indicación del estudio neurofisiológico y de imagen efectuado.

6. Estos estudios comentan una lesión del tipo axonal parcial del NIP derecho de intensidad severa, con importantes pérdidas de unidades motoras y signos de denervación por lesión axonal aguda.

7. Solicita una segunda opinión en la Sanidad Privada y no en la Pública, pues no la solicita, al no existir mejoría clínica con el tratamiento conservador.

8. Se le propone una cirugía exploradora - terapéutica y en la misma se aprecia una fibrosis del NIP cuya única solución es el injerto nervioso con el nervio sural.

9. En la fotografía aportada no se observa que el endobutton comprima al NIP, si que su estructura anatómica es diferente por la fibrosis producida.

10. La lesión del NIP ha sido una complicación de la técnica descrita en la bibliografía y no debida a una mala técnica quirúrgica.

11. El nervio sural es un nervio sensitivo exclusivamente. No tiene inervación motora. Sera posiblemente esa alteración la que este afectada como secuela.

12. Las secuelas del NIP no las podemos describir al no coincidir lo que comentan los diferentes especialistas.

El perito ha formulado aclaraciones en las que insiste en que "el endobutton estaba correctamente colocado, fue la fibrosis postquirúrgica la que produce la lesión y el brazo se encuentra en supinación y por lo tanto la situación del endobutton es correcta, está por debajo del nervio, así lo señala la Dra. Renata, no por encima." Y añade que "El endobutton no ha lesionado al nervio, ya que no lo atrapa, está por debajo del nervio. El Dr. Ariel comenta que se efectuó un abordaje trasversal en pliegue del codo único abierto, por lo tanto, visualizó todas las partes blandas. Si hubiese estado mal colocado el endobutton, dependería de la situación anatómica en el radio la lesión nerviosa y así se ha explicado todas las variantes anatómicas en el dictamen".

Respecto de la posibilidad de regeneración espontánea del nervio, se afirma que "El Dr. Wilson no envió la resección nerviosa para su estudio anatomopatológico, luego e presupone un estadio II-IV por la fibrosis postquirúrgica que describe y que comprime el nervio. Luego todo depende del estadio, no es un estadio V-Vi pues hay integridad nerviosa en las fotografías aportadas y comentadas anteriormente."

Respecto de la posibilidad de que la lesión hubiera mejorado si se hubiera mantenido el tratamiento conservador, se indica que "En el estadio III la recuperación suele ser parcial, a una regeneración de 1 mm/día. En el estadio IV no hay recuperación, ni regeneración."

La entidad codemandada ha aportado asimismo informe médico pericial de valoración del daño corporal realizado por la Dra. Alanis, en el que se describe el objeto del dictamen, se recoge la documentación analizada, se resumen los datos, y se valora el daño (rotura distal del tendón del bíceps braquial, lesión del nervio interóseo posterior (rama del nervio radial), cirugía de los nervios periféricos). Se incluyen consideraciones sobre el nexo causal y se realiza una valoración subsidiaria del lesionado con arreglo al baremo (lesiones temporales, intervenciones quirúrgicas, secuelas anatómico-funcionales, perjuicios estéticos, perjuicio moral por pérdida de calidad de vida).

Pues bien, la valoración conjunta de la prueba practicada en este procedimiento, nos lleva a descartar la mala praxis denunciada y, en consecuencia, a rechazar la procedencia de la indemnización solicitada en concepto de daños sufridos y reembolso por los gastos incurridos.

No resulta controvertido el diagnóstico de la rotura de bíceps que sufrió D. Jocelyn en el codo derecho mientras jugaba al pádel, ni la idoneidad de la indicación del tratamiento quirúrgico de la lesión al que fue sometido el 30/04/2021.

De lo actuado, también debe concluirse que la técnica empleada de re anclaje del tendón con sistema endobutton y abordaje anterior único con control radiográfico intraoperatorio fue correcta. Asimismo, ha quedado acreditado que el actor presentó una lesión del nervio interóseo posterior (NIP).

La primera cuestión controvertida que debe abordarse es la relativa a si se produjo o no una mala praxis durante la intervención en la implantación del dispositivo Endoboutton que fue empleado. Pues bien, la Dra. Renata, autora del informe pericial aportado por el actor, sostiene que las imágenes de las cirugías realizadas con posterioridad evidencian que el dispositivo Endobutton empleado para reparar la lesión del tendón distal del bíceps se colocó de forma incorrecta y provocó la lesión con su parte metálica del NIP y que ello determinó que se dejara el nervio sin ninguna posibilidad de regeneración espontánea. Esta afirmación se sostiene, asimismo, en el contenido de los informes elaborados por el Dr. Wilson que intervino al actor en el ámbito de la sanidad privada. Entiende que esta lesión del nervio no es "amparable" por la existencia de un consentimiento informado ya que considera que el consentimiento informado ampara complicaciones derivadas de una correcta técnica pero que no puede amparar una lesión del NIP que se ha producido por una inadecuada técnica quirúrgica, por cuanto que "se ha colocado el dispositivo endobutton sin las mínimas y necesarias comprobaciones intraquirúrgicas que garanticen que no está en contacto ni dañando estructuras nobles como es el Nervio interóseo posterior."

Ahora bien, pese a la rotundidad de estas afirmaciones, lo cierto, es que, de lo actuado, y pese a que se admitiera que la lesión del NIP se produjo como consecuencia de la intervención que le fue practicada al actor por la sanidad pública, no puede entenderse acreditado que se haya vulnerado la lex artisen la implantación del Endoboutton. Frente a lo afirmado por la Dra. Renata, en la historia clínica se constata que se realizó un control intraoperatorio con RX. Como explica el traumatólogo que llevó a cabo la intervención, "al realizarse una técnica de abordaje único -que ya hemos visto que no estaba contraindicada- no se tiene visión directa del punto de salida ni del recorrido del nervio, se realiza por referencias anatómicas y por tanto es erróneo que se pueda comprobar de forma reiterada que la posición donde se coloca el endobutton no lesiona el NIP ni se puede identificar de forma clara que el nervio y otras estructuras nobles no están en contacto con la zona metálica del sistema de fijación".

De esta forma, y conforme se concluye en el Informe de la Inspección, y corrobora el informe de praxis aportado por la entidad aseguradora codemandada, de lo actuado, no es posible deducir que la intervención realizada fuera incorrecta.

Por el contrario, lo que resulta indubitado es que uno de los riesgos típicos de la intervención a la que fue sometido el actor es precisamente la "Lesión de los nervios adyacentes, que puede condicionar una disminución de la sensibilidad o una parálisis. Dicha lesión puede ser temporal o definitiva".Y de este riesgo típico de la intervención al que fue sometida el actor, se le informó debidamente y, con su firma del documento de consentimiento informado, aceptó y asumió este riesgo.

Descartada la mala praxis en la técnica empleada durante la intervención a la que fue sometida el actor, no procede enjuiciar en este procedimiento si debió o no esperar para acudir a la sanidad privada para que se le practicara una segunda intervención y si esta se realizó o no correctamente. Lo que debe concluirse, por tanto, en el marco de este procedimiento, es que, conforme a la prueba practicada, no cabe apreciar vulneración de la lex artis por parte de los profesionales que intervinieron al actor en el Hospital Universitario de la Princesa, y ello, pese a que el resultado de la intervención no fuera el esperado y se produjeran unas consecuencias que, aunque indeseables, estaban previstas como un riesgo típico en consentimiento informado que firmó el actor.

En definitiva, y contrariamente a lo defendido por el demandante, no cabe apreciar vulneración alguna de la lex artislo que determina que no pueda atribuirse a la Administración la obligación de indemnizar al actor por los daños que reclama por cuanto que constituyen consecuencias que, al firmar el consentimiento informado, conoció, asumió y aceptó.

Lo anterior determina que proceda DESESTIMARíntegramente el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la representación procesal de D. Jocelyn contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada con fecha 26 de abril de 2022, ante el Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid por la que se solicitan sesenta y cinco mil euros (65.000 euros) previo reconocimiento de la existencia de un supuesto de responsabilidad por el Dr. Ariel y el Servicio de Cirugía Traumatológica y ortopédica del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid, que se CONFIRMA.

SEXTO.- Costas.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, las costas se impondrán a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones. En el presente caso, y teniendo en cuenta las circunstancias de este procedimiento, y las dudas de hecho que puede suscitar, no procede imponer las costas procesales a ninguna de las partes.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución.