Sentencia Contencioso-Administrativo 451/2024 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid. Sala de lo Contencioso-Administrativo. Sección Décima, Rec. 18/2023 de 14 de junio del 2024

PRIMERO. -Doña Marión interpuso recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 21 de junio de 2022 para la indemnización, en la cantidad de 160.000 euros de las secuelas derivadas de la segunda intervención quirúrgica de síndrome del túnel carpiano realizada el día 9 de marzo de 2022 en el Hospital Universitario de Móstoles, que le produjo síndrome de Sudeck y dolor regional complejo con afectación de sistema simpático-parasimpático.

En recurso contencioso administrativo se amplió posteriormente a la resolución dictada el 18 de marzo de 2024 por la Viceconsejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial con fundamento en la historia clínica; el informe del jefe de Servicio de Traumatología del Hospital Universitario de Móstoles, de 2 de agosto de 2022; el informe del jefe de Sección de Rehabilitación de dicho hospital, de 1 de agosto de 2022; el informe de la Inspección Sanitaria, de 6 de septiembre de 2023; y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado en sesión plenaria de 29 de febrero de 2024.

Previa exposición de los hechos resultantes de la historia clínica, y teniendo en consideración los precitados informes, en especial el de la Inspección Sanitaria y el dictamen de la Comisión Jurídica Asesora, la resolución de 18 de marzo de 2024, consideró que en el caso de autos no se había acreditado la existencia de mala praxis.

Previa narración de la asistencia sanitaria dispensada a doña Marión en el Hospital Universitario de Móstoles a partir del mes de febrero de 2020, con referencia a la mala evolución de la operación del día 18 de enero de 2021, y especial detalle de la segunda intervención en fecha de 9 de marzo de 2022, se acusa en la demanda la falta de consentimiento informado para ésta y la vulneración de la "lex artis" en su ejecución, lo que condujo al ulterior diagnóstico final de un síndrome de dolor regional complejo con afectación de sistema simpático-parasimpático, que fue refractario a los tratamientos de rehabilitación y fisioterapia recibidos y que dejó secuelas definitivas de dolor y falta de funcionalidad y movilidad de la mano que no permitía la realización de su trabajo habitual y que, agotado el tiempo máximo de duración de la incapacidad temporal, dio lugar a resolución de declaración de incapacidad permanente total para su profesión habitual.

Con base en lo anterior, y con invocación de los artículos 9 y 106.2 de la Constitución Española, los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, de los artículos 1, 4 y 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, y de la Resolución de 23 de febrero de 2022, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones así como de la doctrina jurisprudencial que los ha interpretado, la demanda afirma que la prestación sanitaria no se ajustó a la "lex artis", tanto por la falta de consentimiento informado como por mala praxis médica y retraso e inaplicación de medios adecuados y disponibles en relación a la reintervención quirúrgica de 9 de marzo de 2022, cuyos resultados desfavorables no tiene que soportar la recurrente por su carácter antijurídicos.

En su escrito de contestación a la demanda, la Comunidad de Madrid, con apoyo en el informe de la Inspección Sanitaria, ha solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo porque considera que no concurren los presupuestos generadores de la responsabilidad patrimonial al haberse ajustado la asistencia sanitaria a la "lex artis" en su integridad, y añadiendo que la cantidad solicitada como indemnización es excesiva en relación a los dispuesto en dispuesto en el artículo 34 y concordantes de la Ley 40/2015.

La entidad RELYENS MUTUAL SUCURSAL EN ESPAÑA, si bien antepone su falta de legitimación pasiva respecto a la franquicia de 15.000 euros pactada en la póliza de seguros, deduce igual pretensión desestimatoria con base en el dictamen pericial de praxis de perito de su designación, afirmado que la asistencia sanitaria se dispensó correctamente, sin que se haya acreditado la relación causal entre ésta y el daño alegado, cuya cuantificación estima excesiva y no justificada.

SEGUNDO. -Conviene recordar ahora que el artículo 106.2 de la Constitución Española proclama la responsabilidad patrimonial de la Administración, al disponer que: "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, disponía: "Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, vigente en el momento de la asistencia sanitaria litigiosa, disponen:

"Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas".

"Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado".

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, "la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".Finalmente, insiste en que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o "conditio sine qua non" , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999, entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas ( artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011, entre otras).

TERCERO.- En interpretación de esta normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008- tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2010 y las que en ella se citan- viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001-.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

"(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)",es decir, que la adopción de los medios al alcance del servicio y el empleo de la técnica correcta, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, traslada el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso no sea antijurídico - sentencias del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002, con cita de la de 22 de diciembre de 2001, y de 25 de febrero de 2009-, ya que ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles y de la utilización de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, pero no abarca el deber de garantizar un resultado positivo.

También la sentencia del Tribunal Supremo de 6 de mayo de 2015 (recurso de casación nº 2099/2013) declaraba que:

<<...no resulta su?ciente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ", por lo que " si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido" ya que " la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justi?cada de los resultados>>.

En suma, el criterio de normalidad delimita la responsabilidad sanitaria exigiendo no sólo que exista el elemento de lesión sino también que no se haya prestado un servicio adecuado a los estándares habituales, bien sea porque el personal sanitario no haya actuado con arreglo a la diligencia debida, diligencia que incluye la utilización de los conocimientos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, "teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información", y la disposición de los medios al alcance que, por su propia naturaleza no tienen un carácter ilimitado.

CUARTO.- Puesto que en la demanda también se insta la responsabilidad patrimonial a título de pérdida de la oportunidad, interesa también citar la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

<hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente". (FD 7º)>>.

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre "acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo".

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad "exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto ».

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que "(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»".

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que " Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado".

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que " acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas".

La ya citada sentencia del Tribunal Supremo de 2 de enero de 2012, con cita de otras, delimita los ámbitos de la responsabilidad patrimonial sanitaria por vulneración de la lex artis y por pérdida de la oportunidad, así como la interrelación entre ambas, en un supuesto de fallecimiento con demora en el diagnóstico y en el tratamiento la citada sentencia parte de una inicial vulneración de la lex artis: aunque en el caso existió un lapso temporal inicial en el que el diagnóstico fue adecuado a la sintomatología del paciente, se vulneró la lex artis cuando, al no mejorar, no se reevaluaron los síntomas y signos ni se efectuó un diagnóstico diferencial, lo que le privó de un diagnóstico adecuado más temprano, sin embargo, la indemnización del daño causado se determinó en función de la pérdida de oportunidad, no solo por la inicial adecuación del diagnóstico a los síntomas y signos que entonces presentaba el paciente, sino también por la incertidumbre sobre el curso que habría tomado la enfermedad si se hubiera diagnosticado precozmente.

Por ello, en los casos en que no conste, de manera clara e indubitada, que se ha incurrido en una patente vulneración de la "lex artis", aun existiendo un cierto quebranto de la misma, o cuando el daño producido no sea consecuencia de una acción directa de los facultativos, sino debidos a errores de diagnóstico u omisiones de pruebas o de tratamiento, o cuando no haya certidumbre sobre el resultado final en el caso de no haber mediado aquel quebranto, se estaría ante un supuesto de pérdida de la oportunidad debiendo determinarse la indemnización en proporción a la pérdida sufrida.

QUINTO. -La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, regula con carácter básico la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Entre los principios básicos que la inspiran, en su artículo 2 se recogen la dignidad de la persona humana; el respeto a la autonomía de su voluntad; el derecho del paciente a recibir una información adecuada antes de prestar el previo consentimiento a toda actuación en el ámbito de la sanidad; el derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles; y la obligación de todo profesional que intervenga en la actividad asistencial de cumplir los deberes de información y de documentación clínica, y de respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

Ese derecho a la información asistencial se concreta en el artículo 4 de la precitada Ley, en el que se dispone que:

"1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle".

El artículo 5 señala que el titular del derecho a la información es el paciente, aunque también serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita, o que, según el criterio del médico que le asiste, el paciente carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico.

El artículo 10 de la Ley 41/2002 concreta el contenido de la información al disponer:

"Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.

1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d) Las contraindicaciones.

2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente".

En lo que concretamente atañe al consentimiento informado, el artículo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente, dispone que "el consentimiento informado supone la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud".

El artículo 8 de la precitada Ley, regula el consentimiento informado en los siguientes términos:

"Artículo 8. Consentimiento informado.

1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

2. El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento".

En lo que ahora interesa, la sentencia del Tribunal Constitucional 37/2011, de 28 de marzo, se consideró que la ausencia o el defecto del consentimiento informado no sólo constituyen una mala praxis por vulneración de los derechos reconocidos en la Ley Básica de Autonomía del Paciente, sino también una lesión de los derechos fundamentales a la integridad física y a la libertad, que no son meros derechos subjetivos que sólo vinculen negativamente a los poderes públicos, sino que éstos también tienen el mandato constitucional de proteger, coadyuvando a que su disfrute sea real y efectivo (entre otros, auto del Tribunal Constitucional 333/1997, con cita de sus sentencia 25/1981, 53/1985 y 129/1989 y de su auto 382/1996).

Señalaremos, finalmente, que la jurisprudencia que ha interpretado los preceptos citados, expresada, entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 2012, ha venido matizando que "(...) no cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario".

SEXTO.- Los términos en que se ha formulado la excepción de falta de legitimación pasiva de la entidad RELYENS MUTUAL SUCURSAL EN ESPAÑA antigua SOCIETE HOSPITALIERE DŽASURANCES MUTUELLES (SHAM), no sugieren propiamente un supuesto de falta de "legitimatio ad processum", sino de falta de "legitimatio ad causam", pues lo que realmente se discute no es la existencia de un obstáculo a la válida constitución de la relación jurídico procesal, sino la condición material de sujeto pasivo de la acción ejercitada por la recurrente.

La cuestión ha sido abordada, entre otras, en la sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 12 de enero 2022, recurso número 4/2019, al declarar:

<<1.- Para seguir un orden lógico en la resolución de las cuestiones planteadas en el motivo de casación, debe analizarse en primer lugar, la alegación relativa a la inmunidad de la acción directa ejercitada en la demanda.

En relación con esta inmunidad del tercero, la jurisprudencia se ha planteado el problema de las denominadas excepciones impropias, es decir, las referidas a hechos relacionados con el contenido del contrato de seguro suscrito entre la compañía de seguros y el tomador, que producen daños en un tercero y quedan excluidos en la póliza o no se aseguran con las características con las que se produjo. En una interpretación puramente literal del art. 76 LCS , como la que propugna el recurrente, parecería que estas excepciones tampoco serían oponibles al perjudicado, porque solo se podrían oponer las excepciones personales que tenga la compañía de seguros contra el perjudicado y la negligencia de éste como causa del siniestro. No obstante, esta interpretación ha sido matizada por nuestra jurisprudencia.

La sentencia 40/2009, de 23 de abril , reproducida por la sentencia 484/2018, de 11 de septiembre , si bien reconoce que la acción directa es inmune a las excepciones personales que el asegurador puede oponer frente al asegurado, también sostiene que se pueden oponer las denominadas en la sentencia "excepciones impropias", que define como "aquellos hechos impeditivos objetivos, que deriven de la ley o de la voluntad de las partes", es decir, [...]"aquellas condiciones establecidas en el contrato y relativas a su contenido, que [el asegurador] podría haber opuesto frente a su asegurado en el caso de que éste fuera quien hubiese reclamado".

Según la misma sentencia, estas excepciones son admisibles porque "la acción directa del art. 76 LCS tiene su fundamento en el propio contrato por lo que su contenido puede hacerse valer frente al asegurado y así, en el seguro de responsabilidad civil, la regla general es que la obligación del asegurador viene determinada frente a terceros por la cobertura del asegurado".

Y la sentencia de pleno 321/2019, de 5 de junio , resumió el estado de la jurisprudencia al declarar:

"La inmunidad de la acción directa a las excepciones que el asegurador tenga contra su asegurado significa que no puede oponer las excepciones personales ni las derivadas de la conducta del asegurado, como por ejemplo el dolo, pero sí las excepciones objetivas, tales como la definición del riesgo, el alcance de la cobertura y, en general, todos los hechos impeditivos objetivos que deriven de la ley o de la voluntad de las partes del contrato de seguro ( STS 200/2015, de 17 de abril , con cita de las de 26 de noviembre de 2006 , 8 de marzo de 2007 y 23 de abril de 2009 ).

"En particular, "la delimitación del riesgo efectuada en el contrato resulta oponible [...] al tercero perjudicado, no como una excepción en sentido propio, sino como consecuencia de la ausencia de un hecho constitutivo del derecho de aquel sujeto frente al asegurador. Ese derecho podrá haber nacido frente al asegurado en cuanto causante del daño, pero el asegurador no será responsable, porque su cobertura respecto al asegurado contra el nacimiento de la obligación de indemnizar sólo se extiende a los hechos previstos en el contrato. En tales casos, queda excluida la acción directa, pues el perjudicado no puede alegar un derecho al margen del propio contrato" ( STS 730/2018, de 20 de diciembre , que cita las sentencias 1166/2004, de 25 de noviembre ; 268/2007, de 8 de marzo ; 40/2009, de 23 de abril ; 200/2015, de 17 de abril ; y 484/2018, de 11 de septiembre )">>.

Sin embargo, aunque en virtud de la precitada doctrina la entidad RELYENS MUTUAL SUCURSAL EN ESPAÑA, podría oponer frente a doña Marión la franquicia general incluida en la póliza de seguro, lo cierto es que la citada compañía de seguros no ha sido demandada en este proceso como aseguradora de la Comunidad de Madrid, por lo que la excepción impropia que ha hecho valer en la contestación a la demanda carece de relevancia en este concreto caso litigioso.

SÉPTIMO. -Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de los mismos en los términos que se afirman en la demanda.

Para ello se han de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al cual corresponde al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda",y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior".Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio",si bien se ha de señalar que en este caso ambas partes han tenido una facilidad probatoria similar, por cuanto que en el expediente administrativo y en los autos obra la documentación necesaria para resolver la litis.

Ha de señalarse que, como normas reguladoras de la sentencia, las reglas generales o principios de carga de la prueba establecidos en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, entran en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el "onus probandi", según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012, y de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo, entre otras, conforme a las cuales el tribunal ha de valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra-.

Señalaremos que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, 10 de junio de 2008, 29 de enero de 2010, y 20 de mayo y 1 de junio de 2011, y conforme a la que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionar si hubo el error o retraso diagnóstico o inadecuación del tratamiento si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior del paciente y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico, ya que la valoración ha de efectuarse según los síntomas y los signos existentes en el momento de la valoración y de los medios diagnósticos y terapéuticos entonces disponibles, no siendo válido incurrir en la prohibición del regreso a partir del diagnóstico final.

OCTAVO.- En el supuesto de autos algunas de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada adecuadamente, si fue acorde con la "lex artis", es decir, si la paciente fue atendida debidamente a lo largo de su evolución, según el estado de los conocimientos científicos o técnicos y empleando todos los medios disponibles.

Resulta que, cuando para apreciar y valorar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial y, en su caso, el informe de la Inspección Sanitaria.

En este caso se ha practicado a instancia de la parte demandante un dictamen del perito judicial insaculado don Alonso, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología cuyo objeto ha sido:

"Establecer si el tratamiento médico quirúrgico recibido por Doña Marión fue ajustado a la lex artis ad hoc. Oportunidad del primer procedimiento quirúrgico corrector sobre su mano derecha.

Valorar si la paciente fue tratada con diligencia aplicando los adecuados medios e instrumentos de la ciencia médica en el seguimiento postquirúrgico de su patología.

Informe sobre una posible infracción de la Lex Artis y el agravamiento tras una segunda intervención correctora en su mano derecha con el resultado final de un Síndrome de Súdeck.

Determinación del nexo causal entre una falta de diligencia e infracción de la lex artis con sus secuelas actuales.

Determinación de su estado psicofísico actual y si éstos se encuentran en forma de secuelas".

Se trata de un dictamen motivado que, con indicación de sus fuentes, ha expuesto los hechos derivados de la historia clínica, y explicado las consideraciones médicas sobre el síndrome del túnel de carpo, su tratamiento y las recidivas, con base en lo que el perito ha analizado la praxis del caso y llegado a las siguientes:

"CONCLUSIONES MEDICO LEGALES

PRIMERA. - Doña Marión ante la sospecha clínica de síndrome del túnel del carpo bilateral y tras la realización de las oportunas pruebas diagnósticas (EMG) realizadas con fecha de 10/2/2020, fue diagnosticada finalmente de una de síndrome de neuropatía focal de ambos miembros nervios medianos por atrapamiento en el túnel del carpo, de intensidad leve moderada en el lado derecho y leve en el lado izquierdo de características desmielinizantes.

SEGUNDA. - Tras el estudio de las fuentes médicas aportadas, de la práctica médica realizada y de la consulta de la consulta de las fuentes bibliográficas, se puede concluir que se proveyeron a Doña Marión los adecuados medios para el diagnóstico inicial y de las posteriores complicaciones de la paciente. Los medios diagnósticos ofrecidos fueron los adecuados a la ciencia médica. Se utilizaron las mejores técnicas diagnósticas iniciales.

TERCERA. - Tras la correcta indicación diagnóstica se realizó un procedimiento quirúrgico corrector de descompresión del síndrome de túnel del carpo derecho (destechamiento simple del ligamento anular del carpo derecho).

CUARTA.- En este caso, tras la correcta indicación diagnóstica y realización de un procedimiento quirúrgico corrector del síndrome de túnel del carpo derecho (destechamiento simple del ligamento anular del carpo) se produjo una recidiva; se indicó correctamente una revisión del procedimiento.

QUINTA. - El seguimiento clínico entre los años 2020 y 2022 fue el adecuado para su enfermedad. No existió un retraso no habitual en realizar esta segunda intervención quirúrgica.

SEXTA. - Tras una segunda cirugía correctora o de revisión de resultado fallido se produjo un cuadro de dolor regional complejo (cuya terminología científica anterior era la de Síndrome de Südeck).

SÉPTIMA. - La hiper excitación del sistema nervioso autónomo y el cuadro inflamatorio en forma de Síndrome de Dolor Regional Complejo (tambiénllamado Síndrome de Südeck) es independiente de la correcta realización de los procedimientos y no es prevenible su aparición; aún proporcionándose los adecuados medios diagnósticos y terapéuticos correctos de acuerdo a lo establecido por la ciencia médica su aparición es siempre una posibilidad.

OCTAVA. - No existe un correlato directo completo entre el segundo procedimiento quirúrgico corrector y la aparición del Síndrome de dolor regional complejo. No existe una causalidad médico pericial completa entre esta segunda cirugía y las complicaciones en forma de un Síndrome de Dolor Regional Complejo ya que se el criterio de realidad científica no se cumple. La hiper excitación del sistema nervioso autónomo y el cuadro inflamatorio en forma de Síndrome de Dolor Regional Complejo (también llamado Síndrome de Südeck) aun teniendo relación con el hecho traumático que supone una intervención quirúrgica, es independiente de la correcta realización de los procedimientos.

NOVENA. - La aparición de complicaciones postquirúrgicas en forma se síndrome de dolor regional es siempre una posibilidad existente en este tipo de procedimiento. Su manejo complejo fue adecuado y diligente. Se aplicaron los adecuados medios e instrumentos de la ciencia médica ante su aparición. Todo ello de acuerdo a la lex artis ad hoc.

DÉCIMA. - Los diagnósticos actuales de la paciente están establecidos en forma de secuelas una vez finalizados los tratamientos. Se trata de un síndrome de dolor regional complejo y fracaso de una cirugía de descompresión del síndrome del túnel carpiano derecho. Como tales son de carácter irreversible.

UNDÉCIMA. - No existen secuelas atribuibles a una mala práctica profesional y por tanto no procede su cuantificación de acuerdo a baremo".

Por su parte, la entidad RELYENS MUTUAL SUCURSAL EN ESPAÑA ha aportado al proceso un dictamen de praxis del perito de su designación don Antu, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, cuyo objeto ha sido: "Analizar la asistencia prestada por el Servicio Madrileño de Salud (Hospital Universitario de Móstoles) a Dª Marión en relación con su lesión de mano derecha"

El dictamen está muy motivado, con previa exposición de sus fuentes y relación de hechos derivados de la historia clínica, seguido de consideraciones médicas sobre el síndrome del túnel del carpo, tratamiento, complicaciones y análisis de la práctica médica en el caso de autos. Con base en todo ello concluye:

"V.- CONCLUSIONES GENERALES

1. La paciente es diagnosticada adecuadamente, de un síndrome del túnel del carpo bilateral.

2. Se plantea adecuadamente tratamiento inicial conservador, y tras no responder la paciente al mismo, se programa para la cirugía.

3. Se propone y ejecuta la cirugía de elección en este tipo de patología (destechamiento).

4. Se propone cirugía de revisión de manera adecuada, por persistencia de la sintomatología.

5. Para ambas cirugías, la paciente firma el correspondiente documento de consentimiento informado donde se le expone entre otras, las complicaciones que aparecieron en su caso.

6. La paciente desarrolla posteriormente un síndrome de dolor regional complejo que es perfectamente atendido por traumatólogos, rehabilitadores y médicos de la Unidad del Dolor.

7. Se trata de una complicación descrita de este tipo de cirugías y que es perfectamente manejada por un equipo multidisciplinar, quienes le proponen los tratamientos adecuados para disminuir las secuelas de esta complicación.

8. Por todo ello, consideramos que no ha existido mala praxis, habiéndose respectado la lex artis ad hoc".

Destacaremos también el informe la inspección sanitaria, realizado el 6 de septiembre de 2023 por la Medico Inspectora doña Lisbeth, el cual ha relacionado sus muchas fuentes, descrito los hechos resultantes de la historia cínica y efectuado la siguiente:

"7.- PROPUESTA

A la vista de las actuaciones practicadas, no existe evidencia de que la asistencia sanitaria prestada por el Servicio de Traumatología del Hospital Universitario de Móstoles, haya sido incorrecta o inadecuada a la lex artis".

El informe ha motivado la anterior propuesta en el siguiente apartado:

"6.- JUICIO CRÍTICO

Según informe del Jefe de Servicio de Traumatología, se trata de un síndrome de túnel carpiano intervenido el 18/03/21 que requiere de una segunda intervención el 09/03/22 tras EMG que confirma una neuropatía por atrapamiento del nervio mediano especialmente de la rama del 4º dedo. Posteriormente ha precisado tratamiento rehabilitador y tratamiento en la Unidad del Dolor.

En la historia se incluye el Consentimiento Informado para ambas cirugías, firmados por médico y paciente. Entre las complicaciones: reaparición de la sintomatología con el tiempo; lesión de la rama sensitiva y/o motora del nervio mediano originado dolor y parálisis en las zonas afectadas; lesión de estructuras del paquete cubital; cicatriz dolorosa; dehiscencia de la sutura; infección de la herida; rigidez de las articulaciones de los dedos.

En dicho informe se hace referencia bibliografía a que la mayoría de las cirugías primarias alivian la sintomatología; sin embargo, el tratamiento fracasa hasta en el 30% de los pacientes que presentan síntomas recurrentes o persistentes, de los cuales el 12% requiere cirugía de revisión. Y el éxito de una cirugía de revisión es inferior al de la cirugía primaria.

El SDRC, Síndrome de Dolor Regional Complejo (distrofia simpático refleja, causalgia, algodistrofia, distrofia de Sudeck) es un síndrome multicausal (traumatismo, fractura, isquemia miocárdica y otros) que se caracteriza clínicamente por dolor intenso, edema, cambios vasomotores y sudomotores en sus inicios y cambios tróficos en etapas más tardías.

Anatomopatológicamente, se caracteriza por ser un proceso regional con vasodilatación y éxtasis en sus inicios, seguido por otro de vasoconstricción y atrofia: la duración de ambas fases y el total del proceso varía de una persona a otra y de una localización a otra. Puede haber remisión total o dejar secuelas tróficas en periodos de uno a dos años.

El síntoma clave que define a este síndrome es la presencia de un intenso y persistente dolor, de causa inexplicable, desproporcionado al traumatismo que lo inicia, junto con disestesias y alodinia.

En cuanto a la terapéutica de esta enfermedad, es necesario combinar tanto la fisioterapia como tratamiento farmacológico y psicológico. En algunos casos se requiere un tratamiento intervencionista con radiofrecuencia o bloqueos simpáticos.

Las secuelas son posibles, pero de escasa relevancia. Diagnostico precoz, control del dolor y movilización temprana se asocian a buen pronóstico. Y desde su punto de vista, esta reclamación es desproporcionada y prematura en el tiempo. Aunque su evolución es imprevisible. El pronóstico a largo plazo, en general, es favorable.

Revisada historia, informe y bibliografía, se emiten las siguientes consideraciones:

La paciente fue intervenida del STC derecho, la mayoría de las cirugías primarias alivian la sintomatología; sin embargo, el tratamiento quirúrgico fracasa en cierto número de casos, reportado en 14 a 30% de los pacientes que presentan síntomas recurrentes o persistentes, de los cuales 12% requiere cirugía de revisión, como el caso de la paciente que al persistir la clínica de parestesias e hipoalgesia, se realizó cirugía de revisión, y según esta descrito los éxitos quirúrgicos de una cirugía de revisión son inferiores a los resultados de la cirugía primaria, inclusive la sintomatología persiste posterior a la cirugía de revisión.

La cirugía del STC tiene complicaciones como las descritas en el Consentimiento Informado.

El SDRC que fue diagnosticado a la paciente no es infrecuente tras la cirugía del túnel a mayoría de los pacientes han sufrido previamente un evento traumático, aunque en un 5-10% aparece espontáneamente sin evidencia de lesión previa. Hasta en el 40% de casos se asocia una fractura o cirugía previa, como por ejemplo la descompresión del nervio mediano, que se asocia al 30% de casos de SDRC. No se ha visto correlación entre la gravedad de la lesión inicial y la severidad de los síntomas de SDRC, y varios estudios abogan por factores psicológicos y factores genéticos que pueden predisponer a sufrir este síndrome".

NOVENO.-En orden a la valoración de los elementos probatorios señalaremos, con carácter previo, que los dictámenes periciales no acreditan por sí mismos ni de una forma irrefutable el acierto de una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos relevantes para resolver las cuestiones litigiosas: No existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de la prueba, por lo que su fuerza de convicción reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, en la cualificación técnica de sus autores y en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes.

En lo referente al informe de la Inspección Sanitaria que, sin ser propiamente una prueba pericial, éste constituye un notable elemento de juicio cuya fuerza de convicción proviene de la circunstancia de que los Médicos Inspectores informan con criterios de profesionalidad e imparcialidad respecto del caso y de las partes, dependiendo también de que sus consideraciones y conclusiones estén motivadas y sean objetivas y coherentes.

Y en cuanto a la documentación clínica aportada por doña Marión con posterioridad a su demanda, en relación a una segunda reintervención quirurgica, realizada en la Fundación Jiménez Díaz (Grupo Quirónsalud) en fecha de 28 de octubre 2023, por recidiva de síndrome del túnel carpiano y sd lacertum, se valorará como prueba documental.

Pues bien, la valoración conjunta y racional las pruebas practicadas conduce a la conclusión de que la recurrente no ha cumplido con la carga probatoria de acreditar la vulneración de la "lex artis" en la praxis de la asistencia sanitaria que se le ha dispensado a la paciente: las pruebas periciales, una de ellas practicadas por perito de designación judicial, están muy motivadas y las conclusiones de sus autores -especialistas en las materias objetos de las pericias y sobre cuya capacidad y objetividad no existen razones para dudar-, son coherentes con la historia clínica de la paciente, además de compatibles entre sí y de estar respaldadas por el informe de la Inspección Sanitaria. Todos estos elementos probatorios presentan la máxima fuerza de convicción, que en absoluto ha quedado desvirtuada por ningún otro medio de prueba, en especial, la documental aportada por la recurrente con posterioridad a la demanda, y han acreditado que las dolencias de las demandante se diagnosticaron y trataron correctamente desde el principio, pues en todo momento se practicaron las pruebas y se instauraron los tratamientos requeridos y ajustados a los protocolos.

Los términos en que se han formulado la demanda y las conclusiones de la parte actora vienen a exigir la responsabilidad patrimonial con independencia de que la asistencia sanitaria se haya dispensado de conformidad con la "lex artis" y por el hecho de no haberse obtenido un resultado objetivo favorable a la curación de las dolencias de la paciente, lo que no se compadecen con la doctrina jurisprudencial a que se ha hecho referencia en precedentes fundamentos jurídicos, por cuanto que, aun no habiéndose alcanzado un resultado satisfactorio, la obligación de la Administración sanitaria no es la de garantizar un resultado óptimo sino la de utilizar todos los medios proporcionados por el estado de la ciencia de los que pueda disponer, y en este caso ha quedado plenamente acreditado que se han utilizado de forma correcta y sin demora todos los medios necesarios para diagnosticar y tratar la enfermedad, porque las pruebas periciales y el informe de la Inspección Sanitaria acreditan lo siguiente:

1.- Sin perjuicio de que en la demanda no se reclama responsabilidad patrimonial respecto de la asistencia sanitaria anterior a la primera reintervención, señalaremos que las pruebas practicadas acreditan lo que sigue:

El diagnóstico inicial de síndrome de túnel del carpo bilateral fue correcto pues, tras su sospecha, se realizó una electromiografía que llevó al diagnóstico final de síndrome de neuropatía focal de ambos miembros nervios medianos por atrapamiento en el túnel del carpo, de intensidad leve moderada en el lado derecho y leve en el lado izquierdo de características desmielinizantes.

La opción por la cirugía estuvo indicada por ineficacia del tratamiento conservador con infiltraciones.

En la primera intervención quirúrgica, el procedimiento de destechamiento simple del ligamento anular del carpo en miembro superior derecho era el indicado por la ciencia médica y se realizó previa firma del consentimiento informado entre cuyas complicaciones se recogía: "reaparición de la sintomatología con el tiempo; lesión de la rama sensitiva y/o motora del nervio mediano originado dolor y parálisis en las zonas afectadas; lesión de estructuras del paquete cubital; cicatriz dolorosa; dehiscencia de la sutura; infección de la herida; rigidez de las articulaciones de los dedos"

La operación tuvo lugar el 18 de marzo de 2021 por el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario de Móstoles siguiendo los protocolos habitales, de forma correcta y sin incidencias intraoperatorias.

Al alta se indicó reposo funcional con mano elevada y mover dedos; analgesia si dolor; citarse en curas y revisión en consulta en un mes; si signos o síntomas de alarma acudir a Urgencias.

Como en la revisión del día 22 de junio de 2021 la paciente refería parestesias con hipoestesias en el cuarto dedo con cicatriz adherida a nivel distal, se sospechó de una lesión nerviosa, por lo que se realizó una nueva electromiografía, informándose en fecha de 12 de agosto que: "En conclusión: los datos del presente estudio son sugerentes de una Neuropatía por Atrapamiento del Nervio Mediano especialmente a nivel de la rama del IVº dedo".

De todo lo anterior se deduce que:

El seguimiento postquirúrgico de la primera operación fue adecuado y con empleo de los medios técnicos disponibles para diagnosticar que causa de la mala evolución clínica de la paciente.

La persistencia de los síntomas asociados al síndrome del túnel carpiano derecho no comporta mala praxis en la primera intervención, pues la posibilidad de la recidiva es una complicación de la operación que estaba contemplada en el documento de consentimiento informado.

2.- Por su parte, en lo atinente a la asistencia sanitaria dispensada en la primera reintervención quirúrgica, realizada el 9 de marzo de 2022, las pruebas practicadas acreditan que:

En la situación descrita, la reintervención de 9 de marzo de 2022 estaba indicada, se realizó con consentimiento informado igual al anterior, sin incurrir en demora, y conforme a de la "lex artis".

Al alta se dieron indicaciones y cita en consulta de traumatología en un plazo de 4-6 semanas.

Cuando el 1 de abril de 2022, la paciente acudió a Urgencias por limitación de la movilidad por dolor, episodios de tumefacción, sudoración, aumento de la temperatura, cambios de coloración y presentar mucha hiperalgesia, se le indicó tratamiento con Neurontin, Núcleo CMP forte y Nolotil y se cursó interconsulta a rehabilitación por clara sospecha de síndrome de dolor regional complejo.

La paciente fue vista en rehabilitación por posible Sudeck en fecha de 12 de abril de 2022, y se le indicó cinesiterapia, ejercicios de pinza en domicilio y la necesidad de ir incorporando la mano a las actividades de la vida diaria de manera gradual. El día 27 de mayo, se mantuvo el tratamiento de rehabilitación y se derivó a la paciente a la Unidad del Dolor Crónico donde se le pautó tratamiento y se realizó radiofrecuencia pulsada. El 23 de noviembre se le dio de alta, con secuelas, en rehabilitación.

Lo anterior permite concluir que:

Pese a que la cirugía pueda considerarse fallida, no existe la más mínima prueba de que se haya vulnerado la "lex artis" en la reintervención de 9 de marzo de 2022, ya que la falta de resolución del diagnóstico inicial es una complicación de la cirugía de revisión, cuyos éxitos son siempre inferiores a los resultados de la cirugía primaria.

El síndrome de dolor regional complejo o síndrome de Südeck es una consecuencia posible del procedimiento quirúrgico -que en este caso fue independiente de la correcta realización la operación de revisión-, y que puede obedecer a múltiples causas, cuyos mecanismos fisiopatológicos no son completamente conocidos, y que no es posible evitar, por todo lo cual las secuelas de la paciente no son susceptibles de atribuir a una mala práctica profesional en ninguna de las intervenciones.

Lo hasta ahora expuesto determina, por tanto, la desestimación del recurso, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada.

DÉCIMO.- El artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, establece en su primer párrafo:

"En primera o única instancia, el órgano jurisdiccional, al dictar sentencia o al resolver por auto los recursos o incidentes que ante el mismo se promovieren, impondrá las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que aprecie y así lo razone, que el caso presentaba serias dudas de hecho o de derecho".

En el presente caso no procede formular condena al pago de las costas procesales, por estimar la Sala que el caso presentaba dudas de hecho, dado que el informe de la Inspección Sanitaria se aportó al proceso cuando la demanda ya se había formulado y que la resolución administrativa expresa no se dictó hasta el día 18 de marzo de 2024.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución,