Sentencia Contencioso-Administrativo 683/2023 Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid . Sala de lo Contencioso-Administrativo, Rec. 626/2021 de 14 de septiembre del 2023

PRIMERO.- Objeto del recurso.

El presente recurso contencioso-administrativo se interpone contra la desestimación presunta por silencio negativo en relación a la Reclamación efectuada en fecha 11 de diciembre de 2020 por DÑA. Celia por responsabilidad patrimonial de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, relativa a la asistencia prestada tanto en el Hospital Universitario Severo Ochoa como en el Hospital Universitario de Móstoles, expediente número NUM000.

SEGUNDO.- Pretensiones de las partes.

La parte actora solicita que se dicte Sentencia en la que estimando la demanda se condene a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid como responsable de las lesiones, daños físicos y morales causados a Doña Celia, declarando su derecho a ser indemnizada en el importe de 400.000 euros, condenando a la Administración al pago de tal cantidad.

Tras relatar los hechos, se defiende que Doña Celia ha sido víctima un actuación médica negligente que le ha acarreado problemas de salud y anímicos para el resto de su vida, y por ello viéndose necesario y justo solicitar tras la valoración económica que en su día ella misma reclamó en vía administrativa, tal como consta en el escrito de reclamación inicial previo, correspondiente la cantidad de CUATROCIENTOS MIL EUROS (400.000 euros) por dicha negligencia en concepto de resarcimiento los días de baja, secuelas y daños morales y físicos ocasionados.

Considera evidente que existe en este caso responsabilidad objetiva y que las secuelas y daños fueron consecuencia de una negligencia médica compartida por las intervenciones tanto del Hospital Universitario Severo Ochoa como del Hospital Universitario de Móstoles, a pesar de que en las conclusiones del informe de inspección de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid considere que la actuación de ambos hospitales fue la correcta en base a que los riesgos constaban en los Consentimientos Informados, no haciendo mención alguna a las irregularidades en el tratamiento de la patología de la actora.

Se afirma que examinado el expediente administrativo, sólo se encuentra el informe de inspección y los informes médicos previos, sin aportar mayor información acerca de las irregularidades en el tratamiento, considerando una falta de información evidente a la hora de hacer prevalecer las pretensiones de la actora que ha sufrido graves daños físicos y morales, tal como se acredita.

En su escrito de conclusiones tras relatar los hechos se afirma que es evidente que tal y como manifiesta el perito NO SE ACTUÓ CONFORME A LA LEX ARTIS EN LO QUE SE REFIERE AL DEBER DE INFORMACIÓN.

Señala que a juicio del perito Judicial, Don Narciso, nombrado por insaculación judicial del listado de peritos y del que por tanto, se presupone una objetividad mayor que a cualquier otro peritaje formulado de parte, se observan en el diagnóstico y procedimiento referente a la SEGUNDA OPERACIÓN (que es la que ha causado las secuelas reclamadas) las circunstancias siguientes:

1.- Falta de consentimiento informado a la paciente. En este punto, manifiesta el perito en el acto de ratificación que el hecho de haberle "facilitado" (según documentación que aparece en el expediente sin firmar y sin constancia de entrega a la peritada) información, no significa que estuviera realmente "advertida" y pudiera tomar una decisión.

A mayor abundamiento, no consta una "interacción" entre urólogo y ginecólogo que hubiera sido necesaria para determinar el tipo de operación, pues tal como consta y así también lo ha ratificado la perito ginecóloga, estas intervenciones se pueden realizar por vía vaginal (la empleada por los ginecólogos) o por vía laparoscópica (empleada por los urólogos). En el caso presente nada se explicó a la paciente y de hecho el tipo de operación recomendada por urólogo y ginecóloga eran diferentes, y también por tanto las contraindicaciones y las secuelas posteriores, que la paciente no tenía por qué conocer ni entender y nadie le explicó. Afirma que la consecuencia por tanto, ha sido, al menos, en la necesidad de sondarse varias veces al día para poder vaciar la vejiga.

Se refiere a la valoración de la secuela, remitiéndose al peritaje del médico valorador Dr. Oscar, y relacionándolo con el informe del Dr. Narciso. Sin perjuicio de una valoración inicial de 30.119,37 euros, básica, más interés legal desde la fecha de reclamación a la Administración, en fecha 10 de diciembre del 2020, considera que habrá que añadir la falta absoluta de calidad de vida permanente, pues por mucho que indiquen los peritos que "tan sólo son unas molestias de tener que sondarse cada ciertas horas", evidentemente, esto no supone una calidad de vida razonable, y hubiera sido evitable si se le hubiera informado correctamente. Por ello, se reitera en la cuantía inicialmente reclamada por Doña Celia, en importe de 400.000 euros, más interés legal.

La Comunidad de Madrid ha solicitado que dicte sentencia desestimatoria del recurso en los términos alegados.

Tras relatar los antecedentes de hecho, se refiere a los requisitos de la responsabilidad patrimonial médica y a las conclusiones alcanzadas en el Informe de la Inspección Médica de 16 de septiembre de 2021.

Teniendo en cuenta dicho informe así como los restantes informes obrantes al expediente, entiende que procede la desestimación íntegra de la demanda presentada, al no haberse demostrado que la actuación de los correspondientes servicios sanitarios sea contraria a la "lex artis". Faltando los requisitos esenciales de la responsabilidad, no procede el abono de indemnización alguna. En cualquier caso, para el hipotético supuesto de que otra cosa se entendiera, estima excesiva la cantidad solicitada. Así, corresponde a la Sala la valoración del daño, ponderando las circunstancias del caso concreto.

En su escrito de conclusiones la Comunidad de Madrid da por reproducidos los hechos y fundamentos de derecho del escrito de contestación, ratificando íntegramente los argumentos fácticos y jurídicos que constan en el mismo, así como en el expediente administrativo. Si bien se realizan una serie de precisiones y se refiere a las conclusiones alcanzadas en el Informe de la Inspección y en el informe de praxis aportado por la codemandada SHAM.

Se refiere asimismo a las declaraciones de los peritos que se llevaron a cabo en el acto de la vista y, en concreto, a las formuladas por el perito insaculado a petición de la actora, a las formuladas por los peritos de la entidad seguradora y considera que con base en las alegaciones realizadas en la contestación a la demanda y en las declaraciones de los peritos, entendemos que la demanda debe ser desestimada al no haberse acreditado la existencia de infracción de la Lex Artis ad Hoc.

La entidad codemandada SHAM solicita que se dicte en su día sentencia en la que se acuerde desestimar íntegramente la demanda, con costas. La entidad aseguradora niega los hechos relatados en la demanda salvo que sean expresamente aceptados por esta parte. Afirma que no cabe la condena de la aseguradora SHAM.

Tras resumir los hechos objeto de la reclamación, se refiere a los antecedentes médicos y al prolapso vaginal sufrido por la paciente, a la intervención quirúrgica de 11 de febrero de 2019 para reparación de la pared abdominal y a la evolución de la paciente tras la primera intervención (recidiva del prolapso vaginal y atrofia urogenital), la segunda intervención quirúrgica de 10 de diciembre de 2019 con colocación de la malla y la evolución posterior, así como la incapacidad permanente que le fue reconocida. Respecto de la praxis médica, tras referirse al prolapso genital y a la intervención quirúrgica de cistocele, se deinde que el SERMAS ha actuado conforme a lex artis como se indica en el Informe de la Inspección Médica y en el informe pericial de praxis aportado por la codemandada.

Respecto de la indemnización reclamada, sin perjuicio de negar cualquier responsabilidad, impugna la reclamación por importe total de 400.000 euros que se reclama alzadamente y se refiere al informe pericial de valoración del daño corporal que se aporta- y del que resulta una indemnización máxima por importe de CINCUENTA Y DOS MIL NOVECIENTOS NUEVE CON OCHO CÉNTIMOS (52.909,08 euros).

Ahora bien, se afirma que la reclamación de la actora se fundamenta en la premisa incierta de que la patología sufrida por la paciente no podía generar ningún tipo de complicación y que necesariamente se había de curar sin necesidad de realizar ulteriores tratamientos médicos y/o quirúrgicos. Dado lo anterior, rechaza la procedencia de otorgar indemnización a la recurrente.

Se adjunta la póliza de seguro suscrita entre el SERMAS y la aseguradora SHAM, donde consta la existencia de una franquicia de 15.000 euros que, siendo una cláusula que delimita objetivamente el contrato de seguro, es oponible a terceros. Señala que para el caso de que se considerase que el SERMAS ha incurrido en responsabilidad, los primeros 15.000 euros serían de cargo de la Administración demandada. SHAM cubriría a partir de dicha cantidad. Se insiste en la inexistencia de responsabilidad de la Administración y en el cumplimiento por esta de la Lex Artis por cuanto que se considera que el SERMAS ha actuado conforme a la LEX ARTIS en todos los aspectos de la atención médica dispensada a la paciente. Se refiere a la inexistencia del nexo de causalidad y se defiende que la paciente suscribió el documento de consentimiento informado en el que se recogen de manera expresa las secuelas que son objeto de reclamación y, en concreto, la posibilidad de precisar sondaje prolongado por retención urinaria y fracaso de la intervención hasta en un 20% de las ocasiones. Afirma que la paciente conoció y asumió dichos riesgos. Por otra parte, la intervención quirúrgica era necesaria (lo que no se discute). Finalmente, se refiere a la aplicación de baremo de tráfico.

En su escrito de conclusiones la entidad codemandada insiste en que no cabe la condena de la aseguradora SHAM y franquicia de 15.000 euros. Se delimitan las cuestiones litigiosas y se indica que en la demanda no se denuncia ningún tipo de infracción en relación con el consentimiento informado. Se afirma que en fase de conclusiones no existe controversia en relación con la lex artis y que las denuncias relativas al consentimiento informado son cuestiones planteadas por primera vez en fase de conclusiones a la vista del informe emitido por el perito judicial. Considera que a la vista de lo dicho por el perito judicial, la recurrente modifica y reformula sus pretensiones en el escrito de conclusiones. Sostiene que en el escrito de conclusiones no se pueden plantear cuestiones que no hayan sido suscitadas en la demanda. Considera que la pretensión de modificar la causa de pedir en fase de conclusiones introduciendo una cuestión no suscitada en la demanda, en relación con el consentimiento informado relativo a la segunda intervención quirúrgica, debe rechazarse de plano. Se alega que con la información facilitada a la paciente tuvo conocimiento del eventual fracaso de la intervención y del riesgo de retención urinaria y la necesidad de sondaje. Se hace referencia a los documentos de consentimiento informado firmado por la paciente, y a que en la demanda la recurrente reconoce de manera expresa que antes de la segunda intervención se le había informado de la posibilidad de llevar sondaje. Se indica que de la información que obra en la historia clínica se desprende que la paciente conocía perfectamente la posibilidad de sufrir incontinencia urinaria y necesidad de sondaje tras la segunda intervención a la vista de los datos que obran en el expediente administrativo. Se afirma que la segunda intervención quirúrgica estaba indicada. Considera que a la vista del contenido del informe del perito judicial (quien se extralimita en las cuestiones que le plantean), la recurrente ve una "ventana", modifica la causa de pedir e introduce nuevas cuestiones no suscitadas en la demanda en relación con el consentimiento informado; pretensiones que se deben rechazar de plano conforme hemos justificado en la alegación segunda. Por lo que se refiere a la cuantía reclamada, se afirma que la reclamación solicitada alzadamente por importe de 400.000 euros carece absolutamente de base y la recurrente no se molesta siquiera en justificar por qué solicita una indemnización por dicho importe. Sobre este particular, se remite al informe emitido por el perito D. Oscar. Sin embargo, afirma que la lex artis fue correcta, que las complicaciones sufridas por la paciente cuantificadas en el anterior párrafo son inherentes a la propia patología y a la técnica, sin que haya existido mala praxis en ningún momento. Por tanto, para el hipotético caso de que la Sala entrase a valorar una cuestión suscitada por primera vez en el escrito de conclusiones y considerase que la información facilitada a la paciente no fue suficiente, en tal caso la indemnización por daño moral por una deficiente información (concepto no reclamado en la demanda) no podría equipararse a las secuelas existentes que consisten en la no corrección del prolapso genital y una complicación inherente a dicha condición y a la técnica quirúrgica (la necesidad de sondaje).

TERCERO.-La responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas: la responsabilidad derivada de la asistencia sanitaria.

En cuanto a la responsabilidad de las administraciones públicas, hay que resaltar que con arreglo al artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, añade el apartado 2, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución Española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).

Así, una vez acreditado el hecho dañoso debe analizarse si se produce la relación causal, siendo menester destacar que se trata de un concepto que se resiste a ser definido apriorísticamente con carácter general, supuesto que cualquier acontecimiento lesivo se presenta normalmente, no ya como el efecto de una sola causa, sino más bien como resultado de un complejo de hechos y condiciones que pueden ser autónomos entre sí o dependientes unos de otros, dotados sin duda, en su individualidad, en mayor o menor medida, de un cierto poder causal. El problema se reduce a fijar entonces el hecho o condición que puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final. La tesis de la causalidad adecuada, comúnmente aceptada, consiste en determinar si la concurrencia del daño era de esperar en la esfera del curso normal de los acontecimientos o si, por el contrario, queda fuera de este posible cálculo, de tal forma que sólo en el primer caso, el resultado se corresponde con la actuación que lo originó, es adecuado a ésta, se encuentra en relación causal con ella y sirve como fundamento del deber de indemnizar. Esta causa adecuada o causa eficiente exige un presupuesto, una conditio sine qua non, esto es, un acto o un hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o un evento se considere consecuencia o efecto del primero.

En concreto, en lo que hace a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001, en su FJ 4º, que: "...como este Tribunal Supremo tiene dicho en jurisprudencia consolidada -y que, por lo reiterada, excusa la cita- el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar", debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido (cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc".

En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria " ... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente" ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).

En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).

En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio. A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.

En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente. Un aspecto relevante en materia de responsabilidad médica es la forma en que los tribunales valoran las pruebas practicadas en el procedimiento teniendo en cuenta que nuestro derecho les concede un amplio margen de libertad para valorar el acervo probatorio. La valoración se deja al prudente criterio del juzgador que debe ajustarse en definitiva a las más elementales directrices de la lógica humana o, como dice el artículo 348 de la LEC, a las reglas de la sana crítica. Además del dictamen obrante en autos, se erige en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas. Ha de tenerse en cuenta que si bien tanto el informe de la Inspección Sanitaria como el resto de los que obran en el expediente administrativo no constituyen prueba pericial en sentido propiamente dicho, sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y de la coherencia y motivación de su informe.

CUARTO.- Hechos relevantes que resultan de las actuaciones.

Como datos relevantes que deben tomarse en consideración constan los siguientes:

1.- La ahora demandante, Dña. Celia, de 56 años de edad en el momento de los hechos acudió a consulta a la Unidad de Suelo Pélvico Hospital Severo Ochoa el 23 de agosto de 2018 al presentar sensación de bulto genital de 6 años de evolución. En la exploración se objetiva: IMC: 23,2; genitales externos moderadamente atróficos; carúncula uretral; cistocele grado 3, rectocele grado 1 e histerocele grado 1. Se le comenta la posibilidad de realizar cirugía vaginal para corrección del prolapso. Acude a consulta el 17 de enero de 2019 al estar molesta por el prolapso y manifiesta que desea operarse. Se continúa con el mismo tratamiento y se le incluye en la lista de espera quirúrgica. Constan documentos de consentimiento informado firmados para el tratamiento quirúrgico de los trastornos del suelo de la pelvis fechado el 17 de enero de 2019 y para anestesia regional y general fechado el 4 de febrero de 2019.

2.- El 11 de febrero de 2019 ingresa con carácter programado para realización de colporrafia anterior siendo la fecha del alta 14/2/2019. La técnica quirúrgica se describe de la siguiente manera: Colpotomía en T invertida. Disección de muscularis vaginal. Reparación directa en 2 tiempos con vicryl 2/0, 1ª capa puntos sueltos, 2ª sutura continua. Se objetiva sangrado moderado, se dan puntos hemostáticos. Colporrafia con puntos sueltos vicryl rapid 2/0. Sondaje vesical, orina clara. El 23 de febrero de 2019 acude a urgencias por sangrado vaginal coincidente con esfuerzo durante la defecación. En la exploración la cicatriz tiene buen aspecto sin objetivarse dehiscencias ni hematomas. Si se visualizan restos hemáticos escasos sin sangrado vaginal activo. Se cataloga de postoperatorio normal siendo dada de alta con blastoestimulina por vía vaginal durante 7 días. El 21 de marzo de 2019 acude a consulta de suelo pélvico en al que se menciona dificultad para orinar durante el ingreso con urocultivo negativo. En la exploración se objetiva dehiscencia de cicatriz en tercio superior de vaginal como único hallazgo. El urocultivo es negativo y la paciente refiere encontrarse mejor. Se le pauta seguir el mismo tratamiento con colpotrofin y se cita para control en un mes. Se le conmina a rellenar un diario miccional 3 días. El 3 de abril de 2019 es vista en consultas de neurología por migrañas, cefalea tensional y cuadro de ansiedad/depresión.

El 22 de abril de 2019 es valorada de nuevo en la consulta de suelo pélvico del Hospital Severo Ochoa. Aporta diario miccional en el que consta frecuencia miccional cada 2-3 horas con volúmenes de 100-200 ml, sin incontinencia. La exploración muestra cistocele grado 1, rectocele grado 1, sin histerocele. El urocultivo es negativo. El diagnóstico es de prolapso corregido con postoperatorio favorable. La evolución habla de molestias inespecíficas con urgencia miccional ocasional si demora la micción. El tratamiento sigue siendo colpotrofin, ahora 3 veces por semana. Se programa revisión a los 6 meses El 7 de mayo de 2019 acude de nuevo a urgencias derivada por su médico de atención primaria por posible prolapso genital con dolor en hipogastrio, que refiere desde la intervención, sin incontinencia urinaria. La exploración ginecológica es normal salvo la presencia de histerocele grado 2. La ecografía ginecológica es normal. Se le adelanta la cita en la Unidad de Suelo Pélvico El 9 de mayo de 2019 acude sin cita y es valorada en la consulta de suelo pélvico donde se objetiva cistocele grado 2 sin incontinencia de orina, se solicita analítica de orina y se pauta blissel 3 veces por semana. Urocultivo 20/5/2019 negativo.

El 27 de mayo de 2019 acude de nuevo a consultas de suelo pélvico, refiere encontrarse muy mal, con molestias en hipogastrio y nuevo prolapso. Disuria ocasional sin incontinencia y ha acudido en varias ocasiones a urgencias por dichos motivos. La exploración solo destaca cistocele grado 2 e histerocele 1-2. El urocultivo es negativo. Se diagnostica de atrofia urogenital y recidiva sintomática. Se propone nueva cirugía, pero la sintomatología parece estar más relacionada con atrofia y se pauta ospemifeno 3 meses y luego colpotrofin diario hasta siguiente visita.

3.- El 30 de julio de 2019 acude a valoración en consultas externas de ginecología el Hospital Universitario de Móstoles. Desea segunda opinión. Refiere urgencia miccional y empeoramiento de sensación de peso en genitales. No ha notado mejoría con tratamiento pautado. La exploración muestra unos genitales bien hidratados con introito amplio, cistocele grado 2, histerocele grado 1-2. No rectocele. No incontinencia con maniobra de Valsalva. Exploración genital por lo demás normal, no dolorosa. Se diagnostica de prolapso de órganos pélvicos y se pautan ejercicios de suelo pélvico, se remite para ecografía y a la consulta de suelo pélvico. La ecografía se realiza el 7 de agosto siendo normal. Es valorada el 27 de agosto de 2019 en la consulta de suelo pélvico del Hospital Universitario de Móstoles. Comenta que está peor que antes de la cirugía al presentar molestias vaginales y en hipogastrio de manera crónica. Leve mejoría con tratamiento de atrofia. Escapes de orina puntuales acompañados de urgencia. En la exploración se objetivan genitales con muy buena hidratación, introito amplio cistocele grado 3 con cicatriz de anterior cirugía con buena cicatrización. Histerocele grado 2. No rectocele. Resto de exploración ginecológica normal. No dolor a la exploración. Se programa para corrección de cisto-histerocele con malla anterior tipo Ingynious. Se solicita inclusión en lista de espera y preoperatorio. Se dan consentimientos informados que no constan que estén firmados. Se pauta blissel 3 veces por semana hasta intervención. El 23 de octubre de 2019 es vista en urología que solicita estudio urodinámico y cultivo de orina previo a cirugía. El urocultivo es negativo (15/11/19). Estudio urodinámico que se realiza el 26 de noviembre de 2019: En la exploración previa se objetivan genitales externos normales con cicatriz de colporrafia anterior sin datos de complicación. No incontinencia urinaria ni hipermovilidad uretral. Debilidad marcada de pared vaginal izquierda. Cistocele grado 3 con prolapso apical grado 2 y no rectocele. Presenta residuo postmiccional de 200 cc. El juicio urodinámico habla de hipocontractilidad del detrusor con residuo postmiccional elevado. No obstrucción. No inestabilidad. Prolapso recidivado. Se propone que la paciente sea sometida a colposacropexia avisando de la posibilidad de necesidad de autosondaje posterior.

Se programa cirugía para el 10 de diciembre de 2019 se da de alta el 18 de diciembre de 2019 habiéndose realizado colpoplastia anterior con malla Ingynious. En el postoperatorio inmediato cursa con retención urinaria que precisa sondaje vesical. Informa de ecografía de vías urinarias (16/12/19) con leve-moderada hidronefrosis bilateral grado 1-2 con importante globo vesical postmiccional de hasta 660 cc. Se da de alta el 18 de diciembre con sondaje vesical y vaciado intermitente. Acude a urgencias el 26 de diciembre por dolor vaginal no objetivándose patología en ese momento a la exploración. El 30 de diciembre acude de nuevo a urgencias por dolor en uretra y zona de sutura. Refiere leucorrea amarillenta e incapacidad para estar sentada. La exploración no encuentra patología urgente salvo genitales eritematosos y dolorosos en cara lateral derecha con sutura con buen aspecto e introito doloroso al tacto. Se pauta blastoestimulina en pomada y donnaplus ginegel. Valorada el 22 de enero de 2020, Se retiró sondaje vesical y se pautaron sondajes intermitentes 3 meses y si residuos menores de 100 suspenderlos. El 4 de febrero acude a consultas externas de ginecología. Lo residuos son de 200 cc haciéndose dos sondajes al día. La exploración los genitales externos y la vagina son normales no objetivándose prolapso ni extrusión de malla. Se diagnostica de postoperatorio favorable con hipocontractilidad del detrusor. Se conmina a continuar con las indicaciones de urología y no coger grandes pesos durante al menos 3-4 meses tras cirugía.

Tras consulta telemática acude a consulta de suelo pélvico 16 de junio de 2020. Exploración normal sin celes ni extrusión de malla. Se objetiva pequeño granuloma en cara anterior de vaginal y refiere ausencia de sensibilidad en labio mayor derecho. Consulta urología 18 de junio de 2020. La paciente presenta residuos postmiccionales menores, pero molestia a nivel renal compatible con reflujo vesicoureteral. Se le pauta mantener los sondajes e ir disminuyéndolos, registrando el residuo y actuar en función de éste. Se solicita ecografía para valoración renal y revisión en 3 meses con cultivo de orina. El 10 de julio de 2020 se realiza ecografía ginecológica en la que se objetiva aparato genital interno atrófico y residuo posterior a micción espontánea de 23 cc. El 9 de diciembre de 2020 es valorada por urología. La paciente ha conseguido mantener un sondaje al día. La ecografía de vías urinarias (realizada el 27 de noviembre de 2020) muestra riñones normales sin lesiones y la vía excretora no se encuentra dilatada. Vejiga con escasa repleción y sin alteraciones valorables.

4.- Con fecha 11 de diciembre de 2020 se presentó por DÑA. Celia reclamación por responsabilidad patrimonial ante la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, relativa a la asistencia prestada tanto en el Hospital Universitario Severo Ochoa como en el Hospital Universitario de Móstoles, expediente número NUM000, cuya desestimación presunta es enjuiciada en el presente procedimiento.

5.- Con fecha 9 de diciembre de 2022 se ha dictado resolución por la que se concede a Dña. Celia la incapacidad permanente del 55% y la incapacidad absoluta para el trabajo habitual.

QUINTO.- Pruebas practicadas.

Obra en las actuaciones el expediente administrativo, conformado por la historia clínica de la actora, así como diversos informes, entre los que cabe destacar el Informe que emite Dra. Dña. Delfina, Inspectora Médico de Servicios Sanitarios, en relación a la reclamación por Responsabilidad Patrimonial n.º NUM001 del Servicio Sanitario Público formulada por: D.ª Celia (el "Informe de la Inspección").

Tras referirse a los hechos alegados en la reclamación en relación con la asistencia sanitaria, se describen los hechos averiguados, con descripción del evolutivo en el Hospital Universitario Severo Ochoa y en el Hospital Universitario de Móstoles, se analizan los CONSENTIMIENTOS INFORMADOS en el HOSPITAL UNIVERSITARIO SEVERO OCHOA -Consentimiento Informado para tratamiento quirúrgico de los trastornos del suelo de la pelvis (Ginecología)- y en el HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MÓSTOLES. Servicio de Ginecología y Obstetricia -Documento de Consentimiento Informado para corrección del prolapso genital-, al INFORME JEFE SERVICIO GINECOLOGÍA-OBSTETRICIA. HOSPITAL UNIVERSITARIO SEVERO OCHOA, se formulan CONSIDERACIONES MÉDICAS Y JUICIO CRÍTICO y se alcanzan las siguientes CONCLUSIONES:

" A la vista de lo expuesto anteriormente, y, según la evidencia científica consultada, se concluye que:

( En la Consulta del Servicio de Urodinámica del día 26/11/2019: se advirtió a la paciente de la posibilidad de necesidad de autosondajes. En la consulta de Urodinámica del 16/04/2020: se constata que: "Tal y como se advirtió previamente en el EUD, la paciente ha precisado sondaje vesical tras la intervención"

En los Consentimientos Informados tanto del Hospital Universitario Severo Ochoa, como del Hospital Universitario de Móstoles constan, entre otros, los posibles riesgos/complicaciones: Retenciones de orina que precisa sondaje que puede llegar a ser prolongado, fístulas, prolapsos, así como un porcentaje de fracasos de hasta un 20%.

En resumen, se considera que la asistencia sanitaria realizada tanto en el Hospital Universitario SEVERO OCHOA como en el Hospital Universitario de Móstoles fue correcta, toda vez que las actuaciones facultativas fueron correctas según la bibliografía científica consultada y los riesgos constaban en los Consentimientos Informados."

En el marco de este procedimiento se ha elaborado informe pericial por el Dr. Narciso, Médico Especialista en Urología en el que se indica que el objeto del informe es la valoración médica del expediente clínico de Doña Celia.

Tras definir varios conceptos, formula consideraciones médico-legales, responde a las preguntas planteadas y se alcanzan las siguientes CONCLUSIONES:

" PRIMERA: Que la valoración previa, indicación quirúrgica, estudios realizados e intervención del 11/02/2019 fueron conforme a la lex artis.

SEGUNDA: Que las complicaciones sufridas por la paciente, retención urinaria que precisa sondaje y la recaída tras la intervención del 11/02/2019 son proporcionadas y previsibles según la bibliografía, y estaban debidamente informadas como así consta en el consentimiento.

TERCERA: Que con la documentación examinada NO queda acreditado que se cumpliera con el deber de información previo a la intervención del 10/12/2019:

- No consta en la historia el detalle de la información durante la consulta del 27/08/2019.

- No está firmado el consentimiento por el médico ni por la paciente en la copia examinada

- No se incluyen los riesgos personalizados. En especial, el consentimiento tiene fecha del 27/08/19 y el hecho relevante del estudio urológico del 26/11/19, previamente a la intervención del 10/12/19, y que la paciente debería haber conocido en el contexto de las posibilidades y por parte del médico responsable y cirujano, no está incluido.

CUARTA: Que salvando el deber de información y dados los antecedentes y el diagnóstico de vejiga hiperactiva, el procedimiento quirúrgico de 10/12/2019:

- Estaba correctamente indicado y realizado y por tanto fue conforme a la lex artis.

- Las complicaciones, tanto las molestias pelvianas como la retención urinaria que precisa de autosondajes, son previsibles y proporcionadas (en el consentimiento se indica que la retención sería temporal pero si se hubiera informado adecuadamente de los riesgos personalizados, es verosímil que sea definitiva o a largo plazo).

QUINTA: Que el nexo de causalidad entre la primera y la segunda intervención por un lado, y la retención urinaria que precisa sondajes por otro, queda netamente establecido. Independientemente de que la paciente tuviera o no vejiga hipocontráctil previa a la primera intervención; es un hecho que la misma descompensó el problema, como prevé el consentimiento informado."

Se ha aportado al procedimiento, por la entidad codemandada, Informe emitido por la Dra. Magdalena. Licenciada en Medicina y Cirugía por la UAM. Doctora en Ciencias Biomédicas por la UCM. Especialista en Ginecología y Obstetricia, de 10 de abril de 2022.

El objeto del informe es analizar la asistencia prestada a Doña Celia por parte del Hospital Universitario Severo Ochoa y el Hospital Universitario de Móstoles ambos pertenecientes al Servicio Madrileño de Salud.

Tras referirse a las fuentes del informe y resumir la historia clínica, se formulan consideraciones médicas sobre el prolapso de órganos pélvicos, la retención urinaria postoperatoria y se analiza la práctica médica, como es el diagnóstico y tratamiento en el Hospital Universitario Severo Ochoa, la atención recibida en el Hospital Universitario de Móstoles. De las fuentes del informe y de las consideraciones expuestas se deducen las siguientes conclusiones:

" Primera: Doña Celia presenta molestias a nivel genital y fue diagnosticada de prolapso de órganos pélvicos (cistocele grado III) por lo que se pauta tratamiento médico y se propone cirugía de corrección clásica de prolapso, como recomiendan las guías de asistencia de la SEGO en los casos de prolapso sintomáticos. En el postoperatorio de dicha cirugía se produce un cuadro leve de retención urinaria que se resuelve sin mayor complicación. Dicha eventualidad se recoge en el consentimiento firmado por la paciente.

Segunda: El prolapso recidiva, como está descrito que ocurre en el 20 % de los casos. Constando así en el consentimiento informado firmado por la paciente.

Tercera: La paciente, disconforme con el tratamiento que se le realizó, acude a segunda opinión al Hospital Universitario de Móstoles, donde se valora su caso y se decide reintervenir, en este caso utilizando mallas al tratarse de un caso de recidiva del problema.

Cuarta: En el postoperatorio inmediato sufre cuadro de retención urinaria aguda postoperatorio, como ya ocurrió tras la primera cirugía, ya informado que podría ocurrir según informe de estudio urodinámico y constando esta posible complicación en el consentimiento informado.

Quinta: Precisa de autosondajes que con el tiempo tienen que ser menos frecuentes y en ningún caso con residuos postmiccionales elevados ni con complicaciones graves sobreañadidas. Estando resuelto el cuadro de prolapso genital".

Y se alcanza la siguiente CONCLUSIÓN:

" La atención médica dispensada a la paciente tanto en el Hospital Universitario Severo Ochoa como en el Hospital Universitario de Móstoles fue conforme al cuadro presentado por la paciente y se ajusta a Lex Artis."

La entidad codemandada ha aportado asimismo Dictamen Pericial de Valoración del daño corporal emitido por D. Oscar. Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, de 28 de abril de 2022, que tiene por objeto la determinación y baremación del daño corporal -en base a la Ley 35/2015, de 22 de septiembre- relacionado con la asistencia prestada a Dª Celia por parte del Hospital Universitario Severo Ochoa y el Hospital Universitario de Móstoles ambos pertenecientes al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) en los años 2019 y 2020.

Tras referirse a las fuentes del informe, se resume la historia clínica, se expone el motivo de la reclamación, el nexo de causalidad, y se refiere a las lesiones y valora el daño.

SEXTO.- Ausencia de mala praxis.

En la presente controversia debe determinarse, en primer lugar, si concurre la mala praxis denunciada por la parte actora que solicita que se le indemnice por los daños y perjuicios ocasionados, a su juicio, por la deficiente asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario Severo Ochoa y en el Hospital Universitario de Móstoles ya que tras las intervenciones quirúrgicas de cistocele que le fueron practicadas precisa autosondaje continuado.

Pues bien, tal denuncia de mala praxis carece de sustento probatorio por cuanto que todos los informes que obran en el procedimiento coinciden en reconocer la adecuación a la lex artis de los distintos facultativos que han asistido a la actora. Así, en el Informe de la Inspección se afirma que " la asistencia sanitaria realizada tanto en el Hospital Universitario SEVERO OCHOA como en el Hospital Universitario de Móstoles fue correcta, toda vez que las actuaciones facultativas fueron correctas según la bibliografía científica consultada y los riesgos constaban en los Consentimientos Informados". En el mismo sentido, en el informe emitido por el perito judicial se afirma que " la intervención previa, indicación quirúrgica, estudios realizados e intervención del 11/02/2019 fueron conformes a la lex artis".

Finalmente, en el informe de la codemandada se afirma que " La atención médica dispensada a la paciente tanto en el Hospital Universitario Severo Ochoa como en el Hospital Universitario de Móstoles fue conforme al cuadro presentado por la paciente y se ajusta a Lex Artis."

En definitiva, todas las pruebas practicadas en este procedimiento coinciden en afirmar que la actuación médica dispensada a la actora fue correcta sin que tenga sustento alguno la denuncia de mala praxis efectuada que debe, en consecuencia, ser desestimada.

SÉPTIMO.- Consentimiento informado.

La parte actora denuncia, asimismo que no se actuó conforme a la lex artis en lo que se refiere al deber de información.

Respecto de esta cuestión, la entidad demandada considera que hay desviación procesal por cuanto que nada se reprocha a la Administración sobre este particular ni en la reclamación administrativa ni en la demanda.

Aun cuando es cierto que en la reclamación nada se dice sobre este aspecto, y que la demanda no es exhaustiva sobre esta cuestión, los términos genéricos en los que se denuncia la asistencia dispensada a la demandante, unida al hecho de que se rebatan las conclusiones del Informe de la Inspección en lo que se refiere al consentimiento informado por cuanto que no hacía "mención alguna a las irregularidades en el tratamiento de la patología de mi mandante" determina que no pueda apreciarse la desviación procesal denunciada. A lo que se añade que el informe elaborado por el perito insaculado judicialmente aborda esta cuestión que se trata de forma detallada en el escrito de conclusiones lo que permite que se pueda entrar a analizar en este procedimiento la idoneidad de la información proporcionada a la actora con relación a las distintas intervenciones a las que fue sometida.

Respecto de la información proporcionada a la actora, ningún reproche cabe hacer del consentimiento informado suministrado y firmado por ella con ocasión de la primera intervención quirúrgica que le fue practicada en el Hospital Universitario Severo Ochoa el 11 de febrero de 2019.

La lectura de los términos del consentimiento y el análisis que realizan los distintos informes que se han pronunciado sobre este documento y su contenido nos llevan a concluir su idoneidad por cuanto que se advirtió a la actora de los riesgos que asumía con su intervención y que con su firma los asumió.

Cuestión distinta es lo que ocurre con los documentos de consentimiento informado relativos a la segunda intervención que le fue practicada a la demandante el 10 de diciembre de 2019 en el Hospital Universitario de Móstoles. Al hecho de que no consta la firma de tal documento por parte de la actora, se añade que no se contiene en el mismo una relación de los riesgos específicos que asumía al tratarse de una reintervención. Sobre este particular, compartimos las conclusiones alcanzadas por el perito insaculado cuando indica que " con la documentación examinada NO queda acreditado que se cumpliera con el deber de información previo a la intervención del 10/12/2019:

- No consta en la historia el detalle de la información durante la consulta del 27/08/2019.

- No está firmado el consentimiento por el médico ni por la paciente en la copia examinada

- No se incluyen los riesgos personalizados. En especial, el consentimiento tiene fecha del 27/08/19 y el hecho relevante del estudio urológico del 26/11/19, previamente a la intervención del 10/12/19, y que la paciente debería haber conocido en el contexto de las posibilidades y por parte del médico responsable y cirujano, no está incluido."

De lo actuado, no puede apreciarse que se prestara el consentimiento para la segunda intervención y no puede aceptarse que había asumido los riesgos inherentes a esta segunda intervención al habérsele informado de la posibilidad de llevar sonda tras la primera intervención.

Por tanto, no se ha acreditado debidamente que se proporcionara a la actora información completa de todos los riesgos que conllevaba la reintervención a la que fue sometida, sin que tampoco pueda aceptarse que las advertencias realizadas respecto de los riesgos inherentes a la intervención practicada en enero de 2019 fuera suficiente para considerar cumplida la obligación de informar de los riesgos de la intervención practicada en 2019 " por haberlo vivido como complicación".

El artículo 8.2 de la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, excluye el consentimiento verbal, como regla general, respecto de las intervenciones quirúrgicas, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aquellos procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Por lo demás, la jurisprudencia también ha puesto de relieve que el defecto del consentimiento se considera como incumplimiento de la lex artis y revela una manifestación de funcionamiento anormal del servicio sanitario, aunque obviamente se requiere que se haya ocasionado un resultado lesivo como consecuencia de actuaciones médicas realizadas sin tal consentimiento informado. En estos supuestos el principio general de la carga de la prueba sufre una excepción en los casos en que se trata de hechos que prácticamente pueden ser probados por la Administración, que debe demostrar que el paciente ha sido informado de los riesgos reales de la operación y los resultados lesivos verdaderamente previsibles.

En principio, la jurisprudencia entiende que la falta de consentimiento no da lugar automáticamente a responsabilidad patrimonial, porque para que así sea, resulta necesaria la producción de un resultado dañoso. Cuando se produce, se causa un daño moral cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se haya acomodado o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre este acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente. El incumplimiento de los deberes de información sólo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando el resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( STS de 2 de enero de 2012).

En consecuencia, si se cumple el anterior requisito deben indemnizarse los daños ocasionados por haberse producido el riesgo no previsto. En estos casos, la cuantificación de la indemnización se debe fijar en función de la potencialidad o probabilidad de que el paciente, de haber conocido el riesgo, no se hubiera sometido al tratamiento, debiendo tener en cuenta también otros factores como el estado previo del paciente, el pronóstico y la gravedad del proceso patológico, las alteraciones terapéuticas existentes, la necesidad de la actuación médica y su carácter preferente o no.

En el caso enjuiciado, como se ha indicado, se ha de apreciar la ausencia de acreditación de información completa a la actora lo que determina que proceda reconocer una indemnización por los daños morales derivados de esta circunstancia.

El daño derivado de la falta de información constituye una manifestación de funcionamiento anormal del servicio sanitario y un daño moral que afecta al derecho a la autonomía del paciente, que la jurisprudencia califica como incumplimiento de la "lex artis". En este sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 4 de abril de 2000 declaró que " esta situación de inconsciencia provocada por la falta de información (...) supone por sí misma un daño moral grave, distinto y ajeno al daño corporal derivado de la intervención". Por tanto, salvo supuestos excepcionales, entre los que no se halla el de autos, el importe de la indemnización no se equipara a la que correspondería por la reparación del daño material resultante de la asistencia sanitaria, aunque el mismo haya de ser tenido en cuenta junto a otras circunstancias.

En orden a la indemnización del daño moral, la Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de marzo de 2011 (recurso de casación 2.302/2009) vino a declarar que ha de tenerse en cuenta que el resarcimiento del daño moral por su carácter afectivo y de " pretium doloris", carece de módulos objetivos, lo que conduce a valorarlo en una cifra razonable que, como señala la jurisprudencia, siempre tendrá un cierto componente subjetivo debiendo ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso.

Entre ellas, además de la entidad del daño, habrán de ponderarse, a título de ejemplo y según los casos: si la asistencia ha sido necesaria y curativa u opcional y satisfactiva; el estado de salud del paciente antes y después de la asistencia sanitaria; la ausencia completa o la insuficiencia de información o del consentimiento informado; el porcentaje de posibilidad o probabilidad de producción del riesgo o complicación; la entidad de la omisión y la trascendencia práctica del defecto en relación al resultado, o si solo se ha tratado de una vulneración formal del derecho de información, sin relevancia material, lo que es tanto como si los riesgos sobre los que no se informó se produjeron finalmente, o no; la edad en el momento de la operación, actividades, formación y situación familiar del paciente; las repercusiones personales y económicas de las lesiones para su vida futura; las opciones disponibles, es decir, en qué medida existía la posibilidad real y razonable de elegir entre someterse al tratamiento o al procedimiento quirúrgico o desistir del mismo; y el daño o situación final del paciente, que consideramos acreditado y valorado en virtud del dictamen de valoración del daño corporal realizado por el perito de la parte actora.

Teniendo lo actuado en este procedimiento, debemos concluir que concurren varias de las precitadas circunstancias, así como la doctrina jurisprudencial que permite considerar la obligación pecuniaria de resarcimiento como una deuda de valor, que lleva a fijar la cuantía de la deuda actualizada al momento de su determinación o fijación, y no al momento de producción del daño -por todas sentencias del Tribunal Supremo de 21 abril 1998-, estimamos que en el caso de autos y teniendo en cuenta todas las circunstancias antes expuestas, es adecuado fijar prudencialmente la cantidad de TRES MIL EUROS (3.000 euros) euros como indemnización por la ausencia de información completa a la paciente, cantidad que consideramos actualizada al momento de la presente resolución y de cuyo pago deberán responder las demandadas.

OCTAVO.- Costas.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, y teniendo en cuenta la estimación parcial del presente recurso contencioso-administrativo, costas procesales a ninguna de las partes.

Por todo lo expuesto, en nombre de S.M. el Rey y en el ejercicio de la potestad que, emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución